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Full text of "Atti dell'XI Congresso medico internazionale Roma, 29 marzo-5 aprile 1894"

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DELHI  CONGRESSO  MEDICO 


INTERNAZIONALE 


ROMA,  29  MARZO— 5  APRILS   1894 


VOLUME  IV.  , 

Psichlatria,  Neuropatologia  ed  ADtropoIogia  criminale,  e  Chinu^ta  ed  Ortopedla. 


W* 


TORINO 

■>^C3ENBERG    &    SELLIER 
Ltbrerla  Internazlonale 

3  —  Via  Boyino  —  3 


1895 


>SICHIATRIA,  NEUR0PAT0L06IA  ED  ANTR0P0L06IA  CRIMINALE. 


INDICE 


Prima  nedata,  30  marzo  1894. 

Co8titU2ione  dell'Ufficio  di  Prcsidpiiza Pag.  i> 

LoMBRoso  (Torino) :  Discorso  inaiigurale >»  9 

BiANCHi  (Napoli):  La  funzioitc  dei  lobi  prefrontali  —  Rclazionc.  .  .  »  10 
Sergi  (Roma),  Hens(;hen  (Upsala),  Tamburini  (HegRio  Emilia),  Hunchi 

(Napoli)  :  Discussioiie »  lit 

AoosTiNi  (Perugia):  Un  caso  di  iilrocefalia  con  mancunza  comnleta 

dei  lobi  frontali  e  parietali,  atrofia    rotativa  degli    art!  ed  ipei** 

troBa  cerebellare  in  bambino  di  due  anni »  21 

MiNGAZziNi  (Roma),  Marina  (Trieste):  Discussionc a  21 

Stembo  (Wilna) :  Ein  Fall  von  sogenauntcm  Paramyoclonus  multiplex 

mit  Zwangsersclieinuii^en sy  21 

RuATA  (Torino):  La  digestiono  dei  sitoTobi »  2r> 

SciAMANNA  (Roma):  Amnesia  i*etPogi*ada  progressiva  u  antepograda 

continua »  2ri 

—  Nevrosi  emicranica d  2ii 

Mknsi  (Torino) :  (^onti'ibuto  alio  studio  deU'atetosi  doppia »  'Xi 

Di  Rothe  (Varsavia) :  Sviluppo    storico  dclla  psicliiatria  in  Polonia 

e  in  Russia »  31 

SoLLiEH  (Paris):  Faits  nouvcaux  i-elatifs  a  la  nature  de  I'hystL^rie  .  »  41 
BiANCHi  (Napoli),  Bbrillon  (Paris),  Duuay    Miklus  iBudapcMt),   von 

Packiewicz  fRiga):  Discussione »  17 

Naecke  (Hubertsbourg) :  La  valeur  dos  signes  de  deg(>ii(^rescuiii*.u  dans 

t'etude  des  maladit*s  inentales »  19 

Bbnbdikt  (Yicnna)>  Lombroso  (Torino) :  Discussions »  55 

De  JoNCi  (La  Haye):  La  melaiicolie »  55 


Seoonda  sedata,  31  marzo  1894. 

HiRT  (Breslau) :  Ut'ber  die  Betieutung  der  Verbal-Suggestion.   .   .   .  ^)  ()1 
Beneuikt  (Vienna),  Stkmw)  (Wilna),  Hrrziu  (Hallo),  BrANein  (Napniit, 

SciAMANNA  (Roma) :  Disi-ussione )>  Ii2 

IJl'hay  Miklus  (Budapest!:  UebcrdieMelallotIierapii> i  a  (h) 

CoLKi.LA  (Citt^  Sant'Angelo):  Sulla  psicosi  polineuritica  ^Cimrlusioni)  »  (»4 

Marina  (Trieste),  Benedikt  (Vienna),  Colella  :  Uiscussioni-  ....->  07 

Neuro  (Torino):  Sulle  nevriti  latenti  degli  aU'oolisti w  07 


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■J-«iiU''*  -i'li'a.   !  I.I  I- J*  '*:»- 


rsiobiatria,  Kcuropatologia  oJ  Aiitruiiolugia  criiniiiale.  7 

Nakdelli  uVvezzaiio  —  Aquila):  Iiupotciiza  virile  per  dil'etto  di  cmitro 

specializzato ;  oeciU'i  erotica Parj.    128 

—  Degenerazione  psichica,  criiiiiualiti  o  morliilit^  da  akoolisino  .  .  »  132 
Alpaoo-Novello  {Felti'O:  Sopra  un    caso  di  cUtrofobia   e    tatbfobia 

associate »        i;^ 

—  Osservazioiii  antropologico-cUiiichu  sui  pellagrosi »         138 

RoNCORONi  (Turin) :  Le  faradirooiiidtru  appli(|ii^  h.  I'ctude  dc  la  sen- 

siliitiU';  goii6ral<i >        13*.! 

Hbnedikt  (Vienna),  Stkmko  iWilua),  Ferri  (Pisai :  Discussioiic.  .  .  ■<>  139 
TsciiiscH  (Dorpat) :  Zur  Aetiologiis  und  'llierapie    der    progress! veii 

Paralyse  oep  Irren »        1 10 

Pellizzi  e  TiuBLLi  (Collcgno) :  L'6tiologie  d<;  la  pellagro  en  rapport 

avcc  !es  micro-organiKmes  du  mais  gatt';  —  Kclazione ^)        113 

KoNCORONi  (Turin):  Los  globules  lilancs   clioz    les  alidnes ^t        118 

BiANCHMNapoU) :  La   freiiosi    sonsorialo :  sua   dignitii,   clii)i<;a ;   sua 

forma v        119 

Kyri  (Wioiii:  Dor  Sympatliicus  und  solue  Hoziuliungcn  zum  cerebro- 

spinalen  Nervcnsystem »         119 

Turner  eFERUiKR(Lo»''oni :  Lantern  dninnnstralion  —  Degenerations 

tbilowiug  lesions  of  the  rorehcllurn  and  its  pedun<-,les  in  nionkeys     »        15') 

—  Note  on  the  central  c;onne\ions   of   tlic    Hrdi  nei'vo  and  its  rela- 

tion in  (lie  nutrition  of  the  eye  —  An  experimentjil  research  on 
monkeys " »        I'li 


Qnhita  Rodnta,  4  aprile  1891. 

Gruiier  (Jassy):  L'audition  rolorce  au  point  dc    vuc   psycliologi(|uo 

et  medical i)  153 

SciAMANNA  (lionia):  Itolazionc   suila   scimla   opi>rala  dal   prolessure 

Bianrhi »  155 

MiNGAZ/.iNi  (Koma),  nuNCin  (Napoli):  Discussione »  158 

Martinotti  (Torino):  Contribute  alio  studio  de;^li  arresli  di  svilnpno  9  15U 
Pki.i.izz:   iCollegno):   Suile   degenerazioni    spfM-inientali    ilni  midollo 

spinale »  l<>0 

CoLUCCi  (Napoli):  Sulla  novroglia  retinica 9  I(>1 

MoTTi  (Aversa):  Anomalie  degli  organi  iiitorni  nei  degenorati  .  .  .  y  161 
LoMBROso   (Torino),   Henkuikt   ^Wion),   Tonxini    (Cast<;l   (iaadolfn), 

MoTTi :  Discussione ^ »  H>3 

Dernakd  (Londonderry):  Defective  huinaiiity  uncheclied  t)y  stall*  in- 
terference (Conclusions) y  KM 

Hknepikt  (Wien) :  Discussione »  tf)'l 

MoREi.  (Gand^ :  Sur  la  necessitij  de  <'.reer   des  inatitutions  speoiales 

pour  les  nidividus  inaptes  a  jouir  de  la  liiierti; 9  l(:i5 

Ferri  (Pisa);  Discussione v  HiH 

Taverni  (Catania):  Nuovi  sludii  sui  criminali >»  1*»U 

FoRNASARi  (Vcnre) :  La  criininaliu'i  e  il  fattom  econoinico  in  Italia  .  ^)  1H9 

LoMBRoso  (Torino^  Feuhi  (Pisa).    Fornasaui:  Discussione »  171 

Meschkmk  (Kdni;;sber^) :  IJelnir  Fri-ifhtung  gctrcMniti-r  Anstaltp;i  fiir 

heilbare  und  nnheilbare  Geisteskrankc •>  175 

Tamburini  (lleggio  Fmilia) :  Discussione »  18(1 

Henri  (Paris):  Fiecberclies  sur  la  Incalisation  des  sensations  tactilos  ■>  ISO 

Demedikt  (Wien):  Discussione »  1S2 

Tambcrini   (Roggio   iLinilia) :   Contribute    alia    patogi-nusi   dell'acro- 

niegalia ■)  182 

Negro  e  Marro   (Torino),    MiNUAZZisi  (Koma\    Tamburini  :  DJscns- 

sioni! ,    .    .    .  )>  188 

Negro  (Torino) :  Elettroiisi  della  corteccia  corebrale   nolla   cura   di 

corte  epilessie  parziali *  189 

Benedikt  iWien),  Ionmni  (Caste!  (iandolloi:  Discussions •)  VM) 


VKicliiatri:i,  Nuiiroiiatulogia  ihI  Antropolu^ia  t'riininalu. 


Stp.fam  (Padovn):  Sul  peso  Sfiecifico  doiruriiiaiiellc  iiialatlio  mentaii  Pag.  190 

Mahiio  (Torino):  I)is(*us8ioiio ,   .  »  191 

Vkntra  (Nocera  Inforiore):  II  dcliriu  sciisorialc  cronii'O »  191 

('ANiiEK  (Noccra) :  Disturlji  psichici  c  uervosi  in  rapporto  all'  iuHucnza  »  193 

Marko  (Torino):  I/opo<:a  pubere ^  194 

<iinL.\Kin:c:<-i  (lloma) :  Profjosta    Hi    un    nuovo   mctoHo    di   cui-a   del 

crainpo  di-^Ii  scM'ivani 4  1!)5 

KaoNDA  (?4ocera  Inreriore):  ('onti'ibiUo  alio  studio  I'linioo  della  mania 

ricoi'reute 1 i)  VX! 

OrToi.ENGHi  (Sioiine):  Lo  ciianip  visuel  cliez  los  doytMieres w  198 

Brhno  (Aidone):  Discussions u  200 

Amai.di  (H(!j;f^io  h'miiia) :  Sopra  un  ciiso  di  atrolia   d'un   lobo   cere- 

bollaro  (con  presuutazionc  di  preparatii »  201 

MiNr,A/./iM  (Ruina),  Amai.i*i:  Discus:iione 9  202 

Marrc)  c  llrATA  (Torino) :   L'influcnza   di  copioso   suppura/.ioni  p«r 

la  cura  dellu  pai'iilisi  pro;jrcssiva »  202 

KoiissEi.  (<icn6vei :  Ti*aiteniunt  tics  atTeclions  cercbralos  par  la  trans- 
fusion du  sang  ot  par  W.  pliospiion*  hyitodcrinirpiu »  20ft 

GuRRiHRi  (Bologna):  ScnsibilitA  e  anomalie  lisicho  <;  psicliicin^  nella 

dunaa  normal)!  u  nolla  prostituUi »  2()(> 

AiiOSTiN'i  (Peruj^ial :  Sul  p«so  Kpocitioo  dollr  varie  regioni  della  cor- 

U'ccia  cerebrate  nr>l  sano  e  negli  alicnaii <>  2(}(i 

Si>K/iALK  (Castellaneto):    Due  casi  di  epilcssia  motoria  rillossa  pro- 

vocata  da  calcolo  voscii'ale ^'  210 

AsoKUTci  (MiiiMM'atal:  IJl  alcuni  lavori  nrtistici  eseguiti  da  alionati  — 

G>ntributo  alio  studio  dt'Il'arte  nci  \nn.f.\ »  310 

Cattani  (Milano) :  Contributo  aH'ostcsioinctria  e  nuovo  algouietro  .  »  211 

IIenschkn  (IJpsalai:  I'arolr  di  addio »  212 


Psichiatria,  Neuropatologia 
ed  Antropologia  criminale 


Prima  Seduta. 
30  Marzo  1894,  ore  9. 

Presidente;  Professoro  Hitzig  (Halle). 

Furono  norainati: 

Fresidente  effettivo:  Lombroso. 

Presidenti  mxorari:  Hitzig,  Mendel,  Kohlbaum,  Meschede,  Siemer- 
LING  (Grerwanta);  RoTHE  (Poion/o);  TscuiscH  (Russia)  \  Pitres,  Pierrkt 
{Francia). 

Vice  presidenii:  Tamburini,  Bunchi,  Ferri,  Bini,  Virgilio,  Verga, 
BiFFi  (ifoZia) ;  Henschen  {Scandinavia);  Ferrier  (Inghilterra). 

Segretarii:  Gddden  {Germania)\  Berillon  (Francia)\  Nakcke,  Ku- 
kelle  (Germatiiaj  antropologia  criminale);  Haveloch  Ellis  {antropologia 
criminale);  FoRNAS.uti  da  Vera,  Tanzi,  D'Abundo,  Roncoroni,  Brazza 
(Italia), 

Segretario  responsahile :  G.  Mingazzini. 

Prof.  C.  Lombroso  (Turin): 

J'avoue  franchement,  et  ma  confession  est  dejil  ma  punition,  que  j'ai 
toujours  ressenti  une  grande  defiance  pour  les  Assemblees  scientifiques, 
et  meme  pour  les  Congrfes. 

Mais  cette  fois-ci  je  me  suis  convaincu  de  la  vanite'  de  ma  preoccu- 
pation et  de  Tavantage  reel  et  pratique  de  ces  reunions.  Songez,  en  eflfet, 
un  instant,  au  souffle  de  particularisme  qui  a  parcouru  le  monde  entier, 
dans  ce  dernier  quart  de  sifecle,  harcelant  les  nations  les  unes  centre  les 
autres  et  ne  leur  laissant  entrevoir  le  bonheur  que  dans  le  raallieur  d'au- 

XI  Congre»ao  Medico.  Vol.  IV.  —  Psichiatria.  8 


10  pKicmSmi^AoropaVjlaj^ia  od  Antropologia  criminale. 

rui.  Lii  vuo  sc'ulo  do  a*  Congrfcn  nuflirait  pour  mc  prouver  que   cc  pen-l 
uhiint.  (li^m*  flt^n  t^poqurn  hiirbBrcs,  hienldt  va  dispamitre.  Mnis  iL  y  a  mij 
iiiitn'  piirti('iilurism(f.  piru  peut-i'trc  <\wv  k*   premuT,  car  il  n'a  meinc  pas , 
linn  i^xniHu  |mtn(jti(|ni'.  <"(*st  rcxolusiviymc  scientiMqiie  qui,  pjirdimncz-moi 
In  iiinl    (n>]i  tiichiiiijiH',  v.i  i\\u*U{wiVi!i  ju.M(|u'ii  la  inicrocephulif.  K)i  hicn, 
uotn*  «t'otiou  mi  In  prcuv*-  la  plun  probanU^  dt*  la  dt'fiiile  dii  particularisine 
ftc'H'utiHt(tie,  Jo  crois  t|uc  c'i!8t  la  pivinifere  fow  tjn'on  a  vii  so  r*^umr,  non 
soiilMHii'til  III  Ni'vropalhologit*  et  la  IXvchiatriit,  deui  smurs  jumellos  qui  ue 
ilovruimit  jiuimis  ho  st'puryr,  \n\m  oeiUi  troisifeme  S4cur,  cett«  Cendrillon 
do  III  ML'iiMU'f  niudunus  rAulliropologii'  CrimiuoUe.  qui  re^it  maintonant 
wm  Ht'rond   hiiptV'inu. 

Kt  tiiiidiM  qui*  loH  juristef,  mAme  leu  plus  modernedf  ont  era  leur  de- 
voir lilt  80  dr'tiiduT  ROi»ipK*t<'mt'nt  de  nous,  alom  m^me  qu'ilii  auraient  eu  - 
lo  pluH  j^rand  inUWt  i\  rronwrver  nntrc  allianci*,  pour  I'avenir  de  la  justice' 
liuinsiiiio,  iiourt  uvuits,  nous,  apjioU'  Ivti  jurUtes,  dont  nons  vayon.s  id  les 
tvpri'Hi'nhintrt  Wn  \)\uh  nmuminos.  Et  non  seuleineut  les  juristos.  maiji  leu 
jjrands  psyclinloiiufii.  UOs  qm«  (kuber  nt  Binet,  qui,  tout  en  restaiit  daiia 
louiN  dnmaint>8»  luit  fait  pour  notrc  Hcience  beaiucoup  plus  que  ne  I'au-' 
rnieiii  fail  drs  diwiini*;*  d'alionistes  et  do  nonropntliologuos  rc'unis.  Et  cottc 
ipiadrujdo  alHana'  n'a  |k»8  d'onni*mis,  Cehi  nou8  inonti'e  quo  I'ere  du  par- 
Ui'ularisiuo  8ciunlirti]Ui'  a  oossi'.  La  prrseiK-e.  panni  nous,  de  ces  gcniea 
qui  out  i'ti\  en  ui'''me  tomps,  di'  j^nuids  ayntlu'tiqiios  et  do  grands  analyti- 
qufs  en  est  la  preuve  la  plus  complete.  In  seul  miinque  ii  cette  noble 
pleiado :  notre  maitre  i\  tons,  mais  o'est  la  mort  qui  nous  I'a  ravi.  Nous 
i»)  Niiurions  comuionrtn*  nos  st^anees  sans  avoir  vvoque  ;*on  nom.  Co  nom, 
je  n'ai  pjw  lirsiiin  ilo  le  prouonoor.  ear  il  est  sur  vos  Itvres.  C'est  en  c« 
noui«  au  nom  do  Cliaratt,  que  uouii  voudrions  tous  voir  &  cette  place,  que 
j*ouvn^  la  st»anee. 


//  f}rrs}tirntr  nomifuf  una  CommiAsitmr.  rompOBbl  dei  $iffmri  Jfif^g, 
rifrriftcii  sulla  srimmin  ojtfraia  M  profsfigort  iOondu,  La  Ccmmitsicnn  { 

ViMM*  ajHTta  la  disroiisiione  sni  t«na: 

La  ftmriome  efct  Mi  pwffrmUttU, 

PmC  U  RUnoKi  (Xapoti),  r«l«toi«: 

Oommio  iotrodQClioii  i  T^tttle  qperiBwUto  mr  l«s  fonctions  dcs  lobos 
fh>Bt4ini  Ttmn  ponv«»  rtannr  itesn  ks  dinrMn  ofMms  eiurtin^ca  k  00  .^qjet: 

1.  U   loh«  prMHAtsl  eat,  pour  h  tM  ojjPM^  n  oeain  motosrj 
d«  U  t'H^  M  d<«  ,vmx,  dt,  oonme  t«l,  k  oww  4e  nntinN  ii|iyirt  qm  exisltj 

e<jn:  ittvnttM)  (Frrrifti^, 

2.  11  C$1  W  cPTii  fMftlninpmliiqMSTSftdttfitnieluat 
wtwnrt  WK  rfiolh*  dvcinu'un'  »<v-   ^c4^vit^  {v^rrinqins  (Wwrft, 


Bianchi,  La  fonziono  dei  \o\i\  prefrontal]. 


11 


3.  II  fait  partio  de  la  Fuhlsphiire,  et,  commo  t«l,  il  est  le  centre  des 
muscles  dn  dos.  Son  di'ifru  de  developpement  nV'st  p;us  en  relation  avec  le 
d«vt'bppenipnt  do  rintelUgence  dana  ics  saries  ammales,  raais  avec  celni 
d**s  foDctiona  de  la  musculature  du  dos  (Munk). 

Vour  la  dotennination  des  limitcs  do  la  zone  profrontale  je  n'lii  pax 
(.TO,  iiinsi  quo  I'a  fait  Munk,  devoir  prendi'o  les  -Jillons  (>our  i^nido,  soit 
puree  que.  dans  aucnn  cas,  ils  ne  liraitent  les  provinws  pliysiolo^quea 
de  I'ecorce  cerebraJc^  aoit  puree  que,  memo  si  cela  arrivait,  reipeiimen- 
tateur  ne  peut  pas  toujours  bo  conlbrmer  etroitement,  darani  Toporatioo,  & 
leura  indications. 

Jc  ne  suia  done  pas  toujours  torabe  sur  le  sillon  prdoontral,  cliez 
liis  singerj,  ni  toujonis  sur  rextrdmitc*  dn  sillon  front^il  principal  (fosiie 
sigmoidale)  chez  les  cliiens. 

J*ai  estinie  qae  le  meillenr  guide  ct^tit  la  rodction  electrique  de  la 
'mrion  frontale,  en  IVjjHayiint,  piusienr:*  fois.  avoc  une  pointe  electrique  en 
coniinunic:ition  avcc  I'appareil  (sliitn)  de  Du  Bois-Keymond. 

D'HilU'urs,  comme  il  oxisto  de  petites  differences  individuolles;  coueer- 
aont  le  siejj;e  des  centres  mot^nrs,  surtout  cliez  lo  singe  comparativement 
an  chien,  j*ai  crn  plus  eonvenable  de  faire  toniber  Tineision  deux  on  trois 
millinjetrei*  an  devajit  do  la  zone  d'exciUition  pour  le  membre  superienr,  pour 
le  visage  et  pour  la  milchoire,  ceqni  me  portait  presque  toujours  H  toraber, 
cliiffl  lo  singe,  sur  la  partie,  Texcitation  de  l^quelli;  jiroduit  la  dilaUition  de  la 
I»upille  et  des  paupierfci,  et  ^ur  celle  dont  I't^xcitation  produit  la  rotation 
dc  la  tote  et  des  yeux  (plus  de  celle  lii  que  de  ceux-ci)   au  c6te  oppose. 

A  cause  de  la  direction  oblique,  d'en  arri^re  en  avant  et  du  has 
en  bant,  du  sillon  rolandique,  il  est  evident  que,  bien  de.s  t'ois,  on  a  epargne 
beaucouji  plus  de  la  circonvolution  frontale  superieure  que  de  la  moycnne 
et  de  riniorienro. 

.le  ne  me  snis  pas  trop  preoccupe  dV'pargner,  chez  les  singes,  le  bulbo 
nlfactif,  Tu  la  faiblo  importance  que  I'odorat  possede  sur  la  vie  i»sycbique 
do  CCS  mammifcres ;  je  Tai  t^mjours  epargnc  chez  les  chiens. 

Chez  ceux-ci  la  li?ne  de  Tineision,  on  suivant  les  mr-mes  rfcgles,  est 
tombee  moins  d'un  millimfctre  derritro  la  fosse  sigmoTdale,  hiissant  iiinsi  inte- 
ressc,  presque  t<mj(>urs,  le  bras  anterieiir  de  la  circonvolution  sigmoidale. 

Je  ne  m'arrete  pas  sur  les  resultab*  obtonus  par  Texcitation  electrique 
de  la  zone  qui  vient  d'etre  definic.  Ils  contirment  coux  obtenus  par  d*autres 
exjieriraentateurs,  c'est-i-dire  quo  tout*  la  lace  externo  de  cetto  partie 
do  lobe  frontal,  placec  aunievant  de  la  zone  motrice  de  la  tote  et  de  la 
nnque  en  liaut,  et  des  muscles  de  I'iris  en  has,  n'est  pas  du  tout  excitable 
pur  des  courants  electriques  de  la  uieme  intensity. 

Seulemont  je  dois  faire  observer  qu'avec  Tintonsitc  electri(iue  indi- 
(pitSe,  chez  les  singes  comme  chez  les  chiens,  I'excitation  du  pied  de  la 
circonvolution  fronUile  3up*^rieure  produisait  non  seulement  une  legfero  ro- 
tation de  la  tHe  an  cAtc  oppose^,  mais  aussi  un  l^er  deplacement  lateral 
d«  tronc  i  la  hauteur  de  la  portion  lombaire. 

Avec  la  rotition  de  la  t«te,  il  n>  avait  pas  toujours  les  mouvements 
conjugue^  des  yeux,  ainsi  que  pas  toujours,  pendant  Texeitation  dc  la  zone 
pUcot*  au-dessons,  il  y  avait  avec  la  dilatation  de  la  pnpille  le  soulfevo- 
tnent  de  la  panpipe  snp^rieurc. 


Mi 


112 


Puichiatria,  }7oaropaiologia  od  Aiitropologla  criminale. 


Je  vais  seulement  rapporter  que,  dans  un  cas,  la  dilntation  de  la  pupille 
dft  Vcd'ii  oppose*  a  pu  etrc  observoo  jusqii'i  15  minntes  aprcs  que  la  stimulatiftn 
eloctrique  avait  cesso.  Presijuu  toujours  il  y  avait  In  dilatation  de  la  pupille 
dii  mi'ine  cflte,  cepcndant  ce  phenomfene  a  ete  observe  toiyours  ^  un  defjrif 
moindre  q^ie  cclui  du  coto  oppose. 

Je  ne  m'aiTL^te  pas,  disais-je,  mir  cea  eftets  de  I'excitation  eli'ctrique, 
dont  jo  me  suia  seulement  serri  ponr  fiter  Ioh  limites  de  la  ligiie  de  Tin- 
cision,  ot  qui,  lividemraent,  n'ont  pu  t'tre  les  raemes  datw  toutes  les  expe* 
ricncea,  soit  a  cause  des  diflerences  individuelles,  soit  par  les  diflinilk^ 
operatoiroa  (hemorriij^e,  fort  abattcment  de  ranimal),  qui  m'ont  oblige, 
quelquefois,  a  hfitor  Texperience. 

QuolqneH  jours  ai)rcs  ToptTation  (3  a  5  jours)  les  singes,  mieiix  que 
les  cbiens,  ont  ^t«  a  m'*me  de  permettre  toutes  les  reeherclies  jugtSos  necej*- 
Huires  pour  det4?rminer  les  pertes  des  fonetions;  j'ai  crn  neccssuire  de  con- 
tinuer  ces  rechercbes  peudant  plusieurs  inois  consecutifs. 

Je  reKrerai,  en  r^um^,  les  resultats  de  mes  reehercbes  chez  les  opi»r^ 
d*un  aeul  cote,  et  chez  ceux  operas  des  deux  crtt^s.  J'ai  proft'r*^  vous  prd- 
siMitor  un  des  singes  privds  des  deux  lobes  frontaui;  vous  jwuri'tiz  ain.-*! 
luieux  VdUrf  convairicre  des  fails  que  je  vais  vous  enumorer. 

1.  Ji^ff'ets  de  V extirpation  cCun  seul  lobe  frontal, 
a)  Pendant  la  premifere  et  la  seoonde  semaine,  j'ai  souvent  observe, 
chez  les  eliiens,  ainsi  que  chez  les  ^inge:^,  mais  bien  plus  souvent  ohoz 
ceux-ci,  des  monvcments  de  manege  avee  xme  convexite  du  tronc  vers  le 
cAi6  de  riiemispbtre  rautile.  Aux  mouvements  du  tronc  et  de  la  nuqne 
ne  prennent  pas  part  lea  yeux,  dans  lesquels  on  no  rencontre  point  d'ano- 
malies.  Ces  phenomfenes  se  sent  rarement  prolonges  au-delk  de  la  se- 
conde  semaine,  et  ((iielquefois  memo  11  n'y  en  a  point  eus. 

h)  La  paresie  dii  membre  superieur  est  peu  visible  dans  les  mouve- 
ments associ&i  k  faction  de  grimpor,  de  saisir  \m  bfiton  et  tfteher  de 
I'arracher  avec  coliire,  ou  de  prendre  une  chaise  pour  la  secouer  (singe);  maw 
il  est  evident  que,  pour  les  actions  plus  delicates,  le  singe  ne  se  sert  point 
du  membre  superieur  oppose,  il  prefere,  au  contraire,  prendre  un  fruit, 
mmaaser  des  miettes  de  pain,  se  chercber  les  puces  presque  exclusivement 
avcfi  Tautre;  tandiK  qu*il  n'emploie  pas  la  main  paretique  si  ce  u'est  dans  lecas 
ou  le  membre  omonimo,  du  cote  de  la  lesion,  est  tenu  immobile.  Cette  paresie 
aussi  disparait  aprfes  quelques  jours,  ou,  tout  au  plus,  apres  trois  semaines. 
Chez  quelques  singes  oper^  ellc  n  manque  ou  a  ete  pre^que  insignifiante. 

c)  La  sensibilitc  tactile  est  conscrvoe  egalement  des  deux  cdtes,  ei- 
cepte  chez  un  cbien  qui  la  presenta,  pendant  quelque  temps,  notablcraent 
dimiuu^ie  au  cute  opposd,  et  chez  un  singe  qui  presentait  un  certain  degrd 
d'bj-pesthesie  h  la  figure  ot  il  Toroille  opposi^es.  Tons,  chiens  et  singes,  se 
grattaient  et  tAchaient  de  se  delivrer  des  parasites  ^alcment  des  deux 
crttes:  les  singes  surtout  avec  cette  raanibrc  ddlicate  et  ccttc  pnScision  de 
mouvements  si  caracteristiques  chez  eux. 

d)  Chez  un  smge,  seulement,  j'ai  trouv^  I'ouic  deprimiSe,  mais  no& 
dteinte,  au  c6t«!  oppose;  chez  les  chiens  jamais. 

r)  Le  goOt  a  toujour*  ete  conserve,  et  il  m'a  semblo  quHl  en  (Stmt 
de  miune  pour  Todonit  (je  ne  puis  ullirmer  avec  une  entitro  conviction  le 
manque  de  derangements  d«  I'odorat,  vu  qu'il  est  difficile  de  le  contrOlcr). 


I 


Biancbi.  La  TunKiotio  do'i  lobi  prufronUili. 


13 


f)  Dans  tons  les  cas,  j*ai  observe  des  derangements  visncls  chez  les 
chiens  comme  chez  les  singes.  II  snfiira  dc  rapporter  une  des  observations 
qni  ont  cte  faitea:  <  \)'iuit  I'teil  gaucho  IVrme  (du  c6te  op*!re),  le  tdii^n' 
marclie,  court,  saus  jamais  se  lienrter  aux  obstaclos  qui  s'opposont  &  son 
chemin.  II  ieaovitetousavec  assurance;  table,  chiiise,  jambe,  bftton.  CVpcrnlant 
n  on  le  laisse  tranquilie  sur  la  ta!>U«.  et  on  attire  sou  att-ention  siir  tin  frnit 
t-ena  &  30  on  4(1  centimetres  do  distance,  par  un  assistant,  et  que  Ton  fasse 
ti>mber,  \i  droite,  i)eu  i  pen,  dans  b?  cbainp  visnel  (dii  dehors  en  doilans),  un 
moroeau  de  sucre,  dont  U  CKt  tre.s  friand,  vsuspendu  ii  iin  fil,  il  ne  «V» 
iiper^oit  que  lorsque  le  morceuu  de  sucre  atteint  a  pen  prfes  la  ligne  de 
I'axe  visuel;  cVst  alors  seulement  que,  tournant  I'oiil  vers  Ini,  il  le  voit 
et  le  saisit  par  un  itioiivement  rapide  et  i>recis  do  la  main  gauche.  H  n'en  est 
pas  de  mrmc  qmuul  IVtil  droit  est  fernie:  dans  ce  cas,  de.^  (|ue  le  moreean 
dc  sncre  a  traversed  la  limite  pbysiologiqne,  an  dehors  dn  cliamp  visuel,  il 
rtWcille  rattention  de  Tanimal,  qui  Tapervoit  aussitot,  et  en  nn  elin  d'teil, 
8*en  empare  et  le  porte  k  sa  bouche.  »  L*pxi>erienee.  plnsieui*s  fois  r^i>etee, 
a  tftuJDurs  donn*^  le«  mr^mes  ivsultats;  lu  diftVrence  entre  les  dvux  yeux  est 
frappiinte.  Get  examen  a  eUJ  fait  14  jours  apres  I'operation,  meltaiit  ainsi 
en  (Evidence  les  faits  qui,  au  meme  degre,  avaient  ete  observes  sept  jour^i 
aitparavant. 

En  general,  les  deninjifements  visuels  darent  deui  ou  trois  semaines. 
On  n'observe  ]»oint  de  derangements  dans  ralluro  et  dans  les  manifestations 
psychiqnes  des  animaiix  mutik's  dans  un  seul  hemisphere,  ou  ils  sont  si 
vagues  qu'il  ne  vaut  p:is  la  peine  de  .s'en  oecui)er. 

2.  Effets  (h  la  inutilatiou  hUattraU.  —  .le  refererai,  au  contraire,  avec 
qnelques  details,  les  observations  fait4»s  sur  un  chien  et  sur  un  singe  mntilea 
dans  les  deui  lobes  frontaux,  et  seulement  pour  ce  qui  a  rapport  i  leur 
^tat  psyeliique. 

Ej^pfrrieyice :  Chien  mutil^,  sticeessivernent,  dans  les  deux  lobes  aiite- 
rieurs  du  cervean,  lo  1(J  avril  et  le  IG  mai  ly90.  Tons  les  sens  etaient 
Testes  intacts,  ainsi  *|ue  les  mouvements  des  membres  (il  est  inutile  de 
a'entrotenir  des  methodes  de  Texamen). 

21  juin,  environ  un  mois  apres  la  secondc  operation «  Des  qu'on 

oovre  la  porte  de  la  ehambre  ou  il  est  renferme,  il  traverse  la  piece  et 
sort,  mais  il  avsmce  les  yeux  baisses,  la  tiite  inclinee  en  avant,  touchant 
presque  le  sol  de  son  niuseau;  il  erre  par*ci  par-lii,  gauchement,  sans  but; 
il  happe  toot  ce  qu'il  trouve:  une  leuiUe,  une  branelie,  une  racme,  une 
ordure,  qu'ensuite  il  abandoime.  Si  avec  un  chapeau  on  lui  barre  le 
chemin,  il  a  pcur,  il  R'arnHe,  et  ne  chereho  point  ^  t'uir  I'obstaele.  II 
trouve  une  vasque  an  milieu  d'une  allee  de  notre  jardiu,  il  toume  autour 
d'elle  comme  un  hebcte,  d'abord  dans  un  sens,  puis  dans  un  autre,  et 
eusuit«  derochof  dans  le  ineine  sens  qu'aupai*avant.  II  se  met  \  courir 
comme  par  impulsiun,  mais  il  s*embarra3?e  dans  la  cliaine  qui  retient  »m 
chien  ambliopique,  mutilo  daius  les  lobes  occipitaux.  Celui  ci,  ressentant  nne 
secousso,  lesaisit  avec  sea  dents;  Tautre,  eSVaye,  se  replie  sur  Ini-meme  sans 
chcrcher  h,  ecbapper  i  la  reactictn  violonte  de  son  aggresseur;  delivre,  par  le 
_domestiqQe,  de  son  buiniliante  position,  il  recommence  Ji  courir  hirieusemeut 
*Svitant  tons  les  obstacles,  mais  il  se  heurte  un  autre  J'uis  dans  la  mme 
iiaine;  il  est  alore  de  nouveau  saisi  par  I'autre  chien,  et  il  hurle  desespert'- 


Psicbiatriu,  KAuropnloIo^ia  od  Antropulogiu  mrninalfi. 


mrnt  jnsqira  eo  qu'il  ne  soil  dt^livni  par  mm  ou  par  l03  peraonnps  qui  le 
aoignunt  depuis  dcs  mois.  i)\i  rcste  il  mange,  dort  et  recunnait  sa  niclie  ». 

Un  dcs  singes,  privt^  dea  lobes  frontaui,  nouH  sui-prond  par  sa  dtjraarcha 
tont  h  fait  (Jtrange;  il  reste  longteraps  dann  la  meine  position,  et  ne  montre 
aucuno  curiosite  ni  auciin  int*irot  pour  ce  qui  si^  passe  antour  de  lui.  II 
rorttc  de,s  hi^iirHS  ontierns  avi'c  la  ti-t*  bais.-j.V,  assi^  sur  son  arriorc-train, 
ot  souvent  doiinaat.  Si  Ton  fait  un  bruit,  il  trirssaille  souvent  en  pouysaiit  un 
cri,  soul^vc  la  tt'ta,  regarde  autour  de  lui  ct  retombe  dans  wa  premifero 
position.  Si  le  bruit  se  repete  trois  ou  quatre  fob*  de  .suite.  la  mSrae  -ujeno 
a  lieu  jnsqu'h  re  qu'enfin  il  s'y  habitue.  Uien  n'excite  na  curiojiitij  et  rincite 
a  quitter  sa  place,  .nauf  la  vuo  d'un  fniit  qu*on  lai^se  torabor  non  loin 
do  lui.  Dans  ce  cas,  il  .se  Ifcve  pour  le  prendre,  mai.K  ,si  le  fniit  est  a  qudquo 
distance,  il  ne  se  meut  pas,  et  c'est  alors  difficile  de  dire  8'il  ue  le  voit 
pas,  on  $'il  a^t  ainsi  par  inertiu. 

11  He  gratte  par-ci  piir-lti,  surtont  du  cott*  gauche,  roais  ne  cherche  pluA 
SOS  parasites  avoc  cette  promjititude  ot  eette  adrosse  qu'il  craployait  avant 
d'lHre  apert?.  Si  on  vent  I'l'loigner  de  -sa  place,  il  n'y  up])OHe,  et  H*il  trouve 
(|iielqu(!  soutien,  il  >*')-  aecroche;  si  on  le  pousse en  avant,  en  le  Hoiilevant 
par  la  nuque,  il  marclie  pendant  qnelque  temps,  presque  automati<iuement. 
longH  la  muraille,  et  s'arrfte  longtemps  dans  un  coin.  Quand  on  I'appelle 
i\  haute  voix,  il  soult^ve  la  tt''te  oomme  jwiir  comprendre  et  (aire  attention, 
mais  aprts  il  lorabe  de  nouvtau,  la  t^'^te  inclint'e  en  avant.  et  dans  cette 
position,  trferf  souvent,  la  aalive  lui  eoule  de  la  liouche.  S'il  urinn  ou  vido 
siti  intestine,  il  ne  change  pas  de  plane  comme  anparavant,  mais  il  8e 
treniiH!  et  se  Kalit  dans  ses  tjscrements,  sans  se  donner  aucune  peine  ponr 
I't'viter.  11  est  sale.  S'il  rencontre  un  antr«  singe  de  la  mAme  race  et  du 
iin'me  suxe,  il  s'arrote  auttimatiquemfnt,  et  rcate  tout  h  fait  indifferent 
aux  mille  plaisanteries  faitcs  par  I'autre  qui,  avant  1«  sen>i  (irotique  plus 
cxaltt>,  Ini  montre  sc^  organtw  seiuels,  lui  touche  lea  mamelles,  use  indis- 
cretement  de  se-^  mains  lascives,  tandis  que  le  singe  opert'  reste  comme 
nn  automate,  sans  aucune  expression  d'instinct  sexuel  excite,  ou  d^inti^ret 
et  dn  corres^iondance  de  sens  pour  I'autre. 

Kt  pendant  qu'il  trt»inhle  et  s'effraie  i  la  suite  d'un  bruit,  que  la 
menace  aveo  un  biton  I'epouvante,  I'autre,  qui  evidemment  ^'aporyoit  de 
la  feinte  de  I'exp'irimentateur,  reste  indifferent  &  ces  memes  menaces  qui 
inquietent  le  singe  opc're. 

Les  fruits,  le  sncre  et  autres  choses,  dunt  il  est  avide,  rexcitont  un  pen 
plus,  fit  c'est  ainsi  qu'il  s'elanc^s  avec  une  certaine  avidite,  sans  ancun 
discemement,  sur  les  corises  et  le  sucre.  Une  preuve  trtjs  sure  do  la  perte 
de  discernement  de  ce  singe  nous  la  tronvon.-*  dans  Texpifrience  comitarative 
avw  I'autre  singi'.  .Pouvre  deux  cerises,  j'y  fais  tomber  dedans  une  gouttc 
de  solution -de  quinine  et  j'en  donne  nne  ii  chacnn  des  deux  singes.  Ix! 
singe  non  opere,  aprds  I'avoir  machee  pendant  quelques  instants,  la  rejette 
avce  un  mouvement  d'impatience,  fait  la  grimace,  me  reijjarde  avec  des  yeux 
dddaigneux,  se  nettoye  plusieurs  fois  la  bouche  avet;  le  dos  de  la  main, 
et,  onfin,  frott*.'  la  cerise  au  plafond,  et  en  fait  e'vanouir  toute  trace: 
Tautre,  au  contruire,  la  maclie,  s'arrOte,  et  tandis  qut^  de  sa  bouche  une 
grande  qnantit*?  do  salivo  commence  £l  couler,  il  reste  quelque  temps  indecis 
s'il  doit  ou  non  nvalcr  la  eorise,  mais,  enfin,  il  finit  par  Tavaler.  .Te  leur  offre 


Bianrbi,  Ln  fonxione  dol  lobl  prtrfVontalL 


15 


dd  boDnea  corisca,  qni  sont  ftvidoment  d^vor^i^a  pnr  I'tm  et  par  l*antr«. 
Mais  apres  j'eii  donno  ^  diacun  d'eux  uiie,  prdahiblement  plonKee  dans  uno 
solution  du  quiniiiL'.  Le  singe  saiii,  h  peino  Ta-t-il  mise  duns  la  IjoucIio, 
la  repoiidsu,  fait  des  f^riiiiaces  ut  se  filclio,  mats  piMi  aprfes,  la  voyant  en- 
tier«,  la  roprend,  Tohserve  attontivement,  rouTre,  manfi;D  dt'licatoment  la 
pnllKJ  en  JBttant  In  peau.  tandis  t|rie  I'autre  rnste  longtenipa  itidticis  avyc 
la  ct'risi'  dans  la  houchw  ot  aprtjs  (iiio,  pendant  qnelqne  temp?,  line  quantity 
do  salivu  lui  a  l*ou1l«  de  la  houolio,  il  finit  par  manner  le  fruit. 

J'offro  au  singo  sain,  d'abord  un  morceau  do  sucre,  hientflt  apria  je 
prends,  parmi  d«s  morceaux  de  sncre  que  j'ai  dans  ma  miiin,  un  morceau 
de  craie  de  la  mome  coiileur  ot  de  la  murne  apparonce  que  le  sncie.  DH  que 
j'ai  jetv  devant  lui  le  morceau  de  craie,  il  s'en  empare,  robservo  soi^Tiru^ie- 
menl,  le  jwrte  h  ses  narlnes.  le  fluire  ut  le  jette  mns  menie  le  ffoftter.  Apres 
le;*  cerisoH,  jo  prends  un  morceau  de  ciro  d'Kspagne,  arroudi  et  dc  la  niemc 
coiileur  que  la  cerise.  Le  singe  le  prend,  le  rejrarde  longtemps,  le  tourne  et 
letonrne  entre  ses  doigts,  le  sent,  le  laisse  tomber  par  terre  pour  le  frottor 
contre  le  sol  et,  ontin,  I'abandonne.  Le  yinj,'e  open'  dMinontro,  au  contrairo, 
dans  la  premiertj  et  la  seoonde  experinientution,  un  surpronanfc  d».'faut  de 
critique,  parce  qu'il  prend  le  morceau  de  craie,  commo  auparavant  il  avait 
pHit  le  morceau  de  sucre.  Hans  auoun  discernemont,  le  mache  et  I'avale; 
00  rt^petant,  plus  tard,  reiperimontation  avec  los  cerises,  il  nous  donno 
de  nouvoau  la  preuvo  do  n'avoir  pas  de  diHcornoment,  |>arce  qti'il  prend  lo 
morceau  de  cire  d'EHjiajrue,  biyn  que  celui-ci  ait  une  forme  tout  ii  fait  dif- 
feriMite  de  la  cerise.  le  maclie,  ot  ce  n'ost  qu'avoc  beaacoiip  de  peine  qu'ou 
rvussit  a  lo  lui  oter  de  la  buuche. 

30  juin.  Mome  litat. 

15  juillet  iy9;i.  Nous  avons  etudiemieui  le  earact^re,  les  tendancoj*, 
les  io-stincts  et  rintelligence  de  ce  singe  dans  le  but  de  voir  la  difference  qui 
:*e  produit  cliez  eet  animal  apres  ropenition.  Son  aspect,  sa  demarcbe  sont 
changes,  sa  {diysionomie  est  tres  pen  ino[>iIe  t^t  terrcuse.  Le  regard  est 
incertain  et  feroce.  sans  T'tre  anime  d'aucun  rayon  de  curiosite  et  sans  <^tro 
Claire  )Kir  un  sentiment  dc  sociabilitii.  La  peur  et  la  terreur  ralaruumt  de 
divcrses  raaniores  jusipri  le  fairo  pousser  des  cris  ot  h  grincer  des  dents, 
devant  les  menaces  ou  sous  le  coup  d'une  sensation  douloureiise,  contre 
Icsqnelles  il  ne  reagit  jamais  aggres-sivement.  II  estordinairoriient  inqniut. 
Si  on  le  lai**e  dans  une  cliaml>re  fernuie,  il  la  pareourt  towjours  dans  la  meme 
direction,  sans  jamais  s'arreter  priis  des  objetsS  ou  des  personnes  qui  s'y 
trouvent,  et  avec  un  evident  defaut  de  but;  ou  bion,  si  le  but  y  est,  il  lui 
i^ciiappe  bien  vite,  ot  la  i>ercei»tion  est  incomplete;  quelquefois  il  court  vers 
une  porte,  p'arrete  pr^s  d'elle,  puis  il  retoiime  en  arriere,  et  pareourt  de 
nonveau  le  meme  cbomiri  allant  jnsqu'a  la  porte  en  face;  ii  fait  ainsi  jdu- 
sieurs  fois  de  snite.  Aiix  niemes  ]iersonnes  auxquelles  auparavant  il  etitit 
trfes  afl'ectionne,  auxquelles  il  embrassait  les  jambes  ot  faisait  liabituellement 
des  caresses,  il  n'exprime  plus  aucun  sentiment  d'affection  ou  de  re- 
connaissance. II  semhie  ne  plus  les  reconnaitro,  bien  qu'on  le  traite  tou- 
jouTs  avec  les  memes  soins  affectueux.  II  n'embrasse  plus,  ne  donno  plus 
de  bainers,  se  montro  craintif  k  cba<iue  apiToche  et  it  cliaque  caresse 
qu'on  n  Tiiir  de  vouloir  lui  faire :  si  un  des  scrvjints  a  dans  la  main 
Tecuello  ou  quelque  fruit,  alors   le  singe  s'approcho   et  sans   donner  le 


-_-   i:   li:  -riirr  1 -.ill- IT.   *yr::.   -.'  <^>:'   ir?  :::ii--   du  serrantf 

."-.--T  r-T-r^T.    T  :_:  -  -v-:ll-.  5  r  i"l:::'.  I',  i.:;?  i  -rte  impossible 

'    -rT-*T:  :wi:  -  -  :  :_:'-:r  i-:T7>  -->.=::->  ■:-.  '.Iz^-inzz  il  n'eist  plus 

i:!-    -~-     -T'   -■.:?:-   -i--;--.  1t  ;  "■    ;_-•._:?   _--.    rii.   ::'a    pas  de 

-^-;r-  :•:-:  t;t:i  x>.-  It?  1:7: ;  :'.:--.  :•  "r  >.:::•:>  /i't'-.ts  ^-i-ient;  il  n'a 
-It   1  -  tLt-?  iii."i::  -^:  il  -  -  :.  :.  -::">   ;■  z:-i--:lz.  i  ga^ne  trts 

:t  r-  ;-:l  -"il:  >ri-i.  r::i->*T  tT  v.t:-  ..  \^'-  I'l-  :.  :ii  oe  qu'il 
--.  z.,-^  :.  ---  1.  LI-  -aIt  :  .  -::  :r_-  ..r.:.  I.'ir*:':  :  >ti:t1  s^-siMe  se  le- 
.-•    ---.1-   '.-'  -_-:-—-.*:  1-  -  r->.:  -:  .'.  >::.-.->  n  ii.-  r-CTiliervs  et 

:l  _:  -  :  "_  rr-T--^  .?  -"i.".:.  ..-,:";-:>  :.  :".  ~:tt  'ii  firi-.'-'icre  im- 
:■    7"    :  :l:7   ;.t-_"-  :  _:-  :  •  ■.::-  :    ;:  ..  :V,::  *.:>•.:—   'i~:  .v*  Asiraam. 

.-  ':-'  -  -■-'  ■  1.  :  -..-:  .::.  -•.;.:'.:"..":  ;.'.     '.v.  *.-  ^-:*^   l-f>   parties 

-rr-:-— --  .--^z-    .  .:'   r:  r  ..>  -^..v-r  *  ;    t   yi'.^.'-.  rile  ^aisit 

'■.-.'.:n'  .-:•    :.::   :-.   ■  "  • -■  '   ^     '■             ; -'    -    '.    ^rii'   c^rtai- 

-1:    ':—    ■:    --    r-"*ii:    ::    .  /  v:;:  .     '::  ^.    ::    :    .;:  ::^:i-:.-:.  n'eut 

.-  -zi^r  -  ZZ--  :■-■::  ,  :  >  >:  ■■;:.<'  v>  :>>  .  -,— -  i^  pp^. 
■-  -'  .-.  :-,:-•-:  .  ..--  -./■  >■  '  -^ ;  ."  I  'v-  .1  ^'.w^i  par 
-  -    :'   .      1;     ^-   -   "-    -   "  ^"     :■    *  .     :      .  . ;         -      .,^:  ^^  ^i:i.:h^ 

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- "  *■? 


6  i  a  D  <:  h  i,  La  fanzione  dei  ]obi  prufrontali. 


17 


» 


iMTinlc  qifii  Perrier,  Meyncrt  et  Golt?.;  luais  ce  qui  f'-toime,  c'est  que  tant 
de  idWnomt'Dea  psychiqiies  aient  ediapjio  h  un  observatenr  conime  lui,  et 
qn'il  n'ait  trouve  k  attribuer  a  eette  rtgion  ct-robrale,  si  otendue,  aucttne 
Hutre  function  que  ridiiervation  motricu  des  mnscles  dn  tronc,  u  laquelle, 
an  contraire,  Horsley  et  Scliflfer  ont  assi;^«  nn  cmitre  pins  modt»stt%  a  la 
face  interne  de  la  circon volution  marginale. 

pRrHoiine,  aiijonnrhui,  ne  peiise  a  tair*?  rovirre  rorganologie  de  Gall, 
fit  je  crois  qu'il  nVxiste  pas  nn  clinician  o»  un  pliysiologue  qni  songi'rait 
A  redonner  la  vie  i  un  cadavre.  Non  ^eulement  les  divers  centres  corti- 
(•aux,  moteurs  et  sensoriels,  conconrent  a  la  formation  de  la  persounalito  psy- 
ohiqae.  qai  peat  etre  prande  on  petite,  harmonique  on  noD  harraonique.  forte 
00  faible,  mais  tout  le  cerveaii.  tout  le  j>ysteme  nerveui  y  concourt. 

Qui  peut  le  nieri'  Mnnk  s't-fforce  de  jioutenir  une  the^ie  quo  pejsonne 
a'ose  lui  contester.  II  reste  jionrtiint  a  tixpliquer,  du  moment  que  Ton  ne 
peut  pas  les  snpprimer,  toiw  Ics  phenomenen  prodnits  par  la  destruction 
de^  lohe^i  irontnux,  puinqu'lls  ne  sont  pas  expiiquos  par  la  pa5.sag<)re  on 
meme  permanente  paralysie  des  muscles  du  tronc. 

L'hyiM>tliesi*  de  Terrier  n'a  pas  un  fondement  meillenr.  Les  fait!*  exposes 
r^vMent  hiea  pins  qu'nn  simple  defaut  de  I'atteution,  et  ce  dcfaut  serait 
aotant  en  rapport  genetique  avec  la  paralysie  des  mu^les  de  la  nnque  et 
yeax,  qu'avec  une  oau^e  tout  i  fait  iuexbitante. 
Chiens  et  singes,  quelques  semaines  apr^s  Toperation,  meuvent  dans 
>ntes  les  directions  la  ivU*  et  les  yeux.  et  on  ne  tronve  rien  do  cetto  para- 
vdie  qui  explique  les  profonds  changements  psvchiquos  que  nous  avons 
Si  ces  defauts  existent,  ilsne  peuvent  etre  produitdque  par  le  manque 
>  frontanx,  non  pas  parco  qu'ils  sont  le  centre  des  muscles  dn  tronc 
cn  de  la  t^te  et  de^  yonx,  mais  parce  qu'ils  sont  le  substratum  anatomique 
de  fonctions  sptV^ale^i  qui  reflcchissent  la  formation  et  la  manifestation  de 
[Ja  personnalttc  psychique. 

Les  lobes  iroiitaux  ne  aont  pas  un  centre  d'inliibition. 

Nous  parlons  avec  beaucoup  de  sureto.  je  dirai  meme  avec  leg6rete, 

dt  Tattentiou.  du  centre  de  I'attention  ct  de  Vinliibition.  et  il  est  surprenant 

que  Ferricr  ait  tlcbangc  I'attitude  des  muscles  de  la  t^te  avec  Tessence 

\hae  de  I'attention,  et  ait  pour  c«la  senti  le  beaoin  d'etendre,  jnsqn*^  tout 

\he  frontal,  le  centre  des  muscles  de  la  nnque  etdes  yeni,  pour  le  repr^- 

r  pomrae  centre  do  Tattention. 

Main  est-il  permis  dc  nous  demander  a'il  oxiste  un  centre  qui  ait  la 
function  on  la  charge  d'inhiber,  et,  pur  consequent,  si  la  fucultc  de  I'atten- 
tioo  exist«?  je  rt^ponds  dccidoment:  Noo. 

Ce  n'est  pas  le  moment  d'une  profonde  discussion  sur  les  doctrines 

r^fleohissent  les  centres  inbibiteui'S,  et   Tinhibition  en  general.  Mais 

ne  ne  pnurra  nier  quo  I'lnliibition  est  un  pbenom^ne  lie  a  im  proceg 

liophyyiolotrique,  et  que  quolque  partio  que  ce  soitdu  systiime  nerveux, 

de  ditVerent*s  circonstances,  est  tantot  centre  d'inliibition,  tant/>t  est 

hibie.  J'ai  exprim^  cett«?  manifere  de  voir  depuis  I«8.j,  k  propos  d'nn  de 

articles  sur  la  flt-marche,  dans  lequelje  modifiai,  dans  un  sens  plus  phy- 

que,  la  doctrine  de  Lauder  Brunton  qui  invoquait  la  loi  de  rinkrf(f» 

pour  s'expliquer  les  plienomenes  d'inbibition.  En  se  tenant  a  la  strict* 

ignification  de  I'iDterference,  Tinhibition  ne  lui  ressemble  pas  du  tout.  Nous 

XJ  ObA^cwvD  Mtdtco.  Vol.  IV,  —  Ptichiatria,  S 


18 


ruchintriii,  NonrupAtologift  od  Aniropologia  crlmmale. 


duvrlonrt  parlor  pliiUt  d'attluence,  do  direction  ou  de  convcrgonce  des  ondes 
riervouwnn  \vti*  la  n'jfiiui  rojointo  par  uno  excitation  diitermint^e,  ou  par  Tine 
ci'rtaiiii"  n*itrif«i'nli(tion  iintntalo,  par  laquulle  Iifs  aulres  partie;*  du  systerae 
iii^rvoijx  rostwnt  liypoHtlidnist'e;*  ot  iimpti's  ii  la  fonction  respwtive.  T/af- 
Uuuncti  puut  no  vurilli*r  ou  verit  lu  eeutro  des  Liiagos  de  Touie,  comrao  lursquo 
iiouH  g'ofltoDH  avcc  raviHsemviit  Iliarmome  d'une  partition,  ou  vers  le  centre  Av 
lu  viio  oommfi  iDf^qiin  III  bimut<»  d*un  tableau  de  Raphael  ou  une  preparation 
micrdMCOpiqiio  noHH  abnorlns  ou  v*»rs  la  zone  motrice,  comrae  lorsque  I'acro- 
IiuIm  I'lijl  diH  prodi^o:*  do  iVirci;  ot  dc  .spii.-Hation  inusculaire.  Cbacune  des  res- 
puotivtiH  /ones  c^trliciik's  dovient  parCot;*  centre  inhibit^ur  pour  les  autres.  La 
pbyt^iolof^iv  ot  la  pi^ycliolo^it^  uous  donuent  des  preuves  intinied  qui  nous  de- 
monlront  mnibicn  ^^e  trompent  ceux  qui  vont  h  la  recherche  d'un  centre  cor- 
tical trinhiltilion. 

Cost  un  I'ait  quo  lorsquo  limit's  los  oiiorgicH  psychiques  sont  cuncen- 
ti'oo>  autour  d'un  pmblomo  scioutillque,  on  n'entend  et  on  ne  voit  pins,  mais  si 
titio  voix  on  uno  causo  quolcoiique  niettent  en  t'oite  vibration  le  centre  de 
I'ouSo  ot  do  la  vuo  jus<p»'ik  dotorminor  une  perception,  le  cours  des  idbes, 
ftutonr  du  problonte  en  oxainen.  (ist  d'autant  plus  alTaibli  ou  8uspendu  que 
Xva  ondi^  ps^oliiqiies  8ont  diri^rocs  sur  d'aulros  parties  da  cerveau. 

8i  la  piMiNOo  abslnito  qui  "o  niout  dan;^  Ic:^  doiuuines  de  la  concep- 
tion ri'uitsit,  dans  la  plupart  do^  honiinos,  inlubitrieo,  cela  eiit  dii  au  fait 
3U0  los  conivption^  ot  los  pensooji  ab:jtnut4.vs  rosuRent  d'un  grand  nombre 
0  ntctonrt)  psvobiqua-4  plus  oloniontiiin*s.  ct  doterminent  les  moines  proc^ 
dinamo  moUHMilairtv<  dans  Cotto  intinito  d'etemcnts  norveux  qui  concournrent 
vuijjiuairi'mout  ;\  la  t'orniation  des  conceptions  particulitrej*. 

Uv*  lobes  tVont.iux  done  qui,  dans  toulo  leur  extension,  ue  :*ont  pas  le 
i*cntrii  d»*s  ihusoIon  du  tiouo  ni  dos  muscle.*  de  la  U'lo  ot  dtw  yeux.  ne  sent  pas 
non  iduA  lo  ctuitn^  do  rinliibition  et  de  I'attention.  L'affirmation  oppos«e  doit 
tHn*  potoniio  eontplt^tomout  ttrbitriiiri>» 

.|p  prusento  rhvpotlu'^stf  qui*  le$  lob«s  (Vootaux  soient  I'or^^ne  dans 
IvK])!  '  '  nsoriols  ot  ni-  '  ^  difTorentes  aoses  s«8orieU€3 

et  h  ^'  riennoj^t  or.i  :oudus: /immmi  pksfaitio^que^ 

rnmmo  i!or>oustv^  d^vt  eleniont>  (n^riphenqneii  de  r6ceptioft  (oiguts 

taotiUvt  V.  [ h.\tons,  eto.)  ^>  tniusmotteiit  i  trav«n  les  pvoloagemenbr^ 

Bi^rvHix  d^un  nnti^mf  do  premivr  onlre,  ^  m  de  Moo&d  oidn  (nearooes  de  k 
eowV  Afiti^tttt)  et>  \^xr  ci*  domier.  jk  «&  de  troisitaie  etdie  (nettreMs  corti- 
Miis),  mA  il  Mils  i^st  \M^rmh  do  ft«|»poMr  qve  Te^de  iwrrfttse  ^tsae  des 
wiTMwe  tiHloew  e<u  tmrmm  frodtMa  de  uplw  Innto  digntv,  Les  lobee 
fVoiilant  TdMinenueait,  dHn  tMs  ks  prodvSka  dee  awreaeu  oetticua  de  sew 
el  de  neim«M«i  ee  i^ntfn^  0I  de  Tautrp  tou^  W  ^Uts  «mati6  q^  eeoem- 
fnngttmX  \m  peroe|»li<M»  8Mf^li^i«s  d«  U  fUsioR  deej^iMUes  mR  ce  qM  !'•■ 
aifelW  )e  t<Mi  yybtoqiie  d*«»e  persKMme.  l.VxtiTpakim  des  lekea  frndm 
Ma^  le  diiffwielto  de  U  permMwIitiN  IHacMpvcM  i  b  ftnMtai  {tr 
mnm4m  pw^m  Owgw  M  dee  r»fr«*Nil«ti«ae,  lnumttn  tmk  itegA- 
iwmA  rt»iam«»  fu  de» iw|riiide>w  eH«ell«e  el  m  smrmA  twm  leKtre, 


4m  mmnmu  ^tsi.  ^  )<^' 


,rtY^    J^AI     a  Ji\tlI>W    01    JMI 


u  Asires  ekMNk  et  pw  , 


* 


Blanch i»  La  fiuizioiio  dci  lobi  prefrontali. 


19 


Avec  In  disparition  de  I'organe  de  la  fusion  phyaiologique  qui  rftsume 
1&  loi  inebninlabie  de  I'assodation,  la  base  anatomique  du  souvenir  vient  k 
manquer,  et  il  manqiiH  aussi  la  base  anatomo-phyaiolofrique  du  ju^^eraent  et 
de  la  critique,  dont  los  animaux  mntiles  font  defaut.  Leur  inquietude  et  leur 
incoht^renc-e  motrice  dependent  de  la  resolutiou  des  ondes  nerveuaes  pro- 
roquees  p:ir  lea  iinpressirnis  actiielles  a  tnivers  les  potits  arcs  senso-moteurs 
k  cause  de  la  tnudique  iatervcntion  de  coefficient^}  psycliiquos  aocutuulea 
aut(?codeinment. 

La  peiir  ei^t  TefTet  immediat  de  la  disgr^gation  pitychique,  un  defaut 
de  sejisation  de  la  propre  personnalit^?,  un  defstnt  de  perception,  un  defaut 
de  ju>;ernent.  Comme  I'huitre  qui  ressene  ses  valves  au  passage  d'un  nnage, 
ain4  le  singe  crie  en  voyant  I'attitude,  en  apparence  hostile,  de  son  i^ardien, 
11  nc  devine  plus  le  sourire  de  bienveillance,  ne  retire  aucun  enseignement 
de  >*on  experience  pass^e,  et  ne  con^oit  plus  aucun  de  ces  moyens  de  ressource, 
poor  lesquels  les  singes  sonk  si  habiles. 

Le  courage  est  puisi^  h.  trois  sources:  dans  la  conscience  de  la  propre 
forc»\  dans  la  rapidc  perception  de  la  valour  de  Tadvorsaire  ct  la  valu- 
tation  des  moyens  d'offense  et  de  dcifouse  dont  il  dispose,  et  dans  I'empire  plus 
ou  nioins  pul^^iant  de  certaimt  sentiments.  Chez  le  singe,  auquel  on  a  extirp^ 
les  lobes  fi'ontaux,  on  n'a  ricn  ou  presque  rien  de  tout  ceU, 

L'inipnUion  de  certains  animaiix,  cellc  des  fous.  des  idiots  et  des  t^pilep- 
tiques  ne  doit  pjw  etre  conroiidue  avec  !«  courage. 

De  corabien  I'affection,  I'auiitie,  la  reconnaissance,  la  sociabilite  sont 
affaiblie*  ou  eteintes,  d'autant  I'avidite,  I'insatiabilite  seniblent  avoir  augments 
sans  mesnre  et  saas  discenieinent.  Les  singes  etaient  propres,  ils  devien- 
nent  sales.  Et  sur  hi  ne  scxueilw  arrive  aussi  la  brume  de  la  deuience: 
les  femelles  ont  leurs  regies  tr&s  irrcguliferenient,  les  males  sont  Htupides,  et 
A'iU  no  sont  pas  impuissants,  its  sont  certainemeut  incapables.  Tout  cela 
nVst  pas  un  di^faut  de  mouvement  de  la  tete  et  des  yeux,  ce  n'est  pas  une 
paralysie  den  muscles  du  tronc,  c'est  une  disgregation,  c'est  une  dissolution 
de  la  personnatite  psychique. 

Qn'un  autre  interprfcte  des  faits  experimentaux.  plus  heurenx  que  raoi, 
crfee  une  hypothbse  plus  vraisemblablc;  il  mo  suflirait  d'avoir  la  confirmation 
des  faits  que  j'ai  observe  sur  une  large  echelle. 

Diseussioiie 


Prof.  G.  Sei'ffi  (Roma):  Dalle  osservazioni  momei^Unee  e  fugu'evoll 
tiulla  scimraia  operala  si  vedo  che  le  stie  porcezioni  di  vista  sono  perfetta- 
raente  normali.  L'oggotto  buttatote  (un  soldo)  fu  subito  preso  per  mezzo 
della  zumpa,  jMirclie  visto  -il  suo  posto,  quindi  esatta  la  percezione  di  di- 
staoza  ed  esatto  il  movimento  eseguito  colia  zampa  per  prenderlo.  come 
nelle  scimmie  nonuali.  Pare  che  solo  il  sense  del  gusto  sia  alterato,  non 
le  altre  sensazioni.  Anche  Tudito  fe  normale. 

Un'  altra  obbiezione  6  siiUa  pernonalith,  che  credo  un  fatto  piu  com- 
pUcato  e  Don  don-ebbe  confondersi  con  le  percezioni  piu  o  mono  normali.  Su 
*4uesto  argomonto  aveado  bisogno  di  parlare  a  lungo  non  faccio  obbieziona 
foruale  in  questo  momento. 


20  Pflchiatrift,  Xeunipatologia  ed  Antropologia  criminale. 

Prof.  Honschen  (Ujisala):  Teh  eriaabe  mir  eine  VIeine  Beobachtung, 
die  ich  bei  dern  Congresse  in  London  mitgelheilt  habe.  roa  neuem  hier  der 
Section  mitzutheilen. 

Ein  Mann  raachte  einen  Conamen-Siiicidio.  Die  Kugel  gini^  id  die 
dritte  Frontalwindang  anf  der  rechtrf'n  Seite  ein,  durchhohrte  den  rechten 
Frontillappen  bia  znr  Mittellinie  und  zwar  in  der  Richtung  nacb  oben  vorn, 
ginjs'  d:inn  dnrch  den  linken  Lappen  bis  nacb  der  linken  FroDtalwindung 
(nacb  hinten  au-Hsen)  bin. 

Der  Mann  konnt«  atifst^^hen,  selbst  ohne  Unterstfitzung  die  Trepj>en 
hinuntergehen;  keine  jp-fibere  Stftning  der  Motiiitfitt  nocb  der  Inteilij^eiiz 
wurde  walirgenommen.  In  der  nftchsten  Woche  starb  er  ron  TTeberblutung. 

(Der  Fall  wird  in  meiner  Arbeit,  Pathologic  des  Gehimes,  nfther 
bescbrieben). 

Prof.  A.  Tambiirini  (Heggio  Emilia):  Osserva  che  i  risultati  delld 
esperienze  del  prof.  Hianchi  sono  in  piena  armonia  coi  risnltati  della  Ana- 
tomia  patologica,  che  dimostrano  che  le  atrofie  dellw  parti  piu  anteriori  dei 
lobi  frontali  »i  trovano  seraiire  nei  casi  in  cui  era  profondamente  alterata 
I'intellijrenxa.  sp«*(.'ialinenle  I'att^nzione  e  la  coordinazionc  delle  idee,  come 
nei  casi  di  demenza  profonda  o  di  paralisi  generale  progressiva  a  stadio  di 
demenza  raolto  avanzato- 

Bianchi:  Al  dottor  Sergi  risponde  die  esistono  molti  caai  nella  lettera- 
tura  che  dimostrano  la  stesaa  coaa.  Ma  se  juire  disordini  della  intelligenza 
non  fosscro  osservati  dopo  lesioni  unilat«rali  dni  lobi  frontali,  ci6  conva- 
liderebbe  i  risnltati  dellk  sua  esperienza,  che  dimostrano  che  le  lesioni 
unilateral!  non  danno  luogo  a  diiiordini  intnllettivi  notevoH. 

Al  professore  Sergi  risponde  lungamente,  dimostrando  che  non  si  tratta 
di  difetto  della  percezione  elementare,  raa  delle  percezioni  piu  complesse  e  di 
ordine  clevato,  alia  cni  formazione  devono  concorrere  molte.  moltissime  per- 
cezioni piu  elementari;  parla  delle  domenze  afasiche  prodotte  da  picoole 
lesioni  delParea  nditiva  per  la  parola  parlata,  e  conclude  che  solo  I'aver 
fraintesa  la  dimostmziono  del  relatore  puft  averlo  indotto  ad  esprimere  una 
diversa  opinione, 

Kingrazia  Henschen  del  suo  contribute. 

15  lieto  deirnppoggio  della  grande  autoritA  di  Hitzig,  cui  fa  osser- 
vare  che  i  disordini  visivi  nei  cani  e  nelle  scimniie  durano  troppo  a  lungo 
per  peter  essere  spiegati  come  quelli  fugacissimi  che  nascono  da  qualun- 
quc  operazione  sul  cranio,  anche  quando  il  cerveUo  non  h  leso.  Crede  in- 
vece  si  debba  mettere  in  conto  della  lesione  del  centro  per  la  dilatazione 
delle  pupille. 

Risponde  a  Kurelle  che  ^  ben  lieto  della  constatazione  da  lui  fatta 
di  difetto  dell'attenzione  nella  sciramia;  per6  non  crede  che  esi.sta  in  easa 
paralisi  dei  movimenti  degli  occhi. 

Kileva  Timportanza  delle  osservazioni  di  Tamburini  in  favore  della 
dottrina  sperimentalmente  sostenuta  dal  relatore. 


Agostini,  Idrocofalia;  Stdmho,  Paramyoclonns  maltipkx.  21 

Dott,  C.  Agostiui  (Perugia): 

Un  caso  di  idrocefalia  con  mancama  cotnplela  dei  lohi  frontaU  e 
parietali^  otrofia  relativa  degli  arti  ed  ipertrofia  eereMiare  in  ftatnbino 
di  due  anni. 

In  questo  caao  si  aveva  un  bambino  rissuto  fino  all'eta  di  dae  anni, 
che  presentava  pamlisi  mimica  e  dei  nnidcoH  volontarii  degli  arti  e  del 
tronoo»  difetto  di  parola,  muneanza  del  senso  della  fame  e  della  sete,  del- 
Tespresiiione  della  gioia  e  del  dolore.  Aveva  norniale  la  percozione  e  me- 
iDoria  visiva,  aiidatiira,  giistazione  e  possibilita  di  orientare  i  suoni.  Alia 
necroscopia  mancavano  cymplt?tamente  i  lobi  frontali  e  parietali,  vi  era  re- 
lativa atrofia  delle  circonvoluzioni  temporali  cd  occipitali,  ipertrofia  del 
CHrTellettii  e  ipertrofia  doi  gangli  della  base.  I'oasibilc  quindi  fin'>  ad  un 
certo  period©  la  >ita.  norraiilitii  delle  funzioni  vegetative  e  svilappo  rela- 
tiro  di  facoltJl  p^tichiclie  superiori. 

Disciissione 

Prof.  G.  Miupizzini  (Uoma):  Fa  osservare  al  dottor  Agostini  che  il 
ganglio  da  Ini  rinvenuto  alia  base  deliu  vescicola  emisferica  non  ehiusa,  pu6 
per  la  posizione  e  {wr  la  forma  interpretarsi  come  il  complesso  dei  gaogli 
basali  enormemento  sviluppati.  Questa  interpretazione  del  resto  h  assai  lo- 
gica,  ac  81  considem  che  i  gangli  basali  rapprescnt^no  una  formaziono  an- 
lica  filogenetica  v  che  du  molteplici  o^servazioni  di  auatomia  coinparata 
ridulta  come  essi  siano  piu  sviluppati  in  quelle  specie,  nelle  quali  il  mao- 
tello  e  rudimentale. 

Pr.  A.  Marina  (Trieste):  Rileva  I'importanza  del  caso  del  prof.  Ago- 
stini  per  quaitto  riguarda  la  pitralisi  tnimicii.  Nothnagel  e  Betscherus  iiota- 
rono  come  il  talamo  posna  essere  il  centro  dei  movimenti  mimici;  in  questo 
CBSo  il  talamo  era  ipertrotico  e  c'era  difetio  degli  emisferi;  per  quanto  debba 
ammettersi  che  un  organo  ipertroftco  non  fiiir/ioni  normalmente.  pure  6  im- 
portantissimo  un  tjil  reperto  necroscopico  in  contniddizione  con  le  idee  dai 
due  autori  accennate. 

Dr.  I.  Stembo  O^ilna): 

Jun  Fall  von  sogenannfem  Paranij/oclonus  inultiplcu'  mi  Zwtmg9- 
erSciteinungcu. 

Hoebgeehrte  Herren!  Wenn  ieh  mir  erUube  vor  einer  so  ansebnlicheu 
Versammlung  von  Mannern  un^erer  Wisscnach;ift  einen  Fall  von  Myoclonie 
zu  der  schoii  ziemlich  reiehen  Casnistik  hinzuzufugen,  so  geachieht  daas 
orBteris.  weil  Falle  dieser  Krankheit  mit  Zwangserscheiriungen,  soviel  mir 
bekannt  ist,  noch  nielit  mitgetbeilt  worden  sind  uiid  weil  iob  zweitena  diese 
Gelegenheit  benutzen  wollte,  um  an  der  Hand  dieses  Falles  die  mir  nicht 
ohne  Wichtigkeit  Hcbeinende  Frage,  ob  die  Myoclonie  aU  Krankbeit  sui 
generis  zu  betracbten  sei  oder  nicht,  zu  beriiliren  imd  ao  nelleicht  der 
buhen  Verr^ammlung  zur  Ventilirung  dieser  Frage  Veraalasaung  zu  geben. 


22 


Psicbiatria,  Xenropatologia  ed  Antropolo^ia  criminale. 


Ich  will  mich  weder  anf  die  Gescliichtfl  nocH  nuf  die  Litoratur  dieser 
Krnnipfi'orm,  die  ja  Ilinen  besser  als  mir  bckannt  sein  wird,  cinlasson  und 
werde  daber  sofort  zur  Mittlieilung  des  Falles  uher^^'hen. 

Fran  M.  N.  ist  zur  Zeit  der  letzten  Untersuchung  dreiundzwaDzig^ 
.Tabro  alt;  ibre  Eltorn  und  OescbwisU'r  erfreueu  sicb  (;r"te»"  CJesundbdt, 
nur  zwei  Bruder  des  Vaters  sind  scbwiiidsficliti^  nnd  otwas  nervfls.  Die 
Kninke  selbst  hat  als  Kind  viel  iin  Hautaussdilfigen  jjelitten;  was  das  ffir 
wt'lebe  waron,  ist  aus  der  liescbreibung  der  Krankeu  schwer  zu  eist'ben. 
Mit  dreixebn  Jahren  trat  die  Menstruation,  die  immer  re(5elmfissi^  war, 
ein.  Mit  einundzwanzig  Jahren  verheirathete  sit*  sioh  mit  einem  etwas 
scbwftchlichen  Manne,  dessen  Potentia  virilis,  un^eacbtet  der  mcbrert-n  in 
der  prima  nox  geniacbten  Cobabitationsver^^ucbe,  sicb  als  unzureiclh'nd 
berausstellt*;.  L'nd  pchon  iu  derselben  Nacht  bekara  sie  einen  bol'lij^en 
Kraniptparoxysmus,  der  in  starken  donisclien  und  toniscben  Zuckungen  der 
ganzen  KOrpermuscMilntur  bei  voUkominen  erhaltenem  Bewusstsein  bestand. 
Der  erste  Aniall  dauerto  eine  balbe  Stunde  und  wiederbolte  sich  derselbe 
mehrmals  im  T.aufe  dor  Nacht. 

Wfthrcnd  der  darauf  folgonden  zwei  "Wochen,  im  Verlauf  derer  ihr 
Gemabl  sicli  von  jeder  Cohabitation  mit  ihr  entbielt,  blieb  sie  von  Krfimplen 
frei.  Kin  neuer  in  ditser  Uezichmii^  misshuigener  Versuch  riet'  diese  AnfalJe 
wieder  bervor.  Sie  wareii  nieht  in(;lir  so  heftig  und  so  lang  dauernd  wis 
in  der  ersteii  Nacht,  dafiir  aber  bOrten  Mt*  audi  an  den  lolgenden  Tageii 
nicbt  auf.  Dazu  gesellte  sicb  bei  ihr  vin  unuberwindlicher  Drang  toIt;i'iide 
WOrter  und  IMirasen  hervorzustossen:  <  gute:i,  liebes  Tfiubcben  >  oder 
«  Vater!  ich  haue  dir  den  Kopl'  ah  »  oder  «  01  du,  ol  du,  gehe  wi'g, 
hftsslicber.  da  ist  erl  > 

Nacb  einer  kurzen  Separation  und  eingeleiteten  Cur  konnte  ihr  Oemald 
soinen  ebolichen  Pflichten  nachkomrnen  und  die  KrimpiV  cessirten. 

Kurze  Zeit  daruul"  wurde  sie  schwnnger  und  mit  dem  Kintritt  der 
Graviditfit  kebrten  aucb  die  Anfftlle  wieder  und  in  diesem  Zustando  sah 
ich  sie  zuaamnien  mit  den  Collegen  Fin  und  Swida  zum  eraten  Male. 

Frau  N.  ist  cine  hubscbe,  gross  gewachsene,  scblanke  Frau  mit  ziemlieh 
gutem  Muskelapparat.  Fettpolstcr  gering,  Haul  und  Schleimbftute  blass. 
Die  Augenmuskcin  intact.  Pupillcn  beiderseita  gleich  weit,  reagirten  prompt 
bei  LichteinfaU  und  Convergenzstellurg  der  Augcn.  Augeuhintcrgrund  war 
nonnnl.  Kcine  Einengung  dcs  Gesichtsfelde.^,  keine  Dyschromatopaie. 

lutelligenz  und  S[tracbe  gut,  die  bervorgestreckte  Zunge  zitterto  nicbt, 
Appetit  schlecbt,  atarke  obstipatio  alvi.  Herz,  Lungo  imd  Abdominalorgane 
in  Ordnung.  Uterus  etwas  vergrossert.  Urin  frei  von  Eiweiss  und  Zncker. 

Sensibilitfit  voUkomraen  nonnnl,  Haut-  und  Sehnenrefleie  merklich 
gesteigcrt. 

Die  electrischo  Unlersuchung  der  Muskeln  und  Nerven  zeigte  voU- 
konimen  normale  Verhflltnisse,  mechanisohe  Erregbarkeit  der  Muskehi  ehen- 
falls  normal. 

Die  Muskelkraft  beiderscits  gleich  und  den  obwaltenden  UmstSnden 
entiiprecbend. 

Kein  globus,  kein  cla^ns  hystericus,  keine  Schmerzhaftigkeit  dt»r  Ova- 
rien  u.  s.  w.  Am  Ruckeu  in  der  Gegend  der  Domforlsfltzc  zwei  oder  drei 
Schmerzpunkte. 


Stcmbo,  Paramyoclonns  mnltiplax. 


23 


Die  Anffille.  die  ich  mehrmal;!  persOnlich  zii  beobacliten  Gelegenlieit 

hstte,  waren  von  verschiedener  Dauer.  Aushreitung  \ind  Hct'tigkeit.  An  den 

^''•■'Miit'en  nahnien  faat  alle  Muskelu  des  ganzen  Kfirpers  mit  Ausnahme  Jes 

itc'S  thei!.  l>io  Zucktingen  traten  in  den  sjinmetrisch  gclegenon  Mo- 

'■r  StMten  gewrOmlicb.  aber  niebt  iminer,  gleicbzoitii^  t.'in;  sie  waron 

I  liilicb,  aucb  oli^nihlls  niobt  immer.  bt'idi-rsoits  j^leich  stark.  Am 

stiirkst^^u  wnren  dit*  Arifiillc  im  der  Krankcn  im  lit'gt»nd»'n  Znstando:  der 

Kopf  wurde  dann  nach  hinten  gezogeii,  beide  Arme  inr  Seitt*  bin-  and  ht»r- 

'OTTorfen.  unter  gleioh/^itiyer  Extension  des  Vorderarms  nnd  der  Fingor,  mit 

Spreixunp  dor  htrXereu.  Die  Boine  wurden  im  Hfiftgelenk  leicht  fleotirt  tjnd 

'"iducirt.  /ugleich  im  Knie  und  l''iiys^elenk  exiendirt,  dabei  maobte  sie  Setx- 

~^ri<nchtN  bei  web)hen  man  hei'tiife  Contractionen  der   Baucbmuskeln,  be- 

JWuders  der  recti,  constatireu  konnte. 

Diese  Bewegungen  Aviederhidten  sicli  mebrmal?  blntereiniinder  und 
fttellten  Paroxynmen  von  .VlOminutiger  Pauer  dar.  Niobt  nur  die  Am- 
plittidi.'  der  Zuckan^en  war  verscbieden  gross,  sondern  audi  das  Tempo 
rierijflbeu;  indem  sie  entweder  schnell  aufeinauder  folgten  oder  in  grOsscren 
Zwischt-nzeiten. 

r»a^  Abklingen  der  Zucknugen  war  aucb  von  vers^cbiedener  Daucr.  w»/il 
inanchmal  dicj^elben  einen  mebr  toniscben  Cliarfltter  annalimen.  Uhwobl  die 
PuToisysmen  nidit  pcbmer/baft  waren,  so  slrrngten  sie  die  Kranke  doch 
heftig  an,  so  da.«8  sie  s^ich  nacb  jedom  Anfallo  matt  und  raude  fublte. 

fn  ilen  verscbieden  langen  Pauscn  zwiscben  'diesen  Paroxvsmeu  konnte 
man  ein  ^SVlir*•n  und  Zucken  in  den  VfTHcbicdensten  MtiskplgruppiMi  odor 
Diir  in  t'involnen  Mu^keln  oder  sogar  Muskeltheilen.  ohne  das5  es  zur  La- 
geverSndenuiff  des  Kflrpers  oder  irgend  welcher  K6rportbeile  gekominen 
»-4re.  bamerken.  Von  Zeit  zu  Zeit  knnrite  man  aucb  den  einen  oder  andern 
Finger  hupfen,  einen  oder  den  andern  Arm  proniren  oder  supiniren  seben. 
Von  einer  rliytbmiscbeti  Regelmf.asigkeit  der  Zuckimgen  war  also  bei  der 
Kranken  gar  kdne  Kt-de. 

Im  Sit/cn  waren  die  AnITille  sohwJlcber  imd  besclirSnlrten  sich  bloss 
aof  Kopf  und  Arme,  nur  selten  auf  den  uutern  Absebnitt  der  Beiue. 

Beim  Gehen  batte  die  Kranke  nur  leicbte  Zuckungen  in  den  oberen 
Ettreraitfkien,  dip  in  Heben  und  Senken  der  Scbultern,  Proniren  und  Su- 
piniren dtr  Vorderarme.  Strecken  und  Spreizen  der  t^nger  bi'standen.  Hin 
nnd  wifder  Kt-Iilticliztv  die  Kranko  mehrmals.  Die  Anffille  hiuderten  diy 
Kranke  beim  i'iinsclilafi.'n  selir  und  raubten  ihr  auf  iliese  Weistj  die  nOtbigo 
Ruhe,  Im  Jy-'blafe  jedoch  br>rt<'n  die  Anffllle  vollkommen  mif. 

Uei  jeder  noch  so  leicbten  Aufregung,  hei  jtMlem  Reize  psychiscber 
nder  pbysiscJiitv  Natur,  so  beim  Krscbeinen  des  Antos,  beim  Versucbe  sie 
v^  '  t.  bt>i  der  electriscben  Exploration,  wurden  die  Anftille  ber- 

I'H  ['.  verstfirkt. 

Der  Wille  ubte  auf  die  AnlTiUf  gar  keinen  Einfluss.  In  der  freien 
Zwwchenwit  konnte  sie  gut  schreiben,  nflhen,  allerlei  Arbeiten  verrichten, 
ohne  dasa  man  an  denselben  irgend  eine  Spur  ilirer  Krankbeit  wahmehmen 
konnt*. 

Wfibrtmd  einiger  ibrer  Anftille  drebte  sie  den  Kopf  ein  wenig  zur  Seite, 
flxjrte  irgend  einen  Punkt  und  stiess  Pjrmlicb  die  scbon  oben  angefnbrten 
Ausriiftv   <  gut*js,  licbei  Tuubchen,   Vater!  ich   baue  dir  den  Kopf  ab, 


Afii 


PikhiatnA,  VncropftUlo^  •S  .Vatrop^Wia  fntniiul«. 


O!  da,  o!  du,  grh  w<_-2.  }ia.?jUch' r.  ■;    i-:  erl  >  liexTor,  sie  laehnikals  in 

Auf  'ii**  Fra^'e.  wanrm  ii^  diest'O  Uoami  spr«elie,  antwortHe  aie:  c  Wh 
kaim  oicht  indei^,  icb  ma^  e^.  es  ist  mir  als  nrisge  micb  jemaad  dun  >. 
Dibei  war  Aas  BewiustseiB  ToUkomnwii  erhalt^n  und  antwortete  si«  v&hreod 
diescr  zwugswei^e  gesprocbeaen  Fhra»efl  aaf  Fragen,  otme  dasa  due  Un- 
terbreciinog  den  Anfalles  tmtxat 

Eeboir:  'icht  Torhanden,  die  Coordination  war  mdit  giest>rt. 

Kisen.  >  ivdrat  iindgute  KrouhruDg  hrachU'U  BcBsenmg,  ja  tem- 

porfirr  Hvilaog  der  Krankfii. 

Hrpnose  blieh  ohne  Kioflnas. 

Die  AafHUe  ^rschieneu.  wenn  anch  in  viel  geringerem  Maasae,  wthrrad 
d-  "'hwangerschaft  wifder  und  ciaeerbirttjn   wfihrend   der  Er- 

ki  ersten  Kindea  aD  Meningitis  cerebro -.spinalis. 

Jetzt,nacbderGeburt  des  zweit^  Kiodes.  fflhlt  sich  die  Krank^  wieder 
whr  gut. 

Da  wir  an  dem  Ihn*^  mitgetheilt«n  Falle  alle  Cardinalsymptome,  di« 
Kri*'drpicb  nnd  rnrHfrichtTon  d*^r  Myocloai»>  verlangen,  me  das  I?^fall*»ttsetii 
Mm  Krflmpfen  synunt^triscb  gelegener,  nicht  st?lten  isolirter  Muskcln  oder 
nur  Muskeihande]  bei  normaler  Kratt  nnd  Krafilirung  d^rsclben.  ToUkoinmi»n 
Qormaler  faradischer  und  galvaui^cher  Enrt^barkeit  der  Muskeln.  FehU-n 
Ton  Coord inatiomi'  wie  S^n^ibilitatsstdrungeu,  Steigernng  di^r  Haul*  und 
SphnRnrt?flexp  u.  s.  w.,  vorgelegt  haben.  so  unterliegt  es  keinem  Zweifel.  da.-'S 
nnsor  Full  /u  dn  sogt-nannlon  Myocloniegohort.  I)as  Eigt'nthumliche  difsea 
Fallns  ist  da."!  VorbundenKnin  von  Zwanijsi?rs('heiniin^'t*n  in  Form  **ini?reigen- 
artiyen  Coprolalie,  wie  sie  bei  der  M.il:idie  des  tics  convulsifs regelrafL-*.sig  vor- 
kommt.  Ktwaa  Aebnliches.  so  ritl  mir  hekannt  ist.  «Tirde  nur  von  Spitzka 
in  df*r  Ammcan  neurological  society  1887  mitgethcilt.  in  dcm  der  an 
choreatifichcr  Myoclonie  leidendft  Kranke  seine  Krampfantfille  mit  eigen- 
thfimlicbem  Aufscbffi^'n  «  nay  »  od^r  <  hay  >  <>d^r  <  kirr  >  begleitete. 

SoJlpn  wir  diost^r  Coprolalia  wrgen  unsem  Fall  van  Myoclonie  tu  der 
OUIps  d»*  la  Tourttte'schen  Krankheit  zSblen,  mit  der  es  sonst  gar  fceine 
Beriiiiningspunett*  hat? 

Ich  kann  ja  liier,  wo  ich  tor  einer  Versammlnng  von  Speoialisten 
zn  sprecben  die  Ebre  babe,  auf  differential  diagnoitische  Aoslassuogea 
vcrziebten. 

Oder  sollen  wir  au.s  dic8t*m  Falle  eine  neuc  Krampfform,  die  zwischt^n 
Paramyoclonus  und  Maladie  de«  tics  stcht,  aufstellen?  Ich  denke.  dass  wir 
difsen  Kail  als  Kxperiment  zu  betracbt*;n  haben.  das  die  Natur  fur  uns 
angejttellt  bat,  urn  zu  zeigen,  dass  oine  wintgehende  Sonderung  der  Krampf- 
I'ormen,  nnter  wenn  auch  aehr  bubsy^hen  und  wohlklingenden  Naraen,  we- 
nigatons  ubertlfissig  ist. 

Dunn,  meine  Hurren.  die  Maladie  de^  tics,  die  Atbetose,  der  Paramyo- 
donu:*  und  vii-b*  anderc  KrainpHormen  kommen  bei  den  verscbii'dens'ten 
Erkrunkungcn  des  Xcrveunyiitems  vor,  abcr  am  hftutigston  bei  der  Hysterie. 
iJt'sonders  ist  die  Myoclonie  in  dem  allergrAssten  Tbeil  JtT  Fftlle  hysto- 
riscbcr  Xatur.  Dassbei  Welen  dieser  Kranken  aurwer  den  Krftrapfen  keinej 
anderen  Zeicben  dor  Hysteric  zu  finden  sind,  kann  uns  doch  nicht  abhaltc 
sio  ala  hysterisch  zu  betracbtcn,  denn  wie  viel  Kranke  baiten  wir  fur  hy»t< 


Baata,  Digeetione  aei  sitofobi,  Sciamanna,  Amnesia. 


25 


risch,  die  nur  den  globus,  oder  den  claviis  hyst.,  oder  einen  Singiiltiia,  oder 
ein  hartnfirki|Er(!S  ErbrecJieii.  tider  nur  voii  Zeit  zu  Zeit  iillj^enieiiie  KrSmpfe, 
die  ihrein  Eiitstehen,  ilirem  Verlaufe  mid  ihrem  Characttir  uaoli  nicht  ander* 
als  hysterische  genannt  werden  konnen,  habtm,  ohne  dass  mx  bei  ihnea 
noch  irgcnd  welche  andere  Zeichen  der  Hysterie,  wie  Anaesthesieeu,  Einen- 
gung  des  Gesichtsfeldes,  Dyschromatopsie  n.  s.  w.  finden  kSoDen.  Da-s  sind 
eben  Ffille,  die  Pitres  als  hysterie  moiiosymittomatiqut'  betrachtet.  Oder 
diese  Crarapi  haiifjen  von  oiner  materiellen  Erkrankung  des  Hirn^,  ab,  wie  dast 
wenigatens  fiir  die  Athetose  von  vielen  Autoren,  wie  Ewald,  Latiestein, 
Kosenbach,  Landovzy,  Kabler  und  Pick,  Sturges,  Brissaud,  Koscioli  und 
andern  nachgewiesen  worden  ist.  Allenfalls  also  sind  aie  Symptome  ciner 
anderweitigen  Erkrankung,  aber  keinc  Krankheit  sui  generis, 

Darum  denke  idi,  dtiss  Schultze,  Uosenbaeh,  Marina,  Kiibino^  MoMus, 
Strflmpell.  Farge,  ungeachtet  der  entgegengesetzten  noch  unlfingst,  verfooh- 
tenen  Ansicht  von  Unverricht,  Feinberg,  Weiss  u.  A.,  Rccht  baben,  wt»nn 
sie  ihre  gewichtigen  Stimmen  gegeu  allzuweite  Trennung  der  Ivrainpfformen 
in  verschiedeno  Krankheiten  nnter  mannigfaltigen  Naraen  erheben;  denu 
wohin  soUte  es  uns  Itihriin,  wol!t<Mi  wir  jeden  Fall  von  Muskelkrfimpfen. 
der  si(.'h  nicht  ganz  in  den  Ralimen  d«r  nns  bekannten  Kratnpfforraea 
hineiiipassen  lasst,  mit  besonclerem  Namen,  wie  an  llanche  thun,  belegen. 

Dott.  i.  Raata  (Torino): 

La  digestione  net  sitofobi. 

Ho  stiidiflto  coi  metodi  qualitativi  (I'acido  eloridrico  fii  dosato  col 
inetodo  di  SjaqVist)  la  digevstione  in  20  ammalati  sitofobi  (manchi  1,  fem- 
inine 25).  Le  forme  morbose  erano  cosi  distribiiite:  Lipemania  semplice  2. 
stupida  5.  agitata  4,  ansiosa  2,  mania  con  fnrore  1,  paranoia -3,  domonza 
apatica  5.  agitata  2,  demenza  paralitica  2.  Dilata/ione  del  ventricolo  di 
varii  gradi  fii  riscontratu  in  22  casi  su  26,  insuffieienza  motoria  in  14. 
Qaanto  a!  t'himi«mo  i  risnltati  ottenuti  portano  alle  seguenti  condusioni: 
1"  Nella  sitofobia  la  digestione  fe  costantemente  alterata,  sebbene  lo  sto- 
niaco  non  perda  inai  il  potere  peptonizznnte;  2**  Nella  lipemania  stiipida 
Facidita.  il  cloro  totalr,  I'acido  eloridrico  sono  fortemente  diminuiti,  leg- 
germente  nella  lipeina]}ia  semplice,  normali  o  superior]  al  nonnale  nella 
lipemania  agitata  e  nella  ansiosa,  sicche  quoHti  lattori  sarebbero  come  un 
indice  dello  stato  di  agitazione  o  di  deprcssione  del  paziente;  3**  Xelle  altre 
forme  mentali  non  si  trova  alterazione  del  cliimismo  la  quale  si  possa  met- 
tere  in  relazione  con  la  p:dcopatia. 


Prof.  £.  Scianmuna  (Roma) : 

Amnetiia  relrograda  progressiva  e  anterograda  continua. 

Come  eontribuzione  alia  psicopatologia  della  memoria  credo  utile  ri- 
ferire  im  ra.so  elinieo  di  amnesia  retro-anterograda  che  si  allontana  dalle 
forme  tin  qui  de.seritte  e  stiidiate. 


*R 


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>-::: 


•  '.'•■^'.^  '■]  XT]' \' ■•]'■-.■.  -j:^  cr.iiiiii^W. 


M.  G.»  di  it  :  1  '.  CQstode  alle  Beali  scnderie.  Non  ba  precedenti 
pnditariL  Nou  ^mbrd  abbu  mai  amto  aiTezioni  nerrose.  Dice  che  da. 
^rinetto  !K>n  potera  eotrare  in  tm  ospedate  per  l'i]npT«ss3on«  ck«  pro- 
rarm  alia  rbU  dei  malati  ed  inoltre  obbtigato  per  il  soo  vStao  a  per- 
eormv  da  solo  di  sera  U  Villa  Beal«  di  Mooza  era  pmo  da  ppnstift- 
eati  timoii 

X«l  l$9t  fQ  eolto  da  noa  febbre  tifoidea.  dalU  quale  goarHo  in 

n«  di  alcQM  seUimaDe  boq  arera  alou  ricordo  di  toUo  dd  che  era 
attriiuta  aeUa  fioa  nalattia  e  del  foUo  stesso  di  essersi  ammalato.  Co&- 
ten^oruMaMeBta  «aabr6  ai  pareati  cone  istupidito.  poicM  di  tntfto  dd 
cba  arrenira  ifitomo  a  loi  p&chi  BUDDti  dope  ooa  ricordava  anlla. 

U  23  aeUembre  1SV3  si  presents  1ft  prima  Tolta  al  DM  aoBbalalorio. 
La  mogti*^  asaicua  die  gvarito  della  nalattta  ricordara  coo  MacUiwie 
tQtti  i  &tti  aatkki,  probAbifanefite  totti  quelti  dM  ai  enao  Tenicsti  *^^^ 
iil't>poca  d«Ua  mahttia  sieesa  o  di  pedu  gioni  ad  esaa  prwedwti. 
OBfM  0  an  mesi  depo  »  aeearae  la  nogKe  stestt  Aa  aTtra  di»B>Ucaio 
■iMBJiawiti  per  hi  iuipwUuti^  accadvti  paraooU  warn  naani,  per  es^  le 
droastaaae  cKe  aceoaipagiaroBa  k  bbmsU  dei  ligiL  n  23  arttiMire  c^ 
sa  dire  matlauKiie  il  smo  none,  la  saa  ^A,  la  data  della  aasota,  Ti  ~ 
tanHMu  Nea  sa  dire  in  d«  anao,  in  dM  mese  siamo:  psi  apfvena  1 
fai  stigioM  dalk  peteaioai  preseati.  Noa  «  dire  da  faaata  tcaipo  k 
late;  ae  latwtaga  la  Bwgtie  e  si  addotoia  a  iiteii^i  cht  aoao  dae 
din  il  aoaaa  Mfigti;  bob  ricardab  date  4dleaaeKita,aasadixBa 
OMto  lelisoMBa^ft  i  dw  aaai  daOa  sa  a«lattn  caU'eta  ckei 
M  «M  ■latiiaaiafcn  anaaate  ad  1S34  aoa  rieorda  la  dala,  «te 
h  MoglW  rkardam  alcui  Bed  pnaas  •  deOe  ilmMrtuM  dw  Fa 
pagaefeae  ricacda  aeledie  fira  ^  iaritali  vi  cia  eaccrte  saa  panale  dcOa 
tm  ffwiifiK  al  Ma  ■itiiMoaii  Ai  Malta  oaeimte. 

Fb  ^  Wb  stocia  dd  aaetra  sabte  ruaha  ckiara  eke  la  parta 

pada  fMtai  sahaala.  dae  aaai  4afm  itpaD^a  im  leap*  dl  teapa  A 
e  pare  iadiMa^  dba  ^pota  dtttlla  di  rmrfi 

di ' 

padadi 

itali  inatt  ia  andnan  fciiiliiiffci  MbawMna  tfa«esbtip« 

Sd  belba  aaete  pai  fttti 
a  mm  «fc  ki  gft  nilHwN  diwrartfaai  e  <W  p^» 
d  aab  wiaa  amt  «Hab  biaia  di 


— *-« 
perai 


Sciain&nnaf  Amnesia. 


27 


ancora,  gU  sembra  di  ni>n  esserri  roai  stato,  e  ci^  asserisce  dopo  essere 
venuto  alia  viaita  per  uriu  ventina  di  volto  e  fino  a  tre  volte  in  nnn  sot- 
timaria.  Solo  dopo  purecchie  volte  dice  uon  riwscirgli  iiuove  le  tisonomie 
degU  aiuti  e  la  miu, 

Un  breve  articolo  di  cronaca  che  gli  viene  letto  e  da  lui  appreso  bc- 
nissimo  e  iminediatameiite  ripetnto  con  e3att«!7.a.  Due  mlDiiti  piu  tardi  di 
qiiesto  articolo  non  ricorda  che  il  nome  del  prota^'Oiiista  e  piiu  solo  al- 
quantit  aiutato  indicarc  il  luogo  ove  era  avrenuto  il  fatto  di  oiii  si  par- 
lava  neli'articolo,  diceiido  per6  clie  non  h  certo  di  quello  oh»»  asstriace. 
Tre  0  quattro  minuti  piu  tardi  non  ricorda  nemmono  cUe  gli  si  ^  letto  un 
articolo. 

Kattogli  copiare  da  un  ^ornalo  un  altro  simile  articolo,  nn'ora  dopo 
Don  ricorda  nulla  del  contenuto;  non  sa  neppure  di  uverlo  copiuto  e  si 
persuade  solo  vedendo  il  suo  scritto. 

SottopoHto  a  dellc  applicazioni  di  corrente  galvanicu,  al  modo  con  cni 
suole  fiirsi  la  cosi  dettu  elettrizzazione  dei  gangii  eervii-ali  superiori,  ogli 
ha  nolle  interrnzioni  la  solita  percezione  di  fosl'eni,  cd  inoUre  durante  il 
passaggio  dclla  corrente  e  costaiitemente  infastidito  da  conati  di  voraito. 
O'a  e  nvvennto  piu  volte  clie,  al  priino  moniento  in  cui  avvertiva  la  per- 
cezione di  t'odfeni  e  i  conati  di  vomito,  affeniiasse  di  avere  provat-o  altre 
volte  quelle  sensazioni,  ma  inaistrcndo  coU'applicazione  e  ripetendoai  succea- 
8iTami*nt8  la  percezione  di  foftfeni  e  i  conati  di  vomito,  egli  interrogate 
diceva  che  non  aveva  provato  quelle  sensazioni  se  non  quel  giorno.  E  cosl, 
menlro  ^  avvemito  speasissimo  clie,  udendo  me  die  ordinavo  di  fargli  I'ap- 
plicazioue  elettrica,  and»s:^e  facilmente  a  sedersi  nel  posto  ove  si  soleva  fare 
Tapplicazione,  aenza  clie  j^li  venisse  indicato,  quando  poi  vi  si  trovava  se- 
duto  diceva  di  non  rieordursi  di  esservi  stato  altre  volte. 

Dopo  essere  stato  parecchi  gioi-ni  recentemente  a  caccia  a  Grottafer- 
rata  non  ha  nessun  ricordo  nfe  dello  persone  che  egU  ha  veduto,  ne  di  ci6 
che  egli  ha  I'atto  co\k,  nfe  del  paeae  stesso;  ricorda  invece  di  essere  andato 
lungo  un  viotlolo  deila  «impa^a,  di  cui  pare  abbia  presente  nellu  co- 
scienzii  rundamento,  ma  cho  nou  3a  descrivere  per  1  lati  che  lo  costituivano, 
Interrogato  dice  di  averlo  percorso  da  solo,  contrariamento  al  vero. 

DaU'eaamo  dei  fatti  notati.  che  sono  i  principal!.  appari«ce  chiaro 
che  anche  pel  disturbo  anterogrado  dclla  memoria  il  raeccanismo  della  evo- 
jionc  fa  grandemente  difetio.  K  invero  lo  imniagini  di  certe  speciali  sen- 
Ktoni  da  lui  provate,  quali  quelle  dei  fosfeni  0  dei  conati  di  vomito, 
dtiUe  quali  egli  non  ha  abitualmento  ricordo,  aono  conservate,  tanto  cho  ae 
81  deternoinano  nuovamenta  in  modo  attuale  quelle  sensazioni,  si  ridostano 
le  irnmagini  mnemoniche,  ed  egli  ricorda  di  avere  avuto  altre  volte  iden- 
tiche  sensazioni. 

Quelle  immagini  por6,  che  sono  pur  conservate,  non  hanno  una  precisa 
localizzazione  nel  tempo,  tanto  che  S6  sensazioni  identiche  si  succeduno  alia 
distanza  di  pochi  minuti,  le  ultimo  sono  capaci  di  risvegliare  soltanto  le 
inunagini  mnemoniche  piu  recenti,  ed  egli  asseriace  di  non  avere  avuto  mai 
quelle  sensazioni  se  non  poco  prima. 

Si  vixle  in  tali  ricordi  un  difetto  di  associadone  con  altro  immagini 
cont^mporaneamente  fissate  nella  coscienza,  ed  essi  sono  consorvuti  come 
certi  staiti  deiranimo  dopo  un  sogno  di  cui  sieno  cancellati  i  particolari. 


Psichiatria,  Nearopatologia  ed  Antropolo^a  crinuiiale. 


Ma  oltre  all'mcapacita  di  evocazione  credo  che  nel  nostro  soggetio 
debba  amiaettersi  eziandio  no  difetto  nella  stessa  conserrazione  del  ricordi. 
Altrimenti  non  si  spiegherebbe  peruhfe  quel  meccanismo  di  evocaxione,  che 
per  i  ffttti  notati  h  riuscito  efficace.  riusci  ^I'mpro  perfettameiite  fruatraneo 
per  una  lunga  serie  di  imniagini  clic  con  ogni  mezzo  si  fe  cercato  di  fis- 
sure singolarment<e  nella  coscienza.  Non  e  stato  mai  possihile,  ad  esempio. 
che  egli  riconoscesse  di  avere  altre  volte  vedato  un  lampadaro  a  gas,  del 
quale  ad  ogni  risita  gli  si  sono  fatti  notare  i  particolari  della  t'orma  e  si 
8ono  fatti  deserivere  da  lui  medesimo. 

£  aoziche  parlare  soltanto  di  mancanza  di  associazione  fra  quelle 
poche  imma^ini  che  pessoDO  risvegUarsi  e  le  altre  molte,  le  quali  dovet- 
tero  essere  contemporaneameute  fissate,  che  non  si  risvegliano  con  lore, 
non  e  piu  giusto  dn'e  che  queste  ultime  non  fiirono  conserrat^?  Qoesta  ipo- 
tesi  sembra  assai  probablle,  ne  si  ritletta  che  quelle  che  sono  conserrate 
sono  tntt**  immagioi  relative  a  sensazioni  che  haono  avuto  una  origine 
interna,  non  determinate  dall'azione  norraale  degli  agenti  estemi  sui  sen^. 

E  cosi  il  ricordo  della  posizione  che  egli  prendeva  per  elettrizzarsi  e 
quelle  del  viottolo  in  c^mpagna,  che  egli  d'alh'onde  non  sa  descrivere  e 
che  crede  aver  percorso  da  solo,  non  sono  in  gran  parte  che  il  risultato 
della  conservazione  ed  evocazione  di  immagini  motorie. 

Nel  nostro  soggetto  si  vcrifica  un  altro  fatto  importantc,  sal  quale 
ha  gii  Pierre  Janet  richiamato  I'attenzione  dei  psieopatologi.  Esao  vale  a 
mostrare  nel  nostro  case  la  capacita  di  consevvazione  di  certi  stati  del- 
I'auimo  che  per  la  gene^ii  hanno  qualche  ]iuuto  di  contatto  con  quelle  sen- 
Bazioni  che,  come  diceva,  non  hanno  originc  dalVazione  normale  degli  agenti 
csrterni.  Egli  ha  avuto  degli  attacchi  ansiosi  piu  o  meno  netti.  durante  i 
quali  era  eridentemente  in  preda  ad  idee  tisse  con  c^>lorito  triste,  che  egli 
noD  definira.  delle  quali  anzi  non  aveva  veramente  coscienza. 

11  21  novembre  1893  gli  anenne  la  prima  rolta  che  dopo  arer  man- 
giato  diveutd  pallido  e  cominciu  a  manifestare  una  certa  ir^equiet<^^za. 
passeggiando  per  la  camera,  concitato  in  imo  stato  di  orgasmo.  11  giomo 
se^ente  viene  airambulatorio  presenlando  una  leggera  forma  ansiosa.  Xei 
giomi  SQCcessiri  di  tanto  in  tanto  ^  preso  da  attacchi  durante  i  quali  di 
stlra  e  sbadiglia.  In  qnei  momenti  h  triste,  preoccnpato.  Accosa  un  sense 
di  peso  aU'epigastrio  che  egli  chiatna  rosico. 

Altre  volte  non  riesce  a  star  fenno;  seduto  soHeva  gli  arti  inreriori, 
«tringe  i  pugni,  distende  gli  arti  superiori  e  pronuncia  dcsolato  delle  espres- 
sioni  come  questa:  setnpre  cost^  srmpre  cosi. 

AHV:«ame  obbietti?o  praticato  parecehie  volte,  dal  lato  nevrologico 
non  ^  constata  alcun  fatto  noterole.  tranne  una  disproporzione  pupil  lare 
(relativa  midriasi  dcstraj^  che  si  ^  mantenuta  costante  per  tutt«  il  tempo 
che  81  6  tenuta  in  osservazione,  ed  inoltre  il  17  novembre  1893  un  lieve 
ritardo  del  tempo  di  reazione  alia  sensibility  dolorifica,  e  ci5  ^perimen- 
tanHo  agli  arti  superiori  e  al  collo.  Sono  un  po'viri  i  rifiessi  rotnlei.  In 
questi  ultimi  tempi  specialmente  fo  spesso  dei  tersacci,  socchiudcudo  gli 
occhi  t'd  elevando  le  pinne  del  naso  e  il  labbro  superiore,  come  chi  fosse 
infastidito  dal  sole.  Non  si  sono  mai  coostitate  ^tigmate  isteriche  di  sorta. 
Sen.sibiiroente  normale  la  sua  capacity  intellettiva.  Notevole  la  sua  affetti- 
vitA  verso  la  famiglia.  Uevotissimo  ai  suoi  superiori.  Ha  I'aspetto  alquanto 


Sciamanna,  Kevrobi  emicranica. 


29 


deperito,  e  pu6  dirsi  che  i]  deperimento  nei  mesi  di  ossenraziono  3ia  andato 
crescendo,  qnantunque  si  Dutrisca  bene  e  abbia  normali  tatte  le  fiinrioni 
orgauiche. 

Dalla  nostra  comiinicazione  concludiamo  semplicemente : 

1*  Si  di  una  forma  di  amnesia  che  si  inizia  durante  un'affezione  iu- 
fettiva  febbrile  e  che  e  retro«rrada  progressiva; 

2"  Cite  h  anterograda  continiia,  dovuta  a  un  disturbo  non  solo  della 
facolti'i  di  erocazioiie,  ma  eziandio  di  quella  dcUa  conservazione  delle  im- 
magini  mnemoniche; 

^  Gssa  h  accompngnata  da  idee  jisse  subcoscienii  con  ossessione  & 
ito  anHioKo; 

4"  Non  ii  in  nessun  modo  contriuntd  colla  diatosi  istorica  e  non  ha 
ragion  d'essere  neiralcoolistno  o  in  traumi. 

Prof.  E.  Sclaiiianna  (Roma): 
Nevrosi  emiaavica. 

Fra  i  casi  di  dubbia  interpretazione  presentatisi  al  mio  ambulatorio  per 
le  malattie  nurvose  in  qucst'ultimo  biennio,  hanno  richiamato  la  mia  ut- 
tenzione  alcime  forme  accessionali,  che  i>er  alcuni  fatti  si  rassomigliano 
sssai  fra  di  loro,  e  il  cui  quadro  morboso  non  abbiamo  aruto  oceasione 
di  osscrvare  che  pocli*;  volte. 

Erano  disturbi  ricorrenti  aenaitivi  e  sensoriali,  non  diagiunti  talora 
da  fenomeni  nella  sfera  motoria,  i  qnali  si  presentavano  in  soggetti  aduiti 
senza  notevoli  precedenti  ereditari:  ehe  si  ripetevano  a  forma  di  stati  di 
male,  invadenti  gradualmente,  della  diirata  di  parec-chie  setttmane  ed  ancfae 
di  mesi,  e  gradualmente  decrescenti.  Questi  stati  di  male,  durante  i  quali 
si  presentavano  delle  migliorie  e  degli  aggiavamnnti,  erano  intercalati  da 
luDghi  periodi  di  benessere  completo,  tanto  che  alcuni  dei  miei  pazienti^ 
che  trovansi  in  uno  di  questi  periodi,  credono  ad  una  guarigione  definitiva. 

In  questa  brevo  comnnicazione  citer6  aoltanto  tro  casi,  che  studiati 
aingolarmente  non  si  saprebbero  far  rientrare  in  neesuna  delle  forme  ner- 
vose  accegsionali  conoaciute.  fi  soltanto  in  un  lavoro  completo  che  potranno 
essere  esposti  parccchi  altri  casi,  che  per  la  natnra  dei  fenomeni  morbosi 
debbono  esaere  a  questi  nivvicinati  e  che  per  una  analisi  accurata  e  facile 
far  rientrare  fni  le  forme  piii  o  meno  tipiche  di  eraicrauia. 

Prima  caso.  —  C.  M.,  di  anni  32,  portalettere.  Non  ha  precedenti  ere- 
ditari. Si  ricorda  di  avere  avuto  qualche  volta  dolori  di  testa.  Verso  la 
fine  del  1890  fn  preso  piii  volt«  di  notte  da  sogni  spaventosi.  Nel  set- 
tembre  1892  cambiamento  di  carattere.  Nel  novembre  incominci^  a  sof- 
frire  forti  dolori  di  testa  localizzati  specialmente  alia  nuea,  durante  i  quali 
di  tratto  in  tratto  diceva  deile  cose  sconne^dc.  In  questi  attacchi  la  ro- 
spirazione  si  faceva  superficiale,  frequente,  ed  il  malato  era  preso  da  ire- 
more  generale;  talora  vedeva  doppio.  Ai  primi  di  dicembre,  una  mattina, 
destatosi  dopo  avere  avuto  nella  notte  un  forte  attacco  di  dolore,  aveva 
delle  idee  disordinate,  faceva  dei  discorsi  sconneasi,  sembr^  avesse  qualche 
allucinazione  vi^iva.  Nolle  ore  pomerjdiane  ebbe  un  delirio  malinconico, 
gridava  dicendo  che  era  rovioato,  ecc.  Si  riordinii  quindi,  scomparvero  gU 
altri  fatti,  pcrsistette  il  dolor  di  testa  che  si  irradiava  al  braccio  destro. 


ao 


Piidiliitrift,  Kpuropjitolotria  wl  Antropologta  criminale. 


All'oHumo  ohbiottivo  pmticoto  il  13  dicerahre:  iperestosia  alia  per- 
cUHitiitnit  M  OApo,  fiMM'iAlmeDto  a  destra.  Non  si  notava  strabismo,  iife  alciin 
dl<4tiu-bo  iioUa  tiiotiUth  dot^U  ooebi.  And6  tnig:Uorando,  ma  fino  agli  ultimi 
ili  dioiMubn*  aocnsO  un  dolorw  sordo  alia  n^gioiie  temporale  destra,  che  si 
prosoiitavti  pii^  volto  tu>Ua  ^iornatn,  tj  cbo  talora  ai  estendevs  anche  alio 
sl('nuii*bMilomB'4toidtM>  dii'tw  rorecohio  fino  al  braccio  destro.  Aad6  miglio- 
I      '  iio  di  »iiu'sto  stato  o  SPinhrava  riniPtti^rsi,  ma  il  6  gennaio  1893, 

al  irsi  il  inuttino  fti  oolpito  da  un  secondo  altacco  »li  forte  dolore 

oho  M  lorahxiiivn  diotro  I'oirochio  dostro  lungo  lo  sterDOcleidomastoideo  e 
ihdla  i\*)iioui'  ovcipilalt*, 

lV<Diito  iiuiMiti  atUcco  stett«  sufKcicDt«niont«  bcue  pur  nn  paio  di 
Kottuimn«.  N«tbi  tiott«  d«l  25  giMUMio  fo  preso  dn  forte  dolon?  di  testa, 
ml  i)  in;ttl4ni«  AM^Mlit*  dwUtoii  dlsM  dM  MB  redera  piu  bene.  Si  alxd 
Umtaiidv^    '  ia  di  fisa^  «d  tnrel  eontro  ooloro  ehe  Tolerano  tratte- 

nt^rlo.  Uo(  on*  8i  «ftlmd  eadeado  in  liere  nsopimeoto.  11  dolor« 

di  tii«.^U  durO  Rno  aUe  ore  pom^ridiane  ed  il  gionio  snoeesiiro  si  stotira 

Ad  <aa  «»uw  pntMil*  il  4  f«bbnio<  mMtt  ta^c  aoD  aTen  attacehi. 
«i  «K»taT«  t|M«8lMta  Ml  puid  di  <iaMg»Ma  del  fac<fah  da  dtiUa «  delta 
toMM  •otmdteria  d«Ua  steai*  klft.  Psl^  tena»  alb  sm  fwrwuaiinai  • 
o0MiWfti»  a  »tar  Wm  fiM  al  mc9*  di  Mltnti^re«  ifwad*  «wuDei6  kite- 
iN««l»  a  n«|«fttrir»  il  dokv*  di  lip««».  La  ottttnt  dd  S  il  Men  era  di- 
\Y««to  )^tt  iatMi^^;  nnfrrm^  ^ra  ^allid^  e  «i  dxra  d«  9«^  ia  t«?ta. 
I^twra  dw  ar*v«  p«rd«to  u  hnioGla.  Arrertira  vm  amm  di  fcfiiwJiift 
iMk  fola  iMftra  •  mU^i^hm  Mia  te«n  Mto  sUssa  tola.  Dalla  da^ 
awliiww  ncMtta  M  panaiti  «Mal«a  ate  abkii  tfila  allon 
mt9/^  di  allML  H  iM|Miil«  ^iprvMkdawiatteMaditiMllHMi 
<^  JNr^  fta»  a  «Ma;  VT^ra,  JoUt^n  dal  t^^v  «<<(^  \h»  b  ■MOMatta  at 
<«l»\.  IVfa  faafcrlii  fmwi  «<<w<fra  tattcwala  Mwncia  di  < 

U  S>  inlMrtH  |«Ba^  la  MMa  rifiMH  «|Ma^  U 

aRlBMit  laU^va  4Si  wdiv  di  Iftaa*  Nil  ifmi 

^M^»  Alte   ■^aft>  dasHHte   l^ttMM*  Ja^Mida  to^^^M^a.   Oi 

9  4  mikwn  U 

nae^rt^  ia  hk  0m«^ 


«4te  «B  alta» 


S  c  i  a  m  an  n  a,  Novrasi  cmicranica. 


31 


In  seguito  stette  sempre  meglio,  tnnto  che  pote  dopo  qualclie  tempo 
riprendere  le  sue  occupazioni,  alle  quali  attende  anche  ora  non  aveiidu  piu 
avuto  attaochi. 

II  easo  esposto  lascia  Tedere  chiaramento  I'indole  accessionalc  dcllu 
malattia,  Difatli  i  due  attacchi  del  1892  e  del  1393  sono  st^paniti  frii  loro 
da  nn  lun^o  periodo  di  complete  benesHere.  In  secondo  luogo  devo  esscro 
iiotata  la  lunga  durata  dei  due  altacclii.  come  anche  il  modo  della  laro 
ioraaione  e  della  loro  scomparsa  aasai  graduate. 

I  due  atati  di  male  del  caso  suindicato  hanno  parecchi  punti  di  con- 
tatto  cogli  access!  di  eraicrania  oftalmoplegica  receutemente  descritta  da 
Charcot:  nel  nostro  caso  pevo  vi  c  da  notare  die  la  malattia  non  si  6  ma- 
nifestata  che  al  30**  anno  di  vita,  seoza  che  attacchi  eraicraniei  di  alcun 
genere  abbiano  mai  preceduto. 

I  casi  che  seguono  sano  asaai  meno  coraplessi,  ed  in  nessuno  dei  due 
sono  mai  apparsi  fenomeni  oftalmoplegici.  Es8i  hanno  di  comune  col  prime 
la  forma  accesaionale,  la  lunghozza  degli  stati  di  male,  con  un  crescendo 
e  decreacendo  griiduaU',  e  TinHorgere  della  maUUtia  neU'eti  adulta  in  uno, 
e  abbastanza  lontana  dalls  puL-rizia  n<-*lI'iiltro. 

Secondo  caso.  —  Uomo  di  44-  auni,  uella  cwi  anamDCsi  reinota  non  vi 
ha  di  noWvole  che  una  cadutu  da  bam)»ino,  per  la  quale  riporl6  una  I'e- 
ritfl  del  cuoio  capellnto  nella  regione  occipitalu  dentra.  Egli,  .salvo  un  certo 
senso  di  ptvso  alia  testa  di  cui  soffre  da  varii  auni,  ed  attacclji  ricorrenti 
(li  celalea,  rhe  partono  jwr  lo  piu  dall'occipite  e  si  estendono  anterior- 
Tiieiite  fino  agli  occbi,  non  avrebbe  amto  alcun  incomodo  fiuo  a  due  anni 
indictro,  epoca  in  cui  ebbe  degli  attacchi  cerebrali  che  furono  allora  giu- 
diciiti  congentivi,-  e  dei  quali  non  ho  potuto  raccogliere  notizie  precise.  Per 
\\n  certo  tempo  fa  preso  anche  da  vertigini  tutte  le  sere. 

Quindi  di  tanto  in  tanto  senxa  causp  manit'este  ha  avuto  delte  allu- 
cinazioni  visive  con  perfetta  integritii  della  coscienza.  Kacconta  che  stando 
al  suo  tavolo  a  lavorare  lia  veduto  d'un  tratto  nella  ana  camera  uu  enorme 
cavallo  bianco,  e  I'immagine  era  cosl  netta  che  egli  non  avrebbe  esitato 
a  crederla  realta,  se  non  fosse  statu  perfettamente  convinto  della  imfWdsi- 
bilit^  che  quella  bestia  si  trovasse  nella  sua  camera  da. studio.  Questa 
allucinaziono  cessft  poi  d'un  tratto  come  se  si  spegnesse  un  lume.  Altre 
volte  ha  avuto  allucinazioni  simili,  talora  in  piepo  giomo,  tal'altra  di  notte 
essendo  in  letto.  Gli  e  accaduto  che  mnovendosi  per  andaro  incontro  a  quei 
fantasmi  11  ha  veduti  tilora  cambiarc  anchY'3si  di  posto  nella  camera: 
tarRlti*a  ha  potuto  avvicinarli  e  perfino  penetrarli.  Una  volta  essendo  in 
letto  ebbe  di  notte  la  \isione  di  un  bandito  armato  che  si  cun'ava  sul  suo 
letto  come  per  volerlo  uccidore. 

Egli  i?  preao,  nei  momenti  in  cui  ha  tali  allucinazioni,  da  un  panico 
flpeciatef  pur  avendo  completa  coscienza  che  trattasi  di  un  paAseggero  di- 
sturbo  nervodo.  Gli  fe  avvenuto  piu  volte  di  perdere  d'un  tratto  la  visione 
delle  i«irti  laterali  del  campo  risivo,  come  se  dne  grandi  tende  oscure  fos- 
aero  calate  lateralmente  dinanzi  ai  suoi  occhi.  Spe.sso,  specialmente  se  i>  stato 
dtgiuno  da  moUo  tempo,  avverte  un  treraito  geiierale  per  tutto  il  corpo,  ed 
una  volta  ebbe  la  sen.saziont^  che  tutto  gli  tremasse  intorno  come  per  terremoto. 

Questi  diversi  fenomeni  si  sono  ripetuti  alternandosi  in  periodi  di  pa- 
recchi giomi  0  settimane  separati  fra  loro  da  Innghi  intorvalli  di  complete 


32 


Fsicbiatria,  Xenroptitologia  ed  Antropologia  criminale. 


benessere,  e  nella  sua  vita  Tinfermo  ha  avuto  oramai  parecchi  di  questi 
stati  di  male,  fi  di  carattere  estromamente  sensibiJe.  La  muaica  lo  com- 
niuove  facilmente. 

Airesame  obbiettivo  pmticato  il  25  maggio  non  si  riscontrava  di  ni>- 
t^vole  che  qaalche  osdllaaone  del  lahbro  inferiore  nelle  contrazioni  fontate. 

Ter^o  caso,  —  Signoriua  di  18  anni.  Eredita  negativa.  Da  bain!>iim  an- 
dava  soggetta  ad  nna  forma  di  spasmo  clonico  dell'orhicolare  della  pal- 
I»ebva  dcstra  a  forma  di  tic,  da  cui  era  tormontata  spocialmento  la  aem 
quando  si  coricava:  questo  feDomeno  id  seguito  andi»  scomparendo,  Stando 
in  collegio  cominci6  ad  esacre  un  po'  pallida,  leggermente  oligoemica,  aveva 
inappetcoza,  si  sentiva  Hacca:  era  nonpcrtanto  grassa  piu  di  quello  che  h 
comuno  alia  sua  cik.  U»cita  di  collegio  ha  cominciato  a  sofl'rire  di  nttacchi 
nervosi  assai  singolari.  Si  sveglia  di  notte  d'un  tratto:  dice  di  vedere  dal 
Huo  lato  destro  come  nna  sfera  nera  cho  ingrandendosi  le  si  viene  awi- 
cinando.  Essa  ha  coscienza  trattarsi  di  un  disturho  nurvoso;  perd  ne  rimane 
come  atterrita,  die*  che  fe  una  grave  yofferenza.  GLi  attacchi  dapprima  piu 
rari  si  sono  quindi  verificati  con  maggiore  frequenza  lino  a  ripetersi  parec- 
chie  notli  di  seguito.  Talora  sono  stati  seguiti  da  attacchi  di  tremore  con- 
vulsive di  tutto  il  corpo,  senza  perdita  di  coscienza.  Essa  d'ordinario  aH'in- 
vadere  dell'attacco  pone  la  sua  mano  de-stra  innanzi  agli  occhi  qoasi  a  sot- 
trarsi  da  quella  penosa  aensazione  visiva,  e  ve  la  tiene  finche  Paccesso  non 
sia  passato.  NegU  stati  di  male  pin  intenso  h  stata  colpita  daU'attacco  piu 
volte  in  una  notte  e  talora  anche  di  giorno. 

Grande  di  atatura,  piutto3to  pingue:  di  aapetto  ftorentc,  quantunque  un 
po'  pallida:  polso  piuttosto  pic4;o]o»  regolare,  cuore  sano:  non  vi  c  alcun 
soffio  ani'mico.  Miicose  pallide.  Non  vi  sono  stigmate  isteriche.  Kccessiva- 
raente  imi>ressionabiIe,  non  jiuu  star  ferma,  non  pu6  essere  fisaata,  esami- 
nata,  molto  meno  toccata.  Durante  un  consulto  medico,  mentre  ta  si  stava 
osservando  e  si  stava  parlando  con  lei,  si  aIzO  da  soderc  ed  uscl  precipitosa- 
mente  dalla  camera,  per  rientrare  poco  dopo,  pregando  per6  di  abbreviare 
gli  esami  e  di  non  toccarla,  ypecialmente  in  faccia  e  vicino  agli  occhi. 

Quest!  due  ultimi  casi  hanno  per  gli  attacchi  dei  punti  di  contatto 
colle  emicranie  oftalmiche,  fra  le  quali  non  potrebbero  peru  farsi  rientrare 
sia  perchii  anche  in  questi  due  casi  come  nel  precedente  la  malattia  h  sorta 
neU'cU^  adulta,  sia  perch^  gli  attacchi  sono  in  entrambi  i  casi  costituiti 
da  stati  di  male  di  una  notevole  lunghezza,  sia  perche  i  distnrbi  della 
visione  non  sono  piii  dellc  si^mi^lici  paraopsie,  ma  delle  vere  allucinazioni 
ciie,  pur  essendo  perfettamente  coscienti,  sono  accompagnate  da  uno  spe- 
eiale  sUto  dell'animo  (terrore). 

Mi  passo  daU'eimmerare  le  ragioni,  d'altronde  assai  ovvie,  pe-r  le 
quali  pu6  ei^cludersi  nei  nostri  casi  I'esisteuza  di  lesioni  organiche  primi- 
tive dei  centri  nervosi. 

Stabilito  che  gli  attacchi  descritti  sono  del  genere  di  quelle  soariche 
nervose  che  si  verificano  neU'emicrania  e  neU'epilessia,  si  diflerenziano  fa- 
cilment*  dagli  stati  di  male  epilettico,  sia  perche  i  disturbi  motori  c  con- 
vulsivi,  quando  appaiono,  non  hanno  le  caratteristiche  dell'attacco  epilet- 
tico, sia  perchfe  I'attacco  complesso  che  rappresenta  la  scarica  nervosa  non 
invade  bruscamente  come  fe  proprio  deirepilessia,  sia  perchfe  nei  nostri 
casi,  a  differenza  di  ci6  che  suolo  awenire  ncli'cpilcssia,  non  si  sono  pre- 


Meiisi.  Contribntv  aUo  stadio  dell'atetosi  duppia. 


83 


sontjite  origiuariamonte,  e  sompre  in  soggetti  senxa  note  degencnitive.  11 
coueetto  clie  si  Iitv  ora  deirtMiiicraniii  como  nevrosi  a  s6  fe  quello  di  iiiiu 
forma  cho  apparo  molto  prosto  nellu  vita,  i  cui  attacchi  si  riputono  liin- 
gameiite  con  grande  cosUiiza  od  ancli«  simi^lianza  fra  loro:  e  j>er  quests 
rapdiii  noa  surebhe  gttHtiticato  parlaro  di  emicrania  nei  casi  nostri,  nei 
quali  la  malattia  iion  si  fe  pr(?;»i>ntata  die  aa^ai  tardi  nella  vita,  e  nei  quali 
nes^iin  ace4\ss<)  di  cminraniu  tipioa  si  h  pre^ontato  nh  prima,  nh  dopo  gli 
attacchi  descritti.  Tiitiuvia  per  la  natura  dei  principali  funouieni  nutati,  o 
per  la  conoscenzji  cIhj  abliiaino  di  forme  accessionali  che  per  U  loro  noso- 
gi'atismo  possonn  dir^i  interrocdie  al  qiiadro  della  emicrania  o  ai  cast  da 
Doi  deacritti,  crediamo  cho  questi  debbano  considerarai  come  forme  tardive 
od  ubortii'ft  di  emicrania,  u  mej^lio  oomo  occezionali  manifostnzioni,  mi  sia 
pormossa  resprossiono,  della  nevrosi  emicranica,  o  concludiamo: 

1.  Si  dantio  dei  quadri  nervosi  accessionali  rappresentati  principal- 
mento  da  distrurbi  sensitivi  e  sensoriali.  cho  hanno  una  fenomcuologia 
affine  a  quel  parosaismi  che  in  alcnni  casi  di  emicrania  Hostitniscono  gli 
attacchi  tipici,  ma  si  difforenziano  da  qncsii  equi cedent i  emicranici: 

«)  percbo  si  verilicano  in  yoggelti  che  non  hanno  mai  aviiti*  vori 
accessi  di  emicrania; 

i)  perchb.  si  prescntano  per  la  prima  volta  anchc  ncll'ot&  adiilta; 

c)  perclie  hanno  una  durata  straordinariamcntc  lunga; 

d)  pcrcho  si  ripctono  con  una  certa  frcquenza; 

e)  porche  danno  luogo  a  periodi  Innghis.simi  di  completo  benessoro, 
wit.0  da  far  credere  ad  una  guarigione  definitiva. 

2.  Corao  remicrauia  tipica  ha  ora  strctta  parentela  coU'epilesHia 
elossica,  cosi  una  tale  nevrosi  emicranica  ha  uioiii  piinti  di  contatto  col- 
I'opilussia  scnza  attacchi  convulsivi.  So  no  dilt'cronzia  per  Ic  seguenti  ragioni: 

n)  per  la  mancanza  nei  soggetto  di  note  dcgimerative  somatiche  e 
psichiche; 

b)  porcli^  gli  attacchi  non  invadono  bruscamcuto  come  nellVpilcssia, 
ma  si  svolgono  gradualmente; 

c)  per  la  lunghezza  degli  attacchi  etossi; 

d)  pfirche  la  fenoraenologia  degli  attaochi  inveco  di  esflcro  special- 
mcnte  a  carico  dell'attivita  cuntrifuga,  t*  prevaleuto  a  carico  deH'attivita 
centripeta. 

Assume  la  presidcnza  il  prof.  PrniES  (Parigi). 


Dott.  E.  Mwwl  (Torino): 

Conirihuto  aUo  studio  d^Watetosi  doppia, 

I/aiitore  riferisco  sii  due  ea.si  di  questa  malattia,  carattcrizzati,  Tuno 
da  movimenti  atetosici,  Taltro  da  movimenti  atotoidi.  Alia  sczione  uel 
primo  caso  si  riscontrf)  viicrogiria  deUe  circofwolmioni  della  sotta  motoria 
d'antho  i  lati^  nei  aecondo,  mnncama  quasi  compkfa  del  corpo  ccdloso. 

In  base  a  questo  ed  altre  osservazioni  della  lettcratnra  medica  Tautore 
conclude  che  I'atetosi  doppia  non  pui>  finora  ritenersi  come  una  malattia 
antonoma,  perchfe  i  dati  dell'anatomia  patologica  aono  negativi,  varii,  ba- 

A7  Conyrwio  Jlffrfico,  VoU  IV.  —  p4icf\iatritu  \ 


34 


PMtcbiatriar  Neuropatologia  ed  Antropoto^ia  chuiinale. 


nali,  lecondizioni  etiologiche  indetcrminato  o  la  patogcnesi  oscura.  La  di- 
stin^ione  tra  movimenii  atetosici  e  atetoidi  si  rireriscc  piu  al  grado  che 
allV'ssenza  della  malattia. 


Dott.  A.  Di  Kothe  (Varsavia): 

SvUuppo  storico  della  psichiairia  in  Pdonia  e  in  Russia, 

Gentilisaimi  Signori,  trentacinque  anni  e  piii  di  esperienza  negli  sta- 
hilimenti  aliemsfcici  della  Polonia  e  della  Russia  rai  spioRpro  a  descrivere 
lu  storia  della  scicnza  psichiatrica  in  quei  due  paesi. 

Qut'lla  della  Poloaia  si  divide  in  tre  periodi,  il  primo  dei  quali  giunge 
al  socolo  XVI,  in  cui  non  si  era  p^^nsato  nfe  punto  nh  poeo  alia  cura  d*^gli 
alienati,  ma  in  cui,  del  resto,  questi  infelici,  lungi  dall'essere  derisi  od 
oitraggiuti,  come  altrove,  furono  Toggetto  delle  piu  assidue  cure  e  della 
piii  grande  nttenzione,  non  solo  della  popoluzinno  laica,  ma  anche  delta 
ca-'ita  sacerdoUle  alia  quale  in  quel  temr>o,  come  negli  antichi  e  nei  fa- 
volosi,  era  uflMiita  la  nobile  e  benemorita  scienza  di  Esculnpio. 

GiovA  ptTn  ricordaro  che  qiu*<ti  ultimi,  riteiiemlo  gli  alionati,  osseasi, 

0  posscduti  dul  genio  infernale,  in  ossequio  alio  prescrizioni  canoniche  con- 
tcraporance,  cercavuno  gaarirli  col  cosi  detto  esorcismo,  cerimonialc  occle- 
Kiastico  cho  levb  tanto  rumore  tra  i  dotti  dell'epoca,  sieno  essi  cattolici, 
ortodossi  0  protestanti. 

II  secondo  periodo  comincia  e  finiace  col  1832^  ciob  ool  tempo  in  cui 
la  cura  dt?i  mal;iti  pnssb  dalla  Cliiesa  alio  Stato. 

Per  deliito  di  giiistizia  bisogna  aggiungere  p©r6,  che,  sebbene  molti 
convent!  si  consacraasero  al  benossere  degli  infelici  cho  attirano  oggi  la  no- 
stra attenzione,  quello  di  San  Giovanni  di  Dio  li  super6  tutti.  Esso,  chia- 
Tnat<>  in  appresdo  dei  Buoni-Pi'at^lli,  fu  introdotto  a  Cracovia  nel  1609  da 
Valerio  Mont<*lupi  De  Mari,  buono,  cai'o,  affabile,  gentile,  il  quale,  vero 
uomo  di  Dio,  grazie  al  concorso  di  HlanlTopici  cittadini,  potfe,  in  breve 
tempo,  veder  sorgere  col&,  non  solo  una  bella  chiesa,  ma  anche  un  ospizio 
l>er  gli  infermi,  ciofe  un  ospedale.  CiO  awenne  il  1616. 

Kbbene,  in  queU'epoca  la  Congrogazione  dei  Buoni-Fratelli  acquiatd  in- 
fluenza, e  pote  vedere  case,  da  essa  dipendenti,  sparse  nolle  diverae  citti 
del  mio  caro  ed  amato  paese,  ciD^  a  Vilna,  Luck,  Lublino,  Varsavia,  eec, 
e  poichfc,  nei  tempi  trascorsi,  gli  alienati  crano  stati  curati  dai  sacerdoli,  essa 
li  ricoveri)  nei  suoi  stabilimenti,  cosa  die  fece  sempre,  e  cho  fa  tutt'ora, 
specialmento  poi,  nello  stabiliraento  alienistico  fondato  nel  1728. 

Debbo  aggiungere  che  a  quellVpoca  appart^^ngono  le  piu  lierc  pcrse- 
curioni  contro  le  streghe  e  le  stregonerie.  E  la  Polonia,  ad  onta  del  pro- 
gresso  81'ieiitiftco,  dovette  anche  essa  aoggiacere  alia  influenza  della  cosl 
dett:i  mngia  bianca  e  nera,  fondata,  come  sappiarao,  sulla  fedo  uel  bene  e 
nel  male;  ma  la  magia  non  prese  mai  radici  nelle  nostre  acuole  giacchfe  i 
pochi  seguad  che  essa  trovava  esercitavano  la  loro  scjenza  nelle  cavern* 

1  suoi  proseliti  per6,  giova  dirlo,   si  reclutavano  nelle  masse  ignorant 
sempre  pronte  a  chinare  la  testa.  Alcuno  donne,  creduto  dotte...^  vtggenti* 
veniv:uio  ron.suItaie  da  spostati  di  ogni  sortii,   nc  piu  nt>  mono  di  quello 
che  si  fa  ai  nostri  giorui..,  ai  nostri  giorni,  dico-*.  illuminati^   Ma  poiche 


Pi  Bolbc*,  La  psichiatria  in  Polonia  e  in  Kussio- 


35 


!«  loro  profczit?  talvolta  recavano  piu  mule  che  bene,  col  tempo  esse  cad- 
dero  .sotto  hi  censura  romaaa,  la  quale  iillora,  i  visionari  e  i  bugiardi  met- 
tera  sol  rogo. 

Parlando  dei  socoli  XVII  e  XVIII  con  tiitt;i  I'imparziaUtil  del  cronista^ 
non  posso  astenermi  dal  dicliiarare  la  Polonia  il  paese  piu  umaniturio  del 
mondo,  imvUh  in  osso,  se  le  vittime  furono  molte,  non  raggiiinsero  per6  moi 
le  cifre  occidentali. 

I  c;isi  relijFiosi  veuivano,  in  Polonia,  ^audioati  dai  laici,  senza  alcuna 
ingeri-nza  ecelesia.stica,  e  rinijuisizione»  tanto  eatesa  iioUa  Spagna,  in  Italia 
e  in  Germauia,  era  totultnonte  scono.^ciuta  in  Polonia;  e  c\b  {»orchc  si  vo* 
leva  dare,  alia  Chiesa,  il  caratlero  religioso-politico  che  le  si  era  daio  giJi 
nei  tempi  reraoti,  e  che  si  dt^sidera,  og^'i,  nun  aolo  dall'Oriente,  ove,  quasi, 

li.ste,  ma  daH'Occident*',  ove,  distfi'aziatamente.  non  esiste  del  tiitto. 

Strano,  ma  vero!  Le  doane,  v«)jrgenti  od  altro  clie  sieno,  sul  rogo,  il 
detnonio,  venerato!  Kbbene,  da  iioi,  la  metamorfo!ti  animate,  la  zooahtropia 
ebbe  tanto  credito  che  invase  perlino  le  cladsi  colte. 

Alcuni  per6,  schietti  e  leali,  diasero  chiaramente  non  potere  easi  cre- 
dere ad  os:§esdi,  }M)iohh  una  t^tle  credenza  urtava  con  le  leggi  tisiclie  c 
morali.  urtava  col  senso  coraune. 

Allora  il  colore  del  nostro  cielo  simodifici>,  e  in  mezzo  al  buio  in  cui 
^ac«va  da  tanti  secoli,  si  mostru  un  uomo,  il  qi^ale,  per  la  sua  alta  dot- 
triiia^  si  distinse  tra  tntti ;  que=)ti  fa  il  dottore  Giovanni  Sciamotnb  (Johnston 
Szamotub),  nato  nel  IGOa,  morto  nel  161)3,  i  cui  scritti  hanno  grande 
importanza  medica;  ei  per  il  primo  spiego  chiaramente  le  malattie  men- 
txlj  e  dieile  nel  tempo  stesso  la  definlziono  delle  rarie  forme  psichia- 
triche  nel  suo  bet  libro  intomo  alia  patologia,  chinirgia  e  tcrapia  delle 
medesime. 

A  danno  della  medicina  non  cito  qni,  con  dolorc,  it  nomc  di  on  altro 
medico  polacoo  diistintis^imo,  poichb.  queHti^  per  motivi  a  uoi  ignotif  assunse 
ao  pseudonimo. 

II  stu)  bel  libro,  i!,a  sfrega  ricJiiamala  dinatuti  at  trihu^uili^  fu  stam- 
pato  in  lingiia  polacca  per  ben  due  volte,  la  prima  nel  1637,  e  la  seconda 
nel  J 680;  poi  anoora  una  votta  a  Danzica. 

Alcuni  sostenucro  quell'opera  non  esaere  che  latraduzione  della  Cautio 
€riminaiis  dello  Spee,  ma  poi.   confrontata,   risultft  totalment*  originale. 

Comunqu*'  sja,  qucsto  lavoro  ha  un  merito  immenso,  tanto  per  la  so- 
lidita  di'gli  arirnmenti,  qimnto  per  la  vena  natirica  con  cui  Tautorc  pailu 
delle  ingiustizie  dei  Tribiinali  in  fatto  di  stregonerie  consigliando  semprei 
perA,  di  C4ircare,  in  simili  ca^si,  il  parcro  dei  medici  e  dei  sacerdoti. 

Oiacche  mi  sono  inoltrato  nella  aeconda  jarto  di  questo  periodo,  chh 
odla  fine  del  XVIII  sdi^oIo,  non  posHO  celani  i  nomi  di  cH^rti  porsonaggi 
i  quali,  pLM  Hurvigi  resi  nello  stabilimonlo  di  San  Giovanni  di  Dio  a  Var- 
savia,  ban  ben  meritato  del  mio  paese. 

Tra  esai,  il  prime  yo^Uy  si  deve  al  dottoro  Lodovico  Perzyna  (nato 
nel  1742.  morto  nel  1812),  autorc  di  un  lavoro  preziosissimo  suUa  psi- 
cbiittria.  Nel  modesto  titolo  dell'opi'ra,  //  Dottfire  dei  rontadhn,  Tau- 
ton*  iscchinse  profondi  pensieri  attomo  alle  muluttie  mentali.  ed  il  rapitolo 
riirnnrdanle  le  t;upt*rstizioni,  le  strHghe  e  le  strogonerie  t'  verameute  iinpa- 

MIc 


Pticbiatria,  NouropaU'l'-gia  o*I  Antntp»Ioina  criminalv- 


U  terTo  {xeriodo  comiDcia  (iaU'anno  1S32,  ciod  dil  Wmpo  in  cai  i  nu- 
nicomi  e  t(ii  ospedali  in  gencrp.  fino  »  qacl  Wmpo  rimasti  sott*)  la  dirtsdon^ 
ih'  '<ii  6  mantenuti  coi  soccorsi  privati,  pasnroQO  alia  dipeodenzu 

a- 

La  psichiatria  plan  piano  si  arricofat^ce  nel  sf^n^o  aeientifico  o  pratico; 
i  mi^dici  ad  essa  dedicati  diventaiio  piu  numerobi.  Taasistenza  e  il  mante- 
nirnento  ne^li  stabilimenti  migUorano  sempre,  e  finalmente  nuori  p^rrfezio- 
nam«nti  uit?ttono  i  nortri  oapedali  al  livello  di  qoelli  dHiresl<?ro.  Se  obhiamo 
<U  che  lamentarei  si  6,  t'lie  attualmontc  g\i  ospedali  aou  pocbi. 

Prima  di  passare  oltre,  dvvo  ancora  moDtorare  aicuui  particoluri  ri- 
guardanti  Tassi^tenza  del  malati  e  I'attinta  deile  uontre  scaolc. 

Nod  dir6  altro  risipetto  alia  letteratiira  p^iciiiatrica  polacca,  ma  non 
po8so  p^rd  ast«nermi  dal  dlare  i  oomi  d«i  dottori  Fridrich,  Janicovski, 
Mil«\  Mieni^jevalci,  IMon-^cov^ki  ed  altri,  i  qnali  si  sono  assai  didtintl 
in  tail  stndii. 

Nei  priroordi  del  cattoliciitmo  in  Polonia,  presso  le  ohieite  si  fabbrica- 
vano  ospedali,  o.  per  dir  meglio,  ricoveri  aet  quali  trorarano  sempre  asilo 
i  matati  e  i  via^^utori. 

Qnesta  specie  di  o^^pitalita  e  di  assist«nza  mcdica  era  particolarmentv 
uantu  w\  coiiviMiii  dfi  Itt-nt'dottini.  dei  fratelli  di  San  liiovanni  di  ijeriisa- 
Imnmv  v  di  Malta,  dri  Huonfrat«Ili  a  tUi  com  dvtti  Canooici  di  Sassix 
Santo  Spirito. 

Pare  ccrto  che  qtu'i  monaci  fabbricas»ero  molti  asili  ad  iiso  c^iasivo 
dei  malati,  o  die  il  pnmo  sorgesso  a  Slnvcome  circa  Taono  1203,  il  quale 
|n>i,  trosferit^)  a  Cracovia,  I'u  adiCito  ancht;  alia  cura  dei  sitiUtid. 

fi  certo  |H?ri>  dir  in  quelTppoca  vcnnero  su  snci'iirsali  di  que^Ii  ordini 
fabbricat**  a  Sandomirrt,  Chielce,  Rava  e  Var^avia,  dirette  st^-mpre  da  sacer- 
doti  o  fratdli  di  caritii,  t*  che  nel  1775,  ^otto  doe  Stani^^lao  Augusto  on 
Consiglio  di  Stain  cambif)  totalment«  I'aspetto  delle  cose. 

L'arrivo  dei  Buonfrutelli  inamjnrtj  una  nuova  t'ra  per  gli  alienati. 
I/o.4pedule  di  San  Giovanni  di  Oio.  e^istent«^  tutt'ora,  fu  fondnto  a  Varsavia 
nd  1G50,  (^  avcva  in  tutto  ot^t  letti,  non  pd  ^oli  alienati,  ma  poi  malati 
in  genere;  vUta  iter6  rinsufBci»»ny^  di  un  tal  niimero  di  letti,  furono  quwti 
tnsportati  nel  1728  alia  strada  dei  Buonfratelli,  ore,  nel  1760,  si  ave- 
Tano  37  letti. 

Fino  al  1832  lo  stabilimento  hu  accennato  rimase  sotto  resclosiva 
tntola  d<M  Bunnfratdli,  ma  verso  la  tine  di  quell'anno  il  Ministero  deU'in- 
U'rno  n<"<min»j  una  Commissione  protettrice,  e  croft  per  ogiii  ospedale,  nel 
Kegiio  di  Polonia,  Consigli  speciali.  Da  qudl'epoca  esi&tono  posti  fi.s^  presso 
gli  ospedali,  ed  anche  presso  il  manicomio,  come  qudlo  del  curatore,  del 
medico  capo,  dell'intendente,  ecc.  La  cnra  dd  malati  venne  aftidata  a  monaci 
e  snore  di  carit^  ai  qnali  fa  anche  attribuita  la  ^rvegUanza  dei  generi 
alimentari. 

Xel  1842  altri  mi*;Iioram'?nti  furono  introdotti,  lanto  noU'ammioistira- 
zione.  qnanto  neirindirizzo  i^ienico.  e  mnlgrado  qiialche  imperfenone  lo 
stabilimento  si  pa6  dire  chc  dii  buoni  rlsaltati. 

Nd  1H67  ai  Bnonfrn^  "^  ■—  *  ■'*-  "^d  tutlo  il  aervirio  degU  alienati. 

Tornando  ancora  al  loranni  di  iMo.  ^  d*n..jM>  ainriun^ 

gere,  cho  la  cnra  dei  maUU,  pwr  iuii^o  ampo,  era  <Uta  e.^rc»lttU  da  mo- 


D!  Ho  til  c,  T>a  psicliinlrin  In  rolonift  o  in  Ra^tu. 


a: 


naci,  perci6  non  possiamo  dir  niente  rispetto  aU'efficacui  dei  loro  afot/A. 
Trnvasi  solo,  neirarftliivio  deH'ospedale,  un  contio  dell'anno  1775,  in  cui  si 
parlu  di  un  fratoUo  del  coiivento  per  iiome  I'lUichul,  il  quale  eserciti)  I'uf- 
fido  di  medico  per  lo  spazio  di  hen  25  anni, 

Nell'anno  1790  I'ospcdalo  era  aHsistito  da  un  monaco  rGgolare^  il  dot- 
t^re  Perzyna,  raeiitovato  gift  prima. 

Circa  I'aimo  1880  il  niimero  dci  letti  si  trova  di  80;  poi  nel  1870 
ginnye  airiniponeuLu  cifra  di  200. 

Fino  al  1891  lo  stahiliraeiito  di  San  Giovanni  di  Dio  fu  esdnsiva- 
mente  udibitrO  agli  alienati  di  gencri'  mascliilo  di  tutto  il  Kegno.  Le  donae 
erano  collocate  in  una  Hcyjone  deiroi^mdale  generale  detto  del  Bambino 
(ieSHy  esistentc  fin  dal  1759.  Trent'anni  fu  lo  sue  mura  contenevano  giil 
piu  di  dneoonto  ali('nat*%  lo  qnali  oggi  i^i  trovano  u  Tvosclii. 

II  manicoinio  di  Tvosclii,  con  420  Ictti,  h  destiuato  a  contenere  gli 
alienati  di  tuttn  la  Polonia. 

II  dctto  stabiUinento,  Hnito  nid  1801,  &  fabt)rieato  sccondo  le  tiortno 
general!  odierne;  le  ease  sono  sepamte  le  une  dalle  altre;  possiede  lavatoio 
e  cueina  a  vapore,  elettricita  e  tutto  ci&  clie  c'insegna  rigieoe  scientifica. 

Oippiii  havvi  in  Varsavia  una  sezione  per  gli  ebrci  alienati  nell'osprt- 
dalc  generale  iuraelitie^;  una  sezione  per  75  alienati  iiiilitari,  nel  grande 
ospedale  militare  detto  Ujazdov,  un  piccolo  stabilimento  private,  e  final- 
mente  due  suceursali  provineiali. 

Sicche  la  Polonia,  con  I'imponente  cifra  di  otto  milioni  e  raezzo  di 
aliitanti,  e  con  un  nuinero,  secoiido  i  miei  calooli,  di  8500  alienati,  non 
dispone  oggidi,  eschisi  i  niilitari,  che  di  soli  800  letti,  vale  a  dire  un  letto 
per  ogni  died  ammalati. 

Nelle  provincie  non  appartdneutl  da  gran  tcnopo  al  Regno  di  Polonia 
lo  stat^  di  cose  fu  qnello. 

Tl  fu  Oran-Ducato  di  Lituanla  poco  ditferisce  dai  resto  del  paese. 
giacchfe  gli  alienati  fiirono  iwsistiti  dapprima  dai  sacerdoti,  dopo  dai  mo- 
naci  e  dai  Buontratelli;  cosi  clu!  solo  Dell'anno  16^5  troviarao  I'assistenza 
legale  ed  un  sistema  quasi  ragionato  di  trattamento. 

L'istesso  vediamo  nella  Galizia  ed  a  Cracovia;  qui  nel  1879  aorse 
all'ospedale  di  San  Lazzaro  una  miova  sezione  per  gli  alienati,  contenente 
120  letti;  ed  infine  il  manitomio  di  Culparcov,  nelle  vicinanze  di  Lemherg, 
die  contiene  500  malati,  ed  a[ipartiene  alia  provincia. 

Molto  ha  fatto  rUnivcrsiti  di  Cracovia  pi^r  la  mediciiia  in  genere;  la 
paichiatria  per5,  nei  seooli  XV  e  XVI,  come  del  resto  dappertutto.  non  vi 
era  insegnata.  mentre  la  fallace  scienza  deU'astrologia  vi  posnedeva  una 
appoaita  catt^dra  con  riceliis:^imo  materiale. 

I  cambiamenti  avvenuti  nel  secolo  XVIII  spinsero  innanzi  la  scienza 
medica  nella  detta  Universita;  ma  la  psicliiatria  vi  fu  senipre  trascurata; 
si  fu  solo  nel  1874  clie  una  C4ittedra  di  tale  scienza  vi  vido  la  Inw,  la 
quale  fu  occui^-ata  dal  no»tro  distinto  professoro  Nensser. 

I/Univeraitd  di  Vilna  poco  fece  per  la  psicliiatria,  giacclib  solo  nel  se- 
colo  XIX  coniinoirt  ad  occu]tarsene,  come  si  puij  argtiire  da  alcuni  dif corsi 
protiiitiziativi,  e  rignardanti  appnnto  la  nostra  scienza. 

La  piu  recente  delU;  scuole  luediehe  c  SQiria  dubbio  quella  di  Varsavia, 
perclifc  solo  md   1800  vi  vide  la  luce. 


38 


PsirliinlriA,  Npdroimtologia  od  Antropolofj'iu  rriininale. 


L'Accadeinia  medica,  itnita  poi  all'Universlt4  Ale^sandrina,  dur<>  siao 
a1  1830,  eon  Fucollii  medico-chinirgiche,  e  rioevfe  in  soguito  il  nome  di 
Scuola  ccntriil(»;  in  ultimo  divonne  Univcrsita  impcriak'. 

In  essa  la  cattfldra  di  iwicliiatria  fii  Of^cnjiata  dapprima  dul  profes- 
sore  Janicovsclii,  poi  per  veiiti  aiini  dal  profvHsore  rionscovschi,  e  poi  an- 
cora  dal  professorc  Popov. 

Lo  studio  dflle  malattic'  mentali  e  iniposto  non  solo  agli  student)  di 
medicina,  ma  antlie  a  tntti  i  j^iuristi. 

Questo  ultimo  fatio  forma,  non  v'ha  duhhio,  la  paginn  piu  importunte 
della  storia  aoientJliiru  e  pratica  della  psichiatria  nel  mio  paose. 

II  passato  della  psicfiiatria  in  Russia  lia  tutt'altro  aspetto;  perchfe  gii 
nei  pill  remoti  tempi  vediamo  md  qmdle  buone  popolazioni  dedit«i  al  soc- 
corso  dei  poveri  malati.  compresi,  s'inteiido,  i  poveri  alieniiti,  doi  quali  non 
vj  i?  stato  mai  difetto  nel  globo  torraqueo.  II  numero  di  esai,  [k*t^.  noii 
poteva  essere  {^raude,  vista  la  f^emplioita  di  4'O.stumi,  I'assenza  di  bevande 
alcooliclio,  e  per  eonseguenza  la  mnncanza  quasi  totule  di  comroozioni  nervose. 

Malgrado  cio  noirXI  secolo  cambiarouo  usanze  «  costumi,  comuHi  ri- 
leva  dagli  scritti  di  San  Tcodosio,  ova  si  le^,'ge: 

<  II  posscduto  dal  demonic  e  Tinfermo  puii  wssere  ccrt-o  della' salvezza 
dell'anima  suji,  giacclife  soflYc  in  questo  inondo.  yonza  averne  eolpa,  mentre 
Tubbriaco,  spiato  al  vizio  dalla  propria  volontii,  i?  gii  p<'r  metik  nell'in- 
ferno.  Al  primo  possono  giov;ire  le  preghiere,  i  digiuni  e  le  invocazioni; 
per  il  aecondo  non  v't  t'orza  apirituale  che  possa  salvarlo,  poichii  non  si 
discaccia  mica  il  dcraoiiio  deirubbriacbt'/.za  ».  * 

Qiiosle  siivie  parole  dimostrano  eliiaramente  che  gli  ossessi  furono  gii 
sin  da  quoU'epoea  ritenuti  malati,  o  che  I'alcoolismo  era  ntigmatizzato  dagli 
stessi  uornini  di  Dio. 

In  alc'uni  Codici  russi  del  decimo  secolo,  attribuiti  a  Vladimiro  I  il 
O'randi',  u  il  Santo,  troviamo  nel  capitolo  cbe  tratta  dei  testamenti,  una 
clansola,  la  iiiiale  ricliiedc  nei  tcstatpri  integi'a  percezionc  dellc  cose.  Uli 
alionati  di  qiiell'epoca,  con.siderati  poveri  od  ossetisi  avovano,  come  tali*  la 
doviita  assistenza. 

II  prirao  stabilimento  costruito  pci  malati  fii  piu  pietoso  che  altro:  aolo 
nelVXl  secolo  si  parla  di  un  convento  a  Chiev  con  ospcdale  che  potesse 
dir^i  non  pietoso,  nel  vero  sense  della  parola,  ma  filantropioo,  uinanitario, 
al  quale  in  sc^^uito  nc  siu'ccssero  altri.  modellati,  quaai,  8u  di  esso. 

Ti'assistenza  degli  amnialati  em  aflidata  a  monaoi  i  quali,  alia  pnra 
e  santa  vita,  uecoppiavano  I'ampia  conoscenza  deH'uflicio  a  loroassegnato. 

Nessuna  memoria  ci  appronde  il  trattameuto  degli  alienati;  ma  noi 
possiamo,  ci5  non  ostaiite,  ritenere  che  questi  infelici  trovassero  sempre 
asilo  nei  conventi,  poichft  considerati  oaseasi  cadevano  dejwre  nelle  niani 
dei  buoiii  sacerdoti. 

Un  dettiiglio  carattcristico  riguardante  la  gentilezza  d'animo  dei  Russi 
fe  qnesto,  che  essi  non  aspreggiavano  I'esistenza  degli  iilienuti:  ma  obe,  al 
coutrario,  li  trattavano  con  IJa  raassima  diligenza;  il  che  pvobabilmente  era 
dettato,  parte  dal  puro  e  schietto  esercizio  della  fede  cristiana,  parte  dalla 
fhiara  cognizione  della  demenza,  appresa  direttaraente  dai  Greci. 

jVltro  dettaglio:  in  Russia  I'lnquiiiizione  di  Spagna,  con  le  spii'tate  suo 
torture  a  curico  degli  aliemiti,  o,  per  dir  meglio,  degli  osBCssi,  noii  vi  fu. 


Di  Roilie^  La  psichiatrin  in  Polonia  e  in  Russia, 


nj) 


In  antiche  cronache  ecclesiasticUe,  legali  e  governative,  troviamo  apesso 
racconti,  i  cui  soggetti  sono  per  I'appiinto  alionati. 

Da  t'ssi  81  comproiide  di  U'^j,'ieri,  che  in  quei  ttropi  si  avevano  giit 
vario  lorme  d'alicnismo,  conosciute  oggi  da  noi  coi  nomi  di  pazzia  istorica 
e  paranoia. 

Agli  ossessi,  in  grazia  d*?I  loro  male,  che  eccitava  la  coinune  miseri 
cordia,  non  solo  si  tributava  la  piu  grande  protezione,  ma  ai  schiudevano 
anche,  volentiori,  \o  porto  di  tiiUi  gl'iytituti  di  beneficonza. 

I  preti  dioevano  olie  quei  poveri  disgraziati  potevano  giiarirai  benis- 
simo,  con  pregluere  «  digiiini. 

Oltre  gli  oflsessi  veri,  in  Russia,  vi  era  peri>  nn'altra  specie  di  osswsi. 
qneila  falsa,  d*industria:  i  t'annulloni,  qiialche  volta,  onde  assicnrarsi  un 
piinu  H  un  tetto  che  non  potovano  ottenere  con  Tftsercizia  dello  loro  brnccia 
0  col  sudore  della  propria  fronte,  si  fingevano  tali;  ma  per  fortuna, 
quel  popolo,  inteiligentissimo,  sapcva  ben  riconoscerli;  c  cit)  tanto  vero,  in 
quarito  che  affibbiO  loro  un  nomo  non  lusinghiero:  ju  rodivii,  ciob  csaltati, 
vi^oaarii. 

Qnesti  soggetti,  che  nol  troviamo  menzionati  nelle  antiche  cronaclio, 
non  fnrono  pochi.  ma,  diciamolo  francamente.  raggiunsero  una  cifra  cho, 
sebbene  non  perfettament-e  deti'rminata,  si  potrebbe  dire  considerevole. 

Qui  siamo  ora»  noi,  giunti  aU'opoca  di  transizione:  quello  che  era 
gi&  awenuto  in  Polonia,  o  del  che  noi  ci  siamo  occupati,  awenne  ancho 
in  Russia,  clo&,  che  il  numero  degli  alicnati  essondo  sempre  aumentato, 
e  la  caritii  privata,  c  la  carit?i  di  tanti  buoni  esseri,  i  quali,  spinti  dalla 
dolce/xi  del  loro  aninio  e  dagli  istituti  cui  appartenevano,  legavano  la 
loro  esistciiza  a  qucUa  di  iin  moritffnts  qualunqiie,  piu  non  bastando,  gli 
atabiliracnti  alienistici  padsarono  alio  Stato;  e  fu  bene,  poichfe  in  quest** 
modo  si  poti  anche  avere  un  po'piu  di  sorveglianza  su  certi  tristi,  i 
quali,  ondo  a]ipropriarsi  i  beni  di  qualctie  congianto,  lontano  o  prossimo 
che  fosse,  lo  butt^ivano  in  un  chiostrc,  in  un  ricottacolo  qualunquo,  dicendo: 
€  matiol 

Srcontio  pcrMo.  —  Ai  tempi  di  Pietro  I  e  di  CatCTina  II,  queste  due 
grandi  figure  orientali,  la  sorte  dei  nostri  malati,  fu  migliorata.  Infatti, 
I'ietro  I,  detto  il  Grande,  con  proprio  editto,  ordin6  la  fondaziono  di  uii 
apposito  slabilimento  per  gli  alienati,  che  egli,  seguendo  la  Gerraania, 
cliiam6  TollJiaus,  ciofe  casa,  stahilimento  o  rtcocero  elegit  alicnati. 

Tale  casa  sorse  in  Pietroburgo,  I'anno  1779,  e  tolse  ai  conventi  una 
ben  peuosa  responsabilitsV 

Ci6  per  la  capitale;  ma  ci5  anche  jwr  le  provincie,  poichfe  Popera  di 
quella  fu  presto  generalniente  imitata. 

II  numero  di  tali  stabilimenti  nel  1810  era  di  quattordici, 

Questi  stabilimenti,  posti  nel  1S15  aUa  dipendenza  del  Miiiistero, 
crebbero  di  molto,  tanto  cho  nel  1880  raggiunsero  il  numero  di  43,  trcn- 
taquattro  dei  quali  erano  manicomi  general],  e  nove,  iwi,  sezioni  aggiunto 
agli  ospedali  governativi. 

In  quell'anno,  dunque,  2040  malati  potevano  trovare  ricovero  nei  sud- 
detti  stabilimenti.  ai  quali  era  attribuita  la  ben  rilevante  somma  di  l:J5,(.iOO 
rubli,  corrii4pondenti  a  4O5,(M)0  lire  italiane,  e  per  conseguenza  circa  100 
rublj  (.'iOO  lire  italiane)  per  ogni  letto. 


40  I'Hichiiitria.  Nouropatologia  pd  Antropologia  criminale. 

A  dir  vero,  la  fondazione  di  tali  stabilimenti  h  stata  di  una  inconte- 
fliabilf^  iitilith;  ma,  cib  non  ostante,  noD  h  stata  altro  che  un  saggio,  un 
piiHSd  hrovisHimo  fiuU'erta  via  della  cura  medica.,..  della  scienza  psichia- 
Irifji;  poirlift,  noi  Happiamo  bcnissimo  che  gli  alienati  nostri  non  sono  pe- 
ri<;olosi ;  hhhi  non  fanno  male  alcuno  nfe  a  86  stessi,  ne  ad  altri. 

'J'ereo  pcriodo.  —  Un  secolo  dopo,  circa,  la  loro  fondazione,  le  Tollhduser 
(ricovcri  alionistici)  raggiunsero  la  loro  perfezione,  8i  rispetto  al  regime, 
tOie  ris|)(*lto  alia  manutenzione. 

N(»l  1804  buona  parte  di  essi  si  emanciparono,  ciofe  staccatisi  dall'am- 
niiniHtniziono  governativa  o  provinciale,  voUero  esistere  di  vita  propria;  e 
t'u  bono,  porcli^,  una  volta  affidati  a  se  stessi,  poterono  organizzarsi  ad  li- 
hUmtiy  0  proparnre,  cosi,  per  mezzo  della  gara  emulativa,  medici  e  student! 
0  spooialisli  iniiumeri,  tauto  da  p:»reggiare  o  antecedere  forse  ai  conati  dalle 
cittfi  ouropoi'. 

II  coFHO  di  pHtcbiatria  nolle  University  russe  h  di  soli  due  anni,  il 
jirirno  doi  qunli  b  teorico,  Taltro  di  applicazione,  o,  meglio,  di  esercizio 
pnitioo.  (liova  notaro  peri)  che,  una  volta  inscritti,  bisogna  continuare. 

(ili  studonti  di  glurispnidenza  sono  poi  obbligati  ad  assistere  a 
qtu'lh'  lozioni  por  lo  spuzio  di  un  anno  almeno.  Tale  h  la  prescrizione 
govornativtt. 

I>a  quantii  precede  si  comprende  dunque,  che  da  quindici  anni  a  questa 
parU*  U>  studio  della  psichiatriu  in  Russia  procede  benissimo,  e  promette 
ii^dto,  non  solo  da  parte  della  metropolis  ma  anche  da  parte  di  tutte  le 
imuinoie  di»l  vasto  imporo. 

Oni.  stimatissimi  signori,  visto  lo  scarso  tempo  che  ci  accorda  il  re- 
jjolament4\  o  visto  anche  che  i  punti  piii  salienti  del  nostro  obbietto  sono 
strtti  toccati*  conchiudo  dicendo: 

Ohe  ni>l  18»i0  negli  osjiedali  russi  trovavano  posto  solamente  2040 
nialati,  ora  inviHt*  possono  essorveno  ricovuti  sino  ad  S300 ;  e  che  se  prima 
a  quel  nuniow  apjKirtenevano  gl'idioti  o  gli  scemi,  oggi,  invece,  tutti  i  ri- 
covorati  sono  teauti  come  guaribili  e  quindi  trattati  con  la  massima  be- 
ncvoUnwa. 

Anoont  una  parola: 

Ncirultimo  detvnnio  nactjuen*  in  Kus^ita  tre  Societa  psichiatriche,  una 
a  rictn'buriTo,  una  a  Mosca,  una  a  Oasan,  le  quali.  non  contents  di  di- 
sciitore  nolle  loro  riunioni  i  punti  piit  important!  di  questa  iroportante  dot- 
trina,  stanipauo  ]K»i,  annuabnonto.  onde  renderli  di  pubblioa  rairione,  i  ri- 
sultiUi  liolle  lor^^  stMuto:  e  lU  piu»  ollre  a  questo  esistono  pur*  tre  giomali, 
consaorati  es*,*lusi\';iMionto  alia  iv:tohiatria  ^1  alia  nevroloiria,  che  tutti.  voi, 
«»:nori,  o  conosootc  o  (vtn^o  conosoor^\  staal^^■'h^  la  stampa  non  ha  sesrreti; 
OTv<a  nietie  alb  huv  tutto  o  jvr  imii.  jvi  rivvhi  o  jvi  i»OTeri.  pei  sapienti 
e  ivi  privi  di  i>s:ni  dottrina. 

K  qui  ara*ora  una  |<»rola..,  ^vary^la  di  tvnt'orto  o  di  fpersmia...  Una 
•jvirois  I'ho  si^,  nc*l  tomjv^  st(»ssi\  s;iluto  a  qutvli  esrreiri  nomini  i  quali, 
v-u-ntr;  r.  ^i,  qui  riuni:i,  ivirliamo  del  male,  ounin^>  il  male:  es^i  sooo,  i 
l^Uv^v.i.  vv.ri,  aSo:;ui^*i  miei  iv:n|*atri<»:ti  o  mici  amici.  i  doT:<*ri  IVvhtexvw, 
i\vSi,  lHr.i;*>\  Oons.-hVt,  O^A-a.lev>Vi,  Mii"s;t\i**vs^'M,  rojvv.  Rfc:x>>in  o  molti 
a*,:r:.  kV".n5:<:;;::  r,^■:*.  -t.-.o  r.elU  letton»:uT^  twhistr*^  r-isss,  ma  anche 
'A'l'.i*  il'rf  liilla  d.'':;a  Kurojva, 


8 ol  1  ifi r,  Nature  de  ITiyBWrio. 


41 


)oet.  P.  Solller  (raris) 

Fails  noHvtmix  rdatifa  «>  la  fiature  de  VhysUrie* 

Ia'S  I'aiU  qtie  je  vais  rapporter  id  et  que  j'ai  dt'couvorts  il  y  a  q«el- 
ques  mois,  soiit,  je  crois,  de  nature  i  modifier  singulierenn'iit  la  conception 
qa*on  se  fait  de  Phystcrie,  aucnne  des  theories,  merae  les  plus  T<icent«a,  ne 
rendant  sufA^nmment  compte  de  tou^  les  troubles  hysteriques.  Je  mo  bor- 
neni  Mea  exposer,  on  suivant,  en  quelque  sorte,  I'ordre  dironologiqiie  dans 
leqnel  il*  se  soiit  presont-t's  a  moi.  Jo  laissorai  de  cOtti  toutes  les  deduc- 
tions psycliolofp<iuoy  ct  tlierapeutiqueii  qui  en  decouleat,  ces  deux  questions 
derant  faire  I'olijet  d'un  memoire  que  je  prepare  en  co  moment. 

Les  considerations  qui  m'ont  amene  a  rechercher  et  d^couvrir  leR 
piienom^nes  dont  je  vais  vous  entretenir  sont  trop  nombreuses  pour  trouver 
]»  i"  ici ;  je  me  contonterai  d'indiquer  les  principales,  a  savoir,  les 
V  'fis  do  la  memoire  suivant  Tetat  de  guorison  ou  de  maladie,  le 

panilk'ii^ime  des  troubles  de  la  sensibilite  et  des  accidents  hysteriques, 
Itw  pheuomt'nes  observes  cbez  les  sujets  auxquels,  en  (?tat  d'liypnose,  on 
enleve  et  on  rend  oxperimentalemont  lea  di  verses  formes  de  la  sensibilit*?, 
entin,  et  c'est  1^  ce  qui  m'a  surtout  mis  sur  la  voie  de  ces  recberches» 
rinsomnie  si  rebelle  des  hysteriques. 

1.  Mmh^ications  de  la  mrtuoire.  —  J'avais  remarque  depuis  long- 
tomps  que  les  liysteriques  soumises  k  Pisolemeut,  suivant  le  prooedo  de 
ViUustre  Cbarcot,  et  qui  se  irouvaient  rapidement  ameliorees  par  le  brusque 
choji^ement  dc  milieu,  avaient  perdu,  h  la  fin  de  leur  cure,  le  souvenir 
lies  [in^miers  temps  de  leur  sejour  dans  I'^tablissement,  absolument  comrae 

elk'S  etaient  sorties  d'une  sorte  de  rere  ou  d'etat  second.  D*autre  part, 
inti'rrogfant  cos  malades,  pendant  leur  etat  maladif,  sur  len  faits  qui 
prtSc^dent  i'^closion  des  premiers  accidents,  on  s'aper^oit  toujours  qu'elles 
n'onl,  si  Tbystcrie  s'est  dcveloppee  au  moment  de  la  pubertct,  aucun  sou- 
venir personnel  de  leur  onfance.  Ellcs  n'en  connaissent  que  c^*  qu'ellea 
on  ont  entendn  raconter  maintes  et  maintes  fois  dans  leur  famille,  et  don- 
nont  eorome  raison  de  ce  dct'aut  de  memoire  qu'elles  utaient  trop  jeunes 
pour  pouvoirs'en  souvenir.  Si  Thysterie  s'ost  developp(5e  plus  tardivement, 
A  la  suite  d'un  traumatisms  par  exemple,  on  ne  peut  leur  faire  preciser 
les  souvenirs  anterieurs  a  I'accident  initial.  Klles  avouent  ellcs-memcs 
qu'elles  no  peuvent  fixer  leur  attention  sur  la  p^riodo  anterieure  h  leur 
maladie  comme  elles  le  font  pour  tout  ce  qui  s*est  passe  depuis.  Par  contre, 
lorsqu'elles  guerisscnt,  on  leg  voit  revenir  d'elles-memcs  a  leur  enfance, 
qo*eI]es  ignoraient  pendant  leur  maladie,  et  n'avoir,  au  rontraire,  qu'un  hou- 
tMiir  conftw  de  toute  la  pi'riode  ou  elles  ont  6tt^  malades,  de  sorte  que 
tnute  leur  byst^rie  apparait  comme  constituve  par  un  (5tat  second  do  ti^ 
longne  dnree. 

2.  ()r  Ton  remarque,  d'autre  part,  que  tons  les  accidents  bysteriques 
jKfni  snperposi'S  aux  troubles  de  la  sensibilite.  Quoique  ce  soit  un  fait  btpn 

annu,  en  ce  qui  concerne  les  accidents  qui  atttnguent  les  membres,  il  est 
iucou]t  moius  etudi<5  (juand  il  s'a^it  des  accident,s  vi8C<5raHx,  lesquels 
poavrnt  survenir  d'un*'  fa^on  independante  ou  preponderante.  Lqs  recher- 
ches  que  j'ai  faites  a  ce  sujct  m'ont  amend  il  cctte  conviction,  que  tous 


42 


Psirhmtria,  NRnro|wt<»logia  ad  Antro|K)Io(^ia  criminal. 


les  phL^Domenet;  liysteriiiues  (-taient  (Jus  soit  h  dea  diminutions,  soit  2l  des 
pertea  ou  h  dcs  retoura  des  divt^rs  ordres  de  sensibilite. 

3.  Celte  opinion  se  confirraa  dans  des  expdriences  que  je  fis  pour 
dtablir  les  rapports  de  la  sensibility  avec  I'emotion  et  quo  j'ai  publiees  dans 
la  ReDue  l^/nhsophitpte  du  premier  niarfl.  .I'ai  pu  constater  alors  que  Tabo- 
lition  de  la  sim^ibilitt'  vismale  et  des  aiitres  modes  de  sciisibilitr  ame- 
naiciit  des  reactions  sensitives  et  niotriees  absolnment  semblablt^s  u  c*^rtains 
accidents  hysteriques,  et  que  le  rappel  de  ces  diverses  *en»ibilit<J8  s'accoin- 
pagnait  do  nmclions  sensitives  et  motric^s  it  certains  autres  accidents. 
Je  vojais,  en  \m  raot,  se  dovelopi)er  et  retrograder  sous  mes  yeux  I'hysterie. 
Or  un  des  faits  les  plus  impurtauts  r'etait  que  lorsqu'on  faisait  passer  \e 
snjet  de  lVt4it  d^anestliesie  a  celui  de  snnsibilit*%  il  avait  I'impression  qu'il 
86  reveillait  et  revenait  ii  la  vie. 

4.  .le  peusai  dfes  lors  que  I'insomnie  des  bysturiqiie^  pouvait  t.rouver  dans 
cos  faits  nne  explication.  On  salt,  en  eft'et,  quoiqu'on  ii'insisto  pas  sur  co 
point  comme  il  le  mdrite,  que  rinsomuio  pins  ou  moins  complt'to  est  un 
des  phenomenes  les  plus  constants  et  les  plus  rebelles  de  Tbysterie,  et  que 
le  retoiir  du  sommeil  est,  pent-etre,  an  moins  a  mon  avis,  le  meilleur  signe 
do  convalescence  et  de  guerison  avec  Taugmentatioii  de  y>oid8  du  corps. 
Comme  cette  insomnie  so  rencontre  surtout  cliez  les  liysteriques  gi*avement 
attointes,  dans  les  formes  vipc^rales  principalement.  dan;;  chiles  ou  I'anes- 
tlu'sie  est  la  plus  profonde,  il  etait  naturel  de  me  demander  si  elle  ne 
tenait  pas  tout  siinplenunt  a  ce  quo  les  snjets  qui  la  prdnentaient  ^taient 
en  reality?  plonpes  dans  un  etat  second,  ou,  pour  mieux  dire,  dans  un  etat 
de  vi^nlambulisme,  ct  s'lls  ne  dormaient  pas  du  sommeil  naturel  par  la 
senle  raison  qu'ils  dormaient  d'un  iiomraeii  pathologique. 

Partantde  cctte  idee,  j'inteiTogreai  plusieurs  bysteriquesen  etatd'liypnose, 
et  lour  posai  la  question  auivante,  qui  eliminait  toutc  sujrgestion:  «  Pourquoi 
ne  dormez-vous  pas  la  nuit?  >  Les  moins  intelligrntes  me  repondirent;  t  Je 
ne  suis  pas,  jo  n'en  ai  jamais  envie  *.  D'autres  me  dirent:  «  Je  ne  sais  jamais 
ai  jo  dors  ou  si  jo  suia  eveillee.  Je  suis  toujours  commo  engourdie  depuis 
que  je  suis  malade  ».  Knfin  deux  autres  me  dirent  nettemcnt:  «  Mais  je  nrf 
peux  pas  donnir,  puisque  je  dors  tout  le  temps  ». 

L'une  de  celles  (|ui  me  fit  cclt-c  reponse  etait  unc  grande  byste'rique, 
anestbdsique  totale,  ayant  eu  depuis  des  annees  de  I'anorexie,  des  vomisse- 
ments,  des  contractures,  des  attaques  convulsives  et  delirautos,  et^;.,  ot 
qui,  tinalement,  etait  entree  dans  mon  dtablissement  pour  un  acci^s  de  delire 
bystrriquo  consdcuiif  k  une  exploration  chinir^icale  pour  de  soi-disant 
salpingites,  qui  n'ctaient  autre  chose  que  ses  points  ovariens.  Aprfes  s'etre 
ameliore,  son  etat  restait  stationnaire  depuis  seize  moia,  et  je  ilHSpsperais 
de  Pen  tirer.  Jo  Pendormis  profondment  et  lui  ordonnai,  puisqu'elle  me 
disait  dormir  tout  le  temps,  de  se  reveiller  cette  fois  complfetement.  Lo 
resnltat  do  laissa  pas  que  de  me  surpreudre.  A  son  reveil,  en  effet,  elle  se 
trouvait  en  1890  an  lieu  de  181)3;  no  comprenait  rien  a  ce  qui  se  passait 
ttutour  d'elle,  et  son  caractijre  etait  completement  transforme.  L'expe'rience 
^tait  decisive.  Malgr^  mie  apparence  normalo,  a  part  les  accidents  hyst^- 
riques  qu'olle  presentait.  attaques  et  vomissements,  cette  malade  qtii  avait 
pu  continuer  ^  ttiiiir  une  mmsoa  de  commerce  assez  importante,  etait  en 
realite  en  dtat  de  vigilambnlisme  depuis  quatreans.  Je  repdtai  Pexperience 


Sollior,  ■Nntnro  do  ITivaWnB, 


BUT  la  seconde.  Celle-ci,  que  j'avais  soignee  autrefois  pour  dos  contracturos 
hystvriques.  avec  anesthesie,  anovexie,  att.'iqueti  convulsivcs  ot  dc'liriuites,  etc., 
et  qui  etait  sortie  guerie,  en  appareiice,  au  point  qu'elie  iivait  pu  faire  ses 
etudes  de  sage-femnie  et  en  lenir  I'oraploi  dans  un  hdpital  do  I'aris,  pa- 
Vttissait  actucUiMnent  dand  un  etat  di*  vt'illo  CMtnplMi*.  .le  la  mis  en  ctat 
d'hypnose  profondij  et  la  reveillai  commc  la  premiere.  A  son  itiml,  an  lieu 
de  ^e  retrouver  a  son  H^o  retd  de  2::!  ans,  olle  etait  revenue  a  I'age  de  13  jms, 
nou  ruoins  surprise,  que  la  proniii're,  de  s<^  tronver  oii  elle  etait,  dans  uno 
son  inconnuOt  avcc  uno  attitude  ot  un  lan^age  enfantins.  Ktonnee  dc 
voir  si  grande  dans  une  glace,  elle  s'tkria:  *  Mais  ce  n'est  pas  moi!  » 
exclamation  qui  raontre  bien  la  jirofonde  modification  de  sa  personnalite. 

Une  troisifcinet  entin,  feinmo  du  42  ans,  ne  presentant  d'aiitrcs  accidents 
que  dc  riiemianestliesie  gaucbe,  avec  des  attaipien  convutstives  ptnn  ou 
moina  rapprochees,  un  typo  d'liystmque  vulgaire,  par  consequent,  so  re- 
veilla  de  meme  en  18S2,  revenue  h  Tage  de  30  ans. 

Jo  poun'ait*  multiplier  les  exemplea.  J*en  ai  observe  \m  ca»  oii  le 
rdrcil  ramena  lo  siijet  de  20  ans  en  arriere.  .Te  n'insiste  pas  sur  les  d^- 
tails  do  cea  observfitionii  ijui  seront  puhlies  plust  tard.  Je  iienti  seulement 
k  montrer  que  le  fait  s'est  verifte  chaque  fois  que  jo  I'ai  eherche,  et  a 
quelque  variete  d'hyst^riqiie  que  je  me  sois  adresse. 

Quelqne  soit  la  forme  de  Phyati^rie,  il  ne  s'agit,  en  sorarae,  qued'un 
dtat  de  vigilambulisme  plus  ou  moins  profond.  Je  dig  plus  ou  moins  pro- 
fond*.  Kn  effet  le  reveil  ainsi  obtenu  ne  rambne  pas  toujours  les  malades 
k  I'etat  normal,  mais  fi  une  cpoque  ou  elles  presentaient  deju  des  troubles 
nerveux  et  de  ranesthesio.  Je  laisaerai  de  cM^  m  la  question  do  savoir  h 
quel  moment,  eomment  et  pourquoi  le  vigiianibulisme  dovient  a-ssez  profond 
pour  que  lo  sujet  en  en  sortant  n'en  puisse  conserver  le  souvenir.  Je  rcsto 
BUT  le  terrain  positif  dea  faits.  Voici  done  co  qu'on  observe: 

Tantt't  le  reveil  d'emblee,  par  le  procedt^  que  je  viens  de  ^ire,  rend 
toute  la  sensibilite  aux  malades,  les  remet  dans  leur  (fiat  normal,  sup- 
prime  les  accidents  sans  qn'il  y  ait  perte  apparente  de  souvenirs.  C'est 
quo  dans  ce  cas  on  a  alVaire,  comme  je  I'ai  observe,  ii  un  ^tat  bystdriquc 
compose  d'une  serie  d'etats  seconds  lugaces,  plus  ou  moins  profonds  ee- 
pondaut,  alternant  avcc  des  retours  presque  complete  h  I'e'tat  normal,  de 
Horte  que  la  continuity  de  Texistence  n'est  pas  troublee,  les  evenements 
de  la  vie  aynnt  le  temps  d'etre  per^us  par  lo  sujet  dans  les  deux  etats. 
Et  alors  raOme  que  certains  d'entre  enx,  n'ayant  appartenu  qu'ii  une 
iode   d'etat  second,  seraient  perdu3,  il  ne  s'en  apercevrait   pas.   Tel 

le  cas  d'une  jeune  bystdrique  de  26  ans,  sujette,  d^s  I'enfance,  i  des 
acc^  de  somnambulisme,  plus  tard  l\  des  crises  de  nerfs,  a  des  atta- 
qaes  de  sommeil,  puis  de  noaveau  £i  des  attaques  de  nerfs  tres  frd- 
quent^s  avec  de  I'apathie.  de  I'anorexie,  de  I'insomnle.  Kn  cinq  seances 
de  reveil  simple,  sans  la  moindre  suggestion  que  de  se  reveiller  le  phis 
coiupleteraent  possible,  cette  raalade  guerit  dans  I'eapace  d'un  moia  et 
sa  giierison  se  maintient  complete  depuis  plusieurs  mois.  C*est  co  qae  j'ap- 
pelle  le  r^eil  total  d'emblee. 

Dans  d'autres  cas,  au  contraire,  une  fois  le  reveil  ainsi  obtena,  les 
stigmates  persistent  et  les  accidents  que  le  sujet  presentait  h  I'epoque  k 
luquelle  il  se  tronve  rameno,  {>euvent  se  reproduire.  Le  sommeil  naturel 


44 


Psichtatriat  NunropaWluj^Ma  «d  Antropolo^na  crimioalo. 


DO  revient  pas,  et  1e  souvenir  de  plusieurs  aondes  est  perdu.  Le  dAnuer 
souvenir  conserve  correspond  au  moment  ou  la  mitlade  est  fmssec  dan» 
I'etat  de  vigilambuIUme  complct.  La  memoire  se  rapporte  h  iouto  la  p^- 
riod6  anterienrc  dans  laquelle  elle  <5tait  deja  atteinte  d'arcidents  hyst^- 
riques,  mais  elle  n'eiiste  pas  pour  Ics  annces  qui  pr*^cedent  la  premi^re 
manifesUtion  de  I'liysterie,  ou  elle  esttr&s  va^ue,  et  Ton  iie  saurait  souvent 
affirmer  qu'il  a'agisse  de  souvenirs  bien  personnels.  Le  sujet  parait  done 
ramene  h  un  etat  dc  Yigilambulisme  iiicoraplet,  mais  non  k  Tetal  normal. 
Pour  arriver  ^  ce  deniier  il  faut  reveiller  la  seusibilitp,  qui  est  abolie. 

Le  TfSveil  total  d'embli^e  est,  je  crois,  impossible  ^  obtenir  alors,  et 
il  faut  recourir  h  un  autre  procdd^. 

C*est  celui  que  je  d^si^erai  sous  le  nom  (\o  reveil  proj^ressif  en  deux 
temps.  Yoici  comment  on  precede.  La  mulade  etant  reveillee  aussi  com- 
pliiteraent  que  possible  ot  ramenee  k  une  epoque  plus  ou  raoins  ancienne 
de  son  existence,  je  Idi  fais  recouvrer  la  sensibilite  de  ses  membres,  de 
868  risceres,  de  sa  tete,  successivement.  II  suffit,  pour  obtenir  co  reveil  dc 
la  sensibilite,  d'ordonnov,  satts  suggestioti  d^aucttn  autre  ordre^  au  sujet  de 
sentir  de  plus  en  plus.  On  observe  alors  toute  une  aerie  de  phe'nomfenes 
generaux  et  locaux  qui  sc  pn^sentent  chez  toutes  les  malades  avec  les 
memes  caracUres,  et  dans  un  ordre  tr^s  det<?rmine.  Le  phenomene  le  plus 
important  du  retour  k  la  sensibilite  normale  est  la  disparition  des  points 
hvperestbotiquos  ou  hyste'rogfenos.  On  constate,  en  m^me  temps,  le  r^tablia- 
sement  des  fonctions  de  tons  les  organes  dont  la  sensibilite  est  revenue: 
la  constipation  disparait  avec  I'anestliesie  de  I'intestin ;  Tappetit  revient 
avec  la  sensibilito  de  restoifiac;  les  contractures,  les  paralysies,  le  tremble- 
ment,  les  spjismes  dispuraissent  egalement  avec  le  retour  du  sens  masca- 
laire  dans  les  regions  qui  en  e'taient  le  Hh^Q.  Les  organcs  des  sons  re- 
couvrent  egalement  lenrs  fonctions  sans  qu'il  soit  besoin  d'aotre  ehoso 
que  de  dire  au  malade  cndormi  profondement:  cSeutez  ros  jeux,  sentez 
bien  toute  itotre  tete  >, 

n  va  sans  dire  que  ce  resultat  ne  s'obtient  pas  du  premier  coup,  et 
qu'il  faut  insister  jusqu'a  ce  que  la  fonction  soit  rotablie.  On  arrive  ainsi, 
progressivcment,  (i  mettre  les  malades  dans  un  etat  qui  parait  normal, 
en  ce  sens,  que  toute  sensibility  est  revenue,  et  que  les  accidents  ont  dis- 
paru.  Mais  les  souvenirs  soiit  encore  perduw.  C'est  alors  qu'il  faut  rendre 
la  seusibilite,  ou,  pour  mieux  dire,  la  ceiiesthesie  de  la  tete. 

Ce  qui  se  passe  alors  est  extremement  curieux  et  parait  bien  prouvor 
que  le  cerveau  a  une  sensibility  propre,  qui  lui  permct  d'appr^ier  son 
proprc  t?tat. 

lies  phf'nombnes  reactionnels  sont  toujours  les  mfimes,  plus  ou  moins 
accontues  chez  toutes.  I/f'tiulM  des  sensations  babiluelles  eprouvces  par  los 
Iiysteriques,  soit  du  cote  des  visci-res,  soit  du  cot**  des  membres,  soit  du 
cdte  de  la  iHe,  est  tres  ni'gligt^e.  On  se  borne  i  constater  I'etat  de  Icur 
aensibilitc  cutan(5e  et  musfiulaire,  ainsi  que  I'l^tat  des  sens  speciaux,  sans 
s'inquieter  de  ce  que  les  sujets  ressentent.  Je  ne  penx  ici  rapporter  (outea 
les  sensations  que  les  liysteriques  eprouvcnt  ordinairoment  dans  la  tiHo. 
Elle  leur  parait  tantot  retrecie,  tonti^t  ballonnee,  boursoufl*^e;  ellew  y 
^prouvent  des  deplacement;^,  des  secousses,  dn  vide  on  de  la  lonrdcur,  etc. 
Qiiand  on  rtWeiUe  leur  sensibititii,  olles  ressentent  d'abord  de   fort^^^   sc- 


I 

I 


Boltinr,  Nutaro  do  IMiysMrio. 


45 


coii:^c?s,  puLs  lies  lourmillements;   la   tC'U^  qui  somhlaifc  nitrHciu  surlout 
du  coW  anesth^sit?,  se  gonfte,  devient  honrsouflee^  lourdo  et  vide. 

Puis  il  leiir  sonihlc  t^uc  leur  ct^rvollo  ooule  du  vcrk'X  a  la  nuque, 
avec  uiie  sensation  de  froid.  Kn  iiilmiib  lemps,  au  fur  i^t  a  niesuro  quo  cotte 
sensation  d'ecouleniont  se  produit,  leur  memoire  s'eu  va  ct  clloa  rLMnou- 
tent  au  debut  do  leur  maladie.  En  insintant  aIor8  pour  qu'elles  soutent 
mieux,  de  nouvelles  secousses  se  produisent,  h  la  suite  desquelles  les  boiir- 
sonflnrea  de  la  t^te  diaparaissent,  en  memc  temps  q\ie  toute  une  periode 
d'existenee  rt^apparait  dans  la  nu*moire.  On  va  aiiisi  par  secousaes  et  sen- 
sations du  dimtnntion  et  de  remplissage  de  la  tf'te,  en  commen^ant  par 
le  front,  dV'tapes  on  etapes  jasqu'ii  I'epoque  actuelle. 

Au  fur  et  ii  mesure  t(u'on  se  rapproclie  de  ce  moment,  la  memoire  revient 
par  plus  courtes  periodes.  Au  ddbut  les  annees  se  deroulent  rapidement, 
puitJ  on  precede  par  niois,par  semaines,et,  pour  les  derniers  temps,  par  jours» 
et  tout  h  fait  li  la  lin,  par  heures.  Amve  au  moment  present  le  sujft  s« 
reveille  senl.  Mais  Men  souvent  ee  n'est  qu'un  faux  reveil.  11  a  encore  une 
sensation  de  pesanteur  dans  la  tote,  de  barre  anttiro-poHterieure.  Si  on  le 
replonge.  et  c'est  trts  facile,  dans  I'hyimose,  et  qu'on  lui  ordonne  de  scntir 
davantage  et  eorapletement,  nlors  c'est  une  sensation  de  tiraillements  dans 
tous  les  fivm  vt^rM  la  niique;  la  peau  semble  se  di.?coller  de  dessus  le-i  os,  tu 
cervelie  soi^oule  de  nouvfau  vers  le  cou.  ]Miis  la  barre  I'clate,  c'est  ime  explo- 
sion que  les  malados  coinparent  h  I't'elatenhmt  de  petites  boules  et  qui  pro 
cure  une  sen^iition  de  bien  etre.  II  leur  semble  que  la  peau  se  recolle;  lea 
membren  dont  a;?ites-de  Douvelles  secousses,  le.s  organos  abdnmiuanx  dgale- 
ment.  Knfin  ils  H'eveillent  di'finitivement  et  cette  foin  complMement  normaux. 
J'ai  cite  en  ffros  les  priai-'ipiileM  phases  des  plauiomenes.  Mais  11  y  a  de 
nombreux  details  sur  lesipu^ls  je  ne  puis  malheureu^ement  rn'otendrc  ioi,  et 
qui  donnent  IVxplieation  d'uuo  foule  di'  faits  rostes  justiu'alors  inexplicablea 
daoH  riiysterie,  aussi  bieu  au  point  de  vno  physique  quo  moral. 

Dans  cc  cas  lo  precede  de  reveil  eat  en  deux  temps»  puis<ju'il  j  a 
d'abord  reveil  d'emblee,  puis  reveil  progressii.  II  faut  toujours  tenter  le 
r^veil  d'emblee. 

Mais  il  est  des  cas  oil  l*on  ne  pent  Tobtenir.  II  faut  alors  recourtr  au 
reveil  prof/ressif  simple.  Celui-ci  no  present©  d'ailleurs  aucuno  particula- 
rity. Le  sujet  revient  progressivement  a  uit  etat  de  sensibility  de  plus  en 
plus  complete,  et  alors,  brusqucment,  il  se  trouve  ramene  k  Tepoque  de  son 
existence  passe'e,  oii  il  etait  normal.  II  no  s'agit  plus  que  de  lui  rcndre 
les  souvenirs  perdus  de  toute  sa  phase  de  maladie,  ce  qui  s'obtient  comrne 
^je  viens  de  le  dire  tout  k  Theure. 

A  ce  propos  faisons  aimplement  romarquur  que  la  mi?moire  parait 
intimement  lieo  k  I't^tat  eenesthesique  de  Tencephale.  Je  nMnsistc  pas. 

Combien  do  temps  persistent  les  etats  normaux  Aum  obtenus;  quels 
Bt  les  ph<^nomene3  (pii  a*observent  quiind  la  scnsibilite  disparait  il  nou- 
vcau;  a  quels  signcs  reeonnuit-on  que  la  sensibilite  est  revenue  a  la  nor- 
Imalo;  sur  quel  crit^irium  se  fonder  pour  saisir  I'opportunite  do  Tintervention 
[par  1b8  procedes  que  je  viena  de  signaler;  quel  parti  y  a-t-il  k  en  tirer 
jau  point  de  vue  psychologique  et  au  point  de  vue  therapeutique  ? 

II  m*est  absolnment   impossible  d'aborder  ici,  no  lut-ce  quil  I'etat 
|d*^Kcbe,  la  discussion  de  ces  dilTerentcs  questions. 


46 


PsichiatriJu  XearopitoSogU  rd  Antropolefia  aimiiulc. 


Tout  eo  que  je  puis  dire  c*«st  qn'on  b«  gigne  ri«n  4  ronloir  aller 

trop  rite  4ibs  le  r#T«il  de  U  seasiMUtei,  daas  oe  TS|ipeI  i  I'^tat  dmumL 

Grictt  ik  en  yncidis  j*ai  pa  goerir  d«s  hjstmqaw  qvi  anient  T^aaM 

k  tons  let  antres  nodei  4e  tniimMOt  expmiDeates,  soit  par  d'aatr«s,  Mit 

par  mot-mlaie. 

i*ai  p«.  «a  oatn,  nw  ooaraiiMxv  qoe  tons  1«9  tro«bI«  lijsldriqaM, 
d'oidr*  phjr^M  on  paycUqae,  ataicBt  oaiqwBeBt  Iws  am  tiMbles  d« 
la  MB9aNlit&.  rt  qall  saftt  a«  reveUkr  oette  aeuifailittf  paar  lei  roir  du- 
paraltre.  J'ai  ooastat^  q[oe  iliyperaikUme  b*C9I  pai  aaa  cugfaation  de 
sensifaUite,  mats  ^Ka  aa  «tat  talarsiMiatn  (atre  la  na^Nfit^  Bonaak 
et  raiM«Ui«sie.  tHai  d«  pawsthfew  doaloaraasa. 

J'ai  pa  na  cfioraiaovs  i  aaiBtes  r«|vifcs,  qar  les  idm  fim  aiywilw 
X.  Pierre  Jaaet  hilL  jaacr  aa  rdle  n  coand^ahle  daai  k  Ai  i  ttoffMit 
«l  IVralatMa  des  aeadeate  kridaiqaes.  Mm  Ua  d'ca  Mrr  U  caase,  m 
aiai,  aa  eaabaira.  qae  li  ooaa^neace  de  Vtet  hTslniqae. 

Lk  aceidcats  a  ft^jiwata  causes  |«r  lliTiiooituiar  el  la  sasscctiaa 
iimcal  h  ee  faa  ka  kjpaalitears  i«v«iUaal  iatoiayHtoiaiat  kns  s^jcte.  Iw 
pJBagfl  d*  plH  ca  ptet  dai  Fi^iaidiiiiinBiiail,  fd  1m  atee  aa  tIi^b- 
iNdiflM  iiMplii.  lajad  psneC  I'lMoflMa  de  taas  ks  aeadats laa pl« 
WMi  de  rajsCj^nt. 

Lea  aactia  citeMrfiaMna,  fai  wtta  ■Hfcndi  afctiwt  ^aeifaefcia.  ecai 
dw  da  ■!■•  i  e»  fae,  saas  1»  raakir.  riijpaaliaear  a  r^rcdlf  mb  s^ak  de 
r^al  iMffiirtrftM  dMt  la^iad  fl  <tait  fdi^ 

1.1m  iltHam  wpaiwifnafe.leacMliaUiiii  dea- 

flle^  M  3Mi  nte  ctaK  ^ae  dM  nten  i  k  eBMOaitd  amala. 

:  <4  k  k  ««tr  dcsfRk  k  i^  4«k»e  ra- 

de  aianaa  daaa  m  Aal  de  eeaiMil.  d'lagiai rmiMial.  de  n- 

•  aa  net  pl»  aa  HMka  pntfMd.  Otataam  ^rMJAftm  m 

de  cat  ngiieiriiwl,  ^  sVcase  pMkes  d'aae  ■»- 

fear  attner  rqii tiM  de  kar  iMaw^i .  Bto  wt  d^ 

,  aiiiidM  %  IB  dfi^*^  d*aaesttMN  tnip  fveABde*  ae  s>a  afnfanvd 

piw,  <ct  Hal  4tmi  «a«liM.  Oa  w  paat  k  tm^atm  qpi'aa  ka  «  kisaHl 

>  rai  kit 

D  aV  a  pa«  ito  de  lihrri^i—il  4a  «te^  de  k  rinirFnii,  at 

da  li^BiMdin   daeMiw  qae  4e  ifliallMit  de  k 

tyrttea.  Oi>e<i  ■^efyaatt  ae—  aiM  i^fk  ^kdir  Ae  k 

_     .      .  ....  .  ..^^ 

•kfaa9«X.'Md.ieat 
k  CMB»  deart  ^aiaoMMl.  tai  aaal  Itta  k 


4 


Sollier,  Nature  dt  I'hyaturio. 


47 


I  fails  que  je  viens  de  rapporter  proiivent  qu'il  ne  s'agit  \k  qne  d'un  trouble 
!de  sensibilitt!  des  centres  no.rvmix,  et  qu'il  suftit  de  rotablir  b^ir  ancsth«^sie 
norniale,  pour  voir  imiiu'iliatfiTit^nt  les  souvf-nirs  se  dtlrouler  saus  discon- 
tinuito.  Ce  dt*doubIenient  apparent  s^.  produit  au  moment  ou  rindivida 
tombt)  dan?  nn  etafc  d'engourdissemoiit  et  de  vigilambuHsme  trop  profoiid 
^pour  pouvoir  r(Sveiller  plus  tard  les  impressions  qu'il  aura  replies  pendant 
'CetUe  p^riode.  II  n'y  a  pas  davantage  de  deaaj^r^tion  mentale.  II  y  a 
simplement  diminution  du  pouvoir  perceptif,  diminution  de  la  sensibility. 
Cetto  diminution  ou  cette  abolition  de  la  sorisibilite  qui  tient  k  un  defaut 
de  foiictiounement  des  centres  c<5rt'braux,  se  repartit  ine^alement  et  dans  le 
temps  et  dans  Tespace,  d'ou  la  vari!il)iUte,  la  mobilite  des  pbt^nomenes 
hysteriques.  Mais  en  realite  les  accidents  liysteriques  ne  signifient  rien  par 
enx-memes.  Leur  fond  commun  c'est  le  trouble  de  la  sensibilite.  Attaquer 
les  manifestrations  de  ce  trouble  par  la  9n(?j?estion  ou  nn  procede  quel- 
conque  c'est  se  li\Ter  a  un  travail  analogue  ii  celu  i  de  Penelope.  Tant 
qne  les  centres  sensitiCs  et  sensoriels  n'auront  pas  recouvreleur  ronctionncmcnt 
normal  les  accidents  ponrront  varier,  mais  il  sf'en  produiru  toujours.  C'est 
done  h  la  sensibilite  seule,  dans  la  plus  large  acception  du  mot,  c'est-i-dire 
an  fonderaent  meme  de  notro  peraonnalit*?,  qu'il  faut  s'attaquer.  Cette  tbeorie, 
non  seulement  est  logique,  mais  elle  trouve  encore  sa  demonstration  dans  les 
ftiitn,  puisqu'il  suffit  de  n^veiller  la  sensibilite  d'nn  hystorique  pour  sup- 
primer  tout  trouble  hystrriqile,  de  quebjue  ordre  que  ce  soit 

Un  mot  en  terminant.  On  pourrait  croiro,  d'apres  ce  qne  je  viena  de 

rapporter,  que  jo  considi^'re  t«iis  les  hysti^riques  commo  des  yigilambules. 

Ku  affirmant  une  pareille  opinion  ce  no  serait  pas  seulement  prt^maturt?, 

mais  ce  serait  certainement  errone.  Je  dirai  plus  tard  comment  je  con^ois 

I'interpretatiou  des  eas  nombreux  d'hysterie  qui  ne  sont  pas  justiciables 

des  proeedes  que  je  viens  de  rapporter,  et   comment  its  confirmeut  cette 

tlieorie  de  I'hysterie  envisaged  comrne  un  simple  afl'aiblissement  des  centres 

sensitifs  et  sensoriels.  II  me  suffit,  pour  le  moment,  d'nvoir  montre  qu'un 

I  grand  nombre  d'hysl^riques,  qu'on  ne  pouvait  soupyonner  d'etre  dans  un 

etat  second,  etaient,  en  realitr,  des  vigilanibules  d^puis  des  anni^es  et  quel- 

iquefois  presque  depiiis  le  debut  de  leur  bysterie.  Qnaiit  aux  precedes  pour 

[les  faire  sortir  de  cet  e'tat,  et  les  guerir  par  consequent,  c«ui  que  j'ai 

indiques  plus  haut  sont  loin  d'etre  los  eenls.  On  ne  doit  meme,  h  mon 

avis,  y  recourir  qu'en  deniier  ressortet  aprfes  avoir  epui.se  les  autr<*3  moyens 

ordinairement  employes   et  i>amii  lesquels  Visolement,  le  cbangement  de 

-milieu  le  |ilus  brusque  et  le  plus  complet  poj^sihU*,  est  certainement  le  plus 

[puissant.  Us  ne  conviennont  done  qn'ii  des  cas  graves  et  rebelles.  Us  montrent 

ten  tons  cas  d'une  fagon  decisive  que  le  but  a  rechercher  dans  le  traitement 

^do  rhyst^rie  est  imiquement  le  roveil  de  tous  les  modes  de  la  sensibility. 

J'exposerai  d'ici  pen,  en  detail,  les  mdtbodes  psychologiques  et  phy- 

|siologiqnes  qui  permettent  d'y  urriver. 

Discussione 

Prof.  L.  Bianchi  (Napoli):  Divide  la  conclnsione  di  Sollier  riflet- 
itente  la  grande  influenza  che  e>crcitano  i  disturbi  della  sensibilita  sulla 
;  maniera  di  etjsere  della  personalitii  psicbica.  Uicorda  die  egli  ha  trattato 


4« 


rsicJtialria,  Nouroimtologia  od  Anlrupoloffiii  rriminaU'. 


quosla  finestioDC  nel  conjErresao  della  sociotil  froaialrica  italiana  iiel  1890. 
La  momoria  fu  piibblicata  uolIa  liivista  spcrinuntale  di  fretiiatr'ut.  La 
couclusione  di  quella  oomunioazioiie  fii  che  tiitte  le  volt^j  cho  nellc  isto- 
riche  esistono  stirnmaU'  istoriclio  (anostesie,  rostriiiipmcnto  concentrico  del 
c;unpo  viaivo,  ecc),  i!  conte),Tio  morale,  in  ^eneralo  la  personaiit4\  psichica, 
h  hen  diversa  da  quoUa  che  era  prima  dolla  malattia,  o  che  divieuo  rion 
apjieiiji  lo  stimmate  sono  complotameate  scomparso.  I  fatti  sono  cosi  evident! 
che  devoiio  i^stno  prosi  in  considt^razione  per  la  roaponsahilitii  dolle  intericho; 
e  in  quBsto  sunso  tiitto  il  cougrosso  divise  la  opinions  coiidusionalo.  del 
profossore  Bianclii. 

Doct.  R^rilloii  (Paris) :  .T'ai  iHi*  frappo'  do  voir,  danH  la  coramunication 
do  monsieur  Sollier,  qu'il  s«  (iftliiiid  d'agir,  siir  les  symptumes  hysteriques 
obstTVfis  par  hii,  par  la  siigi^t'stion.  Or,  it  me  parait  ro'sulter  d(*  sa  eoiniiiu- 
nii-ation  elle-meme,  que  la  suggestion  est  le  prineipal  agent  dont  il  se  sert 
pour  la  production  d«s  phenomeiies.  11  nous  dit,  a  plusieurs  reprises,  qu'i!  a 
ordonnii  i^  ses  malade.s  de  sentir,  do  s  cveiller  etc.;  tout  cela  constitue  te  que 
les  me'decins  de  I'ecolo  do  Nancy  apiwllent  la  inig(ff'.stion  Ourfipt'ttiKpte.  Pour 
diasiper  un  symptonie  on  un  ensemble  de  symptomes  hy^t^riqnes,  et  cela 
d'une  I'li^^on  durable,  il  u'est  pas  toujourn  nocessaire  d'hypnotiser  le  raalade. 
La  suggestion  pout  avoir  ime  eflicacite  absolue  :\  I'etat  de  veillo.  L'hysterle 
oBt,  par  oxo^llonce,  la  maladie  justiciable  de  la  suggostion,  et  lorsqu'on  parlc 
d'action  tluSrapeutique  exercoc,  par  un  procede  quelconque,  sur  les  liyst«S- 
riques,  il  ost  nocessaire  de  8«  demauder  si  la  suggeHtion  n'a  pas  jou6  un 
nMe  proponde'rant,  soit  dans  la  genfese  des  symptfimes  observes,  aoit  dans 
leur  guorisou. 

Prof.  Dulmy  MlkloM  (Budapest) :  1st,  wenn  or  den  Vortrag  richtig 
verstanden  hat,  was  die  Heiiung  der  Hyst-eria  mittelst  Hy|jno.se  odor  an- 
derer  Suggestion  anbelaugt,  auf  Gnrnd  einer  zehnjflhrigen  Krfahrung  in 
der  cntgegongesetzten  Meinung.  Er  gibt  os  wohl  zu,  dass  man  die  hysto- 
riwrhen  ZustAnde  mit  der  Hypnose  momentan  verbesrfern  oder  gar  zum 
Schwinden  bringon  kann;  aber  das  ist  kcinesfalls  eine  Heiiung  der  Hysterie, 
sondern  bloss  eine  sclieinbare  Bcssenmgauf  Kosten  der  Reslstenz  des  ganzen 
Ncrvensystems  des  Palienten.  Denn  dureh  die  Hypno^^e  wird  die  Wideratanda- 
krafl  des  Centralnervenaystoms  bedeutend  besehrankt.  wenn  nlcht  ganz 
verniclitet,  und  desshalb  ist  die  Resiatenz,  dip  gewfthnlich  eintritt,  immer 
von  schwererem  Cliarakter.  D.'s  Meinung  ist  in  dieser  Hinaicht  folgende: 
wenn  man  bei  der  Hysterie  im  Allgemeinen  eine  Besaerung  oder  Heiiung 
erreicben  will,  so  ist  dies  bloss  dadnrch  ru(VgIicL,  dass  man  die  Wider- 
standskraft  dea  Centralnervensystenis  zu  stftrken,  zu  heben  aich  bomubt, 
und  das  ist  mittelst  Metalltberapie  und  der  geanderteu  Difit,  etc.  ansfubrhar, 
rebrigmis  ki>nute  er  wohl  fiber  diesen  Gegenst^ind  !»edeutend  mebr  spry- 
chen,  wenn  er  nicht  ein  Ungar  wire,  dahcr  sich  auch  in  der  deutsdien 
Spracbe  nur  mubsam  erklfiren  kann. 

Prof.  YOii  Packlowirz  (Uiga):  Auf  die  Bemerkung  des  Herm  Dubay 
Mikl68  mOchte  icb  sagen,  dass  ich  in  meiner  fast  zelmjabrigen  psychotbora- 
peutiscben  Praxis  solche  Folgen,  von  denen  Herr  Miklos  spricht,  kein  einziges 
Mal'beobacbtet  habe.  Im  Gegentbeil,  auf  Grand  meiner  fast  achtjabrigen 
psycbo-therapeutischen  Praiis  mit  fast  25000  hypnotisdien  Sitzungen,  muss 


I 


JJ  a  ch  e,  D^g^ntSrescence. 


4d 


ich  die  Psycho-Tberapie  als  die  harmloseste,  schonendste  und  zarteste 
Behandlungsart  hinstellen,  ohne  welche  man  bei  Behandlnng  ron  Ner- 
venkranken  nicht  auskomrnen  kann  und  nioht  mehr  auskommen  darf.  Beim 
eingebenden  Studiura  der  experimenteUen  Paycbologie  wird  man  anch  auf 
die  Moglichkeit  dor  U^-bertragunj;:  vou  Gedauken  aufmerksam.  Es  kanii 
demnacb  unter  Umstfinden  so{^ar  bloss  eine  BefurcbtuNg  eines  nocb  scbwe- 
reren  Recidivs  seitens  des  behandelnden  Arztes  ein  solches  heraufbescbwOren 
Da  bei  jeder  Behandlungsart  einorjeden  Krunkbeit  erfabningrsmfissig  bald 
der  Kranko,  bald  der  Arzt,  bald  alle  beide,  und  scbliesslich  auch  das 
Medicament  an  dem  Mip-sorfolK*'  Sebuld  tragon  kftnnen,  90  wfire  es  willkiirlicb 
gebandelt,  woUte  man  in  FftUen,  wo  ditsu  MOglichkc'iU'n  nicht  ausgescblosson 
werden  konnen,  die  Sebuld  auf  irgend  einen  beliebigen  Tbeil  allein  zu 
schieben. 


Doct.  P.  Nftcko  (Habertsboorg) : 

La  raieur  dcs  signes  de  tUgenerescence  dans  Vetudc  des  ma- 

ladies  mentales. 

La  psychiutrie  et  rantliropologie  ont  dift'eronts  points  dc  rapprocbe- 
ment:  la  di^rni^re  ne  doit  pas  n*'glij^er  IVsprit  Immaiii,  la  psycbologii*,  qui  est 
une  des  baiies  de  la  psycbiatrin;  et  c«lle-ci  n«  doit  pas  perdre  de  vue  lo 
corps  en  general.  Mais  nous  voyons,  an  contraire,  que  cbacune  de  ces  dis- 
ciplines resto  obstinement  dans  ses  limites  restreintes  et  ne  se  soucie  pas 
de  I'autre. 

II  n'y  a  pas  longtemps,  cependant,  qn'nn  certain  point  a  vivement  in- 
teresso  lea  deux  parties.  saToir:  les  signes  de  dt'gt^neresi'enc^.  Pans  la  mt^ 
decine  mentalc  on  eti  parle  depuis  le  temps  de  ^lorel.  dans  rantbropologie 
c'est  surtout  depuis  la  naissance  de  I'anthropologie  criininelle.  C'est  prin- 
cipaleraont  dans  cette  demitre  discipline  que  les  stiginates  ont  acquis  une 
p*ande  importance,  tamdis  que  les  alienistes  ne  s*en  sont  pas  trop  occupcs, 
tis  avaient,  comrae  c'est  bien  naturel,  plus  d'interot  pour  les  variations 
^t  les  derangements  des  tacalt<*8  mentales,  quo  pour  les  variations  nior- 
[ibologiquivs  et  fonctionnelles  qui  accompagnent  si  souvent  les  premitres. 
Xt'anmoins  il  y  a  eu  bien  des  alienistes  qui  ont  observe  ces  signes  de  plus 
prea,  et  je  ne  veux  citer  ici  que  le  fatneux  Ftfre,  qui  nous  a  appris  des  I'aits 
fort  iut^ressants  de  ce  genre. 

Mais  c'est  seulement  dopuis  que  les  crimino-anthropologistes  basent 
Ie«P3  tbeories,  en  grande  partie.  sur  ces  signes  de  degenerescence,  que 
les  psycbiatres  ont  commence  a  s'eri  occupor  davantage.  U  ne  me  parait 
done  pas  supertiu  d'en  faire  le  Bujet  d'uno  communication  et  de  chercher 
la  definition,  mais  surtout  la  valeur  de  ces  signes  pour  la  medecine  men- 
ta!o,  tandis  que  je  ne  forai  pas  allusion  ici  il  I'anthropologie  criminelle. 

Chaque  cellule  da  corps  croit  par  deux  causes  innees  et  beredit^sires: 

,par  I'c^nergie  du  protoplasmc,  et,  plustard,  en  partie,  par  I'influonce  ner- 

Ueuse,  di'S  que  le  systt'inc  norveux  a  commence  h  se  devoloppcr;  toutefois 

Fnon  aeulemont  par  rinflucnce  des  nerfs  tropbiques  —  s'ils  existent  verita- 

blement  —  mais  aussi  par  celle  dcs  nerfs  vasomoteurs  qni  president  Ji  I'af- 

llux  du  sang  dans  un -endroit  donuti.  ;     .  .... 


XI  Congreito  AfoUctt,  VcU  'I.  --  PairfuQOiA. 


S 

* 


50 


Psicbiatria,  Menropatologia  ed  Antropologia  crimtnale. 


Ces  deui  agents  fonctionnent  touta  la  vie  et  se  combLoent  en  pro- 
portion ilifforonto  et  de  manitro  telle  que  personne  ne  pent  taier  justement 
leur  part  dans  un  can  concret. 

Ce  qni  se  dit  de  la  cellule  a  aussi  sa  valeur  pour  la  croissance  de 
chaque  tisnu,  de  chaque  organe. 

Si  nous  contemplons  maintenant  Ics  Iiommes  des  differentes  races,  nous 
verroDS  bientOt  que  la  ressemhlanee  des  individiis  d'une  m^me  race,  d'tin 
m€me  peuplo  a'est  qii'apparente,  car  nous  y  remarquons  une  quantite  de  va- 
riations morphologiques.  Parini  celles-ci  il  y  en  a  de  moinH  iVequentes  qui, 
par  consequent,  nous  frappent  et  qui  ont  quelque  chose  d'etranfi^e,  comrae, 
par  exemple,  des  attributs  mongolotdes  chez  les  races  ariennes,  ou  chez 
lea  negres  un  type  plus  ou  inoins  eurnj>een.  Certes,  on  conviendra  d'appeler 
do  telles  variations  frappantes  et  rares,  des  abnormited;  et  nous  trouvons 
quo  celles-ci  figuront,  en  grande  partie,  dans  le  tableau  des  signes  de  de- 
generescence. 

Avant  d'etudier  si  Ton  a  raison  de  les  appeler  ainsi,  il  faut  se  de- 
raander:  «  qu'cst-ce  qu'un  signe  de  degenerescence,  un  stigmate?  ?  ou 
pluttH:  «  qu'est-ce  que  la  di*^enerescencc?  »  Je  ne  veu$  pas  ici  passer  en 
revue  les  explications  diflV'n'nt^s  qui  ont  ete  donn^es. 

Avec  Soinmer')  j'ontends  par  dei^enere^ence  un  etat  anorraal  du 
systime  ncrvcux,  done  quelque  ohosn  de  fonctionnel.  quoiqu'on  ne  connaisse 
ni  le  vrai  type  pliysiologique  normal,  ni  le  type  normal  morpliologiqne. 
Kn  parlant  ordinairement  d'un  type,  nous  n'avons  en  me  que  la  moyonue 
des  individns  d'une  race.  Si  done  le  type  pliysiologique,  soi-disant  normal, 
est  la  regie  et  represwnte  la  sante',  —  la  degeneration,  I'etat  anomuil  qui 
s'cn  ^loigiic  pins  ou  moins,  repnisente  IVxception,  la  maladie  ai  Ton  veut. 
Oar  ordinairunient  on  ne  designe  par  «  dogen*yration  »  que  le  sous-typique, 
ce  qui,  dans  notre  inanifere  de  voir,  eloigne  plus  ou  moins  Pindividu  de 
rhomme  ideal  qui  n'eii-ite  d'ailleurs  que  dans  notre  imagination.  Or  il 
existe  des  races  difft?rentes,  done  aussi  des  types  differents  et  des  degene 
rations  fonctionnelles  ditl'i^rentes  qui  jwnrtant.  ii  ce  qu'il  parait,  ne  dil^rent 
pas  trop  les  unes  des  autros.  De  meme  il  y  a  diversos  «  degenerations 
morphologiques,  »  c'est-i  dire,  un  assemblage  d' anomalies  corporelles. 
Xeanmoins  on  ne  parle  ordinairement  que  (Vitne  seule  degeneration  fonc- 
tionnelle  ou  nioriihologique.  oubliant  ainsi  trop  facilcment  le  rOle  que  la 
race  joue  dans  la  determination  de  ce  niot-1a. 

Mais  eomme  un  etat  pareil  ne  se  demontre  jamais  par  un  soul  symp- 
ti>me,  la  degeneration  doit  presenter  une  comhinaison  d'anomalies  fonction- 
nelles ou  mor]diologiquw  pour  etre  appelee  ainsi;  et  Von  con^oit  facilc- 
ment qu'il  y  ait  beaucoup  de  subjectivite  h  appeler  ainsi  une  anomalie  ou 
l*aatre  et  un  groups  ou  I'autre  de  celles-ci  une  degeneration. 

Considerons  maintenant  les  stigmites  morphologiquos  et  nous  verrons 
bientdt  que, pour  la  plusgninde  partie,  iU  n'influencent  nuUement  I'organe  qui 
les  porte.  Si  I'oreille  est  h,  anse,  si  le  jmvillon  en  est  trop  grand  ou  trop  petit, 
si  le  lobule  est  adlR^rent,  s'il  y  a  des  taches  sur  Tiris,  ou  s'il  existe  un  colo- 
bome,  ou  un  naevns,  etc.,  tout  cela  est  sans  importance  ponr  Torgano  mOme. 


I 


0«iiCedTiinM«i'(eii.<^^<^r*UpUt}.OUJS«rT«n]lflUI(tin44  and  J*iijrcbfAtrie|  1BD3,  DozomUfben. 


NfichOf  Dcg^ndrescence. 


51 


II  Aerait  done  superflu  de  noter  toutes  ces  anomalies  qui  ne  forme- 
raient  que  des  curiosit^s!,  n'l  nous  n'apercevions  pas  hient/tt  qu'elles  aiment 
^  fi*accumuler,  k  former  ainsi  la  c  degeneration  morphologique  >  et  que 
cette  derniere,  le  plus  souvent,  n'est  que  Tespression  d*une  d^ge'n^ration 
nervense,  declaree  ou  latente,  comme  nous  allona  le  voir  plus  loin, 

11  est  cltir  que  si  la  croissunt'e  d'une  partie  du  corps,  d'un  organe, 
depend,  en  partic.  do  I'etat  du  syatfeino  nerveui,  nous  aurons  des  irrogu- 
larit^  dfes  que  ce  dernier  est  detectueux.  Nous  en  comprendrons,  en  meme 
temps,  I'here'dite,  comme  lii  transmissibilite  de  I'anatomie  et  de  la  chimie 
des  tissus. 

Mais,  nvant  de  procijder,  il  faut  nous  demander  co  que  nous  voulODR 
compter  comme  <  signes  de  dvgeni>rHscence,  >  car  c'est  t^urtout  ici  que 
lea  opiuions  des  auteurs  different  enormement  et  n*admettent  qu'en  pactie 
des  i:omparaisons. 

On  sern  d'accord  avec  moi,  je  pense,  pour  ne  pas  consid^rer  comme 
atigniatos  morphologiques  toutes  les  consequences  directes  de  troubles  nu- 
tritifa  ou  de  maladies  intra  et  extra-utdrines,  enfin  tout  ce  qui  relfevo  de 
la  pathologic.  Tela  sont,  par  exemple*  le  strabisme,  la  surdi-mutit^,  I'dpi- 
lepsie,  la  choree,  la  phtisie,  certaines  tumeurd,  etc.  Mdme  si  ces  anomalies 
iiuus  paraissent  h^roditaires,  ce  n'est  que  la  disposition  des  tissua  difforents 
qui  pent  etre  transmise,  jamais  la  maladie  meme,  il  me  semble,  de  meme 
que  rheredite*  ne  s'ctend  que  sur  la  transmission  de  I'anatomie  et  dt-  la 
cliimie  des  tissus  diU'orents,  qui,  sous  rintiuenco  d'un  propre  iigent  provo- 
cateur, penvent  iHre  atteints  de  la  meme  maladie  que  les  parents.  Kt,  encore, 
ne  pouvi)DS-nous  Jamais  prouver  que  quand  le  His  a  la  memo  maladie  que 
le  pere,  il  le  doive  a  une  disposition  hcreditaire. 

II  ne  nous  restent  done  plus  que  deux  grandea  classes  de  stigmates. 
La  premiere  se  compose  de  certtiines  formations  du  nez,  du  menton,  des 
levies,  etc.,  qui  no  pariussfnt  p:i8  etre  toujours  In  suite  d'un  trouble  de 
nutrition,  etc.,  et  qui,  comme  on  le  sail,  sont  souvent  hereditaires  et  sou- 
T60t  mt^nie  ethniquos.  Les  stigmates  les  plus  important^  de  cette  classe 
sont,  ams  contredit,  les  anomalies  dii  criine  qui  ne  sont  souvent  que  la 
<W)0S»5quHnce  de  procis  maladits,  comme  du  cachectisme,  etc.,  ou  la  suite 
m^caniqiie  de  couches  diftieiles,  etc.,  et  qui,  en  elles-memea,  n'ont  que 
rareraonl  une  valeur  pour  la  vie  cerebrate,  vu  que  le  plus  souvent  le  cnrveau 
forme  le  crane  et  non  vice-versa.  C'est  ce  groupe  qui  fournit  le  gros  des 
stigmates  h  la  plupart  des  auteurs.  Je  crois  qu'on  fera  l»ien  de  lea  tracer 
du  ca'Ire  et  de  ne  compter  entin  ci>uime  signes  de  degenerescence  que  le 
dernier  groupe,  savoir  les  arrets  de  developpement,  les  agenesies.  lea 
liypopla^ies  et  h\'3)eiirophie5  et  les  vrais  atavismes.  Pour  le  diagnostic  de 
ces  demiers  on  ne  pent  etre  assoz  pnident;  et  seulement  les  embryologues,  los 
zoologues,  les  anatorao-pathologistes  et  les  anatomistes  penvent  en  juger 
avec  quelqno  certitude.  Nous  autres,  nous  ne  pouvons  donner  li-dossus  que 
notrn  opmion  jKirsonnelle,  qui  n'a  p:i8  beaucoup  de  valeur.  On  reconnait, 
de  plus  en  plus,  que  le  gros  des  soi-disant  utavismes  appiirtient  a  l:i  classe 
de-s  monstnio^iti'a,  qu'ils  sont,  par  oousf^quent,  d'origine  tt-nitologique.  Tels 
fiont,  par  exemple,  le  plus  grand  iiombre  des  appendices  caudaux,  des  doigta 
snnmmeraires,  des  membranes  entre  les  doigts,  etc.  Et,  meme  sans  cela,  il 
est,  jo  crois,  impossible  de  dire  s'il  s'agit,  dans  un  cas  donntS,  d'un  vrai 


52 


P^ichialria,  Noaropatolopia  ed  Antropo'o£n&  criminalo. 


atavisme  ou  d'un  simple  arret  de  dcreloppement  k  la  suite  d*un  trouble 
nutrition. 

Uestent  encore  :i  considerer  Ics  stigraat-cs  fonctionnels,  comme  le  dal- 
tanisTiie,  la  tjauchertc^  Vot/tttsion  de  la  tactUiic  el  des  autres  fonctions  des- 
aerfs  cutanea,  de  I'odorat,  etc. 

Nous  Toici,  malheurcusemeiit,  vis-Ji-vis  de  difficultes  heaucoup  plus 
grandes  que  pour  Ics  stiginates  niorphologiques.  Tout^^s  lea  fonctions  variont 
d^Jii  beaucuup  chez  les  normaux;  on  ne  .snurait  tracer  la  limite  entre  le 
normal  et  ranonnal.  Mais  ce  qui  attire  surtotit  toute  notre  attention,  c'est 
que  noug  n'avons  que  pen  de  raethodes  eiactes  pour  les  raesurer,  et  que 
celles  ({ui  existent  sont  en  partie  ai  compliqu^s  et  demandent  tant  dVxer- 
Cice,  qu'ellea  exigent  des  spt-cialistes  pour  etre  bien  maniees. 

II  me  semble  done  que  c'est  da  temps  jierdu  pour  un  alie'niste  de  se  vouer 
&  des  etudes  aiissi  difficiies  que  spcciales;  il  appellera  en  aide  le  specia- 
liste.  Pour  les  stigmatea  morpliologiques,  au  contraire,  qui  soat  jdus  faciles 
a  saisir,  il  pourra  bien  les  fixer  d^s  qu'il  saura  le.squcls  il  veut  compter. 
J'tii  dt^montro,  dans  mon  Hvre ')  aussi  bien  qu'allleurs,  le  rdle  que  la  subjecti- 
vite  jouc  dans  cos  rcchercbcs,  et  que  la  memo  sijrio  d'homme^i,  examinL%  par 
dilTerentes  personnes,  donneriut  probableineiit  des  rosiiltats  difteronts.  Cest 
pour  cela  que  j'ai  propose  M,  pour  les  recherches  antliropologiques  ei  criinino- 
nnthropologiques,  quelqiies  methodes  exactes  qui  nous  ('manci[>ent  autant  que 
possible  de  la  8ubjectivite.  Mais  comme  ces  methodes  sont  trfes-niiuuliouses, 
Talienidte,  qui  poursnit  un  autre  but  que  I'anthropologiste.ne  pourrait  ^ufere 
les  employer.  Pour  lui  los  signes  de  degenerescence  ne  sont  que  d'uu  interet 
secondaire;  il  n'eparpillera  dnnc  pas  son  te naps  en  minutics  qui  peuvent  seu- 
lement  interesser  Tanthropolosriste,  mais  il  so  conlentera  d'enumerer,  en  ge- 
neral, les  stigmatcs  pour  les  raettre  en  rapport  avec  ralicnation.  Afin  que  les 
fautes  siibjectives  soient  au  minimum,  ralicniste  ne  comptera  que  les  caa  pro- 
noncijs,  mais  il  devra  t^ujours  decrire  sun  precede',  pour  que  le  lecteur  sache  ii 
peu  prt'S  ^  quni  s'en  tenir.  Kn  tons  cay  il  devra  se  servir  de  la  metliode  sta- 
tistique  sur  une  grande  echelle,  et  s'il  est  possible  d'une  maniere  compara- 
tive, et  toujours  dans  la  m^'tne  race,  comme  jc  I'ai  fait  et  deerit  souvent. 

II  est  vrai  que  cotte  metbode  a  ses  dcfauts  comme  toute  autre,  mai» 
on  pent  les  ^liminer,  en  grande  partie,  par  bien  des  precautions.  La  sta- 
tistique  est  comme  I'epee  de  Damocles:  mal  employee  elle  n'a  aucune  raleiir, 
mais  interpretee  avec  soin,  elle  satisfait  tons  les  desirs  raisonnables.  Aussi 
a-t-elle  dte  suivie  jusqu'i  present  par  tons  les  observateurs.  Si  nous  appli- 
quons  maintenant  la  statistique  ill  ces  Etudes,  nous  verrons  d'abord  que  le.4 
stigmates  sont  deja  tr^s-nombreux  parmi  les  normaux.  .Te  n'ai  trouve  que 
le  trois  pour  cent  des  gardo-malades  du  sexe  fominin  qui  en  fussent  exemptes, 
et  il  s'en  trouvaitordinaireraent  piusieurs  combine's  a  la  fois.  On  voit,  par  con- 
soquent,  qu'un  seul  stigmnte  n'est  d'aucune  importance,  moins  encore  speci- 
fique,  d'autant  jdus  qu'il  pent  se  trouver  diy;\  ethniqucment.  C'e  n'est  done 
que  raccumulation  de  ces  sigues  qui  jn-ut  etre  de  quelque  valeur  dia^os- 
tique  et  dcmontrer  im  titat  cerebral  infericur  {Minder wer tig). 


ikropoloyit  itl>erh,tu}>t.  Winn  iind  Leipzig.   HtM. 

*)  N«RCKK,  Xur  MtOnMiiAotfi*  r.iacr  leuMiufAa/'il ieJiat  CrimiHot-Antkrapologif,  —  CflOtralblutt 

r.  K«rTeQb«ilkiui(l«  un^  Ps;chifttrle,  tSil8;  Oetoberbeft. 


Nficbe,  Di5g«ncru6Cfince. 


63 


SI 


11  faiiilra  se  demander  combien  de  ces  stigmates  doiventHre  retims,  ou 
'^lutiH  comltien  de  parties  dn  corps  doirent  en  pri'sonter  i  la  fois,  car  le 
*2\  p.c.  des  femtnes  nonnales  que  j'ai  examinees  avaiinit  4  signes,  et  chez  le 
29  p.c.  3  parties  du  cori>3  etaient  atteintes  en  meitii*  temps.  II  faiulTa  done 
fixer  un  certain  nombre,  disons,  par  exemple,  5  ^ij^es  (dans  le  sens  ordinaire) 
sur  4  parties  du  corps.  En  tons  cas  on  voit.  en  general,  s'accroitre  ie  nombre 
63  stigmates  en  allaut  des  nonnaux  aux  alien«*s,  anx  ^pileptiqiiefl.  an\  idiots 
i  aux  eriminels.  U  y  a  done  quelque  connexion  entre  les  stigmates  et 
Valienation  etc.,  et  le  hasard  n'entre  qu'en  partie  dans  ces  re'sultats  presque 
tmammes. 

I)e  merae  Knecht  *)  a  montr^  qu*uvec  le  norabre  des  atigmates.  les  mala- 
lies  norveu*;es  propreraent  dites  aiijjmentent,  et  c'est  probablemont  en  partie 
,a  eauHG  jnmr  laquelle  on  trouve  tant  de  stigmatos  cht?z  les  uormaiix  qui 
lOuvent  ne  sont  pan  normaux  du  tout. 

Toutefois  il  y  a  bien  des  exceptions,  corame  cbacnn  le  sait,  et  dans 

n  cas  coucretil  faudra  toujoura  etre  prudent  dans  la  conclusion.  Mais 

ans  les  cas  incertains.  les  stigmates  pounoiit  foumir  quelque  indice, quelque 

ppui  au  diagnostic.  Un  bomrae  qui  presente  do  nonibreux  siipies  de  d^g^- 

n^resceueo  sera   toujours  suspect  pour  ce  qui  concerue  son   etat   mental. 

nerveux  ou  moral;  il  pourra  devenir,  a  ce  qu'il  parait,   plus  facilwrnent 

malade  d'esprit.  des  nerfs  ou  un  delinquant. 

Si  nos  diiductions  sont  jnstes,  on  jtourra  conclure  que  dans  les  formes 
'alienation,  od  rher<?dit<?  joue  un  role  important  cpmrao  dans  iti  pa tatioiay 
se  ti'onvera  plus  de  stiy^mates  que,  par  exemple,  dans  hi  paralysie  gt^nt-rale, 
qui  toutetois  doit  encore  etre  prouve  par  des  recherches  ulterieures.  On 
t  deja  presque  sur  que  les  epib'ptiques  et  les  idiots  preseiitent  le  plus  de 
itigmatcs;  cela  se  voit  deja  a  priori,  vu  qu"il  s'agit  chez  eux  d't-tats  les 
Ins  d^gene'r^s.  On  trouvera,  peut-etre,  aussi,  que  plus  il  y  a  de  stigmates, 
lu3  la  forme  de  la  psychose  est  difficile  a  guerir. 

Je  sui^  d'ans  que  tons  les  signes  de  di'generescence,  autant  qu'ils  ne  sont 
as  d'ori^^'ine  rnecynique,  atavique  ou  piithologique.  sont  du^i  a  un  trouble 
!e  nutrition  quelconqun  dans  la  vie  intnuittTine  ou  plus  tank  Ce  trouble  doit^ 
aturpllcment,  «e  raontrer  chez  les  descendants  juxr  des  troubles  anatomiques 
cbimiques  et  doit'se  (iier,  si  le  milieu  reste  le  meme.  Je  cherclie  done, 
;ana  le  milieu,  la  derni^re  canse  de  la  plupart  des  stigmates. 

S'il  en  est  ainsi  nous  devrons  en  trouver  davantage  chez  les  pauvres 
chez  les  riches,  ce  qui  me  semble  etre  le  caa;  maLs  ici  les  reclierches 
auquent  presque  complfeteraent.  Do  plus,  nous  de\Tons  conclure  que,  <?ae- 
ris  paribus,  les  pauvres  sont  plus  enclins  h  Talienation  etc.,  que  les  riches. 
'eat  Ik  un  problcme  des  plus  inte'ressants,  mais  aussi  des  plus  diflieiles  a  re- 
Ire,  car  les  causes  de  la  folic  ne  sont  generalement  paij  aussi  simples 
dediiire  qu'on  le  lit  dans  les  manuels. 

On  pourrait  encore  soulover  d'autres  questions. 
Par   exemple:  II   est  connu  que  bien  Ues  soldats  deviennent  fous  en 
itant  recrues;  est-ce  que  ce  sont  surtout  ceux  qui  ont  le  plus  de  signes 
'«  deg^erescenoe?  Je  le  crois,  de  nu'-me  que,  parmi  les  enfants,  ceux  qui 


)ue 


BOUit 


')   KvK<:nT|  I'eier  dt€  Verfirrilmag  jAifntritr  Deyenrrntuiit  Iti  VerbrtcfterH  «n*l  Jit  BaiehuiufgH 

I  «wi«ci«H  I}tfft»»TatiotuuuAtn  itnd  y«urojMikum.  Laelir's  Zoitsch.  f.  Psych,  etc.  Bd.  XL. 


54 


Psichiatria,  Nearopatologia  ed  Antropolo(^'a  criminale. 


portent  beancoup  de  stigmates  sont  plus  enclins  h  toute  sortc  d'anomalKS 
nerveuses  et  de  psychoses  que  les*  autres.  Cela  serait  d'lme  sit^itioation 
pr^pondc'rante,  car,  si  c'etait  prouve,  Tedncation  et  rinstruction  devraient 
en  prendre  connaissance.  --  Parmi  les  alcoolistcs  il  y  u,  je  crois,  plus  de 
porteurs  de  stigmate-s  qu'ailleurs,  co  qu'on  demande  deji  a  priori. 

Comme  nous  iivons  vu  (|iie  le:*  types  fonctionnels  et  morphologiqiies  des 
races  diverses  ont  leiirs  particularites,  il  serait  interessanl  de  voir  si  le 
parallelisme  qui  oxiste,  par  exeniple,  chez  les  Mpngoles,  entre  ces  deur  Ele- 
ments, He  montre  aussi,  en  partie»  quand  le  type  mongoloTde  se  troiive  pins 
on  moins  prononce  cliez  lea  Ariens.  Ce  serait  une  recherche  dea  plus  deli- 
cate.s,  maia  aussi  des  plus  fertilea  et  capable  d'eclaircir  nos  idees  sur  b 
conneiion  entre  le  corps  et  I'e^prit. 

Je  voudi-ais»  enfin,  fiier  I'attention  sur  certaines  anomalies  qu'on  pour- 
rait  bien  enumerer  panni  les  stigmates  dans  le  sens  ordinaire,  et  qui  sont 
relativement  peu  connues,  savoir  les  anomalies  des  organes  internes.  O'est 
sortout  le  cerveau  qui  deja,  &  la  surface,  montre  quantite  de  variations,  de 
sorie  quVm  n'a  pas  encore  pu  cdnstruire,  jusqu'a  present,  le  type  normal; 
meme  les  deux  hemispheres  ne  sont  pas  symetriques.  Kt  ponrtant,  si  Ton 
compare  une  serie  de  ccrveaux  de  normaus,  d'alii-iies  etc.,  on  verra  que  cer- 
taines anomalies  de  fissures  on  des  aplasies  ou  des  liyperplaaies  de  circonvo- 
lutions  etc.  sont  plus  rares  chez  les  normanx  que  che?.  les  autres.  On  est  aassi 
frappe  de  voir  ces  irregularites  accumulees  dans  les  cerveaux  des  grands 
criminels  que  Benedikt  a  decrits  d'une  mauiere  si  classique.  Vu  que  Jes 
functions  cerebrales  deptjndent,  ice  qu'il  parait, de  la  quantity  des  corpos- 
culcs  ganglionnaires  et  de  leiir  distribution,  il  est  plus  (luc  vraisemblable 
que  la  configuration  de  la  surface  cerebnilejouera  un  certain  role,  d'autant 
plus  que  celle-ci  determine  aussi,  jusqu'a  un  certain  degre,  la  disp4jsition  des 
vaisseaiix  arteriels  et  veineux. 

Pour  le  moment  de  telles  recherchea  systf^matiques  et  comparatives^ 
faites  en  grand  norobre,  mats  toujours  dans  la  mfme  race,  comme  la  surface 
cerebrale  parait  montrer  des  diflerences  etliniques,  manquent  completement,. 
et  il  faudra  bienWt  remplir  cette  lacuna  *).  Alors  seulement  on  pourra  voir 
ce  qui  est  vraiment  normal  ou  non,  ce  qui  e-st  d'origine  patholo<^que  ou 
ataxique.  Dans  la  poursuite  des  Etudes  on  trouvera  probablement  plus 
d'anomalies  de  la  surface  chex  les  epileptiques  et  chez  les  idiots,  que 
choz  les  autres  alienes,  davantage  chez  ceux-ci  quo  chez  los  normaui, 
davantage  dans  la  paranoia  que  dans  la  paralgie  genorale,  peut-etre  meme 
davantage  dans  les  cas  graves  de  psychoses  que  dans  les  cas  legers. 

Peut-elre  meme  y  a-t-il  dc  semblables  differences  dans  la  grandeur,  la 
Configuration  des  parties  des  organes  internes  du  cerveau,  leur  propor- 
tion rautuelle  etc.  Voila  seulement  quelques-uns  des  problfemes  ?i  resoudre! 

Jo  crois  aussi  (ju'on  trouvera  un  jour,  chez  les  alienes,phis  d'anomalies 
de  vaisseaux,  dc  muscles,  d 'organes  int^^rnes  (des  poumons,  du  foie,  du 
cteur  etc.)  que  chez  les  normaux,  mais  aussi  Ik-dessus  nous  ne  sarons  que 
fort  peu  jusqu'i  present. 


'l    .Sriil'ivx  (  itiatftiniBi'tin    >t.ii>lj< 


1801, 

Ittnia 


nti  (.fhiiiirni^KUtMkninken.  —  Jalirbaehar  fDr  PiycbUtrit^ 
■•^■ncat  claqtuDte^nix   oerrenux   d'kliia^ 


re  «i  OBg,  ija  meiancoue. 

Nous  autres  ulienist«s  nous  avons  done  le  devoir  de  ne  pas  negliger 
IVtude  des  stij^ates,  et  j'espere  avoir  demontre  non  seulemont  leur  valeur 
relative  dans  IVtude  des  pavchoses.  mais  aussi  quelques-uns  des  nombreiix 
pToblemes  qui  s^ol^vent  devant  nous. 

Discussione 

Prof.  M.  Beiiedikt  (Vienne):  propose  de  faire  la  discussion  apres  les 
discours  de  MM.  d'EuIenburg  et  Mendel. 

11  y  a  dans  ces  questions  une  partie  pbilologique,  parce  qu*il  y  a  dans  f 
le  mot  deg^ne'reseence  beaucoup  de  details  quil  failait  se'parer  au  moyen  des 
langues  modemes,  en  disant.  par  exemple,  Ausartung^  Ahartung^  EtUariung 
en  allemiind.  Outre  ctda,  ch;iquo  discussion  devait  etre  organisee  sur  la 
base  de  rapports  public's  a  I'avance,  pour  que  la  discussion  ne  divague 
pas  trop. 

Prof.  C.  Lombroso  (Torino) :  T  caratteri  degenerativi  furono  abusati 
da  troppi,  ma  piu  danno  farebbe  il  nietterli  da  parte,  specie  qnando  si 
riferii+cono  ad  arresto  di  sviluppo  fetale  cbe  riproducono  alcuni,  non  tutti, 
caratteri  di  animali  inferiori. 

Erru  !'(►.  qiiando  crede  la  paranoia  avere  ua  maggior  numero  di  questi 
caratteri,  ne  ha  invece  un  minimo;  il  luaasimo  ha  il  cretinismo,  poi  Tepi- 
lessia.  e  il  criminale  nato. 

Le  malattie  nientali  non  congenite,  e  con  molti  caratteri  degenerativi, 
d'aneroia  e  dalle  statistiche  del  Uolgi  paiono  guarii*e  di  piu  recidivando 
presto. 

Doct.  A.  Do  Jon^  (La  Haye) ; 
La  m^iancdie, 

Dans  la  therapeutique  des  maladies  mentiiles,  ce  sonfc  surtout  les 
psychoses  aiguw  et  les  psijehoses  eletuentaires  qui  offi-ent  au  medecin 
I'occasion  de  t'aire  beaucoup  do  bien  a«x  malades, 

Comme  le  temps  ne  me  iwnnet  [uik  de  donner  un  expose'  de  toutes 
mes  ex]ieriences  sur  le  traitement  des  maladies  mentales  aigu€s  et  Clemen- 
taires,  je  me  bornerai  k  une  de  ces  maladies,  la  me'Iancolie. 

Les  quatre  ou  cinq  demiferes  ann^es  surtout  ra'ont  foiu-ni  une  bonne 
occasion  pour  etudier  cette  maladie  mentale. 

C>Kt  surtnut  Vinfitienea  qui  a  donne  naissanco  ^  un  gi'and  nombre 
de  perturbations  psyehiques  de  tvutes  soi*tes. 

Entre  lea  malades  que  j'avais  ft  soigner  il  y  avait  un  assez  grand 
nombre  de  melancoliques,  dans  toutes  les  poriodes  de  devcloppement,  des 
malades  qui  m'offrirent  une  occasion  exeeptionnelle  pour  etudier  le  devc- 
loppement logique  des  symptomes  pathoj^omonitjucs  de  la  melancfdie  aigue. 

J'ai  ohrfervt'),  dans  be;iucoup  de  cas  de  melancolie,  meme  daus  leur 
dt^veloppement  le  plus  eleraentaire,  qu'un  examen  extn'-mement  exact 
et  plusieurs  fois  repete  ctait  nccessaire  pour  connaftre  la  nature  essen- 
tielle  de  la  maladie.  .rai  examine  plus  d'une  fois  des  malades  envoyes  par 


56 


Paifhiairia,  Xearopatologia  ed  Antropologia  criminale. 


leur  raedecin,  avec  le  diaj^ostic:  m^lancolie^  dont  Texamen  me  prourait 
reiistonce  d'une  psychose  d'lmc  tout  autre  nature. 

Toyons  tnaintcnant  quels  sont  lea  symptc'imeii  pathognomooiques  de 
la  melaneolie. 

Presquc  tons  lea  sympWmes  qui  se  trouvent  dans  la  meluDColie  peu- 
v<*nt  etre  des  symptAmes  d'une  autre  maladie  mentale.  11  y  a  cependaut 
an  symptome  qu'oii  ne  reueontrt?  daus  aucune  autre  raaladie  mentale  et 
qui  )*st  caracteristique  pour  la  meliincolie.  Ce  ayinptdnfie  c*est  le  delire 
d'inl'tjnorite  et  d'indip^nitt*  et  qui  consiste,  vous  le  savez  tous,  Me^nieurs, 
,  dans  faction  du  malade  de  s'accu^r  lui-m'^mH;  par  exeniple:  «  il  s*ac- 
cusft  d'etre  lui-nnenae  la  caune  de  sa  position  malheureuse,  de  n'etre  pas 
iiialadts  maiij  d'etre  raauvais,  d'etre  le  dernier  des  hoairaes,  de  n'etre 
pas  digne  de  \ivre  plus  longt«mps  et  d'etre  le  fleau  de  sa  famille,  de 
ses  amis,  de  tout  le  inonde.  >  Kn  tin  mot.  les  maladea  melaneoliqueJi  ne 
tendent  qu'a  se  ravilir  et  i  se  declarer  inferieurs  aux  autres.  On  sait 
qu'ils  donncnt  souvent  des  titres  aux  personnes  rjni  les  entoureut,  comme: 
MajesU^  AUesse,  etc.,  et  tout  cela,  pour  s'abaisser  eux-meraes.  Ce  do- 
lire  (rinferiiirite  est  caracteristique  ])Our  la  melaneolie,  i)arce  que  c'est 
rt'Xplication  des  sensations  de  tristesse  et  d'anxiete  dont  le  malade  ne  peut 
se  rinulre  compte  autrement  qu'en  les  attribuant  a  la  voix  de  ya  conscience, 
au  nial  qu'il  croit  avoir  conimis,  etc.  Dans  tous  les  cas  de  melaneolie,  11 
n*est  pas  egalement  facile  de  constater  ce  d^lire  d'inferioritd  et  d'indignite. 

S'il  y  a  des  malades  qui  ne  laissent  passer  aucune  occasinu  de  se 
plaindre  et  de  raconter  toutes  les  miseres  dont  \U  souffrent,  f»ir  ieitr 
propre  fantc,  il  y  a  d'autres  cas  ou  le  malade  ne  dit  pas  un  mot;  ou. 
s'il  parle  de  temps  en  temps,  il  reftise  de  donner  aucun  renseigneraent  sur 
les  causes  de  sa  triatesse  et  de  son  inquietude.  Dans  ces  derniers  cas,  le 
diagnostic  est  souvent  tres  difficile. 

Les  symptdmes  qu'on  peut  coustflter.  la  stupidite,  IVxpression  m^lan- 
eolique,  etc.  du  malade  ne  suttisent  pas  pour  fixer  la  dia»piose  do  melan- 
eolie, parce  qu'Us  peuveut  tous  etre  des  .syraptomes  d'uue  autre  maladie 
mentjile.  Dans  ces  cas,  il  est  necfissaire  d'essayer  d'une  manicre  quelconque. 
de  faire  parler  le  malade  et  de  lui  faire  dire  les  motifs  de  sa  tristesse. 

11  n'est  pas  besoiu  de  dire  qu'avce  ces  mnludcs  le  mcdecin  doit  avoir 
beaueoup  de  ])atience  et  une  grande  pers«vL*rance  et  que  souvent,  malgrd 
toute  notre  energie  et  toute  notre  patience,  nos  efforts  iraboutissent  k  rien. 

Je  me  rappelle  encore,  du  temps  que  j'etais  inedecin  dans  un  asile, 
plus  d'un  cas  ou  le  malade,  etant  reste  pendaut  plusieurs  mois  dans  uu 
etat  stnpide.  mourut  sans  qu'on  eAt  pu  constater  positivement  la  nature 
de  la  maladie. 

Generalement,  ces  malades  flgnrent  dans  les  statistiques  sons  la  ru- 
brique  melancholia  nUfmita  ou  stitpida;  mais  n'oublions  pas  que  cette  tris- 
tesse  et  cette  stupidite  peuvent  etre  motivees  soit  i»ar  des  idees  fausses, 
soil  ]iiir  des  idea's  de  persecution,  ou  par  des  idees  byi'ocoridriaques,  ou  par 
lies  hallucinations,  Dans  quelques  cas  j'ai  tAcIid  d'apprendre  les  motifs  de 
letat  de  tristesse  et  d'uiixieti*  par  la  suggestion  en  etat  hypnotique.  Qni- 
conque  s'occupo  de  la  suggestion  et  de  I'bypnose.  comme  moyen  tlierajieu- 
tique,  et  qui  a  ticbe  d'hypnotiser  des  melancoliques,  connait  les  dittieulttis 
qui  se  presentent  chez  ces  malades.  Ces  difficultea  sont  parfois  si  grandes. 


De  JoDg,  La  molancolie. 


57 


que  qvietques  collogues  pretendent  que  riivpnotisatiou  dcs  melancoUqoes 
est  impossible.  11  est  certain  qne  cVst  souvent  tres  dillicile,  niais  mes 
propres  experiences  ne  m'ont  pas  demontre  que  riiypiiotisutioii  soit  im- 
possible. 

Dans  trois  cas,  j'ai  re'ussi,  par  suggestion  en  etat  liypnotique,  k  m'em- 
parer  du  delire  du  malade,  qu'il  ne  roulait  pas  me  eontier  en  etat  de 
reille,  et  qni  m'otsvit  indispensable  pour  fixer  ma  di3gn0.se. 

Coci  soit  dit  en  passant.  Nous  parierons  plus  tard  de  la  suggestion 
en  etiU  bvpnotiquo  chez  les  melancoliques,  quand  il  sera  question  du  trw- 
tement  de  la  molancolie. 

Les  symptome.s  pathognoraoni<pies  de  la  melancolie  sont  done  le  de- 
lire  d'inferiorite  et  le  di^lire  d'indijjnite,  parce  que,  commc  nous  avons  deja 
vn,  ils  BOnt  pour  le  malade  les  explications  de  sa  tristease  et  de  son  anxiet^, 
et  ainsi  lea  preuves  lofjiques  que  la  tristesse  et  I'anxiete  sont  prirnaires. 

II  va  sans  dire  qua,  quand  le  delire  dHnleriorite  et  d'indignite  pro- 
viennent  du  sentiment  de  tristease  et  d'ansidte,  il  y  a  une  periode  dans 
la  melancolie  ou  ces  delires  n'esisteat  pas  encore,  efc  les  seuls  sjTnptomes 
d«  la  mehncolie  sont  cette  tristesse  et  cette  anxlete.  Mes  experiences  m'ont 
apprit<  qui'  cette  periode  gendralement  ne  dure  pas  -longteraps.  Uientot 
deja  on  ji«^ut.  si  on  se  donne  un  peu  de  peine,  constater  que  le  malade 
chercbe  des  explications  a  :*es  sensations  maladives,  qu*il  conunence  a 
^'accuser  lui-meme. 

II  est  certain  ijuMl  y  a  des  cas  *|u'on  pent  appeler  des  formes  abor- 
tives de  melancolie,  oii  les  symptomes  se  bornent  il  la  tristesse  et  an 
sontinient  d'inquietude,  uu  le  delire  d'inlerionte  et  le  delire  d'iudignite  ne 
sc  developpent  pas  mt'ine  ajTes  im  temps  assez  long,  11  serable,  dans  ccv'i 
CIS,  que  la  predisposition  manque  pour  le  dcvolojipement  d'une  melan- 
colie clasjiique,  ou  bien  I'e'tat  de  tristesso  et  d'inquietude  s'expUque  par 
das  i)erturbations  p^thologiques  palpables,  comme  une  taiblesse  generale. 
sonvent  des  maladies  des  organcs  digestifs,  Tinsomnie,  etc.,  et  disparait 
avec  la  guerison  des  perturbations  somatiques.  Quant  an  traitfraent  de 
U  melancolie,  il  doit  consister,  selon  mes  idees,  toujours  dans  la  jirovo- 
catioD  d'uii  repos  psycbique,  autant  que  possible  absolu. 

Attn  d'amener  ce  repos  psycbique  c'est  en  premier  lieu  risolement  du 
malade  qui  est  necessalre. 

Le  malade  doit  etre  plac^  dans  des  conditions  qui  protbgent  son  cer- 
reau  contre  les  impressions  du  dehors.  Mais,  en  second  lieu,  le  cerveau  du 
malade  doit  etre  protege  contre  les  influences  nulsibles  qui  se  developpent 
dans  son  cerveau  lui-meme. 

Pour  remplir  ees  deux  conditions,  I'isolement  seul  ne  sufTit  pas.  I/iso- 
lement,  en  remplissunt  tant  soit  peu  la  premiere  condition,  ne  remplit  pus 
la  seeonde,  et  pent  meme  nnire  au  ropos  psycbique.  Voici  comment  le 
malade  mi^lancolique  ne  poiiav.  qu'a  lui  nu'me:  toutes  se>f  pensecs,  toute 
sou  attention  sont  absorbees  par  son  sentiment  de  tristesse  et  d'anxiete. 
II  s'int^resse  tr6s  peu  ill  ce  qui  Tentoure.  Sa  snuflranct^  surtout  j)rovient 
de  cc  qui  se  passe  dans  son  interieur.  i^na  resulte-t-il  de  Tisolement? 
L'isolement  diminue  les  impressions  sensoriales  exte'rieures,  mais  en  dimi- 
nuant  I'attention  h  ce  qui  se  pasae  hors  du  malade,  il  la  concentre  tout 
entiere  sor  ce  qui  se  passe  dans  sa   conscience.   Cela  ne  pent  pas  etre 


M 


Pfltchlatria,  Nouropatolo^a  ed  Antropologia  criminale. 


fftvoruMn  ftn  ropos  p^ychiqiie;  mais,  selon  mes  idees,  cela  est  au  contraire 
iiuUiblc. 

Pour  nequorir  lo  rei>OH  psvt-hiqne  necessaire,  il  ne  faat  pas  senlcment 
riflultMncut,  niiiis  eii  meiue  temps  un  sommtMl  prolonge. 

I>iin:4  plti'^itMirii  I'lus  do  nii'LancoIie  nigu^.  jVi  en  hi  grande  satUfaction 
do  oonntrttor  nno  giiorisoii  complete  par  un  sommeil  provoqu^  dorant  cinq 
ou  nix  HtMiiainoH. 

J'ui  p«  cotistator  dos  ^t^rismis  dans  plusieurs  ens  oA  il  y  avait  une 
pr>*4!i:*p<.witK»n  lu'rodiUiri*  proiionoee  pour  les  maladie.s  mentales  et  nerveii^ois. 
Qiiolqiios  cas  qui,  depni^  lon^omps  dejtk,  etaieot  traites  par  le  simple  iho- 
ItMiKMit,  tans  niK'un  snco^  dans  luie  chambre  tr^  peu  eelairee,  guerisaaieat 
oompliMfmi'iil  pur  lo  sommeil  prolong*?. 

Panui  les  pn>paratioiiS  ]*h:irmiK'<*titiqu«i:  dont  je  me  siiis  serri  dans 
le«  derniei^  tvmpd,  o'ost  siirtout  le  sulfoual.  qui  m'a  rendn  de  tres  grands 
•ervices". 

Oeneraleinent  den\  frrammes  do  ce  medirameot  dissoas  daos  1«  qoart 
d^ln  litrti  do  lait  oa  do  the  clund,  donnes  te  soir,  et  on  gnmine  donne  de 
Uk  mdiM  flukiitee  le  nutiD,  voffiseot  |»oiir  proroqaer  le  soouneil  d^dre,  et 
U  proloneir  isaN  toagtemps. 

Peodant  le  tniUuient  je  prenda  sob  que  U  aoornture  9oit  ti^  le- 
l^iy  i*t.  autant  qtie  poc<atibW,  liqiiide.  et  qu*  les  d^fi^cstioiis  SMcnt 
ii^4Kt>  tU  sit  te  faut,  exdtn»  par  de^  IftTenoils  oq  par  des  porgatifiu 

piua  1^  ras  oil  k  BBftlMe  He  peut  p«s  supporter  le  nwlfiwiri,  qnl 
M  ttuiJbete  d^  ^^ynpttoes  ifeigrtablgfl  d'intoxicatMo,  je  raaptoo  le  sal- 
fomtl  p«r  w  a«ti^  donukir.  pv  eaemple,  IVxtnit  d^opwn.  Am  boot  de 
4  I  (V  wvmIms,  je  r^mlW  le  w$hdit  en  dimi—Mit  meieBaifHBimt  \k  de< ) 
du  utfdit-uMat  Cue  #MidftiBe  ahattwioe  tetele  m  bw  tenbUit  p«9  eoa- 
T«Mkle,  ««r,  biea  q>Ms  due  cm  cbs;  lee  sympt^mM  de  k  nekMo^  fes- 
s^  ^bparas;  U  se  saMftstait  im  lawmiw  fsi  «'oUigs«U  4epnsczir»_ 
d»  aMTMM  w  docsHit 

S&  tow  ks  sTVfMMos  4»  la  Brihwulw  oHttfifm,  je 
etMOK  I'teMkoMttft  M  asMe  peaitat  q^atteetcvps. «  apr^  odi  je  W  U» 
wtoaraer  tx^  Nithnmaft  dus  to  mm  «i  oa  fekOW;  ei^  » 

pWMittMlik  Je  M  ftiB  VOpteMR 

VoOk.  <■  iBiifiu  Mite,  MMJMiin  «t  Mmsmu^ 

U  wne  tndtaBiat  •ppttfrfdM*  too  <■>  dt 
uqiw  eu  U  T  «fsft  d^  ili  k  iJiBiiwiiPaL  m  tes  k  i 
vtt  dufe^  bM  penodas  ■%aniBiqi»w  de  k  Mto  eimkite, 
ptt  d»  31  hom  linHhta 

QmakmmAjft  pooK  «OHlikr  fv^  dns  c«b  dsaim  ««««  «« 
A  fMn  do  pHHi  oeevtitt  m  ■fttow  ab.  k  sovk^eoMk  et  < 
dttee  de  IVkqM. 

Dts^QjA  six  tf«  Mft  us  j^appKqM.  ftm  imw^mt  «•  9smmmi  peo- 
ka^e.  dn»  k»  cas  ed  cck  ert  poaabk^  k  wgriiptka  e«  <<»>t  b5fMtii|M^ 

Bklimftdpj-k'wrbiBiw  *i«alifMnr>i 


Dfi  Jong,  La  mclancolio. 


59 


Peu  de  temps  apres  c«tto  communication,  quelquos  coll^gI1e9  mo  firent 
robjoction  que  rappUcation  de  la  suggestion  en  etat  hypnotique  cliez  les 
melancoUques  n'etait  pus  possible,  <  parce  que  les  ranlades  meiancoliques  sont 
tout  a  fait  refractaires  a  Thypnose.  »  Ma  roponso  k  cctto  objection,  je 
Tai  d6}h  dit,  est  que  mcs  experiencea  m'ont  de'montrd  le  contraire;  que 
dans  beauooup  de  cas  il  est  trfe.s  dillioile  de  jirovoquer  le  sorameil  hypno- 
tique, mais  qu'avec  de  la  patience  et  de  la  perseverance,  on  pent  souvent  at- 
t«indre  son  but. 

I/annee  dernifere  j*ai  pubU<5,  dans  le  Zeifschn'ft  fiir  J/ypnoUsmns, 
quelqnea  resuUats  obtenus  chez  des  nielancoliquea  par  la  suggestion  en 
etat  hypnotique.  Je  me  permettrai  de  lea  r^sumer  en  quelque.s  mots  et  de 
parler  de  mes  experiences  depuis  ce  temps. 

La  methode  que  j'appliqne.  c'est  exclusiveraent  la  m^thode  verbale 
suggestive,  et  jamais  je  n'ai  hypnotise  un  inalado  me'lancolique  avant  de 
le  faire  a.ssister,  une  ou  plus  d'une  foi'?,  k  Thypnotisation  d'autres  malades 
alin  de  Ini  ftter  la  crainte  de  rhypnose. 

Jusqu'ici  j'ai  tiiche'  d'bypnotiser  41  malades  melancoUques.  Le  ]>h\A 
grand  noDibre  do  cey  cas  etaient  des  meluncoUes  legerea,  encore  au  debut 
de  leur  developpement. 

De  ces  41  malades,  I'hypnotisatioa  reussit  chez  23,  Mes  experiences 
furent  sans  aucun  resultat  chez  18. 

Chex  les  23  malades  hypnotiBables,  Thypnotisation  reussit: 

chez  11  dans  la  l"""  seance 
id.     4       id.      2'"''    id. 
id.     3      id.      4""    id. 
id.     1       id.      5"'*    id. 
id.     2       id.      8"*    id. 


Ce  nombre  de  malades  hypnotisables  ddmontre  assez  clairoment  que  Vbypno- 
tisabilit^  des  m^taucoliques  n'est  pits  une  exception.  Chez  mes  41  rri:il:ide<f 
il  y  en  avait  23  ou  56  pour  cent  d'hypnotisables,  et  je  suis  sur  que  le  nombre 
aurait  ete  encore  plus  grand  si  j'avais  eu  Toccasion  de  prulonger-  me* 
experiences  sur  lei?  18  autres  malades  oii  I'hypnoti^ation  n'a  pas  reussi. 
t'omme  j'ai  deji  dit,  chez  le  plus  grand  nombre  des  malades  que  j'ai 
trait^s  par  suggestion  en  etat  hypnotique,  il  y  avait  des  raelancolies  encore 
dans  le  de'but  de  leur  developpement,  mais  quelque^-unes  d'entro  elles 
etaient  des  melancoiies  trfes  graves,  chez  lesquelles  il  y  avait  deji  un  deiire 
d'inferiorite  trfcs  prononce  et  des  iddes  de  perpccution.  Dans  quelt|ues-uns 
de  ces  cas  j'ai  reussi  a  provoquer  un  sommeil  que  je  jjouvuis  ontreteair 
pendant  4  a  6  semaines  et  qui  conduisuit  a  une  guerison  complete. 

Je  le  repfete,  c'est  surtout  la  crainte  qui  rend  les  melaneoliques  refrac- 
taires h  rh)'pnotisation;  pour  ecarter  cetto  crainte,  il  faut  les  faire  asi^ister 
^   rhypnotisatinn  d'autres   malades,   avant  de  les  hypnotiser  eux-mSmes. 

Dans  quelques  cas,  non  corapris  dans  ccux  dont  j'ai  parle,  ou,  aprfes 
des  experiences  plusieurs  fois  re'petees,  riivpnotisation  ne  reussit  pas,  je 
provoquais  d'abord  le  sommeil  par  des  in(^icameiits,  generalement  par  le 
Rulfonal,  et  je  tiichais  en  meme  temps,  tons  les  jours,  d'bypnotiser  le 
malade.  Dans  trois  ou  quatre  cas  j'ai  reussi,  apres  avoir  provoque  le  som- 


€0 


FsicbiBtriBr  Kenropatolo^a  od  Antropotogla  criiniiiBle. 


meil  pnr  1e  sulfonal,  h.  te  prolonger,  en  diminuant,  de  jour  en  jour,  la  dose 
du  mt'dicament  et  en  hvpnotisant  tons  lea  jours  le  malade,  k  la  fin,  sea- 
leiuent  par  la  suggestion  en  etat  hypnotique. 

Un  de  ces  cad  qui  me  aemble  etre  trt'S  intt^ressant  est  le  suivant: 

Madame  H.  se  presenta  dans  ma  cliniqiie  environ  un  mois  aprts  son 
mariage.  Sa  m^re«  qui  TaccompagDait,  nttribunit  sa  malndie  k  la  crainte 
d'un  accouchement  eventuel.  La  malade  avait  toua  Ics  sympti'imefl  d'une 
melancolie  aigue.  EUe  etait  tres  triste  et  trfes  inquifete:  elle  s'accusait 
d'avoir  fnit  bcaucoup  do  mnl  et  disait  ne  \vsis  etre  digne  de  vivre  avec  seSj 
parents,  etc.  i 

L'hypnotlsation  n'ayant  pas  rnussi  aprks  plusieurs  expe'riences,  je  lui 
tia  prendre  tons  les  soirs  denx  grammes  de  eulfonal  avec  le  suc^^^  souhait^. 
La  malade  dormait  pendant  toute  la  nuit,  et  pendant  une  grande  partie 
du  jour,  et,  quand  elle  etait  reveillee  mi  moment,  je  tachais  de  riij-pnotiser. 

Au  iiouk  de  quelquea  jour;:',  je  pouvais  dirabiuer  la  done  du  medica- 
ment, et  en  quinze  jonrs  la  malade  pouvait  s'en  abstenir  t^ut  ^  fait  et  restait 
dans  un  aommeil  proloiige.  entretenu  par  la  suggestion. 

Quatre  ou  cinq  semaines  aprfes.  k  son  r^veil.  tous  les  symptomes  de 
melaneolie  etaient  disparus.  Je  fus  un  an  sans  la  revoir,  raai;j  il  y  a  deux  roois 
elle  vint  me  raconter  qu'ellc  etait  devenue  miire  d'un  joli  enfant,  que  pen- 
dant toute  sa  gTossesse  elle  avait  joui  d'une  parfaite  santt^  et  que,  iwndant 
ce  temps,  aucun  aymptome  de  melancolie  ne  s'etait  manifeste. 

.I'ni  obtenu  le  meme  rosultat,  et  tout  i^  fait  de  la  m«'me  mani^re,  cliez 
nne  autre  malafle  melancolique.  Mademoiselle  0.,  9gee  de  50  ans,  devenue , 
melancolique  ayirea  la  mort  d'une  jeune  tille  de  19  ans  qu'elle  avait  soign^ 
depuis  sn  naissance.  Quand  elle  se  presentn.  elle  avait  les  symptOmes  d^ane 
melancolie  trijs  grave  et  avait  deja  commis  une  tentative  de  suicide. 

Cn  traitement  par  simple  isolement  etiiit  rosttc  sans  aucun  resultat 
Kile  gut'rit,  en  cinq  semaines.  par  un  sommeil  amen^  par  le  sulfonal  et  pro- 
longe  pur  la  suggestion  en  i*tat  hypnotique. 

Je  pourrais  citer  d'autres  ca3  encore,  mais  je  crains  d'abuaer  de  votre 
patience  et  d»  tempu  qui  m'est  accorde'. 

J'espere,  Mesdames  et  Messieurs,  que  raes  communications  serviront 
un  pen  au  diagnostic  et  au  traitement  de  la  melancolie  et  que  j'ai  reussi 
i^  jastificr  mes  conclnnions: 

Que  le  traitement  de  la  melancolie,  quand  la  maladie  est  recontiue 
it  temps,  est  un  des  plu:^  satis  taisants  pour  le  medecin;  que  pour  le  dia- 
gnostic de  la  melancolie.  In  presence  du  chUire  tl'inferiorit^^  et  d'indignit^ 
est  necessaire;  que  la  aeule  thor;ii}eutique  ratinnnelle  est  la  provocation  d'uu 
repos  ]isyc'hique  par  le  sommeil  proloitge;  que  I'isolement  du  malade  sans-i 
somnieil  prolonge  ne  sutlit  pas  et  peut  etre  meme  nuisibU>  au  malade,  et| 
que  le  traitement  par  suggestion  en  t^tat  hypnotique  jteut  rendre  degrandaj 
services  dans  le  traitement  de  la  melancolie  aigue. 


Hirt  Ueber  die  Dedeutang  der  Verbal- Soggesfcion. 


61 


Seconda  Seduta. 
31  Marzo  1894,  ore  8.45. 

Prosidente:  Prof.  Kothe  (Varsavia). 


Prof.  L.  HIrt  (BreKlau): 

Ueher  die  Bedeutung  der   Verhal'Sttggestion. 

Die  Thatsache,  dass  es  mftglich  ist  Jeraanden  durcli  gewisse  Manii>u- 
lationen  in  kdnstlichen  Scblaf  zu  bvingen,  Ist  von  Mesmor  zuerst  gewurdigt 
wordeu. 

Solche  Manipultttionen  sind:  Fixiren  eines  glfinzcnden  Qcgenstandes,  Be- 
atreiclien  des  Gesk'htts  und  des  (bekleideten)  Krjrper?^  niit  deii  Handfliichen. 

I)a8s  kliiiisch  Schlaf  eintritt  auch  ohne  dietie  Manipulutionen.  lediglicb 
durch  ZurcdcD  (suggcrer),  hat  Liebeault  in  Nancy  gefunden  and  viele  nacb 
ihm  habeu  es  bestatigt. 

Das3  es  mOglich  ist  gewisse  Krkrankungen  des  Nervensysteras  zutn 
Schwinden  zu  bringon,  wenn  man  den  Patient  in  Schlaf  vorsetzt,  bat  schon 
Mesiner  belmuptot.  Wissenscbaftlich  erwiosen  wurdo  die  fJehiinptiing  erst 
durch  Liebeault  und  Beriiln^im  (Xancj),  deneri  sich  AVettershand  (Stock- 
holmi,  Forel  (Zuricli)  and  Krafll-Ehirig  (Wien)  u.  v.  A.  anschlossen. 

Der  Vortragende  hat  woit  fiber  zweitausend  Ffille  zur  Verrfigung, 
welche  beweisen,  daas  zur  Heilung  sogenannter  functioneller  Neurosen  nur 
eine  ganz  geringfugige  Beeinflussung  (charme)  der  Patient«!n  erforderlich 
ist,  Seine  Au.^f^hnIn^en  gipleln  in  folgenden  Schlu.tsfolgerungen: 

1.  Die  SugKe>^tinnstherapie  istinderXeurotlierapie  ein  wiolitiger  Factor. 

2.  MitteUt  der  Suggestion  sind  therapcutisclie  Krl'olge  zu  erzielen, 
welchti  auf  keine  andere  Weise  erreichL  werdea  kCmnen. 

3.  Ms  geeignete  Substrate  fur  die  Suggestionabehandlung  sind  die 
flinctioncllen  Neurosen  der  Hirn-  und  Riickenmarknerven  zu  bezeichnen 
(Vagiisnenrosen  ergaben  geradezu  verbliirtende  Heilerfolge).  Motorische  StO- 
rungen  sind  gewShnlich  leiohter  zu  beseitigen,  als  sensible.  Auch  allL,'emeine 
Neurosen,  oder  wenigstens  einzelne  yymptome  derselbeu,  sind  giuistig  za 
beetuHussen. 

Neurasthenie  und  Hysterie  bieten  eine  relativ  gunstige  Epilepsia  da- 
gegeo  eiuo  ungilnstige  Prognose. 

A.  Ausgesi'hlossen  von  der  Suggestions-Therapie  sind  AfTcotionen,  bei 
depen  sich  innerhalb  des  Nervensystems  und  seiner  Organe  pathologisch- 
jatomische  Voriinderungen  vollziohen  (Tabes,   Dementia   paralytica,  Tu- 
Imoron.  etc.). 

Auch  da,  wo  es  sich  vielleicht  urn  zeitweilige  Autointoxicationen  liandelt 
ligrfine,  recidivirende  Oculomotorslahrauug,  Epilepsie)  ist  von  der  Sug- 
stion  nichts  zu  erwarten. 

6.  NiemaU  idt  von  der  Vornahme  der  Suggestion  irgend  welclie  Schil- 
digung  der  Patienten  zu  ervvarten. 


«a 


Psichiatria,  Nearopatologia  ed  Antropologia  criuiinalti. 


Discussione 


Prof.  M.  Itenedikt  (Vienne):  Je  suis  convaincu  qae  les  faits  dont  Hirt 
!i  parld  sont  fort  serieux.  Je  n'approuve  pas  la  thoae  que  les  m^mea  ma- 
ladt'.s  ne  puissent  etre  guorU  que  par  rii>T)nose.  I.e^  raemes  maladies,  dans 
une  cpotjuc  t»vorablc,  peuvent  etro  gaeries;  par  d'autres  moyens  et  aussi  par 
suggestion  Bans  aucun  proc^dd  h\'paotique.  Je  refuse  aussi  le  nom:  hjpnosc^ 
je    prciffere  rexpression:  mtalcpsie  passaghrc. 

Prof.  L.  Stemlio  (Wilna):  Ira  grossen  und  ganzen  bin  ich  mit  Herrn 
Prof.  Hirt  vollkommen  einverstanden,  nur  will  ich  eiiiige  kur2e  Bemerkungen 
macht^ii. 

Kh  sind  Fillle  von  nervoaem  Husten  diirch  die  Hypnose  gelieilt  und 
Tielfach  verOftentlicht  worden.  und  liabe  icli  schon  vor  sechs  Jahren  eincn 
solchen  Fall  publicirt.  Hemichorea,  die  aieh  auf  hysterischem  Boden 
entwiokelt  hatte,  ^elang  es  mir  audi  durch  die  Hypnose  zu  beseitigen,  aber 
irli  kann  es  mclit  fiir  die  Hemichorea  im  AUgemeinenzugoben.  Das  Stotteni, 
das  durcli  psychische  Einflnsse  entsteht,  kann  auch  durcb  Suggestion 
gehfilt  werden,  sonst  muss  eine  sogenannte  gymnastische  Cnr  eingeleitet 
weiden.  Verschiedeno  Symptome,  die  auf  anatomischer  Orundlage  bemben, 
kftnncn  dennocb  in  mancben  Fallen  durch  die  Suggestion  bescitigt  werden. 
Ich  h:ibe  einen  Fall  in  der  St.  Petersburger  Med.  \Vochonschrift  publicu-t. 
in  weh'hem  eine  Darae  14  Jahrc  an  Insoranie  in  Folge  von  Schmerzen,  die 
stie  in  einer  Fistolnarbc  hattf,  litt;  ich  babe  diese  Schmerzen  durch  die 
Hypnose  beseitigt,  obwobl  die  Narbe  bliob. 

Wie  die  Hypnose  mancbmal  bei  der  StoUung  der  Diagnose  werthvoU 
ist,  werden  Sie  aus  einem  Falle,  den  ich  drucken  lassen  werde,  ersehen.  Es 
bandelt  sicb  um  ein  junges  MiVdchen,  das  liewusstlos  in  das  Krankenbaus 
gebracht  wurde  und  Conmlsionen.  Erbrechen,  Ulutnngen  aus  dem  Muude, 
der  Nuse.  und  einem  <Hm'  hatte,  sodass  eine  Fractur  der  Basis  cranii 
vermuthet  werden  konnte,  wiilirend  ich  durch  die  Hypnoae  nacbgewiesen 
habe,  dass  es  sicb  um  eine  traumatische  Hysterie  handelte. 

Prof.  K.  Hitztg  (Hallo):  bittet  die  Discussion  auf  das  punctum  saliens 
des  Vortragfis,  also  auf  die  Frage  zu  beschranken,  ob  es  be^timrat  Krank* 
beiten  giebt,  die  nur  auf  dem  Wego  der  Suggestion  zu  heilen  sind. 

Dass  dnreb  Suggestion,  niit  oder  obne  Hypnotismus,  Kranke  zu  heilen 
sind,  kann  kein  Zweifel  sein. 

Prof.  L.  Blanch!  (Napoli):  Bitiene  spesao  djmnoso  le  praticbe  ipnotiche 
anche  nell'isterismo.  Ha  osservato  molti  ca^i  in  cni  Fipnotismo  ba  provoqato 
gi-avi  crisiisteriche;  altre  raalate  sono  perft'ttaniente  rerrattarie  alle  pnitiche 
ipnotiche,  che  spesso  espongono  il  clinico  al  ridicolo.  Kgli  ercde  cbe  ailora  sola- 
ment*  I'ipnotismo  viene  facilmente  detiTininato,  quando  il  medico  ha  gua- 
dagnnto  la  fiducia  della  inferma  e  tpKindo  egll  esercita  una  grande  autoriti 
amiclievolc  sul  suo  animo.  Ma  in  questi  casi  piu  che  la  volgare  ipnotizziizione, 
ricscono  i  giudiziosi  eil  intelligenti  artiHci,  Kgli  credo  che  la  elettriciti  statica 
0  la  faradica  non  abbiaao  nes^juna  azione  moditicatrice  sul  sistema  nervdso 


DabayMikliis,  Uober  die  Metallotherapio. 


63 


delle  istericlie,  ma  solamente  un'axione  3ngj,'estiva.  fc  cosi  che  egli  fe  riu- 
scito  molte  volte  con  poche  scintille  franclinichc  scoccate  suH'orbita.  ad 
ottenere  not«voIe  allar^amento  del  carapo  visivo,  iminediataroente  dopo, 
e  a  far  scomparire  delle  piiralisi  die  diiravano  da  molti  mesi.  Kgli  conviene 
con  Benedikt.  ma  ritieno  utile  davvero  la  influenza  che  il  medico  deve 
eaercitare  aulla  isterica  e  I'uso  accorto  e  intelligeiito  di  tutti  i  mem  sug- 
gestivi  di  oai  si  pu6  disporre. 

Prof.  E.  Sclamanna  (Koma):  Convengo  nel  concetto  che  ho  intcso 
piii  da  altTi  espresso  che  Tipnotismo  riosca  Hposso  daniioso  ni  tnalali  e 
specialmente  alle  i.st^che,  nelle  quali  i|uelle  pratiche  ribadiscono  facil- 
mente  I'idea  della  loro  malattia,  ma  quanto  alia  sujrirestione  verhale  indi- 
pendentemente  dair  ipnotismo  essa  non  pu6  riuscire  dannosa  so  e  fatta  in 
modo  da  far  comprendere  alle  malate  la  natura  del  loro  raale  e  la  ca- 
pacitil  che  hanno  a  sopprimerlo  colla  energia  doUa  loro  rolontil.  Anche  la 
sugt^estione  verhale  pertanto  pu5  riuscire  poco  opportiina  ed  aiiche  dan- 
nosa  >*e  e  destiuaUx  ad  indiirre  le  malate  nella  creden/a  di  un  mistico potere, 
d' una  influenza  struordinurUv  del  medico  sopra  di  loro. 


Prof.  Diiliay  Mikl6M  (Hudape.^t): 

Uebcr  die  Metalloilu^rnpie. 

Krwfthnt  Krankheitsfalle,  die  er  seit  1884  bis  jetzt  mittelst  Metallo- 
therapie  behandelt  hat  imd  fuhltsich  in  Folgejenerabschlapgen  Kritik,  mit 
welclier  bisher  die  Burij'sche  Metallotlierapie  theilhaftig  gemacht  wurde,  aut* 
Grand  der  besten  Krtblge,  die  er  hei  Anwendung  dieser  halbvergessenen 
Kurmethode  eiTeioht  hat,  genothigt  eine  neuere  gere^jhte  Kritik  dioser  Heil- 
methode  vorzufiihren  und  die  Autraerksanikeit  der  medicini-scheii  Kor:*cher 
auf  die  tod  Burg  inaugurirte  neuere  Metallotherapio  zu  lenken.  V.  theilt 
zugleich  im  grossen  Ganzen  jene  Vortheile  mit,  die  die  Met^llotherapie  fiber 
die  fibrigcn  almlichen  Kunnethodcn,  die  zur  Bckampfung  der  funclionellen 
Neurosen  angewendt't  /.u  werdnj  pflegcn.  besitzt. 

Auf  die  Frage  des  Dr.  W.  antwurtet  Y.,  dass  man  bei  der  Metallo- 
lerapie.  besonders  bei  an  aggressiver  Form  der  Neurasthenic  Leidenden. 

fgewflhnlich  raehrere  Sitzungen  halt,  auf  einmal  also  nur  \-'d  Metallic  vomirarat 
und  indem  man  wiihrend  dies*»r  Zeit  alh>  miiglichen  psychischen  ICinflnsse  von 
(li'm  Patienten  teriihalt,  voreratgenaudie Temperatur  der  heiden  Acliselhrdilen, 
dii'  PuUfrequenz  der  beiden  Radialarterien,  die  Muskelkrafl  der  finznlnen 
Hfindf  und  die  Emjifindsamki'ii  dfr  Haul  genau  aufninimt.  daniuf  die  MetuU- 
platlen  auflegt  und  nach  Verlauf  von  einer  halhen  Stunde  dieselben  Messungen 
wiederholt.  Findet  sichdomnach  eine  Verftnderung  in  aggre«?8iver,  depressiver^ 
rt^gulirender  Kichtung,  nach  der  Kinwirbmg  des  angebrachten  Metallea  vor, 
ff  ird  e^  entachieden,  dass  der  Organismus  des  betrett'enden  Kranken  fair  dasselbe 

|M>^^-t))]l  emptanglich  ist  und  leitet  demnach  die  ftussere  oder  innere   Me- 
lotherapie  ein. 


64  Psiduatria.  XearopatologU  ed  Antropolofria  crimioale. 

A-isnme  la  presidenza  il  prof.  Pierrkt  (Parigi). 

Dott.  R.  Colella  (Citti  Sant'Angelo): 
Sulla  psicosi  jHtlineuritica. 

Conclusioni 

1.  Nel  corso  Ji  alcune  IntOi^sicazioni,  segnatamente  di  quella  per  al- 
cooUsmo  cronico.  como  pure  nel  corso  o  nella  convalesce^iza  di  malattie 
iDfettive,  possoDo  svllupparsi  dUordini  della  sfera  psicluca,  associati  cod  i 
ijintomi  della  neurite  inuUipIa. 

2.  Questa  sindrome  neoro-psicopatica  dimostra  noo  solamente  cbe  i 
nervi  periferici  e  la  sosUnza  cerebrate  sono  alterati  ad  un  tempo,  ma 
permetw  ancora,  con  la  piO  grande  probability,  di  spiegare  la  origine 
del  disordine  psichi<:o.  per  la  inHuenza  delle  stesse  condizioni  morbose  che 
provocaroDo  la  ireurite  multipla. 

8.  Tali  t!Ondizioni  morbo:>e  s^ono  rappresentate  o  da  agaiti  tossici  o  da 
agenti  infettivi. 

Difficile  cosa  h  determinare  il  loro  intimo  meccanismo  di  azione.  Id 
base  alle  conoscenze,  segnatamente  di  patologia  sperimentale,  pertanto,  si 
pu«!)  ritenere : 

a)  cbe  le  sostanze  t^ssiche  esercitAno  un'azione  diretta  sugli  ele- 
menti  nervosi; 

6)  che  gli  agenti  infettiri,  neirimmeaso  maggior  omnero  dei  casi, 
Don  agiscono  per  influenza  diretta.  meccanica  del  microrganisnio  sul  si- 
stema  nervoso,  ma  per  intlu<'uzu  di  prodotti  sniiibili  di  origine  microbica 
(secrezioni  dei  batterii  o  toxine) :  gli  aj^enti  infettiri  fabhricano  un  veleno, 
e  la  infezione  finisce,  per  tal  tnodo,  alia  intosi^icazione. 

4.  SoDO,  secoDdo  ogni  probabilitit.  qne^^te  sostanze  tosstche  che  avre- 
leaaoo  il  saugue  e  il  sistema  nerroso,  agendo  di  prefereiiza  su  parti  di- 
verse deiran-o  neuro-rauscolare:  ora  sulle  fibre  periferiche  (polineurite), 
ora  stilla  <ostanza  cerebrale  v^int<tmi  p^icliici)«  talvolta  ledcndo  Tono  e  Taltro 
sistema  alio  stesso  grado  (psicosi  polineuritica). 

Possono  e^ere  le$i  simuttaneameote  altri  organi  nenrosi  central)  (mi- 
dollo  spinale,  butbo,  ecc.).  come  pure  il  sistema  muscolare  (polimiosite). 

Perche  per6  tali  agenti  patogeni  attacchino  gli  element!  nervosi,  h 
pur  OQcessario  che  altri  fattori  ne  abbtano  prcparato  il  terreno  di  cultnra 
(erediti,  antecedenti  netiro-e  psioopatici). 

5.  Tali  90stanze  tossiche  souo  rap|*':;esentate,  in  alcuni  ca$i,  da  pto- 
maine 0  leucomaine  venute  dal  di  fuori  o  sviluppate  neU'organismo  me* 
desimOf  in  altri  casi  da  un  metallo,  dall'alcool  o  da  qualunqne  altro  releoo. 

A  quel  che  pare,  non  tutte  le  cause  morbose  che  provocano  la  neu- 
rite banno  la  stessa  tendenza  a  dett^rminare  la  malatfeia  mentale  in  questione. 

6.  La  •^indrome  pinicliica,  indipendeDtemente  dalla  sua  combinazione 
con  i  fenomefli  della  neurite  multipla  (paralisi  amiotrofiche,  distiirbi  della 
sensibilitil),  presenta  una  forma  clinica  ben  definita. 

Essa  h  essenzialmente  caratterizzata  da  uno  stato  mentale  particolare, 
ove  Taninesia  domina  il  quadro  sintomatico.  o  a  cui  d'ordinario  si  con* 


Colelia.  Psichica  polineoritica. 


65 


giuni^ono,  in  vario  grado,  disordini  della  coscienza  e  deirassociazione  dello 
idee,  non  di  rado  agibizione.  delirio : 

a)  In  una  categoria  di  casi  il  disordine  della  memoria  jmb  insor- 
ere  quasi  in  mode  acuto;  puti  essere  piii  o  meno  profondo  e  involgere  sopra 
Utto  gli  avrcnimenti  piii  recenti ;  pu6  presentar&i  quasi  alio  stato  di  iso- 
lamento ; 

fc)  In  altri  casi,  insierae  con  Taninesia  grave,  predominano  ad  un 

tempo  disordini  della  coscienza.  incocri?nza  e  restrizione  nel  cainpo  delleidee ; 

c)  In  una  U'nui  categoria  di  inrf-rnii,  in  tine,  sui  disturbi  della  me* 

rnoiia,  della   ideazione   e  della   eosricnz;!,   predominano   fenomeni   di  una 

esagerata  irritabilitii  delta  sfera  psichica. 

7.  L'alterazione  della  memoria  presenta  in  molti  caai,  e  quando  essa 
^  ben  pronunciata,  i  caratteri  segiienti: 

a)  i  un'amneaia  talvolta  quasi  istantanea,  estesa  a  tutte  le  cato- 
gorie  di  ricordi,  circoscritta  agli  atti  e  alle  impresaioni  recenti; 

6)  E  nn'amnesia  ordinariamente  temporanea,  inclusa  tra  due  pe- 
riodi  di  memoria  normale.  limitata  ai  fatti  recenti,  cosi  anteriori  che  po- 
steriori all'esordire  del  male; 

c)  i)  un'amnesia  isolata,  talvolt;i  indipendente  da  ogni  altro  disturbo 
intellettuale,  e  determinata  dalla  pcrdita  della  facolta  ed  evocazione  dei 
ricordi  {atnncsia  di  cvocaeiotie). 

Questi  per^  sono  tissuti  e  conservati  neirincosciente,  e  rivivono  al 
tempo  della  guarigione,  mano  a  miino  che  la  personalita  eosciente  si  ri- 
costituisee. 

a.  Si  pu5  aminettere  che  il  complesso  dei  sintomi  psichici  dipcnda 
segnatamente  da  disturbi  funzionali  del  sistema  di  fibre  nervose,  desliiiate 
a  collegare  fra  lore  le  cellule  della  sostanza  cortico-cerebraie  (sistema  di 
assoeiazione). 

9.  l*arallelaniento  ai  disturbi  cerebrali,  appaiono  i  sintomi  che  caratte- 
rizzano  la  neurite  multipla  : 

a)  Paralisi  amiotrofica  degli  arti  inferiori,  piu  o  meno  grave  e  ge- 
neralizzata,  a  cui  pu6  seguire  sc  '  :  l;.i  .ielle  estreraiti  superiori.  In 
casi  as:<ai  gravi  possono  aggiungei  ,  d^i  miiscoli  del  tronco^  del  dia- 
framma,  dei  muscoli  oculomoton,  *iir'  -'iM  della  urinazione,  tachicardia, 
paralisi  di  cnore. 

La  eroluzione  clinica  della 
talvolta  si  generalizza  assai  rapii.^m.i 
feziose  spinalc  acuta. 

b)  Disordini  dolla  sensibiljtA  ifonnicoTii,  dolori,  ipopstesia  o  ane- 
fitesia,  iperestesia,  iperalgesia,  ritardo  nclhi  trasmissione  deUe  impressioni) ; 
aboUzione,  d'ordinario,  dei  riflesMi  tendinei. 

c)  Disturbi  vasomotorii  e  trotici  (clanosi,  edema,  altenizioni  della 
pelle  e  delle  ungbia,  escare  al  sacro,  ai  calcagni,  ecc). 

d)  Sintomi  generali  (disturbi  dispeptici,  vomiti  ostioati,  alterata 
secrezione  deiriirina,  Inappeteuza  sessualu,  disordini  mestniali,  eccessivo 
dimagramento). 

c)  Tutta  la  sindrome  neuro-psicopatica  fe  d'ordinario  precednta  da 
Tomitif  anoressia,  notevole  debotezza  generale;  da  aintomi  di  stimulazloue 
sensitiva,  sensibility  dei  nerri  alia  presnione,  iperestesia  cutanea  generale. 

XI  Congre»»'J  Mtdieo.   Vol.  /V.  —  Psirhiatria.  8 


*nria:  talvolta  lenta,  cronica; 
*  Assume  I'apparenza  di  un'af- 


66 


Paichiatria.  N«aropatologia  ed  Antropologia  criminale. 


10.  I  djaturbi  eerebrali  e  i  sintoini  della  polineurite  possono  trovani 
fra  loro  associati  con  lo  steaso  carattere  di  gravita,  onrero  l*un  com- 
plesso  gintomatico  pub  predominare  sull'altro. 

11.  L'esordire,  il  decorso,  la  dnrata  e  la  terminazione  della  psicosi 
polineuritica  sono  eniinentemente  variabili;  essi  dipendono  dalla  intensity 
doUa  malattia,  dalle  condizioni  Dolle  qnali  esaa.  si  b  sviluppata,  dalla  sua 
etiologia. 

12.  La  diagnosi  paicolo^ca  deve  essere  innanzi  tutto  neuropntologica. 
Elementi  diagnostici  earatberiatici  sono:  I'esordire  per  lo  piu  acuto,  con  ri- 
levaiiti  disturbi  della  sensibilita :  disordini  della  memoria,  agitazione,  de- 
lirio;  la  manifestazione  di  una  paralisi  amiotrofica  piu  o  meno  diffusa. 

Nei  casi  difficili.e  sempre  possibile  scoprire  alcuni  sintoini  della  neurite 
multipla  e  doiramue^a.  iquali  aiuteraimo  etlicacement^  astabilire  ludiagnosi. 

13.  La  psicosi  polineuritica  si  rincontra  quasi  sempre  in  segnito  a  in- 
tossicazione  alcoolica,  nella  quale  esordisce  sovente  con  sintomi  rasaomi- 
glianti  a!  delhium  tremens,  aoguiii  da  paralisi  e  da  disturb!  caralteristici 
della  memoria. 

K  possibile  che  I'azione  tossica  deH'alcool,  se  prolungata  e  intensa, 
ginnga  a  dare  alia  sintomatologia  nna  impronta  caratteristica,  si  da  per- 
mettere,  in  qnalche  ca»o,  una  diagno^i  etiologica. 

14.  La  prognosi  dellt?  ditVerenti  varietA  di  psicosi  polineuritica  di- 
pende  dalla  intensitii  della  malattia,  dalle  condizioni  nello  quali  essa  si  h 
sviluppata,  dalla  sua  etiologia.  Ks^a  t*  duhbia,  ina  d'ordiiiario  non  funesta. 

fc  grave  e  Catale  nelie  forme  piu  rapide  e  intense,  se  la  causa  della 
malattia  non  pu^  essere  repre-ssa,  se  i  fenomeni  morbosi  si  svolgono  sopra 
un  organinmo  profondament*  debilitate. 

t,  per  contrario,  generalmente  favorevole  nelle  forme  croniche,  allorcb^ 
lo  atato  generale  del  paziente  fc  relativamente  soddisfacente,  e  allorche  la 
cansa  della  malattia  ]mo  essere  allontanata. 

Lu  guarigione  noii  ha  luogo,  d*ordiuario,  cite  dopo  dei  mesi  e  talvoltA 
degli  anni. 

15.  La  terapia,  del  pari,  ^  principalmente  determinata  dalle  condi- 
zioni etiologiche. 

In  priino  tempo  &  quella  dt  v)(:pi  infezione  o  intossicazione;  conseouti- 
vamente  e  quella  di  ogni  atrofia  muscolare. 

16.  L'anatomia  patologica  della  psicosi  polineuritica  uon  h  stata  stu- 
diata  che  incom]>letamentd. 

La  causa  morbosa  agisce  non  solo  sulle  fibre  periferiche,  ma  ancora 
sugli  organi  centrali  del  sisteraa  nervoso. 

Si  riscontrano  lesioni  degenerative  dei  nervi  periferici  (nerrite  paren- 
chimale),  atrofia  dogenerativa  dei  muscoli,  alterazione  dei  cordoni  di  Goll, 
vacuolizzazione  delle  cellule  ganglionuri  delle  coma  anteriori  del  midoUo 
spinale,  rammoUimento  superficiale  della  corteccia  cerebrale,  e,  in  fine,  de- 
generazione  coltoidea  della  glandola  tiroide.  Si  pud  ammettere  che  le  jA- 
terazioni  delta  tiroide  siano  in  correlazione  con  malattie,  il  cui  fondamento 
fe  una  tnxoeniift. 

Xondinieno  le  alterazioni  materiali  profonde  dcdrarco  neuro-rauscolare 
appartengono,  senza  eccezione  o  quasi,  alle  forme  subacute  o  croniche  di 
malattie  infettive  6  tossicbe. 


Kegro,  Korriti  lateiiti  degli  alcoolisti. 


67 


J  7.  Come  nelle  Ipsioni  dngenerative  del  nervi  periferici  noi  ritroTinmo 
la  cliiara  spiegiizioiu*  di  tuMi  i  sintomi  ftsici  (paralisi  amiotrofica,  disor- 
dini  dfllii  seiisil)iliti,  disturb!  vasoraotorii  e  trofici),  cosl  nei  ditfercnti 
ffcAdi  di  alterazione,  segnatami^ntc  dpgli  elementi  del  sist*;ina  di  as?<oeiii- 
ziom*  della  corteccia  cerehralp,  suri  Ibrse  pos^ibiW  ritrovare  una  spiega- 
ziono  sufficiunte  dei  differonti  gradi  di  diaordini,  o-ssorvati  nella  cerebro- 
patia  ituUa  qual»  abbiamo  richiamata  rattenzione. 

Discussione 

Pott.  A.  Marina  (Trieste):  Xon  vorrebhe  ammettere  senz'altro  la  de- 
viuzione  coiiiiigata  degli  occhi  e  del  capo  col  rammoUimento  ri«d  giro  an- 
golare,  porcht^  questa  localiz7,azione  non  t*  fuori  di  dubbio  e  perche  nel  caso 
concreto  c'erano  parei*x:hi  focolai  di  rammoUiraeuto. 

Prof.  M.  BeucdJkt  (Vienna):  Sono  due  centri  corticali  peril  movi- 
mento  del  capo  e  degli  occbi.  L'uno  fe  temporale,  TaUro  pro-procentrale. 
lo  ho  potuto  dimostrarli  in  casi  di  trapanazione.  II  primo  fu  il  moviraento 
verso  la  parte  lesa.  TaUro  alia  parte  opposta. 

CoMIa:  Ho  il  dovere  di  signitiiiare  al  dottor  Marina  di  aver  detto 
fhe  la  le^ione  da  me  rinvenuta  involgeva  non  il  solo  giro  angolare,  ma 
ancora  la  nietk  infeiiore  della  rireonvoluzione  volundica  post^jriore  fine  alia  ro- 
landica  anteriore,  il  giro  angolare.  e  metA  posleriore  della  temporale  su- 
periore.  Noadimeno  neppure  in  questa  rasta  zona  di  diatruzione  corticate 
io  ho  iateso  che  una  delle  osservazioiii  da  me  rtferite  potcsse  ap])Ovtare 
nn  contributo  alia  localizzaziono  del  ceatro  corticale  dei  movimonti  per 
i  musooli  del  eoUo,  poiohe  (e  questo  ho  dimtMiticjito  di  dire)  esisteva  ad 
un  tempo,  in  questo  slesso  caso,  rammollimeuto  abbastanza  esteso  della 
sostanza  3ubcorticale  (volta  del  nucleo  caudato)  dove,  come  h  noto,  fibre 
del  piu  diverse  coategtio  tisiologico  sono  riunite  in  una  piccola  superfioie. 

Noi  non  possiamo  riferire  alia  clinica  i  fatti  desunti  dalla  sperimen- 
tazione  fisiologica,  se  non  con  una  grande  riserva,  per  ci6  die  rignarda  il 
sislema  nervoso  centrale.  Pur  convinto  di  cib,  pertanto.  non  credo  vada  di- 
menticato  cho  Betcherew,  se  mal  non  ricordo,  ha  creduto  poter  determi- 
nare  sulla  cortocciu  cercbralc  il  centro  per  i  raoviraenti  dei  rauscoli  del 
cello,  in  vicinanza  del  contro  per  i  movimeuti  dei  muscoli  della  Taccia  e 
della  lingua. 

Kingrazio  il  professore  Benedikl  o  il  dottore  Kurelle  per  il  contri- 
l>uto  di  usservazione  clie  hanno  aj>portato. 


Dott.  €.  Negro  (Torino): 

Suite  nevrifi  laienti  degli  nJcodlisti, 

Nel  corso  deirintossicaziont?  alcoolica  cronica  oltr^  a  svariati  sintomi 
da  parte  del  siatema  nervoso  generate  si  maaifestano  talora,  corae  episodii 
fortuiti,  alcuni  acoidenti  paralitici,  nel  distretto  di  due  o  piu  nervi  perife- 
rici, i  quail  nieritano  tutta  Tattenzione  del  clinlco.  Questi  accideati  parali- 


68 


Psicbiairia,  Nenropatologia  ud  Antropologla  crimluale. 


tici  appaiono  per  1o  pid  in  modo  brusco  e  riconoscono  quale  agente  pro- 
Tocatore  ordinario  un  trauma;  hanno  una  dnrata  piu  o  meno  lun^a  a  se- 
conda  del  casi  e  cedono  al  tratUmeiito  razioDale  fatto  coU'elettricitiL  o 
col  massag^o,  col  divezzamento  gradiialo  dalle  berando  alcooliche,  sus- 
sidiato  da  oppnrtnni  mezzi  terapeutici. 

Esaminando  ora  coirelettriciti  faradica  e  galvanica  i  nervi  periferici 
dt'iralcoalisita  in  cui  si  manifestarono  i  tatti  paralitici,  si  riscontra  ohe  la 
«ccitabilita  i:  sensibilmenl**  altcnita  non  solo  iiel  distretto  dei  nervi  col- 
piti  dalla  paralisi,  ma  ancora  in  quelli  che  funKiorialmentc  appaiono  sani. 
Di  conferva  si  trova  cbe  te  alterazioni  di  eccitabiliUi  elettrica  sono  ab- 
bastanza  gravi  nel  nervo  leso  gifi  pochissimo  tempo  dopo  che  la  paresi  o 
la  paralisi  motrice  si  fe  manifestaia.  in  un'epoca  ciofe  in  cui  ralterazione 
islulogica  del  nervo  conseguita  all'azione  del  trauma  non  potrebbe  ragio- 
nevolmente  ritenersi  tatito  avanzata  da  giustiftcare  le  alterazioni  di  con- 
ducibilit^  cbe  si  riscontrano  all'esame  elettrico. 

Questo  roperto  fa  supporre  cbe  la  paralisi  funzionale  insorta  in  un 
determinato  distretto  nervoso  periferico  deiralcoolista  sia  da  con.siderarsi 
come  IV'spressione  cliniea  di  una  alterazione  grave  preesisteiite  di  esso 
neno,  la  quale  si  mantenne  per  lungo  tempo  larvata,  c  che  insorse  dietro 
I'azione  del  trauma  avvenuto  o  dietro  altrc  cause  provocatrici  piii  o  meno- 
repentine. 

Questa  ipotesi  condusse  il  relatore  a  saggiaro  reccitabilitA  elettrica 
dei  nervi  periferici  negli  alcoolisti  non  limitundola  soltanto  ai  distretti 
che  furono  colpiti  da  paralisi,  ma  ancbe  a  quelli  apparentcmenU*  intcgri 
dal  lato  funzionale.  U  doltor  Hurzio,  suo  assistenie,  istitiii  ricerche  su 
larga  scala  e  gitinse  al  rirjultato  che  i  varii  plossi  nervoiii  delle  estremita 
ncgli  intossicati  cronit-amente  da  alcool  si  prcsentano  piii  o  meno  anor- 
mali  per  il  modo  di  reagire  alle  correnti  galvaniche  e  faradiche  (diminu- 
ziune  forte  della  ecoitabilitfi  faradica^  alterazioni  quantitative  e  qualita- 
tive per  la  corrente  galvanica).  Le  accennate  modifica/ioni  patologicbe  dcl- 
rcccitabilit^  elettrica  dei  nervi  periferici  funzionalmeiite  iutegri  avvalorano 
quindi  il  concetto,  cbe  iiella  jntossicazione  alcoolic^i  cronica  gli  accidenti 
paralitici  abbiano  come  sottostrato  una  nevrite  latonte.  che  poi  clinicamente 
vieue  a  mamfestarsi  mediante  rioterveoto  di  cause  per  to  piii  esogeni.^ 
provocatrici. 

II  dottor  C.  Negro  continue  qneate  ricercbe  del  Burzio  e  confermft- 
validamente  per  nna  nuova  via  le  conclusioni  surriferite.  Egli  cita  duo  casi 
a  questo  proposito  moltu  istruttivi:  il  primo  si  riferisce  ad  un  alcoolista, 
presentatosi  al  consulto  con  una  paralisi  radiale  destra  d'origine  alcwlica, 
nel  quale  Tesame  con  correnti  galvaniche  di  intensitii  e  dcnsitii  un  poc» 
gmnile  (6  M.  Amperes  —  50'3  Densiti)  bast^  a  det^'rminare  una  paresi 
del  distretto  dei  muscoli  innervati  dal  cubitale  neirantibraaio  del  lato  ' 
funzionalmentc  sano. 

L'attro  caso  riguarda  pure  un  alcooHsta  con  paresi  radiale  destra;  il 
dottor  C.  Negro,  volendo  ricercare  come  venga  modificata  Teccitabilitik^ 
galvanica  dei  nervi  dell'estremitA  superiore  dietro  I'applicazione  di  nn 
laccio  (come  fece  recentemente  Geitjel  di  Wfirzburg  per  modificare  urtifi- 
cialmente  la  reazione  elettrica  dei  nervi  dell'uomo  alio  stato  sano)  ebbe 
la  poco  gradita  sorpresa  di  vedere  in  segiiito  ad  una  compressione  mo* 


Kegro,  NuTiiti  latcnti  degli  alcooUsti. 


69 


Oerahi  e  breve  nel  netro  radiali^  inten'enire  una  pares!  radiale  del  Into 
sinistro  che  antecedentemente  si  presentava  completamente  integro  ncUa 
suii  i'unzione  motrice. 

Lo  esperimento  clinico  conralid6  in  questi  due  casi  (i  quali  rortiiiiata- 
mente  giiarirono  in  tre  o  quattro  settiniane  dalla  paralisi  tli  funzione)  il 
concetto  che  le  paralisi  motrici  periferiche  degli  alcoolisti  suppongaco  di 
necessitit  uno  stato  lat^nte  patologico  del  nervo  e  che  richieg^ano  come 
deterraiiiantc  Tintervento  di  un  agent*  provocatore. 

II  relatore  pensa  cbe  gli  accidenti  paralitici  alcooUci,  nei  cm  in  cui 
un  trauma  tt  dimostrabile,  dipendono  non  solo  dalla  i^ompresiiione  del  iiervo 
gia  istologicamente  leso  per  azione  del  tossico  (alcool),  nia  da  un  disturbo 
piu  0  meno  brusco  e  piu  o  meiio  duratnro  della  sua  nutrizione.  A  questo 
modo  si  possono  spiegare  le  paresi  raattutine  ilSoisverl)  di  molti  alcoolisti, 
le  qiiali  scompaiono  poi  nel  eorso  della  giornat-a,  quaiido  vieiie  riattivata 
la  circolazione  coi  movimenti  e  dictro  Tingestionc  di  sostanze  alimentari. 

Kecentemente  Braun  {Deutsche  MedicimscJiti  Wochtmscfirift,  genuaio 
1894)  pubblicft  pareechi  casi  di  ainmalati  nei  quali  si  inanifestarono  pa- 
re^i  0  vere  paralisi  di  certi  distrctti  muscolari  in  seguito  alia  ischemia 
artifieiale  prodotta  coUa  benda  di  Esmarck  durante  un  atto  operativo. 
Braun  crede  die  tali  fatti  paralitici  abbiano  la  loro  uiiica  causa  nella  com- 
prcssione  esercitata  dalla  benda  sui  tronchi  nervosi,  oppure  dalla  testa 
deH'omero  sul  plesso  brachiale,  in  quei  casi  nei  quali  il  braccio  del  p:i- 
zieiite  era  mantenuto  per  lungo  tempo  sollevato  durante  un  atto  operativo, 
ad  esempio  ncllo  scuotimonto  dcirascella  per  carcinomatosi. 

11  dottore  C.  Negro  animette  clie  tale  debba  essere  il  racccanisino  nella 
produzione  delle  paralisi  di  Braun,  ma  che  di  piu  sia  uella  maggioranza 
dei  casi  indispensabile.  per  il  loro  manifestarsi,  uno  stato  neuropatico  pree- 
sistente  dei  nervi  perit'crici  che  vengono  a  perdere  la  loro  funzione  mo- 
trice.durante  I'operazione  chirurgiea. 

I  casi  di  Brauu  si  riferiscono  in  parte  a  individui  affctti  da  tuberco- 
lo«i  ossea;  ora  Negro  in  alcune  ricerclu!  dw.  pole  fare  sopra  soggetti  con 
tubercolosi  ossee  riscontro,  quantunque  in  minor  grade  e  meno  frequente- 
incntc,  che  negli  alcoolisti,  delle  alti^razioni  d'eccitabilit^  elettrica  in  alouni 
nervi  periferici. 

La  preesistenza  adunque  di  nno  stato  neuropatico  di  essi  spiegherehbe 
il  pert'ht:  una  compressione  avvenuta  mediante  la  henda  di  Ksraarck  o  in  un 
altro  modo  qualsiasi  durante  tin'operuzioiie  o  un  beudaggio  troppo  stretto 
|i03sa  in  certi  casi  provocare  delle  paralisi. 

Ricercho  piii  numerose  potranno  spiegare  la  ragione  per  cui  queste 
paralisi,  litenute  come  dipendenti  unicamente  da  compressione,  siano  relati- 
vamente  rare  durante  le  ischemic  artificiali;  fe  probabiliasimo  che  le  altc- 
raxioni  preesistenti  aU'operaziono  nei  tubercolotici  siano  meno  intense  che 
negli  alcoolisti,  e  lo  espericnze  mie  parlano  in  favoro  di  que.stu  opinione 
perche,  come  gi^  dissi,  le  raodificazioni  della  eccitabilitii  elettrica  dei  nervi 
periferici  nei  soggetti  che  softrano  di  tubercolosi  ossee  appare  assai  meno 
modificata  e  meno  costante  che  nella  intossicazione  alcoolica  cronica.  Le 
condusinni  che  emergono  da  quanto  fu  esposto  souo  le  seguenti: 

1.  Negli  alciiolisti  cronici  esiste  uuo  stato  latent*  patologico  dei 
nervi  periferici. 


2.  Questo  slato  costituif»co  il  stibstratuin  degli  accidenti  paralitici  che 
frcqucntementf  ricorrono  in  nasi, 

3.  Le  paresi  o  paralisi  alcooliche  riconoscono  come  agente  provoca- 
torc  piu  freijueute  il  trauma. 

4.  O^ni  altra  causii  che  mndificlii  per  \m  tempo  un  po*  Tango  lo  stato 
circolatorio  in  corrispondenza  dei  ncrvi  pu6  fungere  da  fattore  determinajnte 
degli  accidenti  paralitici  alcooUci. 

6.  Nelle  tnbercolosi  ossee  i  tierri  periferici  io  corrispondenza  del  lato 
dove  esiste  il  focolaio  tubercolare  presentano  spesao  delle  modificazioni  nella 
loro  eccitabilita  elettrica,  nlle  quali  devo  ascrivevsi  la  relativa  facility  con 
cui  essi  poHfiorio  i^scre  colpiti  in  forza  di  una  eveotuale  causa  traumatica 
chirurgiou  da  punilisi. 

6.  La  predisposizione  neuropatica  dei  nervi  periferici  generata  dalle 
intossicnzioni  dove  mett^trai  allato  dclla  predisposi'/ione  neuropatica  del  si- 
sterna  nervoso  encefalico  e  midoUare  acquisita  o  creditaria  degli  alcooUati. 


Viene  data  la  parola  suUa  relazione: 

Sulsignificato  delle  tmmxalie  ileUasiiperficie  deWencefalo  net  (rimincal 
Prof.  G.  Min^azzini  (Hoina),  relatore: 


i 


Lo  studio  suH'encefalo  dei  criminal!  ha  attraventato  due  fasi  distinte. 

Nella  prima,  au<fpice  I'impulito  benetico.  esercitato  sugli  studii  di  antro- 
pologia  criminale  dal  Lombroiio,  Ic  ricorehe  si  succedono  con  froquenza 
febbrtle  e  \i^  conclusioni  oUrepa.ssim(t  I'orbita  delle  premesse  si  che  si  giunge 
fino  a  sostoiiere  il  lipo  del  tvrvello  criminale.  Nella  seconda  fasi*  si  pro- 
cede  con  maggior  cautela  e  con  minori  preconcetti.  alio  studio  puro  e  sem- 
plice  della  superficie  del  mantello  con  indirizzo  morlblogico  piii  corretto. 
Lo  studio  analitico  del  materiale  finora  raccolto  p,  se  n^^n  raolto  ricco, 
sufficiente  almeno  per  fnirre  conclusioni  di  qualch»»  entita.  Ksso  formerk 
robietto  della  relazione,  della  tjaale  ebbi  I'onore  di  essere  incaricato. 

Pel  sUco  di  Ji'jltirido,  gli  studii  praticati  in  propnsito  hanito  dimo- 
strato  che  tntte  le  modulita  relative  alle  variazioni  di  questo  soloo  nei 
dclinquenti  trovano  il  loro  conis petti vo  nelle  leggi  che  ne  regolano  le 
Tariazioni  nei  normali. 

I'^fifittrn  piiricio-occipitale.  —  Non  pui  disconosceni  che  1&  dove  Tuna  o 
Taltra  delle  pieghe  di  passaggio  di  (iratiolet.  od  ambedue  insieme,  si  ap- 
profondano,  si  abbia  a  fare  con  di.'^posi/ioni  ataviche.  Caai,  in  cui  si  ap- 
profonda  la  prima  piega  di  pass^aggio  e^^ti^rna  non  simo  ran  nei  delinquenti. 
Ma  qui  precisamenk^  conviene  distinguere  quelli,  nei  quali  rapprofondirsl 
avviene  lungo  I'intcro  decorso  della  piega,  da  quelli  in  cui  tjuesto  com- 
portamento  si  verifica  aoltanto  in  una  parte  della  piega,  e  risjiettivamente 
nel  ramo  posteriore.  Del  primo  che  si  osiierva  nei  Cchus  io  non  vidi  esempio 
che  noiremisfero  dostro  di  un  ladro;  invece  il  secondo  comportamento  cos! 
frequente  negli  Cliimpanzfe  e  talvulta  nol  Gorilla,  si  osserva  sjies^o  uei 
cervolli  dei  delinquenti;  o  difatti  io  I'bo  riscontrato  nell'emisfero  destro 
di  quattro  cervelli,  di  tre  omicidi  c  di  un'infauticida,  e  nel  sinistro  di  aJtri 


Uingazzini,  Anomalio  alia  snperficie  deiroQc«falo. 


71 


I 


^ 


quattro  cervelli,  di  una  feritrice,  di  una  omicida,  di  una  infanticida  t»  di  luia 

corrultrice,  in  ((en(?re  nella  proporzione  del  tredici  per  cento.  Un  po'  diverso 

dai  casi  precedent!  h  quello  deli'emisfero  destro  del  cerv^llo  di  una  donna 

oinicidH.  in  cui  la  prima  piega  di  pas3a>fHio  esterna  si  divide  in  due  rami, 

i  quali  finiscono  ambedue  per  approfoudirsi  nel  lobo  occipitale;  simile  dixpo- 

siaone.  quantunque  Hn  poco  piu  complicate  trovasi  talvolta,  secondo  Hist-lioft', 

nel  (lorilla.  Anche  Broca  racconta  di  avere  trovato  approfondita  tanto  a 

destra  qnanto  a  sinistra,  la  prima  piega  di  paasaggio  eatema  nel  cervello 

deira^assino  Prevost,  e  lo  stesso  fn  osservato*  ma  soltanto  a  destra,  da 

Chudzinsky  noU'assassino  Menosclou.  Be  Alberti.^  rinvenne  su  17  cervelli  di 

tatuati  apprDlonditii  la  suddetta  piega  quattro  volte  (ventitre  per  cento),  e 

propriamente  due  volte  in  iimbeduo  gli  emisfeti,  nna  volta  a  destra  c  un'altra 

a  sinistra:  mi  sette  cervelli  di  suicidt  ogli  rinvenne  la  stes.sa  nnomalia  due 

volte  (20  per  cento).  Rppure  sarebbe  in  errore  cbi  dalla  esposi/.ione  di  qnesti 

fatti  dedueesse  die  la  prima  piega  di  passaggio  si  approfondi  con  insolita 

frequenza  nei  deliiiquenti,  dappoiche  basta  rieordare  die  Giacomini,  su  400 

emistferi  nonniili,  Tosserv^  i>2  volte,  in  propor/,ione  ciofe  del  2'1  per  cento,  e 

qiiiudi  raoito  maggiore  di  quella  rinvenuta  da  me  nei  delinquciiti.  S*?  otji 

ricordiamo  che  lo  stesso  Broca,  il  quale  osservo  una  tale  anomalia  sul  cervello 

<leirintelligente  dottore  Assalin,  ne  calcola  la  proporzione  al  dne  per  cento. 

it  forza  concludere  cbe  la  sua  frequenza  varia  da  nizza  a  razza:  die  put* 

trovarni  anche  in  persone  intdligenti;  c  che,  quantunque  abbia  un  signiticato 

atAvico,  tuttavia  nei  delinquenti  non  compansce  con  una  &cquon:ta  maggiore 

cbe  nei  normali. 

Riguardo  alPapprofondirsi  della  seconda  piega  di  passaggio,  o  di  questa 
e  delia  prima  contcmporaneamente,  se  q\iesta  disposizione  ^  rarissima  nei 
cervelli  normall  (Giacomini)  lo  b  altrettanto  in  quelli  dei  delinquenti. 

Benedikt  trovi)  pel  primo  nei  criminali  non  di  rado  ta  riunione  della 
f,  perpend ir.  interna  col  s.  occipiialh  atttrrior  ed  andie  quella  disposizione 
operculo,  ch'egli  battozzu  con  rappelliitivo  di  oporculoeila;  e  anche  di 

non  mancano  ei^empi  spec-ialmente  in  omicidi. 

Biscboff  noto  cho  mentre  il  //.  cnnf.i  si  presenta  superficiale  in  quasi 
tutti  i  piiiiiati,  il  suo  approtondirsi  rappresenta  un  fatto  norniale  soltanto 
negli  Atfhs,  neWIfiflolnifcs  e  iiciruomo:  fe  quindi  tniderite  che  il  rendorsi 
superficiale  di  questa  piega  nell'ucmo  abbia  un  indnbbio  signiticato  atavico. 
Che  nei  cervelli  normali  una  tale  piega  si  presenti  di  rado  superficiale,  .si 
de^time  dallo  studio  fattone  da  Giacomiiii  il  quale,  su  circa  200  cervelli, 
Torfservo  s<dtautu  quattro  voItl^  ed  in  individtii  aventi  caratteri  esterni  di 
grave  iiiferiorit;\:  cosl  pure  quesfanomalia  non  fe  rara  nei  negri  (Parker), 
noi  microcefali  *>  negli  idioti.  Ora  una  tale  anoinali;*  t'u  osservata  da  Benedikt 
Dol  5.7  per  cento  ia  lalsarii  od  arfsassini,  e  da  me  in  una  proporzione  moito 
simile  in  infanticidi  ed  omicidi.  Tenchini  invece  racconta  di  averla  osservata 
in  propor/ione  minore  della  nositra,  e  propriamente  in  un  ladro  ed  in  tin 
omicida,  sempre  a  sinistra. 

Lotio  frontaU\  —  Benedikt  aveva  enunciato  cbe  una  delle  prineipali  ca- 
ratt^rirfticbe  per  le  quali  il  cervello  dci  dclirniuenti  si  di.stingiie  da  quello  dei 
Dormali,  riposava  sul  fatto  che  in  qudli  predoniiua  il  tipo  del  lobo  trontale 
a  quattro  circonvoluzioni  sagittal! ;  e  poiche,  mile  specie  piii  semplici  dei 
girencx'fali,  esistono  sulla  duperlicie  cercbrale  quattro  circonvoluzioni,  sepa- 


Vaicliiatria,  iseuropatolo^a  ed  Antropologia  criminale. 


rate  da  tre  solclii  arcuati,  cosi  egli  ne  trasse  la  condusione  che  alia  pre- 
senza  di  quattro  giri  sagittal!  3ul  lobo  frantale  si  tlovi-sse  attribuire  un 
sjgnitiitato  tilogftnetico.  Hanot.  ripetendo  le  ossevvazioni  di  Benedikt  richiam6 
I'attenzioDe  sul  I'atto  die  nei  delinquent)  fe  prccisamente  11  g.  frontalis  inedius 
il  piu  fre.iu«^nt»>inentc-  bipartito;  fii  dopo  qiiesta  comunicazione,  clie  lo  ste&so 
Benedikt  expose  accuratamente  la  proporzione  in  cui  compariva,  ora  nel- 
I'uno.  ora  neiraltro  caao,  la  divisione  del  giri  frontali.  E  difatti  dalle  sue 
osserrazioni  risuiti)  che,  mentre  sni  delinqueati  la  divisione  (completa)  non 
compimscc  mai  nel  terzo  giro  frontale,  e-jsa  si  prenenta  nella  proporzione 
del  18  per  cento  nel  secondo  giro,  in  quella  del  9.1  per  cento  nel  primo  giro. 
I^  ulteriori  ricerohe  praticate  da  varii  oaservatori  3U  delinquenti  normali 
di  diverse  provincie  e  di  razze  diverse  hanno  invec*'.  se  non  dimostrato,  almono 
destato  il  soyjietio  che  tale  differenza  di  risultati  sia  da  ascriversi  a  fattori 
etnici.  od  individual!,  o  sessuali. 

f^  stato  pure  afferraato  che  il  g.  frontalis  ascendetis  sia  interrotto  nel 
8U0  decorso  con  maggior  frequenza  nei  delinquenti.  t  uota  la  vecchia  os- 
sorvazione  di  Huschke  che  aveva  veduto  il  girus  praeceufralis  smstro  \u- 
terrotto  nel  mezzo  della  i^ua  lunghezza,  in  una  donna  onncida.  Flescli  tvoxb 
piu  volte  nei  suoi  delinquenti  Tintcrruzione  di  qiiesta  circonvolnzione.  Nel 
cervello  dell'assassino  Provost,  13roca  not6  clie  a  sinistra  il  soico  di  Uolando 
comunicava  col  solco  prerolandico,  e  Marchi  trovO  lo  stedso  nel  cervello 
del  brigante  tiaspaxone.  Nei  delinquenti  di  Schivekendiek  il  giro  frontale 
aacendente  era  interrott'O  nella  proporzione  del  sei  per  cento  ora  in  uno, 
ora  in  due  punti:  io  mi  contents  di  enuuziare  soltaiito  la  perccntuale  di 
questa  disiiosizione,  poichfe  essa  sfugge  fin'ora  a  quulunque  interpretazione 
morlologicu. 

Lobo  parietak.  —  Lo  studio  sul  cervello  parietale  dei  delinquenti  ha 
condotto  alia  condusione.  essere  ciofe  abba^tanza  frequenti  fra  i  delini|uenti 
disposizioni  complei^sv  del  ,s.  interparietal is^  le  quali,  non  solo  non  ricordiino 
alcuna  disposizione  atavica.  ma  rappresentano.  come  ha  dimostrato  Rfi- 
dinger,  una  evoluzione  del  cervello  parietale.  K  degno  di  nota  come  queste 
disposizioni  complcsse  si  oaservano  quasi  sempre  a  destra:  ci6  concorda 
con  quanto  rilerisce  Tenchini.  il  quale  noti>  che  su  i  delinquenti  le  ioterru- 
zioni  del  w.  inferparietnliH  prodotte  dalle  pieghe  paiieto-parietali  sono  molto 
piu  frequenii  da  questo  lalo. 

Lofyofemporak.  —  Nel  lnbo  temporale  dei  delinquenti  nessnn  oaservatore 
ha  trovato  fin*ora  fatti  notevoli,  aventi  un  significat^)  filogenetico.  Tuttaria 
io  riehiamai  Vattenzione  intorno  a  varieti  del  lobo  terapomle  che  occon'ona 
in  esse  meno  frequentemente.  Cosi  Tenchini  notft  che  il  s.  temporalis  supr. 
comunicava  col  s.  in/er parietal  is  nella  proporzione  del  3'5  pt-r  cento:  io  trovai 
neU'emisfero  destro  del  cervt'llo  di  un  omicida  la  comunicazinne  del .«.  tntt' 
poralis  snpr.  col  s.  pofilrolamlicua,  nogli  emisfcri  destri  dni  cervcUi  di  una 
donna  omicida  e  di  una  donna  infauticida.  la  comunicazione  di  detto  solco  con 
Vincisura  praeoccipitalis ;  e  finalment*  nHU'eraiafero  destrodi  una  corruttrice 
osservai  che  il  s.  temporalis  supr,  dopo  avere  emesso  un  ramo  ascendente  si 
continuava  senza  interriizione  tino  al  margine  libero  del  mantello. 

Quanto  al  .■r.  temporalis  medius  ne  notai  la  sua  mancanzu  completa  in 
ambedne  gli  emisferi  del  cervello  di  un  omicida  e  negli  emialVri  Uei  cervelli 
di  un  grassatore  c  di  un  omicida:  infino  la  raancanza  completa  del  a.  o€' 


Hingazzini,  Aoomalie  alia  soperficie  deirencefalo. 


73 


GpUo-t^mporaHis  lateralis  DeU'emisfero  destro  di  un  omicida,  disposiaione 
che  ricorda  quella  del  feto  uraano  prima  del  settimo  mese. 

Lobo  otcipitale.  —  lienedikt  aveva  rkonosciiito  cho  uno  dei  caratteri 
li'inferioiiU  del  cervello  dei  delinquenti  consisteva  nell'essere  in  essi  non 
di  rado  il  cervcUetto  incompletamcnt*  ricoperto  dal  lobo  occipitalc»  come 
occorrt"  in  molti  primati  e  apesso  nei  microcefali.  Kppure  a  Klesch,  che 
studiu  molti  cervelli  di  delinqiit'nti,  occorse  questo  fatto  una  volta  sola.  De! 
resto,  qnand'anchc  qin'sta  ossyrvaziono  di  BeneHikt  avesse  una  conferma, 
si  dovrebb(»  tenere  st'raprt>  conto  dcllu  criticlie  di  Meynert  e  Bischoft',  i 
quali  osservarono,  che,  nelPestrarre  Tencefalo,  il  tronco  del  cervello  sog- 
giace  ad  una  dilatazione  ehe  farorisce  il  debole  ricoprimento  del  ci^rvel- 
S»tto.  Lo  steHso  Schweicendiek,  a  cui  questo  fatto  occorse  nella  proporaione 
del  dieci  per  cento  ricorda,  che  e  assai  frequente  nei  cervelU  normuli  dello 
stipite  masfiarico-unj^arico,  sui  quali  Benedikt  ha  fatto  buona  parte  delle 
sue  osservazioid. 

Farcia  mediole.'-i*)  merito  di  Rroca  avere  richiamato  Tattenzione  sulla 
intei*pret3zione  che  deve  darsi  alia  comunicazione  del  s.  caHoso-marginalis 
con  la  fiss.  arc.  praecunei.  Kgli  lia  dimostrato  che  queste  due  scissure  rap- 
presfutiiuo  i  due  setrmmtti  delln  jj^rande  scJHsnru  limbica  di  alcuni  nnimali. 
Ora  il  comunioare  di  qia'.ste  due  sci;isure  vcmie  da  Benedikt  interpretato 
come  un  ritorno  verso  la  scis-sura  limbica,  e.  aecondo  lui  questo  fatto  si 
os-serva  nei  delinquenti  piu  spesso  deU'ordinario.  Eppure  a  Schwekcndiek 
occorse  di  osaervarlo  nei  delinquenti  soltanto  nella  propor/ione  del  H.2  per 
cento,  inentre  Giacornirii  racconta  di  iiverlu  osservato  nei  iiomiali  nella 
propi»r/.it>ne  del  38  per  cento.  Probai)ilmente  quesla  diftereiiza  di  risultati 
dipende  da  diversit.^  di  razza,  dappoiclio  io  pure  nei  delinquenti  italiani  ho 
ottonuto  una  proporzione  (^2.5  per  cento)  quasi  identica  a  quella  di 
Giacomini. 

ft  degno  inoltre  di  considerazione  il  reperto  del  Tenchini,  il  quale  trova 
nei  rapporto  del  56  per  cento  cervelli  di  delinquenti,  incompleto  lo  svi- 
liippo  del  ptaecnnetts  in  quanto  cunstava  di  due  pieprhe  soltanto.  EgU  ri- 
corda a  questo  prop^xsito  come  simile  dispoHizione  prosentino  molte  scimie, 
compresi  gli  antropoiiii:  e  come  nei  cervello  del  feto  umano  il  praccuuetis, 
liscio  fino  alia  fine  del  settimo  mese,  si  divide,  mediante  un  solco,  in  due 
pieglie  fra  il  settimo  e  I'ottavo  mesc. 

llstiura  calcarhta.  —  Come  disposizione  insolita  Benedikt  notu  pure 
il  rialzarsi  del  raino  inferiore  di  biforcazione  della  c;ilcarina  o  il  siio  eou- 
tinuarsi  con  il  s.  ojircmus  neU'emisFero  sinistro  di  donmi  omicida;  nolo  pure 
il  prolungarsi  dello  st^sso  ramo  inferiore  aU'esterno,  fino  ad  ineontrarai  col 
s.  occipitiUis  /7,  0  col  s.  occipito-tt^mporalis  lateralis. 

(Jn'importanza  morfologica  I'ha  certaraente  il  comunicare  della  Fiss. 
cnlcarina  con  la  Fiss.  hippocampi;  una  tale  coumnicazione,  che  aparisce  nei 
feto  umano  dopo  il  quinto  me.se,  ed  esiste  solo  uell'Ouiati  e  nei  Tamarin, 
fa  da  me  riricontrata  nei  delinquenti  una  volta  sola;  essa  invece  occorse  piu 
Tolte  a  Benedikt  e  a  Scbwekendiek. 

liC  osservazioni  rifeiite  nei  corso  della  rclaziono  ci  autorizzano  ad 
aft'ermare  che  non  esiste  affatto  nei  delinquenti  mi  tipo  Bpeciale  di  cervello. 
liia  parecchi  osservatori  hanno  fatto  riHettero  che  un  tipo  normale  di 
c«rvello  non  csiate;  del  resto  abbiamo  veduto  come  ponti  anastomotic!  t'ra 


74 


Psichiatria,  Nonropatologia  ed  Antropologia  criminale. 


una  scissura  e  Valtra  siaiio  in  genere  meno  frequeriti  die  nei  normali;  e 
si  dovrebbe  quindi  ragioneTolinentH  amraettere,  con  Giaeomini,  nei  delin- 
quenti,  piuttoato  iin  tipo  a  piegbe  ana-^tomotielie  iiumerose,  die  un  tipo  a 
acissure  contlueati.  Lo  con^iderazioni  sul  motlo  con  cui  si  comportino  i  varii 
aoldii  prindpali,  e  le  disposiziotii  ddl?  cireonvoluziuiii  e  dei  soldii  secon- 
darii.  dimostiano  come  net  deliaquenti  il  comportameoto  generale  della 
superticie  eattrna  dogli  emiitferi  sia  affatto  siiiiile  a  qudio  dei  normali,  e 
tutto  al  piu  vi  s'incontrino  disposizioni  insolite  piu  trequentomente  die  in 
qnesti.  D'altra  parte  non  si  pui»  negare  che  la  t'requenza  di  3nomalie,  aventi 
od  tin  si^^niHciito  di  arrosto  di  sviluppo,  o  filogenetico,  sia  piuttosto  conai- 
derevole  siii  ctTvello  dci  ddinquenti.  A  nessuno  pu6  afugjfire  I'importanza 
ddl'approfondirsi  ddlii  tiL'conda  pinga  di  paissaggio  externa  rinvenuta  in 
pareechi  a:iisaf>sini:  i'approtondirsi  di  arabedue  le  pieglio  di  passag^o  esterne 
e  la  consecntiva  formazione  di  un  oiteraUttm  occipitale  trovata  in  parecchi 
criminali.  Degna  della  maAtima  osservazione  si  6  la  notevole  fre4|uen/^  con 
la  quale  nei  ddinqucnti  e  principalinente  negli  omicidi  it  gt/nts  cmm  rimane 
del  tutto  superticiiile;  anoiuatia  die  nei  vori  normali  lin'ora  non  fu  mti 
constatata.  Se  ora  i*i  ricordano  le  disp*>8iz!oni  abnonni  dci  giri  e  dei  solchi 
osservatl  nei  lobo  parietale  e  nei  trontale,  sara  lecito  con  una  proposizione 
sintetica  afferraare:  neU'encefalo  e  nei  cranio  dei  delinquent!  si  presentano 
con  frequenza  maggioro  die  nei  normali  caratteri  degenerativi  e  abnormi. 

Non  men'*  importanti  sono  i  risiilhiti  delle  osservazioni  praticat^?  in- 
tomo  ai  processi  niorbosi  neU'encefalo  dei  delinquent!.  Kieerdie  siffatte 
quantunqiie  sopra  una  serie  poco  numerosa*  tuttavia  sono  siiRicienti  per 
rilevare  la  frequenza  eon  la  4|imle  ai  svolgono  lesioni  a  carico  degli  elementi 
dei  centri  nervosi  dei  delinquenti.  Alterazioni  dei  vani  c^rebrali,  pigmen- 
tnzione  delle  cellule  nervose  della  corteccia  furono  trovato  in  Guiteau.  in 
G:isparone,  rielVassassiiio  Freund.  Adereiize  gravi  della  duni-madre  si  rin- 
venncro  in  un  Grappnt  omicida-suicida,  aderenze  nei  corni  posteriori  dei 
venlricoli  latiTuli  in  un  assassino;  pachi-  e  lejitomeningite  in  Leinaire;  ispes- 
simento  della  dura  in  Benoist  ladro  c  parricida,  in  Pounier  stupratore  e 
omicida:  osteomi  della  dura  nei  delinquenti  Momble,  Ureeman,  Prady ; 
ossitieazione  della  Ijlce  nei  faUario  omicida  Faella;  che  anzi  le  lesioni  delle 
meningi  nei  delinquenti  secondo  Fledw  raggiungono  I'enorme  proporzione 
del  5n  per  cento.  Itjunmolliinenti  cortii-nli  furono  descritti  nei  giri  frontali 
e  parietali  dell'assassino  Menesdou,  in  due  criminali  giovani  studiati  da 
Fledis  e  cosl  via. 

Avendo  constatato  che  anomalie  filogenetiche  e  indizi  di  processi  mor- 
bosi  pregressi  si  trovano  di  freqnente  nei  delincinenti,  rimarrebhe  a  decidere 
quale  sia  il  signilicato  delle  prime  e  quale  quello  dei  secondi  e  quale  eventuate 
rapporto  esist'a  fra  questa  duplice  anomala  inunifestaziune.  Chi  ha  volnto  aol- 
tanto  darepe^oaiiicordiatavici  e  trascurare  le  traccif  delle  lesioni  morborte 
pregresse  o  in  atto,  ha  urtato  contro  obif/.ioni  alle  quali  sarebbe  ditlicile 
afuggire.  Soltanto  tenendo  conto  di  anibedue  e  interpretandole  con  crit«rii 
morfologici,  possiamo  a-spirare  alia  soluzione  del  problema.  Gra  I'esame  delle 
anomalie  filogenetiche  e  dei  processi  morhosi  che  ai  incoutrano  non  soltanto 
noi  criminali.  ma  in  gem-rale  nei  degenerati,  conduce  a  questo  risultuto:  che 
alia  crescetUr  degeticrasime  psichka  atrrisponde  un  aumctUo  amsibUmente 
pardUlo  dei  processi  morbosi  e  di  remimscaiMe  ataviche.  Cosi  net  micro- 


Sergi,  Classific&zione  natorale  antropologica. 


75 


lii  nei  qunli  gli  or^ani  c  principalmente  l*encefaIo  sono  colpiti  da  mol- 
Ijci  •?  grossolane  lesioni,  e  noto  quanto  freqiit'utemente  rivivano  anclie  i 
ricordi  filogi-netici.  A  misiira  invece  cbe  I'espoiienle  psichico  degenerative  di- 
miniiisce,  e  clit*  si  procede  dalio  studio  somatico  degU  alienati  a  qucUo 
dei  delinqiienti  e  da  questi  ai  nonnali,  si  nota  chc  diinimiiscono  in  iVeqnenza 
t  le  Uaccie  di  processi  patogenetici  e  simultaneamente  le  reminiscenze  ata- 
TlMicho.  Quanta  piit  profondc  sono  le  lesioni  che  si  riftconf ratio  wgli  orgatti 
e  r  "'  ^itertfc  iielVcncefalo.  qnanlo  piit  pr€cocen\ente  ivi  si  svolgottOy  tanio 
pi  nte  Vcspericma  ha  tn\'Ct/nato  che  vi  ricompairmo  i  segtii  fiOnjcuftiei. 

Ora  appunto  questo  ripnilulare  di  ricordi  latenti,  dato  come  cau^a  oocasio- 
nale  110  proceijso  aiorbcwo,  ci  dimostra  che  nella  ontogania  di  un  essere, 
e  di  quelln  dei  singoli  orgaoi,  la  loro  persistenza  h  il  risoltato  di  una  lotta 
\^  propriety  fissate  nelln  di.scendeiiza  ed  i  germi  filogenetici  chn  t«ndoiio 
■  ricomparirri.  Secondo  la  logge  di  MnllLT-Hfickvl,  la  quale  ci  lia  insegnato 
che  *  lu  onlugonia  e  una  rapida  e  abbreviata  sintesi  della  filogonia  *,  la 
vtttoriu  rimane  sempre  dal  iato  dell'essere  e  dei  rispettivi  suoi  organi,  ma 
coadizioDe  necessaria  si  fe  che  I'eroluzione  non  venga  distarbata.  Se  insorge 
una  cuusa  distnrbatrice.  i  ricordi  atavici  ottengono  facilmcnte  il  soprarvento, 
e  si  otUuTanno  degli  organi  come  appuiito  si  osserva  neirencefalo  dei  delin- 
4uenti,  nei  qiiaii  sj  vedranno  <  sjopra  un  terreno  morboso  delle  formazioui 
aveiiti  nn  onratU'ro  atavico  >. 

Quejita  spiegazione  ci  rende  jios«ibile  di  conciliare  le  due  principal) 
dottrinc  nellc  qnali  fin'ora  si  e  soissa  la  scuola  positiva,  d'iutei'pretare  le 
molt(*plici  anonialie  somatiche  della  delinquenza,  come  espresaione  della 
rittoria  di  ricordi  liit^nti  filogenetici  sopra  le  propriety  ontogenetiche  acqui- 
state  in  linea  eredituria,  dato  [ter6  come  subtitraftim  un  processo  morboso. 
Poicht  questo  auomalie  raggiungono  nei  delinquenti  una  frequenza  niaggiore 
che  nei  normali,  sienza  che  nessuna  di  e3se  possa  aft'ermarsi  esaerne  pato- 
^omonica.  noo  e  possibile  accettare  un  tipo  soinatico  del  delinqueiite,  ma 
^  l*?cito  afTerraare  che  i  delinqiienti  rappresentano  una  categoria  di  esseri 
infcriore  u  qindla  dei  normal!. 


Pror.  G,  SergI  (Koma): 

SuUa  d{tssifica£ione  i\afttraJ^  in  arUropologia. 

Da  molto  tempo  io  mi  sono  accorto  che  la  craniometria  non  da  risul- 
tuti.  che  un  ingumltro  di  cifre  numeriche  che  pochi  o  ne--:suno  [t-ggono,  fa 
dcvtare  daUa  ricerca  delle  forme  del  cranio,  senzu  che  sia  possibile  tradurre 
nu-ntabneute  c  materialmente  le  cilre  in  determinate  forme  o  Htrutlurc.  U 
priacipio  h  erroneo:  la  larghezza  e  la  lunghezza  di  un  Bolido  quahia^i  Don 
determinare  la  sua  forma,  neppure  aggiungendo  la  misura  delPal- 
inisurart^  e  determinare  per  lunghezza  e  larghezza.  e  cla.st*ificaro  per 
due  mijiure,  h  j^cienza  infantile  e  primitiva.  Tutti  i  bambini,  in  ge- 
METtlo-,  claKyilicano  per  lunghezza  e  per  larghezza.  e  cosi  famio  gli  nomini 
iwUa  scala  piu  ba^aa  deirintelligenza.  Dlfatti  classiHcare  i>er  que^tt^  due 
dJraeniHoni.  b  confondere  fra  loro  le  forme  piii  diverse  come  le  seguenti: 
Siano  date  le  figure  gcometricbe  un  triangolo,  un  parallelogramma,  una 
eUiwi  e  una  hgura  irregolaro,  le  quali  abbiano  la  ina^nima  lunghezza  eguale 


Psicliiatria,  Neuropatologia  ed  Antropobgia  criminale. 


ed  egrnale  la  massimn  larghezza,  il  rapporto  di  tali  due  dimensioni  dovrk 
i-ssere  eguale.  Per  la  cranioraetria  anche  le  figure  sono  egiiali  e  sono  clas- 
siticato  in  una  categoria  come  e  data  dal  rapporto 

A' 


^'  B 


AA'A'A'"  sono  cguali  per  oostnizione,  BBS''JT"  sono  anche  egnaU;  i  rap-" 
port!  A:B,A':Ii'.A":]i",A":K'  sono  eguali;  diinijue  le  quattro  figure  sono 
egiiali,  secondo  il  metndo  craniometrico. 

I  crani  detti  dolieocefali,  o  brachicefali,  o  anche  mesocefali  po«80no 
avere  lo  forme  piii  diverse,  e  h?  hanno  difatti;  per  la  craniometria  baata 
che  abhiano  nn  rapporto  della  lunghezza  con  la  largliez/a  per  entraro  in 
una  dt?ll(!  trt!  oatciforie.  Tutti  i  popoli  della  t*_'rni,  n**ssuuo  t^cluso,  hanno 
tMlt*  dolle  tre  categorie;  tutti  i  popoli,  quindi,  secondo  la  craniomPtria, 
hanno  tre  sole  forme  craniche.  Fiii  aneora:  in  Europa,  come  in  Asia,  in 
Africa  ed  in  America,  tutti  i  popoli  hanno  t«ste  eguali  di  forma,  perch6  sono 
braclu,  meso  o  dolieocefali.  Sotto  queato  aspetto  si  pu'i  venire  all'estrema 
conseguenza,  cioi;  die  gli  Europei  sono  eguali  ajijli  Americani.  agli  Asiatici, 
agli  Afrieani,  e  cos^i  svanisce  ogni  clussificazione.  Se  la  zoologia  classificasse 
]>er  liinghezza  e  lurgbezza,  si  ctinfonderebbero  tutti  i  generi  e  tutte  le  specie: 
il  hue  potrebbe  stare  col  cavallo,  la  tigre  col  cane  del  San  Bernardo  ;  ovvero 
si  confonderebbero  tutte  le  varieta  d*una  specie,  come  nei  cani,  se  si  con- 
sider mo  una  sola  specie,  tutte  le  specie  e  le  variety,  se  si  considerano  di 
pin  specie.  Sarehbe  ridicola,  difatti,  una  classiticazione  dei  cavalli  c  dei 
cani  per  alt-ezza. 

Lo  stesso  awerrebbe  in  botanica  e  in  mitievnlogia.  Se  i  cristalU  do- 
vessero  classificarsi  per  lunghezza  e  brgliezza,  come  le  teste  umane,  nes- 
snna  forma  si  potrebbe  distinguere;  e  farebbero  opera  vana  i  mineralogisti 
a  misurarne  ed  a  calcolame  i  lati  e  gli  angoli.  Ma  in  antropologia  tutto 
ci^  e  permesso.  anzi  ^  srientilico:  si  legge  faeilrnente  nei  lavori  dei  piii 
eniin<>nti  anlropologi  che  la  forma  del  cranio  e  dolieocefalioa.  e  siccome 
un  cranio,  come  un  solido,  ha  una  terza  dimensione,  e  ipsidoUco  o  ip3i- 
brachicefalico,  c  simili.  Niente  di  piu  erroneo,  niente  di  piii  illusorio  almeno, 
che  il  pensnre  che  le  tre  raassime  misure  dinno  la  forma  dun  solido.  Curioso, 
invece,  la  forma  si  ha  senza  misura  alcuna ;  un  geometra  vede  un  triangolo, 
e  lo  distingue  dal  quudi-ato  e  dal  circolo,  intnitivamente,  non  perchfe  lo 
misuri;  la  misura  puo  darci  la  quantita,  la  grandozza  delle  forme,  non 
mai  la  loro  struttnra.  Due  triangoli  aaranno  sempn?  due  triangoli  retti. 
quando  hanno  un  angolo  retto,  siano  pure  uno  d'an  metro  di  lato  massimo 
e  Taltro  d'un  centimetre. 

Quando  Hlum^nbach  tent^  di  classificare  pt-r  la  norma  vcrtkalis  i  cranii 
umani,  pond5  alia  forma   data  dal  oontomo  di  tale  norma,  o  di  forma 


Sergi,  Cclassificazione  naturale  untropologica. 


77 


ellisRoidale.  o  qnadnitu;  qiiando  Retzius  ridusse  a  forma  numerica  la  norma  di 
Blurnenbach,  Palter^  profondamente,  pfrclife  distnisse  i  carattevi  della  forma 
dati  dai  contorni,  e  ridusso  tutta  la  norma  a  rapporto  di  lunghezza  e  di 
larghezza,  che  e  ben  altra  cosa.  Questo  equivoco  nato  fra  il  concetto  esattis- 
simo  di  Blumenbach  e  la  riduzione  numerica  di  IteUiii-s,  lia  dominato  da 
mezzo  sftcolo  tutta  I'aiitropologia  sistnmatica.  e  disgi'aziatamente  continua 
a  dorainare,  per  lu  jn'^'n^^'-*  ditlicoltii  di  mutar  direzione.  E  qucsto  errore 
b  tiinto  piu  grave,  in  quanto  che  questa  parte  scheletrica,  quale  il  cnujio» 
e  la  piii  importante,  perche  di  i  caratteri  interni  e  tissi,  costanti  nei  tipi 
persistent),  die  sono  i  pin  utili  per  la  sistematica  antropologica,  della  quale 
abbiamo  difetto. 

Biso^a  ritornare  alia  dottrina  doUe  forme  iniziata  dal  lUumenbach, 
e  aboliro  le  misure  c  i^l'indici  come  mezzo  di  classificazione.  La  forma  h 
risibile  come  in  ogni  ^olido  piu  o  meno  regolare,  e  spesaissimo  questa  forma 
Granica  pud  ridursi  a  geomctrio^i,  come  ordinariamente  si  fa  per  mold  orga 
nismi  o  parte  di  loro.  La  misura  serve  principalmente  per  determinare  it 
volnme  o  la  grandezza  del  cranio,  per  iin  motivo  anche  morlobgicOt  per  la 
sistematica  anche,  come  per  lo  sviluppo  fuiiziotiale. 

La  classificazione  per  forme  fe  classitieazione  naturale;  all'osservatore 
non  sfugge  che  in  una  serie  di  cranii  umani  si  trovino  dilferenti  forme,  che 
poasono  raggrupparsi  e  formare  serie  distinte  per  caratteri  geometrici 
diversi.  Distinguerne  le  forme  e  claMsificarle,  h  unire  in^ieme  eleraenti  omo- 
genei.  Ne  basta;  dalle  mie  lunghe  osservazioni  ho  potato  trovare  che  hi 
possono  formare  serie  eraniclie  per  caratteri  conmni  eviiieniissimi,  e  sotto- 
serie  per  divergence  di  altri  caratteri,  che  sono  i>ubordinati  ai  Ciiratteri  pri- 
mari  delle  serie;  e  vi  e  anche  una  sottoserie  alia  prima  per  nuovi  altri 
cAratt^ri  piu  3ubordinati:  fenomeno  non  nuovo  negli  organiami  e  nelle  forme 
organiche.  lo  ho  denominate  le  serie  con  caratteri  primari  comiini  varieta, 
le  sottoserie  aottoi^rie/it,  c  le  altre  ancora  ftnlisuhmrieia. 

In  questo  modo  ho  potato  distinguere  poche  variety,  non  piu  di  sedici, 
nella  Uiissia  antica  e  nel  Mediterraueo,  tinoggi,  ma  molt*  sottovarietil. 
con  altre  serie  subalteme.  La  guida  per  classiticare  b  I'osservare  le  norme 
o  i  contorni  del  cranio,  il  cranio  nella  sua  sfcruttura  in  complesso,  con  tutti 
i  snoi  caratteri,  e  il  volume,  la  grandezza  del  cranio  stcsso. 

II  fatto  esiate,  empiricamentc  considerato,  anche  senza  guida  di  prin- 
fipii  che  devono  e*(ser  messi  u  capo  d'una  ctaiisiticazione  scientitica;  cloh 
le  varieta  e^tistono  indiseutibilmeute,  assolutamente,  come  e  percht'  si  ab- 
biano  e  derivino,  e  un  altro  problema. 

Ma  la  classificazione  per  forme,  die  chiamerd  tipiche,  e  che  costitui- 
sconole  variety,  acquiata  un'iraportanza  scientitica  o  un  valore  raorfologico, 
qnando  si  puu  aft'ermare  die  esse  non  sono  aocidcntali.  ma  forme  persist^-nti 
da  tempi  immemorabili,  e  perci6  possono  dirsi  ttpi  nel  vero  yeiiso  ii?lla  parola. 
T<a  mia  esperienza  personale  mi  ha  istruito  sulla  persistenza  di  forme  craniche 
nel  iMediterraneo  tin  dalle  epoche  neolitiche,  e  fin  dai  tempi  delle  prime 
dioa^tie  egiziane,  e  poi  tin  dal  settimo  e  sesto  secolo  avanti  I'era  volgare 
in  cranii  antichi  della  Sicilia.  deH'Egitto.  dell'isola  di  Creta,  deirKtniria, 
dei  Greci  di  Sicilia  e  di  altri  ancora.  Altri  antropologi  hanno  gia  dimo- 
strato  la  persistenza  delie  furme  tipiche  dai  tempi  quaternari  a  noi.  Se  h 
eo3i,  come  non  vi  iia  dubbiOt  la  classiticazioue  per  forme  tipiche  ha  una  base 


78 


Psicbiatria,  Neoropatologia  ed  Antropologia  criminalo. 


i 
I 

I 


solida;  le  forme  craniche  clie  ai  raggruppano  in  seri?  non  sono  accidentali, 
ma  tipi  di  varieta  persistenti  attraverso  parecclii  miUerii,  h  dispt'i-Hi  per 
spazio  immenao :  la  loro  formazione  e  piii  antica  deil'epoca  delle  nustre  osser- 
va/ioni,  w  non  abbiamo  mezzo  di  ntrovare  la  loro  nasciU,  come  saole  awe- 
nire  per  molte  forrae  animali,  anzi  per  tutte:  questo  fenomeno  6  comune, 
qubdi,  a  tuttd  gli  orgaaismi  viventi.  base  piu  aatiirale  di  questa,  qaindi, 
non  pa6  trovursi,  e  questa  h  la  mia. 

Le  mio  osserrazioni  mi  baniio  mostrato  nu  altro  fiitto  tnolto  impor- 
tante,  tanto  per  la  elassiticuzione  che  pe!  valore  hsiologico  del  trrvello  in- 
cliiuso  nel  cranio,  i-iofe  ehe  la  classiticazioiie  della  eapacita  cranica  con  la  sua 
coiTispondenza  al  peso  ed  al  volume  del  lervello.  ha  oggi  una  base  eiTonea. 
Finora  si  hanno  cervelU  da  1000  a  2000  gramrai,  erani  da  1000  oltre 
2000  cc.;  di  regola  qnesto  enorme  distacco  si  considera  come  una  varia- 
zione  individuale.  Ci5  S  impossible  clie  sia  esatto,  una  variazione  indivi- 
duale  non  fnh  consistere  in  una  diver^'enza  del  doppio  del  peso  e  del  volume. 
Non  ^  una  variazione  individuale  la  ditlcrenza  ti*a  il  cane  del  San  lieraardo 
e  im  bassotto,  ma  una  dilferenza  dipendente  da  varietii  dii^tinta  e  riconosoiuta. 
Nod  h  neppnre  una  variazione  indiriduale  la  differeiiza  di  statnra  fra  Scoz- 
zesi  e  Sardi,  fra  Sardi  e  Veueti,  fra  i  Pigraei  del  centro  deirAlVica  e  i  Zulu. 
Tali  differenze  lianno  un  caratt^^re  piu  protondo.  un'origine  piu  profonda 
ancora,  Cos!  h  per  la  ditVerenza  fra  1000  e  2000  cc,  nei  crani  umani;  ed 
fe  mia  strana  media  quella  di  1500  ec,  come  eomunemcnte  si  (a. 

Vi  tjono  variety  umano  grand!  o  variety  piccolo,  eome  ri  sono  varietii 
medio :  ecco  quel  che  risulU  dai  fatti.  Ve  ne  sono  delle  piccolissime,  che 
non  pui!>  farsi  u  meno  di  donominare  microcefaliche,  come  ne  ho  trovate 
numerose  n<'lla  Melanesia,  not  MediU-rraneo,  uei  Kiirgani  deila  Kussia; 
come  esistono  pii^mei  in  mezzo  a  pnpnlazioni  come  I'italiana,  nnmerosissimi, 
che  non  sono  esscri  deformati  o  patulogici.  ma  varieti  come  tipi  umani  pic- 
coli  avanti  ai  grandi  tipi  ed  ai  mcdiani. 

Questo  risultato  io  non  avrei  potuto  averlo  senza  il  nnovo  raetodo  da  me 
iniziato,  di  classiticare  per  forme  non  per  indici  cefalici;  perch^  mi  sono 
accorto,  studiando  ricche  serie,  clie  spesso  la  forma  cranica  tipica  ha  una 
corrispondeuza  ai  volume,  o  capacita.  Cosl  fe  che  io  ho  consideratt*  essere  la 
capacity  un  carattere  per  distinguere  le  sottovarieti,  nuove  sottovarieti, 
ciofe,  perchfe  essa  esprime  un  carattere  nuovo  o  divergente.  E  allora  ho  - 
pensato  ed  ho  scritto  che  la  media  della  capacity  deve  trovarsi  nei  limiti  ■ 
della  variety  o  della  sottovarietii  ste^sa.  non  fuori  di  esse. 

Gli  errori  che  si  sono  infiltrati  e  perpetuati  in  antropologia,  sono  incal- 
colabili,  per  segnire  metodi  erronei  e  antiscientifici;  errori  che  spesso  sono 
ridicoli  per  la  zoologia,  quasi  a  contiiiuare,  sotto  apparenza  scientifica,  la 
tradizione  inconscientc  clie  I'uomo  esoe  dalla  normality  nella  serie  animaie. 

Non  di  rado  accade  che  un  antropologo  sia  interrogate,  se  egli  possa 
conoscere  la  stirpe  a  cui  appartiene  un  cranio,  quaiido  gli  si  presenti.  Irapos- 
sibile,  rispondo  subito;  bisogna  conoscere  dove  c  staio  ritrovato  e  quali  altri 
oggetti  I'accorapagnavano.  La  domanda  sembra  infantile,  ma  io  credo  che 
la  risposta  sia  piu  infantile,  se  non  dimostrala  profonda  ignoranza  in  cui 
siamo  in  antropologia.  Un  cranio  ritrovato  uei  tumuli  della  Russia  sarebbe 
riconosciuto  per  italiano  dairantropologo,  se  gli  si  dicesse  che  &  atato  sco 
perto  in  un  sepolcro  italiano,  o  viceversa.  E  perche  ci6?  Perchfe  Tantro- 


I 


Ser^i,  Classiticazione  natnrale  antropologka. 


79 


fiOlo^  soltanto  sa  se  ^  dolico  obrachiccfalojesiccomedciruno  t?  doIValtro 
nome  se  ne  trovano  dappertntto,  egli  non  potrJi  dire  mai  di  quale  stirpesia. 

Ma  anche  questa  e  piu  grossa.  Vn  antropologo  che  stndia  venti  cranii 
vemiti  da  mivillaggio  di  Borneo,  dopo  avorli  misurati  in  tutli  i  scnsi  e  com- 
parati^  e  trovato  ohe  sono  dolico  e  brachiet^fali  con  capacita  diirurenti,  e 
indici  diversi,  fara  una  media,  con  una  perizia  da  rajifioniore  seiiza  3ba 
gUare  d'lina  fraxione  d'uiiitil;  e  inHne  concUidwri  che  e^W  non  pu6  dire 
Dulla  sulIa  loro  stirpe,  perctit!  venti  sono  un  materiale  invmitticiente!  E 
se  fossero  cento,  non  farebbe  lo  stessoy  E  ae  fossero  mille?  Dovr^  con- 
cludere  negativaniente  anoora.  perclii^  non  ha  in  mano  e  in  raonte  il  lipo, 
il  modulo  di  paragone.  Ne  solo  questo  e  il  fatto  strano:  quando  egli  fa 
la  media  di  tante  quantita  disparate.  Don  si  accorge  che  fa  come  i  bara- 
bini  che  sommano  confusainente  in  nn  nuraero  tutti  i  diversi  oggetti  che 
posse^gono,  e  quindi  confondono  le  C03e  piii  different!,  e  confonderi  sempre 
fine  airinrtnito,  finchfe  crederfi  di  olassificare  su  gl'indici  cefalici. 

8i  domaudi,  invece.  ad  un  zoologo  o  ad  uu  paleontologo,  come  fa  a 
clas-sifioare  un  solo  individiio  che  gli  vienepresentato  fr:i  gU:mimfili  viventi 
o  estinti.  Egli  ci  dira  subito  che  ci<^  pui^  fare  sui  caratteri  morfologici 
dell'individuo  presentatogli,  caratteri  di  genere,  di  specie,  di  variety,  che 
^U  conosce;  Tanimale  h  una  varieta  per  lui  miova,  egli  la  riiiniHce  aubito 
la  specie,  eolla  quale  questa  varieti^  ba  i  caratteri  oomuni.  Perche  non 
pu5  farsi  cohI  col  cranio  umano?  Ma  per  far  questo  t?  necessario  di  das- 
sificarlo  per  le  forme  e  pei  caratteri  primari  e  subordiiiati,  come  si  fa  per 
gli  altri  viventi:  questo  io  pro|iongo  e  propiigno  da  due  ariui.  Se  noi  cono- 
scessimo  tutte  le  variety  craniche  e  le  loro  sottovarietii,  potremino  aubito 
rispondere  aU'interrogazione  superiore  con  una  deflnizione  precisa,  qua- 
lunque  sia  il  luogo  d'origine  e  di  provenienza  del  cranio.  Ma  allora 
avreramo  la  sistetnatica  antropologica  corfiplela  o  presso  a  poco,  che  manca 
assolutamente  ora. 

Nfe  solo  questo:  noi  potremmo  fare  una  distribuzione  geografica  dalle 
forme  o  varieti  umane,  la  quale  ci  esplicherebbe  molti  problem!  finora 
in«oluti  sulla  origine  e  diftusione  umana.  E  quando  conosciamo  le  forme 
craniche  e  la  loro  distribuzione  ge<»grafica,  pos>iiamo  vedere  come  esse  sono 
corabinate  coi  caratteri  estemi,  colorazione  della  pelle.  dei  capelli  e  degU 
occhi,  e  con  gli  altri  caratteri  interiori,  fra  cui  la  statura.  E  da  tale  cogni- 
zione  possiamo  avere  una  cogniziono  approssimativa  dello  razze,  nei  suoi 
caratteri  completi,  e  della  Iop.»  puriti  e  mescolanza:  cose  tutte  finora,  non 
solo  oscure,  ma  completamente  involte  in  errori  spesso  grossolani. 

L*antropol(>gia  cosi  si  mettcrebbe  nl  livello  della  zoologia  e  quindi 
sulla  via  piu  scientilica  e  piu  facile  alia  risoluzione  dei  problemi  umani. 

Nascono  o  posRono  nascere  dubhii  sul  valore  e  sul  si^nificato  delle 
forme  craniche;  alcuni  fr>rse  nan  inclinerebbero  a  cimsidfrarlt!  tipiche,  ma 
semplici  variazioni  individnali,  ci6  che  trova  una  grandt^  ditlicolti  a  SMSte- 
nersi.  Perchfe  le  variazioni  indi\iduali  non  possono  ne  ripeterai  numorrtsa- 
mente,  ne  persistere  per  miileni  invariabilinente:  sarebbe  un  fenomeiio 
nuovi'5:;iimo.  Le  variazioni  indiriduali,  invece,  aono  visibili  nei  Umiti  delle 
varieta,  perchfe  conservamlosi  la  stessa  forma  in  una  serie,  gli  elemeuti 
della  serie  sono  in  qualche  parte,  in  qualche  puuto,  differenti,  flenza  che 
la  differenza  alteri  la  ytruttura  tipica. 


80 


Psichiatria,  Keuropatologia  ed  Antropologia  criiuinale. 


Neppure  credo  che  possa  ammettersi  una  forma  Hi  transizione  frudne  tipi 
0  pin.  Talo  fenomeno  suppono  una  mcjicolair/n  di  forme  tipiche  nel!o  stesso 
cranio  cerobrale;  cib  io  credo  impossibile.  Nolle  tormazioni  ibride  vi  sono 
element!  distintamente  apprez/Jibili  di  forme  differenti  fra  lorn  unite,  come 
la  faccia  al  cranio,  come  il  colore  della  pelle  a  quelJo  degli  occlii  e  dei 
capelli.  Cosi  io  credo  die  neli'ibridisrao  umano  avvcnga  la  composiitiooe 
fra  cranio  e  faccia  propri  di  due  differenti  tipi,  ma  non  nel  cranio  pu6 
avvenire  uii  eftV-tto  di  meseolan/.a:  c\it  sarebbe  un'alterazione  della  forma, 
non  una  meacolanza.  Le  forme,  dett*  di  passajcffio,  io  credo  clie  siano  forme 
con  earatteri  {toco  spiecati,  difetti  di  sviUippo  individuale  nelia  varieta  a 
cui  appartiene.  Questo  spero  di  dimostrare  ampiamente. 

Qualunque  sia  il  modo  di  esplicare  le  forme  craniche  che  esistono 
evidentemcnte,  fe  necossario  diatinguerle  e  fissarle,  e  quindidenominarleper 
fidsarle.  Gom'e  facile  a  concopire  ci6  si  fa  per  una  nomenclatura,  la  quale 
sia  come  il  norae  di  batt^simo,  un  segno,  e  non  piu,  didistinziune.  In  zoo- 
logia,  in  botanica,  non  e  poasibile  distinguere  e  riconoscere  le  forme  senza 
una  nomenclatuni,  tie  non  si  voglia  restare  nel  vago  e  nell'incerto.  La  nomen- 
clatura  fe  un  mezzo  di  distinzione  e  di  classificazione.  Cos!  dev'ossere  in 
antropologia,  la  quale  del  resto  possiede  aiiche  una  speeiale  nomenclatura 
per  le  forme  craniometriclie  e  per  altre  date  nelle  misure  delle  parti  cra- 
iiicbc.  Coloro  che  si  oppongono  alia  nomenclatura,  non  Io  fanno  sincera- 
mente;  sono  dei  simulatori,  perch^  essi  stessi  iie  adoperano  una  qualsiasi, 
anche  di  parole  prese  dalla  otessa  origioe  greca,  da  cui  le  ho  prese  io,  e 
dalla  latina.  Nulla,  quindi,  di  nuovo,  in  questo  nel  campo  delle  seienze 
naturali  per  la  sistematica ;  e  se  niorita  riprovazione  li  mia  nomenclatura, 
la  merita  tutta  la  zoologica  e  la  botanica. 

Non  fe  il  luogo  qui  d'intrattenermi  del  metodo  di  classificazione,  ho 
scritto  un  lavoro  speciale  su  tale  argomento');  qui  enumero  le  varietii  a 
cui  sono  ridotte  finora  le  forme  craniche  studiate  in  una  serie  di  circa  3000, 
fra  le  forme  mediterranee  e  le  russe  kurgauiche').  Di  tali  forme  assuraono 
carattere  genmctrico  alcnne.  altre  no;  fe  il  carattere  piu  spiccato  che  dk 
il  nnme  alia  varietii,  tanto  se  questo  carattere  emerge  dalla  norma  supe- 
riore  ehe  dalla  laterals  o  altra.  1  nomi  di  tali  varietii,  quiudi,  sono  in  parte 
geomotrici,  come  segue: 

Variety :    1.  Kllissoide  {eUipsoides) 

2.  Pentagonoide  (perUagonoides) 

3.  Ovoide  {ooides) 

4.  Komboide  {rhomhitides) 

5.  Sferoide  Uphaeroides) 

6.  rarallclepipedoide  (parallelepipcdoides) 

7.  Cuboide  [cuhoidcs) 

8.  Trapezoide  (irapcjioides) 

9.  Sfeuoide  {spftetwiden) 
10.  Cilindroide  [cylindroides). 


')  Conf.   (>«Mlosp>  liMwrnittico  dttU   Vnrklii  •mam  dttla  Rnmia,  Bonuttiao  SocietA    VensU- 
Tnntina  di  scicoze  uatiirnli,  IB08. 


Penta,  Cranii  in  genere,  Althaas,  On  certain  neurcutus. 


81 


A.ltre  varieti  portano  altri  norai  desunti  dalla  forma  piu  o  mcno  esat- 
tament«  secondo  11  siguilicntOt  cic>  che  iion  implicit  atcmia  difTicoltii:  ipiamlo 
alia  forma  fe  assooiato  un  uome  quaUiasi,  hiwta  ciC»  per  riconoscere  la  forma, 
<|aando  si  present). 


11.  Acmonoide 

12.  LofocetiUo 

13.  Comatocefalo 

14.  Scopeloide 

15.  Bir^oide 

16.  Platiccfalo 


Variety :    11.  Acmonoide         {acnionoidts  o  a({  incudme) 

{lophocephnlus  o   cranio,  a   cresta 

o  scltiena  d'asino,  a  cttrfnn) 
{chomatocephains^  a  /»mM/t>) 
{scoifeloides,  a  scoglio) 
(biff.'ioides,  a  horsa) 
( platifcephalus^  cranio  appianato  alia 

volta,  piuttosto  largo). 

Pa  tali  sedici  forme  principal!  che  iu  ho  duiiominHto  varieta,  si  hanno 
le  subalterne,  o  le  sotiovarida  per  mezzo  di  caratteri  diverj^'enti  partioolari 
a  loro.  mentre  il  carattere  principale  si  conserra.  II  numero  dello  sot- 
tovarietA  &,  quindi,  indefinito. 

Ma  io  non  credo  di  aver  trovato  tiitto  il  numero  delle  rarieti^  nelle 
sedici  superiori;  mi  rcsta  molto  !id  esplorare  ancora,  moltissinio:  io  non  ho 
clasMficato,  fiuora,  De:isuna  varietu  americana,  nessuna  asiatica,  e  credo  di 
dovenie  trovare  nuove  con  numerose  sottovarietii. 

Qual'^  il  vantaggio  ultimo  di  tutto  ipiesto  lavoro  e  del  metodo  zoo- 
lo^co?  In  qualunque  luogo  si  trovi  una  forma  gia  cla^isiftcatA  e  denoDU- 
nata,  rimarri  sempre  identica  perchfe  riconoscibile;  si  fa  ua'analini  degli 
element!  etnici  che  costituisoono  im  p<:»polo ;  si  trova  la  alHnita  o  no  di  un 
popolo  con  altro  per  mezzo  del  numero  di'tali  elementi  e  della  quantity 
proporzionale;  si  vede  la  distribuziono  ^^eografica  delle  varietii  umane  e  la 
loro  mescolanza  anche  dove  non  si  credeva  di  trovare ;  si  puo  giun^'ere  a 
risuUati  general!,  ma  concrcti,  suU'origiue  dei  popoU,  o  di  inolti  ek-mcnti 
etnici  dei  popoU;  e  quando  sara  eompkto  \o  studiu  o  ta  classiftcazione  di 
tatte  le  varieti  umHne  delta  terra,  si  puo  incomineiire  ad  investijjare  I'ori- 
gine  loro,  se  siano  specie,  o  sottospccie,  o  razze,  o  altro. 


Dott.  P.  Pwnta  (Napoli): 

Cranii  di  criminali^  di pa^Mi  e  di  norinali. 

L'autore  ha  osservato  82  cranii  di  oriniiiiali,  82  di  normali  e  cento 
di  pazzi.  ed  ha  trovato  le  anomalie  molto  piu  freijuenti  nei  criminali  e  nei 
pazzi,  che  nei  normali.  Atiche  la  capacita  cuhica  e  il  peso  del  cervello  aono 
inferiori  nei  pazzi  e  nei  criminali.  L'autore  quindi  conchiude  che  qneste  due 
class)  di  esseri  sono  di  genirehia  inferiore. 

Doct.  J,  Althnus  (London) : 

T}te  treaimeixt  of  certain  neuroses  by  cerehrinc  and  mt/eline. 

The  author  introduced  his  subject  by  alludbg  to  attempts,  which 
had  long  ago  been  mride,  to  remedy  deficiencies  in  the  secretinn  or  nu- 
trition of  certain  organs  of  the  body,  by  the  introduction  into  the  syytem 

Xf  CtfigrMtd  Mtdieo.  Vot.  IV.  —  Psifhiatria.  7 


82 


Pflicbintria,  Nenropatologia  ed  Antropologia  criminale. 


of  analogous  substances  taken  from  animals.  Thus  ox-gall  had  been  used 
liy  the  old  Kgviitian  PhysiiMans,  and,  after  them,  by  Dioscorides,  who 
had  been  generally  credited  with  beint(  the  first  to  employ  it,  for  inducing 
u  hett^^T  action  of  the  liver  and  relitif  of  the  bowels;  while  tlie  active 
principle  of  the  gastric  juice  was  only  introduced  into  practice  in  1854, 
More  recently  an  important  step,  in  this  direction,  had  been  taken  by 
M.  BrownSt^quard  with  whose  publications  on  the  effects  of  testicular 
juice  every  one  was  familiar. 

Injections  of  extracts  of  nc-rvous  matter  had  been  used  by  Babes, 
Constantin  Panl  and  Hammond,  but  their  preparations  were  quite  dif- 
ferent from  those  employed  by  the  author,  w(m  had,  since  October  1892, 
used,  for  the  treatment  of  certain  nervous  afl'ections,  tluid  extracts  made 
separately  of  the  brain  and  spinal  cord  of  animals,  and  which  he  had 
called  cerchn'm-  a  and  tnt/efhie  a  —  tlie  alpha  being  added  in  order  to 
distinf^uish  tht^-se  substances  from:  1",  the  alkaloid  «  cerebrine  »  which  is 
formed  by  adding  alkalies  to  the  protagon  of  the  brain  tissue;  and  2"*, 
from  c.myeline  »  which  is  a  term  used  for  designating  the  sheath  -of  the 
axis  cylinder  of  the  central  nerve-fibre. 

Tliese  extracts  were  prepared  for  him  with  the  greatest  care  and 
skill  by  MM.  Brady  and  Martin  of  Newcastle,  and  were  made  by 
mincing  one  part  of  the  animal  tisxuos  by  weight  witli  one  part  of  glyce- 
rine and  one  part  of  a  0.5  per  cent  solution  of  carbolic  acid.  Thus  the 
cord  of  a  rabbit  is  found  to  weigl)  3  grammes;  this  is  treated  with  3  cc 
of  glycerine  and  U  cc.  of  the  carbolic  solution ;  on  pressing  it  off,  the 
day  after,  the  prodnct  is  found  to  be  7.2  c.  c.  The  brain  of  tlie  same 
animal  weighs  8.2  grammes,  and  gives,  when  similarly  treated,  a  pro- 
duct of  20  cc.  Antiseptic  precautions  and  sterilised  instruments  are  used 
throughout,  and  every  care  is  taken  to  render  tlie  solutions  aseptic.  The 
spec.  grav.  of  the  cerebrine  a  is  1.087  and  that  of  the  myeline  is  1.082. 
Both  preparations  contain  organic  matters  in  two  forms,  viz.,  1" ,  mat- 
ters in  solution,  and  2'\  raatt4?rs  in  suspension,  which '  latter  cannot  be 
filtered  out  undiluted.  MM.  Brady  and  Martin  have  found  on  analysis  that 
the  former  contain  small  quantities  of  protcids.  giving  the  xanthoproteid 
and  Milion's  reactions.  They  do  not  contain  phosphoric  acid,  either  com- 
bined with  bases  or  with  organic  compounds.  Amongst  the  matters  in 
suspension  are  protagon,  lecithin,  cerebrine,  cholesterine  and  protcids,  the 
totiil  quantity  of  phosphoric  acid  present  being  in  excess  of  that  required 
to  combine  with  the  bases.  Although  insoluble  in  water,  the  plio.spboric 
bodies  readily  split  up  under  the  action  of  the  alkalies,  yielding;  stearic 
acid,  glycero  phosphoric  acid,  and  choline,  and  are  then  fairly  soluble. 
Botli  preparations  have  shown  no  perceptible  change  alter  having  been 
kept  for  throe  months  in  3tx)ppered  bottles  lying  on  their  side  in  a  cool 
place.  The  initial  hypodermic  dose  is  5  minims;  and  this  may  gradually 
be  raised,  if  considered  expedient,  to  10  and  even  15  minims.  As  a  rale, 
no  local  initation  is  causcfl  by  such  injections. 

The  aathor  then  describes  the  physiological  eflVcts  of  these  injections, 
which  in  healthy  persons  consist  chiefly  of  increased  nervous  energy  aad 
huuvancy,  und  greater  capacity  for  physical  and  intellectual  exertion.  The 
principal  diseases,  in  which  he  has  found  them  useful,  are  the  different 


I 


Soll'uncefalo  dpi  criminiUi  —  UiAcassione. 


83 


forms  of  neunwthonift,  and  the  chronic  degeuerations,  such  as  locomotor 
ixy,  ypastic  spinal  paralysis,  progressive  muscular  atrophy,  paralysis  agi- 
Bs,  etc. 

Tht'v  are  also  bcneHcia]  in  the  various  disabilities  incident  to  old  age, 
in  some  forms  of  hysteria,  in  failure  of  sexual  power,  and  during  conva- 
lescense  from  acute  disea^scg,  such  a.s  inflncn'/a.  While  diHclaiming  any  idea 
of  putting  these  fluid-extracts  forward,  as  specific  remedie.^  for  all  diseases 
of  the  nervoufl  system,  and  more  especially  for  those  which  are  in  their 
nature  incurable,  he  is  convincetl  that  tliey  constitute  :i  nervine  tonic  of  con- 
siderable power,  and  will  he  found  a  valuable  addition  to  our  other  and 
older  nervine  remedies,  with  which  tjiey  may  often  ho  used  in  conjunction. 
Whether  the  therapeutical  effects  of  these  extracts  are  owing  to  the 
phosphorised  bodies  in  suspension  or  to  the  proteids  in  solution,  Ls  not  yet 
decided.  The  most  plausible  ^^ew  however  appears  to  be  that  they  are  pro- 
duced by  the  combination  of  all  these  different  substances,  such  as  it  existii 
io  the  normal  tissue  of  the  nervous  centres,  the  phosphorised  bodies  in 
suspension  being  probably  the  more  effective  of  tlie  two.  Some  of  these 
8ultst;inces  may  act  as  a  highly  concentrated  pabulum  of  nerve-tissue,  while 
others  may  act  as  ferments  and  anti-toxines. 


Terza  Setluta. 


Presidente;  Prof.  Mendel  (Leipzig)- 
a  Aprile  1894,  ore  9. 30 

Viene  aperta  la  Discussione  sutla  rela'/ione  Sergi  e  Minga^^ini: 
Anomalie  ddla  superficie  dcWencefalo  nei  eriminali. 

Prof.  M.  Benedikt  (Wien): 

Ich  tuble  mich  mit  Freudeu  verptlichtet,  dnn  Ausfuhrnngen  Sergi*s 
Yuzustimmen.  und  ich  tliue  es  um  so  entschiedeiier  als  er  noch  zi'^miich 
iaoUrt  ist.  Die  Iicutige  Einreihungsweise  der  i^chiidel  ist  eiiie  Vorirnmg  der 
Wissenschaft.  Kbenso  stitnmo  icli  den  anderu  Ausfilhrungen  Sei-gi's  zu; 
^ine  Lehre  von  der  Constunz  dor  Urfurmen  i^t  ei»oehemachend. 

Was  die  BezLnchnungsweisc  betrilft,  so  habe  ich  —  und  zwar  im  ICin- 
verst&ndnisse  mit  Sergi  selbst  —  einen  offcnen  Brief  an  ihn  verottentlicht, 
der  von  seinen  Gegiiern  gegen  ihn  ausgelM'utet  wurde.  Ks  big  dabei  eine 
ogoistische  Absicht  meinerseits  vor.  Sergi  huttc  so  viele  griecliische  Be- 
zeiohnungsweisen  eingefuhrt,  dass  icli  ITirchteri  musstc,  ihm  nicht  mehr 
foigen  zu  konnon,  and  das  hatte  icti  fur  einen  grossen  Verhiat  fur  die  ¥,r- 
weiterung  und  Vcrtiefang  meiner  Krlieimtnisse  angesehen.  Sergi  hat  seine 
BezeirhnimgHweise  vereinfacht,  und  wir  mdssen  ihm  dafar  Dank  wisscn.  Ich 
wiU  dartiber  nicht  streiten,  ob  seine  jetzigen  Ausdriicke  nicht  modern  um 


M 


Psichfatrin,  Nenropatologia  cfl  Antropologia  criminale. 


jjostallot  werdcu  kOnnt>ii.  Das  ist  ziinfiehst  eine  allgemeine  Cultnrfrage  und 
ki'inc  iH'sondcre  dt-r  4Si'hAdt'II('liro.  Icli  worde  bi^i  anderer  Gelegenheit  daranf 
ziirucklinmnu'n,  da.ss  wir  ini  Deutsclii'd  fur  diu  tniifaciieii  Rauingestaltuii^'On 
keino  Iri'indartip'  \Vorti»  ^M'hrauclit'n. 

/uin  Uorirhte  Mingaz/.ini's,  t-rlaube  ich  mir  einip^e  BemerVungen  zri 
inaohfii.  lH«n  Satz  von  dein  Typus  d(?r  confluirenden  <  Furchen  >  habo 
ich  IftnK'st  xuriioksozogen.  DerliTthummeiiierwitsentittandauszweiGrQnden. 
Mrstoii!*  woil  icli  zu  vrcnip  Material  vor  mich  hatte.  um  die  Confluenzen 
ini  ii'imialiMJ  Ziistaudo  zn  bourtlieilen,  und  zweitons  woil  ich  ziniel  tin- 
Ai'.tt'ntlirliv  (.'onflih^n/t'n  in  dif  Statistik  anf^fnomnu-n  liatU*.  Ihust^  aber 
>rowiiiin'  Ctuitlut.'nzcn  dio  Uodoutung  eiin?r  Ans-  odor  KntartHnj,'  habori,  bat)e 
ich  richlijj  vrkannt,  und  wird  ja  principioll  nicht  mehr  bestritU'n. 

Ui'lier  die  Uedtnitnni^r  einzolner  Vorkiimmnisse  zu  streiten,  halt*  ich 
fOr  tn  vorfnlbt.  Warton  wir  goduldig  das  definitivo  Urtheil  der  Znknnft 
ab.  rnson*  llauptautfjabo  ist  die  TIiat:*achen  zu  sammeln,  und  sie,  soweit 
•lios  jcdfui  miVijlich  ist,  ob»e  Kint^nirun^  dor  eij^enon  Auft'ftH.sun^  und 
Mviinin>j  darzu:*tolU*ri.  Wir  sind  dio  Agents  provix-atetiry  die^ier  Studien 
und  dasH  ditvs  pin  Verdienst  von  uns  ist,  bostreitet  wobl  heute  Niemant) 
mohr,  dor  nicht  von  dor  Ang:st  von  consorvativcn  Macbthaborn  erfiillt  i^t. 

Icb  habo  auch  vom  otst^^n  Anfaiigo  auadrOcklich  raoino  Lehrsfitze 
imiuor  luir  als  Tlioscn  ftir  dio  Krortoruiii^on  und  nicbt  ab  definitive  Lehren 
hingO!!tollt.  Mingawiiii  bat  moino  Publikationon  der  lotrton  loJahre  nieht 
TollgiiUiii:  borucksiclitigt. 

Kino  wicbtigo  lioniorkung  mtiss  ich  in  Boiug  anf  den  Vierwindinigs* 
Trims  des  Stimlappons  inaobfti. 

Pass  ich  der  vnn  niir  nut  9  —  beieichncteR  Furcho  oino  An&ogs 
mehr  dunkol  ompftindone  als  doutlicb  erkannti*  Btxioutung  beilegtc,  zeigt 
sich  als  iron'chlb'rtii;t.  iVr  Viorwinduiiirs  Tvpus  aU  snlohor.  wonn  or  dutch 
dir  Tii.ilung  dor  zwoitoii  odor  dritton  Stiniwindung  m  8t4Uide  kommt,  liat 
'-  -otlichc  lltHientuDg.  Ilit*:$o  Tboilong  tciirt  nur.  dA^  die  Windung 

i;ui  uiunickelt  ist. 

Die  7  =  Purch**  hat  aber  dii*  BMit^utuiK;  ^iner  pig«ReQ  Purcbe,  die 
im  Thienrt'hime   :r  IUiuinirch«  d«a  Stimiappf^  aU  Fc-rtsetzung 

der   erton    I'rwiud  ;  <<>    von    Ltnmi  Torkommi,  nod   liat  dort   ein^ 

Bedeutun^',  woil  ^i<  Mwf  die  Au.^1obnu]ig  4t9  StinilB|»|Mfts  b«seachnet. 
tit  jkW  Iwim  McKcben  ^ut  t^ntwiokelt,  90  b«d««lci  sie  also  das  Auf- 
Uttcbctt  «iMr  Otttaitun^  aus  der  Thierwvlt,  <iiM>  sogeauutt?  Rdck&ltser- 
a^MMaff.  Sie  cQtspricht  der  tmi  mir  ais  oben  Cofoneu-fterehr  am  Thier* 
lliun^  bcBconwKmB^ 

Krlub«ii  ^i<>  mir  noeh  die  H«MuerkaB|^.  Gs  maeht  mir  immer  «iii«n 
fwildkikai  Eiadruok,  weun  ich  der  >chAli^ti9e>i«  Erv\rttfrung  ubtr  die 
<.«^^  u»l  phTlagwMitbeh»  Natitr  und  dbv^r  Atavbmus  twt  nagcrwohnli- 
c^««  KncMm;  baivohAM  od«r  dt«  Wami  mosA.  Ich  halt«  aiiB&eh  diesp 
I^Ortann^n  fir  wfrfrhthar  xaA  habe  das  G^tlbL  tfass  vmatn  TmM 
IBS  m  ■■whi  ww4m>  wie  «ir  4j#  $phakiHfcaf> 

Dia  Natar  tanU  vir  itb  ffbrnb^.  mil  4NMlWa  Uatniak  fy  j^aoze 
TbirrwU  aal  Si»  muuut  UhH  »eKr«  K4ld  «««%«r  BaMMn^.  w«t«r 
BMsfaMM   VM  T«r^lii«de»»a  MatmaW  «ad  vmekt  4tnm  VaM  ei»«a 


SnU'encofalo  dfli  criininnii  —  Discussione. 


85 


Sie  Ifisat  bald  eineo  constructiven  Oedanken  fallen,  bald  oimmt  sio 
ein**n  an  unj(ew?thn]icher  StcUt*  wieder  ant'.  Wonh  wir  uii«j:cwi>hnIicho 
Erscheinungen  sihen,  miisscn  wir  sie  verzeichnen  und  zwar  uls  fin  Zei- 
chea  der  Abartung.  oder  voii  Entartung,  oder  von  Ausartung. 

Dann  bleiben  wir  aut'dem  Boden  der  Tbatsacben  und  wir  kOnnen  nihip: 
nachforschen,  oh  diese  QngewiMinliohen  Ersnheinnngen  oin*»  und  wHcbc 
Verandoning  der  Jjeistung  bedeuton.  Dureb  t'liie  solcbe  unprat^jtidicirlicho 
DarnU'llung  schliesieu  wir  inanche  Feblerquelle  und  vielen  ScJiulstroit  au8. 

Prof.  H.  Karelle  (Brieg):  Je  repondt?  k  M.  Nflcke, —  qui  contesto 
aux  tncdecins  alienistef;  lo  droit  et  la  faculty  de  traitor  hs  problbines  tiui 
touchent  la  tbdorie  dc*  la  degeneroscence  ot  les  points  do  I'anatomie  com- 
paroe,  de  rembryologie,  de  I'anatomie  descriptive*  parce  que  ces  etudes 
supposent  des  coniiaissances  et  des  habiletes  que  Ton  ne  trouve  geniirale- 
xneut  pas  chez  Ics  alienistes,  —  que  c'est  uno  question  indiriduello  et  non 
generate:  que  cos  etudes  ont  eti  fondles  par  des  ra^decins  ali^nistes  qui 
ont  une  renommee  univcrselle,  et  qu'au  coatralre  les  anatomistes  et  arithro- 
pologues  feraient  bien  de  venir  aux  asiles  et  aux  labomtoires  des  medico- 
psvchologiies  pour  y  trouver  des  varieles  interesnantes  et  importantes  que 
les  anatomiates  n'ont  pas  ra.  Aprfcs  avoir  etabli  cette  collaboration  on 
poiirrait  esperer  de  fonder  une  tbe'orie  scientiftque  de  la  d^generescence, 
^ODt  Tetude  est  jusqu*h  pr^^ent  du  domaino  dn  niedecin  des  asiles. 

A  M.  Sergi  je  demaude  si  Ton  peut  esperer  que,  dans  I'avenir,  on 
parviendra  h  completer  ^a  inetbode,  juriqu'ici  exohisirement  qualitative,  des- 
criptive et  pour  cela  un  peu  subjective,  en  trouvant  des  chiifres  de  re- 
lation, (ies  donnees  algebriqnes  et  georai^triques  qui  permettront  de  prociser 
la  description  des  varietes  du  crane. 

Dott,  P.  Peiita  (Napoli) :  Dice  che  oltre  Id  altre  anomalie  bisogna 
anche  aggiungero  il  piccolo  peso  del  cervello  nei  delinquenti.  Aggiunge 
cbe  Tatavismo  6  legge  generale  e  va  noii  solo  agli  avi.  ma  ancbe  piuin  1^ 
nelle  classi  animali  inferiori,  negli  ultimi  e  piii  bassi  vertebrati.  Bisogna 
quindi  sostituire  alia  denominazione  <li  utansmo  I'altra  di  rci^crsione  te- 
remorfa.  Dice  poi  die  questa  legge  trova  a])plieazione  anche  ncl  mondo 
psichico.  In  quauto  all'origine  dell'atavismo  riconosce,  per  averlo  giii  detto 
prima,  che  essa  si  debba  alia  patologia,  ma  questa  parola  deve  compren- 
<lere  anche  Tambientc  psicofisico  cnttivo:  e  in  quanto  a  questo  si  hanno 
due  classi  di  criminali,  quelli  protlotti  dalla  ereditariet^  morbosa  e  qnelli 
prodotti  dall'ambionte  sociale. 

Dott.  L.  Roiicuroui  (Torino i:  Obbiettu  al  prof.  Sergi  che  il  suome- 
todo  t  fin'ora  troppo  soggektiro;  bisogna  dare  delle  norme  obhiettive.  Queste 
norme  darebbero:  1°  Oonaiderare  se  la  norma  vertioale  6  limitata  da  linee 
rette  o  da  linee  curve;  2"*  Vedero  se  il  diametro  trasversale  si  trova  sulla 
meta  circa  del  longitudinale  o  verso  la  sua  parte  posteriore;  3"  In  casi 
special!  tener  conto  deU'indice  cefalico,  per  os,,  per  vedere  se  si  tratta  di 
un  elissoide  o  d'uno  sferoide. 

Dott.  G.  Xotti  (Aversa):  I.  Osservoal  dottor  Penta  che  in  una  sta- 
tntica  di  molti  encefali  di  criminali  e  pazzi  ho  trovato  che  I'encefalo  nei 
pazvii  ba  un  peso  mnlto  inti'riore  al  normale,  ma  non  nei  criminali,  nei 
quail  ill  genere  pare  normale. 


86  P&i«)iiatria,  Keoropatoiogia  od  Antropologia  criminalc. 

H.  Al  prof.  MiDgozani:  1**  che  oltre  le  tante  anomalie  delle  diverse 
parti  dellVncofalo  dei  criminali  da  lui  osservate  bisogna  ancora  teuerconto 
dell'iLsimnietria  dej^li  emisfori:  raentre  infatti  nei  normali  remisfero  siiiistro 
fe  siiperiore  al  dritto,  nei  criminali  invece  io  ho  trovato  die  quesVultimo 
t^  snperiore  al  primo;  2"  Che  la  scissiira  juteremisferica  spesso  fe  divari- 
catu  molto  postorionnente  in  corrispondenza  dei  lobi  occipital!,  da  far  ve- 
dt*re  scoperta  gran  parte  del  cervelletto,  cervelletto  che  spesao  si  trova 
iituaUi  tanto  indietro  (oume  negli  animali  inferiori)  da  restore  scoperto  in 
parte  dagli  etnisferi  occipitali. 

111.  Id  ordine  alia  deaominazione  di  degenerazioni  umane  e  dt  degene- 
rati  0  atavtci  mi  permetto  di  proporre  U  voeabolo  molto  pia  generico  di 
Afwrnnh.  Se  fe  vero  (come  fe)  che  il  G^enio  6  fratello  della  Pazzin.  a  dire 
dell'iUii3tre  nostro  maestro  Lomhroso,  credo  che  sarehbe  meno  degradante, 
ad  csempio,  dire  un  anoitiato  yapoleone  (genio  di  gnerra),  anziche  uu  de- 
ffmeralo. 

Prof.  C  LombroHO  (Torino) :  Osserra  al  dottore  Mingazzisi  che  I'esi- 
stenza  di  un  ti|H>  di  cervello  criminale  non  era  stata  afiermata  da  nes- 
ijiiiDo.  ma  soltanto  la  frequeiiKa  roaggiore  di  anomalie,  che  Mingazzini  stesso 
ha  rilevato.  Questo  fe  ressendale :  tanto  h  vero  che  anche  le  osservazioni  di 
Benedikt  sui  criminali  mentre  fiirono  eriticate  nella  siotesi.  furono  poi 
coiifennate  nei  rilievi  analitici.  K  dod  si  poteva  parlare  di  tipo  di  cerveUo 
criminalc.  perche  il  cen'ello  normale  non  h  ben  determinato :  siccbe.  p.  es., 
il  iiiucomiiii  per  combattere  il  Benedikt  parl6  di  cervelli  normali.  chd  tali 
forse  non  erano,  appartenendo  a  indiridiii  cfaiusi  nei  ricoveri  di  mendichi 
e  quindi  spesso  imormali  o  degenerati.  Cos!  credo  ioopportuoo  di^cuteresn 
degenerazione  e  atavi^tmo,  facendo  piutt<>sto  questione  di  parole.  I  iatti 
invece  dimostnino  cbe  molti  difetti  creduti  ^olameute  patologici  si  trovano 
poi  di  valore  atavistico;  passi  per  tulti  I't'sempio  delle  ernie  che  il  FenJ 
stesso  dimostru  di  indole  aturica.  Cosi  altri  t>sempi  si  trorano  Delle  ecc«l- 
lenti  mooograHe  di  antn^pologia  criminale  del  Tenth. 

Del  redto  la  panda  (/fy^N^r/ifloMi*  non  ha  sempre  signiticato  di  deca- 
dcnza;  e  hasta  le^nre  r.l«ii/f'i>mi  del  degenbanr  per  redere  che  Tuomo  ^ 
progredito  per  %ia  di  degenerazione.  penleudo  molti  organi  degli  animali 
inferiori,  come  le  uiolte  v.*rtcbre  dei  serpenti.  la  forza  risiva  deU'aquila.  la 
potenza  olfattira  di  molti  animali,  isx.  I^soiamo  dunqae  le  qtu*stinni  di 
parole  t*  cercbiamo  i  tntti,  ricordando  che  i^  ^lo  dalla  loro  companmone 
e  sintesi  che  s\  possono  trarre  Ic  conclusioni  jnxsitive, 

Mlngauini:  ri^pondo  a  UeotMlikt  che  egli  ^  lungi  dal  oootrastaTgli 
la  rerita  storica  alia  quale  egU  acct*nna:  cio^  cbe  egU,  il  Bcaedikt,  non 
abhia  mai  sostenato  I'esisleiua  del  ti(>o  di  cerrelti  criminali.  Par  troppo 
que:?to  errore  $i  indltrO  nella  lotteratura,  sicch^  Uanot  e  Giacomini  aeo- 
tirooo  il  bisogno  di  c><  '  <.  K  lit>to  {vr\t  cba  mchm  U  Beoedikt  af- 

fermi  qoanto  egli  ha  -  nelLi  ri'l^uioae,  doft  dM»  nn  tipo  di  ter- 

rellu  di  criminali  t>  impi>s.^ittiit'  -•-'.■  -ik'.  KiD^razia  il  dottor  Penta  per 
il  cootrihuto  di  fatti  cul  quale  ha  cviiiiortato  la  dottrina  da  loi  srolta. 
Al  dottor  Motti  fa  osservare  che  egli  ha  ct)o(\i;!o  il  ricoprim«Dto  incom- 
pleto  del  cerrellettu  produtto  dal  lobo  occipitjile  citQ  it  diTaricaiiMiDto  po- 
steriore  delle  faccie  mediali  degli  emisfvri«  il  che  fr  tatt'altrt  easa. 


I 


ZDccaT«lli,  Daii  degenerativt  somatici. 


87 


?rof.  A.  Zuccarolll  (Napoli): 

Oafiervaiiimii  intortio  alia  frequen^a  di  dati  deijenerativi  somatici 
rapporlo  con  la  condotta  in  alunni  di  satole  sccottdaric  di  Napoli. 

La  presenza  o  frequenza  relativa  di  anonialie  somatico-antropokgiche 
(caratttiri  degeDerativi)  in  delinqm^tti  e  nnn  delinquenti  6  stata  uno  dei 
punti  piu  controversi  fin  dall'lniziu  dcirAntropologia  criminiile,  e  su  cui 
piu  hauno  inyistito  e  discusso  ^\i  oppositori  o  critici  seven  della  nuova 
scuola  antropologico-criminale.  tipecialiuente  Frances!. 

11  noto  criiuinologo  noslro,  Haffaelt'  Garolaio,  a  definitiva  e  catego- 
rica  soluzione  di  qnesto  panto,  nel  second©  Congresso  di  antropoloiEna  crimi- 
nale  a  Tarigi  nel  lb83.  proponevn,  e  il  Congresso  approvava,  che  cento 
delinquenti  r  cento  non  delinquenti  (onesti).  gli  uni  e  gli  altri  hen  noti  per 
i  loro  antecedonti,  fossero  eyiiininati  da  una  Coramiysione  internazionale  di 
seiXe  antropulogi,  la  quale  risulto  composta  dei  protessoriLncassagne,  He- 
nedikt.  Bertillon,  Lombroso.  .Manouvrier,  Alagnan  e  Seinal. 

II  non  essersi  mai  questa  Commissione  riunita,  ed  il  n(1n  aver  quindi 
per  nulla  lavorato  ad  apparccchiar  questo  date  di  fatto  fondamentale,  furono 
la  causa  precijiua  dell'astensioiie  degli  untropologisti  italiani  dal  terzo  Con- 
gresso tenutosi  a  ItruxeiU.-  nellVigrtslo   lb92. 

Or  io,  che  da  anni  in  qua  mi  son  data  premura.  per  la  mia  parte, 
di  una  piu  ampia  raccolta  di  latti  diligentomente  osservati  e  rigorosamente 
valutati,  intendo  qui  concorrere  a  quella  soluzione  definitiva  e  categorica 
voluta  dal  i-iurofalo  e  dagli  altii  (la  mancanza  della  quale  potrebbe  appa- 
rire  a  taluni  come  una  lacuna  ben  giave  che  imcora  resti  ad  intinuare  lo 
basi  della  nuova  scienza).  pro?entando  un  contributo  che  credo  nuovo.  ae 
non  pel  metodo  e  pei  rapporti  ricercati,  alraeao  pel  campo  in  cui  e  stato 
atnmannito  e  pel  giudizio  sulla  condotta  degji  esaniinati  desunto  dalla  mia 
osservazione  diretta  e  prolungata  per  anni  su  di  essi,  nelle  relazioni  di 
maestro  a  discepoli. 

K  presento  per  ora  i  risultati  delPesame  di  una  prima  centuria  di 
alunni  di  Hcuola  secondaria  presi  dnU'Istituto  nantico  e  scaoJn  tecnica  pa- 
reggiata  F.  Caracciolo  di  Napoli,  ncUa  quale  sono  insegnante  da  sedici 
anni  le   scienze  fisiche  e  naturnli. 

I  risultati  principali  ottiuuti  sono  i  seguenti: 

a)  llnumero  ed  il  grado  delle  anomalie  rinvenute  negli  alunni  e  asaai 
inferiore,  in  conijilesso,  a  quello  che  si  riscoritra  nei  delinquenti; 

b)  11  niaggior  nunnTo  di   anomalie  e  quelle  piii   significant!  sonsi 
notate  negli  alunni  di  fK'ssima  condottu. 

II  primo  risultato  eonferma  la  maggior  frequenza  e  la prevalenzadi grado 
dei  caratteri  degenerativi  nei  delinquenti,  gii  notata  e  riconosciutu  da  tanti. 

Dal  secondo  s'induce  agevnimi'nte  come  serapre  i  caratteri  degene- 
rativi  somatici  eiano  un  indice  esteriore  di  una  oostituzione,  di  uno  stato  non 
Banc  del  sistema  nervoso,  per  cui  gl'individui  Imnno  poca  o  nessuna  capacita 
di  adattarsi  agli  ambienti  educativi  di  cui  sono  circondati,  e  di  a.ssimilarne 
una  parti'  sufliciente  a  garantire  rordinc  v  le  compatibilitii  della  convivenza. 

Per  dare  un  saggio  del  dettaglio  dtntistico,  che  sarii  riportato  in  nu- 
merose  tavole,  accenno  qui  di  un  dato  solo,  \n  pltujioaftdia,  (nrcn  la  quale 
da  parecchi  anni  adotto  nel  mio  innegnamcnto  di  cliuica  psicbiatrica  e  cri- 


»r!  Psicmaina,  >i«vn»patoMgia  ed  Jkntrapoiflgu  cnaouio- 


minatogica  la  seguent^^  di<?tiju30iie:  1*  gmlo  Hevtsum^^  sem  ralDttt  cliidco, 
|H;rcfa«  facile  a  riscoDtrani  in  quasi  tutti  gli  todiriiliu :  2^  grado  2wvf .  tra- 
»curahi]«  qoando  non  na  acoompagnato  da  altre  aoomaUe;  3*  grado  di- 
Mcrc4o;  4"  f^ado  avatunio  o  efa«noo,  tutti  e  doe  di  cooaideFeToTe  ralore 
cUnico.  ebf^  s'iocontrano  oelte  fonne  dl  maggiore  degieiiemioiie  pdchica  (epi- 
Itfltfia.  pazzia  morale,  frena^tenu.ec^.). 

Ora  la  questa  prima  ctfoturia  tU  alamu  ^saminati  ho  trovato  la  plagioce- 
fatia  Ucpe  2^  per  cento;  la  discreia  21  per  cento;  Varmaaia  nno  per  cento. 

La  discreia  a  destra  in  sette  pessimi,  in  qnattro  poco  di^plinatii  in 
due  dUoiplmuti; 

La  tiifitrda  a  sinistra  in  sei  pesumi,  in  dae  poco  di^ciplinati  ed  in 
n«ifyun  ditM^ipliiiattn 

Wamtutita  a  ?ini^tra  solo  in  nn  pessimo; 

Var/tn£ata  a  destra  in  nedsuno. 

Discnssione 

Dott.  A.  Xarru  (Torino) :  Domanda  al  dottor  Zucoarelli  se  ha  tenato 
conto  deU'eta  degli  alunni  Htudicsi  ris|>etto  alia  di^eiplinatezza  e  ni*  spie^a 
la  ragione  perchfe  esiste  un  fattore  natarale  che  agisce  pertiirhando  snlle 
manifrstazioni  del  carattere  morale  dei  giovani,  ed  h  I'epooa  puhere.  In 
quftstVprtca  arviene  p^r  due  nnni,  giusta  le  indagini  del  Qiietelet  c  del  Pa 
^.'liaiii,  iJti  auHjento  »HTezionaU*  della  shitora,  rui  corrispoiide  uiux  pertnrha- 
•/ioiin  uoi  carattorH  inoralo  rln'  nej^jli  individui  nonnali  ^\  aoceniia  con  svo- 
glialezyji  al  liivoro,  vf»glia  di  cangiar  professione,  iudisciplinatez/a  e  aei  de- 
gerierati  con  azicmi  crimiuose  o  irtsorgenza  di  forme  ptjieopatiche.  U  fatto 
die  lega  qut>»tt*  due  condi/joni:  niaggiore  sviliippo  della  statnra  e  minore  re- 
golarita  ni'IIa  rondotta,  e  evideiite  niM  degenerati  piu  che  nei  norraaU,  e 
cia  vien  dimo^trato  dalla  magjrior  frequenza  di  stature  alte  sia  fra  i  cri- 
minali  wcondo  le  indagini  del  Marro  stesso  e  del  Ltunbroso,  die  fra  gli 
nljeiial).  Nei  quali  le  ricerelie  del  Marro  stesso  mostriirono  una  frequenza 
di  Htjitvire  ulte  &8!iai  maggiore  die  nei  normali. 

11  fatto  isti^s-^o  c\u'.  i  degenerati  ereditari  con  arresti  di  sviluppo  e 
forme  piiropatidie  ereditarie  vengono  trasportati  al  manicomio  con  mag- 
gior  (ivqurn/.a  dai  Kiai  IB  anni  prova  Tinfliienza  della  pnberth  nella  maggior 
turbolfnza  del  loro  stuto.  cin*  nd-essfita  in  tale  epoca  il  loro  ricovero. 

Dott.  P.  Penta  'Napoli):  Dice  che  da  una  sua  statistica  di  5000  cri- 
miniili  gravi  ha  dndotio  die  1h  braocia  troppo  lunghe  nei  criminali  non 
aono  un  camtl^Te  degeueratiro  ma  un  efl'etto  del  mestiere. 

Dr.  P.  Nildio  {Hubert.^burg):  Ui  im  Allgeraeinen  der  gleiehen  An- 
sidit,  do-is  dio  Z;ihl  der  sogen.  Degeneration^zeichen  von  deu  Normalen  itn 
dan  tiBisteikranken  nnd  Verbrechern  zunimmt. 

Abi>rbeim  Aufzilhlen  dergelben  ist  ein  riesiger  Subjectivism  us  da;  hier 
muss  die  Kritik  sdiarf  sein;  wdter  Iritt  der  V.  der  Ansicht  BenedikU  bei, 
dasH  ea  jet/.t  nodi  nicht  iieit  ist,  fiber  Atavi.smus  zu  sprechen.  Kr  muss 
b-nuM-  -iagi-n.  fhwri  nur  Kmbriologen.  Zoolngcn  und  vergleichend*^  Anatomen 
ilarilbur  imimi'.-s  Siiht«re  ^ageii  konnen,  nidit  aber  Andere,  wenn  aie  nicht 
'/ugluich  I  ndo  Anatomen.  etc.  siud. 


Boncoroni  e  Pierret,  Divorsa.  89 

Doct.  L.  Roncoroiil  (Turin): 

De  Vinfiuenc^.  du  nexe  itur  la  criininaliU. 

Kn  Kurope,  .\rn(*rique,  Aiistralie  le  crimf  \}Hi  commi3  ln*auconp  plus 
rarement  pitr  la  fomme  que  par  riiomme.  La  criminalite  feminine  est  en 
niov<>nne  cinq  foi.s  moins  frequflnte  que  la  nmsouline;  pour  les  crimes  graves, 
par  exemple,  les  raeurtres,  elle  est  jusqu*a  22  fois  plus  rare.  Les  crimes 
plus  legers.  aa  contraire,  se  rencontrent  moins  rarement  cbez  les  femmea, 
Brtout  datis  certains  pays  (Angleterre,  Australie). 

La  femme  comraet  le  pins  jfrand  nombre  de  crimes,  comparativeraent  & 
rhommo,  dans  I'Age  avance  (an-dessous  de  50  ans);  eiisuite.  eVst  dans  sa 
jeunesse  (an-dessoua  de  21  ans).  La  cinlisation  et  I'instruction  ont  one 
influence  plus  defavorable  sur  le  nombre  ded  crimes  chez  les  hommes  que 
chez  les  femmes.  Le  manage,  an  contraire,  a  une  inliiience  plus  defavorable 
chez  lu  femme  que  cbez  I'bomme. 

Les  crmies  les  plus  frocjuents  clien  la  femme,  sont  1<'S  avortements,  les 
infanticides  et  les  incendies;  les  moins  frequents  sont  lea  homicideSf  les  vols 
sur  lea  grandes  routes  et  les  tromperies. 

Les  cau^^es  par  lesquelles  la  criminalite  feminine  est  plus  rare  que 
h  masculine  font  les  ditferences  dans  les  habitudes,  dans  les  occupations  et 
dans  les  fonctions  physiologiques,  mais  elles  consistent  siirtoiit  d:in3  le  d^ve- 
loppement  moins  complet,  chez  la  femme,  des  centres  superieurs  du  cerveau. 

Prof.  A.  Pierret  <Lyon)t 

Pathologie  de^cicatricea  ch'^bro-apinale^.  —  Leur  r^le,  danti  te 
^apparition  de  Atjniptnmei^  nerreux  localitfi^s,  cJiez  les  malades  Hoiimis  (t 
den  intoxications  de  camte  rariable. 

Je  ne  trouverai  pas,  je  crois,  beancoiip  de  contradicteara,  si  j'affirme 
qae.  dopnis  nu  assez  grand  nombre  d'annees,  les  alii^nistes  ont  abustS  de  la 
IMgen^rescence  et  les  neuroptithologist^s  de  Vlhistrrie. 

Pour  cette  deniierc.  nntamment,  on  en  est  arrive  il  liii  attribner  tons 
les  phenomtfnes  sorbiitifs  ou  moteurs,  convulsifsou  paralyiiques  (|ui,apparus 
sans  motifs  suffisants,  disparaissent  sans  canse  connue.  Oe  procede  de  rai- 
sonnement,  qni  attribne  tout  plu'nomfcne  transitoire  de  pathogf'nie  doutense 
h  nne  entite  morhide  capricieuse  doiit  le  prim'ipal  uttribut  serait  de  simuler 
toates  les  maladies,  me  par.ut  pen  recommandable.  Je  suis  en  mesnre  d'en 
demontrer  I'lrnigularite,  au  mi>ins  pour  un  assez  grand  n*tmbre  de  cas. 

On  observe  tons  les  jonrs.  en  <;liniqne,  des  pheuomenes  morbides  fugitifs 
localises  poartant.  qni  ne  sont  pas  diis  -a  autre  chose  qu'ik  raccnmulation 
Hccidentelle  de  substances  toxiquea  en  des  jMMnts  limites  du  systeme  nerveux, 
Les  cellules  ganglionnaires,  et  peat-etre  les  tubes  contenus  dans  c«s  re- 
gions se  tronvent  ainsi  temporairement  expos^^s  k  siibir  de«  actions  physico- 
fhimiqnes  innsiti?es.  qui  moditiant  lu  formulc  de  leurs  reactions  biologiques 
habituelles,  engendrent  ud  dynaraisrae  nerveuxexcessif,  insnthsant  ou  peut- 
dtre  d^vie.  De  U,  des  paresies,  des  paralysics,  des  spasraes,  des  t^tats  con- 
vulsit's.  I'pileptoides,  ttStanoidcs,  hysteriformes,  mr-me  des  d<5Iirc3  partiels, 
des  hallucinations  limitees,  des  amnesics  et  toute  une  stirie  de  ph'Miomenes 
Tariahl.*s,  selon  les  regions  intercssees,  la  nature  des  poisons,  la  dureo  dc 
lear  action  et  aussi  la  personnalite  ohimique  de  sujets  attaints. 


FeicfaiatHa,  Nenropatologia  ed  Aotropologia  crmihtale. 

Une  proposition  de  cette  ImportoQce  ne  ponvait  etre  formal^  d*embl^ 
et  je  n'eproure  aucnne  peine  k  d^iarer  que  je  me  snis  aid^  des  travaTix 
de  plusieors  aiit^iirs. 

Ed  premier  lieu,  je  dois  citer  les  belles  recherches  d'Albertoni  et  Tam- 
bnriiu  sur  les  subsUuces  qui  moditieDt  le  djnamisme  des  elements  nerrenx 
du  cortex.  Le  probl&me  se  trouvait  pose  dn  jonr  ou  U  a  ete  derountre  que, 
ponr  obtenir  pins  facilement  des  conrolsions  epileptiques  localisees,  par 
i'aetinu  de  conrants  electriqnes,  il  otait,  aa  prealablo,  presqne  necessaire  de 
domier  do  i'atropine  anx  animanx  en  experience. 

Dans  nn  autre  sens,  la  question  a  fait  unssi  un  trfrs  grand  progrfcs  qnaod 
mon  colltgue,  M.  le  professenr  Kayraond  Tripier  cat  demontre  que  lorsqne 
cliez  un  ehien.  aiiqnel  on  a  fait  nne  le:jion  cere'brule  capable  do  prodnire  une 
piinilyaie  tres  nette.on  laisse  lessymptomes  s'uraenderan  point  d'etrepresqoe 
nnls,  on  peat  les  faire  reparaitre  ea  donnant  un  chien  en  experience  nne 
certaine  qnantiUf  do  morphine. 

Ayant  rapprocbe  cgh  deux  fait.s,  j*ai  t^ntt-  de  les  appUqner  i  la  patho- 
logic humaine,  et  d^s  1883,  dans  la  these  d'un  de  mes  el^ves,  Mr.  Bonvat') 
j'ai  int«rpret^  des  pbeuomenes  convulsifs  localis<?s,  avec  paresie  snrajout«ie 
chez  nne  uremiqae.  comme  dependant  d'nn  rappel  toxiqne  dii  ^  ruccmnn- 
lation  des  poisons  dans  la  sphere  do  la  lesion  aiicienne  du  cortex. 

Depuis,  en  1887,  j'ai  fait  k  la  societe  de  medecini?  de  lAon,  une  com- 
munication resumant  mon  enseignement  des  an'D«^s  precedentes,  visant  tons 
les  phenomfenes  de  Rappel.  engendres  par  des  cicatrices  cerebrales  ou  spi- 
nal«5,  sons  Tinfluence  d'intoxications  diverses,  nre'mie,  surmenage,  eto. 

Dans  rint-erralie.  1885.  M.  Raymond  avait  fait  paraitre  un  interessant 
memoire.  dans  leqnel  il  etudiait  des  faits  de  paralysies  locales  obsenes  chez 
les  vieilliirds.  atteints  de  nephrite  et  aassi  d'atherome  cerebral.  II  conoluait 
k  Texistonce  d'oedfemes  cerubraus,  dont  la  localisation  ^tait  dominee  par  le 
retredasement  des  ^aisseaux.  C'etait  miller  I'hypothifse  de  Traube  h  celle  de 
Johnson.  Je  n'ai  aucnn  parti  pris  contre  I'existence  de  ces  ademei!  localisi^s, 
mais  comme  je  le  faisais  remarquer  des  I'annee  1hS8.  il  est  eitremement 
difficile,  pour  ne  pas  dire  impossible,  de  si-parer  I'tpdeme  de  Pintoxieation: 
d'aillenrs.  les  rappels  par  introduction  d'un  toxiqne  dans  le  sang,  peuvent  se 
faire  dan^  d*'s  conditions  qui  excluent  toute  possibilite  d^ced^e. 

La  question  a  d'aillenrs  fait  encore  nn  progrfes  considerable  dfi,  en  ces 
demi^res  anne'es.  aui  recherches  de  M.  J.  Voisin. 

Si  Delasianve  avait  bien  vn  qne  certains  sujets  ne  seraient  jamais 
epileptiques  s'ils  ne  bnvaient  jamais  d'alcool.  M.  Voisin  a  reconna  qn'en 
nombre  de  eas,  les  crises  epileptiques  sont  pr^cedees  par  nn  abaisjtement 
tr^s  accontue  de  la  toxicite  des  urines,  ce  qui  rericnt  k  dire  qne  nombre 
d'epileptiques  sont  des  uremiqnes  intermittents. 

Me  fondant  sur  les  donnees  qne  j'ai  ennmerees  plus  bant,  snr  e«  £ait 
que  j'avais  anssi  depni;3  longtemps  signale.  k  savoir  que  les  maladies  in- 
fectienses  laissent  dans  le  cerveau  des  enfants  dea  cicatrices  indfli^biles,  et 
bien  plus  fri^qnentes  qu'on  ne  suppose,  j'enseignais  k  la  Faculte  de  Lyon, 
que  beaucoup  de  nerrosAs.  et  surtont  IVpilepsie.  ne  soot  tres  fhk]uemment 
que  des  nremies,  dont  les  localisations  symptomatiqne^  sont  regies  par  tont«s 


*)  BottTitt  Eual  m  lUrdnie  dfUrute,  IUm  da  Lyoa,  jnmot  ISSS. 


Marina,  Oftalmoplegio,  wc. 


91 


les  kfsions  dn  systfeme  norveiis  siisceptiblea  de  prodwire  directernent  on  in- 
direetement  line  stase  de  substances  toxiques  dans  certains  departements 
c^rebraus  bnlbaires  on  spinaui. 

J'aiirais  vonln  poiivoir  m'appnyer  pins  Iflt  snr  des  experierict's.  muis  en 
d<5pit  de  mon  insistanep,  je  n'ai  pn  les  realiser  dans  h's  conditions  voiilues 
qne  dans  les  deniiers  temps,  et  ce  n'est  pas  sans  regret  que  je  me  suis  vu 
d^vance  a  co  point  de  vne  par  M.  Koasolino. 

Les  travaux  de  ce  savant,  qui  pense  avoir  decoavert  nn  moyen  non- 
vean  d'etudier  la  physiologie  dn  systtme  nervenx,  sont  en  somme  la  contir- 
mation  experimentale  de  ce  que  j'enseiijne  au  point  de  vne  cliniquo  depiiis  de 
longiit!8  anuses. 

Je  dois  ujoutcr  qne  la  question  est  d»>ja^nfflri!immei!t  eiucide'e  pour  que 
divers  anteurs  uient  propose  d'en  faire  le  point  de  depart  d'une  nouvelle 
maniisre  de  oonsiderer  la  pliysiologie  pathologique  des  nevroses.  Je  fais  ici 
alhision  aux  travaux  de  M.  Dana,  dont  les  conclusions  (1893)  sont  tellement 
semblaliles  unx  miennen  quo  j'en  suis  aiissi  etonne*  que  flatte. 

Kn  rt'suim',  Vetude  des  conditions  anatoraiques  ot  physiolo^'iqnes  qui 
favorisent  la  stase  des  substances  toxiques  dans  certains  departements  du 
sysU-me  nervous,  m'a  conduit  i  un  certain  nombre  de  propositions  que 
j'applique  li  la  c]ini(|ue  dopnis  plus  dc  dix  ans. 

1.  Un  prand  nonihro  de  sujets  ayant  et<}  pendant  Icnr  premier  3ge  at- 
taints de  maladies  iiirectiiMises^  localisations  nerveuses,  dpviennent  par  le  fait 
de  leur  ^lerison,  des  cicatriciels.  Chez  de  tels  malades,  line  intoxication 
quelconque  pent  amener  des  convulsions,  qui  garderotit  nn  certain  caract^re 
local,  aoit  au  debut,  soit  i  la  findes  attaques.  (Paralysies  dites  auto  on  post- 
^pileptiqnes).  Lapathogt^nie  des  tHats  I'Tiilepiiques  est  done  a  refaire  et  le 
domaine  do  I'^pilnpsie,  dit-e  idinpathique,  sn  n'tm-it  de  plus  en  plus. 

2.  Lea  phenomenes  dns  aux  imprecations  t<3xiques  des  points  da 
systfeme  nerveus  oii  siegent  des  scleroses  gueries,  ne  sont  pas  uniquemeut 
de  caractire  couMilaif.  Ce  peuvent  etre  des  phenomenes  moteors,  sensitifs 
on  psychiques  aussi  varies  que  possible,  sonvent  tres  ftigaces.  Ainsi  peuvent 
s*expliqucr  une  infinite  de  phenomenes  transitoiros,  observes  chez  tons  les 
raalades  porteurs  do  scleroses  anciennes,  paralytiques  generaux,  ataxiques, 
syphilitiques,  etc. 

3.  Tons  ees  phe'nom^nes  regardes  le  plus  sonvent  comme  hyst<»riqnes, 
n'ont  rien  de  commun  avec  cette  nevrose,  ^  moins  qu'elle  ne  soit  elle-meme 
d'origine  toxiqne,  ce  qui,  dans  beauooup  de  cas,  parait  admissible. 

4.  Eclairec  do  la  sorte,  la  pathogenie  des  nevroses  conduit  i  une  th^ 
rapentique  rationnelle  fond*^e  sur  I'emploi  de  totis  les  procedes  propres  k 
mettre  les  norveux  h  I'abri  de  toute  cause  d'auto-  on  d'etero-intoxication. 


Dott.  A.  Marina  (Trieste): 

OftalmopUgie  e  paraliei  bulbare  auperiore* 

Per  la  brevity  del  tempo  concessogli  Poratore  si  limiteri  a  toccare 
solo  alcuni  punti  clinici,  riserbandosi  in  una  prossima  puhblicaziono  di  svol- 
gere  corapletaraente  il  tema,  Dallo  studio  di  un  caso  di  tumore  dei  corpi 
quadrig.  o  del  tegmento  del  peduncolo,  e  nel  quale  si  notarono  paralisi 
doppie  dell'oculomotore,  atassia  e  tremori  intenzionali,  rileva  la  inipor- 


S»2 


Psichiatria,  Kenropatologia  ed  Antropologia  crimioald. 


tanza  dei  due  primi  ^intomi.  i  quali  resero  possibile  la  diagnosi  iuTitA: 
sebbene  la  mancanza  della  cefaJea.  dul  ristagno  papillare,  parlaasero  contro 
un  tiimore,  o  Tcsisteoza  di  tremori  intenzionali,  di  favella  scandente  e  la 
inaorgenza  dei  sintomi  dopo  una  affezione  febhrile,  destassero  il  sospetto 
di  arlorosi  a  piastre.  AU'esame  microscopico,  11  pednncolo  era  intatto,  cosic- 
clie  fu  confermata  ripote^i  fatta  in  vita,  cho  il  tremore  intvuziunale  posiia 
avvenire  anchc  sonza  lesione  di  fibre  motrici,  qnando  ai  tremori  (iiiotoma 
genorale)  si  iinisca  I'atassia. 

In  base  alia  osserrazione  che  io  affezioni  periferiche  dellVnlomotore 
pu6  esserci  intej^rita  dei  inuscoli  intrin.seci  dei  bulbi,  I'oratore  erede  che,  in 
quoi  casi  nei  quali  si  trova  oftalmoplegia  estrinse<*a  completa  unilaterale, 
senza  lesione  dei  miiscoli  endobulbari,  debba.si  fare  dia^nosi  di  affezione 
periferica,  i^pecialraente  quando  altri  sintomi  parlino  in  favore.  Altrimenti 
dovrebbesi  supporre  uno  strano  ag^uppamento  di  lesioni  centralis  nsto  I'in- 
crociamento  delle  radici  di  alcuni  nervi  oculari,  particolarmente  del  tra- 
cleare.  L'oratore  parla  deUVtftalmople^a  estema  cronica  acquisita  e  conge- 
nita, e  per  questa  snppone  chela  causa  possa  essere  nii'alterazione  nell'alhero 
vasale  che  vien  formato  dalla  basilarc,  e  cih  anche  perche  quella  si  uniscc 
spesso  alia  |>aralisi  del  faccialo.  (Dimo^tra  fotogralie   di   una  ammalatu). 

Paralisi  biilbarc  superiore  si  pud  con  certezza  ammettere  in  quei  casi 
nei  quali  paratisi  oculari  si  uniscono  non  solo  a  lentimeni  bulbari,  ma  anehe 
ad  atnftUi  niuscolare  progressiva  lipo  Duchenne-Aran. 

KHla  tube  I'aflezione  periferica  si  unisce  cosl  spesao  alia  centrale,  che 
la  paralisi  bulbare  superiore  h  per  lo  piu  non  pura.  L'oratore  espone  una 
sua  osservazione  nella  quale  un  tabetico  afletto  da  paralisi  di  un  oculo- 
raotore  lentamente  progressiva,  mori  per  eraorragia  in  un  lobo  del  cervel- 
letto.  AH'esanie.  oltre  alia  atrofia  di  qualche  gruppo  nucleure,  c'era  oeurite 
del  t^Tzo  paio.  Dallo  studio  di  un  caso,  nei  quale  i  fenonieni  tabetici  con 
paralisi  oculari.  apparvero  durante  una  rccidivadi  sintomi  secondari  sifiU- 
tici,  ed  aU'esame  mieroscopico  del  midoUo  non  si  trovi>  nulla  di  caratUristico 
per  la  aifilide,  l'oratore  rileva  lo  stretto  nesso  clinico  Ira  questa  e  la  tabe. 

L'oratore  crede  chela  poliencefalite  superiore  acuta  possa  avvenire  anche 
in  non  alcoolisti;  crede  si  unisca  piu  alia  encefalite  acuta,  che  alia  oftal- 
moplegia externa  cronica,  e  che  dipenda  da  lesioni  dei  nuclei  della  sostanza 
giigia  centrale.  e  non  dalle  fibre  congiungeuti  »|u«sti  con  la  corteccia. 
Oiy  perche  la  funzione  del  reticolo  di  fibre  che  si  trovano  sotto  I'acque- 
dotto  e  ancora  ignota,  percht  ci  sono  casi  di  emo^r^^(ie  limitate,  e  queste, 
senza  paralisi  oculari,  e  porche  non  fe  improbabile  che  la  reazione  intorno  a 
focolai  emorragici  possa  turbare  la  funzione  dei  nuclei,  aiiclie  se  questi 
non  colpiscono  i  nuclei  stessi,  ma  le  loro  vicinanzo. 

Dall'/isservazione  di  una  ammalata  che  fu  colpita  a  due  anni  di  distanza 
due  volte  da  paralisi  deUVulomotore  e  deirabduccnte  dwtro,  nelle  identiche 
condizioni,  cioe  dopt)  il  parto,  crede  sia  possibile,  che  puralisi  oculari  reci- 
dive  possano  dipendere  da  neuriti  recidive,  e  ci6  perchfe  in  puerpere  si 
osservano  talvolta  polineuriti  e  poliiniositi,  e  perchfe  in  gonerale  vi  sono  caai 
di  neuriti  recidive  del  facciale.  In  questa  ammalata  pt-rsistette  sempre  il 
fenomeno  di  Westphal,  cosicchfe  l'oratore  ritiene  che.  in  tal  caso,  il  terreno 
favorevole  per  lo  sviluppo  delle  paralisi  oculari  recidive  sia  stato  la 
incipiente,  la  causa  occaaionale,  il  puerperio. 


Henschen,  Sar  le  centre  optiqne  cerebral. 


95 


trecclii  splendid!  disegni  ad  acqimrello  fatti  da  preparati  microsoo- 
plci  dal  prof.  Cortivo  di  Trieste,  ed  alcuni  preparati  microscopic!  l\irotio 
dimostrati  come  base  alle  idee  STolte. 

Prof.  S.  E.  Heiischen  (Upsala)t 

Sur  U  centre  optique  ciribral. 

1.  Une  lesion  du  lobe  parietal  ne  provoque  tine  ht^mianopsie  que  quand 

wtipttaque  le  fai^ceau  optique  dami  laimrtie  interieurede  la  radiation  optique. 

2.  Une  lesion  de  I'ecorce  do  la  surface  lateralo  ne  proyoqwe  pas  de 
riiemianopsie. 

3.  Cne  lesion  de  lu  margo  jakata  no  provoque  pas  de  rhemianopsie. 

4.  Une  hemianopsie  est  provoquco  seulementpar  deslt^sionridelascissure 
calcarineet  des  fibres  qui  unissent  cette  scissureavecle corps genouilltiexteme. 

5.  L'ecorec  dn  la  ycissure  calcarine  forme  le  centre  optique. 

6.  Lt*  centre  des  couleurs  coincide  avec  lo  centre  d(;s  imi)rt;ssion3  lumi- 
neuses. 

7.  Dans  ce  centre  11  y  a  une  projection  de  la  retine;  il  forme  one  ratine 
cerebrale. 

y.  Pans  la  retine  ce'r^)rale  la  macula  Utiea  est  sitiit^e  plus  en  avant. 
le  champ  ptTiphurique  dans  le  raeiidicn  borizontal  plus  en  urrierc. 

9-  La  levre  sufM-rieure  correspond  a  la  jiartie  dorsale  de  la  retine  du 
bulbe;  la  Ifevre  intVrieure  'd  la  partie  ventrale  de  la  retine. 

10.  Dans  Te'corce  de  la  scissure  calcarine  les  deux  faisceaiix,  le  croise 
et  le  direct,  sont  repr^sentea. 

11.  Cbuque  moitie  de  la  macula  hitea  est  innerv^  par  les  deux 
ht^nifsph^res. 

Discnssione 

Prof.  A.  TambnrinI  (Reggio-Erailia)t  Riconosce  la  g^ande  importanzn 
delle  ricerche  del  prof.  Henschen  die  porterebbero  ad  ammettore  mm  pro 
iezione  corticale  yimmetrica  e  cnrapleta  dt^Ua  retina  neLu  HUporficio  corticale 
della  regione  calcarimi.  1  fatti  addotti  per6,  per  quanto  assai  importanti  e 
bene  illustrati,  non  intirmnnu  quanto  banno  dimostrato  le  ospcrienze  sii^li 
animali  e  gli  stessi  fatti  dinici,  frii  cui  qticUi  giii  da  molti  anni  niccolti  con 
Luciani,  che  la  zona  visiva  corticale  e  multo  estesa  nella  regione  occipitale 
e  parietale  poflteriore.  La  regione  calcarina  sarii  un  centro  di  maggiore 
intensity  funzionale,  secondo  il  concHto  di  Luciani,  per  la  visitme,  ma  tutto 
fa  ritenere  cbe  alia  fun/ione  visiva  parti'cipi  una  zona  corticale  molto  estesa. 

Prof.  G.  ]Kiiif;;azstiui  (Rome):  Quil  nie  soit  perrais  d'ajouter  quel- 
ques  mots  pour  relever  I'importance  des  etudes  de  M.  Henschen  sur  les 
localisations  de  la  fonction  visive  chez  rhomrae.  Quiconque  a  suivi  avec  in- 
ttiret  lea  recherches  de  ces  deniiferes  aniiees  sur  les  centres  corticaux  visifs 
doit  reconnaitre  que  les  plus  fccondes  en  resiiltats  sont  dues  a  .M.r.  Monakow, 
que  jo  regrette  fort  de  ne  pas  voir  au  milieu  de  nous,  et  il  M.  Henschen. 
Le  premier  a  demontre,  en  opposition  avec  les  theories  de  Gudden,  qu'entre 
le  centre  cortical  visif  et  [la  re'tine  il  existe  un  double  conrant  de  tibres : 
les  uncs,  qui  en  d^Sgecerant  dans  le  sens  centripfete,  se  portent  par  la  re- 


Psicliiatria,  Nenropatolo^a  ed  Antropologia  ciiminale. 

tine  au  lobe  occipittil,  et  lies  autrcs,  qui  en  d(5generant  dans  le  sens 
trifrtge  se  portt'ot  par  ce  lobe  a  la  rtitine.  M.  Henschen  a  eu  principalement  14 
m«nt«  d'avoir  fait  ane  distinction  entre  lo  centre  de  la  perception  imine- 
diat('  et  eelui  des  representations  mneraoniques  des  images  visives. 

M.  Heiisclien  a  reuasi  k  etablir  que  precisement  danij  les  levres  de  la 
fissure  calcarine  se  trouve  le  premier  de  ees  centres-  Et  pui?que  preoi:<e- 
ment  dons  la  couelie  grUe  qui  entoure  ce^  levred  on  aper^ort  le  faisceaa 
que  nous  coanaiiisons  depuis  longtemps  Bom  le  nom  de  fui^ceau  de  Vicq- 
d'Azrr,  il  nous  vient  natnrellemcnt  le  doute  que  cette  etrange  formation 
^>it  en  relation  avec  des  fonctions  trl*s  dlevee?.  Si  j'etuet^  une  telle  opinion 
c'est  puree  que  de  recentes  recherehes,  poursaivies  dans  mon  laboratoire, 
par  un  de  nies  eltsves,  le  docteur  Bottazzi,  ont  demontre  que  ce  faisceau 
represente  xine  formation  tres  dievee  dans  revolution  de  la  serie  phy^i^lo- 
gtfnique*  et.  plus  encore,  que  dans  I'ontogonie  ce  faisceau  apparait  tre-s  tard* 

Ajnsi  rariatomie  tend  i^  e'clairer  la  physifdogie,  et  nous  coraprenons 
toujours  mieux  la  verite  de  Taptiorisme  de  Gudden:  <  Erst  Auatoraie, 
unj  dt'un  Physiologie;  wenn  aber  l*hysialoj;:ie,  deun  nicht  oline  Anatomic  ». 

Prof.  L.  Biauchi  fNapoli) :  £  solo  in  parte  d'accordo  con  le  vedute 
manifestate  dal  prof.  Henschen.  Egli  conviene  sulla   ipotesi  che  il  cnoeo 
rappresenti  il  centro  della  maggiore  intensita  funzionale.  Kgli  h&  osservato 
un  caso,  riferito  gia  al  congress©  di  medidna  interna  di  Koma  (uttobre  1872). 
di  un  ricoverut^i  morto  nella  sua  clinica  per  demenza.  e  che  era  cieco  da 
3U  anni  ad  entramld  gli  occlii.  All'autopsia  oltre  la  completa  sclerosi  dei 
nervi  ottici,  e  le  degeneraxioni  ascendenti,  di  cui  non  si  occupa  ora,  trovb 
atroha  notevole  dei  lobi  occipitali:  per(>  una  parte  del  lobo  occipitale  era 
piu  atrofica,  ed  era  il  cuneo  ridotto  a  due  sottili  fogltetti  la  cui  analisi 
ir^tolngitu  dinmstrii  grande  diminuzi»tne  degli  dementi  nervosi,  e  straordi- 
nario  auiuento  degli  elementi   di  nevroglia.  II   centro,  o  per  meglio  dire 
I'area  corticale  risiva.  t  molto  piu  esleso.  che  I'alibiano  ritenuto  il  Monk 
e  lo  stesso  Henschen.  liicorda  casi  di  emianoiksia  permanent^  |>er  lesione 
del  giro  angolare.  Korrae  mono  precise  di  emianopsia  si  riscontrano  a  se- 
guito  di  lesioni  di  parti  eorticali  Inntauo   dalla  voA   detta  zona  vlsiva.  1 
suoi  esperimenti  sui  lobi  frontali  lo  hanno  con^into  che  anche  I'estirpazione 
del  lobo  frontale  induce,  nelle  ncimie,  nna  emianopriia  che  dura  due  o  tre 
settimane.  TaU'  eraianop>fia  non  jtuo  essere  consideraia  come  etfetto  del 
trauma,  o  di  una  condizione  di  arresto.  non  fosse  che  per  la  sua  dorata 
molto  lunga;  e  piuttosto  in  rapporto  con  la  lesitme  dell'area.  la  cui  ecci- 
tazione  produce  dilatazione  delle  pupille.  Con^iideratii  la  qaestione  dal  punto 
di  vista  psicologico  e.^pone  come  la  immagine  visira  e  it  prodotto  com- 
plesso  risultante  da  molti   fatt-ori  f'lementari   forniti   non  solo  dalle  onde 
lununose.  ma  anche  dalle  onde  nervos?  dei  niuscoli  oculari  estemi  e  intemi. 
Ic  quali  foruiscouo  gli  eleraenti  per  le  par/iali  immagini  di  f(.irma   e  di 
grandezza  degli  oggetti.  Ora  i  c^ntri  la  cui  eccitazione  produce  morimeoti 
del  bulbo  oculare  e  dell'iride  sono  sparsi  sulla  superticie  dellVmisfero;  e 
quando  si  pensa  che  il  lobo  occipitale  non  &  eccitabile,  la  piu  logica  in- 
duziori'^  e  che  come  la  inimaginc  di  un  «iggetto  ^  CAStitiiita  da  molti  fattori 
elemeutari,  i  centri  di  questi  c.-ncorrono  da  molte  parti  del  cerv^Uo  a  for 
narla;  aalTO  che  non  si  roglia  ammettere,  oome  alcuni  prefrriscoDo,  iho 


Penta,  Gcnosi  corticale  deirepilessiii,  Macoazet,  Dipsouiaiue.  95 

le  immagini  formate  da  qtiesti  fattori  associati.  si  registrino  in  elementi 
nervoai  di  ordinu  piu  elevato;  raa  si  sa  che  anche  in  qnCHto  caso  se  lt> 
uuita  corticali  che  vi  liariuo  concorso  vongono  dUti'utte,  ne  nasce  un  di- 
sordine  della  vista,  che  riene  ad  essere  piu  o  mena  presto  compensato. 

Assume  la  presidenza  il  prof.  Tsiscn  (Dorpat). 

Dott.  P.  Penta  (Napoli): 

La  geftesi  corticate  deWepilessia. 

Dopo  rieordati  gli  osiKrimcnti  di  molti  Jillri  iiutori  e  le  varic  opi- 
nioai  I'oratore  riterisce  che  ba  esperiinentato  su  20  cani  ed  ha  constatato 
che  la  irritazione  sni  inidoilo  spitmle  iinohi'  oon  fortis^ima  corront^*  indottn, 
iiiic'he  dopo  avor  annienUita  la  t^iiisioiie  epiMtogena,  rmii  prodiiceva  mai 
alcuna  convulsione.  Cosi  pure  non  si  aveva  convuLsione,  (|uaiido  a  xiina  mo- 
trice  asport-ata,  ^\  stimolava,  anclie  turtementti,  la  capsula  intonia,  la  so- 
iitanza  biani^,  i  gangli  delta  base.  Su  questi  risultati  perO  Tautore  deve 
rilornare.  Al  eontrarin  la  irritaziont*  della  corteccia  quasi  sempre  produceva 
la  epilesaia.  che  avi?va  tutli  i  caratteri  della  epilesjiia  untana,  la  perdita 
della  coscienza,  cioe  le  iilludnazioni  talvolta,  la  pi?rdita  delle  orine  e  delle 
feci,  il  coma,  eec.  Solo  in  casi  di  naturale  refrattariet;^,  o  quando  i  cani 
erano  giovani  troppo»  la  coiiviilsione  talvolta  non  si  produceva.  Questa  con- 
vnlsione  irritando  il  lobo  oceipitale,  era  taato  piu  facile  per  qnanto  Tirri- 
tazione  cadeva  vicino  ai  centri  moturi  dt^ll'occhio.  Le  convulsioni.  cosl  pro- 
dotte,  si  possoiio  limitare  asportando  completainento  i  centri  corrispondenti. 
ovvero  sospenderle  addirittura,  anportaDdo  tutta  la  zona  raotrioe. 

Da  ci6  Toratorp  deduce  clie  la  teoria  corticale  dell'epilesaia  ha  mag- 
gior  fondamento  sperimentale. 

Doct.  K.  Maeotizet  (Michoaoan  —  Mexique): 
La  dipsomanie  dans  la  ville  de  Mexico, 

Messieurs !  J'ai  I'honneur  de  vous  presenter  on  travail  sur  la  dipsomanie, 
dans  la  viile  de  Mexico. 

Vous  connais:rioz,  mieux  que  raoi,  I'hititoire  de  e^tte  maladie  etudiee 
jtour  la  premiere  foia  par  Salvatori,  en  1817,  et  non  par  Bruhl-Cranier  de 
Moscou,  comrae  on  le  dit  chaque  fois  qu'on  en  parle,  et  que  Hulehmd  ap- 
pelait  pdtfdipsic  ebriense,  et  qui  fut  si  bien  decrite  par  Esquirol  en  I82tf. 

Vou.s  savez  trtM  !>ien  les  souftVances  morales  vraiment  aft'reuses  qti'en- 
durent  les  malheureux  qui  en  sont  atteints  et  qui,  con>tervaut,  presque  dans 
la  majorili!  des  cas,  rintidligrnn?  n\  parfaite  inti»i,n'ite.  ont,  pour  ainsi  dire,  une 
force  plus  grande  que  celle  de  leurprojire  volonte,  qui  leu  entraiue  a  Tabus 
des  liqueurs  enivrantes  d'une  manifere  irrosistiblo,  nonobstant  les  cris  de  leur 
conscience,  les  efforts  hc'rou|ues  de  leur  raisonnenient  et  de  leur  volont*^. 

Je  vais  faire  nne  description  de  la  maladie.  telle  quo  jo  I'ai  observee 
dans  la  ville  de  Mexico,  en  procurant  de  ne  pas  etrc  tro]»  lon^. 

Pour  faciliter  ma  besogne,  je  ferai  I'fUude  de  la  maladie  pendant  les 
acc^s  et  dans  les  espaces  de*temps  intermediaires. 

Accf-s,  —  U  y  a  presque  toujours  une  pc^riode  prodromique  caracteris^e 
par  un  malaise  gdmiral,  abattemi^nt,  inquietude,  inaptitude  au  travail. 


96 


Pisrbuttria,  Xenropatologia  ed  Antropolo^a  criminale. 


Un  connaLssent  p.irfaite.mont  le  moment  ou  leur  at'ces  va  ecliitt'r  et 
m^nu'  qiieltiues-nns  se  caehent.  Dopuis  ee  moment  la  lutt*  commence,  petit 
ii  |M>tit,  outn*  I'impiilsion  et  rinolination  d'une  part,  et  la  volonte  de  I'autre- 

II  y  a  ainsi  done  un  hcsoin  obsedant  de  boissons  alcooliques.  accom- 
pa^ne  do  ranj:ois,si>  que  le  malade  ejirouve  dfcs  que  la  volonte  re:iiate; 
mais,  tmfin,  il  arrive  un  moment  ou  rirapulsion  augmente  jusqu'i  im  tel 
point  qu'elle  devient  irresistible;  alors  la  volonte  s^annihile  en  cudant  su 
hesoin,  le  raalade  suecombe,  et  voiU  le  sonlageonent,  le  bien-ftre  ^vec  le* 
memes  earacten'S  de  touted  les  syndromes  episodiques  qui  sont  la  mani- 
testation  de  la  dejjenerescence  mentale  quelqu^'foi:*  hereditaire. 

Apres  avoir  succonibe,  les  malade.-!  ont  des  ehainins  et  meme  des  re- 
luonls;  it  y  en  a  qui  s'iusultent  euxmemes  en  se  promettant,  desormai^,  de 
ne  plu-s  retomber. 

Voici  la  description  de  I'acc^  proprement  dit.  fitadions,  mainteiuuit, 
le  malade  dans  les  intervalles. 

On  observe  souvent  les  malades.  pendant  cette  periiMle,  avec  letir  in- 
teUigenee  jkresque  en  parl'ait  etat  d'intejrrito;  cependant  la  memoire  est  pin* 
on  moiiu«  afTaiblie;  les  maladcs  ne  ;<o  i«t>uriennent  nnllemeut  de^  faits  qui 
Stf  sont  p;usfi:  {H'udant  I'acces.  ils  itont.  en  general,  irasicible^.  Le^  facnltes 
affectivcv'*  se  ctmservent  bien  daBS  bi  majorite  des  can;  du  rettte.  ils  re- 
prennent  leurs  ot.vui»ations  habituelles.  J'ai  observe  nne  malade  qui,  pendant 
Taccfrs,  etait  completement  iusouciant*  de  sa  personne:  cv  nVtait  que  le 
huiti^me  jour  qu'elle  taii^t  sa  toilette  arec  soin;  elle  ne  quittait  pa«  sa 
chambnr  pendant  toute  U  duree  de  Tacces. 

Les  fonotions  de  lu  Tie  vt^tative,  en  general,  3'ac^oropli-*5eDl  bien; 
cepeodnnt  j'ai  vu.  quoique  raremeot,  des  dipsomauies  avec  la  piea  ei  la 
HuUanti,  et  il  t  en  a  qui  se  ploignent  d'une  sensibilite  gastriqoe  tonie 
^ectale. 

Nous  consideroos  trois  rarietes  de  dipewmanie:  1  Vyi«f,  qui  ne  se  prodidt 
qv^ime  seale  foi^  Vintenmtient^,  qui  ne  se  manifeste  q«*apfia  ^  tx^  lo^gs 
wpagcj  de  t«mp^  et  entin  U  o4rowii^,  qui  se  montrr  n^nliiiredicBt  toatea 
Ifts  trob  OQ  qaatre  semaines. 

La  dare«  de  Tacc^  proprement  dit  est  k  peu  prte  de  hoit  jours. 

C4mses,  —  On  obserre  plas  soflvent  cette  maladie  chez  U  femme  que 
cbez  lltomme:  elle  est  pla^  Er^Mltie  de  25  k  40  ana;  ua  me  Vtheenv 
jamais  cbez  TeciGuit. 

La  cause  la  pla:$  frequente  c*est  Hie'redite  aerrtfoe;  e*est  da  rasie 
celle-d  qii  prodnit  la  plnpart  des  iiiaMie»  ineotales. 

II  10  hut  pas  croire  qiie«  qnaad  il  9*a^  de  ta  dipeomame  b^reditatn^. 
que  ct  «oit  eUe  la  maladie  das  aac^tres^  car.  r^piWpsie,  la  folie,  ta  pa- 
raly^  geaerale.  la  syphilid,  I^akoolisaM.  la  tabtfcalose  o«  mtnt  oae  de- 
geoeresorace  nerrease  quelo>oqQe,  peaveat  deoawr  aawmane  i  4t  rfrttahlej 
di|e«naM«.  Ob  dit  qae  la  meoapave.  les  dttgrioa  pealea^fs,  las  gros- 
aesMs  rfyniita  pavreat  KoccastoaMr.  Qoant  &  BMi,  j«  cnU,  4*^t«a  lo  bits 
q»e j'ai  ataani,  qp  lea  h  mmwiumu 
(panAafaa)  pmnat  aon  la  pntdvirfc. 

Xu  ra  ooa  ^ipw*ir  q«L  annl  la  mkifmmm,  avail  <m  attiiBia  yar 
ceOa  DKibAe  €t  qvi  pWnt  taat  k  coap  dfes  qae  la  |>Mode  critH«e  fht  can- 
atabfie. 


I 


4 


Maconztft,  Dipsttinanifa. 


97 


Diagnosfic.  —  II  faut  fiiire  une  distinction  nettc  entre  la  dipsomanio  et 
I'ivTOgnerie.  D'abord  le  di[iKomiuie  ne  succouiI)e  h  la  hnlBSdn  qu'aprcs  de 
gmnds  efforts  dans  la  lutte  que  sn  volonte  livre  contre  le  besoin  irrt»8i?itibl« 
de  boissons  alcooliques;  il  boit  merae,  n'importe  qnoi,  du  vin  jusqu'i  I'urine; 
il  Huffit  seulemeiit  que  ce  soit  un  liquide  qui  Virrite  en  I'avalant:  j'en  ai  vu 
un  qui  Imvaitde  IVncre.  Cbt!/,  I'ivroj^'ne  e'e.nt,  au  cnntniire.  le  vice  nt  I'liabitudo 
qui  font  la  loi,  car  il  boit  quand  et  tant  que  cela  lui  plait,  tandis  que  chez 
le  dipaoinano  c'eat  un  entrainement  maladif  qui  le  porte  a  boire;  dans  ce 
ei3  rivresse  est  an  effct  du  trouble  accidentel  de  la  sensibilite  pbysique  et 
morale  qui  ne  laisse  plus  a  Thomme  m  liberty  d'action. 

Les  mtilades  aiiisi  affectcs  avaiont  antorieuromont  des  majurs  de  so- 
briety et  ont  changi?  subitemont;  qut'lques  causct^  pbysiquea  ou  m(>rales 
ont  determini'  ce  cbangement;  quelqucs  si^oies  pi'ecursours  Tont  annonce; 
I'acoes  fini,  lo  malarle  reprend  ses  habitudes. 

Dans  la  paralysic  gf-nurale,  il  y  a  le  delire  de  grandeur,  et  puis  I'ap- 
p  iritiori  des  uutres  svmptnmes  caracteristiques  de  la  paralysie  qui  ne  lai.-isent 
ticun  doute. 

Dans  cortaines  formes  d'hypocondrie  le  malade  teraoigne  un  soin  esagiir^ 
de  sa  sante.  Son  egoTsme  marque,  ses  conversations  qui  n'ont  pour  but  que 
ses  maladies,  le  delire  snr  toutes  sortes  de  souffrances  et  les  antecedents 
ne  permettent  pas  de  confondre  le  diagnostic. 

Pour  la  manie  gi-m-raie  il  suffit  d'exaroiner  attentivement  les  mslades 
tt  lea  variation;*  du  de'Iire  pour  ne  pa3  faire  erreur. 

Quant  au  ileiirtum  ttruietts,  les  antecedents  du  malade,  les  Imllucina- 
tions  de  la  vue  et  de  rouTe  sultisi^nt  pour  faire  1«  diajrnostic. 

Promsfic.  —  La  dipsomanie  propreraent  dite  est  une  maladie  injntoris- 
wble.  Cependant  nous  avons  observe  cortaines  formes  de  dipsomanie.coincidant 
avec  I'age  critique,  qui  disparaisyaient  nu.Sjiitot  que  celle-ci  dtait  bien  iHablie. 

La  menstruation,  les  chnjo'i"^  ''*  les  emotions  morales  de  toute  espece 
ont  une  influence  raarqu(^e  aur  la  frequence  et  I'inten.sjte  (les  acctj^  sans 
modifier  1 'essence  de  la  maladie. 

Traitetnent.  —  Nous  avon.s  esaaye  la  plupart  dea  raoyena  que  Ton 
recommaode  centre  cette  maladie,  sans  aucun  resultat;  ainsi,  risolement, 
les  impression-i  morales,,  le  traitement  moral  proprement  dit,  les  oonseila 
philosopbiques  pour  leur  faire  comprcndre  leur  verital>Ie  situation  eu 
leur  faisant  concevoir  Tespoir  de  reconquerir  I'estimo  et  h  consideration 
pnbliquesa  I'aide  d'unemeiUeure  conduite.  Les  medicaments  lee  plus  varies: 
I'ifteca  (Dr.  Hej^hbotton  de  Nottiuffhara),  Topiura,  Thuile  de  salones,  le 
campbre  (raethode  de  Magnus),  I'oxyde  de  zinc  (Dr.  Marcet  dc  Westminster 
Hospital),  i'eau-de  vie  meltuiyce  a  tons  le^  aliments  jusqu'i  rassasier  le 
malade  et  mi^rae  lui  faire  concevoir  une  vive  repugnance  pour  I'alcool;  le 
sulfate  de  quinine,  les  injections  bypodcrmiques  de  cafeiuc,  antipmne  etc. 

testes  inefficaces. 

Nous  n'avons  pas  obtenu  de  guerison,  mais  du  moiiw  I Vloignement 
des  acces  jusqu'a  faire  croire  a  la  Teritable  guerison  par  la  metbode 
snirante. 

Nous  soumettons  nos  malades  a  un  regime  alimentaire  nutritif  et  or- 
dinaire de  maniere  i\  tfloigner  les  troubles  digestifs;  la  vie  i  Tair  libre  de 
la  cumpagne,  les  distractions,  Texercice,  les  bsiius  froids  avec  des  douches 

XI  Congretto  Medico.  Vot.IV.  -  Ptiichiafria,  8 


Psicttiatria,  Nenropatologta  od  Antropologia  criminalo. 

sur  Ifl  t«te.  Comme  medicaments,  nous  employons  Ja  caloine  et  la  strychnine : 
nous  donnons  la  premifere  ^  la  dose  de  0  gr.  15  c.  pro  r/ie  et  la  seconde 
a  la  dose  d'un  demi  milligramme  pro  die:  pendant  Tacces  nous  rempl^^ons 
ces  miMictimont^  par  lus  injections  hypodermiques  de  morphine  a  la  dose 
de  2  centijrrammcs  pro  die  et  i  centigramme  pro  dosi  le  matin  et  le  .soir. 
Pendant  led  intervalles  nous  pre^crivons  la  strychnine  et  la  cafeine  k  la 
dose  susdite  tons  les  deux  jours  altemativetnent.  Ce  traitement  doit  etre 
continue  pendant  qnelques  moi«  ju^qu'a  ramelioration. 

Discussione 

Prof.  Xiicke  (Hubertsbourg) ;  Tandis  qae  I'ecole  fran^aise  admet  la 
dipsomanie  comme  maladie.  nous  autres  Allemands  ne  la  connaissons  que 
comme  j^ympt^^rae  d'une  melnncholie  ou  raanie  poriodique  quoique  je  crois 
qu'il  y  ait  aussi  de^  cas  de  veritable  obsetision ;  ra;ns  certiinement  ces 
derniers  cas  sont  extrWnement  rares.  Je  me  snis  ffccupe,  d^puis  des  annee^. 
du  delirium  tretru^is^  et  je  n'ai  jamais  vu  un  cas  de  vraie  dip^omaaie. 

Prof.  Tamhiirliil  (Reggio-Emilia):  Non  pu5  dividere  U  concetto  di 
NScke  che  non  ci  siano  forme  ben  note  di  dipsomania  e  che  questa  sin 
ordinariamente  un  sintoma  di  melanconia  o  di  mania^  mentre  IVsperienzii 
ne  ha  mostrati  all'oratore  parecchi  ca^i  tipici.  E  a  proposito  dei  casi  di 
ddirium  tremens  senzi  dipsomania  mnnifesta  un  concetto  di  cui  la  pratica 
si  persuade  sempre  jiiu,  ed  t  die  nun  e  possihiU'  una  netta  distinzione  fra 
dipsomania  e  alcoolismo,  perche  oi,'ni  alcoolista  e  sempre  piii  o  meno  un 
dipsomane:  raioolismo  e  a  un  tempo  etfetto  e  causa  di  degenerarione, 
eOfetto  di  degenerazione  ereditaria,  causa  di  degeneruione  acquisita.  Xella 
dipsomania  certo  il  biso^o  delle  berande  alcooliche  h  al  punto  massirao. 
ma  in  ogm  alcoolista  ri  fe  sempre  un  ^do  maggiore  o  minore  di  dipsomania. 

Prof.  A.  Fienga  (Napoli): 

La  suggesiione  ipnotica  nW/u  rum  dtiU  malattim  ^ervem. 

Dopo  che  lo  Charcot  edunaserie  di  eminenti  clinici  sperimentatorl  addi- 
mostrurono  !a  ntiiiti  pratica  ed  i  buoni  efletti  che  si  ott^ogonodaUo  ipnotismo 
e  dalia  smftrestione  ipnotica  nella  cura  doUe  malattie  oerro^e,  da  per  tutto 
vennero  riferlii  casi  che  compro>-ano  la  effic.icia  di  un  tale  trattameoto. 

Xolla  mia  cirriera  pratica  e  nelle  rioerche  o^p^diliere  rivolte  a  3coi 
scientitico  mi  occorse  sp.»rfso   di   constatare   che  reramente  la  su^estioiL_ 
ipnotii*a  put>  rendere  dei  grandi  aervigi  ed  aj^iortare  un  soIUero  duraturo 
nt?l  trattamento  di  c*rle  malattie  nerrtae  refVattane  ac|  altro  meao  curatiro. 

RiferirO  sopra  alcuoi  fira  i  casi  piu  olassioi  occi>r$imi.  Prima  per^  sento 
il  dovere  di  dichiarare  che  mi  son  c\»unnto.  che  a  suj^^stiooare  un  indi- 
viduo  non  occorrono  tutti  qnei  meni  straordinarii,  quel  chiasao  ed  appa- 
Tati  complicati  che  spesso  £N«ro  cadere  net  ridicoto  mediot  ed  infenno  e<m 
grandt'  discredito  di  uno  d«  mwii  piu  l^tenti  tenpeutici  che  I'epoca  che 
attraversiamo  abbia  saputo  bene  appUcsn  alia  cura  delle  malattie  del  si- 
sterna  nenroso.  Dir6  meglio,  che  mm  ml  aerrii  mai*  di  tali  meoi  butaft- 
domi  il  semplice  ^^nardo,  dopo  di  aver  tvauto  per  poco  distrafcU  Ko  inteso. 


Fie  11^3,  La  saggestione  ipnotica  nella  cura  delle  malattio  iier?08d.        99 


lo  avergli  passaia  lu  inano  su  la  fronte,  stropicciata  le  palpebre  col  pol- 
pflstrello  delle  dita,  fatto  guardare  il  quiidrante  dell'orologio,  il  padiglione 
iuecieanU?  dello  stf^toscopo,  loggere  una  carta  da  visita,  e  dettogli  som- 
plicerneiite:  thtrwife.  Nella  su«;gestioiie  in  veglia  i  prirni  mez/.i  sono  piu 
die  siillioienti;  qualche  volt:*  mi  sono  aervito  della  suggestione  indiretta, 
con  la  qual*!  ultima  lio  i>otuto  studiare  bene  la  piivte  piii  meravit,'liosa  di 
tale  metodo,  quale  e  la  suggestions  a  distanza.  Ho  trovato  cho  in  tal 
modo  e  molto  facile  imposaesaarsi  del  soggetto  pre:;o,  per  cosl  dire,  alia 
sf'uggita,  fuori  malizia,  in  un  momento  di  distrazione  od  isolamento  direi 
d^lle  facoiti  psichiche.  Fra  i  casi  occor3imi  ne  ho  notati'alcuno  venuto  da 
me  giil  ipnotizzato,  come  sc  avpsse  siibito  nna  ipnotizzazioiic  indiretta  da  quella 
clie  awva  inteso  raceontare  od  aveangti  detto  del  metodo  e  suoi  elfetti; 
questi  allox-a  dormivauo  o  subivano  la  suggostione  iu  veglia  al  solo  volorlo,  ed 
obbedivano  al  primo  ceuuo,  corao  se  fossero  soggotti  di  vecchia  data. 

Tutto  questo  quando  si  tratta  di  ipnotizzare  la  prima  volta  un  indi- 
riduo;  dovendo  ripelere  la  prova  su  io  atesso  soggetto,  nelle  volte  conse- 
cntive,  non  occorre  altro  cho  iiu  segno,  uno  sguardo  pensato,  una  toccata 
con  un  dito  su  qualunque  parte  del  coii>o  per  potero  ottenere  lo  etletto. 
In  quelli  educdti  alia  suggentione,  ai  stahilisce  un  processo  cbe  io  direi  di 
int<?nzionftHta  fra  soggetto  e  sperimentatore.  e  basta  il  solo  pensiero  per 
vederlo  addormentare  o  rispondere  alia  suggestione  in  veglia  od  anclie  a 
distanza.  In  uno  dei  caai  raccolti  la  mia  sola  presenza  bastava  a  dile- 
guare  qualunque  sintorao  morboso  e  far  ritornaro  alio  stato  perfettiimentc 
sano  il  paziente.  A  com])rovare  lo  esposto  riferiri>  sctte  casi  occorsimi,  riser 
vandomi  di  pnbldicare  a  suo  tempo  la  storia  dettagliata  di  quelli  eho  meglio 
potranno  illnstrare  la  quistione. 

I  primi  tre  ca-si  rigiiardano  individui  con  pin-dita  complete  della  fa- 
vella.  dove  si  ebbe  una  giMrigione  istuntanea,  in  due  con  la  suggestione 
in  veirlia.  nel  terzo  con  l;i  suggest ione  ipnotica,  dopo  cbe  in  ogni  caso  era 
riuHcito  inlVuttuoso  qualunque  metodo  ourativo.  Trattasi  di  un  giovane  a  ven- 
ticiuque  anni,  da  Torre  Annunziata,  sen/^  nessun  precedente  di  sorta,  nel 
quale  si  ebbe  la  manirestazione  isterica  e  la  perdita  della  favella  col  solo 
guardare  lo  scoppio  di  una  granata  che  si  niniva  in  aria.  Al  quarto  giorno 
guar!  istantaneamente  con  la  suggestione  in  veglia.  11  secondo  rigiiarda  una 
giovane  a  19  anni,  ben  fatta.  di  carattere  nervoso,  nella  quale,  per  dispia- 
ceri  avuti.  si  ebbe  convulsione  e  perdita  della  favella,  guarita  detinitiva- 
mente  col  solo  gnardarla  negli  occhi.  L'ultimo  riguarda  un  giovane  a  ID  anni, 
operaio  nella  fabbrica  di  armi  a  Torre  Annuuziata,  nel  quale  di  notte 
*lopo  un  soprassalto  avuto  nel  sonno  si  determine  la  iwrdita  della  favella. 
il  quale  guari  ancb'esso  istantaneamente  con  la  suggestioue  ipnotica.  11 
quarto  riguarda  una  giovune  a  2IJ  anni,  con  gastralgia  ed  emottisi  isterica, 
nella  quale  con  ia  suggcstinne  ipnotica  si  potettero  fare  scomparire  tali  sin- 
torai,  sostituendoli  con  una  serie  di  convulsion!,  che  al  quarto  giorno  furono 
giiarite  con  la  stessa  suggestione  ipnotica. 

tl  quinto  caso  riguarda  un  giovanetto  di  11  anni,  da  Napolif  aano  di 
co^titiizione,  e  senza  precedent!,  n>*l  quale  comparvi^  I'alta  isteria  per  causa 
meccanica.  guarita  con  la  suggestione  ipnotica.  con  la  quale  prima  si  allon- 
tanarono  i  stntomi  e  gli  access!  della  malattia,  e  dopo  a  farli  completamente 
scomparire. 


100 


Fsichiatria,  Xenropatologia  ed  Antropolog'ia  criminals. 


11  sesto  caso  ri^arda  una  giovane  a  19  anni.  forte  e  di  caratter» 
nervoso.  nflla  quale,  dopo  uno  sparento  ed  un  accesso  d'ira,  si  generarono 
convulsioai  istericlio,  t'd  in  seguito  emiidegia  a  destra,  guarite  le  prime 
con  la  suggestiotie  ipnotica,  la  seconda  cod  ta  suggcstione  in  veglia.  In 
qnesta  intHrma  di  tinto  in  tanto  si  sono  avvcratc  dello  fasi  nervose  pas- 
sflggere,  ed  una  contrattura  spasmodica  ncl  braccio  e  nella  gamba  destra, 
aparite  con  la  suggcstione  ipnotica  appeim  applirata. 

11  3t'ttimo  ed  ultimo  caso,  di  unVccezioiialita  singolare,  tiittora  in  oa- 
nervazionc,  riguarda  una  giovane  a  16  anni,  nella  qual*?,  nel  periodo  di  un 
tifo  grave  e  protratto,  si  ebbero  fenoraeni  di  cardiopalmo  prima,  segniti 
dopo  da  convuUioni  isteriche  ed  impossibilitit  ed  av^ersione  a  prendero  cibo 
da  compromMtt<;'re  la  vita  doUa  inttM-ina.  La  .suggostionp  ipnotioa  ajiplicala 
quando  ogni  altro  mezzo  riusd  infruttuoso,  valse  a  fare  scomparire  le 
convul=iio!ii,  riducendo  la  inferraa  a  dovere  alimentarsi  di  latte  ed  acqua 
ad  ore  determinate,  fino  a  clie,  esaurita  la  infezione  titica.  potette  ripren- 
dere  le  abitudini  Pd  una  viltitazione  norrnale.  Que«ta  infcrma  si  potette 
cosl  bene  edxieare  alia  suggestione  ipnotica,  in  veplia  ed  a  distanza.  da 
esHere  capiico  di  ubbidire  completamentc  alia  volonta  e  compiere  dfgli  atii 
impoi^sibili  a  VHrificarsi  in  individui  sani,  come  la  divinjiziune  del  jnuisiero* 
ad  eseguire  sul  piumi  niia  inuHica  siippriore  hIU'  suh  foi*ze,  a  pervertire  com- 
pletaraente  gli  organi  di  senso  specifico,  specialnicnte  (piello  del  gusto  in 
raodo  da  farle  preridere  un  tfibo  per  un  altro,  ed  obbligaria  a  nutrirsi  di 
soHtanze  per  le  quali  mostra  un'arversione  natural©. 

Dalle  HSjHiste  storieclinicbeepemiesjiodiricavarelefieguonti  conclusion! r 

1.  La  snggeslione  ipnotica  k  il  mexzo  piu  etbcac*  per  la  cura  delle 
raalattie  nervosi^  da  isteria. 

2.  Kssa  putit  riuseiro  a  cnrai'c  istantancamente  sintomi  gravi  di  altr& 
malattie,  aempre  che  sieno  di  origine  nervosa. 

a.  Con  la  sug^estione  si  possono  domare  tutte  quelle  manifestazioni 
istericbe.  cbe  insorgendo  nel  decorso  di  gravi  morbi  infettivi,  n«!  ostaco- 
lano  la  guarigione,  com  pro  met  tend  o  la  vita  delfinfermo. 

Popo  di  cbe  cade  accctncio  di  fare  osservare  cbe  quantunque  la  sng- 
gcatione  bene  condotta  non  sia  nociva,  non  pertanto  nella  sua  applicazione 
!»isogna  eysere  cauti  per  i  pregiudizii  cbe  nella  pratica  si  incontrano  nel 
pubblico  e  negli  stessi  medici.  non  solo,  ma  quanto  della  suggestinne  se 
rie  deve  u^are  e  fame  applicazione  con  sano  criterio,  per  evitare  di  pro- 
durre  nei  soggetti  quello  clie  io  chiamo  passione  o  meglio  nosialgta  per 
la  suggestione,  un  pericolo  grave  che  solo  il  medico  accorto  e  coscienzioso 
pu6  evitare. 

Discuseione 


Doct,  Nllcke  (Hubertsbourg):  En  geni^ral,  on  ne  croit  pas,  en  Alle- 
magne,  a  IVflicacitc  de  I'liyjinose  et  de  la  suggestion  dans  les  maladies 
mentalt's;  meme  dans  certains  symptoiiies,  comme  la  sitiophohie,  I'eflicacite 
de  la  suggestion  est  certainement  tr^s  petite. 

Ddtt.  D.  Bartoccia:  Kiguardo  aU'azione  terapica  deiripnotismo  sull© 
malattie  nervose,  riferi&ce  d'aver  praticata  la  cura  in  due  casi  con  successo. 


Hoesel,  Bciir&ga  zar  Ajiatomie  d^r  Schleifen. 


101 


Flenga:  La  statistiqiie  que  j'ai  presentt^e  li'fsi  pas  ir^s  grande,  mais^ 

^&HA  mes  cas,  j'ai  pu  constater  I'intluence  do  la  suggo^^tion  dans  Ics  maladies 

€diel>rali?s.  En  meme  temps,  je  suis  oonvaincu,  que,  dans  certains  cas,  la 

auggostion  pent  etre  dangereuse,  pare©  qu'elle  e^t  capable  de  gdnerer  la 

*  jiostalgie  qui,  quelqnefois,  est  encore  plus  k  craindre  que  la  maladie  mi^ine. 

Dr.  Hocsel  (Hubertaburg) : 

Beitrdge  sur  Anntomie  der  S(^lcifen, 

Meine  Herri^ii!  Die  Prftparate,  die  ich  Ilineri  zu  demonstriren  die 
Ehre  habo,  stamraen  zum  grosst)*n  Theil  von  einem  (iehini,  welches  einen 
etwa  zwri  Jaltro  altou,  haemorrbapisohea  Heerd  autViea,  der  sicb  auf 
dUN  Marlvgebift  dt^r  liiikcn  Insel  bescbrjiukte  und  nur  nacli  oben  und  vorn 
aut  da.s  tiefe  JIark  der  Oentralwindunyou  und  den  hintersten  Abschnitt 
■der  drifcten  unteren  Stirnwindung  ubergrift'. 

Nehen  diesora  Hauptlieerd  fand  sich  noch  ein  kleinerer  im  liinteren 
Abscbnitt  des  Thalamu:^  opticus  sin.,  der  sicb  in  dessen  Gitter.-tcbicbt 
einsenktti,  ruit  Zerstorung  dbs  ivnsseren  Thalamuskernes  und  secuiidarer 
Erweiclmng  des  Pulvinar.  • 

Unter  andmen  Hccundaren,  palhologischen  Verfinderungen  ira  Thalamns 
opticus  nnd  im  Hinischenkelfuss  hatte  der  erstere  der  beiden  Heerde, 
also  der  in  der  linken  Tnsel,  socundiire  Verandernngen  in  bestimrateu 
Schleifenulischnittcn  hervorgevufeii,  deren  genaues  8tudium  nicht  ohiic 
Interes^u  zu  scin  scheint,  noeb  dazu  da  dieselben,  zuin  Tlieil  w«!nigst«>ns» 
am  envachseinm  Menschen  meines  Wissens  noch  nicht  heobachtet  worden  sind. 

Gestatten  Sie,  dass  ich  Ihiien  zuriiichst  die  l^'aJt!vrat^^  demonstrire. 
Sie  selieu  an  oinera  Sclinitt  dmch  den  hinteren  Vierhiigel  auf  der  gesunden, 
Techt<>n  Seite  des  Prfiparatos  aus  dem  ventralen  Abschnitt  des  Schleifen- 
haupttheils  deutlich  Fasern  nach  dt^m  Hirnschenktdfuss  zieht»n.  Diese 
Faxcni  nannte  Flechsig  im  Gegensatz  zu  den  in  dor'^Haube*  wciter- 
verlaulendcn  Schleit'enfasern  <  Fussschleifc  ».  Links  iVhlen  dieso  Fasern 
ToUkomraen,  uni  wahrend  der  rechteSchleifenhaupttheil  tief  dunkelgefUrbt 
erscheint,  zeigt  der  linke  ein  helleres  Colorit. 

Neben  diesen  VerilridcTungea  der  Fussschleifo  zeigt  sieh  aber  noch 
eine  solche  in  der  niedinicn  Srhtp.iff.  Www  sielit  die  Markscbeiden  der 
rechteu  medialen  Schleife  deutlich  tief  )U)nkeli)lau  gefilrbt.  wjihronddem 
die  dt'T  linken  Seite  iiussorst  blass  und  mohr  gelatinises  Aussehen  darbieton^ 
ein  Charakteririticum  iVir  seeundrire  DugcnLTation. 

Was  den  iHstalen  Vorlauf  dieser  beiih'u  SchleifenhestandtheilebetTiflt,so 
la^sl  aich  die  Fussschleifc.  nicht  weiter  direct  vcrlblgt-n,  da  sic  im  Schloi- 
fenlnujittheil  wcitor  distalwurts  vcrlilurt.  Die  medtfUe  Schleife  ISsst  sich  noch 
bis  in  die  Briicki-netagen  nachwttiseu,  je  tiefer  um  so  schwicriger,  wyil  dieselbe 
distalwilrts  ihrf'u  geschlossenen.  zu  einem  Bvindel  gesammelten  Verlaul 
auTgiht  und  unt^r  den  ubrigen  Fasern  der  Schleilenscliicht  sicb  zerstreuend 
verscliwindet.  Ueber  den  distnien  Ursprung  beider  Faserarten  vermag  ich 
TTjit  Hilfe  des  Falles  eine  definitive  Angabe  nicht  machcn  zu  kOnnen. 

Krgiebiger  ist  der  Vcrfolg  dieser  Fasern  autwarts, 

•Sic  sehen  an  einem  Schnitt  dnrch  di'n  vordiTi'ii  \'ierhugid  die  Fasern 
■der  Ftissschleife  rechts  dorsal  von  den  Pyramiden  liegen.  Dieselben  baben 


102 


Psicbiatria,  Nearopatologia  ed  Antropologia  criminale. 


die  Haube  bereits  verlassen  mid  Terlaufen  in  dem  Winkel,  den  das 
laterale  Bondel  des  Hirnschenkelfusses  mit  dessen  medialeren  Partieea 
bildet.  Man  kann  hier  deutiifh  zwei  Faserarten  unterscheiden,  stark- 
kalibrige,  gvriuger  an  Zajil.  iind  ft^inkalibrige,  die  Hauptrnasse  darstellend. 
Beide  *itammen  nach  entwicklungsjjeschifhtlicbea  UntersuchuDgen  Flechsigs 
aus  dem  Sohleifenhaupttheil.  Links  fehlen  diese  Fasern. 

Die  mtttialc  f<ch{dfc  nininit  in  diosen  Hohen  ibren  Zng  ebenfalls 
nacb  dem  Hirnsdienkelfuss.  indem  r^ie  siob  an  des-s^n  medialen  Hand 
anlegt,  dann  aber  id  der  ubrigen  Masse  des  degenerirten  Hirnschenkdftissieii 
versdiwindet.  Entwicklungr^gosclncbtUcli  baben  Flecbsig  und  v.  Becbt*rew, 
der  sie  aceossoriscbe  Sobleifenfasern  nenn't,  nadigewiescn,  dnsa  sie  sich 
medial  an  die  Pvramideniasern  anlegt  und  mit  ihnen  weittrverlSuft. 

An  dem  folgenden  Pnlparat.  ebenfalls  nocli  dnrcb  den  vorderen 
Vierbugel.  seben  Sie  die  mediale  Sebleife  bereits  in  der  degenerirten  Masse 
des  Hirnscbenkellusses  veracbwunden.  die  Fasern  der  Fusssclileife  wieder 
an  der  bereits  erwfilinten  Stelle,  retbts  erbalten,  links  feblend. 

Weiter  sehen  Sie  an  diesem  Pcbnitt,  dass  die  Rindenschleife,  ein 
driver  Hestandtbeil  des  .ScbleifeDbaupttbeilj*.  dtr  aber  ira  Gegensatz  zii 
tlen  beiden  TorerwiOinten.  in  der  Hauhe  verlf.iift,  trotz  der  ausgedebnten 
Zer»t(trung  des  Tluibunu.s  opticns  voUstf.ndig  intact,  vor  dem  lateralen 
BQiidel  des  Hirnscbenkell'iuses  direct  in  die  Gegend  der  Sebstrahlung  aich 
hincin  begibt.  also  am  hinteren  Knde  des  flusseven  Linsenkemgliedes  iinimter- 
brocben  in  die  innere  Kapsel  Itricbt.  Dass  Sie  in  diesen  Fasern  mit  den 
von  mir  fruher  als  Rindenscbleife  bpzeiebneten,  identistiie  Fasern  ror  sich 
baben,  hewt^ist  folgende^  Pniparat  ans  derselben  Scbnittliobe,  das  dicse 
Fasern  nacb  einem  in  den  Cnttraiwindungtn  sitzenden  Hecrd  degenerirt 
erkennen  If.^st. 

Sie  seben  aber  ausserdem  an  diesem  Sebnitt,  dnss  ausser  den  abschwan- 
kondeu  Fasern  der  Kindenschleife  nocb  eine  betrftfbtlidie  Anzahl  fein- 
kaliltrjger  Fasern  in  dem  secundSr  verinderten  Gewebe  der  Hanbenschleife 
enthalterf  ist.  die  der  ScbleilVnscbiebt  als  vierter  Bestandtbeil  angeh^rt. 
die  ihre  bisborige  Ricbtung  beibebalten  und  ibr  vurlCutiges  Knde  im 
Thahmiu  optiens  zu  tinden  scbeinen.  In  wie-weit  diese  Faaem  mit  denen  vod 
Monak"w.s  identijiob  sind.  die  dieser  Forseber  nach  Extirpation  des  Parietal- 
lappens  liei  Kiityen  se<undfir  tnr  Atropbie  bracbte.  muss  ich  offeo  lassen. 
Ifh  nt-nne  diese  Fasern  'J hfilamut^rhft-ife, 

Auf  dem  ddgenden  Prftparat  (Schnitt  durcb  die  hintere  Commissur) 
selien  Sie  wiederum  links  den  ToUst^ndigen  Schwund  der  Fussschleife. 
Recbts  ist  sie  erbalton. 

AV:is  nun  deren  weileivn  Verlauf  anbelangt.  so  ergeben  die  entwickliwgs- 
gescbicbtlichen  Tntorsucbungen  FbTlk^iga,  daas  sich  dieselbe  entweder  in 
den  Luvs'schen  Korper  begibt.  odcr  direct  dutch  die  inoere  Kapsel  rinden- 
wCrts  zieht,  oder  endlicli  in  den  Globuii  pnllidud  tritt  und  von  da  aoft 
weiter  corticalwftrts  zieht. 

Sie  sehen  nun  an  dem  folgenden  Scbnitt  dureh  den  hinteren  Theil  des 
rothen  Kerns  auf  der  gesunden  Seite  die  betrelTenden  Fasern  anscheinend 
vcrschwiiiden  mit  dem  Auflreten  des  I.uys'scben  Koq»ers.  Ich  kann  zwar 
nicht  mit  absoluter  Sicherheit  in  Abrode  stellen,  duns  sie  dort  rorUtufig 
enden.  £s  ist  mir  aber  unvruhrsjcbeiolich  und  zwaraua  dem  (Jrmide,  w^ 


Hoosel,  BcitrS^e  znr  Anatomie  der  Scbleifen. 


103 


schon  an  den  folgenden  Sclinitten  der  Lnys'sche  K6rper  beideraeits  fast 
gleich  enjcheint,  Ich  glaube,  dass  die  eventuell  vorliandene,  dann  iiber 
geringfugige  Verfinderung  im  Luy^'schen  Korper  in  keinem  Verhflltniss 
stebt  zu  dem  totalen  Aasfall  der  Fasem  der  Fussschleife. 

Der  directe  Verlfluf  d'leser  Fasern  nacli  den  Hemisphflren  zn,  wie  von 
BechU'rew  will,  der  sie  «  zerstreute  Biindel  der  Sehleifeusohicht  »  iiennt,  ist 
mir  aber  audi  iinwiilirsrlu-inlich  iind  zwar  au:^  dein  Gnind,  weil  die.selben 
nacli  HfH^rdcn,  die  rorticiihvjirts  ^itztu  und  eine  ausgedelinte,  seeundrne 
Degeneration  des  hinteren  Sehenkels  der  Capsuhi  interna  hervomifcn,  nicht 
degeneriren.  Dies  ist  ineines  Wis-sens  wenigstoris  bisher  tioch  niebt  heobaehtet. 

Ka  bleibt  soniit  der  drltl*'  von  Fleebsig  angege])ene  Wf»g,  der  Verlauf 
htrch  (ieii  Globus  paU/dtts.  nnd  fiir  diose  Anaicht  bietet  gerado  der 
rorliegende  Fall  einen  wiclitigen  Anbaltepvinkt. 

Sie  sehen  an  dem  ebenerwfilinten  Sebiiitt  tdiireb  das  Corpny  niainmillare) 
anf  der  kranken  Seite  den  Globus  pallidas  deutlieh  und  auffallend  blasser 
und  faserarraer  wie  rechta. 

DerseJbe  zeigt  einen  Faserausfall.  der  der  Mauso  der  zu  Grunde 
mgenen  Fasern  der  Fusssebleife  weit  eber  ent-jiprieht.  als  die  gering- 
fngige  Verfinderung  ini  liUys'scben  Korjier.  leh  glaube  daher  nach  diesen 
Bt^fiinden  den  Sehluss  ziehen  zu  dfirf'en,  dass  mit  grosatfr  Wahn^idiein- 
licbkeit  die  Fasem  der  Fussscbleife  in  den  Globus  paliidus  eintret^n  tmd 
Ton  bier  au3,  sei  es  direct  dnrcb  die  Lamina  mednlluris,  oder  imterbroehen 
wtfiter  Ziehen.  Ob  diesen  Verlauf  die  beiden  Ai-ten  von  Faseni  der  Fuss- 
whleit'e  einbalten,  mus.s  icb  often  lassen. 

Was  nun  die  corUaile  Endigxtng  der  Fiiassclileife  anlangt,  so  ist  von 
Bechterew  der  Ansiebt.  dass  sie  im  Parieta Happen  endigt.  Nach  meinen 
Befnnden  ist  diese  Ansieht  abei*  nicht  stiebbaltig,  da  der  Parielallappen  vom 
Heerd  nicht  getrolTen  worden  wai*. 

Nun  verl'uge  ieb  fiber  einen  zweiten  Fall  von  Zerstfirung  der  Insel, 
in  welchem  aber  nur  deren  vorder.ster  Abscbnitt  mit  dem  tiefen  Mark  der 
dritten  Stirnwindung  zerstrirt  war  und  in  dem,  wie  Sie  an  einem  Schnitt 
dnrch  den  vorderen  Vierhngel  erkennen,  an  der  secundflren  Degeneration 
zwnr  ein  Theil  der  medialen  Schleife  theibabm,  die  FuHsscldeife  aber 
voUkommen  intact  bliob.  \'eri!leiche  ich  diesen  zweiten  Fall  mit  dem  ersten, 
so  folgt  au.s  der  Localisiitioa  der  Hci'rdc.  dass  die  Fiussschlriti'  nicht  auy 
der  dritten  Stimwindung  oder  der  vorderen  Inselgegend  stammt^  Ja  sie 
bei  der  last  gleichen  Daner  der  I>egenerationszeit,  uelcber  beidc  Fulle 
ausgesetzt  waren,  im  zweiten  Full  intm-t  blieb.  Ich  bin  dalier  der  Ansieht, 
dasii  die  Fussschleife  in  der  Insel,  die  mediate  Scbleife  aber  in  den  hinteren 
Abschnitten  der  dritten  uiiteren  Stirnwindnng  ibr  corticales  Endc  erreicbt. 

Gestatten  Sie  zum  Sehlus3  cine  knrze  Kckapitulirung,  so  habeu  mt 
gefunden,  das.s: 

1.  die  Fussschleife  Flecb^igs  den  von  dieseni  Forsclier  auf  entwick- 
Inngsgescbicbtlicheiii  Wege  dargelegten  Verlauf  ninmit.  dass  sie  aber  mit 
grOsater  Wahrscbeinliciikeit  nicht  direct,  sondeni  nach  Passirung  oder 
Unterhrechnng  im  Globus  i>allidus  in  der  Insel  endet; 

2.  dass  die  pathologiscb-anatomischcn  Untersucbungen  betretts  des 
Verlauft^  und  der  corlicalen  Kndigung  der  medialen  Scbleife  den  ent- 
wicklungsgescbicbtlicben  nicht  svidersprecben ; 


IM 


Psicbiatria,  Xonropatolog^a  od  Antropologia  erlminnle. 


3.  dass  ich  meine  fruiter  gemaohten  Angaben  fiber  den  direct«n, 
iinttnterbroclienen  Verlauf  der  Rindenschleifft  aulrecht  erbnlten  muss,  und, 

4.  dass  neben  den  eben  besproclieium  Fasorn  der  Fusssebleife.  dcr 
Hind enst'h lei I'o  und  der  medialen  ScblfilV,  noi-b  «*ii]  vierter  Bestandtboil 
Fasern  dei  SchleitVnsobicbt  in  der  Haube  verlftuft,  der  im  Tbalamus 
opticui^  stiin  rorlfiufiges  Ende  findet,  und  den  ieb  Thalamusschleife  nenne. 


Srhema  >ifi  Fn^>-vrrrln\U  'le^  SrM^\f^nhattptrh^Ut  nnd  iter  m-iUnUn  Srhltiji. 
Soh.  llpl.  =  Sn-lilclfrnliouitUlnjil;  M-  =  Mtxlinl.- S'lik-ifo; 

P.  i^   I'ulllllli'lt  ;  Cll.   |t.  =:  liloliiw   (.ullldlUt, 

—  ~m  —  ^  =  Mi-«li«l«'  Sflilt-ife;  —  —  —   =  Fi|«**flhl.'if..; 


Coldlla,  A]t<)rati0D8  de  IVcorce  c^rdbraU. 


105 


bott.  G.  li\n^mz\n\  (Uoma) :  Ich  mOdito'einige  Worte  als  Bestfitigung 
der  Hasultate  der  intcresiiantt'n  UntersuebuQgen  « tiber  die  mediale  Schleife  > 
die  Herr  College  HOsel  una  raitgetheilt  hat,  hinznftigeD.  Vor  einigen  Monaten 
hatte  ich  die  ijolegenheit  die  Obdiiktion  eines  Kranketi.  der  an  der  rechteii  Seite 
an  .Takson'scher  Epilepsie  init  permanenten  spastischt'n  Contrakturen  golitten 
hatte,  zu  machen.  Ich  (and  auf  dur  linken  iSeitR  eino  >klerotische  Atrophie 
der  paracentralen  Windungen,  Thalamus  Atropine,  Degeneration  der  me- 
dialeu  Sohleife  und  der  Zwisohenolivenschiclit;  auf  der  rechten  St;ite  De- 
generation dor  Hinteratrangkerne.  Natfirlich  war  aiich  links  in  dem  Hirn- 
stamme  Degeneration  der  Pyraniidenbahnen. 

Mein  Fall  war  also  in  volkommenster  Uebereinstiinmung  mit  dem  von 
HOsel  iind  Flechsig  ver^^ftentliclitcn. 

^'enn  ich  aufdiesera  Uesultat  rerweile,  so  thae  iches  weniger  urn  ein- 
roaldie  Beziehungen  zwischen  der  rftlandischen  Zone,  Schleife  u.  Kuckenmark 
festzuatellen,  als  von  dein  prineipielleu  Gesiclitspnnkt  aus,  dass  es  jetzt 
erlaiibt  ist  als  anatoraisctie  Wahrheit  auszusprechen,  dass  die  Uichtung  der 
Fasenidegeneration  nicht  der  Kichtung  folgt,  in  welcher  die  Nervenleitiing 
sich  bewegt.  Allea  triigt  bei  zu  beliaupten.  dasa  das  System  der  sensitiven 
Bahneii  (Kinde,  Thalamus,  mediale  Schleife,  Zwischenolivenschicht)  sich 
aus  doppelten  Fasernreiben,  ebenso  wie  bei  den  Sehbahnen,  zusammenaetzt: 
naralich  die  einen.  wekhe  von  der  Peripherie nach der  Hanptzono  (rolandische} 
<ler  Sensibilitat^babneu  gehea;  die  andern,  welche  von  diesen  Centren  centri- 
fugalwiirtd  nach  der  Peripherie  des  Korpers  gchen. 


Doct.  R.  C'olcUa  (Citta  Sant'Angelo) : 

Snr  les  fines  oUerations  de  Vccorce  ecnbroUe  dam  qtteVjues  tna- 
iadiea  mcntaUs. 


Me  giiidant  sur  les  faits  que  jc  viens  d'exposer,jo  proposerai  les  con- 
closions  suivantest: 

1 .  Dans  le cas de paralysiegemTale proi^esstve avec infection  syphilitique, 
les  alterations  histologiqwes portent  surtout  :iiir  les  vaisseans  sanguins,  sur  les 
cellules  iievrogiii|ues,  ainsi  que  sur  \v  protoplasnia  cellulaire  et  les  prolon- 
gementsprotoplasraiquesdes  elements  nerveus;  les  prolongements  cylindraxes 
ne  sont  ddtruits  que  dans  peu  d'elemcnts,  et,  seulement  plus  turd,  les  alte- 
rations de'butent  essentiellement  dans  le  rt^sean  vascniaire. 

2.  Dans  le  cas  de  demence  paralytique  avec  intoxiciition  alcoolique, 
00  constate  nettement  une  Iiypertropbie  des  cellules  arachniformes.  et  dille 
rentes  j*hases  de  troubles  regressit's  dt;  la  mitrition  dans  les  prolongements* 
nerveux.  Alte'rations  rudimentaires  dans  le^  prolongements  protoplumisques. 
lotegrite  des  vaisseaui  sanguins. 

3.  Dans  le  caa  de  psychose  alcoolique,  Texamen  histo-pathologique 
fuit  reconnaitre  Pexistence  d'une  alteration  essentiellement  parenchyma- 
tease,  i^ortanl  sur  les  prolongementii  nerveux  avec  participation  ^  peine 


106 


Fsicbiatria,  Nearopftlologia  ed  Aniropologia  criminale. 


appnViable  des  corps  ganglionnaires  et  des  ramitications  protoplasmiqnes. 
Nevryglie  et  vaisseaux  sains. 

4.  I/intime  rfiia-ession  anatamo-piithologique  entre  le  rweau  vasnilaire, 
les  cellules  nevrogliques  et  les  proUmgeraeuts  protoplasmiques,  ri^neontree 
dans  TohsiTvation  I,  —  la  fa\'on  analogue  de  se  coinport^ir  des  observations 
protoplasmiques  et  des  vaisseaux  sanguins  coiistatec  dans  les  observations  II 
et  III,  —  Tabftenee  de  toat  rapport  de  solidarite  entre  I'etat  des  prolonge- 
ments  protoplasmiques  et  nerveux,  deraontrent: 

a)  Qu'on  doit  attribuer  aux  uns  et  aux  autres  une  aignification  phy- 
siologique  bien  differente; 

b)  Que  les  prolongements  protoplasmiques  ont  des  rapports  intimes 
avee  les  cellules  n^^vrogUquos  et  avec  les  vaisseanx  sanguins,  d*ou  il  suit 
qu'on  doit  leur  attribuer  un  role  dans  la  nutrition  du  tissu  nerveux. 

Discussiono 


Prof,  A,  Xainburiiii  (Reggio-Emilia):  Domiinda  al  dottor  Colella 
quanti  siano  i  casi  di  pjiralisi  progressiva,  di  pazzia  ;ilcoolica,  di  pazzia 
sifilitica  sui  quali  ha  praticate  le  sue  ricert^he  e  da  cui  ha  tratti  i  risul- 
tati  da  lui  annunciati,  i  quali  solo  possono  acquistare  importanza  se  veri- 
ficati  in  gran  numero.  K  cliiede  niu'be  quali  metodi  di  rieeroa  abbia  adoi)erato 
oUre  quello  del  Golgi,  il  quale  sembra  veramente  poeo  adatto  per  le  ricerche 
patologiche,  poichfe  i  detti  risultati  non  possono  avere  importanza  se  non 
controllati  eon  parecclii  metodi  di  ricerea  istologica. 

Vtbf.  G.  Miiiiiazziiii  |Uom:i):  Osserva  cbo  i  rigonfiamenti  che  egli 
ha  veduto  nai  prt^purati  del  Colella  sono  si  rigonfiamenti  del  cilindrasse; 
essi  per6  si  trovano  faeilmente  anche  nei  preparati  normali,  massime  in 
giovani  non  solo  deiruomo  e  dei  mammiferi,  ma  anche  dei  vertebrati  infe- 
riori.  Osserva  inoltre  che  il  metodo  del  Uolgi  non  colora  costantemente 
gli  elementi  aracnifonni  e  tutti  i  prolungamenti  delle  celhile  nervose,  cosi  h 
difficile  potere  constatare  con  certezza  una  ipertroHa  delle  cellule  aracni- 
fonni e  delle  altorazioni  quantitative,  o  qualitative  dei  prolungamenti. 

CoU'Ua :  Kingrazio  il  professor  Tamburini  della  imiwrtanza  che  ha 
creduto  assegnnre  al  mio  lavoro.  nii  stiidii  da  me  fatti  furono  su  tre  casi, 
e  come  bo  detto  nelle  conclusioni  del  lavoro,  queste  non  possono  varcare  1 
limiti  della  os-'ervnzione  obbiettiva;  a  conclusioni  assolutuniente  generali  si 
potra  venire  solo  quando  gli  studii  saranuo  moltiplicati.  Hispetto  agli  altri 
metodi  d'indag^ne  adoporati,  essi  furono  i  comuni  metodi  all'ematossilina, 
carminio  ecc;  i  fatti  peril  da  me  eaposti  non  furono  messi  in  evidenza  che 
con  i  metodi  del  Golgi,  altri  metodi  non  essendo  alia  portata  di  fornire  la 
chiara  dimostrazione  del  contegno  delle  piu  fine  e  periferiche  ramiftcazioni 
dei  prolungamenti  sia  protoplasmatici  che  uervosi,  ne  i  precisi  rapporti  delle 
cellule  ne\Togliclie  con  i  vasi  snngnigni  ecc. 

Al  dottor  Alingazzini  risponder6:  1°  Come  h  da  tutti  oramai  risaputo  che 
con  i  metodi  del  Golgi  non  tutti  gli  elementi  si  colorano ;  cd  e  ciu  in  verity 
gran  fortuna:  ove  tutti  gli  elementi  avcssero  subito  la  reazione  argenticf), 


I 


Colacci,  Isiologia  patologica  sulla  retinite  del  paralitici.  107 

non  si  sarebbe  potuto  dimostrare  nessuno  dei  dettagli  da  me  riferiti;  questo 

io  riio  dotlo,  aliorchfe  e-^posi  qimnto  sia  difficile,  anoho  con  un  rninuto  esiimo 

coraparativo  rispetto  a  preparati  normali,  giudicare  in  un  raodo  as^yluto  di 

una  iperplasia  degli  elementi;  2**  Rispetto  poi  airosservazione  che  con  i  metodi 

del  Golgi  gli  eU'menti  nervnsi,  coniioroprolungamenti^  appaiono  digrandczza 

e  di  forma  diversi,  t*  questo  un  latto  ancora  risajiuto.  Pert  in  qiiesta  poliinorfia 

tali  I'lementi  diniostrano  sempre  mio  stusao  tipo  e  un  modo  si>eciale  di  com- 

V^Ttarsi  del  corpn  cellularo,  dei  prolungamenti  protoplasmatici  e  neivosi.  In 

qualelie  preparato  per6  clie  lio  avuto  ii  piacere   di   mostrarp   stamani  al 

doltor  MiBgazzini.  egli  ba  visto  come  si  tratti  di  different!  disturb!  pro- 

gresgivi  e  regressivi  della  nutrizione,  di  iptrtrofie  ecc.  dei  prolungamenti 

iivrvasi.  Cfllulenevr'.'glichMecc.  A  paiie la esperienzadeirosservatoreeminente, 

U  Golgi.  nella  cui  guida  queste  ncerche  furono  I'atte,  io  ripeto  ancorn  una  volU 

tyiMe  ncssun  dettaglio  fu  messo  in  evidenza  senza  il  piii  rninuto  esarae  compa- 

^tivo  rispetto  a  seiioni  di  preparati  normali  del  mantello  cerebrale  tolli 

[Delia  stcssa  regione.  E  sono  lieto  inline  di  poter  annunciare  che  analoghi 

patologici  (ipertrotia,  atiofia  ecc.)  doi  prohingamenti  cosi  protopla- 

,    latici  die  nervosi  furono  dal  Uolgi  riscontrati  nella  nilihia  spcrinientaie 

fii   lavoro  ts  in  corso  di  pubblicazionc  nelJ/a/j^/nwcAt?  Woihenschrift),  &noi 

^^    riscontrammo  ancora  nylla  paralisi  asceudent^j  acuta. 

Uiassumendo  ora  questi  fatti  in  un  concetto  generale  di  jiatologia. 
^nto  nella  paralisi  progressiva  da  sifilide,  quanto  nella  pseudo-paralisi  e 
^^lU  varie  forme  deiralcoolisnio  cerebrale,  come  pure  nella  rabbia  ecc.  sono 
*6eiiti  tossici  cbe  operano  sul  sistoma  nwi'voso.  La  elinica  e  la  cbiraica  peri> 
^Pe<aalizaino  e  dillerenziano  fortue  morlxise  e  agenti  tossiei;  il  processo  ana- 
'^oiico  invece  ^  semplice,  e  sintetizza  queste  varie  forme  in  stati  di  iper- 
»fia,  atrofia,  degenerazione  ecc.  degli  elementi, 

Dott.  C.  ("olucci  (Napoli): 

Note  d'tstdogia  patologica  suUa  co.*/  detta  rttinite  dei  paralitici, 

h  ilalgrado  le  numerose  ricerche  anatomo-patologiche  seguitesi,  specie 
^^  (juesti  ultimi  anni,  aulla  parali-si  progressiva,  il  non  aver  trovato  quasi 
Qfessuna  ric^rca  istologica  sulle  alterazioni  retinichc  riii  ha  incoraggiato  in 
*l^i*sla  indagine. 

2.  I  criteri  che  ei  vengono  forniti  da  detto  esame  credo  indispensabUi 
||p€rla  vera  comjirensione  della  natura  dei  disturbi  visivi  da  moiti  o-saer- 

^ati  e  rilevati  ma  non  apprezzati  nel  loro  vero  significato. 

3.  Ui  statistiche  sulla  frequenza  dei  disturbi  oculari  nella  paralisi 
P^'Ogressiva  dat^'ci  daU'riithoU',  dal  Siemesling,  dal  Klein  parmi  si  deb- 
oano  ritenere  al  di  sotto  del  vero  oltrecb^  per  la  diflirolta  deU'esame  ot*ial- 
''^O!*copico  e  della  fona  visiva  quando  Taffezione  oculare  non  h  dei  pcriodi 
proprio  iuiziali  della  malattia.  per  la  primaria  e  piii  frequente  sede  delie 
*Jt«razioni  in  zone  retinichc  di  poca  attivitii  funzionale. 

^  4.  Ho  ragione  di  credere  infondata  I'asserzione   del  Max-Knies  e  di 
*(^f  che,  ciofe,  le  lesioni  oculari  di  natura  periierica  non  abbi;ino  niente 
*  carattoriatico  per  la  panili«i  i»rogressiva.  Solo  in  casi  poco  frequenti  la 
^OBe  istologica  puo  paragonarsi  a  quella  osservata  nei  tabetici. 


108 


F6icbiatrl&.  Keuropatolot^ia  ed  Antropologia  crimmale. 


rer^l 
atrfl 


5.  Qnantunque  nella  loro  e^wenza  le  lesioni  istt^logicJie  sieno  pressorli 
identiche  a  quelle  cbe  si  constatano  negli  altri  apparecohi  nervosi,  cei 
trali  e  poriforici.  pure  per  le  speciali  condizioni  dell'organo  in  cui  il  di^ 
sturbo  si  avol^e,  per  il  diverse  sip:nificato  fisiologico  dei  varii  tratti  retioic 
(nel  senso  della  apessezza  come  in  qiiello  della  superficie),  per  la  divers 
natiira  e  coraposiziono  dogli  elemonti  che  contiene,  poi  rapp^jrti  tra  oenti 
c  fibre  nervose  e  tra  elementi  nervoyi  e  di  nevroglia,  ci  oftri'  particoiarit 
aia  di  decorso  che  di  forma  come  non  fe  possibile  seguire  nelle  altre  parti 
del  sistema  nervoso, 

6.  Dne  ^randi  variety  d'alterazioni  mi  si  sono  rirelate  speciali  pe 
la  retina  dei  paralitici,   non  tenendo   conto   di  tutte  le  modalita  che  cia 
scuna  forma  pii6  preseutare,  e  riferibili  sopraltutto  ad  una  divcrsa  succea-? 
sione  dei  disturbi  nei  varii  strati. 

Si  put)  avere,  cio^,  o  nna  primaria  degenerazione  in  qnesto  o  queiraltrc 
sejrmento  della  retina,  indipendentemente,  o,  per  meRlio  dire,  senza  accer-j 
tabile  relazione  di  continoiti,   di  rapporto  anatomico  coi  superiori  cent 
visivi  0  col  nervo  ottico,  ovvero  aecondariament«  ad  alteniztone  di  quest 
0  queH'altro  apparato  centrale  visivo  si  indncono  degenerazioni  discendenti' 
piii  0   meno  intense   a  seoonda  della  maggiore  o  minore  distruzione  n<^^ 
centri.  jH 

Poi  focolai  degenerativi  primarii  della  retina  non  pu6  parlarsi  di  nn™ 
process©  ascendente.  Questo  e  trascurabile  per  rispetto  alle  vaste  di:itni- 
zioni  iveriferiche,  e  la  morte  dell'individuo  in  generale  sopravvifne  prima  che 
la  8ep.ini7.ione  delPorgano  dai  eentri  induca,  per  il  solo  fatto  della  cessata 
funzione.  un  processo  ascendente. 

7.  La  forma  discendente  h  la  piu  lenta  e  la  piu  ordinata  nella  sua  pro*| 
gressiva  evoluzione. 

Per  essa,  come  pu6  intnirsi  dalla  varia  intensiti  delle  attnazioni. 
processo  attacca  i  varii  strati  retinici  per  lo  piu  con  la  seguente  succ«ssionej 

a)  Strato  delle  fibre  del  nervo  ottico; 

6)  Bastonceili  e  coni; 

c)  Cellule  pigmental! ; 

d\  Strato  grannloso  int<?rno  e  strato  plessiforme  e^iterno,  zona  interna ; 

e)  Strato' granuloso  esterno,  cellule  visive  e  zona  est^^nia  del  cod  de 
plesso  hasale. 

Tna  iperplasia  della  nevroglia  si  accompagna  con  le  varie  manifestazioDi 
del  processo  atrofico.  Questa  forma  morbosa  pu6  decorrere  con  pigmenta-' 
zione  o  senza;  nel  primo  ca.so  ha  molti  ponti  di  somiglianza  con  la  coal 
detta  retinite  pigmentosa  umana  e  con  quel  complesso  di  alterddoni  da 
me  sperimentalraimte  pr«>dotte  negli  animali  con  la  recisiune  del  nervo  ot-j 
tico,  di  cui  bo  largamente  riferito  in  altre  mie  pubblicazioni. 

8.  La  degenerazione  primariu  pUM  iniziarsi  nei  yasi  con  una  rilevant 
sclerosi  della  parete.  Gli  elementi  retinici.  specie  nelle  vicinanxe  dei  vasi  pi« 
afietti,  prasentano  vario  grado  di  atrofia,  di  degenerazioni'  salina,  di  sclerosi. 

Assai  piu  importante  perche  piu  frequent*,  piii  caratteristica  ©  piu  di- 
struttiva,  e  un'altra  forma  di  alterazione  che  attacca  tumultnariaraente  dap- 
primt  singolo  zone  retiniche  e  che  poi  si  diffonde  a  lutto  Torgano,  ridu^ 
cendolo  per  un  tratto  piu  o  meno  lungo,  perfino  ad  una  listar^lla  di 
auto  fibroso,  ultimo  rappresentante  del  tesauto  iievf(^lico  iperplastico. 


ot-^ 

piS 


Colacci,  Istologia  patolog'ica  salla  retinite  del  paralitici. 


lOU 


A  preferenza  qui  gli  cloinenti  si  distruggonoperdisgrcgameDto  granulare* 
r  atrofia  setnplictsopir  un  insieme  At  disturb!  che  raolto  siassoTnigliiuioalla 
siddetta  neerosi  da  coagiilazione.  Focolai  distriittivi,  in  principio  liniitati  ad 
emf.'ntinoU'ampodidi:^tribiizionedinna  odutt  fibre  radiali,  >wiiiociror>ndati  du 
Tone  retinichf  i  cui  costitiienti  ai  nostri  mezzi  d'indatpnp  ri  si  rivelano  uormali. 
Qupsta  delioiitazione  di  processo  piio  essere  stabilita  sposso  nel  modo 
iu  preciso,  e  parmi  did  massimo  valore,  poidie  rivela  come  a  reale  le- 
ione  anatorai)!a  (*  non  a  disturbo  funzionale  sono  dovute  certe  frequenti 
strizioni  constatate  nel  campo  yiaivo  dei  paralitici. 

*J.  Rapporti  al  certo  importanti  deve  avero  qnesta  distruzion**,  dap- 
jrinripio  molto  parzialo.  dei  costitucnti  ners'osi  i?  di  nevroglia  con  la  pro- 
gressiva demenza  dei  paralitid.  Una  vora  cecita  didat^.^  p;irtid(*irappareccliio 
perifmco.  nn  vero  annullunionto  di  alcirni  centri  per  una  prima  ^labora- 
zione  e  di  alcnne  vie  di  conduzione  per  date  immagini  visuali,  s'innestano 
alia  cecita  psichica  e  I'aggravano. 

Quel  graduale  disgreganiento  di  tutta  intera  In  personalitJt  del  pa- 

ralitioo,  la  riceroa  anatumicu  sorprende  in  tutto  il  sistema  nervosy;  Tim- 

pronta  cbe  di  esso  e  scgnata  nella  retina  mi  sembra  degna  di  es.ser  tenuta 

in  gran  considerazione  per  la  buona   compreiwione  della  t'orraa  clinica  in 

iQlti  i  suoi  stadii  e  in  tiitt^  le  sue  manitestazioni. 

10.  Cosi  come  dalle  raie  ricerche  d'istologia  patologica  sperimentale, 
I  diverso  svolgorsi  delle  alterazioni  e  pei  varii  atteggiamenti  degli  ele- 
enti  retinici.  potetti  trarre  criterii  molteplici  d'istologia  normale  e  ftsio- 
logia,  cowl  come  non  era  posnibile  con  nessun  altro  metodo  d'indagine,  anche 
iCi  paralitici,  nelle  forme  morbose  discendenti,  molto  lente  e  ben  determi- 
te,  ho  potato  ripeteve  raolte  delle  stesse  osaervaziuni. 

Qui  riussnmer6  solamente  in  pocbe  proposizioni  alcune  delle  conside- 
razioni  generali  clie  possono  esser  latte  sui  bastoncelti  e   coni,  e   che  mi 
mbrano  di  grandissimo  valore  : 

1.  Una  struttura  nrdto  complicata  e  diversa  nei  diversi  tratti  retinici 
hanno  i  bastoncelli  e  coni. 

'2.  Una  data  aJterazione  fe  per  lo  pin  in  rapporto  con  una  data  strut- 
tara  e  con  quel  dato  tratto  di  retina  in  cui  relcmento  si  trova. 

8.  [Jna  stmttura  piu  complossa  del  bastoncello  si  o»iserva  in  zone  re- 
Iniche  di  maggiore  rlignita  fisiologica.  I  numerosi  filament!  longitndinali 
da  me  dimostruti  nel  segineato  esterno,  quelli  della  cstremita  interna.  la 
diviriione  nella  lunghezza  del  bastoncello  stabilita  da  certi  Initti  trasversali, 
dinotano  assai  probabilmente  una  maggiore  npecializzazione  della  tunzione 
d'lino  stesso  elemento,  cosi  come  limitano  procwsi  diRVrcnti  di  di'gciuTazione. 
4.  Verso  ii  nervo  ottico  i  bfi«tonirelli  o  coni  sono  assai  piu  numerosi^ 
Terse  Tora  serrata  non  solo  il  numero  dt^i  bastuncelli  fe  ininore,  ma  vi  e 
:giore  qnantita  neila  loro  composizione  d'una  sostanza  clu-  per  molli 
,nitteri  chimici  ed  istologici,  per  molti  criterii  anatomo-patologici  si  asso- 
liglia  piu  alia  nerroglia  clie  al  tcssuto  nervoso. 

h.  Minori  poteri  di  resistcnza  ad  uno  stesso  processo  degenerative 
raoHtrano  gli  elementi  ver^o  I'ora  serrata:  in  zone  di  piu  elevato  signirt- 
cato  fisiologico  i  bastonoelli  non  solo,  ma  tuiti  gli  altri  elementi  nervosi, 
moHtrano,  oltreclio  una  piu  complessa,  anclie  una  piu  perfetta  e  reaistente 
organizzazione  del  varii  loro  costituentl. 


no 


Psichiatria,  Neuropatolo^ia  ed  Antropolo^ia  criminale. 


Dott.  F.  Bottazzf  (Firenze): 

//  cerveUo  anteriore  e  Ic  vie  olfattorle  eentrcdi  del  pesci  cartHaginci, 

fc  noto  come  I'Edinger  Del  1888  abbia  descritt^  nel  cervello  antcrio: 
dei  pe!5oi  cartibpfinei  tre  ijruppi  di  celUih?  nervosp :  uno  nella  parte  pin  0(5-| 
cipitale  della  parete  emisferica  dorsale.  e  gli  aitri  due  in  corrisponden 
deilo  Stmnm'jinujUon  o  gatigUo  del  tronco:  dal  primo  si  originerebbe  il  sa 
fascio  del  yti/inteilOy  e  gli  altri  due  sarebbero  in  relazione  con  il  fando  ba- 
Hide  del  cerveUo  anteriore  e  con  la  commisaura  anteriore.  OUro  ai  gruppi 
ccUulari  anzidetti  e  ai  tro  fasci  citati,  egli  afconn'>  anche   alle   fibre  d**! 
fascio  mcdiano,  il  quale  probahilmente  andri*blie  a  fonder.-Ji  col  fascio  b<tsale.. 

To  studiai  ^a  11  prooncefalo  de^'li  olasmobranchi.  ma  solo  dal  punto 
di  nsta  dellc  tiba'  mielinidie  intracorticali,  e  auohe  incompletamente ;  e 
ni*accorsi  clie  tanto  il  lavoro  doU'Edingcr,  quanto  quel  poco  cbe  io  pnb- 
Micai  ^iil'argom(*nto,  contengono  solamentt^  una  ]>arte  deU'anatomia  fine 
del  cervello  anteriore  di  qucsti  animali. 

DairftsstTvazione  di  dion  c^rvfHi  appart*»nenti  a  pesci  di  varie  sfM'cit*  ^ 
lia'ia  ciataia,  S'juatina  angeltis,  ScifUium  ctdulus,  Sct/Uium  canicufa,  Da~ 
stfbatis  asteriaa  e  Mustehis  vtdgaris  —  ho  tratto  la  breve  descrizione,  cli*?  qui 
presento  come  nota  preventtva  delta  memoria  complcta,  die  pubbliclier6  In 
breve.  1 

Ami  tutto  credo  di  potcr  affermare  che.  se  la  parte  piu  diatale  del 
prooncefalo  devVssere  considerata  come  parte  non  divisa  della  vescicola  ce- 
rebrale  anteriore  primitiva.  la  regione  prossimale  fe  difl'erenziata,  in  tutti  i 
selacei  da  me  stndiati  nelle  due  vescicole  anteriori  secondarie,  omologhe 
agli  emisfori  dogli  altri  vertebrati,  e  che  percid  forsie  tutti  i  pesci  carti- 
laginei  hanno  due  ventricoli  lat^^rali  distinti.  apjtena  ricoaoscibiti  nelle  Raje, 
mu  endentissimi  negli  .Sqiiali. 

Questi  ulliini  posseggono.  oltre  a  ceUule  osservat4*  da  per  lutto.  uno 
strato  celhilare  hen  netto,  costituito  da  cellule  piramidiformi,  basate,  irre- 
golari.  situjto  nella  parte  e^tterna  della  parete  cerebrale,  immediatjimeute 
sotto  alio  strato  di  fibre  mieliniche  superficiali.  ed  esteso  a  tutto  Vemiafero. 
Questo  strato,  identico  per  forma  e  tipo  celhilare  alio  strato  di  cellule 
nervo^e  degli  Anfthi  e  dei  Kettili,  del  quale  TEdinger  pare  che  ahbia  osservuta 
8i>lo  la  parte  piu  distule  e  mediale,  esiste  appeni  accennato  nelle  Ilaje,  in  cut 
abbondano  inrece  le  cellule  disseminate  in  tutto  lo  spessore  della  groitsft, 
parete  emisferica.  oltre  ai  gruppi  corrispondenti  al  ganglio  del  tronco,  gi^ 
de^eritti  da  Kdinger,  esiste  un  breve  straterello  di  c?llulo  gro:<si33ime  pirami- 
dali  nella  part«  piii  e^^terna  della  parete  ventrale,:iirint^*rnodel  lohoolfattorio. 

I  fisci  di  fibre  nervose  che  giungono  al  proencefalo  e  se  ne  dipartono, 
benche  eitsenzialmente  non  differiscano  nelle  Knje  o  negli  Squali,  pure  pre- 
sentano  differente  sviluppo,  e.  in  parte,  differente  situazione. 

II  fascio  del  tnantello  (Kdinger),  che  io  chiamo  FasciculuH  pnUii^  h% 
il  decorso  descritto  da  Kdinger,  ed  e  molto  piii  sviluppato  neilo  SctfUtum^ 
nel  ^fusfel»it^  ecc.  che  nella  Rajn. 

II  ffUicio  hasale  del  cervello  anteriore  (Kdinger)  o  FaJidndtts  hnsnlts 
provncephali  fc  una  fonnazione  complessa,  jncoraplotamonte  osservata  dal- 
rKdingar.  A  formirlo  concorrono,  dirigendosU  sotto  il  ventricolo  e  nn  po'la* 


I 


Bottazzi,  Vic  olfattorio  central!  del  posci  cariilaginei. 


Ill 


teralmente,  nel  punto  ciofe  in  cni  esso  fe  situato:  1"  un  fasch  prhicipale, 
il  solo  osservato  du  Kdinger,  clit?  si  ori^nna  no!  ganglio  del  tronco;  2**  un 
piccolo  fa"^eio — FascicuJu^  satftf talis  —  Hit?  disuende  entro  lii  parete  emi- 
sferica  modiale  in  direzione  sagittalo,  circ'onda  I'angolo  interno  del  ventricolo 
laterale,  e  si  dirige  lateralmente  dei?orivendo  una  curva  a  convcssita  rivolta 
versio  la  linea  racdiana;  3°  ti^>n>,  che  si  originano  da  tutta  la  parete  venti*ale 
del  procDcef; ilo.  decorrono  in  direzione  antfro-postoriore  e»  frinnte  nella  pavU* 
distale,  dovo  il  F<isd€ulus  hasalis  c  glh  abbasitanza  ben  costitnito,  .si  ripie- 
gano  in  alto,  aggruppate  in  piccoli  fascetti,  per  confondersi  cnn  quello. 

Questi  tascetti,  che  dalla  base  salgono  verso  la  paret*  ventriox)lare, 
spesso  descrivendo  dalle  linee  ondulate  Tegolari,  o  tesi  come  corde  tra  la 
base  e  il  Ffisdculns  hasalis  proi'ticcphnli,  situati,  ooine  sono,  simmetrica- 
menie  iiei  due  lati,  limitano,  con  la  cotnniissura  anterior^  che  li  interseca 
in  alto,  c  la  base  del  cervcdlo,  uno  spazio  regolannente  trapezoide.  Queste 
altime  fibre,  fhe  concorrono  alia  tormazione  del  I'ascio  basale,  potrebbero 
denominarsi  luhrae  coriieoKtitraks ;  esse,  probabilmente,  traggono  origine 
dallo  Htrato  cellulare  della  parete  basale  di  ciascun  emi^fero. 

I17')isc/f>mn^Vi)iodi  Kdinger — secondome,  luviciculitsmedianus —  non 
ha  nulla  dn  fare  con  il  fascio  basale  del  cervello  anteriore.  Orossissiuio  nolle 
BajCy  e  nella  UasffhaiiSy  t'sile  nello  SojUmm,  e  discrctainonte  sviluppato  nel 
Mustelus,  easo  descrive  un  arco  a  roiivcs^itii  rivolta  in  avanti  e  in  basso; 
nasce  nella  part*'  piu  dorsale  e  mediale  tleila  jiarete  emisferica  dorsale,  si 
parU  prima  un  po'in  avanti  e  poi  subito  discende,  dirigendosi  in  dietro  e 
in  basso.  Nel  cervello  di  Jl/H.s^t/Hsesistt^  n^lla  linea  mediana  dorsale.  ester- 
nsniente  alia  Tkatssaiio  transversa  inia-am/spftaprico,  un  incrociann-'nto  di 
fibre  assai  breve,  clii*  m'fc  i)arso  cnrrispondero  a  nn  iinn-ociaraento  dei  Fa- 
sciculi ntedinni  dei  due  emisferi.  La  stes^a  imprussioae  si  ricevc^  osser- 
Tando  alcuni  tagli  sagittal!  di  cervelli  d!  liaja. 

Su  ijuesfincrofiamento  dnrsale  dei  Vasciculi  metliani\  come  sulla  de- 
stinazione  di  ess!,  che  certamente,  peri!»,  non  vanno  a  confondersi  coi  fasci 
bajsali,  come  suppose  Edin:s;er,  non  posao  dir  altro  di  piii  preciso. 

Tutti  tjuesti  fasci  aembrano  dostinati  a  mettere  in  relazione  il  cer- 
tbUo  anteriore  col  cervello  medio,  e  fora'anche  con  segment!  piu  distal! 
dell'a^se  cerebro-3pinale. 

Ma  nel  cervello  anteriore  dei  pesci  cartilaginei  eaistono  ancho  delle 
fibre  comraestturali  abbondanti,  destinate  ad  associare  i  due  emidferi.  Pinora 
fu  doscritta  da  molt!  solo  la  commismra  anterior^  la  quale  in  alcnne  re- 
gioni  va  da  un  fascio  basalo  aH'aUro,  in  all.rc  evidentemonte  e  costituita 
dii  fibre  provenienti  da!  due  lobi  olfattorii.  Qviest'uUimo  fatto  si  osserva 
specialmente  bene  nella  DasitbatiSy  in  cui  la  commissioa  atiterior  fe  situata 
prevaleuteinentt!  nella  parte  i)iu  basiile  del  c  Tvello  anteriore.  Que^ta  cow- 
niissHrn  dunipie  non  fe  forinata  da  una  sola  specie  di  fibre,  come  non  con- 
tiene  aolo  fibre  commissurali,  ma  anche  fibre  che  s'incrociano  nella  linea 
mediana,  al  di  sopra  e  al  di  soito  di  ess.i,  ci6  che  io  g!i  descriasi  col 
noma  di  Deciismtio  ventrcdis  et  dorsalin  huscos  proi-ncephali, 

Un  altro  sistema  commissurale,  che  anche  all'Edinger  6  sfuggito,  seb- 
bene  sia  evidentissimo  nella  regione  piu  distale  del  proencefalo,  IJi  dove 
que^ta  raccliiude  una  sola  cavitk  ventricolare  corrispondente  alia  cavita  della 
vescicola  cerebnile  primitiva  non  divisa,  esiste  nella  parete  cerebrale  dorsale. 


1X2 


Psiehiatria,  Konropatologia  ed  .Vntropolo^a  criminals. 


Questo  sist«ma  ho  chiamato  Decussafio  tratutvcrsa  interemisphaerirn, 
perche  !e  fibre,  provenienti  principalmfntf  dalle  parti  centrali  dei  dm^  hti. 
vi  3*iiiorociano,  lif.nclife  seinbri  clie  assix-ino  parti  omologho  f  sirametriobe  dti 
due  emisferi. 

UUre  a  questi  fasci,  che  associano  gli  emisferi  del  proencefalo  tra  loro  e 
con  se^enti  pin  candali,  esso  contiene  I'espaiwione  centrale  della  via  olfattoria. 

Dne  neuroni  devono  costituire  Tintera  via  olfattoria :  ii  piii  periferico 
ra  dalla  cellola  .^oa.^ibile.  impiantata  nella  mucosa,  al  glomemJo  olfattorio 
del  biilbo;  il  secondo  neurone  va  dalla  cellula  mitrale  alia  rt'giont*  olfat- 
toria della  corteceia  cerebrale.  Quesfoltimo  neurone  Dej;U  aniniaM  pn.JV- 
risti  di  una  corteceia  cerebrale  con  funziooi  piii  a  meno  bene  sviluppate, 
e  percib  negli  animali.  in  cui  trovasi  differenziata  una  formazione  d'Am- 
mone,  si  porta  alle  cellule  piramidali  di  questa.  Ma  la  formazione  d'Am- 
mone,  come  recentemente  ha  dimostrato  I'Edinirer.  non  comparisce  die  nei 
Rettili,  e  specialmente  negU  Ofidi  assume  una  forma,  come  iu  per  prirao 
ho  dimostrato,  iiimile  a  quella  dei  Mammiferi  lissencefali.  Nei  Selaoei  il  lobo 
fn  ritenuto  finora  come  il  oentro  olfattorio  piii  alto,  e  non  forono  descritt^* 
fibre  che  vanno  agli  emisferi  cerebrali. 

Kencbfc  il  lobo  olfattorio  non  sia  che  un'estrofles^ione  della  parte  piu  di- 
stale  della  vescicola  cerebrale  anteriore  primitiva.  si  vede  nettament*  UD 
numero  grandi;*-*imo  di  fi!>rc  esilissime  non  arrestarsl  nei  lobo  olfattorio,  ma 
dal  tratto  olfutt<>rio  ascendere  suUa  parete  doryale  di'ircraisferu,  dirigendoM 
In  alto  ed  in  avanti,  e  un  numero  minore  portarsi  alia  paret*  yentrale. 

Gli  emisferi  dei  Selacei  sono  dnnque  coperti  da  una  cuffia  di  fibre 
olfattorie,  che  aono  situate  nello  strato  moleoolare  piik  superfitiale,  al- 
Testeroo  dello  strato  cellulare.  al  quale  mandano  innumerevoli  collateral!, 
e  dove  esse  stesse,  molto  probabilmente,  terminano. 

Le  fibre  che  si  portano  alia  parete  ventrale  e  assai  vero.*imiIe  che 
nella  linea  mediana  si  decussino  per  andare  nella  parete  mediule  delPop- 
posto  lato;  ma  non  potrei  asserirlo  con  certeicz;!.  • 

Benche  hi  connessione  di  qiieste  fibre  con  gli  elomenti  cellulnri  del 
bulbo  e  del  tnilto  olfattorio  non  sia  ancora  stala  dimostrata  con  nietodi 
ad»*guati  (metodo  di  Golgi),  pure  credo  di  potcr  alfcrmare  che  fibre,  pro- 
venienti dal  bulbo  e  dal  tratto  olfattorio,  vanno  a  terminarsi  entro  lo  strata 
cellnlare  della  parete  emisferica,  decorrendo  nei  suo  strato  piii  esterno,  e  che 
quindi  gli  emisferi  cerebrali  dei  Selacei  sono  dei  centri  olfattorii  superiori, 

K,  siccome  da  quello  strato  cellulare  nascono  certaraente  le  fibn'  del  Fa- 
sciculus palliK  fibre  della  Dectissatto  ttaiisi^^sa  inta-emtsphaerirn^  e  forse 
anche  fibre  di-gli  altri  fasci.  le  quali  associano  gli  emisferi  del  cervello 
anteriore  tra  loro  e  con  i  segraenti  caudali  dellVncefalo,  cosi  le  funzioni 
nervosf  dei  detti  fasci.  quali  esse  siano,  vengono  a  trovarsi  in  diretta  rela* 
zione  con  le  aensazioni  olfattorie. 


Dott  8.  De  Sanctis  (Roma) : 

Contribuio  alia  canoscensa  del  corpo  mnmmtlhrc  deU'uomo, 

1 .  Xon  vi  e  nesaun  lapporto  tra  il  ganglio  laterale  del  corpo  mammil- 
lare  c  il  peduncolo  del  corpo  mammillare  stesso. 


nom^nefl  nerrwix. 

2.  TiS  colonna  M  fornice,  ecct'tluato  il  suo  quarto  fascetto,  origina 
qnasi  esclusivamente  da  tutto  il  ganglio  lateral©  e  in  piecola  parte  soltanto 
dal  ganglio  modiale  di4  co^p(^  mnmrnilliire.  Ihi  questo  invec*^  ori;5a«a  il  coiu- 
pleaao  del  faseio  di  Vicq-d'Azyr  e  del  fasiuo  tt^jnnontale  di  Gnddcn. 

3.  La  porzione  ventralo  del  rivfistinn'nto  midollaro  del  cor|to  mammil- 
lare  k  in  dijiendrnza  dcUa  colouna,  meiitre  la  sua  porziom^  mt*dialo  fe  in  dipen- 
denza  del  compKiSso  dol  faseio  di  Vicq-d'Azyr  e  del  faseio  twgmentale. 

4.  La  rete  endomammiilnre  fe  formata  quasi  eselusivaraente  dalla  co- 
lonna: le  fibre  divisional!  fra  i  due  gangli  del  corpo  manunillare  dipendono 
dal  faseio  di  Vieq-d'Azyr  e  dal  faseio  te^'mentale. 

5.  n  faseio  di  Mohaimnoncontrae  alcuu  rapporto  coi  fasci  della  colonna. 


Prof.  A.  Plorrot  (Lyon): 

De  Faccainulation  des  humeurs  dans  Vorgatustne  comine  caitse  des 
pMt^omimes  nerveux, 

Je  ne  crois  pas  tres  audacieux  d'aflBrmer  que,  depuis  de  longues  anne'ea 
dejii.  les  alienistes  abusent  de  la  d^g«^nerescence  et  les  neuropathologistes  de 
Tbysterie. 

En  ce  qui  concerne  celte  dernifere ,  on  lui  fait  jouer  un  rdk  tellenient 
universel  qu'on  ne  salt  plu-t  du  tout  ou  commence  la  maladie,  ou  elle  linit, 
et  qa'on  est  de  moins  en  moins  eclaire  sur  la  veritable  nature  d'uno  affection 
dont  nous  serions  tons  plus  ou  moins  attaints. 

Entre  autres  exae^erations,  il  semble  presque  admis,  comme  axiorae,  que 
tout  plienoraene  morbide  traiisitoire.  [anlysie,  paresie,  paresthesie,  spasraes 
plus  oil  moins  re^'Ies,  susCi^ptibl.js  de  disparaitre  rfpontanement,  appai*tient  do 
droit  h  rbystdrie.  C'est,  k  mon  avis,  une  erreur  dangereuse  pour  lea  malades 
ct  jiour  la  science. 

Je  suis  en  raesnro  de  demontrer  que,  dans  un  tres  grand  uombro  de  cas, 
des  phenomfenes  nervous  transitoires,  localises,  pare'tiques,  spasmoditjues, 
<^pileptoTdes  et  hyst^roldes  aont  dus  ii  Taccumulation  et  h.  la  stase  acciden- 
telle  d'buMieurs  toxiques  en  certains  points  du  systcme  nerreux. 

Mes  recberulies  sar  ce  point  datent  de  trds  loin,  inais  je  ne  suis  arrive 
que  lentement  k  une  formule  nette  et  s'appliquant  k  la  gene'ralite  des  cas. 

Cette  formule  est  la  suivante:  II  nVst  pas  dans  le  systfeme  nerveux  de 
l<^sion  si  ancienne,  si  gu^rie  qu'elle  puisse  paraitre,  dont  les  symptOnies  ne 
puissent  ae  raontrer  de  nouveau  sous  Tintiuenco  des  auto  ou  des  heterotoxies. 

Tout  particulierement  j'ai  at!irme  la  n'^fxiiU  de  cette  loi  dans  une  com- 
munication k  la  Societe  de  Medecine  de  Lyon,  en  1889,  dans  mes  lemons  k 
1&  Faculto  et  dans  une  autre  communication  i  la  Societe  dos  Sciences  Medi- 
caloii,  en  18U1. 

Une  proposition  de  cette  importance  est  rarement  le  re'sultut  ties  efforts 
d'un  soul  homme,  et  je  tien^  h  honneur  de  reconnaitre  que  j'ai  tire  grand 
pai*ti  des  travaux  de  trois  de  mes  confreres  les  plus  distitij»iu'^. 

En  premier  lieu  je  citerai  les  rcmarquables  rechcrches  d'Albertoai  sur 
lea  substances  capables  d'augraenter  ou  de  diminuer  le  pouvoir  spasraogiino 
des  cellules  du  cortex.  Mais  un  grand  progrt's  a  etc  fait  quund,  voulant 
montrer  que  les  paralysies  produitos  artificiellement  cbez  los  aniraaux  uu 

XJ  Congresto  Medieo.  Vot.  IV.  —  P»ic/ti<Hria,  .  tt 


114 


rctidiiatrm,  Ncnrojmtalogia  cd  Aiitropologia  crliiiuiiLltt. 


gui'rissfiii'nt  jamais  eomplett*metit,  raon  collogue,  lo  ]>rofesstmr  Tripior,  ima- 
j^ina  tie  donner  dc  hi  Snorpliine  iUix  cliions  iiiia  en  exiM-rienw.  11  vit  alon* 
les  pari'sics  de  <jinfrisou  se  transformer  on  voritablea  paralysies  qui  d'ail- 
leurs  «*attc»nuaient  de  nouveau  ipiaud  faction  du  toxique  aVjtui.sait.  M.  le 
doct*»ur  Raymond,  d'autru  part,  ^  I't'poque  niC'me  ou  je  publiais  luus  pri'- 
miiTs  ri'suitats,  fit,  do  son  cotd,  des  rocherelies  intoressantos  sur  los  symp- 
trmiea  norvoux  localises  qui  At\  ruotitroiit  dans  \o  couth  du  Turemie  senile. 
ItochiTchant  lo  mt'oanisme  de  ces  localisations  ct  nc  trouvant  pas  toujours 
des  cic-atricys  do  Ic^ionii  ancicnnos.  qui,  iissez  souvent,  d'apres  raoi,  ne  se 
voient  pas  toujours  ik  Vm\  nu,  il  imagina  qu'en  raison  du  rt'treciaaement 
atli('roniat4mx  dos  artiros  il  jiouvait  se  lairo  des  fpddmi^s  locuux. 

Ccttf  hypytheso  me  parait  acceptable,  en  certains  cas,  inais  elle  a 
besoin  d'etre  compb'ti'e.  Les  a'deines  ainsi  produit*  ,sout  des  a'demes  toxi- 
que?.  Aatrenu'ut,  tous  les  atheromat<JUx  seraient  eouslammeut  attoiuts  de 
idienoraenes  iierreux  graves.  Un  ujdijme  lie  u  une  maladie  artcrielle  qui  ne 
H'ttiucliore  jamais,  ne  pout  jmis  etre  transitoire,  et  Ton  suit  d'aillenrs  que, 
chez  les  miilades  figes,  les  suppleances  itarlaites   sont  extremement  rates. 

J'adinets  dune,  i;t  jVnHeigtie  depuis  lon^mps,  que  lorsque,  par  un 
raucanisme  quelconque,  les  cellules  nerveuses  de  certains  depiirteraents  cc- 
Tebro-Hpinaux  rest<^nt  en  contact  trop  prolonge  uvec  des  Iniineurs  chargees 
de  substances  toxiqnes  et  se  trouvent  dans  une  situation  telle,  au  point  de 
vue  de  la  circulation,  qu'elles  ne  peuvent  etre  dobarrassees  de  ces  poisons 
par  la  circulation  en  retour,  on  les  voit  donner  des  signes  d'nn  dyniuui.sino 
patbolo^'ique.  Le  inalade  est  ccpendant  int<»xi<|ii^  dans  tout  son  organisme, 
mais  Hculs  les  di'partements  iniprcjLfnes  au  delii  de  ce  qu'ils  peuvent  sup- 
porter sans  reJ^(i^  violemnient  fournissent  u  Tobservation  des  signes  qui, 
tout  d'ahord  locaux,  peuvent,  dans  certains  cas,  se  generaliser. 

Les  poisons  susceptibles  d'amenor  les  mppels  de  sjTnptomes  sont  extre- 
mement nombreux,  et,  cnmme  beauciup  de  toxiques,  sembleut  aj;ir  plus 
volontiers  cbez  certaines  personnes  que  chez  d'autres;  j'en  citerai  un  exejnple 
Irappant.  Dans  nion  service  je  clierclie  assez  volontiers  a  romplacer,  par  des 
crises  motrices  epileptiqncs,  les  grands  acccH  de  manic  impulsive  qui,  cbez 
les  epllepliques,  peuvent  avoir  de  si  graves  consequences,  Je  fais  alors  ce 
que  j'appelle  dw  vireuients  de  force  nerveuse. 

Une  de  mes  maladcs  cbez  laquelle  j'avais,  d'aprbs  les  signes  clini- 
quos,  pose  le  diagnostic  de  manie  epileptique,  resis^ta  victoriensement  ^ 
IVniploi  de  la  belladonne  -^  dose  assez  elevee.  J'es^ayai  la  strycbnine  sans 
plus  du  BuccJ^s,  et  j'ctais  sur  le  point  de  renoncer  h  mon  diagnostic,  quand 
survint  une  retention  fecale,  dont  un  des  premiers  et^ets  fut  d'amener  une 
crise  epileptique  des  plus  nettement  earact^risees.  A  la  suite  de  cette  crise 
la  detente  survint,  et  Vagitation  dispariit.  C'est  lil  nn  rappel  par  auto-in- 
toxication d'origine  stercorale;  mais  je  posafcde  des  observations  qui  pron- 
veiit  que  les  maladies  renales  avec  11)7)010x10110  urinaire,  les  oliguries  memes, 
les  affections  de  Testomac,  la  diath^se  urique,  peuvent,  chez  les  pr^ispos^ 
accidentels,  faire  naitre  et  entretenir  des  paresies,  des  spasmes,  des  convul- 
sions il  ac('^s  irrtermittents  comme  I'intoxication  elle-meme,  et  dont  la  plupart 
ont  eto  jusqii'u  jiresent  confondues  soit  avoc  Ttipilepsie,  soit  avec  rhysterie. 

La  predisposition  accidentello  (|ue  j'invoque  pent  etre  duo  h  quelques 
retrecissements  des  artferes,  mais  elle  est,  dans  la  premi&re  partie  do  la  vie, 


Pierrtit,  Ph^nomt'ntw  norvtinx. 


lU 


'  la  conmM|iu*noL>  de  Irvs  noinbri.nisi's  ciculricf  s,  Hupii-ficiullos  on  profondoH,  qui 
rranltoiit  Ao.  Uniivs  los  infections  ii  fftrinc  ccroliro  spiiiuk'.  Cast  iiinsi  ijne 
la  rougeolv,  III  Hnirlutitie,  la  jjrijjiii!,  la  tulierculosc.  In  Hji'philii*,  en  un  mot 
la  prcsqxio  totaliU^  dw  ninhulkis  iJifwtieusea,  ]KMiv(mt  luiswer,  duns  Ic  cer- 
Toan  de  Vonfiuit,  de  I'luloleseent  etde  r«dult«,  de,s  tares  iiflcetivos  qui,  en 
csis  dV'ini'oi.sonneiniMit  j(eiienil,  regissent  I'apparitiou  dtqilienomcuos  locnux. 
CtirtiiiniiM  maladies  spinales  ellos  inriiricH  sout  sonmises  i  la  loi  du  rajipel, 
car  il  lunt  se  sctiivenir  que  bien  des  selerost^s  arreteea  depuis  longtemps 
f'(tabe8)  ne  donnent  de  syinptvmiert  qii'eii  cas  d'enipoisonnfiment.  Certaincs 
fonnea  do  paralysies  genrralos,  a  inarclic  lente,  cessent  ainsi  d'etre  entre- 
couptM!S  d'attaiiues  aimpleelitnrmes  ou  epileptiformes  dfes  qii'on  a  soin  d'en- 
treleiiir  les  malades  dans  nn  etat  d'asepsie  complete  an  point  de  vufi  gus- 
trique,  intestinal  et  vpsieal. 

Jo  eroia  avoir  un  certain  droit  de  possession  snr  cett^?  inleressantc 
question,  et  je  I'aurais  dej^  fait  eonnaitre,  d'une  fa^on  plus  objective,  si 
f  j'avais  pu  in*appuyor  aur  des  resultats  expi^rirnontanx. 

Les  experiences  que  j'auraid  vonln  pouvoir  faire  moi-meme,  viennent 
d'etre  mises  i  execution  par  M.  liossoliuo'),  dout  les  conclusions  sont,  t\ 
pen  de  cboae  prfes,  les  memea  que  eelles  que  j'ai  formulees  depnis  long- 
temps  d'apros  la  cllniqne  et  Tauatomie  pathologiqne. 

J'ai,  d'autre  part,  en  ces  demiers  temps,  pn  conimencer  des  experietieea 
dont  la  plus  importante  vient  d'etre  pre'sente'e  i  la  Societe  des  Sciences 
medicales  par  un  de  mes*51feves,  M.  le  doct-enr  Devay'),  Nous  avons  pu,  en 
experimentant  sur  xm  cbien  porteur  d'uno  cicatrice  corticale  liistologique- 
ment  constatee,  reprnduire  les  paresies  post-epUeptiqnes  qui  ont,  i  si  juste 
titre,  attir^,  depnia  longtemps,  Tattention  des  observateura. 

Les  conclusions  que  je  crois  pouvoir  tirer,  pour  le  moment,  de  meg 
recherclies,  sont  les  suivantea: 

L'etnde  des  pheuom^nes  de  rappel  et  meme  d'appel  sous  TinHuence 
do  substances  frfxiques  est  de  la  plus  haute  importance  pour  ceux  qui 
\*eulent  etudior  avec  fruit  li's  maladies  da  systdmo  nerveux. 

Une  lesion  du  systeme  nerveux.  si  ancionne,  si  e'teinte  qa'elle  soit  en 
apparence,  pent  fonrnir  de  nouveau  des  symptOmes  localises,  quand  le  sys- 
teme nerveux  vicnt  ^  recevoir  un  ^ang  charge  d'line  substance  toxiquo. 

Selon  la  nature  du  poi^^on,  sa  qu:nitite  et  la  susceptihilite  particulifere 
dn  sujet,  on  obtient  des  eftets  qui  varient  de  la  paralysie  ii  la  con\'ul8ioD, 
de  la  convulsion  aux  troubles  psycbiques  limites. 

I^^  paralysies  consecutives  aux  ucccs  d'eiiile])sie  peuvent  etre  rcpro- 
duited  nrtiticicllemcnt. 

On  peut  assez  frequemment  reniplacer  des  crises  maniaques  cliez  les 
c^mviilHvants  par  des  crises  dVpilepsie  motricc,  mais  la  substance  convul- 
tfivanto  n'est  pas  la  meme  pour  tous  les  malades. 

Les  auto-intoxications  jouent  un  role  ^norme  dans  ces  phenomenes  de 
provocation  avec  accidents  nerveux.  II  en  est  demcme  des  maladies  infec- 
tienses,  dont  certainca,  toutefois,  semblent  produire  des  toxiues  qui,  chez  un 
I  malade  determine,  sont  les  ant-agonistos  du  poison  individuel. 

*)   UottSOt.tMci|   ConlrHmtion  H  la  mSlfiwU  ejrjitrimenUtle  en  mntHrtiUplit/titJo^U  giniratt.— 
[  N«nn>li^.C«ntrin>tatt,  ISie 
I  *)  Dktat,  'Vo/r  fumr  trrn'r  ht'kUtoirt  d*  ta  pathogfnic  d«f  eouvultion*  lOJcitjun.  ^  LyOQi  IbM 


116  Psicliiatrin,  yeoropatologia  ed  Antropologia  criminalo. 

A  rnido  de  cog  donnocs  on  arrive  k  raieux  comprendre  certiiinH  faits 
do  patliologit.'  Inimaiae,  tela  que  Ics  localisations  dc5  accidents  migrainoux 
ot  le  developpement  consecutif  d'enceplmlites  toxiqiies. 

Ou  comprond  mionx  la  patholo};ri*^  des  accidtmU  apoplcctiformes  r[Tu 
viennent  si  soavent  eompliqucr  hrusquoment  Ics  sclurosea  Icntcs  dii  sjsWfmo 
nervenx  (sclerose  en  plaqne,  panilysie  jfonerale).  h 

Enfin  on  arrive  a  con^idcror  qu^*  biun  des  cas  d'epilepsio,  et  peut  MreH 
certains  cas  d'liystcro-epilep^iie,  9ont  des  ncvroses  toxiqucs,  ce  qnejosou- 
tiend  depuis  lon^temps. 


I 


Quarta  Sedula. 

3  Aprile  1894,  ore  9. 

Prosidento :  Prof.  Kahlbaum  (GOrlitz). 


Prof.  C.Negro  (Torino): 

Le  aUera^ioni  ddla  ierminanone  nervosa  mofn'cc  in  rapporto\ 

colVcccUahilita  mttscolttre  nclk  panUisi  pcrifcrkhe  traumatiche. 

Col  8U0  proccsso  di  colorfiziono  a  fresco  dclle  terminazioni  nervnse  il 
rclatoro  osservd  che:  1**  la  placca  motrice  b  ijioleramalc;  2^*  fra  esaa  e  la 
fibra  mnscolare  striata  e  inttirposta  In  sostauzu  (sTunvilosa  per  mode  che  i^ 
rapporti  dijlla  placca  colla  sostanza  inuscolare  sono  esclusivamente  di  con^ 
tiguit?i  e  non  di  contiuuitji;  8°  durante  la  contrazionc  inuscolare  la  tormina- 
zione  nervosa  siihisce  una  dcforniazioue  tisiologica  tempomnea. 

Per  (|uaiitu  ri^uarda  i  rapjwrti  delle  alterazioni  istologiche  della  placca 
moloria  coireccitabilitji  elettrica  mnscolare  Negro  istitui  esperieuze  su  co- 
nigli,  nelle  qnali,  previa  lesione  traumatica  di  nn  tronco  nervoso.  esami- 
nava  reccitabilita  elettvica  nerveo-mnscolure  e  studiava  istologicamcnto  Uh 
terminazioni  ncrvose  a  diversi  periodi  dopo  il  trauma.  I  ri.sultati  che  nefl 
ottenno  sono  i  sej^ieiiti:  La  reazione  elettrica  de^'enerativa  del  muscolo  non 
b  in  relazione  con  eventunli  alterazioni  di  struttura  della  placca  nervosa 
motrice,  perclib  essa  reazione  degenerativa  appare  nel  mn.scolo  gii  in  una 
epoca  in  cui  la  placca  fe  istologicamente  Integra.  Quando  in  i^eriodi  ulte- 
riori,  siicoessiW  al  taglio,  il  muscolo  non  fe  piu  ipercccitabile,  ma  6  dive- 
nuto  raeno  wcitabilc  die  normalmente  fiuo  a  complctu  niancanza  di  rea- 
zione alle  correuti  galvaniche,  allora  la  placca  nervosa  motrice  si  trova 
altera  ta. 

It  relatore  conclude,  sulla  base  di  quenii  nHnlt^ti,  che  la  terminazione] 
nervosa  deve  probabilmente  costituire  un  organo  in  certo  modo  autonomol 
ed  esercitare  imn  particolare  astione  sulla  eccitabiliti  muscolare;  lo  stessol 
lichiama  molti  fatti  cliuiei  che  ^embraiio  concorrcre  alia  conferma  di  questaj 
ipotesi. 


Hitzig.  Tabfl  traumatica  e  sna  patogenesi  in  gcneralo. 


•117 


Prof.  E.  Hitzig  (Halle): 

Ttihe  traumatica  e  sua  paiogftieM  in  yt^tu'mh: 

Lfi  oriKine  iloUa  labe  da  infoxiorip  sifilitica,  elu'  dopo  i  hivori  di  Fournier 

8  di  Krb  ha  jruaduijnato  tanti  seifxiaci  nella  scien/a,   nial   si   accorda  con 

eiiftii  traumatica  di  ijuesta  itiidattia.  Kk'mperer  lia  sost^nuto  clio  la 

piiO  esserc  prodotta  uiilcamente  da  lai  trauma:  nou  h  inutile  per6 

»«miiiare  sa  quale  fondamento  riposa  questa  aflermazione.  lo  no  osservai 

'  ''ue  ts^x  in  indindui  imrauiii  da  o*(iii  ereditarieta  morhosa.  In  soguito  a 

l^unu  maniti-staron.-)!  in  essi  i  sinLomi  dclla  tabo  (parestesie,  dolori  lol- 

?*>n*nti,atassia,abolizionf?deirirte.ssitendiDei,aIteraziomdolla5(!n3ibilitil,ecc.). 

^inv\  peri)  di  entrare  neU'esame  critico  del  niateriale  di  osservazione  esi- 

'^nte,  \i  bene  det«nninarc  che  potmnno  cHserc  considei-ati  eome  tabe  trau- 

itica  8oltant<»  quei  casi  i  quail  non  sono  sojjgetti  alle  seguenti  restri- 

*ni:  1°  Che  la  malattia  osdervata  non  fos^ie  tabe;  2"  Che  la  tube  o  la 

ittia  centrale  e^sistes^e  pia  prima  del  trauma;  3"  Che  altri  mali,  che 

_      lumihilmente  possiono  conduiTe  alia  tabe,  raassime  sifilide,  abhiano  agito 

•J-iT* prima;  4*  Che  il  trauma  non  abhia  eolpito  il  capo  o  la  colonna  ver- 

■  ">raie. 

Ksaminiiti  da  queato  punto  di  vista,  dei  34  coisi  di  tabe  citati  da 
i<^niperer  non  ne  riraangfono  elie  15,  i  quali  non  sono  neppure  tutfi  di 
*strativi;  quindi  a  solo  sei  riduconsi  Inossorvazioni  di  tal>e  traumatica. 
icora  queste  i>er6  tengoiio  il  carapo  non  per  le  loro  propriota  positive, 
[ter  maticanza  di  tpieUe  negative,  atte  a  indebolire  hi  loro  lorza  dimo- 
itivft.  K  giuytificata  percid  hi  obtiiezione  clie  quei  pochi  easi  si  fondino 
►pw  mm  eoiucidenzft  aceidentale  di  circostunze  speoiali.  A  queste  eonside- 
•".ioni  si  tipiwm'bhrro   i  easi   da   mt*  acoeimati   in   principio,   due   tra  i 
ituiio  ritudiati  da  Krb,  ed  nno  poi  descritto  da  Holfmiinn.  Dunqm*  tutto 
niateriale  ohbiettivo  e  coatituito,  presentemente,  da  dieci  o  undiei  cuMi, 
<|iiali,  del  resto,  non  sono  neppure  sicuri. 

Anciie  negaliramente  dobbiamo  rispondere,  ae  a  tutte  qneate  osser- 
loni  spettino   proprieta  caratteristiche  tali   da  pot<»r  determinare   uno 
\fmtx  di  mahilLia  tipica  p^r  la  tabe  traunmtioa.  L'esordire  della  malattia 
slla  parte  oflesa  del  corpo  6  Tunico  sintomo,  fra  tutti   quelli   nportati, 
>e  ha  in  si*  alcunchfe  di  earatteriatico.  Tale  aviluppo  della  malattia  per6 
>n  si  rirfcontra  che  rfolo  in  sei  di  queati  casi.  Ne  deve,  a  tale  riguardo, 
Itnpntirarsi  che  im  attacco  iniziale  e  prevalente  daun  lato  si  riscontra  anche 
tabe  eon  altra  etiologia.  e  che  e  facile  comprendere  come  mi  terri- 
di  iuntTvazione  entro  un  sistema  nervoau  gia  leso,  se  6  oolpito  da  un 
fcuma,  ammali  prima  e  piii   gravemente.  1  fatti  e^istenti   non  valgono, 
-^UDque,  a  costituire  uim  teoria  detinitiva  suUa  tabe  traumatica. 
I        Dal  punto  di  viwta  della  patogenesi   della  tabe  in  gener'ale,  diversi 
r  wttL  tra  i  quali  quello  che  le  fibre  sensitive  partenti  dal  ganglio  vorso  la 
_P>M'iferia  mostransi  come  intatte,  mentre  sono  press^o  che  distrutte  le  fibre 
Btire  diramanti^ii  nel  ganglio.  esdude  la  possibiliti  della  origine  j»eTi- 
dcUa  tabe  ammessa   da   Lugden,  esdendo  ben  difficile   immagiuare 
^Owto  cnmmino  saltuario  della  nevrite  ascendente. 


U8 


Psichintriii,  Nu  iropatologia  ml  Aiitropologia  crliiiinal(«. 


Meno  improbiibile,  ma  tjsposta  paro  a  molto  ol)I)iozioni,  e  la  teona' 
SGCondo  la  qnale  la  degencrazione  delle  vie  sensitivu  sia  da  ricercai'si  ia 
nna  moditicazione  non  organica,  i»eri»  in  grado  (jlf?vato  fmizioiiale  della  eel-: 
lula  dei  gangli  spinali.  Scnza  addontranni  in  altre  teorie  suUa  patogeneKi 
della  tabe,  accennerii  solo  al  fatto  clie  la  tabe  colpisce  regioni  del  aistcma 
norro90  as.sai  lontane  fra  lora  e  non  aventi  alcuna  continiut{i  anatomica,  e 
che  non  risp<?tta  nkrirna  delle  parti  elemontitri  del  sisUmia  norvoso.  Questa 
teoric,  in  effetli,  pare  non  si  accordino  con  il  raat^jriale  di  osservazione  esi- 
stento,  onde  6  piu  facile  ritcnere  che  alcnnchc  di  nocivo  (cventualmente  pro- 
dotto  dal  trauma  nol  ca.so  di  tabe  traumatica)  debba  edereit;ire  1ft  »ua 
azione,  non  solo  direttamente  siii  nervi  j)eri('erin,  ma  ancora  direttamonte 
su  tutte  le  altre  parti  del  sistema  nervoso.  Come  tale,  cosa  nociva,  di  solito, 
h  riteniita  taHitilide. 

I  dubbii  die  sorgono,  die  dot  vi  ha  il  dieci  per  cento  di  casi  di  tabe 
fienza  antecedent!  sitilitici,  che  nunierosi  altri  easi  di  tube  erano  stati  pre« 
ceduti  da  ulcera  mollc  e  senzfi  manifestazioni  consecutive  di  aifilide,  ecc.,  ecc^ 
svaniscono  colle  seguenti  i|)oteni:  <  Nella  iiilezione  venerea,  o  si  inocn- 
lano  tin  da  principio  pareechi  veleni,  o  easi  si  prodncono  gii  nei  prinai  rftadii 
della  infezione.  —  Un  veleno  che  si  trova  anzitutto  iiella  sclerosi  pri- 
maria,  o  i  suoi  derivati,  conduce  a  forme  posteriori,  secoiidarie  o  terziarie 
della  sifilide.  —  Dn  altro  veleno  che  pa6  essere,  raa  non  fe  necessario,  sia 
prcscnte  nella  atessa  ulcera  sitilitica,  o  i  suoi  derivati,  sarebbe  la  causa 
di  una  speciale  modificaxione  morbosa  della  miscela  san^ruijjna,  die  doivo 
un  lasso  di  vita  continuata  i>er  anni  o  deceunii  dispone  a  moditicazioni  dege- 
nerative di  tutto  il  sistema  nervoso.  —  Lo  stosso  veleno  pu6  essfre  contenuto 
non  soltanto  nell'aft'ezione  primuria  sililitiou.  nui  analogamoute  nell'ulcem 
molle,  e  in  ambedue  con  maggioro  o  minore  rirulenza  ». 

Uprocosso  tabico  per-^  h  da  considerarsi  in  tutti  i  easi,  anche  in  quelli 
che  non  provengono  da  sitilide,  come  eonsi^giieiiza  di  nn'infezione  precedents*, 
onde  si  hanno  fatti  analoghi  neU'ergotii^mo,  ccLla  peilagm,  ecc.  Ma  so  il  trnnma 
e  I'infreddaturu  i>OH.sono  per  s&  ste.ssi,  e  senza  riutcrvento  di  nn'altra  intos- 
sicayjone,  produrre  la  t:ibe  (il  che  non  e  sicnriraente  dimostrato),  si  presenta 
come  conseguenza  strettamente  necessaria  che  il  tmuma  e  I'lnfreddatura,  in 
date  circostanze,  possono  provocare  I'apparizione  di  uu  vetciio,  che  nella  ana 
azione  sul  siHtema  nervoso  e  i'qiiivHlent<t  al  vi'leno  ipotftico  delle  infe- 
zioni  venerec.  To  non  intendo  affermare  die  simile  andaniurit^  dello  condi- 
zioni  morbose  sia  dimoiitrato  o  hnora  reso  in  ispeciat  modo  veroBimile ;  io 
invece  affermo  solo  die,  o  il  trauma  e  I'infreddatura  non  sono  affatto  momenti 
immediati  etiologici  per  Io  sviluppo  della  tabe,  o  lo  sono  nel  modo  descritto. 


I 


I 


Discussioiie 


Dott.  A.  Marina  (Trieste):  Aecenna  la  propria  statistica  suUa  ezio- 
logia  della  tabe.  Su  150  oa^ii  in  70  per  cento  c'era  ulcera  pregressa;  solo  20 
di  qnesti  ammalati  avevano  avuto  ulcera  dura  con  fenoraeni  secondarii, 
gU  altri  senza  fenomeui  secondarii,  e  di  questi  20  con  bubone  suppurato. 

L.  Stembo  (Wilna):  Die  Beobacbtungcn  die  ich  zu  machen  Gele- 
genheit  hatte,  sprechen  dafiir,  das»  die  Tabes  in  dem  allergrdssten  Theil 


I 


Pfangen^  Ueber  Blutdrncksteiirerungon  anter  pHychisclien  Errognngen.  119 


^ 
^ 


der  Pftlle  auf  sypliUitiscljem  Bodon  sich  entwicltelt.  Diosen  Reweis  tiehe  icli 
darin,  dass  die  Tabea  unter  ilen  .liiden  Russland'a  aelten,  oder  Ms  jetat 
wenifjatens  eine  selir  seltene  Kranklieit  geweseu  ist.  wic  audi  die  Sy- 
pliiliH  aus  (irtinden,  auf  die  ioli  Itier  niclit  eing^heu  kaiin.  bis  jeM  UDter 
den  Juden  eine  sclir  seltene  Erscheinung  war.  Untcr  den  zweihunderl 
jiidischen  Insassen  dea  von  inir  in  medicinistlier  Beziehung  verwalteten  Sie- 
cbenhauses  ist  eine  g^os*  Keihe  von  verscbiedenen  Nervenkraiiklieiten,  aber 
kein  einziger  Full  von  Tabes  vorbanden.  Unkr  den  vierzig  Ffillen  von  Tabes, 
die  icb  unter  Jnden  gesohen,  nnd  die  ieli  theilwfUe  1883  in  der  t  Berl. 
Klin.  Woch.  »  ervrfibnt  babe,  baben  AUe  Sypliilis  f,'ebabt.  liewiss  sind  noch 
andere  Ursachen  im  Spiel,  aber  die  Hauptur.Haclie  bleibt  docli  die  Luea. 

Hitzig:  ist  fiber  die  Uebereinstimmiuig  seiner  Anaichten  mit  denen 
dea  Herm  Marina  uber  die  Haufigkeit  des  Vorkommena  dca  Ulcus  molle 
in  den  Anteccdenticn  der  Tabes  erfreut. 

Die  Bemerkung  dea  Herni  Bianchi  erklart  sieh  nicbt  daraua,  daas 
die  meisten  Meretricea  dahinsti-rben,  bevor  sicb  die  Tabes  oder  die  pro- 
greusive  Piiral^se,  welcbe  gleicbe  Aetiolugie  besitzt,  entwickeln  k^nnen. 
Die  Tabea  ist  wabrscheinlich  in  sebr  vielen  Fallen  uberhaupt  ein  Product 
dos  Zuaaramenwirkens  melirerur  Urastande. 

Dem  Zweitel,  welchen  man  in  dor  Bemerknng  des  Uorm  Lombroso 
finden  kann,  m6chte  H.  damit  begegnen,  daaa  er  selbst  eino  AnzabI  von 
FflUen  uuM  dem  angegelienon  Gnind  aus  der  Litteratur  eliminirt  und 
deubalb  seinen  eigenon  Fall  aueb  mit  tim  so  scbiirferer  Kritik  betracbtet 
hat.  Die  gesciiilderten  Kigentliuiuliebkeiten  desiielben  tichiiessen  aber  doch 
den  firaglichcn  Einwand  aus. 


Prof.  R.  V.  Pruugeu  (Wien): 

Vdter  BUtfdrucksteigerungen  utUcr  psychiscJten  Erregungeti, 


iDie  beriihrnten  Untersuchnngen  von  Prof.   Moaso  haben  in  grundle- 
gender  Weise  die   nnter  Gemntbserregungen  ablaufenden  Verfinderungen 
im  Kreislaufapparate  anf  Plethismogranimen  Kkizzirt,  sowobl  am  Armc  als 
am  Gehirn  von  Personen  mit  Scbfideldefect^n.  Es  zeigte  sicli  da^a  biebei, 
beaonders  am  Gebim,  scbon  bei   einfachen  psyehischen  Leiatungen,  noch 
mehr  bei  Gemutbrtfrregungen,  lebbafte  Aendernngen   des  Dnicks  und  der 
^  Vnlumswellen  auftraten.  Zu  nabezu  vDllig  negativcn  liesiiltutea  kam  neu- 
^B  steu^  Professor  Ziehn  in  Sphygmogrammen.  Aehnlich   scbarf  wie  Moaso 
^"  am   Gehirn   fand  aber   Hedner  eiue  scbarfo  Zeiclmung  pMycliiscbur  liei- 
atungen  und  von  Gerauthserrcgungen  unter  Pnlfung  des  Blutdrucks  mit 
V.    Basck'8   Sphygmomanometer   an    der   A.    temporalis   supertieialis,   bei 
gleiehzeitiger  Prii lung  des  Spbygmogramme.s  mittcUt  des  Ricliardsoiraehen 
Spbygmographen.   Man  siebt  sclum  bei  einfachen    Aiifgaben,  z.  B.  Kopf- 
rechnen,  lien  Blutdmck  merklich  steigen,  wiilirend  das  Spliygmogramm  sich 
nicht  merklich  Sndert;  bei  miichtigen  lUutdnicksteigenrngen  nnter  atarkeren 
Geniflthiserregnngen   nur  kleine   Aendenmgcn    des   Sphygmogramms.  Da- 
gegen   zeigen   mitgebracbte  Sphygmognimmo,    welclie    mSclitigo    Aende- 
Tungen  dea  Spliygmogramma  unter  Blutdruckstcigerungen  bei  Darmbewe- 


120  Psicliiatria,  NenmpatologiA  tfd  Antropoloina  criminalc. 

gungen  oder  Utprns-Koliken  rtuftTet4?n:  es  entstelien  nieder^,  7^ckige  Cunen; 
<lagegen  entstelien  hohe,  stoihiufschiessende  Curven  untrr  congeativen  An- 
fillJen  nnd  gleichztitig  hocbansteigi'iidi'm  Hliitdnick,  Sflir  niedere  stackige 
Cnrren  unter  dem  Einfluss  von  Magondnlcken  bei  aknten  Indigestionen. 
wie  bei  Atonie  odor  verticalst^hendem  Magen.  Kntgegen  diesen  rnit  mnn- 
nigfacbcn  Krregiingon  der  Abdominalorgan*?  einhergehenden  mfichtigen 
Aenderungen  des  SphygmogramiDS  sind  die  untvr  Act'omodationsleifstungon 
des  Anges  aiiftretenden  ebenso  hohen  IJhitdruckstoigt'rnngen  kaiim  ara 
SphygmogTamm  zii  erkennen. 

Der  Blutdruck  ist,  abgeaelien  von  den  ervrftlmten  zeitweise  auftretendon 
Aondeningen,  in  constanter  wellenf^nnigcr  Bewegung  in  dor  Hohe  von  10-20 
Mm.  in  der  Norm,  bis  zu  40,  60,  100  Mra.  bei  Nerv^sen  nnd  Hystorischou, 
insbesondere  iinter  deni  Einfluss  von  Wein  oder  Liquoren.  NervCiso  Persoiicn 
mit  Holchen  abnorin  hohen  AVellen  leiden  hfiufig  unter  fuigstlichen  Erre- 
guDgen,  andere  reagiren  gar  nicht  auf  solclie  "Wellon.  Die  normalen  wie  die 
pathologischen  Blwtdruckwellen,  haben  wie  eine  mit  dem  KroU'sehen  Poli- 
grapheii  entworfene  Zeichnnng  lehrt.  nichts  zii  thnn  mit  den  bei  den  Tliieren 
80  hervoratechend  auftretenden  Atlimung3ciirven. 


Prof.  Smith  (Schlosa  ifarbacb): 

Zur  Bchmdhuig  der  narhoikdicn  Suchtm. 

Boi  der  Behandiung  einer  narkotischen  Suclit  fiillt  besonders  hftufig 
die  Complication  derselhen  mit  anderen  auf.  Beim  Alkoholiamus  liogt  dies 
besonders  daran,  dass  er  ala  solchornicht  erkannt,  und  Symptmio  deaselben 
mit  anderen  Narkoticis  behandelt  i^nirden;  beim  Morfinisraus  ist  es  da^ 
Bestreben,  die  Abstinenzersrheinungen  zu  erleicbtem^  dm  zur  Anwendung 
von  narkotisclien  Ersul/mitteln  get'filirt  hat. 

In  den  meisten  KiiUen  resultiert  hicrau-s,  dass  die  ui'spriingliche  Krank* 
belt  niclit  geheilt,  da^egen  eiue  neue  liiuzugelfigt  wird. 

Alio  narkotiachcn  Suchten  kdnnen  nur  in  besonders  giinstig  dazu  ge- 
logcncn  nnd  oingericl»tet«n,  Jirztlich  geleiteten  Anstalten,  die  mit  gewissen 
Modificatinnen  als  ollene  gefuhrt  worden  soUen,  ziir  Heilung  kommen. 

Ziir  Erieichterung  der  Entziehung  oder  zur  Beliandlung  intercurrent«r 
StiJningen  bei  einem  Patienten  dieser  Art  dart"  kein  Miltel  angcwondt 
worden,  bei  dem  erfabrungsgemass  die  Mftglichkeit  einer  Angew6lmung  an 
dasselbc  fiisUttdit. 

HierlKji  ist  in  erster  Linio  an  den  Alkoho!  za  denken.  Dieselhe  Vor- 
sicht  ist  bt'i  einem  Gehoilton  dieaer  Art  anzuwenden. 

Bei  Alkoboliimus  muss  sofort  bei  der  Aufnalimn  der  Alkohol  gftnz- 
lich  entzogen  werden  und  giebt  es  koine  Indication,  welclie  es  recbtfer- 
tigen  kOnnte  einem  Trinker  Alkohol  als  Heilmittel  zu  geben. 

Die  Dauer  der  Behandiung  in  der  Anstiilt  soil  aechs  bis  achtzohn 
Monate  betragen. 

Die  Entziebungsweise  des  Morfiums  riclit^t  sich  nach  der  GrOaae  der 
gewobriU'n  Dodis,  der  Dauer  der  Vergiftung  und  vor  alien  Dingen  uach 
der  individualitat  des  Kranken, 


Facottif  Sopra  lu  leslr>ni  di  alcarii  nurrt  cerebroll  nella  tabe. 


121 


Mau  wird  von  soforli^er  bia  zu  allmaliger,  im  Allgomcinen  nicht 
fiber  drei  Woclien  dauerudor  Entziehimg  aich  durch  den  jedesmal  vorlie- 
genden  Pall  leiteu  liissen. 

Ein  dauernder  Erfolg  iat  bei  der  MorfiumenhiehuDg  in  gleicher  Weise 
wie  bei  der  dv.n  Alko^lol^^  nnr  doiin  zu  erwarten,  w^nn  dem  Kinnki^n  aueh 
Bofort  der  Alkoliol  entzogen  wini,  and  sich  derselbe  zur  daiiernden  Al- 
koliolabstineaz  entscliiifsst,  da  fast  alle  Kflckt^Uo  auf  eincn  Alkoliolexcess 
^eurdckzufilhren  sind. 

Bei  der  Tendenz,  die  jedem  an  einer  narkotiscben  Sucht  Erkrankten 
inne  wohnt,  fur  sein  Mittol  Propaganda  zu  maohen,  rau^^s  daruuf  hingewirkt 
wordcn,  dass  jeileni  Arzt,  dor  an  einer  sokben  Sueht  erkrankt  ist,  go- 
sotzlicli  die  Ausubung  dor  I'ram  bis  nach  urlblgtor  nacligewiosener  Hci- 
lung  verboten  wcrden  kaau. 

Dott.  G.  PacottI  (Roma): 

Sopra  te  lesioni  di  alcuni  ncrvi  ccrehrali  ndla  tabe. 

Kinfermo,  del  qiiale  ho  iwtuto  atudiare  le  alterazioni  anatoraiche  del 
midoUo  spinale  e  del  bulbo  ba  presentato  durante  la  vita  i  segiienti  fatti: 

Inizio  della  inalattia  nel  1880  con  dolori  fnlgoranti.  Nel  1881  di- 
plopia e  diminuTione  della  vista.  Poi  disturb!  dellu  deambnlazione  nella 
09curita.  Caduta  del  denti. 

Stoiiis praeHrim  [il  25  fehhraio  1803).  - —  Scnso  di  oppresaione  al  capo 
e  Ycrtigini.  Deviazione  dell'ugola  verso  sinistra. 

Ipoestesia  prevalentemente  dolorifica,  soprattntto  della  fronte,  delle 
Bte,  dorso  del  naso  e  mucosa  eorrinpotidente;  mucosa  dell'arcata  alveolare 
auperiore  e  palato  duro.  Diminuzione  del  gnsto  o  dcll'olfatto  a  de>itra. 

Apertura  palpcbralo  di  sinistra  meno  ampia;  la  palpebra  sinistra  nel- 
Papertura  forzata  tende  a  cadere.  1  raovimenti  dei  globi  ociihiri  aboliti 
in  tutti  i  sensi»  salvo  una  leggcrissima  mobilitii  in  alto  ed  in  basso:  i 
bulbi  occupano  una  posizi^ne  mediana.  Pupillc  rigide  alia  luce  ed  alia 
accomodoziono. 

Visns:  0.  U.  conta  le  dita  a  30  centitn.  0.  S.  =  '/g  atrofia  sem- 
plice  bilaterale  ahbiistanzu  avanzata  di  arnliedue  le  papille. 

Negli  arti  superior!  ed  iut'eriori  non  vi  e  paresi  \\h  disordine  doi  mo- 
rimenti  ad  occbi  aperti.  Ad  ocohi  cbiusi  deambulazionH  barcollante,  sin- 
tomo  di  Romberg.  Abolizione  dei  rotulei.  Dolori  folgoranti  c  zone  di  ipo- 
estesia doloritica  disseminate  nogli  arti  inferiori.  A  carico  del  piede  dcstro 
(molto  meno  del  sinistro)  piu  notevole  ipoestesia  dolorifica  e  spiccato  au- 
mento  del  temiK)  di  rcazione. 

Crisi  laringeti  caratteristiche:  lieve  pares!  delle  corde  vocalit  comage. 
Prcqaenza  abituale  ed  irregolare  del  [Kdso. 

Morte  durante  una  crisi  laringea,  il  13  marzo  successive. 

Ti'esame  luicroscopiiw  dei  centri  nervosi  eseguito  nel  laboratorio  ana- 
tomopatologico  del  Manicomio  di  Uoma,  fu  per  ora  dirctto  soltanto  alio 
studio  delle   altcrazioni  spinal!  e  bulbar!  e  ba  dato  i  risultati  seguenti: 

MidoUo  spintde,  —  Nella  sezione  lombare  inferiore  si  trova  degencrato: 

II  terzo  posteriore  della  zona  comucommeasurale.  Sono  rarefatte  in 
mode  abbastiinza  cospicuo  anclie  la  zona  radicular^  media  e  la  posteriore. 


122 


PsicliLitriaf  Xonropalolo^ft  ed  Antropologia  critninale. 


La  zona  mediana  ^  anchVssa  in  gran  parte  degf*nerata,  oosl  pure  la  zona 
marginaU'  di  Lissaaer.  Scomparsa  la  stnatura  dolla  sostanza  gel&tiDOea: 
alquauW  rischiarato  il  n*ticoi<t  delle  colonne  di  Clarke. 

II  corduo^  di  Uoll  h  rarefatto  nella  sua  parte  lat^rale. 

Nelle  sezioni  lombari  superiori  si  trova  diminuita  la  degenerazione 
dpll«  xone  radicolari  ant**ri(>ri  e  posteriori,  moUo  megUo  conserrata  la  stria- 
t«ra  dolla  sostanza  golatinosa. 

Nel  tttuhfllo  doi'mlt:  si  lia  rarefasdone  evident*  del  contomo  mediale 
«  po3U^riorc  dei  fasei  di  Uoll;  leggera  degt^nerazione  detlo  strato  limitrofo 
a!  oorno  p(wU>rior<*  neU'unione  del  terzo  posteriore  coi  doe  terzi  anteriori. 

Discretamcoto  couservata  la  striatura  della  sostanza  gelatinosaf  Dor- 
mali  lo  colonnw  del  Clarke. 

Nel  midoilo  oervicale  si  ha  esclusivatnente  ia  r&refazione  dei  fksci 
di  Goll 

liMu,  —  Kella  continuazione  dei  cordoni  posteriori  si  ha  ana  evidente 
rareftiztono  dei  eordoui  di  Goll,  ^oprattatto  nel  loro  contomo  co^  modiale 
fome  pt>steriore.  Ml'upparire,  dei  nuclei  dei  fnniooli  gracili  e  cuneato  si 
ii^er.\~a  uel  primo  la  scoinparsa  di  gran  parte  del  reticolo  di  fine  tihre 
•  Mi  preparati  alia  Fai  appari.-iotf  moUo  rischiarato.  Le  cellule  nerroae 
MOO  poco  colorate,  spes^o  a  contonii^  raggriozato,  ed  il  nncleo  ne  k  indi- 
stinto.  Uu  po*  megUo  coo^ervate  ?ono  le  cellule  della  parte  mediale. 

Trigrmino.  —  1.  Kadice  a^icendente  degli  AA.  (diaceDdeote  di  K6llikec] 

Al  priucipio  deirincrooiamento  delle  pirAmidi  si  osseira  una  d€_ 
rMMQe  completa  delta  ooaddeCta  nMtiefi  McendeBte  del  V.  d'ambo  i  latif 
«eM  MBwrrate  poche  fibre  neU^a^goto  p»rtew  wterao  delb  nidiee  steasa, 
QswU  apparisoe  costitnita  da  n  fitto  tesvto  «oueUiTO  cm  pieeafo  wl- 
hile  rotOMde.  Sono  pur»  scompane  quai  tatto  le  ftbn  ndiat«  diretto  dalla 
periferia  reno  la  aostama  gwlatooaa. 

QtiM'altima  ha  perdnto  q«asi  oompletaoMate  il  sao  nbeolo  neatra 
la  odhik  gaafflioaari  aoa  sembraao  aKmle^ 

Procadeado  alio  atadio  dei  tagU  |M  prwrinaK  te»  al  j^aala 
serra  die  la  r«dic«  «9rend«»t«,  par  maatewttdoei  aeterelaMala 
pf«9eiiU  per&  uo  numervt  matEgiorv  di  fibrv  iU««e»  cKe  mbo  dietnbaite  _ 
ymfctuiin  aeUa  r«giMw  ialenu  e  Tcotiale.  t  pna  coaMTfaio  aa  Bameri 
I— ginra  di  fibva  ladiala. 

k  oooiaciaia  dUW  aatei  «ilali  dal  fmH^  a  pi*  pradnaMta  al 
pciao  iaiao  del  aaeleo  d«l  ftccialt.  ii  aela  «m  dwiaaas*  di  jatcnsiti 
delta  dtfttfaiiBBM  delta  nAkf  aareadeala.  Tale  dimiparieae  k  diffioa,  « 
a  destia  al  U  mmftt  ptA  aoterole  maao  a  Maao  cht  n  ptacadeaUa  iiMi$ 
dei  tacfi  ptasaanali:  «al«  qaa  e  U  ^  ttv^raao  ckiaa»  deva  la  fibta  aer- 
f«aa  8MM  iMjaMli  scMBfana.  neatre  ael  resia  »  iwaMia  bm  iaia&* 

dflfo  am  adhito.  a  HfcUa  4A  Mil.  bm  iWiJliii  dMBnwa.  «  aaa- 
ttee  poi  fwwa  a  p«a  Bell»  Biiiiiiiwi  hbMib8  $m  atTritt  del  aadea 
fwritJTTi  Iji  jiMlwu»a  ^eWuNkM  WMHn  b«a  cvwvrtaie  W  eeltele  ad  aa 
BBBV*  di  ttca  anMcaoaato  al  m4»  di  ahwaiieB 
Q  BBelM  vDlen^  U  aac^  AnaOe  «  K«ttilar,  i 
fi  rdi^T,  U  m  omtial*  d<l  ^rijiMJii  a  k 


Facetti,  Sopra  U  losioni  di  alcani  lu-rvi  ceruliriUi  nvillu  Ubo. 


123 


II  nucleo  srnsiiit'o  propriaraentc  detto  del  trigemino  noi  preparati  al 
canninio  ai  pn^senta  (jolorito  dilTusamente:  scarso  h  il  n'ticolo  dello  fibre 
nervose:  le  cellijlo  j^anj^lionari  Bono  pocliissime,  e  qneste  pressochfe  tutte 
nella  part**  medialo  del  nucleo  stesso.  Si  osservano  invece  nnmerose  pic- 
colo coUhIc  rotondc  fortenn^nto  colorate. 

La  radicc  stMisitiva  del  V.  fe  alijuunto  assottigliata,  uia  non  vi  si  os- 
servano fasci  dc]u;on(!ratin. 

La  sostanjia  ferruginosa  si  prcsenta  d'ambu  i  lati  sonsibilmcnto  atro- 
fica:  VI  liii  diminuziono  di  nuinero  e  di  volume  dell«  ceUnle  che  lianno 
perduto  in  pran  parte  il  loro  pij^enU.  Tale  alterazione,  o  soprattutto  la 
diminiizioni!  di  niimem,  ^  inolto  pii'i  uvidente  a  sinifitra. 

Fasriaitus  raspiraiurius.  —  Ci.imirn.'ii»Ddo  dalla  porziuuo  disUle  dolle 
olive  si  osserva  nol  fascetto  soUtario  una  diffusa  e  leggcra  rareiazionc  clie 
aumenta  rapidamente  nei  tagli  pross.imali:  quivi  si  osstTva  ehc  fe  meglio  con- 
Hervato  il  cttntftnin  durso-latorale  meritre  6  completarncnte  de^enerato  il  rcsto. 
N«i  pre[>arati  alia  Pnl  e  Weiyt-rt  il  fnHprtto  stcsso  spinca  sul  foiido  come  un 
pnnto  bianco^  ri^pettivamfnte  giallo-cluaru:  in  quelli  txdorati  col  carniinio 
assume  un  colorilo  rosso  intenso.  La  de^reiierazione  e  sensibilmcntc  simmelrica 
nelie  flue  meti,  c  ai  pu6  seguirla  fino  alia  scomparsa  del  fascotto  a  livello 
doU'UHcita  delle  radici  piu  prossimiili  del  va^^o  e  ^lo!«ofarin|t,'eo.  In  queste  se- 
zioni  acquista  la  sua  laassima  int^nsitii  e  lu  invade  in  tutta  la  sua  cstensione. 

Nulla  pu6  dirsi  risptto  alle  cellule  nonose  die  lo  accompa^'nano, 
di  cui  e  3o!o  posdibiie  scurij^erne  taluna  abbastanza  conservata. 

E  dejijna  di  nota  infiiie  la  perfelta  conservazione  delle  fibre  arciformi 
che  circondano  il  fascetlo  solitario  nella  sua  meta  dorsale,  e  clie  8pic- 
canu  fortemente  sul  foudo  scfduratt)  del  fascetto  MtcsHu. 

Tip  altera/.ittni  della  sensibilitu  accertale  in  vita  nella  cnte  del  volto 
ed  ill  parte  della  mucosa  ovale  stanno  nel  nostro  caso  in  rapports  evi- 
dente  ctm  la  notevole  dcj^enerazione  della  radico  ajucendente  d^l  trigemino, 
e  tale  reperto  confernui  sem^ire  piu  Topiniono  AuUa  natura  sonsitiva  della 
radice  stesaa.  Tale  opinione  &  del  resto  cos!  generalmente  accettata  clie  io 
non  flvrei  neppurc  insistito  suirarfjomerito,  se  non  mi  fossi  persuayo,  dal- 
I'analisi  della  letteratura,  cbe  ^U  ar^omenti  sui  quali  si'fonda  sono  di  or- 
dine  piuttoslo  anatornico  ]nirf»  nnzifhe  anatomo-clinicd.  Infatti  in  quasi 
tutti  i  casi  deaeritti  fiunra,  nei  quali  si  rinvenne  tale  degenerazione  in  modo 
piu  0  meno  estoso  e  complete,  mancava  spesso  una  vera  propomionc  fra 
i  sintorai  cliniei  e  le  alteraxioni  anatomiclie:  in  parecclu  si  fe  notato  un 
vero  contrast©,  cioe  la  mancanza  di  disturbi  della  sensibiliti  del  volto 
pur  quando  esisteva  la  degenerazione  della  radice  ascendente.  II  Pick  ba- 
aandiisi  su  tal  fatto  nega  lUizi  addirittura  la  natura  sensitiva  della  radice 
steysa,  e  \tio1  considerarla  piuttosto  come  dostinata  alia  trasmissione  dei 
ritiessi:  ed  Oppenlieim  ritiene  che  per  la  presenza  o  meno  dei  disturbi 
della  sensihiliti  ahbia  valore  la  contemporanea  alterazione  della  sostanza 
grigia.  II  reperto  da  me  descritto  fe  dunque  favorevole  alia  natura  sen- 
sitiva  della  radice,  e  credo  che  si  possa  mettere  in  relazione  con  tale  re- 
perto anche  la  caduta  dei  denti,  disurdine  trofico  non  raro  a  verificarai 
nella  tabe  ed  interpretato  in  vario  modo  da^li  AA. 

Lb  degenerazione  della  radice  sensitiva  del  quinto  devo  ritenersi  come 
ascendente  o  come  discondente?  fe  noto  clie  le  ultimo  ricercho  istologiche 


124 


Psicliiatria,  NearopaNogia  od  Antropolof^ia  criminale. 


t«ndono  a  far  coDsiderare  tale  radice  come  diseendente,  e  la  kosUdza  ge- 
latinosa  che  I'accompagua  e  senz'altro  ritenuta  da  KoUiker,  da  Kdinger.  da 
Raaber,  ecc.  come  11  nucloo  torrainale  delhi  radice  stt's^a.  che  iiel  puo 
interao  si  sfiocca  neirarfaorizzaziono  caratl^ristitia.  In  tal  caso  si  dovrebbo 
pensare  cho  anche  le  altera/.ioni  patologiclie  seguono  un  decorso  dlscendeuk*. 

Non  vi  h  dubbio  cbe  il  comporisimonto   doUa  sostanza  gelatinosa, 
nclla  degonerazione  delta  ntdiee  sensiiiva  del  V.  i:  ialo  da  andare  pieiia- 
menU  d'aceordo  con  tale  concetto.  In  tutte  le  osaervazioni  anatomopato- 
logiche  del  geiiere.  invero  poco  numerose,  o  non  si  paria  punto  della  sc 
stanza  gelatinoda,  o  h  detto  eapressamente  die  la  medesima^  integra,  o,' 
infine,  quando  si  trova  alterata,  come  nei  casi  di  Oppenbeim,  tale  altera- 
zione  5  limitata  alle   Hbre  nerrose  radiate  cd  al  reticolo  interno,  e  nan 
rigiiarda  le  coUiile  norvrtso.  Tale  fn  pure  il  repert"  nel  caso  da  me  stu- 
diato.  Maggiori  alterazioui  hi  rimrengooo  nelle  degenerazi'.mi  sperimentali, 
in  cni  si  paria  di  una  vera  atrotia  della   sostaii/^  st«3:4a:   ed   una  consi-' 
dorcvolissima  riduzioae  si  trord  pure  <la  Hans  Gudden  nel  vitello,  in  un 
caso  di  mancanza  congenital  del   V  di  un   lato.   Ma  e  evidcnte  che  pur 
considerando  la  Hostanza  gelatinosa  come  il  nucleo,  non  di  originc,  ma  ter- 
minals della  radice  .sonsitiva  dol  V,  i  snoi  nipporti  di  funziono  con  la  ra-j 
dice  stessa   sono  sempre  tali  da  putersene  facilmente  spicgare  ratroiia,i 
quando  venga  in  animali  neonati  operativament^  asport^ita  la  radice  sen- 
sitiva:  ed  in  ogiii  modo  nel  caao  di  (Judden,  in  cui  majicava  tutto  il  si- 
fitcma  del  Y  di  un  lato,  6  naturale  die  mancasse  anche  la  sostanza  ge- 
latinosa che  nc  forma  in  ogni  caso  una  parte  integrante. 

Maggiori  diflicoU^  offre  invece^  da  quer^to  punto  di  vista,  la  spi^a-'^ 
zioiie  dei  reperti  anatomnpatologici  nell'uomo.  In  (luasi  tutti  i  casi  nei 
quali  fn  descritto  (Ilechsitj,  OpptuJiehn,  ITai/em,  ecc.)  la  degonerazione 
della  mdice  sensitiva  presentara  11  sno  massimo  uelle  porzioni  distali  e 
Bt  arrestava  ad  an  lirello  piu  o  meuo  loatano  dalle  origin!  apparent!  del 
nervo.  Anche  nel  caso  da  me  osservato  la  dirainuzione  deiralterazicme 
nelle  sezioni  prossimali  fc  assolntament«  notevole,  ed  avviene  con  tali  rao- 
daliti,  da  non  potersi  pensare  ad  altro  che  ad  unu  vera  degenerazione 
ascendents,  quale  fu  interpretata  da  tutti  coloro  che  I'hanno  descritta. 

L'atrotia  del  nudeo  setisitivo  nella  tabe  dorsale  fe  stata  descritta  da 
Oppeuheim.  f)  degna  di  nota  la  circostanza  che  cos!  uel  mio  caso,  come, 
sembra,  in  quello  di  Oppenheim  I'atrofia  del  nucloo  sen^tivo  del  V  fa 
contrasto  coirint<?griti  delle  cellule  della  sostanza  gelatinosa.  Sebbene  le 
due  formazioni  si  deiibaiio  considerare  come  geneticamente  omologhe,  am- 
maiano  in  modo  indipendentc. 

I  rapporti  della  sostuMtt  ferruginasa  col  quinto  paio  sono  tattora 
controversi. 

II  Mejnert  affermft  per  il  primo  Tesistenza  di  un  fasc^tto  proveniente 
dalla  sostanza  ferruginnsa  contrulaterale:  dei  varii  autori  che  do|H>  di  lui 
96  ne  sono  occupati,  alcnni  acci'ttano  tale  descrizione,  altri  ammettono  solo 
un  rapporto  diretto  (Mendel,  Hecht^rew);  altri  infine  uegano  del  tutto  ogni 
rapporto  della  sostanza  femiginosa  colle  origini  del  V. 

II  caso  presento  decisaraente  depone  in  luvore  deU'opinione  di  Mendel. 
La  differeuzH  fra  i  due  lati  nel  numcro  delle  cellule  della  sostanza  fer- 
ruginea  h  notevole,  e  la  maggiore  iUt^nriono  si  rinvieno  precisainente  dal 


Nardelli,  Kctrodattilia:  reversiono  alavica? 


125 


lato,  ove  la  degenoraziono  della  radice  ascendents  del  V  era  piu  progredita. 
T'arrehbe  qiiindi  confermato  il  rapporto  di  tale  formazione  col  trigemino 
duUo  .iteftso  Into. 

La  degenerazione  del  fascetto  solUario  ha  il  suo  massimo  in  vicbanza 
dclla  sua  estnsmitil  prossiraule  e  si  arreata  nelle  sezioni  distali:  ba  quindi 
I'uppiirenza  di  una  dpnr*>n(.'razione  discendente  Talo  dogonorazione  fii  do- 
Hcritta  iiella  taUe  du  Hayom.  Uoss,  Oppt^nlieim.  1  disturbi  clinici  cai  quuli 
pn6  niottursi  in  rapporto,  cosi  nel  caso  di  Oppenheim  come  nel  mio,  sono 
raisti  del  vago  c  del  glosso  faringeo  (crisi  laringea,  paresi  del  velo  pen- 
dtilo,  accderazione  del  polao,  ecc.)  e  tendono  sempre  piu  a  confemiare 
I'opinione  di  BU  e  di  Ivftllikor,  cho  ii  detto  fascio  non  appartenga  osclusiva- 
ment2  n\  nono  paio,  come  si  sostieno  da  Keller  ed  altri. 


Dott.  B.  Nardelli  (Arezzano-Aquila) : 
EcirodattUia :  reversione  atavica  ? 

I  easi  di  ©ctrodattilia  sono  rari,  e  questo  cbe  riferisco  i  unico'  per 
le  particolarit^  che  lo  accompagnano.  Presento  due  fotografie  del  sog- 
getto,  Tuna  presa  di  prospetto,  I'altra  di  lalo,  alio  acopo  di  nieglio  rav- 
visame  le  particolaritL 

Un  tal  N.  Rodorigo  h  un  uomo  sui  39  anni,  che  aH'altezza  di  metro 
ano  e  sessanta  contrappone  la  larghezza  delle  braccia  di  metro  uno  e  ot- 
taota,  misura,  questa  secucda,  che  parte  daU'estremo  dei  diti  anulari. 

II  Rodorigo  ha  la  testa  piuttosto  scafoeefala,  con  la  circonferenza  di 
50  centimetri,  la  seraicurva  anti^riore  di  37,  la  curva  trasvorsale  di  24, 
la  curva  longitudlnate  di  30.  Ha  la  faccia  asinimetrica,  la  de.stra  piu  spesaa 
della  sinistra,  hinga  M  centimetri,  con  la  fronte  alta  6,  azigomi  promi- 
nenti,  con  diametro  bizigomatico  di  12,  diametro  bimandibolaredi  11,  iiaso 
piuttosto  aquilino,  orecobi  ad  ansa  aiti  0  centimetri,  con  lobuli  attaceati,  oa- 
poUi  e  barba  neri  e  radi.  Ha  il  petto  protuberante,  ma  con  la  circonfe- 
renza di  soli  90  centimetri. 

11  Rodorigo  h  di  mente  limitata.  vive  taciturno,  sempre  uell'ambiente 
ristretto  della  propria  iamif/lia,  d'ordinario  senza  altri  contatti  sociali.  Ifa 
parola  poco  spedita,  9Gn.-^ibilit:l  generale  e  specifica  poco  attiva,  non  pare 
che  abbia  mai  ricbiesto  ed  avuto  rapporti  camali,  bencho  debitatnente  for- 
nito  di  organi  genitali. 

II  notevole  e  che  il  Rodorigo  manchiin  ambo  le  mani  dei  diti  niedii, 
e  nella  sinistra  difctti  am-he  dell'osso  metaearpeo  corrispondente,  il  quale 
nella  dostra  invece  si  tocca  abbozzato  o  rtidimentale,  addossato  e  mobile  a 
tianco  deiroji3i>  metacarpeo  deirindice. 

Id  ambo  le  mani  i  quattro  diti  sono  diviai  o  separati  in  ooppia,  il 
pollice  e  indice  da  un  late,  Taniilare  e  mignolo  dall'altro.  Cos!  a  coppia 
dal  carpo  coi  relativi  ossi  mctaoarptii  si  biforcano  tra  lore,  I'acendo  un 
angolo  nel  vertice  sul  earpo,  o  dilungaudosi  cadenti  ad  arco  su  si*  stessi, 
nodosi  nelle  articolazioni,  affusolati  nelle  falungi,  dando  Taspetto  nell'as- 
aieme  di  mani  ad  artigli;  coUa  ditterenza  cbo  nella  mano  sinistra  il  distacco 
0  atlont^nameuto  h  quasi  come  due  ali. 


neiiiabrta,  Nenrophtolo^a  <h]  AittropAio^tn  cnmiiiai 


Nella  mano  destra,  il  [loUico  dal  metat;;irpo  si  nllunj^a  por  otto  cen- 
timetri,  I'indice  per  10;  Tauuhire  per  lU,  il  miurnolo  p<.'r  ?5;  mdia  siowtra, 
il  pollice  inisura  7,  Viiidiot'  10,  ruiiiilaro  11»  il  ini^ninlo  8. 

It  biicino  siiUe  luilicho  ini^ura  la  circonttTonzii  di  85  centinictn,  pre- 
sonUmdo  la  nota  Hpecialo  clic  i  IVinori  non  si  atiaccano  ai  lati,  ma  piu  in 
sopra  e  indietro  alio  stcHso  hacino,  costituendo  oolle  naticlie  una  nmrttitji 
aporgenza  pOst^riore,  clio  poi  si  avvalla  suU'od80  sacro,  quivi  lasfiandu  una 
iiisellatiira  cliu  (piaui  ^oinii^lia  alia  groppa  dl  uri  qiiadniptMlo. 

1  picdi  aiicliVssi  otlrono  dollo  partioolaritii.  Atizitiitto  il  dcstro  dal 
calcajrno  alia  puiita  didl'alluce  fc  di  voiitisci  fentimetri ;  il  sinistro  b  di 
ventiqiialtro.  II  sinistro,  quasi  seguwido  la  maggiore  irn'golaritii  che  b 
nella  iiiano  siaistra,  ba  iin  onormc  torso;  lia  rulativamoute  oorte  Ic  osHik 
del  meiatarso  e  manca  del  secoiido  e  torzo  dito.  [la  Taliucc  di  ben  8  cea- 
timetri,  die  dal  inetatarso  si  alloiit^ina,  come  nelLi  mano,  dagll  altri  duo 
diti,  e  il  quarto  o  il  qiiinto  amhodne  sono  di  cinque  ceiitimoU'i. 


II  piedo  destro  e  \)]ii  hen  conrormatu;  \u  diti  rogolari,  e  solo  il  se- 
condo  dito  si  prosenta  rndimcntale  e  abbozzato. 

Causa  Tanormalo  impalcatura  del  ])arino  sui  feniori,  cbe  anziche  siare 
nei  lati  si  articolaiio  posU'viormonto  piu  vicini  all'osao  sacro,  il  Rodorigo 


NardQlU,  EetrodattUiu:  rovorsiono  atavica? 


127 


cammina  a  scosse  e  barcollooi,  rorettdando  ad  offni  paiiso  uu  po'  il  tronco 
indiptro  e  di  lato,  j^acchf'  il  contro  di  jL^raritii  iiella  locomozione  04ide  nflla 
parte  latorale  i'  iK)sli'riori'»  suirain'a  dit,'  si  miiove.  Nt'l  eamaiinarf,  col 
tranco  fa  un  va  e  vioiii,  a  dcatra  e  sinistra,  quasi  fosse  il  tronco  un  pen- 
dolo  cbc,  impcniiato  sul  baoino  con  resti-fuio,  osciilassc  ia  aria. 

11  Kodori^o  da  fanciiiUo  ba  atte^o  ai  lavori  di  campa^ou,  mostraii- 
dosi  laborioso,  sottoincsso  *'  doi:\\«  iilla  volonta  dei  ^enitori.  Ala  da  qiialclie 
U'lupo  ai  is  ritirato  dal  iavoru  per  im  viziu  irardiaco  contratto,  che  lo  reiido 
affaanoso  e  tossicoloso. 

Nella  famiglia  del  Hodori^o  iion  si  park  di  altri  difutti  consimili 
ereditarii;  nullauieno  il  caao  e  aempre  inaportante,  per  le  altre  <IerornuU 
a  cui  va  cougiuDto. 

lo  iUustro  il  case  con  due  foto^rafio,  una  pre^a  di  prospotto  per  titu- 
diare  la  faccia  e  le  mani,  o  Taltra  di  fiunco  per  vedero  la  marcata  apor- 
genzii  dellu  naticht?  cmi  ririsi«U:tiura  huI  sarrn. 


La  dijlicoltii  ancora  insoluta^fe  sempre  quella  di  sapere,  86  tali  de- 
viazioni  dal  tipo  siano  una  pnra  e  semplici'  casualitii,  o  se  con  queata  non 
Tadaoo  congianti  certi  riohiami  di  reversione  atavica  e  di  lavorio  primer- 


128 


Psichiatrta,  NenropfttologU  ed  Antropolofpa  criminalo. 


dialo  delta  natara  orgaoizzata,  qaando  questa  mano  mano  col  pnncipio  di 
selezione  e  di  specificazione  deUe  fiinzioui,  abbia  attraversato  stadii  conaimili. 
In  conchiosjone:  questo  t*  ua  altro  easo  di  ectrodattilia,  con  sin^olari 
deviazJoni  di  svilnppo  che  I'accompaj^ano.  E  utile  certament^  di  arriccliiro 
il  materiale  necessario  a  studiaro  aneora,  se  nella  specie  trattisi  del  riap- 
parirt.'  di  caratleri  da  Inngo  tempo  perduti  dalla  serie  timaiia.  ori^nandosi 
cosi  all'occhio  uoslro  una  varieta.  che  a  questo  punto  deli'antropogenia  deve 
dirsi  nb  piu  ne  mouo  che  nna  mostrnosiU. 


Dott.  B.  Nardelli  (Avczzano-Aquila): 

Impoiema  virile  per  difcUodicentro  speckdizecio —  OecUa  erotica. 

II  contadino  Nunzio  Baliva,  di  29  anui*  a  scheletro  ben  sriluppato, 
ha  172  centimetri  di  altezza^  pari  alia  larghcxza  delle  hraccia ;  corpo  ben 
foniito  di  adipe;  pesa  87  chilogrammi.  iC  leggerment€  incurvato  suUa  schiena 
a  causa  dei  lavori  di  campagna;  ha  un'andatura  un  po'  gofla  e  pesante, 
con  un  portiimonto  tardo  e  nielonso;  ha  un'aria  somi-imbecille  c  stupida, 
perche  di  mente  assai  limitata;  {*  di  testa  scafocefalo,  con  faccia  asimmetrica, 
piu  grossa  la  destra  che  la  sinistra,  a  ^gomi  sporgenti  e  con  occbio  ine- 
spressivo  e  quasi  immobile:  ha  parola  poco  itpedita,  riHcssi  rolulei  integri. 

Meno  fehbri  di  malaria,  il  Baliva  non  ha  sofferto  altvo  che  stitichezza 
abituale,  con  sforzi  sovente  inani  di  defecazione  e  fuoriuscita  invece  di 
aangiie  dallo  vene  emorroidaric,  quello  che  d'ordinario  si  riaffacciava  ri- 
petute  Tolte  il  mese.  Cos)  pure  noa  emette  le  oiine  a  getto  spiccio  e  li- 
bero,  ma  piuttosto  lento  e  stentato^  da  restate  sovente  a  gocciolargli  nei 
calzoni.  Assevera  aneora  il  Baliva  che  non  sa  correre  spedito,  ne  resistere 
a  lungo  alle  fatiche  materiali. 

II  Baliva  ha  la  madi'e  nvente,  prossima  a  3es3ant*anni,  anch*essa  a 
zigomi  rilevati  e  di  poca  mente.  Tal  donna  &  senza  marito,  perduto  anni 
ia,  di  natura  torpida  e  flemmatica,  qnanto  lenta  in  tutte  le  cose.  Alia 
stessa  sono  morti  tre  figli,  due  di  17  anni,  I'altro  di  12  anni,  causa  la 
fehbre;  ed  era,  oltre  il  Nunzio,  il  nostro  protagonista,  ha  un  altro  figlio 
vivente  con  moglie  ed  un  erede  di  dieci  anni.  Anche  questo  figlio  ha  ywr- 
duto  altri  bambini  di  pochi  raesi  pure  con  la  febhre.  La  stessa  donna  ha 
aneora  due  iViitelli,  uno  senza  moglie,  I'altro  con  moglie  senza  figli,  tardi 
pure  nel  dishrigo  delle  loro  faccende.  Ha  conosciuto  aneora  due  cognati, 
premorti  al  marito,  e  lasciando  tigU,  i  quali  insieme  ai  suoi  e  a  tutti  gli 
altri  parenti  collaterali,  ascendenti  e  discendenti,  hanno  costitnito  una  tribd 
di  campagna,  addetta  alia  gleba,  neppure  partecipando  aU'ambionte  del 
proprio  paese. 

II  Baliva  a  1i  anni  prende  moglie,  e  quusta  dopo  cinque  anni  si 
querela  alia  ginstizia  che  11  marito  mai  nel  frattempo  era  riuscito  a  ef- 
t'ettuare  I'atto  della  copula. 

U  Baliva  per6  h  fornito  di  asta  virile,  senza  deformitJi  conj^enite,  nb 
morbilitii  acquiaite.  Sembra  Pasta  up  po' piocola  in  contVonto  del  corpo; 
ma  perch6  floscia  e  rilaasata  non  si  possono  definire  le  proiKjrzioni  che. 
erigendosi,  pub  esplicare.  ben  sapendo  qnanto  persino  un  moncone  di  asta 
(li  un  c«ntimetro  inalberandosi  posaa  divenire  tanto  lungo  da  introdnrsi  m\ 


Nardelli,  Impotenza  Tirile,  CeciU  erotica. 


129 


geoLtali  muUebri  e  giungere  aache  piu  m  Ifi  di  quanto  sia  necessario  a 
fecondare. 

II  lialiva  ha  pure  i  suoi  due  tflstiooli  proporaionati  aU'organismo.  senza 
alterazioni  ah  delbnmti  dei  canali  deferenti,  da  gius'tificaro  il  menomo  so- 
spetto  d'impedita  eircolaziono  dello  sperma;  snlo  per6  si  mostrano  di  con- 
si^tonza  dara  u  uompalta  piu  del  soLito,  quasi  fossero  di  t^yitiini  fibrosa. 

U  Buliva  durique  tj  fornito  degli  orgaiii  anatomici  di  coire  e  genorare, 
ma  agli  stessi  dalla  dunna  h  ncgata  I'energia  di  erigorsi  e  introdursi  nei 
Buoi  genitalia  come  pure  rattitudine  di  fecondare,  restando  cosi  frustrati 
i  due  atti  della  eopula  e  inadempiti  i  dovevi  del  matrimonio. 

Irmanzi  a  un  simile  ciiso  di  im]iot«nya  occulta,  percht'  gli  organi  ge- 
nitali  eraiio  a  posto  e  snnza  alciin  visihile  difetto,  a  controllaro  la  niancata 
funzione  di  detti  genitali,  la  lore  inefficacia  o  incapacitJl  di  coire  e  fecon- 
dare,  non  restava  die  il  sussidio  di  quelle  prove  cho  pure  veiigoiio  prote- 
state  come  una  procijdura  barbara  e  biasimevole. 

Ma  lo  prove  di  un  aolleticato  amoroso  amplesso  coUa  propria  donna, 
della  tentata  copula  con  altre  donne,  deirartificioso  eccitaraento  della  ma- 
nusturbazione,  per  quanto  ripetute,  tutte  riuscirono  negative  e  infruttuose, 
tatt€  ftirono  im  continno  insuccesso,  cbfe  il  Baliva  giammai  approd6  a 
toccare  Tombra,  racccnno  dell'orezione  doH'asta,  nfe  quelli  doUa  eiaculazione 
dello  sparma. 

fc  degno  di  nota  che  il  Haliva  a  contatto  della  propria  donna  nou 
rivelava  ansieti,  iie  viva  impressione,  nia  neppure  senso  di  disgusto  o  di 
avversione.  Ke  segiiiva  invece  la  soUecitazione  con  un  ridere  goffo  e  con 
una  certa  espresjsione,  che  pur  trasparivano  volonta  di  eflettuare  la  copula, 
senza  mai  poterla  rag^ungere. 

Lo  stesso  Baliva  a:isicnrava  mai  essere  andato  a  donna  prima  di  menar 
moglie,  mai  a  contatto  delle  stesso  aver  provato  emozioni  lascive,  nejjpuro 
estsergliene  sorto  il  penaiero;  mai  essere  stato  incitato  da  jipontaneo  e  istin- 
tivo  gtimolo  carnale  di  coire,  T\h  agitato  dalla  venere  solitaria  di  manii- 
sturbardi,  funzione  questa  che  alle  nosti'e  domande  poco  o  nulla  mostrava 
di  capire.  Aggiungeva  che  mai  aveva  notato  erczione  spontanea  della  propria 
asta  virile,  mai  veduto  emettere  dalla  stes:^a  liquido  diverso  che  non  fosse 
stato  Torina.  mai  svegliatosi  con  la  camicia  bagnata  che  accennas^e  a  pol- 
Itizioni  nottume,  mai  sogni  erotici  che  neppure  raostrava  d'intendere,  in- 
fine  che  aveva  preso  moglie  perch?;  aveva  veduto  che  alia  sua  etii  tutti 
sposavano  una  donna. 

Dimque  il  Baliva  era  insusccttivo  di  potere  erettile  ed  eiaculatore,  ma 
Don  per  causa  d'intluenza  diiprimente  di  gravi  malatlie  mai  sofr*'rte,  che 
alpiii  transitoriamente  affievtdiscono  o  sospendono  la  capacita  genilale  ed 
il  desiderio  di  coir(%  sebbene  leconsuntive  sogliono  invece  eecitare  ed  esa- 
gerare  i  biaogni  della  sfera  sessuale. 

Neppure  I'impotenza  poteva  dirsi  motivata  da  istantaneo  esaurimento 
delVatto  riflesso  dell'erezione  per  influenza  psichica:  troppa  prevenzione 
della  funzione  della  copula  da  compiere,  pordita  di  confiden/a  in  se  stesso, 
esagerato  pudorc,  viva  impreasione  per  aoverchio  piacere  alia  vista  della 
propria  donna,  awersione  o  disgusto  verso  la  stessa.  Simile  impotenza  re- 
lativa  e  non  assoluta,  a  base  di  un'eraotiva  depressione  nervosa  o  da  ini- 
one,  invadente  nei  momenti  storici  del  tentato   accoppiaraento,  veniva 


XJ  Congr«9$o  Medieo,  Vol.  IV.  —  PsieUiatria. 


10 


Psichiatria,  Koaropatologia  ej  Antropologia  criminale. 


esclusa  dal  riso  gofTo  e  dalla  niuna  apprensiooe  del  Baliva  manifestata  a 
eODtalto  delta  propria  donna,  cioe  dulla  nessiina  ansia  o  smania,  dai  nes-sun 
fremito,  dalla  nessuna  ugitazione  o  esaUamento.  Che  anzi,  la  espresisioDe 
del  volto  del  Ualiva,  non  del  tutto  impassibile  agli  abliracciamenti  da  noi 
jtrocurati  fra  lo  stesao  e  la  propria  donna,  pareva  indizio  sicuro  e  maoi- 
festanoue  della  sua  crepuseolare  volontii  a  tenerc  raccoppianieoto,  che 
aTTobhe  gustato  senza  impaiienza  e  col  desideraUi  conforto,  se  il  jHitere  erettile 
gli  si  fosse  pr^stato,  nel  ca^o  niente  limitato  da  alcuna  inHuenza  pnichica 
inibitrice. 

Kd  una  presonta  deprimenU  o  tmbitric«  influenza  psieliica  avrebbe 
iasciata  aperta  ancora  I'altra  grare  qne^stione  dell'abolita  funzione  det  te- 
sticoli  del  Baliva,  ohe  mai  arevano  preparato.  elaborato  o  segregato  detlo 
spenna.  non  rattenuto  dalla  integrity  delle  vie  di  emissione  e  cbe  sarebbe 
Tenuto  fuora  ulle  iosistenti  e  aitificiose  mano^tarbazioni,  ulla  nostra  pre- 
senza  fatt^  priiticare  da  s^  c  dalla  propria  donna,  fabbricazione  di  :^perma 
cbe  ^  il  principale  agents  dtn  bisogni  carnali,  ohe  s]>ecie  nella  puberty  e 
il  pin  potent*?  stimolo  e  movents  di  una  vigorosa  erezione  ririle.  e  cbe  in 
questo  caso  piu  cbo  farsi  imporre  da  una  influenza  p^^ichica,  sorente  h 
quello  che  la  doniiua  e  rende  prepotento  e  ostinato  Tatto  volitivo  della  co- 
pula, tanto  piu  imperioso  nel  serai  imbecille.  [*r  quanta  6  meno  svilup- 
pato  il  potere  inibitore  in  un  povero  di  iutelligenza. 

l«a  sWssa  sorrahbiindanza  di  adipe,  non  comune  in  an  contadino  a 
24  aiini  coi  |M>.4anti  larori  d^l  niestiere  di  campagna,  nel  Baliva  andava 
interpretata  per  quella  specif  di  ingrasso  cbe  guadagnano  gli  MtimaH  ca- 
strati,  a  motivo  che  aon  sono  depaupi'rati  delVistiDto  sessaale  die  coUa 
castnuione  hiuino  ^HTduto,  nb  deteriorati  nella  nutrixione  dalle  perdite  se- 
minali  che  non  piu  subi^couo. 

Inrece,  la  stitichetia.  lo  st<>nto  nellVmissione  deU'oriaa,  la  fiaccbeica 
nel  Uroro,  abituale  nel  Balira,  con^igliarano  pinttosto  a  inrest^re  lo  stato 
ttello  steft^>  del  midollo  lombo-sairrale,  sos^wttando  che  la  maJefica  iaflnenia 
searicanteiti  sut  midollo  per  c^u^arei  detti  feaoneai,  fo«M  port  qiiella  cbe 
aTftsse  di3inU'&n'at<>  il  eentro  erettore,  ancbe  OMBO  nnstente,  ptrdii  depn- 
tato  a  funuone  piu  delicat.^.^  Kd  t<cco  la  insaaoattmti  di  qnesto  a  rispon- 
def«  agU  stimoU  psichici  «  periferici  del  oerri  Muibili  dell'asta,  eccc  tl 
non  intcgiarsi  mai  una  reaxioM,  aeeft  U  molirD  di  &m  rabiiarsi  mai  ana 
«reiiaaeL 

B  la  romnne  male5«a  iaftHtta  foten  aeomnrsi  neUa  p«tiirtMiiooe  della 
circoIaiioM  dei  rasi  addomiaall,  di  oni  mI  Baufa  il  rirnrrrMfci  ioflBo  emor 


I 

I 
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mone  ■ 
della  fl 


toidaiio  «n  il  se^o  predoii^»uit«,  qmdo  l^anlMua  pitolepea,  po-d^- 
flisso  dd  saagQe  delle  rona  caomMaria  ia  <9«cll«  dd  nidoUo'lombo- 
saomU,  riseontn  la  dilataoocie  Tark<i»i  4m  plesn  reawi  d«Ua  pondone 
iDlbriara  dal  canalo  jipinale.  p^r  lo  pia  U  ^t«.s^  Uautata  k  quelli 
r«gioM  aaoo'loalMrai.  Onudo  il  cnuwidau  di  un  tela  cMgwCuM 
l-MltnTft  t  limppar*  il  nidoUa  lanbo  aacnK  attwrtaada  alia  t«Bietfi| 
dalle  steam,  sflaecawloM  la  teaiit«a«  aaan»iaM  l^wMwi^  onwwVwIiwiaB 
reootabUiti,  doade  il  ritardo  nella  fkvAtf  della  MHmomK  winaikw  vM 
fl  tato  flMto  degU  art)  iafeiwi.  si  pu^  <<n>d<v«  cb«  arhh  pw  «a^  steaaifl 
maltrattaaieiiti  soUo  t/baa»  midoU^  looftU-acrafe*  a  dnabtawt  aitcera^ 
4Mrt»  dalla  naiieM  a  flH»ioB»  Ml^«NMtta  •  &bMiMiM»  Mb  i 


Nardelli,  Impotonza  ririler  OeciU  erotica. 


181 


^l 


^aceh^  h  desso  in  cui  piu  o  raeno  contigiiaTnente  s'inerientano  i  centri  mo- 

ori  delle  riferiie  fnnxionit   Kebbene  la  pratica  ammaestri  che  la  conge- 

«tione  venosa  del  midoUo  d'ordinario   si  arresti  a  invalidate,  a  meoomare 

le  funzioni  che  nc  dipLmdono,  mai  a  esagerare  il  suo  danno  sino  ad  abolirle. 

Ma.  si  pott^va  obbit.»ttaro,  che  la  congestione  eraorroidaria  del  Italiva, 

lorse  diitando  dalla   uascita,  coUa  sua  confjentoiU  e  ereditarieti   troppo 

resto  avesse  spiegato  la  sua  dinturna  malefica  influenza  sul  midoUo  lomho- 

fttTale.  colpendo  ed   atrofizzaiiflo  a  pretVrenxa  il  centro  erettore,  siccome 

piii  viilnerabile  perchfe  deputato  a  tuiizioiie  piu  delicata.  Donde  poi  la  con- 

eguente  d^^molizione  del  cilindras.se,  delle  vie  condnttrici  centripete  e  cen- 

rifiighe,  atrofia  dei  nervi  periterici  pel  non  uho  e  finizione,  che  spiegassevo 

ragione  per  la  quale  il  Baliva  mai  avesse  provato  stimoli  periferici  nella 

EeiiA  stem  aessuale,  mai  avesse  provato  erezione  dell'asta,  mai  veduto  e  sapato 

]di  fabltrieazione  e  d'eiaciilazione  di  sperma.  PerO  la  lettei*atura  medica  nulla 

'  porge  di  concrete  sopra  cosiffatto  argomento  etiologico.  In   altro   studio 

Ijieritale  di  impotenza  occulta  da  me  trattato,  molta  parte  dovetti  attribuire 

rali'inerzia  del  midoUo  lombo-sacrale.  ma  in  concorso  di  non  poche  altre  cause 

{depaaperanti  general],  che  nel  Baliva  fanoo  ditetto. 

Intanto,  conaiderato  che  Terezione  dell'asta  virile  primieramente  vonga 
[eccitita  da  idee  pur,iraente  voluttiiose,  che  sono  tutte  di  ordine  e  lavoro 
t>rebrale.  che  si  dirige  e  si  traduce  a  mottere  in  moto  e  far  funzionare 
la  3rt*rA  sessuale,  c  che  il  Haliva  m  li  era  stato  i^orri^io  da  idee  voluttuose 
she  gli  avessero  incuneato  nel  seno  il  tormento  di  coire,  mai  era  stato  ecci- 
ato  da  un  sogno  erotico  che  gli  avesse  provocate  un'erezione  nell'asta  virile 
■p!  tanto  meno  gli  avesse  provocate  una  involontaria  poUuzione  notturna;  per 
t-dli  rjigioni  invece  la  causa  deU'impotenza  bisognava  ricorcjirla  nol  cervello, 
HfDrgano  della  coscienza,  a  cui  fanno  t'n\w  e  dove  hanrio  sede  tutti  gli  altri 
^kentri  della  nostra  vita  organico-anim;ile^  che  nol  Baliva  doveva  difettare 
^Hi  centro  erotico,  se  dod  dava  segno  della  sua  suprema  rappresentanza  nella 
^^nnzione  deU'istinto  seasuale;  se  ncgava  persino  IVnci-gia  psieo-motrie^i  della 
^te?*sa  rausculatura   della  detta   funzione   sessuale,  iniiervata  dal  midollo 

Kpinale. 
Era  nel  cervello  che  bisognava  rintracciare  il  sostrato  fisico  della  raan- 
ata  Gccitabiliti  nella  sfera  sessuale,  cio6  in  una  sua  alterazione  o  imper- 
ezione  chimico-molecolare,  che  dessero  ragione   del   complete  falliraento 
•della  funzione  generativa,  per  cui  mai  il  Baliva  aveva  manifestato  segni 
■^li  virilitti. 
^^  E  il  difetto  non  poteva  indovinarsi  nella  sfera  della  ideazione,  se  nella 

^ktessa,  nel  Baliva  per  lo  meno,  evano  giunto  le  immagini  sensoriali  acu- 
^Bitiche  dei  sentiti  discorsi  di  matnmonio,  non  che  quelle  visive  di  matri- 
^KmoDio  eB'tittuali,  per  cui  il  Baliva  asseriva  che  cgli  aveva  prcso  moglie, 
^^P»erch^  aveva  veduto  che  alia  sua  eti  tutti  menavano  moglie.  Neppure  po- 
^fteva  localizzarsi  nei  lobi  prefrontali  del  profossore  Bianchi,  sell  Baliva  negli 
'       abbracciamenti  procurati  mettovn  pure  ogni  attenzione. 

£  presuraibile  invece  che  la  lacuna  nel  cer\'ello  del  Baliva  si  anni- 

[dttsse  nella  sfera  degli  iatinti,  in  una  alterazione  o  imperlezione  del  sostrato 

fiaico,  mai  perci6  capace  a  specializzarsi,  in  una  possibile  intermzione  delle 

vie  associative,  o  addirittnra  la  impotenza  virile  dipendesse  da  assenza  del 

oentro  ereditario  dcU'istinto  sessuale,  per  cut  mai  11  Baliva  aveva  pcrce- 


132  Psichiatria,  Nenropatologia  od  Antropologia  criminald. 

pito  e  rt^trato  Vatto  del  cotto,  mai  perci6  acquistata  e  immagazzlnata 
l'immagin<^  mentale  dcWo  stes-so,  e  mai  entruta  in  tnoto  la  sfera  psicomo- 
trice  ciie  lo  riguarda. 

Come  causa  generate  o  aimmnesticadi  ana  tale  impotenza  del  Balira, 
spiccava  una  certa  nota  tcratolo^ica  o  distinta  specialo  di  famiglia,  nella 
deficientw  figliidanza  del  ramo  matenio  della  stessa,  e  andava  calcolata  pure 
la  semi-imbecillitii  del  sog^etto,  traente  radici  tel  sostrato  atavico  di  tutta 
una  genia,  pariMitato  e  capistipiti,  flenimaticaiiiente  inlenti  ui  tardi  e  gros- 
solani  larori  di  cainpagna.  £  .sebbene  la  spinta  deU'iHtinto  sensuaie  non 
stia  in  assolut-o  rapporto  coIgradodeiriDtelligenza,  chfe»  anzi,  senzail  freno 
di  questa  esplode  pid  vlolenta  e  impiilsiva,  maasime  ae  nol  conUtnpo  h 
pervortito  il  sen«o  morale,  quando  per  di  piu  pu5  erompere  con  orroree 
sciindalo  puhblico,  millameno  si  sa  chc  e  nelU  itessa  clause  degU  idioti 
die  non  mancano  di  quelli  cbe  noa  sentano  e  ripadino  aatomaticaiDente 
TattD  venerco. 

In  ogni  mode  lo  studio  di  an  tal  soggetto  fa  concbiudere: 

1°  Che  la  cecMk  genitale  ed  erotica  del  Bativa,  soltanto  scnii-imbe- 
cille,  non  trovara  il  suo  fattore  nellanibicnto  Hsico  e  aociologico  cbe  lo 
attoraiava,  quello  cbe  aveva  fatto  il  suo  megUo  per  suscitare  in  lui  il 
pieuo  istinto  sessuale; 

2**  Che  il  fattore  delta  sua  impotenza  stava  invece  nello  ateaso  am- 
bionte  suo  intraorganico  ed  antropologico,  ciofe  neirassenza  di  un  centro 
specializzato  nel  suo  cervello. 

Dott.  B.  Nardelli  (Avezzano-Aquila): 

Degenerazione  psichica,  criminaHth  e  morbiUth  da  alcooltBrno, 

Onofrio  P....  insino  a  20  anni  fe  nu  laborioso  trainante.  Da  questa. 
epoca  comincia  a  strologare  e  rsccontare  fattarelli  della  Ribbia,  acquisiti 
nella  fanciullezza,  quando  imparava  a  leggere  e  scrivere. 

Manifesta  il  desiderio  di  prendere  moglie,  designando  or  I'una  or 
Taltra  doona,  e  poi  finisce  per  abhandonarne  I'idea  e  non  parlarue  piu.  GU 
viene  in  capo  di  mettere  una  fabbrica  di  raaccberoni,  si  reca  in  Napoli  in 
un  opificio  per  impararne  il  mestiere,  raa  dopo  due  giomi  ritorna  brareg* 
giando  che  la  fe  una  cosa  dii  nulla;  impianta  una  fabbrica  e  ri  Invora 
giorno  e  notto  senza  ordine  e  senza  raisura.  A  qitest-o  punto  si  fa  di  ca- 
rattero  maggiormento  instabile,  suscottivo,  irascibile,  impulsivo;  ('Si)elle  e 
rinnova  senza  motivo  i  garzoni  di  fabbrica,  o  poi  finisce  per  abbandonarla, 
passando  egli  invece  per  qiiindici  gionii  a  aerrizio  in  negozio  altnii,  la- 
mentando  in  questo  cbe  i  congiunti  non  gli  dessero  a  manciai'e  e  cbe  lo 
facessero  dormire  per  terra.  Ma  toma  alia  direzione  della  propria  fab- 
brica, e  un  giorno  dopo  un  salasso,  perehfe  minacciato  da  congestione  cere- 
brale,  viene  assalito  da  delirio  persecutorio,  e  fugge  gridando:  <  aiutatemi 
cbe  mi  hanno  ucciso!  >  e  rip^ira  in  un  fienile  escLimando  sempre:  c  oh  Dio!  > 
ed  iraplorando  a  togliere  dallo  stei'so  la  scala  d'accesso  i>er  salvarlo.  Rien- 
trato  in  sfe,  la  madre  lo  fa  accompagnare  a  passeggio  da  un  nomo  di 
fiducia;  e  nol  b(?l  meglio  il  P.—  si  sottvae  alia  ngilanza  di  quello,  si  ec- 
ciuwa,  raminga  per  paesi,  OTunque  mostraudosi  di  carattere  instabile,  ec- 


NardelU,  Dejjenerazione  psichica. 


183 


centrico,  docile  pert)  al  lavoio.  Una  volta,  armato  di  falce,  per  un  pezzo 
fa  un  via  vai  fi-a  due  punti  fisai.  Altra  volta,  con  un  gro^so  bastone  in 
mano,  girovaga  brcmtolaiido:  «  niaz/a  fa  tii^,  con  la  pretcsa  che  la  stessa 
avesse  ta  virtu  di  slanciare  la  gente  perfino  aulla  ciina  M  prossirao  monte 
Velino.  Un'altra  volta,  con  un  paiolo  a  tracollo,  iia.ssej?gia  il  paesc,  at- 
teggiandosi  e  vociando  da  calderaio,  II  P....,  dapprinia  d<*cento  nei  panni, 
&  I»oscia  sdrucito  e  eon  scai-pe  lacere.  Per  un  periodo  di  t^mjio  ogni  ^nnrno 
di  buon  inattino  ascende  una  prossima  collina,  pntra  nel  santiiario  che  vi  si 
^rge,  fa  I'atto  d'inirinoccliiaryi,  laacia  suil'altarc  una  piccola  moneta,  e  via  giii 
di  corsa  a  preoipitarsi  in  paese.  In  altro  tempo  frequenta  la  Cliiesa  del  paese 
ed  innaazi  ad  ogni  altare  proroiniw  in  lagrime.  E  cohi  di  tflnte  altre  incoe- 
Tenze.  che  periodicainente  faccvano  il  loro  ritorno  nelia  stagione  estiva, 
hsciando  poi  il  P....  docile  e  lahorioso  negli  intcrvnlli  liberi  o  di  <niietismo. 

Kbbcne,  questi  c  il  protagonistii  di  panrchi  ferinionti  contro  i  propri 
garzoni,  coi  quali  dopo  resciindt'scenza  rirrUra  w\  niigliori  rapporti  e  vi 
raangia  insiome,  e  contro  i  genitori  dei  quali  dopo  poco  torna  airobbe- 
dienza  come  se  nulla  fosse:  ferimenti  dalla  pictJi  dei  geuitori  tenuti  occulti. 
Ma  infine  un  ferimento  contro  in  madre  ginn^e  agli  oreccbi  della  giustizia, 
\i  quale  procedc  e  condann6  il  P....  a  14  mesi;  e  quest!  subl  la  condanna  con- 
tiimace,  non  aderendo  neppure  alle  pressioni  dtdla  madrn  di  presentarsi  e  farsi 
dift:'nderi.',  colla  protesla  di  non  avere  mai  ferito,  mai  comroesso  realo.  Ma  nel 
frattenipo  fu  menato  in  carcere  per  altro  fepmento  prodotto  al  padro,  ne- 
gando  ancbe  in  questo  caso  la  impatazione,  sino  a  schvere  a  tergo  delln 
reqiiisitoria  del  P.  G.  die  hii  la  respingcva  e  non  la  riconosceva,  affemiando 
di  non  avore  mai  iiTogato  ferile  al  proprio  genitore;  ci6  clie  sostiene  pure 
innan/.i  al  Giudice  i.stnittore,  rcclamando  pcrciu  la  propria  liberty,  e  prote- 
slan4lo  contro  coloro  rhe  lo  dicevano  pazzo,  lui  che  aveva  saviezza  da  yendere. 

Qui  ristruttoriii  ricorre  alia  psichiatiia,  ed  io  nc  ho  I'incarico. 

Kbbene.  negli  interrogatorii  il  P..,.  ride  si-mprc  senza  ragione,  gesti- 
cola,  fe  loquace,  va  da  palo  in  IVasoa  facendo  paragon!  contraddittorii. 
spntn  a  sjiroposito  senten7e,  nel  drscorso  intercala  proverbii  non  adatti,  si 
mostra  convinto  e  si  vanta  di  avert  dottrinn. 

I  compagni  di  prigionft   lo   dicono  purolaio   e  sconnesso,   spensierato 
I  sino  a  non  curarai  dei  auoi.  mutevole  dairilaritii  stupida  alia  malinconia 

profonda;  per6  prorompente  in  escandescenze  j>er  un  nonTmllii.  per  un  ma- 
linteHO,  quando  si  alt^^ra  nel  vii^o  e  aasumn  attegi^iauit^iiti  triici  e  minacciosi. 

La'genealogia  poi  faceva  al  P....  un  contm-no  pur  troppo  jitgnificativo. 

E  figlio  di  padre  briaco,  il  niattino  di  liijuori,  la  sera  di  vino,  il 
quale  nel  cammino  trahalla  come  atassico*  e  talrolta  ha  bisogno  di  essere 
accompagnato  per  rincnsare.  K  atVetto  tal  genitore  da  diatesi  nrica  con 
[ricorrenti  accessi  di  podagra,  manifosta  incipient^  atrofia  dei  mnacoli  degli 
arti  inferiori,  crescente  ottuaita  di  ment«.  e  diventa  il  iormento  della  fa- 
miglia  perch&  ripudia  tutti  i  sentiment!  morali. 

La  madre  abusa  di  calle  condito  eo!  miAchieitOy  miscela  di  liquori; 
va  soggetta  a  ricorrenti  nevralgie  c  reumatismi  ostinati,  e  soffre  di  cal- 
colosi  da  seminarne,  in  certi  periodi,  per  la  via. 

II  primo  fratello  del  P....  aha  il  gomito  anche  lui:  e  di  carattere  ec- 
centrico  ed  impulsivo,   ha  gi-i  la  diatesi   urica,  e  viene  visitato,  come  ii 

adre,  dalla  podagra. 


184 


Psicbiatria,  Kenropatologia  ed  Antropologia  chminale. 


La  prima  sorella,  dopo  12  a  13  anni  di  periodici  accossi  di  denw 
ineoerent^,  h  finitii  in  un  oompU'to  aiitoin;itismo  inconsciente,  inun^ia 
soltanto  quando  lo  si  danno^li  aiimeDti,  non  cbiedvndo  nc  mai  dedide* 
rando,  e  semprc  lacerando  a  Dvandelli  lingeria  e  vestiti.  £  si  vieoe  vera- 
rnente  (^olpiti  dal  redere  una  donna  raDniochiata  eonie  animale  bmto  oegU 
angoli  di  una  stanza,  nel  piu  ba.-^so  della  scala  degli  idioti,  ridotta  ad  un 
tuho  digeativo  die  riceve  gli  alimenti  e  li  digeris^oe,  che  non  elnbora  uji 
penaiero,  non  manifesta  solo  una  det^rniinazioTie  ideomotrice,  non  un  alto 
Tolitivo,  non  segni  di  istiuti  e  appetiti,  che  non  pare  che  registri  le  impres- 
sioni  seusoriali  perclio  mai  da  in  una  reazione  psicomotrice,  solo  adoperaodo 
gli  apparecchi  di  locomozione  o  gli  arti  in  genere  aulomatici  e  incoscienti. 

IJn'altra  sorella,  pure  da  alcuni  auni  periodicamente  soggetta  ad  ac- 
cess] di  demt^nza  incoLTonle,  nei  quali  non  I'Oiioscd  perit'oii,  fin  camininando 
sui  ooniicioni  dplln  ca>>e,  i*  stata  ricoverata  in  un  manicomio  gii  da  due  anni 
senza  ak'UD  vantiiggio,  anzi  con  la  tendenza  al  compit'to  imbecilliatuo. 

Una  tena  sorella  ha  avuto  sernprc  I'aria  raelensa  e  atupida,  e  ma- 
ritata  divii?n«  ancht^  piu  imbocillv,  siidicia,  altfvaudo  prole  malsana  o  pieoa. 
di  croste,  di  eozenii. 

Una  quarta  sorella.  dapprima  ben  vestita  e  di  raaniere,  passata  a  marito 
si  fa  trascurata  nei  panni,  inconcludente;  ancbe  questa  va  acqiiistando  tiao- 
noniia  semi  imbecille.  e  pure  qnesta  cresce  un  t'anciuHo  intV'rmiccio  e  nialsano. 

Inline,  un  secondo  ed  ultimo  fratello  non  va  agli  studii  per  ottusitii 
di  mente,  e  fanciullo  giJi  6  stato  operato  di  calcolo  in  veacica. 

Atror/,ato  anuora  da  questo  quadro  desolaute  di  famiglia,  prospettai 
alia  Giustizia  obe  se  il  P...  non  presentava  una  pazzia  sistematizzata,  nella 
sua  vita  certamente  spicc^ivano  i  counotati  di  una  deineuza  vaga. 

Risultiva  la  perturbazione  del  potere  associativo,  donde  nel  P...,  il 
succedersi  di  idee  senza  ordino,  senza  Icgami;  donde  11  sno  fluttuare  in 
concetti  e  giudizii  swnza  rapporti  coi  sensi  e  coi  fenonieni  del  mondoe^sterno; 
donde,  infine,  il  suo  andare  incontro  a  delirii  allucinutorii,  adimpuUiviU 
morbose,  scguiti  da  amnesia. 

II  P....  offriva  moto  di  nessuna  pa«8ione  quamlo  inostrava  ardi-re  del 
desiderio  di  prender  moglie.  e  poi  la  metteva  nel  dirnenticatoio;  di  poca 
uflettivitA  quando  si  rassegna  alle  carceri  e  non  si  affligge  the  i  parent! 
lascino  di  visitarlo,  anzi  ai  riguardo  conchiude  che  oguuiio  vu  per  i  faiti 
suoi;  di  poca  raemoria  e  nesso  logico,  per  cui  parla  sconnesso  aenza  mo- 
tivo.  e  senza  legami,  congiungendo  tra  loro  co?te  lontane  e  contraddittorie. 
Era  instabile  di  carattere,  per  guisa  clie  dal  mestiere  di  trainante  ]>assa 
a  quello  di  maccaronaro,  poi  di  garxone  altmi.  e  infine  va  girovugo  e  ra- 
mingo;  di  poca  rt-sistenza  psichica  per  cui  e  docile  nel  lavoro  altmi,  a 
dopo  rescandeticonza,  di  leggieri  a'l  lascia  condurre  ad  obbedienza  pussiva. 
Era  ira.scibile.  nm  momentaneo,  segno  che  la  debolezza  mentale  non  gli 
permetteva  di  perseverare  in  una  cmozione;  ed  ecco,  dopo  l>Hplosione  mor- 
bosa,  come  tosto  niangia  lo  sie«so  coi  suoi  garzoni,  ripiglia  la  fainiglia- 
rita  coi  genitori  ott'esi.  Kra  amnesico,  e  perci6  dopo  le  barufle  negava  di 
aver  ferito.protestava  contro  i  testimoni  falsi,  si  faceva  condannare  eonturaace, 
ripudiava  la  requisitoria  del  P.  (i.  sttstenendo  non  avere  tummesso  reati. 

Da  ci6  einergeva  che  il  P...  era  uno  squilibralo  di  nienty  e  che  cora- 
mettera  reati  sotto  11  dominio  di  movimenti  automutici,  senza  analisi  & 


Alpago-KoTello,  Clitrofobia  e  taf«fobia  associate. 


135 


» 
n 
^ 


8enza  sintesi,  integrando  cegli  stessi  atti  incoscienti  da  inesatta  percezione 
per  il  s»ui  ccrvello  infralito.  Percii)  dei  reati  non  conaervava  ricardanza, 
ne  mentiva,  coosiderando  che  la  stessa  sii^nlazione  o  dissimub?:ione  sa- 
I'fhbe  stata  una  demenza,  negando  faiti  consurnati  alia  luce  del  giorno, 
alia  presonza  di  gente,  coUa  pretesa  p(>i  di  saper  pensare  e  ragionare  come 
altri  raai.  Infine,  lo  squilihrio  raentale  del  P....  aveva  il  suo  largo  e  pro- 
I'ondo  sostrato  noUa  dogenerazione  psichica  c  malattic  costituzioiiali  di  fa- 
miglia,  cauHate  qiiei^te  da  vizioso  abitudini  dei  genitori,  6  che  alio  stesso 
avevano  improntato  la  nota  antroiK>Iogica  di  uu  imbecillismo,  che  non 
sfaggiva  neppuro  ai  profani. 

II  P....  quindi  cvidcntHrientt*  era  un  dogenerato,  un  ereditariamente 
degradata,  per  <leviazione  iiiitritiva  e  insuHicieDza  organica,  ana  vittima 
delPeToluzione.  Come  tale  attesta  la  sua  irresponsabilit^  alia  Giustizia ;  ma 
questa  gl'inflisse  nna  seconda  coudanna,  e  dopo  cspiate  le  due  pene,  per 
unO  degli  ullimi  ferimenti  al  padre  e  un  altro  alia  madre,  usciva  dalle 
career!  totalmente  imbecillito.  esito  affrettato  dalla  degiadazione  che  I'am- 
bieute  cbiuso  e  malsano  dolla  prigione  apporta  nella  mente  dei  degenerati. 

Dallo  studio  fatto  9ul  P....  o  I'amiglia  si  conchiude: 

1.  Quanto  sieno  gravi  gli  elVetti  deiralcoolisnio.  che  per  lo  stesso  wna 
tamiglia  di  nove  persono  b  fisicamente  e  psichicamente  degenerata:  il  padre 
podagroso,  Li  madre  calcolosa,  una  figlia  ebele,  un'altra  pazza  al  mani- 
comio,  nno  crimitiale,  due  semi-imbecilli,  due  altri  meno  imbecilli;  ma  di 
questi  nltimi  uno  con  la  podugra  del  padre,  Taltro  can  i  calcoU  delia  madre. 

2.  Che,  malgrado  tutti  i  tigli  degli  stessi  capi^itipiti.  dediti  al  vizio 
alcoolico,  la  deviazione  nutritivn  sitggellata  net  discendenti  si  traduce  sotto 
aJteraaoni  od  estriiisecazioni  diver^^e,  aflVrmando  con  ciii  la  teai  del  Vir- 
gilio,  cbe  identifica,  diohiara  nq\iipoIlenti  e  cunsidyra  raraifi<'a7ioni  fra  loro 
la  pazzia,  la  criminalitii.  hi  malattia,  p^r  quunto  tmoora  md  ignoriamo  come 
si  di'termiaino  siuiili  iuMessiuni  n  iiiversioni,  sidto  I'lmptTu  di  una  stessa 
causa  che  ne  fe  Tagent^  principale. 

3.  Che  la  Oiustizia  per  non  pnicipitare  il  nauft-agio  di  una  mente  di- 
spoata  e  preparata  al  fallimento,  debbu  jirima  vahitare  lo  stato  psicbico 
e  antrop<'di>gico  ereditario  del  giudicando,  prelerendo  di  mandare  qu(»sto 
al  manicomio,  quando  trattisi  di  migliorarne  o  ritardarne  la  catastrofe 
mentale^  la  quale  i>oi  ridonda  a  maggit>r  damio  della  society,  cho  in  se- 
guito  per  questo  deve  sopportare  il  peso,  su  non  le  escande^cenze,  di  uca 
persona  direntata  totalmente  improduttiva  e  incapace  a  eosa  alcuna. 

4.  Inline,  cbe  ancbe  in  Italia,  come  in  Oermania  o  in  America,  gli  aiio- 
nisti  debbano  studiare  e  consigliare  i  raezzi  per  owiare  agli  abusi  dol- 
I'alcoolismo,  arrcstando  a  tempo  la  \-iziosa  abitudine,  cbe  e  fonte  della  piu 
grave  e  variaiu  degenerazione  umana. 

Dott.  L.  Alpago-Xovello  (Feitre): 

Sopra  un  caso  di  clitrofobia  e  tafefobia  associate* 

Fino  dal  1881  io  pubblicavo  un  caso  di  clitrofobia.  die  dimontrava 
come  Taccesso  clitrotobico  si  sviluppa  ancbo  quando  una  sola  parte  del 
corpo  restara  chiusa  in  qualcbe  strettoia  da  cui  non  Hi  poteva  liberare  a 


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Psicliiatria,  Keuropatologia  ed  Antropologia  criminale. 


volonla;  ne  naiTO  ora  nn  aecondo,  interessante  percht  riprodtice  qnesta 
rara  particolarita  e  perchfe  si  trova  associate  a  tufelbbia. 

A  una  Bignora  settantenio,  maluta  di  gonartrite  sinistra,  til  da  un 
cliirur^o  applicato,  come  il  caso  ricliiedeva,  un  apparecchio  amidato  h 
tutto  I'arto;  ma  la  pnziente,  non  appena  si  accorse  della  solidificiuione. 
della  fasciatura,  e  benche  qnesta  le  avesae  fatto  cessare  i  dolori,  fu  fiolta 
da  un  forte  accesso  clitrolobico  cbe  c«ssi^  per  incarito  appena  levato  Tap- 
particchio.  Appresi  allora,  interrogando  rammalata,  che  da  molti  anni  e-ssa 
soflriva  di  clitrofobia,  e  cbe  ne  aveva  avuti  parecchi  accessi  per  essersi 
trorata  accidentalmente  in  luoghi  dai  quali  non  ]>nieva  uscird  a  sua  to- 
lontti.  Es.sa  non  toUera  as-iolotamente  nes^una  co^^trizione  mecx^'auica  se  a 
questa  si  loj^'a  I'idea  di  una  dillieolta  a  scio^lierrfene;  perci6  non  porta 
anelli  alle  dita  nel  timore  cbe,  queste  gonhandosi,  quelli  non  possano  piu 
uscirne.  Una  volta  ebbe  un  accesso  clitrotbbico  solo  perchfe  la  sena  nel 
rimboecarie  le  lenzuola  del  letto,  dove  s'era  coricata,  inawertitamente  le 
ripiogu  ai  lati  sotto  ii  materasso,  e  a  lei  parera  che  non  avrebbe  piu  aruto 
la  forza  di  scioj^liersene  da  sola. 

In  quosta  malata  alia  clitrofobia  si  asjiocin  la  tafefobia  o  paura  di 
potur  essorc  seppellita  viva;  essa  riproduce  aotto  questo  luinlo  di  rista  iu 
classica  de.scri/.inne  che  di  codesta  nuora  forma  di  paranoia  rudinientnria  - 
diede  ^h.  il  MorrfelU.  oho  la  scoperse  e  cosi  la  battezzti.  K  a  me  j>are  che 
codesta  assooiazione  debba  essere  piii  frtn|m.'nt<?  di  quanto  tinora  ai  crede; 
ne  vidi  un  caso  anclie  in  questi  jriorni;  e,  d'yltra  parte,  quale  luoifo  chiuso 
potrebbe  incutere  niagrgior  spaveuto  ad  un  clitrofobico  piii  di  una  bara? 

Tanto  in  (jue.sto  ca.io,  quanto  in  qucllo  pubblicato  nel  18S1,  ed  in 
un  altro  di  af^orafobia,  die  ho  in  cura  preseiitemente,  non  ho  potnto  tro- 
vare  fatti  degenerativi,  ma  soltanto  una  costitu/ione  neuropatica  ereditaria 
0  una  neurasteiiia  acquisita.  Pcreii^  tra  quei  psicbiatri  die  sostt*nyono 
srolgersi  la  paranoia  rudiraentaria  sempre  sopra  un  fondamento  degene- 
rativo,  e  quelli  altri  cbe  ne  acca^jionano  sempre  un  semplice  fondo  neo- 
rastenieo  aC|uisito,  io  credo  col  Morselli  cbe  la  verity  stia  nel  mezzo  e 
cbo  si  dia  tanto  11  primo  quanto  il  secondo  caso. 

Dalle  mio  osservazioni  traago  poi  una  deduzione  die  non  parmi  prira 
di  valore  ptT  la  pratica  chiruririca:  ed  b  cbe  i  rhirurgi,  per  evitare  spia- 
cevoli  c.on-ii'guiMize.  quando  si  presentjno  loro  dei  mnlati  nei  quali  la  scienza 
suggerisce  rappMcazione  di  apparecchi  inamovibili.  dovrebbero  prima  assi- 
curarsi  con  qnalche  semplice  domanda  di  non  aver  a  che  fare  con  clitro- 
fobici. 

Dott.  I.  Alpago-XoTcUo  (Feltre): 

OsHrvmioni  antropofogico*cli niche  sni pellagrosi. 

Alio  scopo  di  indagare  se  eaistesse  analogia  tra  il  processo  degeoera- 
tivo  senile  e  quello  provocafco  dalla  intossicazione  pellagrosa,  stndiai  130 
pellagrosi  (70  masdii  e  liO  femmine  trovantisi  nei  diversi  stadii  della  ma- 
lattia)  sotto  I'uspetto  della  canizie,  delli  calvizie,  ddle  rui^he,  ddla  per- 
dita  dci  deiiti  anterior!,  della  decadenza  della  faccia^  delle  alterazioni  deUe 
unghie,  dei   tremori  della  lingua  e  degli  arti  auperiori,  deU'arco  senile. 


Alpago-NovoUo,  Ossorrazioni  antropologico-cliniclie  sni  pellagrosi.     187 


I 


deirateroniaHia,  della  forza  manaale  e  della  monopansa,  confrontandoli 
8otto  i  singoli  rij^nardi  coi  sani. 

Ecco,  brevissimamente  riassunti,  i  risultati  cui  giunsi. 

I.  Canizie.  —  Tanto  nei  maschi  die  nelle  lemmine  v'  e  nei  pellagrosi 
una  magtriore  precocity  alia  canizie  in  confronto  Hei  normali;  le  feraniini^ 
perd,  analo^mente  a  quanto  si  os^erva  nei  sani,  inninutiscono  piu  tardi 
«  meno  intenyamente  dei  m  isclii.  Quanto  al  grado»  la  canizie  si  pronento 
nei  miei  pella^'rosi  meno  intensii  die  non  mn  normali.  I  varii  stadii  deila 
pellagra  non  mostrarono  d'avere  influenza  nfe  sullu  fruqueriza,  nfe'snlla  in- 
teDsita  della  canizie. 

li.  Calrizie.  —  Nei  maschi  —  non  p€r6  nelle  femmine  —  la  calvizie  k 
molt^  piu  fre(iu*?ntt>  die  ntM  normali.  Essa  non  mo3lr6  di  stare  in  verun 
rapporto  cogli  stadii  delta  malattia. 

III.  Hughe.  —  Nei  pellagrosi  le  rughe  sono  piu  estese  e  piu  accentrate 
e  anclie  piii'  precoci  die  non  nei  normali.  Circa  la  predominanza  delle  varie 
qualiti  di  mghe,  trovai  in  ordine  decrescente  piu  frequenti  le  fronto-tra- 
aversali,  le  naso-lahinli,  le  orbitali.  le  front^werticali,  le  genio-mentnli  e  le 
zigomatiche.  In  molti  caai,  specie-  nelle  femmine,  le  rughe  erano  moltis- 
sime  ed  accentnatissirae.  Oli  stadii  della  malattia  non  infiuiacono  nfe  sulla 
qualita,  n^  sul  numoro.  ne  suHa  profonditii  delle  riighe. 

IV.  PertHin  dei  denti  antenori.  —  I  pellagrosi  offi'ono  la  mancanza  dei 
denti  antenori  asaai  piii  apesso  clie  i  sani,  e  apecialmente  le  pellagrose,  nelle 
qnali  la  caduta  Hd  detti  donti  h  anc)ie  piu  pn^joce,  e  il  numero  dei  denti 
maneanti  &  maggiore  die  non  presso  i  maschi.  Quanto  piu  e  avanzoto  lo 
stadio  della  malattia,  altrcttanto  maggior  numero  si  trova  di  denti  ante- 
riori  maneanti.  Kra  r  denti  anteriori  maneanti,  i  superior!  figurano  per 
dica  due  t«rzi  in  confronto  dogli  infcriori. 

.  V.  Decadenza  della  faccia.  —  La  decadenza  della  faceia  si  trova  nei 
pellagrosi  in  proporzioni  rilevantissime  in  canfronto  dei  normali  e  pi.'rfiho 
degli  st-essi  pazzi,  ed  fe  piu  mareata  c  rrequLHite  prima  dei  4il  unni  die 
dope.  Distinguendo  la  decadenza  I'accialc  in  tre  gradi,  trovai  predominant!' 
quelhi  di  sec^ndo  grado.  piii  riira  qiieUa  di  terzo,  rarissiraa  qiidla  di 
primo.  Lo  stadio  della  malattia  non  mostr6  d'avero  una  ben  determinata  in- 
fluenza suUa  frequenza  del  decadimento  facciale,  bensi  invece  su!  grado,  n'^n 
avendo  trovato  il  grado  massimo  di  decadenza  se  non  nei  terzo  stadio  della 
malattia. 

VI.  AUerazioni  delle  unghie.  —  Nei  pellagi'Oai  le  unghie  delle  mani 
sono  qua.si  costantemente,  cioe  nei  94  per  cento,  alterate.  La  forma  piu  im- 
prirtante  e  piu  frequente  di  questa  alterazione  e  rappresentata  dall'unghia 
ipertrotica,  a  clava,  che  trovai  nei  78  per  cento  dei  miei  malati  e  che  quindi 
deve  ossere  considerata  come  uno  dei  sintomi  piii  frequenti  e  caratteristici 
della  pellagra,  bendie  nessuno  degli  autori,  die  si  occuparnno  di  questo 
morbo.  vi  abbia  fin  qui  accennato.  Le  altre  alterazioni  riguardano  special- 
mente  le  unghie  rigate,  rugose,  solcate,  fesse,  molto  grosse  o  molto  sot^ 
tili,  ecc.  L'eth,  il  sesso  e  lo  stadio  flet  morbo  non  mostrarono  di  avere  nes- 
.Runa  influenza  suUe  alterazioni  ungucali. 

VII,  Tremori  della  lingua  e  degli  arti  superiori.  —  Nei  pellagrosi  il 
tremore  alia  lingua  e  quasi  il  doppio  piu  frequente  che  non  agli  arti  su- 
periori ;  i  doe  tremori  si  trovano  assodati  in  qaasi  un  quarto  dei  casi  os- 


138 


Psichiatria,  ^''ea^opatolog^a  ed  Antropologia  crimiuale. 


servati,  e  sono  indubbiamente  piu  frequent!  che  nei  sani.  1  suddotti  tremori 
non  soDo  inttnenzati  nfe  dall'eU  nk  dallo  stadio  della  malattiu;  quanto  al 
sesso,  30110  neile  femmine  un  po'  piu  frequent!  fino  ai  50  anni,  roeno  fre- 
qnenti  oltre  questa  et&. 

YIU.  Arco  senife.  —  I  pellagrosi  offrono  una  notevolissima  precodti  e^ 
frequon7a  del  gorontonxon  in  conl'ronto  dei  normali  e  degli  stesai  pazzi.  Ci& 
concordernhhe  con  la  freqnenza  dei  molteidici  reperti  di  adiposi  ritrovati 
dagli  anatomo-patologi  nti  varii  visceri  c  tessuti  dei  pellagrosi.  Le  femmiDe  pre- 
sentano  I'art'O  senile  in  proporzioni  minori  dei  mascJii,  c\b  che  riprova  essere 
la  donna  nipno  soggelta  dell'iiomo  al  marasmo  ed  airossificazione  (vedi 
I>aragrralv)  sejijuente).  Non  v'tj  rapporto  costante  tm  gerontonion  e  stadio 
della  nialattia. 

IX.  Ateromasia.  —  L'ateromasia  h  frequente  nei  pellajn'osi  anche  iil  di- 
sotto  dei  4u  anni;  piu  frequente  del  doppio  di  quanto  la  si  ritrovi  nei  sani 
della  medesima  etL  Nelle  femmine  —  non  perS  nei  maschi  —  trovai  una 
progresfiione  '^rescente  d'ateromato^e  dal  primo  verso  il  secondo  o  dal  se- 
condo  verao  il  t^reo  stadio  della  malattia.  L'endoarterite  cronica  fe  piu  fre- 
quente nei  pellagrosi  che  nelle  pellagrose,  aualogamente  a  quanto  arviene 
presso  i  normali. 

X.  Dinamometria.  —  Tant«  net  maschi  che  nelle  femmine.  e  in  tutti  i 
diverai  period!  deU'eti,  la  forza  inanuale  dei  pellagrosi,  misurata  col  dina- 
mometro,  si  t'  »empre  mostrata  di  molio  inferiore  a  quella  dei  sani.  La  di- 
minuzione  della  forza  nei  maggior  numero  dei  ca?i  si  accentua  col  passaggio 
dal  primo  al  secondo  e  dal  secondo  al  teno  stadio  della  malattia;  b  poi 
costante  dal  primo  al  torzo. 

La  forza  mannule  dei  pellagrosi  h  assai  facilmente  esauribile;  molto 
spesso  codesti  nialati  non  raggiungono  con  entrambe  le  mani  che  cifre  in- 
ferior! a  quelle  ottenute  subito  prima  coUe  singole  mani. 

10  trovai  nei  pellagrosi  il  09.2  per  cento  di  mancini,  rale  a  dire  ana 
cifra  altisMima  comparata  coi  normali  e  anche  eon  oerte  categorie  di  crirai- 
nali;  la  ditlerenza  fra  i  due  lati  e  nei  massinio  numero  dei  cusi  notevole.  II 
mancinismo  dinamometrico,  indipendente  dagli  stadii  della  malattia,  h  no 
po'  pill  predominantu  nei  mascbi  che  nelle  femmine,  come  si  osserva  anche 
nei  normali. 

L'ainl>idestrismo  fii  da  me  trovato  nella  propon.i"ne  del  ().9  per  cento, 

11  mancini^nui  diiiaiiiometrico  doi  pellagrosi  fa  perfetto  riseontro  col 
mancinismo  sensorio  trovato  gii!t  da  Amadei  e  Tonnini  nei  pellagrosi  stessi 
in  ragione  dell'ti-'i  per  cento.  E  questo  doppio  mancinismo  potiebbe  forse 
apiegarrii  coU'assimetria  non  infrequente  delle  lesioni  spinali  os<;en*ata  nei 
pellagrosi  da  Tonnini. 

XI.  Menopausa.  —  Nelle  pellagrose,  in  confronto  delle  normali,  io 
osservai  un'antioipazirtne,  talvolta  anche  considerevole,  della  definitiva  ces- 
sazione  dei  menstrui. 


Conclusione 

Gii  Ijomhroso,  partondo  da  altri  punti  di  vista,  e  riassumendo  i  datr 
anatorao-patoloxin  della  pellagra,  era  venuto  nella  conclusione  che  nei  pel' 
lagrosi  ^  caratterialica  una  tendema  alia  precoce  aeniliUi. 


Bon  cor  out,  Lo  faradiriSomMre. 


13» 


I 
I 

I 


lo,  stadiaDdo  invece  i  pellagrosi  sotto  I'aspetto  aniropologico-clinico, 
devo  venire,  ora,  alia  medesima  conclusionc. 

Possiamo,  dunquti,  con  tutta  certezza  ritenero  come  assodato  quoato 
fatto  clinico:  che  la  pellagra  d  uno  dei  fattori  delln  nenilita precoce. 

Assume  la  presidenza  11  prof.  Benkdiet  (Vienna). 

Doct,  L.  Boncoroni  (Turin): 

Le  faradircoinetre  applique  a  Veiude  de  la  sensibilite  gefU'rale, 

J'ai  applique  le  faradirdomiifre  Cerruti  (de  Tuiin)  k  IVtude  dea  aen- 
3tbUit(>3  electric|ue«  j<i.*neniles  et  douloureuses,  dans  le  but  (rintroduire.  dans 
les  recherclies  psychiatriques,  un  inytniment  capaMe  de  produire  des  re- 
sultata  surs  et  riguurousi?meDt  comparables.  L'inst rumen t  se  compose  de 
deux  parties:  la  premiure  transtorme  lo  courant  faradique  en  le  rendant 
capable  de  produire  la  deviation  de  I'ai^iiille  dii  voUametre;  la  deuxieme 
partie  est  lo  7oU«mfetre  qui  a  liuit  divisions,  chacune  desquelles  vaut  un 
dixi^me  de  volt.  Clmnue  division  est  subdivise'e  en  centicrnfi^.  Pour  eviter  toute 
erreur,  j'ai  niodilit'  riustruraent  en  y  introduisant  un  intemipteur  constant. 

J'eloigne  lea  erreurs  provenant  de  la  variation  de  pression  ded  elec- 
trodes en  lea  plongeant  dans  I'eau.  La  moyenne  normale  des  sonsibilitea 
SOT  le  dos  dc  la  main  ent  de  5.5  pour  la  sensibilite  g^ncrale  ot  de  27.5 
pour  la  sensibilite  douloureuse.  Cet  instrument  nous  fait  voir  que  les  sen- 
jiibilit^is  sont  plu^  obtust»s  cliez  les  ali*ine8,  et  specialemeut  cbez  les  epi- 
leptiques,  que  cbez  les  individua  £b  I'etat  Dormal. 

Discussione 

Prof.  Beiiedikt:  die  ZifTern  welclie  hinher  in  den  aestbesiomctrischen 
Untersuchungen  in  Bezug  auf  die  Intensiti.t  der  StrOme  gegeben  wurden» 
bewiesen  vor  AUem  die  Naivitiit  der  Aerzte  in  Bezug  auf  physikalisclie 
und  mathematische  Aufgaben.  Der  Apparat  der  uns  vorgefuhrt  iat,  beseitigt 
einige  Uebelat&nde  desjeuigen  von  Edelmann.  Letzterer  ist  abor  eompemiioser. 
Die  fruher  gcfundenen  llesultate  sind  von  dieser  Kritik  im  AUgemeinen 
nicht  betroffen;  die  Kritik  triflft  bloss  die  Annahme  exakter  Ziffern. 

Prof.  L.  Sttimlio  (\Vilna)t  Ks  ist  ja  gewisa  ein  verdienstvolles  Un- 
temebmen  ein  Faradimetcr  zu  construiren,  leider  sind  alle  bis  jotzt  ge- 
macbten  Vornuche  nocb  nicbt  ganz  befriedigend.  Und  dariini  derike  icb  ist 
ein  Apparat,  nach  Kurapf  construirt  von  der  Firma  Hirschinann  in  Berlin^ 
sehr  brauchbar.  K.s  ist  ein  sogeuanutor  Norraaliudicationaappai-at,  d.  h.  die 
Zabl  und  Dicke  der  Windungen  der  primtiren  unrl  secundtiroii  Spii-aten  bleibt 
dieselbe  fur  alk*  in  Deutschliind  goarboitete  Appanite.  Purcli  einc  Knrbel 
gelingt  es  fruber  den  reducirenden  Strom  zu  mtisaon  und  kann  derselbe 
such  durch  einen  Rheostat  geregelt  werden,  und  wird  danu  durch  Drelinng 
derselben  Kurbel  der  Apparat  in  Bewegung  gesetzt;  so  dass  jeder  weisa 
ivie  stark  der  Strom  war  und  wie  weit  die  Spuller  uber  einander  gescbobeu 
werden  miissen  um  cine  gevrisse  Sensation  reap,  eine  Musk^ilzuckung  lier- 
vonurufen  und  smd  so  aucb  gut  vergleichbare  Werthc  zu  erbalten. 


140 


Psichiatria,  Neuropatologia  ed  Antropologia  criminals. 


Prof.  E,  F«rrl  (Pisa)!  Kilcva  I'usscrvazione  del  Bencdikt,  die  gli 
esperimenti  fatti  finora  con  gli  appareccbi  Du  Iktis-Reymond  rnppreaentano 
non  solo  il  periodo  vifantUe,  di  cui  parlava  Sergl.  ma  ii  periodo  fetale.  E 
la  rileva  per  dire  die  se  gli  antichi  mctodi  roancavano  di  vaiore  asftduio^ 
nel  caso  dolJa  C(>mftar:izione  di  esporitrnMili  fatti  in  luoghi  e  tempi  diversi» 
avevano  p«ro  un  incontestahile  vaiore  relatiro  per  le  o^servazioni  fatt«  da 
uno  stesso  sperimentatore,  come  io  ne  lio  xlsto  no]  laboratorio  Lombroao 
a  Torino,  rilcvaiido  la  sensibiliia  generalo  c  dolorifica  di  studenti,  pazzi  o 
criminali,  con  risultati  simili  a  (pielli  oggi  esposti'  dal  Roncoroni.  Nun  ^ 
dunque  veto  cJie  il  perfezionaniento  ottenuto  col  faradireometro  Cerruti 
d(?bba  cancellare  1' impyrtauza  degli  esperimenti  di  antropologia  crinimal« 
fatti  sino  ad  era. 


Prof.  W.  Tschisch  (Porpat): 

Zur  Aeiiciogie  und  Tlicrapie  der  progressivcn  Paralyse  der  Irren, 

Da  die  Anguben  aller  Antoren,  wolche  uber  die  Aetiolc^e  der  pro- 
greiisiven  Paniiyso  der  Irren  geschrieben  haben,  so  weit  anscinandergelien, 
so  verfrigf'n  wir  bis  jetd  ubvr  die  wiodersprecbendsten  Moinungsaiisserungen 
be/iiglieh  dor  Aetiologie  der  prog.  Par.  d.  Irren;  7.  B.  liat  Funaioli') 
bei  keinem  der  von  ihm  beobachtotcn  FftUe  v.  prog.  P.  d.  I.  eine  vor- 
bergegangene  Infeetion  mit  Syphilis  gefanden,  andere  dagegen,  wie  2.  B. 
Bainster'),  hai)en  in  alien  Fnllen  v.  prog.  P.  d.  I.  vorhergegangene  Sy- 
philis nacbweison  kftnnen.  Urn  diejenigon  Ungenauigkeiten,  welche  die  Ver- 
scbiedenheit  der  Resultute  der  ubrigen  Autoren  bedingten,  zu  umgehen, 
bescliloss  ich  zwoi  Fehlerquollen  zu  baseitigen:  erstens  benutzt«ieh  nur  die- 
jeiiigen  Ffillo,  bei  welclien  die  Anamnese  der  Pat.  uns  genau  bekannt  war, 
«w<jitens,  uin  die  swbjectiven  Elemente  zn  eliminiren,  babe  ich  uicht  allein 
Daten  :ui3  meiner  Privatpraxis,  aondern  auch  die  im  Lauf  von  12  .lahren 
in  der  DOrpatsclien  Kliiiik  fiiv  Nerven-  und  Geisteskrankheiten  gewonnenen 
Ziffem  benutzt;  von  diesen  12  Jahren  waren  wflhrend  der  craten  tunl" 
Jahre  Director  der  Klinifc  Professor  Emminghaus,  wiihrend  der  nachsten 
funf  Jahre  i*rof.  Kraepelin  und  zwei  Jahre  ich. 

Die  Daten  sind  fotgende: 

1.  Zahi  der  Kranken  deren  Anamnese  genau  bekannt.     .     .     .  ISO 

Id.  id.  nicht  genau  bekannt.     .    70 

Yon  den  130  Kranken  deren  Anamnese  uns  genau  bekannt  war,  waren: ' 

2.  Nicht  SyphiliHker .19 

Wahrscheinlich  Syphilitiker 15 

Sicher  Syphilitiker 96 


't  Mftuinroio  di  Sieok,  1886. 

'J  A  fltetistlctl  Dot«  oQ  puesis.  —  The  JoDraal  of  Mental  Soionce,  1892. 


Tschisch,  Progressive  Paralyse  der  Irren. 


Ul 


3.  Die  Zdtdaaer  zwischeo  d.  syphilid  Infection  and  dem  Begion  der 
[frog.  Paralyse: 

Weniger  a!s  5  Jahre 17 

5  bis  10  Jahre 37 

10  bis  15  Jahre    .     .* 26 

mehr  al3  16  Jahre 8 

nicht  bekannt 10 

4.  Andere  Ursaehen  der  Erkrankung  bel  sypbilit.  Paralytikern: 

Neuropath  ische  Belastnng  .     - 15 

Id.                 id.        und  Potatoriiun 1^ 

Id.                  id.        und  Trauma  des  Kopfes.    ...  1 

Id.                  id.        Trauma  uml  Potatorium.     ...  I 

[irinm 21 

I'fiauina  des  Kopfes 5 

58 

Die  Ziffem  der  ubrigen  Ursaehen  der  prog.  Paralyse  der  Irren  wie 
B.:  geistige  Uebeninstrengiing,  se«Ii:sche  Aufregung,  habe  ich  haupt- 
i-<hlic)»  desshalb  nicht  angefuhrt,  well  im  AUgemeinen  derartige  Umst&nde 
[^<in  den  Aencten  der  IrrenanstaUen  nicht  praecise  festgestellt  werden  kiinnen. 
-ugaben  uber  derartige  Umstunde  erlialten  wir  von  Verwandten,  die  moist 
icht  vorurteilsfroi  urteilen;  solchen  Nachricliten  ist  ehensoweiiig  zu  trauen, 
iV  den  gfwOlialichou  Angaben  der  Kranken,  dass  der  Typlius  in  Folgo  von 
•^rkiitung,  Kryyipel  in  Folge  von  AergerniHsen  and  Schreek  aufgetreton  sei, 
^.  s.  w.;  wir  raflssten  an  den  Therapeutou  uns  ein  Beispiel  nehmen,  wclche 
L^^«n  .\ngaben  d.  Patienten  uber  die  Orsaclie  ilirer  Krkraiikung  keine  Be- 
^^k^eutung  zuniesiten. 

^^  Ueber  die  Tragweitw   solcber  Umstnndc,  wie  geLstige  Uebt^ranstren- 

^tiDg,  soelische  Erregungt^n  und  dem  Shnlichcn,  ktlinnen  nur  die  HauKuer^te 

xxrleiUm  und  solange  bis  dieselben  genaue  Angaben  nicht  mitU^ilen,  ist  es 

^H  Cesser  solche  IjYagen  flberhaupt  nieht  zu  beruhren.  Auf  Grund  allgeineiner 

^1  Eindrucke  wfthrend  meiner  I2jfi]»rigen  Praxis,  scblifcise  ich,  das3  geistige 

^P  Uebflranstrengiuig   niemals  eine  Aetiologie  fiir  d.  prog.  Par.  d.  Irron  ah- 

^1  giobt;  da  ich  in  einem  Ort  thfltig  war,  wo  in  Folge  eingreitendor  Kefonuen 

in  der  Vtrwaltiing,  viele  IJeamte  irn  Vorlanf  von  2-3  Jahren  anyestrengt 

^_   mrbeiten  musst*'n,  bis  die  neuo  Ordnung  ins  Leben  gerufen  war,  beob- 

^p  acht«te  ich  zwar  viele  Fftlle  von  Neurasthenie,  hervorgcrufen  dureh  ver- 

^^  mehrten  ArI>ciUaufwand,  jedoch  niclit  einon  cinzigcn   Fall  v.  prog.  Par. 

d.  Irren  in  Folije  dersnlhtni  Ursache.  Die  oben  angefuhrten  Ziflem  weisen 

darauf  bin,  dass  die  Syphilis  die  fast  ausschliesaliche   Cr-sache  dt?r  prog. 

Par.  d.  Irren  ist;  die   wenigeu   Falle  in  wvlcheu  Syphilis  in  Abrede  ge- 

llt  wird,  ki'fnnen  eine  solclie  Behuuptung  nicht  wiederlegen,  denn  erstena 

}  pi  zweifellos  fest,  dass  es  Kranke  giebt,  die  Syphilis  durchraachen, 

aolbat  zu  wissen;  zweitens   giebt  es  Sypbilitiker,  die  hartnSckig 

Xrankheit  vor  Allon   verheiniliohen;  endlich   kann  man  nicht  daran 

twdifeln,  dass  die  hereditfire  Syphilis  auch  Ursache  der  prog.  Par.  d.  Irren 

hId  kann. 


142 


Psicliiatrta,  Xenropatologia  ed  AutropologU  crinunale. 


Schwieriger  ist  tVie  Beantwortung  einer  anderen  Frage  —  wanim  aua 
dergrossenZahlSjrphUitiker  nursfhr  wcnige  an  prog.  Par.  d.  Irren  erkranken. 
Die  Hereditfit  spiolt  keine  hervorragf^rnle  Kolle;  eine  gr6ssere  Bedeutung 
jst,  ao  scheint  ea,  dem  Alcohoimis^braiich  zuziischreil>en;  soviel  ich  mirh 
habe  nberzeugen  fcSnnen,  sind  Potatorium.  unregolmfissige  Lebensweise, 
nachtliche  Aosschweifungen  und  Beschaftignng  besonders  gefflhrlich  furPer- 
Boned,  welche  an  Syphilis  erkrankt  waren. 

Andererseits  steht  es  unstreitig  fest,  dass  an  ppog.  Par.  d.  Trren  auch 
Srphilitiker  erkranken,  die  eine  in  jeder  Beziehung  massige  Lebensweise 
gefnhrt  haben,  woraus  eraichtUch.  dasa  die  Hauptursache  dafur,  dass  der 
eine  Syphilitiker  an  prog.  P.  d.  Irren  erkrankt,  der  amhre  nicht.  wohl  in 
etwas  Anderem  liegt.  Nach  meiner  Erfahmng  batten  alio  Paralytiker  un- 
gemein  schwach  ausgeprftgte  secnndflr  syphilitische  Erscheiniingen  (aufder 
Haut  und  den  SchloimJiuiiten)  und  waren  desshalb  wenig  mit  Quecksilber- 
pi*ftparuten  behandelt  wurden.  wovon  eigentlich  die  nacbberige  Entwicbe- 
Inng  d.  prog.  Paral.  d.  Irren  abhfingt  —  aei  es  von  der  Form  der  Sj-philis, 
welche  hei  einigen  Personen  die  besondere  Eigenschaft  besitzt  Hant  und 
Schleinihftute  nur  unbcdeutend  tn  nfiiciren,  dagegen  nach  einigcn  Jahren 
die  Himgeftsse  anzugreifen,  sei  es  von  individnellen,  una  unbekannten 
Eigenschaften  des  Kranken,  oder  endlicb  in  Polge  ungenfigender  Behand- 
lung  mit  Quecksilberpriiparaten  —  das  augenhlicklicli  zu  entscheiden.  ist 
nicht  mdglich;  docli  aller  Walirscheinliehkeit  nach  in  Folge  der  letztge- 
nannten  Ursache,  was  auch  ox  juvantibus  et  nocentibus  bekriiftigt  wird. 

Eine  derartige  Auffassung  der  Aetiologie  der  prog.  Par.  d.  Irren  iindet 
auch  eine  Unter3ti5tzn)ig  durch  die  patholog.  Anatomie;  auf  Grand  ron 
<;a.  2(H)  von  mir  aiisgefuhrten  Sectionen  (ca.  50  Gehirne  wnrden  micro- 
scopiseh  untersucht  und  die  Rosultate  verOffentiicht)  uborzeugte  ich  mich 
davon,  dass  wir  in  alien  Fallen  es  mit  einer  diffuaen  MoDingo-pori-onoe- 
jdialitis  zu  tbun  haben,  in  einigen  FfiUen  iiberwiegen  die  interstitiellen 
Verflnderungen,  in  andcrn  die  parench>TnatOsen.  in  alien  Fallen  findet  man 
Endarteritis,  wobei  die  Vornnderungen  der  Gefiii'se,  des  Ependyms  und  dor 
(lehirnsuhstanz  in  denjenigen  Ffillen  bei  denen  die  syphilitische  Infection 
^EweifeUos  war,  aich  in  nifhts  unterscheiden  von  denjenigen  Fftllen  wo  eine 
solclie  kategorisch  in  Abrede  gestellt  war. 

Da  ich  Gelegenheit  hiitte  eine  grossH  ZjIi!  Paralytiker  zu  beobachten 
im  Verlauf  meiner  aech^jflhrigen  Tbfitigkeit  als  Oberant  des  Krankenhausea 
des  heiligen  Panteleimon  ^  der  grSsiiten  Irrenanstalt  Russlanda  —' 
in  w»dchem  jedtirzeit  mindestens  50  Panlvtiker  sich  betanden,  musate  ich 
zTir  tVher/engang  komraen,  dass  die  prog.  Paral.  d.  Irren  zwar  viele  Man- 
nigfaltigkeiten  d:irbietet,  jedoch  ein  einheitliches  Krankheitsbild  ist  und 
oine  Trennung  der  prog.  Paral.  der  Syphilitiker  von  der  prog.  Paral,  der- 
jenigen  Personen,  bei  denen  Syphilis  in  Abrede  gestellt  wird.  jeglicher 
Bogriindung  entbehrt.  Man  wird  zugeben  mussen  dass  die  prog.  Paral.  der 
Irren  vier  Cardinalsymplome  liat: 

1.  Per  progressive  Verlauf. 

2.  Der  allgeraeine  fortschreitende  RucVgang  des  Ernflhrungszustandes 
des  gesammten  Organismus. 

3.  Die  characteristichen  Sprach-  und  motorischen  StOrangen, 

4.  Der  mit  dem  Beginn  der  Krankheit  auftretende  Scbwaohsinn. 


PelHzzieTireUt.  L*dtiolo^6  de  la  pellagre. 


143 


Die  durcli  soldie  Symptome  clianict<»ri9irte  Kranlcheit  bietet,  win  alle 

ttd«ron  Krankheit(?n,  viele  Verscluedenlieiten  iind  Abweichunijen  dar,  doch 

irt  w  entrfclii^don  iininft^'lich  d.  prog.  Paralyse  d.  Irren  nach  biiHonderon 

Arten  und  Formon  einzutfilen,  da  en  Uehei'gang8lormf»u  von  der  sogt»imnnten 

tfjnschen  prog.  Paralyse  der  Irren  zur  sog.  atypisch.  prog.  P.  d.  I.  giebt. 

Angenscheinlich  kommt  es  dabei  daranf  an  welche  Teiie  dea  Nervensy- 

itern  lEiiftllig  stark  afticirt  sind,  z.  U.  ob  das  Ituckenmark  oder  dip  Central- 

inndnnu'en.  Kbensowenig  kann  man  eincD  Unterachied  machea  zvri.-^cben  einer 

parcnchymatosen  iind  interstitiellen  prog.  Paralyse  der  Irren,  weil  einw  ganze 

Beihe  von  Uebergang^rormen  beobacht^t  werden  konnen;  in  ihrer  scharf 

aus'jesprocheaen    Form  unter^cheidet   sich  natiirlich   die  parencbynaatdse 

Pfog.  Pur.  d,  irren  auch  sogar  klinisch  von  der  interatitiellen:  rerhftlt- 

nissmiUjsig  schwacb  aiisgesprocbene  motorische  Storungen,  Inngsainer.  streng 

^P^ogTftfijiver,  nicht  spnnigrcicber  Vorbnit",  Schwachsinn  mil  loiohlem  GrCssen- 

^vahn  O'ler  Depn-'^sion,  dus  .sind  ibre  Haiii>t-Kennzeichen. 

Im  Aiil'ang  meiner  Thiitigkeit,  Anliang*<r  der  Lelire  frauzosLscber  Psy- 

liaU'r  (vor  Allem  Msgnan's)  fiber  die  Aetiologie  der  prog.   P.  d.  Irren, 

».tt:e  ich  naliirlich  energi.sobe  Scbmiorknren  nicht  vei*sucbt  und  im  Jjaufe 

m    12  .Tabren  nicht  einen  einzigen  Kail  von  Heilung  bei  prog.  P.  d.  Irren 

'      :  Kemissionen,  welcho,  wie  bekannt,  bei  indifierenter   Behandlung 

It.  sind  I'Mclit  von  der  Kestitution   ad  st^itum   quo  anto  zu  unter- 

(L-H«Mden.  Mit  dem  Moment  wo  i<'b  mifh  endgrlltig  davon  flberzeugte,  dasa 

iie  Syphilia  fast  die  einzige  Ursache  der  p.  Paralyse  d.   Irren   ist,   fing 

b1i  an  bei  alien  mir  begegnenden  frisdien  Fttllen  d.  prog.  P.  d.  Irren  eine 

gixrhe  Schmierkur  aiizuwenden. 

Doch  wissend  wie  Hchudlieh  diese  Therapie  werden  kann,  lasse  ich  Tor 
^ein  Beginn  der  Ivur  don  Kranken  Aviegen  und  lasse  dieselbe  nur  in  dem 
PiUl  fiirUetzen,  wynn  das  Uewicht  des  Kranken  ateigl;  wenn  nacb  2-3 
anfeiuanderfolgenden  Touren  das  KOrjMsrgewioht  ftllt,  so  setze  ich  end- 
K^tij?  die  Schmierkur  aus  und  babe  bei  keinem  diesiT  Kiille  eine  selb- 
•'^odige,  reap,  nacb  indiflVrentiT  Bobandluiig  eintrctende  Heilung  beobaclitet. 
Stfigt  dnn  Korperge\Yit;lit.  so  vertrilgt  der  Kninkc  mit  l*nt«rbrerbimgen 
X-iiuf  von  «>12  Monaten  Icicht  t>0  Kiiireibungen  zu  je  2.0  irr.  Der  un- 
'igsto  Ausgang  narli  einer  solchen  TliHrapie  ist  Besserung  des  Zu- 
ies  des  Kranken:  der  Kranke  berubigl  sich  und  die  Kranklieit  sehreitet 
t  (brt  wfihrend  der  nflebsten  G-12  Monate.  In  einigen  FSllen  jedoch 
•^l-*  jetzt  k'^nne  ich  soldier  5  —  tritt  voile  Wiederlierstellung  ein,  d.  b. 
4<ranke  kelirt  zu  seiner  frflberen  Thfttigkeit  zuriifk,  und  fiibrt  er  noch 
fiino  vemunftige  Lebensweise,  so  werden  solbst  2  Jahre  lang  keinerlei 
k^tome  V.  p.  P.  d.  Irren  beobachtet. 

Vidoc  data  la  parola  sulla  relatione: 

L'^tiologU  de  lapellagre  en  rapport  acec  les  micro-organUmett 
'^xaU  giiU, 

Uottori  0.  B.  Pellizzi  e  Y.  TirelU  {CoUegno).  relatori: 

11  est  dosonnais  hors  de  doute  que  Talimentation   par  le  maTi^  gfit^ 
la  cause  unique  de  la  pellagre.  Lorabroso,  le  premier,  est  parvenu,  au 
i^**y«n  do  303  recherches  et  de  se^i  exp<Srionce3,  a  abattro  complfetement 


144 


Psichiatria,  Nenropatologia  ed  Antropolo^a  crinun&lA. 


toutes  les  hypotheses  qu'on  avait  mises  en  avant.  Rappelons  les  deux  hypo- 
theses priucipales:  Tune  qui  attribuait  la  pellagre  Ji  rinsuffisance  des  moyens 
de  nutrition  dea  prolotaires  dans  les  r»5gion8  infectees  par  la  maladie,  I'autre 
qui  admettait  conimo  cause  de  la  pella^'re  la  faible  valeur  nutritive  du  mais. 

Lombroso  affirme,  en  se  basant  sur  ses  reclierches,  que  le  mals  git^ 
est  toxique  par  les  modifications  cbimiques  produites  en  lui  par  des  micro- 
organismes.  C'*est  done  un  poisun  introduit  dans  Torganisme  qui  produit 
la  pellagre,  dont  Torigine  est,  par  const^quent,  to-rico-chimique. 

Vasaale  se  fonde  sur  quelqui^s  observations  personnelles  aiiatomo-jiatho- 
logiques  et  chiiniques,  pour  admettre  qu'on  introduit  dans  rorgunisuje,  en 
ingi^rant  les  aliments  prepares  au  moyen  du  mats  gate,  un  micro-organtsme 
sp(*cial  en  mrMne  temps  que  les  toxines  de  celui-ci;  ces  toxines  pre[>ftrent 
dans  I'intestin  un  terrain  favorable  au  d^veloppement  du  germe;  elle«  sont 
ultorieurement  produites  en  plus  grande  quaiitite,  en  partie  climinees  par 
I'intestin  et,  en  partie,  absorbees  de  fa^on  i  donner  lieu  au  cadre  clinique 
de  la  pellagre.  qui  serait  ainsi  d'origine  toHco-infeciieme. 

De  Giaia  admet  que  la  nutrition  au  uioyen  du  mals,  specialement 
s'il  est  giitd,  puisse  determiner  dans  I'intestin  I'apparition  d'un  terrain 
favorable  h  un  developpemeut  plus  considerable  des  dillerents  microbes,  qui 
sont  les  botes  habituels  de  ces  lieux,  et  susciter  par  lit  la  production  con- 
s^utive  de  matiores  toxiques  spociales. 

Quelle  que  soil  la  thdorie  prcftiree  aur  lu  patbog^nesie  de  la  pellagre, 
rimportance  tren  grande  des  micro-organismes  du  mais  gfitd  est  absolnment 
hors  de  doute,  surtout  pour  ce  qui  regarde  les  substances  toxiques  produites. 

Nous  avons  i^tndic  Taction  toxique  des  produits  des  micro-organibrnes 
si  abondants  et  si  varies  du  mais  altere.  Nous  avons  tail  pour  cela 
plusieiirs  series  d't'Xpt^riences  trts  noinbreuses  sur  le  lapinet  le  chien. 
Nous  avons  pris  le  materiel  d'experience  de  cultures  des  micro-organismed 
du  mats  dans  du  bouillon  sterilise.  Les  mais  employes  par  noud  proTe- 
naieut  tous  de  regions  infectees  |)ar  la  |>ellagre,  et  tous  etaieut  utilise 
pour  I'alinientation;  ils  appart^'naient  aux  recoltes  de  1892-93. 

Les  cultures  sur  bouillon  furent  faitos  soit  de  tous  les  micro-organisnies 
reunis  d'une  especo  de  mais,  soit  des  differentes  formes  isot^es  an  prealable 
de  tout«s  les  espi^ces  de  mais  examinees  au  point  de  rue  bact^riologique. 

Nous  obtenions  les  premieres  de  la  fa^on  suivante: 

On  laissait  se  developper,  pendant  un  t«mp3  variable  de  Hopt  ^  dix 
jours,  les  cultures  faitea  sur  g^Uatine  dans  des  boites  de  Petri  avec  quel- 
quea  centigrammes  de  farino  de  mais  gate;  les  cultures  etaient  alors  veraees 
dans  des  tubes  contenant  du  bouillon  sterilise.  Un  laissait  les  germes  so 
developper  pendant  une  dizalne  de  jours,  puis  on  st^rilisait  par  plusicurs 
ebullitions  repetces.  De  cett€  fa^on  on  excluait  la  presence  de  tout  orga- 
nismc  vivant,  et  il  ne  restait  que  les  produits  de  ceux-ci.  Une  autre 
partie  da  materiel  fut  obtenue  au  moyen  de  cultures  sur  de  la  polenta 
normale.  Les  substances  toxiques  ainsi  extraites  furent  essayees  sur  des 
lapins  et  sur  des  chiens  au  moyen  d'injections  veineuses  et  par  administra- 
tion dans  les  substances  alimentaired;  on  essaya  de  produire  un  empoison- 
nement  aigu  et  un  empoisonnement  chronique. 

Nous  exposerons  de  la  mani^re  la  plus  br^ve  les  resultats  de  aos 
experiences. 


I 


I 


I 


Pellizzi  0  Tirolli,  L'utiologio  do  la  pt^Uagrc. 


Ut> 


I 
I 


I 


Bn  nous  basant  sur  Tapparence  externe  des  divers  mats  plus  on  moing 
sees,  moisiSy  ek'.,  et  anssi,  on  partio,  sur  les  resultats  bacte'riolo^^uiued,  nous 
avons  fait  trois  gronpes  de  mals  gate:  1**  mals  cvidemment  et  profondo- 
ment  alteru ;  2**  maTs  en  apparence  pen  altere ;  3°  ma?3  en  apparence  presquu 
normal'  II  faut  tout  de  suite  declarer  que  cette  distinction  est  sujette  il  de 
trbs  nombrenscs  exceptions  et  que  nous  Tavons  faite  bien  moins  dans  un 
esprit  acientifique  que  pour  la  commodite  de  Texperimentation.  Assez  aou- 
vent  un  mais  on  apparence  peu  alt<5rd,  surtout  s'il  est  tres  humide,  doune 
lieu  k  un  grand  duveloppement  de  micro-organismes. 

Au  moyen  dos  cultures  sur  bouillon,  steriliades,  des  trois  types  de  maia, 
nous  avons  fait,  ii  plusienrs  reprises,  des  injections  sous-cutaaees  k  des 
lapins  dans  la  proportion  de  trois  ii  quatre  centimetres  cubes  par  kilogr.  en 
poids.  Au  bout  de  trois  h  quatre  heures  on  notait  un  enfjounlissoraeut 
general  de  I'aniraal,  une  legere  parapare.sie,  une  augmentation  de  tempe- 
rature de  I  ^  2"  oentigrades,  de  Tinappetence.  Les  phe'nora^nes  furcnt  plus 
accentues  avec  les  cultures  du  premier  mEus,  relativement  plus  legers  avec 
cellen  des  deux  aiitres.  Le:i  injections  30U8-cutan(5es,  cliez  les  chiens,  de  dciu 
h  trois  centimetres  cubes  par  kilogr.  en  poids.  produisent  d'aboni  un  otat 
do  relacbement  general  et  une  parcKie  spasmodiquc  bieu  nt'tte  des  racm- 
brcs  posterieurs ;  au  bout  de  cinq  ?i  huit  houres  apparait  un  veritable  coma 
dans  lequel  tout  mouvement  est  aboli  et  ranimal  ne  re'pond  pas  lorsqu'on  I'ap- 
pelle;  on  note  seulcment,  do  temps  on  temps,  quolques  contractures  ouquelquea 
mouvemcnfs  fibrillaires  dann  Tun  ou  Tautre  territoire  museulaire.  Les  rtifiexes 
sont  abolis,  la  tcmpf^raturo  eutrc  40ct41"  C.Jcpouls  petit  et  frequent,  la 
respiration  riilante,  la  salivation  ahondante;  I'animal  se  rcractensuite  petit 
ipetit  et  tres  ienteraent ;  un  des  derniers  s v  inptrtraes  a  disparaitre  est  la  pariSsie 
spastique;  on  observe  gdneraloment  une  secretion  lacrymale  trifs  abondante  et 
de  la  diarrhee. 

Lc  cadre  dtScrit  a  etc  conafcamment  obtenu  avec  les  cultures  de  mats 
profondcment  altere.  Avec  les  deux  autres  types  de  mats  les  phunomenes 
furent  moins  graves ;  le  troisieme  notamment  ne  produisait  que  la  paraparesie 
Bpastique.  On  notatoujours  au  point  d'ijijection  (la  nnque)  la  formation  d'un 
petit  foyer  d'intiltration  sous-cutanee.  Chez  lc  lapin  il  y  eut  toujours  une 
petite  collection  punilentc  qui  ne  s'obscrva  ehez  les  chiens  que  par  exception. 
On  Bait  que  lesculturfy  de  mats,  en  apparence  yainetparfaitement  sec,  donnent 
aaissance  h  de  norabreuses  moisissures  et  ii  quelques  schizomycetes :  les  injec- 
tions avec  les  cultures  sur  bouillon,  sterilisees,  de  ces  germea,  ne  donnent 
Jamais  ancun  phenom^ne  anormal.  Dans  lo  but  d'obtenir  egalement  un  em- 
ipoisonnement  chronique  on  repdta  sucooasivement  un  grand  nombre  de  fois 
Ici^  injections  chez  un  mOme  animal;  on  n'eut  cependant  ancun  bon  ri'NuItat; 
che/  le  lapin,  aprrs  environ  dix  ii  quinze  injections  faites  tous  les  deux  joura, 
on  n'observa  plus  dWet  toniqueet  les  tissus  sous-cutant-s  etaient  tellement 
infiltres  de  pus  (ju'il  ne  restait  plus  un  centimbtrc  de  peau  saine  oii  Ton  pfit 
pratiquer  une  injection. 

Ou  trouva  a  peu  prfes  les  memos  difficultds  lorsqu'on  voulut  csperi- 

Tnenter  sur  le  chien.  Quand  on  fiiiaait  de  i^tites  injections  do  liquide  (deux 

3  centimetres  eubt's  parkihtgr.  en  poids)  on  observait  qu*apres  six  k  huit 

injections  le  chien  n'ou  ressentait  plus  aucun  efl'et;  et  si,  au  contraire,  on 

faisait  des  injections  abondantoj  (cinq  ^  six  centimetres  cubes),  on  suscitait 


XJ  0>ngrn»o  MetHeo,  Vol.  IV  —  PaiehiaCri^, 


140 


Psichiatria,  Neoropatologia  ed  Antropologia  criminale. 


des  suppurations  extremement  oteDdues  qui  rendaient  unposaible  une  juste 
iDterpriJtatlon  do9  phenombnos  pr^ent^s. 

Les  injections  intraTeineu&es.chezle  lapin,  de  deux  ^  3  centimetres  cubes 
par  kilogramme,  donnaient  les  meraes  ph^nom^nes  que  les  injections  sous- 
cutandes,  seiileuu'nt  un  pen  plus  graves,  et  ils  apparaissaient  plus  rapide- 
raent.  8i  Ton  pratiquait  pL^ndant  quatre  a  cinq  jours,  en  suivant  la  raeme 
injection  chez  un  meme  animal,  les  phenomfenes  decrits  s'aggravaient  ra- 
pidement,  et  Ton  ohservait  une  rapide  et  progressive  denutrition.  Environ 
unc  demi-houre  ou  une  heurc  apr^s  la  demiero  injection  on  notait  une  grando 
exageration  de  la  sensibilite  rcflexe;  sous  ractiou  d'uno  excitation  eitorieure, 
legere  ou  ini'me  jmrfois  spontaneinent,  I'animai  entrait  dans  un  etat  de 
contracture  gononiie,  pniscntant  les  oaractores  de  Velat  Utano'ide  de  la 
pellagre  (Vassale).  A  I'autopsie  on  trouvait  des  hemorragics  aous-pleu- 
rdtiques  et  sous-endocjirdiques. 

Chez  le  cbien  les  injections  intra-veineusea  produisirent  toujours  les 
mijmes  effets  que  les  injections  sous-cutances. 

II  faut  oepoiidant  not«r  une  difft^rence  essenticllo:  Tinjection  intra- 
veineuso  ne  produit  point  une  parapar^ie  spastique  aussi  evidente  que 
I'injection  sous-cutanee,  et  I'empoisonnement  est  surtout  caracterise  par 
un  engourdisscment  gt^noral  psychique  et  moteur.  A  Tautopsio  on  trouva 
quolques  homorragies  sous-pleuretiques  et  une  injection  considt^-rable  dea 
glomi-^ruies  de  Malpigbi. 

Les  faits  rapportes  ont  trait  aux  injections  faites,  dans  la  proportion 
do  deux  ii  trois  centimetres  cubes  par  kilogr.  en  poids,  au  mojren  des  cul- 
tures de  mats  profondement  altere'.  Si  I'injection  est  de  cinq  £  six  centi- 
metres cubes  par  kilogr.  on  poids,  on  not«  aussittU  une  periode  d*engourdis* 
sement  qui  dure  de  deux  i  trois  beures;  I'animal  tombe  ensuite  dans  un  ^tat 
comateux  et  meurt  avec  les  pb(?Dom)''nes  connus.  Les  extraits  glycerines 
de  cultures  du  mats  gatn  sur  polenta  normalo  donnferont  des  rrsultats 
absolument  egaux  a  ceux  des  cultures  siu*  bouillon  sterilise.  Notons  que 
nous  n'avons  jamais  observe  de  fluorescences  sur  ces  cultures,  malgre  la 
presence  de  bactdries  capables  de  les  determiner,  comrae  il  a,  du  reste, 
ete  domontre  par  Tun  de  nous  dans  des  reclierches  bactdriologiques  speciales. 

Nous  avons  exporimeatd  ensuite  Taction  toxique  des  produits,  soit  de 
cbnque  micro-organinrae  isole,  soit  de  quelques-uns  d'entr'cux  reunis  en- 
semble h  cause  de  certaines  analogies  biologiques.  Nous  avons  essayd  les 
cultures  sur  bouillon  sterilisd  de  bcaucoup  de  micro-organismes  deji  ren- 
contres par  les  auteurs  dans  le  mais  gAt^i. 

Les  diverges  formes  d'Hbmicct^'S,  le  saocaroniicfeic  splnTique  blanc 
panni  les  blastomicttcs,  le  hacillits  siibtilis  parmi  les  scliizomicfctes,  injectds, 
soit  par  vole  hypodermique,  soit  par  voie  intra-veineusc,  laisstrcnt  runiraal 
indiflerent.  Au  moyen  du  tnesetitericus  rdgatusj  ou  bacille  du  raais,  liacille 
de  Paltuf  ou  de  Maruchi,  nous  avons  obtenus  des  resultats  analogui^s  ?i  com 
obtenus  par  Bordoni-tlffreduzzi  et  Ottolengbi.  Le  cadre  de  I'intoxicntion 
nous  a  paru  cependant  toujours  beaucoup  moins  accusd  qu'aiii  auteurs 
prdciU's.  En  nous  servant  de  la  proportion  liabituelle,  nons  avons  note 
seulement  une  iegfere  paraparesis  et  une  diminution  passagere  du  tonus 
musculaire.  Pans  les  cultures  fait«3  par  nous  au  raoyen  des  diffe'rentes 
farines  de  mais  gatd,  nous  re'ussimes  St  isoler  quelquea  formes  de  micro-or- 


FeUIzKi  0  Tirelli,  L'otiologie  du  la  pellagrre. 


147 


ganiaraes  qui  se  rencontrferent  constamment  dans  les  maTs  les  plus  alWres : 
Firelli  lea  a  ddj!l  decritos  dans  see  recherclies  surles  micro- orgauismes  du 

I     mals  giite.  Ce  sont: 

H,         1.  Un  iJacille  tres  petit  a  extrdmit©  pointue  donnantdes  colonies  d'un 

Hblaoc  briUunt,  liqudlinnt  lentement  la  gelatine. 

H        2.  To  bacille  en  tout  point  Q^a.\  an  precedent,  seulenient  nn  peu  pln.s 

^kir03  et  donnant  des  colonies  d'une  conleur  jaunc. 

B^  3,  4  et  5.  Trois  l)acilles  Huorissants,  les  deux  premiers  greles,  trois 
foia  plus  longs  que  larges ;  le  troisieme  plus  long  et  plus  gros ;  le  premier 
liquorte  la  gelatine  en  forme  de  tasse  etpuis  en  ligne  verticale;  le  second 
4  produit  nne  liqucfaetion  conique  et  le  troisifeme  ne  liquetie  jamais. 

It).  Dn  bacille  mobile  liquefiant  lentement  la  gelatine,  et  dont  les 
colonies  ont  une  conleur  rouge  oorail. 
7,  8,  9  et  10.  Quiitve  gros  rocci ;  le  premier  a  des  colonies  d'une 
couleur  orangee,  liquefiant  la  gelatine;  le  deuxifemcdea  colonies  d'un  jaune 
citron  brillant  non  liqu<j&antes;  le  troi.sibmo  des  colonies  s5ehes  liquetiant 
en  forme  de  tasse;  enfin,  le  quatritraB  des  colonies  blanc  brillant  humides 
nou  liqu(Sfiantes.  Lea  injectionn  faitea  au  moyen  dea  cultures  des  bactcries 
6,  7,  8,  9  et  10  isolf^iw  ou  reunien,  ne  donnerent  jamais  aucun  resnltat;  uu 
I     raojen  des  autre^f,  an  cimtraire,  on  obtint  des  etVets  tres  importants,  presque 

I^aux  pour  tons.  La  deuri^me,  la  troisieme  ct  la  quatrifeme  parurent  douses 
de  la  plus  grande  action  toxique. 
Les  plienomenea  presentes  par  les  chiens  injectes  par  la  voio  sous- 
cntanee  ou  par  les  veines,  fnrent  en  tout  analogues,  par  lenr  nature 
nieme  et  par  leiir  nrdre  d'ajqiurition,  k  eeux  obtenns  au  nioyeu  des  cultures 
generates  des  farines  de  ma'is  gM.  Nous  ne  nous  arreterons  pits  k  les  de- 
Crire  de  iiouveau.  t^uaud  ensuite  nous  r^uuiraes  en  groupc  les  micro-orga- 
nisnaes  indique's  par  les  niimdros  1  et  2,  ou  les  autres  3,  4  et  5,  c^ostk- 
tlire  les  fluorissants,  ou  bien,  mfime  tous  les  cinq  ensemble,  nous  obtinmes 
ie  Ciidre  deja  decrit  avec  tons  ses  caract+^res. 

11  est  important  de  remarqiier  que  lorsque  les  fluorissants  pr(^valaient 

lans  leur  action  ou  memo  lorsqu'ils  agissaient  seuls,  le  cadre  de  Tintoxi- 

itaon  atteiErnait  plus  rapidement  le  maximum  de  gravite;  si  les  injections 

Iftaient  pratiqu^es  an  moyen  des  bacilleit  1  et  2, 1'etl'et  final  etait  cependant 

^gal  pour  tous. 

Nous  avons  administre  per  os,  pendant  un  mois  do  8uit<!,  h  plusieurs 

ipins,  le  memo  liquido  quo  Ton  employait  pour  les  injections;  nous  avons 

Egalement  .soumis  a  ce  traitement  plusieurs  cbiens  qui  buvaient  le  liquide 

tvec  aridite,  parce  qu'on  y  ajoutait  un  peu  de  lait.  Les  resnltats  furent 

<5on3tomment  n^gatifs. 

Noa  eijieriences  ulterieures  ont  demontre  que  les  cultures  les  plus 
_J;4")xiques  etaiont  constamment  cellcs  od  se  developpaieat  en  majoritd  les 
►aeiUes  nnraeros  1  et  2  de  la  putrefaction,  et  surtuut  ces  derniers.  II  faut 
i«ter  ejpilcment  que  le  mais  le  plus  dangereui  etait  celui  qui  preseutait 
J«s  grains  i\  pulpe  altdr^e  et  humide.  Nous  concluons  naturellement  que 
^ •intAirimir  liumide  du  grain  est  un  bon  terrain  de  cultures  pour  lea  micro- 
^rganisraes  qui  nous  inte'ressent. 
H^  lyes  grains  sent  pins  toxiques  au  printeraps  et  au  commencement  de 
^^^fc^^ur  pouvoir  uuisiblc  va  ensuite  dimimiant  en  automne  et  en  liiver. 


Ps!chiatria,  Neoropatolopa  od  Antrttpolflgia  criminale. 

Co  fait  doit  0tre  rapproch^  de  la  r^crudesccDce  de  la  pelJagre  au  prittieraps 
et  tic  son  affaiblissnment  en  antoinne  «t  en  hivcr.  Nons  ne  pouvons  deter- 
miner Vimportance  dn  itheiiomone  d'adaptation  quo  semble  presenter  les  ani- 
maux  anx  injections  du  poison,  parco  que  noun  oblenions  toujours  des  reac- 
tions locales  plus  ou  moins  intenses.  Celles-ci  ne  pouvent  etre  attribuees  ii 
des  raicro-orfcanismes.  puisque  le  liquide  etait  sterile;  elle.s  doivent  provenir 
do  Taction  irritanto  chimique  du  liquide  lui-meme. 

Kous  pouvoiis  affirmer  quo  les  pbonomenes  pr^seutes  par  tea  ammaux 
auxqueln  nons  faisions  des  injections  Hont  tres  analogues  aux  syinptftmes 
cliuiques  les  plus  importants  de  la  pellaj^re;  senls  lea  troubles  intestinuui 
n'ont  pas  pam  anssi  caracterises. 

Par  noa  recberches  et  par  noa  experiences  nous  croyons  done  avoir 
ronssi  h  demontrer  qne  dans  lo  mals  mal  at^lie,  soit  qn*il  paraisae  profon- 
dement  altera,  ou  qu'il  ait  inline  nn  aspect  passable,  on  tronv^  des  bade* 
ries  i^  rapproclier  des  bacilles  de  la  putrefaction,  et  qui  dans  le  substratum 
nutritif  donnent  lieu  h  la  formation  de  substances  forteraent  toxiques.  Celles-ci, 
injectee.s  par  la  voie  intraveineuse  ou  hj'podermique  a  dos  animaux  (chiens  et 
lapins),  provoquont  beauconp  de  plienonienes  semblables  a  ceux  qn'on  observe 
dans  le  cadre  clinique  classiquo  do  la  pella^jre. 

Sans  nous  cachor  les  norabreuses  objections  qu'on  pent  nous  faire,  nous 
ne  pouvons  pas  moins  qu'aftirmer  que  nos  rosultatj*  concourent,  nous  pou- 
vons  le  croire»  a  appuyer  la  tboorie  de  >[.  Lonibroso,  qui,  le  premier,  a 
dotinie,  domontree  et  soutcnue,  avec  son  ^and  talent  et  avec  toute  I'ar- 
deiir  do  son  esprit,  rorigino  toxico-cbimique  de  la  pellagra. 

Nous  voulong  esporer  que,  une  fois  termiue'ea  les  rccbercbes  que  nous 
faisons  inaintcnant.  en  partarit  chacun  de  ses  propres  criteriunis  et  en 
employant  memo  des  methodes  tout  ii  fait  diflerentes  dans  le  but  d'obtenir 
rompoisonnement  cbronique,  nous  pourrons  donner  une  nouvelle  et  plus 
vaste  contribution  <\  cett-o  importantc  matierc. 


Doct.  L.  Koncoroni  (Turin): 

Les  glotfulfst  fthncs  dies  les  oliMs, 

J*ai  tHudid  les  leucocytes,  selon  la  me'tbode  d'Klirlicb,  cbez  ciuquan 
alii'nes  typiques.  Pour  chaque  c:i.s.  j*ai  fait  quatre  series  d'cxamens  micros- 
copiques,  avec  rhematoxyline  et   IN'Osyne,  avec  Teosyne.  avec  le  bleu  de 
melbile  et  avec  la  solution  d'Khrlieb  pour  les  leucocytes  noutropliiles.  DaoA 
la  paralysio  gentfrale,  les  leucocytes  eosynopbiles  sont  aourent  trfes  rares 
quelquefois  leur  nombro  est  normal,  et   dans  les  formes  avec  beaucou. 
d'aijitation  et  t^'ndance  aux  actes  de  violence,  ils  sont  trfes  nombreux:  da 
nn  rn9  ils  n^presentaient  le  1^5  \HniT  C4?nt  de  la  totalitd  des  lencoc'Vtes.  Ibv^ 
les  \nm  cretiuft,  endeuiiqnes,  de  I""  et  2"^  degre  (avec  goitre,  tissu  iiaV 
li>pertropliique,  rides  i»ri'Ci>ccs,  gninde  obtusiti'  de  rintelligence,  pro^;^ 
tisme,  etc.).  lea  leucocytes  teynophiles  atteignent  le  six,  le  neufetia,^^ 
lo  vingt  pour  cent.  Chez  les  idiots  leur  nombre  est  normal.  Chez  le^      ^n/. 
leptiques  ils  snnt  s^uvent  plu<  rares  que  ch4>7  l(»s  individus  sains.  Chez.    ^-/L 
criminels  ils  etuient  rar^'s.  el  die/  un  quatriemc  ils  ctaienl  nombreux.  ^ 


^tne 


U i iin c li i,  Frenosi  sensonale,  K y ri,  robur  den  Syinpatliicus.  1 49 

Prof.  L.  BiancM  (Nupoli) : 

La  frenosi  scnsoriale:  sua  digfiifA  diniea;  sua  fonna. 

Con  le  successive  [mhblicazioni  di  Westplia!  (IS76),  di  Meynert  (1875, 
1S81  e  1891),  di  Fnisdx  (1880),  di  Mayser  (1885),  di  WiUe  (1888),  di 
JCoara  (1880)  «  di  K.  Kljing,  di  Sclinl,  di  Fovilli',  di  Maynan,  di  Ld^rain 
|e  di  Kosentuich  (1891)  jK>.ssediamo  giii  una  conoscenza  sieuni  del  didirio 
sen;;oriaie  acuto,  e  delta  paranoia  acuta  con  cui  quello  c  stato  coufiuso. 
-In  Patologia  mentalc  b  ±;tata  qna.si  Irascurabt  la  Irenosi  sonsoriale  cronica. 
"  Id  questu  forma  le  allneinazioni  aprono  la  sccna^  e,  o  non  si  ripotono  piu 
1>er  tutto  il  corse  della  malattia,  o  stilo  ('pisodicamento,  ovvcro  rilornano 
I  •seinpre  dello  stesso  tipo,  e  collo  stesw  contenuto.  Le  allucinazioni  tiUvolta 
<it!terrainano  un  d'dirio  riistematlzzato,  tal'altTa  nno  stato  di  stordinionlo, 
ID  altri  casi  ?ii  conlinuano  cou  seinplicc  di-sordine  allucinatorio  con  pcrso' 
Tialiia  integra  per  liiiigo  tempos  che  non  di  rado  guarisce.  Se  ne  possono 
•distini^^ere  diversi  pniPpi. 

Primo  gruppo,  —  E  costiiuito  da  quel  casi  in  coi  una  sola  allucina/loni?, 
ovvero  un  gnippo  di  allucinaziuni,  talvolta  ipnoj^ogicbo.  induce  un  profondo 
lurbametito  di  tutte  le  funzioni  coriicali,  die  pui)  andarc  dal  seinplice 
stordimctUo  alia  piti  inteusa  amentia  stuporosa.  Le  allucinazioni  ora  si  ri- 
petouo,  ora  no. 

Secondo  gruppo. — IC  costiluito  da  quel  casi  in  cui  le  allneinazioni  Iianno 
datfl  Jnogo  in  un  tempo  aHsai  breve  alia  or^aniz/^zione  di  delirii  die  iMxtano 
tutta  Timpronta  dei  delirii  paranoid  (nd  senso  di  Sndl),  dai  quali  iiitunt^ 
»i  distinj^ruono  p.-r  la  li>ro  ori|jririe  nt?ttaniente  alludnatoria,  per  il  fondo 
spcsao  Don  degenerativo,  e  per  la  loro  relativa  puaribiliti. 

Ter20  gruppo.  —  E  rapjiresentato  da  qiiei  casi  in  cui  le  allneinazioni  si  ri- 
petono  tonuentose.  c<>ntinue.  senipre  delbt  ^tmso  contenuto,  ma  la  coscienyji 
non  si  oftusL*a  tie  si  dissolve.  Essa  arSsiste  alle  I'aiitasnja^'orie  proiettate  dai 
centri  sensoriali  nol  mondo  osterno,  e  solo  diijm  inolto  tempo  e  }^iadaf;iiata 
c  travolta.  In  questo  caso  o  si  orgjinizza  tiirdivamenle  uu  delirio  sistoniiti/.- 
lato,  o  Si  veriticann  ejiisodii  di  delirio  sen^oriale  acuto,  i  quail  ripeteudoiii 
finiscoDo  per  infralire  fa  personalitii  psiehica  (demenza  consecutiva). 

Lu  frenosi  seusoriab'  0  frequentissima.  A  Hanco  aU'acnta  con  confu- 
nione.  sta  la  eronini  ordinaviament**  senzii  confiisiono;  di  cui  il  t+^rzo  jo'uppo 
iri  distiu-pie  cosi  dalla  paranoia  di  orijjrine  intellettuiile.  come  dalla  mania, 
dalta  malimronia  o  da  mtdte  di  quelle  forme  di  ametUiti  descritta  da  Meyni-rt,  o 
di  derneu/a  acuta,  de^critti  da  Schul,  cbe  sono  e:tse  pure  di  origine  seusorialo, 

Dott  KjtI  (Wien): 

Der  Si/MpufhicHS  uwl  mw.  Itr^icJuingctt  sum  cerf^>ro-spiimhn 
)iervenstgst^nt. 

Die  segmentale f iliederunj,'  ties Or^'anismus  gewinnt  immer  mehr, sowolil 
in  anntomisch-physiologiscber,  als  aui')»  in  klinischer  Itedentiing. 

Idi  jjlaube  zu  diesor  Udirc,  dnen  die  ganze  Organisation  unifi 
Heitraj;  lielVru  zu  kiinnen. 

Idi  i,Tundo  lueine  Anseliauungen  auf  rwei  Itt^iheu  von  klinischen 
Ueobaehtiinjjen. 


Organisation  unifarfsenden 


150 


PsicbJatria^  NL'arop»iologia  ed  Antropolo^a  criminaU. 


1.  Die  einc  ist  die,  dass  hm  St^rungcn  in  bpsttmmten  Organen  oder 
Anthoilen  des  Syrapatliicus,  sich  auoh  Stoningen  in  hestimmien  peripheren 
cerebro-spinalen  Nevveti  jjeltvnd  machen. 

2.  Die  zweiU  Keih«  ist  die,  dass  sicli  nach  gewi.sa^'n  Krkranknngen  in 
den  Orj^anen,  Stiinin^'cn  im  Syiniiathiciia  anschliesscn  imd  dass  diesc 
SWniD^'en  ira  Syinpiithii^us^  von  der  primfiri'ii  St-elle  aiis,  distal  odtT  proxi- 
nialwftrts  wciterschreiten,  und  goinJLss  dcr  crston  Kcihe  von  I5t>i>I»achliingen 
audi  successive  Stonmj^en  in  corebvo-spinalen  Nervtm  bedin^oD. 

Mit  diesen  Beobachtungen  babe  ich  die  gfyamnite  Krgebnisse  der 
pbysiologischen,  anatomiachen  und  klinischen  Porschung  in  Rinklang  zu 
bringon  versiiclit. 

Aus  diesem  glaiibo  icb  mieh  t\\  d<'in  Aussprnniio  ht'rt'flitigt: 

I.  Der  SympaUiieus  beberrscbt  Segment  fur  Segment  das  gesamrate 
cerebro-spinale  Nervensyrftem. 

II.  Gewisse  Stiirnngen  im  Sympatbicus  schreiten  Segment  fBr  Segment, 
distal-proximal  wflrts. 

III.  Die  Neureu  dcs  SympaUiieus  steben  mit  den  Neuren  des  cen'bro- 
opinalen  Nervensystcras  und  untereinander  in  wccliselseitiger  functioneller 
Beziehung  (Uesetz  der  segmentulen  und  intorsogmentilen  Deziehungen). 

rv.  Da  es  (vorwiegend)  der  Sympatbicus  ist  welclier  das  vegetative 
Leben  dcs  Organismus  beberrscht,  so  stellen  diese  Ueziebungen  die  dyna- 
misebtm  Wirkungen  zwlschen  dom  gesammten  vegetativen  und  aniraalen 
Leben  ber. 


Dr.  \V.  A.  Tnmcr  and  Prof.  Forrler  (London): 

Lantern  dattonstratiofi  —  Degefterations  follotcinff  iesions  of  i 
cerdicUum  and  its  pcdimcUs  in  Monkfi/s. 

1.  Removal  of  tbc  lateral  lobe  of  the  cerebellum,  or  section  of  tbe 
superior  cerebellar  ])edunele,  wan  followed  by  degeneration  of  the  brachium 
conjunctivum  into  and  tbrougb  tbe  opposite  rod  nucleus,  the  celbi  of  which 
were  atrophied,  and  onwards  to  tbe  ventral  part  of  tbe  optic  thalamus. 
On  the  other  hand  tlie  medullary  velum  of  tbe  su[M'rior  peduncle  contained 
an  afferent  cereitellar  tract  which,  in  view  of  the  observations  nf  Lowwen- 
thaP),  Mott*)  and  Toot"),  and  from  collateral  eWdence  alter  hemisection 
of  tbe  spinal  cord,  appeared  to  be  tbe  cerebellar  termination  of  the  antero- 
lateral ascending  tract  of  tiowers. 

2.  Removal  of  a  lateral  lobe,  or  division  of  the  middle  cerebellar  pe- 
duncle, was  followed  by  diminution  in  number  and  size  of  tbe  transverse 
fibres  of  the  pons  Varolii  on  tbe  side  of  lesion,  and  atrophy  of  the  ceUs 
of  the  nucleus  pontis  on  the  opposite  side. 

3.  Removal  of  a  lateral  lobe,  or  division  of  tbe  inferior  cerebellar  pe- 
duncle, demonstrated  the  existence  of  an  efferent  cerebellar  tract  by  way 
of  the  corpus  restiforme  and  external  arcuate  fibres  to  the  opposite  inferior 


*)  IiOKWIRTaAL,  R<v.   MfJirnlf  fir  In  Suu»t  ttomamiltf   1BS6. 

"I  Morr,  Jtmim,  pt.  be,  p.  815.   IHW- 

■)  Tooin,  Aram,  pti  69  and  GO,  p.  397,  18V2. 


Tarnor  a.  Perrior,  Degenerations  in  monkeys, 


nx 


dRrary  body;  and  of  an  a/ferctU  tract  to  ttie  cortex  corobellioftbe  midJIe 
and  lateral  lobes  formed  by  the  direct  cerebellar  tract,  and  tlie  direct 
fibres  from  tlie  clavate  and  cuneate  nuclei. 

4.  Kxtirpation  of  thn  middle  lobe  of  the  cerebellum,  including  its 
anteroposterior  division,  occasioned  no  dejj[eneratiou  in  the  snpenor,  niidiile 
or  inferior  peduncles,  but  mis  followi'd  hy  degeneriition  and  sclevo.sifi  of  (be 
tract  which  passes  from  the  vermiform  ]troces3  to  Deitors'  nucleus  —  <  di- 
rect Kleinbirn  sensorische  Uahn  »  of  Kdin^er'). 

5.  We  were  imuble  Ut  confirm  Marclii's  stjitements  as  to  the  oxisteiicn 
of  a  direct  efferent  cerebellar  tract  in  the  antero-latt^ral  eolnmn.s  of  the 
spinal  conl,  or  of  degeneration  in  the  anterior  nerve  roots,  mesial  fillet  or 
posterior  lon^jitiidiual  bundles  aft^jr  cerebellar  extirpation'). 

6.  In  two  cases  of  hiteral  loi)e  extirpation,  however,  we  obtained  de- 
generation in  the  anterior  and  lateral  column!!  of  the  spinal  cord  resjiecti- 
vely,  ill  the  position  indicated  by  Marchi.  In  the  case  in  which  tliere  was 
a  mar^'inal  de^'cueiation  in  the  anterior  column,  the  nucleus  of  Deiters  on 
the  same  side  was  implicated;  while,  in  that  in  which  degeneration  in  the 
lateral  column  was  present,  there  was  a  lesion  of  the  tegmeut  of  the  pons 
Varolii,  involving  the  nucleus  of  the  lateral  fillet. 

The  first  of  these  two  observations,  taken  in  association  with  the 
degeneration  of  the  tract  from  the  vermiform  process  to  Deiters'  nucleus 
after  extirpation  of  the  middle  lobe,  bears  out  Deiters'  original  view  tliat 
this  nucleus  (large-celled  external  auditory  nucleus)  is  an  internode  in 
the  cerebellospinal  system. 

Secondly,  the  tract  which  we  observed  in  the  lateral  column  of  the 
spinal  cord  appears  to  be  the  spinal  continuation  of  a  tract  of  fibres  con- 
nected with  the  lateral  fillet,  which  has  been  described  in  the  medulla 
oblongata  by  Flecbsig'),  von  Monakow'),  Held"*)  and  Hruce"). 

We  have  confirmed  the  presence  of  this  tract  in  the  pons  Varolii, 
lateral  region  of  the  medulla  oblongata,  and  lateral  column  of  the  spinal 
cord  at  least^as  far  as  the  sixth  thoracic  nerve  after  specially  deviseJ  le- 
sions of  the  lateral  fillet. 

7.  Destruction  of  the  clavate  and  cuneate  nuclei  ^vas  followed  by 
degeneration,  on  the  one  hand  through  the  restiform  body  into  the  cere- 
bellTim,  and,  on  the  other  hand,  through  the  middle  and  internal  arcuate 
fibres  to  the  opposite  intorolivary  layer  and  mesial  fillet.  This  latter 
structure  was  traced  to  the  anterior  quadrigeminal  bodies  and  optic  tha- 
lamus. The  fibres  from  the  clavate  and  cuneate  nuclei  occupied  respecti- 
vely ventral  and  dorsal  positions  in  the  fillet. 

8.  The  fibres  of  the  direct  cerebellar  tract  end  in  the  middle  lobe  of 
the  same  and  of  the  opposite  side. 


*]  EonoRK,  ZtfSif  Varlttmgtn  liUr  d.  Sou  d.  ittrvlfHn  Crntratorgamt^  18M,  p.  118. 
'}  Mabcri,  Sutt'origiH9  c  tUcono    dei  peduncoli    cvrrbtttari  e  ni    lore   rapporti    eo»ti    altri 
*t«tr»  ntrrtm.  Firenre,  lg9l. 

')  Flrcbbig,  Die  Leiht'igihaknen  im  Othim  u.  Jlkcktntnork^  1876. 

•)  »os  MOK4C0W,  AWrol.  CfntralU.  1S85,  p.  26i. 

*J  IlHLD,  jVcitrof.   Omtralbl.   1890,  p.  481. 

")  Biffcs,  JUuMtrathiu  «/  lA*  mid  antf  hind  J7ratti.  Edinburgh,  1602. 


Psidniitna,  !N«a«opatol«gia  ed  Antropoiog'ia  cnmuiale. 


Dr.  W.  A.  Tnrner  and  Piof.  Ferrier  (London): 

Note  on  the  central  connexiims  of  the  fifth  nerve  and  its  relati&n 
to  the  nutrition  of  the  eye.  {An  experhneniai  research  on  nwnhct/s). 

1.  Section  of  the  sensor)'  division  of  the  neiTe  between  the  Gasserian 
ganglion  and  the  l>raiu  was  followed  by  degeneration  of  the  so-called 
c  a^teending  root  >  in  the  pons  and  medulla,  through  the  gelatinous  sub- 
stance of  Kolaudo  as  far  as  the  second  cer\ical  nerve. 

2.  There  was  no  degeneration  above  t!ie  lesion  after  destruction  of  the 
€  ascending  root  »  and  the  tubercle  of  liolando. 

3.  Intrapontine  destruction  of  the  motor  division  or  section  of  the  so- 
called  <  descending  root  »  wan  followed  by  simiile  atrophy  of  the  fibres 
of  this  structure  and  of  the  vesicular  cells  which  lie  along  its  crescentic 
mesial  aspect  in  the  Sylvian  gi*oy  matter. 

4.  Observation  did  not  confirm  tlte  existence  of  a  direct  cerebellar  root 
of  the  fifth  nerve.  The  <  direct  sensory  cerebellar  ti'act  >  of  Edinger  is, 
according  to  our  observations,  an  efferent  tract  from  tlie  vermiform  pro- 
cess to  Deiters'  nucleus. 

6.  Section  of  the  ramus  ophthahnicits  led  to  no  alteration  in  tlie  ap- 
pearance or  structure  of  tlie  cornea  in  four  cases;  in  a  fifth,  in  which 
there  was  evidence  of  septic  infection  in  the  cranial  cavity,  corneal  opa- 
city and  ulceration  ensued. 

6.  Section  of  the  trunk  of  the  fifth  nervo  between  the  Gasserian  ganglion 
and  tliR  brain  led  to  no  alteration  in  the  appearance  of  the  cornea  in  three 
cases;  in  a  fourth,  where  there  was  alno  evidence  of  septic  infection,  cor- 
neal ulceration,  perforation  and  panoplithabnitis  ensued. 

7.  Section  of  the  <  ascending  root »  in  tlie  medulla,  including  destruc- 
tion of  the  tubercle  of  liolando,  was  followed  by  loss  or  defect  of  all 
forms  of  "lenflation  in  the  area  of  distribution  of  the  fifth  nerve  upon  the 
same  side.  In  seven  case''  in  which  these  experiments  were  perforaied,  no 
opacity  or  ulceration  of  the  eornea  was  observed;  at  the  most  merely  a 
temporary  drying  of  the  corneal  surfiice. 

8.  The  anaesthetic  cornea  was  irritated  in  two  cases:  in  one  by  the  acci- 
dental entrance  of  collodion  between  the  lids,in  tlie  other  by  the  application  of 
a  point  of  lunar  caustic.  In  both  tiie  process  of  repair  ensued  as  in  a  normal  eye. 

1).  In  all  the  t-ases  in  which  tho  fifth  nerve  or  its  ascending  root  was 
(livided,  the  pupil,  on  the  side  of  the  lesion,  was  smaller  than  on  the 
opposite  side. 

10.  In  one  case  in  which  the  sot'allcd  <  descending  root  »  was  divided 
without  implication  of  tlio  motor  nucleus,  the  temporal  and  ma.<iseter 
muscles  were  atroidiied  on  the  same  side. 

Nli.  The  exporiments  upon  which  these  ohsorvations  were  made,  were 
confined  to  monkeys  (Macucus  rliesus  and  Macacos  sinicus). 


i 


Grubor.  L'iiudHion  coloruc  an  point  do  vqp  pttycologiqno  ot  nit'dicul.      15S 


» 


I 


Quinta  Seduia. 

4  Aprile  1894,  ore  8.30. 

Presidente:  Prof.  Meschedb  (Ki^nigsberg). 

Prof.  E.  Grabtr  (Jassy) ; 

L' audition  colorce  au  point  de  ime.  psychofogiriue  ct  mkiical, 

M.  Gruber  resume  les  points  principaiix  des  recherclies  qiril  poiirsuit, 

IS  cinq  ans,  sur  ees  plithiomenes.  It  a  fait  une  promifere  coinniiinication, 
iris,  en  1889,  au  Cougres  de  Psychologie  physiologique;  une  secondei 
[^ndre8,en  1892,  au  Congrfes  de  Psychologic  expdrimentale;  il  presente  main- 
tenant  sa  troisifeme  communication. 

I.  Au  point  de  vue  psyt'liologique  TauditioD  coloree  est  un  probleme 
du  pluH  bant  interet.  Lea  premiere:^  observations  datent  du  commencement 
de  ce  sifecle,  et  M.  Gruber  a  recueilli,  avec  une  ^rande  perseverance,  plus  de 
mille  observations  sur  des  sujets  de  toutes  les  nations.  M.  Gruber  croitpou- 
voir  classilier  ces  sujets  en  deux  types  distincts  d'aprfes  I'intensite  du  pbeno- 
mene,  et  non  d'aprta  la  qualitv,  ainsi  qu'ont  tente  de  le  faire  qnelques  psy- 
clioio^es  eontemporain^f.  Le  premier  gronpe  est  celui  des  anditifs  coloristes 
qui  ay^oeient  ^  des  sons  (lettres,  iiiotM,  musique)  ct  h  des  bmitSt  des  idees, 
des  impressions,  des  sensations  simples  loealisees  ou  exteriorisees  de  eouleur. 
Les  ims  peuvent  avoir  un  sentiment,  associe,  les  autres  seulement  Vimage 
mentale. 

Ce  sont  ces  sujets  qui  ont  constitue,  jusqu'il  inaintenant,  la  plus 
^ande  partie  du  niat^^riel  d'observation.  M.  (■rrnl>er  a  eu  le  bonheur  de 
decoumr  un  type  qui,  jusqu'a  prrsent,  est  le  plus  parfait  et  le  plus  com- 
plique,  II  a  dejii  fait  rexpo9t>  de  ses  recberches,  sur  ce  sujet,  au  Congr^ 
de  Psychologie  experimentalc  de  Londres.  11  resume  ces  faits  qui  ont  et^ 
admis  par  Francis  Gulton.  Wundt,  Klournoy,  etc.,  ct  il  montro  au  Congrfts 
Medical  de  Konie,  comme  nouvelle  communinitiun,  les  Plancbes  desChroma- 
tisraes.  II  y  a  deux  planches;  les  c-broinatiaraes  des  voyelles  et  ceux  des  con- 
sonnes.  Les  voyelles  ont  les  couleurs  fondanicntales;  les  consonnes  ont  en 
phis  de  la  couleur  respective  de  la  voyelle  associee  une  autre  couleur  qui 
Oixupe,  le  long  de  la  couleur,  imc  bande  plus  grosse  que  celle  de  la  couleur 
de  la  voyelle;  trois  autres  planchoH  reprenentoiit  les  2;i  dipbtongues, 
les  tripbtongues  et  les  tetraphtongues  de  la  langue  rouraaine.  Une  autre 
planche  trhs  belle  represente  les  auditions  colorcea  des  nombres  et  une  autre 
ifl  mot  fericU  {ffUx\  bourcux)  en  roumain.  C'est  une  bande  horizontale  ayant 
35  centimetres  de  bauteur. 

L(^s  couleurs  rouge  feu,  jauno  intense,  argent,  bleu  intense,  gris-pcrlc, 
bleu  intense  et  sulferino  intense  correspondent  aux  lettres  /",  e,  r,  1,  c,  ^  f, 
du  mot  roumain.  Ces  faits  ont  eto  deja  jiublies.  Les  plancbes  qui  ont 
ete  travaiUees  par  bi  sujet  mt"m(»  avec  mie  graiide  patience  et  une  grando 
precision  des  dimensions  et  des  nuances  des  cbromatismes  ont  etc  cxJiibces 


154 


Psichiatria,  N(taropa.tolog:ia  ed  Antrojiologia  criminals 


devant  toiis  les  membros  de  la  section  iieurologiqne.  M.  Gruber  mentioni 
deux  faiU  nouveaiu  pour  le  Congres  de  Rome.   Ce  sont  It*  chromatismc 
dt>  la  lettre  y  prononoce  comme  lettre  et  prononc^  comme  mot.  La  se^ 
condo  experience  est  du  phis  haut  interet  ytsvcliolo^quc  et  pbysiologiqnel 
VMo  se  rapporU*  h  la  sHporpo^ition  des  coulewrs  d;uj8  les  cbromatisanU; 
olb^  suit,  dans   los   chan>rpiiK*iits   subjocUfs,  l..'S  mAmes  loi.s  ipio  rnptiquc 
pliy.^ioloi^iquo.  Cos  pxjN^ionoea  d*^  M.  Oniber  sont  de  veritablcs  eiporiences 
psycholotfiques;  elle.s  sont  provoqueej*  par  d*«  conditions  pnrement  subjec- 
tives  avec  dea  resultats  niatbematiques  et  phyftiologiqaes.  Cette  quesUoa 
et  line  foule  d'antres  constituent,  pour  M.  Oniber,  la  Psycbologie  eiperi- 
nuintale  subjective  comme  ditfereneiation  de  la  Psyi.»bolajpe  experimentale 
den  Laboratoirits-  Ija  conclusion  de  M.  Gniber  est  que  VaiiditiOQ  coloi 
a  des  moyens  psycbologiques  de  la  menie  nature  de  contr^le. 

II.  Au  point  de  vue  medical  ce  probleme  se  pose:  est-ce  que 
phe'nomhie3  sont  du  domaine  de  la  pbysiolo^ie  normale  on  de  la  patbo 
logie  nerveuse?  Snr  ce  point  JI.  *jruber  repond  qne,  pour  le  moment, 
est  dunt^ereui  de  fiiire  des  theories.  Nous  cla^^ifions  de  patholo^'iqiie  tout' 
ce  qui  ciit  inconnu  a  lexporienet'  i»ersonneUe  de  notre  esprit.  Quiconque 
esi  psycholo^quemenl  constitoti  d'une  maniere  differente  de  la  notre  est 
patbolo^quel  Nous  devons  proc^nier  empiriquement,  comme  dans  leu  sciences 
natiirelles;  nous  derons  observer  et  etablir  des  faita  et  cnsuite  foirc  dns 
theories,  des  classitications.  de^<  ?yst<*raiitisations.  Dans  oo  but,  M.  Gruber 
a  entrepris,  depuis  1893,  i  I'lnstitut  de  Psychologic  experiinentale  de 
U'undt,  une  enqoiHi^  sur  la  vie  de  tous  les  sujets  ayant  ete  ohserres  comme 
possedant  Taudition  colonje.  M.  Gruber  a  trouve  plus  de  mille  sujets 
da  commencement  da  siMe  ik  aujoard'hui.  Les  uns  sont  morts,  les  aatres 
Tirent  encore;  ce  sont  les  survivants  de  rauditioo  coloree.  Cetti?  statistiqae 
oflre  le  plus  grand  interet.  XC.  Gniber  9*est  adresse  aur  survivunts  qu'il 
a  pu  tronver  dans  Ifs  difterents  pays  et.  apres  un  asseat  long  Lnterralle,  il 
demande  de  nouvelles  obst-rvntioiis.  II  recherche  si  les  phenom^nes  per- 
sistent encore  et  si  le  sujet  e^t  sain  et  n*est  pas  g^n^  par  sou  audition  co- 
loree. M.  Gruber  a  deji  reyu  on  grand  nombre  d'obserrations  dans  ce  sens. 
Parmi  les  morts  il  n'a  troave  que  deux  cas  rraiment  j^Tchiatriqnes  qui, 
pour  le  moment,  doivent  etre  rapportes  au  namero  mille.  J 

L'audition  coloree  a  affaire  avec  la  Psychiatrie  tout  autant  que  l4 
phtisie  p^nt  vtre  cause  de  raudition  coloree!!  M.  Gniber  n  ftdreaer  sur 
c«tte  question  un  qaestionnaire  special  aoi  savants  et  surtout  aiu  phrsiolo- 
gnes,  aux  ophtalmologues,  othologaes,  oearologues,  psyciiiatres  et  psjcho- 
lognes-experimeDtateurs  pour  demander  des  in&nnatioiis.  C*e9l  on  tnT&il 
qui  doit  dtre  fait  coUectivement  et  la  confrerie  scientifique  des  "^^'^friiw  et 
dffi  psycholognes  s'accentne  de  plu:s  en  plus  iam  Us  dwx  giaate  aGknees 
qui  ont,  comme  but  de  recherches,  Thomme  wn  point  de  tw  cocpocel  ei  M 
point  de  me  psychique.  C'e^it  dans  ce  but  que  M.  Gruber  est  Tetm  prendre 
part  ik  un  Congrta  de  Medecine. 

IlL  Les  applic&taons  de  Taudition  coioHt  daas  la  rie  pnii^ve  et  les 
arts  nat  tacpoaAtB  par  M.  Omber  tree  une  gnude  coBriotioiL  JX  m 
les  enplois  sairutB: 

1.  L*aiiditioQ  GOtor^  est  u  nojrn  mteodfliie  po«r  \et 
qui  la  poes^dent  (exemples  de  Blenter  et  FnuM<i&  UiiIW^ 


Sciamanna,  Belazione  salln  sc'imTnia  opcrata  dal  professor  Dianchi.     15 


2.  L'audition  coloree  eat  un  Tnoyon  d'analyse  snpdrieur  pour  lea  sen- 
sations auditives  on  optiqiiea  des  couleurs.  M.  Gruber  cite  pour  chacun« 
un  ens  sptV-ial,  Les  liHtroii  aussi  hVii  fiorvt*nt  dans  leiirs  creations  snentifiiiiies. 
JI  cite  Texemplo  d'un  chromatisantrouinaiu  qui.  d'apr&s  li-s  lettres  rouniains, 
«8t  iin  ^rmiid  po4;tr>,  Rouble  d'uii  arcbcologue  d<!8  plus  s:ivants  ct  dea  plus 
conscieiicieux. 

3.  M.  Oniber  rapporte  une  dernifcre  obsorration,  inti^ressante  surtoiit 
urlofl  medecins:  c'est  une  comniunication  du  docteur  Georgos  Saint- Paul 

do  Paris: 

<  Un  de  mes  collcgiies,  Ic  docteur  Merian.  (^prouve  l'audition  coloree 
pour  les  bruits  normaux  et  patliologi(|uefl.  S'il  miHculte,  par  exemple,  un 
maladc  atteint  de  plenresie,  Ic  souffle  special  de  la  pleurdsie  est  peryu  par 
lui  en  mt^nie  temps  qu'nne  sensation  de  grts^  et  cette  sensation  de  gris  I'aide 
u  faire  le  diagnoistic!  Avi?  aux  medecins  ». 

Lo  docteur  Saint-Paul  croit  pouvoir  assurer  qu'un  grand  clinicieii  puur 
les  maladies  du  cxuiir,  en  AUemagiie,  ae  sort  de  ce  moyen.  Ce.  clinioien 
est  connu  pour  cm  diagnostics  toujours  exacts;  c'est  un  pliysiologue  do 
marque  qui  a  fourni  son  observation  personnelle  h  M.  Gruber  pour  I'uidcr 
dans  son  vaste  travail  d'enqut'to. 

I  v.  Throric  de  r  audit  ton  coloree.  —  M.  Gruber  croit  que  l'audition 
coloree  est  douI)lt'mcnt  importantc  pour  le  progres  des  etudes  de  Payctiolugie 
contemporaine. 

L'audition  coloviie  nous  livre  des  moycna  et  une  methodc  speciale 
pbysiologiquo  (ce  point  surtout  est  iniporlunt)  de  rechorcbes  sur  rbommo 
de  genie.  M.  Gruber,  en  reponso  h  rinvifaition  officiellement  Caite  au  Gou- 
vernement  Itoumain  de  I'envoyer  commo  >?on  representant  au  Congres.  de- 
clare que  tout  son  travail  (cinq  ans  de  recherches  et  dix  ans  detravaux)  se 
rattacbe  aux  rechercbes  de  M.  Lombroso  sur  rhommo  de  ge'nio.  M.  Gruber 
ne  croit  pas  que  ces  phenoraenes  soient  patbologiques  dans  la  stricte  ac- 
ception  du  mot;  il  les  nomme  exceptionnels,  et  il  dit  qu'ii  cMe  de  la 
Psychologic  uormale,  esporimentalc  et  descriptive,  et  de  la  Psycbologie  pa- 
thologiqne  et  criminelle,  il  doit  se  con^tihier  une  Psychologic  exoeption- 
neile  contenant  tous  les  faits  exceptionnels  des  hommes  normaux.  M.  Gruber 
cite  le  daltonisme,  Thypnotisme,  la  psycbologie  des  aveuglea,  etc.  L'im- 
portance  du  fait  est  que  Tandition  coloree  est  lice  h  une  foule  de  ques- 
tions de  psycbologie  contempoqiine.  MM.  Enrico  Fern  et  Lombroso  out 
pris  part  a  la  discussion  dr  cet  expose  et  M.  Gruber  a  rdpoudu  en  deve- 
loppant  ses  idecs  avec  de  nouveaux  faits. 


Prof.  K.  Sdamanna  (Roma): 

Relatione  sulla  scimmia  operaia  d(d  profesHore  BiancJu'. 


I^B  La  Commissione  nominata  da  questa  YII  sezione  del  Congresso  Inter- 

^H  nazionale  di  modiciua  per  Tesame  delta  scimmia  operata  o  presentata  al 
^H  Ongresso  dal  coilega  professore  Biancbi  ha  eseguito  le  relative  ricerche  in 
^P  parecchie  sedute  aotto  la  ])res!denza  del  professore  Hitzig  e  ba  nominate  me 
^^  relatore,  correlatorc  il  dottor  Kurelle. 


156 


ncliiairia,  Nenropatologia  ed  Antropotogia  criminale. 


Nel  riferlre  le  concluBioni,  alle  qnali  e  giiinta  la  Commissione,  debbo 
incominciare  col  mettere  in  rilievo  il  fatto  iodiscutibile  delle  difficoM  nelle 
quali  si  e  trovata  la  Comraissione  stessa  per  raccogliere  dei  fatti  positivi 
e  ben  doterminati  relativamente  alle  alterazioni  ne\Tologiehe  e  psichiohe 
dell'animale ;  e  cib  per  la  mancanza  dei  niezzi  opportuni  a  tali  delicate  ri- 
cerche,  nonchi;  pci  la  ristrettozza  stessa  del  tempo  3el  quale  la  Coinmis- 
sione  poteva  disporre. 

Ad  ogni  modo  occo  brcvemonte  quali  sono  state  le  ossorvadom  che 
baono  avnto  un  controllo  unanimc  nei  membri  della  Commissiione, 

llelativamontt'  alle  fondizioni  iniisfolari  pussiarao  dire  cbe  nessun  di- 
sturbo  apparisue  nella  motility  volontaria,  nfe  e  in  modo  sensibile  diminuita 
ragiliUl  propria  di  qnegli  animali,  no  sembra  che  alcuna  alterazione  possa 
osservar:si  nulla  courdinii/ione  a  predsione  dei  singoli  movimenti;  solo  si  pu6 
constatare  anche  nel  riposo,  e  metitlio  forse  nei  movimenti,  che  6  alquanto 
aumentata  la  curvatura  lufrinale  della  colonna  vertebrale  sooza  notevole  pre- 
valenza  di  aUuino  dei  due  luti. 

Manteiiuta  e  seuza  dubbio  la  sensibilitik  tattile  e  dolorifica,  ma  sarcbbe 
difficile  I'asserire  se  sia  proprio  quantitativuraente  normale.  Alle  punture 
di  spilli  non  mancano  i  riflessi  cutauei  in  gonere,  come  esi.ste  la  fisiologica 
reazione  delgrido.  Quanto  a  quosto  per6  dobbiamo  notare  cbe  la  reazione  del 
grido  sembriL  talora  sproporzionata  airinteiisita  della  causa  sia  in  nu  senso  che 
neU'altro.  Una  puntura  tatta  mentre  I'animalc  divora  una  mela  e  avendo 
Tavvertonza  di  non  fargli  vedere  I'atto  del  porgere  non  6  stuta  seguita  da 
alcun  grido,  par  accennando  a  fuggire,  mentre  altre  volte,  quaudo  hi  sua 
attcnziune  non  era  distratta,  ba  gridato  forlemente  pur  piccolepunzeccbia- 
ture  ed  ba  cercato  di  t*u<,'gire  spaventiito.  Cosl  pure,  avendo  preso  in  raauo 
un  cerino  accesn,  lo  lia  gettato  tontuno  con  orrore,  quaiido  la  fiammii  e 
giunta  a  bruciurgli  lo  dita. 

fe  assai  dubbio  se  sia  anche  poco  conservato  il  senso  deirolfatt4».  Si 
sa  gia  quanto  e  diiHcilo  pratieare  un  minuto  esame  di  questo  senso,  e  d*al* 
tronde  la  (Jomniissione  non  ha  potuto  disporre  dei  reagent!  piu  opportuni. 
Per6  la  sciinmia,  tenuta  dolcemente  coUa  testa  sollcvata,  fc  rimasta  in  ge- 
nere  impassihilo  a  reiterate  boocnte  di  lumo  elm  le  sono  state  gettatt*  sul 
muao,  coaiccho  sembra  cbe  non  fsentisse  (luell'odore  cbe  si  aa  gii  rieace 
sgradito  a  tali  animali.  Tanto  piii  probabile  aembra  che  da  questo  imper- 
fetto  ospsriniento  possa  eon  ragionovolezza  dedur.Mi  almeno  un  m itevi.de  grade 
di  iposmia.  in  qiianto  che  quando  il  fumo  si  addeijsava  in  gran  copia  intorno 
alia  faccia,  ossa  socchiudeva  gli  occhi  per  rirritazione  Hubita  dalla  con- 
giuntiva,  e  in  ultimo  sollevando  U  raviso  u  girandolo  colla  bocca  aperta  pa-  ^ 
reva  cercasse  aria  migliore  ]ier  respirare.  ■ 

Per  I'eaame  del  potere  gustativo  dobbiamo  dire  anche  cbe  non  abbiamo  " 
potuto  faro  e.-iperierr/e  rigoruse,  cbe  d'altronde  in  ogni  cusn  riescono  sempro 
augli  animali  niolto  incumplete.  Ma  relativamente  a  questo  potere  la  Cora* 
missione  ba  fatto  anche  toaoro  dell'importante  eaperienza,  cui  ba  acceunato 
il  Hianchi  stesso  nella  ^ua  relazione  de^tinata  a  mettere  in  rilievo  la  dif- 
ferenza  della  perc^ziono  gustativa  fra  questo  aniraale  operate  e  un  altro 
simile  sano.  Lasciando  da  parte  per  un  momcnto  i  dinturbi  della  percezione. 
clie  in  base  a  quelTesperienza  comparativa  possono.  come  vedremo  or  ora, 
ricouosccrsi  nella  sciinmia  che  avevamo  in  esame,  notiauio  solu  cbe  dalla  e^fpe- 


I 
I 


I 


Sciamauua,  Rolnzioue  solla  scimmia  operata  dal  profeasore  Blanchi.     157 


rienza  del  Uianchi  rlsulta  chiaro,  come  iina  ciliefpa  renga  dairanimule 

avidamente  prtrsa  e  prontamentc  masticata  od  Ingcrita,  mentre  ana  ciliegia 

chioimzzata  messa  in  bocca  e  incida  coi  denti,  per  ud  pezzo  non  era  piu  ma- 

sticata,  raentre  colava  la  s;iliva  dalla  bocca  3einiai>erta  deiriinimale.  Qnesta 

esperionza  prova  clic  la  sensazione  gustativa  era  mantenuta  scbbeno,  come  ho 

gii  accennato,  fosse  alteratii  l;i  pyrce/.ione  del  gusto.  Noi  a!)biHnio  olVorto 

alia  scimmia  dei  dolciiuni  che  ha  manifestamente  gradito.  Non  abbiamo  fatto 

la  eontroespcrienza  con  sostanzo  nauseanti,  sembraudoci  abbastanza  dimo- 

strato  che  il  senso  del  gusto  non  fosse  notevolmerite  leso.  Ben  inteso,  choanche 

per  qiu'sto  senso  non  possianio  dir  nulla  del  8U0  valore  qiiantitativo  e  della 

Ciipacit;i  nelle  diverse  regioni  deU'orgaiio  Htesso  del  gusto. 

La  VLsta  e  I'uflito  non  ui  rivelarono  alcunii,  benclife  menoma,  alterazione, 

quantunque  non  si  siano  fatte  le  esperienze  rigorose,  nemmeno  per  qnesti 

due  aensi,  tuttavia  non  aI)biamo  dillieolti  di  asserire  che  non  vi  ha  alcuna 

ir»gione  per  ammettere  in  nueyti  due  sensi  lesioni  quantitative  e  jtar/iali. 
iSe  pero  hi  studio  della  sensibility  non  ci  ha  diito  notevoli  risultati  ]ki- 
Bitivi,  sembra  fuori  dulthio  cbe  aleunH  percHzioni  debhano  ronsidtM'ar.'^i  as- 
Bolntamente  alterate.  Abhiarao  gia  accennato  aU'ciperienza  del  Biauchi  fatta 
comparativameute  ad  un  altro  animale  simile  e  sano. 
Una  eiliegia  chininizzuta,  tenuta  fra  i  denti,  non  venivam;isticata  dalla 
scimmia,  che  rivelava  cosl  la  spiacevolo  sensazione  gustativa  che  provava: 
ma  pertaiito  I'animale  non  cercava  iu  altro  rnodo  di  rimuoverla  dalla  boeca. 
luvece  una  stessa  eiliegia  chininizzata  data  ad  un  animale  sano,  non  ap- 
jHfna  addontata,  voniva  da  quosto  prontament4?  tolta  dalla  bocca  e  gettata 
iontano,  mostrando  cosi  Tnnimale  ehe  esse  non  solo  aveva  provato  nna  spia- 
cevole  sensaziont!  gustativa,  ma  che  aveva  una  chiara  prrcezione  della  sen- 
sazione stessa  e  dtdla  e^usa  che  la  pnxlueeva. 

Alia  scimmia  che  abbiamo  avTito  in  e.same,  noi  al^biamo  offerto  una 
eararaellu  incartata,  che  essa  coi  denti  e  con  le  mani  lia  scartata  e  quindi  in- 
gerita.  Poco  dopo  le  abbiamo  offerto  una  carta  simile  coritenente  un  pezzo 
di  cera  stearica,che  easa  ha  masticato  e  iag4'rito  alio  stesso  modo,  quan- 
tunque  forse  non  coUa  atesaa  aviditi  con  cui  ha  mangiato  la  caramella  vera. 

Qnesti  fatti  provano  un  certo  disturbo  delle  percezioni  guatative. 

Nulla  di  pi-rfettamente  nimile  pu6  osservarsi  per  altre  percezioni.  Tut- 
tavia  quanto  alle  percezioni  vLsive  notiamo  die  mentre  la  scimmia  fugge  e 
grida  al  minimo  atto  di  percnoterla,  mostrando  cosl  non  solo  di  veder 
fhiaramente  la  mano  che  si  alza  contro  di  lei,  ma  di  avero  anche  una  chiara 
jH^rcezione  di  quel  moviment*)  del  braccio  e  della  mano  aizata  che  la  rainaccia 
if  qni  notiamo  che  in  piu  esperimenti  abbiamo  costantemente  rilevato  die  la 
pttura  $i  rivela  in  un  modo  esagerato),  essapoi  non  solo  non  h  ftiggita  din- 
oanzi  a  ud  cerino  acce^o,  ma  lo  ha  preso  in  mano  e  lo  ha  tenuto  finches  come 
abbiamo  detto  di  sopra,  non  le  ha  bruciato  lo  ditu.  Kelativamente  a  questu 
breve  esperienza  pero  dobbiamo  notare  che  il  cerino  acces(f  e  stato  il  solo 
rtggi'tto  fra  moltissimi  altri,  come  un  cerino  spento,  un  soldo  ecc.  che  essa 
non  abbia  messo  in  bocca,  intravedcndo  piii  die  apprezzando  completamente 
il  pericoio  die  c^ntencva  la  liumma.  Del  resto  I'esperienza  del  cerino  ci  ha 
furnito  un  certo  criteria  per  apprezzare  la  capacitu  mnemoniea,  alraeno  per 
iramagini  di  recente  tissate.  Difatti,  jwclu  mimiti  diqio,  oflertole  nuovamerite 
il  cerino  acceso,  nou  tsolo  non  Tha  preso,  ma  ha  teutato  fuggire. 


Oltre  questi  disturb!  della  percezione  che,  se  Don  sono  solenni,  sono  por6 
inoegabill,  dal  lato  psichico  Don  si  puo  rilevare  nella  nastra  scimmia  clie  un 
certo  difetto  deU'attenxione.  Difatti  esaa  non  si  ferma  raai,  come  fanno  altri 
animali  slmili,  a  contemplare  un  qualche  inovimento  ritmico  che  le  si  faccia 
dinanzi,  e  qualunquo  ng^'etto  le  viene  dato  fe  subito  me.sso  in  bocca  con  ud 
impulao  istintivo  per  qaest'atto,  direi.  esagerato,  e  senza  mai  fermarsi  a  fare 
SQU'oggetto  stesso  queli'esame  che  vogliono  fare  le  scimmie  sane,  in  mi 
modo  assai  miDuto,  colla  vista  e  col  tatto. 

In  complesso  noi  concludiamo  che  daU'esame  fisico  e  psichico  della 
scimnaia  ci  risulta,  come  dod  susaigta  ud  grande  cambiamento  nella  perao- 
nalith  deiraniniale,  clie  conserva  ra^'litii  dei  suoi  movimeati,  ha  Dorraale 
la  vista  e  radito,  manteouti  i  principal  islinti  che  si  sono  potuti  cootrol- 
lare,  ma  che  tuttavia  ci  si  rivela  in  una  condizione  psichica  inferiore  a^li 
esseri  normali  della  ana  specie  per  la  insufficienza  delle  percezionl,  e  con- 
secntira  deticienza  del  discernimento. 

Qiiesto  e  quanto  Doi  ahbiarao  potuto  appurare,  come  ho  giJ»  detto, 
nell'angustia  del  tempo  e  colla  pochezza  dei  mezzi  di  ossenazione  di  cni  di- 
spooevamo.  Non  escludinmn  peri:)  che  ad  un  esame  protratto,  specialmente 
in  confronto  di  altri  individui  siini  della  stesna  specie,  non  potrebbero  rile- 
varsi  maggiori  disturb!  specialmente  nella  sfera  psichica. 

DiscusBioue 


Prof.  G.  Miucrazzini  (Roma) :  I/oratoreosserva  che  il  professore  Bianchi 
ha  preseDtato,  in  divfrsi?  cirt'ostanze,  tre  eervelli  ctiwrati  di  ablazione  dei  lobi 
prefrontnli.  In  due  operati  e  aezionati  negli  anni  precodenti  fu  asportato  il 
rostrum  ethmoidale  e  ana  piccola  porcione  (anteriore)  del  girus  frontalis 
supromus.  Nel  cervcllo  sui  quale  riferl  la  Commissione.  Tablazione  era  stata 
molto  piQ  este^a  che  nelle  operazioni  pr<»cedenti:  propriamente  il  girus 
frontalis  secuadus  era  stato  (jujisi  completamente  agpctrtato;  del  girus 
frontalis  suprcmiis  era  rimasta  integra  la  parte  po.-'teriore.  Ora  Toratore 
domanda  se  vi  era  un  rappoi*to  fra  Testensioue  delle  ablazioni  frontali  nelJe 
varie  operazioni  e  Tintensit^  quantitatira  e  qualitativa  doi  disturbi  psichici. 

Prof.  L,  Bianchi  (NapoU):  fc  lieto  che  la  Commissione  formata  di 
uomiui  cosl  competentl  abbia  confermato  moltt  dei  futti  comunicati  da  liii. 
Nessun  disturbo  di  moto  tranne  lo  incurvamento  della  colonna  lombare,  nes- 
sun  distiirbo  dei  sensi  specifici.  £  pur  lieto  che  tutti  unanimcmente  si  siano 
accorti  di  nn  degradaniento  complessivo  di  tutte  le  attivita  psichicbe  della 
dcimmia.  Egli  noD  fe  sorpreso  delle  dubbiozze  della  Commissione,  stante  che 
ogli  fltesso  per  acqoistare  la  piu  piena  convinzione  di  quanto  e  Tonuto 
ad  asserire  ha  sentito  il  bisogno  di  esaminare  la  scinunia  comparativamcato 
prima  e  dopo  la  estirpazione  dei  lobi  frontali,  tra  scimmie  operate  e  qod 
operate. 

Quanto  alia  domnnda  del  profe.^sor  Mingaziini  egli  h  lieto  peter  asui- 
cnrare  che  i  disordini  intellettin  da  lui  osservati  sono  proporzionati  alia 
estensione  della  lesione  dei  lobi  frontali. 

Ringrazia  la  Commissione  e  il  Congresso  del  vivo  iateresse  clie  ban 
mostrato  per  la  sua  lelazione  e  la  sua  sctmmia. 


Ifartlnotti,  Sagi!  nrrestt  di  sr^tnppo. 


150 


Dott.  C.  Martiuoiii  (Torino): 

Contributo  alio  studio  degli  arresti  di  $tiluppo» 

Gik  venne  consMerato,  come  alcune  sostanze  pel  loro  passaggio  dalla 
xnadre  al  fete  producano  nociri  effetti  su  di  quost'ultimo;  per6  non  si  h 
studiato  di  qunlo  naturit  siano  essi  e  come  si  ren^nno  esplicando.  Kutu- 
^almente  tin  tule  sturlio  e  di  natni'a  molto  compleesa;  perclio  giova  tenor 
~  >nto  anche  dello  iiUcriizioni  cho  possono  prodnr.-i  nol  foto  pff  elTello  dei 
rari  disturbi  del  rioambio  niuteriiik',  die  avvenguno  nella  madre.  Ma  pel 
lomento  lasciando  in  disparte  tale  questione.  io  mi  sonu  proposto  di  stu- 
liare  il  mode  di  comportarsi  dei  processi  di  neoformazione  cellulare  nel  si- 
tema  nervcso  centrale  nei  feti  di  cavie  e  di  conigli  riniasti  por  un  dato 
580  di  tempo  sotlo  razioni>  di  alcuno  sostanzfi,  QiiesU>  t'.s|H»rieu7.e  sono  di 
III  natura,  e  rioscono  faoilnK'nto,  iinundo  si  tratti  Tanimale  in  modo 
energico  con  una  data  sostanza;  siech^  venga  a  morirc  in  un  limitato  pe- 
riodo  di  tempo;  ed  in  tali  casi  noi  ottcniarao  risultati  molto  dimostrativi. 
Se  peril  si  roglia  manti'nere  in  vita  la  madre  e  laaciare  die  avvenga  il 
part*^  onde  osservare  lo  svihippo  nei  neonati,  re.sperienza  divonta  piii  com- 
plicata  ed  e  difficile  re^rolare  L,iiista(nentL'  I'usit  della  sostanza  nella  madre, 
onde  i  feti  nascano  vivi  e  vitali  almeno  per  un  po'  di  tempo ;  e  se  Tazione 
^t\x  di  leggero  grado  sulla  madre,  per  poco  se  no  risenWuo  i  feti.  Perci6,  io 
renendo  ad  un  altr'ordine  di  esperienze,  ho  continuato  sui  neonati  a  picco- 
li»sime  dosi  I'azione  della  stessa  sostanza  iniettata  alia  madre  ed  ottenni 
Icosl  risultati  soddisfacenti. 

Incominciando  dalla  prima  serie  di  esperienze,  esae  rigaardano  per  lo 

^iu  cavie  ^avide  rimaste  sotto  I'azione  deU'olio  canforato  e  che  vennero 

|d  morte  dopo  6  o  7  giorni.  Estratti  i  foti  dall'utero  ho  fissato  i  lovo  tes- 

suti  in  liquido  di  Hemming,  onde  studiarc  il  processo  di  neoformazione 

cellulare. 

Neiresame  delle  sezioni  di  sistema  nervoso  centrale  colpisce  tosto  il 
J  fatto  della  mancanza  quasi  ussoluta  di  mitosi   delle  cellule   nervose.   Di 
!  quelle  di  nevroglia  per6  fe  posaibile  ancora  trovarne  alcuna;  ma  sono  sempre 
[molto  rare  in  paragone  di  quelle  die  si  riscontrano  nelle  sezioni  di   feto 
^Dormale  poste  per  confronto.  Questo  fatto  della  mancanza  delle  mitosi  nel 
la  nervosa  centrale  niette  sulIa  strada  per  darci  una  spiegazione  sul 
io  con  cui  avvengono  alcuni  disturbi  di  nutiira  finora  sconoseiuta  negli 
arresti  di  svijuppo  del  feto.  Finora  io  non  ho  potuto  studiare  die  feti  ad 
uu  avanzato  grado  di  sviluppo,  ed  in  questi  .oltre  la  mancanza  delle  mi- 
tosi si  possono  notare  altri  fatti  molto  istruttivi.  Cosi  le  cellule  nervose 
,  presentano  uu  nude©  molto  povero  in  aostanza  cromatica  ed  anche  ridotto 
nella  raeta  del  huo  volume,  per  cui  si  pui>  dire  che  si  trova  in  uno  stato 
di  atrotia. 

La  seconda  serie  di  esperienze  riguarda  alcune  cavie  e  coniglie  gra- 
J  vide  che  fiirono  assoggettate  ad  iniezioni  sottocutanee  di  olio  canforato  o 
[tnescolato  cj(>\\  terpina.  Con  oi)portune  oautehi  questi  animali  giunsero  al 
[termine  della  gravidanza  e  poterono  nutrire  i  piccoli  per  qualche  giorno. 
[In  alruni  casi  i  neonati  di  cavia  nssoro  per  sett*'  giorni  e  noiro^amc  delle 
li  cervello  di  cellule  nervoso  presentarono  un  nudoo  molto  ridott 


wo 


Psichiatria,  Nenropatologia  ed  Anlropologia  criminale. 


come  si  pu6  osservare  dallii  fotografia  ohe  qiii  prescnto  fticeudo  il  confronlo 
colla  fotojjrafia  di  proparato  normale.  In  un'altra  esperienza  i  neonati  di 
unaconiglia  tratliitu  con  olio  mescolato  con  terpinu  vissero  per  12  e  14  giorni. 
11  loro  i>e:?o  era  raolto  ri<iotto  ed  il  loro  corpo  era  in  istat(t  marantico*  la 
testa  pcr6  nra  molto  Hvilupjmta  e  inolto  sporgent«  airindietro  Li  parte  oc- 
uipitalo.  Ap^rta  la  cavity  craniaiia  si  osHervi!)  la  «orteccia  cerebrale  molto 
aasottigliata  ed  i  ventricoli  lateral!  distesi  da  una  not^vole  quantity  di  li- 
quido.  Qui  preaento  le  fotografie  dftila  tpsta  di  una  coniglia,  vissuta  per  14 
giorni,  swtionata  trasversalmente,  e  If*  Toto^rafie  di  confrAnto.  QupbIc  ci  fanno 
fede  dclla  forte  disti^nsione  dei  ventriculi  latt^rali  deiraasotti^liamento  della 
cortoccia  oerBlirale,  della  riduzione  della  sostanza  bianca  ed  anche  del 
gangli  della  ba^^e. 

La  terza  serie  di  eaperienzo  consij*t«  nel  continuare  nei  neonati  Tazione 
della  aostaiiza  incollata  sottdeiitaiiflaraenie  alia  madre.  Coal  ad  alcune  co- 
niglie  gravide  ho  I'atto  ripetute  iniezioni  di  ulcool  allungato  di  due.  terzi 
con  acqna,  ai  neonati  ho  continuato  a  far  piecole  iniezioni  di  dobolissitne  so- 
iuzioiii  di  alcool  in  acqtm.  Dopo  7  od  b  giorni  i  piccoli  vennero  a  morte 
con  riduzione  nel  peso  del  corj)©  ed  in  uno  stato  marantico:  aH'csarae  del 
corvello  si  iiotarono  le  medesime  aUerazioni  ebe  nei  cervoUi  [>reeedenti,  se 
non  in  grado  cm  ^piccuto.  1  ventricoli  laterali  erano  notcvolniente  dilutati 
da  aknini  cent.  cub.  di  liquido  cliiaro. 

L'csame  inicroscopico  del  cervello  di  questi  casi  diede  riiiultaii  iden- 
tici  a  qnelli  deUe  esperioiize  precedenti  solo  con  alcune  gradazioni  nella  gra- 
viti  dolle  alterazioni  del  sistemn  nervoso,  vale  a  dire  si  raostrarono  in  grndo 
meno  avan7at<i  di  regolure  giustiimente  la  quiintita  di  alcool  iniettato  onde 
mantenerti  piii  a  lungo  gli  animali  sotto  I'aziono  di  esHO. 

Le  esperienzo  clie  qui  ho  hreveinente  accennato  ed  i  risultati  istolo- 
gici  di  esse  parmi  ortrano  un  biion  imlirizzo  nello  ■studio  degli  arresti  di 
sviluppo  cd  anche  una  Hoddistaceuto  prova  Hulla  natura  patologica  di  am. 


Dott.  G.  PeUlKzi(Collegno): 

SuU^  degenerasioni  sperimerUtdi  del  midollo  spinnle. 

In  seguito  a  comprcssione  esercitata  sul  midollo  mediant©  un  nustro 
di  aetii  introdotto  m^lla  teca  vertebrale  e  post/)  tutto  intonio  al  midollo,  o 
solo  ad  una  parte  di  esso,  sono  giunto  aile  aeguenti  conclu.sioni:  Nella  so- 
stanza  grigiii  si  hanno  le  alterazioni  tra\miatiche  piii  o  meno  gravi,  special- 
mente  nella  sua  parte  raediana.  Nella  sostanza  bianca  le  alterazioni  sono 
limitate,  piu  o  meno  estesamento,  alia  parte  p.^riferica.  Kiguardo  alle  de- 
generazioni  sistematiche  ho  notato  degenerazioni  iL^cendenti  e  discendenti 
nei  far(ci  di  Flechsig  e  di  Gowrers;  quest'ultimo  giunge  fino  aU'uscita  delle 
radici  anteriori.  Nel  margine  antero-interno  del  cordone  anteriore  ?i  b 
un  fascio  di  fibre  il  quale  degenera  specialmente  in  via  discondente.  ICsso 
h  costituito  da  fibre  proveaienti  dalle  cellule,  poste  sulla  parte  anteriore 
delle  corna  posteriori  e  dalle  fibre  delle  radici  posteriori,  del  late  opposto. 
1  fasci  in  discorso,  die  degenerano  tanto  in  tinea  asccndente  che  discen 
dente,  e  sono  in  rapporto  anatoniico  col  cervelletto,  hanno  molto  probabil- 
moute  importanti  rupporti  funzionali  con  questo  organo. 


i 


Colacci,  Salla  nevroglia  retimca,  Kotti,  Sai  de^oneratu 


161 


^V  111  queste  ricerche  si  riscontr^  anche  in  modo  costante  la  de^enera- 
^■aone  sni  fasei  radicolari  anteriori  nel  rigonflamento  cerncalt*  in  sojiiito  a 
^Besioni  fiitU*  nelle  porzioni  dorsali  e  lombare  dnl  midollo.  Per  le'^ioni  in- 
^nrece  t'att<?  nel  midollo  ctTvic^ilt?  ♦*  dorsale  si  riscontrarono  fatti  degencrativi 
^Bei  fasci  radicolari  r.nteriori  del  midollo  lombare. 

^J^  Dott.  C.  Colncci  (Napoli) : 

^^^H         SuUa  nevroglia  retinica, 

^M      Sono  ricerche  d'istoloL^ia  iiormale  e  d'istologia  imtologica  comparate. 

^n«\X..  si  ^  servito  per  qiieste  ultime  del  materiale  otferU^^^li  dalle  sue  espe- 

rienze  suUa  recisiuno  del  nervo  ottico.  I  risultati  principali  sono  i  soguenti: 

tl.  T/epitelio  non  pigmentato  dei  corpi  ciliari  6  rappresentato  nella 
etina  dalle  fibre  di  MuUer, 
2.  La  nevroglia  del  nervo  ottico  contrihuisce  a  formare  verso  il  polo 
osteriore  del  biilho  lo  stroma  di  alcuni  strati  retinici. 
3.  Le  fibre  radiali  presentano  una  piii  complicata  e  complessa  struttiini 
,  misiira  che  si  sale  nolla  scala  zoologica  cosi  come  variano  atrnttura  e 
rapporti  della  ftbra  medcsima  in  una  stessa  retina  nei  varii  segmenti  di 

r  versa  attivita  funzinnaie. 
4.  La  disposizioue  e  gli  aggmppamenti  degli  eleraenti  aono  in  masaima 
parte  determinati  dalle  fibre  radiali  e  dalle  loro  rainificazioni.  Questi  ag- 
gi'egati  d'clementi  sono  piii  eircoscritti  ma  raeglto  determinati  tn  zone  re- 
tiniche  di  raaggiore  attivita  ftinzioaale, 

5,  Tra  i  dentrili  dei  eori>usooli   nervosi  ed  il   tensuto  di^lla  libra  di 
Muller  \\  sono  veri  rapporti  di  continuitft;  sono  di  contigmfa  i  rapporti 

fa  i  cilindrassi  e  la  nevroglia. 
6.  Ciascun  corpuscolo  nervoso,  in  qiiantitk  dJversa  pei  divorsi  animali, 
provvisto  di  uii  involucro  di  nevroglia;  a  quedto  involucre  appartengono  i 
uentriti  come  esjierien/.e  di  vario  genen;  dimostraiio.  Solo  per  alcnni  elementi 
dello  strato  gaiigliare  si   pii6  aecettare  il    concetto  dal  Ramon  y  Cayal 
^^presso  sui  professi  protoplasniatici. 

^R  7.  Gli  elem^titi  di  asHOt-iazione  nou  sono  elementi  nervosi  ma  elementi 
^Bi  nevroglia. 

^^      8.  Le  limitanti  hanno  origiue,  struttura  e  natum  diverse  dalla  nevroglia 
retinica. 

9.  La  nevroglia  non  h  e-stranea  alia  costituzione  dei  bastoncelli  e  coni. 

Dott.  G.  Motti  (Aversa): 

Anotnalie  degli  organi  intemi  nei  degeneratu 

*Le  anomalie  degli  organi  intemi  nei  pazzi  e  nei  criminali  (intendo  gli 

rgani  toracici  e  addominuli  in  ispeeie).  che  non  molto  avevano  riehiamato 

Tattenzione  degli  acienziati  finora,  mi  sembra  che  meritino  rnaggiore  consi- 

erazione  sia  perchc  frequenti  cosi  come  quelle  delle  parti  esterne  del  lorpo, 

per  rinfluenza  che  esse  possono  esercitare  sul  aistema  nervoso  dei  dege- 

rati,  ed  in  ispeeie  sulle  emozioni;  degenerati  che  raeglio  si  direbbero 

somali.  Si  riseontrano  irec|uentissime  tntte  le  piii  diverse  anomalie  sia  nei 

Dbi,  sia  nolle  clrconvoluzioni,  sia  nelle  scissute  che  nei  solchi  e  nel  de- 


Xt  Conjjretao  Medico.  Vol.  IV.  —  Piicftiuiritt. 


12 


162  Psichiatria,  N'enropatologia  ed  Antropologia  criminate. 

corso  delle  arterio  deirencefalo:  forse  anche  meno  del  10  per  cento  degli 
anomaii  ne  sono  affatto  eaenti.  E  degno  di  speciale  conaidenizione  il  tatto 
che  im  crimiDili  TemUfero  drltto,  contrariameiite  al  normale,  ha  iin  poso 
ed  un  volume  superiore  al  sinistro.  Nel  cuore  richiama  I'attenzionti  !a  tre- 
quenza  della  piinta  bifida,  come  nei  sirenidei,  e  del  forame  ovale  semiapHrto 
negli  anomaii  in  generc,  e  nei  criminali  poi  la  sensibile  dimiimzione  della 
riroonterenza  aortica  e  la  freqiiente  atrolia  del  cuore.  Ooai  un  fatto  ana- 
tomiL'o  giustitica  il  detto  volgaro  di  cliiamare  senza  cuore  i  delinqueati  o 
mej?Uo  idioti  da  more.  II  diminuito  diametro  aortieo  e  I'ipotrofia  del  cuore, 
unitl  al  facilissimo  disturbo  vasomolorio,  credo  che  possano  spiegare  quello 
speciale  colorito  del  viso  di  molti  delinquenti,  detto  a  Napoli  con  una  fraso 
volgare,  ma  espressiva,  faccia  vet'de  (grauhraaniicliftrTeiiil).Nei  polmoni  sono 
di  speciale  iraportanzaT  come  fenomeni  atavici,  il  polmone  sinintro  bilobato, 
I'aumentato  numero  dtn  lobi  e  la  prfsenza  dnl  lobus  impar  (da  me  detto 
azigos  int'eriore),  anomaii;!  questa  rarissima  neH'uomo.  Nolle  anoraalie  degli 
or^ini  addaminali  merita  particolare  osservuziono  il  fatto  del  volume  e  del 
peso  abbastanza  diminuito  del  fegato  nei  pazzi  ed  aucora  piu  nei  delinqueuti. 
Glisson  noto  negli  evirati  diminuito  il  peso  del  fegato:  molti  criminali  prenen- 
tarono  relativa  atrofia  dei  geiiitali;  quale  il  rapporto  e  la  ragione  fisiolo^ca? 

Sono  frequent!  inoltrc  nel  fegato  incisure  diverse  at  margin!,  solchi 
profomli  solla  superticie  convessa,  mancanza  di  uno  del  piccoli  lobi,  pre- 
senza  di  lobi  accessorii,  aderenti  al  fegato  con  semplice  tessnto  fibroso,  e  la 
forma  anomala  della  cistifellea. 

I  reui  si  trovano  qnalcbe  voltu  diviai  da  solchi  in  piu  lobi.  La  milza 
oltre  ad  esaere  variabiUsdima  per  la  forma  fa  notare  spesso  delle  railze  ac- 
cesi*orie.  Sono  poi  frequentissime  le  asimmetrie  degli  organi  pari.  Merita 
in  ultimo  speciale  osservazione  I'anormale  reazione  di  tutti  i  suddetti  or- 
gani agli  agenti  morboai  e  I'anormalita  j^econdo  la  quale  i  processi  ana- 
tomo-patologici  in  essi  si  srolgono. 

Modo  iVinferprctare  Ic  accemiatc  anotnalie. 
ConclusioiH 

Come  nelle  parti  esternamente  accedsibili  del  corpo  dei  pazzi  e  del 
delinquenti  ai  osservano  frequenti  annmalie  ataviohe,  teratologiche  o  pato- 
logiehe,  coal  egualmente  si  verirtwi  negli  organi  interni. 

Che  queste  imomalie  noii  consistono  solo  nella  forma  e  nelle  asim- 
metrie, ma  anche  uell'anormale  reazione  di  detti  organi  ai  prooessi  ana- 
tomo-patologici. 

Che  tali  unomalie  giiistificano  I'opinione  che  spe^so  la  dfgenerazione  i* 
un  semplice  atavismo,  ma  molte  volte  non  ^  che  la  diminuita  resistenza 
del  germe  per  una  normale  evoluzione,  la  morbosit^,  ciofe,  la  quale,  a  suconda 
cbe  colpisce  Tuovo  in  una  o  in  un'altra  delle  sue  faai  filogeneticbe,  pro- 
duce 0  una  mostruosit^,  o  nna  semplice  nota  atavica,  ounarresto  di  svi- 
luppo.  o  uno  stato  di  relativa  incapacita  alia  normale  lotta  per  I'esistonza,  o 
una  semplice  deviazione  dal  tipo  normale.  una  anomalia,  oiofe. 

Stiindo  tiue.sti  futii  purameute  obbiettivi  ed  incontrastabili,  conclude; 
Che  se  per  avventura  si  present!  a  noi  un  uomo  psichicament*  degenerate, 


Soi  degenerati  —  Discussione. 


163 


0,  mci^lio,  anomaio,  aenza  traccia  di  anomalie  orj^uniche  nfe  funzionali,  noi 
dobbiamo  aspettare  con  sicura  coscienza  I'antop^^ia;  e  Tautop-sia,  destinata 
<}Hftlcht»  volta  a  tar  oonoscere  gli  errori  del  medioi,  dimostreri  molti  errori 
giudiziarii,  o  diri  le  vittorie  della  scuola  antrapoloj^ica  positiva,  dimostrando 
organicaraente  auomalo  coliii,  che  in  vita  solo  psicliicamente  tale  si  palesava. 

Discussione 

Prof.  C.  Lombroso  (Torino):  Gli  studii  8«  organi  interni  di  crirai- 
Tiali  3ono  gi;\  istati  fatti  da  Flechs  (su  50  criminali),  da  Boca  (nel  Mes- 
sico),  da  mo«  da  (HtolciigKi  e  Roncoroiii  (su  100  dekmiiti).  Ma  certamente 
i  risultati  che  iwrtuno  tutti,  come  qiielli  di  Motti,  alia  ma^'gior  frequenza 
di  arresti  embrionali,  non  aono  tiinto  iinportanti.  pt-rclie  non  yi  possono  coin- 
parare  con  le  proporxioni  fisiologiclie.  Oi  soldati  morti,  abbiaino  le  stati- 
stiche  siii  morti  per  malattie. 

Prof.  31.  Henedikt  (Wien):  Wir  kniinen  die  grosse  Prage  der  Moral- 
Insanity  nicht  aufroll'*n.  Die  Missverstundnis^e  unter  uns  sind  von  aussenber 
eingetragen  von  Llelehrieii,die  mehr  Theologen  sind  aln  aie  wisaen  und  sagen 
wollen.  Die  Studien  ^  la  Motti  sind  sehr  vvichtig,  und  ich  bitto  sio  noch  auf 
die  positive  Seite  der  Goschlechlskrafl  zu  richteii,  da  der  soxuelle  i  Athle- 
tismua  >  eine  grosse  llolle  iin  Verbreclien,  besonders  fur  die  Psychologie  der 
lliiiiber  und  Movder  spielt. 

Dott.  S.  Touniui  (Castel  Gandolfo):  Ricordo  di  aver  giJl  fatto  studii, 
sugli  organi  intyrni  dogli  epilettioi,  fin  dal  I8S0.  lliconosro  Timportanza 
4eUo  ricerche  del  dottore  Motti,  ina  ritengo  che  le  anomalie  degenerative 
■abbiaoo  una  predilezionc  speciale  per  gli  organi  esterni  e  specialroeute  pel 
cranio  e  per  la  faccia.  K  la  ragione  \i  questa:  non  solo  il  cranio  contiene, 
come  ha  detto  Lombroso,  I'organo  del  pensiero,  ma  e  sul  cranio  cbe  noi 
troviumo  la  maggior  parte  dei  caratteri  sesauali  secondarii:  la  barba,  le 
incisure  craniclie,  la  capacitii  cranica,  la  voce  dinno  un  contingente  di  ca- 
ratteri aessuali  secondarii  da  poter  affermare  che  il  capo  preso  complessi- 
vamente  h  I'organo  che  pi«  grandcmeute  differisce  nei  due  sessi.  Ora,  invece, 
gli  organi  interai  servono  essenzialmente  alia  conservazione  della  vita  so- 
matica  e  la  loro  lesioue  conduce,  anche  per  via  degenerativa,  aU'entinzione 
di  una  famiglia,  nientre  il  cranio  e  la  faccia  saranno  aempre  un  emporio 
di  degenerazione,  senza  lesiono  delle  funzioni  vitali.  Kiconosco  I'importanza 
delle  lesioni  degli  organi  int^jrni,  specialmente  nel  campo  della  degenera- 
zione  psichica,  nel  senso  di  infiuire  potcntementc  suite  emozioni,  come  dice 
il  professore  Sergi.  ma  ritengo  che  per  la  degenerazioiie  in  genere  sia  mag- 
giore  I'importanza  delle  anomalie  degli  organi  esterni,  che  toccano  davvi- 
cino  i  caratteri  aessuali  secondarii. 

Hotti:  Ringrazio  il  professore  Sorgi  della  grande  iraportanza  data  alia 
mia  comunicaziune. 

Ai  professori  Sommer  e  Ix>mbro3o  dico  di  non  avere  io  detto,  wh  cre- 
duto  di  fare  un  lavoro  originule,  ma  portare  «olo  un  largo  contribnto  al- 
I'argoraento.  Pur  devotamente  rispettando  I'autorevole  opinione  dell'illustre 
mio  maestro  professor  Lombroso,  per  cii)  che  riguarda  la  m^giore  impor- 


lU 


Psichiatria,  Neuropatologia  ed  Antropologia  crlmtnale. 


tanza  delle  anomalie  del  cranio,  ecc,  credo  per6  die  anche  le  anoraalie  defirlT 
orgaui  iiiterni  avranno  un  giorno  una  grande  importanza,  specie  iiuando  la 
anatomia  patologica  avra  dimostrata  I'anormale  reazione  di  ogni  organo  ai 
process!  morbosi,  e  rinfluetiza  clie  tiitto  ci6  esercita  sul  sistema  nervoso 
in  genere,  e  su  certtj  speciuU  manifeslazioiii  psicliiche  in  ispecic. 

Ringra/io  il  professore  Zuecarelli  del  suo  contribute,  e  della  conside- 
razione  iu  cui  lia  presa  la  mia  comunicazione. 

Ringrazio  TiUustre  professore  Benedikt  ed  accetto  il  consiglio  datomi. 

Ringrazio  anche  il  profes-sore  Tonnini  dell'interesae  preso  per  la  conm- 
nicazione  e  dico  che  le  ulteriori  ricerchc  dimostreraDno  diversi  vnoti  che  mi 
par«  esintano  ncirargomeiito  in  discussiono. 

Dr.  AV.  Bernard  (Londonderry): 

Defective  humanity  unchecked  hy  state  interference. 


Conclufiions 

That  discontent  and  crime  have  increased. 

That  despite  the  efforts  of  the  well  known  established  organizations, 
social  reforraora,  elegant  writers  —  aided  by  much  lunacy  literature  — 
no  practical  proof  has  been  sent  forth  to  show  to  the  practitioner-i  of  Me- 
dicine in  their  daily  rounds  that  lunacy  has  diraiuished.  And  that  not- 
withstanding their  successful  check-actions,  they  have  27,266  outside  lu- 
natic asylums,  registered  insane,  under  their  care,  in  Great  Britain  and 
Ireland  apart  from  those  witli  whom  they  have  to  deal  who  are  not  regi- 
stered, and  many  others  on  the  border-land  and  boundry-liue.  Yet  no  stan- 
dard of  universal  application  has  been  formulated  for  their  guidance,  to 
invest  them  with  authority,  to  warn  tlie  human  mind  under  varied  condi- 
tions against  morbid  outbursts  of  wrong-doing.  And  that  in  consequence  of 
the  complete  absence  of  the  ruilimenty  of  the  principles  of  insanity  among 
the  members  of  the  community,  many  of  our  good,  wise,  and  excellent  pa- 
tients have  gone  mad  who  need  not  have  become  insane. 

And  that  tlirough  want  of  .sufficient  protective  restraining  laws,  for- 
mulated by  medical  councils,  and  determined  upon  by  legislation,  the  re- 
curring insane  and  criminals  have  suffered  physically  and  mentally,  through 
want  of  proper  supervision,  feeding  and  brain  nutrition.  And  we  liave  no 
right  to  sacrifice  the  welfare  of  the  oflenders,  including  that  of  others. 

A.nd  that  the  practical  application  to  determine  tlie  sphere  of  freedom 
and  the  sphere  of  permissible  interference  has  not  been  fully  discussed  and 
enquired  into  by  those  who  practise  the  art  of  medicine. 

Disc'ussione 

Prof.  M.  Boneilikt  (Wien):  Begrusst  die  Theilnahme  der  englischen 
CoUegen  an  den  Arbeiten  des  Congresses  und  hetont  die  Nothwendigkeit  des 
EinHnsses  der  Aerzte  auf  die  moralische  und  intollectuelle  Hygiene  der 
Menschheit. 


Horel,  Inaptitade  an  jonissement  de  la  liborU^. 


16". 


Doct.  J.  Xorel  (Gaud): 

Sur  la  lu'cessitt-  de  crcer  des  instifutions  sp^ciales  pour  Ivs  tndi- 
vidtits  inaptes  a  jouir  dt:  la  lihert^.. 

La  question  que  nous  avons  I'honneur  de  vous  presenter,  ae  rapporte 
iL  ces  inilividos  chez  lesquels  les  faculty's  intoUectuHlIes  laissent  i  ddsirer, 
solt  par  suite  d'un  arrAt  dans  le  developpeinent  du  cprveau  pendant  la 
vie  intra-uterice  on  pendant  les  prenaiferes  annees  apres  la  oaissance,  soit 
par  suite  d'uno  alteration  des  faciiltf's  inentiles  r^.-^iiltant  d'un  traumatisnie 
ou  d'une  maladie  aij,'ue  aussii  bien  pendant  I'eufance  que  pendant  I'ado- 
lescence  et  inerne  I'age  adulte. 

Nou3  ne  vous  exposcrons  pas  combien  sont  uorabreuaos,  ainan  infinics, 
le^  variete's  d'etats  psycho-pathologiques  que  le  me'deein  alieniste  rencontre 
chaqup  jour.  I*e  docteur  Koch,  de  Zwiefalten,  a  donn*?  la  preuve  de  la 
nitiltipliciti?  de  ces  varioWs  dans  son  excellont  truviiil  «  Die  psycliopathischen 
Minderwfrtigkeiten  >,  parii  il  y  a  a  peine  un  an, 

Oanw  tons  lerf  pays,  et  sitrtout  depiiis  les  ravages  terribles  occasionnes 
par  Textenaion  toujoiirs  oroissante  de  ralooolisme  et  des  poisons  sociaux, 
on  se  plaint  de  IVUit  d'inleriorite  intenectuello  d'tine  masse  de  dtitenus  que 
logent  nos  prisons.  Dans  tons  les  pays  encore,  et  :^ns  doute  pour  le  njeme 
motif,  on  constate  uno  auginentation  de  la  population  viciee  par  I'aberra- 
tion  du  sens  moral. 

L'anatoraie,  la  physiologie.  la  psycholigie  normale  et  patliolouique 
etablissent  qn'il  existe  une  serie  d'individiis  a  intHriorite  psychique  et 
obliges,  ii  des  degves  diiferents,  a  se  conduire  anormalement.  Lenr  cerveau, 
et  parfois  tout  leur  systiime  nerveux,  se  trouve  dans  uii  otat  patbolopque 
qui  pour  nn  tel  est  permanent  Hims  espoir  de  retotir  a  uii  etat  anatomique 
ou  psjchologique  sutlisammant  normal,  qui  pour  tel  autre  est  susceptible 
d'un  certain  amendement, 

li'etude  psychologiqiie  de3  jennet  gens  confie's  aux  e'ooles  de  refonne, 
dont  un  grand  nombre  est  compose  d'enfants  abandonne's  ou  negliges  et 
portant  tri's  souvent,  ii  la  fois,  les  signes  d'une  depreciation  mentale,  on 
constitne  la  meillenre  prenve. 

Nous  rencontrons  dans  les  prisons  et  les  ecoles  de  reforrae  des  indi- 
vidus  absolument  incapables  de  roeevoir  ta  raoindrc  education.  Leur  examen 
n'offre  pas  la  moindre  diilicnltc.  Nous  y  voyons  d'autrns  dunt  les  facultes 
intellectiielles  occupent  iiri  ning  pins  elevt^  et  qui  semldent  menie  st?  rap- 
proeher  de  la  moyemie  psychique.  L'analysB  psychologique  de  leur  indivi- 
dnalite,  sons  tons  les  rapports,  fait  d(?couvrir  en  enx,  a  cote  de  certaines 
facultes  norriialement  di'veloppees^  parfois  mt*me  d'un  di'voloppemniit  supt?- 
rieur,  d'autres  qui  soiit  nulles  ou  insnftisantes,  on  inconipletement  prepareVs 
par  une  bonne  education,  c'est-ii-dire,  par  la  culture  d'un  tra\iiil  moral 
qui  permet  de  leur  faire  apprecier  les  motifs  et  la  valeur  du  droit  et  de 
la  morale. 

Ces  deraiers  iiidividus  appartiennent  anv  imbeciles  et  anx  faibles  d'es- 
prit.  Chez  eux,  la  formation  de  notions  et  d'apprf^nations  d'un  ordre  su- 
perieiiv  soutlre,  leur  jugement  est  vagiie^  ^troit  lU  suhissent  a  «n  haut 
degre  Vinfluence  d\tutruu 


166 


Paichiatriaj  ^earopatoiogia  ed  ADtropQlogia  critninnle. 


Tandis  qtie  I^homme,  dit  normal,  senite  son  propre  etre,  so  pose  con' 
tinuellutncnt;  de^  queittioiis,  clierche  des  objections  aux  reponses  qu'il  se 
fait  et  ctudie  ainsi  Us  ohan^'enients  que  les  choses  stiblssent,  et  prouve 
ainsi  qn'il  possfede  un  interet  et  nne  activity  intelleetaelle  superieure:  le 
fuJble  d'esprit,  au  contraire,  ne  se  preoccupe  ni  du  poiirqiioi  ni  du  comment 
des  chosos;  il  ne  s'occupe  pas  do  ce  qni  est  abstntit.  II  ne  s'adonne  a  aucun 
travail  intdlectuel  serieux,  il  se  montre  satisfait  quand  il  pent  di8jM>3er 
dea  besoins  materiels  de  la  vie.  11  a  nne  fort  bonne  opinion  de  lui-ineme 
et  de  sea  actt*8,  oroit  sa  personne  ct  ses  leuvres  equivalents  h  celles  d'au- 
trui.  Et  cependant  il  ne  poss^de  pas  nne  vrritablt-  independancc  d'esprit; 
nne  joie,  une  contniriete,  nne  menace,  line  intimidation,  un  conseil  suffi- 
sent  pour  modifier  ses  sentiments,  sa  volonte,  pour  le  poussei"  au  crime. 
Les  poisons  soeiuux,  la  mistTe  physiologique  et  morale  exereent  une  action 
plus  profonde  encore  qnand  ces  malheureiix  se  trouvent  dans  im  etat  dViei- 
tation  h  la  suite  de  I'inpesiion  d'une  substance  qui  contribue  a  rompre 
I'etiit  d'^qnilibre  des  notions  de  morale  acquises.  Cette  instabilile  de  r(*qui- 
libre  du  moi  se  produit,  cbez  certains  deterior^s,  plus  promptement  que 
rhez  rhomme  dit  nonnal. 

Les  individus  que  nous  renons  d'esquisser  rnpidcment  sont  des  psy- 
chopathes.  Plusieurs  meme  sont  de  veritables  degenerea.  Parmi  les  psy- 
chopatlies  fi^nirent  de  nombreux  incorrigibtes,  apparemment  intelligents 
(pour  le  public,  la  police  et  la  mag-istrature).  lis  forment  un  trfea  fort 
contingent  de  la  population  recidiviste  des  prisons. 

Ia  psychiatrie  s'en  occupe  actuellement  d'une  manifere  trfes  seriense 
et,  par  une  analyse  bien  soiree,  elle  parvient  a  etablir  qu*il  existe  une 
classe  d'individus  qui  ne  sont  ni  alienes.  tii  absohiment  irresponsables.  Luur 
place  n'est  ni  dans  un  asile  d'atienes,  ni  dans  nne  maison  de  correction, 
ni  dans  tine  piison. 

Leur  place  est  dans  une  institution  sp^iale  ou  ils  devraient  Otre 
soumis  i  un  traitement  adapte  ii  leur  etat  psychique.  Dans  le  nombre  il 
y  en  a  qui  ne  conviendraient  pas  a  Tasile  d'alieiies  tel  qu'il  est  organist 
do  nos  jours,  parce  que  ces  tHres  sont  diflicilenient  accfssibles,  parfois  com- 
plfctemeut  inaccensibles  u  la  correction  ou  i\  la  discipline;  par  leur  presence, 
ils  exerceraient  la  plus  raalheureuse  influence  en  communiquant  des  mau- 
vaises  impressions  i  leurs  autros  compagnons  d'asile. 

Ces  memcs  individus  ne  pourniient  etre  places  dans  des  maisona  de 
correction  ou  dans  les  prisons  parce  que,  en  raisnn  de  leur  insuffisance 
mentale,  ils  ne  peuvent  etre  assimilt^s  k  des  delinquants  ou  a  des  crimi- 
nels  et  parce  que,  a  Texpiration  de  leur  peine,  on  devrait  de  nouveau  les 
rendre  h  la  liberie. 

Les  rendre  h  la  liberie,  c'est  exposer  la  societe  a  la  merci  de  ces 
etres  incompU*tement  responsables ;  et  la  socitHe'  marKiuernit  i  ses  devoirs 
parce  qu'elle  doit  aide  et  protection  a  ces  malheureux  comnie  elle  se  doit 
aide  et  protection  a  elle-meme. 

La  societe  se  sentirait  sensiblement  protegee  et  le  d^ener^  tronverait 
k  son  tour  le  remi^de  que  reclame  sa  situation  si  une  institution  speciale 
etait  elevee  a  son  intention.  Les  tare's,  im  grand  nombre  au  moins,  se  trou- 
veraient  mis  ii  I'abri  d'une  dcgene'rescence  plus  profonde.  lis  scraient  I'objet 
d'un  traitement  prophylactiquo  contre  la  crimiualite',  et  la  society  ne  tar- 


1 


I 
I 
I 


Horol,  Inaptitude  au  jouissumeiit  dc  la  Iibori<$. 


167 


<lerait  pas  \  se  r^jouir  den  moycns  de  protection  qu'elle  aiiriiit  mis  h  la 
disposition  do  oen  malhcnin'ux,  —  et  dVIle-meme. 

Cette  institution  sjH^cinle.  aurait  encore  a  heberger  lea  alcooliques  et 
autres  intoxiques,  en  un  mot  tons  los  psychopatbes  et  d4g6n4r4s  qui  com- 
raettent  des  actea  contraires  anx  mwurs  et  aux  lois  sociales. 

La  soci^t^  donne  aide  et  protection  h  cenx  atteints  d'alienation  men- 
tale.  Puiirquoi  ses  sentiinflnt^  charitables  no  s'otondraient  ils  pas  aux  tares 
du  sena  moral  et  spe'cialement  aux  jounes  d^eueres  criminels,  plus  dun- 
jjfereux  que  les  alien^s? 

L'existence  des  indtitutions  pour  co  nouveau  genre  de  tares  contri- 
buerait  k  la  fois  k  la  diminution  de  ralieuation  mentale  et  de  la  crimi- 
nality, ii  la  diminution  de  I'her^dite  et,  consequemment,  k  rum^lioration  de 
Tespece  humaine. 

Si  le  principe  de  la  necessite  dc  la  cr(>ation  do  ce  genre  d'institu- 
tions*)  etait  accopte,  si  ces  et;ibUssementa  etaient  reserves  k  la  foin  k  I'en- 
fiuice  coupable  entiichee  d'une  depr(?ciation  mentale  h  un  degr^  qnelconque 
ou  devant  sa  culpabilite  k  un  vice  d'edncation,  et  k  I'enfance  abandonnee 
ou  negligee,  —  si  I'education  dans  cen  institutions  etait  metbodique,  di>nn(>e 
suivant  un  plan  de  maniere  k  pouvoir  ilii«ser  les  enfants,  et  m'^rae  les 
adultes,  conlormement  au  degre  de  leur  intelligence  et  de  leurs  sentiments 
morani,  —  si  ces  pensionnaires,  aprfes  quelques  mois  de  at'jour,  et  specia- 
lement  avant  qu'on  se  propose  de  leur  accorder  la  lihert**,  etaient  souniis 
p<?riodiquement  a  un  eiamcn  psychologique  complet,  permettant  de  conclure 
ou  non  h  un  exeat,  ii  une  sortie  plus  ou  moins  definitive,  ou  ne  manqne- 
rait  pas  d'atteindre,  apros  un  certain  laps  de  temps,  cet  heureux  resultut: 
la  diminution  de  la  population  de  nos  prisons. 

L'education  rationnelle  et  systematique,  TexameD  psychologique  aidant, 
parviendrait  ais^ment  k  s.-parer  les  bons  des  manvais  elements. 

Le  Congres  international  pour  Tetude  des  questions  relatives  au  pa- 
tronage des  detenus  et  de  la  protection  des  enfants  moralement  abandonnes, 
i|ui  eut  lieu  a  Anvers  (Belgique)  en  1892  et  qui  fnt  honore  de  represen- 
tants  de  la  plupart  des  pays  de  I'Kurope,  a  reconnu  le  principe  de  Texamen 
psycbologique  en  prenant  In  resolution  suivante  a  Tunanimite  des  voix:  «  Le 
placement  des  enfants  moraleiiient  abandonnes  sera,  en  regie  generate,  pre- 
cede d'une  enquete  sur  la  conduite  et  le  caractere  de  Tenfant,  la  sitnation 
et  la  moralite  des  i)arents  et,  s'il  y  a  lieu,  d'un  temps  d'observation  et 
d'^tudes  speciaies  sur  I'enl'aiit  lui-meme  >. 

Et  il  n'est  pas  sans  importance,  au  point  de  mo  du  but  que  nous 
poursuivons,  de  faire  connaitre  que  le  merae  Congres  prit  egalernent  cette 
autre  resolution :  c  La  constatation  du  discemomeut  visee  par  les  legisla- 
tions positives,  en  cas  de  poursuite  exercoe  ii  charge  d'cnfants  ages  de 
moins  de  seize  ans  ayant  commis  des  infractions,  ne  pent  servir  de  base 
legale  k  la  classification  des  enfants.  Cette  classification  doit  etre  laiss^e 
i  radministration  >. 

^]  Kor.k,  dlraeteur  ie  I'lulln  iralluaus  d«»  ZwidfiUten  (WDrtemberK),  fut  le  pnat«r  k  recAni- 
amder  un  ^ui)liHS«tnvlit  Bp^ciikl  pour  Iah  jeanes  deltit(|uanl<^  diiriH  »nn  traviii]  publiu  «i)  J88B  daiu 
Vfmm/mwi,  ot  illtitllitt    I'tter  diw  Ortnt-Gthitlt  dtr  ZvrtxhnvnijmfUhujk-rH. 

En  ISitO,  Ib  doet«Qr  Jobel,  profesHeur  tls  psychiatrie  ii  rt'iilTfr-Itt-  d«  ZUrlrli  (Salwe),  di^- 
fendit  In  Nirint:  tfa^M  djilts  PO  truTail  (inni  A^ns  U  Currztf.-uHdms>Aaft  Ckr  Srktrvitcr  Acrmtt^  tt 
iBtitule:    l'*l«rifamgi/ormfn  neucAn  geittigtr  StOrung  *nd  QtiMigtr  Unvndktit. 


les 


PsichUtria,  Kearopatologia  ed  Antropologia  criminale. 


Cette  resolution  implique,  coiisequemment,  la  ntlcessite  de  recourir  i 
I'etufie  psvchique  dett  enfants  et  meme  des  parents  avaiit  de  commeucer 
Unir  iiDuvtille  education. 

Lea  meilloars  (Elements  fimtteraient  rinstitution  au  moment  on  on 
les  reconnaitrait  aptes  ^  se  comporter  ooiivonalflemeiit  dans  les  circons- 
tunces  ordinairbs  de  la  vie,  ^  la  condition  qu'ils  lu  mtoent  d'ane  mani&re 
simple  et  modoste. 

Les  plus  degenortfs,  les  mauvais  elements,  seraient  gardes.  L'KUt  les 
utiliserait.  Dans  ce  dechet,  il  y  aiirait  ,eneore  tine  serie  do  productil's  ca- 
pabtes  de  gagner  iiasez,  i>ar  lour  travail,  pour  conijien.ser  les  frais  d^aduii- 
nistration  et  d'entretien. 

Dans  les  asiles  d'alien^!),  daoja  les  prisons  meme,  on  constate  que  ces 
individus  peuvent  accoinplir  convenablement  un  travail  appris,  toujours  le 
meme,  si  ce  travail  est  purement  mecanique.  Souvent  ib  s'en  aeqiiittent 
luieux  qu'un  homme  normal,  parce  queleuresprit,  n'ayaut  re^u  qu'un  nombre 
de  directions  tres  limite,  ne  s'en  detourne  ptis  faeileiuent.  11  n'est  pas  rare 
de  constatcr  que  ees  degonores  y  vouent  toute  leur  attontion. 

Les  ineducablest  les  veritables  idiots,  seraient  les  senls  qui  constitue- 
raient  une  ehurpe  reelle  et  perjwtuelle  pour  le  tr»^or.  La  society  intervien- 
drait  bien  volontiers  pour  leur  entrutien,  pour  pouvoir  mettre  ces.  individns» 
patbologiques,  en  lieu  sCir.  Ne  le  fait-elle  \y.i^  dejii  mainteniint  pour  les 
idiots  qui  ont  rencontre  sur  leur  cheinin  uu  medeein  plutot  qu'un  juge? 
De  plus,  la  diminution  des  dispenses  rt^sultant  d'une  diminution  de  la  po- 
pulation des  prisons,  serait  Ih  pour  etablir  une  comiieiisation  budjetaire.  Et 
la  societe  u'est-ello  pas  responsable  pour  les  produits  de^eneres? 

Aiusi,  la  societe  atteindrait  nn  triple  but: 

1**  La  preservation  {lOur  elle-mt'-me  et  la  diininiition  dt*  la  criminality; 

2"  La  protection  pour  les  malbeureux  desh-^rites  de  rintelli-rence; 

3**  La  diminution  notable  des  vices  (aleoolisme,  vagabondage,  de* 
bauclie,  etc.)  qui  sont  Torigine  de  tant  de  crimes. 

En  consequence,  en  supposant  TKtat  oblig*?  li  faire  dVnormes  sacri- 
fices ponr  les  premieres  installations  indispensiablfs  a  ramelioration  de  ces 
psycbopathes  et  d<Vt*nert's  suspects  pur  leur  conJuite  pre>ente  et  future, 
les  com]>enj*ations  eons*'cutives  seraient  trop  nomlireuses  et  trop  heureuses 
pour  perdre  de  vue  cet  enorme  bienfait. 

La  soule  objection  qne  souleverait  I'erection  de  ce  genre  d'iostitntions, 
c'est  que  Ton  purviendrait  ninsi  a  grouper  les  ineorri;^ibles,  las  dits  fons 
moruux,  et  que  le  groupe  constitueruit  un  ('lement  bien  dangereux  poar 
lequel  des  mesures  preservatrices  toutes  spi-riales  devraient  etre  prescrit^JS. 
Cette  objection  est  plut»H  atqwrehi^?.  Un  re^'ime  analogue  J»  celni  des  pri- 
sons devrait  t'-tre  institue  k  leur  intention.  L'exjtorience  deja  acquise  prouve 
ivnicacit*?  de  ce  regime. 


Dis 


cnssiouo 


Prof.  E.  FtTri  (Pisa):  ft  dispiacout*!  clie  Morel  non  sia  presents 
per  fare  piii  ampia  discussione  della  sua  import  an  tissi  ma  proposta,  che 
rappresenta  una  dolle  piu  feconde  applii'iuioni  dolla  psii-hiatria  t»  antropologia 
criminale  alia  sociologia  pratica,  i>er  la  preveniione  della  delinquenza. 


Tavern i.  Forn  asari.  La  criminalitik  in  Italia. 


169 


Quindi  si  associa  completament^  a  Marro  neirapprovare  il  prineipio 
XDforniatore  della  proposta  Morel :  e  si  riserra  di  discuteroe  altrove  i  par- 
tiooiari  tecnici,  fra  i  quali  soprattutto  la  forma  di  colonia  agricda  per 
Jf'i  stabilimenti  penali. 

Ad  ogni  modo  si  nillegia,  ancora  una  volto.  di  vedere  nella  jiroposta 
Morel  una  prova  eloquento  dclla  yrando  importauza  pratica  e  sociale  de^fli 
^r^'otnenti  discussi  in  questa  »t>zione  del  Congresso  medico  internazionale. 

Prof.  B,  Tavenii  (Catania): 

Nuovi  studii  sat  crimhujUi. 

Da  alcuni  casi  d'immoralita  e  di  criminality  determinati  dalla  pre- 

seDza  della  t«Dia  ueU'or^'anismo  umano,  e  da  altri  casi  di  virtu  naturale 

,  <>  aequisita  di  adoperare  a  pinzetta  il   dito  medio  ed  indice  della  mano 

|fidj>rappo3ti,  noi  casi  osservati,  roratore  trae  \n  dueseguenti  conclnsioni : 

I  1.  l)ati>  che  sia  ^ia  provato  in  patologia,  ehc  lo  sviluppo  della  vita 

'^oi  parassiti  del  corpo  umano  possa  influeazare  ad  atti  periodici  morbosi  la 

^ita  dt'llo  steftso,  bisogna  oramai  cercare  quale  intlnenza  la  vita  dei  pn- 

[raiisiti  stessi   posaa   esercitare  pure  sulla  lita  imraorale  e  rriminale  del- 

P'*»omo  nel  quale   vivono,  eayendochfe  ancora  la  criuiinale  o  la  immovale 

[BiQBO  vito  tisiclie  dollo  individuo. 

2.  Alcune  forme  della  criminality,  dalla  !ia:^cita  presupponfrono  piut- 
posto  un  organismo  umano  in  perfezionamento  elm  un  organinnio  umano 
regresso  e  degenoratOf  al  eontrario  di  quunto  generalmente  si  crede. 

Assume  la  presidenza  il  prof.  Hkxschkn  (Upsala). 


Pott.  E.  Fornasari  (Verce): 

La  criminalitu  e  il  fattore  economico  in  Italia. 

Da  alcuni  dati  statistii'i  ufliciiili,  i^pecialtnente  dall'iiltimo  censimento, 
,  ^»  dalle  atatisticlie  giudiziarie  penali,  si  rilevache  al  40  per  ceiilo  di  per- 
one  agiate  o  al  GO  pur  cento  di  indigent!  nella  popolazione  total*;  rispon- 
3ono  ^a  i  condamiati  il  13  per  cento  di  agiati  e  TtSB  per  cento  di  mi- 
^trabili. 

I/induenza  della  miseria  risulta  immediatamente  e  in  modo  incon- 
tra.r>tabilt\ 

L«  coodizioni  di  esistenza  nolle  varie  clasui  dclla  society  divengono 
-aempre  piu  aspre  <*  dure  quanto  piu  si  discende.   Ciu  porta  come  conse- 
j^uenza  chu  crosce  nello  stesso  tempo  la  difficoiti  di  un  adattamento  alia 
vita  ifociule. 

Ora,  quunto  meuo  Tadattamento  &  facile,  tanto  piu  aumentano  Ic  pro- 
babilita  che  esso  sia  instabile  e  imperfetto,  o  che  sia,  intine,  affatto  nullo 
«  imposiiibile. 

II  |)OTero,  perchfj  si  adatti  al  genere  di  vita  che  la  societa  gli  im- 
pnne  e  si  mantenga  giuridicamente  onesto,  non  ledendo  le  condizioni  che 


170 


Psicliiatria,  Xeuropatologta  efl  Antropologria  criminale. 


gli  altri  componenti  Vaggregato  sociale  rit^ngono  necessarie  alia  loro  vita, 
occorrfi  o  rlie  sappia  essere  vittinaa  eroica  del  proprio  dovere  a  della  jiro- 
pria  ooscienza,  o  cho  si  abbriitisca  dinientirnndo  d'esisere  iiomo.  In  altri 
tcrniini  si  richiede  al  povero  una  forza  di  resistenza  piu  forU;  di^li 
i&tinti  impuUivi  mono  intensi  di  quello  che  agli  altri  non  sia  nec€ssario. 

L'ordliianKmto  attuale  della  society  poi-ta  invece,  come  consegiienxa 
in  apparenza  almeno  inevitabile,  che  le  classi  biso^ose  abbiaiio  insieme 
stimoli  molto  vivi  e  una  minima  forza  d'inibizione. 

Infatti  il  contadino,  il  hracciante,  I'operaio,  il  povero^  i!  proletario, 
iu  una  parola,  trova  nel  nntrimento  insuHiciente,  esclusivo  o  alterato,  nelle 
professioni  insalubri,  nella  rita  delle  fabbricbe,  nelle  abitazioni  in  centri 
troppo  pojtolofii  e  inaisani,  nell'ubuso  delle  bevande  alcooliche  troppo  spesso 
adHltcrato,  ug^Vi  eccessi  venerei,  ecc-t  come  notava  il  Morel,  dei  fattori 
degencrativi  incvitabili. 

Si  ag<^niiii^nino  ad  essi  le  transi/ioni  brusche  da  udo  state  di  abbon- 
danza  relativa  ad  imo  di  privazione  assolnta,  causate  dalle  crisi;  i  dolori, 
K*  pone  provocate  dalla  meschiuita  dei  salarii  e  dalla  incortesiza  di  avere  ogni 
giomo  di  che  vivere,  e  il  triste  spettacolo  ehe  qualche  volta,  come  diceva  il 
Bentham,  la  bilaiicia  dell'uUle  sia  a  favore  del  delinquente.  Nfe  si  dimenti- 
obino  i  cani  di  faino  leiita  e  croiiica,  e  si  vedri  die,  come  scrisse  Knrico 
Ferri,  la  miyeria  e  realmente  una  graiide  causa  di  degeneruzione  fisioae  morale, 

Fisicaraente  infatti  e  noto  come  tutto  I'organismo  ne  sia  impoverito. 
N^  le  fiinzioni  psichiche  possoao  rimanere  intcgre. 

Ora  noi  sappiamo  che  una  causa  qualunque,  la  quale  agisca  morbo- 
samente  in  mode  uniforme  sul  sistema  nervoso,  deve  prima  di  tutto  alte- 
rare  le  funzioni  dei  centri  piii  elevati,  giacchfe  ft  fenomeno  psicologico  dei 
piij  noti,  che  le  attivita  superiori  sono  le  prime  che  vengouo  lese  quaudo 
sia  colpita  la  psiche. 

K  cosi  agisce  la  miseria,  la  quale  tisicamente  con  la  cattiva  ossigo- 
nuzione  deH'aria  delFambiente  in  cui  vivono  le  classi  povere,  col  calore  e 
freddo  eccpssivi  e  con  una  irrigaxione  aanguigiia  deficiente  unita  alle  facili 
intossicazioni  dell'encefulo,  come  notarono  Kichet.  Fere,  CI.  Uernard,  ecc.» 
e  psicologicamente,  con  I'ambiente  morale  corrotto,  con  I'educazione  che 
molto  apesso  e  una  vera  educaziono  criminale,  con  I'ozio  e  la  mendicitii 
forzata  dalla  fame,  dni  parent!  o  da  specuhUori,  e  in  mille  altri  modi,  puv> 
alterare  tutte  le  funzioni  psichiche. 

1  centri  nenosi  siijieriori  i>erft  saranno  quelH  che  prima  e  piii  forte- 
menti?  soflTriranno  in  virtu  sua  e  di  tutto  le  altre  cause  che  di  essa  sono 
efFotti;  e  cos!  per  la  miseria  si  potrii,  ami  si  dovra  avere  nel  campo  del- 
*rideazione,  una  deflcicnxa  di  for/.a  d'a^i^tociaKione  che  avr&  per  conseguenxa 
rimprevidenzu.  in  quello  del  sentimento,  rindebolimento  piu  o  meno  grave 
del  ^enso  morale. 

Da  ciu  neccssariamente  una  dobolezza  iiei  motivi  che  dovrebbero  spin- 
gere  a  resistere,  i  quuli  poi  troreraimo  nel  campo  della  volont^,  anche 
esso  naturalmente  leso,  Haoco  il  |H)teru  di  moderazione  dei  centri  inibitorid 

UeRfienti   cosl  i   motivi  che  dovrebbero  produrre  la  reaisteuza  alla^ 
spinta  eriminosa,  doficiente  la  riRessione  e  la  deliberazione,  debole,  in  altri 
teiiuiiii.  la  volenti,  misera  e  inefficace  dovrik  easer«  li  resiatenza  a  qualuque 
motivo  detenninante. 


Torn  a  sari,  La  criminallU  in  Italia. 


171 


Tale  Vazione  degcneratrice  della  miseria.  che  nei  rapporti  della  crimina- 
lity io  direi  predisjwnoiff: ;  die  ha  per  carattere  pssenziale  una  esagerata  e 
squilibrata  impuhiviU  (Ferri),  prodotta  da  poca  resisten/a  psichica,  e  clie 
deve  pid  o  nieno  farsi  sentire  sopra  quasi  tutte  le  forme  di  dvlinqiienza. 

Qiiesta  azione  e  forte  e,  3e  non  troppo  rapida,  h  per^  seinpre  intcnsa, 

continua,  irrcijistibilo.  Hssa  preesiste  all'individuo.  si  accumula  nulle  ge- 

^^erazioni  successive,  aunn^ntando  di  forza  cosi  per  la  vicenda  continua  di 

'iriono  e  reazione,-  notata  da  E.  Ferri,  che  intercede  tra  dogoneruzione  e 

miseria,  come  anche  per  qneU'aggravamento  spontaneo  che  caratterizza  tuttc 

le  forme  degenerative. 

In  conseguenza  essa  ai  manifesta  con  piu  o  meno  facility  e  intensity 
quanto  piu  o  meno  sia  tissata  daU'ereditil  o  accreseiuta  dalla  perninnenza 
della  causa  prima. 

Ma  per  comparire  esige  ordinariumcnte  una  spinta.  E  que.^ta  spinta, 
che  pu6  cssere  data  dai  piii  svariati  raotivi,  spesso  ^  prodotta  dalla  mi- 
seria ijtessa. 

Cosi  all'azione  predisponente  della  miseria  se  ne  aggiunge  una  defer- 
minante;  essa  porge  ciofe  I'occasione  a  di^iinquere. 

In  una  parola,  l;i  miseria  fe  uno  dm  piu  potenti  fattori  criminosi;  essa 
pub  dare  la  causa  capace  di  spingere  al  delitto  dopo  di  aver  dato  esisa 
medesima  la  condizinne  mediaiite.la  quale  la  causa  stessa  pu6  divenire 
motico  suffitiente  a  delinquere. 

L'azione  determinante  pu6  farsi  sentire  soj»ra  la  criminaliU  in  genere, 
ma  a  preferenza  .si  avverte  sopra  alcune  formn  soltanto,  giacehfe  essa  con- 
siste  nel  contrapporre  a  una  volonta  lesa  e  iiifiacchita  degli  impulsi  motori 
poderoai,  cosi  che  ogiii  resistonza  sia  imposHihilc;  ci6  che  si  ha  diipprima 
per  gli  attentat!  alia  proprietii,  giacche  il  proletario,  quando  manca  dello 
stretto  necessario,  h  spiiito  a  prendere,  qualunque  si  sia  il  modo,  i  beni 
atti  alia  soddisla/.ione  iW\  jireprii  bisogni.  come  diceva  il  Mayr,  o  quelli 
capaci  di  essere  scambiati  eon  oggetti  di  immpdinto  godimento. 

Spinto  il  bisoguo  a  un  piii  alto  grado,  e  quando  trovi  un  fondo  dege- 

nerato  piu  fortemerite,  un  terreno,  direi  quasi,  m(^Ho  conciniato  nel  quale 

cadere  e  germogliare,  esso  deve  essere  motivo  ad  alcune  forme  di  omicidio 

a  quelle  eliminazioni  brutali  di  individui  inutili  o  passivi  che  talora  av- 

Bgono  nolle  campagne  e  che  ricordano  i  costumi  selvaggi,  i  parricidii  e 

"gli  infanticidii. 

ludirettamente  poi  la  miseria  deve  esser  causa  di  reati  contro  il  buon 
costume  per  le  spcciali  condizioni  di  vit^  dei  lavoratori,  e  di  reati  di  siuigue 
mediante  il  vinoe  gli  alcoolici,  il  terribile  veleno  eui  chieggono  i  proleturii 
nu  sollievo. 

L'azione  predisponente  della  miseria  e  prorata  per  TUalia  dal  raf- 
fronto  tra  la  ricchezza  delle  varie  regioni  e  il  numero  dei  condantiati  ori- 
ginati  da  esse,  detenuti  nei  nostri  luoghi  di  pena;  confronto  dal  quale 
risulta  Tinfluenza  delle  condizioni  originarie,  ossia  gli  efletti  degenerativi 
della  miseria,  come  ciofe  questa  ha  operate  prima  sui  progenitor!,  poi  sugli 
individui  di  cui  .si  tratta  nei  primi  anni  della  vita,  nel  tempo  appunto  in 
cui  essa  pii6  piu  faeilmente  e  profondaniente  lasciare  la  sua  impronta. 

L'azione  dctenninante  e  provata  da  un  confronto  tra  la  ricchezza  delle 
rie  regioui  e  il  numero  dei  reati   denunziati   come   in   esse  commessi^ 


172 


Psiclriatria,  Nenropatolof^ia  ed  Aotropolog^a  crimmale. 


poichi^  nel  Inogo  dove  arviene  il  reato  o  la  propensione  a  delinqiiere  ori- 
ginaria  o  acqiiiifita,  .si  unisce  I'occasione  a  delinquere. 

Me^lio  pcr6  c1u>  qncsli  conPronti  statici  ci  pu^  illuminare  suUa  in- 
fluenza del  t'attoro  ecoiiomico  un  contVonto  dinamico  tra  le  vane  vicende 
ecoDomiche  e  i  varii  reati,  perch^  i  tatti  economic!  possono  essere  stndiati 
nei  loro  purticolari  e  perch^  la  miseria  e  il  disagio  sono  tntfatfatto  re- 
lativi  ai  bisogni  renii  e  divenuti  abituali  e  clie  non  si  possono  soddisfare. 

Non  e  qui  il  Inofro  nel  quale  possa  dilnngarmi  ad  esporre  miiuita- 
iriento  i  rapporti  die  passaiio  tra  i  varii  fatti  econoiuici  ed  i  varii  reati  e 
che  mi  paiono  inolio  importanti;  mi  limitero  solo  a  qualche  osservazione. 

Osservando  Ta^icoltura  si  ha  che  i  prodotti  a^i(.*oli,  aomentando  o 
ecemando,  sono  se^iiti  in  ration  diretta  dai  reati.  Un  solo  di  essi,  il  vino. 
if  segnito  direttamente. 

Variano  in  particolare  iuversamente  alle  vicende  agricole  i  furti  co- 
stanteniente,  i  reati  lievi  contro  la  proprieta  e  le  ^assazioni  senia  omi- 
cidio  con  sufticiente  regolaritii,  con  poohissima  lo  truffee  le  frodi.  Le  gras- 
.Siizioni  con  omicidto  e  in  gran  (mrte  gli  incendii  e  danneggiamenti  riscntono 
invece  lintlaen'/a  dei  raccolti  dell'iiva. 

Variano  dirottamente  con  le  vicende  aijricole  le  ferite  e  percosse  vo- 
loniario  con  stilHcitnite  codtanza,  poco  ^\i  omiddi  e  i  ferimenti  con  morte, 
quasi  nulla  le  dilTamazioni  e  injfiurie.  .1  reati  lievi  contro  le  perst^ne  in- 
vece  variano  a  preferenza  inversamente  e  cosl  gli  omicidi.  Le  ribellioni  e 
violenze  n  pnbbliei  iifliciali  risentono  rioflueuza  dei  prodotti  del  vino.  Gli 
altri  reati  sono  in  rapporto  incert>  o  nallo  cou  le  vicende  agrarie. 

L'inHuenza  notevole  deiraj^rric-^ltura  Jacilmente  si  3piec:a  con  ciil  cbe 
in  Italia  sopra  luttO  maschi  si  hanno  455  agricoltori;  molto  piii  forte  fe 
quella  dei  prezzi  deijli  alinienti. 

La  curva  dei  prezzi  e  quella  della  criminalita  in  genere  mostra  esistere 
un  rapporto  strettissimo  tra  i  due  latti. 

Tutti  ffli  attentati  alia  proprieti^  risentono  costaotemente  Tinfluenza 
dei  preai  de^li  alimenti;  le  m'rassaiioni  con  omicidio  e  gU  incendi  subi- 
scono  a  protVrenza  quella  del  costo  del  vino.  II  quale  e  poi  il  fattore  pre- 
ponderante  sopra  le  osciUazioni  dei  reati  contro  le  persone.  It  rapporto 
tra  questi  e  i  prezzt  degli  alimenti  &  incerto  e  confuso.  ma  cessa  di  esdcr 
tale  qiiando  i  detti  preizi  si  considArino  subordinatameiote  e  in  rapporto 
col  ovwto  del  vino.  Appare  allora  cbe  il  cost^^  dei  cereali  influisce  princi- 
palmente  nel  senito  cbe  lascia.  variando,  piu  o  meno  quattrtoi  all'operaio 
da  sciupaix'  in  vini  e  alcoolioi.  CiCt  uon  toglie  die  ftleuiii  retti,  special* 
mente  i  lievi  e  gli  omicidi.  si  muovano  in  nn^orto  eon  i  prcni  degli  ali- 
menti in  modo  simile  a  quello  che  fanno  i  TMiti  fontro  la  proprieCk. 

Per  i  reati  contro  Tordine  delle  fami^lit*  ocoorr«  eombinare  le  curve 
dei  pretti  degli  alimenti,  del  <\tsto  del  vino  e  qaella  dell'emi^razione.  e 
si  ba  allora  che  itopra  di  e<isi  agiscono  beMfieameote  il  buon  mercato  dei 
cereali  e  maleficanient^  il  oaro  d«i  vini,  MiffmBUaoiente  il  caro  dei  e*- 
reali  e  il  buon  mercato  del  ritto.  indiir«r8DtaiiM0l»  imI  maao  dke  lascuBO 
trionfare  r.-iEione  dell'altro  fattore.  Temiinmiov^* 

Le  ribellioni  e  violenze  a  pubbliei  ufficiaU  si  cooftportaM  rerso  i  pmzi 
in  modo  simile  ai  reati  contro  le  p«rMicM). 

Per  gli  altn  r««ti  non  ri  w»  ooveniuioni  imporUati  da  fiu«. 


Fornasari,  La  criminality  in  Italia. 


173 


II  rapporto  tra  le  varinzioni  dei  prezzi  degli  alimenti  e  quelle  dei 
reati  contro  la  propriety,  per  il  quale  c  diinostrato  essere  qiivsti  i  delitti 
■  dt'Ihi  TDiseria  e  dt^lla  disperazione  »,  i  dolitti  «  di  qwella  infelice  parte 
di  uoinini  a  cui  il  diritto  di  proprietli  (toinibile  e  forse  non  neces^ario  di- 
ritto)  noil  lia  lasoiato  che  una  iiuda  esistenza  >,  come  Insc'iit  scritto  tor- 
caria,  e  stato  n<^tato  e  ainmesao  da  quanti  si  sono  ocoupati  di  statistka 
criminale.  Ma  per  lo  esteiidere  riiitluenKa  di'i  prezzi  degli  alimenti  ai  reati 
contro  le  persone  sparisce  I'accordo.  Lo  Starke  vuole  che  p^^r  essi  non 
siano  aft'atto  in  g^uocci  prezzi  dei  commestibili ;  il  Mayr  trova  tra  i  due 
fatti  iin  lejrame  diretto,  e  similmente  11  Ferri,  die  vuole  che  Tahbondanza 
di  nutrimenlo,  poitando  una  sovrabbondanza  di  forze,  facilmente  faccia 
trascendere  ad  abusi  criminosi  quando  le  tendenze  innate  o  lo  circostanze 
fortuite  ne  porgano  I'occasione.  A  me  questa  spiegazione,  mi  perdoni  il 
mio  illustre  maestro,  non  ^  apparsa  soddisfacente,  e  amnietteudola  per  c\(> 
che  riflette  i  reati  contro  il  buon  costume  ritengo  che  il  fattor  principale 
dei  reati  contro  lo  persone  sia  il  vino,  e  i  prezzi  dei  coreali  agiscano  eon 
le  loro  variazioni  solo  in  via  suhordinata  nel  senso  che  ho  dctto.  che  ciofe 
lasoino  una  maggiore  o  minore  potenzialita  d'acquisto  e  qnindi  di  consume 
d'intossicanti- 

Le  vicendc  iiidustriali  hanno  solo  una  influenza  generale.  Coiitempo- 
raneamente  agli  anni  di  crisi  si  hanno  peggioramenti  di  delinquenza,spe- 
cialniente  di  quclla  grave  contro  la  proi)rie.ti  e  di  qufilla  contro  le  persone, 
nonche  le  ribellioni  e  violenze  a  jmbblici  ufficiali. 

I^  condizioni  di  vita  degli  operai  hanno  naturalmente  una  influenza 
notevole,  ma  8]tecialmente  in  quanto  si  considerino  le  variazioni  delle  mer- 
cedi  in  combiimzione  con  quelle  dei  prezzi  degli  alimenti. 

I  reati  contro  la  propriety,  tranne  le  grassazioni  e  gli  incendii,  sono 
aensibiliasimi  a  questo  I'attore.  Quelli  contro  le  persone  mostrano,  fe  vero^ 
di  aumentare  con  Paumenlare  del  benessere  delle  ciassi  operaie;  ma  uua 
osservazione  accurata  provu.  mi  pare,  che  un  piii  o  mono  jinreo  nuiriinento 
non  e  causa  suftieient^  a  jnodurre  rialzi  o  ribassi  di  tali  reati.  E  seiupre 
vera  I'osservazione  deU'Elliot  che  uu  operaio  piu  guadagna  e  piu  beve, 
e  quando  il  salario  e  minore  del  soUto,  o  il  vino  e  piii  caro  (aggiungo 
io)  da  pur  perapre  il  minimo  per  vivere  alia  famiglia,  soltanto  egli  beve 
meno  (the  man  himself  has  less  drink);  quando  per^,  credo  sia  necea- 
sario  osservare,  egli  non  preferince  dar  quasi  nulla  alia  famiglia  per  potor 
spendero  tutto  ci6  che  ha  in  vino  o  liquori,  costringeudo  cosi  la  moglie 
e  i  tlgli  alia  prostituzione  e  ul  furto.  Cii)  che  darebbc  la  ragione  del 
come  i  reati  contro  la  proprietJi  talvolta  possano  risentire  I'intiuenza  del 
costo  del  vino  in  niodo  simile  a  quello  che  risentono  quella  del  prezzo 
degli  alimenti. 

Sugli  altri  reati  poco  c'fe  da  osservare. 

Le  vicende  del  commcncio,  del  credito,  del  risparmio  e  degli  affari  cl 
spiegano  le  variazioni  dei  reati  contro  il  commercio,  i  quali  seguono  in 
ragione  dirctta  Tespandersi  del  commercio,  ma  si  muovono  in  ragione  in- 
versa  quando  esso  varia  in  intensity. 

In  generale  col  miglioramento  economico  si  combina,  come  gift  not^ 
Perri,  un  aumento  dellu  criminalitSt  in  estensione  e  frequenza  e  una  dimi- 
Duzione  in  intensitJi  e  violenza. 


174 


Psichiatria,  Nearopatologia  ed  Antropologia  criminals. 


Possiamo  quindi  distbguere  i  reati  cosi: 


vari&ndo 

invop- 

ftamcnte 

con  esse 


Reati 
clic 


rt8«n(ono 

nnfluenza 

dtillo 

vicende 

econotniclie  I 


variando 

Idirettiuiienle 

con  eisc 


molto 


sufBcicnte- 
mcnto 


poco 


re&lisuiqualil 

prcdomiiia  J 

1a  ioHucnza  \ 

del  vino     J 


=J 


itOii  rUentono  rinflucnza 
delli^  vicende  economiclic\ 


quasi 
per  uulla 


per  nulla 
aJEatto 


Furti  d'ojrrii  specie. 

Trufft?,  npproprtactoni  indebtte 

n  alire  fpodi. 
Reati   cattli-o    ]&    propriety    di 

coinpDt«i)z?L  ilei  pretori. 
Rf^ali  coiitro  II  eoniiuercJo. 
GrussQzioni  c  rirntti  seiiKii  oini- 

cidio,  eatorsioiii-  e  rapine. 
Reati  ounli*u  I'ordine  delle  fa- 
in ig  lie. 
Reati  coittro  le  pcrsonc  dicora- 

pctenza  dei  pretorl. 
Reati  (*ontro  In  pubblica  tran- 

qutllit^ 
Reati  contra  la  pubblica  ammi- 

tiistraziono- 
Kalsi  in  atti  e  moncte. 
Grasaazioni  e  rJcatti  con   omi- 

cidio. 
RibcUioiii  c  vjolenze  a  pubblici 

ufficiali. 
Omicidi  d'ogni  specie. 

Ferite  c  porcoaae  voloQlarie. 

Reati  contro  il  buon  costume. 
Reati  contro  la  sicurezza  dpilo 

StaLo. 
Kal^u  Lesiimonianza,  calunnia, 

ecv. 
Banclierotte  fraudolenli. 
DilTnmazioni  e  in^'iurie. 
Reati  contro  la  reli^ione  dello 

Stato  0  gli  nltri  oulU. 
Inceiidi  o  danni. 


Concliidendo  possiamo  dire  che; 

I.  L*azionc  del  fattore  economico  h  indubitabile  e  fort«.  ma  essa  ^  varia 
8opra  le  varie  forme  di  ciirainalita. 

II.  Alouni  reati  variano  direttamente,  altri  inversamente.  aliri  iodiffe- 
rentemfnte  alio  vioende  economidie. 

HI.  II  iegaine  ehe  intercede  fra  reati  e  ric^ade  ecODomiche  fe  talora 
strettissimo,  tulora  lento,  talora  nullo. 

Da  ciO  si  pin'i  dedurre  che: 

II  fattore  economico,  al  pari  degli  altri  fattori  sociali,  non  basta  a 
spiegaroi  la  criminality. 

Discussioue 

Prof.  C.  Lombroso  (Torino):  II  metodo  Hoiirv-Binet  h  bellissimo 
quando  si  tratta  di  studiare  la  sensibtliti^  topo>,'rdfica  e  noo  la  uttile. 
li'estcsiometro  resta  sempre  il  migliore  struraento  pel  tatto;  neireU  ffio- 
Tane  nella  raaggior  coltura.  nel  sesso  tnasoliilr*  si  ha  tatto  piii  fine;  qoaiido 
bopra  tutto  si  haano  molU  caratteri  degencaiivi  :ii  ba  uu  tatto  assai  piU  ottnBO. 


Kescbede,  Anstalte  filr  Geisteslcranku 


17.^ 


Quindi  TO.  elo^a  la  comuriicazibne  die  viene,  novella  prova,  a  di- 
stnig|?ere  la  falsa  accnsa  livolta  dagii  avversarii  della  scuola  di  atitro- 
pologia  criraiuale,  die  ^'li  antropologi  criminalisti  diineuticiiino  il  fattoro 
economico,  fattore  importaiite  si,  nia  non  unico,  n&  aemjire  preponderante, 
della  delinqiienza:  ricordn  quanto  in  Italia  se  ne  interessino  il  Rossi,  il 
Marro  e  il  Ferri,  e  corae  esao  ven^a  studiato  da  dnquanta  anni  in  Franda. 
Se  esei  non  vi  si  fissano  troppo,  gli  6  die  queate  Tio?n(Jo  non  soiio  nuove. 
mentre  le  infiuenze  antropobgidie  erano  tutte  da  dimostrare;  chiede  aino 
a  qiial  piinto  si  rerifichi  I'influenza  trovata  da  lui  in  Italia,  in  quella  fomia 
die  rappresonta  assai  piu  la  viU  moderna  in  Australia. 

Prof.  E.  Ferri  (Pisa) :  Si  assoda  a  Lombroso  neirosprimere  una  viva 
soddialazione  per  gli  studii  cosi  coacienziosi  e  completi  del  Foniasari;  ed 
affgiiinge  un  elo]cni>  speciale  per  aver  saputo  il  Fornasari  resistere  alia  fa- 
die  corrente  odierna  di  eaagerare  in  modo  iinilaterale  I'azione  del  fattoro 
economico.  E  qne^tto  elogio  lo  fa  tanto  piu  volentieri,  die  sono  note  le  sue 
opinioni  anelie  fuori  del  campo  puramente  scieiitifico. 

Le  conclusioni  del  Fornasari  confermano  die  il  delitto  h  un  fenomeno 
di  origine  coniplessa,  risiiltante  di  fattori  antropologid,  fiaid  e  sooiali.  da- 
scuna  categoiia  dei  qviali  diversamente  inlJuisce  sulle  diverse  forme  di  cri- 
minalitk. 

Ad  ogni  modo  gli  studii  del  Fornasari  otfrono  nuovo  dooumento  ddla 
attenzione  die  la  parola  positiva  italiana  lia  serapre  data,  anciie  ai  fattori 
sociali  della  deliuquenza.  contro  hi  pretesa  di  taluni  fisici  die  deirinfluenz;i 
sodale,  esagerata  sino  al  moaoidcisrao,  si  fanno  bandiera  per  combattere 
(a  scuola  antropologiuo-criminale  e  per  far  credere  di  scoprire  orizzonti  da 
esii  non  veduti  o  trascurati. 

Foraanari:  ringrazia  i  professori  Lombroso  e  Ferri  delle  cortesi  pa- 
role rivoltogli  ed  aggiunge  clio  imo  studio  simile  a  qudlo  delFUalia  e  stato 
fatto  da  lui  per  50  anni  di  statistica  inglese  e  died  ania  di  statistica  di 
una  delle  colonic  deirAiistralia.  la  Nova  Galles  del  Sud.  In  paosi  cosl  dif- 
ferent! i  rinultati  finali  sono  stati  sempre  tali  da  conformare  rimportanza 
e  insieme  I'insiifficienza  del  fattore  economico  della  genesi  del  delitto.  Ha 
ossorvato  per6  che  la  criminalita  t?  piu  sensibile  alle  vicende  oconomiche 
Del  paese  piii  povero,  I'ltalia.  meno  nel  piii  ricco,  I'Australia.  mono  ancora 
in  qudlo  che  tra  i  due  ata  economicamento  in  meitzo,  I'lngbilterra. 

Prof.  Mescliede  (Konigsberg): 

Uebf:r  Errichtung  getremtt^r  Ansfalicn  fiir  keUbare  and  unheilharr 
GeisUskranke. 


Pie  (^flentliche  Ffirsorge  fftr  die  Irren  hat  im  gegenwartigeu  Jahrbun- 
dert  einen  ausserordonfrlidiun  Aufacbwiing  genommen  und  grossartige  Lei- 
stujigeu  anfzuweiseri:  in  di'ii  letzteii  Decennien  sind  in  Deutsebland.wienicht 
minder  in  den  anderen  Cultur-Staaten,  Irrenanstalten  in  grosser  Zahl  neu 
erbant  und  eingericbtet  worden. 


176 


Paicliiairia,  Nenropatologta  ed  Antropvlogia  criumiale. 


.Vuffiillender  Wei.se  sind  die  meiaten  dieser  Anstalten  nach  eioem 
System  orrioht^t,  weiches  iii  diametralem  Gegensatz  steht  zn  dera  bwher 
ffir  dio  Krrrchtung  von  Krawkonanstalten  ganz  aligimioin  als  zweckmassig 
anerkanutetn  Princip:  die  heilbaren  von  den  unheilbareii  zn  trenneji,  das 
heinat  fiir  jede  dieser  beiden  Kategorien  besondere  Anstalten  m  errichteii. 

Wahrend  es  bei  Errichtung  von  Krankenaiistaltcn  ffir  korperlich 
Kranke  als  selb:*tverstilndlich  gilt,  da^sj  die  zur  Heihing  hestimmten 
Anstalten  von  einer  Belastung  durch  grosse  Ma^sen  Incurabler  frei  zu 
balttfii  sind,  und  man  daber  stets  Sorge  getragen  bat»  fur  die  IneurabK'ri 
jjcsondoite  Anstalten  zu  erhauen,  i9t  maa  bei  Krriclitung  von  Anstaltva 
ffir  die  Geisteskranken  von  dieaem  Princip  abgewicben  und  zu  tleial 
entgegengesetzten  Systeme  ubergegangen,  die  heilbaren  init  grossen  ^Fassen 
unheilbarer  Irivn  zu  umgebim  und  zusamincn  in  eine  gemeiiiscbaftlicho 
Anstalt  unterzubringen. 

Suchen  wir  die  Griinde  fiir  diese  frappante  Thatsache,  so  finden  wir, 
dass  die  Abweit'liung  vou  dem  sonst  uborall  als  zweckinftssig  erprobten 
Systeme  dor  Trennung  nicht  einem  psycbiatrischen  Bedurfniss  ihrenUrsprung 
verdankt,  Hondt-rn  lijdiglicb  finanziellen  Riicksicliten. 

Als  nfimlich  die  adininistrativen  Kfirperscbaften  sicb  vor  die  Anfgabfl 
gestellt  sahen,  ausser  den  fiir  die  heilbaren  Geisteskranken  bestimmte 
Heilanstalteu  auch  uoch  Pflege-  oder  Bewahr-Anstallen  fur  die  unheilbarenj 
insondera  fur  die  gemeingefahrlicben  erbauen  zu  niussen,  ist  man  auf  die 
Idee  verfallen  —  behuls  Kostenersparniss  —  far  jede  der  beiden  Kategorien, 
nftmlicb  fiir  die  Heilbaren  und  die  Dnheilbaren  zwar  gesonderte  Krankenge-^ 
bflude  z«  erbauen,  —  die  Oeconomie  und  Verwaltungsgehiiude  aber  fur  beid6 
Kategorien  genieinsam  zu  erricbten  und  alles  einer  gemeinsehafllichen  Admi- 
nistration und  Direetion  zu  unterstellen. 

Hiorduroh  glaubte  man  gleichzeitig  sowohl  dem  ftrztlicben  Postulat: 
die  Heilbaren  von  den  Unheilbaren  getrennt  zu  halten,  —  wie  auch  der 
Forderung  grdsstmogliolier  Sparsamkeit  gvnfigt  zu  bahen.  Diese  Idee  hat 
sicb  begreirticher  Weise  des  Beifalls  der  adniinistrativen  Korporationen  zu 
orfreueu  gehabt,  und  so  sind  denn  die  meiiteu  der  neuen  Provinzial-  und 
I^mdesirrenanstalten  nach  diesem  System,  dem  System  der  sogenanuten  re- 
lativ  verbundenen  Irren-  Heil-  und  Pflego-Anstalten  eingerichtet  wordeu. 

Die  ursprQnglioh  geplante  Trennung  der  heilbaren  von  den  xmheilbaren 
Insassen  dieser  Anstalten  hat  sich  aber  im  Laufe  der  Jahre  immer  weniger 
durchfiihren  lassen,  und  so  ist  es  gekommon,  da:*s  viele  dieser  Anstalten 
einCach  combinirte  oder  geraischte  IrrenaustaUen  geworden  sind  und  dass 
man  auf  das  Priucip  der  Trennung  der  beiden  genannlen  Kategorien  immer 
weniger  Gewicbt  gelegt  hat. 

Besonders  ist  dieses  der  Fall  gewesen,  seitdrrn  solohen  Anstalten  anoli 
landwirthschaftliche  Betriebe  eingefftgt  und  hierdureh  neue,  die  incurablen 
mit  den  heilbaren  zusaramenfuhreude  Momente  hinzugekommen  sind. 

Dass  die  (inuneieUen  Uiifksichten  dureh  dieses  System  im  Allgemeinen 
ihre  Kechnung  gefunden  haben.  soil  nicht  bestritten  werden;  ebenso  unbe- 
streitbar  aber  ist  es  auch,  dass  die  curativen  Kitcksichten  dabet  xu  Vurz 
gekommen  sind. 

Gegen  die  Bt-lastung  <fer  Irrm-Heil.MHtnlten  mit  grossen  Massen  In- 
curabler spreehen  eine  Keihe  der  gewichtigsten  Griinde: 


Moschflde,  AmUIte  ftlr  Geistcskmnko. 


177 


Zunfichst  greifen  liier  dieselben  Bedenken  Platz,  welclio  bestimmend 
dafar  gewesen  sind,  (hss  dio  Anstalton  fflr  somatisfhe  Kriinke  nicht  nach 
dem  Princip  der  Combination,  sondern  nach  di»mjenigea  dor  Tronnung  er- 
bant  werden,  —  Bedenken,  welche  hauptsficblich  durch  foljjende,  mit  dem 
Syatem  der  Combination  verbtmdene  Uebelstftnde  begnmdct  sind: 

1.  Die  unvermeidlicbe  Ansammlunt?  gi'osser  Masseii  von  Inciirablen 
pflegt  eine  R mmbosiliranknnjj  und  in  I'olge  deasen  eine  Beeintrficlitigung 
der  Aufnjilnnen  Heilbarer  zu  bedingen. 

2.  I)i«  Erledigung  der  ar/tliclien  imd  namentlich  auch  der  administra- 
tiven  Geachfifte  fur  eine  nacli  Hundertcn  zihlende  Masse  incurablor  PHeg- 
linge  bedingt  nothwendiger  Weise  eine  selir  bedeutende  [nanspruclmabme 
der  Zeit  tind  der  gesammton  Arbi'itskraft  d«s  dirigirendon  Ar/tes. 

3.  Da  die  Incurablon  der  durch  den  Heihweck  hedingteii  kostspieli- 
geren  Einriclitunjjeii  nicht  bediirfen,  soridem  in  erheblich  einlacber  und 
billiger  ausgestattet«n  Anstalteii  unt«rgobraclit  werden  kOnnen»  so  muss  die 
Placirung  derselben  in  die  fflr  Heilzwecke  eingerichteten  Anstalten  als 
umiothiger  Luxiis  ersclieinen. 

Sodann  koinmen  aber  speciel!  fiir  die  Irrenanatalten  noch  eine  Reihe 
anderer  gewichtigtr  Uedcnken  in  Uetracht,  die  sieh  aas  At'Y  besonderen 
Natur  der  fur  diese  AnsUilt  bestiinmten  Kranken  ergebeii,  nftmlicb; 

1.  Der  ungflnstige  Einfluss,  den  es  aiif  einen  fi'isch  erkrankten  Ge- 
mflthskranken  docli  Itaben  muss,  wenn  er  sich  plfttzlioh  in  eine  Anstalt 
versetet  sieht,  die  ihm  als  eine  vorwiegend  fur  mihcilbnre  *  Irre  *  be- 
stiramte  Anstalt  bekannt  ist  —  und  weun  tugtflglich  sich  immer  wieder 
grosse  Massen  solcher  zn  lebenslRnglicher  Detention  bestiminter  tinheilbarer 
Irren  seinem  Blicke  darbieten. 

Oder  glanbt  man  wirklich,  dassdas  Dewusstsein,  in  eine  mit  zahl- 
reichen  Incurablen  ange!\iUte  Irrenanatalt  untergebracht  zu  sein  —  auf  cini-n 
nocli  einigHrm:is3(?n  seiner  Sinne  mflchtigon  Gemiitliskranken  bernbigcnd 
und  hofl'nun^sbelebend  wirken  kflnnte?  ist  es  denkbar,  dass  —  wie  man 
allerdings  behauptet  hat^)  —  gerade  die  Anwesenheit  der  Incurablen  be- 
sonders  geeignet  soi,  don  neu  eintretenden  Heilbaren  liber  den  chokirenden 
erstcn  Eindmck  der  Sequestration  hinweg  zu  helfen?  Wird  nicbt  vielmehr 
bei  dem  alltfiglicb  sieh  wiederholendcn  Anblick  so  vieler  BIrtdsiniiiger  und 
Vemickter,  Kpileptiker  etc.,  die  alle  odor  doob  *n'6sstentheils  biszii  ilireni 
Lebensende  dort  untergebracht  sind  —  irnmer  wieder  der  vielberafene  Vers: 
<  Lasciate  ogni  speranza.., !  »  seinem  Be\nis3t*ieiu  sich  aufdrftngon? 

2.  Gegen  die  Verquiekung  der  irren-Heilanstalten  mit  den  Irren  Pflo- 
gcanstalten  spricbt  dann  aber  noch  besonders  die  Thatsache.  dass  durch 
dieselbe  der  Zngang  hoilbaror  Geisteakranker  ungiinstig   beeinflusst  wird. 

Es  kann  ki-'inem  Zwcifel  mehr  unterliegen,  dass  viele  Ffllle  frischer 
Psychosen  lediglich  ans  drit}  Gnmde  giirniclit  oder nicht fruhzeitig  genug  einer 
IrrenheihinstaUubergebenvrerdeii,weil  die  Angehorigen  sich  nicht  en tschliessen 
kOnnen,  den  Kranken  in  eine  Anst:iU  zu  geben,  die  sich  in  ihrer  Vorstellung 
Torwiegend  als  eine  grosse  Dep6t  Anstalt  fur  Blidsinuige  und  Verrfickte 
ratellt,  aus  der  nur  wenige  als  gelieilt  zuriickkebren,  und  audi  diese  noch 
stet  mit  dem  Odium,  Insasse  einer  solchen  «  Irrenanstalt »  gewesenzaisein. 


')  Jeho,  Tgobl.  i  N.  f.  V.  S.  3ttG  lu  Mttgaebiirj. 
XJ  CongretBQ  Medico,  Vol.  JV.  —  P*ichiaU-ia. 


13 


178 


Psichiati'ia,  Ki.*Qro]ratolo^ia  oil  Aiitroitologia  crimtnalu. 


Ill  Polge  dessen  fliesscn  den  combinirten  Irrenanatalten  weniger  lieil- 
bare  Goisteskranke  zii,  als  e3  der  Fall  sein  wurdc,  wenn  die  HciLinstalt 
nicht  mit  dera  IJiillaat  der  nach  Hunderten  zfllilcnden  Incurablen  bela^tet 
wftre.  Aus  dii'soiu  Gninde  ist  ;tuch  die  Zalil  der  Heilungcn  in  diesea 
jVnstaltcn  vielfucli  liinter  den  iOrwiirtiin^on  zuruckgeblieboa  —  eino  Tlial- 
fiaclie,  aus  welchor  .selbstvcrstandlirh  ge)d;t'n  die  Leiter  solcher  AnstaltcD 
kein  Vornrurl'  licTzuIeiten  ist  —  da  ja  diese  Verringerun^'  in  der  HaupUacbe 
auf  den  raan^'cUiaften  Zugan^  heilbarer  zunlckzutuliren  iat  —  dio  aber 
docb  alle  Roaelitunj^  verdient,  weil  sie  entnelimen  lasst,  dass  Kolcliergestalt 
eiu  Uoborgewicht  der  Unlieilbaron  zu  Ungxuist^-'n  der  Heilbaron  notbwondiger 
Weise  sicli  bt'iaudsU'lk'U  muss. 

Eine  solcbe  Prftponderanz  der  Un]i«*il!>aren  ist  in  vielen  relativ  ver- 
bundenen  Irren-  Heil-  und  Pllege-Anatalten  bereits  zur  Thatvsadie  geworden, 
und  ist  dieses  nenerdings  auc]i  von  liervorragenden  l^eitern  solcber  An^talten 
in  iliren  amtliclien  Bericbten  constatirt  iind  als  ein  grosser  Uebelatand 
bekbigt  wovdt'ii,  so  uamentlicb  vom  Medicinal-Ratb  Dr.  Haase  in  Koenigs- 
Intter,  Siemens  in  Laiienburg  und  Ludwig  Muyer  in  Goettingen. 

Toll  erlaube  luir,  bier  gauz  kurz  einige  StelJen  aiis  ibren  amtlicben 
Bericbten  zu  eitiren. 

So  beisst  es  in  deiu  Bericbte  des  Pirectora  dor  Braunscbweigisclien 
Heil-  nnd  Pflege-Anstalt  Koenigsl utter,  Medicinal-llath  Dr.  Hasse,  iiber  die 
Tbatigkeit  der  AniJtalt  vom  1.  December  1863  bis  1.  April  1891: 

Seite  12;  «  Hieran  mOcbte  icb  eine  BomerVnng  kunpl'en,  die  leider 
eine  trnmige  Perspective  erOfl'net.  Ich  babe  die  Beobachtting  gemacht,  dans 
die  7a\\\\  dor  Hcilnngen  vor  15  nnd  20  .labren  In  unscrer  Anstalt  eine 
verliflltnisniftssig  viel  grOssere  war,  ;ils  in  den  letzten  Decennicn  >. 

«  Irii  bin  der  Ansiclit,  dass  der  Obaraoter  der  Krankhcita-Formen  sieli  im 
Laufe  der  Zeit  wesentlich  vernndeii  liat.dass  die  Paranoia-Formen,  die  eigent- 
lichen  Tvpon  dor  moist  nut"  bereditarer  ijrundlagc  berahendon  psycblscben 
Kntartungen  in  ersehrcckeDder  Zabl  gegcn  friiber  zngenommen  liaben  und 
dass  in  der  Ueberhandnabme  dieser  Fomien  ein  Hauptgrund  zu  sueben  ist, 
wnrum  cinerseits  die  ricbtige  Zeit  zur  Aulriahme  der  Krankeu  in  die  Anstalt 
so  oil  versaumt,  andtrerseits  die  Heilnngen  verhaltnissmassig  seltener  werden 
und  unscre  Anstaiten  sich  immermebr  mit  unbeilbarcn  Kranken  fiilleu.  » 

Ferner :  Seite  13:  «  Wesentlicb  uiigunstiger  ge^taltet  sicb  dies  Verbilltniss, 
wenn  nir  die  Heilungen  und  Besserungen  im  Vergleich  zu  der  Zabl  der 
flberhaupt  bL'liandelten  Kranken  axis  den  einzcliien  Jahrcn  Ziehen.  Da  finden 
wir  laut  Tub.  I  7489  Kranke  und  hdh  Ht-ilungen  resp.  Besserungen,  das 
beisst  ein<'n  Proi-entsatz  von  7.9  und  nur  Ueilungen  352,  das  beisst  einen 
Prncentsatz  (352:7489)  von  4.7,  ganz  denselbun  wie  in  der  Anstalt  zu  Goet- 
tingen  nacb  dem  letzten  Bericht,  und  nur  von  2.6  proc.  nach  dem  Ictxten 
Bericht  aus  der  Anstalt  zu  Muneheu  >. 

«  Ks  ist  dies  ein  bektagenswertbea  Hesultat  in  Kflckaicbt  auf  don 
Aufwand,  der  fur  diese  Kranken  in  unseren  oflentlicben  Irreniinstalten  ge- 
macht wird,  und  in  Anbetrucht  di^r  Tbatsuehe,  dass  die  GeistesstOrung  eine 
Krankbeit  ist,  die  tbatsilehlicli  in  vid  boberen  Procenten  mit  Gencsung 
endet,  als  wir  sie  aulzuweisen  haben.  Eine  Krkhlning  bierfur  ist  allein  in 
dem  Dmstaude  zu  snchen,  diiss  lieilbarc  Kranke  nns  nur  in  verhaitnlssmiissig 
geringer  Zahl  zngef0hrt  werden  >. 


i 


\ 


Muijchudo,  AuutuJtc  fUr  GuLstuskr»iiko. 


179 


Seito  13:  <  So  mOclitu  icli  liier  orliluternd  horvorhoben,  da**  vou  dt;u 
411  Kranken,  die  am  1.  April  1891  in  der  Anstalt  anwe:*end  ivaren,  nur 
11  ala  pr^Humtir  hoilbav  gelt^n  konnton  >. 

Professor  Ludwifjj  Meyer  saj^  in  seinem  im  Klinischcn  JtiJirlmch, 
Band  I,  Seite  211!,  veroffontlichten  Bericht  ubor  die  psychiatrische  Klinik 
iu  Gotitt-ingen:  Seite  i!18. 

<  GeisteskrankheiUiD,  welclie  sicli  uodi  in  der  Entwickluiig  befinden, 
an  welchen  aich  deiu  jimgon  Arztc  mit  Deiitlichkeit  die  wichtijjsteu  Sym- 
piome  demoiistriren  ia^seii,  die  sein  Kingr«'if(>n  spater  bestiramen  solleii, 
sind  mehr  als  selten.  Au&ahmen  sofort  nach  deiu  Aiishnu'Iie  dor  Geistes- 
kranklioit,  welcbe,  wie  icli  nacli  nunnon  eigciion,  iai  Hamburger  ullgwineinen 
Krankeiihause  gemac!iten  Krfahruugen  bestiitim>n  kann,  in  den  Krankenhaii- 
sern  groaser  Stadte  keineswegs  zu  den  Ausnahmen  geliftren,  kommen  hicr 
flbertiaupt  niclit  vor. 

«  Um  zu  IfOi^roifen,  in  wt'lcJier  Laj(e  sioli  unter  dtesen  Umstiinden  der 
Lttiter  der  psycliiatrischon  Klinik  befindet.  hat  man  sicli  nur  vomustellen, 
dass  dio  Directoiyn  der  ineilicinischen  und  chirur^dsclieri  Universitata-Kli- 
oiken  vorzugsweise  avif  Siecbenhauser  angewiesen  waren  >. 

Wie  hieraus  ei*sichtlicb,  ist  Hasse  geneigt,  die  Abnalime  der  heilbaren 
Fiille  auf  die  Zunabme  der  Paranoia  zuriickzufuhren,  wiihrend  Ludwig 
Meyer  hauptsiichlicb  diu  gegen  die  IiTen-Anatalten  bestehende  Vorurtboil 
aiiklagt. 

Nun  aber  zeigt  die  Erfahrung,  dass  es  an  heilbaren  Geisteskranken 
keineswcgs  fehlt  und  dass  dieselbcn  alle  den  Anstalten,  die  nioht  mit  dom 
Odiam  einer  Anstalt  fur  unhoilhare  Irre  bolastot  sind,  sondern  schon  durcU 
iUren  Namen  ihre  Bestiniinung  fiir  Heilbare  und  zu  lediglicli  tomporarem 
Aufentbalt  erkemien  hisson,  heilbare  Kranke  in  grosser  Zahl  zustrOmen,  — 
mOgen  diese  Anstalten  Klinik,  Krankenanstaltoder  SanaUirium  lieissen. 

iJeispielsweiae  will  ich  erwllhnen,  dass  wiihrend  einoa  12jilhrigen 
Zeitraums,  namlich  Yom  I.April  1880  bis  znm  I.April  1892  im  Uanzen 
1910  Gei5te:ikranke  in  die  Irren-Ahtheilung  der  Koenigsberger  Kranken- 
andtalt  aut'gcn<immen  worden  sind  und  dass  sich  darunter  11-12  priisumtiv 
Heilbare  befunden  haben  —  dass  also  .j*J.7!)  Procent  der  Aufgenammenen 
heilbare  gewosen  sind  und  dasa  ein  erUeblicher  Theil  dorseiben  frisch  Er- 
krankto  waren. 

Diese  Zablen  beweisen,  —  und  eine  20j5hrige  Erfahrung  als  Director 
der  stadtischen  Krankenan^alt  zu  Koenigsbcrg  hat  es  mir  audi  sonst 
be^tatigt,  da.s8  (4n  Vorurtln^il  ^e<:(_^n  die  Unterhringung  von  Geisteskranken 
ia  curative  Austalt^sbehandlung  durchans  mi!ht  vorfianden  ist,  sondern  dass 
nur  die  Kinliefening  iViseh  erkrankier  Ifuilbarer  in  die  vonnegend  rait  in- 
curablen  Irren  angefullten  und  zu  danorndem  reap,  lebensianglichem  Auf- 
entbalt bestimmtcn  Irrenanstalten  bcanstandct  wird. 

Mag  man  nun  diese  Sclicu  der  Fatnilie,  ihre  frisch  erkraukten  An- 
gehftrigen  einer  solrli(!n  Anstalt  zu  ubergeben,  iTir  lierei'btigt  oder  unbereehtigt 
erachten  —  in  jedem  Falle  haben  wir  mit  der  Thatsache  als  soleher  zu 
reehnen,  dass  in  Folge  diesor  ficlieu  heilbare  Geisteskranke  in  viel  gerin- 
gerer  Zahl  in  die  mit  Pflege-Anstalten  romhiiiirten  Anstalten  gelangen  ah* 
in  die  eigentlichen,  nnr  zu  temporftrem  Aufentbalt  bestiramten  reinen  Heil- 
anstalt«u. 


180 


Psicliiatria,  Xenropatologia  ©1  Antropologia  criminalo. 


Moines  Eraditens  wfirde  sicli  die  Saclio  sofort  gOustigor  gestaltcD, 
wenn  fur  die  lieilbaren  Geisteskranlton  besondere  Anstalten,  etwa  mit  der 
Ilezeiclmnng  «  Hoiliuistalt  tur  (Jerauthskranke  »  neu  einKerichtet  wtirden 
iind  d(?r  Name  «  IrrenanaUlt  >  resp.  «  Irrtmiiflojfe-Anstalt  >  li^diglich  deo 
fur  dio  unlieilharen  Irren  bestimmteii  Irrftnpfle]?e-  imd  Bewahr-Anatalten 
rcservirt  bliebc, 

Bei  der  gegenwartigen  Sacblage  aber  kann  es  nicht  ausbleiben,  dass 
fur  viele  lieilbart'  Kranke,  die  bei  recbtzeitiffer  Anstiiltiibehandlung  nocli 
rocbt  gut  zu  heilen  gewesen  w5ren,  erst  dann  die  Aufiiabme  in  die  com- 
binirte  Heil-  und  Pflcgo-Austalt  nacbgesucht  wird,  wenn  es  scbon  zu  spftt  ist. 

Ani^esichU  der,  wie  niichj^evrii'sen,  mit  dem  gegonwiirtit:  norb  prfldo- 
niinirondcn  Systtim  der  Vereinijjung  unhoilbarer  und  b('ilbari.'r  Ocistes- 
gostOrter  verbundenon scbwcrcn  Uebt'lst&nde  babe  icli es  fur  angezcigt  gehallen, 
fline.  Remedur  anzustreben,  und  scbien  mir  der  Gegenstand  wicbtig  und 
wurdig  genug,  ihn  bier  vorzutratjen,  ziunal  die  bercgten  Uebelstftnde  nicht 
allein  in  DeuUcbland  PlaU  gi^j,aiffoii  baben,  sondom,  soviet  mir  bekannt 
geworden,  anch  in  anderen  Culturlandera. 

h'b  SL-hlie^se  mit  der  an  Sic  alio,  insbesondre  aucb  an  die  ausserdent- 
Bcben  Kollegen  und  Vertretcf  der  Psycbiatrie  geriditcten  Ritte,  der  von  mir 
nngercgten  ^>agc  Ihr  Tnteresse  gutigst  zuwenden  und  dieselbe  —  loagelCst 
von  admiriistrativen  Biicksichten  —  einer  nubefaugenen  Prufung  untcrziebeu 
zn  wolleD. 

Discufiftione 

Prof.  A.  TamY)urIuS  (Rej^gio-Km.) :  Trova  molto  giiista  ed  opportnna 
la  proposta  di'l  prnf.  Mest-bede  sulla  necessity  di  prov^'edere  A«ili  pei  ma- 
lati  cronici.  Se  tale  bisogno  ^  sentito  in  Germania,  dove  gii  esistono  in 
molto  regioni  stabilimenti  distinti  pei  curabili  e  per  gli  incurabili,  il  bi- 
sogno fe  assoluto  in  Italia  dove  i  Manicomii  rigiirgitano  oninque  di  ruabiti 
c  dove  in  certi  asili  si  e  stati  costretti  a  rifiutare  i  malati  curabili,  percbc 
orano  sovraccariclii  di  malati  cronici.  K  rilit'ne  cbe  a  tale  grave  inconve- 
niente  non  si  potri  rimediare  fra  noi  se  non  con  due  provvedimonti,  con  gli 
Asili  speciali  per  i  cronici,  ciofe  (come  ha  gii  fatto  qnalcbe  provincia, 
per  Hsempio  quella  di  Milano),  e  col  Patronato  familiare  dei  malati  cronici 
e  tranquilli. 

Doot.  V.  Henri  (Paris): 

liecherches  sur  la  localisation  des  aenaations  tactiUs, 

L'^tude  de  la  localisation  des  sensations  tactilcs  a  donnd  lieu,  depuis 
K.  Weber,  a  un  grand  nombre  do  reoherches,  mais  tons  ceux  qui  ont  etudie 
cotte  qacstion  ont  employe  la  methodo  du  compaa  de  Weber;  cetto  mo- 
tbode  consiste  a  toucher  sinmltanoment  deux  points  voisins  de  la  peau  et 
ii  determiner  la  distance  minimum  nocessaire  pour  qu'on  sente  deux  con- 
tacts separes.  Le  raisonnement  que  bicn  dea  pbysiologistes  et  des  psycho- 
logues  ont  fait  est  qu'un  point  de  la  peau  etant  touche  on  le  localise  avoc 
une  certain*!  erreur,  et  cotte  erreur  pent  se  prodtiire  dans  touti'S  les  di- 
rections possibles  I'l  partir  du  point  toucbd;  la  valeur  maximum  de  cette 
erreur  est  prccistSment  egale  i  leoart  des  deux  pointes  trouve  prdcedemment. 


If  onri.  llocborclios  sar  la  ioc^jistiion  iee  sansations  taclileA. 


181 


La  mdthode  qno  nons  avons  employee  conRiste  h  toucher  arec  tine 
pointe  fine  un  point  de  la  peau  du  snjot,  qui  doit,  sur  une  photo^apbie 
do  la  portion  correspondante  de  la  peau,  indiqucr  le  point  qu'il  eroit  avoir 
eto  touche.  Cett«  localisation  cbant  t'aite,  on  interrogoait  le  snjet,  comment 
il  avait  fiiit  la  localisation,  s'il  ne  s'eUit  pas  fjuide  par  qnelques  jtoints  do 
ropfero?  Dans  quel  sons  croyait-il  dtait  Torrcur,  ct  quelle  on  otait  la  valeiir? 

Ces  experiences  onfc  et^  faitea  sur  trois  snjets  et  las  portions  do  la 
pean  ^tudiiJes  ^taient  les  faces  dorsalc  ot  antericure  do  la  main,  des  doif^H 
et  du  bras. 

Le  r^siiltat  qui  sVst  de'gagd  le  plus  netteraent  est  qne  rcrrenr  de 
loniUsation  est,  en  general,  commise  dans  nnc  direction  presquc  conatantti 
pour  nn  nirmo  point.  Cctte  direction  est  prosquu  la  memo  pour  leg 
trois  siijets. 

La  photogniphie  ci-jointc  represcntc  les  resultats  ponr  la  face  antiJ- 
rieure  du  poignet  obex  I'un  des  sujets.  Les  points  touches  sont  indiques 
sur  cette  ph(itojj^apbie  par  des  petits  cercies  ot  les  points  indiqueg  par 
lo  sujet  sont  relics  an  premier  par  des  Hgncs  droitos.  i 


Le  denxifeme  point  qui  s'est  d»?gage  des  experiences  est  que  la  valenr 
dog  erreura  de  localisation  esttrEis  variable  d'un  point  de  la  peau  k  un  autre, 
mais  elle  varie  moins  pour  le  nu*me  point;  de  plus,  ces  erreurs  ne  corres- 
pondent pas  du  tout  aux  distances  dt>s  deux  pointes  do  compas  de  Weber. 

II  scmble,  dans  la  grande  majorite  des  cas,  que  I'errear  de  localisation 
est  plus  faible  pr^s  de  certains  plis  marques  et  de  saillies  d'os. 

Les  re'ponses  donnees  par  les  aujets  aprfes  chaque  localisation  sont  assOz 

uniformes;  il  s'en  degago  que  lorsqu'on  to\icbe  un  certain  point  de  la  pean 

on  sent  imm^diatement  sur  quel  portion  de  la  peau  a  lieu  ce  contact,  par 

jBiemple,  on  sent  qu'il  a  lieu  sur  telle  phalange  ou  vers  tel  bord  de  la 

nain;  mais  lorsqu'on  veut  determiner  I'endroit  precis  de  ce  contact    on 

Ip^ouve  souveut  do3  difficultes,  an  cherche  des  points   de  rep^ro   sur  la 


182  Psichiiitria,  Nearopatolugia  cd  Antropologia  crimin.ilo. 

peau;  comme  points  de  repore  OJi  emploie  gencralement  les  plis  marques 
ou  les  suillies  d*os;  oq  apprbcie  la  dis^tanoe  du  poiDt  touclie  Jk  un  ou 
phisieur3  de  ces  points  de  repfere.  Cette  explication  permettrait  de  com- 
prendre  la  Constance  de  la  direction  des  crreiirs;  en  effet,  on  apprecio  la  dis- 
tance entre  deiu  points  de  la  peau  comme  etant  plus  faible  qu'elle  ne 
Tost  en  realito,  par  const^quent  la  distance  outre  le  point  touchd  et  le  pU 
^tant  appr^ciee  trop  faible,  on  indiquera  sur  la  photographie  nn  point  qui 
est  plus  voisin  du  pli  que  nc  I'est  Ic  point  touche.  Ku  examinant  de  plus 
pr^s  Ics  pl)oto<^raphies  on  remurque  que  les  points  sent  indiqueo  plus  prfes 
des  plis  auxquels  on  les  rapportait. 

En  resume,  cos  expt^riences  out  montre  que  la  localisation  d*uD  contact 
ponctuel  n'est  pas  un  plienomtne  simple,  cV'st  un  processus  trfes  compleie 
dans  loquel  entrent  certainement  des  processus  physiologiques  que  nous  ne 
connaissous  pas  et  des  processus  puremeiit  psychologiques,  parmi  lej^quels 
OccujH^  une  place  considerable  Tappreciation  des  distaucos  du  point  toueli^ 
k  diflV'rents  points  de  repore  existant  sur  la  peau. 

DificuBBione 

Prof.  ^.  B(>nndikt  (Wien):  Soit  unt^eRihr  zwanziji  Jahren  gebrauche 
ich.das  Aestln'siomfter  mit  den  zwei  Spitzen  nicht  mchr,  weil  die  Intel- 
ligenz  und  die  Aufmerksamkeit  bei  dieser  Untersuclning  eine  ^osse  lloUe 
spielen  und  Zahlen,  die  man  bei  Gobildeten  und  Aufmerksamen  Qndet  mit 
denon  Unintelligenter  und  Wiederwilligor  nicht  Terglichen  werden  kdnoen. 
Ich  berilhre  cinen  Funkt  der  Haut  und  lasne  ihn  localisieren  mit  dem 
Zeigetinj;er.  Es  werden  Fehler  vou  2  bi3  3  cm.  gemacht,  die  bei  Normalen 
mit  2  bis  3  Wiederholungen  corrigirt  werden- 

Prof.  A.  Tamburini  (Keggio-Emilia): 

CorUributo  alia  patogeneai  dell* Acromegalia, 

V Acromegalia  h  una  mulattia  ancora  cos!  oscura  nella  sua  patogc- 
nesi,  ctie  ogni  contributo  di  easi  bene  osservati  e  accompagnati  da  autopi^ia 
e  da  studi  istologicl  pu6  essere  oggi  important^. 

II  caso  che  io  prosento  lo  descrivo  brovemente,  perchfe  meglio  d'ogni 
mia  descriziooe  Io  faraimo  le  fotogi-afie,  i  disegni  e  i  preparati  microscopici. 

Si  tratta  di  una  donnn  la  quale  presentava  un  caso  tipico  di  Aero- 
megalia  con  alienazionc  mentale.  I  fenomeni  deirAcromt^lia  rimontano 
all'etu  di  20  anni,  in  cui  era  una  bella  iriovaoe:  allora  cessarono  le  me- 
struazioni  e  poco  a  poco  cominciarono  a  ingrossarsi  gli  arli  inferiori.  poi 
il  capo  e  poi  gli  arti  suporiori,  ma  ringr«v>tamonto  era  specialmente  rile- 
rante  nelle  mani  o  uci  piedi.  Da  qualche  anno  poi  crasi  svilnppato  tm 
delirio  di  perMcunon^  con  acc«ssi  di  eoeit«iione  violenta  e  indeboUmento 
mcntalc. 

La  descrizione  del  caso  h  resn  ben  ovidonte  dallo  fotof^rafie,  da  cui 
si  rede  come  1' ingrossamento  occupi  !q>erialroente  il  c4ipo  (sopratntto  U 
mandihola),  le  mani  o  i  piedi. 


Tambnrini,  Oontribnto  alia  patogenesi  dell^Acromeg'alia. 


183 


Ne  dari)  qui  le  pnncipali  misure: 

Antropometrla. 

Statura m.  1.G2 

Grande  apertura  delle  braccia id.  l.fJO 

Peso  del  corpo  all'ingresso  ncl  Frenocomio  (10  fcbbraio  1892) .  kg.  79 

Cranio : 

Diamctro  antero-posteriore mm.  184 

Id.       biparietale  massimo id.  145 

Id.       bifrontale  minimo id.  105 

Ijidico  cofalico 78.80 

Curva  anturo-posteriore mm.  275 

Id.     bianricolaro id.  812 

Circonferen'Aa  totale id.  boH 

Semicurva  anteriore id.  265 

Id.         posteriore id.  291 

Alte/za  della  fronte id.  58 

Larghezza id,  195 

Faccia: 

Altexza  della  faccia id.  13f> 

Diametro  liizigomatico id.  127 

AnRolo  facciale 52" 

Distanza  f'ra  i  condili  rnatidibolari mm.  143 

Distanza  fra  gli  angoli  della  niandibola id.  109 

Altezza  del  mento,  daU'orlo  inferiore  della  mandibola  fino  al- 

I'orlo  gcngivale id.  42 

D.  s. 

Distanza  dal  mento  al  condott.o  nditivo  esterno  .    .     .    ram.  1G4  173 


Arti  superiori: 

D.  S. 

Lunghezza  dell'omoro mm.  315  298 

Circonff^renza  a  met-^  circa  dell'ointTO id.  292  2*>5 

Lunghftzza  deiravambracdo id.  256  240 

Circouforenza  del  gomito id.  280  271 

Id.           dtd  polso id.  192  183 

Lnngbezza  della  mano id.  209  200 

Circonferenza  della  mano  a  livtdlo  doll'articolazione  meta- 

carpo-lalan^ea id.  236  230 

Lunghezza  del  dito  medio id.  113  112 

Circottferonza      id.       id id.  80  80 

Arti  inferiori', 

Lunghezza  del  ft^more  dnlla  plica  inguinale  a  metil  della 

rotula id.  408  408 

Lunghezza  della  tibia id.  395  385 


184 


Psidiiatria,  Kooropttlolo^iii  cd  Antropolo^ia  criminalu. 


Circonferenza  della  coacia  a  raetil  circa mm.  552  525 : 

Id.  del  ginoochio id.  445  408 

Id.  m;uj£jtma  della  gamba id.  392  358 

Lunghozza  del  picde id.  248  242 

Circonferenza  del  piede  a  lirollo  deirarticolazione  me- 

tatarso-ialangea id.  292  280 

La  morlc  avvcnnc  in  segiiito  a  marasmo  per  catarro  intestinale  cronico. 

All'antopsia  i1  fatto  piu  rilevantc  h  un  tumore  AeWipofisi^  chc  h  il 
piii  voluminoso  che  minora  sia  state  doHcritto,  del  volume  di  un  uovo  dl 
gallina:  diam.  ant(*ro-post<*r.  mm.  53,  diam.  trasverso  39,  spessore  20: 
esse  era  in  parte  adngiato  nclla  Hclla  torcica,  assai  dilatata,  in  parte  ttpor- 
geva  comprimendo  il  cbiaama.  Superficie  esterna  leggerment^  nodulata: 
colorito  bianco-grigiastro:  superficie  interna  pure  bianco-grigiastra:  con- 
aistonza  tmiformc.  Tiroide  di  volume  normalc.  Nassnna  traccia  del  tirno. 


Esame  microscopico  praticato  net  Laboratorio  istologico  doU'Istitato 
psichiatrico  di  R<!ggio  sotto  la  direzione  del  professor  Vassal©.  Ipofisi.  La 
stnittura  iHtologica  (coiromatossilina  Vassale  e  coll'ematoina)  rammenta 
quella  della  pittiitaria  normale:  no  differisco  pert)  in  ci6  clie  sono  in  minor 
quantitii  e  piu  i^sili  i  aepiraenti  connettivi,  per  cui  6  pochissimo  apparent 


TftmlKiriiii,  tVmlriltuto  alia  p.ito^^nfs!  iloirAcroiiiognlia. 


1R5 


la  stnitturn  alveolare:  sono  invece  molto  abbondanti  gli  elomenti  cellulnri 
proprii  della  glaiidolfi:  ni;i  di  qiiesti  solo  le  cdtide  cromo/ile,  di  cui  molto 
sezioni  noa  presuntuno  che  grandi  aramassi;  invece  maueano  Ic  cellule 
principali:  nessuna  traccia  di  processo  regressive  negli  elomonli  cellulari: 
parecchi  sono  binucleati:  vasi  normali.  II  turaore  fe  tutto  a  spese  della 
parte  epitclialc  della  glandola. 

Tiroide.  —  Aspetto  normalo:  entro  i  follicnli  i  soliti  ammassi  di 
sostanza  coUoide:  qua  e  iil  accumuli  di  cellule  linfoidi,  iu  corrispondcnza  del 
quali  i  foUicoli  si  presentano  impiccioliti  e  molti  jirivi  di  sostanza  eoUoirte. 

Ossa.  —  Caratturi  di  oxteite  condensante:  le  trabeuole  midollari  sono 
traaformate  in  teasnto  ossoo  corapatto. 

Cerr^llo.  —  Nulla  dognn  di  noti. 

Midollo  Rpinah.  —  Leggiera  degenerazione  del  cordoni  di  Bnrdach, 
nello  zone  radicolari,  della  rcgione  cervicalo  e  dorsalc. 

Quale  contributo  arreca  questo  caso,  cbe  h  uno  dei  poehissimi  con 
studio  istologico  conipleto,  alia  patogtincai  di  qui^sta  oscura  inalattia? 

I  ca.si  di  Acromegalia  con  rejmrto  anaUano-patologico  clie  fieno  sinora 
a  mia  conosceoza  sono  22,  La  lesiouo  piii  costivute  die  in  esgi  si  riscontrft 
e  la  Icsjone  della  tpofisi:  l\)  volte  sii  22  casi,  e  nei  H  casi  in  cui  essa 
nianea  o  non  h  bene  accertatn  la  diagnosi,  o  In  malattia  era  di  data  motto 
recentc.  Meuo  oostante  fc  la  lesione  della  iiroide^  ora  trnvata  ipertrofica,  oni 
atnilica,  ora  normale,  e  del  timo^  ora  trovato  conservato,  ora  no. 

Percio  Vattonziono  dei  patologi,  riguardo  alia  patogencsi  di  qnesta 
malattia,  si  h  portata  au  qui>U'organo  sinora  cosi  poco  apprezzato  clio  fc 
la  glandola  pituitaria.  Infatti  sinora  sulla  patogenesi  dell'Acromegalia  si 
ebbcro  le  seguenti  tcorie: 

1.  Quella  di  Klebs,  socondo  la  quale  rAcromegalia  sarebbe  dovuta 
alia  persistcnza  del  timoy  che  sareblie  un  centre  di  formazione  dei  gerini 
vascolari  o  augiobbsti  {TeoHa  ra^colare). 

2.  Quella  di  Hol-scliewnikolT  e  Recklinghausen,  cbe  PAcromegalia  sia 
JlefFettt)  d'una  lesion*?  del  sisiema  nervosa  specialniente  poriferico  (degene- 

tione  dei  nervi  periferici)  {Teoria  nervosa). 

Qaella  del  Marie^  che  I'Acromegalia  sia  logata  alia  lesione  dol- 

Contro  la  prima  teoria  sta  \l  fatto  cbe  la  persistenza  del  timo  non  e 
costante  (mancava  anche  nel  nofitro  caso)  e  cbe  in  molti  cast  di  persistenza 
0  ancho  ipertrotia  del  timo   non   si   sono  avuti  sintomi  di  Acror.iegalia. 

Riguardo  alia  seconda  teoria,  certo  le  ricerche  fatte  specialmr'nte 
sulla  anatomia  patologic^  della  malattia  fanno  ritenere  cbe  il  sisteraa  ner- 
voso  periferico  e  centrale  debba  avere  la  sua  parte  nella  genesi  di  ossa, 
ma  questa  teoria  non  spiega  il  processo  patogenico  e  d'altra  parte  la  sola 
degeneraziowe  dei  nervi  periferici  non  pu6  aver  valore  di  vero  ed  unico 
elemonto  patC'genico.  perche  essa  6  comime  a  molte  altre  malattie. 

Invece  per  la  patogenesi  in  rapporto  alia  glandola  jutuituria,  sta  il 
futto  della  qua^i  assoluta  costanza  della  sua  lesione.  Ma  quale  sara  questo 
rapporto,  cioh  in  qual  modo  la  lesione  dell'ipofisi  pu6  produrre  TAcromo 
galia?  Vediamu  innanzi  tutto: 

1.  Se  e  quali  funzioni  abbia  la  glandola  pituitaria. 


186 


Psiotiiafcria,  ITeuropatologia  ed  Aiitropolo^ia  crun!n^e. 


2.  Di  quale  uatara  sieno  ic  lenioni  ri^contrut^  nelU  ipofisi  nei  cast 
con  autopHia. 

1,  Le  ricerche  di  Rogowitsch  e  poi  quelle  di  Gley  portorebbero  ad 
ammettere  un  rapporto  funzionale  fra  Vipofiai  e  la  tiroide,  e  precisamente 
esse  avrebbero  la  stessa  funzione,  qiiella  di  ncutralizzare  certe  sostanze,  la 
(!ui  ritenzione  nell'organismu  avn^bbe  un'azione  tossica  sul  sistema  ner- 
voso,  e  ci6  perchfe  in  animali  privati  della  tiroide  si  6  trovata  aumentata 
ripofisi,  e  la  distruzlone  dell'lpofisi  consecutiva  a  quella  della  tiroide  pro- 
duceva  la  morte. 

Ma  questa  teoria  della  e^aglianza  e  della  sostitazione  funzionale  della 
ipofisi  e  della  tiroide  non  reggo  piii  dopo  le  belle  esperienze  fatte  da  Va«- 
salc  e  da  Sacclii  ncU'lstituto  psifhiatrico  di  Keggio,  poichfc  essi,  distrug- 
gendola  completaraent*^  con  an  elegante  metodo  con  cui  la  abburdajio  e  la 
distruggODO  dalla  volta  palatina,  senza  puuto  ledere  la  base  del  cervello, 
hanno  sempro  ottenuto,  eolla  distrnzione  totale,  in  pochi  giorni,  la  morle 
deWanimale  con  iLmomeni  di  grave  intossicazione,  cbe  hanno  analogia^  mu 
yion  idenfita^  con  qiiclli  consccutivi  alia  tiroidcctoniia. 

11  ehe  prova  che  nou  vi  h  uguaglianza  o  suppleuza  funzionale  fra  i 
due  organi,  pcrohb  la  peri^ii^tenza  della  tiroide  non  basta  -a  mantenere  la 
vita  quando  la  ipofisi  h  distrutta. 

Da  que^ti  fatti  riBulta  cbc  la  ipotini  ba  una  funzione  asftai  important^ 
neirorganisrao  e  che  probabilmente  h  destinata  ad  elabprare  uno  sf>eciale 
prodotto  di  secrezione  interna  ncccssaria  all'oconomia  animale,  suIla  cui 
natura  nulla  aucora  conosciamo.  Ma  ci6  e  hastanU>  per  animett<?re  cbe  la 
lesione  della  ipofisi  neiracroracgalia  non  debha  eysere  un  Hitto  puraraente 
casualCf  ma  cbe  vi  deve  essere  fra  questi  due  fatti  un  rapporto  patoge- 
nico  e  che  anzi  lo  studio  deU'acromegalia,  come  elfetto  di  lesione  della 
ipofisi,  potri  portare  luce  alia  conoscenza  della  fimzione  di  quest'organo.  E 
d'altra  part*  un  rapporto  di  coiucidcuza,  dovuta  all'essere  ambedue  effetti 
di  una  modesima  causa,  nou  si  potrebbe  comprendere,  giacohii  nou  si  eapirobbe 
come  potesse  avvenire  die  una  stessa  causa  potesse  alterare  organi  cosl  diffe- 
renti  per  struttura,  costituzione  cbiruioa,  funzione,ecc.,coine  la  ipofisi  e  le  ossa. 

2.  Kiguardo  alia  natura  delle  lesioni  riscontrate  neiripofisi  nei  casi 
di  Acromegalia  noi  abbiarao  cbe  su  19  csls'u  sinora  noti  nella  letteratura 
medica,  se  ne  hanno  4  in  cui  si  6  riscontrata  somplice  ipertrofia  della 
ipofisi  (Cunningliam,  Gauthier.  AVolf,  Squance),  \h  in  cui  si  h  descritto  un 
vero  e  proprio  tumore.  In  questi  nella  maggior  parte  si  parla  di  semplice 
tumorc  piu  o  mono  voluminoso,  senza  designarne  i  caratt-eri  precisi  e  la 
natura  (mas3a  molle,  polposa,  ecc);  in  3  il  tumore  era  civstico.  contenendo 
un  liqnido  rosso-nerastro  sangninolento  (Henrot,  Frit^ch  e  Klebs,  Dana); 
in  5  soltanto  fu  fatto  lo  studio  iatologico  eaatto,  o  in  questi  si  sarebbe 
riscontrata  la  struttura  deiradenoma  in  2  (Marie  e  Mariucsco,  Arnold). 
in  1  quella  del  sarcoma  (Caton),  in  1  del  glioma  (Bury)  e  in  1  (Brigidi) 
una  struttura  prevalentemente  simile  alia  sostanza  midoUare  dcUe  glandole 
liufaticbe. 

Nei  case  nostro  il  roperto  istologico  farebbe  restare  in  dubbio  se  si 
tratti  di  una  vera  ipertrofia  della  glandola,  o  di  un  adenoma,  giaccb& 
nei  tumore  non  si  riscontrano  altri  element!  cho  quflH  anatoruieamento 
proprii  dolla  glandola  ed  in  notevole  aumento.  Per6;  1"  I'enorme  aumento 


Tambarini,  Contrtboto  alta  patogvnefsi  dtirAoromi'galia. 


187 


n 


di  volume  (il  decuplo)  (leU'organo,  clie  non  si  riscoiitra  mal  nelhi  ipurti'otia 
wmplico  di  alcua  organo;  2**  il  non  esser  conscrvato  il  colorito  roiieo  iior- 
uiale  della  glandola,  meiitrc  iiiveco  era  di  color  bianco^ij^astro  unche 
nelia  auperficie  di  sezion«;  3"  resaure  aumentati  non  tutti  gli  eleraenti  co- 
fititutivi  della  glandola,  elemeiiti  cellulari,  vaai,  counottivi,  ma  solo  gli  ele- 
raenti cellalari,  e  di  queste  solo  una  categoria,  le  cellule  cromofile,  man- 
cando  aflatto  le  cellule  principali,  fauno  piuttosto  pcni*are  ad  un  adenoma; 
tdenoma  perO  che  avrebbe  questo  di  specialo,  di  non  cssere  par/.iale  (eomo 
Buole  ordinariainente  avveiiire  nt^gli  adenoini  dei  diversi  organi),  ma  totale, 
di  tutto  Torgano. 

( )ra  in  base  a  tali  reperti,  a  spiegare  il  rapporto  paiogenico  fra  lesione 
dell'ipofei  ed  Acromegalia  si  presentano  le  segiienti  ipotesi: 

1.  Che  qualunque  ksione^  ipertrofia,  tumore,  degenerazione,  ecc,  del- 
ripotisi  aia  capace  di  produrre  Acromegalia,  Ma  cih  non  puu  essere,  jjerchfe 
ri  souo  catti  di  le^ioiie  della  ipotisi  senza  Acromegalia.  11  chc  dnnque  porta 
a  ritenere  cbe  vi  debba  essere  solo  una  lesione  speciale  dell'ipolisi  che  sia 
capace  di  proilurre  TAcromegalia. 

2.  Che  la  causa  deH'Acromegalia  stia  in  nn  processo  degenerativo 
della  ipotisi,  c  quindi  ne  sia  causa  la  cesaazione  della  fumione  di  questa, 
come  avviene  pel  mixedema  in  causa  deli'o^ro^rt  della  tiroide.  Ma  questa 
ipotesi  orta  contro  il  fatto  cbe  nell'acromegalia  si  enotata.in  molti  caai 

iplice  ipertrotia  della  pituitaria  e  in  neiisun  caso  vera  atrotia,  come  in* 
A\  ha  nelia  tiruiiU  pel  mixerlema. 

3.  Che  lu  ca\i!*a  stia  ivqW ipertrofia  con  ipernfUvita  fumionale  della 
glandola,  come  si  tendc  oggi  a  ritenere  cbe  ViperaiticUa  fuitzionaU  della 
tiroide  sia  causa  del  morbo  di  Bamdow.  Ma  contro  questo  concetto  sta  il 
fatto  cbe  talora  si  fe  Irovata  nell'Acromegalia  la  degenerazione  cistica,  o 
tumori  ctcrologbi  della  pituitaria,  i  quali  non  sono  piu  conciliabili  con 
ana  iperattivit4  lun:(ionate  dell 'organo. 

4.  II  concetto  cbe  potrebbe  meglio  spiegaro  tutti  questi  fatti,  fVa  lore 
non  concordi,  si  h  che  il  processo  di  lesione  della  glandola  pituitaria  nel- 
rAcroinegalia  ahbia  due  fasi,  come  ba  la  stessa  sindrome  deirAcroraegalia: 
una  prima  ftise  di  vera  ipertrofia  ed  iperattivita  fnjtzionale  (e  Ibrse  di 
contempi>r;uieo  pervertimento  della  t'unzione  stessa),  per  cui  si  producono 
in  abbuiidaut«  quautita  sostanze  anomale  neirorganismo,  fase  cbe  corri- 
sponderebbe  alia  prima  f;wo  deirAcromegalia,  clio  cousisto  neU'accresci- 
mento  delle  ossa:  I'altra  di  profonda  alterazione  secondana  della  glan- 
dola (degenerazione  cistica,  adenoma,  ecc.)  con  cesaazione  delln  fumione 
di  e?tsa.  fase  corrispondente  al  periodo  in  ciii,  ces.sato  rinj^randiniento  pro- 
gre^*sivo  dello  OHsa.  sopravviene  la  caebessia,  cbe  si  veritiea  in  un  certo 
periodo  in  tutti  gli  acromegalici  e  conduce  alia  morte. 

Che  una  prima  fase  d'ipertrofia  con  iperattivitii  funzionale  dell'ipofisi 
produrre  ringrandimento  dello  ossa,  lo  prova  il  fatto  cbe  in  tutti  i 
%sn  di  fjiffantinmo  ordinario  meglio  studiati  si  h  trorata  Tipertrotia  deUa 
ipotisi,  la  dilatizione  liolla  sella  turcica  {Taniffi);o  anclu*  nol  Museo  del- 
rirtitulo  p^icbiiitrico  di  lleggio  si  osserva  tale  fatto  nel  cranio  di  un  gi- 
gaute  (alto  2  m,  e  8  cm.)  morto  nell'Istituto  att.'SKo.  Del  resto  il  carattere 
prasentato  daU'adenoma  sU^sso  deiripoHsi  nei  casi  in  cui  ai  is  avnto  il  pid 
ktto  reperto  microKcopico,  cio6  di  im  adenoma  totale  dell'intero  organo, 


1^8 


Pflichiatria,  N'onropntolo^ia  it<1  Antroixilcf^ia  rriininalo. 


appog^a  il  concetto  che  osso  possa  rapprcsentare  una  faae  succesmva  della 
primitivii  iportrotia  dt'lPorgano  stesao. 

L'Acromogalia  qiiiiidi,  secondo  questo  concetto,  sarebbe  nella  sna 
prima  fasi3  d'inyjit'antiinonto  par/.ialo  Toll'i^tto  di  iin  acc\inmlo  noH'orj^anismo 
di  sostanzo  ori^'inutc,  per  alterati^  raetabollsmo  organico,  d'AWipcrfuujsiotu'. 
deWipofisi,  sostanze  Ic  qiiali  darebbero  hiogo  aH'iperplnsia  dello  ossa  e  di 
altri  tossuti.  Kd  b  iioto.  sopnitutto  per  le  twptjrionze  di  Gi«»s,  cht*  In  som- 
ministrazione  di  oerte  sostanzo  (come  arscnico,  fosforo)  in  giovani  animali 
6  capaco  di  produrre  un  gigaiitismo  (tossico)  sporimontalc. 

Noi  abliiamo  iniziiito  in  questo  seiiso  una  serie  di  osperienze  per  islii- 
diare  gli  effotti  della  prolungata  introduzione  neirorganisrao  di  abltondunte 
quantitii  di  succo  d*ipoHsi,  di  cui  darcmo  a  8uo  tempo  corauDieaxione. 

Discussione 

Dott.  G.  No;2:ro  (Torino).;  Oondivide  lYtpinionc  del  profesaore  Tanibu- 
rini,  che  ciot>  non  tuttc  le  alteruzioni  della  gliiandola  pitniLaria  iaditferente- 
mente  sijinocapaci  di  provoraro  la  AcrotnegfiUtt,  perchfc  inqnestocasoquesta 
forma  morhoaa  dovrel)be  essere  molto  yw  frequente  di  quello  clie  easa  non 
sia.  Negro  pott*  sludiare  in  questi  tiltimi  anni  alcuni  tumori  delhi  ipofisi  noi 
quali  la  struttura  della  ghiandola  era  piu  o  meno  alteraU;  or  bene,  non 
nn  solo  caso  diode  la  sindrome  della  Acromegalia.  Hagionevolmentt?  quindi 
si  deve  ammettcre  che  con  ogni  probabilitA  la  sola  iperfimzionalita  pato- 
logiea  della  ghiaudola,  giusta  il  concetto  di  Tamburini,  e  la  cauia  della 
Acromtigatia  stessa. 

Pare  dimostrato  che  la  iporsecreziono  del  corpo  tiroideo  prcsieda  alia 
genesi  della  malattia  di  Basedow;  Nt^o  inieitando  del  sueco  tiroideo  o 
yomministrando  per  os  della  ghiandola  tiroide  nei  Ba^edowiani  constats  in 
alcuni  casi  un  aggravamento  dei  sintomi,  il  che  induce  a  ritenere  il  suddctto 
rapporto  di  dipendeuza  anohe  piu  probabile. 

Ulteriori  studi  dimostreranno  forscin  modo  decisivo  che  la  Acromegalia 
ta  alia  ipersecrezione  della  pitnitaria  come  la  ipert'unzionalita  della  tiroide 
alia  malattia  di  Ita^edow. 

Dott  A.  Marro  (Torino):  fi  licto  di  notaro  come  il  professore   Tambu- 

rini  abbia  accennato  come  il  caso  di  Acromegalia  da  lul  illustrato  cominci6 
coll'arresto  dei  mestnii,  perchfe  cib  viene  ftno  ad  un  certo  punto  a  confermare 
Tinduzione  cho  egli  deriv(>  dall'osservazione  di  un  caso  che  attualmente 
ha  in  cura,  che  cioi;  esista  un  nesso  fra  le  altorazioni  degli  organi  genitali  e 
I'lnsorgenza  deU'Acromegalia.  Nel  caso  proprio  osservato  il  Marro  vide  la 
Acromegalia  procedutu  da  violenta  mestruazionc  cui.  poi,  a  malattia  stabilita 
venne  a  ^ostituirsi,  non  una  vera  amenorrea,  ma  una  mestruazionc  scarsis^na. 

L'opinione  che  esista  nesso  fra  Valterazione  degli  organi  sessuali  e 
Tacromegalia  il  Marro  la  fonda: 

r  Sulla  alterazione  mestruale  che  precedottc  la  insorgenia  della  acro- 
megalia; 

2**  8h1  fatto  fisiologico  che  alPepoca  della  pubertii,  insieme  alia  irrita- 
xione  fisiologica  dei  nervi  provenienti  dagU  organi  sessuali,  si  accenna  un  piu 
vivace  accrescimento  in  statura  del  corpo,  che  suole  durare  due  anni  per  poi 
arrestar.si ; 


Ne^ro,  Klottroligi  ilella  oorkccia  Ctirobralu. 


180 


3"  in  un  fatto  sperirnciitalo  da  poco  osaervato  in  un  coniglio  al  quale 
aeporW)  entramhi  i  tcsticoli.  Le  orine  esaminate  prima  e  dopo  Vesperimento 
dimostrarono  como  dopo  Toperazione  cruenta  gli  altxi  componenti  non  ave- 
vono  suliito  modificazioni  degno  <U  nota ;  i  fosfaii  nrauo  in  massima  party 
sopprossie  la  soppressionc  sussisteva  uncora  sette  giorui  dopo  la  caatrazione. 
CiC)  il  Marro  ritifino  debba  attribuirsi  alia  irritazione  dei  ner?i  del  testi- 
colo  compresi  neU'allacciatura  praticata  nei  vasi,  e  cht»  per  irritazione  riflessa 
sul  sistemu  ncrvoso  centralo  provocO  la  ritenzione  DeU'organismo  dei  mate- 
riali  niitritivi  Int^graiiti  doUe  ossa,  como  anche  dei  nerri  e  dei  rauscoli. 

L'irrita/.ione  dei  nervi  genitali  verrebbe  a  modificare  lo  state  di  centri 
trofici  contrail. 

Prof.  G.  Mingazziiii  (Roma):  L'oratore  dimanda  al  profesaore  Tam- 
burini  quale  dei  due  lobi  della  ipofisi,  ranterioro  o  il  posteriore,  fossero  a 
preferenza  colpiti.  Le  ricerche  morfologiche,'  le  quali  lianno  diraostrato  essere 
assai  diverso  il  significato  file-  ed  ontogenetico  di  qaesti  due  lobi,  dovrebbero 
ajtriori  far  supporre  die  le  alterazioni  descritt^i  dal  Tamburini  non  dovreb- 
bero svolgersi  in  uguale  proporzione  a  carico  delVuno  e  dell'altro  lobo. 

Taiuhiirini;  Ringrazia  il  dottor  Negro  degli  argomenti  portati  ad 
appoffgio  del  concetto  patogenico  da  lui  svolto.  Osserva  al  Man-o  che  la 
cesaazione  della  funzione  ineatruale  fe  fatto  quasi  costante  nello  donne  atfette 
da  acromegalia:  convienq  che  alia  patogenesi  della  malatiia,  ancora  oscura, 
possa  contribuire  ancbe  una  irritazione  che  muova  da  altre  parti  deH'orga- 
nismo.  Al  Mingaz2ini  risponde  che  delle  due  paili  costituenti  normalmonte 
la  pituitaria,  la  parte  lesa  era  unicamente  la  epiteliale,  easendo  aflfatto 
inalterata  la  part«  nervosa, 

Dott.  t.  Xegro  (Torino): 

Ekitrolisi   ddla   corteccia   eer^rale   nella   cura   di   certe  epi- 
Icssie  parziali. 

ft  noto  che  in  molti  casij  nei  qnali  il  neuropatologo  di  fronte  a  fenomen' 
clinici  di  epilessia  Jacksoniana  ha  diagnostieata  una  lesione  dei  centri  luotori 
ed  ha  proposto  come  raetodo  curativo  la  trapanazione  del  cranio  e  la  even- 
tualeablazione  di  un  tumore  o  della  zona  di  corteccia  dimostrabilmento  lesa, 
il  chirurgo  non  riscontri  nulla  di  patologico  in  corrispondenza  della  superficie 
corticale  messa  alio  scoperto. 

In  qucsti  casi  si  tratta  quasi  sempre  di  lesioni  istologiche  le  quali  co- 
stituiscono  la  causa  della  epile^isia  Jacksoniana;  la  esci^ione  della  porzione 
di  corteccia  (col  processo  di  Horslcy)  dalla  quale  logicamente  si  suppone 
da  part**  del  medico  abbiano  punto  di  partenza  gli  accessi  prorfonta  alcuni 
inconvenienti^  fra  i  quali  principali^simo  3i  h  quelle  ili  ledere  zone  di  so- 
stanza  nervosa  sane  e  di  detcrininare  non  raramcnte  delle  paresi  motrici  per- 
manenti  in  dati  distretti  rnuscolari. 

11  ndatore  propone  di  .sostitiiire  aU'escisione  la  elettroli.si  della  corteccia, 
per  mrazo  della  quale  si  limita  ad  un  massimo  la  distrnzione  della  ijostanza 
nervosa  supposta  lesa,  o  si  ottengono  risultati  chimici  iiicoraggianti. 

Alcuni  casi  operati  col  processo  del  dottore  Negro  lasciauo  aasai  bene 
sperare:  in  uno  anzi  da  sei  raesi  non  comparvcro  piu  accessi  epilettifonni 
mentre  prima  deiroperazione  erano  frequentissimi  (due  o  tre  nella  giornata). 


100 


Psidiifitria,  Nouropatolojjia  oJ  Antropoluffia  criininalu. 


11  (lottore  Negro  osserva  chv  in  un  altro  Cii.so  ct'saaroiio  du  pareccliio  tempo 
i  fenomeni  epilettiformi,  ma  si  manifostarono  alcuni  disturbi  sensoriali  (sin- 
tomi  scintillanti)  ricorroati  a  period!  Ibrtuiiatamonte  assai  poco  freqnenti. 

In  questo  caso  per&  la  epilcTisia  Jacksoniana  non  era  piira,  ma  gii  ante- 
ced(»iitemeute  aU'opcraziono  olettrolitica  della  cortpccia  preaentava  talora 
def?li  oqiiivalcnti  parosHistici. 

II  relatore  riticne  [itiiiidi  i;1jo  la  clottroliiii  abbia  una  i^pedale  mdicauonu 
nello  forme  pure  di  epilepsia  di  Jackson. 

DisciisBione 

Prof.  M.  iienedtkt  (Wicn):  Dankt  fiirdie  Anregung  der  elektnditischvo 

Behandlung  d(.*r  blosjjestellt^u  St«llen  bei  der  Ojwration.  Rr  selbi*t  habe 
mt'ist  eiu  Stiick  der  graiien  Substanz  abgctragen^  um  so  mehr  als  er 
hauptsilclilich  in  FUllen  operirt  tiat  in  denea  er  vOrauMgejietzt  Imt,  dass 
kcint*  patbologisclie  Liiesion  rfondern  dass  eine  Reizim.i?  ex  Apla.sia  eiuer 
iimschriehetien  Stelle  vorhandcn  8i*i,  die  erst  durch  Irradiation  ziir  allge- 
xneinen  Convulsion  ausarte. 

Dott.  S.  Tounini  (OiL<tel  Gandolfo):  Fac^ndo  plauso  all©  ricerche  di 
Negro  0  approvando  ampiamcnte  il  suo  sistema  di  olettrolisii  cortieale  nei 
casi  in  cui  la  trapanaziono  del  cranio  negli  epiletticl  non  lascia  ossorvare  le- 
sioni  aceessibili  alia  ciira  cbirurgica,  voglio  fargU  una  semplice  domauda. 
EgU  dice  die,  pur  migliorando  o  giiartMido  la  forma  epilettica  Jacksoniana, 
in  seguito  alia  elettri>lisi,  rimanevano  talvolta  degli  eqiiitfcUenti  sensoriali. 

Ora»  io  non  comprenHo  bene  ci6  che  egli  intenda  con  tale  termine:  fe 
un  noovo  bintomo  che  si  manifesta,  o  h  ci6  ohc  re.sta  di  una  epilessia  pid 
comple>sa,  motrice  e  sensoriale  ad  un  terapoV  In  questo  caso  non  potrii  piu 
parlar^i  di  epik'ssia  Jacksoniana,  che  fc  la  forma  piu  semplico,  piu  elemen- 
tare  di  epilessia.  Ora,  siccome  i  oentri  sensoriali  hanno  una  sfcra  prevalente 
loro  i>ropria,  quantunque  non  iudipendente  da  quella  dei  centri  motori,  e 
I'epilessia  senaoriale  non  b  che  la  conseguenza  della  loro  irritazione,  non  fe 
asHurdo  pensare  che  lo  stesao  vantaggio  ottenuto  coUa  elettrolisi  dei  centri 
motori  per  le  epile^sic  Jacksoniane  si  possa  per  avventura  ott^nere  con  la 
elettrolisi  dellt?  sfere  sensorie  per  lo  epilessie  sensoriali. 

Forse  i  fenomeni  sensoriali  di  cui  parla  il  Negro  dopo  Voperaziono 
ernno  conscgueiiza  di  fatti  irritativi  propagatisi  a  distanxa  alle  zone  son- 
sorie,  ma  su  quelli  dovessero  durare  a  lungo  lasciando  residui  di  epilessia 
senaoria,  si  potrebbe  anche  i»er  qnesta  ricorrere  alia  elettrolisi  della  nfera 
s«nsoria. 


Dott  U.  Stefrtiii  (Padova)t 

SttI  peso  specipco  dell'urina  nelfe  malattie  mentali, 

Fino  dal  18C4  Lomliroso  fece  Tinteressante  osservazione,  cho  in  varie 
forme  mentali  croniche,  a  decorso  piuttosto  tranqnillo,  coH'insorirere  di  esa- 
cerbazioni  t^pisodiche  coincideva  un  autnento  del  peso  specifico  delluriDa- 
Quedto  perd  dod  apparo  molto  nitevole:  in  un  solo  caso  salirebbo   oltre 


Vontra,  II  dolirio  ^oiiiiorialo  croiiico. 


191 


I 
I 


a  1030.  Da  nrssun  ultro  aiitore  tii  in  8e;,n)ito  richiamata  una  speciale  at- 
teiaione  sul  rapporto  eaistente  fra  i  cambiauK-'iiti  ilcllo  t^tato  i»sicliii;o  dd  raa- 
lato  e  i  cambiamonti  della  density  doll'iirina. 

I  risultiiti  da  me  ottfiiuti  con  Vosame  inotodico  del  peso  apecifico  del- 
Turina  fatto  ^'iorno  per  giorno  in  70-80  malati  e  protratto  por  hiugo  tempo 
fino  a  parecclii  im^si  daniio  all'aimiento  dolla  density  deirurina  im*  irapor- 
tanza  scmiologira  j^en^rale  e  rilevant«. 

In  tntte  ie  tonne  psicopaticlie,  di  natiira  ]iiu  o  ineno  airiita,  mi  ossorva 
nel  periodo  inizmlo  im  crinsidt'ivvide  aunuMito  della  diMisitit  deirurina  fino 
a  1030-1040  e  anclK*  pin.  Se  la  lornia  lia  un  dtMjortto  breve,  i-oincide  eon  la 
gwarigione  o  colla  remissione  nn  abbassatnento  del  peso  specifico  deU'urina 
fino  alia  norma  o  ancbe  pifi  soUo.  Sh  la  reinissioiie  h  ^usso^iita  da  una  nnova 
esacerhazioiif,  la  dciisita  deH'unna,  che  era  gia  disee^ia,  tonia  ad  elyvarsi. 
Talora  ii  decorso  dtd  tracciato  della  density  deirurina  ii  cosi  parallelo  al  de- 
cor^o  del  disturbo  psichii'o  <la  potersi  quasi  wmlrontare  colla  grafiea  della 
teuflperatura  in  alcune  malattie  fobbrili. 

Se  la  psicopatia  lia  un  decorso  lungo,  dopo  qualche  tempo  cominciano 
ad  apparire  osciilazioni  ivregolari  nella  curva  della  dcnsita  deU'urina,  che 
tendono  complessivamente  a  portarlu  ad  nu  livello  iiormale,  da  cui  piu  non 
si  s|>osta.  A  quosta  rogola  esistono  solo  rarissime  eccezioni.  Atiohe  nelle  forme 
periodiche  coirintervenire  depli  acce3.si  coincide  un  auniento  del  peso  speci- 
fico deU'urina;  ma  se  la  forma  data  da  assai  Inn^o  tempo  Taumento  pu6  esser 
lieve  0  mancare.  Xelle  forme  costituzionali  o  cronicho  a  decorso  tranquiUo 
netjsuna  alterazione  della  densitil  deirurina:  ma  ancho  qui  spesso  un  couside- 
revole  aumento  con  I'insorgere  di  esaeerbazioni  episodicbe. 

Ho  tenuto  esatto  coato  giorno  per  giorno  anche  degli  altri  carattori 
groswolani  deirurina,  dello  state  psicbico  e  fisico,  delle  medicine  sommini- 
fltrate,  della  dieta  o  specialraente  della  quantity  d'acqua  bevuta,  ecc.  Nes- 
^IVBa  di  qneste  condizioni  esercita  un'infiuenza  essenziale  sul  decorso  del  peso 
specifit'o  deU'urina,  aU'infuori  della  intensity  e  della  data  piu  o  meno  recento 
del  disturbo  p.sichico. 

Mi  liraito  a  rilevare  I'importanza  semiologica  gonerale  di  questi  fatti, 
ido  ancora  in  corso  degli  studii  dirctti  a  ricercare  il  significato  clinico  spe- 
dale  e  il  siguilicato  fisiologico  dei  mede-simi. 

Discussione 

Dott.  A.  Marro  (Torino):  Uesidera  sapere  dal  dottore  Stcfani  se  I'au- 
mento  nella  densita  delle  urine  si  not6  in  rapporto  sempUcemente  aU'agitaziono 
ouero  anche  al  disturbo  piu  o  meno  profondo  della  coscienza  che  accom- 
pagna  gli  stati  depressivi  aiichc  senza  manifestazione  di  agitazione  esterna. 

Dott.  D.  Ventra  (Nocera  Inferiore): 

//  delirio  setisorinle  cronico. 

Sulla  base  di  30  osservazioiii  cliniche  seguitc  e  stndiate  per  lo  spazio 
fll  mclti  anni  nel  manieomio  di  Nocera,  siam  vennti  alle  segnenti  conclu- 
sion! circa  I'entita  cliiiica,  la  nosogratia  e  la  prognosi  del  delirio  aensoriale 


cronicoj  non  per  anco  trattato  di  propoaito  da  altri  A. 


192 


Psichiatiia,  Ncuropntologia  e.d  Vntropolo^a  criminals. 


1,  11  delirio  seosoriale  cronico  genuino  deve  considerarsi  fra  le  pskone- 
vrosi  nel  senso  dol  KraftlEling.  Esso  o  priniitivo  o  segue  nl  delirio  sen- 
soriale  acuto,  non  ritiscendo  spysso  possibile  stabiUro  il  limite,  nel  quale 
questo  si  continua  su  qnello, 

3,  Si  svolge  d'oi'dinario  in  soggetti  imrauni  da  forti  infiueuze  ereditarie. 
E  qtiando,  come  le  psiconeurosi  aftiiii,  s'iinpianta  sopra  individui  oreditarii, 
attiflgo  nelle  condizioni  degenerative  del  pazicnte  una  speciale  impronta. 

3.  Le  cause  che  lo  dutermiiiano,  oltre  alia  leggera  predisposizione, 
sono  le  csaurienti,  paerporio,  lavoro  iiientale,  febbri  infettivo,  traunii  e  via. 

4.  La  patogeneui  poggia  sopra  uiio  stato  astonico-irritativo  del  cer- 
vello  per  disturb!  imtritivi  e  circolatorii  speaso  capaci  della  rcstUtUto  ad 
integrum. 

5.  In  qiiesta  forma  morbosa  il  disturbo  sensorialo  ha  la  massima  im- 
port^jnza;  ad  esso  si  ricomiette  e  sposso  da  esso  deriva  ogni  altro  fenoraeno 
ed  11  colorito  di  tutta  la  vita  psichica.  Nella  fase  acuta  e  caratterizzato  da 
ineoerenza  alhicinatoria,  ofl'usoamento  del  oampo  percettivo  e  della  coscienza; 
a  misura  che  la  malattia  si  avanza  nel  pertodo  cronico,  massime  poi  pei 
soggetti  a  cervello  invalido,  ralterazione  del  complosso  deiraltintil  cosciente 
diventa  minore,  Unto  che  fra  delirii,  alliieinazioni  ed  immagini,  si  pu6  notare 
una  certa  coerenza  di  associazinne,  fine  alia  parvenza  d'una  nuova  peraona- 
litil  molto  mutabile.  In  questi  period!  si  distingue  anco  geueticamente  dalla 
paranoia  allucinatoria,  perche,  come  6  noto,  su  questa  la  personality  deli- 
rante  sgorga  primitivamonte  dalVincosciente,  disgregando  la  normale  perso- 
nality, mentre  nell'altro  la  mutabile  personality  oscilla  come  i  disturb! 
sensorial!  da  cui  s'origina. 

6.  Sotto  quests  punto  di  rista  sono  noteroli  nel  decorso  del  delirio 
denaoriale  cronico  delle  remittenze  di  breve  durata,  che  si  ripetono  a  piu 
0  meuo  larghi  intervalli  e  sono  caratteristici  specie  delle  forme  capaci  di 
guariro  tardivamente.  In  quest!  periodi  col  diradarai  de!  disturb!  aensorio- 
deliranti,  il  paziente  discute  od  elimina  in  tutto  od  in  parte  la  personality 
morbosa,  ed  b  cosi  die  anco  a  lungo  andare  queste  faai  possono  contiuuam 
nella  guarigione. 

7.  Siccome  oltre  ai  fenomeni  descritti  la  frenosi  sensoriale  cronica 
pui)  decorrere  riproducendo  !  fenomeni  di  arresto  e  di  acceleramento  della 
malinconia  e  della  mania,  nonchJj  I'apparente  lucida  sistematizzazione  della 
paranoia,  ho  distinto  i  miei  casi  in  tre  varieta:  La  forma  a  tipo  maniaco, 
quella  a  tipo  raelanconico  c  quella  a  tipo  paranoico.  II  tipo  maniaco  fe  il 
piu  Irequento  fra  lo  forme  genuine;  il  tipo  nielanconico,  piu  raro,  pu6  ma- 
nifcsiarsi  in  forma  ansiosa  o  torpida,  fino  alio  stupore,  con  fenomeni  ca- 
tatonic!, n  tipo  stuporoao  e  paranoico  Tho  riscontrato  nt^li  individui  for- 
temente  predisposti.  C\b  va  detto  in  linea  genenilo,  mentre  quantunque  nel 
lungo  decorso  J'un  delirio  sensoriale  predi>mina  sempre  uno  dei  tipi  sin- 
tomatici  suddetti,  pure  fe  caratteristica  raltenianza  frcquente  di  essi.  Nei 
casi  non  genuini,  ove  domina  il  fondo  degenerativo,  le  alternative  del  tipo 
maniaco  e  melanconico  possono  assumere  un  ciclo  determinato  che  arieggia 
il  decorso  della  pazzia  circolare,  o  una  ricorrenza  con  liinghi  period!  in- 
torvallar!  di  luclditi,  cosl  come  si  osserva  nella  pazzia  ricorrente  dei  de- 
generati.  In  quest!  casi  la  demenza  sopragginnge  molto  tardivamente;  ed 
anco  quando  i  periodi  lucidi  sono  d!  annt,  la  ricuduta  ne  h  la  norma. 


Canger,  Diatarbi  paichici  e  nerrosi  in  rapporto  ali'intlaen^. 


193 


8.  Come  esito  della  forma  gonuina  abbiamo  la  ileraunza  cousociitiva 
('he  d'ordinario  si  verifica  in  iin  peiiodo  di  tempo  piri  corto  di  quelle  in 
f«i  suole  arvenire  la  gnaiigione. 

9.  Qtieste  classi  di  pazzie  cronicbe  sono  fra  quelle  che  piu  facilmente 
riscoDO  tardivamente.  Sopra  i  luiei  30  casi  li»  guarirono  dope  5-9-12 
uno  dopo  20  anni  di  miilattia,  raentre   d'altro   ranto  dci  26  casi  di 

iniari^one  tardiva  da  me  comunicati  al  Congresso  Kreniatrico  Italiano  di 

VoTura  ben  17  di  essi  appartenevano  a  qiie^to  grtippo   psicopafcico.  Una 

^oltft  determinataj^i,  la  guarigione  b  stabile  e  duratura.  Dopo  circa  sei  anni, 

I  solo   una  donna  isterica  fe  recidivata  fra  le  mie  oaservazioni  suddette.  La 

jpiKiripone  li  spesso  pri'Ci'diita  da  un  lungo  periodo  di  niaygior  confusione 

Joit'utale  e  decudenza  eti(Mi  da  far  teniere  la  denienza:  persi.stono  in  qtiesta 

le  alluoinazioni,  e,  meno  marcali,  i  periodi  di  reniittenza. 

10.  Spcsso  clinieamente  queste  iLjuarigioni  sono  da  considerarsi  con 
vife^ftn  per  ima  certa  residuale  deftcienza  della  fine  ed  elevata  ciitica  o  del 
^otere  mnemonico,  ma  aotto  il  panto  dl  vista  medico  leerale.  naaasime  per 

lacto  riguarda  la  capacita  civile,  debbono  pasaare  per  complete,  nou  po- 
Pii<io  pifcole  delicipnzi?,  romuni  a  tnolte  individualita  che  passano  per  sane, 
"lolire  i  diritti  civili  d'uua  persona. 


Dott.  B.  fianger  (Nocera) : 

DisturU  psichici  e  itercosi  in  rapporto  oil*  influenza. 

Tutti  i  clinic!  biumo  rivolta  la  lore  attenzione  sul  mode,  come  la 
^tippotoxina  sia  capace  di  alteriire  la  compage  del  sistoma  nervoso.  Esi- 
''tono  nuraerose  pubblicazioni  in  proposito,  di  autori  stranieri  ed  italiani. 

Trattandosi  di  una  malaltia,  nella  quale  si  riscontrano  serapre  feno- 
tQeni  nuovi,  io  credo  di  ricbiamare  I'attenzione  dei  nevropatologi  e  psi- 
fhiatri  sui  disturbi  psicliici  e  nervosi,  che  mi  e  occorso  d'ossorvare  in 
l»Umi  casi  in  questa  ultima  epidomia.  K  civ)  per  confcrmare  qtiauto  diijsi 
aitm  voUa  a  proposito  del  Delino  da  Influenza,  moBtrandomi  seguace 
della  teoria  di  Althaus,  e  quindi  oppo-sitore  delle  idoe  di  Krai'pclin.  Af- 
ft?nnai  in  qnella  pubblicazione  clie  il  delirio  dei  morbi  infettivi  fe  dipen- 
dpnte  il  pill  dellr  volte  diiUe  toxinc  e  ptomaine  siUla  corteccia  cerebrale, 
f  che  quindi  l.i  denominazione  di  delirio  febbrile  dovea  onsere  sostituita 
daH'altra,  di  delirio  tossico, 

I/osscrvaziono,  che  comunico,  avvalora  tale  concetto.  Una  ragazza  »f- 
[fetta  da  influenza,  dopo  otto  giorni  dairinva^tione  del  morbo,  ha  presea- 
'  lati  disturbi  sensoriali,  con  incoerenza,  inaonnia,  agitazione  moloria.  avondo 
la  terap«!ratura  che  oscillava  da  37  a  37.5.  Tale  delirio  cess6  do\to  tre 
'  ijionu.  quando  la  temporatura  si  elcvi:>  novellamente  a  39,  :S9.5  ]ut  so- 
_  provvtfnala  poluionit*;,  cagionata  occa^ionalment*'  dnU'essersi  ella  nlzata  in 
I  UQ  momento  d'agitazione,  o  dall^essere  uscita  all'aperto.  Dunque  6  il  caao 
|<li  eficlndere  Tazlone  della  febbre  in  qitesto  caso,  come  negli  altri  da  me 
ptibblicati. 

Quindi   non  mi   pure  sempre  confermata  dalla   oliniea  esp<^ri^nza  la 
daisifica  fatta  dal  dottore  Lehdy  sul  delirio  da  influenza.  Kgli  aiuuietto 
lehe  il  delirio,  che  apparisce  durante  Tacme  della  iofluenKa,  sia  legato 


X7  Congrtata  iittiico.  —    Vot.  IV.  Piirhiatria. 


H 


194 


Psicliiatriaf  Nearopatologia  ed  Antropologta  criminale. 


9XV  ipertermia,  e  che  acomparisce  qiiando  la  temperatura  diviene  Donnale. 
I  dititurbi  psichici  sono  jjpes$o  dipendenti  dall'azione  degliolemeAti  iafet- 
tiri,  e  la  f^bbre  non  ne  fe  il  fattore  principale. 

Oggi  che  U  batteriologia  ha  aperto  noon  orizzonti  alia  patogenesi 
di  molti  morbi,  h  nece^i^ario  moditicard  taliini  concetti. 

10  credo  bene,  che  U  denominazione  di  delirio  tosaico  in  qaesti  casi 
possa  accettarsi,  specialmente  sc  si  consideri  I'analogia  fra  i  disturbi  psi- 
ohici,  che  sorgoim  ncl  corso  dei  morbi  infettiri,  e  quelli  dipeadcnti  dn 
sostanze  tottstche.  II  Lej^rain  lo  atfcrma.  e  tl  Massalongo  lo  ripete,  a  pro- 
posito  dei  fenomeni  paralitici  dei  morbi  infettiri. 

Aitri  due  ca^i,  da  me  os^ervati,  presentano  importanza  pei  disturbi 
meningei.  In  uno,  dope  undioi  t,'iorni.  neiraUro  dopo  otto  giorai,  ebhi  a 
constatire  trism-i,  opistotono.  sensibilita  dolorifica  apenta,  pupille  insen- 
sibili,  sensorio  offuscato.  alasia.  Qiiesti  fatti  aon  erano  continui;  in  molte 
ore  del  giorno  accennavano  a  diminuire,  e  qnalche  rara  volta  scomparivano 
per  poco.  La  loro  darata.  call^an^idetta  modalitk,  fu  da  quattro  a  cinque 
giomi.  niantenendosi  la  temperatura  da  38-39,  e  decimi.  L'esito  della  ma- 
lattia  in  entranibi  i  crasi  lii  la  gnuri]e:ion»',  senza  aloun  postumo. 

11  modo  di  comportarsi  degli  anzidetti  fenomeni  raorbosi,  la  loro  in- 
termittenza  sopratutto.  l'esito  in  ^oiarigione  fiinno  ei*cludere  un  processo 
infiamniatorio  delle  meningi.  Dobbiamo  perci6  ammetterc  un'alterazione 
capace  di  non  compromettere  intimamente  T involucre  eerebrale;  un  di- 
sturbo  circolatorio,  o  clinico,  o  molecolare,  provocato  dalla  presenza  delle 
toxine  proprie  dt^U'iufiuenza.  E  crediamo  perci*")  che  questi  casi  siano  da 
aggiunger^i  a  quelli  studiati  da  Grasset,  nflla  inf*»zione  da  pneumococco, 
e  che  esso  denomina  meningiti  da  pneumoeocco.  La  infezione  e  diversa. 
ma  la  forma  clinica  e  la  stessa.  Anche  11  Netter,  il  Belfanti,  I'Ascher 
hanoo  studiato  i  fenomeni  meningei,  die  si  presentano  nel  corso  della  pol- 
monite  infettiva.  come  pure  il  Dnpre.  K  tutti  concordano  neirammettere 
in  qnesti  ca:ii  I'azione  diretta  deUVlemento  infettivo,  e  la  possibility  della 
guarigione.  lo  chiamerei  questa  forma,  come  U  Dupre,  pseudo-meningite. 
meniugismo,  per  analogia  alia  pseudo  pcritonite  di  Bernutz,  ed  U  periti>- 
nismo  di  Grabler. 

La  grippotorina  agirebbe  sulle  meningi,  prodncendo  quei  distarbi  cir- 
colatorii  e  d'ultra  natuni,  compatibili  colla  restitutio  ad  integrum. 

Ponendo  termine  a  questa  comunicazione,  piacemi  ripetere  qaanto 
Grasset  aflerm:iva.  a  pnqMjsito  d''ll:i  meningite  da  pneumococco,  ciofc  che 
la  maniffsla/jone  di  gtintomi  nettameiite  meningei  in  un  infermo  di  morbo 
infettivo,  come,  per  esempio,  nelTintiuenza,  non  implica  una  prognosi  fatale, 
specialmente  se  essi  sono  intermittenti. 


I 
i 


I 


I 


Dott.  A.  Marro  (Torino): 


L'epoca  puhere. 


L'arrivo  dell'epoca  pubere  segna  una  vera  rivoluzionc  nell'organismo.  j 
Airapparizione  dei  primi  sintomi  deirattiriti   generativa   tion   diotro  UQ& 
serifl  di  raoditicaaoni  siano  (islche  che  {»sichiche  negli  individui. 


Obilardacci,  Cnra  del  crampo  degli  scrivani. 


195 


Tra  le  fisicho,  ha  molta  importaiiza  unaumonto  insolitamente  vivace 
statura,  e  come  consegucnza  di  qui'sto  una  raoditicazionc  teraporanea 
carattere  che  si  manifesta  con  raaggior  irrequietezza  per  minor  freno 
tk  poteri  cerehrali  superiori. 

Nei  de^t^nerati  puoHsi  dire  clie  il  proceaso  avvicne  piu  irregolare  e 
^\ifi  volte  tnmultuoso.  Qm^i^to  rienfl  dimostrato  dalla  maggior  frpquen7.a 
stature  superior!  :illa  normal  swidetta,  raij^giore  statura  media  tra  i  de- 
Bquonti  minorenni  come  vcnne  dimostrato  dagli  studii  proprii  e  da  quelli 
Lombro3o  a  differenza  di  quanto  si  osserva  nei  delinquenti  adulti. 
Anciie  fra  gli  alienati  si  osserva  egual  fenomeno. 
Da  nno  studio  3u  cento  alienati  minorenni  risult6  che  in  quelli  fra 
fwdici  ed  i  venti  anni  il  38  per  cento  oltrepassavano  la  statura  media 
<ii  m.  1.63  ed  il  11  per  cento  quella  di  metri  1.70. 

Qnesto  svilnppo  temporaneamente  esngerato   della   statura   spiega  le 

ftlie  di  carattere  eho  si  accennano  di  regola   nell'epoca  pubere  auche 

ovani  normali,  e  I'insorurenza  delle  m;ilattie   tisiche  o  paichiche   nei 

ati   che    rende  i  predisposti    facilmente    colpiti    dalla    tubercolotii, 

«WM  da  malattie  psicliiche.  s^  a  qiieste  ej*ist''  predisposiziont^  per  I'anta- 
ao  fisiologico  fra  I'attivita  nella  crescenza  e  h  perfezione  nella  strut- 
0  fuDzione. 

Superato  questo  periodo  Tattinti  vltalc  si  esplica  negli  indJvidui  che 

hperarono  feiicemnnte  la  prova  di  questa  Corte  d'ajtpello.  come  la  chiama 

Raciborski,   nei  perfezionamento  di  struttiira  e  I'unzione  deH'organismo. 

Le  ciiuse  deil'aument^^  esagerato   del  sistema  osseo  all'epoca  pubere 

Tengono  daU'aut^re  riferite  airinfliienza  deireecitamento  d^>i   nervi  prove- 

ttenti  dagli  or^ani  genitali  sulla  nutrizione  delle  ossa,  a  ci6  essendo  con- 

ptto:  I*  daU'osservazione  delle  alterazioni  che  in  detta  epoca  avvengono 

riciimbio  raateriale;  3"  dai  fatti  patologici  della  frequenza  in  cui  al- 

zioni  degli  organi  aessuali  precedettero   lo   sviluppo   deiracromegalia; 

dai  risnltiUi  sperimentali  ottenuti  dalla  irritazione  dei  nervi  provenienti 

testicolo  in  due  conigli  castrati  in  cni  i  nervi  caddero  nei  laccio  por- 

!$aS  vasi  del  cordone;  4°  dai  vantaggi  ottenuti  dalla  castrazione  nelle 

w  Oitteomalaciche. 


Dott.  F.  Ghilarducci  (Roma) : 

PtopMta  di  tin  nuoro  metodo  di  cura  del  crampo  degli  scricani, 

mt^todo  consiste  neU'eccitazione  elettriai  alterna  o  simultanoa  dei 

uscoli  preposti  alia  scrittura  [wr  m'zzo  di^H'apparecchit)   seguente : 

1.  Dencrizione  delVapparecchio.  —  Ksso   consta  di  una   cassetlina 

ingolire  Ibrnita  nei  siio   piano  superiore  di  dieci  hottoni  su  due  file 

ispondenti  ad  altrettanti  serrafili  sulle  parti  lateral!  lunghe  e  di  un  ser- 

ilo  posto  ad  uno  dei  lati  corti;  questo  entra  in  coraunicazione  con  uno 

0  piu  d**i  serrafili  laterali  premendo  sopra  uno  o  piu   dei   bottoni  eorri- 

undeuti.  e  dt>  per  mezzo  di  moUe  situate    neirintemo  della   cassettina. 

^me  ulettrodi  servono  delle  piastrinc  di  piombo  ricoperte  di  pelle  e  for- 

di  ufi  laccio  ela3tico  circotare;  per  alcnoi  muscoU  della  mano  le  pia- 


1% 


Psicbiatria^  Neuropatologia  ed  Antropologia  criminaU. 


strine  (piii  piccole)  sono  raccomandate  n  due  lacci  oircolari  cuciti 
dicolarmente  Tuno  all'altro;  applicati  a  ^\i\m  di  guinto.  Tiino   aiibraecia 
la  mano  trasversalmcntc,  I'altro  verticalmente;  il   vertical©  porta    le  pi 
strine  p*?r  U  corto  ahdiittorc  del  polliee  e  per  ropponente,  il   trasvorsa 
per  il  corto  adduttore  e  per  il  prime  interosseo.  II  prezzo  deirapparecclii^ 
compresi  gli  elettrodi  h  di  lire  venti. 

2.  Tecnica  del  mslodo.  —  Gli  elettrodi  applicati  sui  pnnti  motori 
ixmtjono  in  comunicazione  coi  sermfili  latcrali  deirappart^cchio:  il  sfrrafilo" 
isol;ito  di  questo  col  polo  negative  di  una  maochinettA  elettro-taradica  ;^ 
I'altro  polo  per  mezzo  di  un  elettrodo  ordinario  e  in  comnnicazione  dirett 
col  pazieute.  Questi  siede  al  tavolino  in  attitudine  di  scrivore  coU'avar 
braccio  alquanto  rilevato  in  modo  clie  la  penna  (penna  d'oca  o  me^lio 
penna  americana  aotomatica)  as^icurata  per  mezzo  di  un  doppio  lucci^ 
elastico  alle  due  prime  dita  stiori  appena  la  carta.  Disposto  cos\  I'appa^ 
recchio,  e  chiaro  che  premendo  sopra  uno  o  piu  bottoni  ai  pongono  in  at- 
tivita  uno  o  piu  muacoli  e  si  ottengono  snlla  carta  linee  rettc  o  curve  iiu 
varia  direzione,  che  iraitano  le  linee  clementari  delia  scrittura.  Questfl 
linee  possono  ottenersi  in  direzione  altorna  od  in  serie  ininterrotta  facendo^ 
contrarre  alternativamente  gli  ant;»gonisti,  manovra  l\uilitata  dalla  dispo- 
sizione  iu  dnppia  fiia  doi  taiiti  sul  coporcliio  deila  cassettina. 

3.  Esperienze.  —  Praticat*  sopnt  un  analfabeta,  su   molti   individi 
sani  esperti  nello  scrivere,  gopra  un  mahto  grave  per  crampo  dei  sapi-- 
natori  (uomo  di  38  anni,  dottore  in  legge,  impiegato,  con  note  nevrast€ 
niche  spiccatissime,  malattia  datante  da  quattr'anni:  da  due  anni  impos- 
sibilita  di  scrivere:  disimpegna  il  suo  nfKcio  dettando;  da  set  mesi  scrii 
colia  mano  sinistra). 

Daii  numerosi  tracciati  ottenuti  si  rilevano  i  fatti  seguenti: 

a)  Le  contrazioni  muscolari  non  8i  limitano  ai  muscoli  eccitati  da 
relettricitil  ma  interessano  gruppi  muscolari  sinergici;  se,  per  esempio.  si 
fenno  agiro  alternativatnentc  il  corto  abduttore  ed  il  corto  adduttore  del"" 
poUice  si  ottieue  una  serie  di  aste  oblique  molto  corte  (tre  miUimetri 
circa) ;  contiiiuatido  ud  elctlri/ziire,  le  aste  si  allungano  gi-adatam^nte  ed 
alia  fine  deiresperienaa  raggiungono  un'altezza  tripla  (azione  dei  tlessori 
ed  estensori  deiravambvaccio) ;  elettrizzando  invece  questi  ultimi  si  ottiene 
il  rapporto  inrerso.  Durante  questa  munovra  il  crampo  si  arresta  comph- 
tamente.  II  fenomeno  si  osserva  egualmente  se  s'indebolisce  grado  a  grado 
h  corrente  tin  quasi  a  zero.  J 

/*)  Lii  difl'erenza  fra  i  tracciati  deiranalfabeta  e  queUi  degli  espertll 
nello  scrivere  (compreso  0  malato   di   crampo)   e  notevolissimu;   i  prim! 
irregoIari»  informi;  i  second!  eon  identici  canitteri  al  principio  deirespe-- 
rimento  si  modificano  poi  gradatamento  fino   a  rappreseutarc   forme   lefc-1 
terali  complesse  e  regohirlssinie.  Molto  inti'ressantti   a   questo  rignardn  m 
lo  studio  dei  tracciati  ottenuti   coU'eccitamento  del   promotore  rotondo  el 
del  lungo  abduttore  del  pollice  (Iett«ra  a);  la  modificazione  del  traeciato 
fe  talmente  graduale  che  mal  si  decide  dove  termina   il   segno  informe  e, 
dove  comincia  la  lettera.  Questa  diviene  infine  cosi  perfetta  die  sarcbbal 
assurdo  rattribuime   la  forrnazione  all'azione  diretta  deU'elettriciti  snil 
muscoii;  il  reintegrarsi  del  meccanismo  gratico  denota  un  intereasameDtol 
dei  centri  coordinatori  per  la  scrittura;  e  siccome  durante  I'csperienza  il\ 


Fronda,  Mania  ricorreuW. 


197 


'  <^rampo  u  arresta  complelamente  6  probabile  che  questi  centri  entrino  in 
fxiiizjone  in  niodo  automatico.  poichb  6  precisamente  lu  volontii  di  scri- 
^v-ere  che  nel  mio  malato  h  causa  occasionnle  del  crampo. 


I 


Conclusioni 


1.  Con  questo  m6t<>do  si  otteogono  niedlaiit«   reccitamento  vlettrioo 
<]elle  contrazioni  muscolari  per  ordine.  intensitii,  frequt-nza  artini  a  quelle  che 

Iiutervi^ngono  normalniente  iiella  scrittura  ordinaria. 
2.  Queate  contruzioni  ne  provocano  ultre  (indipendenti  dall'azione  di- 
7i*tta  deU'elettricitii)  sui  rauscoli  in  gnii)pi  muscolari  sinergici  e  (se  I'in- 
^iriduo  sa  scrivore)  specialmentfl  in  quelH  deputati  alia  formarione  delle 
letU^re;  t  diinqiie  logico  amniettere  un  interessumento  dei  centri  coordi- 
^atori  per  la  scrittura. 
3.  La  brevita  delt'esperiincnto  non  permette  dediizioni  sicure  sni  va- 
iore  terapeiitico  di  questo  inetodu;  i  fatti  osservati  sono  per6  tali  da  in- 
coraggiare  a  sperimentarlo  specialmente  nei  casi  dov'fe  verosimile  il  sup- 
porre  nu'alterazione  dinamica  dei  ceiitri  coordiriatori  dei  movimenti  gi-aftei. 
lu  ogni  caso  non  ai  dovraono  peri!)  mai  Imscurare  gli  altri  mezzi  di  cura 
Keaerale  intesi  a  moditicare  il  nerroflismo  cos)  comune  in  questi  malati. 


Dott.  R.  Fronda  (Nocera  Infeviore) : 

Contritinto  alio  studio  cUnieo  deUa  mania  ricortenfe. 

La  pftzzia  periodica.  In  oui  forma  piu  rn*qu«-*nt^  consiste  nella  niauia  ri- 
r«mnilc,  fe  una  di  qii'^lle  infermita  in  vm  verlono  inolte  case  da  rivedere  ed 
asdvdart*.  E,  a  quauto  i^embramif  la  questiono  piii  importnnte  Q  lu  esisteaza 
0  meno  di  veri  periodi  intervallari,  essendo  tal  fatto  interessantisaimo 
specie  ftel  medico  legale.  Fin  dai  tempi  deU'Ksquirol  il  poriodo  interval- 
lare,  inteso  nel  vero  e  stretto  'senso  della  parola,  fu  messo  in  qinrantena, 
e  cosi    la   p^nsano   i   piu   gi'andi  alicnisti  raoderni.  II  Legraad  du  dauUe 

*  qnalche  altro  invece  ritengono  clie  Tinterv^allo  lucido  c  sospensione  as- 
?iolutii,  sebbene  temporanea,  delle  manife^^tiizioni  morhose.  Presento  in  rias- 

I  Junto  le  osservazioni  praticate  sn  venti  maniaci  ricorrenti  del  Manicomio  di 
Kocera.  dieei  uomini  e  died  donno.  Diciotto  di  essi  hanno  lobe  ereditaria 
Jiiu  o  mono  grave,  i^^li  altri  due  ereditii  alquanto  piu  leggiera.  In  sei  il 
tt*mp<.Tamento  pazzpsco  sie  rivelato  tin  dalla  giov:ine  eti.  In  tntti  si  osrter- 
Ltano  note  .-lomaticbe  atonicbe  e  degeni'rative  gravi,  specie  ros^imetria- 
io^tacciale  ctiu  lio  riscnntrata  non  meno  di  tredioi  volte;  in  un  uomo 
fttotevole  il  cranio  ultra-dolicocefalo,  non  frequente,  con  indice  cofalico  62.72- 
Dieci  dei  miei  malati  lo  sono  da  15  a  20   anni;  7   da  5  a  7  anni 

*  2  8olamente  da  un  biennio.  Dei  primi  dieci,  duo  appoaa  dinno  qualehe 
segno  d'indebolimento  raentale,  con  diminuzione  dei  .'sontinienti  aflettivi  e 
cresciuta  emoUvitk.  In  tutti  notasi  un  avricendarsi  piu  rapido  dei  periodi 

[acceitoioniiLi,  a  mi^ura  che  il  tempo  passa,  ed  un  abbreviarsi  dei  periodi 
<  inter^allan.  In  tre  appena  Taccesso  maniaco  comincia  c  Hnisco  quasi  itttan- 
aent«;  negli  altri  si  nota  sompre   un   poriodo  premonitorio,   in  cui 


198 


Pstchiatria,  Nearopatologia  ed  Antropologia  criminale. 


rinfermo  h  piu  inquieto,   piu  eccitabile  e  dorme  poco;  ed  un  periodo  post- 
accessuale  con  l(^giera  confusione  menlale. 

Negl'int^rvalli,  quanlunque  ^rinfermi  siano  locidi,  coerenti  ed  in  ap- 
pariinza  ^uariti,  pure  tutti  presentano  piu  o  tneno  ^dtabilita  del  carat- 
ten^  ed  impulsivita;  debole  resistenza  ali'alcooi.  Sfinpre  le  cause  occasionali 
maneaDo  del  tutto  o  sono  di  minima  importaDza.  Nessuno  ha  present&t<» 
gU  accessi  a  8cadenze  fisse. 

Couclusioni 

1°  I  ricorrenti  sono  dcgenerati  ereditarii,  e  come  tali  nialati  anche  nei 
cosl  detti  intervalU  lucidi ;  2'*  Manea  «n  sintoma  pato^nomonico  per  la 
diagnosi.  ed  occorro  studiare  piutt:osto  il  carattcre  dello  individuo;  3"  Oli 
acr^Hsi  si  rendon  piii  frequenfi  e  grintervalli  piu  hrevi  col  progresHo  delhi 
intermits,  e  la  demenza  avviene  raramente,  molto  tardi  e  si  limita  alia, 
sfera  dei  sentimenti;  4°  Questa  classe  di  degenerati  si  avvicina  ai  dege- 
nerati  del  Migiioii  per  alcuni  sintomi,  e  se  ne  allontana  per  altri. 


Prof.  8.  Ottoleughi  (Sienne): 

Le  champ  visuel  chez  les  deginMa. 

L'examen  do  la  sensibility  est,  k  mon  avis,  la  plus  sQre  et  la  plus 
opportune  methode  de  recherche  pour  le  diagnostic  dea  dt^entSrations  men- 
talcs.  L'ctude  de  la  sensibilite  de  la  rotine  (qui  jusqu';\  ces  dernier^  temp* 
n'appartenait  qu'si  rophtalmalogie)  ayant  etc  appliquee  h  la  semiotiquo 
psychologique  de  la  medecine  Idgale,  devait  nous  fournir  les  plus  splen- 
dide?i  rosultats.  Depuis  pluaieurs  ann*5e3,  j'ai  entrepris  d'ctudier  lea  ano- 
malies dii  champ  visuel  dans  les  dilTerentes  formes  de  degeneration  men- 
tale,  non  seulemenb  en  considcrant,  comme  d'autres  observateurs  s'etaient 
limites  a  le  faire  auparavant,  ['extension  du  champ  visuel,  mais  en  obser- 
vant aussi  lit  forme  dans  les  divers  secteurs  ot  surtout  le  degre  pins  ou 
moins  grand  de  regularity  de  la  ligne  perimetrique  peripherique.  Mes  ob- 
servations ont  ete  faites  dans  les  fonnes  les  plus  variees  de  degeneration: 
sur  des  criminels  (oO -|-  30 -(- 20) ;  sur  des  e'pileptiques  (50);  sur  des  femmes 
criminelles  et  prostituees  (50);  sur  des  cretins  (30)..  Le  point  essentiol  pour 
ce  genre  d'observations  c'est  la  methode  de  l'examen.  II  taut  d'abord  exa- 
miner le  risus  et  les  moyens  de  refraction  dn  fond  de  Tojil  du  sujet  pour 
s^assurer  qu'Ll  ne  se  trouve  aucune  altcratioD  oculaire  k  laquelle  doivent  se 
rapporter  les  alterations  du  champ  visuel. 

L'examen  doit  etn;  fait  avec  un  instrument  tr^  exact;  le  meilleur,  k 
mon  avis,  est  cclui  de  M.  Landolt.  Je  me  suis  servi  d'une  jietite  boule 
splierique,  blanche,  de  20  mm.  de  diametre.  qui  se  porte  de  la  peripberie 
an  centre,  de  5  en  5  degres,  pour  cbaque  mdridien,  Cbaque  cinq  de^ria  on 
fait  laire  un  tour  complet,  h.  Tare  du  mesunur  en  procedant  lentement, 
de  cinq  en  cinq  degres,  et  en  notjint  les  points  ou  Timage  commence  k  ^tre 
vue  et  celui  oil  elle  disparait.  II  suffit  de  dix  k  quinze  minutes  pour  faire 
cet  examen. 


Ottolenghi,  Le  champ  risuel  cbezles  degeneres. 


199 


Tout  exaraen  fait  au  moyen  du  camphnetro  doit  etre  prec^e  de  Texamen 
'dn  phenom^ne  d'i5puist?ment  de  Willirand,  car,  si  ce  plieiiom&ne  existe,  toute 
recherche  dn  champ  visuel  de\ient  iontile.  II  est  certain  que  bien  dea  donn^es 
du  champ  riauel  coucentriquement  retreci  aont  dQes  h  IVpuisement  rapide 
de  la  retine;  or,  si  celle-ci  est  vite  epaisee,  toute  autre  recherche  devient 
inutile.  A  la  fin  de  Texanien,  pour  a'assnrer  que  I'oeil  ne  s'est  pas  epuiso,  il 
taut  repeter  Texamen  du  phenomfene.  Pour  etndier  le  plienomfene  de  IVpui- 
semont,  je  precede  d'une  maniere  toute  specials. 

II  faut  dire  d'abord  qu^vec  ce  phennmene  on  confond  ordinairement  un 
autre  ph<momene  scmblable,  mais  non  identique,  le  pli^nomene  do  M,  i'oester. 
Eh  bion,  taiidisque  le  phenomfene  do  Wilbrand  se  verilie  lorsqne  I'image  qui 
eat  faite  glisser  le  lori^?  d'un  ineridien  est,  a  tons  les  tours  successif3,  cons- 
tammeiit  vue  dans  iiu  point  plus  rapproohe  du  contre,  dans  le  phenomena  do 
Foester  on  remarqui"  sinilmtient  que  I'objet  est  vu  plus  peripheriqui*ment 
lorsqu'il  est  porto  de  la  peripherie  au  centre^  que  quand  il  vient  du  centre 
a  la  peripherie.  Cea  phenomfcnes  peuvent  subsLster  tous  les  deux  en  raeme 
temps,  mais  on  pent  aussi  constator  ce  dernier,  tandis  que  I'autre  nVxiste 
pas.  Et  le  ph^nomene  de  Foester  exprimera  un  epuisement  de  la  retine 
d'autant  plus  appreciable  qu'elle  est  exageree,  tandia  qu'en  petits  degres  on 
le  verific  aussi  nonualenient. 

J'ai  parie  de  la  partie  technique,  je  vais  maintenant  enoncer  les  con- 
clusions auxquelles  je  suis  parvenu  daos  len  ditterentes  observations  faites. 

Chez  les  epileptiques  et  cbez  les  delinquants-n^  avec  une  frequence 
du  ih  pour  cent  chez  les  premier«i  et  dn  (ifi  pour  cent  chez  le^s  derniars, 
il  in'arriva  de  remarquer  la  periplnirie  irn-'^liLTe  confonnee  a  ligne  entre- 
coupee.  Plus  frequemment  encore  du  (30  pour  cent  chez  les  epileptiipies, 
du  70  pour  cent  chez  les  criminels,  je  veritiai  des  scotomes  periphuriques. 
Ces  propridt<^s»  raais  surtout  la  peripherie  irregulifere,  je  les  crois  presque 
particulieres  it  I't^pilepsie  et  i  la  delinq\iance-nee,  car  chez  d'antres  ddge- 
ner^s  et  d'autimt  plus  aur  des  sujets  normaux  je  les  rencontrai  en  pro- 
portion bien  inlerioure;  jo  n'entonds  pourtant  pas  dire,  oomme  d'autres  ont 
cm,  que  CO  raraetere  du  0.  V.  soit  le  earactero  excluHif  des  delinquauti 
et  des  epileptiques,  mais  qu'on  doit  le  considerer  comme  une  de  ces  stig- 
mates  qui,  avec  les  autres  caractferes  dHgeneratils,  anatoniiques  et  lonotiouneb 
dejk  connns  de  repilepsie  et  de  la  delinquance-nee,  autorisent  le  dia^niostie. 

De  meme  qti'il  n'y  a  pus  un  seul  des  siffnes  hysteriques  ^tablis  par 
Charcot  qu'on  ne  puisse  aussi  reneoutrer  en  d'autres  cas,  je  pcux  dire  de 
meme  que  ce,  nouveau  caractere  du  0.  V.  n'a  de  valeur  que  lorsqu'il  ae 
rencontre  avec  d'autres  caracteres  connus  de  I'l^pilopsie. 

Criminality.  —  Ainsi  la  mftolioire  grosse,  ^norme,  n'est  pas  lo  signe  ca- 
racti-'ristique  du  criminel  que  lorsque  ce  sipne  est  reuni  k  d'autres  caructt?rod 
qui  ensemble  Ibrment  le  t>'pe,  qu'individuellement  ils  ne  suffisent  pas  k 
constituer. 

Dans  les  observations  faites  cbez  des  cretins  et  des  imbeciles,  j'ai 
remarqu^,  en  gdneral,  un  champ  visuel  limite;  mais  cequi  est  plus  carac- 
ti^ristique,  c'e^t  une  rt^gulariti*  tout  fi  fait  normalo  de  la  p^riph^rie.  ce  qui 
permet  de  distinguer  ces  degeneres  des  autres  epileiitiques  et  criminels. 

Un  caractt-re  coramun  i  tons  les  criminels,  epileptiques  et  cretins  est 
la  presque  coustante  absence  duphenonidne  de  lassitude  qui  me  piirait  un 


200 


Psifhiatrja,  Noaropatologia  ed  Antropologia  crirainnle. 


phenomene  absolument  peripherique  d'autant  plus  fr^quvnt  chez  lea  nearo- 
pathes  (hysteriques  et  neuro-hysteriques),  phdnomfene  ordinaire  aoi  individus 
■  equiUbrefl. 

J*ai  egalement  etudie  le  C.  V.  daus  I'e'tat  nevrotique;  j'ai  toujours 
observe  que  I'extendion  du  C.  V.  dans  Tetat  somnainbuliqiie  dopcndait 
absolument  de  la  suggestion  ou  auto-suggestion.  Ainsi  je  I'ai  vu  augmcnter 
sous  une  analogue  suggestion  et  viceversa.  J*ai  vu  egalement  le  cliamp 
visuel  suivro  les  oscillations  du  ton  sentimental  du  aujet;  u  nn  etat  gai  corros 
pondnit  un  C.  V.  plus  largo,  k  un  etat  melaneoHque  un  C.  V,  plus  rcstn-int. 

Aussi  k  IVtat  de  veille,  I'etat  emotionnel  de  lame  influe  notablement 
et  dans  le  meme  sens  sur  rexteusion  du  C.  V. 

Dans  iin  cas  de  monoideisme  j'eus  occasion  de  rencontrer  un  C.  V, 
trfes  etendu.  Au  contraire,  en  correspondunce  a  la  fatigue  mentale  le  C.V. 
^tait  restreint. 

Le  champ  \isuel  subit  des  modifications  et  des  excitations  eiternes:  ainsi 
la  douleur  restreint  le  C.  V.,  le  nitrite  d'amile  r<51argit.  Taimant  de  meme. 

J'ai  etudie  le  C.  V.  dans  I'epilepsie  traumatiquo,  et  je  n'ai  pu  rencontrer 
aucune  alteration  caracteristique  sans  une  frequence  remarquable  (mais 
pourtant  constante)  du  phenomene  de  Wilbrand ;  mais  cela  seiilement  dans 
les  veritables  epilepsio-s  traumatiques  direcles. 

Arrivant  a  Tapplication  de  cette  etude,  j'en  conolns  que  la  modure  du 
C.  V.  pent  ctre  d'uae  trfes  grande  utihte  dana  la  medecine  legale. 

1.  Kile  sert  jwur  Tetude  de  la  sensibility  en  general  et  de  la  perception. 

2.  La  mesure  du  C.V.  pt>rmet  d'observer  les  caractires  diagnoatiques  de 
I'e'pilepsie,  des  crimes  cougenitaux. 

3.  Elle  Hert  k  nous  donner  un  signe  caracteristique,  mais  frequent  dans 
les  nevroses  de  Tepilepsie  traumatique. 

4.  Elle  sert  k  constater  Taction  de  certaines  excitations:  aimant,  etc. 

5.  Elle  permet  de  contn'tler  la  aincerite  de  certains  ^tats  d*dme. 

6.  Kile  sert,  en  quelque  sorte,  dans  les  cas  de  la  plus  abstraite  simu- 
lation, IVxamen  du  C,  V.  pouvant  meme  simploment,  avec  IVxamen  du  pbt^- 
nomene  de  Wilhraml,  lournir  d'une  cerLaine  maniere  Toccasion  de  constater 
la  sincerite  du  snjet. 

7.  Je  peux  dire  que  certainoment  le  C.  V.,  en  quelques  cas,  est  variable 
justement  i  cause  des  rapports  etroits  qui  Tunissent  ^  Tetat  psychique  do 
Vindividu  et  avec  c^rtaines  exitations;  mjiis,  m;ilgro  sa  variabilite,  rimjKir- 
tance  de  sou  examen  n'ea  e.st  pas  moindre;  en  rdpt-tant  plusieurs  fois  IVxamen. 
on  ne  pent  I'aire  a  moins  de  reconnaitre  la  prevalence  d'une  forme  sur  les 
autres  lorsque  la  manifestation  de  nouvelles  fonnes  n'est  pas  caauoUe. 
.T'eus  aussi  ('occasion  de  constater,  dan^j  plusieurs  cas  de  graves  degenera- 
tions, une  Constance  ^lidente  du  C.  V. 

DiBcussione 


Dott.  P.  Bruuo  (Aidone):  Ho  anch*io  osservato,  in  varii  easi  di  epi- 
lessia  tipica,  irregolaritii  o  meglio  limitazioni  periferiche  nei  campi  visivi, 
ed  in  due  casi  nettamcnte  loealizzati,  tanto  cbe  non  si  pu6  dubitare,  come 
alcimo  ha  creduto,  die  si  tnitti  di  fenomeni  prodotti  da  slaneliezza. 


Aualdi,  Atrofia  d'oii  lobo  cerebellare. 


201 


Dott  N.  Amaldi  (Reggio-Emilia)  ; 

Sopra  un  caso  di  atrofia  d'un  lobo  cerdfeliare  [con  presenta- 
zione  di  prepay  at  i). 

Tratta^i  di  una  donna  raorta  in  ota  di  47  anni.  Era  stata  accoUa  in 
Manicomio  con  una  forma  di  melauconia   ag^iuntasi  ad-uno  atato  con^o 
nito  di  debolezza  mentale.  Nessun  disturbo  ^tpeciule  n&  del  senso  ne  della 
motilita. 

Airautopsia  si  manifesta  Valterazione  cereliellare  non  accompagnata 
da  altri  fatti  da  parte  delle  meningi  o  del  cervello  anteriore.  nfe  da  qual- 
fliaiii  traoLJa  di  un  processo  anatomopatologico  anteriore;  \iene  attribuita 
ad  un  arrests  di  .sviiuppo.  II  lobo  aiiiistro  del  cervelletto  e  qunsi  di'lla  meta 
piu  piccolo  del  desti'o;  il  peduncolo  medio  sinistro  e  assottigliato,  il  poute 
appiattito  nella  meti  destra;  sottile  di  un  quarto  piii  del  sinistro  il  pe<]ttncolo 
cerebrale  destro.  L'oliva  destra  ridottii  a  un  esile  cordoncino. 

AU'esame  microscopico  delle  sezioiii  in  serie  ascendente  di  riscontrft: 

1.  Nel  midoUo  spinale: 

a)  atrofica  la  colonna  di  Clarke  sinistra,  ridotta  in  estensione,  nor- 
male  per  la  struttura  intinia.  Evidentisi^ima  quest'alterazione  nella  meti 
superiore  del  inidoUo  dorsale,  va  scomparendo  nella  meti  inferiore; 

h)  assottigUato  i!  corno  anteriore  sinidtro  nel  midollo  dorsale  e  nel 
cflrvicale; 

f)  spianato  il  contorno  posteriore  del  cordone  laterale  sinistrft, 

2.  Nei  pedmicoli  ccrebellari  infcriori  ridotti  di  circa  un  quarto  noUo 
spessore  a  sinistra: 

o)  leggermonte  assottigUato  il  cordotxc  di  Fleclisig  a  sinistra ; 

h)  riilotti>  a  una  semplice  laminetfca  circonvolutti  il  nucleo  olivare 
di  destra;  fascetti  di^cretaraente  computti  ne  eacono  in  direzione  arcuata 
interna  per  raggiunj^cre  il  corpo  restilbrme  opposto  (lato  dell'atrofia); 

c)  evidentt'nu'nte  afrofiri  i  due  nuclei  df:i  cordoni  posteriori  di  sini- 
stra; a.s.sai  piu  colpito  fe  il  nucleo  del  cordone  cuaeiforme,  nel  quale  si  di- 
Stingue  ap|>ena  la  porzione  cstenta  (Blumenau)  e  sono  scarsissinie  lo  cellule 
proprie  di  quest;!  (]iiu  grandi  e  vescicolari,  simili  alle  cellule  dt»lla  colonna 
di  ClarliH).  Dimiiiuite  le  fihre  nreuni/!  estprne.  Appaiono  simmetriehe  le  fibre 
aratide  interne.  Le  fibre  arcuate;  anteriori  sinistrc  cbe  vengono  «iai  nuclei 
di  destra  nelle  sezioni  superiui'i  del  midollo  allungato  si  pre.-^eutano  assai 
piu  spesso  che  le  opposte:  e  il  naiyeXtis'o  mt^lco  arcifortne  sinistro  ii  mvig- 
giofmeute  svilnppato  clie  il  destro  tutto  intorno  alia  faccia  vontiale  della 
piramide.  Simmetrici  il  nucleo  del  cordone  laterale,  il  nucleo  di  Ueiters, 
il  corpo  trapezoide.  Toliva  superiore,  ecc. 

3.  Net  pedimcoti  cerebeflari  medii: 

a]  minore  la  sezionepirpHndifolare  del  peduncolo  sinistrodiun  quarto; 

h)  Tiippiattimynto  della  meta  destra  del  ponie  h  a  spese  dei  fa- 
scetti a  decorso  longitudinale  che  vengono  dal  lato  opposto; 

c)  il  piede  del  pt.'(Uincolo  cerebrale  destro  e  ridotto  di  nn  quarto 
tanto  ill  altezza  che  in  ampiezza:  dimiuuito  lo  stratum  itdennediwn  caudicis 
»>ure  di  destra. 


202  Fsichiatria,  Xenropatologia  ed  ATitroiiologia  criminalo. 

4.  2^ei  peduHcoli  cerehellari  superiori: 

a)  la  sezione  perpendicolare  del  sinistro  lo  mostra  diminuito  di  un 
buon  terzo; 

6)  rispettiyamente  piu  piccolo  il  nudeo  rosso  di  destra. 

Discussione 

Prof.  (■.  HiR^azziiii  (Roma):  ft  dolente  non  convenire  con  Ini  suirin- 
terprctaziont^  di  alcuiii  dei  latti  osservati  daU'A.  L'Amnldi  pavia  di  una 
ijH^rtrolia  del  micUo  arciforuie  nel  nipdesimu  lato  nel  (iiialf  il  corpo  ro-sti- 
Ibnne  era  atrolico:  epii  per'")  si  peniiette  di  dnbitare  della  t-orrettezza  di 
tale  osservazione.  L'Amaldi  non  ha  ricordato  die  fino  da  14  anui  fa  Wer- 
nicke ha  richiamato  I'attenzione  sul  fatto  che  i  nuclei  arciformi  variano 
neiroQino  di  grandezza  e  di  nnmero  notevolmente,  tanto  che  sul  mede- 
simo  taglio  se  ne  pu6  vedere  uno  gi-ande  e  Taltro  piecolissimo  e  vice- 
versa  Dei  tagli  successivi.  II  3Iingazzini  ha  confermat^  quest*  osservazioni 
del  Wernicke.  Invece  all'Amaldi  e  sfuggito  che  le  fibre  peripiramidali  del 
lato  opposto  a  quello  nel  quale  il  corpo  restiforme  era  atrotico,  erano  aasot- 
tigliatej  oiii  conforma  ancora  una  volta  che  all'atrofia  del  corpo  restiforme 
d'un  lato  s;egui>.  come  egli  ha  da  t«nipo  dimostrato,  atrofia  delle  fibre  peri- 
pirami<lali  del  lato  opposto. 

AmaUli:  risponde  al  Minj^Mzzini  che  ef^li  ha  voluto  sempliceraente  rife- 
rire  per  il  momenta  i  proprii  reperti;  quanto  ad  apprezzanienti  ei^li  si  h 
limitaU>  a  fame  il  meno  possibile  e  alio  osservazioni  rivoltegli  sui  dati  di 
fatto  nferiti  risponde  senz'altro  invitando  il  Mingauioi  a  voler  esaminari^ 
anzitutto  i  proparali  che  egli  present-u 

Dottori  A.  XariH)  ed  A.  Ruata  (Torino): 

Vinflueiusa    di    copiose   mppuraziotii  per  la   cura  delta  pa- 
rcUisi  progressiva, 

"k  ima  raccolta  di  quattro  cast  in  cni  in  seguito  a  copiosa  suppura- 
zione  spontanea  od  artificialmente  provocata  ai  ebhe  una  piarigione  della 
paralisi  progressiva, 

11  primo  ca:so  riflette  nn  individuo  della  clinica  del  dottor  Marro 
in  oui  in  soguito  a  polmonite  si  forratj  vomica,  che  dopo  essersi  aperto 
adito  per  le  vie  hronchiaU  si  apri  anche  nella  pleura  sinistra  provocando 
grave  plfurite  suppurativa.  Fu  praticata  la  pleurotomia:  il  malato  guarl: 
il  deliriu  paralitico  spari. 

Pne  anni  dopo  il  malatu  non  era  piQ  recidivato:  dopo  fu  perduto  di  vista. 

11  secondo  caso  riflette  \m  individuo  tratiato  con  iniezioni  di  canta- 
ridato  potassico:  fra  le  scapole  si  ebbe  copiosa  suppurazione:  il  malato  guari 
e  la  guarigioHH  perdnra  da  tre  anni. 

In  altri  due  casi,  di  cui  uno  curato  dal  dottor  Kuata  e  Taltro  dal 
Marro,  la  suppiirazioiie  fu  provocata  da  iniezioni  nel  lessuto  cellulare  sot- 
tocutaneo  di  olio  essenziale  di  trementina.  Xel  primo  la  guarigione  dello 
stato  delirante  perdura  da  lui  anno,  nell'altro  la  guarigione  avvenne  in 
quest]  ultimi  tempi. 


B  0  u  8  s  Q  I,  Affections  ciJrtSbrales. 


aod 


^ 


Prof.  J.  RoiisHel  (Genfeve): 

Traitement  des  affections  cervhrales  par  la  trcmsftisioti  du  sang 
Fjwr  le.  phospkore  li^podcrmique. 

1.  Ed  Janvier  1874,  k  Yienne.  dans  la  ps^chiatrie  de  Leidesdorf,  j'ai 
pratique  une  transfusion  directe  do  300  cc.  de  aang  liumain  vivant  ^  im 
homum  dt?  25  ans,  alidnd,  inelancolique  depuis  plusiours  annees,  stupidf, 
muet,  immobile,  LTiiteux  et  refiisant  I'alimentation.  11  ne  per^oit  pas  I'opt'- 
ration,  mais  aussitot  apr^s  il  se  reveille  lucide  et  actif,  il  demaiide  dc  la 
hier-8uppe  ct  so  leve:  il  est  gai.  Sod  urine  est  normale,  uans  in^maiurie: 
il  n'a  aucune  douleur.  II  est  demeure  gueri.  Leidesdorf  a  publie  cette  op^ 
ration  ^  la  Societe  Medicale  de  Vienne. 

*2.  En  mars  1874,  a  Cronstadt.  avec  M.  le  docteur  Jatrofl".  Transfu- 
sion de  150  cc.  siir  une  femme  de  39  ans:  depuis  vingt  aas,  nt^urastlienie 
c^ebrale,  cat^hesie,  monomanie  religieuse,  pas  d'liematurie,  pas  de  douleurs. 
Gu^risoD  complete. 

3-4,  A  Siiint-Petersbourg.hopitalZagarodny  des  Incurables, avec  MM.  les 
docteurs  Okeyfelder  et  Schmidt.  Deax  transfusions  de  1 00  cc.  s»r  des 
paraiytiques  generaux,  dements;  pas  d'accident.s.  ReauUats  intellectuels  pres- 
qae  nuls. 

5.  En  juillet  1875,  &  Ryon,  prfes  Genfeve,  avec  M.  le  docteur  Palhadin. 
Transfusion  de  260  cc.  sur  la  lille  d'nn  medecin  anglais,  Sgee  de  vingt  ans: 
metancolie.  monomanie  relifricusf,  allucinations.  Guurison  complete.  Elle 
est  aujourd'hui  mere  Ao  famille. 

G.  En  mars  1875,  :\  Lomlres,  au  Bedbam  hospital,  avec  M.  le  docteur 
Khys  Williams,  Baronet.  Transfusion  do  UJO  cc.  sur  un  lypematiiaqvie, 
muet,  giiteux.  11  se  reveille,  il  parle.  il  agit,  il  n'est  plus  dement:  laisse 
seol  dans  sa  cellule,  il  reperd  son  intelligence  apri>s  quinze  jours. 

7.  Ed  Janvier  18ii4.  k  Paris,  asile  Sainte-Anne,  avec  M.  le  professeur 
B.  Ball.  Transfusion  de  50  cc.  sur  un  aliene  melancolique.gateux,  et  qni  refuse 
ralimentation;  il  se  reveille,  il  parle,  il  agit,  il  mango  abondatnment;  le 
resaltat  intellectnel  s'accroit  progressivcment;  il  quitte  Thnpitiil  un  an  apres. 

On  pent  inferer  de  ces  observations  cliniques  que  la  transfusion  du 
sang  liumain  vivant,  ^  doses  suftisantes  d'au  moins  16U  oc.,  e.st  utile  et  puis- 
ainte  stir  U^  atVections  mentales,  di*pressives.  causees  par  une  sorle  d'aitemie 
O^r^brale  et  avant  la  degenerescence  qui  am6ne   la  demence   paralytiqne. 

Est-ce  le  sang  nouveaii  en  luimeme  qui,  par  son  arrivee  soudaine,  r^- 
tablit  r^quilibre  des  cellules  cerebrales,  ainsi  que  I'equilibre  des  fonctiona 
d'ideation?  ou  est-ce  une  partie  de  ce  sang? 

Paralleleraent  avec  la  transfusion  du  sang  j'ai,  dfes  1863.  consacre' 
mes  efforts  a  la  medecine  bypoderniique.  J'ai  publie  bon  nombre  de  remedcs 
nouveaux  en  solution  aqui-use,  notamment  celle  du  phosphate  de  sonde,  et, 
d^  18»4,  j'ai  decouvert  le  proccde  de  solution  dans  I'huile  (ley  corps  inso- 
Inbles  dans  Teau  et  des  substances  volatiles  caustiques  antise]itiqu4's,  et  les 
injections  d'eucalyptol,  menthol,  thymol,  etc.,  k  20  pour  cent.  I'lir  ie  pro- 
ccde de  dissolution  dans  Teucalyptol,  j'ai  injects  le  phenol  &  10  et  20  pour 
cent;  et,  enfin,  le  phosphore,  en  1892. 


204 


pRichiatria,  Kraropatologia  od  Antropologia  CTiminale. 


Le  phosphore  existe  pliysioloi^qiiement  dans  le  protoplasma  des  tissns 
unimaux  et  stirtout  dans  les  tissns  des  centres  nerveui,  char^t^s  de8  fonctions 
directrices  de  la  vitalite  et  de  I'equilibre  harmonique  de  I'id^ation  qui  est 
rinstinct  des  animaux,  Tintellect  de  rhomme.  C'est  la  perfection  de  cet 
^quilibre  d'ide'ation  qui  fait  concevoir  h  riiomme  la  posseission  d'une  ame 
eomme  summum  de  son  ambition. 

Le  ph osphore  chimiqiie  nous  provient  des  tissus  animaus ;  nous  rextrayona 
surtoiit  des  terrains  animalisea  par  lea  debris  des  aniraaui  anterieurs. 

Oe  raetalloide,  corps  simple,  lise,  incorruptible,  est  Tatome  eteniel, 
materiel,  qui,  yroupant  autour  de  liii  les  albuminuides,  a  forme  le  proto- 
plasma ori^nel  des  ctres  organises;  il  est  le  resume  idealement  pur  des 
animuux  dispani.i. 

Le  phosphore  est  k  rintersection  et  au  point  de  jonctioo  den  rhgM 
naturels  animal  et  mineral,  de  meme  que  la  liouille  ou  le  carbone  est' 
au  point  de  jonction  dt's  regnes  vdgdtal  et  mineral.  Tons  deux  r«prt'sen- 
tent  la  raatt'rialisation  dt^finitive  d*un  regne  superieur  retournant  a  son 
origine.  La  houille  uous  restitue,  industrieUement,  le  calorique,  la  lumifere, 
les  couleurs  et  le^  parfums,  qui  ^taient  les  attributs  des  forets  dispanieti; 
elle  avait  done  concentre'  en  elle  les  energies  vegetales,  elle  en  etait  la 
ayntht'se,  au  potentiel,  attendant  une  nouvelle  mi^^e  en  mouvement. 

J'ai  con^'u  la  pynsee  que  le  phosphore  pouvait  de  mt^me  ^tre  la  ayi 
thfese  potcntielle  des  energies  vitales  des  animaux  disparus,  et  qu'il  pour»1 
rait  nous  les  restituer  medicalenient ;  que  provenant  surtout  du  tissu  ner- 
Teux  ^  fonctions  directrices  et  intclloctuelles,  ce  serait  le  summum  de  la 
perfection  animale  et  humaine,  I'e'quilibre  vital  instinctif  et  I'barmonie 
ideale  intellectuelle  qu'il  nous  restitucrait  sMl  pouvait  se  re^ombiner  avec 
nos  alburainoides  pour  retablir  la  forme  normale  du  protoplasma  primitif 
de  la  cellule  nerveuse  hnmaine. 

Sous  Tempire  de  cett*  pens^e  constante  je  n'ai  pu  avoir  de  repos 
avant  d'aroir  accompli  la  decouverte  de  la  medication  par  le  phosphore 
pur  selon  la  methode  hypodermique.  qui  est  la  plus  parfait^?.  La  terrible 
toxicitc  du  phosphore  m'a  commaiide  de  Texiwrimenter  netilement  sur  moi. 

Le  phoHphore  est  injectable  par  men  procede  de  solution  daus  I'eu- 
oalyptol. 

La  tomuile  est: 

Phosphore  raffine' cinq  centigrammes. 

Rucalyptid  cristallise.     .    ,     .     dix  grammes. 

Huilo  vepetale  sterilisee.     .     .     quatre-vingt-dix  grammes. 

Aux  dosi-s  de  1  a  3  cc.  de  la  solution,  soit  5  a  15  mm.  de  phos- 
phort!  pur.  Tinjection  n'est  ni  doulonreuse  ni  toxique. 

Cette  dose  pent  Otre  rtSpetee  chaque  jour  pendant  plusieurs  mois,  en 
laissant  huit  jours  de  repos  a  cbaqae  mois. 

L*('limination,  qui  e.st  rapide,  pre'serve  de  Taccumulation  toxique  et 
des  lesions  du  rein.  Le  phospfmre  se  volatilise  et  s'elimine  par  le  poumon; 
son  etfluve  appurait  aussitot  dans  I'haleioe  longt«mps  uvant  do  paraitre 
dans  I'urine.  la  salive,  les  Hquides  de  I'estomac  et  a  la  peau. 

L'action  physiologique  du  phosphore  est  presque  nuUe  sar  Thomme 
sain,  dont  les  tissus  retusent  de  s'incorporer  une  dose  plus  L'rande  de  phos- 
phore. Son  action  therapeutiqueest  tres  romarquable  sur  rhomme  affaibli; 


Bo  asset,  Affections  curdbrales. 


205 


elle  est  specialemenfc  c^iebrale  et  intellectnelle;  elle  est  suivie  d'une  puis- 
sante  restanration  do  la  vitalite  de  tous  les  organt's  et  de  toutes  ies  fonctions. 

1.  J'ai  obtonu.  aprtg  trait«ment  par  le  phosphore,  comhino  avec  Ics 
toniques  hypodermlques,  Tabsolue  g«(?rison  d'une  obnubilation  int^IIectuello, 
avec  apathio  melancolique.  pertc  de  memoire.  aphasie  et  agrapbie  |)artie.lle^ 
et  neura-sthenif  inotricn  grave,  cliez  un  hoinmi;  de  55  ans,  siirnujiiti  par  des 
travaiix  intetlectiuds  et  frappe  deji  d'liemiplegie  jrfiucbe  Ipj^iVe. 

2.  La  complete  gu^ri^on  d'ane  temme  du  i^euple  esteniiee  par  sa  ini- 
si'rable  vie,  depnis  deux  ans  melaiicoIir|ue  avec  alluciiiations  de  la  vue  et 
de  Touie,  terreur^,  mononianie  religieuse  et  tendances  suicides. 

3.  La  guerisoD  de  deux  dames  apatiques  et  tmilancoliques,  arec  ter- 
reura  et  de'gout  de  la  vie  k  la  suite  de  castration  ovarienne. 

4.  La  guerison  d'un  hommo  de  iO  ana  avec  debut  manifeste  de  para- 
lysie  generale  par  surmenage,  et  ranielioration  eu  Toie  de  continuation  de 
deux  hommes  atteints  d'ataxie  locomotrice. 

5.  Piusieurs  giie'risons  et  ameliorations  a  achever  de  la  neurasthenie 
c^rt^brale  et  fonctionnelle  conlirmee  et  chroniqne. 

6.  Enfin.  I'amt'lioration  intcUectuelle  et  physique  de  plusieurs  jeune* 
d^genere's  hereditaires  vicieux. 

Chez  chacun  de  ces  sujets,  le  trouble  mental  etait  accompagne  des 
d^sordres  dea  fonctions  principales  qui  indiqnoat  lo  diagnostic  do  Josions 
ctivea  ou  passiven  des  lissvw.  rapport^es  h.  la  dephosphatation  des  tissus 
le  vegetation  et  d'autres  lesions  nerveuse;?,  que  je  nomme  dcphosplionition. 
Le  trait<Mncnt  a  deraontre  que  ie  phospjiore  injectd  s'est  reintiigrt^  aux 
tissus  nerveux  depbosphores  par  la  maladie,  de  meme  que  len  sels  plios- 
pbatiques  formes  du  phosphore,  ou  injcctes  sous  forme  de  phosphate  de  soude 
se  reintegrent  en  nature  dans  Ies  tissus  gem^raux,  muscles,  etc.,  demineralisoi 
par  lenr  usurc. 

Conclusions 


On  pent  inferor  des  precedentes  observations  cliniques: 

I**  Que  lea  effets  reconnus  de  restauration  nerveuse  et  de  guerison 

des  affections  mentales  produites  par   la   transfusion  directe  du  sang  et 

eux  que  Ton  suppose  aux  sues  animaux  de  Brown-SmpJard,  proviennent 

9a  phosphore  physiologique  existant  dans  tons  Ies  tissus  animaux  et  sur- 

tout  dans  Ies  tissus  du  cerveau  directeur  de  I'inteliect; 

2"  Que  Ies  affections  mentales,  nerveuses  et  motrices  soiit  cause'es  par 
unc  depbosphoration  des  centres  nerveux  du  snjet  ou  de  ses  ancetres: 

3"  Que  le  phosphore  chimique,  corps  simple,  ponderable,  incorruptible, 
concordant  par  sa  nature,  sa  provenance  et  sa  fonction  avec  la  nature, 
Torigine  et  Taction  des  maladies  cdr^bro-raiduUaires,  peut  etre  considere 
comrae  leur  rerafede  specifique; 

4"  Que  I'injection  hypodcrraique  du  pliosphore  en  solution  huileuse» 
produisant  sa  reinti^gration  dans  le  plasma  dea  tissus  nerveux,  est  aiijoiir- 
d'hui  leur  remfede  acientifique  et  pratique; 

a"  Que  Tetude  des  injections  du  phosphore  s'irapose  aux  neuropathes, 
aux  alienifltes  et  a  ceux  qui  penseut  que  Ies  criminels-iie's  sont  des  dege- 


206  rsicluatria.  Neoropatologia  eil  Antropologia  criminale. 

u^r^  ou,  selon  moi.  dea  dephosphorea*  en   leur  protoplasma  peroral  par 
les  vices  ou  les  raaladi<?*i  qui  ont  use  le  pliosphore  de  leurs  ancetres. 

Les  plulosophes,  conside'rant  les  origines  et  les  actions  dn  phosphore, 
se  poseront  cette  question  inte'reasante :  Le  phosphore  (serait^il)  la  materia-. 
lisation  de  I'Amc? 

Dott  R.  Gnrrierl  (Bologna): 

SensibilUa  e  anomalie  fisiche  e  psich'che  ndh  donna  normaie  c 
neUa  prostituta. 

Sono  state  esaminate  tra  normali  o  pro.stitiite  150  donne.  Dcscritto  il 
metodo  tenuto,  gli  istruinenti  unati  e  teiti  i  ri^ultati  speciali  delle  singole 
rioerche  I'O.  viene  alio  seguenti  coDclu5ioni. 

La  prostituta  h  di  molto  piu  ottusa  die  la  normaie  in  tutt«  le  parti 
del  corpo  esaminate:  le  prostitute  con  tSgli  sono  piu  sensibili  di  quelle 
8en;£a  figli:  le  prostitute  danno  flemprt>  gli  estremi  tinto  della  ottnsitii 
quanto  della  seiwibiliti  (neirordine  seriale  delle  cifre):  la  sensibility  fra 
le  due  meti  del  corpo  non  h  mai  uguale;  ora  prevale  a  destra,  ora  a  si- 
nistra; queate  differenze  sono  molto  piu  accentuate  nelle  prostifate. 

Premesso  che  per  quanto  i  fenomeni  considerati  riescano  piu  spesso 
a  paltware  delle  tendenze  anzi  die  delle  leggi  di  fadle  ed  ovvio  appre«- 
zament<i.  pure  si  puCt  fin  d'ora  rilevare: 

r*  Abbondanza  maggiorc  di  carattcri  degenerativi.  difettn  della 
forma  della  sensibility  nella  prostituta  in  confronto  della  donna  social- 
Tiiente  onesta: 

2"  Pra  le  prostitute  minori  carattori  degenerativi  in  quelle  che 
lianno  figli  di  fionte  alle  sterili. 

Dott.  C.  Aarostini  (Perugia): 

Std  peso  specifico  dtsUe  varie  rtgioni  ddla  corteccia  cerehrdU  tiel 
sano  €  itegli  alienati. 

Ho  ricercato  mediante  il  picnometro  o  la  hilancia  di  precisione,  il 
peso  s|>eoitico  della  corteccia  cerebrale  nelle  due  prime  circonvoluzioni  fron- 
tali.  in  quella  di  Broca.  delle  due  ascendenti,  della  seconda  parietale,  delle 
sferoidali  ed  occipitaii  tauto  neU'emisfpro  destro  dif*  nel  sini-Htro;  come 
pure  il  peso  specifico  della  sostanza  bianca  dei  due  emisferi  e  quello  del 
cervelletto  e  df?l  bulbo.  Ho  preso  pure  il  peso  assoluto  del  cervello,  d^li 
emisferi  e  subencefalo,  e  tenuto  cento  della  et^,  del  sesso,  della  tempe- 
ratura,  del  genere  di  malattia  ca«!*ante  la  morte  e  della  malattia  men- 
tab'.  Lo  studio  e  stato  purtato  kuI  cervello  di  qnindici  sani  e  di  settiuita 
malati  di  raente  secondo  le  vane  forme  di  alienazione  mentale. 

Nei  sani  pu6  conclndersi: 

1.  II  peso  specifico  della  sostanza  grigia  h  minore  nelle  drconvoln- 
zioni  frontali,  aumenta  in  quelle  di  moto.  nelle  parietali  e  tocca  il  suo 
massimo  nelle  occipitaii.  La  circonvoluzione  di  Broea  ha  peso  specifico  piu 
elevato  delle  prime  du<^  frorit:i1i  quasi  ugiiale  a  quello  delle  due  motorie, 
6  qaesto  a  preferenza  dal  lat^)  sinistro. 


I 


Agostini,  Sal  cervollo  deJ  sani  e  degli  alienatu 


207 


Lo  t<^mporali  hanno  peso  specifico  maggiore  delle  ^ontali,  ma  iBfe- 
riore  a  tjuello  delle  altre.  Esistono  per  le  riypettive  circonvuluzioni  difte- 
renze  di  peso  tra  Tuao  e  Taltro  emisfero,  ma  per6  in  modo  costante  ewi 
una  certa  preponderanza  di  peso  a  favore  dellVmisfero  siiiistro. 

11  peso  specifico  aumenta  procedendo  da<?U  strati  siiperfieiali  ai  profondi. 

2.  II  peso  specihco  della  so^itanza  biunca  e  sompre  superioro  a  quello 
masaimo  della  sostanza  grigia. 

a.  11  pc30  specifico  del  cerveiltitto  e  auperiore  a  quello  delle  due  30- 
stanze  wrebrali. 

4.  II  peso  specifico  del  bnlbo  fe  minore  di  quello  del  ceiTelletto  e 
della  sostanza  midollan?.  ma  superiori'  al  piu  alto  della  snstanza   L?ri|iria. 

5.  In  rapporto  aU'eta  ed  al  sesso  si  puo  dire  con  riserra  clie  dal 
hambino  all'adulto  aumenta  il  peso  specifico  prupovzionalinente,  e  meno 
sensibilmente  decresce  nei  vecchi,  cbe  nel  se^so  maacbile  si  trova  di  poco 
superiore  che  nel  feniminile. 

6.  Nello  ytato  d'iperemia  e  di  congestione  il  cervello  ofTrt)  un  aa- 
mento  del  peso  specifico,  una  diminuzione  negli  ^tati  anemici,  per  cBi  le 
malattie  a  decorso  lento  lo  diraiimi^^couo,  quelle  a  decorso  rapido  fo  ac- 
crescono. 

Dello  studio  del  peso  specifico  del  cervello  nei  pazzi  puii  dirsi ; 

1 .  Nel  doUrio  acuto  6  notevolraente  elevato  il  peso  specifico  in  tutte 
le  varie  circonvolazioni  cerobrali  h  provalentcniente  neU'eniisfero  sinistro 
p3r  le  cireoDvoluzioni  frontali,  motorie  e  t^mporali;  cosi  anmentato  e  il 
peso  specifico  dol  cervelletto  e  del  bnlbo.  II  peso  spi-cifico  didla  sostanza 
bianca  6  pare  superiore  al  nonnalt*  ma  in  j^rado  meno  rilevaate. 

2.  Nella  mania  subacuta,  il  peso  specifico  delln  cortoccia  e  deUa 
sostanza  bianca  si  trovano  nelle  modie  normali,  solo  in  talune  circonvo- 
lazioni, a  preferenza  deiremisrero  sini-^tro,  con  punti  di  rnmraojlimuuto 
seende  aotto  la  norma,  quello  del  cervelletto  e  del  hulho  &  piiittosto  elovato. 

3.  Nclla  melanconia  sismplice  il  peso  s]>eeifico  trovasi  al  di  sotto  della 
norma  nelle  varie  circonvolu'/loni  cerebnili,  specie  frontuli;  cosi  pure  nella 
sostanza  bianca,  cervelletto  e  bulbo.  Va  tennto  conto  in  tale  risultato  delle 
malattie  croniche  anemizzauti  cui  aoggiacquero  grinfermi. 

4.  Xella  raelanconia  agitata  con  delirio  le  medie  oscillano  nei  limiti 
normali  e  nella  sostanza  grigia  e  bianca,  nel  cervelUHto  e  bulbo. 

5.  Nella  frenoai  ipocondriaca  trovasi  superiore  alia  media  il  peso  spe- 
cifico delle  varie  uirconvoluzioni,  specie  frontali,  parietali,  occipital!  a  pre- 
ferenza neU'emisfero  destro.  Pure  elevato  fe  quello  della  soatanza  bianca 
0  cervelletto,  normale  quello  del  bulbo. 

6.  Nella.  Irennsi  paralitica  si  notano  variazioni  di  peso  specifico  se- 
condo  lo  stadio  della  paralisi  in  cui  e  avvenuta  la  morte.  e  socondo  la 
causa  determinante  la  paralisi,  Nella  freno.si  classica  aU'viUimo  stadio  il 
peso  specifico  trova-ii  uotevolruente  abbassato,  principalmente  nelle  circon- 
voluzioni  frontali,  di  Broca,  di  moto;  meno  sentitamente  nelle  parietali  e 
temporali  e  meno  aneoni  nolle  occipituli.  La  sostanza  bianca  presenta  di- 
minuzione del  peso  specifico,  co^i  il  cervellettn;  poco  si  ditTerenzia  il  bulbo. 
La  sostanza  bianca  appare  piu  rammollita  neiremislero  destro,  la  grigia 
presentii  maggiore  interessamento  neU'emisfero  sinistro  per  le  circonvolu- 
zioni  frontali,  motorie,  parieto  e  temporali. 


208 


Psichiatna,  Nenropatolo^a  od  Antropologia  criminale. 


Nei  casi  di  raorte  avvennta  nel  secondo  stadio  con  fenomtfni  conge^ 
stivi,  il  paso  Hpeeificrt  dolla  cortoccia  h  siiperiore  alia  norma,  montre  mo\U 
basso  h  queUo  della  sosianzn  hianca,  riraanendo  sempre  inferiore  alia  media 
quello  del  cervelletto  e  del  bulbo.  Le  piii  grravemcate  compromesse  son6\ 
Ic   circonvoluzioni  Frontali,  le  meno  quelle   occi[titali.  Le  altorazioni    del 
peso  speoificu  sono  a  carico  di  ambedue  gli  emisferi,  ma  con  prevalenza 
di  uno  rispetto  alValtro.  Xella  frenosi  paralitica   vanno  distinti   tre  st;itiH 
morhosi  in  cui  si  ritrova  la  corteccia   cerebi*ale  e  che  prestMitario  di  versa  H 
gravita  apt^cifica:  un  prime  in  eui  prevalffono  i  fenomeni  d'iperemia,  d'iper- 
plasia  contro3ognato  da  aumento  del  poso  specifico;   un  secondo  di  rag-, 
grinzamento.  di  sclerosi.  d'indiuramento  dei  tessuti  con  peso  spocitico  inferiors] 
al  precedeute,  raa  alquanto  piii  olevato  del  normale;  un  terzo  di  rammul- 
limento  in  cui  il  peso  spetififo  h  assai  basso,  sotto  la  media,  stadio  chaj 
si  riscontra  negli  estremi  periodi  della  frenosi  paralitica  a  decorso  cronico.j 
Per  riguardo  alia  dostanza  bianca  il  peso  spccitico  h^   con  prevalenza   in] 
uno  degU  emisferi,  sempre  inferiore  alia  media,  dando  cifre  anche  piii  bas^l 
delle  minori  trovate  nella  sostanza  ^^rigia.  TI  cervelletto  ha  peso  specifics 
minoft  del  normale,  e  cosi  bencln"*  in  modo  meno  rilevanteavviene  del  bulbo. 

7.  Nellfl  demenze  paralitidie  (demenze  organiche,  emiplegiche,  post-j 
congestive)  il  ptjso  specitico  h  inftriore  alia  norma  per  la  corteccia,  per] 
la  sostanza  bianca,  cervelletto  e  butbo. 

8.  Nella  frenosi  epilettica  si  tr<^va  i!  peso  specific©  superiore  al  nor- 
male, e  quosto,  specie  nelle  circonvoluzioni  motorie  ed  occipitali,  con  pre- 
valenza nell'emisfero  destro.  Cos!  la  sostanza  bianca,  specie  a  d«!stra,  t^  piu 
pesante  del  normale.  Peso  superiore  alia  norma  troviamo  nel  cen-ellettr> 
e  nel  bnlbo. 

Nelie  demenze  epilettielie  a  stadia  avanzato  si  abbassa  il  peso  ?pe- 
cifico  delle  frontali  e  della  sostanza  bianca,  rimanendo  elevate  quello  dello 
circonvoluzioni  motorie  ed  oedpitali.  . 

9.  Nella  frenosi  aleoolica  il  peso   specifico   della  corteccia  h  discre-' 
tamente  elevato  sopra  la  media,  specie  nelle  circonvoluzioni  frontali  e  nel- 
Temistero  destro;  notevolraente  banso  si  trova  quello  della  sostanza  bianca. 

Solto  la  media  si  trova  quello  del  cervelletto  e  bulbo.  | 

10.  Nella  frenosi  pellagrosa  si  ha  nel  massimo  numero  dei  casi  n«>- 
tevole  abhassamento  del  peso  specifico  di^lla  corteccia  fino  ad  aversi  i  nu- 
meri  pill  bas*ii  dolla  serie,  e  que^to  dohhiamo  attribuire  alia  ipotrofia  dei  i 
tessiiti,  alia  anemia  continiiata  ed  alle  tante  afl'ezioni,  causa  della  morte. 
La  riduzione  del  peso  specifico  sta,  specie,  a  carico  delle  circonvoluzioni 
frontali  e  motorie.  La  sostanza  bianca  si  trova  sempre  inferiore  al  nor- 
male, a  preferenza  neU'emisfero  destro,  o  tocca  liniiti  bassissinu  nelle  de- 
menze pellagrose  che  mettono  capo  al  marasmo.  11  cervelletto  ed  il  bulbo- 
sono  di  poco  inferiori  alle  medie  normali. 

11.  Nella  imbecillitii  molto  al  di  sotto  della  media  stanno  i  posi 
specifici  della  corteccia  cerebrale,  e  questo  specie  per  le  front4»U  ed  occi- 
pitali e  per  I'emisfero  destro.  Basso  peso  specifico  offro  la  sostanza  bianca 
e  sotto  la  norma  si  trova  pure  ijuello  del  cervelletto  e  del  bulbo. 

12.  Nelle  demenze  consecntive  dohbiamo  distinguere  quelle  secondarie* 
a  mania,  melanconia  o  delirio  cronico,  e  quelle  secondarie  a  tumori,  emor- 
ragie  o  congestion!;  quelle  a  decorso  breve  o  lungo. 


I 


Agostini,  Sol  cerrello  dt^i  sani  e  degU  alienati. 


209 


Lt^  demenze  seeondarie  a  mania  o  melanconia  hanno  peso  s)>eoifico 
della  cortecciu  snperiore  al  normale,  specie  nelle  frontali  e  motrici  re- 
gioni,  con  prevalenza  oru  noU'ono,  era  nell*altro  emisfero.  La  sostanza  bianoa 
^  sempro  di  peso  spocifico  piu  basso  del  norniale,  peso  che  tocca  i  limiti 
piu  bassi  qiiADto  piu  ha  durato  la  demenza. 

I  posi  specifici  del  ccrvelletto  o  del  bulho  oscillano  tra  limiti  normali,  o 
di  poco  8i  abbassa.  La  demenza  sccondaria  a  dcliriq  crouico  prcsonta  \)eBO  spe- 
eifico  tra  i  limiti  nonnali,  piu  ba-sso  per  le  circonvoluzioni  frontali  e  parietali. 

La  aostanza  bianca  t*  sompre  sotto  la  norma,  Nelle  demenze  secon- 
darie  ad  emorragie,  coniprcssioni,  stati  coDgestivi,  ecc.,  il  peso  specitioo 
della  corteccia  presentasi  elevato,  meiitre  quelle  della  aostanza  bianca,  »|)eoie 
dal  lato  dell'ictus  apoplettico,  h  sotto  la  norma.  Normale  o  poco  maggiore 
e  quello  del  cervelletto  e  buibo.  Nella  demenza  consecutira  ad  embolismo 
nella  parte  ove  fa  difetto  la  irrorazioDe  sanguigna  trorasi  diminuzione  del 
peso  specifico;  cosi  negli  emiplegi  ad  afasia  trovansi  le  circonvoluzioni  di 
Broca  e  di  moto,  con  peso  specitico  inferiors  a  quello  delle  altre.  Nelle 
demenze  secondarie  troriamo  qnindi  un  aiimento  del  peso  specifico  corti- 
cale,  una  diminuziono  di  quello  della  so^tanza  midoUare. 

13.  Abbiamo  adunqne  per  riypetto  alia  cortcccia  pesi  specific!  al  di 
sotto  la  media  nelle  psiconeurosi  semplici,  nelle  frenosi  e  demenze  pella- 
grosc,  negli  stati  terminali  delle  frt-nosi  i?  demenze  paralitiche,  nelle  fre- 
nastenie  e  in  tutti  i  casi  di  parziale  ramitioltinionto  della  sostanza  cerebrale. 
Peso  specifico  oscillante  nei  limiti  normali  si  trova  nella  mania  subacuta, 
melanconia  agitata,  nel  secondo  periodo  della  frenosi  paralitica.  Pesi  spe- 
cific! superiori  alia  media  si  hanno  nelle  j)seudoparalisi  ulcoolicho  e  sifili* 
ticbe,  nelle  freuosi  alci»oliche,  epileltiche,  ipocondriacho»  e  nelle  demenze 
consecutive.  Peso  specifico  molto  olevato  si  trova  nel  delirio  acuto,  nelle 
forme  con  esito  di  emornigia  o  congestione,  o  secondarie  a  tumori  e  com- 
pression!. Per  ordine  di  frequeaza  sono  lese  prima  le  circonvoluzioni  fron- 
tali, seguono  le  motoric  e  tcmporuli,  qnindi  le  parictali,  nitime  le  occipitali 
con  prevalenza  di  lesiono  in  uno  degli  emisferi,  specie  del  sinistro. 

14.  Per  rapporto  alia  sostanza  bianca  troviamo  peso  specifico  nor- 
male nella  mania  subaouU  e  melanconia  agitata;  peso  specifico  elevato 
nel  delirio  acuto,  frenosi  epilettica  ed  ipocondriaca ;  peso  specifico  sotto 
la  norma  nella  melanconia  semplice,  tVcnosi  pellagrosa,  demenze  consecu- 
tive; molto  basso  nelle  demenze  pellagrose,  alcooliche,  stadio  terminale 
delle  demenze  paralitiche,  ed  imhecillitk, 

15.  Per  rapporto  al  cervelletto  troviamo  peso  specifico  normale  nella 
melanconia  con  delirio,  trenosi  epilettica,  ipocondriaca,  demenza  consecn- 
tiva;  inleriore  alia  norma  neUe  demenze  paralitiche,  melanconia  semplice, 
irabecillitii,  pellagra,  alcoolisrao;  sopra  la  norma  nel  delirio  acuto,  mania 
subacuta,  tumori  e  compressioni  cercbrali. 

16.  Per  rapporto  al  bulbo  troviamo  il  peso  specifico  sopra  la  norma 
nel  delirio  acuto,  mania  suhacnta,  epilessia  normale  nelle  melaneonie  con 
delirio,  e  demenze  secondarie;  sotto  la  norma  nelle  demenze  paralitiche, 
melanconia  semplice,  pellagra,  alcoolismo. 

17.  Abbiamo  adunque  nelle  malattie  mentali  alterato  il  peso  speci- 
fico della  corteccia,  in  modo  anche  piu  rilevante  quello  della  sostanza  mi- 
doUare; poco  infiuenzato  (quello  del  cervelletto  e  del  bulbo;  e,  al  contrario 


XI  Congre»»o  Medico,   Vol.  fV.  —  Pticfiiatri'a. 


IS 


210 


Piiicbiatria,  XenropBtologia  od  Antropotogia  criminala* 


di  quaato  avviene  nei  sani,  po^^siamo  kvere  nei  pazzi  il  peso  specifico  doUa 
sostanza  biaoca  infehore  a  quelio  della  grigia. 

18.  Lc  malattie  acute  general!  e  gli  stati  iperemici  iimalzano  il  peso 
tipecifico,  lo  abbassano  le  malattie  lento,  gli  ^tati  anemioi  prolungati. 

Dott.  F.  Sp€ziale  (Castellaneta) : 

Due,  easi  di  epilessia  motoria  riflessa,  protocata  da  calcolo 
della  eetfctca. 

La  forraa  nervosa  non  aramettcva  equivoco  d'iiiterpretazione,  bench^ 
in  lainiglia  non  vi  fosse  alcun  dato  ereditario. 

In  entrambi  gli  infernu  i  disturb!  nervoai  cessarono  subito  dopo  estratto 
il  calcolo  vescicale  raercfe  cistotoniia.  Senza  diacutere  se  ammettere  la  teoria 
bulbare  o  la  corticale  mi  limito  a  comunicAre  i  soli  risultati,  ossendo  rarissimi 
i  casi  eitati  dalla  storia  nostra  e  straniera.  I  due  casi  citati  sono  dimostrativi 
essendosi  veriticata  Tevoluzionfl  della  forma  raorbosa  parallela  a  qat'Ua  della 
cistite  purnlenta,  ed  essendo  dopo  I'operazione  seguita  giiarigione  rapida, 
completa  e  duratura,  perch^  mi  caso  data  da  otto  anni  e  I'altro  da  18  mesi. 

Dott.  0.  Aiigeliirxi  (Macerata): 

Di  aleani  lavori  artififici  enegiiiti  da  aiienati  —  Contributo  alio 
itudio  deU'arte  nei  pazzi. 

Presenta,  a  noma  anche  del  dottore  Arnaldo  Pieraceini,  una  raccolta 
di  fotogi*afie  riproducenti  lavori  artistici  di  aiienati.  ed  una  memoria  a 
stampa  flestinata  ad  illustrarli. 

Fatto  notarc  come  I'esame  di  un'opcra  d'arte  ]K)ssa  sjjesso  riuscire 
ad  illumimire  I'osaervatore  sul  carattere,  sulle  tendenze,  suUa  didposizione 
affettiva  c  suUa  capacity  paichica  deU'artiata,  e  dimostrato  come  queata 
possibility  trovi  ancbe  piu  sicura  e  larga  applicazione  nei  campo  della 
patologia  mentale,  passa  a  eommentare  la  collezione  dei  lavori  :irtistici 
presentati.  A  tal  uojto  richiama  anzitutto  Tattenziono  dcgli  adunati.  sopra 
pli  intagli  di  uii  paranoico,  vere  riproduzioni  ideografiche  del  delirio  di 
persecuzione  politica  da  cui  I'infermo  fe  invaso,  e  fa  notare  como  ^i  do- 
miniao,  spinti  tino  al  mostruo.so,  il  simbolistno  e  Tallcgoria.  Commenta 
quindi  i  laFori  di  un  dementi,  il  quale  sraanioso  di  tramandare  ai  post«ri 
la  propria  biografia  e  d'altronde  non  piu  capace  a  scrivere^  disegna  in  una 
aerie  di  scene,  i  principali  episodii  della  sua  vita.  Fa  notare  poscta  1*0. 
I'interei^se  dei  disegni  ed  acquarelli  di  un  demente  cbe,  in  armonia  coUe 
due  difi'ereDti  fasi  della  malattia  che  I'affligge,  presenta  nei  suoi  lavori 
artistic!  due  maniere  affatto  opposte;  e  richiama  specialmente  Vattenzione 
sopra  un  disegno  di  qnesto  malato  riproducente  nna  ^isione  allucinatoria 
di  (igure  di  angeli  e  demonii  dai  contomi  sfiimati  e  confusi.  Illustra  suo- 
cessivamente  i  disegni  di  un  partmoico  ambizioso,  riproducenti  le  conce- 
zioni  deliranti  di  grandozzu  e  contenenti  simboli  straniswimi;  quindi  i 
lavori  in  terracotta  di  un  demente  erotico.  nei  quali  il  soggetto  h  in  rela- 
zione  col  pervertito  istinto  sessuale  del  malato;  le  incisioni  di  un  demente 
oflrenti  ima  spiccata  irapronta  di  primitivit^  cosl  da  richtamare  alia  mente 
le  figure  pervonut«ci  dalle  epocho  preUtoriche  e  quelle  che  eseguiscono 


I 


I 


Cattani.  Contribnto  aU'eatesiometria  e  uuoro  algometro. 


211 


gli  odienii  popoli  selvaggi ;  i  ricarai  simbolici  di  una  mistica  fastosa,  occ. 
Iiiliiie  ilhistra  TO.  una  serie  di  lavori  artistici  non  ott'renti  niente  di  paz- 
2esco  e  aft'atto  corretti,  e  dimostra  come  in  certe  forme  di  alJenazionp  men- 
tale  —  frenosi  sensoria  —  la  oapaciti  artistica  rimanga  iute^a. 


Dott.  G.  Cattani  (Milano): 

Co7Uributo  aU'estesiometria  e  niiovo  algometro. 

GraudLjsime  diflicoltii  circondano  rinvestigazione  fisiologica  della  sen- 
siliilitA,  perche  la  sensazione  si  compone  di  due  elementi  intrinseci  ruuo 
alValtro,  cioe  rimprwHione  stmsitiva  e  la  conosctuixa  Hnnsitiva:  Vniio  paico- 
senwrio  hi  sottrae  ud  una  vera  determinazione  pi>.sitiva. 

L'atto  primo  della  sensazione  trae  soco  uecessnriamente  i  caratteri 
oggettiW  p<tsstl>iii  di  essere  misurati  nel  gi*ado  e  iiella  durata,  ece. 

Neirattu  sensitive  si  distingmmo  tre  fasi  o  tempi:  1**  rimpre-^sione 
euli'appanito  .sensitivo  periferico;  in  tal  momfnto  I'indinduo  riceve  Tazioue. 
quindi  si  trova  in  uno  stat^)  passive  —  fase  fisica ;  2"  succMt^  la  lase  di  tra- 
smissione  lungo  le  vie  nervose  della  sensibilita  dalla  jwriferia  ai  centri 
nervosi  rispettiW  —  fase  di  attivita  fisiologica;  3**  la  rappresentazione  della 
sensazione  —  fase  di  aithitn  psiciuca. 

La  prima  fase  fe  misurahile  neile  forme,  quality,  intennit^  deU'ecci- 
tamento;  la  seconda  rignardo  at  tempo;  la  terza  non  pu6  essere  sottoposta 
a  misura  perchfe  egclusivamcnte  psichioa. 

Furono  ideati  molti  stnimeiiti  con  particolari  vantaggi  eiitesiometrici, 
ma  non  molto  pero  corrispondenti  all'iiopo  e  all'uso;  perei6  io  pensai  di 
studiare  lo  stimolo  determitiaio  da  una  punta  caricata  da  un  peso  per 
pviluppare  la  sfO'^aziotie  dolorifica,  tentative  fatto  due  aniii  fa,  e  quindi 
jwrtai  alciuii  miglioramenti  ad  uno  strumento  algometrico.  Esse,  mentre 
tende  a  misurare  il  dolore  in  nipporto  ad  uno  stiinolo  nniformeraente  e 
regolarmeute  variabile  per  intensita,  diventa  all'uopo  un  estesiometro. 

Uso  delVctigontetro.  —  Osservato  cho  Tindice  segni  0  c  quindi  die  la 
pnnta  corrisiKtnda  perfettamente  al  piano  L,  si  applica  lo  strumento  ap- 
poggiandoil  piano,  nel  cui  eentrogiacela  punta,  aulta  ^uperficie  daesaminursi; 
si  guardi  anclie  che  lo  strumento  appoggi  bene  senza  premere  sovercliiamente. 
Indi  si  spiiige  I'asticina  adagio  adi^o,  oppure  si  gira  la  vite  col  polliee  e 
coirindioe  della  mano  deatra,  mentre  colla  mano  sinistra  si  tiene  a  poato  lo 
strumento,  fermandosi  immediatameute  alia  prima  sensazione  provata  dal 
soggetto;  intanto  si  legge  lo  sfovzo  esercitato  sul  quadrante.  indi  si  precede. 

Coraiineinent^  la  sensazione  di  contatto  della  punta  avviene  appena 
applicato  lo  strumento,  ma  in  qualche  caso  occorre  una  leggerissima  pres- 
sione,  a  seconda  del  filo  in  esame.  Aumentando  la  pressione  sia  eolla  punta 
deU'ttaticella,  sia  col  girure  la  vite,  si  pu6  verificare  il  rapporto  succes- 
sivo  della  pressione  esercitata  col  dolore  che  si  manifcsta  dopo  la  sensa- 
zione di  presyione  badando  di  fare  avvertire  la  jirima  sensazione  molesta 
per  leggere  quanti  grarami  di  pressione  sono  stati  imjjiegati  per  svilup- 
pare  la  prima  sensazione  dolorosa  (minima). 

Sopni  qualnnque  punto  della  superlieie  did  curpo,  nonche  sulla  lingua^ 
p«&  venire  applicato  per  I'esame  della  sensibilita  dolorifica. 


212  Psichiatria,  Nenropatologia  ed  Antropologia  criminale. 

Lo  stnimento  h  assai  delicate  e  deve  usarsi  con  riguardo  per  rile- 
vare  bene  le  sensazioni,  edncando  prima  le  persona  soggette  alVindagine 
perchfe  riferiscano  precisamente  la  sensazione  che  provano. 

L'importante  h  di  conoscere  la  prima  sensazione  dolorosa  sia  proTo- 
candola  rapidamente  sia  gradatamente. 

Vantaggio  delValgometroproposto. — Esso  ha  per  iscopo  di  nsare  la  forza 
di  gravity  come  stimolo  e  precisamente  di  sviluppare  una  determinata  forza 
con  un  detenninato  peso  applicato  alia  punta  da  poggiarsi  suUa  snperficie  sen- 
sibile.  Lo  stimolo  dunque  h  gradualmente  misurabile  e  verificabile  facilraente. 

Perci6  con  questo  algometro  si  pud  osservare: 

1.  II  rapporto  tra  il  peso  eduna  prima  sensazione  di  pressionedella  punta. 

2.  II  rapporto  tra  il  peso  e  il  minimo  dolore  provocabile  dalla  punta 
che  serve  da  stimolo. 

3.  II  rappoi-to  tra  il  peso  applicato  alia  punta  dello  stnimento,  e  la 
graduale  intensita  del  dolore  provocabile  con  I'aumento  della  pressione. 

(Si  noti  che  per  avere  una  punta  costante,  si  fece  lo  strumento  in 
modo  che  la  punta  rappresenta  un  cono  la  cui  vetta  dal  vertice  alia  base 
ha  la  lunghezza  del  diametro  della  base). 

Prof.  S.  Henschen  (Upsala) : 

Messieurs,  les  travaux  de  la  Section  sont  finis.  II  ne  me  reste  qu*^ 
exprimer  un  sincere  remerciement  h  tons  ceux  qui  ont  sacrifie  leur  temps 
et  Icurs  talents  ^  Torgunisation  de  nos  travaux  scientifiques  et  qui  ont 
guide  nos  seances  d'une  maniere  si  intelligente. 

En  premier  lieu,  je  m'adresse  ^  nos  illustres  presidents,  messieurs 
Lombroso  et  Tamburini,  dont  les  travaux  scientifiques  sont  universellement 
connus.  Je  m'adresse  aux  autre^  pre'sidents,  k  messieurs  les  secretaires  et 
aux  membres  du  bureau.  Permettez-moi,  Messieurs,  de  vous  exprimer  nos 
remerciements  les  plus  cordiaux  pour  tous  les  arrangements  du  Congrfes  et 
de  la  Section,  pour  votre  fratemite  et  votre  hospitalite. 

Ensuite,  je  m'adresse  a  vous  tous,  messieurs  les  m^decins  italiens, 
qui  avez  contribue  k  nos  travaux  scientifiques:  permettez-moi  de  vous 
exprimer  notre  reconnaissance  pour  votre  contribution  qui  nous  a  inspire  tant 
d'admiration,  et  qui  nous  a  montr^  k  quel  degre  de  hauteur  I'ecole  italienne 
de  neuropathologie  a  su  monter  sous  les  auspices  de  ses  illustres  maitres. 

Enfin,  je  remercie  tous  ceux  qui  ont  port^  un  concours  de  contribu- 
tions scientifiques  et  qui  ont  assist^  si  assidument  k  nos  seances. 

II  me  reste  seulement  encore  k  manifester  Vespoir  que  les  travaux 
de  notre  Section  aient  contribu^  k  la  solution  des  deux  grands  probUmes 
dont  notre  Section  s'occupe:  le  grand  problfeme  d*araeliorer  I'etat  des  ne- 
vropathes,  et  le  probleme  du  mecanisme  de  cet  organe  qui  goureme  le 
corps  humain,  qui  gouverae  le  monde  et  qui  doit  diriger  le  genre  himiain 
vers  son  grand  but  —  Thumanite. 

Au  revoir.  Messieurs,  au  prochain  Congrfes. 


CHIRURGIA  ED  ORTOPEDIA. 


r 


INDICE 


Prims  sedata,  80  marzo  1894. 

Costituzione  dell'Ufficio  di  Presidenza Pag.        9 

Cbampionniere   (Paris):   Etude    clinique   sur  soixante-quatre  casde 

trepanation  du  cr&ne »  9 

Macbwen  (Glasgow):  On  pyogenic  diseases  of  the  brain »         12 

Masse  (Bordeaux):  Nouvcaux  essais  de  topographie  cr&nio-enc^pha- 
lique,  m^thode  mixtR.  Association  de  I'autogravura  aux  proced^s 

g^ographiques  et  g^omStriques. »         12 

PosTEMPSKi  (Roma):  Cnirurgia  cerebrale »         20 

Aroento  (Palermo) :  Casistica  di  craniectomia  per  frattura  delle  ossa 
del  cranio  e  per  ascesso  cerebrale  con  contributo  alia  dottrina 
delle  local izzazi on i  cerebrali  (Conclusion!) »         32 

—  Processo  di  topografia  cranio-cerebrale  (Conclusioni) »  34 

Sacchi  (Genoval:  Contributo  alia  tecnica  delle  plastiche   del  cranio 

ed  alio  studio  delle  funzioni  dei  lobi  prefrontali »         36 

MuGNAi  (Arezzo):  Sult'emorragia  traumatica   dell'arteria   meningea 

media »  43 

Grande  (Nicastro):  Su  di  un  case  di  ferita  del  cranio  per  arma  da 

fuocOf  seguito  da  guarigione )>         43 

Saccui  (Geneva):  Del  modo  di  riparare  ie  perditc   di   sostanza   del 

cranio  —  Plastiche  della  dura  madre »         45 

ZucCARo  (Bari):  Nouvelle  trephine  et  nouvelle  m^thode  de  trepanation 

temporaire  du  cr&ne »  51 

Mato  Robson  (Leeds) :  The  treatment  of  spina  bifida  by   a  plastic 

operation  with  reports  of  twenty  cases »         54 

ScAFi  (Roma):  Di  ua  nuovo  processo  di  resezioae  osteoplastica  delle 

ossa  del  cranio »         68 

Ca^lli  (Genova):  Resezione  della  terza^  quarta  e    quinta   vertebra 

dorsale  (a^ofisi  spinose  e  lamine)  per   compressione   lenta  del 

midollo  spinate   aa  esostosi   e   pachimeningite  con   paraplegia 

completa »         69 

—  Sulla  resezione  temporanea  degli  archi  posteriori  vertebrali  come 

mezzo  esplorativo  e  curativo  delle  lesioni  meningee  e  midollari    »         69 
Totiretta  (Trapani):  II  drenaggio  vertebrate  nel  male  di  Pott.   .    .     »  69 

Marin  (Puebla):  De  la  trepanation  de  la  fosse  occipitale  inf6rieure 
ppur  enlever  la  pression  sur  Ie  bulbe,  dans  les  cas  de  compression 
grave  de  Tencdphale »         75 


4  Chirar^a  ed  Ortopedia. 

Durante  (Roma):  Conclusion!  intorno  ai  restringimenti  del  piloro  e 

loro  trattaraento  curativo Pag.      81 

—  Conclusioni  intorno  alia  guarigione  anatomica  e  clinica  della  tu- 

bercolosi  chirurgica >>  83^ 

De  Maria  (Procida):  Dei  corpi  estranei  —  Del  condotto  uditivo  esterno 

e  delle  fosse  nasali  —  Specillo  uncinato  per  estrarii v         84 

Severeano  c  Codreano  (Bukarest):  Contribution  ft  T^tude  des  lapa- 

rotomies  —  Soixante  et  une  operations  pour    tumeurs    diverscs 

de  la  cavity  abdominale 9  8r» 

Seeonda  sedata,  81  mano  1804. 

Peugniez  (Amiens) :  Chirurgie  de  I'estomac  —  Pylorectomie  —  Gastro- 

ent^rostomie  —  Gastrostomie 9        120 

Kocmer  (Berna),  Gussenbauer,  Durante  (Roma):  Discuasione  ...     »        121 
KoziNSKi  (Varsovie):  412  laparotomies  (parmi  lesquellesSl  resections 

des  intsstins) »        124 

Roman  von  Baracz   (Lemberg),   Novaro   (Bologna),   Kozinski:   Di- 

scussiono o        1% 

RosENBERGER  (Wflrzburg) :  Ueber   prophylactische    Entfernung   des 

Wurmfoi'tsatzes b        127 

SoNNENBURG  (Berlin):  Patbologie  und  Therapie  der  Perityphlitis  (Ap- 
pendicitis simplex  und  perforativa) :  Scnlussfoigerungen  .  -.   .   .     v        128 
KuEMMEL  (Hamburg):  Die  radicale  Heilung  der  Perityphlitis.   ...     »        129 

Murphy  (Chicago):  Cholecvstenterostomv o        129 

SoNNENBURo  (Berlin),  Roman  von  Baracz  (Lemberg),  ScHONBORN(Wurx- 

burg):  Discussione »        1^ 

Mayo  Robson  (Leeds):  The  surgery  of  the  bile  ducts »        14B 

Fabricius  (Wien):  lleber  eine  iieue  Methode  der  Radicaloperation 

von  Cruralhernien »        ISO 

CuAMPioNNiERE  (Paris) :  Cure  i*adicale  de  la  hernte  sans  etranglement    v        151 

ViLLAR  (Bordeaux):  Six  cas  de  laparotomie  exploratrice »        153 

Bloch  (Copenliaguei:  Cliolecystotomie   extra-abdomiaate   (extra-cu- 

tan^e) \ »        165 

KoBNiG  (Gottingen):  Die  pathologische  Gcschichte  der  Gelenktuber- 

kulose  crlautert  an  Praeparaten »        169 

Roman  von  Baracz  (Lemberg):  Ueber  totate  Darmausschaltung  und 
uber  die  Verwendbarkeit  der  Kohlriibenptatten  bei   der  Ileoco- 

tostomie  uach  Senn's  Methode v        169 

PosTSMPSKi  (Roma):  Nuovo  processo  operativo  per  la  cura  radicale 

dellc  ernie  inguinali »        173 

—  Ferite  del  diaframma;  loro  cura  chirurgica  con  un  nuovo  processo    »        175 
Cecchbrelli  e  Bianchi  i  Parma):  Nuovo  processo  di  sutura  per  Temo- 

stasi  del  fegato »       188 

Ceccherelli  (Parma):  Coiitributo  alia  chirurgia  del  ceco o        191 

—  Ricerche   cliniche   e   sperimentali    intorno   alia   cura  chirurgica 

nella  peritonite  tubercolare, »       201 

MoRiSANi  (Siena^:  Sulla  resezione  deirintestino v        209 

RuGGi  (Bologna):  Della  possibility  di  riroetterc  I'utero  a  posto  dopo 

averlo  fatto  uscire  dalta  vogina   per    favorii-e    la  discesa   degii 

annessi »        214 

Manley  (New-York) :  Fractures  and  luxations  of  the  spine,  with  and 

without  lesions  of  the  medulla  spinalis n        219 

MouLONGUET  (Amiens):  Le  drainage  vaginal  dans  les  laparotomies.     «       220 

—  La  peritonite  dans  les  hernies v        224 

Massopust  (Trieste):  Esperienze  ed  esiti  remoti  delFoperazione  del- 

Ternia  inguinale  secondo  Bassini v  227 

TuRRETTA  (Trapani):  Casi  di  chirurgia  addnminale »  228 

Carle  (Torino):  Contributo  alia  chirurgia  dello  stomaco »  230 

MiNTz  (Warschau) :  Ueber  die  chirurgische  Behandlung  der  Magen- 

krankhciten o  231 


Chimrgia  ed  Ortopedia. 


Terza  sedata,  3  aprlle  1894. 

Von  Coler  und  Schjerning  (Berlin):  Ueber  die  Wirkung   und   die 

kriegschirurgische  Bedeutung  der  neuen  HandfeuerwaiTen .  .   .   Pag.    23? 

Dbmosthbk  (Bukarest):  Experiences  sur  ler  effets  du    projectile  du 

fusil  Mannlicher  ^Conclusions) 9        254 

Pawlowsky  (Kiew):  Ueber  die  Behandlung  derlocalen  Tuberkulose 
(peritonei,  der  Golenko  und  Uuterhautzeilgewebe)  mittelst  kQnstli- 
ctier  Leukocvtose o        260 

—  Ueber   den    Einfluss    der    breiten   Hautverbrennungen   auf  den 

Oi^nismus o        267 

Retnier  (Paris):  Laparotomie  dans  la  rupture  spont&n^e  dos  voies 

biliaires »        26d 

XoBLB  Shith  (London):  Spasmodic  torticollis  —  Its  cure  by  operation    a        273 
Samfirbsco  (Jassy):  Costotomie  provisoire  dans  I'exsudat  pleuretique 

aigu  (Conclusions) »        274 

Severeano  (Bukarest):  Du  cath^t^risme  des  art^res 9        275 

Pean  (Paris):  De  la  nSphrectomie  par  incision  transversale .   ...     9        277 
Stankiewicz  (Varsovie),   D'Antona   (Napoli),  Pean,  Kozinski  (Var- 

sovie)f  Sklifossowskt  (St.  P^tersbourg):  Discussione '>        380 

Maffucci  (Pisa):  Sui  prodotti  tossici  del  bacillo   tubercolare.   ...     v        282 
Rossander  (Stockholm) :  Du  traitement  du  cancer  ^pith^lial  par  des 

injections  d'une  solution  d'hydrate  de  potassium.   .' »        285 

Maffucci  (Pisa) :  P^tologia  erabrionale  iiifettiva «        287 

BuRCi  (Pisa>:  Trattamento  di  forite  venose  ed  innesto  di  vene  me- 

diante  la  sutura  —  Ricerche  istologiche  sui  processi  riparativi .     •»       293 
Tricomi  (Padova):  Su  di  una  resezione  di  tutto  il  lobo  sinistro   del 

fef^to  eseguita  in  due  tempi »        2f)4 

Cbci  (,Genova):  Metodo  per  vaste  I'esezioni  della  parete  toracica  per 

empiema o        295 

Bajardi  (Firenze):  Discussione »        2^)5 

Clementi  (Cattoia):  Trapiantazione  di  pezzi  di  tub!  anteriori  perin- 

vaginamento ">        295 

Del  Vecchio  (Napoli) :  Sutura  del  cuoro i>        297 

AvANQiNO  (Cagliari):  Sull'uso  del  peritoneo  quale  materiale  per  U- 

gatura  e  sutura »        300 

Ambrio  (Cagliari):  Contributo  clinico  sperimentale  alio  studio   delle 

ferite  del  pericardio »        301 

Xan'NOtti  (Pisa):  Esperimenti  suite  inoculazioni  dei  prodotti  stcrili 

del  pus y>       302 

MicHEU  (Bologna) :  L'etera  e  il  cloroformio  nella  moderna  anestesia    i>        3^)2 
BERRUBCo(Maarid):Statistiquc  des  operations  pour  kystes  h^datiques, 

faites  &  rinstitut  de  therapeutique  op^ratoire  de  I'hopital  de  la 

Princosa,  t  Madrid,  et  r^sultats  obtenus  par   lea  injections  de 

nitrate  d'argent. o        305 

Bertini  (Roma):  Splenectomia  per  milza  raalarica  ectopica  in  donna 

nel  quarto  mese  di  gravidanza. 9        309 

Clementi  (Catania):  Cura  delle  ferite  d'arma  bianca  della  cavity  ad- 

dominale  —  Laparotomia  primitiva  0   tardiva? »        311 

Cbccherblli  f Parma):  La  meaicatura  iodo-tannica »        31-1 

Herczbi.  (Budapest):  Ueber  eine  verbesserte   Methode  der   totalen 

Rhinoplastik »        317 

Del  Vecchio  (Napoli):  Resezione  e  sutura  del  fegato 4        318- 

SoRRENTiNO  (Napoll):  L'intervento  nelle  ferite  dell'addome.   ....     »        321 

—  Prolasso  dell  intero  stomaco   attraverso   una   ferita   del   settimo 

»>azio  intercostale  di  sinistra  —  Resezione  di  due  costole,  sutura 

del  diaframma  —  Guarlgione n        322 

HoNiG  ^Berlin):  Ueber  ein  neues  mechano-tlierapeutisches  Svstem  zur 
Bcnandlung  der  nacli  geheilten  Verlctzungen  zurOckge'bliebenen 
Functionsstorungen »        326 


6 


Chirargia  ed  Ortopedia. 


Moore  (Minneapolis):  Effect  upon  the  ankle  joint  of  excision  of  the 

Hbuia Pag.    330 

Mayo  Roukon  (Leeds):  Tlie  surgery   of  the   gall-bladder  and   bile 

ducts  with  brief  notes  of  eighty  cases »        334 

KuKMMKL  (Hamburg):  Die  Radical  operation  der  Perityphlitis   durch 

Resection  dcs  Wurmfortsatzes »        348 

Bertini  (Roma) :  Risultati  deAnitivi  di  otto  casi  di  nefrorraAa ...     »        348 


Quarte  Sednta,  2  aprUe  ISM. 


Pban  (Pari.i):  Des  nioyens  proth^tlques  destines  h.  obtenir  la -repa- 
ration des  parties  osseuscs »       352 

LoRKNZ  (Wien):  Die  operative  Therapie  der  Luxatio  coxae  congenita    »       357 
HoKKA  rWOrzburg):  Ueber  die  operative  Behandlung  der  angeborenen 

Hartgelcnksluxation 9        360 

Ghiluni  (Bologna):  Discussione »        361 

KiRMissoN  (Paris):  Contribution  &  I'dtude   de   la  pathog^nle  et  du 

traitcment  des  luxations  cong^nitales  de  la  hanche v        361 

Paci  (Pisa):  Delia  lussazione  iliaca  coraune  congenita  del  femore  — 
Illustrazione  clinica  e  anatomo'patoiogica  —  Cura  razionale  or- 

topcdica 9        378 

Mikulicz  fBrestau):  Die  blutige  und   unblutige  Reduction  der  con- 

genitalen  HOftluxation »        4tl 

Ghiluni  (Bologna),  Paci:  Discussione. »        412 

Stokes  (Dublin):  On  bone  tunnelling  and  drainage  in  the  early  stages 

of  tubercular  coxitis >        412 

WiLLKMs  (Gaud) :  Indications  des  m^thodes  sanglantes  &  suivre  dana 

lo  traitemeiit  du  pied-bot  congenital »        418 

BoBCKBi.  (Strasbourg):  Resection  du  genou  chez  les  vieillards  ...     »        423 
YcAZA  (^Mexico):  R^sultat  des  anmutationset  des  disarticulations pra- 
tiqii(>esM'hi^pital  Conception  Beistegui  k  Mexico,  depuis  le  21  mars 

\m*  iusqu'au  31  Janvier  1894 »        423 

Mknakd  (Berck-sur-Mor):  De  I'ouverture  directe  du  foyer  tuberculeux 

dans  la  Darapl^gie  du  mal  de  Pott  dorsal.   ..." >        4^ 

SuBBOTic  iBelgratl);  Cystis  perisplenica  haemorrhagica »        427 

RoM.vxo  ^Napoli):  Processo  operative   per   la   correzlone  del  piede 
varo-equuio  congenito  di  atto  grade  —  Resezione  atipica  penneo- 

tarsica  od  Aehillelenotoinia. s        428 

RoNCALi  ^Roma):  Intorno  alle  lesioni  anatomiclie   che    si  verificano 
negli  aniinali  morti  in  seguito  a  fratture  complicate   sperimen- 

tali  ed  ai  microrganismi  »ie  le  oossono  produrre b        433 

Arobnto  vPalerrao):  Modificaaione   ael  processo  oper&torio  di  Pie- 

rogolT  per  ramputiuione  del  piede »        439 

D'Urso  vNapoli):  Due  spleneotoraie  ed  una  splenotomia *        410 

Mbllom  ^Roraa):  CHteotoaiia  del  oondilo  iotemo  d'ambedue  i  femori 

per  doppio  jrinoochio-valgo *        440 

Mbrbc  vCai;tiari^:  Contribute  olinico  e  sperimemale  alia  cura  delte 

arirevtoniie »        413 

Romano  t.NapoIi>:  Grave  mano  torta  congenita  —  Osteoectomia  seg- 
mentaria  trapezoidale  del  oubito,  e  tenoiomia  del  metacarpo  gran 

pahnare  —  Raddrizzamento  della  mano *        46 

Ros.<i  ^RomaV  Sui  oondromi  delle  ossa. *        46 

Greco  .^Napoli':  Chirur^ia  oouservatrice  delle  dita  della  mano.  .  .  ■  446 
SviVHi    GonovaV  Contnbuto  alia  cura   chirurgica   della  tubercoloai 

ilogli  arii b        447 

Sbvkre\no  ^Bucarest':  Nourelle  moihode  de  resection  du  genou.  .  »  449 
Akvid  KsLLtiRKN  ( Londoii  ;  New  movements  in  the  manual  treatment  »  451 
Lkru'hk  vNiv*e>:  Slothode  de  douot^ur  pour  la  reduction  des  luxations 

compiiMos  du  ooude  eu  arritrv »        4St 


Chimrena  ed  Ortopedia. 


I 

■ 

I 


Qainto  Seduta,  4  aprlle  1S04. 

TisoN  (Paris):  Le  coryl-copyleur,  nouvcl  anesth^sicjue  local  ....   Pay.    450 

PousaoN  fBonleauxi:  t)es  lieriiies  de    la    rauqueuse  vesicale    i  tra- 

vers  I'uretre  diez  !n  feminc »        450 

Demons  et  Poi-Sson  (Bordeaux):  Pe  landphpotomiusystcmatiquedmis 

I'auurie  cak'iilouse • "        462 

Mayo  Robsox  (Leeds):  Supra-pubic  prostatectomy  or  Mr.  Gill's  oper- 
ation   witli    reports  of  a  scries  of  twelve  cases »        464 

BERRi-Bro  (Madrid):  Extir-pation  du  p^iiis  et  des  testicules  avec  trans- 
formation apparente  d«  sexe ,   .    .  .   .     »        4OT 

Harrison  {London):  On  the  treatment  of  some  forms  of  stone  in  the 
bladder  by  perinaeal  lithotrity,  with  a  description  of  tlie  instru- 
ments used 9        471 

Sapuko  (Kiew):  Le  traitement  des  d^fecluosilds  de  rurftti-e  par  trans- 
plantation de  muqueusc *>        473 

Stankibwicz  (Varsovie^:  Sur  un  cas  rare  de  sarcome  de  la  vessie 
urinaire  et  sur  Tiniportance  de  la  cystoscopie  pour  le  diagnostic 
des  neoplasraes  vesicaux •-•        47d 

—  De  la  faculte   cicatricielle  des  blessure.s   par   armes  &  feu  dc  la 

vcssie  urinaire >>        -18^ 

Freyer  (London  I :  Eight  hundred  and  fifty-two  operations  for  stone 

\i\  the  bladder. »        485 

BaLaNOS  (Ath^nes):  Sur  un  cas  d'elephantlasis  der   deux   paupi^roa 

de  Tocil  gauche,  avcc  prolongement  du  ncrf  optique  et  de  tout 

rorffane  de  la  vision »        493 

SoREt,  (H/ivre):  De  la  sutui-e  totale  do  la  vessie »        494 

CilAMi'ioN'Mi^.RK  (Paris):  DiH(*u8sionc v        513 

LoiiMEAii  (Bordeaux):  Cystite   douloureuse,  incision  et  drainage  hy- 

Jtogastriques  de  la  vessie 'j        513 
rimil  hypo^'iistriquo  —  Presentation  de  Tapparoil.    ......      «        510 

—  Morpbnlogie  de  Thypospadiss  balanique  * »        521 

PouLLET  iLyon):Cure  rariicaledes  hernics,  m6me  clioz  los  vieillai'ds: 

m6lhode  tk  lambeau  tibro-penostique >>        526 

CitiMPiONMERE  (Paris),  l^uLLLKT,  W'KiNLEcnNKR  (WicDt:  DiscussioHC.  n  529 
Baouy  (Toulouse):  Traitement   des    tuberoutoscs    ctiirurgtcales    par 

Teau  bouillante v        531 

SchAnborn  iWorzburg):  Uober  temporftre    Unterbindung   der   Blul- 

gef^se u        532 

CoeiHo  (Lisbonne):  N^phi*cctomte  —  Deux  cas  de  gu^risoti  ....     a        532 

—  Moreelleuiont  de  Bbromes  utt>riim   par  la  voie  vaginale  —  Deux 

cas  de  gu^rison u        533 

Da  Costa  (Lisbonne):  Sur  le  traitement  de  I'hydroc^le  par  rinctsion 

vaginale  simple q        536 

Crrchez  (Berladi:  Macro-dactylo-podie «        538 

Valtrin  (Nanr.y):  Des  indications  de  la  chol^rysiotomie a        539 

WiTZEL  (Bonn):  Uebcr  die  Narlcose  rait  chemiscli  reinera  Chloroform     »        5-10 
Marins  (London):  Treatment  of  epispadias  in   the  female,  by  com- 
plete closure  ot  ihe  inferior   uponing    of  the    bladder  and  the 

esUtbhshment   of  a  supra-pubic  urethra u        541 

Severkaxo  e  Codreano  (Bu'*aresli:  Tumeur  de  la  r^ion  parolidienne 
droile»  optVr6e;  deuxifime  opt^ration  apr6s  cinq  anndos  pour  r6- 

cidive d        542 

Srvkreano  (Bucarest):  Dt^cliirure  du  tendon  du  droit  antiirieur  crural, 
htvnorragie  dans  I'articulation    du  genou  droit  —  Thrombose  de 

la  veine  poplU^e  —  Embolic  pul|nonaire  —  Gu^rison 9        5-13 

BERA  Y  Sans  1  Madrid):  Contribuzione  alio  studio  deila  laparotomia 

oHnica  rbirurgica «        545 

RECo  (\apoli):  Un  nuovo  dilalatore  uretrale. -►        5-15 

tcBi  (Genova) ;  CisU  ovarica  erratica »        546 


Chirargia  ed  Ortopetlia. 


Logan  iBrridfordi:  Surgical  aid  in  the  preveatiori  of  Pitting  in  ftmnlt- 
pox  liii^lrument  shown)  uiid  on  the  use  of  the  a&ine  instniiiiout 
in  the  ireatmeiit  of  atjscesses  and  the  oolloction  of  fluid  mate- 
rials eent'i-ally  \viiliin  tlie  I>ody, ..   Pay,    547 

Vbtkrb  (Napoli);  Diseussione •        S48 

—  Pneurno-cisti  dilatatore •        549 

Pbzzi^  fPofjpi^:  PosdiliiliU  o  mnno  di  estirpurc  toialmente  i  tumori 

maligni  della  parotide «       S50 

—  E8tirpa7.ioiie  della  safcna »        5&0 

—  L'opuraziooti  di  Porro ,      «        S51 

T.vURi  (Uola  del  Gran  Sasso):  Nuoto  processo  di  curare  le  varici.     n        551 
Troubktta  (Mcsaina):  he  iofezioai   nuite   nei   processi  suppurativi 

acuti »        ^3 

Tricomi  (Padova):  Sulla  ti.ssazionc  del  reae  ncl  quadnito  dei  lornbi  — 

Studio  <:linico  e  speriincntalt; v        558 

F&Ra£TTi  ^Roma):  Contribulo  ulla  difTusione  del  sarcoma  del  renu  .     n        555 
BozziNi  (Lucerai:  IMeurotomia  c  resezioiie  parziale   del   polinoue  — 

Pleurotomiat  periepatite  e  listola  bilisn? «        555 

Pm:i  (Pisa):  Nuovo  metodo  di  enterorralia  cii'colaro .     »        550 

Sevkreano  (tiucaresl):  Des  llpomcs  douloureux m        560 

M\i<GARi'cci  (Roma):  Ricerclie  sulla  c'u*colazione  propria  delfurotera    »        563 
Lronarui  (^CiviLanova):  Su  un  caso  di  trombofti  spontanea  della  ca- 
rotide  interna  di  sinistra    lesa  in  un  rol  vago   da   un  proiettile 

d'arma  da  fuoco  —  EmipU^gia  desLra  isi'erica <*        56(> 

BiOEtDi  (Cagliari):  G^nlributo  alia  obirur^ia  pancreattca  ......     n         5i»tj 

Fkrrari-:si  i^Roina^:  Tonoplastina  per  recisione  da  antica  data  del  le- 
gaznento  rotuleo  dal  tendine  del  quadricipite  estensore  —  Ap- 
plicazionc  dello  kWsso  procosso  inodiHoato  per  le  fratturti  della 

rotula  c  dcH'olecrnnoa •        560 

Alessanori  (Roma):  Etl'olli  del  cloroformio  suH'organtsmo  e  sui  rent    ^         573 

—  Sugli  efTctti  detlc  lesioni  singole  dcgU  elememi  del  cordonc  suHa 

vita  e  sulla  funzione  del  teslicolo »        577 

Chiene  (Edinburgh):  Note  on  the  operation    for  the  radical  cure  of 

hernia n        581 

Rkynier  I  Paris  I :  Laparotomie  pour  ruptures  spontances  des   voies 

biliuii*es »        584 

D'A.vTo.NA  (Napuli):  Taglio  sperimontale  del  irigemiiio  alia  sua  emer- 

geiiza  oal  ponte o        583  J 


Chirurgia  ed  Ortopedia 


Prima  Seduta. 
30  Marzo  1894,  ore  9. 

Frocedntosi  alia  nomina  degli  nffici,  qnesti  vengono  cosl  costituiti : 

Prendente  effettivo:  P.  Durante  (Roma). 

Presidenti  onorarii:  Spencer  "Wells,  Mac  Cormac,  W.  Stokes, 
Hacbwen,  KOniq,  Mikulicz,  Ollier,  Pean,  L.  CHAMPioNNiteRE,  Lorenz, 
Jannt,  Lavista,  Rossander,  Kocher,  Murphy,  Sklifassowski,  Pawlowsky. 

Segretario  responsabile :  T,  Perretti, 

Segretarii:  Hoffer,  Civel,  NEWBiANN,  MixARD,  Kujdcel,  Owen,  Noble 
Sbuth,  Rossi,  Arcanqeli. 

Assume  qnindl  la  presidenza  il  prof.  Pean  (Parigi). 

Doct.  J.  L.  Championni^re  (Paris): 

£tud€cliniquesur8oixante'quatre  casde  tripanation  du  crdne. 

La  chirurgie  cr&nieime  a  fait  tant  de  progrfes  de  notre  temps  que  la 
publication  de  cas  curieux  ou  isoles  a  perdu  beaucoup  de  son  int^ret. 
I'ensemble  des  r^sultats  obtenus  pendant  une  longue  periode  d'annees  me 
parait,  au  contraire,  raeriter  Tattention,  et  j'ai  pense  h.  donner  ici  les  re'sultats 
de  ma  pratique  de  la  chirurgie  cranienne  qui  remonte,  aujourd'hui,  k  vingt 
ann^,  puisque  mon  premier  cas  de  trepanation  heureuse  date  de  1874. 

Dans  cette  periode,  arec  des  operations  rares  d'abord,  plus  communes 
ensuite,  j*ai  pn  r^anir  un  total  de  64  cas  pour  traumatismes  et  pour  mala- 
dies c^rebrales  en  dehors  du  traumatisme. 

Dix  cas  appartiennent  aux  traumatismes  recents  et  54  cas  aux  mala- 
dies c^r^rales  sans  traumatisme  ant^rieur  ou  sncc^dant  k  un  traumatisme 
tr^  anden. 


10 


CMrargis  ed  Ortopedis. 


Lo  proccdo  que  j'eraploie,  depnis  de  longues  annt'us.  pour  onmr  locr&ne, 
eat  simple  ot  donne  le  minimnm  d'rbranlemont  possible,  ce  qni  me  paraJt 
nne  condition  importante.  L'otiverture  pr«mi?jre  pratiqin'c  avec  une  coiironne 
de  trypan,  large  sMI  se  pent,  est  agrimdie  daas  le  sens  voulu  ii  I'aide  de 
pinces  gruges  sp»'ciales  droites  et  courbes.  Je  ne  connais  aucun  proci^di! 
donnant,  d'une  fa^on  plus  satisfaisante  ou  plus  rapide,  les  dimensions  vou* 
Ines  en  tont^s  directions. 

Ponr  decoiiTrir  I'os  du  crine,  j'ai  depuis  longtemps  utilise  le  ^^n^ 
lambean  qni  donne  k  la  reparation  de  meillenres  conditions  de  solidit^  qae 
toot  autre  precede. 

Dans  la  reehercbe  des  centres  motenrs,  j'ai  tonjonrs  applique,  sans  y  rien 
modiftorj  la  methode  qne  j'ai,  le  premier,  conseill^e  dans  men  li\Te,  etj'ai 
toajours  rencontrtS  la  region  cbercbee.  Lea  precede  de  recherche  penreok 
varier.  On  pent  rappeler  que  tons  les  chinir^ens  qui  ont  pratique  de  nora- 
brenses  et  de  ai.Tieuses  operations,  ont  toujours  clierclit.'  les  jp-andes  ouver- 
tnres  et  tenu  pen  de  I'lompte  des  tres  petites  differences  de  mensuration 
qui,  en  pratique,  ne  peuvent  gener. 

Des  proced(?9  differant  entre  eui  par  des  ecarte  de  nn  h  trois  centi- 
mfetras  ont  pu  etre  utilises  avec  succ&i.  Le  mien,  considerant  Tensemble  de j 
la  rt'^ion   plutot  qu'un  point  fixe,  m*a  tonjours  pam  plus-  chirnrgical  qnfti 
ceini  d*aut«urs  qui  pretendent  k  une  pr^ision  impossible  et  sans  utility 
pratique. 

Mes  dix  cas  d'operations  pour  traumati^me  m'ont  donne  les  rt^sultats 
satiflfaisants  que  tout  le  monde  connait.  J'ai  ohservtj  trois  cas  do  mort  chea 
des  sujetti  operes  dans  des  conditions  dese^pe*re'es.  J'ai  du  reste  gut?ri  de» 
Bujets  qui  paraissaient  aussi  dt'sesperes.  L'nn  d'eux  survit  depuis  19  ans, 

Mes  54  cas  observes  en  deliors  du  traumatisme  m'ont  dt?montre  d'nne 
iii^on  plus  trappante  encore  la  henigmte  de  roperation.  Si  j'ai  observe  7  cas 
de  mort,  il  ne  s'est  agi,  dans  tons  ces  cas,  que  de  sujots  voues  ii  la  mort  k 
courte  eclieancfi.  Je  ferai  remarquer  t^tutefois  que,  dans  les  deux  seuls  caaj 
oii  il  y  aiirait  pu  avoir  un  pen  de  sun'ie,  il  s'ajrissait  d'enormes  lesions  cere- 
braU'H,  tnraeur  vohimineuse  et  peri-encophalite  diffuse.  Dans  le  cas  de  grosses 
Msions  Cfirebralea,  Toprration  est  grave  par  le  clioc  suhi. 

Mes  54  optlratioiis  se  divi^ent  ainsi :  epilepsie  vraie,  M  cas;  «q>ilepsie 
partielle  Jacksonienne.  1*2  cas;  epilepsie  d'origine  tranmatiqoe,  6  cas;  tronblesj 
cerebraux  divers,  vertiges,  donleui's,  bruits  intra-crilniens,  paralysies  diverses^ 
22  cas. 

L'op«^ration  pour  epilepsie  vraie,  14  cas,  m'a  donne  de  meiUenrs  resul- 
tats  qu'i  beaucotip  d'observateurs.  J'ai  pu,  dans  quelques  cas.  snivre  de? 
guerisons  apparentes  assez  longtemps,  deux  annees  dans  un  cas.  Dans  deur 
cas,  j'ai  observe  guerison  ou  ameliorations  k  desdegres  divers;  tr^s  satis- 
fuisantes  dans  pins  de  la  moitie  des  ca.s.  Dans  deux  cas  seulement,  je  n'ai  en 
aucun  resnltat  apparent,  puis  un  acces  d'alif^nation  epileptique  pea  apr^^ 
accfes  tres  court  du  reste  et  dfi  it  un  voyage  intompestif. 

Six  cas  d'epilepsie  traumatiquo  m'ont  donne  trois  bonnes  guerisons  et 
trois  cas  mediocres.  Aucune  mort. 

L'epilepsie  Jacksonienne  sans  paralysie,  12  cas.  ne  m'a  pas  donn4, 
an  point  de  vue  de  I'indication  operatoire.  tons  les  resultats  admis  par  bien 
des  auteurs.   Je  I'ai  reocontree  avec  des  It^sions  ^nonnes  et  eloigm'^es  deft 


ChaTQpionnidr»,  Sar  la  trepanation  da  crfine. 


11 


oentres,  tiimeurs  cer^brales,  h^morragies,  m^ingitcs.  Da  reste  il  s'agissait 
•de  cas  hien  graves  puit^qifilit  oni  ettJ  siiivis  de  6  morts. 

Lc  dernier  groupo  de  22  cas,  avec  une  seule  mort,  me  paratt  pn^onter 
lea  fails  les  plus  inte'ressants;  il  comprend  des  opt^rations  indiquetjs  par 
dcs  tronbles  c^rt^braux  divers:  vertigea,  doulours,  bruits  intra-cruniens, 
paralysies  diverses. 

Us  montreot  dcs  elements  de  direction  bien  plus  satisfoisants  que  ceux 
4oim^  par  les  phenombnes  d't^pilepsie  localises. 

La  douleur  est  le  premier  de  tons  les  ph^nomfenea  indiquant  une 
■operation.  On  pout  dire  que  la  trepanation  la  soulage  toujours  et  gu^rit 
presque  consfciiniinont  certaines  dt>  ses  formoH. 

Le  symptome  vertige  s'est  pr^^iento  dans  des  condition:^  analogues,  et 
m'a  donne  d'excellcntes  guerisons,  aprfea  de  tr^s  larges  trepanation:*  ou  des 
trepanations  repi-teea. 

Les  monoplHgies  sont  au  premier  rang  des  ele'ments  de  direction, 
seulea  ou  associees  aux  plienoiu^nes  epileptiformea. 

Parmi  les  lesions  qui  in'ont  donne  les  resnltats  les  plus  aatisl'aisanLs, 
je  dois  signaler  un  cas  d'hemorragie  cerebrate  bien  limitee,  une  tumeur 
osseuse  sypliilitique  et  stirtout  certains  cas  de  peri-encephalite  diffuse  d'ori- 
gine  tranmatique. 

Ces  demiers  cas  sont  tout  particuUferement  interessants,  car  les  suites 
de  certains  traumatismes  cmbraux  ainfen^mt  des  accidents  et  des  lesions 
de  tous  points  semblables  k  ceux  de  la  parulysie  gLmeralo,  et  presque  ton- 
jonrs  k  marche  fiUale;  dans  ces  cas  I'intervention  arrete  les  accidents  en 
Toie  d'«!Tolution,  et  si  olle  est  pratiquee  de  bonne  beure,  elle  parait  guerlr 
definitivement  le  snjet. 

J'ai  eu  plnsieurs  occasions  de  trepaner  dans  ces  C4is :  les  vertiges,  les 
doulcurs  intoU'rables,  les  troubles  mentaux  camcterisent  ces  cas.  lis  deman- 
dent  une  tre'imnation  excessivement  large.  J'ai  fait  des  ouvertures  de  7  sur 
8  centimetres,  avec  ouverture  tr6s  large  de  la  dure-mfere  et  incisions  sur  la 
surface  du  cerveau.  De  ces  cas,  j'ai  toujours  eu  un  bon  resultat.  Mon  dernier 
sujet  observe  deux  mois  aprfes  un  traumattsrae,  en  mars  dernier,  sujet  iiui 
paraii^sait  voue  aux  lu-cidents  les  plus  protnptement graves,  agueri  rapidcraent, 
et  tous  les  accidents  nnt  si  bien  disparu  qu'il  paratt  devoir  rester  gueri, 

Ces  cas  sont  d'autant  plus  intorp-^sants  qu'ils  sc  rapprochent,  i  tous  les 
points  de  vue,  de  la  paralysie  generale  vraic.  de  la  pe'ri-encephalite  diffnae,  et 
qu'ils  permett«nt  de  penser  que,  pour  certaines  formes  au  moins,  la  para- 
lygie  generale  est  destine'e  reellcment  a  tomber  dans  le  domaine  chirur- 
gical,  corarao  certaines  tentatives  I'ont  dt*ja  fait  prevoir. 

La  conclusion  que  je  tire  naturellement  de  ma  longue  experience  des 
cas  cerebraax  est  que  si  on  peut  compter  sur  la  chirnrgie  ce'r^brale,  pour 
decoumr  certiiines  lesions  localisces.  notre  champ  d'action  est  bien  loin 
d'etre  ainsi  liraite.  Certaines  maladies  non  limitees  determinont  des  acci- 
dents lols  que  la  decompression  large  du  cerveau,  I'oaverture  de  la  dure- 
mfere.  modifii'  puissarauient  leur  evolution.  L'epilepsie  ^^:aie  et  la  peri-encd- 
phaiite  seront  profondnment  modifiees  par  les  interventions  dans  dos  cas 
ietermint^s,  ct  sm'tont  dans  les  cas  operes  de  bonne  heure. 

Avant   le«  accidents  qui  menacent   de  mort  k  tres  courts  echeance, 
"^wration  a  toiyonrs  ^te  b^nigne;  et,  comnoe  elle  n*a  jamais  suppnrd, 


12 


Chirnrgia  ed  OrtopwiiH. 


qnelqn'ait.  et^  IVtendue  de  I'oavertnre  cranienne.  je'n'ai  jamais  vu  la  necos- 
site  de  faire  pork'r  un  appareil  de  prothfese  qnelconque  pour  proWger  \& 
cervean,  ratlme  pour  les  sujets  epileptiqnes. 

Prof.  W.  Macewen  (Glasgow) : 

On  pyogenic  diseasea  of  the  brain. 

Prof.  Macewen  addressed  the  Section  on  abscess  of  the  brain  and 
formulated  the  following : 

1.  That  all  abscesses  of  brain  form  subsequently  to  a  primary  infwtive- 
foctis  sitnated  elsewhere. 

2.  That  the  chief  infective  foci  are  formed  in  the  middle  ear  diseases, 

3.  That  abscesses  of  the  brain,  originating  in  middle  ear  diseases,  are 
generally  in  direct  contact  with  the  primary  source. 

4.  That  such  abscesses  are  generally  best  reached  in  the  first  place 
througli  the  mastoid  antrnm. 

5.  That  the  mastoid  antmm  is  best  reached  throngh  the  snpra-meatus^ 
triangle  from  which  the  whole  tegmen  antri  and  tegmen  ttjmpani  may  be 
exposed. 

6.  It  J3  necessary  to  remove  the  whole  infectire  tract. 

7.  After  this  is  done,  the  sknll  is  trephined  over  the  temporo-sphenoidat 
lobe  and  the  brain  sloughs  removed. 

Prof.  Macewen  gave  a  demonstration  of  the  mode  of  operating  witb 
drawing  on  the  board. 

Doct.  E.  Masse  (Bordeaux): 

Nouveaua;  easaie  de  topographs  cranio-enc^phcUique  —  A/rf- 
thode  mirte  —  Association  de  I'attiogravure  awe  procM^  g^ographiques 
et  giomitriqueA. 

La  topographie  cranio-encephalique  n'a  ete  I'objet  de  recherches  se- 
rienses,  que  depuis  que  Ton  a  connii  les  fonctions  Umitees  de  certaines 
r(^ons  de  V^corce  cere'brale. 

En  m^me  temps  que  Ton  dtVouvrait  les  localisations  cereTirales,  on 
cherchait  des  precedes  precis  ponr  arriver.  sans  tatonnemeutii,  aur  certaines 
r^ons  du  cerveau,  soit  sur  Thomme,  soit  sur  les  animaux. 

La  chirurgte,  la  pathologie  et  la  physiologic  de  I'encephale  ont  ^U! 
presque  simultam*ment  cn'ees.  Depuis  en\iron  trente  ans,  on  a  fait  table 
rase  dn  passe,  et  Von  a  inaugur^  nne  ^re  nouvelle  pour  tout  ce  qui  touche 
&  Vetude  des  centres  nerveux. 

Ajratomie,  physiologic,  pathologie,  ehirurgie  et  therapeutique  en  ce 
qui  touche  ^  l*encephale,  ont  subi  ime  revision   scmpuleuse  dont  tontos- 
ces  sciences  avaient  le  plus  grand  besoin. 

Les  centres  nerveux,  organes  de  premier  ordre,  etaient  ceux  que  I'o; 
coDDaissait  le  moins  \ 

Philosophes  et  medecins,  se  livraiont.  h  qui  mieux  mieux,  £l  leur  ims 
gination  plus  ou  moins  feconde.  pour  remjilacer,  par  des  hypotheses  pi 
ou  moins  siibtilest  tout  ce  qu'ils  ne  savaicnt  pa.s. 


Masse,  Konrcanx  essais  de  topographie  cr^nio-encc'plialiqne.  13 

Les  anatomistes  etaient  certainement  ceux  qui  avaient  les  notions  les 
moins  ineiactes  sur  la  conformation  int^rieure  du  cerveaii ;  mais  Tana- 
tomie  de  I'^corce  c^rebrale  etait  toute  entifere  k  creer^  tout  aussi  bien  que 
sa  physiologie.  On  ne  voyait  que  confusion,  replis  plus  ou  moins  bizarres 
et  accidentels,  1^  ou  il  existe  une  disposition  fort  r^gulifere  et  k  peu  pr^s 
coDstante. 

La  topograpbie  oranio-cerebrale  sera  seule  I'objet  de  la  communication 
que  nous  adressons .  aujourd'bui  k  I'Acadcmie  de  Medecine. 

Nous  avons  cbercbe,  profitant  de  tous  les  travaux  publies  depuis 
Gratiolet  jasqu*i  aujourd'bui,  k  contribuer,  dans  une  faible  mesure,  k  pousser, 
le  plus  loin  possible,  la  precision  dans  les  etudes  anatomiques  destinees 
k  ^tablir  les  rapports  du  cerveau  et  de  la  boite  crSnienne,  du  contenant 
et  da  contenu. 

La  physiologie,  la  pathologie,  la  chirurgie  sont  directement  interessees 
a  ces  questions  un  peu  arides  en  ellesmemes,  mais  fecondes  en  applica- 
tions importantes. 

Nous  ne  pouvons,  dans  une  note  aussi  succincte  que  doit  I'etre  celle-ci, 
eiposer  Thistorique  de  cette  question.  On  la  trouvera  clairement  exposee 
dans  la  thfese  du  docteur  Ren^-L^on  Le  Fort,  publi^e  en  1890,  intitulee 
Topographic  crdnio-cMbrafe  (applications  chirurgicales) ;  dans  un  travail 
du  docteur  Paul  Poirier  intitule  Topograpkie  crdnio-enc4phalique  (tre- 
panation), public  en  1891 ;  nous  renverrons  encore  k  la  thfese  que  I'un  de 
nous,  le  docteur  "Woolonghan,  a  soutenu  k  Bordeaux,  en  jnillet  1891,  in- 
titule Recherches  de  topograpkie  crdnio-c^r^brale.  • 

Les  premieres  recherches  de  topographic  criinio-enc^phalique  ont  et^ 
publics  par  Gratiolet,  en  1857. 

Broca,  dont  les  traraui  ne  datent  que  de  1861,  a  reellement  cree  de 
toutes  pieces  la  topographic  cerdbrale,  en  employant  des  m^thodes  fort  in- 
g^nieuses  et  fort  precises. 

Aprfes  lui,  Heftier  k  Saint-Petersbourg  et  Turner  en  Angleterre,  ont 
essay^,  par  diverses  voies,  en  1873,  de  r^soudre  le  meme  problfeme. 

En  France,  aprfes  Broca,  nous  voyons  Ch.  Fe're  s'occuper  de  topo- 
grapbie cranio-cer^rale,  dans  une  serie  d'articles  puhlies  de  1875  ^  1888. 

Samuel  Pozzi  et  Lucas  Championnifere  ont  publid,  sur  ce  m€me  sujet, 
des  recherches  fort  complfetes,  en  1877  et  1878. 

La  topographic  cranio-encephaliqne  a  etc  dtudiee,  en  Angleterre,  par 
Hare  et  Reid,  en  1883 ;  par  Symington  et  Byron  Brorawell,  en  1887  et  1888. 

En  Allemagne,  on  consultera  avec  fruit  les  travaux  de  Bischoflf  qui 
datent  de  1868;  ceux  d'Ecker,  de  Brunswick,  publics  en  1876  et  1878; 
ceux  de  Landois,  de  Leipsick,  en  1887;  ceux  de  Rieger,  dl^na,  en  1885. 

En  Italic,  la  topographic  c^rebrale  a  ete  I'objet  de  recherches  de 
Giacomini,  en  1872, 1882, 1884;  de  Luchi,  en  1880,  et  de  Chiarugi,  en  1886. 

L'Am^riqne  a  produit  des  travaux  que  Ton  consultera  avec  beaucoup 
d'intdrSt;  ceux  de  Thane,  en  1887  et  1888;  ceux  de  Dana  et  de  Mills, 
en  1889. 

Parmi  les  travaux  les  plus  recents,  nous  signalerons,  on  Angleterre, 
ceux  de  Horsley,  de  W.  Anderson  et  de  Mackins ;  en  Suisse,  ceux  de 
Mflller,  de  Berne;  en  France,  ceux  du  professeur  Debierre,  de  Lille;  ceux 
de  B.  Le  Fort  et  ceux  de  P.  Poirier. 

XI  Conffre$to  Medieo.  Vol.  IV.  —  Oiirurgia.  JQ 


u 


Chirar^ia  ud  OrUtjudia. 


II  est  r^ellement  fort  curienx  de  voir  comment  chacun  dos  savanU 
qui  ont  clierchi'  h  etahlir  8ur  des  bases  solides  la  topof^rapliio  crimio-ct^r(y 
bralc,  a  rdsola  le  memo  probleme,  par  dea  votes  ditfercntt'S. 

Jo  ne  puis  que  rappeler  les  moules  en  platre  de  Gratiolct,  les  fiches 
de  llroca  et  do  Bischoff,  les  dessins  sitpeq)oses  de  Heftier,  les  trepanations 
multiples  do  Mfiller. 

Les  mesures  de  tons  genres  executces  h  partir  de  certains  points  de 
repfere  plus  ou  moins  faciles  a  retrouver,  les  metliodu^  que  j'appoUeni 
jjeo^raphiqiies  basoes  sur  le  trace  de  vcritabies  lontjitudes  et  latitudes. 

Knfin,  il  taut  ajouter  k  tons  ceui-lii  un  procode  plus  r^i^ont,  ccloi 
de  I'autogravure,  employe,  pour  la  premifcro  fois.  pur  Anderson  et  Mackins, 
plus  turd  pur  Dcbierre.  de  Lille,  et  Le  Fort,  et  qui*  I'un  de  nous  a  employe, 
k  Bordeaux,  dans  ses  rochorclies,  presque  en  meme  temps  et  presque  an 
meme  moment  ou  il  ctait  appliqud  en  Angleterre. 

Un  certain  norabre  de  eos  procedes  sent  fort  exacts,  et  il  est  bon  de 
ne  pas  *Mre  exclusif. 

lis  doivent  se  contrdlor  rt'eiproquement,  mais  il  faut  cependant  cholsir 
entre  eux,  et,  un  point  de  vue  des  applieatioiis  pratiques,  adopter  celui  qui 
concilie  le  mienx  la  simplicito  et  lexactitude. 

An  point  de  vue  de  1 'anatomic  pure,  les  fiches  de  Broca,  les  dessins 
superposes  de  Heftier,  I'autogravure  realisent  dcs  conditions  d'exactitude 
qu'on  ne  suuraittrop  iippn'cier,  mais  ces  procedf?s  ne  sauraient  nous  domier 
uno  fnrmule  simple  pour  retrouver  faoilement,  stir  le  vivant,  une  region 
quelconquo  de  I'l'corce  cert^brale,  au  niveau  de  laquelle  onpuisse  appliquer 
lo  trepan,  par  exomple. 

La  metliode  qui  nous  paratt  la  plus  commode  pour  retrouver  sor  la 
boite  cranienne  recouvortc  de  son  cnircbevelu,  les  ri^gions  de  Tenc^phale 
suT  lesquelles  on  ddsire  iMjrter  une  action  chirurgicale,  consist*  h  tracer 
sur  cot  bt*misphfcre  \hi  m/ridien  median  antoro-posterieur  et  un  ^quaicur 
horizontal  circonscrivant,  entre  deux  lignes  faciles  ^  tracer,  le  segment  do 
la  sphere  crAnienne  correspondant  uu  cerveau. 

Vi^quateur  cr/inien  que  nous  avons  adopto,  est  nn  plan  qui  partant 
de  Vophrt/on  ou  du  milieu  de  la  region  inter-sourciliere  passe  un  peu  au- 
dessus  de  I'insertion  cWlnienno  du  pavilion  do  ToreilK',  pnur  se  porter  en 
arriere  sur  Vinton  ou  jmHulieranee  occipitale  externe;  nous  appelerons 
ce  plan  E, 

Notre  m^ridien  criinien  correspond  il  Tare  sagittal  d'un  grand  nombre 
d'auteurs;  il  commence  a  I'ophryon,  passe  par  le  bregma,  suit  la  suture 
sagittale.  pjisso  par  la  fontaneUe  jkosterioure  ou  an  milieu  du  lambda  et  se 
termine  ;i  Vinton;  nous  appt'U'rons  ce  segment  de  cercle  iU, 

L'ht'mispli5re  craiiien,  place  uu-dessus  dn  plan  i?,  corn'spond  i^  la  plus 
grande  partie  du  cerveau  qui  est  situee  au-dessus  de  lui. 

Le  plan  M  diviso  ou  denx  moitics  syradtriques  ou  quart  de  spheres 
rht^misplif're  crAnien. 

Nos  denx  lignes  do  direction  sont  placc'es  dans  de  telles  conditaons, 
qu'il  sera  toujonrs  facile  de  les  tracer  avec  exactitude  snr  \it\  cruno  pr*^ala- 
blement  rase.  Nous  ponrrons  ^alement  I**''  .^t.ijiUr  artiticiellcment,  eo 
coitfant  la  tete  dn  snjet  avec  une  conrroie  i  ivant  la  direction  du 

plan  £  et  une  lame  m^talliqne  flexible  pluccu  ^uivuxit  le  plan  M, 


I 


Mai<8ti,  Nvoveanx  esHuiit  de  topir^'rapliie  crAiiio-ouoi>p]iulic|Q&. 


15 


Nous  avoiis  construit  un  uppareil  tri's  commodo  pour  i-tablir  immd- 
diat^ment  cos  donx  lij^es.  (Voir  la  fijjure), 

Le  suiil  point  ddlicat  de  I'application  do  cot  uppareil  coiiHiste  h  rc- 
connailro  la  saillie,  ordinairenient  fort  proorainoiito.  nuriout  an  moment  oO 
on  HtHihit  la  tOto,  do  la  protnbL-ranL'o  occipitalc  oxtornc. 

Vnv  ligiic  partant  do  I'ophn/on  ot  nisant  Tattat^he  crunienne  snpfi'rioure 
du  pavilion  do  I'oroiilo  conduit  son.siblement  ii  r*nioB, 

line  ligno  purtant  de  r«ipino  nrtsalo,  et  passant  pur  lo  centre  du  I'ou- 
yertiire  dn  conduit  auditif  extemc,  aboutit  e^^aleraont  siir  lii  mAme  saillie. 
Ce  plan  n'ost  antro  quo  Ic  plan  nnso-aiiriculairo  de  Camper. 

Com  divers  moyons,  do.stinos  a  rotronver  i'inion,  ae  contn'ilont  rdcipro- 
quement  et  ue  permottent  point  de  «V^j^aror  dans  le  trace  des  li^os  do 
rcpfcre.  Lcs  j^randes  lignes  que  nous  proposons  de  tracer  sur  le  criino  vont 
etru  iL  la  t4fpo^aphiti  cranio-eiict^phaliqiie  ce  qirunc  bonne  triangnlatjon  est 
a  un  plan  que  Ton  se  propose  de  dresser ;  nous  nous  servons  d'unc  m^- 
thode  il  la  tbis  j^oogra]d)iqiie  et  f(t*ometrique. 

On  iK'ut  toujours  tracer  !es  arcs  de  corclo  K  et  1/,  il  egt  facile  de 
lcs  mesarcr,  et  sur  leur  trajet  on  pent  etablir  des  cotes  qui  pourront  servir 
k  tracer  dos  ligncs  qui  indiqueront,  sur  lo  cuir  cbevelu,  )a  direction  des 
sillons  et  des  circonvolution-f  des  centres  nerveux  sous-jaccnts. 

Si  tontes  I(?s  t<*te3  etaiont  ubsolumont  coulees  dans  le  raome  moule, 
11  suffirait  de  mensurations  exprimees  en  chitl'res  [irecis  pour  retroaver,  grace 
i\  li'urs  relations  avec  nos  grandes  lignes  de  tlirection,  lcs  rapports  du 
ccrveau  avec  la  boite  cranienne  et  las  differenles  regions  dn  cuir  chevelu. 

La  forme  de  la  t?te  varie  suivant  lea  individus,  suivant  le  soxe,  aui- 
Tant  I'Age,  suivant  les  races.  Le  spheroide  crAnien  se  rapproche,  comme 
fonne,  do  la  sphfere  oa  de  I'ovoide,  Pindice  cepbalique  est  done  cssentiel- 
lement  variable. 

Si  la  forme  gt-nerale  dn  criinc  varle,  les  rapports  proportionncls  du 
crftne  ot  du  cerveau,  du  contenant  et  du  contonn  restcnt  proportionnello- 
ment  les  merao.-*,  <\  de  tres  petites  variations  pros. 

C'est  en  nous  basant  snr  cette  verite  anatomiqno,  contrfllee  par  de 
nombreuses  mensurations  sur  le  cadavro,  que  nous  avons  adopte,  comme 
base  de  cos  reclicrches,  de  n'admettro  dans  nos  raesurog  ancun  nombre 
fixe,  mais  de  nous  evortuor  a  rechcrcbor  toujours  des  norabres  fraction- 
ualres  rupportes  k  un  memo  de'norainateur  100.  Les  arcs  de  cercle  M  et  E  ont 
chacnn  nne  valour  que  nous  ponrrons  dek^nniner  dans  chaque  cus  particnlier. 

Oette  methode  permet  d'oviter  rerrcur  que  Ton  commet  forcement, 
quand  on  ne  tiont  pas  un  comjtte  suffisant,  ou  topographic  crAnio-encepha- 
lique,  des  indices  cephaliqucs  diirerenta. 

Nos  dens  lignes  de  direction,  le  mcridien  crAnien  M  et  Vequatear  E, 
nous  ont  servi  a  Etablir,  aussi  exactement  que  possible,  une  \igne  RR'  que 
nous  nommorons  la  li;^e  rolundique,  et  une  lij^ne  SS^  que  nous  nom- 
merons  la  ligne  sylvienno.  Ces  deux  lignes  conpont  les  plans  E  et  Af  et 
se  coupent  cntre  elles,  suivant  un  certain  angle  (voir  la  figure),  et  cbacune 
d'ellea  fait,  avec  le  plan  d'ou  elle  part  et  le  plan  oii  elle  arrive,  un  angle 
aasez  facile  h  mesurer. 

Pour  «Stabiir  expt'Timentalement  les  cotes  /?/?'  ot  SS\  par  rapport  ani 

»iir8  totales  Af  ot  E^  nous  avons  cu  rocours  h  I'autogravuro. 


16 


Chiruri?itt  im1  OrtitiM'ilia, 


8ur  dt's  cerveaux  durcis  avec  deJi  soins  spicitaur,  nous  priitiqiions,  k 
la  scie  circalaire,  doux  coupes  suivant  los  plans  M  ot  E. 

Oes  coupes  permettent  de  detacher  tin  segment  de  calotte  errinieime, 
qui  met  a  nn  le  cen-^eau  recouvert  de  la  dnre-mfere.  La  dnre-mfere  ayant  ^t^ 
tiectionnee  suiv&nt  les  phiu3  M  et  i-',  IVcoree  c^r^brale  et  ses  circonvolu- 
lions  sont  miyes  in  nu,  recouvertcs  encore  par  raracInioTdo  et  la  pie-misre. 

L'arachnoide  peut  t^tre  encore  enlcvee  sans  l«  moiiidre  inconvenient, 
an  point  de  vue  de  Texactitude  du  resnltat  final. 

Sur  la  direction  du  sillon  do  Rolando,  aux  extremii^.s  H  et  L^  nous 
piquons  doux  jalons  fonnt*^  par  une  petito  tige  de  bois,  dont  une  des  ex- 
tremit<?3  est  recouverte  d'un  petit  tampon  imbibe  d'enere  j^rasisi*  de  couleur. 

Deux  jalons  d«  morae  genre  sont  places  suivant  la  direction  de  la 
portion  roctiligne  de  la  scissure  de  Sylvius  >m  S  et  eo   V. 

Oes  jalons  sont  enfonces  dans  la  matiere  cerebrale  diircie  et  dispostSsde 
fa^on  h  CO  quo  lour  extremity  libre,  recouverte  du  tampon,  fasse  nne  l^fere 
Baillio,au  moment  de  la  reupplication  do  la  portion  de  calotte  criiniennoonlevee. 

Nous  avons  pu,  sur  une  dizaine  de  tetes,  dans  notre  laboratoire, 
obtenir  ainsi  sur  la  face  interne  de  la  boito  cranionne,  I'impression  rigoarou- 
sement  exacie  des  points  H  et  L  et  des  points  S  et  1'.  (Voir  la  figure). 

(11  est  important  d'ajouter  qu'il  est  indispensable  que  le  cerveau  ait 
subi  mio  certaino  preparation,  au  prealable,  afin  d'e'viter  les  causes  d'er- 
roiirs  qui  se  produisent  infailliblement  h  Touverture  de  la  boite  crilnienne: 
affaissement  de  la  matiero  c^riibrale,  etc.). 

Un  [wtit  tron  h  la  vrille  i  ces  points  d'impression,  permet  de  re- 
trouvor,  sur  la  face  exteme  de  la  boite  crilnienne,  dcs  points  de  ^ep^^e  qui 
serviront  ^  tracer,  sur  la  face  ext*Tne  du  crane,  des  lilies  fiL  et  SV  exacte- 
ment  et  raathematiqiiement  su^>erposce8  aux  sillons  do  I'enct^phale  que  nons 
voulons  determiner. 

La  distance  OR  et  sa  relation  on  conti^mcs  arec  le  segment  du  cercle 
total  ^T^f',  et  la  distance  OS  et  sa  relation  en  centifemes  avec  le  segment 
de  corcle  total  EE\  scront  facilement  etablis. 

Les  points  J?  et  5  se  trouvent  sur  lea  cercles  3f  et  ^.  La  cote  S' 
corrcspondant  au  lambda  sur  le  cercle  ^f  est  un  point  que  Ton  pent  drf- 
tenniner  quclquefois  par  la  palpation.  Sur  qnelques  sujets,  on  sent  qnel- 
qucfois,  assez  distinctfmeiit,  Textr^mitt'  superieure  de  roccipital.  Dans  oe 
cas,  la  cote  S'  sera  facile  i  etablir  sur  le  vivant  et  directement. 

Quand  on  ne  reoonnalt  pas  ainsi  le  lambda,  on  est  r^uit  k  calculer 
la  cote  ^  en  la  mesurant  siir  un  grand  nombre  de  sujets  et  en  chercbant 
les  rapports  qu'affecte  ce  point  avec  la  longueur  totale  M. 

Dans  les  exp»^rienc<*H  sur  le  cadavre,  on  retrouvera  facilement  le  point 
<fir  et  il  sera  facile  dV-tablir  le  nombre  fractionnaire  qui  exprlmera  la  valeur 
proportion nelle  S'l. 

II  rcsulte  de  nombrenses  recherchea  sur  le  cadavre,  qu'etant  donn^ 
la  longueur  3/,  toujours  facile  h  mesurer  sur  le  vivant,  on  tronve  la  po- 
sition de  li  en  prenant  les  r>;i  pour  cent  de  ce  segment  de  cercle,  en 
comptant  h  partir  de  Tophryon  0.  C'et:t-lii  une  moyenne  rt^snltant  d'nn 
grand  nombre  de  mesures  prises  sur  le  c^idavre. 

lia  situation  du  point  S  qui  correspond  ^  Voriginc  de  la  scissure  de 
Sylnna,  se  trouvera  toujours  en  prenant  les  31  poor  cent  de  E^  ligne  eqna- 


tfassfr,  KOQveaox  esfcaid  do  tt^poGfraphio  crilnio-onci^pbaliqiifl. 


17 


torialc,  en  mesurant  toujours  a  partir  do  Tophryon  O,  C'est  encore  lii  luie 
moyenne  resultant  de  nos  redierches. 

Si  nons  uppliquons  h  la  topographie  cnlnio-ccnibrale  une  inothode  qui 
rend  de  grands  services  dans  la  levoti  des  plans,  cclle  dcs  alignementa  ot 
des  prolongeraents,  nous  pourrons  prolonger  la  ligne  RL  jusqu'k  ce  qu'elle 
rencontre  le  plan  E  en  un  point  R\ 

Si  iv>n  di'lennine,  par  lo  calcnl,  la  situation  de  ee  point  R'  par  rap- 
port au  plan  total  7?,  on  verra  qne  la  jnoyenne  dea  mensurations  nous 
donne  C4)mino  relation  dii  point  U  avfc  la  ligne  (iqnatoriale  jB,  12  pour 
cent  comptcs  a  partir  de  I'ophryon  O. 

Lo  iirolongement  de  SSV^  coupe  la  ligne  M  au  point  5*  qui  coincide, 
en  gtMieral,  avec  lo  lambda,  Rn  prolongeant  la  ligne  SV  &  la  rencontre 
de  M  on  voit  que  la  distance  i^I  est  lea  21  pour  cent  de  .1/.  Les  21 
pour  cent  de  M  ou  7'j  ponr  cent,  a  partir  de  rophryon,  doivent  6tre 
comptes  a  jiartir  do  I'inion  /. 

Snr  le  vivant,  quand  ou  anra  mensiird  les  arcs  de  circle  M  et  jB,  a 
I'aide  des  fractions  exprimaut  los  relations  dcs  points  i?/?',  SSi  avec  M 
et  E^  on  ponrra  placer  avec  certitude,  siir  chiwun  des  arcs  de  cerclo,  Ics 
points  extremes  corrcspondant  anx  extremitos  des  lignes  RR\  SS'  et  oq 
pourra  tracer  anciavon  fiicJLsine  ou  a  la  U-intiire  d'iodo,  snr  lo  cuircUevelu, 
les  lignes  rolandiques  RR\  les  lignes  aylviennes  S&. 

Notre  tacho  n'est  pas  encore  complete;  it  nons  reste  a  determiner  la 
situation  des  points  L  et  V  qui  correspondent  Tun  a  Textremit^  infdriettro 
dn  sillon  de  Rolando.  Tautre  a  IVxtremito  posterienre  de  la  portion  recti- 
ligue  de  la  scissure  de  Sylvius. 

C'est  par  <les  mesures  nombreuses  et  par  des  moyennes  quo  nous  avona 
fixe  la  situation  des  points  L  et  V,  etant  counues  lea  longneura  totales 
RRf  et  S^. 

Poor  retronver  ce  point,  noua  noua  senrirons  des  proportions  snivantes 
expt^rimcntalement  litablies. 

RL  :  R'R  : :  3-3  :  100.  —  Etant  donee  la  longueur  R'R  il  siiffit 
d'en  prendre  les  33  pour  cent  ponr  trouver  L  ou  les  67  ponr  cent  pour 
trouver  R,  {'extremity  inferieure  du  sillon  de  llolando.  C'est  une  moyenne  qtii 
result*  de  nombreuses  mensurations  sur  le  cadavre. 

SV :  SS' : :  42  :  WO,  —  Etant  donne  la  longuenr  de  S^,  il  snffit 
d'en  prendre  les  42  pour  cent  ponr  trouver  et  determiner  la  situation  du 
point  V  qui  correspond  h  I'extremite  posterieure  do  b  portion  rectiligne 
de  la  scissure  de  Sylvius.  C'est  encore  li  des  moyennes  qui  nous  ont  ete 
donn<5es  par  nos  mensurations. 

lies  lignes  rolandiques  et  sylviennes  etant  trace'es  ii  la  surface  du 
crjlne,  la  situation  des  differents  centres  de  localisation  derient  facile:  nous 
n'insisterons  que  fort  pen  snr  ce  point. 

Nous  trouverons,  par  exemple,  le  long  des  circonvolutions  frontales  et 
parietalos  ascendantes  (successivement  de  haut  en  bas),  le  centre  des  mou- 
Fements  des  membres  infirieurs^  celui  des  memhres  sup^rieurSt  ceux  de 
Ja  /oce,  de  Vhypoghmse.  etc. 

Le  centre  de  Vaphaaie  ae  trouvera  au-deasua  dn  point  d'entrecroise- 
*ont  ciea  lignes  SS'  RR'  en  X  II  suflira  do  tracer  ces  lignes  sur  le  crfino 
•"p  ce  point  soit  rigoureusement  etabli. 


IS 


Cltirargiu  ed  Ortop'.Mlia. 


Avec  la  ligDe  de  dir<Jctioii  de  la  scissurc  de  Sylviua,  nous  rctronvcrons: 
Le  centre  de  U  Hurdit^verbale,  au-dessus  de  cette  scissure ;  celni  do  la  cMi^ 
verbalc  au-dessons  de  cetto  mfme  scissure.  Le  centre  de  Vkhnianopsie 
snr  le  lobulo  du  pli  conrhf  un  pen  :ui-dessn3  et  en  a^^^^o  dn  point   1'. 

Le  centre  dots  motirenu'nfs  deg  yeux  corrospondra  an  pli  courbe  snr 
lo  milieu  de  la  ligne  V^  quo  nous  avons  appria  a  tracer.  Eiifiir  le  ccntro 
de  la  vision  se  retrouvera  un  pen  aa-dessus  de  la  scissure  perpendiculaire 
externo  (nn  pen  en  avaiit)  au  niveau  d'tm  point  qni  correspond  presqiie 
toujours  au  lambda. 

Le  cerreJet  corrospoiidrii  i  la  portion  du  orfino  sous-jacente  an  quart 
poatfirieur  de  I'equateur  E^  entro  Vinton  et  la  partie  moyenne  de  Tapo- 
pliyse  inastoide. 

Les  sinus  lathatix  se  trouveut  aussi  mns  le  quart  postf-rienr  de  notre 
ligne  ^uatoriale  A\  entie  Tinion  et  la  partie  moyenne  de  Vapophvse  inafttolde. 

Le.s  venin'cules  laieraux  sont  asKt**/  exact^^mcnt  dolimit^'s  par  un  arc 
de  cercle  dont  le  centre  oct-nperait  le  c<fnduit  auditifexterne  et  dont  Tautre 
brancho  decrirait  un  demi-cercle  au-dessus  de  I'equatenr  E  avec  un  rayon 
^gal  ib  la  inoitie  de  la  distance  attrieulo-rolandique  AR. 

Les  coHcheJt  optiques  et  les  corps  Hries  sont  sous-jacents  an  trac<5  de 
cet  arc  de  cerclo. 


Conclusions 

Comme  conclusion  pratique,  nous  nous  bornerons,  pour  le  moment,  ^ 
indiqner  des  moyennea  qui  nous  out  etc  donndes  jnsqn*ici  par  de  nombreuses 
mensurations  sur  le  cadavre. 

1.  Pour  trouver  la  situation  du  point  /?.  eictremit*5  superieurc  du 
point  de  Kolando,  il  taut  prendre  les  63  pour  cent  de  M  ou  mt-ridien  crinion 
(arc  de  cercle  ophr^vo-iniaque)  ^  partir  do  Tophryon. 

2.  Pour  7c ,  prolongement  de  la  ligne  rolandiquo,  jusqu'ii  la  rencontre 
de  notre  (Mjniitour  enmien  E,  il  taut  trouver  les  42  pour  cent  de  E  ou 
ligne  ophryoanricnlo-iniaqiic  ii  partir  de  I'ophryon  O. 

3.  Pour  etablir  la  situation  do  /.,  ce  qui  donne  l'cxtremit<j  inftSrieure 
de  R,  aillon  de  Uulando,  il  fuut  prendre  lus  66  pour  cent  de  i?/?',  k  partir 
de  Pextremitc  superieiire  A*. 

4.  Pour  trouver  la  situation  do  la  .scissure  de  Sylvius  et  en  indiquer 
lo  tracd  sur  Ic  crane,  il  faut  prendre  HI  pour  cent  de  JS  il  partir  de 
Pophryon  et  Ton  trouvera  le  point  8;  ca  point  correspond  a  la  partie  du 
crine  ou  la  scissure  do  Sylvius  coupe  notro  e*|uateur  crrinion  E. 

5.  Le  point  .V  ou  le  lambda  se  trouvera  en  pronant  les  21  pour  cent 
de  K,  notre  meridien  crAnien,  a  partir  de  I  (inion). 

6.  Knfin,  le  point  T,  extremity  de  la  portion  roctiligno  de  la  scissure 
de  Sylvius,  so  trouvera  en  prenant  les  58  pour  cent  de  la  ligno  SS'  Jk 
partir  do  S,  que  nous  venous  d'apprendro  h  etablir  par  nos  mensurations. 

Les  lignes  rolandiqiies  et  sylviermes  ont  eU  considerees,  dans  nos  rc- 
chorches,  comme  droites,  hien  qn'ellea  soient  nn  peu  conrbes,  snrtout  la  ligwe 
rolandiciuo.  Nous  avons  toujours  pris  nos  raesnres  sur  la  direction  d'lme 
ligne  occupant  nne  position  moyenne  par  rapport  ^  la  direction  gen(iralrt 
do8  sillona  do  Kolaudo  et  de  Sylvius. 


Masse,  Notm^nx  essais  de  topograpbio  dtniO'encepbatiqae. 


19 


Nous  n^avons  pas  la  pretention  J'avoir  dil  h  dernier  mot  comme 
precision  sur  chacun  dt>s  nombreit  fraciionnairea  que  nous  avous  expt'ri- 
mental«mtjnt  di^terininds,  muis  ce  qne  nous  tiendrions  k  voir  accepter  c'est 
Tidtje  gynerale  de  la  iin^thode. 

Gd  n*e8t  quo  par  des  mesures  tn^  nombreuBos  et  sur  one  qnantitt^ 
considtoble  de  craues,  (jue  Ton  peut  avoir  quelque  espoir  do  so  rapprocher 
le  plus  pOHsible  de  la  rente. 

II  ne  peut  y  avoir  iei  aucuno  certitude  absoluraont  mtitherautique, 
chaque  individu  prejentant  une  conformation  criinienne  speciule. 

L'exactitndc  it  laqnelle  nous  tenons  ti  arrivcr,  la  seule  possible  du 
resto.  doit  etrc  seulemont  suffisante  au  point  do  vue  dcs  applications  me- 
dicalea  et  chirurgicales  pour  la  physiologic,  lu  pathologie  et  la  cliirurgio 
des  centres  nerrenx. 

Notre  methode  a  ccla  de  particuliur.  quVlle  ticnt  compt^*,  dans  une 
certaine  mosure.de  rindice  cephalique,  variable  suivant  les  diflerents  snjets. 
EUo  nous  donne  des  nombres  propoHionnels  qui  nous  servent  k  (jtablir 
flur  cliaque  sujet  en  particiilier,  etant  donne  ses  uiesures  crAniennos  op/irijo- 
iniaques,  la  situation  gonerale  de  ses  lignes  rolandiques  et  sylvienneH,  avec 
lesquelles  il  sera  toujours  facile  de  r«lrouver  tons  les  centres  de  localisaUon 
qui  pourront  paraitre  utiles  ii  determiner. 

Nous  avons  abandonnc  dans  no^  determinations  geonietriques  la  me- 
sore  des  angles,  les  erreurs  etant  tr^s  faciles  dans  ces  roosures.  Dans  la 
levi'C  des  plans,  il  est  indique  de  lea  eviter  totit^s  les  fois  que  la  chose  est 
possible,  et  muis  avons  eru  bien  faire  de  no  pas  les  utiliser  dans  nos  rcchorchea, 
pour  arrivor  ii  plus  de  precision. 


L*auto-graYure,  dans  les  conditions  ou  notis  la  fai3ons,non9  fournit  um.'  ba«e 
anDHi  eiacte  qne  possible  pour  etablir  les  lijcmes  rolandiques  et  sylviennes. 
I^j*  indicntirtUB  de  rauto-gramre.  oombinee^  avec  les  mosures  prises 
notre  meridien  et  notre  equateur  cranien  offrent,  nous  lo  oroyons,  des 
tranties  que  no  predentaiont  pas  aux  memes  degrtis  les  methodes  employees 
jusqu*^  anjourd'hui. 


20 


Clurnrgia  ed  Ortoppflia. 


Prof.  P.  PostonipskI  (Roma) : 
Ckirurgia  cerebrate, 

Hiunisco  in  quosto  lavoro  tutti  qoei  casi  di  cbirur^a  cerebrale  die 
mi  son  serabvati  piu  degni  di  nota  e  chc  ho  arato  oocasione  di  openire 
in  questi  ultiini  aiuii;  moUi  di  questi  non  fnrono  ancora  mid  pnbblicaii, 
altri  furono  pubblicati  dai  miei  aAsistenli  dottore  Scafi  e  dottore  l^uccionL 

Questi  casi  si  riferiacono  a  trattmi,  procensi  flogMci  con  emto  auppu- 
ratito,  tumori  di  varia  uatura^  microcefalia  di  rario  grado,  idrocefaiie^ 
€pile»8i'*^. 

Come  lisuUeri  dal  lavoro,  io  bo  procnrato,  quando  mi  fo  possibile, 
senza  pregiudizio  del  pazicnto,  di  accoppiare  alia  terapia  cbinirg-ica,  le  ri- 
cerclie  tisiopatolo^ii-'he,  convinto  che  molto  aiuto  noi  potremo  dare  alio  sn- 
luppo  di  aicuni  problemi  di  tisiologia  deicentri  nerrosi,  se  mentre  oporiamo 
stringcremo  la  destra  al  tisioiogo. 

In  qneste  ricercbe  e  neU'esame  del  malati  mi  sono  valso  moltissitno 
deiraiuto  amichcvole  dei  miei  amici  e  collegbi  il  protcdsort*  Ezio  Sciamanna, 
il  profcssore  Giovanni  Mingazzini  e  il  proiV'ssorc  Itocci  Balduino;  ed  fe  anzi  mn 
quest'nltimo  che  noi  abbiamo  sopra  due  operati,  i  num.  17  e  18»  intrapreso 
dclLe  ricercho  tisiologiche  dalle  quali  si  cbbe  una  conforma,  sairuomo,  dl 
qiianto  relativamente  ai  centri  cortico-motori  e  suH'ecdUxione  fatta  nel 
decorsodelle  fibre  sotto-corticalinegli  animali,  30stennero  rHitxig.  il  Fritsch, 
il  Farrier,  rilonnann,  il  Braun. 

I  processi  operativi  da  me  prescelti  fnrono  i  seguenti.  Mai  ho  ado- 
per^ito  il  trapano  ritenendolo  istriimonto  dannoao  per  piu  ragioni,  prima 
d'ogni  altra  perch^  col  trapano  si  agporta  molte  volte,  senza  !)i-togno,  nua 
biiona  parte  di  osso,  o  si  e  costretti  di  trapanure  piA  del  necessario,  per 
esempio,  nel  sollBvamcnto  di  fratture  avvallate.  Ne  vale  per  me  gran  fatto 
la  possibilita  di  rimettoro  il  ilisco  asportato,  poieht  ii  piu  nyt^so  accade 
che  tale  porzione  d'osso  non  attecchisce.  Ho  pure  completaraente  tralaselato 
qnei  processi  con  i  qnali  vieno  compreso  nel  lerabo  il  tavolato  esterno  o 
porzione  di  esse,  essendomi  conviuto  che  assai  spesso  Tosso  che  forma 
parte  del   lembo  o  si  neerosa  o  si  riassorbe  ponza  prodnrre  nnovo  ofwo. 

In  tuttele  mie  craniotomie  mi  sono  valso  dello  scalpello,  delle  sjjorbie 
e  del  maglio.  Adoperando  scalpelli  di  varie  forme,  sgorbio  piccole,  cra- 
niotomi  a  dente*), 

Nei  casi  dove  m'interessava  o  dove  per  la  natnra  del  male  occorreva  che 
la  breccia  cranica  fosse  permanente  seny-a  ricolmatura  di  sostanza  os3ea,ho 
eseguito  o  lembi  a  ferro  di  cavallo  o  incisioni  lineari  combinate  fra  loro 
0  semplici.  Nei  casi  in  cni  la  iiatura  della  mahittia  lo  permetteva  ho  pre- 
ferito  agli  altri  proce,ssi  il  processo  del  mio  assistente  il  dottore  E.  Scafi'), 
per  mez/o del  quat  processor possibile la formazionediun  lembo diqualunque 
graudezza  osteo-phistico  e  per  mezzo  del  quale  si  pu6dominare  quasi  un intero 
emisfero  cerebralo.  Quando  mi  e  oecor:sO  di  dover  formare  un  lembo  a  cui  do- 
rera  essere  Qecessaria  una  mobility,  mi  sono  servito  di  un  mio  prooesso,  cbe& 


')  V.  TQcnIca  ed  tndicufoal  AeUo  mexiooi  cr«nieho,  dal  doti4)ro  SciA,  1808. 
*)  Medetlmo  lAroro. 


Postempski,  Chirnrgia  cerebrale.  21 

descritto  negli  Atti  delta  Regia  Accademia  medica  di  Eoma^  e  che  con- 
siste  nella  incisione  quadrangolare  o  rettangolare  delle  parti  molli  del  cranio, 
senza  incisione  degli  angoli,  nella  resezione  della  stessa  forma,  sotto  le  in- 
cisioni  delle  parti  molli,  dell'osso,  ma  completa  anche  agli  angoli.  Con  questo 
processo  si  riesce  a  mobilizzare  un  qaadrato  o  un  rettangolo  di  scattola 
cranica  senza  temere  per  la  sua  nutrizione,  poichfe  i  tessuti  molli  rispar- 
miati  ai  quattro  angoli  del  quadrato  o  del  rettangolo  sono  piu  che  suffi- 
cienti  per  provvedere  alia  nutrizione  dell'osso  distaccato. 

Nell'nnico  caso  di  craniotomia  che  ho  operate  per  malattia  del  cer- 
velletto,  mi  h  serabrato  che  la  breccia  migliore,  meno  pericolosa  per  i  senl 
e  piu  adatta  per  ampiezza  a  far  dominare  il  cervelletto,  fosse  qnella  che 
pure  ho  gi^  descritta  nel  Congresso  della  Society  italiana  di  chirurgia  te- 
nutosi  in  Roma  nel  1892  e  che  pu6  cos!  riassumersi: 

Incisione  fino  all'osso  delle  parti  molli  della  regione  occipitale  in  una 
linea  che  da  3  centimetri  di  distanza  dall'apice  della  mastoide  in  senso 
orizzontale  si  dirige  in  alto  obliquamente  e  giunge  a  1  centimetre  dalla 
protuberanza  occipitale.  Distacco  del  periostio  per  la  lunghezza  della  inci- 
sione e  per  la  larghezza  di  4  o  5  centimetri.  Asportazione  dell'osso  nella 
stessa  misura  con  la  sgorbia  e  il  maglio.  Questa  ampia  breccia  pu5  ese- 
guirsi  dai  due  lati,  come  ho  fatto  precisamente  nel  mio  caso. 

Nelle  craniotomie  per  microcefalia  ho  pure  eseguito  spesso  il  processo 
di  Laonelongue,  ma,  a  vero  dire,  non  mi  sembra  snfficiente. 

Nelle  punture  per  idrocefalo  la  via  migliore  mi  h  sembrata  la  regione 
frontale,  previa  piccola  craniotomia  fatta  con  la  sgorbia  e  puntura  col  tre- 
quarti,  della  cni  canula  mi  sono  servito  per  I'introduzione  dei  drenaggi  fatti 
con  crini  di  cavallo  asettici. 

Nelle  mie  operazioni  Temorragia  da  molti  temuta,  mai  mi  ha  impen- 
aierito  e  Tho  dominata  col  tamponamento  temporaneo  o  permanente  per  piu 
giomi,  eseguito  con  batuffoli  di  garza  immersi  nell'acqua  molto  calda,  o 
congarza  iodoforraizzata.  Deve  solo  impensierire  I'emorragia  nei  bambini, 
ed  in  on  caso  sono  stato  costretto  sospendere  I'atto  operativo  (caso  n.  14) 
appunto  per  lo  stato  anemico  del  paziente,  in  cui  una  piccola  vena  comu- 
nicante  dava  una  emorragia  che  non  si  riusc)  a  frenare  presto  con  i  mezzi 
accennati.  Le  incisioni  della  dura  furono  quasi  sempre  suturate  con  fil  di 
seta  finissimo  e  senza  inconveniente  alcuno. 

II  cloroformio  fu  sempre  largamente  adoperato. 


22 


Chinirffia  ed  Ortopodia. 


c 
•3 

o 

Nome,  Cognome,  Eti 

Diagnosi 

Z 

1 

Epilessia  Jacksoniana  limitata  al  grup. 
del  faciale  di  dcstra  ed  all'arto  sup.  i 
destro. 

2 

Tumope  cerebellare  (del  verme?)  —  (tul 
losi?) 

3 

Idrocefalo  con  paraplegia  e  araaurosi. 

4 

Epilessia  Jacksoniana  —  Kmiparesi  sii 
da  pregrcssa  perieiicefaiite? 

Piccioni  Antonio,  61. 


6     i   Basil!  Francesco,  11. 


GallioU  Regina,  10. 


Sarcoma  dclla   dura   in  corrispondenz: 
lobo  frontale  sinistro. 


Epilessia  volgare  —  Idiopsia. 


Microccfalia  —  Epilessia  volgare  —  Idi( 


Postempskii  Chirargia  cerebrale. 


23 


Cura 


Osservazioni 


inia  —  Breccia  ellit- 

cm.  4  p.  2  Vi  in  cor- 

denza  aeUa  zona  ro- 

X   sinistra  —  ottobrc 

nento  della  breccia  gi& 

—  Incisione  a  croce 
dura  —  Asportazionc 
cchiaio  delta  sostanza 
in  corrispondenza  del 
motori  aeU'arto  sup. 

3r.  —  Tamponamcnto 
i  giorni  —  Sutura. 

mia  nolla  reg.  occipi- 
estra   (processo  pro- 

mia  nella  reg.  occipi- 
nistra:  ottobre  1891 
sso  proprio). 

c  di  un  cm.  quadrato 
!*]spondenza  dclla  se- 
circonvoluzione  fron- 
■stpa  —  Puntura  del 
olo  —  Drenaggio  con 
i  cavallo. 

iranica  a  destra  con 
mediante  il  processo 

-  Incis.  della  dura  — 
amento  deiia  sostanza 
n  corrispondenza  del- 
up.  e  inf.  sinistro. 

cranica  —  Estippa- 
lel  neoplasma  — Emo- 
5l  Paquelin  — Tampo- 
^o  „P^''  varii  giorni  — 
^0  JugJio  1892, 


"J^'^//.  aliaLannelon- 
•'•^pe^parte— 1892. 

^jpn  7embo  mobile 


Guarigione  opcrat.  per  1'  — 
Risultato  funzionalc  nullo. 


Guarig.  opcrat.  —  Nessun  mi- 
glioramenio. 

Guarig.  operat.  —  Lieve  mi- 
gtioramento. 


Guarig.  operat.  dopo  un  mese 

e  mezzo. 

Nessun  risultato. 


Guarig.  operatoria  —  Dlminu- 
zione  degli  attacchi  in  primo 
tempo,  cnepoi  tornano  come 
prima. 


Guarig.   operat.  —  II  tumore 
non  si  6  rippodotto. 


Guarig.  opcrat.  —  Nessun  ri- 
sultato funzionalc. 


Guarig.  opcrat.  —  Nessun  ri- 
sultato deiinitivo. 


Prima  del  rascbiaroento  fu- 
rono  saggiati  i  centri  cor- 
ticali  motori  con  corrente 
faradlca. 


La  morte  avvenno  per  en- 
cefalo-meningite  dopo  pa- 
recclii  mesi. 


Non  si  hanno  ulterior!  no- 
tizie. 


La  breccia  fu  molto  ampia 
e  si  dovette  scollare  il 
seno  longitudinale — Com- 
parvero  per  qualche  gior- 
no  fenomeni  di  amnesia 
verbale  ed  incontinenza 
d'upina. 


24 


Chirargia  ed  Ortopedia. 


o 

c 


o 


Nome,  Cognome,  Etk 


Diagnosi 


Grillo  Erasmo,  30. 


Andreoli  Salvatore,  16. 


10 


Minetti  Angclo,  15 


11 


12 


Fantappid  Roberto,  30. 


Santucci  Severina,  7. 


Lieve  pares!  dell'arto  sup.  ed  inf.  i 
Llevi  attaochi  convulsivi  dal  lato 


Paralisi  ed  atrofia  delParto  superiore 
Emiparesifacialesinistraedeirart 
sinistro  —  Epilessia  volgare  —  Av^ 
delle  ossa  craniche  con  perdita  c 
di  cent.  7  per  5  in  corrispondc 
zona  rolanaica  destra. 


Epilessia  volgare  con  prevalenza  dei 
convulsivi  alia  raet4  destra. 


Ascesso  sottodurale  della  fossa  med 
in  seguito  ad  otite  media  pur 
ascesso  della  mastoide. 


(Arri6r6). 


Postempski,  Cliirnrgia  cerebrale. 


25 


oi'iB,  con  lembo  alia 
-  Apertura  della  dura 
e  —  Sutupa  della  dura 
1  parti  molU  —  1892. 


I  delle  parti  molli  in 
jondenza  deiravvalla- 
5  —  Tamponamento 
avitft  endocranica  che 
:ontra   —    3  febbraio 


■.ran  ICO  con  processo 
-  Incis.  della  dura  — 
amento  col  cucchiaio 
;ostanza  grigia  in  cor- 
jenza  del  centro  mo- 
estro,  arto  sup.  ed  inf. 
tra. 


zione   del   temp.    — 
dell'ascesso  — 1893. 


tmiaUneare  bilaterale 
antielongue  —  1892. 


Guarig.  operat.  —  Morto  dopo 
21  giorno. 


Guarig.  operat.  —  Per  qualche 
tempo  guarigione  della  epi- 
lessia,  la  quale  ritorna  dopo 
qualclie  mese. 


Guarig.  operat.  —  Migliora- 
mento  aci  fenomeni  convul- 
sivi  in  primo  tempo,  e  in 
seguito. 


Guarig.  operat.  e  dei  fenomeni 
ricordati. 


Guarig.  operat.  —  Guarigione 
funzionale. 


Aperta  la  dura  fuoriesce  no- 
tevoie  quantity  di  liquido 
cefalo-rachidiano  —  Nulla 
riscontrasi  nella  sostauza 
cerebrale  di  palpabile  e 
visibile  —  Per  parecchi 
giorni  ebbe  un  attacco 
maniaco  —  Muore  im- 
provvisamente  —  All'au- 
topsia  si  riscontpa  me- 
ningite  Bbrinosa  difTusa, 
sclerosi  a  placche  dis- 
Beminata  del  ponte  e  del 
midoUo  allungato. 


Si  piscontra  un  vuoto  endo- 
cranico  ripieno  di  liquido 
che  picorda  il  liquido  ce- 
falo-rachidiano —  La  ca- 
vity 6  luQga  19  cm.,  pro- 
fonda  9;  parrebbedovesse 
mancape  completamente 
I'emisfero  destro. 


L'aracnoide  si  tpova  ede- 
matosa  —  Prima  di  ra- 
schiare  la  sostanza  gri- 
gia si  saggiano  i  centri 
con  corrente  faradica  — 
L*infermoviene  trasferito 
al  manicomio  dove  in  se- 
guito si  6  svolta  una  epi- 
lessia  volgare. 


..i 
11 


26 


Chirargia  ed  OrtopiMlia. 


r 


13 

U 
15 


Ciaiica  Sanlina,  mesi  16. 


Dc  Corona  Ccsare,  racsi  16 
Eiuidio  Maccalini,  39.  .  .  . 


16 


Carosaiiti  Firmina,  mesi  10  .  .   . 


Idrocefalo. 


Microceralia  con  convulsioni  epiletUch 
lenti  a  destra. 

Emiopia  omonima  destra  —  Cromat 
Avvallamcnto  dcllc  ossa  craniche  n 
occipitale  siaistra  per  antica  frattu 


Microcefalia  grave. 


't 


Postempski,  Chimrgia  corebrale. 


27 


Drenaggio  ventric.  laterale  dc- 
stro,  a   dcatra   del  la   bozza 
frontalc  con  criiii  di  cavallo 
,     —  i893. 

^Craniotoraia  liaeare  unilatcr. 
'     alia  Lannelongue  — 1893. 

Cr&aiotomia  con  perdita  di 
sostanza  in  cornspoiidetiza 
deU'avvallamento  —  1893. 


Craniotomia  bilatcrale  liiicare 
alia  Lannctongue  —  1893. 


Morto  dopo  cinque  giorni. 


Guarig.  operat. 

Guarig.  operat.  —  Migliopa- 
meiito  marcato  dclle  lesioni 
funzioiiali. 


Guarig.  operat.  —  Morte  dopo 
sedici  giorni  per  eclampsia. 


La  dura  si  trova  ispessita  in 
corrispondenza  del  ccntri 
moton  —  Prima  di  ra- 
sctiiare  la  sostanza  grigia 
si  saggia  con  una  coi'rente 
fai'adica. 


28 


Chirurgia  ed  Ortopodia. 


17.  Ariani  Ginseppo,  di  anni  40,  venne  accolto  nell'ospedale  perch^  -  colpito  ds 
zione  oerebrale,  emiplegia  sinistra.  Saccorso  prontamente,  si  rinvenne  un  enorme  einal 
regolarizzata  la  frattura,  si  procedette  subito  al  tamponamento  con  garza  iodoforr 
il  tampone  (dodicesimo  giorno),  e  in  circa  30  giorni  scomparvero  del  tutto.  L'eml 
di  uno  strato  gramilante. 


Data 


Ossepvaxioni  prcliininari 


29  geniiaio  1890 


L'ammalato   giace    in  letto 
scmisodiito  e  denudato. 

Pulsazioni  dclle  radiali  72. 

Rospirazioni  22. 

Tomper.itura   ascellare  de- 
stra  37'.2  C. 

Temperatura  ascellare  sini- 
stra 37*  C. 

Riflesso  rotuloo  e  cremaste- 
rico  dirgiiiuiti  a  sinistra.  ; 

Movimenti  deli'  arto  infe-  i 
riore  s.  un  poco  piu  lenli  e  , 
dinicilt. 


Nalura  dcUo  stimolo 


Corrente  indotta  d'una  piccola  i 
mcr,  di  mano  in  inano  cresciuta  : 
a  rcazione  evidente:  quando  qu' 
compare  la  corrente  6  appena  toll 
bite  alle  dita. 

La  chiusura  6  fatta  cogli  elcttroc 
di  sopra  dclla  superficie  ^anulant 

Gil  elettrodi  sono  di  platino,  con 
nico  isolatore,  con  bottone  interrult 
con  vite  die  permette  di  avvicii 
piu  o  Hieno  le  puntc. 


Distanza  delle  punte  di  platiiiu, 
liincti'i  1  a  5. 


31  gennaio  1890 


Quelle  del  ventinovesiino 
giorno,  se  togli  un  nuniero 
ma^giore  di  pulsazioni,  avcn- 
dorint'ormo  poco  prima   be- 


vuto  del  cognac. 


Corrente  galvanica  Spamer  (20 
menti). 

Chiusura  fatia  cogli  elettrodi  al 
sttpra  della  superBcic  granulante. 
tentO  pure  I'eccitazione  con  un  \ 
sulla  superficie  granulantc  e  I'altrf 
un  punto  del  corpo;  ma  si  ebbe  ri 
tato  ni?g:ativo. 

I  soliii  cleltr-odi. 

Distanza  delle  punte  miltimetri  t ; 


2  febbraio  1890  L'infermo  trovasi  in  lettoso- 

mlseduto  e  denuda^o. 


Corrente  galranica  Spamer  (20  i 
menti  1. 

Chiusura  colla  chiavc  del  Du  B< 
Revmond. 

^empre  gli  atessi  elettrodi. 


Sempre    la   stcssa    distanza    tra 
puDte  di  platino. 


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Postoinpski,  Cliinirj,na  cpn^bnilo. 


29 


^i  nel  capo-riport6:  frattura  comminutiva  esposta  del  parietale  destro,  commo- 
durale  per  emorragia  del  seno   trasverso;  onde,   tolte  le  scheggie,  i  gnimi  o 
omeni  di  paralisi  non  cominciarono  a  diminnire  ae  non  quando  fu  deciso  di  levare 
pk  compresso  riprese  piano  piano  il  suo  normale  volume,  o  la  breccia  cranica  si  ricopri 


Ubicazione  dello  stimolo 


Efletti  dcUo  stirnolo 


Ossepvazioni  consecutive 


Indeterrainata  sul  principio. 

Usuperficie  granulante  6 
ata  inutilmente  in  tiioltis- 
^rai  puiiti,  at  di  fuori  cio6  di 
u^eilc  parti  che  verosiinil- 
^aentccorrispondonoalie  zone 
luhe  e  inedie  della  regione  ro- 
dandica. 

y    Wei  meizo  della  regione  po- 
^landica. 

In    alto   della   regioue    ro- 
pUndica. 


Nulli  sul  principio. 


Contrazioni  detl'arto  supe- 
rioro  s.  Prendono  era  un 
gruppo  muscolareopa  raltro: 
non  riesce  agevole  deternii- 
narc  i  gruppi. 


Contrazioni  dell'arto  info- 
piore  s.  qua  e  1&  pupe  va- 
gaiiti  e  indccise. 


L'infepmo  mostpasi  del  suo 
solito  umope.  Alio  domande 
cheglisono  dipette,  pispondc 
col  la  sua  consueta  bonomia. 
fi  contonto  di  pivestipsi  pep 
difenderai  dalla  sensazione 
dt  fpeddo  cUo  lo  molesta. 
Vcstitosi,  s'incanimina  spe- 
dito  coirinfepmiere. 


Coli  dove  st  riconobbe  effi- 
icc  iieiresperimeiito  antece- 

dente.  Per  renepgica  elcttpo- 
le  aree  rispettive  si  ren- 

bno  spesso  ineccitabili.  Si 
tvano  i  prodotti  dell'elettpo- 
n  con  soluzioni  antisettiche 
i  sublimate  copposivo  1  p.m. 
Sel  messo  deila  regione  po- 
ind ica. 


In    alto  della  regione    ro- 
kndica. 


Elevazionc  della  spalla  si- 
nistra, con  contpattura  del 
coppispondente  pettopale. 

Contpazione  di  tutti  i  mu- 
scoli  del  bpaccio  e  avam- 
bpaccio. 

FIcssione  dell'  avambpac- 
cio  sul  braccio  con  leggiepa 
supinazione. 

Klevazione  delta  spalla  s. 
e  di  tutlo  I'apto  supcriope 
con  lieve  adduzionc. 

Rotazione  intcpna  dell'arto 
inferiope  s. 


Dovendo  somppe  lavape  i 
prodotti  dell'elettpolisi,  era 
anche  possibile  che  1  appli- 
cazione  degli  elettpodi  non 
fosse  precisamente  la  stessa. 


.\W  meszo  della  pegionc  po- 
tlica. 


In   idto    della    regione    ro- 
adica. 


Klevazione  e  tentativo  di 
supinazione  deH'apto  supe- 
riopc  8. 

Abduzione  e  pponazioue 
dcllo  Btesso. 

Movimento  di  Icggicpa  fles- 
slone  dcirarto  infcpiopc  s. 

Movimento  di  leggiepa fles* 
sione,  potazionc  interna  ed 
esterna  e  qualcuno  modepa- 
tissimo  di  estensione  del- 
I'apto  infepiope  s. 

Flessioncdopsatodellc  dita 
del  picdc. 


Si  lavapono  semppe  i  pro- 
dotti deU'encrgtca  clettpolisi, 
riapplicando  gli  elettrodi. 
Dopo  questa  esperienza,  ne 
fu  tentata  un'altra  il  giorno 
8  febbraio  con  una  fopte  cop- 
pente  costante  (Growe,  pic- 
colo modello);  ma  la  supep- 
ficie  gpanulante  si  epa  pesa 
incccitabilo  ovunque:  inecci- 
tabilc  anche  colla  corpente 
indotta. 


XI  CongrcMSo  Mcdiro.  Vol,  IV.  —  Chirurgia 


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Postempski,  Chirargia  ccrebrale.  31 


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Chirurgia  ed  Ortopcdra, 


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II  risultato  otteniito  in  aleuni  dei  <'4v«i  aurriforili  sodo  nnn  conferraa  di 
quanto  posdu  giovaro  un  intervento  ben  dirutto,  sia  nclle  forme  di  epilesaia 
Jucksomana  da  traiimif  sia  di  compressions  loculizzata.  K  i^ni  tutti  i  chirurgi 
dono  in  pieno  accordo. 

Nei  tuniori  corcbrali  I'lmportantc  5  Tcsatta  diagnosi  di  localizzazione; 
i  ri3ultati»  s'iutend«,  diponderanno  principalmento  dalla  nalura  ilel  turaore 
che  potra  o  no  riprodursi,  potm  o  no  intvreysaro  la  sostanza  cort'bralo  o 
solamente  comprimurla,  perHistendo  nel  primo  ca3o  irisuUati  di  distruzione 
cerebralo  looalizzata  o  cyssantio  nel  secondd  i  fonomeni  coniprtsssivi. 

llijj'uardo  alia  epile.SKia  vwljjjaro,  in  vero,  i  risultati  non  sono  incorag- 
gianti.  Kd  e  facile  inyiinnarsi  stjl  principio  e  sperare,  poiclife  ^unuralniente 
dopo  I'atto  operativo  i^i  ba  una  tn^na  negli  attact^bi;  ma  ben  presto  ritor- 
nano,  ed  h  risaputo  cbc  in  quosti  opilettici  non  solo  un  trauma  come  puf> 
osser  qaoUo  della  craniotomia,  ma  anche  un  trauma  di  altra  natnra,  per 
eaempio  nejfli  arti,  fe  3tat(»  sullieieiite  alio  volto  per  ottenore  una  sosta 
negli  attucelii  epilt'ttici. 

Nolle  fonne  di  ^pilessia  .Tuckaoniana  il  risultato  h  diverse  se  eaiste  una 
lesione  corticale;  in  questi  casi  la  cnra  h  logica  ed  i!  risultato  6  duratiiro. 
Nelle  idrocefalie  la  craniotomia  con  fognalnra  dei  ventricoli  e,  secondo  me, 
nella  mag^or  parte  dei  casi,  operazione  inutile.  Kd  lo  benctie  abbia  otte- 
nuto  una  jruari^ione  operativa  mi  asterrei  in  avvenire  dall' intervento  con- 
siderando  clie,  dato  pure  cbe  il  cranio  posna  ridursi  di  volume,  I'encefalo 
h  ridotto  ad  una  sottUe  parete  cistica;  sono  i  ventricoli  ripioni  di  liquido 
cbo  eostituiscono  il  volume  principale. 

Nelle  microcefalie  pure  I'intervento  ft  questionabilo,  poichfe  non  fe  pre- 
vedibilo  in  modo  assoluto  se  la  piccolezza  del  cranio  per  ossificiizione  precoce 
sia  la  causa  del  mancato  sviluppo  eerebrale,  o  se  il  mancato  sviluppocero- 
brale  coincide  con  la  precoce  ossificazione,  ovvero  se,  ritenendo  la  prima 
ipotesi,  il  cervello  svincolato  dalla  strettura  cranica  saWi  nl  case  di  sri- 
lupparsi.  I  raiei  casi  poco  provano  e  non  sono  in  favore  dell'intervento.  In 
nn  sol  caRO  in  cui  la  piccola  inferma  era  il  tipo  di  una  arrivree  si  ebbe 
un  notevole  vantaggio. 

Prof.  G.  Argento  (Palermo): 

CaniMica  di  craniectomia  p^r  fratttira  delie  ossa  del  cranio 
e  per  ascemto  cerebrate  cun  conltibuto  alia  dottrina  ddle  locaUzza- 
zioni  cerebralL   • 

Conclusioni 


1.  La  trapanazione  nelle  fratture  aperte  del  cranio,  e  in  genere  la  cra- 
niectomia pnidenti.'mente  ed  opportunaniente  praticata,  e  con  le  cantele  di 
antisepsi,  ft  una  operazione  inoffensiva  clie  inette  al  coverto  degli  accidenti 
morbosi  primitivi  p  consecutivi.  Essa  deve  riguardarsi  anzitutto  come  ope- 
razione  preliminare  alia  disinfezione  del  focolaio  tranmatico.  Ancbe  coesi- 
Btendo  esteso  rime  dirotte  presuntivamente  verso  la  base,  h  sempro  indicata. 

2.  A  meno  di  sp^jciali  controindicazioni  lu  cloroformizzazione  h  ben 
toUornta, 


Argento,  Craiiioetomia. 


S3 


3.  Per  la  remo^ione  del  grandi  IVumuienti  di  frattiira,  6  pericoloso 
I'uso  del  Irapano,  e  da  preferirsi  lo  scalpoUu  o  la  scga  ft  eresta  di  gallo. 

4.  Tia  meningo-ciicefiilite  tniiimaticM  non  i«  una  controiniJicazinne  per 
la  trapanazione.  La  lari^a  apertiira  dt'H'en  locranio  o  toilette  de(,'li  involncri 
ciarebrali  \m!t  ini^'liorare  le  rondi/.ioni  del  ferito  —  non  fosse  altro  pui) 
dar  Itiogo  al  ricupero  teinporaneo  della  coscien7-i  che  lia  la  sua  iraportanza 
dttl  Into  medico- legale. 

5.  NeU'apprezzare  i  fcnomcni  dellc  localizzazioni  ccrebrali  bisogria  toner 
conto  dei  fenomeni  dovuti  alia  eontnsione  eerebiale  indiretta.  In  una  fnl- 
tiira  estesa  e  a  sinistra  prodotta  da  grossa  inaxza  ove  per  la  craniectoinia 
praticata,  la  meninge  restij  scoperta  jter  una  liin^hezza  di  quindici  centiinetn 
e  cintjue  ceDtiraetri  nel  sense  della  maggior  larghezza,  e  ove  il  cont.orno  dolla 
perditu  di  sostaii/.a  era  costituito  innanzi  dal  frontale,  in  alto  dal  troiitale 
a  tutto  it  parietale.  indietro  da  por/ione  deH'oecipitale  e  in  basso  da  tutta 
La  porzione  aquaraosa  del  teniporale,  e  rimaata  invariabile  la  midriasi  corri- 
siwndente  alio  stestso  lato  della  lesione  ed  osservata  tin  dal  priiuo  osamo. 

G.  L'esplomzione  del  cervollo  risi)ettando  certe  regioni  a  fiinziooi  im- 
portanti,  non  ajjgrava  le  condizioni  dello  infermo.  Prorata  la  insullicionza 
delPago  di  Pravaz,  ho  preferito  al  histurl  la  aonda  ottusa.  Ho  potuto  pe- 
netrare  attaver-so  il  lobulo  della  piegii  cun'a  dnstra,  per  la  profondita  di 
quattro  centimetri,  una  sonda  ottusa  soannellata  lai*ga  quattro  niilUuietri 
deoza  alcun  danno. 

7.  La  soluzione  di  cloridrato  di  cocaina  h  un  eccellente  presidio  erno- 
Slitaco.  A  prevenire  la  formazione  di  cloniro  doppio  insolubiJo  cho  preci- 
pita.  bisogna  giiardarsi  dall'adopenvre  contemporaneameute  la  Boluzionean- 
tisettiea  di  Ruhliinato. 

8.  Allorquando  la  solazione  di  continuo  fu  molto  esposta  non  fe  con- 
ftigliabiio  la  riunione  inimediata  dopo  I'operazione.  I  fili  si  attoreigliano 
sulle  oompresse  di  gama  anti^ettica  da  rimuovere  dopo  24  ore  ed  aocfae 
dopo  48  ore.  E  da  raecomandare  Tapposiziono  del  silk  protettivo  sterile  bn- 
cherellato  in  iiuinediato  contatto  con  le  meningi  e  il  cervello  ad  impedire 
il  facile  sanguinare  dolla  soluziune  di  continuo  o  altro  dlstiirbo  d'indole  mec- 
eaniea  die  se^'ue  per  la  reniozione  dulla  compressa  sitt'attamente  attaccatavi. 

9.  Nellc  ferite  di  arnu  da  tuoco  con  pordita  di  aostanza  o  nei  colpi  aem- 
pliceraente  striscianti  con  denudaziorie  deU'osso  allorchfe  qiieato  necrotizza, 
sfbbono  nulla  si  riveli  d!  anormale  nelle  condizioni  locali  e  gcnerali,  fe  pre- 
feribile  atFrettarsi  a  trapanare  I'osso  necrosato  senza  attendere  il  distacco  del 
sequestro.  Oo3i  si  previene  la  tardiva  meningo-encefalite  purulenta  e  diffusiva, 
L'in^idia  pn6  naacondersi  nel  presumere  la  necro:ji  circoscritta  al  solo  tavo- 
lato  esterao. 

10.  II  diagaostico  delta  npecie  di  un  ascesso  traumatico  intracranico 
non  ?!  facile,  occorre  quiudi  valutare  con  csattezza  la  motlatita  ed  intensitii 
dei  fenomeni,  non  che  il  inomento  della  loro  apparizione.  11  fenomeno  della 
prominenza  locale  della  dura  raiulre  eon  assenz:i  di  puUazione  cercbrale  non 
8i  pui)  elevare  a  segno  patogtiomouico  di  ascesso  cerebrate  propriamente  detto, 
avendo  consitatato  lo  st^sso  fenomeno  per  una  raccolta  siibdurale. 

1 1.  Per  la  cura  di  un  ascesso  intracranico  anchevolurainoso  (150  grammi 
di  pus)  pui)  biistare  il  semplice  vuotainento  della  raccolta  con  cannula  di  medio 
calibro  e  drenaggio  di  poclii  giomi  senza  lavaggio  del  cavo  asccssuale. 


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Cbinirgia  ed  OrtoptMlia. 


12.  Una  raccolta  sabduniledi  longrammidipusformatasi  tardivamente 
in  seguito  ad  Tin  colpo  di  sche^fjia  lanciata  per  iscoppiu  di  mortaio  di  Icgno 
carico  di  polvere  pirica  che  produsae  la  perdita  di  aoatanza  di  quasi  tutta  la 
moU  latorale  sinii^tra  del  fronlale  e  del  globo  corrispondeiite  oltre  a  fatti  di 
indole  generale  si  fe'  causa  di  grave  algia  nel  distretto  del  trigemino  e  di 
afiisia  motrice  pura.  Al  vnotameiito  della  raccolta  aegul  completa  gnarigione. 

13.  In  on  caso  di  estvsa  tntpanazione  del  cranio  alia  regions  laterale 
destra  per  nocrosi  os?ea  del  teiuporale  e  del  parietale  dovuto  a  corpo  stri- 
sciante  di  anna  da  fuoco,  cui  scgui  mcningo  encelalite  suppurativa,  lo  3ti- 
inolo  eaercitato  alia  superficie  meningea  [yer  la  remozione  del  prodotto  mor- 
boso  eccitd  un  accesso  di  epilessia  Jacksoniana. 

14.  Con  una  fi-attiira  circoscritti  del  parietale  dostr"  prodotto  dal  ram- 
pino  di  un  ferro  di  mulo,  a  frnmmonti  depressi  e  forante  le  ineningi  in  una 
area  compresa  a  iiuattro  centiiuetri  sotto  la  linea  saggittale  limitata  innanzi 
sul  prolungaraento  di  una  linea  elevata  dal  solco  retro-anricolare  e  indietro 
sal  prolungamento  di  una  Uneii  che  muova  dal  bordo  posteriore  della  ma- 
stnide  si  ebbe  ptosi  dello  stess*)  lato. 

Dope  la  reuiozione  di  quattro  dischi  ossei  la  ptosi  gradatainente  »com- 
parve,  ecc.  ecc. 


I 


Prof.  G.  Argento  (Palermo): 

ProceSHO  di  topograpii  cranio-ctrehrale, 

ConcIuRioni 


1.  Nella  determinazione  della  topografia  cranio-cerehrale  occorre  tener 
presente  che  non  h  mai  attendibile  la  precisione  matematica,  stante  le  not« 
varieta  raorfologiche,  nonelu*  la  diversa  configurazione  dei  solclii  e  delle  cir- 
convoluzioni.  Quindi  non  i  punti,  bensi  le  aree  di  ritrovo  occorre  determinare 
con  sutRciente  esattexxa;  del  rente  son  quelle  che  si  intende  raggiungere. 

Ci6  postOf  il  criterio  fondameiiiale  per  una  apprezzabile  topografia  dee 
esser  quelle  di  lissare  una  guida  di  partenza  ben  cimentata  a  ripetute  prove 
di  sperimento,  che  nippresenti  un'area  di  ritrovo  pressoche  certa  di  un  dato 
territorio  delcervello,  che  sia  inoUre  di  facile  deterraiimziono,  e  che  serva 
agevolmente  qual  contro  di  opcrazione  per  lo  svolgimento  delle  successive 
aree  di  ritrovo. 

2.  La  scissura  di  Rolando  ed  il  tratto  di  cort«coia  circostante  essendo  le 
primarie  sezioni  del  cervello,  che  ecx:elloiio  dal  lato  fiaiologico  e  patologico, 
nippresentano  la  parte  che  topogmficamente  occorre  di  bene  precisare  nelle 
sue  diverse  aree. 

Latopogrufia  di  questa  nezione  6  poi  interessanti3:jinia  per  i  rapporti 
che  easa  ha  con  i  diversi  centri  circost:inti,  e  perchfe  nel  senso  della  di- 
stanza  questi  rapporti  variano  in  limiti  assai  ristretti. 

3.  il  ormai  assodato  che  per  I'estretno  auperiore  rolandico  si  ha  un 
sufiiciente  processo  di  ricognizione.  lo  ho  trovato  esatto  quello  di  Poirier. 
Non  pu<>  dirsi  lo  st^sso  per  I'estrerao  inferiore  rolandico,  e  il  quale  per  i 
molti  centri  vicini  che  deve  indicare  fe  un  punto  di  grande  importunza. 


I 


Argento,  Prore5;flo  di  topogratia  cranio-corobralo. 


35 


4.  L'occhio  dell'esploratore  deve  essere  familiiirizzato  con  le  parvenze 
delle  linee  e  dei  ^iri  deU'area  rolandica  inferiore.  Kpli  e  fatto  accorto 
deU'eatremo  della  lun^a  rolaiidicii  dalla  pieg:a  di  j)aysaggio  Ironto-parit^talo 
inferiore  che  sovraata  la  ticissura  di  Silvio.  A  tale  riconoscimcnto  p«6  anche 
aervire  come  guida  il  breve  tratto  ascendente  che  sta  innanzi  del  ramo  verti- 
cale  posteriore  della  scissura  di  Silvio. 

5.  E  nota  rimportanza  ben  assunta  dal  prof.  D'Antona  di  tracciare 
la  linea  vera  bianricolaro  vprticale,  che  fe  la  chiavo  occorrente  per  trovare 
con  esattezza  tutti  i  principali  punti  cliinir;.nci  del  cervello.  lo  chiamo, 
con  maggior  precisione  di  linguai^^no^  questa  linea,  linea  normale.  loini  sono 
anzitutto  occupato  di  rtssare  il  punto  di  partenza  comune  alia  linea  norraalo 
e  aU'orizzontale ;  e  poichb  la  costruzione  della  noiinale,  che  si  dovrebbe  ele- 
vare,  h  aiibordinata  alia  doterminazione  della  orizzontale,  segue  la  noeessiti 
di  ben  determinare  il  piinto  y.-^lrcmo  di  questa  ultima.  Infine  ho  dettjrmi- 
nato  la  lunghezza  della  nfirmale. 

G.  II  punto  di  partenza,  lungi  di  esser  segnato  in  mi  posto  che  riraane 
fuori  del  cavo  craniano,  ho  riteinito  preferibile  fissarlo  rispetto  a  qnesto.  e 
pressochfe  costante  nei  snoi  rapporti  interiori,  ciofe  con  una  parte  del  cervello. 

Questo  punto  deve  ossero  inoltre  facile  a  determinarsi  e  disegnarsi. 
Credo  betie  che  esse  sia  ben  precisato  W  ovu  I'eliee  si  stacca  innanzi  dalla 
cute  della  regione  temporale,  e  precisaniente  nol  vertice  risuUante  da  quel- 
I'angolo.  Perforando  qnesto  punto  e  insinuando  una  freccia,  questa  cade  o 
nello  spessore  della  terza  circonvoluzione  temporale,  o  nel  solco  temporale 
iuferiore  che  divide  la  seconda  dalla  terza  circonvoluzione. 

Questa  poca  sensibile  differenza  tiene  alle  nott^  oscillazioni  delle  condi- 
zioni  dello  esperlinento  sul  cadavere.  Giii  la  conoscenza  di  questo  rapporto 
comincia  ad  essere  una  guida  b^-n  determinant  e.  Valutando  la  corrispondente 
larghezza  (15  ram.)  di  cadauna  delle  duo  circonvoluzioni  temporal!  suporiore 
e  media,8idesumeladislAnza  dalla  scissuradi Silvio.  Per  quanto  pu6  variare 
la  configurazione  esteriore  del  padiglione  deirorecehio,  rimane  sempre  in- 
disoutibilu  il  rapporto  del  vertice  dell'angolo  con  il  cavo  craniano,  u  quindi 
con  la  tor/a  circonvoluzione  temporale  o  il  solco  soprastante. 

7.  Mi  .sono  quiudi  occupato  di  fissare  il  punto  estremo  per  la  tracflia 
della  orizzontale  che  dee  guidare  la  direzione  della  normale  temporale, 
servendomi  di  un  processo  speciale.  Nelle  niie  esperienze  questo  jtunto 
cercsto  corri?poiidt^  presso  I'apice  dell'apoBsi  orbitaria  esterna  e  quindi 
sulla  cute  pu6  precisamonte  disegnarsi  alia  commissura  esterna  dell'aper- 
tura  palpebrals. 

8.  Non  resta  quindi  che  applicare  una  striHcia  di  cartoncino  rettan- 
golare  ove  il  lato  lungo  segna  la  distanza  tra  i  suddetti  due  punti.  ed  il 
late  breve  sia  di  cinque  centimetri.  Si  tracci  con  lapiis  colorato  I'angolo 
retto,  ciot!  la  linea  orizzontale  elico-orbitaria  e  la  perpetulicolare  a  questa 
di  cinque  centimetri.  Si  avr^  con  ^ufficiente  esattezza  tracciata  la  direzione 
della  normale  che  guida  all'area  lolandica. 

Infatti  perforato  cou  punteruolo  I'esti-emo  sui)eriore  di  quenta  linea,  e 
introducendo  una  freccia,  questa  viene  ad  iiisinuarsi  nelParea  rolandica  infe- 
riore. Fiasando  il  perforatore  di  una  corona  di  trapano  ad  un  centimetre 
8otto  (ciofe  a  \  centimetri  dal  punto  di  partonza  della  linea  nonnale)  e 
fatta  agire  la  corona,  tolto  il  dij^co  osseo,  si  scopre  la  piega  fronto-occi- 


86 


Cliirnr(fia  wl  Orto|ictlia. 


pitale  inferiore,  ore  si  trora  Testremo  ioteriore  della  scissura  di  Rolando 
in  mezzo,  e  in  basso  il  tratto  corrispondcutc  della  scidf'ura  di  Silvio. 

9.  Poichfe  la  scovertura  di  qutwt'arwi  <.'i  mo.iti*a  anclie  la  scissura  di 
Silvio  {la  qiialo  riman'cbbe  i>erei6  a  tre  cenlimetri  dal  punto  di  partenza 
della  verticale),  la  linea  naso-lambdoidea  del  Poirier  sarebbe  pin  aj^evol- 
iiienlo  traeciatu  a  jL^juida  della  scissara  di  Silvio  segnando  tre  punti:  innanzi 
al  vertioe  doirangolo  naao-fr-intale,  nel  mezzo,  a  tre  centiinetri  dal  no-^tro 
vertice  deirangolo  eliro-temporaU',  iudietro,  al  disopra  del  lamlida.  Jo  eliia- 
nierei  meglio  qiiesta  linea  na^o  temporo-lambdoideo  per  ditiotare  la  sua  di- 
rezione.  Essa  tocca  bene  il  cajK>  della  terza  circonvuluzione  frontale,  segwo 
la  porzione  esterna  della  scis-sura  di  Silvio  i)er  molto  tratto  (4  a  *i  cen- 
timetri),  rasentit  la  parte  inferioro  del  lobulo  della  pi<^a  curva  e  traversa 
alia  sua  base  la  piej^a  curva. 

IM.  Tracciate  le  linee  rulandica  e  sllviana  anclie  estomporanoamento 
si  possono  tracciare  gli  altri  centri.  Sono  pregcvoli  le  misurc  date  dal 
D'Antona. 

11.  Poicbfe  il  punto  di  diatacco  del  padiglione,  ove  noi  sepiiamo  il 
vertice  deH'angoIo  retto,  si  trova  precisarueiite  siil  prolun^'ainento  delPasae 
del  condotto  auditive,  la  faeilita  estrcma  con  cui  si  se^na  quest-o  punto 
Holleva  il  nostro  processo  dalle  obbiezioni  mosse  dal  proi'essore  Durante  u 
quelle  del  proi'essore  D'Antona  e  da  altro  che  si  potrebbero  levare. 

Prof.  E.  Sacchi  (tienovB): 

Contributo  alia  Ucnka  delle  plaatiche  del  cranio  ed  alio  studio 
delU  fuiizioni  dei  lobi  prefrontal i. 

Ho  creduto  cbe  il  caso  di  grande  perditii  di  sostanza  della  volta  cra- 
niana  di  im  riyjazzo  da  me  curato  all'Ospedale  di  S.  Andrea  Apostolo  me- 
rilasse  di  essere  riferito,  perobfe  jtrosenta  un  iiiteresse  dal  lato  della  clii- 
rurj^ia  pratica.  e  porta  un  contributo  alio  studio  delle  funzioni  dei  lobi 
prel'rontali.  Uiferisco  brevemente  la  storia  clinica. 

•  Storia  clinica.  —  Giunestra  Costante,  d'anni  14,  nato  a  Nfc,  nulla  di 
notevole  presenla  dal  lato  gentilizio. 

II  giorno  8  giu«,Mio  1893  cadde  da  un  albero  dalPaltezza  di  circa 
qiiattro  metri,  e  batt*  colla  t^sta  sopra  uno  scoglio.  Trasportato  privo 
della  coscienza  a  casa  fu  visitato  dal  dottore  Tavolacini,  alia  cui  genti- 
lezza  debbo  le  s^nenti  notizie  ananinestiche. 

Qnesti  trov6  essere  il  ragazzo  in  uno  stato  comatose  complete,  e  ri- 
scontr6  nella  regione  frontale  di  destra  notevole  avvallamento  dell'osso  ed 
aU'uno  ferite  lacero-contuse  ^renienti  poco  sangue;  dalla  raaggiore  di  queste 
ferite  situabi  nella  bozza  frontale  fuorusciva  sostanza  cerebrate  spappo- 
lata.  Rimossa  questa  sostanza  dalla  ferita,  feco  accurati  disinfezione  della 
parte,  ed  applied*  delle  sangui:JUghe  alia  regione  mastoidea. 

Nei  primi  dieci  giorni  dal  traumatismo  il  Giunestra  era  spesso  preso 

da  contrazioni  dei  museoli  di  ambi  gli  arti  superiori  ed  inferiori  e  di  quelll 

delia  faccia,  le  quali  erano  di  breve  durata  e  si  ripetevano  ad  intermit- 

tenze  irrogolari.  Lo  stato  soporoso  del  malato  and6  STadatamente  dimi- 

>nuend0f  cosicche  al  15**  giomo  dal  traumatismo  il  ragazzo  riprese  la  co- 


Sacchi,  Sulla  tecnica  delle  pla^itiche  del  (^rnnio. 


37 


scienza,  e  la  coDoscen7.a  delle  cose.  II  padre  noti!)  por6  un  cambiamento 
nel  cjiratttjre  del  figlio:  qiiesti  era  facilmente  iraacibilfl,  stava  tacitnrno, 
e  mal  volontieri  rispoudevn  alio  domande,  die  gli  si  rivolgevano,  qiian- 
tunquo  dinotasse  di  comprendtre  quanto  gli  si  dicessfi;  sopratutto  il  padre 
sMmprossionft  verificando  nel  liglio  un'andatiira  barcoHnnte  e  sr**gol:ita. 
Intanto  la  sepsi  aveva  invasso  lo  ferite  del  lapo,  e  no  consegnl  abbondan- 
tissima  suppurazione. 

Jl  giurno  22  giiigno  fu  ricovorato  I'infurmo  nella  sala  IX  della  Sezione  V 
deirOspedale  di  S.  Andrea  Apostolo. 

Staio  attaafe.  —  11  Gianentra  Costanto,  ragazzo  di  II  aiini,  fe  bene 
svilappato  nelio  scheletro  e  neUe  masse  muscolari;  ha  pamiifolo  adiposo 
scarso ;  h  leggermente  fobbricitante.  Nulla  d'anormak*  si  osserva  negli  ap- 
parecchi  digei-ente,  respiratorio  c  circolatorio. 

Nella  regione  Irontalc  di  destra  si  nota  una  grande  depreasione  di  forma 
ovalare,  il  cui  diametro  trasverso  h  di  centim.  .'>  ed  il  diainetro  antero-po- 
steriore  di  centim.  5  e  mozzo;  sulla  delta  regione  si  rilevano  delle  soluzioni 
di  continue  fungose,  da  cui  gerae  pu!^.  Premendo  siilla  parte  dopressa  si 
sveglia  dolore,  e  fiiorescc  pus  in  abbondante  iiuantita.  Colla  specillazione 
si  ha  chiara  la  sensjiziouo  di  osso  scoperto. 

H  ragazzo  fe  apate,  uon  risponde  che  con  monosillahi  alle  vario  domande 
rivoltegli;  ha  incapaciU\  di  esprimere  esattamento  un  pensiero,  nulla  ricorda 
di  quanto  fe  passato  intorno  a  se,  dorme  volciitieri.  Facendolo  camminare 
vacilla,  ha  uirn  vera  undatnru  atassica,  e  facilm'^nte  cadrebbe,  ove  non  fosse 
sorretto  dagli  irifeniiiori.  La  SLmslbilitil  tattile,  termitta,  eleltrica  e  dolorifica 
in  tutto  Tambiento  cutaneo  e  intc^gra;  i  riflessi  tondinei  sono  normali. 

Atto  operatiro. —  Cloroforniizzato  Tindividuo,  comprendendo  nelle  inci- 
sioni  parte  delle  soluzioni  di  continuo  giii  esistenli,  si  fa  un  taglio  ad  H  ir- 
regolare,  il  cui  centro  corrispoiuie  al  mezzo  della  depressione  ossea  notata; 
11  periostio  viene  s<voliato  e  spostato  coi  tegumenti  comuni. 

Messa  alio  scoperto  lu  teca  craniaiia  si  vede  ehe  una  grand©  scheggia 
centrale  distaccata  coinpletjimonte,  come  a  stampo,  6  depressa  contro  la  dura 
madre;  molti  altri  piuc^jli  frammenti  os.sei.  irregolannente  disposti,  circon- 
dano  la  scbeggia  principalo.  SoUevati  e  distaccati  alcuni  frammenti  riusci 
agevole  raJVernire  con  una  pinza  comuiie  la  scheggia  centrale.  ed  allonta- 
narla.  Tra  le  meningi  e  la  superlicie  interna  della  scheggia  esistova  un'ab- 
bondantc  quuntita  di  pus,  ruecolto  in  una  depressione  che  si  osservava 
daila  dura  madre.  La  dura  meninge  fe  opacata  ed  ispessita,  coporta  in  al- 
cuni punti  da  graiiulazioni;  wm  si  notano  suUa  medesima  soluzioni  di  con- 
tinuo. Sono  maiiifeste  le  pulsazioni  del  cervello.  La  perdita  di  sostanza 
cranica  che  ne  risulta  ^  della  superficie  di  circa  25  centira.  quadrati,  di  forma 
ovalare;  raisura  centim.  5,5  nel  diametro  antero-posfceriore,  5  centim.  nel 
diametro  tmsverso;  il  hordo  anteriore  dell'ovale  dista  centim.  3  dalmargine 
orbitario  destro;  il  bordo  int«rno  dista  un  centim.  dallu  linea  sagittale;  il 
bordo  posteriore  b  in  aranti  di  5  centim.  dal  punto  di  mezzo  della  linea 
rolandica. 

Uegolarizzato  colle  tanaglie  di  Hoffmann  il  contorno  osseo  della  perdita 
di  sostanzji,  e  raschiata  col  cucchiaio  la  superftcie  estema  della  dura  madre, 
si  zaffa  con  garza  al  subliinato  corrosive  la  cavity,  e  si  riportano  i  lembi  ca* 
taDci  in  posto,  scnza  suture. 


38 


Chirurgia  ud  OrtopcdJa. 


Ln  scheggia  maggiore  asportata  ha  i  caratteri  di  osso  necrofiato,  ^ 
priva  dol  proprio  periostio,  ha  forma  irrc^'olarmente  ovalare  col  Jiametro 
longitudinale  di  centim.  4  e  mezzo,  e  col  diametro  trusversale  di  ceutim.  4 ;  ha 
lino  sp&ssore  variabilc  da  2  a  5  mm.:  i  bordi  sono  irregolarmeiite  deiitoll»ti; 
il  tavolato  interne  e  ricoperto  da  aniraassi  di  pna  denso. 

Dopo  Toperazione  nulla  di  notevolo  si  ebbe  ad  osservare  nel  raalato;  si 
medicc*  la  parte  ojienita  per  i  tre  giorni  successivi  con  impacchi  ripetiiti 
con  solnzioni  di  sublinuito  corrosive  e  di  acido  borico;  dopo  il  qual  tempo 
ai  procedetto  alia  plastica  coyli  innesti. 

Si  cloroformiraa  di  nuovo  il  ragazzo.  Un  assiatente  frattanto,  iicciso 
un  giovine  cane,  mette  alio  scoperto  le  due  articolazioni  coxo-temorale.  o 
femoro-libiale ;  colla  piccola  aega  Larrey  distacca  dei  dischi  osteo-cartiln- 
ginei  dello  spessore  di  M  a  4  millimetri  circa,  o  di  ditTerente  grandezza,  da 

1  ad  1  e  mezzo  centim.  quad,  Quesli  disclii  sono  regoliirizzati  coUe  tanagUe,  e 
raccolti  poi  in  una  capsula  contenento  soliizioni  calde  {^8")  di  acido  borico  al 

2  per  cento.  Soollati  i  lembi  '/lii  preparati,  che  coprivano  la  perdita  di  so- ' 
stanza  cranica  del  raguzzo,  .si  adattano  ^alla  dura  madre  a  guisa  di  moiiaieo 

i  dischi  ostflo-cartiiiiginei,  avendo  Tavvertenza  che  qiiesti  combacino,  per 
qiiaato  piu  e  possibile,  fra  loro  e  w)  contorno  osseo-cranico.  Si  ricondiicono  i 
li^mbi  cutuaeo  periostei  «iui  dischi  trapiantati  e  si  fa  la  sutura  cutanea.  1^6 
piilsazioni  del  cervello  sono  notevoli.  Esiste  un  leggero  awallamento  nella 
breccia  operata  dovuto  al  maggiore  speasore  della  volta  craniana  in  confrooto 
alio  spessore  dei  disclii. 

II  decorso  dellu  malattia  dopo  Toperazione  fu  regolarissimo;  si  ebbSi 
gtiarigione  per  prima  intensione,  e  neasano  dei  dischi  trasportati  sulla  breccia 
fu  elirainato. 

Dopo  un  mese  dall'operaziono  non  si  notano  piu  pulsazioni  del  cer- 
vello nclla  parte  operata.  11  ragazzo  ha  eompletaniente  cambiato  nel  ca- 
rattere;  b  ilan*,  docile,  scherza  e  ride  facilmente;  intende  e  ri^ponde 
perfettamente  alle  domande:  ha  Tandatura  regolare.  La  memoria  b  buona. 

Interrogate)  ora  il  ragazzo  di  quali  fatti  precedenti  mantenga  il  ri- 
cordo,  risponde  che  pooo  o  nulla  aa  di  qnanto  e  awenuto  dopo  11  trau- 
matismo  al  auo  paese ;  non  sa  del  vinggio  dal  paese  a  Genova,  poco  ram- 
menta  di  tiuiuito  avvenne  nei  primi  giorni  in  cui  decombette  aU'osp^-dale, 

Kii  riveduto  il  Giimestra  cinque  mesi  dopo  Toperazione.  Sulla  parte 
operata  ap[iare  un  leggiero  awallamento  egiiale  a  quello  notato  snbito 
dopo  I'operazione;  non  esiaU'no  atfatto  puUazioni  del  cervello;  un  tessnto 
duro  di  resistenza  ossea  rierapie  la  l)reccia  riparata. 

In  alcuni  cranii  di  cadaveri  di  individni  giovani  ho  disegnato  la  per- 
dita  di  sostanza  <|uah,'  in  ho  riparato  nel  Oiunestra,  ed  ho  voluto  vedere 
a  qual  parte  del  cervello  corrispondesse.  Kntro  certi  limiti,  variabili,  s*in-i 
lj'nde,secondo  molte  circostanze^  ho  potnto  constatare,  che  presso  a  poco,^ 
le  parti  di  cervello.  che  nel  nustro  operate)  o^n'ispondevano  alia  perdita 
di  sostanza  craniana,  erano  i  due  torzi  posteriori  della  raetil  anteriore  delle 
circonvoluzioni  frontali  snjieriorc  e  media. 

Ho  gii  detto  che  il  caso  che  ora  Iwj  riferito  prcsenta  un  interesae 
chimrgico  pratico.  Si  sa  che  eon  molta  dillicnlta  una  perdita  di  sostanza 
del  cranio  si  ripani  completaiufnte.  Tillaux  riferisc**  die  nel  museo  ana- 
tomo-patologico  di  I>upu3'tren,  ove  sono  raccolti  molti  cranii  trapanati,  si 


Saccfa),  Snila  U<cnica  dollv  pli^itcho  Aal  crauio. 


39 


vede,  chc  i  didclii  tolti  non  fttrono  sostituiti  da  ossa  aaovo  anche  dope 
molti  anni.  Da  ci6  la  necessity  dei  metodi  plastici. 

I  metodi  KSnig,  Miiller-KOnig  con  cui  si  trasportiino  lembi  auto- 
plastic! preai  dalle  piirti  vicine  alia  perdita  di  sostanza,  pare  abbinno  dato 
bnoni  risultati.  Soprattutto  in  Germania  qnesto  procosso  c  froqnontomentc 
adoperato.  Invece  Seydfl')  in  un  cjtsu  in  cui  aveva  dovuto  asportaa*  iVain- 
menti  di  cranio  per  frattnra  da  trauma,  us<i  un  innesto  ostco-periosteo 
tolto  dalla  tibia  doilo  stesso  individuo.  M.  Richard ')  tra3port<>  nn  disc^ 
ddlVsso  iliaco  e  del  Femore  in  vmn  superficie  di  perdita  di  sostanza  del 
cranio.  Rivide  rummalata  trc  mosi  dopo,  e  trovd  doliditi\  completa.  Mac- 
Kwon")  In  il  primo  cliirurgo  il  qualt*  avendo  fatlii  la  trapana/.ione  dtd 
cranio  sapra  osso  sano,  riraise  in  posto  sia  il  tlisco  intiero  trapanato,  sia 
frammenti  di  ossa  fralturate,  ma  sauc.  Anche  Jiursley  *)  rimise  in  poato 
i  frammenti  del  di.sc-tj  tpiando  gli  fu  passibile.  Casclli*)  in  un  caso  di  tra- 
p;mazione  di  cranio  da  liii  f'attii  lasciO  il  periostio  aderente  al  disco  tra- 
panato, quindi  rijKKSi'  i!  disco  e  snluri>  il  pi'riostio  del  disco  ai  contomi 
del  periostio  cranico. 

Corpi  stranieri,  qnali  onsa  decaloificate,  catgut,  seta,  cotoue,  ecc, 
farono  ado[»erati  alio  scopo  di  risvegliarc  nel la  breccia  traiianata  process! 
di  ossifica/.ione.  Altri  chirnrgi  adoperarono  sostanze,  le  quali,  essendo  fig- 
sate  da  tessuto  tibruso  ai  contomi  delia  breccia,  oi)pones3ero  valida  resi- 
stenza  e  ]K>tessero  dare  sunicieiite  protesi.  Cosi  Lesser")  uso  il  snghero  e 
la  gotnma.  Fraenkel')  raccomandd  I'uso  delle  placciie  di  celiuloide;  altri 
chirurgi  adoperarono  placche  di  piombo,  di  allnminio  e  di  altri  metalli 
per  coprire  le  stduzioni  di  cimtiiiuo  del  cranio. 

Non  muncarom*  gli  esiwrimentatori,  i  njuali  si  occuparono  di  questo 
argomenti)  opwando  sugli  animuli.  Mosse  e  Gnerin*)  impiantaruiio  dischi 
ossei  nella  dimensione  delta  curoua  di  trapano,  preai  da  altro  animale 
della  stessa  specie  o  specie  dift'erente,  e  constatarotio  cln^  questi  dischi  vi- 
vono  e  vengono  fissati  da  un  tessuto  osseo.  Adamkiewicz")  fece  gli  steasi 
csperinienti ;  dimostrd  clie  il  disco  trapiimtato  vive  e  si  fissa  ai  contomi 
della  breccia  per  mezxo  di  tesHUto  osseo,  clie  nasce  da  punli  di  ossifica- 
idone  formantisi  qua  e  la  nel  tessuto  connettivo  fibroso  interposto.  Oilier  '*) 
invece  erode  die  i  frammenti  ossei,  trasportati  in  qualrinque  regione  essa 
sia,  vengono  riassorbiti,  ed  il  tessuto  usseo,  che  talora  formasi,  fe  dovuto 
a  neoformazione  ossea  del  tessuti  circostanti. 


')  Seydel,  Etoe  atme  Vothoda  grossd  Knoclioad«fekte  dea  ScKidels  m  dAcken.  —  Ccotnil- 
l)UU  nir  ChJrunrio,  u.  12,  188<J. 

')  M.  Ricbard,  Rc<i>&ratioo  d'uae  perto  de  !iubitnac«  de  la  Ttifita  crAnieane  par  la  groffe 
onmud  imm^Ute.  Bullotlo  do  I'Acadvirtio  do  Utid«i:Iuc,  n.  17,  181*3. 

*)  Mkc-Ewoo.  Laneot,  ma^io  t8S5. 

*)  Boycu,  Du  [iroc^d^s  do  tropuuUoii  de  Y.  Uonlef.  V.  CouffrosM  di  chlrurgfa  frBOcasfli 
Tarigij  1891. 

")  ('.OAHni,  EpilBMia  eurtiiftio:  trapatuuione  del  cranio  coiuarTuida  il  poriMtio  itsi  suoi 
nkpporti  DonnaH  coU'osftoiricolIocamcDtu  ia  Hito  del  disco  osseo  tropanatu.  Riforma  modfcalSUI,  n.  SI. 

'I  I^otter,  Vircbow's  Archlv,  Bd.  XCV. 

'')  Fraenkel)  Ueb«r  Doukuuif  roa  Trepanmtionsdefekten  am  Scbadel  durcb  HetetoplaBtik. 
Wiener  Klinitichu  Wochcastbrirt,  1890,  u.  25. 

*)  MuMt*  d  Ouiiriu,  RuituplRiiUtiuadoa  roadolies  ossetufts  apris  Utr^poiiatioo.  Bull.  d«  I' Ac. 
de  V6.I.  18H3,  n.  44. 

*)  Adamkiewicz,  Ueber  Knoclientransplnntation.  —  StiparaUbdruck  aus  dom  Akad.  Anzei- 
Ber.  issy,  n.  11. 

")  onior,  De  I'Mteogentoe  ohtrarfiealti.  Borne  do  chinirvie,  d.  S,  pa;.  110,   1891. 


Cbinirgria  eti  Ortopodia. 

Balla  serie  dellc  espcrienze  da  me ')  eaeguite,  sopra  i  conigli,  ho  dc- 
dotto  dellc  conchisioni,  le  quali  in  parte  confermano,  in  parte  contraddi- 
cono  qiK'llo  degli  esperimentatori  accennati.  Nun  e  sempre  vero,  come  vuole 
Oilier,  che  le  ossa  trasportat*)  finiscono  per  riassorbirsi ;  (juando  il  disco 
osHuo  di  trapanazione  ricollocato  (.'ombacia  perfettjimente  col  contorno  osseo 
cranico,  pu6  vivere;  quantiinque  sia  vero  elie  nella  maggior  parte  dei  cnsi, 
soprattutto  trattandosi  di  oshu  di  altre  rcgioni,  qtiestc  finiscono  per  rias- 
sorbirsi-  Churk')  in  iin  individuo  a  cni  aveva  ricollocato  in  posto  il  disco 
di  trapanazione,  cd  al  quale  dopo  un  me:fc  e  mezzo  dovette  riaprirc  il 
cranio,  osservti  die  il  disco  ossoo  era  in  gran  p:irte  riassorbito. 

I  vantaggi  del  mio  metodo"),  di  collocare,  cioe,  dischi  o3-*eo-cartila- 
ginei  snlla  breccia  cranica  di  trapanazione,  appaiono  evidenti.  Infatti  i 
processi,  i  qnali  si  occiipano  dell'inttTposizione  di  s»stanze  straniere,  come 
avorio,  os^a  decalcificate,  catgnt,  seta,  ecc,  nella  breccia  trapimala,  non 
valgono  a  determinart'  puuti  di  oasificazione  nella  perdita  di  sostanza;  ni 
avrii  solo  un  tessutu  fibnwo  piii  o  meno  resist^mte,  il  quale  [Hitra  coni- 
spondere  soltanto  impertettamenU'  alio  soopo  di  una  valida  protesi. 

Gli  innesti  ossei  di  ossa  dello  stesso  individuo,  o  di  differente  individno,  o 
di  individuo  di  specie  diversa,  non  si  hn  la  certezza  che  non  subiscano  un 
processo  di  riassorbimento,  per  cui  ne  consegue  spesso  la  sostitnzione  di 
un  puro  tessnto  tibroso  al  tessutu  osseo  innestato.  Kvidentemente  col  oollocare 
i  di.sci»i  di  uostanze  non  riassorbibili,  come  celluloide.  gomma,  metalli,  ecc, 
nei  fori  di  trapanazione,  non  si  otterri  che  una  iraperfetta  saldatura  fra 
0890  e  disco  per  mezxo  di  tessuto  connottivo,  e  quindi  il  mezzo  e  insufticiente. 

Coi  processi  osteoplastici  <U  Krinig-Muller  si  puo  talora  ottenere  la 
ripurazione  di  perdita  di  sostanza  cranica;  ma  si  couqirende  che  questi 
iembi  uste<qil:istici  con  diflicolta  possono  adatUirsi  perfettamente  bene  salle 
meningi  e  sulla  breccia  di  trapanazione ;  che  non  si  e  certi  che  il  lembo 
osteoplastico  viva;  che  non  in  tutte  le  grandi  perdite  di  sontanzc  pn6 
essore  nicsso  in  pratica,  e  linalmentc  che  non  sempre  la  parte  di  cranio 
denudata,  da  cui  c  tolto  il  lembo  osteocntaneo  possu  csserc  ricopcrta  dai 
comuni  tegumenti. 

Per  contro  dalla  serie  delle  mie  esperienze  gih  citate  risulta,  che  nel 
mentre  i  dischi  ossei  trasportati  nelle  perdite  di  aostanza  craniana  nella 
initggior  parte  dellc  volte  snbLscono  un  processo  di  rarefazione  die  prelude 
ad  un  processo  di  riassorbimento,  invece  i  dischi  osteo-cartilaginei  non  solo 
sono  capaci  di  vivere,  ma  ancbe  di  generare  iiuova  sosUnza  ossea.  Ora 
posso  anche  aggiungere  che,  lu'dsi  dei  conigli  operati  da  oltre  un  anno 
secondo  il  mio  proeesso,  hu  risfontruto,  clie  mentre  la  parte  cartilaginea 
del  disco  era  quasi  del  initio  scompar^a,  continuava  invece  a  vivere  il  tea- 
suto  osseo,  il  quale  mediante  un  tessuto  tibroso  compatto  riunito  ai  con- 
torni  della  breccia  trapanata  dava  una  valida  e  resistvnte  protesi. 

II  fatto  clinico  conferma  le  mie  esperienze.  Dopo  oltre  cinque  mesi 
duU'innesto  dci  dischi  plastici  neirinfermo,  aa  questi  avessero  subito  on 


*)  E.  Sftrclii,  P«l  muJo  di  riparAre  lo  pordlta  dl  lOsUtiza  del  cranio.  Ptuticho  dotU 
dan  oindre.  [tollmino  dolla  R.  Aeendoinla  medicAdi  (ieaoTa,  toI.  VII,  1893,  oRifonnanodieA, 
a  179,  iLeowta  18'da. 

•)  Chark.  A  contribHtioo  to  luainimrjerT.  A«orio.  Joomal  of  tb«  Ued.  Sc.,  tnfllo  1890. 

')  K.  S«Gcbi.  1.  c. 


Sticclii,  Sultn  kcntcn  <letto  pla«tjdi(!  {U*I  cntnii). 


41 


proc&sso  tli  I'iAssorbimeiito,  nella  parte  opomtn  dovtivnsi  riscontraro  un  av- 
valliuiiento  maj^'^ore,  ciu  die  non  si  verified).  Quindi  il  mio  proiTSSu  del 
trasporto  dt»i  dUchi  osteo-curtilajrinoi  per  ripararo  le  perdito  di  soatanze  del 
cranio  ha  buao  nelle  esperienze  da  me  esegoitc,  e  ricero  piena  conferraa 
Delia  clinica. 

11  contrihnto  die  il  caso  riforito  pu?»  portaro  alio  studio  della  fim- 
sdoiie  dei  l<>l>i  prefruntali  non  e  che  una  conferma  di  quollo  die  i  modcrni 
psidiiatri  tendono  ad  animt^ttoro. 

Alcuni  ca,si  citati  da^li  antori  (tra  cni  quello  riferito  da  tutti,  occorso 
al  dottor  Harlow)  di  lesioni  dei  lobi   prefronUili,   senzadie  gli  individui 
losi  riportassero  i  bonolii)  luiniini  dinturbi,  avuvano  fatto  concluderc  ad  al 
coni  antori,  die  li»  parte  anteriore  dci  lolii   frontali  non  tQvigila.s.SL'  ad  al- 
cana funzionc  della  si'nsibiliti  o  della  motilita. 

11  professor  liiandii,  neU'ultimo  Conj^resso  di  medicina  tcnuto  a  Koma, 
ha  comunicato  il  risultato  di  alciine  sue  esperienze  snlla  iunzione  dei  lobi 
frontali.  Nel  cane  niutilato  succcs3ivainento  dci  lobi  frontali  osaervii  afti«- 
volimento  di  tutte  le  mnnitVst;izioni  psii'hirluMh'iraninv.iic,  alterazione  della 
pereezione,  difetto  di  mi-nmria,  difetto  di  vivucita  e  di  tono  si  da  sembrare 
imbecillito.  ljdin},'er  tui  eoinunicato  al  Congi'cs.so  di  medicina  interna  a 
Wiesbaden  in  aprile  18^^;!  i  risultati  delle  sao  esporienze  suH'ablazione 
della  parte  anteriore  del  cervello.  Il  cane  cosi  operato  non  k  parali/zato, 
ma  ha  un'andiiliiru  molto  disordinata;  diycnta  erritabile,  eerca  di  mordere, 
ma  non  sa  co^rliere  alenno;  diventa  eome  un  idiota.  II  Goltz  rinsciva  a 
prodnrre  un  cambiamento  di  eamttere  nei  cani  distrnggendo,  previa  tra- 
panazione,  con  un  tilo  d'acqna  a  presnioiie  la  sostanza  dci  lobi  frontali. 
Molti  casi  dinid  liferiti  da  Canali'),  Williamson'),  Judson')  e  Giuffre*) 
hanno  confermato  iiucsti  sporirai*nti. 

Nd  nostro  piccolo intV^rmo  ahbiamo  appunto  constatato  i  due  fatti  culrai- 
nnnti:  alterazioni  psichiebi;  ed  alterazioni  deirandatura.  Corro  pero  fra  i  easi 
sopra  deseritli  ed  it  mio  una  non  lieve  dillVrenza;  in  quelli  si  tnitlo  di  le- 
aioni  permanenti,  in  que^to  di  lesionc  temporanea;  avendo  not  levata  la 
cansa,  I'individuo  ritorn6  nello  eondixioni  normali. 

I  disturbi  che  noi  al>biamo  osservato  nel  ragazzo  devonsi  attribuire 
alia  distruzione  di  porzione  del  lobo  prefrontale  destro,  o  non  piuttosto  alia 
compressione  detorminata  dal  franim(*nto  osseo  e  dalVascesfto  sulle  dreon- 
voluzioni  frontali?  Non  credo  sieno  attribuibili  alia  perdita  paniale  della 
sostanza  cerebrate:  nonpotrebbe  cosl  spiegarst  la  rapiditii  del  ritorno  delle 
funzioui  coirablazione  della  coriipressione.  I  fatti  dinid  anche  dimostrano  che 
piccole  perdite  di  snstanza  cerebrate  dei  lobi  prefrontali  non  inducono  altera- 
zioni funzionali.  Molto  piu  razionale  e  Taniniettere  che  la  compressione  9U- 
bita  dalle  cireonvoluzioni  frontali  abbia  determinato  dissesti  di  cireolazione 
e  quindi  di  nutrizione  delle  cellule  cerebrali,  e  con  ci6  disturbi  delle  loro 
funzioni. 


*)  Canali,  Contributo  alle  IcKalizzazloDi  cerffbnli.  --  Qliocareoraa  dolla  prima  o  Bscooda 
cireoaTolnxtoDfl  frouUIe.  —  RivisU  spun  unit]  U1  a  Hi  fr«iuntrl&,  ISRI. 

')  Wllliiuiuon,  Ascesso  dul  lobo  froQtale  dastro  dftl  canfello.  —  Tho  M«dical  ChronlcJo,   1891. 

')  Judfloa  3.  Buryi  Ciuio  di  tutnore  corticiUo  comprundenta  In  prima  drcODTotaziooe 
froBtale  sinlitra.  —  The  Medical  Chruaicl«,  1893. 

M  iJiuITrt),  Cato  di  tumnro  di  ttitti  0  due  i  lobi  rrontall-T.  Coagreno  ill  nudtcloa  lotonMi 


Anulie  i  casi  cliiiici  suffratjano  questo  mio  conct'tto.  Soiio  citati  casi  di 
eraatomi  della  dura  madre  accollati  ai  lobi  prefrontali  del  cervello  che  ave- 
vaiio  indotto  ncgU  iudividui  affctti  notevoH  alterazioni  psichiche ').  Ora  quftsti 
ematomi  colla  oontinuata  compressione  sul  cervello  distiirbano  la  circolazione 
ill  modo  cho  le  (.•elhilc  cerebrali  dclla  rcgiono  corrispondente  non  potendoai 
piu  nulrire  convcnii^ntomente^  finiscono  per  atroftzzarsi. 

Chi  pu6  iiegare  clie  ovc  mi  atto  operative  ncl  *jiunostra  non  fosse  in- 
terveiiutOf  forsc  la  uontinuata  coinpressione  nun  avessc  potuto  alterare  pro- 
fondaraente  la  nutrizione  delle  felliile  cerebrali  del  lobo  prefrontale.  o  dar 
liiogo  a  permnnonti  distwrbi  psichici?  Non  fe  irrazionali;'  rammetterlo.  Quindi, 
concliidondo,  si  pu5  allVrrnarc  tdie  il  cAso  occorsomi  ii  iiiteressant*  ilal  lato 
dclla  chinirgia  e  dal  lato  dtdlo  studio  didla  hiD'/ionc  dei  lobi  prefrontali. 

Un  secondo  caso  oceordomi  tin  mosu  addletro  ebbe  ugaale  felicis- 
simo  rlsuUato. 

Storm  c.linica.  —  Cochella  Maria,  d'anni  25,  contadina,  maritata, 
da  Davagna,  nulla  di  noteirole  presc^nta  dal  hitogcntilizio.  Ha  parenti  sani 
e  robiisti.  Mestruata  a  18  anni  non  In  mai  aniraaiata  fino  al  1892.  In 
quest'epoca  ricover6  airoapedale  per  un  iwcesso  che  ni  era  svolto  alia  rejirione 
frontale.  Fn  iiiciso  Tascosso  c  niscbiata  la  cavitii;  dope  un  mese  abbandonO 
I'OBitedale  i)erfettamente  jjuarita. 

Nel  novembre  del  IS'J^J  ritomo  alPospedale  percbfe  alfetta  da  osteo-pe- 
riostite  funj^osa  della  tibia  Hini.stra:  fii  operata  di  rascbianiento  delVosso 
animalafco,  e  jijuari  perfettanaente.  Intanto  ella  comincitt  ad  avyertire  I'esi- 
stenza  di  una  turaefazione  alia  regionc  frontale  di  destra,  la  quale,  ca^io- 
nando  pochi  dolori,  andi  crescendo  fino  al  raomento  in  cui  cadde  sotto  la 
nostra  osservazione. 

Stato  attaaie.  —  La  Cochella  Maria  h  donna  robusta,  ben  nntrita, 
ba  sviluppo  schelt^trico  regolare,  e  masse  muscolari  ben  sviluppate.  Nulla 
di  notevole  presenta  a^li  apparecchi  circolatorio,  respiralorio  e  digerente. 

Nella  regione  frontale  di  destra  si  nota'una  tumefazione  la  quale  rilora 
di  un  centiraetro  circa  sul  piano  normale;  nella  stcssa  regione  si  notano 
dolle  cicatrici  irregolari,  di  colorito  biancastro,  mobili  sul  piano  osseo.  La 
twmefazione  e  indolente  alia  pressione,  e  simnla  un  senso  di  flnttuazione 
nelU  parte  contralo.  Fatta  una  puntiira  esploratira  non  si  estrae  che 
sangue,  e  si  avrerte  chiaramente  die  I'ago  urta  contro  osso  scoperto. 

Nel  dubbio  della  presenza  di  una  gomma  pratiosin.no  dieci  iniezioni 
ipodermieho  di  sublimato  corrosivo,  e  prescrivemmo  Tuso  di  ioduro  di 
potassio. 

Questa  cura  non  approd6  a  nessun  vantaggio,  e  decidemrao  la  trapa- 
nazione  dell'osso  frontale  nel  dubbio  si  trattasse  o  di  nna  tubercolosi  ossea, 
0  di  QD  sarcoma  sroltoai  Qella  diploe  dell'osso  frontale. 

Cloroformizzata  Tammalata  si  fa  una  incisione  ad  L,  interessando  la 
sola  cute;  isolato  il  tumore  con  bistort  a  becco  di  pappagallo  si  incide  il 
periostio  tntt'attorno  alia  tumefazione,  e  si  asportano  le  masse  piu  superfi- 
ciali;ci6  fatto  si  vede  chiaramente  cbe  il  punto  d'origine  deiraffezione  era 
la  diploe.   Si  applica   una  piccola  corona  di  trajtano;  il  tavolatn  interno  b 


')  SftiiUnifoIu  Sjinto,  Altoruloni  pvicliiehf  pnr  Mulomk  d«IU  dan   nudrc.  Rlforma  Mo- 
dioa,  rob  III.  HUH. 


Uagnai  e  Graudo,  Divensa. 


43 


I 
• 


8ano,  0  Sana  c  la  dura  mcuinge;  collo  tiutaglic  di  llotymatiii  &\  !i»{K>rta 
tutta  la  parte  app:irHnt(»Tnt'nto  affetta,  e  no  risiilta  cosi  una  breccia  di  pcrdita 
di  sostanza  cranica  die  miynra  16  centiraetri  qmidniti.  Si  ha  di^creta  oraor- 
ragiii  della  diploe,  elit;  si  frena  collo  /-iliainmitn  con  gar/.a  stcriliziaLta,  Si  fu 
uii  irapacco  con  solirjiioni  di  snbUmato  corrosive.  Si  rinriovano  delti  impaeciii 
per  due  |,'iorni,  at  ter/.o  giorno  si  proct^dc  alia  pla.*itica  della  breccia  trapa- 
nata.  Segiiendo  lo  stesso  jiroresso  sopra  indicalo,  iieeino  un  ^^iovane  cane,  si 
deuiidauo  k'  articolazioni  coxo-femonile  e  femorotibinle;  si  prepanino  dei 
dischi  osWo-cartilaginei  dello  spesjtoro  di  G  a  7  nnllimetri,  e  della  supcdicio 
di  1  centitnetro  quadrate  circa,  e  si  raccolgono  in  una  capsula  contenenl-c 
itoliizione  calda  di  acido  borico  al  2  per  cento.  C'i6  tatto  si  applicano  i  distlii 
8«lla  dura  raadre  della  breccia  trapanata  deirint'erma  ben  disinfettata,  od 
asciiigata:  la  parte  cartilaginea  dei  disehi  deve  conispondere  ai  tegumenti 
comuni.  Si  ricoprono  i  discbi  colla  cute,  e  si  fanno  le  comuni  suture  e 
fasciature.  Si  ebbe  guarigione  per  prima  intension©.  In  decima  giornala  si 
nota  cliiaramente  cbe  i  dischi  sono  fra  loro  uniti,  e  nonsono  piu  mobili.  II 
venticinquesimo  giorao  dali'operazione  Tinferma  laacia  Pospedale  perfetta- 
mente  guarita.  La  parte  di  osso  I'rontalo  in  cui  si  fece  la  plastica  e  dura,  e 
presenta  una  vera  resistenza  ossea  come  nelle  altre  parti. 

Quosto  secondo  caso  trattato  col  mio  processo  conferma  i  riaultati  ott«- 
nuti  sperimentalmente  sui  conigli,  e  quello  gia  otttmuto  suiruomo.  Sark  inte- 
ressante  rivedere  rinferma  fra  molto  tempo,  e  se  anclie  in  questo  dopo  molti 
mo3i  si  potra  constatare  la  persisteuza  della  resistenza  e  durezza  ossea  della 
]»arte  viparata  coi  disclii,  si  potril  concludere  con  piu  ragione  per  lu  bontii 
del  metodo  da  me  ideate. 


Dott.  A.  Muuriiui  (Arezzo): 

Still'emorragia  traumatica  dell'arUria  meningea  mfdin, 

Insiste  nel  fatto  die  po8sono  osistere  rotturo  deH'arteria  media  senza 
frattiira  del  cranio.  K^U  ba  avnto  roccntemente  occasione  di  osservame  un 
I  caso,  operato  felicemente  con  risultato  di  piena  guarigione. 

Dagli  spogli  fatti  nella  letteratura  i  casi  simili  osservati  non  snperano 
alcune  diecine. 

Meritano  la  maasima  osaervazione  perclie  mancando  il  sintoma  olie  ri- 

'  chiama  specialmente  I'attenzione,  ciofe  la  frattura  del  cranio,  jiossono  faoil- 

monto  venire  trascurati  e  non  essero  sottoposti  alia  cura  necessaria,  ciofe 

I'apertura  del  cranio,  sia  per  allacciare  I'arteria  meningea,  sia  per  svuotare 

til  focolaio  emorragico. 


Dott.  E.  Grande  (Nicastro): 

Su  di  un  caso  di  ferlta  del  cranio  per  arnia  da  fuocOy  sefjuito 
[rfa  guarigione. 

Nella  sala  chirurgica  deH'ogpcdale  civile  di  Nicastro,  da  me  diretto,  ho 
I  avnto  Toccasione  di  curare  un  individuo  con  ferita  d'arma  da  fuoco  nella 
I  regione  media  della  trontu. 


44 


t-lilrnrifia  eil  OrtoppfJia. 


I  sintoini  prosontati  durante  tntta  la  sua  dimora  neirospodule  furotio  i 
segncnti: 

1.  Uno  stato  di  sopore  durato  raoltiasimi  giomi  ed  un  Icg^cro  grado 
di  ottusit^  delle  facoItSk  mentali,  spwialmente  di'Ua  meinoria  nei  primi 
gfiomi,  condizion*^  ultima,  die  lio  iittribuilio  alTavJono  dell'alcool  in  cui  si 
trovava  Tindividuo  nel  momoiito  della  ricovuta  lesiono. 

2.  Nepaun  disturlio  dflla  sfnaihilita  o  dnlla  motilitii  tranne  un  lieve 
iudebolimento  nella  vista  deU'occhio  destro,  dicendo  riuferino  di  vedero  gH 
oggetti  poco  cliiari. 

3.  Esagerazifine  del  riflesso  pat^llare. 

4.  Polso  lento  (io  a  50 p.  aim.),  come  pure  gli  atti  rcspiratorii  (II)  a 
12  resp.  ill  m.). 

6.  Stitichezza  ostinata. 

Ho  atnmesyo  I'ipfttesi  della  penetrazione  del  proiettile  nella  caviU  cra- 
nica  per  raoUi  criterii  «  30prattutt<)  per  la  regolare  lesione  osaea,  senz-a 
frainmento  o  sclieggw;  per  la  funriuscita  di  sostanza  midollarfi;  per  una 
cliiara  ptilsazioiie,  abba»tanza  estesa,  della  regione  media  della  fronte,  tino 
aU'avvenuta  cicatrice. 

Non  avendo  il  ferito  presentato  fenomeni  di  looalizzazione  oerebrale, 
non  ho  potiito  determinaro  il  punto  o  la  rigione  oecnpata  dal  proiettile.  e 
mi  son  limitato  a  parlare  semplicemente  della  poasibile  offesa  del  lobo 
frontale. 

Ho  procurato  di  studiar©  le  ragioni  per  cui  in  questo  caao  si  sia  scongiu- 
rata  la  meningo-encefalite  acuta,  ed  bo  dato  molta  importanza  a  questa 
principalmente: 

1.  Penetnixione  del  proiettile  a  breve  distanza  ed  asettico,  per  Talta 
temperatura. 

2.  Frattura  dell'ossn  abbantanza  regolare. 

3.  La  piceolezza  del  proiettile. 

4.  La  canna  deU'arma  da  fuoco  piii  corta. 

5.  II  non  aver  fatto  alcun  tentativo  di  e.strazione  did  proiettile. 
Kiguardo   alle  lesioni  anatomichc,  sopraggiunte  nel  cervello,  per    la 

penetrazione  del  pruiottile,  ho  siipposto  easere  avvenuto  un  disturbo  circola- 
torio,  un  ematoma  e  anche  dtdte  picccde  emorragie,  che  poi  si  son  dileguate 
coil  r;wsorbimont4P  del  sanijno  stravasato. 

I  disturb!  prfsentati  dairinfcrmo,  oltro  dalle  cause  sopradetfce,  hanno 
avuto  ancora  origine  dalhi  commozione  cerebrale  che,  second©  me,  non  c 
certo  mancata,  in  seguilo  all'urto  del  proiettile  cd  alia  penetrazione  di  questo 
nella  caviti  craniL^a. 

Non  oscludo  la  possibility  che,  in  \m  tempo  piu  o  meno  lontano,  possa 
sorgere  in  questo  individuo  \i\  meningo  encefalito  cronica,  od  altra  compli- 
canza,  che  potrebbero  e^sero  ancora  causa  di  morte;  come  e/iandio  il  proiet- 
tile possa  rimanere  incapsulato  senza  portaro  conseguenza  alcuna  per  tutta 
la  vita,  od  alraeno  per  moltissimi  luini  all'individuo. 

In  seguito  alio  studio  di  questo  aiso  clinico  son  venut^  alle  seguenti 
conclusioni: 

1.  Bcnch6  il  proiettile,  spinto  dalla  rivoltella,  sla  penetraio  nella  cavity 
cranica,  sccondo  i  criterii  ammcssi,  h  raancato  qualsiasi  fatto  cerebrale  di  una 
ccrta  cntiti. 


Sac c hi,  Chirnrffifl  cerebmlw. 


45 


2,  II  proiettilo  peiietrato  nol  cranio  e  elm  non  lia  dato  IiiOf,'o  ad  alcun 
fcnomeno  di  localizzazione  deve  essersi  limitato  in  qnosto  caso  aU'offesa  piu 
0  meno  diffusa  dol  lobo  frontalis,  dol  )|iiaki  s:tppiamo  poter  eauere  distrotta 
porxione.  senza  apportaru  coiise|:fiK'nzi!  di  surta. 

8.  La^miMun^o-oncefalito  acuta,  die  sorge  talom  ad  una  lievo  Ic^ione 
'del  cuoio  cupel] uto,  od  anclio  ad   una  semplice  contuHiono  del  cranio,  puii 
tiilora  tnancaro  nelle  leaioni  piii  fcravi,  anche  nella  fiioriuscita  di  sostanza 
Lcertibrale  a  presenza  di  corpi  estranei  nella  caviU  cranica  medeslmu. 


Prof.  E.  Sacchi  (Genova) : 

Del  modo  di  ripararc  le  perdite  di  sostanza  del  cranio  —  Pla- 
tcJie  delta  dura  madre, 

Dacch^  I'anatomia  patolojjica  o  gli  studii  sporimetitali  liaano  portato 

[tanta   luce  sulla  pato|,n?m*Ri,  sul  decorso   ed  esito   di  molte  malattie,  era 

[ovvio  il  siipporrc  rhij   alia  cliiriir^'ia  di   pari   julsso   kI   aprissero  nuovi   e 

tlarghi  campi  di  nuove  operazioni.  o  c!ie  le  riHtretto  indicazioni  di  atti  ope- 

trativi  dovcsscro  gradatamente  moltiplicarsi.  Alio  svolgimonto  naturale  di 

questi  ftitti  noi  abbiamo  assisiito  in  qne.sti  iiltiini  iinni  soprattutto  per  qu:into 

rigiiarda  la  chirurjjria  eercbrale.  Mentre  per  il  piussato,  e  non  intendo  eon 

icio  di  portanni  rnnlti  uuiii  addiotro,  Tindicazione  quasi  unica  della  trapa- 

Bazionc  era  data  dallo  cau^e  traumuticbe,  e  quindi  dalle  dcpressioni  osseo 

10  dagli  spundimenti  sangnigni  ititracraiiiei;  al  giorno  d'oggi,  al  contrario, 

troviamo    ebirurgi,  i  qiiali    consigliano   l:i   trapanazionw  del   cranio   come 

opterazione  esplorativa,  alia  ste-ssa  maniera  che  ammettono  le  laparotomie 

^lesplorative. 

Esscndo  adanque  divenuta  tanto  Trequente  roperazione  delhi  trapana- 
Bioae  del  cranio,  e  (I'aU.ra  parte  esaendoai  riconoaciuto  che  la  manoanza  di 
parete  cranica  pu6  recarc  grandi  inconvenienti  al  paziente,  era  naturalis- 
no  die  il  chirurgo  dovesse  studiare,  e  soriamente  occuparsi  del  niodo  di 
riparare  hi  penlita  di  soatanza  ossca. 

Non  e  qui  il  caso  di  riferire  la  estesa  letteralura  relativa  ai  varii 
kmezzi  adoperati  dai  cliirurgi  per  riparare  le  perdite  di  sostanza  ossea  del 
l«ranio. 

lo  ho  intrapreso  sngli  animali  una  serie  di  rieerclie  alio  scope  di  ripro- 

duxre  spiiriinentalmtMitc  anzitutto  qnanto  i  cliirurgi  banno  fnito  per  la  restau- 

razione  dcUe  scantiiiuitii  oranicbe,  e   di   stiidiare   istologicaracnte  cii>   che 

lavveniva  nei  differonli  cjisi:  in  secondo  luogo  di  vedere,  se  non  fog.se  possi- 

|bile,  con  qualcbe  nuovo  mezzo  migliore,  ovviare  ad  alcuni  inconvenienii  che 

podtaatemcnto  aus^jeguono  a  ecrti  atti  opi'rativi,  e  che  finora  non  poterono 

sere  elimiriati. 

Manca  finora  nn  lavoro  sperimentale  eorapleto,  il  quale  riproducesite 
agli  animali  comparativamentc  tutti  i  raetodi  usati  dai  chirnrgi,  e  rie  stu- 
liiAse  macroscopicamente  ed  istologicamente  gli  eniti  a  disfcanza. 

Nolla  serie  delle  ricerche  ho  creinto  necessario  atabiliro  subito  una 
ande  divisiono,  a  seconda  si  trattas.se  di  riparare  quelle  scontinuiti  cra- 
nicho  in  cui  vi  fosse  perdita  di  por/ione  piu  o  meno  grande  di  dura  madro 
quelle  altre  in  cui  la  dura  madre  fosse  intatta. 


XI  Congre»lo  AffUis>.  Vol.  JV.  —  C/tirunjia. 


18 


46 


Ckirur^ia  ed  Ortop*^dia. 


Mentre  in  generale  non  h  quasi  considerata  qnesta  partieolarita,  io 
inrece  la  ritengo  della  massimu  importanza,  avutK)  riguurdo  alle  lontano 
conseguenze  chu  no  possono  derivar«, 

lit)  raie  espt'.rioDze  lurono  I'litte  sopra  i  conigli,  ed  ho  corcato  di  ripro- 
dnrro  sugli  nU^m  tntti  quei  metodi  I'ho  ho  riscontrato  fosaoro  finora  atati 
ado{terati  dagli  operator!  per  ripamro  le  scontinuiti  craniche.  Naturalmente, 
siccome  io  mi  occupai  del  modo  di  riinediare  alle  grandi  perdite  di  sostanza 
cninica,  ho  trahisciuto  di  studiare  quoi  metodi  roi  quali  [ler  I'esi^uitil 
d('lIo  lesioni  c  iK)ssibiU*  ]a  lorma/.iono  di  picculi  lombi  osteoplaslici  presi 
d;iile  piirti  circostanti  secondo  i  proceasi  di  Konig-Wa^er. 

1  conigli  da  rue  operati  furono  35.  Kct'o  in  brevo  la  aerie  dei  miei 
esperiraenti.  • 

Eaperiemtt  l.  2  ottobre  1S92.  —  Si  fa  la  trapanaidone  del  cranio 
adopfrando  una  corona  di  un  centimetro  di  diaraetro;  .si  asporta  il  disco, 
iavHciando  la  dura  madre  intatta,  si  riconduce  ,il  pt'ricranio  o  la  cutt'  in 
posto,  e  3i  sulura.  Due  conigli  sono  op^rati  in  tal  modo;  uno  di  essi  fn 
iicciso  dopo  52  giomi,  Taltro  dopo  (»  mesi. 

AU'esame  macroaeopieo  del  coniglio  ucciso,  si  nota  che  esistono  aderenzo 
Ira  il  pericrunio  e  la  dura  madre,  si  asporta  im  tratto  di  calotta  cranica 
circoHcrixente  la  lesiono  fatta,  ed  il  pezxo  si  pone  in  alcool, 

Esj>ene)i::a  II.  2  ottobre  1892.  —  Furono  operati  altri  due  conigli 
nel  modo  suaccennato;  iid  cssi  peri  fii  tolto  di  piii  un  tratto  di  duni  madrc 
corrispondentu  alia  breccia  osaca.  Uno  dei  conigli  fti  ucciso  dopo  cin- 
quanta  giorni:  aportu  la  cavitii  cranica  si  notarono  aderenzo  della  sostanza 
ccrcbrale  col  cuntomu  osseo  e  col  tcssuto  fibroso  chc  riempie  il  foro  di 
tnipanazione;  I'altro  coniglio  fu  ucciso  dopo  7-4  giorni;  si  notarono  gli  stessi 
fatti,  solo  die  le  adcrf^nze  appaiono  pin  resistenti.  I  due  pozzi  furono  con- 
Hcrvati  prima  in  liquido  del  Muller,  poi  in  alcool. 

Esperhma  lU.  11  ottobre  1992.  —  Furono  trapanati  due  conigli;  in 
uno  si  rimette  al  suo  posto  Io  stesso  disco  osseo  lasciando  la  dura  madre 
intatta,  all'altro  invece  si  rimette  il  disco  dopo  aver  asportato  porziono 
circolare  di  dura  madre.  Dupo  ;^2  giomi  fu  ucciso  unn  dei  conigli.  Taltro 
venno  ucciso  dopo  quattro  mesi.  AJTautopsia  ai  trova  che  i  dischi  OHsei 
hanno  proBo  adorenze  ul  contomo:  nel  sccondo  coniglitf  si  notano  di  piii 
dclle  aderenzo  della  sostanza  ccrebralo  con  la  superficie  profonda  del  dufco. 
I  pezzi  asport^iti  vcngoiio  truttati  come  i  prec^dcnti. 

ExperieDza  IV.  15  ottobre  1892.  — Ad  un  coniglio  si  pratica  una 
doppia  trapanazione^  ciofe  adestra  ed  a  sinistra  del  rranio:  il  di«co  di  destra 
privato  del  pcriostio  b  trasportato  a  coprire  la  breccia  falta  a  sinistra,  c 
viceversa  col  disco  sinistro,  esao  pure  private  del  suo  periostio,  si  chiude  il 
foro  fatto  a  dostra.  La  dura  madre  non  fu  lorfa.  11  coniglio  fu  ucciso  dopo 
58  giorni*  o  si  vide  che  i  discbi  avevano  saldament«  aderito  ;  la  dura  madre 
t)  aderente  alia  superficie  profonda  del  disco.  Si  conserva  tutto  il  pezzo  in 
alcool  pt-r  I'csame  succesaivo. 

Esperienza  V.  15  ottobre  1892.  —  Furono  trapanati  contemporanea- 
mente  due  conigli  ed  il  disco  osaco  delPuno  fu  trasportato  snlla  breccia 
oasea  dell'altro  e  nceveraa;  i  dischi  erano  stati  spogliati  del  periostio:  la 
dura  mndro  venne  riapnttata.  Un  coniglio  fu  ncciso  dopo  51  giurni  o  I'jiltro 
dopo  5  mesi. 


Sacrlii,  Clumrpa  cerebrale. 


47 


AlPaiitopsia  si  constata  che  i  disclii  lianno  aderito  al  contoruo  della 
breccia  ossea.  La  dura  madro  fc  aderento  alia  aiiperficio  profonda  del  disco. 
Si  pongoiio  i  rispettivi  pezzi  cranici  in  ulcool. 

Esperienza  VL  10  ottobre  iy92.  —  Due  oonigrli  furono  trapanati;  i 
dischi  mcdiante  tanaglia  ridotti  in  molti  frammcnti  farono  coUocati  nella 
rispt'ttiva  breccia,  la  dura  madre  non  fu  lesa.  Dopo  56  giorni  fu  trovato 
morto  uno  dei  conij^Ii:  alia  :J*'/,iono  s\  notii  die  la  breccia  fe  otturata  da  un 
tessuto  duro  rosij^tt^nk' ;  hi  dura  madn*  »>  aderontv.  L'altro  conif^lio  fu  ucciao 
dopo  6  meai.  Un  tetisuto  duro  rt'sistente  riompie  il  foro  di  trapanazione. 

Si  couscrvano  i  pezzi  in  alcool. 

Enperienza  VU.  17  ottobre  1802.  —  Fiirono  trapanati  tre  conijli, 
usando  una  corona  del  diamctro  di  moxzo  ccntimetro;  rimosao  il  disco,  nclla 
breccia  cranica  di  iin  coni^lio  trapanato  vi  fu  trasportato  un  altro  disco 
ossfto  pivso  con  la  stcssa  corona  di  trnpano  dal  lemorc  di  un  terzo  coniglio: 
qnc'sto  disco  oru  stato  dtMyidato  del  siio  porioatio:  nel  secondo  coniglio  si  tra- 
sjtorti)  pure  un  idontico  disct)  di  fenioro  provvisto  por6  del  proprio  perioi^tio; 
nel  terzo  conifflio  si  trasportarono  Iranimenti  di  omero  d'altro  coniglio  sprov- 
visto  del  siio  periostio.  In  nessun  c^wo  vcHnc  lesa  la  dura  inadro. 

Dopo  70  giorni  fu  iicciso  il  prime  coniglio;  si  trova  cbe  la  breccia 
ossea  f'  occupata  dal  disco  trapiaiituto,  che  ha  prcso  salde  aderenze  col  con- 
torno;  la  dura  madre  e  aderento  al  disco.  II  pezzo  viene  conservato  in  alcool. 

Esperieuza  VI H.  20  ottobre  1892.  —  Furono  trapanati  otto  conigli; 
tolfci  i  dischi.  nel  luogo  di  tiapammone  furono  collocati  dis<-hi  di  cartila- 
gine  presi  dai  condili  dnl  foinnre  di  altro  coniglio;  la  dura  madre  fu  la- 
sciata  intatta. 

Dopo  80  giorni  si  uccide  un  coniglio;  airantopsia,  tolto  il  pericranio, 
si  vede  che  la  cartilagine  ha  I'ospetto  bianco-lucente  suo  proprio,  ha  preso 
aderenze  ai  inargini  ossei:  la  dura  madre  t-  aderente  ul  disco  cartilagineo. 
Il  pozzo  h  conservato  in  itlcoi.d.  Altri  conigli  furono  rispettivamente  uccisi 
dopo  3,  4  ft  f)  mcsi  daH'opcrazione.  AH'autopsia  si  nota  che  la  breccia  di 
trapanazione  i"*  occujiata  da  tessuio  duro  di  consi-stenza  ossea:  la  dura  madre 
h  aderente  ai  dischi.  I  pezzi  r»i  conservano  in  alcool. 

Esperitma  IX.  20  ottobre  1892.  —  Ku  operate  un  coniglio  nello 
stesHO  modo  come  quelli  dell'esporienza  ott«iva;  i)ero  il  disco  anzicb^  di  sola 
cartilagine  6  costituit^  di  cartilagine  unita  ad  un  aottile  strato  di  t4\'isuto 
ossoo;  il  disco  fu  collocato  in  modo  che  la  parte  ossea  veiiisse  a  contatto  della 
dura  madre.  Questo  coniglio  raori  dopo  27  gionii;  aU'autopsia  si  trovi)  lo  stesso 
reperto  che  nei  conigli  deirespcrienza  ottava.  Si  couscrva  il  pezzo  in  alcool. 

Esperienza  X.  28  ottobre  1892.  —  Nella  breccia  ossea  di  due  conigli 
trapanati  furono  messi  due  discbetti  schiacciati  di  cotono  idrofilo  ben  steri- 
tizzato;  in  un  altro  coniglio  si  mise  un  disco  di  garza  idroftla  sterilizzata; 
la  dura  madre  non  fu  lesa. 

Uno  dei  conigli  con  disco  di  cotone  morl  dopo  62  giorni.  Gli  altri  due 
furono  nccisi  rispettivamente  dopo  3  a  6  mesi  daU'operaziono:  aU'autopsia  si 
trova  che  la  breccia  h  riempita  da  un  teasnto  d'apitarenza  fibroso,  abbastanza 
resislente ;  la  dura  madre  aderisce  ai  margini  ossei  della  cavity  ed  anche 
al  tcssuto  fibrose  acconnato. 

Eaperieiizn  XL  28  novembre  1892.  —  Furono  trapanati  due  conigli; 
nello  brecce  ossee  fnrono  posti  dischi  decalcificati  di  tibia  di  cane;  nata- 


I 


ralmento  i  di?«clii  erano  stuti  r«si  iisettici  ncl  maiio  piii  riuoniso.  Ad  nn  altro 
coniglio  iraiiaiiato  $i  |»osc  tin  disco  il'iivorio  ben  sturilix/ato. 

Dopo  tro  mosi  fii  ucciso  iin  coniglio  avento  il  disco  di  tihia  di  cane 
decalcificiitii.  o  qiiullo  jivoute  il  disco  d'livorio.  Un  t^J«su^o  diiro  hbroso  riempie 
il  foro  dt.dhi  trajtaiiaiiono-  Si  coiisen'iiuo  i  p«m  in  itlcoul. 

U  terzo  coni^Hio  vivo  iuU'ora. 

Esperienza  XII.  30  novombre  18M2.  —  Furono  operati  aei  conigli.  In 
dnOf  messo  alio  »coperto  il  periostio,  ao  ne  pratica  una  iactsione  circolarc 
per  una  estonsione  alqnanto  mjig^oredd  diamotro  della  corona  del  trapano; 
coil  un  peii'tsttitomo  si  distacca  il  poriostio  rovcsoiandolo  verso  la  parte  cen- 
tnilo:  si  applies  qnindi  una  corona  di  trapano  del  diamftro  di  un  ccnti- 
metro.  II  disco  ha  in  tal  modo  iiri  diametro  iiiinore  di  (picllo  del  periostio, 
n  quale  Kopravvarr/^  di  circa  2  mm.  il  margino  del  disco  ossoo.  Si  oscide 
la  dura  madio  per  un  tratto  circolaro  poco  iiiferioro  a  qiiello  del  disco 
o»3eo  aspoi'tato,  e  con  una  pinxotl-a  si  luceniHo  le  hiio  mcningi  o  piccola 
ponione  di  sostan/a  cerebrale,  11  disco  preparaf4D  nel  modo  suddotto  si 
coUoctt  in  posto,  ma  rapovalto.  cioe  in  modo  die  il  periostio  venj^a  di- 
rettaraente  in  contatto  con  la  superficio  esterna  del  cervollo,  e  cho  il 
miirgiuti  periostoo  si  adatti  snila  dura  madre  o  combaci  co'contorni  della 
breccia  osaca. 

In  altri  due  cfmijjli  si  fa  !a  trapanazione,  e  hi  rimuove  il  disco;  anche 
in  qtiesti  si  cscide  un  tratto  di  dura  madre  aUjuanto  inleriore  alia  snper- 
ficie  ossea  trapanata  e  con  la  pinzetta  si  lacera  un  piccolo  tratto  di  so- 
stanxa  cerebrale.  Da  altro  coniglio  si  prcpara  un  lembo  circolare  di  peri- 
cranio  del  diametro  di  alcuni  millimotri  superiore  al  diametro  del  disco 
osseo;  questo  lembo  si  trasporta  direttamente  nella  cavitii  del  coniglio  tra- 
panato  in  modo  die  la  sua  superficie  esterna  renga  in  rapporto  con  la  su- 
perficie  de!  cerrello,  e  che  tutto  il  perimetro  del  lembo  periosteo  si  adatti 
alia  dura  madre,  e  combaci  coi  margiiii  della  breccia  ossea.  11  disco  osseo, 
che  intanto  era  stato  conservato  in  soluzione  fisiologica  di  cloniro  di  sodio 
alia  tompcratura  di  39**  proviamenti'  stcrilixzata.  vieno  ricoUocato  in  sito. 

Nei  casi  in  cui  ho  distrutto  meningi.  e  porzione  di  cervello,  ed  in  uni 
ho  collocate  il  disco  capovolto,  ed  ho  interposto  periostio  cranico,  o  dura  M 
madre  di  altro  coniglio  fra  niassa  cerebrale  e  disco,  si  vede  che  i  dischi  1 
hanno  preso  salda  aderenza  co'  contomi  della  breccia  onsea;  il  cervello  non 
ha  contratfco  adercnze  di  sorta  nft  co'contorni  della  breccia,  ne  col  disco;  _ 
11  periostio  che  ora  funziona  da  dura  madre  ha  a.ssunt«  un  axpetto  bianco- fl 
lucente,  tantoche  ad  rtcdiio  nndo  si  stenta  a  distinguerlo  dalla  dura  madre 
circostantc:  la  massa  cerebrale  prosenta  sulla  sua  superficie  esterna  una 
deprossiono  indicante  il  luogo  ove  ne  i'li  fatta  la  distruzione.  M 

In  altri  esemplari  in  cui  il  disco  capovolto  sulla  breccia  di  trapana-  ■ 
done  subt  nno  spostamcnto  not-evole,  tantoch^  ha  preso  adorcuze  con  la 
Tolta  della  teca  craniena  in  fiiori  del  posto  di  trapanazione,  sono  endenti 
qui  lo  aderonze  del  cervello  al  tessuto  connettivo   che  riempie  il  loro  di 
traimnaziono. 

I  eonigli  di  cni  ho  tolto  i  pezxi  furono  nccisi  dopo  30  a  60  giomi  dalla 
operaziono. 

Tutti  i  pczzi  asportati  per  I'esame  microscoplco  furono  fissati,  come  si 
h  dotto,  0  in  alcmd  od  in  liqnido  di  Mfiller,  e  qiiindi  decalcificati  coD  so- 


I 


J  a  c  ell ),  Chirnrgria  cerebrale. 


Iiizione  acquosa  satiira  di  acido  picrico,  o  eon  soluzioni  acquoso  d'acido  idro- 
clorico  al  2  per  wnto;  ogTii  pezzo  fa  diviso  per  metA.  di  cni  una  si  conyerva 
in  alcool,  e  I'altra  venno  inclnsa  in  colloidina  od  in  paraffina.  Le  sezioni  t'li- 
rono  trattate  con  le  ditforenti  oolornzioni,  carminio,  ematossilina  orange,  sa- 
franina.  azzurro  d'aiiilina  e  safranina  secondo  il  metodo  sognaf^  dal  Uarbini. 

Le  r.onclu-siom  alle  qiiali  sono  ginnto  dalla  serie  degli  esanii  istolagici 
del  pezzi  di  tiranio  dei  conigli  operati  sono  le  scgui^nti: 

1.  La  Itreccia  ussea  di  coniglio  trapanato  il  cni  disto  sia  stato  riraosso, 
si  rienipie  di  un  tesyuto  fibroso,  il  qnale  non  suhisoc  un  processo  d'ossifica- 
zione,  tanto  no!  caso  che  sia  stata  conservata  la  dura  niadre  (;d  il  perioHtio, 
quanto  nel  caso  cite  sia  stato  asportato  il  periostio  e  la  dura  madre  in  cor- 
rispondiniza  della  breccia. 

2. 1  dischi  ossei  e  frammonti  di  dischi  di  ossa  del  cranio  sia  dello 
stesso,  corae  d'altro  individuo,  trasportati  siil  punto  trapanato,  si  saldano 
mediant+i  tossnto  fibroao,  ai  contoriii  della  breccia  fatta.  Questo  avvienc 
tiinto  se  i  dischi  c  fraininenti  sono  provvisti  del  proprio  periostio  quanto 
se  ossi  no  furono  denudati: 

3.  I  dischi  od  i  frammonti  di  dischi  di  altre  ossa  (femore,  oraero,  ecc.) 
trasportati  da  altro  iudindtio  nella  breccia  ossea  do!  coniglio  trapanato  si 
saldano  nello  stftiso  modo  corae  se  si  trattasse  di  dischi  o  di  frammenti  di 
diairhi  eranici.  In  tutti  i  casi  I'innesto  avviene  per  una  vera  vaacolarizzazione 
fra  il  pezzo  che  s'innesta  e  quelle  in  cui  viene  innestato. 

4.  Quando  vi  sia  pordita  di  sostanza  della  dura  madre  e  lesiono  di  parte 
di  sostunza  cerebrale  corrispondento  avvengono  sempre  aderenze  di  quests 
coi  margiid  della  breccia  ossea  e  col  tesauto  che  riempie  la  c^riti. 

5.  I  diaciii  ed  i  frammenti  di  dischi  eranici,  come  aucbe  qiielli  di  altre 
ossa  trasportate  su  brecco  osseo  d'individui  trapanati,  subiscono,  in  primo 
tem|iO.  nelle  loro  jKirti  central!,  un  processo  di  rarefazione. 

Nella  maggior  ])arto  dei  casi  il  processo  di  rarefazione  continna  fino 
alia  completa  distruzionf!  dell'osso,  per  modo  che  al  teysuto  osseo  si  sosti- 
tuisce  intenimente  un  tossnto  connettivo  fibro-so. 

In  alcuui  altri  casi  il  processo  di  assorbimcnto  del  tessnto  osseo  si 
arrest6,  ed  io  posso  prysentare  dei  pre]iarati  micrOBCO])ici  di  cranio  di  co- 
nigli  trapanati  da  otto  mesi,  da  cui  risalta  che  i  dischi  ed  i  frammenti  di 
disco  crauico  e  dl  altre  ossa  lianno  eontinuato  a  vivere,  ed  hanno  conservato 
i  loro  cacatteri  proprii  di  fcessuto  OH^eo.  Costantement*  peru  si  osserva  che  hi 
connessiono  fra  il  disco  osseo  innestato  ed  11  contorno  della  breccia  cranica 
si  fa  per  mezzo  di  testiuto  tibroso,  nel  quale  uon  si  osservauo  punti  di  ossi- 
fieazione. 

6.  La  garza,  il  cotone,  le  ossa  decalcificate  inserit«  nelle  brecco  di 
trapanazione  sono  circondate  da  tessnto  connettivo  di  nnova  formazione,  ma 
in  nessun  caso  (anche  dopo  otto  mcsi  dall'oporazione)  si  poteroao  notare 
punti  d'ossificazioiio  in  mezzo  al  tessuto  fibroso  che  circonda  i  corpi  stra- 
uieri  interposti»  e  riempie  la  breccia  ossca. 

1  disclii  d'avorio  vengono  del  tutto  assorbiti,  e  come  nei  precedenti 
casi  la  breccia  e  riempit-a  solo  da  tessnto  fibroso. 

7.  I  dischi  di  cartilagine  pnra  ed  i  dischi  di  cartilagine  con  strato 
di  sost^inza  ossea,  trasportati  i^uUa  breccia  di  coniglio  trapanato,  sono  ca- 
paci  di  vivere  non  solo  ma  di  trasformarsi,  e  gencrare  sostanza  ossea. 


CltirvTeia  ed  Ortopediu. 


Nella  parte  del  dit-co  cartila^neo  nou  rivestita  dal  proprio  pericoDdri<» 
«  vede  chiaramente  corae  Iccfllnle  cartUaginee  sonDpiu  graiidi,  e  piii  tm- 
sparenti  delle  cellule  situate  ncgli  strati  che  sodo  gradatament«  pia  in  rap- 
porto  col  pericondrio,  e  clie  quelle  sono  collooato  irregolarmpnte  in  po- 
sizione  verticale,  mentre  qnest<'  sono  nniforraement^*  di*qioste  in  strati 
ohzxoiitali.  Si  voiloiiu  diversi  ordini  di  dctte  coMnle  difipost**  p^riK^ndic^dar- 
ineiite,  sfparatt*  fra  loro  da  sostanza  fotidamt'ntale,  la  quale  fe  colorata  ool 
carminio,  coH'oTDatoHsilina,  e  con  la  »afranina  piu  tnt«n9ament«  chc  non  lu 
soatanza  fondamentalo  d^'gli  strati  piu  profondi.  Immediatarnent*?  al  di  la 
d(.'llt>  collule  cartila^iiiee  perpendicolartnente  disposto  si  iiotaiii»  tratti  di 
tessiito  08860,  i  quali  tratti  ttnidoiio  a  clrcoHcrivere  dcllt*  cavitii  ripient-  di 
tessuto  connettivo  riocliissimo  di  elementiei'UuIari,  e  di  va:*i  sangnigni. 

Inoltre  dall'osservazioDe  microscopica  della  3orie  dei  cranii  dei  coni^li 
nccisi  in  epoche  diflerenti,  cioe  da  un  mese  fino  a  sei  inesi  dopo  I'opora- 
zionc,  risulta  die  la  cartilaginc  itint'statn  snbutce  delle  niodificaaorii  le  quali 
sono  piu  0  meno  avanzato  aseconda  che  maffj^iore  o  minore  fu  Tintenallo 
di  tempo  clie  passo  daU'operazione  aU'opoca  deiropservazione. 

Gli  strati  del  disco  cartilaginco  diventano  seinpre  piu  K«ij,'ui  a  niisura 
che  ci  allontaniamo  daU'epoca  deirinnesto,  mentre  auroentano  di  pari  pa.<!so 
gli  8trati  di  tessuto  osseo.  Per6  tinora  non  posso  dire  se  tutto  il  disco  di 
cartilagine  si  trosformeril  in  tessuto  osseo,  o  se  piccola  porzione  cartila^nea 
rimarrh  dalla  fiarte  corrispondL-nte  al  pericondrio.  L'esamc  dei  coniffli  operati 
che  tenjjo  in  osservazione,  e  che  uceidcrti  grudatamt*nti!  doj)o  nioltissiuit  nn'n'i 
daH'operazione,  dimostrerii  ci6  chesarii  iivvenutodelhitartila^anetrapiiuitata. 

Questi  dischi  cartilaginei  prendono  salda  adcrcoza  come  quelli  ossei  al 
contomo  della  cavita  raediajite  tessuto  tibroso. 

8.  Col  mio  inetodo  di  coUocaro  capovolto  il  disco  munito  del  proprio 
periostio  sopravanzante  i  raiir^nni  del  disco  stesso  o  col  inetodo  di  intcrporre 
fra  disco  e  sostanza  cerebrale  lesa,  lembi  rovesciati  di  periostio,  o  lerabi  di 
dura  madre  di  altro  individuo,  si  riesce  ad  evitare  I'aderenza  del  ccrvello 
al  disco  od  al  contomo  della  breccia  anche  quando  vi  siano  pordite  di  so- 
stanza delle  meningi  e  della  massa  cerebrale  corrispondenti. 

Cousiderazioni 

Anatomicamenie  e  noto  che,  quando  uelle  trapanazioni  del  cranio  con 
lesioni  delle  meningi  e  della  sostanza  cerebrate,  non  si  ripara  alia  perdita 
ossea.  si  osscnano  serapre  delle  adcrcnze  del  cervello  col  tessuto  fibroso  die 
rieropie  la  cavita  trap:inata;  ^  noto  pure  clie.  coi  niez/i  finora  adoperati, 
per  ripararc  alle  scontinnitji  cranichc,  in  easi  in  cui  vi  sia  anche  lesione  dfllt* 
luenin^^i  o  del  cervello,  si'mpn*  si  fe  osscrvata  I'adesioDc  dellu  meningi  e  del 
cenrello  tanto  col  materiale  qiiiiliinquo  esso  sia,  usato  per  la  protesi,  quanto 
coi  contorni  della  breccia  ossea. 

Clinicamente  t  conosciuto  quanto  spesso  i^li  accessi  epilettici  od  altri 
disturbi  norvosi  ripetano  la  lore  origine  d^  adercnze  fra  corvello.  meningi  »• 
t*!ca  craniana.  QueHto  fatto  clinico  e  dimostrato  pure  sporimt'utalmento.  I 
cani  trapanati,  ai  quali  siano  state  lose  le  meningi  per  coi  sono  avvonute 
delle  aderenze  del  cervello  col  piinto  trapanato,  muoiono  molto  frequente- 
mente  in  epoca  piu  o  racno  remota  per  epilessia. 


Zoccaro,  Trtipanalion  temporairo  du  crlne. 


n 


Da  (iiie:)to  fallo  oiiierg)'  cliiara  la  necessity  di  trovan*  un  mezzo  c.\\i\ 
mentre  da  una  parte  ripuri  la  seoiitiimitacranica^  vulga  d'allra  parte  ad  im- 
pcdiro  la  i'onnazione  di  adorenze  del  cervello  ulla  teca  craniana. 

Oorae  mezzo  per  ripararo  Ic  pcrdito  osseu  del  cranio,  oltre  tutli  gli  altri 
metodi  gia  provati  dai  chirur^,  io  ho  tentato  i1  trapianto  di  disdii  o  di 
frammenti  cartilaginei  (Ksp.  8*.  9*).  L'esame  mi(!roscopi<!i)  non  diraostr6  che 
Oifsi  sono  iMpaei  di  vivero  e  di  dar  lnogo  a  fnrmazionc  di  tessmto  ossoo. 

Per  imp'sdiit'  la  fonnazione  di  aderenze  del  cervello  alle  purti  ossec,  io 
ho  ideato  due  metodi: 

1.  Collocamento  del  disco  capovolto  munito  di  snflicicnto  periostio 
(Esp.  12»). 

2.  Traaporto  di  lombi  plasttici  destinati  ad  impedire  clie  la  sostaiiza 
cereltrale  ven^a  a  contjitto  coi  disclii. 

A  formare  questi  lemlii  plastici  usai  11  periostio  di  ossa  craniche,  di 
ossa  liiufjhe;  nsai  pure  h'asportare  iemhi  di  dura  madre  presi  da  altri  ani- 
iiiali  (Esp.  12«). 

ft  necessario  ricordare  cho  il  lembo  periosteo  sia  collocate  capovolto, 
cioe  in  modo  die  la  sua  superficie  ostcma  veoga  direttamonte  in  rapporto  con 
la  sostinza  cerehrule  (Esp.  12*). 

Teoricamente  questi  due  metodi  dovrebbero  corrispondere  pienamente 
alio  scopo  pretisso ;  speriinentalmento  nei  casi  che  ho  aviito  campo  di  stn- 
diare,  i  puzzi  anatomici,  si  pn^t  dire  di  aver  avuto  pieua  riconferma. 

Sepertatito  il  disco  capovolto  aderisce  come  se  fosse  posto  in  poni- 
zione  norniale,  se  coi  metodi  da  me  descritti  si  pos?sono  evitaro  le,aderenzo 
del  cervello  col  disco,  cliiari  appariscono  i  vantaggi  che  la  cUaica  ne  potrfi 
ricavare. 

Est«sis3ime  applicazioiii  potranno  esser  fatte  in  casi  di  traumatisnio 
del  cranio  con  perdit-a  di  sostan/.a  cfrebrale,  in  cju'^i  di  asportazione  di  pic- 
coli  tumori  aventi  sede  sia  suUe  moiiinj?i  come  yiilla  massa  del  cerveUo,  in 
casi  corticali  alio  scopo  di  curare  eerte  forme  di  ]>sicopatie,  in  casi  di  cicii- 
trici  aderenti  del  cervello  col  cranio  o  coi  te^imenti  comuni,  ecc;  in  una 
parola,  in  tutti  quel  ca^i  in  cni  il  chirurgo  aveiido  fatta  la  trapanaziono 
non  mole  mantenere  aperta  la  breccia  per  medicare  successivamente  la  parte. 


Doct.  J.  Znccaro  (Bari) : 

Nouvdh  trephine  et  nouvelle  mMode  de  trepanation  tempo- 
'  raire  du  crdne. 

Messieurs,  s'il  existo  une  resection  temporaire  du  crane,  il  n'en  exialo 
pas  moins  une  trepanation  temporaire.  Cette  operation  ne  pent  pas  etro  ese- 
cut*Se  avec  ic  trepan  on  la  tri5phino  tels  que  nons  Ics  possedions  juaqu'ici. 

Croyant  qu'il  soniit  tout  autre  qu'iniitile  quo  de  pouvoir  ouvrir  do 
grandes  brfeches  dans  Io  criine,  avec  formation  de  lamheaux  osttSopliistiques, 
sans  communiquer  la  moindre  secousse  et  Ic  raoindro  ebranlement  a  la  boito 
crauienne  et  *i  son  eontenu,  j'ai  ima(,nne  une  trephine  toute  i)iirticuli(ire. 

Jo  vons  pre30iite,  Messieurs,  rinstniment.  U  a  quelque  chose  du  compas 
et  de  la  trephine.  11  se  compose  d'un  mancho  et  d'lm  cylindre  en  acier,  se 
terminant  par  un  poin9on  a  pointe  presquo  conique.  A  deux  centira^itres  h  peu 


52 


Chinargia  ed  Ortopo<iia. 


priis  (le  la  pointe,  une  tige  glisse  transversalement  dans  tine  fenf^tre  cair^e 
du  cylindro  vertical,  et  tine  vis  la  fiie  au  point  voulu. 

Ctittfl  ti<,'e  horizontale,  veritable  rayon  de  cercle.  porta,  elleaussi,  &  son 
extnimite  destinee  an  travail,  une  t'cmHrB  carrne  dans  laqnfillo  j^Iisse  une 
lauguette  en  bon  acier,  bien  triimpi?.  fixable  elle  aussi  par  tine  vis.  Cette  laa- 
gnette  fait  avec  I'aie  de  rinstrnuient  on  angle  convergeant  do  quinze  dfigri^s; 
elle  coupe  done  Tos  obliqnement.  L't-paissiuir  do  cetti.'  langiiottfl  est  de  '/j 
a  '/,  mill.;  sa  largeur  do  2  mill.:  sa  pointe  re?somble  a  deux  dents  de  scio. 
mais  far;onni»e3,  je  dirais,  a  oitgle;  die  conpe  done  en  double  direction;  on  pent 
faire  dn  rgste  des  langnetted  ii  nn  seul  tranchant  comme  aussi  des  langnettes 
de  differente  ^paissear.  Pour  la  division  des  parties  molles  cianiennes,  j'ai 
construit  une  petite  languette  k  coutean,  it  double  tranchant,  qu'on  pout 
tfgalemont  fixer  sur  rinstrument. 

Messieurs,  la  facilite  avec  laquelle  cet  instnimcnt  coupe  Tos  est  extraor- 
dinaire ;  je  m'en  snis  assure  en  faisant  de  norabreux  essais  snr  des  cranes  sees 
et  sur  des  criines  fraio,  voire  meme  sur  quelques-uns  tr^  epais  et  d*indi- 
ridus  d'un  Sgc  avance. 

La  plus  forte  objection  qn'on  ponvait  faire  h  rinstrument  c'etait  d'obli- 
ger  i  faire  point  d'appni  sur  le  disqiie  raeme  qu'on  veut  couper,  du  moins 
pour  k»,s  bri-ches  eirculiiiros.  —  Kli  bien,  je  fus  sarpris  de  coiiHtatcr  que, 
qut'lqne  petit  que  Ton  fasse  le  pedoncule  et  quelque  pression  qu'on  exerce 
surlc  disqiie,  il  est  impossible  d'enfoncer  celuici,  avant  de  Tavoir  sectionn^ 
en  totality!.  C'est  une  question  de  fait;  j'ai  pu  d'nillcurs  meconvaincre  que  la 
force  avec  laquelle  il  faut  appuyersnr  le  poin^on  central,  en  coupant  Tos,  est 
de  beitucoupinferienrei  nequi  pourrait  soinbler;  etcela  part-e  que  la  languette 
sillonne  I'os  avee  la  plusgrande  facilite,  sans  besoin  d'un  grand  etlbrt:  il  va 
sans  dire  qu'une  certaine  pratique,  trfes  facile  a  acquerir,  contribue  au  suc- 
cfes  de  i'opiSration.  Le  trou  central  fait  par  le  poin^on  dans  les  parties  molles 
et  dajis  les  couches  fuperficielles  de  la  table  externo  de  I'os,  devient  nne 
lesion  chirurgicale  negligoablo,  me  seml»le-t-il,  surtout  grace  k  I'asepsie  et 
h  Tantisepsie. 

Voici  maintonunt  comment  rinstrument  fonctionne. 

Sur  la  tige  transversale,  on  monte  la  languette-bistouri  et  Von  donne 
an  rayon  de  cercle  la  longueur  qu'on  veut.  Sur  le  point  du  crAne  que  Ton 
vent  decouvrir,  on  place  rinstrument  et  I'on  enfonco,  en  meme  temps,  le  petit 
coutedu  et  le  poiiivon,  sur  lequel  on  bat  legeremeut  deux  ou  trois  petita 
coups  pourlfl  fairu  penotrer  dans  Tos  nn  mill,  ii  pou  pr?!S.  On  fait  decrire 
alors  au  bistouri  nn  puu  plus  que  les  cinq  sixifemes  d'une  circonft-rence.  en 
pressant  suceessivement,  avec  les  doigt5,  les  twgumenta  contre  I'os,  a  mesure 
que  la  lame  avance.  Cela  ne  deiuande  que  quolques  secondes :  totitea  les  parties 
molles  doivent  ^tre  coupees.  On  ajoute  alors  cinq  on  six  debridements,  sur 
les  tegument^  qui  environnent  le  disque,  longs  de  .5  h  10  mill.,  et  rayonnes,  ii 
reception  des  deux  qui  toml)cnt  prfes  du  pedoncule  et  qui.  comme  dans  le 
procede  de  Wagner,  sent  presquo  tangentiels  a  la  circonfcrence.  Ces  potits 
debridements  font  imraediateraent  retracter  les  t^uments  excentriquement; 
il  ne  reste  qu*h  detacher  nn  peu  le  pericrilne  tout  autour.  Tout  cela  aiissi 
ne  prend  que  peu  de  secondes.  On  monte  alors  snr  la  trt'phine  la  lan- 
guette qui  doit  soctionner  I'os,  on  fait  reprendi'e  au  poin^on  sa  place,  ce  qui 
se  fait  tres  facilenient,  on  trace  dans  I'os  un  sillon  (xirrespondunt  a  un  peu 


XnircftTo,  TrfpanatJnn  tomporairo  dn  crfln©. 


53 


plu»  qne  les  '/,,  et  puis,  arec  des  mouvements  de  va  et  TieDi,  on  creuse 
rapidement  ce  sillon.  Le  raatt^riel  qui  provient  du  sciage  est  repousse  an 
rii^liui's  par  rinstnim*?nt,  et  Ton  en  dobarrassi*  le  cliamp  ope'ratoirc  au  moyen 
d'nne  petite  cuiller,  d'une  spatule  ou  d'un  jet  d'eau.  Ponr  ce  faire  et  ponr 
sender,  en  dernier  temps,  la  profondenr  de  la  section,  il  faut  interrompre  trois 
ou  quatre  foi3  ropt^ratifin :  i  chaqne  pause,  un  assistant  nettoye  la  langiiette 
et  la  fait  descendre  d'un  certain  depre:  apres  quoi  I'operateur  replace  le 
poin^on  au  centre  et  rcprend  son  travail.  Lorsquc  le  disquo  est  scie  danr 
toute  son  epaissenr,  on  fracture  le  pent  ossenx  et  la  br&cbe  est  ouverto. 
S'il  en  resultc  qiielquo  esqiiille,  soit  dans  la  table  interne,  soit  le  long  de 
la  ligTie  de  fracture,  il  est  facile  de  Tenlever  et  de  regulariscr  les  bords. — 
Kh  bien !  Messieurs,  en  suivant  cette  raetbode  sur  le  cadavre,  nous  n'arons  pas 
employe,  snr  dcs  criines  d'adnttes,  pins  de  5  ii  15  minutes  pour  ouvrir  una 
brfccho  do  20  h  45  mill,  de  diametre. 

Les  avantages  de  la  methode  et  de  rinstniraent  que  nous  proposons, 
d'apri>s  notro  experience  sur  les  crAnes  sees  et  frais,  se  resumcnt  ainsi: 

1.  Simplicite,  facilite  et  rapidite  d'execution. 

2.  Certitude  de  no  pas  luacr  la  m^ninge  ct  le  cerveau.  La  languette  sec- 
tionne  Tfls  plus  en  avanvant  qu'en  prcssant ;  et  la  main  do  I'operateur  por- 
^■oit,  il  tout  moment,  la  resistance  osscuse  que  la  languette  rencontre,  h 
rbuqiie  point  de  lu  circonfcrencc,  le  niveau  aaquel  la  languette  descend  et 
quand  cette  re'sistance  vieiit  a  manquer. 

3.  Possibilite  de  pratiquer  de  vastes  bruches  sur  n'iraporte  quel  point 
du  crane,  dans  des  regions  tout  autre  que  planes  ct  snr  des  epaisseurs  Ires 
varialiles. 

4.  Regularitc,  nettete  ct  etroitcssc  du  sillon  creuse  dans  Tos;  tout  ^a  ne 
pout  que  faciiiter  la  reunion. 

'^.  Possibilite  d'obtenir  des  brbchas  ellipsoTdales :  cela  peut  convenir  bien 
souvont.  Pour  ce  faire.  on  trace  deux  scj^uents  de  circonference,  se  rencon- 
traiit  an  sommet;  le  prtlonculercateenbas,  do  I'autro  c6tc;  les  centres  d'appui 
restentsur  les  lignes  de  section,  ou  au-dehors.  ou  bien  au-dedans  de  celles-ci. 

6.  K^ali^atinn  de  ce  qui  a  etc  le  deJiideratum  de  plusieurs  de  nos  con- 
fr^rCH  et  le  point  de  depart  de  co  travail,  c'cst-i-diro  abolition  du  ciscau  ot 
du  maillet  ot  suppreasion  do  tout  martelajje  du  crane. 

7.  liistrunient  tres  facile  Ji  construire,  et,  comme  tel,  capable  dc  grande 
exactitude,  et  d'un  cout  tres  modere. 

.Pai  riiotnu'ur,  Messieurs,  de  faire  circuler  sous  vos  yenx  rinstrument  et 
un  specimen  anatomiqiie,  a  I'appui  do  ce  que  je  vions  de  dire. 

Comme  vous  voyez,  quoique  IMnstrumcnt  ne  8oit  pas  nne  vraie  iriS- 
phine,  ni  lo  proc^e  une  veritable  trepanation,  cependant  je  trouve  que  le 
mienx  qn'on  puisae  faire,  c'cst  dc  conserver  ces  noms.  —  Nous  aurions  done, 
a  cot<?  dc  \-d  cnhifo-n'ttection  iemporaire  il  la  Wagner,  une  trepanation 
temjHiraire  e\*fciitce  au  moyen  de  cette  tn^phine.  —  Mtant  donne  la  gran- 
deur des  brecbea  qu'elle  pcrmet  d'nbtenir,  la  possibility  der?  breches  elUp- 
soidales  et  les  autres  avantages,  je  crois  qu'il  doit  y  avoir  bien  peu  de  cas 
ou  elle  ne  puissetrouver  une  application. 

Je  suis  bien  loin.  Messieurs,  dc  nier  riiifiiillibiliU*  chirnrgicale  du  cisean 
et  du  maillet,  on  bien  la  valeur  du  la  scie  mvcanique  de  Mr.  Korsley,  ou  les 
services  que  peutrendre  la  pince  gruge,  etc,  J'ignore  encore  fc  que  c'cst  quo  ce 


M 


Chirnrgia  oJ  (lrUiiM'iJi:i, 


c  linear  cuttin<^  instrument  »  mis  (»n  mouvcmoat  par  I'oli'ctriijt*'  ot  con-^trnit 
par  Howksley,  li»  pere  fl*'  lu  rliirnrgic  et^ri'brale  iinglaise.  —  .lo  mppolli^rai 
aeiilement  ici  que,  malgrij  leg  ;tssnrances  dos  chirurjipens  alliimands  et  de 
pliisifinrs  do^  notres,  faiitcurs  a  outranco  dn  ci^oau  ot  dii  inaillct,  il  y  a 
encore  iin  tn*s  it^rand  nornbru  dc  cliirurgiens  anglais,  iVaiiv^ils  ot  italiens, 
qui  out  line  aversion  pour  ces  instruments  et  voii'lraimit  bien  pouvoir  les 
evitor  toiijours,  h  cause  dos  consiMiiientres  que  le  martela^e  pent  produiro 
sur  le  cflrveau  ot  sur  ie  ru.'ur,  surtout  lorsque  des  alices,  des  coilections  san- 
guines, des  tumeurs,  ou  des  etats  congestifs  du  (Mirveau  ont  deji  produit  uii 
certain  degr*^  dc  tension  intra-cranionne.  —  Eb  bien !  notre  trephine,  simple, 
pen  cofiteuse.ala  portee  de  tout  le  monde,  sillonne  I'os  tranquillenient  comme 
le  soc  de  la  charrue  fend  la  tene,  sans  commnniquor  a  la  boite  craaienne  la 
plus  petite  secousse. 

Kn  vons  donnant,  entin,  iiae  petite  demonstration  pratique  de  mon  pro- 
cede,  je  semis  heureux  si  je  pai'venaia  k  vous  persuader  ix  essayer  cet 
instrument  et  cette  ini'tbode,  car  je  suis  convaincu  que,  comme  moi,  vous 
les  trouverez  aussi  simpltis  que  pratique^s. 


Prof.  Mayo  RoliMOii  (Leeds): 

The  ti-eahitent  of  spinal  hipda  by  a  plastic  operation  ttith 
rejwrts  ofttcentt/  cases. 

When  a  variety  of  operative  procedures  are  practised  for  the  treatment 
of  any  diseased  condition,  it  indicates  as  a  rule,  that  the  affoction  is  one  dilli- 
cult  of  cure  or  that  no  one  metliod  has  grciiter  merit  than  another. 

The  object  of  the  present  paper  is  to  attempt  to  slutw  that  the  method 
of  treatment  by  a  pla^itic  operation  is  wortliy  of  more  attention  than  it  lias 
hitherto  received,  and  a  list  of  the  cases  on  which  I  have  operated  is  fum- 
islicd  to  enable  those  who  arc  interested  in  the  subject  to  form  their  own 
conclusions. 

My  views  were  first  enunciated  at  the  London  Clinical  Society,  in  March 
1885,  when  I  shewed  three  patients  who  had  been  thus  treated.  In  the 
discussion  which  followed,  the  treatment  was  favorably  received.  A  committ*?e 
which  was  afterwards  appointed  to  coni^ider  the  whole  subject  i>f  spina  bifida, 
puldisht>d  a  most  valuable  report  on  the  anatomy  and  patholo^  of  the 
deformity.  The  same  committee  also  dealt  with  the  treatment  and  gave  it 
as  their  opinion  that  the  method  of  treatment  by  Injection  was  proliably 
the  safest. 

At  that  time  it  seemed  to  me  that  too  great  stress  had  been  laid  on 
museum  specimens,  and  too  little  regard  paid  to  actual  clinical  experience^ 
but,  in  order  t4)  prove  this,  I  felt  that  a  j^eater  number  of  cases  was  re- 
quired; and  what  experience  I  have  been  able  to  collect  in  the  intervening 
|H*riod,  I  now  furnish. 

My  views  have  practically  not  changed  since  I  read  the  paper  referred 
to,  but  a  larger  experience  has  confirmed  them. 

I  believe  that  contrary  to  what  is  usually  thought,  u  far  greater  number 
of  cases  of  spina  bifida  coming  under  notice,  are  instancies  of  meningocele 


■tf  ayrt  Rnlmn-n,  On  spitia  hiffdri. 


rsither  than  of  myelocele  and  tlierefore  more  amenahle  to  radical  treatment, 
and  that  contrary  to  wliat  is  jjenerally  believed,  even  when  nerves  and  cord 
are  involved  in  the  sac,  an  nseptic  phistir  opHratinn  can  not  only  he  salely 
performed,  hut  will  actually  do  loss  damage  to  those  important  ^^trnctnres 
than  the  injecti(tn  of  an  irritant  which  if  it  does  not  lead  to  rapid  death 
by  shock  or  convulsions,  or  to  a  general  irritation  of  the  nerve  centres 
rapidly  tending  to  hydrocephalus,  is  followed  hy  a  shrinking  and  atrophy  of 
the  sac  and  its  contents  whether  nerves  or  spinal  cord. 

Within  one  year,  I  operated  on  three  cases  of  spina  hifida  hy  the 
injection  of  Morton's  fluid,  two  of  tho  cases  were  apparently  cvired,  hut 
hydrocephalus  developed  ra]>idly  and  within  three  months  led  to  death,  and 
in  the  third  c;we  death  occurred  from  shock.  That  the  latter  is  not  un- 
common, 1  am  quite  sure  as  I  know  ot  soveral  instances  where  skilful  surgeons 
have  had  the  same  experience. 

A  continued  i'\[K'rionce  leads  me  to  say,  that  nearly  all  cases  that  call 
for  active  interference  may  he  treated  l)y  excision  of  the  whole  or  part 
of  the  sac  or  hy  some  moditication  of  this,  with  a  great  probahility  of 
success. 

For  practical  purposes  it  is  convenient  to  divide  all  cases  of  spina  hilida 
into  three  classes: 

1.  Those  where  an  operation  is  not  necessiiry.  as  in  cases  where  the 
sac  is  small  and  well  covered  by  a  firm  pad  of  integuments. 

2.  Those  where  operation  is  not  advisable,  as  in  fissure  of  the  whole 
or  a  considerable  part  of  tiie  spinal  column,  or  where  there  is  well  marked 
hydrocephalus  or  parjijdttgia. 

3.  Those  in  which  operation  is  indicated,  as: 

a)  In  moningocrle,  whether  the  ojiening  in  the  spinal  canal  he  large 
or  small,  in  the  one  cnse  meningeal  separate  from  intognmental  Haps  being 
formed;  in  the  other,  the  pedicle  of  the  meningocele  being  ligainred  and  the 
subcutaneous  tissue  and  skin  being  brouglit  together  hy  separate  sutures 
over  this. 

b)  In  cases  where  the  coverings  are  thin  and  translucent,  even  when 
this  condition  extends  to  the  margin  of  the  tumour  operation  is  advisable. 
as  by  asepticising  this  thin  coveiing  it  may  be  partly  utilised  if  required 
to  form  the  meningeal  flaps,  when  the  adjoining  skin  can  be  undermined 
and  made  to  slide  over  the  meninges. 

c)  In  cases  where  the  cord  is  expanded  or  nerves  arc  blended  with 
the  sac,  excision  of  rt^dundant  parts  or  incisions  between  manifest  portions 
of  n»'rvon3  structures  reduces  the  tumour  and  enables  it  to  he  placed  in 
the  canal,  and  usually  there  is  no  difficulty  in  covering  in  the  replaced 
structures. 

It  is  of  the  ntmost  importance  to  asepticise  the  parts  as  a  preliminary 
to  operation  and  to  observe  the  strictest  antiseptic  precautions  at  the  time 
of  operation  and  subsequently. 

In  most  wises,  a  silver  or  celluloid  shield  should  be  Avorn  for  a  time  after 
healing  is  completed,  in  order  to  prevent  the  cicatrix  yielding. 

The  following  record  of  cases,  for  the  most  part  given  briefly  for 
economy  of  space,  but  some  given  at  length  to  iHustnite  the  detail  of  the  oper- 
ations, includes  all  that  1  have  operated  either  in  Private  or  in  Hospital 


56  Chirurgia  ed  Ortopedia. 

practice;  but  I  know  that  many  successful  operations  have  been  performed 
by  other  surgeons  on  the  same  lines;  and  among  these  I  may  mention: 

The  late  Professor  Mac  Gill,  Leeds; 

Mr.  I.  Bredgin  leale,  id. 

Mr.  I.  R.  Jessop,  id. 

Mr.  Edward  Atkinson,  id. 

Mr.  Edward  Ward,  id. 

Mr.  Norman  Porritt,  Huddersfield; 

Dr.  Robert  I.  Hayes,  Rochester  (U.  S.  A.) ; 

Dr.  Sinclair,  id. 

Dr.  Barton,  id. 

M.  le  Dr.  Berger,  Ladiboisifere  Hospital ; 

Mr.  le  Dr.  Monod,  France; 

M.  le  Dr.  Walther,    id. 

Dr.  Kenenko,  St.  Petersburg. 

The  last  mentioned  author  remarks  «  of  all  other  methods  of  treatment 
of  spina  bifida,  puncture  is  the  most  unreliable  as  well  as  dangerous;  while 
Mayo  Robson's  plan  (complete  extirpation  with  closing  the  defect  with  soft 
parts)  is  the  most  rational.  »  (Transactions  of  the  third  general  meeting  of 
Russian  medical  men  at  St.  Petersburg,  n.  2  and  8,  1889). 


Mr.  Mayo  Robson'  s  cases  of  Spina  bifida, 
treated  by  plastic  operation. 


S8 


Chirargia  ed  Ortopedia. 


BIr.  Hayo  Robson'a  oases  of  i 


Date,  No. 

Name, 
and  Address. 

Age. 

Character  of  Tumour 
and  Condition  of  Coverings. 

1 
Oct.  H2 

A.  S. 
Le«d». 

days. 

Lumbar  Meaiogocele,  ftixe  of  medium  oi 
sac  evcesaiveJy  thin,  inflamed  at  fundu 
very  tensc^ 

2 

Bee.  S3 

M.  A. 
LoedB. 

18 
days. 

Lwmbo-Sacr&l  Meningocele,  size  of  lar^e  ot 
sac  iiillaraed  and  sloughiog  quite  to  ed 
tumour.  OliilJ  suffering  from  general  at 
and  liereditary  syphilis. 

Nov.  84 

E.  J. 
Armley. 

10 
years. 

Lmfibar  Meningocele,  siee  of  fiutal  liend 
coverings,  sa*i  very  tf^nse  and  inflaiiiedj,  I 
present. 

1 
FeU.  85 

D.  C, 

7 
weeka. 

Lumbar  Meningocele,  7'/*  in.  eircurnfci'enc 
in.  aci'oasj  coverings  thin  and  uli^erated, 
thin  find  puny. 

5 
Apr.  86 

C.  M. 
Hull. 

10 

weeks. 

Simple  Meningoceb  in  sacral  region,  si 
walnut,  Ihin  tra(i8lm;i3Ul  coverings  infl; 

6 

Aug.  86 

S.  \V. 
Eastbourne. 

12 

weeks. 

Cervical  spina  bifida. 

Juno  87 

S.  H.  L. 

New 
Wortley. 

11 

days. 

Syringo-Meningo-Myelocele  Lumbar,  2*/,  i 
vertically  and  same  horizontally,  transl 
coverings  very  thin,  slight  paralysis  of 
leg. 

8 
May  89 

S.  J. 

15 

weeks. 

Menii(#;o-Myeloce]e,5i3(e  of  amall  orange,  lui 
akin  inHamed  aud  ulcerated. 

Apr.  9U 

C.  D. 
Rjetford. 

1 

year. 

Meningo-Myelooelf*,  circumference  10  in,, 
ation  3  in.,  Lumbo-sacral.  Skin  at  base 
ma(,  at  fundus  thin,  dark,  semi-translucci 
indamcd. 

10 

M,  B. 
Pudsey 

2 

weeks. 

Meningocele  Lumbo-Sacral.  Skin  at  ape 
flamed.  Size  4  Vi  in-  by  3  in.  Marasmus. 

Mayu  Bubson,  On  t^pina  bifida. 
Uflda,  treated  by  plastic  operation. 


59 


Operation. 

Result. 

Excision  by  Meningeal  and  skin  flaps,  see  detailed  des- 
cription appended.  Transplantation  of  periosteum. 

R 
Weil  for  nearly  a  year  and  then 
had  teething  convulsions. 

fc  Plastic  operation,  skin  flaps  obtained  by  undermining  the 
adjoining  skin,  meningeal  flaps  formed  from  translucent 
covering  opening  into  spinal  canal  2  V*  by  7«  in. 

D 

From  asthenia  3rd  day. 

-After  several  aspirations    plastic    operation,  skin   flaps 
'      over  ligatured  oasc  of  meningocele,  see  detailed   notes 
appended. 

R 
Patient  living  10  years  after. 

Meningeal  and  skin  flaps,  former  united    by   continuous 
catgut  suture,  latter  by  interrupted  silver  sutures. 

R 

Plastic  operation.  Ligatured  Meningeal  base,  covered  by 
skin  flaps. 

R 

Plastic  operation,  skin  and  Meningeal  flaps. 

D 
From  shock  or  (?)  from  anms- 
thetic. 

Skin  dissected  around  tumour,  membranes  opened,  nerves 
dissected  from  sides  of  sac  and    returned  into   spinal 
canal,  centra!  canal  of  spinal  cord  exposed,  skin  flaps 
brought  together  by  17  silver  sutures. 

R 
Made  out-patient  in  three 
months.  1891  in  good  health, 
but  paralysis  no  better. 

^SeeQ  by  Dr.  Tubby). 

Plastic  operation  as  in  Case  9. 

D 

In  3G  hours. 

Skin  dissected  from  tumour.  Meninges  exposed  and  as- 
pirated, sac  opened,  nerves  separated  from  wall  of  sac 
and  replaced,  skin  sutured  over  Meninges. 

H 

Skin  reflected  and  base  ligatured,  wound  healed  by  flrst 
intention,  but  the  Marismus  from  which  the  child  was 
suffering  persisted. 

R  from  operation;  but  D  from 
Marasmus  10  days  after,  no 
convulsions. 

i 


60 


Chirarffia  ed  Ortopodia. 


Date,  No. 

Name, 
and  Addfsss. 

Age. 

Character  of  Tumour 
and  Condition  of  Coverings. 

11 
Dec.  91 

T.  S. 
Leeds. 

4 
years. 

Meningocele  Lum bo-Sacral,  circumfei-enoe  ' 
skill  tiarialuceTit  at  fundus,  hut  not  infla 

12 

R.  S. 

Leeds. 

6 

weeks. 

Cervical  Meningo<'ele,  larffefeiise  tumour fi 
up  the  har'k  of  th<'  neck  from  the  occi 
to  the  JTitcrsfupuliir  re^i™.  acule  infla 
ation  of  sac  at  limt;  of  operation. 

13 

G.  L.                     9 
Leeds.               weeks. 

Lumbar  Mi^ningmnHo^  si^e  of  small  orange, 
red  and  inflamed. 

14 
Jan.  91 

M.  J. 

3 

weeks. 

Cervical  Mo(urtKr>iMyclocelf,8ize  of  large  or: 
and  very  tense. 

15 

L.  G. 

Leeds. 

11 

weeks. 

Lurabo-Sacral  Meningocele,  6  in.  circunifei*c 

16 

Feb.  92 

A.  H. 

35 

years. 

Meningocele,  Iti  in.  in  circumference,  skin  t 
at  base,  thin  and  partly  ruptured    at  fun 
whiph  wflj*  nlct*t-aU'iL 
(Photographs  and  full  re|H>rt  of  ca*-  giv.n). 

17 
Nov.  92 

C. 
Douglas, 
I.  0.  M. 

12 

months. 

Meningo-Myelocele  Lumbar,   fundus   tliin 
translucent 

18 

Marcli    15 

1893 

F. 

Shipley. 

4 
moDths. 

Meningocele  in  Lumbar  region,  3  in.  cirt 
ference,  thin  translucent  coverings. 

19 
Sep.  93 

C. 
Beeston. 

3 

months. 

Cervical  Meningocele,  size  of  large  walnut, 
(r-ajuiluccia  cyvfi-  at  fundus. 

20 
0(!t.  9:i 

M. 

Knarcsbora. 

4 
months. 

Metilngo-Myelorele  I^umUar,  size  of  orange, 
of  sac  vorv  lliin  attd  ititlaincd,  ilie  remali 
Arm  and  lliJck. 

Mayo  Robson,  On  spina  Infida. 


61 


Operation. 


Result. 


[  Excision  of  Meiiingccele,  ligature  of  base    by  cncipcling 
catgut  ligature^  suture  of  skin  flaps. 


R 

Quite  well,  Jan.  1894. 


Incision  from  niiddle  of  occipital  regions  to  level  of  spine 
of  scapula.    Meningeal    and    sit-in    flaps,    healed    first 
I     intention. 


R 
In  perfect  health  6  months  after. 


Plastic  Operation, 
k, 

R 

Plastic  Operation  by  dissecting  off  skin  flaps,  and  then 
incising  Meninges,  cord  inside,  sac,  Meninges  and  skin 
sutured  separately. 

R 

Plastic  Operation. 

- 

R 

^Skin  flaps  formed  and  Meningeal  sac  opened,  giving  exit 
[:>  to  4  pints  of  clear  fluid,  base  of  sac  ligatured,  skin 
I    flaps  united  by  interrupted  sutures. 


R 
Quite  well  wlien   seen   a  year 
after. 


Skin  flaps  formed,  sac  opened,  cord  and  nerves  separated 
and  returned  into  canal.  Meningeal  pedicle  ligatured, 
buried  sutures  applied  to  subcutaneous  tissues  over 
pedicle,  skin  sutured  by  silk-worm  gut.  Healing  by 
first  intention. 


R 


Skin  flaps,  pedicle  ligatured,  deep  sutures  and  Anally 
skin  sutures,  cerebro-spinal  fluid  escaped  3rd  day 
tiirough  wound,  apparently  aseptic,  convulsions  10th  day 
and  de^ih  at  ena  of  fortnight. 


D 


Skin  dissected  back,  thin  pedicle  ligatured,  deep  sutures 
to  subcutaneous  tissues,  interrupted  skin  sutures. 


R 


Excision  of  thin  part  of  sac,  Meninges,  sutured  first  and 
then  skin  sutured  separately. 


R 


XI  Congrefo  Medico.  Vol.  IV.  —  Chirurgia, 


19 


62 


Cbirnr^ia  od  Ortupwlin. 


I 

i 
I 


i 


Cahk  16.  —  The  following  extraordinary  case,  sent  to  mo  by  Doctor 
Mac  Oregor  of  Hiiddorsfield  imd  reported  by  my  lute  liouso-surgoon  Mister 
Basil  Hall,  affords  a  good  illastration  of  the  treatment  of  apina  bifida  by 
excision. 

Alf.  H.*iet.  35,  residing  at  Wald  Green,  was  admitted  to  the  Li.-eds* 
General  Infirmary,  on  Febr.  26, 1891,  on  account  of  an  enormous  spina  bitida, 
which  caused  liim  to  walk  in  a  stooping  postnre  and  compelled  him  to  avoid 
crowded  assemblies  lest  ho  should  be  injured.  He  stated  that  he  had  had 
the  tumour  all  his  life,  but  at  first  he  had  been  told  it  was  only  the  size 
of  a  walnut.  There  had  never  been  any  paralysis  or  discomfort  of  any  kind 
except  a  little  tenderness  when  the  tumour  was  firmly  pressed  on. 

In  November  1891,  the  sac  was  accidentally  ruptured  and  a  thin  watery 
fluid  escaped;  again  in  December  of  the  same  yt-ar  and  also  in  January,  and  . 
five  weeks  before  admission,  the  same  thing  happened  necessitating  each  time 
prolonged  rest.  The  tumour  liad  considerably  increased  in  size  of  late. 

The  tumour  on  admission  measured  18  inches  in  circumference,  was 
covered  by  thick  skin  near  the  circumference,  but  only  by  tliin  parchment 
like  membrane  at  the  fundus.  It  was  manifestly  tilled  with  thin  fluid  and 
no  trace  of  cord  or  neiTous  structure  could  be  felt  in  the  sac. 

Etlier  having  been  administered,  an  incision  was  made  through  the  skin 
over  the  tumour,  a  Hap  being  marked  out  of  the  iutl-guments  suflicient  to 
cover  the  stump,  the  b:ise  being  i)elow.  After  this  had  been  dissected  oil"  the 
membranes,  the  sac  was  punctured  and  4  pints  of  watery  fluid  (clearly  cerebro- 
spinal) wore  rt^moved.  The  sac  was  then  dissected  np  from  the  aurrounding 
tissues  and  the  neck  exposed  and  ligatured  with  chromicised  catgut,  the  sac 
beyond  the  ligature  being  removed  and  the  skin  flap  adjusted  over  the  stump 
and  closed  by  interrupted  sutures,  no  drainage  tube  being  employed. 

The  wound  iiealed  by  first  intention  except  for  a  small  point  at  the 
lower  angle,  and  this  closed  by  granulation. 

April  3.  Seen  as  an  outpatient  with  the  wound  quite  sound  and  no  sign 
of  bulging.  He  had  walked  several  miles  to  report  himself. 

Cask  1.  —  A.  S.,  a  fairly  well-nourished  child,  xi.  G  days,  the 
subject  of  a  spina  bifida  in  the  Inmbjir  region,  the  size  of  an  orange,  was 
operated  on  at  such  an  early  age,  because  the  sac  was  excessively  thin, 
had  become  inflamed  at  the  fundus  and  threatened  to  burst. 

The  operation  done  on  October  2r),  1882,  was  as  follows:  When  the 
infant  was  fully  mider  the  influence  of  chloroform,  1  made  a  vertical  incision 
tlirough  the  skin  on  each  side  of  the  tumour,  about  half  an  inch  from  its 
base,  and  then. very  carefully  dissected  the  integuments  from  the  meninges 
imtil  I  reached  the  lamina?  of  the  vertebra*;    this  required   very  careful    _ 
dissection,  as  the  membranes  left  were  so  thin  as  to  be  perfectly  translucent;  4 
the  fluid  was  now  let  out  by  puncturing  with  fine  scissors,  which  were  also 
used  to  cnt  away  the  redundant  membranes.  The  cauda  equina  was  fully 
exposed,  lying  on  the  floor  of  the  spinal  canal.  I  now  had  two  folds  on 
each  side,  each  fold  being  of  a  different  width,  the  two  inner  meningeal 
folds  three  fourths  and  half  an  inch  re-ipectively,  and  the  two  skin-flaps  of  ■ 
the  same  width;  but  whilst  the  wider  meningeal  flap  was  on  the  right,  the    ■ 
wider  skin-flap  was  on  the  loft.  Thus,  when  sutures  were  applied,  the  lines 
8f  union  were  not  opposite. 


Uto  BobBrtn.  Vn  spiWH  tiifirta. 


Actin;^  on  tho  .same  principle  as  i.-*  carried  out  iu  uniting  tht'  peritoneum, 
I  brought  together  tlie  serous  surfaces  of  tho  arachnoidby  several  sutures, 
^80  as  to  completely  shut  olV  the  spinal  canal. 

Mr.  Mayo  liad,  in  thv  meantime,  been  dissecting  (under  tho  antiseptic 
apriiy)  the  periosteum  from  tin*  femur  and  frontal  bone  of  a  rabbit,  wbich 
he  had  just  killtMl.  This  pi'riosteum  I  now  placed,  with  its  osteogenic  layer 
undermost,  over  the  closed  meninges,  and  carefully  sutured  it  to  the  peri- 
osteum of  the  lamina;  on  eacli  side,  and  to  thu  bony  margins  above  and 
below.  After  this  tho  skin  was  sutured,  a  layer  of  protective  applied,  and 
n  pad  of  salicylic  womI  placed  over  the  wound. 

The  whole  operation,  which  occupied  more  than  an  hour,  was  performed 
under  the  eucalyptus  air.Oatgutligatures  were  employed,  and  tlie  instruments 
and  sponges  were  well  carbolised.  On  the  second  day,  the  nurse  in  applying 
tho  napkins  dis[daeed  tlie  dressing;  but  although  the  skin  wound  slightly 
opened,  there  was  no  formation  of  pus,  and  no  slough  i:ame  away;  in  fact, 
through  tho  small  Ofu'iiiug  T  I'ould  see  that  granulutiuns  had  covered  tho  su- 
perfieial  surface  of  tho  iiiU-rposod  periosteuui.  Tiie  child  recovered  without  a 
Lad  symptom,  and  when  shown  to  the  Leeds  and  West  Hiding  Medico-Chirur- 
gical  Society,  in  December,  1882,  two  months  after,  the  skin  of  the  lumbar 
region  was  quite  flat,  and  only  presented  a  cicatrix  where  tlie  tumour  had  boon. 

A  thin  shield  was  worn  in  order  to  protect  the  tender  part  of  the  spine. 
Six  months  atler,  the  child  was  perfectly  well  in  every  respect;  but  when 
nearly  a  year  old,  it  died  from  teetldiig  convulsious  after  a  day's  illness, 
and  no  autopsy  could  be  obtiiined.  The  portion  of  sac  removed,  I  show  you 
iu  the  jar  handed  round. 

0.\SK  2.  —  Mary  A.,  a;t.  18  days,  a  puny,  ill-developed  child  of  weakly 
parents,  with  a  questionable  history  of  syphilis,  but  without  any  family 
[history  of  deformity,  was  brought  to  me  witli  a  spina  bifida  in  the  lumliar 
■region,  the  size  of  a  large  orange,  the  coverings  lieing  so  thin  and  trans- 
lucent quite  up  to  the  margin  of  the  tumour  that  it  was  quite  evident  that 
no  integumental  cover  could  he  obtained  from  tho  surface  of  the  swelling, 
aud  as  the  skin  all  round  was  inflamed  and  beginning  to  ulcerate  the  case 
was  not  of  a  promising  nature,  but  as  it  was  quite  evident  the  child  must 
die  shortly  unless  relieved,  I  decided  to  operate. 

Operation,  December  o,  1882.  —  The  traushicent  membrane  was  partly 
cut  away,  just  sufficient  being  lell  to  form  the  maningeal  cover,  which  was 
sutured  with  catgut  over  the  opening  into  the  spinal  canul,  that  being  three 
quarters  of  an  inch  wide  and  two  inches  and  a  quarter  long;  the  skin  was 
then  dissected  up  over  the  loins  so  as  to  allow  two  flaps  to  be  slid  towards 
the  middle  line,  where  they  were  joined  together  over  the  meninges  by 
silver  sutures. 

The  whole  operation  was  done  strictly  antiseptieally.  Tho  after-pro- 
gress loc^ally  was  all  that  could  be  desired,  the  wound  apparently  healing 
by  first  intention  without  any  signs  of  inflammation,  but  when  tho  silver 
autures  were  taken  out  on  tlie  third  day,  tho  centre  of  the  skin  wound 
reopened  a  little,  showing  granulations  springing  from  the  meninges;  the 
wound  was  supported  by  strapping. 

The  general  condition  was  not  altered,  and  although  there  was  no 
elevation  of  temperature  and  no  purulent  discharge  from  the  wound,  the 


04 


Chirurfria  od  OrtDpwlia. 


condition  of  marasmus  present  on  admission  continued,  and  the  cliild  died, 
apparently  from  asthenia,  on  the  eveniuic:  of  December  8,  1882. 

Post-mortem  report  by  Dr.  GriflJth,  lionse  pliysician:  —  «  All  the 
Imnbar  and  the  two  npper  sacral  vertebrae  were  found  to  be  bifid;  the 
meningeal  wound  had  healed  and  the  skin  wound  almost.  There  was  no 
evidence  of  ifleningitis,  and  no  apparent  increase  or  diminution  in  the  amount 
of  ccrebro -spinal  Huid.  >  The  bitid  spine  which  I  pass  round  shows  well 
the  extensive  deformity. 

Cask  'S.  —  EliKahoth  J.,  let.  16,  residing  in  Armley,  was  admitted  on 
November  4,  1884,  into  the  infirmary,  suflering  from  spina  bifida  and  tu- 
lipos  oqiiino-varus.  She  said  that  she  had  no  relations  similarly  affected.  Up 
till  tlie  ii^ii  of  ^seven  her  feet  were  perfectly  normal,  after  which  time  she 
commenced  wiilkinj;  on  her  toos^  the  pedal  deformity  having  from  that  time 
gradually  increa.sed. 

During  the  hist  month,  the  spina  bifida  had  slightly  enlarged,  but  had 
given  no  pain  except  when  handled,  and  she  had  been  entirely  free  from 
all  head  symptoms. 

She  sought  advice  on  account  of  the  deformity  of  the  feet,  and  was 
admitted  as  an  in-patient  tn  Leeds  Ucneral  Infirmary,  in  order  to  have 
tenotomy  performed;  but  tlie  day  after  admission,  the  spina  bifida,  which 
was  situated  in  tlu?  lumbar  region,  and  was  about  the  size  of  a  large 
ftetjil  liead  with  somewluit  thin  covering,  bt^an  to  weep  from  several  ]toint4( 
at  its  fundus;  a  clear  wat+^ry  non  albuminous  Jiuid  transuding  in  such 
quantity  that  a  thiml)lefiil  was  easily  collctted  for  analysis.  This  con- 
tinued for  three  days,  during  which  time  the  tumour  was  dressed  with  sa- 
licylic wool  changed  from  time  to  time.  The  tumour  was  now  much  in- 
creased in  size,  very  tense  and  hot  to  the  touch ;  and  at  the  same  time, 
jis  shown  ]»y  the  chart,  the  temperature  in  the  axilla  was  raised. 

The  patient  now  complained  of  headache,  wiis  n'.stless,  cross,  and 
peevish;  answered  sharply  when  spitken  to,  looked  pindied  and  extremely 
ill;  the  pupils  were  dilated,  eyes  bloodshot,  skin  was  cold  and  clammy, 
pulse  feeble  and  flickering,  breathing  rapid.  Potassium  bromide  was  ordered 
to  be  taken.  Ice  was  applied  to  the  tumour  and  hot  bottles  to  the  feet; 
these  gave  relief  to  a  certain  extent,  but,  on  November  13,  the  tumour  was 
so  tense  and  the  headatfin  and  other  nervous  symptoms  so  severe  that 
it  was  felt  that  unless  relief  could  be  giv«;n  the  patient  must  soon  die. 
Aspiration  was  performed  with  fall  antiseptic  precaution,  16  oz.  of  a  clear 
transparent  fluid  (cerebrospinal)  being  withdrawn;  the  i)Upil8  immediately 
gained  their  normal  condition  although  the  pain  in  the  head  became  very 
much  increased,  but  aft^r  half  an  hoiu*  the  patient  slept  comfortably,  and 
the  temperature  foil  from  102"  F.  to  normal.  When  the  sac  was  empty  the 
opening  into  the  spinal  canal  could  be  felt  to  admit  three  fingers.  The  re- 
lief was  of  short  duration,  all  the  symptoms  returning  by  the  15th,  when 
the  patient  was  very  restless  and  constantly  moaning,  refusing  food  and 
complaining  of  intense  headache,  the  pupils  being  dilated  and  sluggish. 

November  16.  —  .\spiration  was  again  performed,  when  6  oz.  of  clear 
fluid  were  withdrawn,  giving  relief  as  before;  on  the  19th,  aspiration  be- 
came again  necessary,  and  14  oz.  of  fluid  were  removed.  A  general  consult- 
ation was  held  with  a  view  to  further  operative  treatment,  but  it  was  decided 


Mayo  Robson,  On  spina  bifida. 


65 


I 


I 


tbat  tlie  patient  would  stand  the  best  chance  by  continuing  the  same  treat- 
ment; hence  the  aspirations  were  repeated,  and  on  the  21st,  8  oz.,  23rd 
10  02.,  2r>th,  10  oz.,  December  5th,  12  oz.,  and  8th,  7  oz.,  of  fluid  were 
withdrawn.  At  the'fiftli  aspiration  the  fluid  was  slightly  cloudy,  at  the 
sixth,  seventh,  and  eighth,  it  was  decidedly  purulent  but  sweet,  strict  anti- 
septic pTGcautions  having  been  observed  througiiout. 

On  December  10,  as  the  patient  was  getting  decidedly  worse  and  the 
temperature  was  keeping  high,  the  headache  aud^  other  nervous  symptoms 
still  continuing,  it  was  felt  tliat  unless  something  more  decided  was  done, 
the  patient  must  shortly  ."^ink. 

On  December  1 1 .  the  following  operation  was  performed.  A  large  crucial 
incisioD  was  mads,  so  as  to  raise  fonr  triangular  Haps  of  ^kiu,  with  their 
bases  outwards,  from  the  surface  of  the  tumour,  the  dissection  being  per- 
formed so  as  t^  separate  skin  from  sac  ^vithoat  puncturing  tlie  latter;  after 
the  base  of  the  tumour  Inul  been  reached,  the  thin  fundus  was  opened, 
when  it  was  found  that  tliure  were  no  nerves  in  its  walls,  and  as  the  sac  was 
inflamed,  and  wna  lined  with  a  thick  layer  of  lymph,  it  was  completely 
removed  quite  down  to  the  base,  which  wjis,  in  some  parts,  nearly  an  inch 
thick.  There  being  a  good  deal  of  hiemorrhagc,  about  twenty  catgut  ligatures 
wore  applied  to  tlie  vessels.  The  base  of  the  sac  (as  proved  by  passing 
the  probe)  communicated  with  the  spinal  canal,  the  opening  being  sun-onndod 
by  lymph.  The  skin-flaps  were  accurat-cly  brouglit  together  by  silver  sutures 
and  a  large  draiaage-tube  was  inserted;  the  whole  operation  was  done 
antisepticaUy  and  the  wound  was  dressed  on  the  lath,  IGth,  20th,  when  the 
drainage  tube  was  removed,  and  the  24th,  when  the  wound  was  perfectly 
healed.  From  the  time  of  the  operation,  the  patient  gradually  gained 
strength,  lost  her  n<TVOus  symptoinw,  and  w;is  discharged  cured,  on  Jan.  5th, 
twenty-four  days  after  operation.  The  accorapanying  temperature  chart 
very  clearly  shows  the  progress  of  the  case. 

February.  ■ —  At  the  present  time,  the  patient  wears  an  oval  vul- 
canite pad  over  the  sit«  of  the  tumour ;  slie  is  perfectly  well  and  intends  to 
come  into  the  intirniary  after  a  time  to  liave  her  feet  operated  on. 

Patient  exhibited  to  the  Society. 


Temperature  Record, 


A.M. 

P.M. 

5 

...     08.4**  ... 

99.4^ 

6 

...     08.4    ... 

100.0 

7 

...     98.2    ... 

99.2 

8 

...    98.2    ... 

99.4 

9 

...     97.5    ... 

99.8 

10 

...     97.9    ... 

100.6 

11 

...     99.8    ... 

101.8 

12 

...  1U0.8"  ... 

101.2'' 

13 

...  103.4    ... 

102.0  Aspii'ation.  16  Oi 

U 

...     98.0    ... 

98.8 

15 

...     98.9    ... 

100.9 

16 

,..  100.9    ... 

98.0  Aspiration.  6  oz. 

yi^m 


GC 


Cbirnrgia  ud  Orti>{HMlia. 


No 


Dec 


A.M. 

1'.  M. 

17 

•>. 

99.6 

»■■ 

lOO.O 

18 

.•- 

100.0 

*>• 

99.8 

19 

•>• 

lOO.G 

«•. 

98.4 

Aspiration.  14  oz. 

20 

•■• 

100.4 

... 

101.2 

21 

, , 

1*9.8 

•■• 

102.4 

22 

... 

100.4 

... 

100.2 

Aspiration.  S  oi. 

23 

... 

9y.(j 

..- 

101. *I 

jVspi  ration.  10  ox. 

24 

... 

09.0 

... 

100.2 

25 

••• 

102.3 

..* 

103.2 

AHpiration.  12  oz. 

20 

■•■ 

103.0 

a*. 

99.6 

27 

■•■ 

98.2 

*.. 

101.6 

28 

■•• 

99.8 

k.a 

100.4 

29 

•  aa 

99.8 

•  *> 

101.2 

30 

.■• 

100.4 

*•• 

100.8 

1 

■  •< 

lOO.O 

a*. 

101.0 

2 

,,, 

100.0 

■  ■• 

101.0 

3 

,,, 

100.4 

■  ** 

101.2 

4 

■  •• 

100.2 

.4. 

101.2 

5 

... 

100.4 

.•• 

102.4 

Aspiration.  Pas  1 2  oz. 

6 

•  •• 

98.4 

..■ 

100.2 

7 

•  •• 

99.0 

... 

99.0 

6 

•  •■ 

101.4 

•  1- 

100.8 

0 

... 

99.2 

8*. 

102.2 

Aspiration.  Pns  5  oz. 

10 

>•> 

103.2 

... 

102,8 

11 

*•> 

101,6 

.tt 

08.4 

()|»enition  of  excision  of  sac  at  3  p.m. 

12 

**• 

100.4 

.•V 

100.4 

13 

•  •• 

99.4 

,,, 

100.4 

Dressed. 

14 

■  ■• 

99.8 

.•  ■ 

99.4 

15 

■  *• 

99.2 

^     , 

KHLO 

16 

■  •« 

99.2 

... 

100.8 

I  )rei>sed. 

17 

... 

98.2 

... 

99.2  A  fl^T  which  a  normal  temperatnre. 

24 

•  •• 

— 

•  ■( 

—     1 

On'ssed  ami  fo-.ind  healed. 

Casi  4.  —  Soiea  urihi:J  case  were  fiirnisiied  me  by  my  hoHSO-siirj^eon, 
Mr.  A.  AtkinsoDf  to  whose  care  and  attcation  the  succes;iful  result  ol  this 
and  the  last  case  aro  in  a  gre:it  measure  due. 

Daniel  C,  let.  7  weeks,  the  child  of  healthy  parents,  was  admitted  int-o 
the  lieods  Inrtrmary,  on  January  3l3t.  1885,  snflerinir  from  a  laT;;e  spina 
bifida  in  the  lumbar  rt^'ion.  The  child  was  puny  and  badly  nourished.  H 
had  a  large  head  with  open  fontanelles  and  dilated  veins,  the  face  wjis  tliin 
and  small,  bnt  the  eyes  were  not  prominent.  The  tumour  measured  stivea 
and  a  quarter  inches  in  circnmference  and  three  and  a  half  inches  across, 
the  coverinffs  beinjf  very  thin  and  ulceraU'd  at  the  fundus. 

(>n  February  5th.  Mr.  Uobson.  operatin*^'  under  the  eucalyptus  air.  made 
a  \ertical  incision  alon^;  the  ri^;ht  of  the  tumour  ivnd  tried  to  dissert  the 
sliin  from  the  meninges,  but,  owing  to  the  coverings  In-ing  thin,  the  aae 
was  perforat4;d  and  cerehro-spinal  tlnid  escaped:  the  dissection  beinj*  con- 
tinued, a  wider  meningeal  Hup  was  t;tken  from  the  lell  and  made  to  bridge 
over  the  opening  in  the  spinal  canal,  which  was  one  inch  long  by  half  an 


H  a  y  u  K  0  bso  n,  On  tipitm  bifida. 


<17 


inch  wide,  being  tiiere  united  by  !i  continuous  catgut  suture  to  a  narrow  me- 
ningeal fold  on  the  right;  the  redundant  integnment  having  been  excised, 
the  skin-flaps  were  united  along  tbo  middle  line  by  silver  sutures.  The  ner- 
Yous  contents  of  the  spinal  tranal  were  in  no  way  interfered  with.  Before  the 
operation  was  completed,  the  child  became  suddenly  collapsed,  apparently 
owing  to  the  chloroform;  suspension  by  tbe  feet  and  artificial  respiration 
restored  it,  and  the  operation  waa  completed. 


Flu-  I. 
Tlie  ilolleJ  lini-s^n)  iiidicau-  tiw  iiit>nii)K*'-'>l  itx'biinn.  Uir>  |ilain  lin«i(A)  Utc  etlgcanrthtifniL  itkin. 


Tlie  d'ltlfiii  !im,i*im  imlieat*' the 
iiicninfr'-'iil  riiiTrsiuu.  l)if  iiliLiit 
liiH«lA)lhi:i'ii£;«-'(i  '-rilu-  cm 
Kkiii. 


Fi;/.  3. 

SliuwiiiK  Uiv  ini'iittif.T'al  ami 

»kin  Ilii|i8. 


A  drainagotubc  was  inserted  between  the  skin  and  meninges,  and  the 
wound  was  dressed  with  a  layer  of  gauze  dipped  in  carbolic  solution  and 
covered  with  salicylic  wool,  this  being  well  covered  with  adhesive  plaster 
to  prevent  soiling  of  the  dres><ings. 

February  7.  —Drainage-tube  and  wire  sutures  removed,  child  looking 
well  and  wound  apparently  healed. 

February  8.  ^  Temperature  rose  to  104,5",  bnt  sodium  salicylate 
grr.  j,  every  hour,  reduced  it  to  it!l  y^°  in  a  few  hours. 

Tbo  temperature  Hut'tuated  till  the  12th,  after  which  it  was  normal, 
but  during  the  whole  time  the  wound  looked  well  and  showed  no  sign  of 
inthuumation. 


cs 


Chirargia  ud  Ortopedia. 


On  the  Uth,  /.  e.  six  days  after  operation,  the  fontanelles  wore  de- 
pressed as  they  appear  in  a  cliild  snffering  from  choleraic  diarrlnna;  this 
loflted  two  days,  and  the  infant  rolled  its  head  from  side  to  side  as  if  uneasy, 
but  it  did  not  cry. 

On  the  Hith,  the  fontanollos  were  well  filled  and  the  head  looVed  large, 
hilt  the  mother  said  that  it  was  no  larj^er  than  before  operation.  Discharged 
from  the  intirmary  on  the  18th,  tldrteen  days  after  operation,  apparently 
well  hut  weak. 

March  20.  —  The  child  was  brought  to  the  infirmary  to  have  a  i>ad 
adjusted. 

The  site  of  the  tumour  presented  a  linear  scar  shnivirij;  the  old  line 
of  incision,  and  the  skin  was  on  a  level  with  that  over  the  loins  and  sacrum. 

Child  exhibited  to  the  Society,  March  27,  1885. 


Feb. 


A.M 

P.M. 

5 

...  100.0°  ... 

98.2 

6 

...  100.0  ... 

98.2 

7 

...  lOl.O  ... 

100.8 

8 

...  103.0  ... 

104.8 

9 

...  104.8  ... 

99.8 

10 

...  102.0  ... 

98.6 

11 

...  101.8  ... 

99.4 

12 

...  101.0  ... 

99.4 

13 

...  98.6  ... 

99.6 

14 

...  98.6  ... 

99.0 

15 

...  99.6  ... 

99.6 

16 

...  98.6  ... 

98.8 

17 

...  98.6  ... 

98.8 

Teinperaiure  Chart, 


Operation.  Excision  of  sacs  and  suturing 
of  meninges  and  skin-flaps. 


Temp,  reduced  by  gr.  j  Sod.  Salicyl.  every 

hour  for  six  doses. 
Sod.  Salicyl.  repeated. 


Discharged  cured. 


Dott  E.  Scafl  (Roma). 

Di  un  nuovo  j>rocesso  di  rese£i<Me  osteoplastica  delle  os^a  del  cranio, 

Conclusioni 

Questo  mio  processo  vieno  ptaticato  in  due  tempi:  1"  tempo:  resesdone 
lineuro  corrispondente  alia  ha.se  del  lemho  da  formarsi  che  Hark  a  forma  di 
ferro  di  cavallo;  riuniono  per  prima.  2"  tompo:  avvenuti  la  cicatrizzaziono, 
rosezione  del  coutorno  del  resto  del  lemho.  in  modo  cho  la  sezione  ostsea 
raggiunga  la  1*  fatta,  mentre  Tincisione  delle  parti  molliarrivi  ad  1  cenli- 
metro  dallo  estremiti  della  1*  incisione  —  Si  solleva  allora  il  lemho,  a  mo* 
di  coperchio  di  soatola  ed  eseguita  Toporazione  endocranica  si  riabbassa  e 
si  sutura. 


Caeclli  e  Tnrrvtta,  Otn>rsa, 


69 


Assume  hi  presidenza  il  proft;s8ore  KfiNio  (Berlino). 

Prof.  A.  CaselH  (Genova): 

Jieseziotie  ddla  tersay  quarta  e  quin(a  vertebra  dorsale  {apofiai 
spinose  e  laniine)  per  compressiotie  tenia  del  midoUo  spinale  da  esosiosi  e 
pachimetmujiie  con  paraplegia  compleia. 

Fatta  la  resezione  dellu  terza,  quarta  e  quinta  vertebra  donsalo  (apo- 
fisi  spinose  e  lamine)  si  trov6  sulla  faccia  interna  dollaqninhi  una  esostoni 
da  cui  si  irradiavano  esitudati  avvoljrenti  ilmidoUo. 

Tolti  gli  essndati  e  suturato  U  parti,  in  pochi  jjiorni  ritorn6  complota 
la  sensihilitii  o  mobilita  doj^li  art!  inferioii. 

A  rendere  facile  I'operaziono  fu  ideato  un  rachiotomo  specialo  che  per- 
fettamente  corrisponde  alio  scopo. 

Prof.  A.  Caselli  (Genova): 

Sulla  resezione  femporanea  degli  archi  posteriori  vertehrali 
come  mezzo  esplorativo  e  curativo  delle  lesioni  meningee  e  tiiidollari. 

La  specotomia,  previa  larainectomia,  temporanea,  fe  operazione  che 
rende  possibiie  Tasplorazione  deU'aren  dello  speco  in  cui  esiste  la  sede  della 
paralidi  spinale. 

La  saldaturu  dcilo  vertobre  (eiot!  arco  posteriore  col  corpo)  avviene 
seiiza  callo  delorme  e  senza  inconvenicnti. 

Essa  fe  una  operaxione  che  preriderii  posto  nella  chirurgia  come  la  cra- 
niectomia  esplorativa  e  la  laparotomia  esplorativa. 


Dott.  A.  Tnrrftta  (Trapani): 

11  drenaggio  vertebrate  net  male  di  Pott, 

La  chirurgia  racliidiuna.  per  afifezioni  tubercolari,  ba  una  storia  troppo 
Bnte  percht?  io  nan  mi  debba  tenere  in  debito  di  esporre  le  proprie  os- 
eazioni  e  il  risultato  dei  tenhitivi  fatti  per  la  cnra  di  tali  raalattie,  spe- 
ciulinonte  qnando  rodesti  tentativi  si  riferiscono  alia  ttibercohsi  vertehrdle 
anferiore,  alia  carle  cioe  del  corpo  dolle  vortebre^  che  ha  dato  luogo  a  rac- 
colte  purnlenti  e  ale^ioni  midollari. 

Lc  ossenazioni  di  qucsto  gencre  non  sono  tuttora  numeroae;  ma  I'idea 
di  raggiungere  direitamento  il  focolaio  snppurante,  di  togliere  i  sequestri,  le 
fungosita  o  detriti  tubercolari,  di  raettere  un  drenaggio  attraverso  Tosso 
ammalatit  c  nolle  sacche  purnlenti,  e  di  agire  inline  con  i  me/^i  modificiit^>ri 
e  antisottici  ihu  In  scionza  pttssiede  ed  attua  con  profitto  nelle  affezioni  iden- 
tiche  delle  altre  o.ssa,  sembra  logica  o  promettentc. 

Le  mie  osncrvazioni  si  riforiscono  a  tre  soggcUi,  due  ragazzi  e  un  adulto 
aftt'tti  da  carie  delle  verlebre  lombari  e  dorsali,  con  ;iscessi  per  congcstione 
0  notevoli  disturbi  di  sense  e  di  moto  agti  arti  inferiori.  In  tntti  e  tra  ho 
Heguit^  il  iiroi't'sso  operatorio  descritto  dal  doitor  Vincent  e  dal  professoro 
Schoescr  e  dal  primo  meiso  in  pratica  con  succe^^so. 


70 


Cbirurjj'ia  ed  Orlop+^dia. 


Ecco  in  breve  la  gtoria  doi  tre  casi: 

1**  Male  (it  Pott  delta  regione  dorsohmbare:  gibboatta  abbojufama 
marcata,  Ascessi  per  cojigestione  alle  due  fome  iliache,  Trupanazione 
e  drenaggio  irans-mmatico  di  due  vertebre,  Raschiameiito  e  drevaggio 
delle  imste  saccJie  pundenti.  Guarigiime  e  rtprislinazione  complefa  delta 
funzionalita  degli  arii  inferiorL 

Filipfto  La  CoHo,  di  anni  14,  contadino,  da  Alcamo.  Ha  preccdonti  ero- 
ditari  di  tiiberooloHi,  abito  scrftlbloso,  varie  eioatrici  al  collo  da  ascessi  glan- 
dolari  aperti  spontatiouinente.  Ha  sofferto  ripetnti  imUrri  bronchiali  a  tipo 
Hsmatici*,  mai  ftibbri  palustri.  I/inizio  della  malattia  attuale,  aecoiido  ej,'Ii 
aflerma,  data  da  un  anno,  mu  i  di  lui  parcnti  a>;scriscono  che  anche  prima 
egli  non  era  \\m  saldo  in  ^ambe  o  da  qnaldie  mot^e  la  sua  salnte  era  piii  r,a- 
{(ionevole  del  cunsueto.  Montre  stava  lavorando  la  UiTa,  fu  colta  da  inteiisi 
dolori  alia  ret^iuno  dorso-loinbare,  e  non  fn  piu  in  jjrado  di  camminare;  por- 
tato  a  casa,  ebbe  la  febbre  per  circa  15  giorni.  Quando  si  provd  a  lasciare 
11  letto,  si  arride  die  per  muovere  qualche  passo  era  obbligato  a  sosUnere 
il  tronco  puntelliuido  fortemente  le  braccia  colle  cosce;  Tarto  inferiors  si- 
nistro  era  specialmente  indobolito. 

Dopo  varii  tentativi  di  cura  infruttuosa,  venne  aH'ospedale,  ed  entrii 
nel  mio  comparto  cliirur^^ico  il  H  aprilo  I8!)3, 

Si  nota  un  incurvamonto  eifotico  abbastaiiza  niarcato  dalla  \'2^  dorsale 
alia  3*  loinbare.  Due  v:vste  raccolto  purnlenti  riompiono  i  due  lati  della 
pelvi  c  soUevano  la  pareto  anteriore  deiraddome,  dai  fianchi  agl'inguini; 
sicche  questo  si  prescnta  airispc/ione  nutcvoimente  avvallato  nella  linea  nie- 
diana  vorticale.  I'remendo  sn  qneste  intumescenze  tiiittiianti  si  risvegliado- 
lore  nella  colonna  vortebrale,  in  corrispondenza  dell'incnrvamento  eifotico. 
Vi  e  indebolimeato  fnnzionalo  degli  arti  inferior!,  piu  a  sinistra  cho  a  destra. 

La  diagnosi  di  osteite  del  corpo  delle  vertebre  con  ascessi  per  conge- 
stione  noD  h  dubbia.  Kaiicano  indizii  di  tubercolosi  in  altri  organi. 

Operazione  5  maggio  lti03. 

Incisione  parallels  alle  apotisi  spinoMO,  Innga  10  c^ntimetri  circa,  in 
corrispondenza  della  curvatnra  vcrtebrale.  Disseccati  ed  incisi  i  muacoli  e 
lo  aponevrufii,  si  arriva  snlla  sacca  piirulcnta,  cho  d^  csito  a  circa  1000  c.  c 
di  pus  Huido.  eon  moiti  dctriti. 

11  corpo  della  prima  vertebra  lombare  preaenta  nna  suporficie  scabra 
la  quale  cede  facilmente  sotto  la  pressione  di  una  g^»da  a  punta  nttnsa. 
Sostitucndo  a  questa  un  piccolo  cuccbiaio  tagliente.  si  va,  senza  resi- 
stenza,  in  una  caviti  contonente  delle  fungosita  e  dei  piccoli  sequestri.  corae 
grani  di  miglio.  Al  di  1;\  di  questa  loggia  I'osso  offre  la  resistenza  dei 
tessiiti  inolli. 

Egiiule  incisione  si  pratica  sni  lato  opposto  della  colonna  vertehrale. 
Si  vuota  I'altra  s;icca  purulenta  e  si  trova  siU  corpo  della  vertebra  la  stossa 
di;bole  resisteii'/a  cho  sul  tato  sinistro.  Dopo  breve  proccdere  del  cuccbiaio 
I'estrcmita  di  questo  stnimento  si  raette  in  contatto  con  la  punta  di  una 
sonda  introdotta  pel  canale  di  trapanazioae  praticato  a  sinistra.  Kegolariz- 
zuto  il  tragitio  osseo,  *si  passa  attraverso  di  qncsto,  con  uno  stiletto  cninato 
0  rii'urvo,  iin  grosso  catetero  Nelaton,  per  servire  da  drenaggio. 

Con  procftsso  identico  e  per  le  stcsse  condizioni  anatomo-patologicho, 
viene  trapanato  c  drenato  il  corpo  della  2^  vertebra  lombaro. 


Ttirrotta,  Drena^^io  T^rtehrale  nel  male  di  Pott. 


71 


L'nltimu  vortebra  dorsale  e  la  3"  lombare,  convenientemente  esplorate, 
si  trovano  sane. 

K         Lo  sacche  piirnlenti  von^ono  diligcntemento  rasfhiate  col  cucchiaio  e 

Hdr^nato^  c  le  parti  niolH  riunito  con  puiiti  di  sutnra. 

H        li  giorno  soj^uentc  si  rinuova  la  medicatura,  e  gii  si  nota  cl»e  i  movimenti 

■dell'arto  infcriore  sinistro,  che  era  raagjjiomionto  tndeboUto,  sono  piu  liberi. 
La  tomponUura  dciraniTnalatu,  durante  la  prima  scttimana,  09cill6  tra 

»87'',5  e  38°,  solo  il  secondo  gionio  sali  a  39". 

^  La  rixmovazionc  dclla  iiiodicatnra  si  fa  ogni  8^  10  giomi,  secondo  11 
bisogno,  0  dopo  il  lavagjjio  s'inietta  lii  tintnra  di  creosoto  o  la  tintura  di 
iodic  con  glicerina.  I  dreuaggi  dello  L'avitii  asccssuali  si  vurino  gradatamente 
accorciando  e  si  tolgono  del  tutto  il  25  giugno ;  qnelli  del  corpo  delle 
vertebre  si  tolgono  il  5  Iiiglio.  A  qiiest'epoca  il  socreto  piirnleato  i  ridotto 
II  piccola  quantiiii,  e  le  piaghe  sono  in  via  di  guarigiono. 

Lo  stato  gciiorale  dcirinfermo  t  soddisfacente:  egli  inangia  con  molto 
appetito,  la  sua  nutrizinne  h  Horida^  il  pannicolo  adiposo  .sottociitaneo  ecces- 
sivamente  sviluppato.  La  compressionc  profonda,  csercitata  stii  lati  delle 
rert^bre  loinbarl  e  lungo  Ic  regioni  gi^  occnpate  dalle  raccolto  punilentif 
non  risveglia  dolore. 

L'operato  vieno  dimosao,  completamento  gtiarito,  il  giorno  18  agosto 
1893,  cio6  lOo  giorni  dupo  la  subita  operazion«. 

Lo  -stato  fuiizioniilt^  degli  arti  inferior]  6  soddisfacento:  il  gioviinetto  pui* 
camminare  liberamento  senza  I'aiuto  di  un  hastono.  Facondogli  eseguire  varii 
movimenti  col  tronco  8i  constata  la  completa  immobilita  delle  apofisi  vert6- 
brali  appartenenti  alle  due  vertebre  interessate;  il  cbe  prova  cbe  i  due  corpi 
vertebrali  sono  saldati  fra  loro  e  guariti. 

^         Ho  potuto  visitare  in  segiiito  questo  giovanetto  c  constataro  che  si 

Btratta  di  giiarigione  permanento,  poiclife  la  paresi  degli  arti  iiiieriori  r  del 
tutto  scomparsa,  la  salute  si  eonaerva  biiona,  egli  pu5  accndire  liberaniente 

^al  lavoro  dei  eampi. 

H  2"  Carte  tuhercolare  delta  prima  vertebra  lonihare.  Asresso  per  conge- 
stione  nel  bacino  sino  al  friangolo  di  Scarpa,  Notevole  ineurvmnenfo  ddla 
cdonna  vertehraie,  Osteosinovife  iitficrcolarc  al  ginocdiio.  Varii  fcntattvi  di 
ptra  non  riusciti.  Trapanaeione  e  drcnaggio  vertebrale. 

La  Rocca  Salvatore,  di  anni  30,  calzolaio  da  Calatafimi.  Padre  morto 
di  tnbercolosi  polmonaro,  madre  e  fratelli  di  salute  floridissima.  A  13  anni 
nna  polmonite,  poi  fobbri  malariclie,  eccessi  sessuali,  nessiina  aff'ozione  ve- 
nerea. Fece  il  soldato.  Ha  tre  anni,  dolori  alia  region©  dorso-lombare,  esa- 
cerbantisi  coi  movimenti,  c  accompagiiati  ape-sao  da  febbre.  11  tronco  si  fe 
curvato  in  avanti  e  il  canimino  e  divenuto  difficile.  Notevole  incurvaraento 
della  colonna  vertebrale  in  avanti  dalle  due  nltime  dorsali  alia  S**  lombare. 
Volnminogo  ascesso  per  congestionc  clie  occupa  il  lato  sinistro  del  bacino  e 
si  estende  al  triangolo  di  Scarpa,  fe  stato  gia  dne  volte  all'ospedale,  la 
prima  ncl  gingno  del  1892.  la  soconda  nel  dicombro  dcllo  stesno  anno. 
Tutto  e  due  le  volte  si  e  praticato  lo  svuotamonto  di  circa  due  litri  di  pn3 
coi  caratteri  tuborcolari,  e  si  6  iniettata  nel  cavo  una  sohizione  di  iodofor- 
mio.  Temporanco  sollievo  delle  solfereTizc.  In  atto  la  dcnntrizione  t;  notevole. 
A'/ione  muscolarc  debolissima  nell'arto  superiore  sinistro.  Pu6  cammin.ire 
pochi  passi  appoggiato  a  nn  bastono. 


72 


Cliirnrgia  ed  Ortop*Mlia. 


L*ammaluto  invoca  con  insistenza  roperazione,  che  viene  praticata  il 
24maggio  189a. 

Incisioiio  come  nel  cayo  precedonte.  Si  ragcfinnge  la  sacca  pnrulenta  e 
si  svuota  il  materialc  ricco  di  detriti  tubercolari.  Scorrendo  con  una  sonda 
3ul  corpo  delle  vertebre  deniidate  dello  involucro  fibroso  o  spesso  che  lo 
circonda,  si  rinviene  sulla  1*  lombare,  in  vicinanza  deU'apofisi  trasversa,  un 
forellino  pel  quale  lo  strumento  aUnfoasa  in  una  specie  di  cloaca.  Col  cnc- 
chiaio  ei  fa  una  terebrazione  in  qaetito  pnnto,  e  cosi  si  pu6  entrare  col  dito 
in  una  escavazione  contcnente  un  aequestro  come  nn  osso  di  ciliegia  e  molte 
fungositii.  iJrazie  all'osteite  condensante,  sviluppatasi  nel  tessnto  attorno, 
una  vera  scatola  ossea  resistente  circonda  questa  devastazione,  siccbfe  h  dif- 
ficile penetraro  oltre;  e  non  si  stima  necessario  nti  prudente  completare  il 
canale  osseo  con  nna  incisiono  nel  lato  op]»03to,  anclie  pcrche  le  coudizioni 
deU'ammalato  sonopoco  buono  eil  cloroformio  viene  mal  tolleruto.  Kstratlo 
il  sequestro  o  hpulita  la  cloaca  col  cucchiaio,  vi  si  introduce  un  grosso  tube 
da  drcnaygio,  un  altro  tubo  si  applica  nel  cavo  deirasccsso  dope  ayerlo  ra- 
schiato;  si  riunisce  in  parte  la  ferita  osterna. 

Nei  primi  venti  giomi  consecutivi  alToperazione  il  decorso  ft  soddisfa- 
cente.  Scarso  il  prodotto  purulento  cbo  viene  dai  drenaggi.  La  medicatura 
si  rinnova  ogni  4  a  G  giorni:  s'inictta  la  tintnra  di  creosoto.  II  deciibito  dor- 
salo  ben  tollerato  al  di  sopiii  di  un  cuscino  elastic©;  le  funzioui  general! 
discrete. 

Dopo  i  venti  giorni,  Tamnialato  va  soggetto  a  diarree  disscnterichOt 
cliG  si  ripetono  con  molta  insistenza;  il  prodotto  purulento  diventa  piu  co- 
pioso;  le  medicature  devono  rinnovarsi  piii  di  frequente;  lo  state  generale 
deperisce.  II  giorno  10  agosto.  75  giorni  dopo  I'atto  operativo,  insorgono 
cefalea  intensissima,  irrequietezza,  poi  delirio  e  perdita  di  coscienza;  di  t-anto 
in  tanto,  contrazioni  cloniche  agli  arti  superiori;  tcmporatura  oscillante  tra 
i  38  e  i  41;  paresi  vescicale. 

Dopo  altri  otto  giorni  Tammalato  mori. 

Autapsia.  —  La  pia  nieninge  cerebrale  h  sparsa  di  tubercoli  miliari,  spe- 
cialmente  nella  parte  couvessa  degli  emisferi  e  in  vicinanza  della  gran  falce ; 
il  corpo  della  !•  vertebra  lombare,  al  di  la  della  zona  ebumea,  che  circonda 
la  caverna  svuotata,  e  in  corrLspondenza  del  lato  destro,  contiene  un'altra 
caveraa  tubercolare,  e  da  quel  lat^  im  altro  ascesso  ft  in  via  di  formazione 
verso  la  fossa  iliaca  destra.  Perimeningite  spinale,  estesa  dalla  12*  vertebra 
dorsale  alia  3*  lombare  c  circondante  la  meninge  anche  nella  faccia  poste- 
riore;  scomparso  lungo  questo  tratto  il  cuscino  adipose  e  sostituito  da  tes- 
suto  sclerogeno,  che  presenta  qua  e  la  qualche  rilevatezza,  ed  h  solcato  da 
piccoli  vasi  longitudinali.  Niente  pus:  Tintemo  delle  meningi  non  ft  alterato. 

All'apice  polmonale  sinistro  molti  tnbercoU  non  nlcerati ;  altri  tuber- 
coli neirultimo  tratto  intestinale. 

Onmrrazione  ///.  —  Vito  Vultaggio,  di  aniii  7,  da  Alcarao.  Precodenti 
ereditari  di  tubercolosi.  madre  e  una  sorella  tosaicoloae.  Va  soggetto  a  dis- 
senteria  catarrale.  Due  anni  fa  ricoverft  aH'ospedale  per  una  contrattura  della 
coacia  destra,  in  rapporto  alia  lesione  della  colonna  vertebrale  di  gia  iniziata. 
Nel  giugno  del  1892  fu  operate  ncH'ospcdale  di  Palenno  con  I'applicazione 
di  un  husto  di  Sayre,  che  tenne  lungameate  ma  senza  alcun  profitto,  perchfe, 
tolto  quelle,  non  potft  piu  camminare  per  indebolimento  degli  arti.  In  atto  le 


Tarrottn,  Dronnffffio  vertebnile  nd  male  »1i  PoU. 


73 


^Biea 


ndizioiii  i^enorali  deH'iiifermosono  misorevoli;  muscoli  atrofici,  denutriziouo 
profonda.  Curvatnra  an^'olare  della  colonna  con  massima  sporgonza  dell'apo- 
fidi  spinosa  dclla  12*^  dorsale.  Asccssi  per  congeytioue  nello  due  zone  iliachc, 
piu  volimiinose  a  dt^.stra.  Indt-bolimeiito  notevole  dtUIa  t'nerj,^ia  iniiscolare 
agli  arti  inferior*!,  rittessi  tondinei  inde!)oIiti,  sonsildlita  norniale.  RiHSce  a 
fare  qiialche  passo  divaricundo  t'ortementc  h  (.'osce.  Mancano  iiidizii  di  tubor- 
coloai  in  altri  orj,'uiii. 

Operazioae  1  Opinio  1893. 

AnesU'sia  col  clorolonnio  :  incisiono  come  nei  ca-si  preL-edcrit  i.  Hiifjgiunta 

cavitil  deirasccii-so  a  destra  si  arriva,  con  poca  difficoila,  suUa  lesione  oh- 

a.  U  corpo  della  12*  vertebra  dorsale  fc  quaHi  intieramente  diatrutto.  A 

ninistra  la  cavit-Ji  deU'asc^sso  per  congestione  si  raggiunge  eon  la  piii  grande 

falica,  perchif  il  pus,  coraunicante  con  la  raecolta  di  destni,  si  era  vuotato- 

quasi  del  tutto  da  quel  lato.  Hascliiiito  lo  saccbe  pnrulenti,  e  iibrase  leggcr- 

mente  le  Muperfici  ossee,  Hvitundo  di  rivolgere  il   tugliente  del    cui'i^hiuio 

verso  il  caiiale  rachidiano,  si  i)as3a  im  drenaggio  traaverso-vertcbrale  al  da- 

i       vanti  della  vertebra  distrutta,  il  quale  viene  cosi   a  poggiarsi  ueMa  loggia 

angolare,  a  base  poateriore,  fatta  dal  corpo  della   11"  dorsale  e  1'*  lombare. 

;       Si  fa  la  fognatura  degli  asceasi,  e  si  avvicinano,  con  due  ordini  di  siitura,  i 

^^  Icmbi  della  ferita. 

^ft  Duraute  Tatto  openstivo,  che  era  duratrt  45  minnti,  il  piccolo  infermo 
^■aveva  perduto  una  discrota  quautit^i  di  saugue,  ma  nella  sutura  dei  lembi 
[  cutanei  agitava  con  molta  encrgia  gli  arti  e  diceva  di  non  potere  piii  toUerare 
la  prtsiziono  sul  fianco,  cui  era  stato  luugamente  obbligato:  il  suo  atato  perO 
t      non  iinplicava  serio  preoccupazioiii. 

^^  Per  adatture  mcglio  sullo  fcrite  la  modioatura  o  per  fasciarlo  conve- 
"nient^menle  lo  si  fa  teiiere,  per  uii  iiiinuto  circa,  da  due  infermieri  iu  posi- 
xione  prona.  (Juando  fu  riraesso  in  giaeitura  supinu  sul  letto  d'operazione  il 
cuore  era  in  paralisi  iiicipiente,  i  polsi  appena  percettibili,  il  visu  cianotico. 
Si  procura  di  rianfmare  il  diagraziato  infermo  con  la  rnspirazionft  artificiale, 
con  I'ossigeno,  con  la  faradizzazione  del  vago.  Ad  onta  di  ci6  non  si  rinacl  ad 
^^evitare  la  morte,  che  arvenne  20  miuuti  dopo. 
^p  L'aatopsia  fatta  24  ore  dopo  mostr^:  il  canale  rachidiano,  nel  sito 
^"del  drenaggio,  protetto  da  una  lamella  di  t^ssuto  osseosulla  quale  non  aveva 
agito  il  oucchiaio.  11  tessuto  perimeningeo  anteriore.  per  la  estensione  di 
10  centimetri  a  cominciare  dal  pnnto  della  Icsione  ossea  in  gid,  non  ha  pin 
il  caratt^ro  di  un  velo  adiposo,  ma  t^  di  a|)paren/-a  fibrosa,  sparso  di  fungositk 
tubercolari.  Nei^suna  raccolta  pumlenta  o  sangnigna  nel  canale  rachidiano. 
Le  raeningi  non  interessate  dal  processo  porimeningitico,  ma  spinte  dalla 
proliticazione,  nella  parte  anteriore,  verso  i  cordoni  midoUari,  che  ne  restano 
in  parte  compressi,  danno  spiegazione  dei  fatti  di  pamparesi  osservati  dn- 
rante  vita.  Completaraente  raschiate  e  denudate  le  pareti  dol  cavo  ascossualo 
di  destra,  ineompletamente  quelle  di  sinistra.  II  cuore  interamente  viioto  di 
sangue;  nessuna  lesione  apprezzabile  in  altri  orgaui. 

Si  pud  conchiudere  che  la  morto  fti  causata  da  shocK'  operatorio  per 

A  intenaa  oligoemia  del  bambino  prima  deH'operazione  e  dal  cloroformio. 

Questa  antopaia  non  fe  priva  d'importanza,  perchij  rende  esatto  conto 

del  mode  come  fu  condotta  I'operazione,  e  dimoi*tra  i  rapi)Orti  del  tnbo  di 

fognatura  col  canale  rachidiano.  1  bordi  anteriori  dell©  due  vertebre  adia- 


74 


Chirar{;;m  ed  Orto|)Mlia. 


1 


conti  n  quelU  distnittA  arrivano  a  mettersi  in  contitto:  i  bordi  po3t<?riori 
sono  toimti  a  distunxu  Tuna  daU*iiltra  dallo  lamine  e  dalle  apofisi  dulla  ver- _ 
tebra,  non  interesdaUi  dal  processo  che  ha  distrntto  il  corpo.  La  raccoltu  deifl 
pos  e  del  prodotti  tuborcolari  nel  canalo  midollaro  e  resa  diffidle  dalla  la- 
Diellu  ossea  ancora  esistente  e  duUa  aduronza  dej^rinriluppi  delta  inidolla  e 
dei  tcssiiti  porimeningei,  che  si  sono  L^pessiti  e  trasformati  per  invasiooe  del  J 
proces-so  tuborcolare.  m 

In  qnesti  casi  il  drenaggio  premidollare  h  rcso  di  facile  esectizione,  e  la 
lesiono  della  midoUa  c  delle  sne  menini^  pu<>  bene  eviUir^^i  qtiando  si  ha  I'ac* 
cortez/a  di  non  rivolgere  il  cuwliiaio  Uglient*  da  questa  parte,  unico  dcopo 
del  chirurgo  dovendo  essere  quelle  di  ahmdore  con  precuuziono  le  due  m- 
pertici  osseo  che  tendono  ad  arvicinarsi,  non  che  le  saeche  purulent!,  di 
dare  una  uscita  piij  immediatu  ai  prodotti  purulentt  e  tiil)ercolari,  e  di  agire 
sal  focolajo  di  osteite  e  di  proliferazione  con  mezzi  piii  diretti. 

E  non  credo  di  divagare  daU'argomento  se  agginngo  die  oodesti  reperti 
vengono  in  sorft©;»no  della  opinione  (Horsley),  che  i  fatti  di  paraliai  nei  casi 
di  flossione  della  colonna  vertehrale  per  osteite  cronica  non  sono  in  gran 
parte  da  attrihuirsi  alia  preasione  subiU  dalla  niidolla  per  lo  spostiimento 
delle  osHii,  ma  soprattntto  alia  intiltrazione  ed  ispe^simento  del  tesituto  pe- 
ritecalo,  il  quale  resta  Interessato  per  una  estenaione  molto  maggiore  della 
losione  ossen,  e  puf>  oostituire  sposso,  all'esordire  della  parapl^a,  la  sola 
caiiHa  degli  accidenti. 

Una  tide  c^^ndizione  anatomo  patologicii  ha  indotto  alcuni  chinirgi  a 
varii  atti  nperativi,  intcni  u  si>rigionaro  la  midolla  delle  I'ungosita  o  doi  Ukj- 
sulisclerotizzati  che  la  comprimono.  Coal  Wright,  Kraskc,  Lane,  Chipanlt, 
Gross  (do  Nancy),  Jalaguior,  levando  un  numoro  piu  o  mono  considcrovolo 
di  archi,  hanno  sperato  clie  la  midolla,  in  grazia  della  sua  olasticiUi,  t)i  allon- 
tani  dalle  fungosit^  che  la  spingono  e  la  comprimono  in  avanti.  Ma.  un  tale 
tentative  non  pub  essere  che  sintomatico.  e  non  pu6  qiiindi  dare  che  doi  ri- 
sultati  tcmporanoi,  perche  non  aggredisco  il  procesao  nel  suo  focolaio,  nd  M 
fomisco  qna  via  diretta  di  uscita  ai  prodotti  di  esso.  Piu  razionalc  o  il  too-  " 
todo  intraveduto  da  Kraske,  Selvedc,  Roui.  e  applicato  con  tecnica  piu  pcr- 
fozionata  da  Chipault.  che  cerca  le  lesion!  premidoUari  dal  canale  vertebrale 
e  arriva  sul  focolaio  della  irarie  vertehralr,  levando  un  numcro  conaiderevole 
di  archi.  Ma  sui  due  metodi  dianzi  cennati  quelle  che.  secondo  me,  dorrebbe 
'  avere  la  preferenza,  c  il  metodo  tentaU)  prima  da  Israel  I  m82)c-oo  insuccesso 
0  poi  da  Vincent  (1892)  con  e^ito  fortunate,  in  un  case  di  maledi  Pott  con 
gibbositii,  non  solo  con  lo  scopo  di  sopprimere  la  suppnrazione  in  principio 
deU'intcrvcnto  operative,  ma  anche  cou  lo  offetto  che  fu  probabilmente  rite- 
nuto  una  eventnalita  possibile  dalhi  stesso  o|>eratore,  di  far  cessare  la  paralisi. 

Quanto  alia  tecnica  operativa  dirt>  che  Tcsistenza  di  ana  lupga  cavity 
asceusnale  che  riroonta  sine  alia  lesione  o.saea,  rende  meno  difficile  Vintor- 
vento  perchfe  gnida  il  chirurgo  sine  alia  lesione  stesaa  ed  impediticeraperturi 
della  pleura  o  del  peritoneo,  le  quali  membrane  del  resto  sogliono  trovars 
ispciiiiite. 

Non  h  esatto  il  dire  che  lo  scuDckiaiamentn  H<*!lf  twebrp  rimmalate 
quello  degli  asces^i  froddi  per  ill*  ini'*>v^C:j 

pleto.  La  dimcoltiim:!^' '"r  MS^- — i — .lamerv^^ 

sta  nello  aggredire  un  '"  ^  coital doppia:  pec-^^ 


I 


U 

1 


U  a  rill,  Trdpanation  <Ic  la  fusso  oecipiUile  infe'ri(Mir«.  75 

lotata  la  prima  avyieno  per  qnesta  stessa  via  lo  svaotamento  dell'altra,  so 
lo  due  raccolte  aono  comnnicanti,  sicchfe  la  parte  di  quesViiltiina  si  aftlosciit 
0  riesce  molto  difficile  riuvenirne  la  parte  alta  od  aprirla  larKnraoiito  come 
ii  necessario  perchfe  lo  scucctiiuiamento  fosso  completo.  Se  si  tratt^i  di  \m 
Iragitto  molto  lunfj^o.  porchi>  la  le.sione  e  alta,  mi  sembra  ohe  si  posaa  apriro 
la  sacca  in  basso.  daJla  picga  inguinale,  e  drenarla  ancho  da  qnesto  lato. 

LI  processo  operative  riciiiede  sen/a  diibbio  motto  accor^mento  da  parte 
del  chirurjic  e  non  poca  circospezione;  ma  eon  &  difticilissimo  nei  sogjifetti 
jpovani  e  noi  fiineiulli.  Non  torncrei  a  motterlo  in  pratica  nttgU  adiilti.  non 
wlamente  perchfe  in  (juesti  riosce  molto  pi»»  difficile  e  stentato  raggiiinjijero 
il  focolnio  delta  lesione,  ma  sopratutto  perche  negli  adulti  dinicilmonto  si 
tratta  di  im  processo  isolate  e  circoscritto:  esistono  ordinarianierite  altri 
centri  tubercolari,  non  semprc  riconoscibiti,  ed  e  questu  scnza  diibbio  la 
prima  controindicaxione  delio  intervento.  Parimenti  controindica  t'opcrazione 
I'intcrcitsamento  oladi-striizione  di  moUi  corpi  vertebnili,  perr.htt  iii  qnesto 
case  I'operazione  sorpuMserebbo  i  limiti  dtilla  pDssibilita  anatomica. 

Neppure  credo  ohe  si  debba  inti*rveniro  nei  ^usi  di  lesioni  midoHari 
avanzatc,  chc  8ono  rivelate  da  di^jturbi  fiinzioiiali  di  data  antica  o  che  si  ac- 
compai^ano  ad  iino  state  |j;enenilo  cattivo. 

Nei  riferire  questi  risuUati  non  intondo  trarre  conclusioni  ben  definite 
sal  metodo  di  cura  in  parola.  Ho  ])rocuratr)  di  rilevarne  i  vantajo^i  e  i  pe- 
ricoli  alia  base  dolla  mia  limitata  esperienza.  L'esito  t'ortiinato  da  mo  ot- 
leniito  oostituisce  un  oaso  tipitv*  di  ^'iiarigione  coinpleta  e  duratnru,  percbb 
mi  consta  ebe  dope  imdici  mesi.  quanti  ne  sono  tra:Jcorsi  dal  di  dellu  ope- 
razione,  il  j^iovanetto  si  mantieno  in  buona  salute,  e  accudlsco,  senza  soffe- 
renze,  alle  sue  oceupazioui  di  oontadiuo.  Ho  fede  che  una  seric  piu  nunierosa 
di  docnmenti  clinici  provera  cbe  la  cura  chinirj^ica  col  drenajjijio  aiatemutico 
nol  mule  di  Pott  sia  realmeiito  da  proferire  alia  cura  aspettante, 

Doct.  F.  Marin  (Puebia): 

De  /rt  trt'pfrnatinn  del  a  fosse  occipitale  infn'tenrepour  enferer 
hi prfjtuion  «ur  le  htdbt'^  dan$  les  can  de  cumjfresHion  t/rave  ih  l'etici'})hal€. 

M.  Z..  27  ans,  marie,  tisserand,  appartenant  &  la  police,  ontra  &  THfl- 
pital  General  de  I'Etat  de  Puebia,  dans  I'aprfes-midi  du  dimancbo,  6  juillot 
1890,  ^  trois  hcures  et  demio.  Pans  uno  rixe,  il  avuit  reyu  une  blcssure 
produite  par  une  lame  de  couteau  qui  av:ut  penetre  completoment  duns 
la  cavite  cr;\nienne.  On  I'avait  d'abord  tran.sporte  dans  une  caserne,  on  on 
avajfc  essaytS  d'extrairo  Tinstniment;  apri's  des  tentativas  et  des  eirnrLs 
infructncux,  le  mancbe  du  conteau  arait  ^te  arrachd,  mais  la  lame  t'tait 
kfe  tixce,  dans  la*  os  du  crane. 

JVtais  alors  ^  la  campugne,  et  ii  ma  place  on  appela  mon  frere  Joscpli, 
~iii,  avee  I'lissistanct^  des  cloves,  proccda  ii  Textraction  du  poignard. 

I^a  lame  avait  pentHre  dans  le  cr4no,  k  un  centimbtro  et  demi  en  ar- 
ri^re  de  la  lipne  auriculo-brej^matique  gaucbe,  a  six  on  hiiit  centimetres  en 
haat  du  conduit  auditif  esteme,  ne  laissant  en  dehors  que  lo  mancbe 
qui  mesnniit  ii  peu  prts  six  centimi'tres  do  lon^pieur.  On  ne  mesnra  pas 
raoglo  qne  cettu  purtio  saillante  formait  avec  la  surface  dn  cr&nCf  mais 


I'liirnrgia  ed  Ort*)|ii*ili:i. 


d'nprfes  les  souvenirs  do  mon  frl*re,  et  d'apr^  IVxiimen  que  Ton  fit  ensnito 
de  la  forme  de  h\  lilossiire  des  parties  superficielles,  on  peut  approxiinative- 
ment  dire  qu'ii  t'orinait,  avco  nn  plan  horizontal  pas3ant  au  niveau  de  la 
hla^jfure^  iin  allele  k  onverturf?  snpnrieure  de  25  k  30  dp(^r«»8.  La  blcssnre 
de  la  peau  avait  nn  centiini'tre  et  demi  de  lon.E^ueur,  formant  avec  la  verti- 
eale  des  angles  trfes  aigns  onrert^i  en  liant  et  en  has.  Elle  *^tait  ulilique  en 
has  t't  en  arriere,  et  corre^pondait  a  I'nnion  dn  tiers  poyterieiir  avec  lea  deux 
tiers  anti'fieiirs  de  la  ligno  qui  marquerait  en  dehors  la  scl^isura  de  Sylviris. 

La  direi^lion  du  couteau  vers  Tinterionr  du  criine  i^tait  ohiique  en  bas, 
en  arriere  et  eu  dedans,  vers  lu  fowio  ci^rebellense  gauche. 

Le  blesse  e'tait  en  etat  d'ivresse.  mais  cependant,  avant  d'etre  opert^, 
il  ponvait  marcher,  faire  mouvoir  sa  tete  dans  toutes  les  diri-ctions.  et  ne 
presentait  anaine  perturbation  de  la  motilite  ou  de  la  sensibilite.  11  par- 
lait  avee  ditticulte. 

On  appliqua  une  couronne  de  trepan  a  la  partie  posterienre  de  la  bles- 
snre  et,  avec  des  oisaillcs.  on  agrandit  Touverture.  On  fit  ensuito,  tont  dou- 
cemont,  I'eitraction  do  la  lame,  on  ayant  soin  de  Tertraire  anivant  la 
direction  menie  qu'elle  occupait.  Kile  avait  penetre  dans  la  masse  eerebrale 
et,  en  sortant,  entraina  avec  elle  de  la  substance  ncrveuse,  sa  pointo  s'etant 
recourbee  en  forme  de  crochet. 

L'instrnment  etuit  nne  ospeee  de  poignurd  a  deux  tranchants,  h  polnte 
trts  aigne.  Avoc  le  manche  il  mesurait  dix  hnit  cenlimHres  de  longueur, 
dont  six  pour  le  manche  et  douze  pour  la  lame,  l^a  plus  grande  largeur 
etait  d'un  centimetre  et  demi. 

Apres  1 'extraction  de  ce  corps  etranger,  on  vit  anrvenir  une  ossez  abon- 
dante  hemorragio  veineuse,  qui  ceda  a  ruppHcation  d'nno  petite  epongc 
faisant  Toftico  de  tampon,  et  sur  laquello  on  sutura  les  lambeam  do  peau, 
prepares  anparavant,  et  qui  pre.^eutaient  lu  forme  d'un  T. 

Le  blesse  fut  transporte  dans  son  lit;  on  lui  appliqua  de  la  glace  sur 
la  tr*te,  on  Ini  injecta  de  la  morphine,  et  on  lui  admini^tra  une  dose  laxative 
de  calomel. 

Le  7  juillet,  sa  temperature  etait,  h  9  houres  du  matin,  38**.4  C. ;  son 
pouls  avait  OU  pulsations. 

Le  8.  je  vols  le  malado  pour  la  premiere  fois.  II  est  couche  sur  lo 
cote  gauche,  ne  pouvant  se  retourner  de  I'autre  ent^*;  ses  bras  et  sos  jambes 
sont  ramenifs  vers  le  tronc.  Ses  reponscs  sont  lentes  et  difliciles.  II  reste 
dims  une  demi-stupeur  et  se  plaint  d'une  cqihalalgie  intense  qui  occupe 
la  partie  posterieure  de  la  tete.  Ses  pupilles,  legbrement  dilatt^cs,  se  con- 
tractent  sous  Pinfluence  de  la  lumicre;  il  n'y  a  ptw  de  strabisme.  II  dit 
qu'avec  Ptril  gauche,  la  moitie  droite  des  objets  est  confuse,  mais  qu'avecl'tDil 
droit  il  les  voit  distinctement.  Le  tic-tac  d'une  montre  est  moins  bien  per^u  par 
I'oreille  droite.  Les  mouvement.s  et  la  sensibilite  sont  normaux. 

Qnnad  od  Tassied,  sa  tete  suit  lentement  les  mouvements  da  corps. 
sans  quMl  puisse.  cependant,  la  toumer  d'aucun  cflte.  Son  pouls  est  k  52*. 
irregulier;  sa  temperature  38"  C.  On  panse  la  plaie;  Textraction  de  la|)etitc 
epi>ntrc  qui  avait  sorvi  i  arreter  I'dconlcment  de  sang,  avait  dnjii  et<J  fait« 
anparavant.  Le  malade  demeure  etendu  .'^ur  le  dos,  lea  yeux  demi-ferraes,  ne 
les  ouvrant  qu'a  force  d'insistance  de  notre  part.  L'exprossion  de  sa  physio- 
nomic  trahit  une  gnmde  souffrance. 


M  ari  n,  Trepanation  de  la  fosse  owijiiuili?  iuli-riiMin-. 


77 


La  stupeur  s'liccontuo ;  il  ne  ropond  quo  de  temps  en  temps  et  par 
monosyllabes.  Ses  pHpill*'8  sont  L*ontnict«es.  Chaque  foia  qu'on  le  reraue,  il 
eprouvc  dcs  vertices  et  des  naustiea.  11  vomit  ses  aliments.  Terapt^ratnre  39'*.4; 
pouls  48,  intermittent.  La  respiration,  tres  irregulifere,  s'approche  dn  rliytlime 
do  Cheyne-Stoke.-J.  Notre  bless*'  empire  notablement. 

Nos  confreres  de  Vli^pital  consulttis,  furent  tous  d'aris  que  lo  malade 
t'tait  atteint  d'nne  eiirnphalite  avec  phenomeues  de  compression,  anxqiiels 
il  fallait  ajouter  Ie3  effets  prodtjita  par  The'morra^te  et  ceux  doa  h  la  rd- 
tentioa  du  sang  par  le  tamponnement. 

Lea  conclusions  a  tiror,  vn  i'litat  de  la  blessnra  et  du  blesse,  ^taient  les 
suivantes: 

Le  contean,  apr&s  avoir  divise  les  meninges  cer^rales,  avait  traverse 
le  cervean  a  Tunion  du  tiers  post^rieur  avec  les  deux  tiers  anteriears  de  la 
scissnre  de  Sylvias;  puis  il  avait  perct^  la  tent« cerebelleuae,  le  lobe  gauclie 
du  cervelet  et  3a  pointe  etait  enfin  venue  so  henrtcr  centre  la  concavite  de 
la  fosse  cert^beilense,  ou  elle  sVtait  recourbee  en  fonne  de  crochet.  11  n'etait 
pas  possible  de  croire  qne  la  lame  de  rinstrument  vnlnerant  eftt  pn  fran- 
chir  la  li^e  mediane  sans  cntrainer  nne  mort  rapide,  pour  des  raisons  t'a- 
ciles  k  comprendro.  Les  veines  lesees  devaient  etrc  imi>ortante3,  vu  Tabon- 
dance  de  Themorra^e,  au  moment  de  Textraction  du  corps  stranger. 

Je  pensai,  alors,  h  pratiquer  une  contro-oiiverture  au  nivofui  de  la  fosse 
cerebelleuse  gauche,  dans  le  but  de  fairo  sortir  le  sang  qui  pouvait  6tre 
retenn,  atin  de  remplir  une  indication  conceniant  la  vie  du  miilade  et  de 
soustraire  le  bullte  k  la  compression  qu'il  snpportait  et  qui  so  manifest-ait 
par  des  symptomes  dont  les  plus  graves  etaient  ceux  qui  se  rapportaiout 
anx  [Hirturbations  de  la  circulation  et  de  la  respiration  et  menafaient  la  vie 
de  notre  malade. 

Ma  proposition  fat  adraisc.  Aprbs  les  prwjautions  d'usage,  nous  pro- 
cediimes  a  roperation. 

Si  Ton  tire  ane  ligne  do  la  protuberance  occipitale  externc  au  sommet 
de  I'apophyse  mastiVide,  ou  tronve,  en  son  milieu,  le  centre  de  la  fosse  cere- 
belleiise.  En  ce  point,  nous  plav<'unes  iin  trepan  perforatif  mesurant  nn 
centimetre  et  demi  de  diametre. 

L'ouverture  faite  devait  etre  situeo  a  denx  centimHres  au  plus  da  /b- 
rutnen  motjnnm. 

Apri's  avoir  cliloroformise  lo  ]>atient,  je  fis  une  incision  cnrviligne,  a 
convexity  superieure,  allaiitjusqu'ii  IVis  et  partant  de  la  protuberance  occi- 
pitale pour  se  diriger  vers  le  sommet  de  la  dite  apophyse.  Oette  incision  sui- 
vait  la  ligne  courbe  occipitale  superieure. 

Aprils  la  division  deii  tissus,  nous  detachiimes  les  insertions  mnsculaires 
et  le  perioste  avec  un  detacbe-tendons,  nous  decouvrimos  I'os  en  laissant  un 
espaiie  sntlisant  pour  rapidication  dn  trypan  et  nous  liames  quelqiies  petites 
arteres. 

Apr^s  avoir  eitrait  la  rondelle  ossense,  nous  oflmes  sous  les  yeux  la 
dure-mfere  d'nne  eonleur  violace'e,  dense,  ne  presentant  pas  ses  pulsations 
habituelles.  Nous  fimes  sur  elle  nne  incision  cruciale,  et  immediatement  la 
cervelle  fit  hemie  i  travers  l'ouverture  de  la  trdpanation. 

Nous  ne  trouvflmes  aucun  tSpanchement  et  cependant,  en  cbercbant  la 
liuctuation,  je  la  parous  si  clairement  que  jo  fis,  sar  cette  partie  hemiee, 


XI  Congrc»$o  Medico.    Vol.  IV.—  Chirurgia, 


SO 


78 


ChinmEria  wi  Ortop^dia. 


nne  jM>ncti*?n  avet  one  tine  sond*;  caanelee,  la  dirige;iDt  vers  le  wntre  da 
I«»bf  c/'Tf^heWeux  et  a  la  profondeur  d'lin  oentimntre  •^t  demi.  La  ponctioo 
111'  doDna  pu^  do  rt^^ltat  et  aou^  prooe'diimed  an  r  '  de  la  plaie,  en 

ayoflt  !toin  de  ne  pai  Irop  comprimer  la  partie  smllir         .  .     ic^phale. 

Lti  malade  fat  recondiiit  dans  son  lit;  on  Ini  injeeta  de  la  morphioe  et  ui 
Ini  reappliqua  de  la  gLice  sur  toate  la  tJ^t«.  Dans  la  nuit  de  w  merae 
jonr^  tl  se  sentit  mieni;  la  ci''phalalgie  avait  cpde,  il  repondtiit  k  nos  quees- 
tioas,  la  stopeur  avait  diminut^. 

TempHtaturi^  HH'^A;  le  ponls  otait  remont«  k  62. 

Uauh  la  matinee  du  lo  Jnillet,  nou^  le  tronvom  toot  h  hit  chfl 
il    a   eu   line  Diiit   traiiqnilLe.   Le  jour   jiiiiraDt,   il  r^poad   ^  tonte« 
questions,  il  peut  s'asseoir  facilement,  cependant  il  conserve  un  pea  de 
<  ■•'.  II  sonffrt'  rnoins  de  lu  tete,  son  \}*>nh  est  plus  frequent,  ra 

::  reguliere.  Le  17,  il  a  encore  qnelques  donleurs.  Pools  de  82  k  86; 
temperature  iiormale. 

Le  31jnillet,  il  etait  ^^ri  de  ses  Messnres  et  ponrait  se  promener. 
Neanmoins,  iI  resta  le  mois  d*aoiit  en  observation  &  I'hOpital. 

Si  nous  prenons  un  crflne.  aprfes  avoir  trace  h  sa  surface  la  li^e 
auriculo-breginatique  gauche,  la  lipie  qui  correspond  k  ia  sciasure  de  Syl- 
\\n3  et  celle  de  Roland  du  niPme  e**»te.  et  si  nous  faisons  pent'trer  le  meme 
eouteaa  h  huit  centim^treH  en  haut  du  conduit  anditif  extcrne  et  a  un  cen- 
timetre et  demi  en  arrifere  de  la  ligne  auriculo-bregmatique,  nons  vojon^ 
que  I'entr^c  correj^pond  tout  de  suite  k  Tunion  du  tiers  poste'rieur  avec  les 
deut  ticrsj  antt'rieur^  de  la  dite  scissure  Sylvienne,  et  qn'eUe  est  situ^  & 
un  centimetre  et  demi  au-dessons  du  celle  de  lloland. 

La  lame  qui  avait  penetre  douze  centimetrea  dans  Tinterieur  du  cr&ne, 
etait  resteo  prfes  de  troia  heures  dans  1  epaii^seur  de  i'encephale,  se  dirigeaut 
versi  la  fonsi^  cerebelleuse;  sa  pointe  s'etait  recotirb^e  probahleroent  en  heur- 
tunt  la  Crete  occipitale  interne.  Le  san^;  fourni  par  la  blessure  venait  on 
d'nnc  grossc  veinc  on  d'un  dea  sinns  de  la  dure  more. 

Malgre  I'eitension  de  la  bicasnre  des  parties  internes,  ancun  phenomene 
de  localisation  ne  se  presenta,  ni  ce  n'est  nn  pen  de  surdity?,  du  cote  droit,  qui 
persista  pendant  longtemps.  Lc  malado  ne  sait  pa^  si,  avant  sa  blot^snre,  il 
ontendait  moin»  do  ce  cote.  Au  premier  examen,  il  paraitrait  qu'il  y  avait  de 
rhemianopsie  ganche;  raais  nous  ne  pouvons  tirer  ancnne  conclusion  puisque 
ses  reponses  manqiiaient  de  i)riM*ision.  Plus  tard,  il  n'y  a  en  aucune  pertur- 
bation visnellc. 

Nous  avons  vu  qu'an  troisifcrae  jour  de  sa  blessure,  son  etat  etait  ifcs 
l,^rave.  La  somnolence  persistants  la  stupeur,  la  difliculte  dca  reixonses, 
la  ci'pbalalgie,  la  temperature  do  39*',4,  le  pouls  h  48,  intermittent,  I'irre- 
^ularite  de  la  respiration,  avec  de  lon>,'ues  pauses,  tons  t-es  symptomes  nous 
indiquaicnt  que  aa  vie  t'tait  dani,'ereusement  menaci^e. 

II  etait  hien  clair  qua  un  etat  inflanimatoire  se  aurajoutaient  des  symp- 
tomes de  pression  intra-cnlnienne  qui  arrivaient  jusqu'ii  produLre  rischomie 
du  bulbe  et,  par  conseipient,  les  graves  perturbations  dues  a  la  gene  de  cei 
organe,  centre  des  fonctions  respiratoire  et  ctrculatoire. 

Dans  la  compression  enr^phalique,  soit  intra  soitextrn-Cf'robrale.  chacon 
des  departements  qui  constituent  Tencephale  present*  des  symptf^rnes  qui 
lui  sunt  propres.  Aux  centres  psychiqucs  et  raoteura  correspondent  la  sorano- 


Ifa^in,  Trnpnnntton  iIb  1r  fOARs  oecipitsln  infi^enre. 

lonco,  la  stupeur,  lo  coma,  la  rtisoIatioD  genuralcotc,  ainsi  que  Ics  dirors  trou- 
bles de  la  niotilito  qui  rorn>.spondent  fi  Taire  motrico.  A  mf?Hiire  que  la  pres- 
sion  augraente.  le  hiilhe  conimpnc*'  ii  souftrir,  et,  dans  cerUins  cas,  la  localisa- 
tion do  la  pression,  sur  cottc  piirtic  de  Tencvphalo,  aoquiert  une  importance 
extrjiordinairt;,  en  nous  indiiiimtit  qru*  hi  prcssion  fst  an  muxiinmn  cl  lu  vio  «st 
snr  le  point  dt*  s'arrAtor.  Alors  nous  avons  la  syndrome  meQai^^'antf  donmie 
3>ar  la  lenteur  exct^tisieo  du  pouls  cl  la  respiration  Clicync-Stokos,  qui  font 
suite  aux  syniptomns  purticuliers  aux  luoalisations  pins  hiuites  dii  cerveau. 
Alors  les  fouctions  devolues  au  hnlhe  sont  compromises,  non  siMiloment  dans 
lea  cas  de  compresnion,  niais  anssi  dans  eeux  qui  se  rapportent  k  la  c-ommo- 
tion  enct^phaliquH.  Dans  ot»s  cas  le  darip^r  viont,  comme  Duret  Pa  prouve,  de 
I'afliiix  du  liqiiide  n-phalo-rachidien,  et  les  modificatioBs,  les  ischemiea,  les 
lit^inorrayies  sur  U  luiibi*  detruisent  la  vie,  par  I'abolition  dt»  ses  fonctions. 

Bergmann  Tadit:  <  Dans  presque  toutes  Ips  tiimtutrs  oerobrales,  la  mort 
ne  86  produit  pas  par  la  destruction  des  Oleraents  nerveux  qui  constituent 
I'enci'phale,  mais  puree  que  lu  tutneiir.  en  s'accroissant  plus  ou  moins  rapi- 
dement,  occupe  line  place  de  plus  en  plus  grande  produisant  des  moditicationd 
circulatoires.  > 

L'augmontation  de  la  pression  arrive  ^  un  tcl  dogre,  quo  la  mort  s'en- 
suit  par  I'arret  des  foiictiond  dn  cervean.  Nous  voyons  quelquefois  Teffet 
pre.sqne  raerveilleux  do  la  trepanation,  sur  un  blossii  chez  qui  nous  dega- 
gi^ns  le  cerveau  de  la  jtressinn  dont  il  soulVrait  par  suite  d'un  gros  caiUot 
venu  d'une  lesion  de  Tart^re  meaingee  moyenne  on  du  sinus  longitudinal. 
Aprfes  un  etat  de  somnolence  considerable,  avec  respiration  difficile,  sterto- 
reuse,  intermittente,  avec  un  pouls  trba  lent,  son  etat  cbaiige;  il  s'eveillet  sa 
onscience  .se  uHablit;  la  respiration  se.raodifie^  son  pouls  augraente  de  fr<^ 
nence.  Alors  on  pent  dire  iiue  Tintervention  a  sauve  le  patient. 

Mon  blesse  a  presente  ce  tableau;  il  mourait  parce  que  son  bulbe  com- 
raen^^iit  a  faiblir.  Nous  avons,  pour  ainsi  dire,  devirni  ia  pression  menayante,  par 
la  trepanation  de  la  fosse  c^rebolleuse,  avec  division  de  la  dure-rafere,  et,  grace 
h  rintervention  cliirnrgicale,  sa  vie  a  etc  aauvee. 

Bergmann  rattache  les  pbenomenes  graves  li  la  paralyaie  des  centres 
vasomoteura  et  du  pneumo-gastrique.  11  dit: 

<  Dans  ce  cas,  les  cireenstunces  sont  les  memes  qui  se  presontent  dons 
rexp^rimentation.  A  mesure  que  vous  introduisez  une  plus  graude  (|uantit« 
de  cire  dans  I'interieur  du  crane  de  I'animal  en  espimmentation,  la  pression 
augment*  ot  le  pouls  dovient  plus  lent,  jnsqu'i  ce  que  la  periode  d'irritation 
du  centre  vasomottnir  et  du  pneumo-gastrique  passe  ii  I'eUit  de  paralysio; 
alor^f  la  frequence  du  pouls  se  presente.  > 

Nona  peuvona  encore  sanver  I'animat,  en  lui  enlevnnt  la  cire  qui  produi- 
sait  la  compression.  C'est  snr  cette  experience  que  notre  espoir  se  basalt  pour 
tenter  de  sanver  nos  malades,  dans  des  circonstances  semlilables. 

Nous  connaissons  les  divers  et^Us  pathologiques  qui  produisent  la  com- 
pression enrephaliqne:  les  depressions.  lea  fractures  des  03  du  crane,  les  he- 
raorragies  meniagiennes,  les  tnmeurs,  les  abcfes,  les  encephalites,  etc. 

Chaeune  de  c©s  causes  agit  a  sa  fa^^on;  les  unos  produisent  raugrocn- 
tation  da  liquido  cepbalo-raebidien,  determinant  une  pression  daos  I'interieur 
des  ventricules,  les  autres  produisent  une  compression  sur  la  surface  externe; 
quolquesuues  agissent  en  determinant  ranginontation  do  la  masso  once- 


80 


Chfrnrgia  od  Orlopodin. 


phalirjue,  par  eisudation,  par  hdmorra^e  et  par  des  d<»p6ts  dans  la  anbstance 
nerveuso, 

Cependant  il  fuut  penser  anssi  que,  quolqnefois.  une  Ii'gj^re  aiigineota- 
tioD  de  la  pressioD  intrii-crilnietme  est  soffisante  pour  produire  des  pb^o- 
mfeiiea  graves  de  compression. 

Nous  avons  nn  grand  nombre  de  proc^dcs  pour  corabattre  ces  divers 
^tats,  mais  le  cboix  dii  moyen  depend,  dans  chaque  cas,  des  drconstancos 
particnliferes  (rextirpation  d'une  tnmeur,  la  ponction  d'lin  abc&s,  etc.). 

Nousconnai^3onsd<jja  la  chinirgie  des  ventricules  ot  les  operations  fait€8 
par  Horsley,  Bergmann.  Keen,  Bennet,  Dennis,  etc. 

Cos  divers  procedes  ue  sent  pas  appHcables,  dans  certuins  cas  de  com- 
pression enc^phaliqne,  dans  losqucis  la  vie  du  patient  est  menac<^e  de  paralysie 
du  biilbe  et  on  il  faiit  agir  ponr  prolonger  se3  jours.  Dans  ces  circonstancos 
ne  aerait-il  pas  possible  d'agir  pins  diret^tement  sur  cette  partie  do  Tenc^- 
phale  on  deviant  la  pression  qui  I'opprime,  la  p<.trt«nt  a»-dehors  par  la  trepa- 
nation d'une  ou  des  deux  fosses  cmbeileases.  avec  incision  de  la  capsule 
tibrense,  et  laissant  !e  cerveJet  faire  hernie  dans  I'ouvertnre  faito  par  la 
trepbino? 

L'observation  que  j'ai  presentee  prouve  dairement  Tefficacite  de  cette 
fa^on  d'agir. 

Nous  avons  vn  le  nMe  important  que  joue  le  bulbe  dans  les  cas  de 
compression  enc«.^pbalique,  et  Timportance  des  ph<?nomenes  qui  se  pn'sentent 
h,  mesure  que  la  pression  aiigmente.  suivant  qu'elle  est  plus  ou  moins  proche 
du  foravie^i  occipUale  et,  par  consequent,  du  bulbe.  La  confirmation  de  ceci 
80  trouvedans  nn  passage  de  I'auteur  dt^jk  cite: 

<  Dansun  cas  d'abces  C(iri*T>elIenx,  j'ai  observe  des  p(?rindes  avec  eic^ 
de  pression,  produisant  desi  symptomes  tr^s  graves;  tels  que  la  perte  de  con- 
naissance,  le  coma,  la  lenteur  du  pouls  qui  descend  £l  trente  pnlsations  par 
minute,  la  respiration  stortorenso  et  les  phenomfcnes  de  Cbeyne-Stokes.  Eb 
bien,  dans  ce  cas,  la  sortie  du  pus  et  la  trepanation  auraient  et^  C4>mpl&- 
tement  indiqueos,  agissant  de  deux  manieres  diffi-rentes;  par  I'evacuation 
donnee  au  liquide  et  par  If  debridement  fait  par  le  trypan,  avec  divi-tion  <le 
la  dure  mere.  » 

La  trepanation  de  la  fosse  ct^rebelleuse  est  une  operation  peu  compljqnee 
ot,  par  ello-rat'me.  peu  dangereu.se.  La  tecluiique  n'on  est  pas  difficile. 

Mod  operation  a  ete  faite,  le  'J  j  nil  let  IWOI).  Plus  tard,  j'ai  connu  les 
beaux  travaux  de  monsieur  Horsley.  qui  a  fait  de  vraies  resections  sur  la 
fosse  occipitale  inferienre,  avec  Tidee  d'enlever  la  pression  localisee  sur  la 
partie  inferienre  de  la  boite  crSnienne. 

L'id^  d'enlever  la  pression  intracrSnienne  par  la  trepanation  a  et6 
emiso  un  grand  nombre  de  fois,  soit  parce  que  des  sympttNraes  alarmants  se 
presentaient  sans  qn'on  en  conniit  la  vraie  cause,  on  pour  mieux  dire  parce 
quo  la  lesion  n'ctait  pas  localisiio,  soit  dans  les  cas  inoperables.  On  ne  fait 
alors  qu'uno  operation  palliative,  mais  qui  prolonge  la  ne.  Monsieur  Horsley 
presenta,  au  dernier  Congres,  six  cas  ou  les  malades  furenl  soulag^. 

En  tcrminant,  je  dirai  qne  dans  le  cas  ou  la  compression  encepbaliqne 
compromet  les  fonctions  du  bulbe,  on  pent  faire  la  trepanation  des  fosses  oc- 
cipitale.s  inferieurest  toutes  les  ftds  qu'il  n'y  a  pas  une  indication  plus  prc^cise 
k  rempHr. 


DaranLe,  Itestriugimeiiti  (1«1  piloro  u  loro  cara. 


81 


Prof.  F.  Duraiiio  (Koraa): 

Conclusioni  intorno  at  reatringimenti  del  piloro  e  loro  traita- 
menio  curatito. 

1.  I  restringimenti  del  piloro  ordinariaraente  sono  primitivi;  qnalche 
volta  si  iniinilestano  inseguito  a  process!  detia  sezione  pilorica  dello  stomaco 
0  dellu  prima  porzione  del  diiodeno,  obe  si  dift'ondono  alia  rej^ione  pilorica. 

2.  La  mayiiior  parte  del  restringimenti  dt;l  piloro  sono  prodotti  da 
j."arciuoina;  non  sono  rari  proponionatarnento  i  restringimeriti  cicatriziali, 
mentre  sono  piu  rari  i  restringimenti  per  sarcoma  e  per  tubercolosi  dol 
piloro,  e  rarissimi  i  restringimouti  di  origine  sifilitica. 

3.  I  restringimenti  cicatriziali  il  piu  delle  volte  interessano  la  mucosa, 
altre  volte  il  peritoneo,  dove  sono  il  resultato  di  peripilorite  consecutiva  a 
pericolet'istite. 

4.  I  restringimenti  tubercolari  eccezionalinente  esordiscono  nello  sto- 
maco e  nel  piloro,  al  qnate  d'ordinario  si  diffondono  dalla  prima  porzione  del 
duodeno. 


Fig.  1. 


•16.    '. 

tJf>M  die  wgnsnti  lo  sbrij^lwiueato  biui  ail  duodeno,  ed  il  lembo  eseguito  sullo  ntomaeo. 

5.  I  restringimenti  sifiUtici  sono  poco  noti:  io  ho  avuto  una  volta  sola 
Topportunita  di  operarne  uno,  ed  ho  fondata  la  mia  diagnosi  snirassenza  di 
Ognt  altra  causa  cbe  potcsse  aver  avuto  ragionc  di  deterrniitare  Tulceraziono 


82 


Chirnrgia  ed  Ortopcdia. 


n  margini  sfrangiati  c  indurati.  tranne  la  sifiUdo  cosHtwzionalc.  da  cni  Tin- 
fenno  era  affotto.  Kgli,  poeo  dopo  I'atto  oyerativo,  obhe  manifestazioni  di 
pncliimnninpit^  grave,  chi*  fii  combattuta  coi  rnvrm  antisifiHHci. 


Ij^mbo  Btillevalo  u  di\iirlenxlooo  dt'lla  porU;  riilretts  del  dootkuio. 


6.  1  process!  opoiativi  finora  iisati  nei  restrin^imenti  pilorici  sono :  la 
rcsezionff,  la  dilatazione  del  piloro  e  la  piloroplaatica;  ft,  noi  casi  in  cui  questJ 
process!  operativi  non  Hono  applicubili,  la  i^jistroenterostomia,  che  nellamag- 
gior  parte  del  casi  dere  rigiiardarsi  come  iin  metodo  di  cnra  palliativo. 
aingoiarmente  quando  ai  tratta  di  stenosi  per  tiimore  o  per  process!  tuber 
colari.  In  \\n  case  di  qnesto  ^'enere,  no!  quale  !1  processo  tuborcolaro  intc- 
rcssava  nn  buon  torzo  del  dnodono  nella  sua  porzione  pilorica,  non  potondo 
esegnire  nfe  la  piloroplaslica,  nh  la  resezione,  idea!  un  metodo  pIastico,cui  ho 
dato  il  nome  di  piastica  gastro-duodenaie  e  che  eaegoii  nel  sej^uent^  mode: 
(vedi  figure  I.  2  e  3). 

Con  un'incisione  dellu  Innghezzu  di  circu  12  cm.  aprii  il  piloro  ed  il 
duodeno  ueirasse  longitudinalo.  rascliiai  tutte  le  masse  d'infiUrazione,  che 
interessavano  la  mucosa,  fino  alia  muscolare,  e  quindi  con  due  incision!,  che 
partivano  dall'angolo  superiore  della  gia  fatta.  limita!  nn  lembo  di  forma 
triangolare  a  tiitto  spossore  nella  parete  anterioro  dello  stomaco,  della  hni- 
gbena  di  circa  10  cm.»  della  larghezza  di  2  cm.  e  mezzo  alia  estremitii  in- 
t'priore.  e  cbe  alia  base  era  largo  o  cm.  Fissai  <on  un  punlo  di  siitur 
Vestremita  inferiore  del  lenibo  all'angolo  int'eriore  delTincisiono  duodenale,  ft' 
qnindi  con  un  doppio  piano  di  sutiira  rionii  i  margin!  del  Icmbo  ai  margin! 


Dnrante,  Kostrin^nfinti  del  piloro  e  oro  cum. 


8a 


deirincisione  linuure  cho  aveva  fatta  sul  piloro  c  sul  dnodeno.  II  rosullato 
non  potcvu  essere  pin  forlunuto,;  la  giovane  inferraa  dopo  due  ivniii  duU'uttri 
operativo  gode  perfetta  .salute. 


Fio.  3. 
Sutura  del  lenibu  Tra  fl  margjno  duirinclalonc  duodenale. 

7.  La  pla3tica  gtistro  dnodenale  pn6  applicarsi  non  solo  in  casi  simili. 
ma  ancht^  in  tntti  quel  roHtringiimmti  Hf)rosi.  clie.  per  la  loro  Iiinghezza  o  per 
la  rigidity  delle  pareti  piloriche,  non  si  prestano  at  ravvicinamont/i  degli  an- 
I^'oli  deirincisione,  dal  qiialo  diponde  il  siiccesso  dolla  pilorophistica  alia 

fMiknlic7,-Hi'inecke,  per  ciii  in  qiiosti  casi  si  6  ordinariamente  ricorso  alia 
tnhe 
t«m( 
F!crit 
un'o: 


Prof.  F.  Durante  (Roma): 

Conclumni  intomo  alia  guarigione  anatomica  e  clinica  della 

ttthercolosi  chirurgica. 


^ 


1.  La  tuliercolosi,  come  infezione  piira,  h  un  morbo  adecorso  eminen- 
t^mente  cronico. 

Nella  graiide  ma^ioranza  dei  casi  il  focolaio  tuberculare  vieoe  circo- 
scritto  da  im  tessiito  connettivo  fibrose  di  neoformazione,  e  nelle  ossa  da 
un 'osteite  sclerotiz^ante.  II  prodotto  tiiheroolare  incapsulato  snbisce  1&  ne- 
crosi  casoosa,  e  resta  come  cuput  mortuum, 

2.  Assume  carattero  pro^essivo  con  tcndenza  alia  disseminazione  negli 
ifldividui  nati  da  genitori  tnbercolosi,  o  quando  vi  si  associa  ad  altre  infenoni, 
specialnientc  a  quella  degli  stafilococchi,  i  quali,  distnigj^endo  I'attiviti  ci- 
catrizzante  del  connettivo  clie  deve  incapsularlo.  prepara  il  terrene  alia  dit- 
fusione  ed  alia  disseminazione  del  tnbercolo. 


84 


Chirar^  ed  Orio]t«dia. 


3.  Se  rinfeziono  pii^'enu  a^siiTne  nei  connettiri  circonvicim  al  focobio 
tnbercolare  forma  fiemmonosa.  lu  neoformazione  tubercolare  pu6  essere  in  nn 
tempo  solo  eliminata  coi  tessuti  disfatti  dalla  snppnrazioDe*  ed  arersi  cos)  la 
guarigione  radicule. 

4.  1  focolai  tubercolo^i  caseiticati  ed  iiieapsulati  cDstituii^cono  la  euari- 
gione  clinica  della  tubercolosi.  In  qae:4ti  casi  {Kfr<>,  talora  anche  dopo  molti 
anxu,  per  uo  fatto  irritatiro.  meccanico,  chimico  e  forse  anche  nntritiro,  il 
processo  pu6  ridestarsi. 

5.  Ferche  la  gnarigione  possa  dirsi  aoche  aDatomica.  si  compreode  che 
il  focolaio  inffttivo  debbu  esaere  completamt-nte  e.saurU<»,  oiy  cbe  si  avvera 
colla  scomparsa  totale  dei  tessuii  e  dej  prodotti  tubercolari.  Fin'oggi  a  qoesto 
risultato  si  pervenne  con  atti  operativi,  che  insieme  alia  regione  priraitira- 
meote  infetta  a±;porUvano  i  tessnti  <;irconTicim  e  le  gUndole  secondanameote 
colpite. 

Per  quanto  ^1i  atti  operativi  siaoo  fatti  da  mano  maestra,  spesso  ae- 
rade  la  rccidiva.  singolarmente  nei  cast  d'infezione  mista. 

6.  Da  molti  anni  bo  tentato  di  combattere  la  tiibercolosj  con  farrnachi 
topicamente  appticati,  e  somministrati  per  via  interna  con  risultati  poco 
Boddisfacj^nti. 

Fine  a  poco  tempo  fa  nsai.  eon  costanti  ottlmi  saccessi.  U  aoltazione 
acqnosa  di  iodio  per  iniezioDe  parencbimatosa  nolle  iilandole  tabercolari  non 
siippnrate,  e  mi  acccrsi,  cbe,  sotto  que^ito  trattamento.  la  linfoadpnit*  scom- 
pariva  lino  alle  nltime  sue  tracce,  non  solo  nelleglandole  iniettate.  ma  anche 
in  tutt^  le  attre  di  minor  Toliime  chc  costitnivaoo  la  c-atena  ioietta,  onde  mi 
sorse  il  pensiero.  che  lo  iodio  agisse  nella  localitii,  migliorando  o  modificando 
I'economia  intera. 

7.  Per  questi  fatti  clinici  bo  tentatodi  comhattert'  hi  tiiberculosi,  iniet- 
tando  la  soluzione  acqnosa  di  iodio  sotto  la  pelle.  e  amministrandola  per  bocca. 

L'efficacia  delle  iniezioni  ipodermiche  &,  senza  confront-^,  snperiore  al- 
I'amministrazione  interna. 

8.  Se  gli  effetti  ottenuti  per  qiicsta  via  nei  campo  chimrgico,  rispon- 
deftsero  in  o^i  c^so  nei  campo  medico,  lo  spccifico  delle  malattie  tabercolari 
sarebbe  bello  e  trovato. 

Attendo  dalle  alteriori  ricerehe  I'littima  parola. 


I 


I 


Dott  N.  De  «arU  (Procida); 

Dei  corpi  extranet  —  Del  condctto  ttditiro  etiento  e  delle  fane 
navUi  —  SpecUlo  undnato  per  estrar/i. 

Kgregi  ed  illiistri  colle^hi.  Ha  richiamato  piu  Tolte  la  min  attonzione 
fffllla  pratica  della  rnndotta  inodica  e della  rhirur<:ia  infantilo.  U  mala  abitn- 
dine  dei  laaciiilli  d'introdiirsi  dei  corpi  et^tranei  nei  condotto  nditivo  eMemo 
e  talvolta  neU«  fosse  nasali.  Piu  frequenlemente  mi  capiiaiimo  dei  norciuoli 
di  frutta,  come  la  cili^a,  la  c«rruba  o  i  piselli  e  ceci  serchi.  In  tali  casi 
awiene  che  gli  stessi  fancialli  o  le  madri  sparentati,  prima  di  rirorrere  al 
chirurgo,  cercano  essi  stessi  di  fame  I'etttrazione  con  qaalche  ferr»>tfo  od  or- 
iigno,  e  inrece  di  ottenere  I'intento,  caleaoo  piu  ia  dentro  U  oorpo  cBtnuieo, 


Do  Maria,  Corpi  estranei  nel  naao  ft  noffli  orecchi. 


S^ 


taJchfe  I'operazione  si  rende  dopo  piu  dil!icUe.  Unu  volta  ml  capit6  di  dover 
^estrarre  la  piccola  testa  di  vetro  di  uno  spillo,  di  quelli  che  si  vendono  co- 
manemente,  la  qnale  ora  riinasta  in  foiido  al  condotto  nditivo  esterno,  nientre 
una  donna  voUva  liberarsi  dal  prnrito  che  induce  apesse  volte  il  cerume. 
Un'altra  vcdta  venne  un  contadino  spaventato,  perchfe  la  notte  nel  sonno  gli 
si  era  introdotto  neH'oreccliio  una  specie  di  scarafaggio  cU'cgli  chiamava 
famula.  Diverse  volte  fiii  chiamato  ad  estrarre  il  noccinolo  dulla  carriiha, 
caJcato  piii  o  raeno,  luntfo  il  condotto  uditivo  esterno.  Alcuni  mesi  or  sono 
venne  a  casa  mia  un  niarinaio  iinoh'esso  spiiventato  per  far  oatrarre  un  grosso 
piaello  secco  clie  il  fi«,'lio,  fanciullo  di  cinque  unni,  si  era  introdotto  nella  cu- 
vit;\  najialf  destra.  11  fanciullo  eon  lu  punta  del  piccolo  dito  avea  cercato 
cavarlo  fuori,  e  non  essendo  riuscito.  «ubentr6  la  mudre,  la  quale  con  ira- 
propria  inanovru  lo  spinsc  in  dentro  ancora  di  piii. 

Nei  prirai  caai  che  mi  capitarono.  mi  trovai  molto  irabarazzato  in 
questa  operazioiie,  la  quale  per  quanto  possa  .Hembrare  piccola  o  di  poco 
(■onto,  dannegj^ia  la  riputazione  del  cliiriir^ti  o  per  fansieta  in  cui  si  tro- 
Tano  i  parenti,  e  jwr  Timpossibilith.  di  poter  tomporcggiare.  11  piii  delle 
volte  aouo  inulili  le  iniexioni  fonale  di  acqiia  tiepida,  mezzo  Movrano  che 
si  attribui.sce  a  Colso  per  I'estrazione  dei  corpi  estranei  nel  condotto  udi- 
tivo esterno. 

Le  pinzette  mal  si  prestano  per  la  difficoltk  di  paBsare  1e  bninche  tra 
le  pareti  del  c^indotto  e  il  corpo  eytraneo.  anzi  producono  I'eftetto  oppost^, 
cioe  quelle  di  apingerlo  piu  in  dentro.  Il  cucchiaio,  la  soiida  di  Widle, 
nn  crine  di  cavallo  piegato  ad  ansa  non  sempre  riescono.  o  richiedono  ana 
mano  molto  perita,  specialmunto  trattaudosi  di  fancinlli,  i  quali  piangono^ 
si  dimenano,  contorcono  il  cajm  e  fanna  mille  sforzi  per  infu^^ire  dalla  mano 
[del  chimrgo.  Anche  il  cucchiaio  urticolato  di  Leroy  (di  EtioUes),  il  Mal- 
gaigne  ateaso  dice  che  non  e  applicabile,  perchfc  troppo  doppio;  prejicindendo 
dal  sue  meccanismo.  Le  pinzetto  di  Konsset  di  Valli&res  non  Hono  ncppure 
di  facile  appWfazione.  Inveco  io  avendo  letto  nello  stesso  Malj^aigne  ch'egli 
una  volta  riusci  ad  estrarre  un  corpo  estraneo  dal  condotto  uditivo  mediante 
un  tilo  di  ferro  ricurvo,  dopo  aver  tentato  inutilmente  le  iniezioni  forzate 
di  acqua  tiepida,  come  anche  il  Nelaton  propone  in  certi  casi  Tuso  di  uno 
iBpecillo  ricurvo,  pensai  di  far  costruire  nno  specillopiegato  ad  un'estremitJi 
ad  angolo  acuto  e  con  pnnta  ottusa.  in  modo  da  non  ofTendere  la  mucosa 
nasale,  nfe  la  pellc  dilicata  del  condotto  uditivo.  Del  detto  specillo  uncinato 
tni  Hono  semi>re  servito  per  rostrazione  dei  corpi  estranei  tanto  del  con- 
dotto uditivo.  c^me  della  cavitil  nasale.  Mi  riuscl  quasi  serapre  facile  at- 
traversare  di  lato  il  corpo  estraneo,  sitnando  in  sopra  I'angolo  dello  specillo, 
p  quindi  arrivato  dietro  il  corpo  medesimo,  girando  per  un  quarto  di  cercbio 
c  tiraudo  in  fuori.  il  corpo  viene  ad  cssere  spinto  da  dietro  in  avanti  e  cosl 
estratto  aenza  ditticolta.  S*intende  die  pel  condotto  uditivo  bisogna  ussicu- 
rarsi  prima,  per  quanto  e  possibile,  della  posizione  mediante  la  luce  solare 
0  anche  artiticiale. 

Per  la  cavita  nasale  io  introduco  lo  specillo  rasentando  la  parete  est«rna, 

e  quando  dalla  mancata  resistenza  giudico  che  la  pnnta  ricurva  sia  passata 

oltre  al  corpo  estraneo,  giro  lo  specillo  per  un  quarto  di  cerchio,  come  ho 

gia  detto,  e  con  movimento  di  trazione  in  fuori  sono  sempre  riuscito  ad 

Btrarlo.  Cosl  ultimamente  nel  caso  sopracitat-o  di  un  gros.so  pisello  secoo 


86 


Ohirnrgia  ed  Ortopedia. 


il  quale  era  stato  Rpinto  fino  ulln  mot^  dellospazio  clie  divide  la  oarice  aa- 
terior«  dalla  apertura  postimore. 

Vi  prescnto.  cgregi  coUeghi,  due  raodelli  del  mio  specillo,  nno  in  argento 
a  Taltro  in  uct:iaio.  Ksso  sari  meno  utile  per  i  grandi  ehinir^  nelle  ciii 
mani  espert*?  o^i  i?trumento  o  buono:  chinirgus  menie  prht-n  et  ocul/i 
ngat  quarn  mantt  arinata-  N'on  per  i  tipecialisti,  i  quali  con  Taiuto  e  I'eser- 
cizio  (loH'otoscopia,  fjuiDO  molte  cose  che  non  si  posiiono  fare  ad  occhio 
undo.  Ksso  sarii  pin  utile  e  potri  far  parte  della  bor^a  chirurgica  per  i 
inediei  di  campa^na  e  per  la  clas.se  benemerita  dci  medici  condotti,  classe 
non  tonuta  in  quel  conto  die  merita  e  che  rende  continiiamente  immengi  ser- 
vipi  alia  nazione  «dal  Governo  st^wso.  appnnto  perche  Topera  sua  si  nflett*i 
nella  vita  politioa  t:  sociale  delle  popola/joni, S[>ecialmenU>  delle  claAsi  intelici 
e  diaercdate  dalla  fortana. 


Prof.  C.  Severeano  ot  doct.  Codrnano  (Bultarest): 

Contribution  a  I'etttde  (Ua  laparotomieA  —  SotJcante  et   une 
op*;raiion»  pour  tumears  diterttes  da  la  carit^  abdominale. 

La  lapnrotomio*  autrefois  torrenr  dea  cliimrgiens,  est  devenne  main- 
tenant  une  operation  joumaliere.  On  s'effraj'ait,  et  non  sans  raison,  dn  nombre 
toujours  croissant  de^  insucces.  Que  d'hypotlii'se^  n'a-t-on  pus  faites  sur 
la  cause  de  ces  insucces!  Pour  les  uns*,  la  eauxe  etait  le  contact  de  Tair 
avec  le  perit<iine;  ]¥fur  les  autres,  cMtait  les  lesions  traumatitjues  de  cette 
membrane.  En  ne  considerant  que  ces  deux  liypotheses,  nous  voyons  qao 
les  operateurs  dtaient  arrrtes  par  cette  dinieult^*:  travailler  duns  le  vidti, 
ou  no  pas  toucher  le  peritoine  —  deux  conditions  impossibles  k  realiser. 
Nous  n'entrerons  pas  dans  I'liistorique  de  la  laparotomies  mais  pour  moo- 
trer  I'lio-sitation  des  anciens  cbinirjriens.  nous  citerons  I'avis  de  qnelque?*  nns 
d*entr'eux:  Franvois  Rousset  a  lone  la  jfastrn-bvsterectcJwie  ce.sarienne, 
en  1581;  Ambruise  Part*  Pa  appuy^e,  au  commencement  de  sa  earri^re; 
mais  nous  le  voyons,  plus  tard,  rebut*?  et  effraye  par  les  insuccfes  toujours 
croissants,  abandonner  ce  proc^ide  et  s'elever  catbe^'oriquyment  centre  lui, 
d'accord  en  eela  avec  le  College  des  cliirurj:iens  de  Paris. 

Gnillemeau  a  vn  faire  cette  opi'mtion  sur  cinq  femmes  qui  n'ont  pas 
surrecu,  ot  il  sc  prononce  aussi  eontre;  11  dit:  <  Je  sais  qu'il  y  a  en 
quelques  succts,  mais  malgr^  eela  il  vant  mienx  admirer  Poperation  que 
la  pratiquer.  > 

Nous  pourrions  citer  d'autres  passa^^es.  qui  ne  feraient  que  raontrer 
davantage  Topposition  qui  a  toujours  existe  centre  rintervention  ciiirur- 
pcale  pour  les  or^anes  de  la  cavitt*  abdominale. 

Cette  opposiUou  a  existe  jusqu'au  jour  ou  I'oa  a  connu  la  principale 
cause  des  insucces. 

Les  anciens  n'avaient  pas  fait  connaissanee  avec  le  monde  de«  infi- 
niment  petits  qui  nous  entoureiit  et  qui  n'attpndent  que  le  moment  oii 
une  ouverture  leur  permettra  d'ontrer  ct  de  se  dt'velopp£;r  rapidement  aux 
depens  de  notre  ori^anisme.  Si  les  proj^res  de  la  microsco|tie  »_'t  les  plus 
recentes  deconvertes  out  fait  la  liuni^re  sur  ces  Otres  qui  pullnlent  autonr 
de  nous,  ne  clierehnnt  t[nh  nous  attaquer.  nous  avons  dikiouvert.  en  mOme 


•SeTeroano  et  Codronno.  Snr  los  liiparoti-imit*^. 


87 


temps,  les  moyens  de  les  combattrc,  et  h  renvabisseraent  dcs  infiniment 
petity,  nous  pouvons  oppoaer  \g  sublime  corrusif,  Tacide  plienique  et  la 
foule  des  antiseptiques  qui  lenr  rendi'nt  roxisfct-nce  impossible. 

Lorsqn'on  ent  connu  la  canse  des  insucci^s.  il  fiit  ladle  d*y  rem^dier, 
et  la  lapurotomio  devint  nne  des  brandies  b^s  plus  cuUivws  t\o  hi  cbinirgie. 
Anjonrd'hui,nou9  pnitiquons  la  laparotomie,  non  aeulement  p(uu*  intciTonir 
rudicaleinent,  raais  encore  pour  nous  liclairer  atir  le  diagnostir  on  sur  la  pos 
Bibilit*^  de  I'intervention  radioale;  en  nn  mot,  n(»us  falsons  la  laparotomie 
pxploratriee. 

C'ctte  int-erverilion,  explorattice  elle-ini'iiie,  n'a  rien  de  dan^evRux ;  nous 
avons  mnme  des  cas  ou  elle  a  ameliorr  dt?  beiiucmip  Totat  dns  maladej*. 
Nona  diviserons  notre  travail  en  laparotomie  avec  intei*vention  radicaleet 
en  laparotomie  exploratrice. 

Au  commeneemGnt,  nous  n'avons  pas  obtena  de  bons  resultatn.  pareo 
(|oe  notre  liApital  ne  rennissait  pas  toutes  les  conditions  hygieniques  exi- 
gee,H  —  c'etait  un  liopital  biiti  sur  le  syst^me  des  blocs  —  nous  n'avions 
pas  de  salle  d'operation,  et  les  infimii^res  memes  laisi^aient  beaucoitp  ti 
desirer  dans  lenrs  soins  anx  mabiden.  Ainsi,  dans  robservaUon  de  1883 
dti  docteur  Andronescu.  nous  trouvons  la  description  anivantfl  de  rinfirmiere 
qui  soignait  une  opiTce: 

<  L'intirmicre  cuniulait:  ell*i  allait,  elle-meme,  a  la  cuisine,  nettoyait 
les  cabinets,  balayait  le  salon  et,  dc  plus,  otait  jircsque  avengle;  elle  marcliait 
en  tatonnant.  Kt  cette  terame  soignait  une  malade  si  gravement  atteintel  » 

Malheurensementf  rh6pital  on  nouri  travaitlons  ne  correspond  pas  en- 
core i\  toiites  Ifis  conditions  ne'cessaircs.  Mal^p-c  son  exterieur  pompoux,  I'in- 
tcrienr  manque  de  Telement  le  plus  essentiel,  I'ennemi  acharn^  des  microbes: 
la  liimiere. 

Ainsi,  HI  nous  arons  obtenu,  plus  iard,  dcs  r^sultais  satisfaisants,  cela 
tient  seulement  ii  ce  que  le  personnel  appelc  ix  soigner  nos  maludes  ctait  dejil 
p^netni  dos  principos  de  Vantisepnie. 

Rd  1882,  nous  avons  (ait  lu  premifere  laparotomie,  pour  nn  kyste  do 
IVivairo.  L(:ini,'t*'imps  avant  nous,  en  180!>,  lodoct<;ur  Klein  de  T^'.  Dona  avait 
lait  une  laparotomie  pour  tunicur  ovarique.  mais  le  resultat  en  avait  ete  fatal ; 
neul*  ans  plus  tard,  en  187o,  le  docteur  Patzell,  medecin-oUef  do  Ihopital 
Itrancoveneasa,  a  pratique,  u  Qukarest,  lu  pretm^ro  ovariotomie,  suivie  d'un 
resultat  fatal. 

Dans  une  seconde  laparotomie  faite  en  1881,  par  le  docteur  Patzell,  la 
malade  meurt,  le  huitifciiie  jour  de  I'operation. 

Une  troisifeniM  encore  a  donne  un  resultat  fatal  (voir  la. these  du 
docteur  Andronescu  sur  I'ovariotomio). 

Le  nombre  des  laparotomies  que  nous  avons  faites  n'estpas  trfes grand; 
cela  tient  k  deux  causes ;  d'un  cot-*!,  la  crainte  que  les  ignorants  et  les  pauvres 
ont  d'nne  telle  operation,  a  laqnelle  ils  preR^rent  une  vie  de  souft'rances; 
d'un  autre  cotv,  parce  que  ceux  k  qui  lears  moyens  le  perraettent,  s'en  vont  il 
I'etranger  se  faire  *iperer. 

Dans  cette  commnnii'ation,  nous  avons  soixante  et  une  laparotomies; 
nous  avons  indique  plus  bant  la  causo  du  manque  de  bons  resuUats.  KUe 
tient  non  seulement  a  ce  que  le  local  et  I'antiseix^ic  laissaient  fort  a  desirer, 
mais  il  I'dtat  de  nos  malades. 


88 


Chirurgia  ed  OrUipedia. 


Void  ce  que  dit  le  docteur  Andronest'u,  dans  sa  tlit?se  snr  I'ovario- 
tomie:  <  Dans  notre  pays,  la  niurtaliU*  est  grande,,  parce  que  les  femm^ 
attdntes  de  eette  sorte  do  maladie,  n'ont  roi*our«  aux  hommes  de  science 
que  lorsqu'elles  ont  epuise  toute3  les  ressourcea  de  reinpiriame,  qu'elles  sont 
dehilitotis  et  arrivees  am  derniers  moments  de  leiir  existence  >. 

Nony  avLiiif*  liit,  au  commencement,  que  nous  diWserions  notre  fcravul  en 
laparotomie  exploratrice  et  en  laparotoraie  avec  intervention  radicaie. 

La  laparotomie  exploratrice  est  aussi  utile  ]H>ur  I'operatenr  que  pour 
Top^ree.  Nous  insi.stons  heaucoup  sur  cctte  assertion,  car  nous  avons  toujours 
obtonu  les  melllenrs  re'salbits  choz  les  malndes  auxqueis  nous  avons  fait  la 
laparotomie  exploratrice.  Nous  avona  vii,  presque  toujoura,  I'etat  anterieor 
s'ameliorer  et  le^  douleurs  atroces,  qui  existaient  avimt  I'oporation,  dispa- 
raitre  apres  cetto  intervention.  (Voir  les  observations). 

Snr  nos  soixante  et  une  laparotomies,  nous  avons  vingt-neuf  kystes  de 
I'ovaire;  dix-neuf  d'entre  oux  op^rt^s  avec  un  resnltiit  satistaisant,  dix  soiris 
d'un  r^tultat  fatal. 

Les  re'sultatA  ont  ett^  fataL^  toutes  les  fois  qu*il  s^est  presents  de  nom- 
breuses  et  ancienne.-!  adlierences  avec  les  or^anes  vowins. 

Xuus  avons  seulcment  nn  cas  oii  la  malade  est  morte  des  suites  opera- 
toires,maiy  eela  provient  de  ce  que  la  malade  eLait  tres  afTaiblie.  DauHancmide 
nos  cas  nous  n'avons  fait  la  laparotomie  exploratrice,  ce  qni  est  une  fauti*,  nous 
le  reconnaissons,  parce  que  si  nous  n'etions  pas  intervenn  d'une  maniere  radicalo, 
dans  le  cas  on  il  exintait  de  nombrcuse*)  adherenc«s,  la  mortalile  aurait  cte 
plus  faible,  et  nous  aurions  prolon^'e  la  ne  de  quclques-unes  de  nos  operL^js. 

Voici  d'une  mamt're  generale  notre  mt^tbode  d'op^ration,  qni  m  madiflc 
auivant  les  besoins: 

Avant  tout  nous  faisons  nrie  antiscpsie  riiitourense  et  ne  gardons  aupres 
de  imufl  qn'un  nombro  restreint  d'assistants;  puis  nous  coramen^ona  I'npL'- 
ration,  que  nous  pratifpions  en  six  temps: 

Premier  temps.  —  Unverturc  de  la  cavito  abdominale.  toujours  en 
suivant  la  lij^e  blanche.  L'incision  se  fait,  suivant  les  besoins,  depais 
rorabilic  juaqu'il  -S-6  cm/  de  la  symphyse  pubienne. 

Nous  eonpons,  coucbe  par  couche,  jnsqu'au  peritoine,  ou  nous  faisons 
une  petite  boutonniere;  puis,  <^uides  par  Ic  doigt  ou  par  une  sonde  cannelee^ 
nous  ou\Ton3  la  cavite  in-ritont^ale  avec  un  bistouri  boutonnt'.  Nous  pra- 
tiquoiis  Themostase  temporaire  avec  des  piiices  tixes,  sans  ligature,  pour  ne 
pas  perdre  un  temps  precieux. 

Deu^ci^me  tt'.mps,  —  Nous  faisons  la  ponction  du  kyste  avec  un  trocart, 
et  nouaJe  vidons  tout  de  suite. 

Troiaieme  tei/tpit.  —  Nous  extirpoiis  latumenr,  en  y  appliquant  pln- 
sicurs  pince^  de  Nelaton.  que  nous  contions  aux  iiiaiiLS  des  aide-s. 

Pendant  que  ceux  ci  exercent  de  lej;j^res  tractions,  nous  detachons  tros 
lentement  la  tumeur  de  ses  adln^rences:  quand  le  kyste  presents  une  grande 
adherence  avec  nn  des  organes  voisins,  pour  le  separer,  nous  iraitons  Spencer 
Wells,  et  nous  laissons  une  partie  des  parois  du  kysto  adherente  k  Torgane 
auquol  il  etait  He. 

(luntfi^mp  tempn.  —  Nous  nous  occupons  du  traitement  do  pcdicule, 
en  appliquant,  dans  tous  les  cas.  la  mt^tbode  intraperiton'>ale,  sutvie  par  beau- 
coup  de  cbirurgiens,  et  qni  donne  les  meilleurs  resnitats. 


Sorereano  et  Codreano,  Surlea  laparotomies. 


89 


Cinqni^me  temps.  — Nous  faisons  la  toilette  da  pe'ritoine.  Nous  ache- 

jronn  riiemostase  compl&te,  en  appliqnant  des  li^tnr<>a  sur  totis  les  points 

nona  uvions  fait  riiemostase  provisoire;  puis  nous  eitTayons  les  liqiiides 

araaaaes  dans  le  petit  bassin  et  noun  lavons  la  c'a\it«  abdominale  avec  une 

eolation  de  chlorure  de  sodium. 

Sixihne  tempn.  —  Nous  fermons  la  cant^  abdominale. 

Nous  attirons  I'utt^ntion  sur  oe  point,  parce  qu'il  nons  permet  do  reven- 
^diqner  la  priority?  sur  le  doct^ur  Por/,i»  en  ce  qui  coneerne  la  mntliode 
pperatoire. 

Le  savant  protesseur  Pozzi,  dans  aa  Qtfnn'^lotfie^  an  chflpitre  «  Trai- 
tement  des  kystea  de  I'ovaire  »  insiste  beauconp  sur  la  maniere  de  fermer 
la  plaic  abdominale,  et  propose  \m  proct^d*-  qui  eviteniit  les  hernies  et  lea 
eventrations  qui  surviennent  s(Mivent  ii  la  suite  de  la  suture  en  masse.  11  dit 
k  lu  pai^'e  78o:  «  Mon  procedt'  de  suture  raixte,  suture  continue  a  denx  plans 
superposes  pour  le  pt*ritoine  et  les  nponevroses,  i  points  separe.s  pour  les 
ligaments,  evit*  les  hernies  et  les  eventrationa  si  frequentes  avec  le  mode  de 
suture  en  masse,  generalement  employe  » ;  et  i!  aj<mte,  dans  une  ann(ttation 
de  oette  miMne  page:  «  .le  I'emploie  depuis  1S86  >.  (V.  Bulletin  et  mthnoire 

1€  ia  Seriate  tie  cHirnrfite^  29  octobre  1887). 
liC  savant  protesseur  dit  seulement:  <  Je  Tempioie  depuis  1886  >,  et 
lit  cette  communication,  le  19  octobre  1887. 
Or,  ce  precede  de  suture  a  plans  superposi^,  nous  I'avons  employ^  bien 
vant  Uii. 

Dans  une  communieation  an  Conpres  de  Berlin,  18  avril  1887,  dans  la 
th^se  du  docteur  Androne?(cn  sur  Tovariotomie,  on  cite  des  cas  ou  nous 
avons  lait  la  suture  a  plans  superposes,  avant  1880.  Ainsi,  quand  le  pro- 
fesseur  Pozzi  a  fait  sa  communication,  le  11*  octobre  1887,  sur  ce  precede, 
qu'il  considere  comme  nouveaii,  il  y  avait  six  mois  que  nous  I'avions  faite 
^Bvant  Ini,  le  \'i  avril  1887,  en  citunt  des  faits  remontant  au  188.'). 
^f       En  rt'snme,  nous  avons  employe  ce  prociMe  un  an  avant,  et  nous  I'avons 

communiqu*^  six  mois  auparavant. 
^—        Nous  avons  vu  que  I'applieatton  de  on  proce'de  eUiit  le  sixieme  temps  de 
^■"ovariotomio.  Voici  en  quoi  il  consiste: 

^B  Nous  L'liercbons  ^  ce  que  les  points  de  suture  rapproclient  autant  ((ue  pos- 
^nble  les  parties  similaires.  et  c'eat  pourquoi  nous  fais<»ns  la  suture  a  trois  eta^es. 
^B  La  premii-Te  suture  cmnprend  seulemunt  li^prritoine,  la  seconde  toutes 
^Bes  parties  comprises  entre  la  peau  et  le  peritoine ;  enJin,  la  troisi^me  com- 
preud  seulement  la  peau. 

Dans  nos  ovariotomies,  nous  avons  toujours  fenne  la  plaie  abdominale 

suivant  ce   procede,  except*  dans  un  seul  cas,  ou  les  paroia  abdominales 

••tant  trop  grosses  par  suite  d'un  panicule  graisseux  et  la  raalade  tres  debi- 

lit+^e,  nous  avons  fait  nne  suture  en  masse.  (Voir  observations). 

^B        Puis  nous  avons  omployi'  ce  mode  de  fermeture,  non  senlement  daus  les 

^Bvariotomies,  maia  encore  dans  tons  les  cas  de  laparotomie.  ainsi  qu'on  lo 

^Verra  dans  les  observations  qni  suivent. 

Parmi  les  vingt-neuf  ens  d'ovariotomie.  nous  en  avons  un  tres  curieux 
qni  nous  a  fait  emettre  im  diagnostic  errone,  a  cause  des  symptAmos  qu'il 
j>r('9entait:  I'operution  nous  a  montrtS  que  nous  avions   eu  affaire   i  une 
iumeur  d  un  tout  autre  genre. 


90 


Chirnr(fia  ed  Ortopodia. 


L'ascite  dont  la  patiente  sonffirait  ^tait  compl^mentiure,  et  dtait  snr- 
venue  apr^s  la  snppresaion  des  rtgfles,  et  son  contenu  eat  devenu  liemorragique 
par  suite  do  la  dyacrasie  du  sang. 

II  a  I'allu,  en  outre,  qu'il  esistat  une  petite  inflamraation,  une  legere  peri- 
tonite  pour  que  renkystonient  de  cet  epauchement  3e  soit  fait;  et  e'est  la 
8nit«  de  cetto  inflammation  qui  a  produit  aussi  rt^paiasissenient  du  p<^ritoine 
qui  conatitnait  la  parol  de  la  tumenr. 

liCS  canses  qui  nous  ont  fait  (»mottre  un  faux  diagnostic  sont  les  suivantes: 

1.  La  fixite  do  la  niatito  ohservee  et  qui  etait  uianifeste;  or,  nons  savous 
que  dans  I'ascit*^  il  ne  so  preyente  jumuis  de  matite  fixe. 

2.  Cette  matite  etait  oonvexe  a  la  partie  superieure  de  la  tumeur,  alors 
que  dans  I'asciU)  elle  est,  an  uontraire,  crmcuvu  a  la  partie  snp(*rieure. 

.'J.  Dans  I'aseite,  les  intestins  so  trouvimt  tonjours  au-dessus:  danti  notre 
eas,  ils  utaient  en  arriere  et  dans  lft'^  parties  lateralen,  ce  que  Ton  observe  dans 
le  kyyte  de  rovaire.  (Voir  observation  IV). 

l.Kyste  del'ovaire. 

J.  B...,  a^t^e  de  vingt-trois  ans,  entree  dans  notre  service,  le  3  aoiH  1882; 
est  operee,  Ie28i40flt!inivant:  meurt  d'nne  pKritonite;  on  a  trouv^des  adhtf- 
rences  avec  lea  viswres. 

2.  Kyste  de  I'ovaire  gauche. 

K.  .1....  agtie  de  trente-einq  ans,  entree  dans  notre  service  se  plaignant 
d'une  intiammution  du  ventre,  qui  avait  commence  huit  ans  auparavant;  elle 
Tavait  observe  tout  d'abord  au  cote  gauche.  On  lui  a  retire,  h  neuf  reprises 
differentia,  le  liquide,  par  paraceDt1ii>se,  puis  elle  H'e^t  d^cidee  h  so  faire 
operer. 

On  fait  une  incision  de  25  cin.  sur  la  lij^ne  mediane,  h  quatre  cm. 
au-deisous  do  I'orabilic;  on  coupe,  concbe  par  coucbe,  jusqu'au  peritoine 
que  Ton  incise  avec  un  blstouri  boutonn^.  On  trouve  des  adherences  k  la 
tumeur,  raais  on  les  detache  faciloment  avec  le  doigt  et  le  bistouri.  Le  kyste 
etait  miilHcellulaire.  On  applique  sur  le  pedicnle  un  damp,  et  on  fait  uno 
ligature  avec  de  la  corde  ii  boyau. 

On  enleve  le  kyate  dont  on  cauterise  le  pied  avec  le  thermo-cautfere  de 
Paquelin.  On  ferme  la  plaie  par  la  suture  &  etages. 

Trois  jours  apres  I'operation,  la  malade  meurt.  On  trouve,  Si  Tautopsie, 
la  cavite  de  Douglas  contenant  50  gr.  de  pus ;  le  pedicule  etait  un  peu  adhe- 
rent au  peritoine  et  uux  anses  intostinales. 

H.  Kyste  unilocniaire  de  I'ovaire  gauche.  Ovariotomio.  Gucrison. 

M'""  S.  K...  de  liukurcjit,  agee  de  60  ans,  veuve,  menagrre,  dlt  quV'llo 
reanent,  depuis  dix  sopt  ans,  une  doulenr  an  cute  gauche  de  Tabdomen. 
L'exanien  de  cetto  region  fait  encore  voir  une  tumour  de  la  grosseur  d'une 
tete  d'enfant.  Depuis  trois  uns,  la  tumenr  est  devenue  de  plus  en  plus  grosse, 
bien  qu'elle  ait  et^  ponctionnee  plusieurs  fois.  Mnfin,  le  0  juin  18yr»,  oUe  eat 
oper*^e. 

La  pluio  abdouiinale  est  fermee  par  une  suture  it  etages ;  la  malade 
guerit  et,  le  14  juillet,  elle  est  congt?diee  de  IMulpital. 

4.  M.  S...,  iigee  de  vii^thnit  ans,  entre  dans  le  service  du  docteur 
Marcovit,  le  2  fevrier  1885,  avec  un  kyste  de  I'ovaire.  On  fait  une  ponction 
qui  Inisse  ^couler  treize  litres  d'uQ  liqnide  eouleur  cate.  GUe  sort  pour  peu 
do  temps,  et  rentre  dans  notre  aerrice,  le  20  mars. 


Sovoroano  et  Codreano,  Snr  lea  laimrotomiea. 


91 


la  malade  dit  qn'nn  an  auparavant  ses  regies  se  sont  airetees  snbitement, 
illo  a  eu,  pendant  ce  temps,  uno  irruption  snr  tout  le  corps;  d'aprt»s  la 
deacriptioti  qw'elle  nous  en  fait  nous  croyons  pouvoir  Huppoaer  line  eruption 
de  purpura.  A  partir  de  ce  moment,  son  ventre  a  augraente,  et  elle  s'est 
afFaii>lie  de  jour  en  jour. 

La  circonftTeni'O  de  I'abdomen,  prise  h  I'ambilic,  e^t  de  1.02;  la  drntanfo 
de  la  symphyse  pubiennn  jusqu'ii  Tappendiee  xyphoide  e,st  de  42  cm.;  h  la 
percussion,  on  ohlient,  dans  hi  rej^irm  cpiya^trique,  uiie  sonorito  tympauique 
qo'on  constate  aiHsi  thin^  riiypocondn'  droit  et  dans  les  deux  flanrs  eorrnspon- 
dants.  Dans  tout  le  reste  de  I'abdomen,  on  a  trouve  une  matit^  absolue  et  nne 
fluctnation  ininterroinpue. 
^  Lo  Uquide  nt^  poiivait  se  dt^plaeer  (juelle  que  fftt  la  position  de  la  ma- 
Bde,  et  sa  surface  superieure  t*tiit  convexe.  Par  suite  de  la  tension  des  parois 
de  Tabdomen,  on  no  pouvait  constater  ni  la  forme,  ni  la  position  des  organes 

«ntenu«  dans  la  eavite  abdorninatt*. 
Tons  ces  signea  ont  conduit  a  diaguostiquer  un  kyste  de  rovaire,  inais 
laparotomie  a  fait  voir  que  ce  diagnostic  etait  errone. 
M.  le  professeur  Sevoreann  a  fait  une  incision  suivant  la  ligne  mediane, 
depuis  rombilic  josqifa  5  cm.  de  la  sympbyse  pubienne,  eta  attaint  lep^ri- 
toine,  en  coupant  coutlie  par  eoncbe. 
K      Par  une  petite  incision  faite  dans  la  cavite  poritoneale,  on  voit  que  le 
^i?ritoine  (brnie  luimeme  les  parois  do  la  tumeur,  d'ou  comuience  h  a'ecouler 
un  liqnide  noinUre.  On  fait  ecouler  du  liquide  en  plus  grando  qnantite,  en 
introduisant  un  gros  trotart  dans  i'incision. 

Les  parois  de  cette  tumeur,  c>st-&  dire  le  peritoine,  sent  intimement 

liees  aiix  organes  voisins  et  rendent  le  dt'collement  impos-^ible.  L'intt^rieur  do 

J&  tumeur  eat  rempli  de  caillots  sanguino-fibreux  tres  alteres,  que  Ton  retire. 

■     L'in3pection  de  Tinterieur  de  la  tnraeur  fait  voir  que  les  intestins  font 

Millie  k  travers  les  parois  poste'rieures  de  la  tumour.  On  constate  aussi  que  les 

ovaires   sont  libres  et  seulement  rccouverts  par  les  parois  de  la  tumeur. 

|]<a  plaie  a  eto  fermee,  en  faisant  la  sutnre  ti  etAges. 
I      La  malade  est  sortie  guerie,  le  '^7  aont   1885. 
I      5.  R.  F. .,  ugee  de  38  ans,  maride,  domiciliee  a  Biikarest,  entree  dans 
|tre  service,  le  tirt  mul  1885,  pour  un  kyste  do  Tovaire. 
I     Depuis  denx  ans,  elle  avait  des  douleurs  dans  I'bypocondre  gaucbe, 
bulears  qui  s'irriuliai^nt  ver-!  la  region  inguinale  cnrrespondantc;  pendant 
ce  t^jmps,  elle  a  vii  augrnetiier  son  abdomen,  ce  qui  I'a  detennim'e  ;i  eiitrer 
h  riiopital  Pbilaiitropic.  La  on  lui  a  fait  suivre  un  traitement  palliatif,  et  elle  a 

(aittu  riiopital  suns  otre  amelionie.  Les  regies  ont  commence  h  s'amoindrir  et 
pt  ete  bientdt  remplact^es  par  nn  ^coulement  blanc;  I'abdomen  augmento 
antinuellement;  ello  observe  que  ses  regies  ont  cessd  compUtteraent.  pour 
donner  lieu,  cbaque  mois,  a  nn  flux  bemorroldal.  Kn  Pexaminant,Li  son  entree  a 
I'h^pital,  on  voit  quV-lle  pre^ente  tons  les  symptomes  d'nn  kyst*  do  Povaire. 
Lo  8  juin  1 885,  nous  avons  fait  I'ovariotomie,  et  avons  trouve  plu- 
BDTS  fcystes  tr&s  adliercnts  aux  organes  voisin-J  et  an  peritoinc ;  on  a'a  pn 
eitirpor  qu'nne  partie. 
On  a  fcrme  la  plaie  abdominale  par  une  suture  a  trois  stages. 
La  malade  est  morte,  lo  second  jotir  de  Toperation ;  h  Tantopsie,  on 
trouve,  dans  la  cavite  du  pt^ritoine,  qu'un  peu  de  stfrosite  rougeiUre;  on 


Clururffia  ed  Ortopwlia. 


if  a  done  pn  expIi^iTier  la  cause  de  la  mort  que  par  le  choc  nerveux:  la  ma- 
lade  etait  tro3  delnlittJe. 

6.  Viirvam  Laslo,  Sgee  de  25  ana,  veure,  domiciliee  k  Bacad.  gouver- 
nante,  cntitio,  le  27  novembre  1886,  dans  notre  service  avec  le  diagnostic: 
kyste  de  IVivaire  droit;  sortie  gnerie,  le  25  fevrier  1887. 

Avanf.  Prtpuration,  on  extrait  six  litres  d'un  liquide  noiriltre  ot  siriipeux, 
avec  raspinxtenr  Potain. 

Le  13  novembre,  on  extrait  le  kyste.  Un  fait  unc  incision  de  10  cm.  snr  la 
ligne  mtSdiano,  on  ponclionne  le  kyste,  d'ou  il  sort  1 1  litres  et  demi  de  liquide. 

Le  kyste  etiiit  adhc«rent,  miis  on  1p  detache  facilenient  avec  le  doigt;  on 
applique  plusieurs  ligiitiires  d«  catt,Mit  an  pedioule,  qui  avait  eto  cauterise 
livpc  Je  thormo-cnut^^ro;  on  fait  une  suture  a  quatre  etages.  Le  kysl*  enlevij 
pesjut  kilog.  8.700. 

Aprea  I'operation,  il  y  a  quelqnei?  nausees ;  on  donne  des  morcwiux  de  jjlace. 

Temperature  du  premier  jour  38".2;  les  demiers  37**. "j  i  :37^8.  La  ma- 
lade  sort  complotement  n^uwrie,  le  25  ff'vner  1887. 

7.  lona  Petrea,  ugee  de  ."lO  ans,  veuve,  domiciliee  i  Giui^o,  roumaine, 
mt^na^ere.  entree  dans  notre  service,  le  17  mars  1880,  avec  le  diagnostic : 
kystosarcome  de  I'ovaire  gaucbe;  merle.  le  25  mai  1886, 

La  tameur  etait  coinpliqueo  d'nne  ascite  eoorme.  Le  19  mai,  on  fait  one 
ponction  qui  donne  25  litres  et  demi  de  liquide.  La  laparotomie  est  faite, 
le  20  mai.  Le  pedicule  dn  kyste  court  et  larj^e  est  suture  avec  du  catgut: 
on  applique  douze  ligaturt'S  et  suture  il  ourlet.  Le  pudiculoe-st  canteri3e  avec  le 
tliermo-eautfere.  Laplaie  ahdominale  est  fermtie  par  un;»  suture  a  trois  (^tages. 


Marin  Dtnti  Sukman. 
Kyite  de  i'ovaire;  IOM>  grkmoics;  opcrcti; 

8.  Maria  Dinu  Sukman,  fig«e  de  32  ans,  cduturioro,  roumaine,  inenagfi 
etiMe  dans   notre  service,  le  7  septemhre  1887;  sortie  gucrie,  le  2  no^ 
vembre  1887. 


SeTereano  et  Codreano,  Sar  les  Inparotomies. 


93 


Lu  malade  dit  qne.  dopuis  truis  ans,  elle  a  observe  une  mflammfttion  dans 
la  partie  droite.  qni  a  tonjoiirs  auffmente  et  lui  cause  de  trus  fortes  don- 
lenrs  qui  determinent  son  entree  a  I'liApital. 

Lc  ventre  05t  trea  ballonnc  et  on  y  diatingne,  k  droite,  une  tanieur 
en  forrao  de  kyste. 

La  laparotomie  est  faite,  le  20  soptembre  de  cetto  mSme  annee ;  on 
enU've  lo  kyste,  d'ou  on  a^'ait  fait  ecouler  12  kg.  et  demi  de  liquide.  Lcs 
parois  seule^i  du  kyste  pfesent  kg.  1.250. 

Apr&s  rop(iration,  la  temperature  n'est  pas  ^lev^, 

Le  9  octobre,  hiphiieabdominale  etait  entitjreraent  fermee,  et  la  raalade 
est  congiidioo,  gULTic.  le  2  novembrc  1887. 

9.  Marie  Vasilescu,  agee  de  30  ans.  coutarif.'re,  roumaine,  entree  dans 
notre  service,  le  20  mars  1887,  avec  le  diagnostic:  kyste  de  Tovaire  droit; 
sortie  guerie,  le  19  avril  1887. 

La  inuladft  dit  qu'un  an  auparavant  ello  avail  aenti  une  petite  tameiir 
dans  la  rrgion  des  fausses  cotes. 

Cetto  lumeur,  qui  s'twt  ensuitc  iwicrue,  est  tomb«ie  dans  la  fosse  iliaqne 
droit-e  et  a  provoque,  on  mt'nie  temps,  des  douleurs  dans  le  raerabre  intVrionr 
droit  correspondant. 

Trois  seinainos  avant  i'operatJon,  la  tiimeur  sVtait  deplacee  pour  venir 
89  fixer  djins  la  region  bypogo-strique,  derrit-re  le  pubis.  La  malade  a  eu 
des  douleurs  et  dca  interruptions  pendant  la  iniction. 

La  tumeur  avait  nn  diami'tre  transversal  de  10  cm.  sur  13  de  long; 
elle  i5tait  mobile  dans  tout  I'abdomen,  mais  elle  reatait,  de  preference,  dans 
le  flanc  gaucbe.  KUe  paraissnit  clastiqne,  ronde^  ot  etait  pen  douloureuse  uu 
toucher. 

Lo  'Jti  raurs,  on  fait  In  laparotinnin.  IJne  incision  de  ir>  rm.  uwl,  pra- 
tiquee  sur  la  Hgne  raediane;  on  coupe,  coucbe  par  coucbe,  jusqu'ii  la  tumeur, 
qui  est  d(5colIiie  avoc  do  grande8  difticultiis.  Le  pedicule  etant  griile,  il 
Huffit  de  lui  appliqner  une  senle  ligature  de  catgut,  ot  on  cauterise  nvec 
le  thermo-caut.i're. 

La  suture  dc  la  plaie  est  faito  k  dtages.  Temperature  du  jour  apres 
I'operation,  3^;^2. 

Pendant  la  unit,  la  malade  vomit  et  a  un  sommeil  agite. 

I^  27  mars,  la  temperature  est  de  37'*.5  le  matin  et  de  38*'.2  le  soir. 
On  lui  donne  un  lavement. 

Les  jours  suivants.  la  temperature  redevient  normale.  Le  9  avril,  la 
reunion  de  la  plaio  est  parfaite  dans  tout^3  son  etendue,  et,  le  in  avril  1887, 
la  malade  sort  complt-teraent  guerie. 

1 0.  Marie  Vozinea,  iigfie  de  50  ans.  me'nagfrre,  entree  dans  notre  ser- 
vice, le  5  mai  1887,  pour  un  kysto-sarcome  de  Tovaire  gaucbe;  raorte,  le 
29  mai  1887. 

La  laparotomie  est  faito,  le  27  mai.  On  coupe,  concbe  par  couche,  et  Ton 
voit  que  la  tumeur  adhere  au  ligament  large  gauche.  L'operation  dure 
deux  lieures. 

Au  moment  de  I'incision  du  kyst^?,  du  liquide  s  echappe  dans  la  cavite 
abdominale,  que  Ton  lave  avec  quatre  litres  d'une  solution  d'acide  borique 
au  3  pour  cent. 

La  malade  mcurt,  le  jour  de  Toporation. 


XI  Conureuo  Medico.   Vol.  IV.  —  On'rurQia. 


21 


04 


Chirunfia  ed  Ortopt^dia, 


11.  Ciitinca  Padura,  Sfifie  de  45  ans,  veuve,  romiiaino,  menagt>ro,  on- 
trde  dans  notr«  service,  !e  5  jiiin  1889,  avoc  le  diagnostic:  kyste  ovarien;  est 
opt^ree,  lo  21  juin,  et  sort  coraplHteraenl  guerie,  le  30  juillot  ly8*J.  La  suture 
de  la  plaie  a  vU  faite  a  etafres. 


Kyste  ovorieu. 


12.  Maria  Georgeaun,  dgee  de  50  ana,  veuve,  roumaine,  entree  dans 
notre  senice,  le  8  aeptembre  1890,  avec  le  diaj^ostie:  kjsto-fibrome  de 
I'ovairo.  op^ree,  le  19  sfptemhre:  morte,  le  jour  apros. 

On  a  troiive  heauooiip  d'adhi.'renccs.  ce  qui  a  empc'ch*.*  Textirpation  en- 
tiere.  Suture  h  t-tages. 

i*ondant  I'opi'ration  on  a  vn  que  I'S  iliaqno  etait  perfore;  on  Ta  coasit. 
A  rautopsio,  on  a  trouvo  des  liquideii  8^ro-purulent{)  dans  la  cavite  abdomi- 
Dale  et  beaucoup  d'adheronces  des  anses  inlestinales. 

Vi,  KifKte  viultilocttlaire  de  V  or  aire  droit.  —  Stana  Suditu,  50  aas, 
veuve,  enlre  dans  notre  service  avec  le  dia^ostic  ci-desaus.  Laparotomie,  le 
2  nitti  1801;  succombe  deux  jours  apri's. 

ftprration.  —  Incision  de  30  cm.  sur  la  lij,Tie  mddiane,  commen- 
Vanl  du  pubis  jusquo  an  dessns  de  rombilio.  Dans  ia  cante  abdominale,  on 
trouve  une  quantite  uboitdiinte  de  liquide  ascitique.  Le  piTitoine  est  epaisin, 
conj,'esti(inne  et  convert  de  fausses  membranes.  Le  pt^dicule  est  tordn  plu- 
sieurs  fois  aiitour  de  son  nxe.  (»n  applique  une  lipiture  eiaiifique  sur  le  pe- 
dicule  et  iUmiv  pinces.  l-a  ponrtinn  d'un  vott^  dw  la  tumour  nn  donne  rien  h 
cause  de  la  oonsistance  du  liqnide,  la  ponction  de  I'autre  cOtii  permet  IVcou- 
lement  d'nn  liquide  citrin.  La  tumeur  pn^^cnte,  en  liaut,  de  fortea  adberencea 
avec  lo  grand  epiploon.  On  detacbe  Tepiploon  de  la  tumeur  aprea  avoir  fait  uno 


Havcroaiio  et  Codruano,  ^iir  les  lu|>:trtitoiiiies. 


95 


serie  do  lij^:itur(!S  en  eluiinL*  sur  I'ppiploon.  On  estirpe  ainsi  Umte  la  turaeur, 
en  aoctionnant  I«  pedicule  entre  !&<?  deux  pinces.  Antisepsis  de  la  cavity  ai)do- 
minalf  h  I'arido  borique  4  pour  cent.  Fermetiire  do  la  plaie  abdominiilo  pnr 
dfis  sutures  ?i  ntages.  Le  podiciile  eoiipt^  ii  I't^  fixn  dans  rextn^mitH  inftirifniru 
^de  ia  plaie.  Un  drain  a  ete  place  a  la  partie  inlerieure  dans  la  cavite  du  pori- 
Dine.  L'operation  a  ete  assez  laboriouae  k  cause  des  fortes  adlierences  de 
Tepiploon  h  la  tnmeur. 

14.  Ki/nte  de  I'ovaire  droite.  —  Tanasia  P.  Ciuta,  40  ans,  mariee,  en- 
tree dans  notre  service,  le  18  Janvier  1891.  hapanitomie,  le  29  Janvier. 

La  maladf  a  nuitte  le  HorvioH.  guerie,  le  2:?i  fevrier. 
Operation.  —  Int-ision  aous-ombilicale  et  inediane  de  12  cm.  On  arrive 
immediatcment  sur  le  pi.'dicHle  de  la  tumenr,  qni  eat  tordu  plusieura  fois  au- 
tour  de  son  axe  et  est  inaere  au  bord  droit  de  Tutenis.  La  torsion  etait  recente 
vu  I'absence  d'adherences.  Loppdieule,vors  sa  l>asc  a  la  partio  extenie,  adb^ 
rait  fi  Vappendicd  ilio-ca'Gul  par  urn*  mince  bride,  Section  faite  pro?  de  la  base 
du  pediculc,  entre  deux  loni^jnea  pinces  Pean.  On  sectionne  ensuite  la  bride 
mince  qui  le  fuisait  adlu^rer  ^  I'appendice.  Les  bords  sour^-pcritoneaux  de  la 
bride  sont  reunis  par  nne  suture  continue.  Une  ponction  de  la  turaeur  donne 
im  liqnide  clair  citrin.  La  tumeur  a  ete  extraite  avec  facilite  et  le  ptMieule 
5xe  entro  les  bords  de  la  plaie  vers  la  partie  inferieure,  en  suturant  des  deux 
fodtes  le  peritoine  du  pedicule  au  peritoine  parirtal.  Knsuite  suture  a  etages 
de  la  plaie  abd<.iminale.  La  tumour  etait  Ibrmee  par  I'ovniTe  droite. 

15.  Kyste  de  locaire.  —  Tudora  Vasoiu,  45  ans»  veuve,  entre  dans  le 
service,  le  h  juin  1892.  La]>arotoraie.  le  4  juillet.  La  malade  part  guerie,  le 
3  aofit  1892. 

Le  9  juin,  par  uno  ponction  faite  dans  la  tnmeur,  on  avait  fait  sortir 
quinze  litres  d'un  liqnid«'  hf^mornipqup. 

fip4ration  (4  jniHit).  —  Incision  de  14  im.  sur  la  li^ne  mediane. 
On  coupe,  oouclie  parconche,  jusqu'au  peritoine.  Enauite  section  du  peritoine 
que  Ton  five  ii  la  plaie  abdominale  ti  I'aide  de  HOpt  pinces  fixes.  Pas  de  liqnide 
dans  la  cavite.  I^  main  introduitf  dans  Tabdomen  fait  constater  Textensioii 
de  la  tnmeur  dans  prcsquc  toute  la  cavite.  La  ponction  de  la  tumour  donne 
issue  ii  trois  litres  d'un  liquidi;  heinorrajjnquc  .Vprfcs  Texpulsion  du  liqnide,  la 
tumeur  t'st  aaisie  avec  des  pinci^s  Nelaton,  et  pur  des  tractions  exercees 
sur  ene,on  con«tnt«  des  adlierenctvs  uvec  rintestin  ^ele,  ii  la  partio  superieure. 
A  la  surface  de  la  tnmeur,  on  voit  la  trompe  droite.  On  dc'tache  ensuite 
^les  adherences  et  Ton  seetionnt!  le  pi-dicule  qui  est  fixe'  par  de  lon^'ues 
pinces  pour  arrr-ter  riii'in<>rrayji«j.  L'lH-niostase  profonde  est  faite  avec  le  pins 
grand  soin.  Enfin,  on  ferme  la  pliie  abdominale  par  des  sutures  ii  etages.  Le 
jour  de  ToperatioD,  ;J8**.5  et  des  douleurs.  Les  jours  suivauts,  Tetat  de  Li 
malade  devient  de  plus  en  plus  satisfaisant,  et  elle  sort,  complfet^ement  yu^rie, 
le  3  aofit. 

16.  KtfxtO'sarcome  de  I'ovaire  gauche.  —  Prosina  N.  Vladescu,30  ans, 
raari^^o.  Entree  dans  notre  service,  le  IS  septembre  1892.  Laparotomie,  le 
19  septembre.  Quitte  le  ser^'ice,  guerie,  le  i  oct«)bre. 

Le  kyste  n'ayant  present**  aucune  adliuronce,  on  pratique  I'ovariotomie 
d'aprts  le  precede  urdinaire.  Suture  ii  etages  de  la  plaie  abdominale.  Nausees, 
voraiasements,  temp»'ratuiv  38"^  les  premiers  jours  apr&s  Vope'ration;  tous 
les  troubles  s'apaisont  et  la  malade  sort  guerie,  le  3  octobre. 


96 


CbtroTifia  ed  Ortopudin. 


17.  Kffnic  dermoid*  de  Vovaire  gauche.  —  Klona  Dunnitrescu,  24  aoi 
entrc.  daiis  notre  service,  le  4  octobre  1892.  Ovariotomie,  le  8  ocUibre.  QxiC'- 
rison  complete  et  sortie  di.'  I'liApit-al,  le  25  octobre.  OpcTation  facile,  le  kyste 
n'ayant  proaente  aiictine  adht?rence.  Kt-tinion  par  premitre  intention  de  la  plaie 
abdomlnale. 

IS.  KifMte  multifot'tilaire  de  Vovaire  gauche.  —  Apr&s  I'optJration,  on  a 
constate  aussi  une  degt^ntfrescence  kystiquu  de  Tovaire  droit.Thi-rfese  Kllingur, 
34  ans,  mariee,  entre  dans  notre  service,  le  10  novembre  lb92.  liaparotomie, 
le  14  novembre.  Kxtirpation  de  la  tumeur  Tcystique  et  des  annexes  du  cdt6 
gauche.  Lij^ature  dti  pedicule  et  formeturo  de  la  cavite  abdominale  par  des 
sutures  h,  etages.  GiierL^on  de  la  plaie  par  preuu^re  intention.  La  malade 
quitte  riiiipital.  i^ii^ne^  le  -9  novembre. 

UK  Kysto-epiteiiome  maJin  tie  Vovaire  droit,  —  Mariti  Rustau,  venve, 
22  ana,  entre  dans  notre  service,  le  30  decerabre  1892. 

Apparition  des  regies  a  seize  ans.  mariee  a  dix-bnit.  Sept  jours  aprfes 
son  mariage,  elle  reasent  desdouleurs  dans  I'abdomiin,particuUt'rementdaii8 
le  flanc  gauche.  Knsuite  surviennent  des  naust-es,  des  vomissenients  et  des 
troubles  de  la  niit-tiou,  qui  I'oblii^eiit  a  ^raider  lu  lit  pendant  deux  mois. 
EUe  n'a  jamais  etc  enceinte.  Veuve  depuis  trois  ans.  En  octobre  18li2.  la 
malade  dit  avoir  ressenti  dans  Tabdomen,  des  douleurs  violentes  qui  cta- 
serent  aprts  deux  joura  do  repos  an  lit  et  revinrent  plus  tcnaces,  buit 
jours  aprbs. 

Le  15  novembre,  epoque  de  la  menstruation,  lea  douleurs  ^talent  IriJs 
intenses;  elle  out  dus  nausocs  et  drs  voniisstimcnt*!.  EUe  entra  alors  dan-j 
le  service  de  niudecine  du  profisseur  Stoicescu,  d'ou  elle  fut  transferee 
chez  nous, 

Ktat  present.  —  Uallonnement  uniforme  df  I'abdomen,  depression  trans- 
versals au  niveau  de  IVimbilic.  Sonority  au-dessias  de  Tombilic,  matite  au- 
dessous,  fhius  riiypo-^sistn;  el  les  deux  llarirs,  ainisi  que  dan.s  la  diiprc^sion 
iHuque.  L'onde  du  li'iuidi;  est  peryue  dans  liiutfs  les  directions.  On  sent  une 
tumeur  dans  la  depression  iliaque  gaiiehe  et  dans  lu  flanc  du  nit*me  cote. 
Les  replis  de  la  muquense  vaginalo  sont  ellac^s,  le  col  desoendu  jusqu'i 
la  vulve. 

Laparotiimif,  le  31  dt'-cemhre,  —  Incision  inediane  sous  orabtlicalc. 
Extraction  de  la  tumeur  et  dtjs  annexes  gauches.  Sutures  au  eatgut  du 
pedicule.  et  hxation  dans  la  plaie  par  les  sutures  du  premier  etage  pour 
obtenir  rinimostase.  Enfin,  suture  des  autres  etages. 

Aprils  1'operation,  douleurs  violentes,  nansees  et  vomissements;  tempe- 
rature 38".  t;  le  pools  devient  tilitbrme;  mort  de  la  malade,  le  31  Janvier. 

2(».  Kyxto-sarcome  de  Vovaire  droit.  —  Joana  Sterif,  15  ans,  mariee, 
entre  dans  notn*  service,  le  l""^  juin  1892. 

La  malade  dit  qu'elle  a  commence  par  sentir,  il  y  a  une  annee,  uno 
tumeur  indolente,  ijrosse  corarae  une  orange,  qui  ne  lui  donnait  qu'un 
sentiment  de  pesanteur  dans  la  tbsse  ilinque  droite.  Aprfes  six  moia,  accrois- 
sement  de  la  trmienr  et  troubles  de  la  miction  et  de  la  defecation.  Laps* 
rotomiu  et  extirpation  facile  do  la  tumeur,  des  adberencos  trt»3  faibles  et 
peu  nombreuses.  Snture  ii  etages  de  la  plaie  abdominale. 

T.a  malade  quitte  lo  service,  complctement  gueric,  le  21  jnin  1892. 
Par  I'examcu  microscopiquc,  on  pat  etablir  que  c'ctait  an  kystto-sarcome. 


Scvereano  et  Codroano,  Sur  les  Iiiparotomies. 


97 


KyBtrt-anrcomc  (!»•  I'ovBiro. 
Ic  3  juiii  [KW;  Kucrie  to  S\  juilt, 

21.  ff//«(e  paraorarique.  —  Kloiiii  Oraina,  34  uns,  maiitto,  entre  dans 
noL'ti  service,  le  7  novuiulne  1H02. 


Kyslc  pnrii-iv.'irinu.!, 

Outh^''*'  iwr  I*-  iiriiri-.ssi'iir  S('v(>nsiiM> 

lu  li  QOV.  IBWJ;  guoric  It-  -ti  oov. 


n 


Clnnrgii  »(I  Oriiimiltu. 


Laparotomie,  le  11  novembre.  La  malade  part  gn^rie,  le  2E*  novembre. 
Adborcncos  mnltiple::'  de  la  tnmeur  avec  I'epiploon.  Epaisseur  (*i>nsidi*nibb*  dn 
panniciiU?  adipeiu.  L'oi>eralion,  qiioiqae  Iaborieu.-^e  et  d'mie  dnree  dc  plus 
d'nne  henre,  a  ete  suivie  de  la  gnerison.  II  n'a  pas  ete  possible,  dans  «• 
cas,  de  faire  des  sutnres  ii  eUge^  dc  la  plaic  abdominale  par  snito  de  la 
trop  fort«  MpaisjJeur  de^  paroia  al»doniinale?i  et  des  nombn»nx  efforts  ponr 
vomir  fnits  pendant  Topuration.  On  a  fait  sealoment  une  snturo  nnique  ponr 
touti-'H  leu  couches. 

2'2.  Ki/s(e  de  Vornire  droit.  --  M.  D.  wt  entree  dans  notre  service, 
le  14  septonibre  1885.  Laparotomie,  le  20  sepk^mbrc.  Opt^mtion  facile,  la 
tatneur  n'ayant  pas  d'adherences.  Fermetnre  de  la  plate  abdomiiiale  par 
des  siitiiret*  k  etages.  La  malade,  jjuerie,  qnittc  le  service,  le  J>  octobre. 

23.  Kyste  oraro-galpt/tiyien  unilateral  suppure.  —  KxUrpati(in  ]iur 
laparotoinic;  guerison. 

C.  rJ-M  de  Bacan,  26  ans,  mariee,  institn trice,  entre  dans  notre  ser- 
vice, le  12  raai  18i^2,  pour  une  tnmeur  abdominale. 

Apparition  des  rf^les  ^  14  ans,  tonjours  accorapa^nees  de  doal6ur?t 
et  tr&s  irreeiilieres.  durant  au  moin^  hnit  jonrs.  Mariee  a  21  ans;  elle  n'a 
pas  en  dVntants.  Dn  anet  demi  ;ipres  le  mariage.  les  doulenrs  appanirent, 
mpme  dan3  Tintervalle  des  meDalniations.  accompagnees  de  naniieos  et  de 
vomissements;  pnia  I'abdomen  commen^a  a  angnieuter  de  volurae,  et  les 
regies  cesst'ront  tont  a  fait.  A  son  entree  dans  notre  service,  I'inspection  et  la 
palpation  de  I'abdomon  nous  font  constater  nne  turaeur  apherique  lisse  et 
manifestement  lluctnant«.  La  prassion  snr  la  tnmeur  provoqne  un  pen  do 
douleur.  Cette  tumeur  occupe  la  region  hypogastrique  et  s'etend  jusqa'ati- 
pres  de  Tombilic  en  baut  et  dans  les  fosse:>  iliaques.  Le  toucher  vaginal  f;ut 
constater  que  la  turaeur  est  fluctuante  et  tr&s  peu  mobile.  I^e  15  mw,  on  pro- 
cMe  ^  Top^ration.  l>a  tumeur  fait  hcrnie  par  I'incision  abdominale^  et  n''ayant 
que  tr^s  peu  d'adherences  se  laisse  enucleer  tres  facilement.  Suture  k  ^tage 
de  la  plaie  abdominale.  Malade  guerie  en  vingt  jours. 

24.  Catherinu  Lazarescu,  iigee  de  28  ans,  mariee.  domestique,  entree 
dans  notre  service,  le  2d  mars  1891,  avec  le  diagnostic:  kyste  de  Tovaire,  et 
sortie  gne'rie,  le  18  juin  1891. 

Mariee  depuis  six  aits,  n'a  pas  en  d'enfaots;  los  regies  sent  r<5gali^re«, 
sans  doulenrs. 

L'aspect  do  I'abdomen  est  normal;  aucune  augmentation  de  volnme. 
mais  a  ta  palpation  on  trouve,  dans  la  region  hypogastrique,  une  tumour  non 
doulourense  et  molle. 

Par  le  toucher  vaginal,  on  trouve,  derrifere  le  pubis,  une  tumour  molle. 
diastique,  qui  so  proloiige  vers  la  cavite  de  Douglas  jnsqu'k  la  fosse  iliaquo 
gauche. 

En  imprimant  des  raouvements  saccades  par  le  vagin  et  a  I'bypogastre, 
on  a  la  sensation  muniteste  d'une  Hnctuiition.  Laparotomie,  lo  2  avhl. 

On  fait  nne  incision  do  12  cm.  snr  la  ligne  niediane  interes^iant  toutcs  les 
parties.  Dans  Texcavation  pelvienne,on  trouve  une  tumeur  quo  Ton  ponctionne 
et  qui  laisse  echapper  un  liquide  citrin  contenant  des  crL'itaux  de  cholesterino. 

On  ne  pent  extirper  le  kyste  a  cause  des  adherences  qui  existent.  On 
fixe  alors  la  poclie  i  la  partie  inforieure  de  la  pluie.   en  operant  de 
mani^re  suivante:  On  fait  tout  d'uburd  une  suture  au  catgut  de  la  para 


t^svereano  ot  (TodreAno,  dnr  Vg  tapnrotomioA. 


OD 


kystiqnc  avec  le  pt^ritoine  parietal  et  apr&s  nne  aiiti  e  h  la  soio  entre  les 
parois  dn  kyste  et  les  teguments.  La  plait?  a  ^te  ferraec  par  nne  siitnre  h 
trois  utages. 

On  a  pose  un  tube  de  drainage  qui  a  piTinis  de  faire  qnelques  lavages 
au  siiblimt'  Ji  Vmoo- 

25.  Kyatedel'orain.  Laparotomies  Gu^riaon.  —  Lina  Cliristca  Neacsu, 
27  ans,  marioe,  entrt^e  dans  notre  service,  lo  15  acnU. 

La  malade  a  toujonrs  ote  bien  porlante  jusqu'a  son  mariage.  Pen  apres 
olio  remarqna,  dans  le  flane  gauche,  uue  tnm(:faction  qui  croissait  continuel- 
letncnil.  Rite  no  reasentait  aucun  trouble  ni  de  la  part  de  la  vessie,  ni  du 
rectum.  Menj<truation3  reguliferes.  A  sou  entree  dans  le  service  la  mensura- 
tion donne:  circonference  ubdomiDaie.  uu  niveau  de  I'ombilic,  85  centimetres, 
aux  epines  iliaques,  84.  Le  ItJ  aout,  on  proa'de  a  Tope'ration,  Ineision  sur  la 
ligne  nn'^diaiie  jusqu'uu  kyste.  dont  la  ponction  laisse  ecouler  envirDn 
cinq  litres  d*?in  liquide  citrin  et  epai:*.  On  applique  deux  longues  pinces  Pt'an 
sur  le  pt'dicule  et  on  le  sectionne.  Ou  suture  ensuite  avec  de  la  corde  a  boyau, 
en  laissant  dehors  le  pedieule.  Temperature  normale  aprts  TopHnition  et 
pendant  les  jours  qui  suivent.  On  change  le  pansoment  aprfes  avoir  flte  les 
pinces.  le  19  aout.  La  mahide  va  de  mieux  en  mieux  jusqu'au  18  septembre, 
oil  elle  quitte  notre  service  guerie. 

26.  Rada  Nicolae,  ^^3  an.s»  mariee,  entree  dans  notre  service,  le  26  aout ; 
sortie  guerie,  le  G  octobre  1801. 


K>tfUr  ilf  ruvaire  gnuetif . 
It?  0  tfciittfiiiurc  1801;  guurison. 


La  raalade  etait  fort  impressionneo  par  raccroissement  d(»  son  abdomen 
depuia  huit  mnis;  uu  examen  attenlil'  a  dountS  le  diagnostic  d'uu  kyste  de 
Tovaire  gauche. 


100 


Chirnr^a  od  Ortopwlia. 


Le  27  aout,  on  fait  une  ponction  qui  laisse  ^cooler  tout  d'abordun  liquide 
mnqueux,  piiis,  aprfea  mie  autre  application  du  trocart,  un  liquide  citrin. 
Le  6  septombre,  on  eitirpe  le  kyste  et  on  ftsrme  la  plaie  abdominale  par  une 
Biiture  h  etages. 

27.  M.  G...,  fig^G  de  51  ans,  marie'e,  domicili^o  t  Ploesti,  entre  dans 
DOtre  service,  le  3  norembre  1891,  avec  le  diagnostic:  kystcpileux  de  Tovaire. 


K)»»t<*  i»ik'U\  tlv  r>iv;iiri'. 

OjmHVt  }(ap  U-  iirDfa-wwur  SKwrt-'ann, 

I«!  7  iloa.  mi ;  niortu  h  !)  <teo. 


La  malade  nous  dit  qu'il  y  a  trois  ans,  sesi  rfetjles  ont  ete  interrompues 
pendant  troi.s  luois,  cnsnite  elles  soiit  revenues  en  mi^me  temps  que  des  dou- 
lenrn  dan;*  la  region  ovarienno  droil*». 

Au  mois  do  mai  1800,  ellc  nons  dit  avoir  eu  de  la  fl&vre  et  des 
vomissements.  Le  ventre  a  eoramenct?  a  augmenter  de  volume.  Au  mois  dal 
mai  ISIU,  elle  part  pour  Vienne,  ou  elle  rest©  pendant  trois  seniainej*  dans 
le  service  du  professeuv  Braun.  On  fait  de  j^randes  rtJserves  quant  au  dia- 
gnostic, et  on  ne  I'opfere  pas.  Itevenuo  dans  son  pays,  elle  entre  dans  notre 
Hervice,  en  juillet.  On  lait  une  ponction  abdominale  et  on  extrait  environ 
sept  litres  de  liquide  sanguinolent  et  nne  pelot*  de  cheveux.  Aprils  cette 
ponction,  la  malade  se  sent  mieux  et  ne  veut  plus  5tre  operee.  Elle  quitte 
le  service. 

Neuf  jours  pIiH  tard,  les  nansees  recommoncent,  Tahdomen  augmente 
considt'rablement  de  vohinie,  et,  le  ^^  novembre,  elle  revient. 

Laparotomie,  le  7  dt-cembre.  Mort  de  la  malade,  le  merae  jour.  A  Toptf- 
ration,  on  avait  trouvi^  de  nombreoses  adhe'rences  qu'on  eut  beancoup  de' 
peine  a,  detacher.  La  malade  etait  trfes  debilitee. 


Serareano  et  Codreano,  Sar  les  laparotomies. 


IW 


28.  Stana  Dnmitracho,  kg4e  de  50  ans,  mariiSe,  entre  dans  notre  service, 
le  25  avril  18iH,  avec  le  diagnostic:  kvste  mnltiwUulaire  de  Tovairo  droit. 

Le  'i  avril,  une  ponction  au  trocart  iaisse  cconler  douze  litres  de  liquids. 
Laparotomie,  le  2  niai.  Lo  kyatc  pn'sentu  do  nombreust's  adherence,  et  est 
extlrpe  avec  diffieulte;  la  temperature  s'est  elevee  aprfes  ['operation;  la  ma- 
lade  Tomissait:  peu  apres  la  temp<Jr»ture  s'abaisse,  le  pouls  devient  ftliforme 
et  la  malade  meurt,  le  4  mai  lt^91. 

29.  Tudorita  Constantinejjcn,  flgee  de  39  ans,  veuve,  entree  dans  notre 
service,  le  5  aofit  18^)0,  avec  )e  diagnostic:  kyste  ovarien  et  hydrosalpinx. 
Sortie  guf^rie,  le  -i  avril  1891. 

Cette  malade  tJtait  deja  entree  dana  notre  service,  en  fevrier  1890,  ponr 
un  kyste  para  ovarien  droit.  On  a  essaye  deTextirper  par  la  voie  vaginale, 
mais  en  ouvrant  la  jioche  kystique  on  a  perdu  le  rapport,  eton  a  cesse  toute 
tfiit^itive  d'l'xtirpation. 

Apres  qiiatre  mois,  elte  entre  de  nouvean,  ayant  la  plaie  cicatrisee  ctia 
poche  kystique  reformtie.  Aprtis  la  premitre  tentative,  son  ^tat  s'etait  ame- 
liore:  elle  n'avait  eu  de  doulenrs  que  pendant  les  rfegles ;  plus  tard  les  mens- 
trues  devinrent  phis  douloureuaes  et  furent  accompagnees  de  vomissomonts, 
dp  hoquets  et  d'accfes  feljriles.  Les  douleurs  devinrent  si  fortes  qn'on  no 
put  la  calmer  qn'a  Taide  de  la  morphine.  Ces  causes  determinent  son  entree 
i\  I'hopital. 

Etat  prhent.  —  On  tronve  dans  la  region  ovarienne  droite  une  tnmenr 
mobile;  en  explorant  le  vagin  on  sent,  dans  le  cul-de-sac  lateral  droit,  une 
tumeur  qui  parait  fluctiiante,  qui  a  la  grosseur  d'une  orange  ofc  semble  faire 
corps  avec  Tut^rua  qui  est  devle  i  gauche. 

Le  2*i  Janvier,  on  pratique  la  laparotoraie.  On  cxtirpe  le  kyste  en  tota- 
lity. On  ferme  la  plaie  en  faisant  des  sutures  k  t^tages. 

Tumeurs  maligneji.  —  Nons  avons  dix  cas  de  tumeuTS  malignea  dea 
divers  organes  de  la  cavitt*  abdorainale. 

I>ans  tous  ces  cas,  les  lesions  wtaicnt  anciennes  et  les  adherences,  avec 
les  orguncs  voisins,  tr<>s  grander,  de  sorte  que  I'intervention  radicale  a  ^U 
irap*j3sil)le. 

Tons  cos  dix  cas  n'ont  lite  que  des  laparotomies  exploratrices. 

1.  Cancer  du  gros  intestin,  le  malade  prt?sLintant  des  signos  d'occlusion 
intestiriale. 

2.  Cancer  general  dn  mc'sentte  ot  dc  I'intestin  grille. 

3.  Carcinome  genmiU-s*;  Hu  peritoine,  chez  un  homme  de  62  ana. 
Tons  ces  COS  ont  en  un  rcsultut  f!\tal. 

Nous  nc  pouvions  pas  nous  attoiidrc  a  un  ri.isuitai  plus  favorable,  etant 
donne  les  envahisseraents  intensos  de  ces  tumeurs.  ( Voirlesobservat.  T,  11,111), 
Les  autres  cas  que  nous  avons  eu  sont: 


1 

6° 


Cancer  de  Teslomac; 

Un  cancer  do  I'intestin  et  du  mesentfero; 

Un  cancer  du  mffsenttre ; 

Un  sarcome  des  parois  de  I'abdomen  et  du  peritoine; 

Un  sarcome  des  parois  de  Tabdomen ; 

Un  neoplasme  a  Tangle  dn   colon  transverse  et  cdlon  descendant 


avec  une  forte  adlierence  des  parties  voisiuea; 
de  Testomac. 


Kons  arons,  dans  tous  ces  cas,  obtenn  la  cir^ntrlsation  de  In  plaie 
ahdominale  et  une  amelioration.  Mais  surtoiit  duns  les  deux  cas  de  concor  de 
I'listomac  et  dans  le  cas  dii  nt'oplasme  k  Tangle  du  colon  transverse  et 
descendunt,  Tetat  dea  malades  s'est  si  hien  ameliore,  qu'Us  se  eroyuient 
giieria. 

11  faut  dire,  en  outre,  que  les  douleiirs  atrocea  qu'ils  avaient  avaut  I'ope- 
ration,  et  qui  leur  rendaient  la  We  insupportable,  disparurent  ii  la  suite  de 
cette  intervention.  (Voir  les  observations  III.  VTIl,  X). 

Laparotomies  exploratrices. 

1.  Cancer  du  gros  InteMin.  —  Tache  Costt^a,  agee  de  30  ans,  entre 
dans  notre  service,  le  5  juillet  18H5.  Comme  elle  presentait  aassi  les  signes 
d'une  occlusion  ititestinale.  on  precede  a  I'operafion,  le  lenderaain.  La  ma- 
lade  etunt  tr6s  epuisee  et  la  tumeur  trop  avancee,  on  ne  peut  I'oxtirper,  et 
I'operee  suceonibe,  le  7  juillet. 

2.  Cancer  du  m^senfh'e.  —  Maria  Ceraatescu,  M  ana.  marie'e,  entre 
dans  notr«  servicv,  le  11  juin  1W!*0.  Laparotomie  exploratrice,  le  U  juin. 
CuDCer  generalise  duns  tout  lu  niesent^R'  et  I'intestin  gxele.  No  pouvant  rion 
faire,  on  referme  la  plaie  abdominal©.  Apriis  I'operation,  nausees,  vomis- 
sements,  t*^,mpi'rature  elevee  atteijimant  3b°.3,  le  16  juin:  mort4*,le  miimejour. 

3.  Cancer  de  l'e»Uimac.  —  Nae  Popescu,  30  aiis,  entre  dans  notre  ser- 
vice, le  IS  avril  1890.  Laparotoniio,  le  4  juin.  Lo  cancer  ctant  dans  une  pt^ 
riode  tres  avancee.  on  ne  pent  extirper  la  tumeur.  et  Ton  refermo  la  plaio 
abdominale  qui  gut^rit  facilement.  La  malade  est  soula>^ee  au  moment  de 
sa  sortie  de  I'hApital.  Le  19  aofit.  elle  revient  dans  un  etat  de  cachexie  can- 
cereuse,  diarrln-e  et  tedeme  de  la  face  et  des  merabres  inferieurs.  Mort 

4.  Ctincf.r  de  I'inteMtn  et  du  m^a^nfera.  —  Marin  Rosea,  22  ang,  entre 
dans  notre  service,  le  3  avril  liSMl .  Lapiirotomie  exploratrice,  le  27  avril.  On 
fait  8ur  la  ligne  mediane  one  incision  de  2  cm.  a  t-iifale  distance  iiu-dessus 
et  au-dessons  de  rombilio.  Cette  incision  fait  sortir  rintestin  et  on  pout  exa- 
miner la  tumeur.  Elle  occupe  le  mesentere  el  fait  adherer  presque  tontes  lea 
anses  intestinales  entre  elles  et  avec  r<fpjploon.  La  tumenr,  trfes  dure  et  tres 
vasculiiire.  donne  une  forte  hemorra^^ie  et  rend  I'operation  ditlicile  en  necessi- 
tjint  quelqiies  sutures  k  la  sole,  Ne  pouvant  oxtirper  la  tumeur  par  suite  de 
SOS  grandes  dimensions  et  de  ses  adht'rences,  on  est  force  de  reintroduire  I'in- 
testin et  de  suturer  la  plaie  abdominale  ii  la  soie  avec  I'aiguille  de  Ueverdin. 
Pai*  suite  de  la  contraction  violcnte  de  la  paroi  abdominale,  la  r^intro- 
duction  a  ete  laborieuae.  et  Ton  n'a  pu  faire  de  sutures  a  etages.  Tem- 
perature 37'\4,  le  Hoir  de  Toperation;  normale,  les  autres  jours. 

Le  2  mai.  changement  du  pansement:  la  plaie  se  trouve  r«unie  ptr 
primam  dans  touteson  etendue.  I^  li»raai,  la  malade  sort  del'ln^pitttl  guerie 
do  I'operation,  mais  non  du  cancer,  qni  n'a  pu  6tre  extirpe. 

i).  Cancer  du  m^nentere.  -  ~  Msir'vA  Serbuloscu,  53  ans.  entre  dans  notre 
service,  le  12  novembre  I8it2.  Laparntomie  eiplorutricc,  le  20  novembre. 
Incision  do  1«  cm.  rsur  la  lignc  racdianc.  A  Touverturo  ilu  peritoine.  il  s  ecoule 
une  grande  quantil<*  do  liquide  sereux  ascitique.  Le  pdritoine  parietal^  le 
mesentfero,  le  peritoine  periut^rin  sont  reconverts  de  petits  nodules  cuncereux. 
Une  intervention  radicale  etant  impossible,  on  fait  un  lavage  antiscptique  et 


SfiTareano  et  CodroAno,  Snrlos  lapsratomios. 


103 


la  atiture  de  la  plaio  abdominale.  Knluvcmeut  des  siitnres  lu  23,  la  plaie  est 
reunie  par  premiere  intention.  La  malade  est  congediee,  le  H  d^embre, 
gue'rie  de  I'optiration.  muis  avec  le  cancer  roste  en  place  comme  on  i'a  vu. 

6.  Sarcome  de  la  parol  abdominale  et  dti  piritoine  (dia^'nostic  poso 
aprfes  roperation).  —  Kalitu  Pope^en,  45  ans,  mari«e,  entre  duns  noire  scr- 
rice,  le  3  mai,  ot  part  te  15.  Kentre  dans  le  service,  le  8  jnin.  Laparotoniie 
exploratrice,  sept  jonrs  apres. 

La  nialade  dit  qu'il  y  a  neuf  mois  qu'elle  a  commence  &  sentir  comme 
dea  IkhiU«  (expression  de  lu  malade)  dans  la  n^yion  liypo^'astriqne.  Ces  bonlos 
(probablernent  le  commencement  de  la  tnmeur)  augmentaient  coiitimielle- 
ment  ct  il  se  montra.  en  mOme  temps,  im  oedeme  des  membres  inferienrs.  A 
son  entree  a  Thopital,  Tatidomen  etait  forteraent  aiigraente,  ce  qui  genait 
beaticoup  la  respiration;  on  dut  fuire  une  ponction  qiti  fit  aortir  qninze  litres 
d'nn  liqiiide  citrin.  Apres  IVvaeuatioii  dii  liqiiide  on  put  c-nnstater,  par  la 
palpation,  la  presence  d'line  tumeur  grosse,  irrttgiiliere,  occupant  I'hypogastre 
et  les  deux  ilancs  ju.squ'a  I'ombilio.  Cette  tumeur  somblait  faire  corps  avee 
la  paroi  abdominale.  Les  grandes  Ihres  etaieut  tudematiees,  et  par  le  tou- 
cbcr  vaginal  on  conatalait  que  lu  paroi  anterieure  dn  vagiii  e'tait  opaissie, 
sclerosee  et  presenlait  plnsieiirM  bosschircfi  irrnguliferes;  le  col  de  I'uterus 
dtait  aussi  sclt-ro.sc  et  pn-sentait  plusieurs  dw'birures. 

Par  le  toucher  vaginal  combimi  avec  le  toucher  rectal  on  ne  ponvait 
delimiter  Tuterus.  La  laparotomic  faite  le  15  juin,  nous  fit  voir  des  adbe- 
rences  de  la  tumeur  avec  presque  tous  les  viscferes.  On  ferraa  la  cavitt* 
abdominale.  Temperature  normale  apres  I'opdration.  Paa  de  doiileurs.  La 
malade  sort  du  service,  le  8  juillet,  la  plaie  abdominale  guerie  par  piemifere 
intention.  Son  etat  general  s^est  beaucoup  am^^Hore. 

7.  Sarcome  de  la  paroi  abdominale.  —  Kiriakita  Verioni,  ?S8  ans, 
entre  dans  le  service,  le  4  juillet  1802.  Laparotomie  exploratrice,  le  15  octo- 
bre  1892.  Des  adhereneos  multiples  ont  emp^che  d'enlever  la  tumeur.  La 
malade  a  quitte  le  service.,  le  2  novembre  1892,  amelioree, 

8.  N4opla^me  de  I'angle  du  colon  transterae  ei  deHcvndant  (dia- 
gnostic pose  aprt;s  Toperation).  —  Adolpbe  Heck,  ;35  ana,  sernirier,  entre 
dans  notre  servici?,  le  30  mai  1892;  sort  ameliore,  le  5  juillet,  aprfes  one  la- 
parotomie exploratrice  subie  le  10  jnin. 

Ant4cMent9 pevHonnela.  —  Fifevre  intermittente,  dans  le  jeune  age;  & 
22  ans,  rhumatlsme  aigu. 

En  1887,  il  est  traitt'  a  Thopital  Brancovoanupourune  diarrhee  rebelle. 
En  1888,  Ic  malade  commence  a  aouflrir  de  douleurs  supportables  de  I'ab- 
domen.  En  1890,  il  dit  avoir  remarque  du  sable  dans  ses  urines  et  un  peu  de 
douleurs  pendant  la  miction.  Pus  de  sang  dans  les  urines.  En  avril  1892, 
nne  diarrhee  rebelle  (30-:t5  selles  par  jour)  le  fit  entrer  dans  nn  service  de 
mi5decine.  d'ou  il  nans  t'ut  envoye,  le  -MO  mai  1892. 

Etaf  pr^jtent.  -  Le  malade  est  trcs  debilite  i  son  entree  dans  le  ser- 
vice. Selles  nombreuses,  liquides,  tres  odorantes,  rien  d'anormal  dans  Purine, 
appetit  normal.  Le  malade  accuse  dc  violentes  doulenrs  dans  Pabdomen. 
La  palpation  fait  sentir,  au  niveau  du  flanc  gauche,  une  tumeur  bosselee 
s'^tendant  j  usque  au  dessons  des  lausses  cotes  en  haut  et  descendant  dans 
la  fosse  iliaque.  La  palpation  est  tres  doiilourense  au  niveau  de  la  tumeur. 
A  la  percuMsion,  on  constiifce  quelqucs  aiiscs  intestinales  k  la  surface  de  la 


104 


Cliirargia  rf  Ortoimditt. 


tomeiir.  Le  foie,  la  rate,  le  rein  droit  sont  norraanx;  le  rein  j^uche  n'est  pas 
acc<>s3ihle  k  canso  do  lu  tnmenr.  Hion  du  cot^  de  la  vessie;  le  toucher  rectal 
est  nej^atif.  Tl  n'u  jamais  ou  d'ulternatives  de  congtipation  et  diarrln-e:  le 
malade  dit  senlement  avoir  en  souvent  les  aelies  sanguinolontea.  ce  que  nous 
n'avi>na  jamais  remarqnp  pendant  qu'il  est  reste  dans  notro  service.  Une 
ponctioQ  de  la  tumear  n'a  rien  laisse  ecoriler.  On  diit  faire  des  injections  do 
morphine  pour  calmer  les  donleurs,  ce  qui  d^ida  le  malade  a  r^claraer  Tiii- 
tervention  chirurj(icale. 

Laparotoinie  esploratrice,  ie  10  juin.  Diaj^ostic  pas  encore  prikiae.  Kn 
onvTant  la  cavite  ahdnmin^le,  on  trouve  un  ntiopliwme  do  Tangle  du  c^'lon 
tranjtverse  et  descendant,  trfes  adherent  anx  parties  avoiainantes.  Le  colon 
descendant  est  (^paisai  et  infiltre  en  totalitt*. 

L'interrention  radicale  etant  impOH^ible,  on  forme  la  plate  abdominale. 
Lo  malade  est  tres  agite  aprtV-*  I'operation.  Nansee:?,  vomissomfnts,  douleurs 
abdominales  intensey.  Temp^'rature  Sa".  Pendant  six  jours,  les  douleurs  r^n- 
tinuent  avec  une  intensito  remarquable,  et  ne  peuvent  etre  calmdes  que  par 
des  piqilres  de  morphine.  Temperature  37". 6,  pendant  cet  intervalle.  Le 
hnltifeme  et  neuvifcme  jour  aprt's  I'opf^ration,  les  doulcnrs  cessent  jieu  h.  peu, 
le  nomlire  des  selles  diiminue  et  le  malade  qnitte  notre  serrice,  le  5  juillet, 
tres  ameliore. 

9.  Carcinome  gtn^ralUe  du  peviloine.  —  Potre  ConstantiD,  62  ans, 
cntre  dans  notre  serviof,  le  !•■' Janvier  1S9:3.  Le  malade  noua  est  envoye  d'un 
service  de  medecine.  L'existence  d'nne  tnmeur  malice  n'oat  pas  doutense; 
mais  on  n'ef^t  pas  Hxi*  sur  la  localisation  He  In  tumenr.  ha  6  Janvier,  lapa- 
rotomie  exploratricc.  I'nn  incision  sons  ombilicalf  do  12  cm.  ne  donne  lien 
i\  aucnnc  hi'morra;irie,  les  parois  abdominales  paraissent  exsan^jnes.  L'on- 
vertnredii  pmtoine  donne  4  5  litres  d'un  liqiiide  tntrin  et  gimmt.  La  main 
introdnite  dans  la  cavite'  ahdominale  constate  une  diflusion  compU-te  de  la 
tumeur  dans  le  (H>rit^ine,  Pintestin,  lo  mesent-^re  jusqu'aiix  reins,  au  foie  et  ^ 
la  rate.  Ije  grand  epiploon  degenert*  en  totalite  est  contract*'  prfes  du  colon 
transverse  et  plein  de  nodosites  dures  semhiablos  il  du  cartiluift*.  Prt»s  du 
cardia,  au  niveau  do  la  petite  courbrire  de  I'estomac,  on  constate  une  nodosite 
plus  dure  qui  finglol)e  b's  orf^anes  en  les  tixant  a  la  rolonne  vertebrale.  D'ou 
impossibilite  de  linterveution  vadicalo.  Apres  nn  lavage  antiseptiqne,  on 
ferme  la  cavite  ahdominale  yxr  trow  litages  do  sutures  au  catgnt.  Apres 
I'operution,  le  mulade  a  des  douleurs  abditminales.  Los  jours  suivants  ho- 
quet,  naustres,  vomisseraents,  ballonnement  dn  ventre.  Temperature  an- 
dessous  de  la  normale.  Mort  aprfes  quatre  jours.  L'autopsie  montro  un 
cancer  de  I'estomac,  du  pancreas,  des  ^nglions  raesenteriques,  de  I'epiploon 
eb  du  periluine. 

10.  Cancer  de  la paroi postero-ftup^rieure  (lu  pifhre  (dia^ostir  fait 
aprfes  I'operation).  Laparotomie  exploratricc .  Ann^lioration.  —  Nic/*Iacfih. 
Capniriu,  28  ans,  a^Mitnltenr,  entre  dans  notre  service,  le  14  octohre  1893. 
Le  malade  dit  souffrir  depuis  quat^rze  ans  de  doulenrs  localisee:?  sous  Tap- 
pendice  xyphoide.  Oes  doulenrs  sont  intormittentes.  Klles  n'apparaisseni 
qn'a  de  raren  intervalles  pour  durerune  somaine  on  denx^  ayant  leur  maxi- 
mum d'intensite  pendant  la  uuit.  La  douleur  part  de  rappendice  xyphoide 
et  repond  a  un  point 'symetrique  de  la  coloniie  vertebrale.  Kn  mai  1892,  il 
eut  one  hematemese,  deux  mois  pins  tard  survinrent  des  sellcs  noires.  En 


Severeano  et  Oodreano,  Sar  les  tttparotoinios. 


105 


1893,  les  donlenrs  devinrent  si  violentea  qu'il  nepouvaitae  reposer  ni  jour, 
ni  nuit,  ni  vaquer  i  ses  occupations. 

A  son  entree  dans  lo  service,  le  14  octobre  1893,  le  raalade  est  t^^s 
debilite;  il  a  la  fi^'ure  terrense,  de  I'inappi^tence  et  de  rares  vomisaements 
alimentiiires;  I'examon  df  I'abdomf^n  et  de  la  cofonne  ne  nous  fonmit  aiicmi 
ek^mont  pouvant  expliquor  les  vives  doiilears  dont  il  se  plaint.  Apres  avoir 
eiisaye  tons  len  trattements  medicaux  possibles  pour  soulager  notre  malade, 
nons  ccdons  enfin  anx  insistances  repeti-es  du  patient,  et  nous  procedons  a  la 
lapiirotomie,  le  30  octohre  1893.  Nous  pratiquon:^  une  incision  sur  la  ligne 
modiano,  a  1  cm.etdemi  au-des^oud  de  rappeudice  xyphoide,  jusqu'i  nu  doi^t 
au-dearfus  de  I'omliilic.  La  caAitu  abdunuaale  I'tant  ouvertc,  on  constate  que 
I'cJpiploon  est  sain;  &  la  palpation  on  trouve  que  le  foie,  le  colon  transverse, 
le  duodenum  et  Toittomac  paraissont  normaui ;  raais  danrf  la  region  da  pylore, 
surtout  h.  sa  partie  post4»ro-superienre  et  adherant  k  la  rtSgion,  on  trouve  one 
tumeur  dure,  irre'jjfuUfero.  bo-^seloe.  paraissant  faire  corps  avcc  Tostx^macsur 
lino  litendnc  de  trois  centimetres,  s'eiendant  verH  la  colDnne  vcrtebrale.  Les 
ruanipulations  devenant  tres  ditiieikw  dans  la  prolbndeur,  on  prolonge  I'iuci- 
sion  vers  Pappendice  xypboidc  ot  a  tt  cm.  au-dassus  de  rombilic,  on  faituno 
deuxieme  incision  faisant  un  angle  avoc  la  premifere  et  forraant  ainsi  nne  sorte 
T  coucb)5  et  irrdgulior.  On  aper^oit  ak»rs  la  tumour,  tixe  k  sa  base,  plus 
irosse  dans  las  parties  profomles  et  occupant  presqiie  t,oute  la  rej^ion  pylo- 
Tiquc  de  restomac.  Croyunt  possible  une  obstruction  du  pylore,  nous  vou- 
lon.s  nuns  on  assurer  avnnt  de  retrourir  h  la  gastro-enterostomic.  et  ni»ns 
esiiayons  la  dilatation  d'lipres  la  methode  de  Lovetta.  I);ins  co  but  on  ouvre 
Vestomac  sur  une  etendue  de  S  cm.,  a  la  partie  inferieure  de  la  face  ant-erieuro 
de  Testomac,  a  gauche  dn  pylore;  puis,  a  I'aide  de  deux  doigts  introduits 
dans  cctte  caviti*,  nous  nous  assurons  que  rouverture  pylorique  est  librc. 

La  part>i  postero-supt'iiaure  du  pylore  est  epuissie  ct  soudee  intimc- 
mont  h  la  tumeur.  Kn  essayant,  par  des  manuMivres  delicates  et  minu- 
tie^se^,  de  detacher  la  tumeur  de  I'estomac,  i(  se  produit  nno  rui)turo  large 
comme  une  piece  do  50  centim(\s,  par  laquello  les  gaz  font  irrnplion  dans  la 
cavite  abdominale.  Tuiite  tentative  de  continuer  la  separation  de  la  tumeur 
do  Testomac  devenant  impossible  ot  rame  dangereusc,  on  fait  la  suture  de 
deux  ouvertures  de  rastom.ic  an  catgut.  Puis  lavage  de  la  cavitn  iibdo- 
miualo  a  I'oau  salne  (7  pour  raille)  ot  suture  de  la  plaie  abdominale  i  un 
scul  etage  aa  catgut. 

Lb  malade  qtiitte  notre  service  trfea   ameliore,  lo  7  decembre  1893. 

Suppurafion  pelvient^e.  —  Nons  sommea  intorvenus  dans  quatrocasdc 
suppuration  pelvienne. 

Cos  cas  sont:  deux  pyo-salpingite^s  doubles,  un  abc^s  des  parois  ante- 
rieurea  de  Tuterus  et  un  phlegmon  ante-uterin. 

Dc  ces  quatre  ca^i,  un  seul  a  ete  mortal:  c'est  le  sei;ond  eas  de  pyo- 
aalpingitti  double.  (Voir  observations). 

I/operation  pour  ce  cas  a  ete  fort  Iaborieuse,et  nons  n'avons  pu  oxtirper 
[-tumour  i  cause  des  grandes  adherenees. 

Le  cag  de  Tabci'S  interne  des  parois  anteiieures  de  Tuttfras  est  on  cas 
trfes  rare. 

Nons  savons  que  les  endometrites  et  les  vs^inites  se  propagent  facLle- 
laent  h  travers  les  trompes,  les  oraires,  donnant  naissance  aux  salpingites. 


106 


Chirurgia  c<l  OrU»pcdia. 


Mais  il  est  irha  nire  qne  \v&  endometrites  se  proponent  k  travera  le 
parencliyme  uttTin  pour  lioniier  naissance  a  iin  abcfes  de  ce»  parois.  La  pro- 
pagatioQ  s'est  laite  probablement  par  los  voies  lympbatlqneM. 

Le  oaii  du  phlegmon  ante-nUrln  et  la  pyottalpiogite  ne  prt^^entent  Hon 
dVxtraordinaire.  Xoiis  voiilons  seulement  attirer  Tattention  durle  fait  quo  lea 
saf^-fcmmes  sent  souvcnt  la  canse  principale  de  linfcction  au  mcmeDt  de 
racconchement.  Ainsi  notre  malade,  alUnnte  de  phletniion  ante-iit^'rin,  est 
tombee  malade  pendaut  .ses  coiicbe;^;  elle  etait  soigni*e  par  une  sage-femme 
qui  soiornait,  od  meme  t^mps,  une  autre  malade  qai  monrnt  de  fi^vre  pner- 
perale.  (.Voir  observation  I). 

1.  Phlegmon  ante-utirin.  Laparotomies  guerinon.  —  Gh,  F..^  igM 
de  19  ans,  mariee. 

Apparition  des  regies  ^  seize  ans,  quantite  normale,  non  donloarenses. 
Mariee  ^  lb  ans,  donne  naissance  k  nn  enfant,  nenf  mois  apr^^.  Accouchement 
normal.  La  sage-femme  qui  Ini  donnait  ses  soins.  soignait  en  meme  t«mp3 
hnit  autres  acc4>nchi=es,  dont  Tune  monrnt  d'accident:^  infectieiix.  Hnit  jours 
apres  l*acconchement,  elle  eiit  des  doiileiirs  dans  les  lombes  et  a  Tabdomen, 
doiileurs  plus  proiioncees  dans  la  rt^non  hypctijastriqne  droit**.  Apres  qiielqueH 
semaines  de  soalfninceij,  U'S  medecins  consulted  lui  ayant  dit  qn'eUe  avajt 
ane  collection  pumlente  dans  I'abdomen,  elle  entra  dans  notre  jtenice,  le 
U  Janvier  1892. 

En  eiaminant  la  malade  nous  constatons,  dan^J  le  cnJ-de-sac  ant<>riear 
da  ragin.  un  pon  a  droito.  ane  tamenr  qti^^  I'on  sent  aussi  dans  la  region 
hjpogastriqne  par  la  palpation,  i'otto  tumeur  est  trcs  donlourease  an  toa- 
cher  et  presente  une  Hactuation  manifeste.  Une  ponction  faite  dans  I'hypo- 
gutre  sur  la  ligne  mediane  donne  da  pas.  Le  1 7  jaoTier,  on  proe^de  k  Top^ra- 
tion.  Incision  mtMiane  de  7  cm.  dans  la  rt^on  hypogastrique.  Apriw  avoir 
coupe,  coache  par  ooiiche,  tontc  la  paroi  abdominale.  lu  p^riloine  y  compris, 
on  arrive  a  la  p'vobe  piimU'iite  qni  (k:late  na  moment  od  non:^  e<<tayons  de 
penetrer  dans  la  cavite  pelvienne.  eo  donnant  issne  a  ane  ^rande  qaantite 
de  pas  fetide.  On  lave  la  &int^  abdominale  arec  ane  solution  de  chlorare  de 
sodium  dans  de  IVaii  st«rilUec  (6  poar  cent).  Snture  des  bords  de  la  plaie 
vers  la  partie  sapt^rienre  et  pansement  k  la  f^aze  snbltme«.  La  maUde  qoitte 
notre  serrice,  le  14  ft-vrier.  presque  i^prie.  Kile  vint  enorr*  pendant  qnelqnes 
jours  a  rh^pital  se  faire  panser.*?t  la  i,'uerLson  fut  d»*tinitive  pen  de  jnurs  apr^ 

2.  PifO-salpingiU  dotihie.  Laparotomies  gttt^ri^nn,  —  M.  K.,  20  UB, 
veare.  couturiere,  entre  dans  notre  serrice.  le  J4  decembre  1S'>2.  Kile  sonSrait 
depuis  son  enfance  d'un  t^onlement  vulro-ra^nal.  Ijss  regies  parnrent  a  tzttM 
ans.  toujours  acc<v  .randes  doDleors;  leiir  darve  etait  de  sepi  i 
htiit  jours.  I)aii5  i  meastniatJODs  elle  aTait  toajoan  des  p^taf 
blanches  Mariee  k  avixe  aits,  ses  menstmativos  derim^ent  tite  irr^gvliferca. 
>Ille  n'a  jamais  ete  enceinte.  Un  an  et  demi  apr^  soo  mariaga,  eUa  s*ast 
separee  de  son  mari,  et  ae  s'est  pins  remariee.  Elle  se  plaint  de  dovlavm 
dam  TabdomeiL  le$  cuisses.  les  lombes.  Les  douleuis  sgat  plm  aeoiaeaa  4am 
le  cdt^  gauche  de  la  region  hypogastriqiM;.  Gboso  ivnar^ttaUt:  «■  ntoa 
UmfB  qn'rlle.  un  homme  eotre  dans  aotre  aarriea,  dimit  avoir  ««  des  i«U- 
tms  Kfw  la  malade  et  ftre  atteint  d'une  blesMrrtigie  snnrenw  k  la  soita 
do  deraicr  rapport  sexuel  quil  a  ea  arec  cette  fetnoie.  LVmnea  an  mi- 
cnwopo  da  llqitide  urethnd  <ie  cet  boaune  et  du  bqnide  Tagiaal  4e  BDtre 


I 

a 


.SfiToroanOetCodreano,  BarleH  lapui-otouics. 


107 


maladc  a  ete  fait  par  M.  le  docteur  Nanu.  et  a  demontre  rabdonce  do8 
gonoeoqiies  dans  les  denx  caa.  L'lionune  doat  nous  parlons  araitanssi  une 
epididymite;  rauis  cette  dernifere  paraissait  Htq  de  nature  tiiberciileiwe. 

A  son  entree  dans  le  serrice,  la  raalado  a  des  donlenra  dans  I'bypo- 
gastre,  mirtout  dans  lu  rvf^'nm  des  annexes,  a  la  pression.  Diins  Ita  deux  cula- 
de-aac  lateraux  du  vaj^rin,  on  sent  dea  tumenrs  tres  douKnirotises,  pen  mo- 
biles, d'une  consistance  dnre,  de  la  grossenr  d'nne  mandarine.  Elles  paraissent 
etre  independantcH  de  I'titernH  et  Ibrmt'es  par  les  annexes. 

i^e  1 1  Janvier  18i>3,  laparotoraie.  Incision  de  9  cm.  en  commen^ant 
de  I'ombilic.  La  graisHe  qui  recouvre  le  pi>ritoine  titant  trap  abondante.  on 
rexcise  en  partie.  U\  forte  contracture  dos  mu:^cles  abdominanx  et  lagrande 
pression  intra-abdorainale  nons  empt^clieutd'introduire  la  m;iin  dans  la  cant*5 
de  rabdomen,et  nous  devoiis  prolonger  I'incision  en  haut  do  quolqucs  centi- 
metres (quatre  cm.)  en  laissant  h  guuche  Tonibilic.  Les  tumours  sont  trfes 
adhiirentes  et  ne  peuvent  etre  extirpces  qu'avec  grande  ditlicuUti.  Les  deux 
tumours  sont  pediLMiliseea  pres  de  Tnt^^rus.  Enfin  lavement  de  la  cavitc 
abdominale  avec  tme  solution  de  elilorure  de  sodium  (7  pour  cent)  et  suture 
k  stages  de  la  plaie.  La  malade  a  quitte  ThOpital,  gin^rie,  le  1*'  fevrier  lrf93. 

B.  AMs  de  la  paroi  attU'rieure  de  ruterua.  Laparotomies  guArUon. 
J.'C...,  28  au3,  servante,  non  mariee,  entro  dans  notre  service,  le  21  sep- 
tembre  1891. 

Apparition  des  regb^s  ;i  14  ans,  doulunreuses  et  abondante^.  Plus  tard 
pertes  blancbes,  duuleurs  lorabaires  ot  des  meinbres  persistaut  beancoup  de 
temps.  En  1887,  elle  acconcha  normalement  d'un  enfant  bien  portant.  Neiif 
mois  avant  son  entree  i  I'hApital  (21  septembre  1891).  elle  commen^a  k 
sentir  uac  pesanteur  et  des  doiileurs  dans  le  flanc  gauclie.  Peu  de  temps 
apr^  elle  remarqua,  dans  ce  cOtiJ,  une  tumeur  de  la  grnsseur  du  poing,  dure, 
mobile  et  doulonreuse.  Plus  tard  ces  douieurs  augravntirent.  puis  survinrent 
des  nansees,  des  vomissements  et  des  acccs  de  tifevro.  A  son  entree  dans  notre 
service,  on  constate  une  tumeur  dure,  mobile,  indolente  et  nn  pen  irrogulifere 
dans  la  region  bypogastrique.  Sur  la  ligno  mediane  de  cette  tumeur  il  y  a 
une  depression  qui  la  separe  en  deux  lobes.  Le  corps  de  Ptiterus  ne  peut  etre 
delimite  et  parait  se  continuer  avec  la  tumeur.  Les  culs-de-sac  postorieur  et 
lateral  gancbe  sont  occnpes  par  la  tumour.  Celle-ci  donne  une  sensation 
de  fluctuation  tres  roimifeste.  Une  ponetion  faite  dans  la  region  bypogastrique, 
le  2t)  septembre,  donne  du  pus.  Laparotomie,  le  jour  suivant.  On  coupe  sue- 
cossivemcnt  les  tissus  jnsqu'ii  la  tumear.  Comme  elle  presentc  des  adhe- 
rcnces  u  la  partie  post^-rieure,  on  ne  peut  I'extirper.  On  ponctionne  done  avec 
le  trocart,  ce  qui  fait  econler  nn  kilogramme  de  pns  fctide.  On  ugrandit  en- 
suite  riiicision,  cc  qui  produit  unt'  forte  htimorragie,  car  la  paroi  de  la  caviU; 
t^tait  celle  de  Tutorus  memo.  Antisepsie  de  la  cavite  an  sublime  '/,  pour  uiille, 
et  tamponnement  avoc  de  la  gaze  jodofonm^o.  L'dtat  de  la  roulade  s'aratSIiore 
jnsqu'au  29  octobrc,  ou  elle  quitte  le  service  sur  sa  demande. 

4.  PijO'Salpingite  double.  Laparotomie.  Mort.  —  11.  M...,  32  ans, 
TC'Uve,  couturien\  entre  d:uis  notre  service,  le  I(>  fevrier  1893.  Apparition 
des  regies  i\  quinze  ans.  Mariee  a  dix-sept  ans,  elle  eut,  aprts  un  an,  un  ac- 
couchement normal.  Kile  eut  pendant  I'etat  puerperal  quelques  douieurs  qui 
disparurent  assez  vite.  Nouvelle  grossesse  aprts  une  annee;  fausse-coucbe,  le 
troieieme  mois.  Quin/.eJoui'S  plus  tard,  la  malade  sentit  dans  rabdomen  des 


ChininBriiL  ed  Oritpedtt. 


doiil«an  qui  m  ooatiitn^eat  tree  peu  d*iiitcBnUji»qii*ea  1891,  oa  dies  dt- 
TiUKoi  trts  Yiolflitei.  La  proiteev  Brain  de  Vime,  coualU,  fi  t  ine  pcnelioB 
de  rabdomeo  d*od  s'toob  mi  pos  a3igiiim>kit  Hnit  joars  aprte  b  poactiiiu 
U  malade  eat  on  eeoulement  brnaqod  et  trte  aboBd&ot  de  pus  par  le  vagia. 
Ad  dire  de  la  nuUade,  le  professenr  Braon  loi  aitrait  alors  reiiit^  dn  ragin  oa 
corps  cbaron  de  la  gromcor  do  poing.  Depnis  elle  a  ^  ooutammvnt  malade, 
Dix  mois  arant  d'eotrer  dans  notre  serrice,  les  donleun  redoabUreot  de  vio- 
lence :  elle  eat  des  naoaeefl,  des  Tomissements.  de  la  fierre.  ce  qni  I'obfigea  k 
garder  \e  lit.  Le  professenr  Draghiesco  loi  ayant  conseille  de  se  falre  op^rer, 
elle  lie  fit  admettre  dans  notre  serrice.  le  16  fevrier  1893. 

Etat  present.  —  Par  la  palpation,  on  coo^te  seoJemeDt  des  dooletm 
dans  la  region  bypoga^rique  droite.  Par  le  toucber  roirtnal  on  constate,  dans 
lea  enlfl-de-sac  post^rieor  et  lateral  droit,  one  tnmerir  fluctuant^,  adhenuit  k 
I'uU^ms.  J^eti  annexes  dn  c6tt^  gauche  ne  peu  vent  etre  eiplorto  a  eause  desdoa- 
leiint.  Laparotomie,  le  1 7  furrier.  La  tameur  ne  pent  etre  eitirpee  k  eaose  des 
nombreuj^ie^  et  fortes  adhereaces.  Pendant  Toperation  on  fait  one  ponctioD  par 
Ic  Tafi^io  qni  ilonne  issne  a  1 50  jtrrammes  de  pas  sai^inoleat.Knjtnit^  lavage  de 
la  cavity  abdominale  a  I'acide  Ijoriqiie  (4  pour  cent),  pais  k  Teuu  salee  (7  pour 
mi  lie) ;  entin  fermetur^  de  la  eavite  abdominule  pur  des  sutures  a  etages. 
L'operation  a  ett'  tr**s  laborieuse.  La  malade  meurt  le  jonrmemede  I'operation. 

Autopsie.  —  La  trompe  gauclie  an  pen  dilatee,  et  pins  fleiueuse  qu*4 
r^tat  normal,  contient  un  pen  de  pus.  L*OTaire  da  ineme  eot«  eonsen'e  sa 
grandenr  et  sa  conaii^tance  normales:  dans  sa  substance  corticale  on  trouve  un 
kyste  trfes  petit,  dont  les  paroiii  sont  colorees  en  jaune.  La  trompe  droite  est 
beaucouj)  plus  alteree  qne  la  gaucbe,  forteinent  dilatee  et  fiexuease.  Sa  cant^ 
contiont  plus  de  pns  qne  celle  de  gauche.  L'ovaire  droit,  do  volume  d'ane 
oran^'e.  contient  plusieurs  kystea.  I>a  trompe  et  ro\*aire  droit  forment  nne 
tumeur  unique,  adherant  a  I'appendice  Termicnlaire,  an  coMSum  et  i  la  der- 
nibre  portion  de  Tileon. 

OccluHion*  intent inafes.  —  Nous  avons  eu  six  cas  d'occlusions  intesti- 
nales.  Toutas  les  laparotomies  qui  en  ont  ete  faites  ont  eu  an  resultat  fatal. 
La  cau86  en  est  !i  ce  qne  tons  les  cas  pr^ntaient  des  lesions  fort  avancees. 
Ces  ciw  sont  \m  suivants: 

1.  Tn  cas  d*occlu?ion  par  etranglement  interne,  canst*  par  qnolqnes 
brides  peritnneala^,  consHquenc>'s  d'une  aniMCnuo  peritonito.  Dans  ce  e^is.  an 
moment  de  I'operation.  on  u  trouve  un  seal  utrani^lement,  alors  qu*ii  I'antopsie 
on  on  a  decouvert  deui  autres. 

2.  Une  occlnsion  cansee  par  une  torsion  de  I'intestin  ^ele,  accompagntSe 
d'nne  perforation  et  d'une  peritonite  intense.  (Voir  observation  II). 

3.  Cc  cas  pri^entait  une  stricture  des  intestins.  On  a  resequ^  la  partie 
retrecio. 

La  malade  mourut  le  jour  m^me  de  I'operation.  A  I'autopsie,  on  troura  it 
70  cm.  plus  baa  que  la  partie  des  inteatins  resequee,  nn  autre  etranglement 
qui  fermait  compt^tement  le  passage  des  nuitieres  fecales,  et  qu'on  a'avait  pa 
roconnaitre  an  moment  de  rop^ralion. 

4 .  Dans  ce  cas,  la  cause  de  I'occlusiou  otait  nne  torsion  qui  arait  son  si^ge 
dans  une  partie  de  I'S  iliaqae. 

L'anse  tordue  etait  ennrmt'ment  dilatt-'e  et  romplissait  a  pen  prv-s  tonte 
la  cavite  abdominale.  II  est  k  remarqner  que,  dans  ce  cas,  l'anse  intestinale 


I 


Suvereano  et  Codroano,  Sar  los  laparotomms. 


109 


j)lacee  au-dcssus  de  la  partio  rtranglee,  se  tronvait  en  partie  distendue 
par  les  gaz,  en  partie  aplatie,  flusquo,  pre-sentant  I'aspect  d'un  ruban  mou 

,et  plissc. 

Get  aspect  noas  a  fait  croire,  qnoiqu'il  y  eiit  un  volvulus  au  niveau  ^e 
I'S  iliaque.qn'il  existait  un  autre  obstacle  pla<:o  plus  haut.  Pendant  Topijration, 
nous  I'avons  iantilement  recherclu^,  mow,  k  I'autopsie,  cette  supposition  a  t^trf 

^confirmee,  puiaqne  Ton  a  troiivi'  urie  torsion  de  I'intostin  gr^le. 

5.  Jjfe  cinqui&raecasest  one  occlusion  intestinalo  caustfe  par  T^trangle- 
Bt  d'une  hemie  crurale  redaite. 
p  Ofltte  hemie  n'a  pu  etre  reconnne  pendant  la  vie  de  la  malade  qui  <^tait 

On  a  dit  tr&s  souvent,  et  nous  le  r*>petons  encore:  cliaque  fois  que  Ton  a 
afl'uire  k  une  occlusion  intestinale,  chez  une  femme,  il  ne  faut  pas  manqaer  de 
5*assurer  s'il  n'y  a  pan  une  hemie  etranglee  r^duite  produisant  les  inemes 
» troubles. 

6.  Ije  sixieme  et  dernier  cas  d'occlnsion  intestinale  pendant  longteiup« 
fa  souffert  de  diarrheea  et  surtout  d'une  constipation  rebelle.  Ces  phenonn'^nes 
[«*iiggravferent  ultorienreraent  de  sorto  qu'an  moment  de  son  entree  dans  notre 
|Service,  il  pre.sentait  tons  les  signes  d'une  occlusion  intestinale. 

On  a  fait  la  laparotoraie,  rauis,  h  notre  grande  surprise,  nous  trouvons 
an  cancer  squirrheui  du  cdlon  descendant  avec  une  ob!it<?ration  k  peu  pr(»s 
complete. 

Nous  avons  ru's^qu^  environ  10  era.  du  gros  intestin. 
Occluitions  infefiHnales.  —  I.  Giaeorao  Giuliano,  42  ana,  marie,  ma^n, 
kntre  dans  notre  ser\*ice,  le29  mars  1893»  avec  les  symptomes  d'une  occlusion 
jintestinale.  Apr^s  avoir  vainement  essaye  le  traitement  mt^dical,  on  procede  Ji 
irop^ration,  le  31  mars.  A  Toprntion,  on  trouve  un  (itranglement  interne  cause 
j)ar  une  bride  peritomiale.  Le  inalade  raenrt,  le  jour  mt"'me  do  I'opc'ration,  avec 
pes  sjTuplomeH  d'une  perittmite  fondroyante.  A  I'autopsie,  on  trouve  anssi 
[quelques  brides  peritoneales,  causes  dea  etranglomenta. 

II.  Alexandre  Jean,  24  ans,  marie,  entre  dans  notre  service,  le  23  sep- 
'tembro  1892,  pour  une  occlusion  intestinale.  Laparotoraie.  Ie24  septembre; 

mort  du  raalade,  le  meme  jour.  On  trouve  ime  torsion  de  I'intostin  grele  avec 
^perforation  et  une  peritonito  trfes  intense. 

III.  Michail  ICeretz,  31  ans,  entre  dans  notre  service,  le  26  jnin  1889, 
pour  occlusion  intestinale  et  peritonite  chronique.  A  I'ouverture  de  I'abdomen, 
on  trouve  une  stricture  intestinale,  et  Ton  rt'sfcque  la  partie  stricturee. 
Aprfes  Toperation.  vomissenients,  temperature  3G".2,  pouls  filiforme;  le  ma- 

^lade  meurt,  le  memo  jour. 

Autopsie.  —  Presque  toutes  les  anses  intestinales  adherent  les  unea  aux 

"  antres,  qnelques-unes  presentent  des  nodosities  variant  de  la  grosseur  d'un 
pois  il  celle  d'un  opuf  de  poulo.  Les  nodosites  sont  do  coulcur  jaune  et  leur 
section  montre  qu'elles  sont  caseeuses.  A   70  cm,  pins  has  que  la  partie 

^resequt^e  de  I'intestin,  on  decouvre  une  secondo  stricture  qui  arrete  com- 
[jlfetemont  les  matiferes  frcales.  Cettc  stricture  etuit  cansee  par  des  brides 

'peritoneales. 

IV.  Vasilo  Nicolae,  68  ans,  venf,  entre  dans  notre  service,  le  27  avril 
fci892.  avec  le  diagnostic:  occlusion  intestinale.  Laparolomie,  le  29  a\Til. 
lOn  constate  alors  que  I'occlusion  est  caustje  par  la  t-orsion  sur  elte-memc 


XJ  ConffreMo  Medico.  VoU  IV.  —  Otirargia. 


£2 


110 


Chirargia  ed  OrlopeJia. 


d'ane  portion  de  I'S  iliaqne;  Tanse  t^rdne  eat  enorm<^inent  dilat<Se  et  occnpe 
presqiio  toute  la  eavite  iibdoTninale.  'Les  anses  inteHtinalt!^,  au-des.9aH  de  la 
stran^iilatiou,  sont  on  distendiics  par  des  gas,  on  aptatiod  et  tlasqites,  prd- 
sentttnt  I'aspect  d'lin  ruban  mo«  et  p\m6.  Get  aspect  nous  fait  croire  qn'un 
autre  obstacle  existe  plus  haut,  bien  qa'un  volvulus  existat  an  niveau  de  TS 
iliaque.  L'ouverture  de  I'abdomen  fait  sortir  environ  loO  grammes  d'nne 
serosite  janne  foncee.  Apr^s  I'operation  le  malade  est  tranquille,  tempe- 
rature -37''. 2,  ct  la  plaie,  aprfes  24  henres,  a  un  bel  aspect.  On  refuit  1«  panse- 
ment,  tnais  :^ij  heures  apres  I'operation  apparaissent  quelque^  vomisaements 
acqueux,  des  douleurs,  t«mperatare  36°.2,  et  le  raalade  nieurt,  le  3  mai,  A 
I'antopsie,  on  tronve  nn  second  obstacle  place  Men  pins  haut,  canst!  par  la 
torsion  d'une  portion  do  Tintestin  prele. 

V.  I-later  Marcovici,  44  ims.  mariee,  entree  dans  notre  aervice,le27  octo- 
bre  1890.  La  malade  est  d'une  constitution  robu:?te,  tres  forte  et  a  des 
voraissements  de  matieres  fecales.  L'etat  desesper^  de  la'raalado  nons  fait 
proceder  immediatement  k  l*operation.  Incision  sur  la  ligne  mediane  de  I'om- 
bilic  an  pubis.  Les  anses  intestinalea  qui  font  hemie  par  Tanneau  crural, 
ae  trouvent  dans  un  aac  avec  nne  portion  de  IVpipIooa  qni  iidh^re  an  fond 
dn  sac.  On  ruseqne  nne  portion  de  1  epiploon  entre  deux  ligatures  pour 
detruirc  les  adherem'cs  avec  le  sac  homiaire.  On  rcseque  aussi  une  brido 
peritoneale  allant  de  I'epiploon  jusqu'au  fond  de  rnlerus. 

En  explorant  tonte  la  cavitu  abdominale,  on  trouve  le  cOlon  transverse 
trfes  dilate,  maiy  il  n'est  ]ia.s  possible  de  trouver  le  colon  descendant.  No 
pouvant  trouver  le  siej;e  de  I'obstacle,  nous  fermons  la  cavit*^  abdominale 
par  des  sutures  k  etjiges.  Pnvstration  profonde  do  la  raalade  aprijs  I'opera- 
tion, pouls  tiliformo;  mort,  le  m^me  jonr.  Quatre  gouttes  d'huile  de  croton, 
donneos  h  la  malade  le  jonr  avant  I'operation,  n'avaient  prodait  que  trea  pen 
d'effet. 

VI.  I.  S...  soulTrait  depuis  deux  ans  de  difficult*  digestive,  diarrbce, 
constipation.  Ces  pbunomt^nes  s'uggravant,  le  malade  se  fait  admettre  dans 
notre  senicr.  Los  six  derniors  mois  la  constipation  avait  e'to  tr&s  opiniatre  et 
diirait  souvent  cinq  ^  huit  jour?.  On  la  combuttait  par  des  purgatifs  salina 
et  hnileux.  Plus  t^rd,  les  purgatifs  ne  produisirent  aucun  elTet.  L^ope'ration 
a  mnntre  un  cancer  squiirbeux  du  colon  descendant.  L'ohliteration  etait  com- 
plete. 11  a  fullu  resoquer  dix  cantimMres  d'intestin.  Le  malade  a  succombe 
k  la  suite  de  cette  intervention. 

Fibronies  ei  Icifsto-pbromeM  de  l'ui4rus.  —  Nous  avons  on  trois  cas 
de  tibromea  uterina  et  deux  kysto-fibromes. 

Dans  deux  cas  (un  fibrome  et  un  kysto-fibrome).  nons  avons  fait  des 
luparot^^mies  exploratrices.  Les  deux  tumeurs  presentaiit  de^  adberonces  fcria 
fortes  et  nomhrenses,  leur  extirpation  a  etii  impo.ssible.  Le  resultat  operatoiie 
fut  une  amelioration  sensible  des  deux  malades.  (Voir  observation  I,  III). 

Les  autres  trois  cas  comprennent: 

I.  Vn  cas  de  fibrome  nterin  sous-peritoneal  dans  lequel  on  a  fait  Textir- 
pation  radicale  de  la  tumeur  par  la  laparotomie  avec  resnitat  favorable. 

II.  Un  tibro-miome  do  rnterus.  Pendant  cette  operation.  la  vessie  a  et<! 
I«?se0  sur  une  etendue  do  '^  cm.,  par  suite  de  ses  adherences  avec  la  tumeur. 
Cette  lesiun,  associee  il  Tabondante  perte  de  sang,  pendant  Poperation,  nous 
a  fait  pordro  notre  raalade. 


Severeano  et  Cotlreano,  Sur  los  Uparotomies. 


Ill 


lIL  Cas  rare  de  kysfco-ftbrome. 

Parmi  ces  1u[)urot)iniu.s,  noti8  avons  un  cas  tr^s  inU'ressaQt  tant  an  point 
de  vae  scientitique,  qn'An  point  de  vue  de  sa  rarete.  C'est  le  senl  ciis  dans 
toute  la  liltiTuturo  raijdicalo  oii  iino  tnmcnr  abdorainale  ait  attoint  nn  voliimo 
uussi  considerable. 

La  turaenr  enIev#o  pesait  470U  grainmu's,  mais  avoc  le  liqnide  qui  s'on 
esfcechappi^  pendant  Taprration,  et  avec  N'S  parties  qui  lui  etaient  adjacentcs, 
son  poids  sVUevait  a  89700  jjnimmfis. 


KyHlii-llM'ixiii'   ill'   I  (it>'ntH, 

Oi"Jr6c"  pill'  le  iiroffUHMur  Sevt-i-eaiMi 

Ic  1"  ai'pt.  lK?i5;  fiiorl, 

TotuliU^  Hti   i>oiils  du  kystt*  t!9,700  ^ftmtm-s. 

Co  poids  en  fait  nne  raroti*  monstruenso  de  kyato-fibromo  du  fond  de 
Tuterus,  parmi  ceux  dtjoiiu  jusqiri  pniscnt. 

II  y  a  bien,  il  est  vrai,  das  kysto-fibromes  du  fond  de  I'litenis  cites  par 
Spencer  Wells  et  opiires  par  If  dijcteur  Ellis,  Sloon  Street,  do(!t.eur  Soliaiitz 
Wilhelm  et  doctour  Kield.  maia  its  n'attoignent  qtiedea  poids  de  'Jl,  *JG,  31, 
33  kg.,  alora  que  noire  cus  pesait  pres  do  90  kg. 

Nous  arons  done  eu  raison  de  dire  que  notre  caa  eat  imc  rarete  mons- 
traeose  de  kysto-fibroine  du  fond  de  Tnterus'). 

Nona  ajontons  a  notre  travail  une  figure  representant  la  malade  avanfc 
Toperation;  elle  etait  alors  en  quelquo  sorte  une  femme-ballon.  (Voir  obtior- 
vatinn  V). 

1.  Ltiparotomie  &xploratrice.  —  Aita  Blanc,  ftgee  do  36  ans,  marioo, 
ra^nugere.  entre  dans  notre  service,  le  18  mars  1889,  avec  le  diagnostic: 
fibrorae  nterin. 

La  laparotomie  est  faite  le  1"'  jnillet. 


0  Nous  aTOQs  comntuniiiuu  cci  c&s  un  Cong^rus  do  Berlin  (LS-IQ  arril  I387)t 


112 


Chirarigia  ed  Oilop^ia. 


Trouvant  la  tumeur  adherents  a  tontes  les  parties  voUines,  nous  n'arons 
pa  interreDir  li'iuie  maoicTe  radicale. 

On  fait  le  larage  de  la  earite  abdominale  et  on  ferme  la  plaie  par  dm 
sQture  a  trois  eta^w.  Le  30  noiit.  la  inalade  sort  gnerie  de  sa  pUie  op^Uure. 

II.  Catherioa  (JcalesCQ,  agee  de  32  aos.  entre  dans  notre  senieet,  lo 
1*^  ocUtbre  1892,  arec  le  diagnostic:  tibrome  nt«rin  !»ous-penUm^aL  On  pra- 
tique la  laparotomie  avec  intcrrentian  radicale,  le  27  octobre  1892,  et  elle 
sort  gii^rie,  le  25  novembre  1892. 

(>D  fait  nne  incision  sur  la  li^e  mediane,  on  coupe,  coache  par  eoodie, 
jusqu'an  p4'ritoine.  que  Ton  eotjiille  &  son  tour,  et  ion  decoDTre  plnaleara 
tmneors  fibrense::!;  on  trouve  annsi  sur  la  trompe  gauche  une  tumour  fluc- 
tnanta  que  Ton  enl^re;  la  demiere  tamear  cont«nait  200  gr.  4  as  iiqoide 
verdiltre. 

Ayant  t«nnin^  rextraction.  on  fait  le  lavage  et  on  fait  la  j>iitore  k 
etagee.  La  malade.  aprcB  j'opvration,  se  sent  bien;  ia  temperature  reste  nor- 
malfi,  ptfudant  tout  .^r>n  9*'jonr  h  I'hApital.  Ln  2-'>  novembre  mt)2,  la  malade 
sort  compIt't*?nient  gut'rie. 

III.  Laparototitie  e-rplotatrice,  —  Chiriachita  Verione.  ;!6  aos,  mari^ 
entre  damt  nutre  service,  le  4  a4»ut  1800.  avecle  diagnostic:  kvjito-fibroiDe  rle 
Tutems.  Le  13  septembre,  on  fait  la  laparotomie.  La  tomenr  dec«nvert«  eat 
fort  adherente  am  parties  vf>isine^  et  ne  pent  t^tre  extraite.  On  femie  lapLue 
qui  se  gumt  nte.  La  malade.  sar  sa  demande,  sort  de  l'h«'*pital.  le  24  sep- 
tembre 1890. 

IV.  C.  M...,  Ag^  de  42  ans,  mariee,  de  Bucharest,  entree  dans  notre 
senrice,  le  23  aout  1891. 

Les  re^'les  sont  survenuea  &  Tage  de  14  an-?,  enceinte  a  qninze;  aa  hni- 
ti^e  mois,  raccouchement,  qui  a  dare  quatre  jou|^  ft  demi. 

Apres  ses  conches  elle  a  ^t^  bien  portante  et  n*a  rien  resseoti  jaaqn^i 
r^o  de  27  ans. 

Ajraat  eouleve  un  gros  poids  qUelques  jours  apres  see  r^les.  elle  eproara 
dans  le  ventre  nne  forte  douleur,  et,  en  se  tdtant,  sentit  nne  tnmeur  ao^ai 
grosse  que  le  poing.  non  douloureuse  ^  la  pre$?ion;  elle  perdit  beiueoup  de 
sang  pendant  les  nuits  suivanted;  on  arreta  ces  hemorragies  par  des  medi- 
caments. 

La  tumcnr  s'accrut  de  pin."!  en  pIuK,  lu  malade  eut  une  metrorragie,  la 
temp<?ratnre  sVkva  et  de  fortes  donleurs  suninrent  aux  membres  inferienrs. 
A  I'inspection,  la  turaeor  se  presentc  aussi  grosse  qn'une  tote  d'adolte; 
elle  occupe  la  ligne  mpdiane.  parait  etre  bilobee  et,  au  toucher,  wmble  dure 
et  mobile. 

L'examen  du  vagin  fait  sentir  que  la  tumeur  occupe  le  fond  du  sac  aa- 
terieur  et  les  mouvements  imprimes  au  col  de  I'uterus  se  communiquent  k  la 
tumeur  Le  27  aout,  on  fait  unf  ponction  qui  laisse  ecouler  un  peu  de  liquide. 
Le  18  septembre,  on  fait  la  laparotomie.  On  coupe,  couche  par  couche,jusqa*i 
la  tumeur,  qu*on  trouve  un  peu  adhnronte  a  la  partie  superietire.  On  Ini  ap- 
plique une  ligature  avec  uu  tube  de  drainage,  formant  ainsi  pedicule  &  la 
tumeur  et  evitant  une  hemorragie. 

On  incise  ensnite  le  peritoine  ot  les  membranes  fibreuses  qui  entourent 
la  tumeur;  cette  incision  permet  d'enucleer  et  d'amputer  tontruterusatteiot 
de  dege'nerescence  myonoateuse. 


« 


SevorQanoetCoilrDAiio,  Snr  1(«  laparotoinios. 


un 


En  exciaant  la  partio  inforioure  de  TuteriLs,  on  a  intdresse  la  vessie  sur 
Inne  etendue  d'onviron  3  cm.  Immiidiatement  apres  on  a  fait  le  lavage  de  la 
I  ve^^sie  li,  I'acide  boriqiio  et  on  a  recouaii  la  plaio  avec  de  la  corde  ^  l>oyau. 
I  On  a  plact*.  par  le  vagin,  un  drain  dans  la  cavitiS  cervicale  de  I'nt^rus  ot 
]  Ton  s'en  est  sorvi  ponr  I'aire  le  lavage. 

On  a  consii  la  plaie  abdominale  a  stages.  La  malade  ctait  Ir&s  faible 

I  par  suite  dos  pertea  sangnines;  In  tempi*raturo  s't'tait  trds  f^Ievee.  Lo  seeond 

jour  aprbs  Topi-ration,  le  ponls  dovint  filiforme  et  la  malade  mounit.  A  I'au- 

topsie,  on  a  tronvj-  qne  la  maladp  titait  tres  anemico,  et  prusentait  dan  infil- 

[trations  de  sang  dans  les  parois  de  Tabdomen  et  an  pe'dicule. 

Kffitto-fibrome  uUrin.  Laparotomie,  —  V.  De  Ploesti,  slgee  de  45  ans, 
[  venve.  int'nagere,  ontre  dans  notre  service,  le  14  jiiillet  183S.  La  malade  dit 
'qrrelle  sent  d'avoir  une  tnnieur  depuis  neiif  ans,  maia  que  dopuis  fcrois  ans 
cette  tumetir  sVwt  be:iiicaup  accrue,  a  atteint  im  volume  enormo  efc  qu'elle 
eat  obligee  de  dormir  a  genonx ;  la  station  verticalc  et  la  niarche  sont  si 
gunantes  qu'elle  ne  peut  faire  trois  oii  qiuitre  pas  sans  etro  obligee  de  se 
reposer. 


KyMUt-filH^HiK-  He  liiliTiia, 

1.  Poslie  ojatinuo.  2.  Piidirule.  3.  Lti-rus.  I,  Orrfli-e  tin  'vtl, 

»,  S.  Ovnirea  ft  truii)()e9. 


ade,  de  constitution  d<^bile,  presente  dea  muscles  maigres  avec 
___  _  ion^  monstrueux.  La  region  ombilicale  presents  une  proeminence 
bombfe,  retorabant  sur  la  partie  mediane  des  cuisses,  de  sorte  qu'etant  dans 
son  lit.  les  jambea  ftecbics,  elle  a  I'aspect  d'une  femme-ballon.  Qnand  elle 
est  debout,  I'abdomen  descend  assez  b;w  pour  qu'on  soit  obIi(|ti  de  se  reculer 
kd'na  demi-mHre  pour  voir  les  genoux  de  la  malade. 


lU 


Chrrnrcia  od  Ortop<Hlia- 


La  mesiire  de  rabdomcn  a  donne  h-s  dimensiora  saivantes :  dbttaooe 
sterno-puhieniie  1  m.  04;  crireonfmiict*  u  41  c.  au-dessus  de  rombilic  1.76; 
circonforence  an  niveau  de  I'ombilic  1.85;  &  10  c  au-dessos  de  i*oinbilie 
1  m.  74. 

Le  1 7  jiiillei,  on  fait  t'oponitioD.  A  h  snitc  de  rintrodnction  d'nn  trocart, 
il  sort  dfl  kjsto  78  litres  d'un  liqaide  trouble  de  couli^ur  cafe. 

La  tumeur  enlevee  p^e  47(M)  gr.,  maU  avec  Ids  parties  qui  Im  soDt  adjn- 
centei  et  &vi'c  1r  liquide  cit<*  plus  baut,  son  poid.H  s'oleve  a  89700  grammas. 

La  plaie  abdominale  e.^t  ft^nnee  p.ir  une  suture  k  stages.  La  maladft 
meurt  des  suites  d'une  syncope. 

Laparotomies  diverttes.  —  Sons  ce  titre  nous  arons  rt*nni  denx  caa: 

1.  Un  caa  d'atresie  raf(inale  complete,  aceompn^ee  d'hHmntoro&tre 
dlinmato-salpinx. 

IL  Un  caa  de  papillome  des  organes  genilaux  internes. 

L'opi'ration  a  fait  trourer  des  papillomes  sur  pres()ne  toute  la  9Drface 
peritoneaie. 

Nous  arona  fait  la  laparotomie  dans  le  cas  d^atn^te  en  noofi  basant  sinr  le 
fait  qn'il  notis  .^tait  impossible  de  refairi*  un  vajjin  par  aiicun  mode  opiiratoire. 
Le  Fort,  dans  sa  thil^se  d'a^egation  de  liSO;^  a  trt-j  bien  resume  les  vices  de 
conformation  dn  vayin.  II  raontre  que.  dans  les  cas  d'atreaie  on  dabsenee  da 
vagin,  il  (jxiate.  au  lieu  du  vai^in,  un  cordon  fil»reux  continn.  oa  fibreux  k  la 
partie  inf«^rieure,  crense  d'une  petite  cavitt*  ^  la  partie  ^mperieure.  II  est  done 
impossible  de  refaire  un  vagin.  Oe  cordon  fibronx,  dans  notrc  cas.  a  ete  con»- 
tat^  ii  I'autopsie.  (Voir  observ.  I). 

D'autre  part,  nous  ^vons  que  ce  qui  contribne  au  mauvai^  et-at  des 
femmes  atteint^s  d'atresie,  provient  do  eo  qu'au  mnment  de  la  puberte  le 
sang  des  menstrues,  ne  tronvant  aiu'iin  passage,  s'accumule  d'abnrd  dans 
I'ntenw,  s'il  existe,  puis  dans  les  annexes,  pour  penetror,  plas  tard,  dans 
la  caviti!  pelvienne,  d*ou  resuHe  une  suite  fatale. 

Nons  avons  cru  qu'en  faisant  la  CHistratinn,  n^^ussupprimerions  lacau-^e. 
Nous  somtnes  done  intervenus,  mais  le  re-tultat  a  ete  fatal,  la  malade  et^nt 
dc'bile  et  le  elioc  ni^vcux  du  a  Toperation  ires  intense. 

L'autopsie  ne  nous  a  pas  fait  trouver  d*autres  causes. 

L'autru  cas  ne  nons  a  pas  pormis  une  intervention  radicale.  parce  qne 
IfiS  papillomes  etaient  dissemines  sur  une  grande  »5tendue  de  lu  surfar^ 
du  periti»ine.  L'intervention  radicale  etait  done  impossible. 

I>uiis  ce  ciin  nous  n'avons  pas  fait  la  suture  a  eta^'es,  et  la  malade 
a  etc  atteinte,  peu  de  temps  apriis,  d'une  eventration  par  cicatrice,  ce  tjui 
prouvo  incidemment  I'Htilite  de  la  suture  h  tHages. 

I.  Atrenirvaginale  complete.  HemaiomHre  h^maionalpitu-  donhle. — 
Hleana  Brandusca,  14  ans,  entre  dans  notre  service,  lo  18  fevrier  1891, 
avec  le  diagnostic  cite  plus  baut.  On  fait  la  laparotomie,  le  22  fevrier;  elle 
meurt,  le  24, 

La  malade  dit  que,  depnis  qninze  mois,  elle  a  commence  iL  sentir  des 
doaleurs  dans  la  region  bypogastrique.  et  a  observe,  en  memo  temps,  une 
petite  tnmeur  de  la  grossour  d'une  noix.  Cette  tnmeur  a  toujours  angment^ 
jnsqn'Jl  atteindre  la  grosseur  d'ane  orange. 

La  tumeur  pst  fort  douloureuse  a  la  palpation,  la  malade  ressent  la 
meme  donleur  dans  la  region  ovarienne.  Lo  tonclier  rectal  joint  ^  la  pal- 


Severe  an  0  ot  Codruano,  Snr  tea  laparotomies. 


115 


pation  abdom'male  noas  permet  d^imprimer  dea  monvemeats  k  cette  tumcor. 
Kile  n'a  pas  de  constipation  et  ne  prdsente  pas  de  troubles  rdsicaux.  Le  22  U- 
Trier,  on  fait  la  laparotomie,  on  extirpe  las  denx  trompes  avec  Ifiurs  ovaires 
correapnndantd.  Las  trompca  avaient  augmente  de  volnmo  et  etaient  ploinea 

iCUillMts  ^ail^'IMDS. 

On  introduit  un  trocart  entre  les  pefcites  Ifevres  pour  arriver  dans  la 
cavite  pelvienne ;  on  introdnit  un  tube  de  drainage  par  cette  ouvertnre,  et 
on  s'en  sert  pour  fairo  le  lavage.  Le  tube  est  laisst?  k  demenre  ponr  faire  les 
lavages  quotidiens,  mais.  deux  jours  aprfes,  la  malade  meurt. 

A  I'autopsie,  on  a  trouvi»  que  le  vagin  manqiiuit  presque  completenient, 
et  etait  remplact^  par  un  cordon  compost!  d'lm  lissii  loticuleuv-libreux  unis- 
sftiit  nn  vestibule  vulvaire,  pi'ofond  trois  cm.,  a  une  petite  eavitt.i  qui  conimu- 
niquait  aveo  Tuttiriis.  I/iiterus  avait  augmente  de  volume,  ses  parois  sN'taient 
^paisaios  et  des  ecchymoses  anciennes  des  ni'^o-membranes  intiltrees  de  sang 
exwtaieut  sur  le  pmtoine  visceral. 

11.  Laparofomie  erplorairice.  —  Maria  Bnlaccann,  24  ans,  marine, 
iTninugere,  entn^e  dans  notre  service,  le  14  decembro  1889,  avec  le  diagnostic: 
papiUome  sur  les  organes  genitaux  internes  (uterus  et  ses  annexes)  et  sur  la 
surface  p^ritoneale.  Ascite  consecutive. 

On  fait  la  laparotomie  exploratrice  parce  qu'on  n'a  pas  pu  intervenir  d'nne 
mani&re  radicale,  par  suite  de  IVtendue  trop  grande  des  papillomas  .sur  la  sur- 
face ppritont'ale  et  parce  que  le  pi^ritoine  pn^sentait  de  nombrenses  adherence^ 
avec  les  organes  de  la  cavite  abdominule.  On  ferme  la  plaie  par  une  suture 
en  masse. 

La  malade  est  sortie  gu^rie  de  sa  plaie  operatoire,  le  0  Janvier  1S90. 
Plus  tard,  elle  a  eu  une  eventration  par  cicatrice,  qui  a  ete  rediiite  par  une 
nouvelle  operation  faite  k  Liicul-Sarat. 

Spfenectomies.  —  Le  uombre  de  splenectitraies  faites  jnsqn'ii  ce  jour 
ne  dt'pas.'ie  pus  de  beaucoup  le  nombre  de  cent,  et  ce  n'est  qiie  depuis 
25  ans  qu'on  intervient  dans  tons  les  cas. 

On  dit  que  les  cas  ou  Ton  a  eu  des  insocc&s  ont  et^  leucsmiques,  ce  qui 
est  una  pnidinposition  h  riinmorragie. 

Mais  dans  un  compte-renJu,  le  docfceur  Robert  Ascbe,  pour  90  cas 
d*extirpation  de  la  rate,  montre  que  sur  21  cas  d'extirpation  oii  les  ma- 
lades  etaient  leiioemiques,  17  ont  ete  gucris;  ce  qui  donnele  Si  pour  cent. 

Dans  ce  compte-rendu,  I'auteur  montre  que  dans  ta  plnpart  des  cas 
qui  ont  etc  fatals,  la  tumour  splenique  avait  atteint  un  volume  enorme  et  que 
rhcmostase  complete  avait  e'te  impossii)le. 

11  conclut  qn'il  faut  eloigner  de  Tospvit  de  I'op^ratenr  ridi^o  erronee 
qu'il  ne  faut  pns  entreprendrc  la  splenectomie  cbez  un  leucemiqne.  <  Vou- 
le^-vous  avoir  nn  succi's?  Choislssez  dea  cas,  ou  la  rate  n'a  pas  atteint 
un  volume  considerable. » 

Nous  n*avons  que  deux  cas  de  splenectoinie.  Dans  aucun  d'eux  nous 
n'avona  ou  de  louttemique.  Duns  le  premier  cas,  nous  avons  eu  un  rosultat 
favomble:  notre  opi-reo  ii  (He  coinpl^tement  gu*;rie. 

L'hematopofese  a  et<5  inlluencee  pendant  les  jours  qui  ont  suivi  Tope- 
ration^  mais  plu3  tard  le  nombre  des  globules  rouges  est  rodevonu  normal. 

Ce  cas  est  un  de  ceux  pris  en  consideration  par  le  docteur  Ascbe  de 
Breelan. 


116 


Chirnrffia  ed  Ortopedia. 


Dans  le  second  caa.  la  tumenr  gplonique  avait  atteint  im  volume  e'nonne 
et  la  malade  est  inorte,  deux  jours  aprfes  Toperation.  A  I'autopaie^  on  cons- 
tate que  la  morti'st  surrenne  h  la  suite  d'une  heniorragie  interne  secondaire. 

I.  Rate  hi/pertrophi^e  et  fiottanU.  Splenedomie.  (hterimn.  —  I.T..., 
ftg^o  de  40  ans,  veuve.  La  malado  dit  que  dcpuis  huit  ana  ello  rossent  uno 
entlure  dans  la  region  ombilicale.  Cette  enHure  a  au^ent^^  c^t  a  fiiit  sailliu 
dans  la  partie  gauche:  elle  n'est  pas  mobile.  La  malade  n'a  jamais  souffert 
do  fi5vre  intermittente. 


4 


^ 

^^^^^^K 

^^^^■k 

■^^^^^^^^^^r 

i\ 

Hrpertrophle  dc  la  rate. 

Dans  la  deuxieme  moitit'  du  mois  d'octobre  1886.  la  miilnde  observe 
que  la  tnmcur  s'c:jt  bt^aucoup  accrue  et  est  devcnuo  mobile  dans  la  cavity 
ubdominale,  ou  elle  lui  cause  des  douleurs. 

An  toucher*  on  sent  une  tnmenr  longue  20  cm.,  large  14  et  d'une 
epaisseur  de  2  fi  3  cm. 

La  tumour  occupy  diflerentea  positions  dans  rnbdomen.  A  la  partie 
droito  et  Bxterno  do  la  lumeur,  on  constate  une  donxifemo  enHnre  phis  petite 
fixee  snr  la  grande  tumour  et  qu'on  a  diagnostiqu^e  comme  une  rate  supplo- 
ment;iire.  A  la  peroussionf  on  trouve  nne  sonority  dans  la  place  qu'ocoupe 
normalement  la  rate. 

Le  12  mars,  on  fait  la  laparotomie.  On  troilve  tout  de  suite  la  raft?  luxde 
et  on  Textirpo.  On  applique  do  nombrenscs  ligatures  de  catgut  au  pedicule. 
pnis  on  fait  la  toilette  de  la  cavity  abdominale  et  en  ferme  la  plaie  par  une 
BUtnre  ^  etages.  On  a  trouve'  nne  diminution  des  globules  rouges  aprfes  Tope- 


Serereano  et  Oodreano,  Snr  les  laparotomies. 


117 


ration,  plus  tard  lenr  nombre  redeviunt.  normal.  La  malade  est  cong<)dide 
ginirie,  le  26  mars  1891. 

OhnerraHon  II.  —  .Toita  Toiicscu,  {\g*'e  do  H2  uns,  cntre  dans  notro 
service,  lo  18  fovrier  18*10,  avpc  la  diugnostie:  m**galo3pIeriie. 

La  malade  iions  dit  qn'titant  enfant  elle  a  soon'ort  de  fifevres  intcrmit- 
tentes.  A  la  percussion,  oti  trotive  le  volume  de  la  rate  fortement  auginentf^. 

La  malade  se  plaint  d'one  ^'ande  g€ne  dans  I'abdomen  et  de  douleors, 
et  die  dit  qne  la  marche  Ini  est  difficile.  Le  19  mars,  on  pratique  la  laparo- 
tomie,  on  extirpe  la  rate;  la  malade  menrt,  denx  jonr.s  apr^a  roperation. 

A  I'antopsie.  on  constate  que  la  raort  est  Bm*venue  ^  la  suite  d*nne 
hemorragie  interne  aecoiidaire. 

Flaies  et  contusionn  ahdominales.  —  Xoua  avons  e«  deux  cas  de 
plaies  par  armes  a  fen  et  une  contusion  abdominalc. 

Dans  ces  trois  cas  nous  sommos  intorvenus  par  la  lapurotomie.  Dans  de 
semblables  cas,  notre  cunduitti  est  la  suivante: 

Taut  qu'il  n'y  a  que  les  signes  d'an  pt^ritonisme,  nons  appliquons  de  la 
glace,  un  Priessnitz  a  I'exti^rieur  et  nous  recommandons  an  malade  un  repos 
absolu.  Nons  ne  pratiqnons  la  laparotomio  que  lorsqirapparaissent  des 
vomissements  bilieux.  un  pouls  ftliforme,  etc.,  c'ost-k-dire  qnand  les  vrais 
aes  d'unc  piiritonite  .se  pre'sentont. 

C*est  cettL^  lignede  conduite  que  nous  avons  snivie  dans  les  trois  ca9 
mentionnes. 

Nons  avons  eu  renours  k  la  laparotomie  chez  notre  malade  11.  T.  (Voir 
observ.  1)  lo  troisifeme  jour,  lorsque  son  etat  sc  fut  aggmvd  et  que  la  tem- 
pi^ratnre  s'clovant  ent  atteint  39^,;3.  Dans  oo  cas,  nons  avons  obtonu  nne 
guerison  oompl(?te. 

Le  douxieme  cas,  une  plaie  pt'netrante  par  arme  a  feu,  nous  alarma  des 
son  entree  a  I'liopital.  et  nous  sommes  intervenns  le  mr-me  jour.  La  destrm'- 
tion  des  organes  ^tait  si  avnncee,  que  nous  dumes  faire  la  splenectomie.  La 
rate  n'etait  pas  le  soul  organe  perfort^,  pnisqu'ii  Tautopsie  nous  avons  ausai 
trouv«S  une  perforation  du  rein  gauche  et  du  colon  transverse.  La  snrvieotuit 
done  impossible. 

Nous  n'avons  pas  ett'  plus  heurenx  dans  le  cas  dc  contusion  abdominale. 
Pendant  les  premiers  jours  lo  malade  serablait  pouvoir  se  r^tablir  sans 
op^'ration,  mais  le  quatricmo  Jour  son  etat  devenant  alarinant,  nous  avons 
pratique  la  laparotomie. 

Nous  avons  trouvo  I'intestin  grele  perford  snr  une  etendue  do  sept  cm. 
et  des  raatiered  fecales  ropandues  dans  Tahdomen.  Nous  avons  fait  un  anus 
artificiel  en  suturant  I'anse  perforee  k  la  plaie  abdominale,  mais  la  It^sion 
ct-ait  trop  et^nduc  et  le  malade  n'a  pas  survecu. 

Plaies  penetranfes  par  arme  i  feu.  Laparotomie.  Garrison.  -  L  Badea 
Trandafir,  23  ans,  soldat  au  lO'""  regiment  d'artillerie,  est  re^u  dans  notre 
service,  le  C  mai  1882.  II  prt'sente  deux  plaies:  Tune  est  situ^e  snr  la  ligne 
mediane  de  Tabdomen.  a  deux  doigts  au-dessus  du  pubis;  I'autre  occupe  la 
.partie  suprrieure  de  la  rogion  sacree,  dans  Tangle  forme  par  la  cret«  iliaqtie 
gauche,  le  sacrum  et  la  colonne  vertebrale. 

La  premiere  plaie  est  petite,  lea  bords  sont  agglutines,  elle  ne  saigne 
pas  ct  est  sitnee  dans  une  region  reconverto  de  polls,  ponvant  ainsi  facilement 
ecliapper  ik  I'attention. 


118 


Cbirargift  ed  Ortopvdia. 


La  seconde  plaie  est  plas  grunde,  ronde,  les  bords  sont  an  pea  decbi- 
queWs,  minces  et  faiblement  bloaltres.  Son  diam^tre  est  d'eDviron  un  cm. 
Oette  plaie  doimait  beancoup  de  sang  et  etait  ires  douloareti.se. 

An  moment  ou  il  nous  fut  amene,  lo  malade  avait  la  figore  trfea  pala, 
les  extremit«'*3  refroidit^s,  le  coi-ps  convert  de  snt^ms  froides.  LVtat  moral  trbs 
d('prinH%  poiila  filiforme.  On  fait  nne  injection  bypodenniqne  d'litber  sulfii- 
riqae;  en.suite  un  pansoment  an  sublime,  apres  avoir  soifrneueement  raae  la 
region  pubienne  et  apres  avoir  fait  Tiiemostase  k  roritico  posterieur.  Le 
malade  se  sent  mienx  apr^s  le  pansement,  et  nous  raconte  qifll  a  e'te  blosse, 
par  rapgarde,  par  son  sergent  qui  vonlait  charger  les  revolvers  des  soldats  qni 
etaient  de  garde  an  paiais.  L'no  donii-heurc  apr&s  le  pansement,  le  malade 
ent  des  vomisj^emonts,  mais  I'etat  cent'ral  re^ta  satisfnisant.Temperatnre  37".5. 
Doulenrs  vagues  dans  Tabdomen.  Lc  Jour  suivant  (7  mai)  m'>mc  etat  general 
satisfaisant;  le  pansement  eat  imbibe  de  sang  au  niveau  de  Toriftce  poste- 
rieur.  On  change  le  pansement;  par  rorilice  de  la  plaie  il  ne  sVconle  rien.  I^e 
malade  t-prouve  le  besoin  d'nriner,  mais  ne  pent  lc  satisfairc;  a  I'aidc  de  la 
sonde,  on  extrait  100  gramine.H  d'urine  suns  ancimo  trace  de  sang.  Applica- 
tion de  vossicsi  de  glace  stir  rahdomenet  udministratjon  de  15  cgr.  d'evtrait 
tbe'baiqae  en  di\  pilules,  he  malade  se  sent  bicn  pendant  la  Joumee.  Ld 
soir,  tem])eratnre  ■i8".0.  Le  sondage  fait  a  9  heures  du  soir  donne  environ 
200  grammes  d'nrine  sans  la  moindre  tr:u;e  de  sang.  Le  malade  dort  bien. 

8  mat.  —  \  f*  beurcs  du  matin,  notre  patient  se  reveille  dans  un  (Stat 
general  alarmant.  11  a  de  Tories  donleurs  dany  rabdomen,  qui  est  Ir^s  sen- 
sililr  a  la  palpation;  au  momi-nt  de  la  miction,  il  snrt  quelques  gouties  de 
liquide.  Le  cuthetf-risnie  fait  sortir  500  grammes  d'nrine,  mais  ccia  necalme 
on  rien  lo  malade.  Tyrapanisme  h  la  percussion;  des  hoquets  apparaissent 
ponr  la  premiere  fois,  suivls  bientiH  de  vomissemcnts  bijieux;  la  face  est 
congest ionnee,  le  front  convert  de  sueurs  froides,  les  pupilles  dilatijes,  tem- 
piTiiture  :i8''.5.  Deux  heures  plus  tard,  le  thermometre  monte  il  A\)°,'i.  La 
gravite  de  I'etat  du  mahide  nous  decide  k  pratiqucr  la  laparotomie. 

Dans  la  region  hypog;istriqiie,  it  six  cm.  au-de^sus  du  pubis,  on  sent  un 
corps  dnr,  nlsistunt,  peu  mobile.  Kn  incisant,  on  trouve  nne  balle  de  revolver. 
On  ne  pent  pas  stiivre  le  trajet  de  la  halle.  En  ouvrant  la  caviW  du  pi'ri- 
toine,  on  trouve  400  grammes  d'un  liquide  trouble  non  odorant.  On  met  i\  nu 
le  colon  descendant  qni  contient  des  gaz  et  des  mati(?res  fecales  trCs  dures. 
Ces  mati^res  rcmplissent  surtout  la  jiartie  inft^rlHure  de  rinteatin.  Les  ansea 
de  I'intestin  greles  sont  retract<^es.  On  e.\amine  le  peritoine  parietal  sans  qu'il 
soit  possible  de  troiiver  rorilice  de  sortie  de  la  balle.  Avant  de  praeeder  it 
Toperation,  on  avait  extrait.  au  moyen  de  la  sonde,  environ  4(K)  grammes  d'nrine 
claire,  sans  aucune  odeur.  Pendant  que  la  cavite  abdominale  t-tait  ouverto, 
une  sonde  fut  introduite  dans  le  rectum  et  pt-notra  ditbcileraent  jusqn'a  I'S 
iliaque,  par  suite  de  I'amas  de  matiercs  ft-cales  accumule'es  dans  I'intestin. 
On  introdnisit  aussi  une  sonde  dans  la  vessie,  ponr  y  faire  mie  injection 
forccie  d'nne  hanteiir  de  deux  metres.  La  vessie  se  distendit  fortement,  et 
nous  vinies  qu'elle  n'etait  nullcraent  atteinte.  Entin,  on  sutura  la  plaie  abdo- 
minale  par  trois  ntages  de  sutures.  On  playa  un  drain,  et  Ton  pansa  a  la  gaxe 
iodoformee. 

Les  jours  nlterieurs  Tetat  du  malade  s'ami-liora,  et  il  qnitta  notre  ser- 
vice^  gueri,  le  2  juillet  1882,  vingt-quatre  jours  aprfes  ropdration. 


Severpano  eiCodroano,  Stir  les  laparotfimiM. 


119 


Plate  p^nMrante  par  arme  a  feu  dans  la  region  ^pigastrique.  Lapa- 
rotomie.  Mort.  — 11.  Nicolae  Alexandrescn,  17  ans,  entre  dans  notre  senriee, 
le  18  mai  1892. 

Le  mahde  prosente  dans  la  region  epigastrique  ime  plaie  d'un  demi  cm.; 
les  bords  de  la  plaie  sont  bnilt.'^.  Autonr  de  rofiHce  une  zone  ecchymotiqtio  do 
4  cm.  Le  malade  est  anemie,  I'abdomen  balloiiae,  douloureiiv.  Ponls  petit, 
tiliforme.  Laparotomie,  le  jour  dc  sou  entree  i  I'h^pital.  Incisiou  de  10  cm. 
snr  la  ligne  mediane,  dans  la  direction  de  I'orilice  de  penetration  de  la  balle. 
On  tronve  la  rate  hypertrophiee  et  percee  par  le  projeijtile  qui  no  peut  etre 
retromv.  La  cante  dii  peritoini)  contient  une  grande  qnantite  de  sang,  ce  qui 
cause  Taiiemie  piotbnde  dii  malade.  On  a  fait  en  mt'irie  temps  la  splonectomic. 
Mort  dii  malade,  le  meme  joiir. 

A  Tantopiiie,  on  tronve  des  perforations  sur  trois  points  du  cOlon  trana- 
verse,  perforation  du  rein  gauche,  infiltration  par  le  sang  dn  psoas-iliaqiie  et 
perforation  par  la  balle,  perforation  du  carre  des  lombes,  caillotii  dans  le  tissn 
sous-cutane.  ou  Ton  trouve  le  projectile. 

Contusion  ahdominaieetp^ritonileconH^cuf  tee.  LapQTOiomie.MorL  — 
III.  Vasile  Mihail,  Age  de  ^5  ans,  cocher,  entre  dans  notre  service,  le 
25  mai  1892. 

Le  malade  dit  avoir  re^u  nn  conp  de  pied  pendant  qn'il  ferrait  sonclieval. 

Le  conp  arait  porte  sxir  la  region  iliaque  gauclie:  li^  malade  tomba  en 
syncope  ct  fut  ament^  i  I'lu^pital  dans  cet  etat. 

I#e  malade  presente  une  eccbymose  de  la  grandeur  d'lmo  pi&ce  de  50 
centimes  dans  la  region  iliaque,  et  d'autres  ecchymoses  plus  petites  autour 
do  la  premiere. 

A  la  pression,  le  malade  accuse  des  douleurs»  et  la  coloration  rouge 
dps  iM^ehymosi'3  no  di>(parait  pas;  I'abdomen  est  ballonne  dans  toute  son 
etiiuduo,  douloureux  ii  \\i  pression. 

Le  malade  a  eu  deni  vomisrfemcnts;  il  a  dn  lioqnet.  On  applique  de 
Tongiient  mercuriel  et  un  Priessnitz  sur  rahdomon,  cc  qui  parait  d'abord  pro- 
curer quelque  amelioration;  mais.  le  27  mai.  la  perilwnite  deviont  manifeste ; 
le  -9  mai.  laparotomic,  incision  snr  la  ligne  median*'  \h^  Tombilic  Jusqu'aa 
pubis.  Les  int^^stins  aont  pleins  do  gaz.  les  veines  do  la  si^reuse  pc'ritoni'ale 
trfes  dilatees;  on  trouve  des  matieres  fi'cales  dans  la  cavite  pdritonoale.  On 
luve  la  cavite  abdorainale  avoc  une  solution  d'acide  boriqne.  Kn  examiuant 
ensuit*  rint.estin  grele,  on  trouve  une  perforutiou  de  7  cm.,  et  autour  de  ta 
perforution,  on  trouve  Tintestin  noiratre  et  mortifie.  On  suture  ta  partie  per- 
foroe  et  incisce  de  la  parol  abdomiualc,  pour  former  de  la  sorte  un  anus  arti- 
ficiel,  puis  pansement  antii^eptique. 

Le  malade  mourt,  lo  meme  jour,  avec  les  signes  d'une  peritonite  septique. 

A  Tautopsie,  on  trouva  I'intestin  perfore'  dans  la  region  de  Tileon;  le  gros 
intestin  et  Tintestin  grrde  etaient  recouverLs  de  fausses  membranes  tres 
epaisses  et  trfcs  adherent^s;  la  sereuse  otait  tres  inject^e  et  presentiiit  de 
nombreusfls  e(*cliymoses.  On  trouva  dans  lo  larynx  un  liquids  trouble^  jau- 
niitre.  d'une  odeur  feeale;  tous  les  autrea  organes  Otaient  un  peti  con- 
ges tionnt's. 


120  Chirurgia  ed  Ortopedia. 

Seconda  Seduta. 
31  Marzo  1894,  ore  8.30. 

Presidente:  Prof.  Sklifossowski  (Pietrobnrgo). 

Prof.  M.  Feagniez  (Amiens): 

Ghirurgie  de   Vestomac    —  Pylorectomie  —  Oastro'entdro" 
stomie  —  Qastrostomie, 

J'ai  en,  depnis  deux  ans,  Toccasion  de  pratiqner  sept  interventions 
cbirnrgicales  sar  restomac.  Giles  ont  toiites  ete  n^cessitees  par  des  cancers 
dont  le  si^ge  etait  tantdt  Testomac,  tantdt  Toesophage.  J'ai  pu,  dans  un  cas, 
faire  une  operation  radicale  et  gnerir  definitivement  mon  malade.  I'ontes 
mes  autres  operations  n'ont  pn  etre  que  palliatives^  soit  que  Tetendue  du 
neoplasms  interdit  Tespoir  d'une  extirpation  totale,  soit  que  son  sifege  en 
rendit  Tacc^s  impossible  au  chimrgien. 

C'est  ainsi  que  j'ai  pratique  la  pylorectomie,  pour  un  cancer  de  Testomac 
ayant  envahi  le  tiers  de  I'organe  correapondant  £1  la  region  pylorique ;  la 
gastro-enterostomie,  pour  un  cancer  de  I'estomac  etendn  au  visc^re  tout 
entier;  en6n,  j'ai  fait  cinq  fois  la  gastrostomies  pour  des  malades  atteints  de 
cancers  de  Tcesophage. 

Le  premier  malade,  &ge  de  56  ans,  atteint  de  cancer  du  pylore,  a  ete 
opere,  le  18  avrii  1893.  Le  debut  de  I'affection  remontait  k  un  an.  II  vo- 
missait,  au  moment  de  I'op^ration,  tous  les  aliments  liquides  ou  solides  qu'il 
ingeraitf  et  se  trouvait  arrive  au  dernier  terme  de  la  cachexie  et  de  la  mis^re 
physiologique.  Aprfes  resection  du  neoplasme,  je  retrecis  Touverture  sto- 
macale  ii  Taide  d'nn  triple  etage  de  sutures  (un  muco-muquenx,  denx 
sero-sereux),  puis  je  la  r^unis  ^  I'orifice  du  duodenum  par  des  plans  de 
suture  ^tag^s  de  la  memo  fa^on.  Le  malade  buvait  le  lendemain  meme  de 
son  operation.  AHimente  pendant  une  dizaine  de  jours,  k  I'aide  de  lavements 
nutritifs,  il  reprenait  le  regime  des  aliments  solides  d^s  le  quinzi^me  jour 
de  son  operation.  Malgre  une  recidive,  constat^e  le  80  avril,  dans  T^piplooUf 
et  qui  necessita,  pour  etre  eitirpee,  une  nouvelle  laparotomie  pratiquee  le 
2  raai,  le  malade  guerit  parfaitement.  II  engraissa,  et  il  put  manger  autant 
qu'il  le  desirait.  11  est  aujourd'hui  trfes  fort  et  tres  bien  portant. 

L'examen  histologique  a  montr^  qu'il  s'agissait  bien  d'un  cancer. 

Le  second  malade  atteint,  Ini  aussi,  de  cancer  de  I'estomac,  avait  38 
ans.  Bien  qu'il  se  plaignit  de  I'estomac  depuis  quatre  ans,  I'affection  cancerense 
ne  semblait  pas  remonter  h.  plus  d'un  an.  II  etait  moins  cachectique  que  le 
premier,  mais  n'ayant  pu  rien  avaler  depuis  quinze  jours,  torture  par  la 
faim,  et  surtout  par  la  soif,  il  reclamait  k  grands  cris  une  operation.  Le 
ventre  ouvert,  je  me  trouvai  en  presence  d'un  estomac  dont  toute  la  face 
unterienre,  d'un  bout  h,  I'autre,  etait  envahie  par  le  neoplasme.  En  renver- 
sant  I'organe,  aprfes  avoir  releve  I'^piploon,  je  tronvai  que  le  premier  tiers 
a  partir  du  cardia  etait  sain :  c'etait  la  seule  place  ou  Ton  pilt  pratiquer 


Feugniez,  Chimr^ie  de  Te^tnac. 


121 


nne  tjuture.  A  travers  une  botitonnioru  longitudinale  pratiquee  dans  lo 
TDt^iiO-coIon  transverse,  j*am&ne  nne  anse  ilti  jtijuniim  au  contact  de  la  face 
posterienrederestomJic:  reunion  des  detixsoreuHos,  dol'intestin  et  del'eHtomac 
par  deux  plans  de  sutures  lii'mi-circulatres.  Au  bihtouri,  TinteHtin  est  incis^ 
lonjjitiidiniilemont,  I'tstomac  panUIMeinent  a  la  gmnde  courbure:  Ian  inn- 
queu^es  nUnnaralo  ut  inty^tinale  sont  rtiunies  par  dei«  siilurci*  k  points  si.-parcs; 
enfin,  deux  planiii  de  sutures  sero-musculeuses,  empiet^mt  sur  los  extremity 
des  demi-cercles  places  ^  lapartie  posterienre,  achfevent  Vanastomose  gastro- 
jtgunale.  Kn  toot,  93  points  de  suture.  Los  suites  operatoirea  furent  apyr^- 
tiques.  r^e  malade  n'aecu.sa  jamais  une  douleur,  n'eut  pas  un  vomissi'ment. 
I^e  premier  jour,  il  (irachait  de  la  salive  avant  la  coulenr  et  I'odeur  des 
matiferes  fecales;  le  lendemain  et  lejour  suivant,  cette  expectoration  prit  les 
caraeteres  de  la  bile.  T.6  quatri&mo  jonr,  tous  ces  pht^nom^nos  disparureot  et 
le  malade  commen^a  a  s'alimenter  avcc  des  liquides.  Au  dixieme  jonr,  on 
lui  enlevait  j<i's  points  de  suture  et  son  pansetnent.  Le  treizibme  jour,  il  se 
levait  et  s'u]ipn*tait  a  nnitrer  cliez  Ini,  lorsque  dans  la  nnit  mi'me.  il  mourut 
sobitement.  en  quelques  secondes,  sans  avoir  pu  prononcer  un  mot. 

Nous  av<tns  pratique  ici.  par  necessity*,  une  gastro-enterostomie  retro- 
colique  posterienre,  snivant  la  raethode  preconis^e  d^  1885  par  von  Hacker. 
Mais  jV'stinie  qne  ce  precede  doit  etre  le  pwcM  de  choir.  .Pai  fait  plu- 
ftienrs  experiences  sur  des  cliicns.  Elles  m'ont  demontre  quo  dans  la  jjastro- 
enterostomie  antmeure  par  le  precede  de  Woelfler,  lo  cbemin  ii  faire  par- 
courir  li  I'anse  jejnnale,  pour  contourner  le  c<Mon,  est  trop  long:  le  gros  intestin 
exerce  sur  ranastomosc  gastro-jdjunalo  des  tirailloments  qui  ponvont  ^tre 
prejudiciablos  a  la  solidite  de  la  suture.  Dans  une  do  mes  experiences,  les 
luniques  de  I'intestin  soUicitecs  en  has  par  le  colon  transverse  s'etaient  d»S- 
chifpes  a»  niveau  de  la  suture  et  I'animal  suecomba  fi  una  pt'ritouite  suraiguS. 

Quant  £l  mes  operations  de  gastrostomie.  elles  ont  toutes  ete  prati- 
qnees  sur  des  raalades  attoints  de  cancer  de  I'leHophaije  et  qni  tons  etaient 
arrivt^s  il  la  ptiriode  cachectique.  Qneiques-uns  etaient  vi'^ritablument  des 
moribonds,  mais  des  moribonds  qui  suppliaient  qn'on  les  arrachftt  aux 
tortures  de  la  faim  et  de  la  soif. 

Aussi,  Je  n'ai  ct^K'  ^  lours  pressantes  soUlcitations  qne  dans  IVspoir 
d'adoueir  au  moins  leurs  derniurs  jour8,  m  lour  permettant  I'alimentation 
par  une  bouche  artificielle.  ' 

Toiites  Ctis  gastrostomies  ont  ete  prattqnees  sur  des  homnies,  tons  alc4>o- 
liques.  Un  sixi^me  roalade,  que  je  n'ai  pas  opere,  etait  anssi  un  homme  et 
encore  un  alcooliqno. 

Le  premier  ('tait  A^^  de  54  an«.  II  ne  pouvait  plus  s'alimenter  qn'avec 
des  liqnides.  II  souffrait  de  la  faim,  et  frequerament  avait  des  svncopes 
quand  il  restait  debout.  L'exploration  reve'lait  qu'il  s'agissait  d'nn  retnS- 
cissement  situe  au  niveau  du  cardia.  Je  lui  pratiquai,  le  U  ftSvrier  1893, 
la  gastrostomie  par  le  procedt?  de  Terrier:  Incision  parallele  an  rebord  costal 
gnnehe:  fixation  de  I'estomae  au  piiiitoine  parietal  et  i  !a  surfare  do  section 
de  la  paroi  par  des  sutures  sero-mnsculouses  n'interessant  pas  la  muqueuse; 
ouverture  de  I'estomae :  Kxation  a  la  peau  des  levres  de  la  boutonniiire  par 
des  autnres  comprenant  les  trots  tuniqncs.  Pas  de  sonde  k  deuieure. 

On  put  constater  par  lo  toucher,  au  cours  de  I'operution,  la  presence 
!  de  groe  noyaax  canceroux  an  voisinago  du  cardia. 


122 


Chinirgia  ed  Ortopedia, 


Les  suites  operatoires  furent  des  plus  simples.  An  bont  de  48  heures. 
on  commoit^^  ralimontution  pur  line  suiido  introdiiit<!  inomcntant'tnent  dans 
I'eatomac.  Malhenreusemont,  les  liqiiides  ressortaieiit  pre^sque  aassitot  apri'S 
leur  entree,  quand  on  depasaait  environ  100  gr.  Je  fns  bientot  oblige  do 
remedier  a  eet  inconvenient,  a  Taido  d'un  tube  de  oaoiitihouc  i;rami  d'uno 
sorte  de  manchon  de  eaoutchonc  sonple.  qti'on  poiivait  insuftler  a  I'aide 
dune  poire.  Le  tube  et  son  manchon  litaient  en^a^tfs  dans  la  fistule,  puis 
le  manchon  gonlli-  h  I'uide  de  I'insufflateiir:  eelui-ci  prenait  alors  une  forme 
bilobee,  en  boulon  de  chemise  et,  en  cnmprimant  les  bords  de  rorifiee  stoma- 
cal,  s'opposait  ^  Tissue  des  liquides.  Le  malade  s'alimentait  fort  bien  avec 
cet  apparoil.  An  bout  de  quelques  journ,  Tirritation  produite  an  niveau  du 
retrt'cissement  par  le  passage  incessant  des  aliments,  ayant  cesse,  I'element 
spasmodique  qni  joue  un  si  t,Tand  r5le  dans  les  stenoses  d'origine  canc4- 
rouse  disparut,  et  le  malade  put,  de  temps  en  temps,  manger  quelques 
aliments  solides.  Cest  la  une  particularite'  que  nous  avons,  du  reste,  remarqutfe 
chez  presque  tons  nos  operes  de  pastrostomie.  Celui-ei  quitta  I'bopital  trfes 
satisfait  de  son  operation.  II  est  mort  des  pro^r?;s  de  la  cachexie  au  mois 
d'aout  iStKi,  ayant  pn  s'ulimenter  jusqu'au  dernier  moment,  n'ayant  pins 
jamais  sonffert  do  la  faim  ni  do  la  soif. 

J'etais  restij  frappe  des  difficultes  apportees  dans  ralimentation  de  mon 
malade  par  la  sortie  des  liquides  injectes  par  la  bonche  artificielle.  .rattri- 
bnai  oes  inconvenients  aux  contractions  stomacales  d'une  part,  mais  surtont 
k  lu  situation  dt'olive  qu'occupe  I'orifice  artilioiel  ipmnd  il  est  pratique  suivant 
la  methode  ordinaire.  Celle-ci,  en  eftet,  conduit  siir  la  fjrande  eourhuro 
de  Ta^tomac,  mais  dans  un  point  occupant  une  situation  des  plus  declivos 
par  rapport  h  la  wivite  de  rorgane,  et  placde  trop  pros  du  pylore.  D'oa  lo 
double  inconvenient  de  rendre  presque  impos.sible  le  sejonr  de  I'estoraac 
aux  liquides  iniect*^,  et  de  soustraire  ceux  qui  n'ont  pas  etc  rejetes  au 
deliors,  a  la  dif^'estinn  stomaeale.  J'ai  pense  qu'il  i-tait  possible,  en  modi- 
tiant  le  manuol  operatoiro,  de  pla<;er  la  boucho  artificielle  dans  une  situation, 
beaacoiip  plus  favorable  k  ralimcntation,  ut  les  ope'rations  que  j'ai  pratiqne6 
dopuis  par  ce  nouveau  precede  semblent  devoir  me  donner  raison. 

Qnand  on  etudie  les  rapports  de  re3t<)mac  avec  les  organes  voisins  et 
la  cage  thoracique,  on  voit  que  I'organe,  d'abord  verticnl  chez  le  foatnn, 
subit  un  mouvement  de  torsion  qui,  lors  du  developpement  complet,  rend 
son  ^and  axe  tres  oblique  do  liaat  en  bas  et  de  gauche  a  droite.  Sa  paroi 
anWrioure  est  recouverte  en  grande  partie  par  lo  foie.  Quant  am  deux 
points  tixos  de  Testomac,  ils  ne  sont  pa^  au  meme  niveau.  lie  cardia, 
place  plus  profondement  que  le  grand  cul-de-sac  de  restomac,  re'pond  en 
arriere  i  la  neuviomo  veitebre  thoracique  et  se  trouve  k  la  hauteur  do 
I'extremite  iinterieure  et  snperieure  des  stxiemos  et  septitmea  cartila 
costaux  gaiiches. 

Quant  h  I'orifice  itsophagien  du  diaphragmo  qui  lui  correspond,  il 
est  situe  tout  pros  du  plan  median.  C'est  dire  qu*on  pourra  ntteindre  le 
point  lo  plus  elove  de  I'ostomac  par  une  ouverture  aussi  voisine  que  pos- 
sible de  la  ligne  mediane  et  de  Tarticulatiou  des  sixii^mes  et  scpticmes 
c^it^'s  avec  le  strrnum.  Une  incision  menee  de  Pappendice  xyphoide  sur  la  ligno 
mediane  y  conduira  certainement.  Quaut  au  pylore.  il  est  fixe,  au  contraire, 
Ji  droite,  dfvant  la  colonne  verte'brale,  au  niveau  de  la  donzifrme  vertfebre 


Pengnipz,  Cliiriirgio  deVestonmc. 


123 


^ 


thoraciqne  et  de  la  premiere  lombaire,  et  se  troare  anssi  loin  que  possiblti 
dn  champ  operatoire  que  U  chinirgien  s'ouvre  par  la  voie  sus-indiquee. 

C'est  par  unt?  sembJaltle  incision  que  j'ai  pratique  la  gastrostomie 
sur  mea  qoatre  dernifirs  malades.  Toujours  jc  siiis  tombe  sur  la  face  an- 
tero-siiperioure  du  foie.  L'iudex  gauche  ea  siiivait  la  fac^  inferieure  jusqu'ii 
la  colonne  verbehrale,  puis,  reconrbe  en  crochet,  rauienait  la  petite  cour- 
bure  de  Testomac.  On  pf'ut  aloTi^  pratiqucr  [a  bOnch»)  artificielle  dans  uii 
point  tres  voisin  du  oardia,  sitae  uussi  liaut  que  posyible,  hiissant  en  des- 
sous  do  lui  la  presque  totalitc  de  la  capacite  stomacale.  Lo  manual  ope- 
ratoire,  h  partir  du  moment  on  !e  point  de  I'estomac  choisi  est  attirti  au 
dehors,  restescnsiblement  le  meme,  avec  cette  legere  dillerence,  que  dans 
la  fixation  des  levres  dn  Pinciaion  gtomacalo  nous  faisony  rossortir  I'aiguille, 
non  sur  la  face  intorno  dv  la  muqueuse,  mais  3ur  sa  .surface  monic  de  sec- 
tion pour  diminuer  les  chances  d'infection  des  tiU. 

Le  second  malade  opere  par  ce  procedc  a  survecu  troin  mois  et  derai: 
et  pt?ndant  tout  ce  temps,  il  s'est  alimente  par  la  bonche  artificiellc  avec 
la  plus  grande  facility,  sans  que  jamais  les  liquidea  introduits,  mOme  en 
grande  abondanco,  soient  ressortis  par  rorificc  nouvcliement  crt^c.  11  a  snc- 
combt?  k  nne  parotiditc  suppurce. 

Vons  pouvez  voir  sur  la  figure  que  je  vous  pn^sente  et  qui  montre 
les  pifeces  resultant  do  I'autopsie,  que  la  bouche  stomacale  est  situeo  trfes 
haut,  loin  du  pvloro.  lainsant  pour  ainsi  dire  ^  I'estomac  tontesa  capacite. 

Le  troisieme  a  eti;  op^re  in  extremis.  Transports  d'urgence  k  I'hopital, 
mourant  d»>  t'aim  et  de  soif,  suppliant  qu'on  I'opere  de  suite,  il  a  ete  ga-s- 
trostomist'  seance  tenante  et  aussilot  la  bouclie  artificiello  cre«5e.  on  lui  a 
injecte  300  grammes  de  cognac  et  400  grammes  de  lait.  Rien  n'est  reasorti 
par  la  i>Iaie,  mais  le  malade,  encore  sous  le  cbloroforme,  a  ete  subitement 
asphyxie,  aprfcs  Tingeatioa  de  ces  liquides.  Unc  tracheotomie  pratiquee  aus- 
sitflt  a  amene  le  rejet,  par  la  trachee,  d'nne  partie  des  liquides  injectes.  II 
existait  une  perforation  faisunt  coramuniquoT  les  bronches  et  la  trachee.  Le 
malade  est  mort,  quelqnes  heures  apres  I'operation. 

Le  quatrieme  est  mort  subitement,  le  quatrifemo  jour  aprfes  son  ope- 
ration. Sa  fistule  pcrmettait  Tingestion  des  liquides  k  la  dose  de  deux  se- 
ringues  i\  hydvoefcle  a  la  fois,  sans  issue  constHmtive  de  ces  liquides. 

Le  cinquienie  ii'est  open''  que  depuis  (|uel<iue3  jours.  11  est  arrive,  au 
dernier  degre  de  la  cachexia  cancereu^f:  t»'int  jaune.  amaigrissement  consi- 
derable, cedeme  des  merabres  inferieurs  et  des  membres  superieurs.  Mai.s 
depuis  qu'il  est  opere,  il  n'est  pins  torture  par  la  faim.  Sa  tistule  laissc 
passer  les  liquidos  et  I'estomac  les  tolSre.  II  se  declare  trfes  henreux  de  la 
situation  nouvelle,  qui  lui  est  faite  depuis  retablisaement  de  sa  bouche 
stomacale. 

La  conclusion  t^  tirer  de  tons  ces  faits  est  que  la  pylorectomie  est  U 
soulfi  operation  qui,  dans  le  traitement  chirurgical  du  cancer  de  Testoraac, 
donoe  les  resultala  les  ineilleurH  et  les  plus  durables. 

La  gjistro-ent^rostoraie  est  un  pis  aller  auquel  on  n'aura  recours  que 
dans  tes  ens  qni  ne  sont  pas  justiciables  de  la  pylorectomie  (etendue  trop 
Considi.'rahle  du  ne'oplasme,  pen  de  niobilite,  adhoronces  fixant  I'estomac  etc.). 
I>e  tijtis  les  proctides,  celui  de  von  Hanker  ou  gastro-enterostomie  retro- 
colique  posterieuro,  noua  semblc  le  racillour,  sans  qu'il  nous  paraisse  utile 


124 


Chirar^ia  ed  Ortopedia. 


de  lui  associer  one  j^juno-dnodo'nostomie  destin^e  a  faoiliter  rocoulement 
de  la  bile  et  h  eviter  le  s^jour  des  aliments,  dans  le  dnode'oam. 

Quant  k  la  gastrotomio  pratique?  contre  le  cancer  de  I'cesophage, 
c'est  line  operation  piirement  palliative  qu'on  ne  doit,  siiivant  dous,  reserver 
qu'am  cancoreux  qni  sonftrent  de  la  faim  et  de  la  soif. 

liieu  quu  la  mctlioile  antiseptiqiie  la  rondo  en  ulle-morae  absohiment 
inoffensive,  comme  elle  ne  peat  quelque  chose  qne  contre  le  seul  symptdme 
(cachexie  par  inanition),  c*est  lui  seul  qui  doit  armcr  la  main  du  chi- 
rurgien. 

L'aveoir  de  la  pylorectomie  nous  semble  se  trouver  entre  les  mains  des 
mt'decins  aiitant  que  4lans  oelles  des  chirur^ens.  Plus  olle  est  preeoce,  plus 
elle  a  de  chance  dVtre  eflicace:  plus  tot  la^  inalades  ijeront  adresses  an 
chrrur^iea,  plus  rares  seront  les  operations  palliatives  comme  la  gastro- 
enterostomie.  11  faut  que  la  chirurgie  conquii?re  ce  terrain  que  la  midocine 
lui  dispute  encore.  La  valeur  d'une  operation  ne  pent  etre  juge'e  si  on  ne  la 
pratique  que  sur  des  moribond-s,  et  la  ehirur^e  mo^ierne  a  fait  assez  main- 
tenant  pour  aroir  le  droit  dVxiger  qu'on  lui  confie  autre  chose  que  U 
vie  des  desesperes,  des  moiiranis  et  des  abandonnes  de  la  medecine. 

Discuasione 

Prof.  Kocher  (Bern):  Frflgt  an,  ob  anter  den  anwesenden  Chirurgen 
sich  solche  betinden,  welche  radikiile  d.  h.  bleibende  Heilungen  nach  Exci- 
sion von  Carcinoma  ventricnli  beobachtet  baben.  Er  selber  hat  eine  Frau 
nach  0  Jabren  noch  in  Ueobachtung.  Dieselbe  befindet  sich  im  besten  Wobl- 
sein,  obscboQ  sie  zur  Zeit  der  Operation  aasserst  herantergekomraen  war. 

Prof.  Dr.  Gnssenbaner:  Im  Verlaufe  der  Jahre  babe  ich  mehrere 
Fftlle  der  Mageoresection  geraacht.  Im  AUgemeinen  habe  Ichkeine  sehr  guten 
Kesnltat*!  erhalten,  wcil  die  Fftlle  zu  weit  vorgftschritten  waren.  In  einem  Falle 
von  den  geheilt«n  weiss  ich,  dass  die  Heilnng  iiber  8  Jahre  dauert,  in 
andertm  trat  Recidive  nach  1  Jahre  and  spAter  oin. 

Prof.  F.  Dnrantp  {Roma):  I  risnltati  delle  sue  resroioni  piloriche  non 
sono  stati  oosi  felioi,  rignardo  alia  durata,  come  quelli  di  altri.  Egli  ha  un 
caso  o[>erato  due  anni  fa  di  renezinne  del  piloro  e  di  mezzo  stomaco:  recidiv6 
dopo  an  anno  e  mezzo,  si  praticd  la  gastro  enterostomia  che  fn  seguita  da 
vomito  di  sostanze  fecali.  Crede  che  il  difficile  stia  a  diagnosticare  nn  epi- 
telioma  del  piloro  in  tempo  opportuno;  se  qnesto  fosse  possibile.  la  prognosi, 
per  ci6  che  riguarda  la  recidiva.  sarebhe  raigliore:  propone  per  cio  che  la 
discnssione  si  aggiri  snlla  opportnnitii  della  laparotomia  esplorativa  nd  can 
dubbii. 


I 
I 


Prof.  Kosfiiski  (Vareovie): 

4 12  laparotomies  {parmi  ItaqtuUsM  31  resections  des  inttstina)* 


Je  prends  la  liberte  de  toji 
tions  faites  dan.**  la  cavity  :iK.i., 
Varsorie,  et  la  plujiart  ^  ti 


r  one  statbtique  de  mes  opera- 
n.,i:.T,(  ....«j  (jix  demieres  annees,  k 


Kosinaki,  Laparotomies.  125 

Toutes  les  operations  faites  depnis  Taim^e  1883  jusqn'^  pr^ent  s'el^- 
rent  k  413.  Elles  se  divisent  dans  les  gronpes  snivants: 

1.  Rdsecti^  des  intestins ^^  [  lOmorts**^^ 

2.  Gastrostomie,  resection  du  pylore,  gastroentra-  [    5  gueris.  relatives 
nastomose 10  (    5  morts. 

3.  Cholecystotomie  et  cholecystectomie  .    .     11  )     c5!!v-+g 


5  morts. 

4.  Echinocoque  du  foie,  de  la  rate  et  dn  me-  [    Sgu^risons 
sentfere 5  I    2  morts. 

5.  Kystes  pancr^atiques  ........      2  !     -.  ^  . 

6.  Tumenrs  m^ent^riques 3-3  gn^risons. 

Aktinomycose  du  m^sentfere 1-1  garrison. 

7-O-otonne.     . ^18  (  ^^«„^,t!J 

8,  Hydrosalpinx,  haematosalpinx  et  pyosalpini   7  j     q  morts 

9-  Myomectomie ^sj^gj^^- 

10.  Operations  radicales  d'une  hernia  ...     7  -    7  gu^risons. 

(12    guerisons    ou 

11.  Peritonite  tuberculense 17  |        ameliorations 

(    5  morts. 

12.  Laparotomies  exploratives 33  -  13  morts. 

13.  Nephrectomie 1^  [  lOg-^tt"^ 

Dans  ce  tableau  d'op^rations,  le  chiffre  le  pins  haut  est  celui  de  Tova- 
riotomie  et  de  la  myomectomie,  qui  donnent  ensemble  271  cas.  Mais  je  ne 
T0U9  parlerai  pas,  Messieurs,  de  ces  operations  qui  appartiennent  h  la  chi- 
Turgie  gyne'cologique.  Qnant  aux  autres  groupes,  je  me  permettrai  de  dire 
quelqaes  mots  des  resections  des  intestins,  de  la  nephrectomie,  de  I'abc^s 
sous-diapbragmatique  et  de  Tactinomycose  abdominale. 

Resections  des  inteatins. —  Avant  toutj'ail'honneur  de  vous  presenter 
la  table-  des  resections  des  intestins:  32  operations.  Je  n'y  ai  pas  joint  les 
resections  du  rectum,  parce  que  je  ne  parle  que  des  operations  faites  au 
moyen  de  la  laparotomie.  Je  ne  parlerai,  par  consequent,  que  des  operations 
sur  I'intestin  grSle  et  sur  le  gros  intestin. 

Les  indications  pour  la  resection  des  intestins  dans  ces  32  cas  sont : 

1.  Anus  contre  nature 9J     gmotts!^"^ 

2.  Cancer  des  intestins 7J     ^^jtg**^^ 

3.  Gangrfenes    des    intestins    par    e'tranglement  [  1  guerison 
d'hemie 5  I  4  morts. 

4.  Tuberculose  intestinale 2  -  2  guerisons. 

5.  Betrecissements  cicatriciels  des  intestins      2  -  2  guerisons. 

XI  Congret$o  Medico.  Vol.  IV.  —  Chirurgia.  S3 


126 


Cbimnria  od  Ortnpedia. 


6.  Volvulns 1  -    1  gu^rison. 

7.  Rupture  dog  intcstins  pendant  rop«5ration  do 
kyste«  de  roviiiro  udherents  aux  intestins  ...      2-2  gu^risontf. 

8.  Perforations  des  intestins  produites  par  la  pre-  ^ 
sencd  de  corps  elrangor^j  dans  Ic  peritoine   ...      2-2  gueriflOns, 

9.  Rupture  traumatique  des  intestins,     ,     .      2  •    2gu^risoM. 
Ces  cas  tjnumt-res  renferment  les  diverses  alterations  qui  donnent  Tin- 

dication  de  I'operation.  Ce  qu'il  y  a  de  remarquable  cVst  que  parmi  ccs  32 
operations  il  n'y  a  pas  en  de  cas  d'invagination  de  Tintestin,  tandid  que 
dans  les  statistiqnea  d'antres  auteurs  cette  altmtion  n'est  pas  rare.  Sans 
doute  c'est  un  simple  hiisard  et  jc  ne  vein  pas  soutenir  que,  dans  notre  pays^ 
I'invagination  des  intt'stins  soit  plu:^  rare  qtfaillenrs. 

Parmi  raes  32  opt^res,  ily  a  eu  13  liommes  et  19  femmes.  Le  plus 
jeune  avait  10  ans,  le  pins  &ge  G5. 

21  fois  la  resection  a  tite  faite  anr  I'iutestiD  grele  (ent^ectomie),  et  11 
fois  sur  le  ^os  intcstin. 

Dans  tons  les  cas,  il  I'exception  d'un  senl,  la  r(?3ectioD  dtait  circulaire, 
avec  on  sans  resection  partielle  du  mi*3entere. 

La  suture  a  toujonrs  rti^  fait«  avec  dn  fil  de  sole.  Dans  mes  pre- 
mieres operations,  j'ai  employe,  dans  quelqnes  cas,  unc  sntnre  ^  3  etage^; 
toutes  les  autres  ont  etc  faitos  k  deux  stages,  dont  le  premier  unissait  la 
membrane  muscnlaire  et  pt^ritonftalo,  et  le  second,  cetto  demi^re  aenle- 
meiit.  Au  conimoncement  de  me.H  operations,  je  donnals  la  pr^fSrence  k  la 
snture  entre-conpee,  que  j'ai  abandonnee  dans  mes  operations  ulterienres,  et 
je  n'emploie,  anjourd'hni,  que  la  suture  du  pelletier,  aussi  bi«D  ponr  les 
intestins  qae  pour  le  m^entere,  et  (^lement  ponr  la  suture  profonde  que 
pour  la  suture  superficiolle. 

Dans  un  cas,  ]'opi>ration  a  ^t^  faite,  snr  le  m^me  malade,  deux  fois 
{v.  tab.  n.  4  et  8),  h  cause  d'une  perforation  tubercnieuse.  La  r^idive  s'est 
montr»?e  dans  Tintervallede  dix  mois. 

Le  r^ulUit  de  Tup^ration  a  ^te:  dans  21  cas,  gu^rison,  et  dans  10 
cas,  mort.  Les  plus  ftmestes  resultata  je  les  ai  obtenns  dans  les  cas  de  cancers 
intestinaux  (snr  7  cas,  4  morts)  et  dans  les  cas  degaugrfene  proveuunt^de 
I'dtranglement  d'lm  intestin  (sur  5  cas^  4  morts). 

DiscuRsione 

Dr.  Roman  von  Bnracz  (Lemborg):  Redner  beobachtoteinflber  funfzig 
Fallen  von  Actinomyko«e  vier  Fiille  von  Baucliactinomykose. 

Auf  Grund  von  eigener  Krfabrung  ist  derselhe  (Jegner  der  Kxstirpation 
der  actinomykotischen  Banchturaoren;  es  reicbt  immer  ans  abzuwarten  bi.<s 
diff  Erweicbnng  der  Tnmoren  ftiutritt,  wonach  imnier  die  Incision  und  Eico- 
chleation  auszufiiliren  sei. 

Zur  Heiiung  der  Fiateln  wandte  der  Redner  Lapisstift*  d  demeitre  mit 
bestcm  Krfolge  an. 

Bei  der  Lnngenactinomykosewaren  alle  Fingriffe  ungerechtfertigt. 

Prof.  A.  Novaro  (Bologna):  Domanda  aU'esimio  professoro  Korin-ski 
so  nei  casi  di  pionefrosi  o  di  litiasi  renale  fa  sempre  la  nefrectomia  in  primo 
tempo  0  80  non  credo  moglio  far  prima  la  ncfrotomia  e  la  nofroUtotot 


I 


Sosenherger,  0ebor  Wannforteatz. 


127 


nservandosi  a  fure  la  nefrectomia  in  secondo  tempo,  qnando  rimanga  una 
lititola  rf^naio  ohe  tion  mostri  tondenza  a  cliiuderai  e  I'aitro  reno  timzioni 

inormalmente. 

Biguardo  alia  resezione  intestinale  per  ano  contro  natura  e  fistole  ster- 
coracee,  il  prolcssore  Novaro  ritieuo  si  poasa  con  vautaggio  sastitiiiro  col- 

H'entero-anastomosi  ampia  t'ra  I'ansa  stiptiriurn  e  ijnella  inforiore  alPansa  cor- 
rispondonte  allu  listola  stercoraoea  o  airano  contro  natura.  E^li  ha  fatfeo 
talt?  operaziono  in  tre  casi:  uno  di  rtstola  storcoracoa  niultii>la  dul  louue  c 
due  di  ano  preternaturale  con.secutivo  ad  ernia. 

In  tntti  i  casi  ai  ebbe  gnarigione  dello  fiatolc,  c  rispettivamcnto  dcl- 

ll'auo  seoza  altro  iiitervonto. 

Prof.  Kozinski:  Je  prdfbie  chaque  fois  ou  je  pens  poshr  mon  dia- 
rgnostic  tont  a  fait  nettcniont,  dans  les  cas  de  pyoneplimso,  nno  nephrectornie  ^ 
!  tine  neplirotomie,  apr^s  laquellH  il  rcnU,  pour  la  plupart  dcs  cas,  uno  fistulo 
Iqui,  par  sa  sdcretion  continuelle  et  abondanto  dc  puft,  rpuise  la  malade  et, 
jh  la  fin  das  tins,  exige  t'extirpation  du  rein- 
Quant  i^  la  reseetion  des  intestins  pour  I'anus  contre-nature,  je  trouve 
lc«tt«  operation  presque  innocento  ot  trfes  siire^  de  sorto  <[n'uno  m«thode 
[expiHttiitive  et  des  esaais  de  traitor  les  fistules  stercoralyy  par  Icy  camti- 
ines  etc.  ne  mo  paraissent  pas  jastitids. 


Dr.  F,  1.  BoHcnborger  (Wur^sburg): 

Ueber  prophylactpiche  Sntfemung  des  \Varmforlsaize». 

DcT  Wurmfortsatz  isft  ancrkanntormassen  in  weitans  den  raoistfin  Fallen 
Jder  Ausgangspunktder  Kntzfindnngen  amlUinddarme^welcbomitdnnXamon: 
Typhlitis,  Perityphlitis,  Paratyphlitis  und  Appendicitis  belegt  sind. 

Von  don  am  und  im  VViirmt'ortsatze  in  Hetracht  kommenden  Vorgangen, 
rio  Compression,  Abknickung,  Obliteration  des  Lnmens,  Hydrops,  Kromd- 
cOrpor,  Kothsteinc  und  Kiter  sind  es  gewOlinlich  die  letzteren,  welche  die 
Urfiaclien  von  gef&hrlicben  Kntziindangen  abgebem  Zn  Perforationsperitonitis 
sclieint  immer  oin  Kothst-oin  die  Vuranlassnng  zu  gebcn.  Wird  ein  Meiiscli 
raseh  hint^^reinandor  von  Knt^iindungon  h(it;illen,  so  darf  man  an  einen  Kotit 
^tmn  donken.  das  Vnrbandensein  dosselben  ist  dadurcli  jodocli  nioht  erwiesen. 
/^erscluedene  leiclite,  rasch  vorubergehendc  Knkuadungen  geben  kcine  Gewahr 
JafQr  ab,  dass  die  nachste  Attaqno  obenso  gunstig  vorlanft. 

D;w  eimige  sichere  Mittel^  den  Recidivcn  vorzubeugen,  ist  die  Kotfer- 
nung  des  Wurmtortsatzes.  Diese  Kntfernnng  muss  in  gesimden  Tagen 
vorgonomtnen  werden;  fraAreyjd  einer  Attaque  itt  dieaelbe  contraindicirt^ 
^woii  man  durch  die  damit  verbundenen  Manipulationon  Verwachsangen  in 
ler  Uragebnng  des  Processus  vormiformirt  l&st,  don  Eiter  oder  die  Jauche 
lit  wunden  Flachen  des  Peritoneums  in  Berfihrnng  bringt  «nd  dadnrch 
den  Patienten  gefahrdet.  Operative  Eingrifie  wabrend  oiner  Attaque  aollcn 
Bcli  nnr  atif  die  Kntleernng  des  Eitors  oder  der  Jauche  besehrilnkon. 

Die  EntlVmung  des  Processus  vermiformis  bei  nicbt  entzundetem  Peri- 
toneum ist  t'nr  einen  rachebirurgen  eine  ungefVilirlicbo  Operation,  wenigstens 
Ut  dieselbe  nicht  gefahrlicber,  aU  jede  andere  Laparotomie. 


128 


Chimrgia  ed  Ortopedia. 


Die  Lage  des  erkrankten  Wurinfortsatzea  ist  verscbieden,  auch  ist  der- 
selbe  wohl  9t«t3  mit  der  Umtrebnni^  mehr  oder  weniger  fest  vorwachsen. 

La&st  sich  durch  die  Baucbdecken  hindarcb  eine  kleine  harte  Ge- 
schwnlst  tublen,  so  deutet  dies  anf  eine  hohe  Lage  des  Wurrafortsatzes  and 
anf  eine  leichtere  Operation.  Verwachatmgen  im  kleinen  Becken  erschweren 
den  operativen  Kingriff. 

Adh&sionen  rait  dem  Peritoneum  parietule  k5nnen  gelOst  werden,  eboaao 
lockere  Verwachsnngen  mit  dem  Darme.  Bei  testen  Verwachsungen  mit  dem 
Darme  sollte  man  anf  oine  LQsnng  verzicbten,  nnter  UmstAnden  aach  van 
einer  totalen  Entfenimig  des  Wurmfortsatzes  abseben  und  nur  dahin 
streben,  denselbcn  zn  ernftncn  nnd  seinen  Inbalt  zn  entleeren. 

Die  Ooffbimg  im  Wnrmfortsatre.  sowohl  nacb  der  tutulen,  uIh  nacb  der 
partiellen  Kntfernung  desselben,  rauiis  wiedor  dnrcb  Nahte  gesoblossen 
werden. 

Znr  Vorbereitnng  des  Patienten  ffir  die  Operation  emptiebU  sich  eine 
fdnf-  bis  secbstagigo  Flussigkeitsdiat  nnd  far  die  Erftffnung  der  Banchbfthle 
der  Scbnitt  fflr  die  Unterbindnng  der  Arteria  iliaca,  parallel  mit  dem  Pon- 
part'soben  Dande. 

Das  Kinlegen  eines  Drainrobres  ist  indifirt,  da  fust  iraraer  etvrua  Eiter 
rorhanden  ist  and  eine  Contactinfectiun  stuttfmdi'n  kann. 

Nacb  zwei  rascb  aufeinanderfolgenden  Attaqnen  aoUte  die  Entfemnng 
des  Wnrrafortsatzes  vorgenoinmcn  werden. 

Prof.  E.  Soiiuenburix  (Berlin): 

Pathologie  und  Therapie  der  Perityphlitia  {Appendicitis simplex 
und  perforativa). 

Schlupsfolgermigen 


Die  Appendicitis  simplex  nnd  perforativa  kann  in  ibren  Anffingen  am 
Beaten  am  Ijclienden  bei  Opcrationen  erkannt  werden. 

An  der  Hand  von  ilO  operatic  hehandeltt'ii  FrtUen  glaubt  S.  den  Bereis 
erbringen  zn  k^innen,  djiss  die  Appendicitis  ]>erforativa  (eigentlicbe  Peri- 
typblitis)  klinischsopragnante  Symptome  maclitjdaaadie  Diagnose  derselben 
immer  m<iglieh  ist. 

Mit  dem  Auftreten  der  Appendicitis  porfnrjitiva  sind  aber  auch  die 
Indicationen  z»r  operativen  Bebandlung  gegeben,  da  sofort  anch  ein  eitriges 
Kxsudat  vorhanden  Ist. 

Von  57  anf  diese  Indicationen  bin,  mitbin  sebr  fnilizeitig  in  den  orsten 
Tagen  nacb  den*  Antall  operirten  Fallen,  ist  Keiner  geatorben;  die  Kraaken 
sind  giatt  gebeilt  nnd  frei  von  Recidiven  geblieben. 

Je  spftter  operirt  wird.  inn  so  zablreicber  sind  die  Complicationen^  wie 
Senknngen,  Dnrcbbrfidie,  Hann  vermiig  die  *»peration  nicht  mehr  in  alien 
Fallen  die  bercits  beginnende  Sepsis  zn  liemmeD. 

Ganz  sichereSpontanlieilungen  der  Appendicitis  perforativa  sind  bisher 
nicht  beobaclttet  worden. 


I 


Kflramel,  Perityphlitis:  Wurphy.  Cholpcystentorostomy.  120 

Die  consequent  durchgofflhrte  frfihzeitige  Operation  nimmt  der  Peri- 
typhlitis ihren  j^efahrlichen  OhiirakttT. 

Die  exspeetativo  Bolianiilimix  iiboriasst  den  Ansgang  dem  Zufall. 

Di<.*  Itohiiiidlnng  dcr  Porityphlititi  gehOi't  dahor  in  das  fjehieb  dor 
Chinirgie. 

Dr.  H-  KuininoU  Ofambiirg): 

Die  radicate  lUilung  der  Perityphlitin, 

Als  Kuinmell  vor  i  Jaliron  anf  dem  Cliiriirgencongrew  uber  2  Pfllle 
von  K<}section  de-^  Processus  vennilormis  l>erichtete,  war  die  Operation  erst 
scweimui  von  Kenn  iind  einmal  von  Treves  ausgefillirt.  Seitdem  hat  dioHolbe 
allgntnoine  Verbreitimg  gefunden.  Da  der  Wurmfortsatz  luid  desstm  Krkran- 
kimg  f;ust  an.snahmslos  dio  Ursaclie  des  vii^lge.stalti^'en  Kninkbeitsbildos 
Peritypliliti^  ist,  kann  nnr  durcli  die  Entt'ernung  des  kranken  Orguncs 
lanemde  Heilung  erzielt  werden.  Kiiramell  hat  in  23  Filllen  die  lienection 
des  WnrinfortsHtxes  vorgenominen  nnd  in  alien  Fallen  Heilnng  erzielt;  ein 
K*;cidiv  ist,  da  dio  Uraaclie  fehlte,  nicht  eingetreten.  Die  Patienten  batten 
3  bis  20  Anfilllr*  dnrebgomacbt;  nnr  in  einom  Falle  wurde  nach  dem  ersten 
Anfall  operirt.  Die  2:1  Priiparate  lebrten  dass  alle  Stadien  scbwere  nnd 
schwersto  klinisclie  Symptorae  hervorrnfen  kOnnen;  eine  Perforation  des 
Wnrmfortsatzes  ist  zur  Bildung  eincs  Abscesses  nicht  nOthig.  Daj*  erate 
Stadium,  diechronische  Entzundung,  die  Geschwursbildung  nnd  die  Strictnr 
folgt.  L'nterhalb  der  Strictur  tritt  eine  fclrweiternug  des  Wnrmfortsatzes 
Bin,  die  Ampulle  fiillt  sich  mit  Koth,  welcher  verhiirtet,  Kothsteine  bildet. 
welcbe  dann  weiter  zu  Perforation  fiihren  konnen.  Die  *>peration  ist  je  nach 
Ansdehnnng  der  Adhaesionon  schwierig.  Ktimmell  bildet  eine  Manschette 
&ns  der  Serosa,  bindet  Muscularis  und  Mncosa  ab  nnd  nSht  nach  Abtrcnnung 
der  Serosamanschette  zusammen.  Entfemang  der  Appendix  nidgliolist  nab 
am  Coecum.  Ein  bereits  abscedirt^  und  durch  Incision  operirte  Perityphlitis 
schatzt  nicht  vor  Kecidiven. 

Prof.  L  B.  Murphy  (Chicago): 
Cholecystenferosiomy. 

Mr.  President   —  Members  of  the  Congress : 

The  advancements  iti  our  scienci!  and  art  in  the  last  decade  have 
brought  into  great  prominence  the  pathological  lesions  of  the  gall-tracts 
and  their  surgical  trcutraent.  While  in  this  period  much  bits  been  achieved 
by  means  of  the  operations  of  cholccyslosturay,  less  by  cholecyHtectomy 
and  cholcdocbolithectomy,  then?  was  comparatively  nothing  accomplished 
with  the  operation  of  cbolecystenterostomy. 

Notwithstanding  that,  in  occlusions  of  the  ductus  eholedochns,  the  re- 
sult of  the  operation,  the  rcadmission  of  bile  into  the  intestinal  tract,  was 
considered  an  ideal  surgical  attainment,  and  its  desirability  was  expressed 
by  von  Nnssbaum.  Winiwarter,  Monastyrski,  Gaston  and  others  of  equal 
prominence.  Nature  suggested  the  operation  by  establisliing  pathologically 


ISO 


Cbimr^ia  6(1  OrtopMilifi. 


I 

9 


a  fistula  between  th«  gall-bladder  and  theintestine.lt  was  thus  demonstraUdl 
tbiit  it  WHS  possible  to  drain  tin?  gall-bladder  tliroiitfb  tlte  bowel  and  to' 
admit  the  bilo  into  the  intostiaal  ounal  by  tins  anastomosis,  whero  occlu-J 
sion  of  the  common  duct  occurred. 

Though  nature  had  ontUned  this  plan,  surgeons  were  slow  t-o  tiikt} 
advantai^e  of  it.  The  first  to  suggest  this  operation  was  the  late  von  Nus5- 
hanm  of  Munich,  in  1880.  Von  Winiwarter  was  the  first  to  work  out  a] 
feasiblo  ])Ian  for  tlie  attainment  of  this   ideal  result. 

lietween  July  20,  1880,  and  Nov.  U,  1881,  he  had  under  Im  treat- 
ment a  patient  suffering  from  an  occlusion  of  the  ductus  choledochus,  on  ^^ 
whom  he  operated  six  different  times  and  finally  succeeded,  aft«r  16  mouths  ^M 
of  labor,  in  establishing  a  fistula  between  the  colon  and  gall-bladder.  ^^ 

His  original  plan  was  to  ptirf«rm  the  operation  in  two  sittings,  bat 
all  soT-ts  of  difliculties  beset  his  way.  It  was  six  years  after  the  public- 
ation of  this  most  difficult  task,  before  a  surgeon  was  found  with  soffi- 
ciont  courage  to  undertake  a  similar  operation,  when  K»ppeler  followed 
the  plan  of  Winiwarter,  but  did  the  operation  in  one  sitting. 

In  the  meantinifi  there  were  several  experiments  made  on  animals,  with 
the  hope  of  discovering  a  means  of  making  a  communication  between  the 
gall-bladder  and  the  intestine.  Dr.  .1.  McFadden  Gaston,  in  1883,  experi- 
mented on  five  dogs,  with  clastic  suture,  which  was  so  placed  as  to  approxi- 
mate the  gall-bladder  and  intestine,  and  around  this  a  row  of  serous  sutures 
to  protect  tlie  peritoneum.  He  hoped  by  the  elastic  pressure  to  produce  an 
atrophy  and  establish  a  fistula.  Tho  results  were  unlavorable.  In  one  the 
dog  escaped ;  two  ended  in  peritonitis;  one  in  abscess  between  coils  of  in- 
testine— here  the  ligature  sloughed  through  into  the  gall-bladder  and  left 
but  an  extremely  small  opening;  and  in  one,  at  the  end  of  the  eleventh  day, 
there  was  found  sutHcient  adhesion  and  the  fistula  was  established,  tho  li- 
gature being  found  in  the  intestine.  In  1884,  he  used  a  similar  Iig;iture  on 
a  youtig  dog.  in  the  same  manner,  with  a  good  result.  In  188t>,  he  made 
several  similar  experiments,  with  tlie  addition  of  ligating  tho  common  duct, 
but  the  dogs  only  lived  a  few  days,  dying  of  extensive  gall  infiltration  in 
the  liver.  He  deserves  great  credit  for  energy  and  ingenuity  as  a  pioneer  in 
this  field. 

0.  Harley  suggested  the  approximation  with  the  formation  of  fisttila 
from  the  gall-bladdtir  to  the  intestines  by  means  of  sutures  and  caustic 
potash.  Ho  arranged  a  number  of  sutures  In  a  small  circle,  about  the  size 
of  a  dollar,  holding  tlie  gall-bladder  to  the  bowel,  but  before  complotiiq? 
the  circle  mentioned,  cauterized  the  centre  with  caustic  potash,  then  com- 
pleted the  circle  with  sutures,  and  in  that  way  hoped  to  produce  a  tlitnla 
of  the  gall-bladder  and  have  an  adhesion  by  plastic  exudation  sitrronnding 
it.  He  claiia^  to  have  had  good  success  in  animals.    . 

Cohi,  in  1883.  put  in  a  circle  of  sutures  similar  to  Harley's,  but  before 
the  final  suture,  made  an  incision  in  the  centre  into  the  gall-bladder  and 
duodenum,  also  ligating  tho  choledochus.  The  animals  tolerated  the  opera- 
tion without  any  apparent  disturbance  in  the  digestive  functions. 

Do  Page,  in  1887.  performed  tho  same  pxportment  :is  Colzi,  on  threfl 
dogs,  without  ligating  the  choledochuH.  In  one  the  dog  ran  away  ;  another 
died  of  peritonitis;  tho  third  was  killed  at  the  end  of  six  weeks,  andslioirfid 


Marpliy,  Cliolecysfcantijrostomy. 


131 


&n  atrophy  of  the  galt-bla^fler,  but  no  fistula.  Finally,  Dostro.  in  his  com- 
munieatioii  to  the  Pliysiolof,'ic:i[  Con^re^s  ut  BiLsel,  in  188H,  [itiblisheil  his 
experiments,  wlierein  he  succoeded  in  uniting  the  gall-bladder  to  the  intestimi 
for  the  purpose  of  studying  what  eflfect  it  would  have  on  digestion.  Of  this 
]  ahull  speak  later. 

So  that  we  see  to  the  date  above  mentioned,  experiments  represented 
three  different  typas:  I,  The  r.)rmiition  ol'riiitula  by  chemical  destruction; 
2,  By  pressure  atrophy — the  elastic,  ligature;  3,  Careful  suturing,  with 
subsequent  incision  within  the  circle  produeed  by  the  sutures. 

The  various  operators,  in  commenting  on  the  technique  of  the  operation, 
all  agree  that  it  is  one  of  extreme  difficulty,  and  while  the  experience  of  the 
others  was  not  as  trying  as  that  of  Winiwarter,  it  was  always  most  difficult 
of  performance  with  suture,  and  ofcupicd  an  hour  ur  upward  to  complete 
the  operation. 

While  reading  of  the  great  difliculties  experienced  by  the  operators 
mentioned  in  performing  this  operation,  I  realized  that  the  profession  was 
surely  in  need  of  some  more  simple  and  perfect  means  for  the  approxima- 
tion of  the  gall-bladder  to  the  int4\stiiie,  and,  after  trying  several  de^^ces,  I 
succeeded  in  producing  and  perfectiniJ:  this  aruistomosis  button,  which  I  think 
fulfils  all  of  the  indications.  The  ijutt^tn  is  inserted  in  the  following  manner: 

An  incision  is  made  from  the  edge  of  the  rib,  two  inches  to  the  right 
of  and  parallel  to  the  median  line,  extending  down\*-;ird  three  inches.  The 
gall-bladder  is  drawn  into  the  wound,  also  the  duodenum.  Tlie  duodonum 
is  cleared  of  its  contents  by  gentle  pressure  witli  the  liii^rers.  My  short  in- 
testinal compression  forceps  are  placed  upon  the  duodtnuim  to  prevent  the 
escape  of  gas  and  tluids  after  the  incision  is  made.  A  noodle  witli  liftci'n 
inches  of  silk  thread  is  inserted  in  the  duodenum  directly  opposite  its  me- 
sentery, and  ut  a  point  near  the  head  of  the  pancreas.  A  stitch  is  taken 
through  the  entire  wall  of  the  bowel,  one  third,  the  length  of  the  incision  to 
be  made.  The  needle  is  again  inserted  one  third  the  lengtli  of  tiie  incision 
from  its  outlet,  in  a  line  with  the  iirst,  and  brought  out  again,  embracing 
the  same  amount  of  tissue  as  the  first.  A  loop  three  inches  long  is  hold  here, 
and  the  needle  is  inserted  in  a  similar  manner,  making  two  stitches,  parallel 


Fig.  1.  — Buttun. 


to  the  first,  in  the  reverse  direction,  and  one-eighth  of  an  inch  from  it, 
coming  out  at  a  point  near  the  original  insertion  of  the  needli-.  This  forms 
a  running  thread,  which,  when  tightened,  draws  the  incised  edge  of  tlie  bowel 
within  the  eup  of  the  button.  In  the  gall-bladder  a  similar  running  thread 
is  inserted.  An  incision  is  now  made  in  the  intestine,  in  length  two-thirds  of 
the  diameter  of  the  button  used.  The  button  (one  part  of  it)  is  slipped  in, 
the  running  string  tied,  and  the  button  held  with  the  forceps.  An  incision 
is  then  made  in  the  gall-bladder  the  same  length,  and  between  the  rows  ol' 


id2 


Chirnr^ia  eil  OrtG|ietlia. 


satures,  the  button  (the  other  part  of  it)  is  inserted  io  a  similar  manner, 
iind  tho  ninning  strinfj  tied.  The  forceps  are  removed  and  the  hutton  parts 
are  held  hetweeii  the  tinjjers  and  pre.'^sed  together.  A  suflieient  de^ee  of 
pressure  innst  he  used  to  bring  the  serous  surfaces  of  the  gall-bladder  and 
intestine  firmly  in  contact  ami  compress  the  tissues.  The  elastic  pressure  of 
the  spring  cup  of  the  hutton  produces  a  pressure  atrophy  of  the  tjssnea 
embraced  ^vithin  the  cnp,  and  leaves  an  opening  a$  large  as  the  button,  tlic 
button  dropping  into  the  IkuvcI  and  Itoinir  passed  through  the  intestines. 


It  takes  about  as  long  to  describe  the  operation  as  to  perform  it.  The 
time  occupied  with  the  first  patient  on  M*hom  I  operated,  was  eleven  minutes 
from  the  entering  of  the  peritoneal  cavity  until  tlie  closing  of  it.  On  dogs, 
I  was  from  eleven  to  eighteen  minutes  in  performing  the  oi>eration.  the  latter 
time  being  on  the  first  dog,  before  I  liad  made  the  various  improvements 
in  the  technique  and  hutton.  The  operation  is  more  ditUcult  to  perform  on 
the  dog  than  on  man,  as  it  is  more  dilHcnlt  to  bring  the  galNbladder  into 
the  wound. 

To  show  that  this  operation  is  one  that  the  busy  surgeon  will  bo  fre- 
quently called  upon  to  perform,  now  that  the  technique  is  simple,  we  have 
only  to  reflect  on  the  number  of  cases  of  chronic  jaundice  from  obstruction 
of  the  common  gall-duct,  requiring  some  operation  for  relief,  and  to  draw 
attention  to  the  defects  of  the  operations  now  in  vogue,  namely,  the  unplea- 
sant and  sometimes  dangerous  sequence  of  cholecystostomy.  and  osternal 
biliary  tistula,  which  may  of  itself  be  a  menace  to  life,  and  require  a  second 
operation  even  more  critical  than  the  first  (as  is  shown  in  the  reports  by 
Courvoisier);  also  the  difticuUies  and  dangers  of  cholecystectomy  and  chole- 
cystondysis. 

When  we  consider  that  in  cbolecyatostomy  patients  require  two  oper- 
ations, and  that  the  quantity  of  bile  discharged  in  each  case  reqnires  at 
least  two  dressings  a  day  for  two  and  a  half  months,  representing  an  enor- 
mous amount  of  labor  for  the  enrgeon  and  attendants  and  a  very  protracted 
and  unpleasant  convalescence  for  the  jjatient;  also  when  we  consider  that 
but  fifty-one  per  cent  left  the  hospital  with  complete  recovery,  we  can 
see  how  very  much  the  profession  is  in  need  of  some  better  plan  of  treat- 


Murphy,  Cholecystenterostomy. 


133 


ment  of  the  lesions  of  the  gall-tracts  than  the  cholecystostomy  by  one  or 
two  sittings.  Take  into  consideration  also  the  injurions  eflfects  of  a  perma- 
nent fistula,  and  we  have  another  very  potent  reason  for  abolishing  the 
external  opening. 


Fig.  3. 


The  effect  of  a  permanent  fistula  of  the  gall-bladder  and  constant 
escape  of  bile  secreted^  as  frequently  follows  cholecystostomy,  is  different, 
depending,  first  on  the  quantity  of  bile  that  escapes  from  the  opening, 
and  second,  on  what  proportion  is  admitted  into  the  intestinal  tract. 


Fig.  4. 


These  facts  have  been  lost  sight  of  by  many  of  the  surgeons  that  have 
operated  and  had  an  external  fistula  remain,  which  accounts  for  the  great 
dififerences  of  opinion  as  to  the  gravity  of  a  biliary  fistula. 


184 


Chirnr^a  od  Ortopedia. 


Where  the  fistula  of  the  gall-bladdor  allows  only  a  portion  of  the 
hile  to  escape,  the  patient  and  :inimal,  as  in  Dastre's  experitnonts,  can  Htb 
without  snlferin^'  from  the  loss  ;  that  i<,  they  are  mpaMe  oldij^'estin^j  with 
u  much  smaik»r  qnantity  of  bile  than  they  uatnrully  :iecret«.  But  if  we  let 
the  entire  quantity  of  bile  escape  through  a  ftstala  the  patient  soon  suc- 
cambd. 

This  is  throughly  demonstrated  by  the  twelve  c;i3es  collected  by  Ceur- 
roiiiier;  all  patientf)  died  when  the  entire  quantity  of  bile  secreted  escaped 
through  tlie  tistula,  and  where  a  large  proportion  escaped  the  patients  be- 
came erauciated  and  sick.  Xbcreforo  a  safe  moans  of  allowing  the  bile  to  re- 
enter the  intestine  should  be  welcomed  by  the  surgeon  and  patient.  This 
operation  will  produce  the  same  favorable  revolntion  in  the  surgery  of  the 
gall-bhidHer,  that  the  intra-abdominal  treatment  of  the  pedicles  did  in  the 
treatment  of  cysts  of  the  uterine  ajipendages. 

Why  should  a  gall-bladder  be  sutured  to  the  abdominal  wall  and 
drained  any  more  than  an  ovarian  cyst  should  be  treats  in  like  manner, 
particularly  when  we  have  no  means  of  determining  at  the  time  of  operation, 
whether  the  common  gull  duct  is  permanently  occlnded,  and  would  require 
a  second  operation,  more  dangerous  tlian  the  first  to  rtwcue  the  patient':*  Then, 
too.  1  have  shown,  by  my  experiments  and  operations  that  there  is  no 
danger  of  infection  of  the  gall  tract.s  by  anastomosing  the  gall-bladder  and 
intestine.  AI^o  that  the  gallbladder  is  not  absolutely  necessary  to  the 
proper  performance  of  the  functions  of  digestion. 

Phfl^iologif.  —  This  le^ids  us  to  a  consideration  of  the  physiology  of 
the  gall-liladder.  The  gall-bladder  is  credited  by  physiologists  with  being 
the  storehouse  tVir  tlie  bile.  Landois  states  that  «  the  gall  is  secreted  cod- 
tinnally,  but  part  is  stored  in  the  gall-bladder,  and  poured  out  cf'piously 
during  digestion.  >  Tliis  expresses  the  accepted  theory  of  the  functions  of 
the  gall-bladder.  I  desire  to  question  the  correctness  of  this  theory,  and 
in  order  to  place  the  issue  more  clearly  before  you,  make  the  assertionK, 
bold  as  they  may  ^eem,  first,  that  tlie  gall-bladder  is  not  for  the  purpose, 
ofstoring  the  bile  and  delivering  it  into  the  intestines  on  demand;  s(»(rond.  that 
the  gall-bladder  is  the  controller  or  governor  of  tension  or  the  bile  circul- 
ation. When  we  consider  tliat  the  araonnt  of  bile  secreted  daily  is  40  ounces 
(MuTchiaon).  56(j  grammes  (Westphalcn),  or  652  cubic  centimetres  (John 
lianke) ;  or  about  105  minims  t-o  each  pound  of  body  weight;  we  can  readily 
see  what  little  difference  it  would  make  in  the  quantity  and  current  of  bile 
entering  the  iut^^stincs  at  the  time  of  digestion,  oven  it  the  gall-bladder 
should  contract  and  empty  its  whole  contents,  one  ounce,  into  the  intestine, 
during  the  period  of  two  honrs  of  time,  i. «.,  the  two  hours,  between  tiireo 
and  five  hours  after  the  ingestion  of  a  meal.  For  instance,  the  bile  flows 
most  rapidly  at  two  periods,  viz.,  between  three  and  live  hours  and  between 
eleven  and  thirteen  hours,  after  the  ingestion  of  fond :  in  those  two  peri<td« 
about  ten  ounces  of  bile  is  discharged.  If  the  quantity  of  bile  forced  out  of 
the  gall-bladder  by  its  inherent  contraction,  one-half  drachm,  he  added  or 
taken  from  this  ten  ounces,  would  it  make  any  perceptible  difference  in  the 
current?  U  can  be  readily  seen  that  it  would  make  no  appreciable  diffo- 
renco  in  the  whole  qnantity  discharged.  »'.  e..  tan  ounces.  We  are  then  forced 
to  the  conclusion  that  the  liver  secretes  at  tiiese  periods  tins  large  quantity, 


¥uri)liy,  CholecyatenloruBtomy. 


135 


and  that  it  is  not  <  ponred  oat  »  by  the  gall-liladder  iis  sUtod  hy  LandoK'?. 
A^fain,  if  the  function  of  the  ^all-Maddor  were  to  rontniei  and  f  xptd  its  con- 
tenta  during  the  act  of  di]j;eslion.  would  we  not  frcqnontly  find  an  enipty  and 
phyaioloj^oally  oontractod  gaU-bludd«r,  eith*?r  ante-mortt'm  or  post-mortoin  V 
I  have  yet  to  'find  one,  notwithstanding  I  have  observed  them  on  the  living 
and  dead  subjects,  at  all  hours  hofore  and  after  eating;  and  1  have  yet  to 
learn  of  a  8Hr<;t:'on  who  ha^  fonnd  a  physiolo^'ically  empty  ^all-hladder.  That 
the  gall  1» ladder  does  not  empty  and  fill  with  each  digestive  act,  is  further 
supported  by  the  fact  that  the  bile  in  the  healthy  gall-bladder  is  of  much 
greater  specific  gravity  than  that  in  the  hepatic,  cystic,  and  common  ducts 
of  the  same  subject.  The  bile  in  the  cystic  dnct  is  like  the  bile  in  the  hepatic 
iind  common  ducta.  and  difltTrf  from  that  in  the  fundus  of  the  gall-bladder, 
if  the  gall  bladder  emptied  and  filled  with  bilu  several  times  in  each  twenty- 
four  hourri,  I.  c,  after  each  meal,  the  bile  ahonld  have  the  same  specific 
grnvity  as  the  bile  in  the  cystic  dnct,  which  is  not  the  case.  Fnrther,  the 
bile  in  the  cystic  duct  has  the  same  specific  gravity  as  that  in  the  hepatic 
and  common  dncts,  which  shows  that  only  this  small  quantity  changes  with 
the  contraction  and  dilatation  of  the  gall-bladder.  This  degree  of  contrac- 
tion and  expansion  is  very  limited,  depending  upon  the  degree  of  tension  of 
the  bile  circulation.  After  ligation  of  the  cystic  duct  at  its  junction  with 
the  gall-bladder,  and  extirpatiou  of  the  latter,  it  has  been  found  .that  in  a 
nnmber  of  months,  the  cystic  duct  becomes  much  dilated,  resembling  a  mi- 
niature gall-bladder  (Oddi).  I  have  verified  this  by  one  i^xperiment. 

ExpKitiHENT  111.  Slay  14,  1892.  —  Dog,  male:  weight,  thirty-five 
pounds;  cholecystectomy:  silkworm  gut  ligature  of  adhesions  to  liver; 
subsequent  section;  silkworm  gut  ligature  of  ductus  cysticus  top  sewing 
peritoneum.  The  dog  was  sick  for  the  first  forty  eight  hours,  after  that  he 
rapidly  improved,  and  in  four  days  he  was  apparently  as  well  as  ever.  No 
jautidice. 

June  12th,  —  The  dog  has  become  very  fat  and  is  the  most  playful 
dog  in  the  laboratory. 

August  31st.  —  Dog  killed.  The  cystic  dnct  was  fonnd  to  be  dilated 
to  a  globular  sac,  five-eighths  of  an  inch  in  diameter. 

After  a  gall-bladder  and  intestinal  fistula  has  been  established,  gradual 
contraction  occurs;  the  gall  Idadder  contracts  to  a  tubt^  not  much  larger 
than  the  cystic  duct,  as  the  element  of  t*Mision  is  here  entirely  removed.  This 
change  requires  several  weoks.  I  do  not  know  that  dilatation  of  the  cystic 
duct  after  cholecystectomy  has  been  observed  in  man;  it  ia  possible  that  it 
does  not  occur,  since  in  man  there  is  no  sphincter  muscle  at  the  opening  of 
the  cotnmnn  duct  into  the  intestine,  as  in  the  dog.  The  tension  theory  of  the 
gall-bladder  is  further  supported  by  the  mechanical  relations  of  the  gall- 
bladder and  cystic  duct  to  tlit^  hepatic  and  common  ducts.  It  will  be  noticed 
that  they  occupy  the  same  relative  position  to  the  cuiTCut  of  bib?  passing 
along  the  hepatic  and  the  common  ducts,  that  the  air-chamber  in  the  fire 
engine  does  to  the  stream  of  water  tlowing  from  the  pump  to  the  hose. 
The  elasticity  of  air  in  the  small  air-chamber  contributes  greatly  t/>ward 
producing  a  continuous  instead  of  a  pulsating  stream,  as  would  occur  with 
the  strokes  of  the  piston  were  there  no  ela.stic  chamber.  In  place  of  the  air, 
iu  tlic.caao  of  the  gall-bladder,  we  liavc  the  elasticity  of  the  walls  of  the 


i.-w 


Chirurgia  ed  Ortijpedia. 


viscns  itdplf.  which  keeps  np  the  coiitinuons  pressure  by  its  oxpaasioD 
and  contractioa,  and  thns  act**  as  a  tension  controller  of  the  bilo  circul- 
ation. It  performs  the  same  fiinction  as  the  second  hnlb  in  an  atomizer 
in  reg^tiliiting  the  iinif<irtnity  <if  the  siiray.  The  ^^iill-bladfier  is  congenitally 
absent  in  a  considerable  number  of  animals  and  men,  and  its  absence  appears 
to  have  m»  apprer.iable  elVect  on  the  health  of  the  orjrani.sm.  I  have  gone 
into  the  details  of  this  somewhat  thoroughly,  because  a  clear  understandinij 
of  the  physiological  principles  is  necessary  in  order  that  we  may  better 
judge  the  most  desirahleoperations  to  be  performed  under  given  circnmstanoess. 

The  various  pathological  conditions  of  the  gall-tmcts  which  m'cesiititate 
operative  interference  requiring  laparotomy,  to  which  line  of  operations  this 
paper  will  bu  confined,  1  will  only  mention  by  name,  and  will  not  go  inl<i 
the  details  of  each.  In  tlie  order  of  frequency  with  which  they  produce 
disturbances,  they  should  be  classified  as  follows: 

I.  Cholelithiasis,  gall-atones:  a,  in  the  gall-biadder;  h,  in  the  daetua 
choledochus;  p.  in  the  dnctns  cysticiis;  d,  in  the  ductus  hepaticus:  e.  in  the 
diverticula;  f,  nlc^jrative  perforation  into  the  peritA)ne3l  cavity.  2.  Cholecviit- 
itis,  empyema,  hydrops.  3.  Cancer  of  the  pancreas.  4.  Neoplasms  involving 
the  ducts.  0.  Carcinoma  of  the  gall-bladder.  0.  Traumatism, 

Tlie  mortality  of  the  operations  on  the  gall  tracts,  now  in  vogue,  I  fiod, 
from  a  careful  perusal  of  t!ie  literature  on  that  subject^  is  as  follows: 

For  cholecystenterostomy.  in  two  sittings  —  10  p.  c. 

In  59  cases.  I  collected,  there  were  6  deaths. 

The  low  mortality  of  this  operated  is  accounted  for  by  ReideVs  mar- 
vellous results :  34  consecutive  reeoveries. 

For  cholecystenterostomy  in  one  sitting  —  19  p.  o. 

In  201  cases  —  39  deaths. 

For  cholecystendysis  —  23  p.  c. 

In  35  cases  —  8  deaths. 

In  cholecystectomy  —  17  p.  c. 

In  65  cases  —  11  deaths. 

For  choledocholithectomy  —  40  p.  c 

In  5  eases  —  2  deaths. 

This  should  make  every  conscientious  surgeon  hesitate  to  perform  the ' 
op<^ration,  as  long  as  it  is  possible  to  conduct  the  bile  into  the  intestine  by 
another  channel  (cholecystenterostomy). 

For  cholecystenterostomy  by  means  of  suture  —  34  p.  c 

In  23  c^ses  —  8  deaths. 

The  above  results  are  certainly  not  sufficiently  gratifyii^  to  wed  us 
to  these  operations. 

The  results  of  cholecystenterostomy  by  means  of  the  Murphy  Button. 
as  shown  in  the  table  herewith  submitted,  are  better  than  those  produced 
by  any  other  means,  and  for  cholelithiasis  the  results  are  ideal,  i.  ^.  in 
twenty-one  cases  operated  there  were  no  deaths. 

In  the  two  cases  operated  for  cancer  of  the  pancreas,  <»De,  by  >  i 

two  hours  afl*r  the  operation.  The  other,  my  own,  died  from  an  .:  u 

twisting  of  the  bowel.  These  good  results  1  think  are  due  to: 

First:  The  rapidity  with  which  the  operation  can  be  {t^xfonnod  Tanring 
from  7  to  2o  minutes.  , 


I 


Murphy,  Cholecystenterostomy.  137 

Second:  The  certainty  with  which  adhesions  are  produced,  between 
the  approximated  surfaces. 

Thir^:  The  security  against  haemorrhage. 

Fourth :  The  very  limited  manipulation  within  the  peritoneal  cavity. 

Fifth:  The  immediate  readmission  of  bile  into  the  intestine  at  its  normal 
position. 

Conclusion. 

This  operation  is  indicated : 

1.  In  all  cases  where  it  is  desirable  to  drain  the  gall-bladder  for 
accumulations  therein ; 

2.  In  all  cases  of  occlusion  of  the  ductus  choledochus; 

3.  In  all  cases  of  cholelithiasis  where  obstruction  of  the  duct  is  present, 
or  where  the  reflex  disturbances  of  digestion  are  marked ; 

4.  In  all  cases  of  cholecystitis  either  with  or  without  gall-stones; 

5.  In  all  chronic  discharging  biliary  fistulae,  either  following  operations, 
or  as  sequelae  of  pathological  changes ; 

6.  In  all  cases  of  perforation  of  the  choledochus  when  it  is  necessary 
to  obliterate  the  duct  in  the  reparative  process. 

Cases  in  which  the  operation  should  not  be  performed : 

1.  In  all  cases  in  which  the  gall-bladder  is  too  small  for  the  insertion 
of  the  button ; 

2.  When  the  adhesions  are  so  extensive  that  the  bowel  cannot  be 
brought  in  contact  with  the  gall-bladder  without  kinking ; 

3.  In  obliterations  of  the  ductus  cystieus  with  enormously  enlarged 
non-adherent  gall-bladder ;  on  these  cases  cholecystectomy  should  be  per- 
formed. 


138 


Cliirargia  od  Ortopedia. 


Gholttcj 


8 
'.) 

10 

11 

12 

13 

H 

15 

10 

17 

18 

11) 

20 

21 

2:\ 

24 


July  4      1887 

»       G  9 

Nov.  19      » 


Apr.  24    1888 

B  »  D 


Mcli.  2  1880 

Mch.  28  1890 
Sept.  29      » 

Jan.  H  1891 

»      16        » 
May  21       » 

Got.  21  1891 
Nov.  2         » 

»      10        » 
.  13 

»      28        » 
ScpL  21       » 

—  —       » 

—  -^       » 
Jail.  1893 

l''ebr.  1        » 


Medical  News,  June  11, 1892 

Gaillards  Medical  Journal, 
August,  1892 

Correspoiidenzb.  f,  Schwe- 
disclie  Aerzle,  August  4, 

1889 

Dto,  August  G,  1890  . 

Ccntralblatt  fur  Chirurgie, 

August  12,  1889  .... 

I)to,  August  12, 1889. 

Medical  Chirurgic.  Trans- 
actions, 1890 

Revue  de  chirurgie,  1892  . 
Pathol,  und  Chip,  det*  Gal- 

lenwege,  1890 

Sainmlung  Uliiiischcr  Vor- 

trfige,  M),  1892 

Berliner  klinisclieWochcn- 

schrift,  12,  1892 

Deutscli.  Med.  W.,  Sept.  3, 

1891 

Sammlung  klin.  Vortr.  40, 

1892 

Lancet,  March  12,  1892.   . 

Berliner   klin.   "Woch.    12, 

1892 

Deut.  Med.  Wocherischi-ift, 

Fel).  25,  1892 

Bull.   M6d.  Soc.   de  Chir., 

1893 

Wieri.  klin.  Wocli.  Jan.  19, 

1893 

Wien.  klin.  Woch.  May  U, 

1893 

Beitrage  zur  kUn.  Chir.  IX. 

p.  2,  1892 

Dto 

Dto         

Boston  Medinal  and  Surg. 

Journal,  M;ir<-h  23,  1S93 

American  Gyiicc.  Journal, 

June,  1893 


Monastyrski 

Kappeler 

Socin 
Fritzsche 

Bardcnhaucr 

D 

Rob son 

Perrier 

Courvoisier 

Kortc 

Lindner 

Sprengel 

Knrle 
Chavasso 

Lindner 

Ilelferich 

Reel  us 

Frankel 

Gersuny 

Czcrny 

)) 
» 

Jones 

Ross 


Carcinoma  bead  of 
creas. 


Tumor  pancreas  . 


Carcinoma  pancreat 
»  common 

» 

Closure  of  biliary  fi 
after  cholecystoto 
Occlusion-common 


Complications   foUo 

cholecytotomy  .  . 

Cholelithiasis-onstn 

Closure  of  biliary  ficl 

Cholelithiasis.    .   •  . 


Cholel  i  th  iasis-obstru 

Closure  of  biliary  fii 

after  cholecystoto 

Closure  of  biliary  fist 

Closure  of  biliary  fi 
after  cholecystoto 

Cancer  of  panci*eas(i 
able) 

Closure  of  biliary  fisi 

Cholelithiasis-obstn 

Closure  of  biliary  fi 
after  cholccytosto 

Occlusion 

*>  Tumor,   . 

» 

4 


:^ 


Murphy,  Cbolecystentorostomy. 


139 


ly. 


nation 


Method 


d 

o 

> 
o 

■s 

CO 

o 

<3> 

g 

CU 

IX 

Q 

Result. 


Cause 


Remarks 


to-jejunosl. 
to-ileosL ,  , 


trt-entepost. 
Lo-jejunoaL 

to-0jitei*ost. 


to-coloat.   , 
to-Juodeno 


to-entcro3t. 
to-dyiodeno- 

to-eutcrD3t> 

ho-duodc- 

y 

lo-dbodeno- 
to-colo3t.  . 
to-ent^rost. 

to-jojunoat. 


Suluro  .   .    ,   , 
Sulupe  W^lflcr 


Suturi>  ..... 
Elastic  ligature  , 

u 

Suture   ..... 

Suture  and  dt'aiti 

tulje,  .   »   .   .   . 

Suture 


Bone  pliites. 
Suturo  ,   .   * 


tO'CnterosL 
IrD-eaLerost. 

lo-gastroat. 

u 

to-entero6l. 
to-colost.    , 
Lo-duodeiia- 

1* 

to-eriterost. 

u 

tn-duodeiio- 

Elastic  lij'tituro 

1 

1 

1 

1 

1 

1 

1 

1 
1 

1 

1 

I 

S. 

t 
1 

1 
t 

1 

1 

1 

1 
1 

T* 

I 

1 

1 

After  7  days,  col- 
la 


After   10   houi-s, 
collapse^ 


Exhaustion. 
Two    weeks  lifo 

nicrrhuge. 
Temporary  .    .   . 


37  days  eoati- 
nuous  haemorr- 
hage. 


Death    'I  monlhs 

latf-T. 
Death  15  months 

later. 


Eteath  1  year  la- 
ter, iiiffueDZa. 


Sf^cond  operation 
Oct.  ». 


Toraporary  re- 
covery. 


140 


Chirorgia  ed  Ortopedia. 


o 


Date 


Publication 


Operator 


Diagnosis 


2 
3 

4 
5 

G 

7 

8 

9 

10 


11 
12 

13 

14 
15 


16 
17 

18 

19 

20 

21 
22 
23 


24 

25 


June  14  1892 

Oct.  19  » 
Nov.  23  tt 
Dec.  18       » 

Jan.  31  1893 
Febr.  20      5 
March  » 

»  )) 

April  6  1) 

May  6  » 


»     22 


June  1 


July  18  » 

Aug.  3  » 

Oct.  20  D 

April  28  » 

Oct.  » 


Nov,  6 
Jan.  G 


B 

1894 


Febr.  3       » 
Febr.  21      » 


New- York,  Med.  Rec 
nuary  13,  1894  . 


Dto 
Dto 
Dto 
Dto 
Dto 
Dto 

Dto 

Journal  Am.  Med.  Ass. 

26,  1893 

New- York,  Med.   Rec 

nuary  13,  1894 


Ja- 


Aug, 


Ja- 


Dto 

Dto 

Dto 

Dto 
Dto 


Dto  ... 

Dto  ... 

Dto  ... 

Medical  Arena,  Kansas  City 

Unpublished 

Dto         

Dto . 

Dto        

Dto        

Dto        


Murphy 


Lee 

Murphy 

Weir 


Mayo 
Murphy 

» 

0 


Fabrique 
Rogers 


Hartman 
Ferguson 
Hartman 

Foster  W.  D. 

Luken 

Laine 

Murphy 

Dunne 


Murphy 
Abbey 


Cholelithiasis . 


Cancer  of  pancreas,  li 
omentum,  galMuc 

Cancer  of  pancreas,  h 
omentum,  gall-dud 

Obstruction   of  come 

duct 

Cholelithiasis,   occlut 

common  duct    .   . 
Cholecystitis,  impacti 
Cancer   of   duodeni 

gall-ducts,  liver.  . 
Cancer  of  duodenum,g 

ducts,  liver.  .  .  . 
Hepatic  colic.  .  .  . 
Closure  of  biliary  68< 

after  cholecystoton 


Cholelitliiasis.  .  .  . 
Dropsy  gall-bladder 
Cholelithiasis ,    obstr 

tion  cystic  duct.  . 
Gall-bladder  Bstula  c 

of  choledochus.  . 
Cholelithiasis  ,     obsti 

tion  common  duct 


Murphy,  Cholecystenterostomy. 


141 


Operation 


Method 


c 

o 

> 

00 

o 

ei 

o 

<u 

to 

CU 

PS 

Q 

Result. 


Cause 


Remarks 


o  lec  ysto-d  uod  en  0- 
ttomy.   ,   »   .  .    . 


O  lecysto-ente  rost. 

oleeysto-duodeno- 
jtomy '. 


lot  ecy  8  to-j  ej  unosl 

lolecyato-jejunost. 
lolecyato-dyodeno- 
Btomy.  •   .   .  .  . 


» 


Murphy  Button 


s. 

s. 

s. 

s. 

s. 

s. 

s. 

1 

s. 

s. 

1 

s. 

1 

s. 

1 

1 

s. 

1 

s. 

1 

s. 

1 

s. 

1 

s. 

I 

s. 

t 

s. 

1 

a 

1 

s 

I 

s. 

1 

s. 

1 

s. 

1 

s. 

Exhaustion.  Per- 
fect approx.  ,  . 


4  days  lleua  from 
volvulus^loopof 
jejunum  twisted 
upon  it«elf. 


Dealli  liol  due  to 
oiethod  but  to 
disease. 


PaL  71  yaai^a  old. 


10"*  day  removed 
button  through 
fistula.. 


Fiat,  cloaed  ivith- 
oiit  operation. 


Button  passed  IS-* 
d-'iy  with  many 
stones. 

Two  ''J^  inch  sto- 
nes removed. 


XI  Congrt$$o  Medico.  Vol.  IV.  —  Chirurgia. 


U 


142  Chirurgia  ed  Ortopedia. 

Discussione 

Prof.  Sonuenbnrg  (Berlin) :  Redner  bleibt  bei  seiner  Behauptung,  dass 
die  Appendicitis  perforativa  klinisch  zu  diaguostieiren  ist.  Peritonitische 
Keizerscheinungen  k5nnen  beijeder  Form  von  Appendicitis  vorkommen,  diese 
sind  aber  von  den  charakteristischen  Erscheinungen  der  Perforativ-Appen- 
dicitis  wobl  zu  iinterscbeiden. 

Dr.  Roman  von  Baracz  (Lemberg):  Redner  eracbtet  die  Methode 
Mui'phfs  als  practisch,  da  sie  die  Operation  bedeutend  verkiirzt,  furchtet 
jedoch  ob  die  KnOpfe  nicht  eine  Darmobstruction  verursacben  konnen,  und 
fragt  den  Praclegenten  ob  in  keinem  der  60  beobachteten  FSlle  eine  Per- 
foration eintrat. 

Dr.  Schouborn  (Wurzburg) :  Ich  muss  betonen,  dass  ich  einige  Ver- 
suche  mlt  dem  von  Herrn  Murphy  angegebenen  Kaopfe  bei  Hnnden  gemacht 
habe.  In  einem  Falle  ging  der  Knopf  gar  nicht  ab,  sondern  wurde  im  Darme 
zuriickgehalten ;  in  einem  anderen  Falle  kam  es  zu  fruh  znr  Gangraen  eines 
Theiles  der  vom  Knopfe  gefassten  Darrawand  und  in  Folge  davon  znr  Per- 
forationsperitonitis.  Ich  glaube  audi,  mich  nicht  zu  irren,  dass  Herr  Murphy 
in  seiner  ersten  Publication  fihnliclie  Erfahrungen  bei  einzelnen  der  von  ihm 
gemachten  Experimente  raitgetheilt  hat :  das  scheint  mir  nicht  ganz  uber- 
einznstimmen  rait  den  Mittheilnngen   die  er  nns  eben  gemaclit  hat. 

Prof.  Mayo  Robsou  (Leeds) : 

The  surgery  of  the  bile  ducts. 

The  author  presented  a  table  of  all  the  operations  which  he  had  per- 
formed on  the  gall  bladder  and  bile  dncts,  nearly  a  hundred  in  number. 

The  operations  included  cholecystotomy,  cholecystectomy,  cholecyston- 
terostomy,  choledochotomy,  cliolelithotrity,  and  explorative  procedures. 

Where  an  operation  had  been  performed  for  gall  stones  whether  with 
or  witliout  jaundice,  all  tlie  patients  had  recovered  except  one  cJioledocho- 
tomy,  and  in  tliat  case  an  accidental  tear  of  the  bowel  in  separating  ad- 
lie^^ions,  so  small  as  to  be  unnoticed  at  the  time  of  operation,  had  led  to  the 
unfavourable  termination  at  the  end  of  a  fortnight. 

This  experience  led  the  author  to  say  that  he  believed  operations  on 
the  gall  bladder  and  bile  ducts,  if  performed  with  due  skill  and  with  anti- 
septic precautions,  to  be  not  only  among  the  most  satisfactory  in  the  ulti- 
mate results,  but  among  the  safest  of  the  major  operations  of  surgery. 

He  made  some  remarks  on  diagnosis,  and  said  tliat  the  ditferentiation 
of  cholelithiasis  and  malignant  disease  needed  more  carefully  working  out. 
but  that  great  progress  bad  been  made  recently,  and  he  dwelt  on  certain 
groups  of  symptoms  which  bethought  would  nearly  always  enable  a  correct 
diagnosis  to  be  made. 

The  author  did  not  advise  sounding  as  an  aid  to  diagnosis,  or  aspiration 
of  a  distended  gall  bladder  as  a  means  of  treatment,  as  ho  Iteli^ved  that 
both  measures  were  attended  with  more  danger  than  a  small  exploratory 
ini'ision. 


Mayo  Bobson,  The  surgery  of  the  bile  ducts.  143 

After  stating  the  indications  for  the  seyeral  operations  on  the  gall 
bladder  and  bile  ducts,  he  mentioned  the  various  complications  which  he  had 
met  with.  ^^ 

For  calculi  impacted  in  the  ducts  he  preferred  to  crush  the  stones  in 
situ  when  they  were  soft  enough  to  permit  of  it,  only  performing  choledo- 
chotomy  in  cases  where  cholelithotrity  could  not  be  accomplished. 

He  had  performed  cholecystenterostomy  three  times  in  the  last  two 
cases,  employing  his  decalcified  bone  bobbins,  which  he  described  as  both 
expeditious  and  efficient. 

Incases  of  distended  gall  bladder  associated  with  jaundice  and  malig- 
nant disease,  his  experience  was  not  favorable  to  operative  interference,  on 
account  of  the  increased  tendency  to  shock  and  to  hjemorrhage : 


144 


■9 


Chimrgia  ed  Ortopedia. 

Mr.  Mayo  Robson's  series  of  opera 


No. 

Name. 

Sex. 

Age, 

Date. 

Operation. 

1 

B.  F. 

F 

33 

|6j84 

Cholecystotomy. 

2 

L.   S. 

0 

22 

|7[85 

Do, 

3 

V.  B. 

» 

42 

14;t|88 

Do. 

4 

E.  C. 

» 

44 

19|3j88 

Do. 

5 

H.  F. 

» 

32 

2|5!88 

Do. 

6 

G.  T. 

B 

40 

14:6|88 

Do. 

7 

Mrs.  J. 

» 

40 

9I7I88 

Do. 

8 

A.  H. 

» 

42 

29;7|88 

Do. 

9 

S.  G. 

9 

49 

29|8|88 

Do. 

10 

G.  B. 

M 

50 

10]9|88 

Do. 

11 

W.T. 

V 

42 

23jl2;88 

Do. 

12 

V.  a 

F 

44 

23189 

Cliolecystenterostoniy. 

13 

c. 

V 

41 

28:3|89 

Cholecyatotoray. 

14 

H. 

B 

32 

2|5;89 

Do. 

15 

H. 

M 

55 

7|9|89 

Do. 

16 

A.  W. 

F 

41 

26|9i89 

Do. 

17 

F. 

» 

34 

10:10:89 

Do. 

18 

H. 

•a 

32 

16|li90 

Do. 

19 

G.  T. 

» 

42 

1412190 

Do. 

20 

R. 

M 

50 

5]5i90 

Do. 

21 

S.  G. 

F 

51 

14:5190 

Cholecystectomy. 

22 

C. 

B 

30 

3:6j90 

Ch  0  lecystotom  y . 

23 

B.  P. 

M 

29 

19I6i90 

Do. 

24 

B. 

F 

42 

22I6;90 

Exploratory. 

25 

J.   E. 

» 

25 

2:9|90 

Cholecystotomy. 

26 

H. 

0 

30 

l|ll;90 

Do. 

27 

H.  E. 

B 

68 

12|11!90 

Laparotomy. 

28 

E.  W. 

B 

40 

14|li;90 

Cholelithotrity. 

2fl 

R. 

M 

39 

2912  90 

Cholecystotomy, 

30 

J.   R. 

F 

45 

29:12  90 

bo. 

31 

E.  \V. 

B 

55 

13  i:91 

Do. 

32 

H.  M.  C. 

» 

42 

5291 

Hepatotomy  for  gall  stones. 

33 

T.  G. 

M 

50 

17  2  91 

Exploratory. 

Mayo  Kobson,  The  surgery  of  the  bile  ducts. 
i  gall-bladder  and  bile  ducts. 


U$ 


Remarks. 


Result. 


aded  gall-bladder.  12  gall  stones  removed. 

nded  gall-bladder.  00  gall  stones. 

rema  of  gall-bladdci-. 

lII  stones  removed. 

.11  stones  removed. 

^ss.  2  large  gall  stones. 

aded  gall-bladder.  2  large  gall  stones. 

t  jaundice.  2  large  gall  stones. 

lU  stones. 

se  jaundice.  Distended  gall-bladder.  Cancer 
pancreas. 

jaundice.  Distended  gall-bladder.  Cancer  of 
nmon  bile  duct. 

bladder  united  to  colon. 

nded  gall-bladder.   14  gall  stones. 

nded  gall-bladder.    42  gall  stones. 

dl  stones. 

1  stones. 

lU  stones. 

nded  gall-bladder.  2  gall  stones. 

ge  gall  stone. 

ge  gall  stone. 

tus  fistula,  stricture  of  cystic  duct,  following 
1  stones. 

lice.    Stones  crushed  in  common  duct. 

1  stones. 

iice.  Tumour  close  to  common  duct. 

stones  in  gall-bladder;  also  abscess  of  liver, 

itaiuing  gall  stones  (38  in  all). 

1  stone  removed,  several  crushed  in  ducts. 

stone  producing  volvulus.  Laparotomy  and 
.Vi'isting  volvulus.  Large  gall  stone  afterwards 
ised  per  anum. 

e  gall  stone  cruslied  in  common  duct. 

srous  gall  stones.  , 

er  of  pancreas.  Intense  jaundice.  Hsemorr- 
;es  from  nose,  bowel,  &c. 

stones  crushed  in  cystic  duct. 

of  liver  due  to  dilated  hepatic  duct. 

nded  gall-bladder.  30  oz.  fluid  removed  by 
)irator.  Tumor  of  head  of  pancreas. 


R 
R 
R 
R 
R 
R 
R 
R 
R 
D 

R 

R 
R 
R 
R 
R 
R 
R 
R 
R 
R 

R 
R 
R 

R 

R 
R 

R 
R 

D 

R 
R 

R 


9th  day  licemorrhage. 

Relief  for  a  time.  Death   later 
from  progress  of  disease. 

Quite  well  1893. 


Perfectly   well   some    months 
after. 


146 


Chirargia  ed  Ortopedia. 


No. 

Name. 

Sox. 

Age. 

Date. 

Operation. 

M 

H.  M.  C. 

F 

42 

193,81 

Cholecystotomy, 

35 

F. 

0 

35 

26;2  91 

Do. 

36 

J.    L. 

M 

45 

5:3  91 

Do. 

37 

B.   S. 

F 

40 

12,3;91 

Do. 

38 

H. 

i> 

32 

23  3  91 

Do. 

39 

E.  R. 

T> 

40 

2|4:91 

Cholelithotpity. 

40 

E.  S. 

B 

50 

7  5  91 

Do. 

41 

M. 

r> 

59 

5|12  91 

Cholecystotomy, 

42 

J.    R. 

9 

51 

14  1  92 

Exploratory. 

43 

C. 

1> 

44 

:292 

Cholecystotomy. 

44 

J.   0. 

M 

51 

33.92 

Do. 

45 

A.M. 

1) 

37 

;392 

Do 

46 

R. 

F 

56 

15692 

Do. 

47 

F.  T.  W. 

M 

18 

0;S92 

Exploratory. 

48 

A.M. 

» 

— 

6  8  92 

Cholecystcnterostomy. 

49 

T. 

F 

50 

29;9|92 

Cholecystotomy. 

50 

E. 

» 

50 

4;i0;92 

Do. 

51 

L.  P. 

0 

40 

12  1  93 

Do. 

52 

A.M. 

M 

— 

28  1  03 

Choledochotomy. 

53 

B. 

F 

36 

24  2  93 

Cholecystotomy. 

54 

.1.   0. 

M 

51 

3  3  93 

bo. 

55 

A.  C. 

F 

37 

11  3;93 

Do. 

56 

H. 

M 

50 

11  1  93 

Do. 

57 

G.  a 

F 

44 

28  4  93 

Cholecystectomy. 

Mayo  Rob  son,  The  surgery  of  tho  bile  ducts. 


147 


Remarks. 


Result. 


.se  jaundice.  Gall  stone  '/i  in,  diam.  removed 
im  gall-bladder. 

es  crushed  in  common  duct. 

I  jaundice.   Gall  slone   crushed   in  common 
ct 


ill  stones  removed  and  2  crushed  in  common 
?t.    Jaundice. 

11  stone. 

bladder   not  opened.   1  stone  size  of  filbert 
isUed  in  cystic  duct. 

nes  crushed  witli  fingers  and  forceps. 

nded  gall-bladder.  Movable  right  kidney. 

tumour   of    gall-bladder.    Thought    to    be 
lignant.  Exploration  by  needled. 

1  stones  removed  from  gall-bladder,  15  from 
;tic  duct. 

stones  crushed  in  cystic  duct. 

lice.   Gall  stones  removed  from  gall-bladder 
I  cvstic  duct. 


atones  in  bladder  and  in  cystic  and  common 
ts,  latter  crushed. 

•rent  attacks  of  pain  in  hypochondrium. 
ensi  ve  adhesions  or  gall-bladder  broken  down. 

id  cystic  duct  united  to  colon  by  small  de- 
lifieo  bone  bobbin, 

ice.  Shrunken  gall-bladder.  Gall  stone  in 
ider  and  several  in  cystic  and  common 
ts  crushed. 

ice.  2  large  stones  In  gall-bladder,  1  in 
imon  duct  removed  by  scoop. 

stones  from  cystic  duct.  Several  crushed 
;ommon  duct. 

gall  stone  removed  from  common  duct 
)ugh  incision  which  was  afterwards  sutured; 
nage. 


e  stones  removed. 

icted  gall-bladder.  Numerous  stones  crushed 

ommon  duct. 

ken  gall-biadder.  1  stone  in  cystic  duct. 

ill  stones  removed. 

;  fistula. 


R 

R 
R 


R 

R 
R 

R 
R 
R 

R 

R 
R 


R 
R 
R 
R 

R 
R 
D 


R 
R 

R 
R 
R 


lD3d  week  diarrhreaand  sudden 
death  apparently  from  perfor- 
ation ot  bowel.  Nothing  ab- 
normal in  region  of  bile  ducts. 


Ultimate   complete   recovery 
without  further  treatment. 


Biliary  fistula  persisted  for  a 
time,  but  ultimately  closed,  to 
reopen  after  another  attack 
of  biliary  colic,  followed  by 
jaundice. 


Perfectly  well  for  some  months 
after  which  jaundice  recurred. 


Small  biliary  fistula  persisted, 
but  at  times  closed. 

Foecal  extravasation  through 
small  perforation  in  colon: 
caused  by  separating  adhe- 
sions and  unrecognised  at 
time  of  operation. 


148 


Chirurgia  ed  Ortopedia. 


No. 

Name. 

Sex. 

Age. 

5H 

M.  L. 

K 

54 

51} 

E.  B. 

» 

44 

60 

H.  G. 

» 

40 

61 

S.  .K  R. 

» 

35 

62 

P.  S. 

a 

31 

63 

F. 

D 

54 

6-1 

B.  B. 

M 

58 

65 

L,  P, 

1^' 

— 

66 

J.    G, 

M 

53 

97 

C. 

F 

35 

68 

B. 

a 

40 

m 

K.  B. 

i> 

44 

70 

C 

M 

31 

71 

K.  R. 

M 

5i; 

72 

M.A.K. 

r-' 

:i(t 

73 

P. 

M 

19 

74 

J,   G. 

a 

3^1 

75 

W.K 

D 

— 

7« 

H.  a 

F 

15 

77 

L, 

V 

32 

7S 

i:. 

» 

35 

Dnte. 


5  5;1I3 

G,5;93 
10.5|93 

195,93 
25;Si93 

fiC;«3 

20,fia3 

31  7  93 
218  93 

49]*)3 
26,*)|93 

22  9  93 
It  11  93 

21,10,93 

30  ll|J^3 
;  12  93 


t3  3;94 

;i|93 

18  2  94 
3  3^1 

73194 


Operation. 


Exploratory, 

ChoJecystotomv. 

Be* 

Do. 
Do, 
Do- 
Do. 

CholocyateDlorostomy  by  decalcified  bon«  ! 
CholecyfiLotoiny- 
Do. 
Do. 

Do. 
Da 

I»o. 

Do. 

Laparotomy.  Lavage  and  di'aiaa^. 


Laparotomy,  Separation  of  ndhesioiLs  of  p 
lo  ^ll-bladder, 
Cholecystoloniy. 

Do. 
Do, 


Mayo  Robson,  The  surgery  of  the  bile  ducts. 


149 


Rpinai'ks. 

Result. 

of  gall  bladder. 

R 

3ted  g^U-bladder.   2  stones  iii  cystic  duct. 

R 

one  weighing  112  grs.  removed  from  cystic 

R 

:  gall  stones  in  cystic  duct. 

R 

crushed  in  common  duct. 

R 

led  gall-bladder.   3  stones    removed  from 
c  duct. 

R 

1  large  stones  in  cystic  and  common  ducts. 

R 

fistula. 

R 

Quite  well  1894. 

stone  in  cystic  duct. 

B 

stones  removed. 

R 

led  gall-bladder.   6  stones    removed    from 
jladdep  and  cystic  duct. 

R 

in  cystic  duct  and  extensive  adhesions. 

R 

discharging   at   umbilicus.    18  gall  stones 
tved  from  gall-bladder,  together  with  pus 
mucus. 

R 

stones  removed   from   common  duct  and 
pal  crushed. 

R 

stones  removed. 

R 

(ymptoms  of  gall  stones  for  29  yeai*s  acute 
ral  peritonitis  starting   over   gall-bladder. 
ure  of  bile   duets   and    extravasation   of 
pal  pints  of  bile  with  pus  found  at  operation. 

R 

- 

f  of  cholelithiasis  G  years  before.  5  years 
ry  of  pain,  vomiting,  &c. 

K 

aundice.    Distended  gall-bladder.   Eraacia- 
No  pain,  Scirrhus  of  head  of  pancreas. 

D 

stones  in  bladder  and  23  in  cystic  duct. 

R 

stones  removed.  Gall-bladder   distended. 
aundice. 

R 

led  gall-bladder.  35  gall   stones   removed. 
aundice* 

R 

150 


Chirargia  bd  Orttipoilia. 


Dr.  Fahricius  ^Wien): 

Ueher  einttneue  Methode  d.  liadicaloperation  row  (.'ruraUiernien, 

Alls  vielon  atr  Cadavem  angesl^lHwn  Versuclien  don  Schenkelkanal  xum 
Verschltis-  zn  bringon.  hatte  ic)i  die  Erfulinmg  geiTOnnen,  dass  worm  man  Nioh, 
auf  die  einfacdt^  Venialiim^'  der  Briichpt'orte  bosijiirfvnkt,  ein  grosser  triclitm'- 
I'firmiger  Kaum  zurfnkldeiht,  d^r  von  loi-kerem  Felt  einer  Druse  iind  L\Tnpli- 
geffissen  aiis^iefiillt  ist.  Entfernt  man  all  dies  lockere  Gewebe,  wie  di)»s  auch 
bei  den  Hernien  dorch  die  vordiiuigonden  Eingeweide  dor  Fall  ixl,  so  ^'ibt  dc-r 
da*!elbst  xijruokbleibende  triobt*Tfi»nniye  Raiiin  leicht  die  Yeranlassun^  zur 
Entwickelnng  einur  neuen  Hernie. 

Ich  siichte  daher  cin  Operationsverfahrt'n  das  folgendo  Bediujjr"ni,'en 
erftilleu  sollto: 

1.  die  Bei<eitigting  des  Schenkeltriebters; 

2.  eine  mrigUiihi?!  festo  Fixation  dea  Poapart'schen  Bandes  am  liamas* 
horizontalis  ossis  pubis. 

Der  Operationsvorgang  i:*t  folgender.  Es  wird  die  Haiit,  sowie  anch  die 
lockoro  oberflflcbliclie  fascia  siiperftcialis,  uber  dem  Ponpart'sclion  Bande  in 
einer  Ausdehniiiig  von  10-12  cm.  durcbtrennt  imd  mit  scharfen  Haokon  ul>- 
gehalten,  danu  wird  in  der  gewflbnlicben  Art  der  Bniebsaek  atifgosncht.  der 
Brncbinhalt  reponiort.  Ist  dio  Reposition  de.s  letzteren  oicbt  mftglicii  we^en 
Enge  des  incaroerierenden  Ringes.  so  wird  jetzt  stobon  das  Ponpart'sohe  ISuiid 
an  seiner  lasertion  am  tuberculum  OJ>sid  pnbis  soweit  int^idiert.  bis  dies  leiclit 
gelingt.  Nach  lieposition  des  Briicbinbalt^s  wird  der  Bruchsack  mi^gliohst 
hoch  ahgel>nnden,  so  dass  das  Peritoneum  alL^eitig  geschlossen  ist,  iind  der 
abgebundene  Bmchsackrest  wird  abgetragen. 

Man  hat  jetzt  die  OeJVnuDg  vor  sicb,  durcb  wolcbo  die  Bmcbgesobwnlst 
getreten  war;  lateral  von  derOeflbung  befinden  sich  die  grossen  GetU'^.se,  die 
in  jenen  FftUen  wo  die  Homie  direkt  luiter  dem  Proc.  falciiormis  znra 
Vorschein  kam,  nocb  von  dem  ohcrfiiicblichon  Blatte  der  Fascia  lata  bedeckt 
sind.  I'm  oine  bessere  Einsicht  in  den  Schenkelkanal  zn  erbalt^n,  weiters  nm 
das  Ponpart'sche  Band  mftglichst  weit  an  den  inneren  Itand  des  Ramus  hori- 
zontalis o?:flis  pubis  annaben  zn  konnen.  wumnglich  an  das  Lig.  Cooperi,  ist  es 
angezoigt  das  obcrfliicblicbe  Hlatt  der  Fiuseia  lata,  das  ohnftbin  den  Gt.*nis«cn 
nicht  lest  anliegt,  an  seiner  Insertion  am  Foiijiart'seben  Bande  etwas  zu 
incidieren. 

Ist  das  gescheben,  dann  geht  man  mit  dem  Finger  in  den  Schenkelkanal 
ein,  entfernt  das  dasetbst  nocb  vorbundene  lockere  /ellgewebe,  schiebt  die 
mit  der  Geftissseheide  veraebeneri  Gefiisse  mil  dem  Finger  uber  die  Erainentia 
ileo -pec tinea,  wobei  die  Vena  crnralis  vorfibergehend  selbst  auf  die  Art. 
cmralis  zu  liegen  kommt,  liisst  diese  mit  einem  stumpfen  Haken  abbalten 
and  nalit  nun,  nacbdem  man  schon  voxher  das  Poupart'sche  Band  an  iieiner 
Insertion  am  tuberc.  osais  pubis  incidiert,  oder  etwas  abgelOst  hatte.  waiirend 
man  es  sich  stark  gegen  den  Banch  zn  dnlcken  lils-st^  dieses  mj'igliebst  weit 
nach  innen  an  don  horizontalen  Sdiambeinast  an.  Die  tbeilttei!*e  Ablusung 
oder  die  Incision  des  Fouiiart'scben  Bandes  ist  besonders  dann  nothwendig, 
wenn  das  Ponpart'sche  Band  ziemlii^h  stralTgespannt  Ist;  die  Entsparinung 


Champiouiiiere,  Cure  radicale  de  la  hernie  sans  etrangk-moiit.        151 

ist  in  vielen  Fallen  unbedingt  nothwendig,  sonst  Iflsst  sicli  dieses  nicht  hoch 
genug  zuruckdrangen.  Die  erste  Naht  legt  man,  wahrend  die  Getasse  stark 
nach  aussen  abgehalten  werden,  medial  von  der  Eminentia  ileo-pectinea  an, 
dabei  ist  es  rathsara  die  Nadel  auch  durch  das  Periost  des  Ramus  horizon- 
talis  ossis  pnbis  durchzustechen. 

Ob  dies  geschehen  merkt  man  an  dem  grOsseren  Wiederstand,  den  man 
bei  der  Diirchfuhrung  der  Nadel  durch  das  Periost  fuhlt.  Hat  man  alle 
Nahte  (5-6)  angelegt,  dann  knupft  man  erst.  Es  ware  dann  die  Oeffnnng 
nach  der  BauchhOhle  zu  geschlossen  nnd  man  kann  nxm  die  die  Gefasse 
uberdeckende  Fascia  superficialis  fasciae  latae,  die  fruher  incidiert  wurde, 
wiedertiber  die  GefUsse  legen  und  an  die  Fascia  pectinea  annahen.  Durch  die 
Naht  snchte  ich  nurdie  von  Natur  aus  bestandenen  anatomischen  Verliiiltnisse 
wieder  herzustellen,  indem  nach  der  Operation  dies  Pascienblatt  den  GefUssen 
enger  anliegt  als  fruher. 

Die  Befflrchtung,  dass  durch  das  Abziehen  der  Ge^sse  eine  Compression 
der  Venen  zu  Stande  komme,  imd  darait  ernste  Storungen  in  der  Circulation, 
ist  darch  vielfache  Erfahrungen  aniebenden,  die  sichdieser  Operation  unter- 
zogen,  geschwunden.  Welters  halte  ich  es  fur  nothwendig  die  Schenkel  des 
ausseren  Leistenringes  durch  Nahte  soweit  als  mdglich  zusammenznbringen, 
damit  der  Schlitz  zwischen  diesen  beiden  Schenkeln,  der  bei  verschiedenen 
Personen  verschieden  weit  ist,  und  durch  das  Annahen  des  Poupart^schen 
Bandes  an  den  horizontalen  Schambeinast  noch  etwas  gr&sser  werden  kann, 
nicht  die  Disposition  zu  einer  Leistenhemie  abgiebt. 

Bei  Frauen  kann  dieser  ganz  vemaht  werden.  Die  Operation  ist  zu 
wiederholten  Malen  ausgefuhrt  worden.  In  einem  Falle  entwickelte  sich  ira 
Anschluss  an  die  Operation  eine  Leistenhemie,  da  die  Yereinigung  des 
ohnehin  schon  weiten  Leistensclilitzes  nicht  vorgenommen  wurde.  In  jenen 
Ffillen  in  welchen  die  Bruchpforte  kaum  fiir  einen  Federkiel  durchgangig  ist, 
wurde  ich  rathen,  sich  einfach  auf  die  Vemahung  der  Oeffnung  zu  beschraliken, 
nachdem  es  bekannt  ist,  dass  solche  Crural-Hemien  nicht  immer  recidivieren. 

Prof.  J.  Chaiiipionui^re  (Paris) : 

Cure  radicale  de  la  hernie  sans  etranglement. 

En  ajoutant  les  136  cas  que  je  presente  aujourd'hui  h  ceux  que  j'ai 
publics  dans  mon  livre,  je  reunis  411  operations  pour  cure  radicale  de  hemic 
sans  etranglement.  Cette  longue  scrie  de  faits  aflirme  la  valeur  de  I'ope- 
rationque  j'ai  choisie  et  dont  les  multiples  conditions  constituent  ma  technique 
personnelle.  Les  principes  fondamentanx  de  cette  ractbode  peuvent  etre 
ainsi  resumes : 

1.  Le  sac  lierniaire  peritoneal  doit  etre  re'seque. 

La  sereuse,  le  plan  glissant,  doit  etre  enlevee  non  seulement  an  niveau 
du  sac,  mais  bien  au  dela,  dans  le  ventre,  de  fa^on  h.  supprimer  tout  infun- 
dibulum  a  surface  glissante. 

2.  Au  niveau  de  la  solution  de  la  continuite  de  la  paroi  et  an  devant 
de  la  sereuse,  on  doit  constituer  une  defense  solide,  ^  I'aide  d'une  cicatrice 
puissante  longue,  resultant  d'un  traumatisme  etendu  et  de  sutures  soigneu- 
sement  superposees  et  enchevetrees. 


152 


Chirargia  ed  Orlui)(>dis. 


3.  Si  des  parties  contenues  dans  les  heraies  peuvent  t*tre  snpprimeos, 
il  y  a  lien  de  le  fairc.  T«I  est  I'opiploon  dorit  il  faut  resequer  non  seiile- 
meat  tout«s  portions  exiiberantes  dans  le  sac,  mais  toutes  celles  que  les 
tractions  font  dcscendrc  dans  la  hemic;  et,  dans  le  cas  oii  h  sac  hemiairo 
no  contiendrait  pas  dVpijdoon,  tout  eelni  qui  pourrait  y  etre  attire  par  le 
doi^t  plonge  dans  I'alidoinen  devra  egulement  etre  ri'seqne. 

Cos  411  optiratiims  donnont  une  bonne  idee  de  I'innocuito  dc  la  core 
radicalo  pnisque  stir  ce  total  on  n'a  ob;*ervt'  que  deux  rnorts,  soit  mains  de 
0.50  ponr  roni.  II  laut  remarqiier  meme  que  depuis  le  dernier  cas  de  mart, 
il  y  a  en  une  serie  de  258  cas  sans  ancun  d(k?es. 

Bon  nombre  des  operations  qui  ont  commenct?  k  ?tre  faites  en  1881 
ont  snbi  I'eprenve  des  annees  et  la  solidite  jjenerale  s'est  aftirmee. 

Les  rates  recidives  ont  po  etre  prevues  a  cause  de  la  forme  de  la  hemie 
on  h  cause  des  excfes  d'ettorts  fonrnis  par  certains  sujets.  Deux  bonchers 
ont  rorapii  leiir  parol  en  sonlevant  nn  deini-lja'nf. 

Ancun  des  cas  operi^s  en  dehors  de  la  clientele  hospitali^ro  n'a  donn^ 
de  rt^cidive. 

he  sujot  no  doit,  en  rfeglo  g^n^Vale,  porter  ancan  bandage  une  fois  la 
cicatrice,  hien  formee. 

Co  sont  les  jeunes  sajets  qui  doivent  donner  le  champ  le  pliiH  fuvoruble 
pour  les  opi'rations,  Aprfes  40  ans,  Toperatenr  doit  etre  pins  R^servi^. 

Quelle  que  soit  la  varfete  de  liernie,  oUe  pent  etre  soumise  a  una  cure 
radicale  reposant  sur  lea  memes  principes. 

Les  liernies  in^iinales  sont  toujonrs  les  plus  nombreuiies.  Sur  los  136 
cas,  nous  en  tronvons  1U2  cas,  chez  I'homme,  et  lo  cas,  chez  la  femme,  soit 
112  cas.  Le  total  est  ;i50. 

Six  cas  do  liernie  in^iinale  avec  ectopic  testiculaire  ont  montre'  la  pos- 
sibilite  de  rabaisseuunit  du  testicule  ponr  quatro  cas,  et  doux  cas  de  destruc- 
tion dn  testicule. 

Oliez  la  femme,  10  cas  de  hemie  inguinale  viennent  completer  un  total 
de  20  cas.  Ce  chiffre  est  d'autant  pins  interessant  que  I'operation  que  je 
precouise  conipletee,  chez  la  femme,  par  I'ablation  dn  ligament  rond,  donne 
des  rt^sultats  plus  certains  encore  que  chez  Thomme,  solidite  parfaitt'  avoc 
disparition  des  douleurs. 

Avec  un  nouveau  chiffre  de  II  c-as,  la  hemie  crurale  s'est  maltipliec, 

Cette  hernie  donne  aiissi  des  resultats  complets  et  de  t^ninde  soIidil6 
ot  fuit  disparaitrc  les  douleurs  habituelles  dues  aux  adherences  si  com- 
munes. 

Un  cas  tT(>s  rare  de  hernie  crurale  chez  un  enfant  de  cinq  ans  et  demi, 
a  donne  les  meilleurs  resultats  et  I'opt^ration  a  ete  snivie  d'nne  modification 
proftuide  dans  I'etat  general,  coinme  relic  que  Ton  observe  aprfes  la  cure 
radicale  de  hernie  inguinale,  cliez  I'enfant. 

Les  eventrations  ont  donne  trois  cas  nouveanx.  ce  qui  fait  un  total  de 
cinq  cas,  parmi  lesquels  deux  cas  de  hemie  traumatique  ont  ete  les  plus  cu- 
rieax.  Un  cas  recent  parait  tr^s  solide  et  un  cas  datant  de  sept  aonecs  est 
reste  bien  gueri. 

Les  operations  de  ce  genre  ont  ete  toujonrs  faiti>s  suivant  les  m^es 
principes  avec  une  destruction  dc  sac  mediorre  pulsque  le  sac  exist*?  h  peine, 
mais  avec  des  series  de  sutures  en  triple  ef  quadruplt-  rang  superposees. 


Villar,  Six  cas  de  laparotomie  »:iplor»triGe. 


153 


Cinq  cas  de  iiernie  nml)iIioaIe  donnent  an  total  1 7  de  ces  liernies  opcrdes, 
pRrmfittant  d'aftirmcr  que  tout  m  3onIageant  par  les  operations  I'aites  pour 
grossos  tiernies,  on  ne  fait  pliia  que  do  mt'diacres  operations  au  point  de  vue 
3e  la  soUditf*.  Mais  en  operant  lea  Iw^mieH  petitt's  siir  les  snjets  jennes,  on 
ex^cut-e  une  des  meilleures  operations  de  la  cbirur^e  rendant  les  plus  grands 
services  pour  le  pn-sent  el  surtont  pour  Tavenir.  On  ne  devrait  jamais  laisser 
aubsister  de  petite  hernie  ombilicule. 

Cinq  cas  de  liemie  epi^strique  joints  k  cinq  autres  cas,  soit  dii,  com- 
pl^tent  cette  statistique  et  nous  apprennent  que  cette  tres  petite  lesion  est  une 
de  celles  que  Ton  soulage  le  mieux.  Ses  doulenrs  et  ses  accidents  sont  tre* 
penibles.  Les  resultats  de  I'operation  sont  d'nne  solidite  parfaite  et  amfenent 
la  disparition  de  toute  doulenr. 

On  pent  conclure  de  cette  nouvelle  statistique  comrae  des  premiferos  it 
rexcellence  d'nne  operation  faite  dans  les  conditions  voulues. 

II  y  a  sans  doutc  un  bon  nombro  do  restrictions  a  faire  am  indications. 
n  y  a  snrtoiit  cbe/  rhomme  qui  arance  en  ^e  bien  des  conditions  qui  ex- 
poseraient  ii  des  accidents  et  indiquentden'obeirqn'^des  indications  nrfjontes. 

Cber  les  jeunes  sujets,  auj*sit4t  la  premifcre  entance  passee,  les  condi- 
tions sont  .si  fitvorables  que  Ton  devniit  donner  couune  une  rfegle  d'operer  tons* 
lea  sujets  qui  ne  so  prosentent  pas  avec  une  faihlesse  des  parois  telle  que  la 
r^idive  menace. 

Ces  conditions  favorahleSf  sans  gu^re  de  restriction,  se  coDtinnent  de 
I'enfance  jusque  vers  I'age  de  quaninte  ans. 

Si  cette  ref2:le  d'operer  etait  constamTncnt  adoptee,  les  consequences  so- 
raient  considerables. 

Pour  I'individu,  suppression  de  g^ne,  de  douleurs,  de  menaces  graves^ 

Pour  beaucoup,  on  ferait  cesser  une  cause  d'inferiorit*^  trts  seriouse,  in- 
feriorite  qne  sotivent  le  banda^'e  n'a  fait  qu'aggraver. 

La  dechoance  organique  du  sujet  attoint  dc  hornic  n'est  pas  contestable; 
olio  est  variable  dans  ses  manift'stations.  raais  elle  est  e'vidente. 

An  point  de  vue  social,  combien  importante  est  one  operation  qui  res- 
tituera  au  travail  une  part  dc  la  vie  des  sujets. 

Qui  prolongcra  la  vio  des  hcmiGux  d'lino  fa^'on  dirccto  et  d'nne  fa^o* 
indirecte. 

Qui  reudra  a  des  fonctions  sociales  certains  sujets  a  excellentes  apti- 
tudes que  Ifiur  intirmite  en  ecartaient. 

Qui  consolers  ces  dc'sesperespliisnombrenx  qu'on  ne  pense,  qniattribuent 
?i  leur  infirmite  un  caract^re  deshonorant  et  dont  la  vie  est  empoisonn^e  par 
la  constatatioD  seule  de  la  hemic  plus  encore  que  par  ses  inconvenients. 

Prof.  F.  Villar  (Bordeaux): 

Si.r  ctu  (U  laparoiomie  e-rploratrice. 


les  progrts  de  I'antisepsie  la  hardiesse  vint,  et  Ton  usa  plus  largement  de  ce 
mode  precieux  d" investigation. 


154  Chirurgia  ed  Ortopedia. 

Enfin  il  est  reconnn  aujourd'hui  que  cette  operation  faite  de  parti  pris, 
pent  qiielqiiefois  donner  des  re'sultats  inattendus. 

Malheurensement,tous  cons  qui  ont  pratique  la  laparotomie  exploratrice 
n'ont  pas  en  le  soin  de  faire  connaitre  lenrs  resultats,  et  puis  on  a  toujour 
tendance  k  ne  pnblier  que  le  succes,  k  ne  mettre  en  lumifere  que  les  faits 
curieux  et  inexplicables. 

Aussi  ne  sait-on  pas  encore  exactement  qnelles  sont  les  indications  de 
cette  operation  et  quelles  sont  les  esperances  que  Ton  pent  fonder  sur  elle. 
Je  desire  apporter  aujourd'hui  une  faible  contribution  k  I'etnde  de  cat  inte- 
rossant  sujet,  en  communiquant  les  cas  dans  lesquels  j'ai  eu  roccasion  de 
pratiquer  la  laparotomie  exploratrice,  et  en  faisant  ressortir  les  resultats 
bons  on  mauvais  que  m*a  donnes  ce  genre  d'intervention. 

Aprfes  avoir  rapporte'  mes  observations  qui  sont  an  norabre  de  six,  et  les 
avoir  analysees  rapitlement,  je  dirai  quelques  mots  des  indications  de  I'in- 
cision  abdorainale  exploratrice. 

Comme  a  tous  les  cbimrgiens,  il  m'est  arrive',  plus  d'une  fois,  d'ouvrir 
le  ventre  sans  avoir  un  diagnostic  parfait  et  absolument  irreprochable;  mais 
je  ne  m'occnperai  pas  de  ces  cas.  J'ai  surtout  en  vue  les  faits  dans  lesquels 
le  diagnostic  est  tout  a  fait  he'sitant,  et  surtont  les  faits  dans  lesquels  en 
sonp^onnant  la  gravite  des  lesions,  on  est  intervenu  de  parti  pris,  esperant 
obtenir  quelqne  chose  de  la  simple  incision  exploratrice. 

Observation  I.  —  Tnmeur  abdominale  de  mauvaise  nature.  Laparotomie 
exploratrice. 

En  1890,  un  jeune  horame  age  de  18  ans,  viut  a  I'hdpital  St-Andre^ 
pour  se  faire  operer  d'une  turaeur  abdominale. 

Je  n'ai  pas  presents  h  I'esprit  tous  les  details  de  Tobservation,  mais 
j'en  ai  retemi  les  points  importants. 

A  I'exaraen,  on  constatait  Texistence  d'une  tumenr  dans  I'hypocondre 
gauche.  Cette  tnmeur,  du  volume  d'une  tete  de  foetus,  de  consistance  dure, 
de  forme  arrondie,  etait  assess  mobile  dans  le  sens  transversal. 

Je  fus  un  peu  embarrasse  tout  d'abord  pour  porter  un  diagnostic:  je 
me  demandai  meme  si  je  n'avais  pas  affaire  k  une  tumeur  parietale,  tant 
elle  me  paraissait  superficielle,  Mais  e'tant  donnee  la  marche  rapide  de  l*af- 
fection,  je  m'arretai  au  diagnostic:  «  Tumeur  maligne  de'veloppe'e  peut-^tre 
dans  le  mesentere  »,  et  je  pratiquai  la  laparotomie,  encourage  par  la  mo- 
bilite  et  la  situation  superficielle  de  la  tumeur. 

Aprfes  avoir  incise  la  paroi  abdominale,  je  trouvai,  au-dessous  de  la 
tumenr  mobile  et  superficielle  que  j'avais  sentie,  un  immense  giitean  neopla- 
sique  englobant  les  organes  voisins^  colle  sur  la  colonne  vertebrale  et  re- 
couvrant  I'aorte. 

Immediatement,  je  refermai  le  ventre. 

Le  jeune  malade  guerit  de  I'o'peration,  mais  il  succomba  plus  tard, 
emporte  par  la  cachexie  cancereuse. 

L'observation  suivante  est  relative  k  un  de  mes  confreres  et  c'est  pour 
cela  qn'elle  est  ecourtee :  je  n'ai  pas  ose,  on  le  comprendra  aiseraent,  de- 
muiider  a  la  famille  des  renseignements  detailles  sur. les  antecedents  dn 
malade,  sur  la  marche  de  la  maladie,  etc.  Voici  ce  que  je  puis  dire: 

Observation  II.  —  Tnberculose  dn  foie.  Laparotomie  exploratrice. 

M.  X...  ago  de  34  ans,  modecin;  il  est  marie  et  n'a  pas  d'enfants. 


Villar,  Six  cas  de  laparotomie exploratrice.  155 

*  Son  pere  assez  ilge  parait  se  bien  porter:  je  connais  trois  freres  dii 
malade  qui  sont  en  bonne  sante. 

A  la  fin  de  I'annee  1890,  M.  X...  a  commence'  k  tousser,  d'une  tonx 
speciale,  fatigante,  toux  de  gorge;  pendant  I'hiver  1890-1891,  cette  toux 
persiste  en  s'accentuant  et  la  voix  devient  rauque,  cassee,  eteinle  par  mo- 
ments. En  raeme  temps  le  malade  g'amaigrit. 

Au  mois  de  Janvier  1891,  M.  X...  qui  se  sentait  essouffle  depuis  long- 
temps  deja,  reraarque  que  sen  ventre  augmente  de  volume  du  cote  droit, 
dans  la  region  dn  foie.  II  consulte  M.  le  professeur  Picot  qui  songe  a  un 
kyste  hydratique  du  foie:  nous  pratiquons  ensemble  une  ponction  qui  no 
donne  rien,  si  ce  n^est  quelques  gouttps  de  sang. 

M.  le  docteur  Dudon  appele'  en  consultation,  pratique  h  son  tour  une 
ponction  qui  donne  le  meme  resultat  que  la  prec^dente. 

Nous  abandonnons  done  le  diagnostic  de  kyste  hydratique  pour  nous 
arreter  k  celui  de  tumeur  maligne,  de  cancer  du  foie. 

L'examen  des  urines  nous  ayant  appris  que  le  taux  de  I'uree  etait 
normal,  notre  diagnostic  de  cancer  devient  un  peu  hesitant:  aussi,  aprfes 
une  nouvelle  consultation,  fut-il  decide  qu'on  pratiquerait  une  laparotomie 
exploratrice. 

Je  pratiquai  cette  ope'ration  avec  le  precieux  concours  de  mon  trfes 
distingue  coUfegue  des  hdpitaux,  M.  le  docteur  Dudon,  en  presence  de 
M.  le  professeur  Picot. 

La  parol  abdominale  ineisee  au  niveau  du  foie  hypertrophic^  nous  cons- 
tataraes  au  niveau  de  la  face  superieure  de  I'organe,  I'existence  de  plaques 
jaun^tres,  lesquelles,  d'aprfes  I'avis  de  M.  Picot,  etaient  de  nature  tubercu- 
leuse :  nous  nous  trouvions  en  presence  d'une  affection  rare :  la  tuberculose 
du  foie. 

Le  ventre  fut  aussitot  referme.  Je  n'ai  rien  de  bien  particulier  k  si- 
gnaler au  point  de  vue  des  suites  operatoirei:  le  malade  put  rentrer  chez 
lui  quelque  temps  aprfes  Toperation,  et  il  sembla  meme  s'etre  un  peu  ameliore. 

Mais  bientdt  la  faiblesse  I'eraporta  et  M.  X...  mourut,  environ  deux  mois 
et  demi  a  trois  mois  aprfes  Toperation. 

Ohaervation  III.  —  Adherences  peri-nte'rines  forraantrtumeur.  Laparo- 
tomie exploratrice.  Gue'rison, 

Marie  X...  ague  de  31  ans,  concierge,  sans  antecedents  pathologiques 
hereditaires. 

Reglee  k  14  ans  et  toujours  bien  reglee,  elle  se  marie  k  23  ans;  ac- 
couchement deux  ans  apr^s. 

Depuis  cet  accouchement,  la  malade,  sans  aouffrir  precisement,  se  plaint 
de  faiblesse  dans  le  bas-ventre. 

II  y  a  trois  ans,  elle  est  prise  de  douleurs  atroces  dans  le  bas-ventre, 
douleurs  qui  durent  trois  semaines.  A  la  fin  de  cette  erise,  elle  rend  uue 
assez  grande  quantite  de  sang  par  I'anus  et  par  le  vagin ;  des  ce  moment 
les  douleurs  disparaissent  et  la  malade  reprend  bientot  sa  vie  ordinaire. 

Le  2  mars  1892,  elle  est  prise,  de  nouveau,  de  douleurs  terribles  dans 
le  ventre:  son  etat  empirant  de  jour  en  jour,  elle  se  decide  a  entrer  dans  un 
service  de  chirurgie  de  I'hdpital  St-Andre,  an  mois  d'avril.  Elle  y  est 
soignee,  pendant  deux  mois,  par  le  repos  et  des  injections:  le  chirurgien  qui 
soignait  la  malade  trouvant  des  lesions  trop  etendues  et  jugeant  I'etat  trop 


■idr-.'.- 


156 


Cbirargia  oti  Ortopdto. 


grave  n'avait  pa  se  resondre  k  entreprendre  one  operation.  Ce  qne  voyant, 
111  maladc,  qni  iivait  des  iJi'es  de  snicide.  aima  mieux  rentrer  rhez  elle. 

KI1("  rcvient  do  nonvean  a  rhopital,  an  mois  de  jnillet.  et  entre  dans 
an  autre  Korvice:  ici  encore  on  la  traite  par  le  rcpos  et  les  injections. 

Etat  actttel.  —  Lorsqne  j 'examine  la  malade,  jc  constat*  ce  qui  sait:  le 
palper  alidominal  ent  tr^s  douloureux,  surtont  a  gaache.  Par  U  palp«r  jd 
rtconnais  rexistonce,  de  ce  cut*;,  d'une  tumefaction  dure  et  voluraineust'. 

Le  toucher  fournit  des  renseignements  tres  nets:  le  col  est  dejete  & 
droite  el  en  liaut,  colle  contre  le  pubis.  Dans  le  cul-de-sac  gauche  eiiate 
nne  maj^se  enorme,  de  consistance  dure,  et  en  combitiant  le  palper  et  le  tou- 
cher, je  reconmus  que  cette  masse  fait  cor|)S  avec  la  tumefaction  sentie  par 
le  simple  palper.  Je  trouve  aussi,  du  cote  droit,  \m  empititemont  tr&s  nuirqut^, 
mais  nullement  comparable  h.  la  masse  sentie  ii  gauche.  L'utenis  est  com- 
plfetement  immobilise. 

Entin  le  doigt  qui  explore  determine  ime  vive  donleur  des  deux  ediM. 

La  malade  est  ti'cs  amaigric.  d'une  piileur  cadavdrique;  elle  souffire 
constiimraent  du  ventre;  le  sommeil  et  I'appetit  font  complfetement  defaat 
Kien  du  cote  de  la  poitrine. 

La  situation  de  la  malade  n'etait  done  pus  tr&.s  lirillant^  et  je  m'ei- 
pliquai  pourquoi  les  chinirgiens  qui  TavaifMit  vue  avant  moi  n'avaient  pas 
mis  grand  empressenient  :i  faire  unc*  operation. 

Aprfes  avoir  t'tudie  la  malade  avec  soin,  je  rcsolna  de  pratiquer  la  la- 
parotomie.  L'operation  fut  faite.  le  1  aofit:  je  tombai  snr  un  ntems  entoure 
par  un  magma  d'adlierences  formant,  surtont  a  gauche,  une  veritable  tmnenr. 
.le  cherche  a  di-tacher  quelques  adherences.  mais  olios  saignent  ubondam- 
meiit;  et  puis  comiue  elles  cmpietent  Hur  I'intestin  et  la  vessie,  je  juge 
prudent  de  m'arreter  et  je  referme  le  ventre. 

Les  suites  operatoires  fm*ent  extremement  benignes:  la  malade  souflVe 
a  peine  pendant  les  deux  jours  qui  suivent  I'ope'ration ;  pas  de  vomissements; 
un  seul  catheterisme.  la  malade  urinant  seule  d^s  le  soir  de  Toperation. 

J'enlt?ve  les  fils  le  douziemo  jour;  reunion  par  premiere  intention.  La 
malade  se  leve.  le  vingtieme  jour,  et  quitte  riiApital.  le  27  aoiit,  c'eat-i-dire 
ringt-trois  jourST  apres  Toperation. 

A  sa  sortie,  elle  ne  souffre  plus  du  tout  du  ventre;  par  le  tonchor,  je 
constate  que  le  col  a  repris  en  partie  sa  position  normalc  et  qne  I'empife- 
t*ment  des  culs-de-sac  a  considerablement  diminue. 

J'ai.  dcpuis.  revu  la  malade  a  plusienrs  reprises,  et  j*ai  pa  coD$tater 
que  I'empieteuient  avait  complM^ment  dispani. 

J'ai  voulri  la  revoir  une  fois  encore  avant  de  pnblier  oetto  ohservatioa; 
or,  voici  ce  que  j'ai  constate  ces  jonrsci,  le  17  mars  1894,  c'est-k-dire  plus 
d'un  an  et  demi  apr^s  Voperation: 

Le  col  est  normal;  I'ntdrns  a  repris  sa  position  normale,  il  est  bien 
mobile.  On  ne  trouve  absolument  rien  dans  les  culs-de-sac;  pas  de  don- 
leurs  h  la  pression. 

Le  palper  abdominal,  qui  u'esl  pas  doulourenx,  ne  r^vfele  pas  Teris- 
tfince  de  la  moindre  tumefaction. 

La  malade  ne  souffrc  de  rien;  I'appetit  est  excellent;  il  est  meme  im- 
perioux;  le  Hommpil  est  regulier;  la  malade  travaille  toute  lajourm'e  comma 
aux  plus  beaux  jours.  Elle  a  heaucoup  engraisse  et  son  teinl  tres  colore  la 


I 

I 
I 


Villar,  Six  cas  de  laparotoniic  ciplorutrico. 


157 


jxend  meconnnlssahle:  iine  chose  Tetonne  encore:  c'est  d'avoir  guori  a\  hion 
et  si  vite* 

Ohservation  IV.  —  Tnraeur  mah'gne  An  m<?gent^^e.  Laparotomio  i;x- 
I  ploratrioe.  Diniiaution  consjdvrable  de  la  tunicur  aim>s  Poperation. 

La  nominee  X...  Adeline,  figee  de  38  ana,  entre  i\  rhOpitul  Sfc-Audre, 
fan  mois  d'aout  1892. 

Rien  de  particulier  k  signaler  an  point  de  vue  ile  ses  anteiNidonts  h(h 
r^ditaires.  Ses  ant+^cedents  personnel.s  sont  nuU  tigalement:  ello  n'u  jamais 
fait  de  maladie. 

Rej<le>  a  r:1[^p  do  qiiatorze  ans;  menstruation  toujonrs  normale  et  rd- 
^i&re.  Lu  malade  est  vierge. 

11  y  a  trois  mois  environ,  apparition  d'une  diarrhee  qui  persiste  enrore 
lors  de  I'entre'e  de  la  raalade  a  I'hopital,  car  il  y  a  deux  on  trois  sellos 
par  jour. 

Vers  le  15jiun(il  y  a  detix  mois  environ),  la  malade  constats  I'exis- 
tence,  au  niveau  du  <:'>U}  ganche  du  ventre,  d'une  petite  tiimenr  du  volume 
d'une  Doix.  Cett4*  tnmetir  va  on  angiiientant  ot,  nn  moi^  plus  tard,  an  dire 
.Je  la  malade,  elle  avait  beanconp  augments  de  volume. 

J'ajonto  qne  la  nomm^e  X...  maigrissait  k  vne  d*m\  et  qn*elle  perdait 
forces. 
L'appt^tit  avait  consid^rablement  dirainne;  pas  de  romissoments. 
L'angmentati«>n  rapido  de  volume  du  ventre  et  I'aggravation  de  I'^tat 
jenenil  deeiduiit  la  nialadn  u  entrer  h.  I'liopital. 

Etat  actnel.  —  La  malade,  qnoiqne  amaigrie,  ne  presente  pas  le  teinfc 
achectiqne;  elle  a  meme  assez  bonne  mine  et  ne  niarqne  pas  son  age.  Kn 
I'exaininant,  on  constate  tout  d'abord,  k  Tinspection,  que  le  ventre  est  volu- 
inineux,  surtnut  du  cOte  droit. 

Par  la  palpation,  on  reconnait  immediatemeut  I'existence  d'nne  turaeur 

jdont  voici  les  raractferes:  verticalement,  elle  depusse  Tombilic  de  trois  tra 

|«ers  de  doigt;  dans  le  sens  transversal,  elle  occnpe  le  c^itn  droit  du  ventre. 

sais  r^pond  aussi  il  la  ligne  mediane  qu'cUo  d^ipassc  raeme  nettement  a 

'gauche:  en  outre,  on  sent  qn'ellc  plonge  dans  I'excavation  pelvienno:  son 

volume  ent  dom?  considerable. 

II  Cett«  tumeur  est  dure,  trfcs  irrrgulifere.  assez  mobile  lateralement. 
'  La  percussion  denote  I'existence  de  /.ones  matevS  et  de  zones  sonores; 
la  pression  exerceo  sur  elle  detennine,  en  certains  points,  le  phonomtne  du 
gargouillement 
Le  toncher  founiit  les  renseignements  suivants:  Thymen  est  intact;  le 
col.  petit,  coniqne  (col  de  nnUipare)  est  trte  abaiss^  et  se  troove  presque 
I     £i  Tentree  de  la  vulve. 

^^  Los  monvtMuents  de  latpralite  imprimes  a  la  tumeur  par  In  piilper  abdo- 
^Kninal  se  transmettent  direct^.-ment  au  doigt  qui  appnie  sur  le  col  de  Tutenis. 
^m        Rion  du  cote  de  la  miction. 

^1        La  malade  se»plaint  a  peine  de  quolques  petites  donleurs  abdominales 
^Rmi  snrviennt-nt  de  temps  a  autre;  elle  est  surtout  geneo  par  des  donleurs 
de  reins. 

Le  diagnostic  de  la  nature  de  la  turaenr  que  portait  notre  raalade 
h'<5tait  pas  tL  discuter:  il  s'agissait  eridemment  d'une  tumenr  maligne.  Mais 
|uel  etait  son  siSgc?  Aus  depens  de  quel  organe  s'etait  ello  developpt^e? 

XI  Congrtito  MexUco.   VoL  /V.  —  Chirurgia,  25 


■doi 
Hvei 


158 


Cbimrgia  ed  Orto)>ed)a. 


C'eiait  U  le  point  difficile,  ear  nous  pouvions  avoir  affaire  a  no  D^lasme 
Oc*  I'ovaire  uu  bten  du  moseot^e.  Je  tiens  a  dire  d^  maiot^jnaiit  que  e«i 
diagnostic  du  sifege  ppkis  de  la  lesion  n'a  pu  etre  fait,  m^me  apr^  la 
laparotomie,  ce  qni  se  comprend  d'ailleurs,  etant  donnes  le  volome  et  les 
ooimeuons  de  la  tumenr. 

Quelk  condiiite  uoir  en  presence  d'une  aussi  volnminense  tnmeur       _ 
ligne?  J'etais  furt  embarrasae  et  je  consultai  on  de  mes  collies  qui  xne 
conseiUa  de  ne  rien  faire. 

Mal^e  cet  avis  d^favorable  k  Tintervention,  aprl's  aroir  ^todi^  la  mii- 
lade  pendant  treizi'  jours,  je  me  decidai  a  pratiquer  unv  laparot4)mie  explo 
ratrico,  qui  devait  me  permettre  de  bien  me  rendre  compte  de  ret^ndai* 
de  la  tummir,  de  ses  connexions,  etc.  Et  puis,  en  supposant  que  toute  in- 
tervention tut  im])0S5ible.  je  me  deniandai^  si  la  simple  incisii>n  ahdominale 
De  pouvait  ]ni&  amener  une  amelioration. 

L'ojHTution  fut  pratiquee,  le  30  aofit  1892.  Le  ventre  une  fois  oarert, 
je  tombai  sut  une  tumenr  enorme.  tr^  dure,  recouverte  de  posses  veiovs 
dilutees  et  adberente  d'une  part  k  I'intestia,  de  I'autre  k  la  paroi  abdo- 
minale  dans  sa  partie  inferieure. 

Inutile  d'ajouter  que,  sans  insister.  je  suturai  anssitot  mon  incision 
abdoDiinale. 

Les  suites  de  {'operation  furent  tres  simples. 

Mais  voici  le  e6i^  important  de  mon  observation:  Lorsqne  je  fis  le 
premier  pan^meut,  six  jours  apr^s  I'operation,  je  constatai  que  la  tnmcQr 
itv.iit  netU'Hient  dirainue  de  volume  et  je  le  lis  aussi  constat^r  aux  el^ve*. 
LVtt»-  diminution  alta  en  s'accentuant  a  tel  point  que.  quinze  jouis  apr^ 
l*operation.  il  fallait  en  somme  bien  paJper  poor  sentir  lu  tumenr:  le  iait 
a  ete  con^tat^  et  par  le^  eleves  et  par  des  confreres  qui  renaient  dan»  le 
service. 

La  malade  quitt*  ThApital,  rors  le  IS  ou  20  iieptembre.  pour  rentrer 
dans  son  pays.  J'ai  eu  de  ses  nouvelles  depuU  son  depart,  ce  qui  m'a 
permis  de  complt^ter  mon  observation. 

Voici  d'abord  oe  que  m'ecrivait  sa  tante  apr^  son  arriree  dans  aon 
pays:  <  La  malude  dort  bien,  et  mange  avec  plaisir.  Elle  reste  levee  one 
partie  de  la  joumee  et  marche  seule  dans  la  ehambre.  » 

De  son  cote,  le  medecin  de  la  malade.  monsieur  !e  docteur  L.  Moline 
(de  Nerac)  a  eu  Textreme  obligeance  de  me  tenir  an  courant  de  la  situa- 
tion. Voici  ce  qu'il  mVcrivait  h  I'occasion  du  retour  de  la  malade  a  Nerac: 
<  A  SOD  retour  de  Bordeaux,  je  constatai  que  la  tumeur,  pour  laqneQe 
j'avais  porti*  le  diagnostic  de  tu$tteur  uialiffHe  dtt  mrsettt4^rtr  arait  cottsidt- 
rabU'nwnt  diminu/  de  volume.  > 

ilalheurensement.  ce  beau  resultat  n'a  pas  dure  bien  lonjrtfmps:  la 
regT(*s3ion  n'est  p:is  allee  en  s'aecentnant,  h  tiimeur  a  repris  son  volume 
primitif;  Tt'tat  g«'nro-aI  qui  n't^tiit  ameliore  apre,s  rop^rati»m,  e>t  de\enu 
de  plu8  en  pIuR  roauvais  ft  la  cachexie  cancexeuse  faisant  des  progr^s  in- 
cessants.  la  malade  u  succombr,  le  6  mai  1893.  c'est-ii-dire,  plus  de  huit 
mois  r . 

••<>r  du  W"  —   .\<wito  »e  nrproduiguuit  rapide- 
mcnt  up  lixplomtrice  —  Influence  trte 

rt.'!!-.'  il. 


VtUar.  Six  ca8  de  laparotomie  exploratriee. 


159 


Madame  X.,„  54  ans,  no  pr<?sente  rien  de  bien  paiticulier  aa  point  de 
vue  dtis  antt'cedents  her^ditaires.  Son  i>^re  qui  avail  tonjours  joiii  d'une 
oxccllente  sunte  est  niort  h  82  ans ;  ga  m^e  est  morte  d'apoplexio  h  (iO  ans. 
EUe  n'a  e«  qu'uii  frere  qui  eat  paralyse. 

La  malade  a  toujour^  f*te  bien  porbante^  malgr^  une  maladie  de  coeur 
4atant  de  quator/e  ana. 

Regies  h  15  ans^  mariee  a  23,  elle  a  en  trois  enfantst  deux  sont  vi- 
vants  et  bien  portants ;  le  troisifeme  est  mort  d'un  ^pancbement  au  cerveau ! 
it  Tftge  de  diK-buit  mois. 

La  malade  fait  remonter  le  debut  de  sn  maladie  h  I'anne'e  1883:  de- 
puis  cotto  epoque,  en  cffet,  ellc  se  plaig"nait  de  temps  ^  autre  d'une  dou- 
leuT  qui  sit'geait  dans  rhypocondre  droit;  cettc  douleur  qui  revenait  sous 
forme  de  crise  disparaissait  d'aillenrs?  rapidcment. 

Ah  mois  de  juillet  1891,  le  ventre  augmente  de  volume.  Uno  ponctioa 
pratiqiH'ft  quelqnej»  temps  aprfes.  permet  de  retirer  vingt  litres  de  liquide 
ast'iiique;  trois  nioi«  apres,  deuxifeme  ponctiou;  puis  il  fallut  iwnctionner 
tous  le.s  mois:  enfiu  on  lut  obli^^  de  faire  une  ponction;  toaa  les  hnit  jours 
environ,  tant  le  Uqiiide  se  reproduisait  rapidement. 

Dans  luH  pnmiiers  temps,  la  malade  reprenait  ses  occupations  quatre 
a  ciuq  jonra  aprf-s  la  ponotion;  mais  loT«qu'on  fut  amv6  aux  ponctions 
hebdoinadaires,  la  malade  avait  a  peine  le  temps  de  se  remetti'o,  de  sorte 
qu'elle  etait  devenue  intirme. 

EUit  acfucl.  —  Lorsque  je  ris  la  malade  pour  la  premiere  fois,  le  ventre 
6tait  ooDsid^rablement  distendu:  il  y  avait  de  I'tjedferae  desjambes  et  la 
maijp-eur  de  la  face  et  de  la  poitrine  contrastait  avee  le  di^veloppcment 
exagtatj  du  ventre. 

Constipation  opiniatre:  pa:i  d'^pistaxiii,  paa  de  douleur  de  I'epaule 
droit*,  mais  douleur  au  niveau  de  rhypoeoudro  droit. 

L'auscultation  du  cceur  revfele  rexistence  d'une  insuflisance  mitrale: 
le  coL'ur  eat  bypertropbie.  Les  urines  ne  contlennent  pas  d'albumine. 

Aprts  avoir  fait  une  ponction  je  reconnus  I'eiistence  d'une  tnmeur  ab- 
dominale,  dont  voici  les  caraoteres. 

Kile  siege  ii  droite,  disparait  sous  lea  fausses-cOtes  et  descend  jusqu'a 
rombilie. 

La  palpatiou,  la  percussion,  Vexamen  des  mouvements  respiratoires 
indiquent  que  la  tumeur  siege  dans  le  foie.  Sa  forme  est  assez  arrondie: 
tjie  sent  pas  de  rebord  tranciiant. 

Sa  consistancft  est  elastique,  et  pressant  sur  cette  tilmeur  on  reveille 
fo  la  douleur. 

J'bi^sitais  enlre  nne  hypertrophie  du  foie  ou  une  tmuem*  maligne,  tout 
«n  songeant  au  kyst-e  hydatiqiie.  Une  ponction  pratiquee  quelques  jours 
plus  taxd  nc  donna  que  quelques  gouttes  de  sang. 

Apres  avoir  sui\  i  la  malade  quelques  temps,  je  proposal  nne  laparo- 
tomie tjiplonitrice  qui  fut  acceptee. 

Je  pratiquai  cette  operation,  le  27  septembre  1892. 

A  causB  de  I'etat  du  cuiur.  etant  donne  que  mon  intervention  ne  dc- 
rait  t'tre  que  palliative,  je  ne  voulus  pas  faire  courir  a  hi  malade  les  ris- 
ques  du  ebloroforme.  J'ope'rai  done  sans  anesthesie,  aprey  avoir  ^implement 
insoDsibilise  la  re'gion. 


160 


Cbimr^  ed  i>rtvp«<iM. 


Je  pratiqxiai  mon  incision  sor  la  trnnenr  elle-mi'mo:  de*  qne  j'eiis  in- 
cis**  le  p^ritoiDe,  11  i^\-coula  du  liquide  ascitiqae  en  grande  quantiN^.  J*agTai>di» 
I'indsiun  et  je  reconnus  aassibM  qat*  j'arais  afFair^  a  un  cancer  dn  foie;  il  y 
avait  m*Jme  nne  adherence  neopliiJ^iqne  entrp  le  foic  rt  restomac. 

Je  refermai  le  ventre  auiwitAt;  ?uit*«  opt^ratoires  fort  simples. 
La  malade  qai  e'Uit  renne  se  faire  operer  a   l*bt>pita]f  Q*^Dt   pas- 
bien  insUUee  chez  elle,  sort  dix  jours  apres  I'operatian. 

Le  liquide  n'est  pas  revenn  du  tout  pendant  les  trois  premiers  mflls; 
au  bout  de  c«  t«mj>s  11  y  a  eu  un  leger  epancliement.  maia  on  n*>  fait  an- 
cmie  poDt-tion  depni'?  le  jour  de  I'opteration.  L'etat  j^eneral  etait  hon. 

Madame  X  e*st  morte,  au  mois  de  juillet  1893.  des  suites  d'une  broncho- 
pneumonie. 

Ohsenation  VL  —  Sarcome  generalise  du  peritoine;  a5cit«  conaide'rable. 
Laparotomie  exploratrice.  Influence  de  cctt«  operation  mt  la  marche  de 
rascitc. 

Jeanoe  X..^  3gee  de  30  ans.  Sa  m^  et  une  de  ses  tantes  (sceur  de 
sa  m»Te)  sont  mortes  d'une  affection  eanct^rense  de  Tabdomen, 

La  malade  a  eu  une  fille,  pour  laqnelle  raccouchement  fat  tout  il  fiiit 
normal.  Cette  Hlle  aujourd*hni  dg^  de  13  ass  est  d'nn  tetmpf^rament  pen 
robnste  sans  etre  cependant  jamais  malade. 

Jeanne  X...  a  toujours  joui  d'nrie  bonne  sant^';  ce  n'est  qn'k  la  fin  de- 
I'anmie  1800  quVIIe  a  commence  &  sonffrir  un  pen  du  Tcntre.  En  lyi»l, 
le  ventre  augraente  de  volume.  Eile  vint  a  I'hApital  St-Andre,  au  mois  do 
d^cembre  1892. 

?^at  acHiel.  —  Le  ventre  est  enorme  et  il  est  difficile  d'en  prataqtier 
I'examen.  I^  toucher  vaginal  ne  donne  aucune  indication. 

\e  ponvant  porter  un  diagnostic  ferme  et  soup^onnant  -^eulement  I'exl*- 
tence  d'nne  tum'^ur  ubdominalo  aroompugnee  d'ascite,  je  me  d'-'oide  a  pra- 
tiquer  une  laparotoraie  exploratrice. 

L'operation  est  pratiquee,  le  1 6  d^^cembret  dht  que  le  ventre  est  onvert, 
il  8'en  ^coule  une  quantity  considerable  de  liquide  ascitique:  j'agrandis  mon 
incision  et  je  reconnais  que  IVpiploon  et  toute  la  masse  intestinale  sont  par- 
seme.'^  de  granulations  de  mauvaifte  nature,  probablement  sarcomateuses. 
Aprbs  avoir  bien  evacue  le  liquide  ascitique.  je  referme  le  ventre. 
Les  suites  immediates  de  I'operation  ftirent  des  plus  simples.  II  ne  se 
produisit  aucun  accident  et  la  plaio  abdominale  guerit  rapidement. 

Mais  la  convalescence  fut  entravee  par  Tetat  de  faiblesse  de  la  malade. 
Celle-ci  qnitta  rhopital,  an  milien  de  fevrier  I8i>3. 
Kentree  dan.-s  son  pays,  elle  alia  bien  pendant  quelqnes  temps;  pnis 
I'ascite  se  reprodnisit,  mais  moins  abondante  qu'antrefois  et  Ton  <Iut  fair* 
qnelques  ponetions. 

Jji  malade  mourut,  le  12  dtfcembre. 
Un  fait  se  diJgage  tout  d'abord  de  ces  observations,  c'est  rinnocnite  d*^ 
la  laparotomie  exploratrice. 

Sur  mes  six  mahides  npi^rcs,  je  n'ai  pus  en  h  deplnrer  nn  senl  d4ob^  soit 
an  conrs  de  Top^ration  (fcroia  au  moins  de  mes  mnlades  I'taiont  fort  affaiblis), 
soit  pen  do  temps  apr^s. 

Je  ne  connais  pas  la  duree  de  la  3ar\it>  de  mi>n  prt>mier<tp<»re;  quant  uu 
second,  il  est  mort  deux  mots  et  demi  ttpr^s  Tinterxcntion ;  la  inulade  attdiat^ 


I 


ViUar,  Six  cad  d«  laparotomje  exploratrice. 


161 


du  cancer  dti  musent^re  a  snrvvcti  phis  de  hiiit  niois;  enlia  les  deax  opi^n^es 

I^es  observations  V  et  VI  sont  mortes  Tnne  neuf  mois,  et  I'anlre  nn  an  apres 
moii  interventiou. 
Jti  tiens  a  ajouter  que  la  malade  qui  fait  le  sojet  de  robservation  III  a 
^ompletement  giu-ri. 
hes  resnltats  de  ines  six  interventions  peiirent  etre  jof^es  de  la  fufon 
jtiivante : 
Pans  les  deux  premiers  cas  re'sultats  nnls.  Sans  donte,  moD  malhenroux 
confrere  (observation  11)  n'a  pas  eu  d'aggravation  dans  son  etat,  mais  on 
^omrne  il  ne  s'ost  ^ucro  rolevii  de  Toperation. 

tLa  malude  de  Toliservation  VI  a  tir^  quelque  profit  do  Topyration, 
pnisque  rentr^e  chez  eUe,  olie  alia  hien  pendant  nne  certaine  pJriode  et 
quo  I'ascite  mit  qiielques  temps  k  se  reprodiiire. 
La  malade  de  robservation  IV  a  fini  par  succomber  pins  do  Imit 
Too'iA  apres  Toperation  otnportt'C  par  les  progres  de  lu  cachcsio.  Mais  je  ne 
■pnis  m'empi'i'her  d'insister  et  d'attirer   ratlentiun  sur  Paction  imini'diate 

■•de  I'interventioa  uu  point  de  vue  de  la  marcbe  et  du  vulnnie  de  la  tumear. 
On  se  souvient  que  la  tnmeur  de  raauvaise  nature,  recouverte  de  grosses 
■veines  dilatees,  adiierente  k  Tinteatin  et  h  la  paroi  abdominale,  oconpait  tout 
Thypogaatre  et  depassait  rombilic.  Or.  quelqiies  jonrs  phis  tard,  cette  tnmeur 
avait  diminne  de  \'olnme.  et  lorsqne  la  malade  qnittait  I'liopital,  moins 
tf'un  mois  aprbd  I'opiiration.  la  diminution  ctait  reclleraont  ties  netto. 

C'est  la  un  fait  interesHant  et  assez  rare:  la  guerison  de  la  peritonite 

^tnberculcuso  par  la  laparotomie  explorutrice  tend  h  devcnir   cho.se  banale; 

B«n  connait  aussi  dos  ca^  do  nevralgies  pelviennes  robelles  giierios  par  la 

laparotomio  exploratricc ;  mai.s  ce  qui  est  plus  curieux^  ce  sorit  les  faits  de 

diminution    de   volume   et    memo  do  guerison  des  tamcnrs  solidos    du 

Fentro  par  la  simpl*!  inoision  abdominale. 

N'ayant  pas  eu  le  temps  de  fairo  dos  rechercbes  complfetes  sur  ce  aujet, 
}c  me  contentorai  do  rappeler  les  cas  de  Terrillon,  de  Bazy  et  cenx  plus  re- 
fcenfct  de  Smitb. 

Terrillon  pratique  nne  laparotomie  exploratrice  pour  sarcome;  cinq  aos 
apres  la  tumeur  tHait  introuvable. 

Bazj  a  rapporttf  li  la  Soinety  de  cliirnrgie  de  Paris  (1891)  le  fait  suivant: 
<  Un  hommt^  ayant  subL  nne  cure  radicale  de  hernie,  pr^sente,  qnelques 
;  moia  apres,  des  phenomenes  douloureux  dans  le  ventre,  et  Ton  sent,  prfes 
de  I'ombilic,  nne  tumenr  place'e  sur  la  ligne  mediane:  on  croit  un  instant 
k  une  epiploTte  d'origine  operatoire,  mais  on  se  rappello  bientot  qu'au  cours 
de  I'operation  on  n'a  pas  toucht5  i  IV-piploon.  Le  diagnostic  etant  hesitant, 
«  on  fait  une  laparotomie:  on  tronve  une  tnmeur  adherente  a  la  colonne 

§«  vertt-bnile,  immobile,  d'aspect  ganglionnuire  et  Ton  n'y  toucbe  pas.  Le 
•  quator:deme  jonr  aprts  I'operation,  la  tumeur  nVtait  plus  perceptible;  le 
<  malade  vu  r*'Comnient  ne  presente  plus  trace  de  cette  tumeur.  » 
Les  faits  rapportvs  par  M.  J.   Greig-Sraith   (de  Bristol)  k  la  Soci^ttS 
Royale  de  medecine  et  de  chirurgie  de  Londres  (seance  du  23  Janvier  1894) 
■•ont  des  plus  curieux.  11  s'agit  de  trois  cas  de  tumeurs  solides  de  I'abdomea 
l^ui  ont  disparu  complfetement  aprt-s  une  laparotomie  pureraent  exploratrice. 
Dans  le  premier  cas,  il  s'agissait  d'un  homme  de  2o  ans,  qui  presentait 
les  symptflmes  d'occlusion  intestinale  duo  en  apparence^  im  neoplasme  solide 


162 


Ctiirareia  ed  Urto{M-4tA. 


&):ant  le  rolume  d*ane  Doix  ot  sitne  k  U  partie  inferieare  do  I'abdomeo.  La 
laparotomiv  exploratrice  ayaot  moatre  qne  la  tnmeuraTait  cootracUdesadh^ 
rences  «^t«;ndue5  av«c  Tintciitin  et  qu'elle  etait  probablement  de  nature mafigne,. 
on  8*)  honia  k  priitiqiier  nne  enU'rosUiraie  pour  lever  I'oeclojiion  inteetinate. 

Aprfes  ToiHiratiun.  la  turaenr  commcnva  a  dirainuer  lentement  de  Toliiro«. 
Sis  tnois  pliLs  tard,  lorsqu'on  onvrit  de  noaveau  I'abdotnen  dans  le  hnt  de 
pratiqner  renterorapbie,  oh  pat  so  convaincre  que  le  n^plaame  arait  com' 
pletement  disparu. 

Cinq  aon^  se  sont  ^nl^s  depnis,  et  rop«<r(^  continn^*  &  jonir  d'mw- 
bonne  »aut«, 

Le  aecood  cas  h  trait  ji  nnfi  femme  de  55  ans:  lu  tumeur  sitoee  k  ta 
r^ion  ombiticale  arait  contracte  des  adhtirences  arec  rombilic.  Elle  etuit  de- 
forme  globnlaire  et  ^osse  comme  la  tete  d'liD  enfant  nouvean-ne.  An  coiirs 
de  la  laparotoniie  exploratrice.  on  tronva  qne  I'inteHtin  adherait  a  la  tninenr^ 
laqnelle  paraissait  de  natiira  raaligne.  On  laissa  lo  Di5oplasTiie  et  on  i'vocua 
simplj'ment  nne  pHitu  collection  muoo-puriilente  siluiV  prf-s  de  rombilio.  II 
en  restilta  une  tistiile  qui  persista  pendant  deux  ans.  Dans  la  suite  la  tunieur 
diminuu  de  volume  et  dispanit  tout  k  fait:  apr^s  qaoi  la  Hi$talo  se  ferina, 
Actuellement  cette  femme  se  porte  tres  bien. 

Le  troisi&me  cas  concerne  nne  jenne  fille  de  19  anii.  Cette  malade  por- 
tait  une  tumeur  ayant  les  dimensions  d'un  ntents  au  huitieme  mois  de  la 
gr(tHsesse  et  dirftf-ndant  la  partie  snperieure  droite  de  rabdrmien  sana  pone- 
trer  dans  la  cavite  pelvienne.  On  s'abatint  d'extirper  cette  tumeur,  car  on 
B^aper^ut,  an  cours  de  la  laparotomie  exploratrice,  qu*elle  presentait  lea  appa- 
rences  d'nn  neoplaame  malin.  On  se  contenta  de  pratiqner  nn  anns  contre- 
nature:  aprts  ropt*rati(»n,  le  m'oplaame  diminua  j^raduollement  de  volume  et 
liiiil  par  disparaitre.  On  tit  alors  I'occlusion  de  Tanas  contre  nature.  L'etat 
aetael  de  I'operee  est  excellent. 

Je  reviea-t  k  IVtude  dt's  renultatji  de  mes  interventions. 

L*aTnelioration  obtenne  dans  l'etat  de  la  malade  de  Tobservation  V  otit 
trts  nettetlorsqnejo  Pai  oper^e.  la  malade  (;tait  ponctionnee  tons  lea  huitjotira 
tant  I'ascite  hc  reproduisait  rapidement;  c'etait  une  veritable  intirme;  Topera- 
tion  fuite,  le  Hquide  ne  s'est  pas  reproduit  pendant  les  trois  premiers  mois.  et 
Tetat  gt^neral  est  devenu  bon.  Si  I'lisoito  est  un  pen  revenue  plus  tard.  elle  etait 
pen  ubondante  et  Ton  n*a  pas  ete  oblif^e  de  pratiqner  une  nouvelle  ponction.  La 
malad*^  a  tlU^  emporteo  parnne  broncho-pnenraoaie,nenf  raois  apri-s  Top^ration. 

Rntin  mes  incisions  exploratrices  ra'ont  permis  d'enregistrer  un  vrai 
smv^a:  je  veux  parler  de  la  malade  de  Tobservation  111.  L'etat  de  cette 
malade  I'tait  rt-ollement  deplorable:  localement,  lesions  etendnea.  uterus  im- 
mobilis4*;  quant  k  iVtat  gi-nt'ral,  il  etait  navrant.  Oriice  a  Fintervention, 
Tuterua  a  repris  sa  place,  les  culs-de  sac  se  sent  degages  entiferement,  la 
femme  se  porte  Jl  men'eille  et  respire  la  sante.  Je  rappelle  que  rop^ration- 
date  d^jh  de  plus  d'an  an  et  demi. 

En  I'esume',  j*ai  obtenu:  deux  rt-sultats  nuls,  une  amelioration  legtre; 
une  autre  amelioration  qui.  au  debut,  serablait  promettre  plus  qu'elle  n'a 
tenu,  line  veritable  amelioration,  une  guerison  complf^te. 

Je  pourrais  m^me  etre  plus  large,  et  dire:  n-sultats  nuls  ou  ^  pen  pri^s, 
nne  amt'lioration,  une  gucrison  absolue,  ce  qui  fait  en  somme  au  moins  deux 
succts  sur  six  cas. 


I 


-JL 


''ilia rd,  Six  cas  de  lapftrotomio  exploratricc. 


163 


Mais  je  dois  fairo  romavquer  que  les  caa  nul9  n'ont  en  rieii  change 
la  situation  dc3  malados,  et  je  snis  meme  persuade  de  leur  avoir  prolong** 
la  vie. 

Quunt  ;uix  aint'Uoratinns  que  j'tii  confondnc3,  en  piirtie,  aven  les  cas 
nnls,  elles  sunt  dignt's  He  qimlqde  attention,  car,  enfln,  il  est  toujoiirs  prefo- 
rable  d'avnir  une  a.scit«  rnoins  considerable  ct  d'etre  ponctionne  moiiis  snu- 
vent,  en  attendant  lea  projrres  de  la  cachexie,  que  d'etre  gene  par  le  d^ve- 
loppement  incessant  du  ventre  et  aguce  par  des  ponctiony  rt'peti'es. 

D'ailleiirs  I'opi'ration  n'e^st  pas  grave,  et  ce  qui  me  console,  je  ne  dirais 
pas  des  insuccf's,  mais  des  non  rt-anltats,  c'est  que  si  je  n'avai.s  pas  ete  par- 
tisan de  la  laparotomie  exploratrice,  je  n'anrais  pas  sanve  la  raaladc  de 
Tobservation  Uf. 

Le  Tnoment  serait  venn  de  discnt«r  los  indications  de  la  laparotomie 
oiploratrice.  Mais  cetto  discnssion  m*entrainerait  trop  Inin,  car  il  faudrait. 
h  Tappui  de  telle  on  telle  opinion,  on  bien  a  propos  de  telle  ou  telle  affection, 
rappeier  les  faits  de  gnt'rison  qni  ont  e'te  obteniis,  et  ils  aont  assez  nom- 
brous.  Je  vais  dnnc  simplcraent  resuraer  la  question. 

En  realite*  tonte  laparotomie  est  exploratrice  d'abord.  Mais  en  consi- 
d^rant  les  ehoses  de  pins  prbs,  nous  voyons  quo  la  laparotomie  explora- 
trice a  etv  pnitiqiitte  dana  des  circonstaiices  diflerentes :  tout  d'aburd  on  ne 
Ini  a  demand*^  qu'un  conipU'raent  de  diagnostic:  cel»i-ci  etant  btisitant,  on 
proposait  d'ouvrir  le  ventre  pour  voir  ce  qu'il  y  avait  dedans,  pour  me 
servir  d'une  expression  viilgaire;  dans  les  premiers  temps  meme  on  cber- 
chait  ^  savoir  si  tel  kystti,  par  e-xemple,  avait  contracte  les  adhi^renccs, 
car  ces  adhorences  tHaient  nne  contro-ittdication  a  ['intervention. 

D'antres  fois,  I'operation  est  devemie  exploratrice  parce  que  le  diagnostic 
n'avait  pas  et<;  poiisse  assez  loin ;  le  ventre  onvort,  on  m  trouvait  en  pn.'scnce 
d'nne  tnmenr  inoperable,  et  il  fallait  vite  la  refermer. 

Enfin,  on  fait  aujourd'bui  la  laparotomie  exploratrice,  dans  le  hut  de 
guerir  la  peritonite  ttibercnleuse,  les  nevralgies  pelviennei*,  les  peri-inetritos. 

Mais  e^?  u'est  pjis  tout:  je  crois  que  Ton  devrait  aller  pins  loin  et 
faire  la  laparotomie  exploratrice,  pour  ainsi  dire,  syst^Jmaliqiienivnt. 

Vnici  les  raisons  sur  lesquellcs  je  me  base  pour  avancer  cett«  opinion 
qni  pent  paraitre  un  pen  basard(?e: 

1.  La  laparotomie  exploratrice  u'est  pas  nne  operation  grave. 

2.  Puisqu'elle  donne  de  bons  resultats  dans  les  cas  de  peritonite  tu- 
berculeuse,  par  exemple,  pourquoi  n'en  serait-il  pas  de  raerae  dans  lea  cas 
de  tumenrs  malignes,  d'ascito? 

3.  On  connait  des  cas  de  regressions  de  tumenrs  solides  abdominales, 
dont  quelques-unes  avaient  tontes  les  apparences  de  la  raalignite,  par  la 
simple  incision  exploratrice. 

4.  On  a  vn  I'ascite  disparaitre  on,  du  moins,  diminuer  dans  des  pro- 
portions tres  appreciables. 

0.  il  est  des  cas  ou  la  laparotomie  exploratrice  a  pcnni.s  d'extirj^er 
telle  ou  telle  tumeur  qu'on  jirgeait  inopi-rable. 

Terrillon  cite  le  cas  d'une  femrae  de  27  ans  atteinte  d'ime  tmnGur  kys- 
tiqne,  masquiie  par  do  Tascite;  ccllo-ci  so  reproduisait  rapidement  etepuisait 
la  raalade;  rincision  exploratrice  pennil  de  faire  beneftcier  la  malade  d*nne 
extirpation  totale,  qui  fut  pratiquee  avec  succfes. 


164 


Chimrgia  ed  Ortopodin. 


Terrillon  cite  encore  denx  antres  cas»  ou  il  a  en  Toccasion  de  pra- 
tiqner  nne  iaparotomie  qu'il  snpposait  devoir  etre  Bimplement  explora- 
trico,  et,  gTiloo  k  olle,  il  a  pn  enlever  denx  kyates  veg^tants  compliqo»^s 
d'asciU'. 

G.  Enfin,  h  part  les  cas  de  regression  des  tumenrs  solides.  il  est  d'aittres 
CHS  d«nt  il  est  difficile  de  doniier  une  ^plication  rationnelle,  mais  qni.  au 
point  de  vne  pratique,  sent  d'nne  grande  eloquence,  temoin  cette  faniense 
observation  de  Pelbet  que  je  resume:  Enfant  de  deux  ans  et  denai,  tuinenr 
ahdnminale,  etat  gt^neral  manvais ;  la  Iaparotomie  exploratrice  permet  de 
f'onchire  a  I'exi.stenoe  d'une  syphilis  linpatiqire :  trois  jours  aprfes  I'oiH'iation 
I'enfant  avuit  rcpris  sa  gait^  et  qimtre-nngt  joiirs  apres  il  etait  totale- 
meut  goeri.  (Societe  anatomiqne  ile  Paris»  1892). 

Et  ees  dcHx  autres  cas  cites  par  Richelot:  malade  atteint  de  vorai«se- 
raonts  inceysarits.  et  choz  leqnel  M.  Rigal  avait  porte  Ic  diagnostic  de  cancer 
du  pylore.  Laparotomie  exploratrice;  ne  trouvant  rion  a  reslomac,  M.  Ri- 
chelot refermo  le  ventre.  Df's  le  lendemain,  les  votmsseraenta  avaiontces^, 
et  le  malade  se  riHabUi^sait  rapideiuent. 

Void  le  second  cas:  Cancer  de  IVesophage.  M.  Richelot,  aprfes  avoir 
pratique  la  Iaparotomie,  dut  renoncer  k  faire  la  gaatrostoraio  i  canse  des 
iioyatix  CAucereux  et  des  adhurenc^s  qui  immohilisaient  Testomac.  Le  lende- 
main, le  malade  avulait  mieiix;  qnelques  jonrs  apres,  il  qoittait  rh6pitaJ, 
niangeant  de  la  viande,  et  trea  ameliore  eu  appurence. 

Ponr  ces  dilferentes  raisons  je  pense  qn'on  doit  etendre  le  domaine  d« 
hi  Iaparotomie  exploratrice.  Seulement  il  ne  fant  pas  attendre  pour  intervenir 
que  le  malade  s»it  dans  le  dernier  degre  de  raarasme;  et  il  fant  auasi  etre 
penetre  de  ce  principe,  que  la  Iaparotomie  exploratrice  ne  produit  pas  ton- 
jours  morveille:  ce  ne  sera  souvcnt  qu'une  operation  palUativf  comme  Tanas 
contre-nature.  Mais,  pur  contre.  on  ne  doit  pas  oublier  ces  rcsnltats  inespfirt's ; 
aussi,  comme  je  le  disais  plus  hant,  fant-il  pratiquer  Tincision  exploratrice 
un  pen  syst4*'matiquomcnt  pour  avoir  la  chance  de  tombcr  snr  les  cas  heureux 
d'ameliorations  seneuses  on  de  giierisons  durables,  dont  je  ne  cherche  ]ms  s^ 
donner  rpxplication. 

Evidemment  tout  cela  n'est  pas  scientifique,  tout  cela  est  paradoxal, 
mais  il  faut  s'incUner  devant  les  fails  qui  prouvent  que  quelquefois  an  moins 
on  a  rendu  de  n-els  sernces. 

Qnant  h,  la  technique  de  la  Iaparotomie  exploratrice,  elle  est  la  meme 
que  celle  d'une  Iaparotomie  qnelconque.  Denx  points  cependant  sont  k  si- 
gnaler: l'^  IVtendue  de  I'incision;  2°  les  mano?nvre9  intra-ahdominales. 

Autrefois  on  faisait  I'incision  trts  courte  permettant  seulement  I'intro- 
dnction  de  deux  doigts.  On  ne  prooccupait  surtout,  je  I'ai  d^gi  dit,  des  adhe- 
rences  des  kystes  ovariques.  C'est  ainsi  que  Peaslee  a  propose  Tusage  d'un 
stylet  spt^cial  qui,  introduit  dans  rabdomen,  devait  faire  le  tour  de  la  tumenr 
et  rendre  ainsi  oompte  des  adherences  qu'elle  pn-sentait. 

Aujourd'hui  on  est  moins  timor*';  il  faut  se  donner  le  jour  necessaire 
pour  pouvoir  echiirer  son  diagnostic  et  savoir  si  oiii  on  non  la  tumeur  est 
operabh'.  Et  en  outre,  en  supposant  in&me  jugee  avant  I'operation  la  qaes- 
tioD  d'inoperabilitc,  il  vant  peut-etre  mieux  ne  pas  se  contenter  d'une  incision 
trop  petitrf*.  N*a-t-on  pas  dit  que  les  resnltats  extraordinaires  de  quelqaett 
laparotomies  exploratrices  etaient  dus  ii  Taction  de  Tair? 


Blocb,  Clkolbcjstotonnfl  oxtra-abdominato  (oxtra-cutan^). 


1G5 


Qnant  aux  manoenvres  intra-abdominales,  elles  doivent  iitre  autwa  sim- 
ples que  possible:  il  faut  e'ntor  les  dogatg  inutiles,  e'viter  de  faire  saigner 
oil  de  dcchirer  une  tumeur  inope'rablo;  ce  n'cst  qa'a  ce  prix.  quo  la  lapa- 
fTotomie  exploratrice  reste  reelleraent  exploratrice  et  qu'elle  consen-era  son 
innocnite. 

Les  conclusions  de  ce  petit  travail  ffont  facilcs  h  tircr:  je  ne  m'y  attai- 
<ienii  pas,  ot  je  dirai  en  terminant:  la  laparotornie  exploratrice  n*est  pas  une 
opc-ration  grave:  elle  a  donne  dans  qnelqnes  cas  des  resultats  tollement  eton- 
nants  et  iiiosperi!s  qu'oii  est  antorise  k  la  pratiquer,  h  moins  de  conire- indica- 
tions speciales,  d'line  fa\:on  Hystematique. 


: 


Prof.  0.  Bloch  (Copenha^me) : 

Cholecj/stoto/nie  extra- abdominale  [ea'tra-cutam^). 

Messieurs,  on  sail  qne  ce  qui  siirtout  preoccnpe  le  cJiinirgien  qui  va 
laire  la  cholen'stotomie,  c*est  la  crainte  que  les  sutnres  a  fiiire  a  la  plaie 
<le  la  vdsicule  biliaire,  aprfe*;  rextraction  tUn  calculs,  ne  se  rompent,  car  alors 
la  bile  s't^panchera  dans  la  caviU'  peritont?a]e,  et  meme  au  cas  que  cotte  bile 
€oit  sterile,  on  aura  lieu  de  redouter  qu'il  n'en  resulte  une  peritonite  lethale. ; 

C'esi  pourquoi  la  cholecystotomie  ideale,  savoir:  la  laparotornie,  Vinci- 
£ton  de  la  vcsicule,  rext'ri>8e  des  oalculs,  la  suture  de  Tincision,  la  rentree  de ' 
la  vesicule  dans  la  cavite  p^ritoneale  et  la  suture  de  la  plaie  de  la  paroi 
abdominale,  tout  oela  dans  une  seule  et  menne  seance,  —  cet  idt-al,  dis-je, 
n'a  prgbablenipnt  pas  beaucoup  de  partisans  en  pratique. 

Quant  a  la  methode  plus  sure,  qui  eonsiste  i  faire  la  laparotornie,  k 
-ftssuji^tir  la  vesicule  centre  les  l&vres  peritoneales  de  la  plaie  abdominale 
par  des  sutnres  ou  h  Taide  d'un  taraponneraent  h  gaze  iodoformee,  et  il 
diff^rer  Tonverture  de  la  vesicule  et  I'extraction  des  calculs  jusqu'au  moment 
oii  Ton  eat  certain  que  la  cavite  peritoneale  est  si  bien  isolee  que  la  bile  ne 
saurait  ^'y  epanclier  —  cette  m»Jthode  a  cela  d'inconvienient,  que,  meme  au 
caa  que  tout  le  roste  soit  en  bonne  vole  (que,  par  exemple,  il  ne  so  pro- 
duise  aucune  fistule  k  la  vesicule),  le  resultat  final  de  I'operation  deviendra, 
selon  toute  \7aij:emblan(*e,  la  production  d'adherences,  qui  relieront  pour 
toujours  la  vi^sicule  au  peritoine  parietal. 

Or,  on  a  bien  apprLs,  par  rexpyrience  de  ces  demiers  temps,  que  de 
parcilles  adhercnces  peuvent  entrainer  des  soullrances  qui  indiqnent  la  lapa- 
rotornie (et  y  trouvent  leur  remMe). 

Si  done  on  pouvait  employer  une  methode  de  choleeystotoraie  offrant 
d'nne  part  la  securite  absolne  coutre  la  rupture  de  la  plaie  de  la  v^icnle 
dans  la  cavite  perit^^neale,  tandis  i^ue,  d'autre  part,  on  i>ourrait  avoii"  la 
chance  de  n'en  pas  voir  resnlter  des  adlu'rences  k  riiiterienr  de  la  cavite 
peritoneale,  poiirvu  que  tout  se  imsse  bien  d'ailleurs,  cette  methode  serait 
sans  doute  conside'ree  comme  un  progr^s. 

C'est  un  progres  de  ce  genre  que  je  me  permcttrai  de  mettre  en  lu- 
mifere  par  la  communication  suivante. 

Je  n'ose  pas  fatiguer  ces  messieurs  en  leur  rapportant  le  cas  en  detail. 
Je  me  perniettrai  seuleraent  de  I'exposer  eu  resume. 


n  s*agit  doQC  d'line  eontiirilTe.  igee  de  iCi  ins,  qxxu  darant  denxtOBifiw 
environ,  a  soulTert  d'attaques,  definiee  par  plusieiirs.  et  jmr  raoi  aiusi, 
iZ^  intermittent.  Comnie  ctiiM  de  ces  attiqaes,  oa  pivi^me  nae  vtric- 
tare  de  rinte?tjn  dan.s  la  r^on  de  I'mflexion  droite  da  cdlon,  strictore  d'mip 
nature  relatjvemont  h»>nigi)e.  La  malade,  informee  des  chuiees  k  ooorir,  9& 
declare  d^dee  a  siibir  Voperation. 

Le  17  ^pt^mbre  1893.  on  fait  la  laparotomie  en  suiraot  la  ligne  iii^ 
diane,  k  partir  de  Tappendice  xypholde  jusqu'k  un  p^a  au-dessous  et  k  ganefie 
de  Tombilie. 

On  ne  decouvre  aa  toucher  (ni  &  la  me)  rien  de  pathologique  daos  Iw 
diverges  parties  du  cMob.  Kn  revanche,  on  trouve  one  bride  de  tissu  lami- 
neux.  lon^e  d'environ  cinq  centimHres  et  large  d^nviron  uq  centimetre  et 
demi,  qai  relie  le  c<Mon  au  fond  de  la  vesicole  biliaire  assez  ample,  et,  de 
ploB.  on  troQve  d^autres  adherences.  moins  larges,  dans  le  grand  opiploon. 
Cea  adh»?reDces  iin^  fois  coiipee.-^  entre  denx  ligatare^  de  catgnt  ph»fniqa# 
alooolise  et  I^s  artfcres  HgatuToes,  on  constate,  nu  toncher,  plai*iears  calcids 
assez  gros  dans  la  resicnle  biliaire.  Ne  sacbant  qnel  r4le  ont  joae.  dans 
les  attaqaes  d*il^as  chex  la  maliide,  la  dit«  bride  et  sa  traction  sur  rinteMin, 
ni  qael  a  ete  le  rdle  de  la  colique  bepatiqae,  on  se  decide  k  delivrer  bi 
malade  de  scs  calcuU  biliairos. 

Poar  dviter  le  djinger  qn'entraine  un^  rupture  eventuelle  des  sntnres  de 
la  v^icnle,  on  la  sort  de  la  cavite  pi^ritoneale  de  sort*  qu'nne  partje  dVUe 
depasse  le  nivean  de  la  pean;  cette  partie  saillante  est  do  la  groasear 
d'un  oeufde  poule;  on  fixe  la  v^icale  dans  cette  position,  tandis  qne  lereste 
de  la  plaie  abdominale  est  satore  avec  dn  catgut.  On  panse  avec  de  la  gaxe 
st^rilis^  imbibee  d'ean  ph^niqn^  k  3  poar  cent  et  avec  de  li^  ouate 
bydrophile  st^rilisee. 

Trois  jours  apres,  on  troave  les  adherences  entre  la  vesicule  et  le  peritoine 
parietal  assoz  fortes  pour  qu*on  nse  faire,  seance  tenante.  Tincision  de  la  r^ 
sicule  (sans  ane^ttbt^Me:  la  malade  n'e'prouve  pas  de  douleurs  pendant  Top^ra- 
tion).rextraction  des  calculs  et  la  suture  de  la  vesicule(cinq  sutures  de  catgut 
oomero  1).  La  vt'siculo  rcste  dans  sa  position  sur  la  pean.  M«>me  pansement 

Neuf  jours  plus  tard,  on  voit  que  la  plaii*  dp  la  v*»sinile  est  cicatrisee. 
La  vesieule  eat  rouge,  comme  granulee.  On  desinfecte;  on  dt'tache  les  adhe- 
rences entre  la  vesicule  et  le  p^ritoine  parietal,  on  rentre  la  vwicule  dans  la 
cavittj  p^ritoneale  et  Ton  suture  la  plaie  abdominale  avec  neuf  sutnres  de 
catgut  Mdme  pansement. 

II  y  a  emission  de  vents,  mais  aussi  des  vomisseraents  depuis  la  pre- 
mifere  operation  jusqu'a  quelques  jours  aprfes  la  derniere.  Regime  varie,  le 
4  octobre.  Premiere  selle,  27  jours  aprts  la  premiere  operation.  La  malade 
sort  bien  portante,  le  9  novembre  iy93. 

Je  I'ai  revue,  le  12  Janvier  1894.  EUe  est  bien  portante.  a  engraiasw  de 
cinq  kilos;  la  cicatrice  abdominale.  longiie  de  14  k  15  centimetres,  un  pen 
bomb^.  legerement  rou^eAtre.  insensible:  pas  de  hernie.  I^  matite  da  foie 
atteint  ju."fqu'a  deux  largenrs  de  doigt  an  dt'ssns  du  bord  des  fnusses  edtes. 
La  percussion  a  I'endroit  de  la  vesicule  biliaire  donne  un  son  normal  tympa- 
niqae.  Id  pas  de  douleurs  au  toucher,  mnis  il  y  en  a  un  pen  dans  le  oOtrf 
gauche  de  I'abdomen.  II  y  a  tendance  k  ta  constipation.  A  la  moiti^  de  d^- 
cembre,  la  malade  a  ete  traitee  pour  une  fissure  anale. 


Bloch,  CbolocystatoTnie  extra-aljdommale  (eitra-cntan^p). 


t67 


Led  calcnlii  enleven  (oorabre  total  26),  dont  qnatre  d'une  grosseur  no- 
table), contiennent  de  la  cholestcrine,  d'apr^s  TanalyBe. 

Od  a  faif.  une  analyse  bacteriqut^  de  la  bile,  recneiUie  dans  un  tnbe 
st-erile  iors  de  rouvertare  do  la  vesiciile,  le  20  septembre;  aprfes  qu*on  ent 
dis-semine  la  bile  dans  de  la  gelatine  d'agar-agar.  I'analysp  a  donne  le  resxiltat 
suivant,  ncnf  jonrs  apros  la  disseminatioo:  il  s'est  rormt?  des  colonies  blanelies- 
d'un  aspect  de  porcelaine  et  contenant  des  coccii  cTiltive  par  voie  de  piqrtre 
dans  I'agar-agar,  lis  poussent  dana  toutc  la  longnenr  do  la  piqfire  et  s'eten- 
^^nt  snr  toute  la  surface,  en  y  formant  nne  minco  couche  d'un  blanc  gri- 
^■wtre.  Cultives  dans  dn  bouillon,  celm-i'i  loucbit  dans  toutt^  su  masse  suns 
formation  d'une  coacbe  a  sa  surface;  cultives  dans  de  la  ge'latine,  celle-ci  se 
liquefie,  et  le  long  de  la  piqfire  il  se  produit  un  louclussement  tout  juste 
visible.  On  n'a  pas  essaye  d'inoeuler  des  animaux. 

Aualfffte  hacterique  de  la  necrf^Hon  prorennnt  d^  la  itarfncf  de  fa 
r^sictde  sarl/ante.  —  Le  29  septenibre,  inoculation  d*'  la  si^cK'tion  dans  de  la 
gelatine  d*agar  avant  qu'on  eut  desinfect^^  la  vesicule  et  qu'on  lie  Teut  rentre'e 
dans  la  cavite  p<5ritoneaIe.  II  en  resulte  une  generation  de  cocci  de  grandeur 
moyenne.  poussant  dans  tout«  la  longueur  de  la  piqure  et  se  repandant  a  la 
surface  corame  nn  enduit  blanchatre.  lis  liquefient  la  gelatine  en  forme  de 
buUes:  ce  resultat  a  et<.»  note  le  12  octobre.  En  poursuivant  la  culture  dans  de 
la  gelatine  d'agar.  on  observe  que  les  cocci  paasent  dans  tonte  la  longueur  de  la 
piqiire  et  se  re'pandent  un  pen  &ur  la  surface,  en  y  forra:int  une  colonie  jaune,  a 
contours  quelque  pen  irr^Iiers,  Le  bouillon  loucbit  diffusement.  La  gelatine 
se  liquefie.  Pas  d'essais  3iir  des  animaux.  Puis  on  diagnostiqne :  staphtfh- 
coccus  pt/ogt'.nes  aureufi  {examine  noin  la  derniere  fois,  le  10  novembre  11598). 

L'analyse  d'un  HIament  de  catgut,  pris  a  la  surface  de  la  plnie  de  hi 
vi-sicule,  le  2i*  septembre,  avant  qu'elle  fut  desinfecteeetrentreedans  la  cavit(5 
perit<ineHle,  donne  un  resultat  tout  a  fait  identique  i  celui  de  la  stfcretion 
recueillie  ii  la  siu*face  de  la  vesicule,  par  coDsequent»  c'etait  encore  Je  staphy- 
lococcuti  pyogenes  aureus. 

Voici  les  imnta  sur  b'squels  je  me  permets  d'appeler  tout  specialement 
I'attention,  dans  le  cas  prnsent: 

Le  danger  anquel  expose  la  cbolecystotomie,  savoir  que  les  sutures 
fflites  k  la  ve'sicule  rentree  dans  la  cavite  peritoneale  se  rompent  et  occa- 
sionnent  ime  pt^ritonite,  parce  que,  comrao  c'etiiit  le  cas  do  notre  raalade, 
la  MIe  contient  des  microbes,  ee  danger,  dis-je,  pent  6tre  evite  par  Pora- 
ploi  de  la  metliode  ci-dessus  de'crite:  la  cholecy&totomie  extra-ahdominale 
(extra-CHtance). 

Kn  voici  PexpoiMj  succinct: 

On  sort  la  vesicule  biliaire  par  la  plaie  abdominale  et  on  la  place  sur 
la  peau  de  I'ahdomen,  et  Ton  ne  procfede  i  I'incision  do  la  vesicule  et  Ji 
I'extraction  de  son  conteim,  quel  qu'il  soit,  qu'apres  avoir  cree  de  solides 
adherences,  *ini  isolent  la  vesicule  de  la  cavite  peritoneale.  Dans  la  mAmv 
stance,  on  sutnre  riuoision  do  la  vesicule,  mais  celle-ci  n'est  rentrec  dans 
la  caviUi  pe^ritoneale  qu'aprfcs  la  cicjitrisation  conipliste  do  rincision. 

Si  Ton  veut  operer  d'aprfcs  cette  mcthode  qni,  cela  se  comprend,  ne  con- 
vient  pas  uux  vesicules  retrecies,  on  fera  mieus  de  i>ratiquer  Pincision  sur 
le  bord  droit  dn  muscle  droit  a!)dominaI;  car  alors  on  n'exerce  qu'une  logtre 
traction  sur  la  vesicule  et  sur  lu  portion  du  foie  coiitigug.  Mais,  comme  on 


168 


Cbinirgia  ed  Ortopedia. 


lo  voit  pur  !o  cas  en  question,  la  m^thode  admet  egaleraent  Vincision  suivant 
la  ligiH'  mc'dmue. 

Outre  I'ttvantagi*  d'evitcr  siircmeRt  la  roptnro  d«s  sutures  de  la  v^icale 
<ian3  la  cantt'  p(5ritonL»ale,  la  susdite  m^thode  a  pentetre  aussi  I'avantage 
de  faire  ovitcr  la  Ibrmation  d'adherences  entre  la  surface  de  la  veaicule  et  le 
peritoine  parietal  de  la  parol  abdominale. 

.Te  tin'  cette  conclnsioii  du  fait  qu'i  plusieurs  reprises  on  a,  graco  4 
Tautopsie,  oonstiit4'  ijue  dest  surfaces  sereuses,  alterees  de  la  raeme  mnni^ 
<iue  la  Hurface  do  la  vesicule  biliaire  de  notre  malade,  plus  tard  ont  repris, 
d'une  mani&re  surprenanto,  lenr  surface  unie,  lui^ante  et  sereose  (observa* 
tions  de  MM,  Kfistner.  Warcli  et  de  I'auteur).  Mais  mi^me  si  tel  n'est  pas 
le  cas,  s'il  se  produit  de^  adlierences,  remploi  de  la  methode  dt'crite  fern, 
vraisomblabK'iuent,  que  les  adlierences  produites  seront  beaucoup  plus  rarej* 
quelle:*  ue  le  serout  au  cas  qu'on  opfere  d'apres  la  me'thode  de  cholecysto- 
tomie  k  deux  tempn;  car  cette  rat?tliode-ci  a  justement  poor  but  de  produire 
des  udbenmces  entre  la  surface  de  la  vesicule  et  le  p^ritoine  parietal,  tandis 
que  d'aprcs  la  ni»'tbode  &ii3dit«  on  s'efforce  h  les  e'viter:  on  rentre  lu  r^cule 
<lc  telle  fafou  que  de  prime  abord  elle  n'a  pas  de  contact  avec  la  parol  abdo- 
miuule,  et  puis  les  mouvements  que  la  respiration  lui  imprime,  a  elle  ainsi 
qu'au  foie,  coutretmrreront  en  tout  cas  la  formation  d'adherenc^s.  S'il  s'eu 
pri'duit  neantnoins  k  la  parol  abdominale,  a  Tintestin  ou  aiUeurs.  ces  adhe- 
Teuce,^  ne  senmt  i»robableraent  que  de  minces  brides. 

Pour  pratiquer  I'oponUion,  on  puut,  en  toute  sdrete,  employer  le  catgat 
pheniqut'  alcooliso. 

I'n  autre  point  qui  ine  parait  dif;:ne  d'attentiou,  c'est  le  n*sultat  de 
Tanalyse  bacterique,  ear  elle  a  constate,  dans  le  cas  ci-dessus  decrit.  que 
lo  microbe  pyogeniqne  bien  connu  se  troure  k  la  surface  dc  la  resicnlc 
biliaire  (ainsi  que  dans  qnelqu'on  deis  filaments  de  catiafut  employ^  k  1a 
suture),  et  i>our!ant,  la  vesicule  rentree  dans  la  cavite  periUini^ale,  u*a  pas 
produit  di'  jh-ritomte.  En  effet,  on  a,  par  ce  procede,  inocule  le  tdaphylo- 
coccu-^  pyoift^es  aureus  dans  la  cavite  peritoneale,  ainsi  qu*on  le  fait  ea 
«xperimeutant  snr  les  animaax;  car  personne  D*objectera  qn'ooe  lotion  de 
la  surface  de  la  resicale  avec  de  I'ean  ph^niquee  k  3  pour  c«Dt.  soit  & 
meme  dVloiifner  les  microbes;  ceux-ci  ont  naturellemcnt  aussi  lenr  si^ 
dans  le  tissu  meme  de  la  paroi  de  la  vesicule.  Cest  done  nn  nouTean  ren- 
soii^nement,  sous  forme  d'essai  5iit  snr  Thomme.  qui  nou^  apprend  combien 
DOS  connaiawnees  soot  restreintes  snr  la  peritonite,  eo  c«  qui  eooc«me  la 
relation  entre  les  microbes  et  cette  muladie. 

Dans  UD  travail  snr  le  trait^ment  des  phues,  j*ai  demootre  qn^elJcs 
peuveiit  i^TD'rir.  idealement,  par  premifa-e  inttatm.  sans  la  moindre  trace 
de  suppuration,  bien  que  les  secr^oas  de  eea  pltlH  rt  les  culloto  ds 
ttug  qia*oa  y  trouve,  ainsi  qw  daas  leors  dmias,  coatieaaflit  dea  microbev, 
aurtout  le  tUiphiflococems  pyoftmm  a/bmt.  ^*^'  snnrviae  qot,  qaaal  k  tm  ajntt 
ainsi  que  qoaat  h  Tinoculatioo  dans  la  c-  .  -    .       -         .«-  -•■ 

«*agit  de  ce  que  les  lBic^^bes  D*<mt  paa  t 
awea  fiirorables  poar  qa'iU  sMt  fo 
cMa  4MtoM.  lis  s*cd^ss«at  rt  aiMrvtit 
«8i  aionaaire  poor  kqrjiuiiff  ap 

d'aas  pMloetteL  ^&  *^ 


li^Mlf 


tdfttel*  de  aotn  malade,  il 
les  coofitktts  d*en9t«M« 
i  ttsr  et  dereloffer  Itvr^ 
ou  tMiMu  aae  nonvm  ianUi^J 
fkT«niU»ft  ao  dc    * 


KMiiig,  Hoinan  von  Baracz.  Diversa. 


16» 


Prof.  F.  Konig  (Gottingen): 

Die  paiholotjische  Oeschichte  der  OdenMuherculose  erliiuiert 
'ftn  Prtiparaten, 

Any  llefiuiden  :in  einer  Sunimlnng  von  etwa  300  KniegolonkiMi  der 
chirurgisclien  Clinik  in  Gottingt-n,  von  welchon  cino  Anzahl  von  typisclien 
Formen  vorgt'Ic^  wnrdcn,  zieht  Prof.  JvOnig  folgende  Schlilsso  fur  die  pu- 
thologische  Oeiicliiohtti  der  Oelenktubercalose. 

1.  Jede  Gelenktnberculoae  (ubgesehen  von  denen  welclie  als  Tlieil- 
orscheinnner  allgemeiner  Tuberculose  anftreten)  beginnt  mit  einem  scrPs  fa- 
Her>tofligeii  Erguss  in  das  (Jelenk.  Auf  diesem  rjerfls-faaorstolHgon  Erguss 
(hydrops  serolibritiogns  tnberciilosiis)  baiien  sich  fast  Hilinmtliclie  Fnlger- 
sclieinnngen  der  Gelenktnbercniose  anf. 

Eine  solche  Erkrankung  kann  sich  friih  zunlckbildon.  In  dor  Regol, 
wenn  nicht  immer,  entvrickeln  sich  organisatorische  ProceMse  in  dem  Fa- 
aerstoft*. 

2.  Diese  Orgiinisation  goschit'ht  von  den  Gefilssen  dor  .Synovialin  ans, 
indem  Gefasse  in  dio  Kaserstoft'schichten  hinoinwachrfen.  Mit  dipsor  orsdieinen 
Zellen,  Kiindzellenanhiiufnngen,  solehe  mit  Kugelfonn  nnd  mit  Riesienzcflen 
und  Bacillen.    Die  .Ma.^senfestigkoit  oder  Spilriichkeit  der  Tuberkei  iind 

J^  Tendenz  zur  Verkilsung  he?timmen  die  verschiedenen  Formen  (fnngAs, 
ftij^tis-kiisig,  eitrig,  grannlirend,  fil>roid),  wahrend  anf  die  Form  der  Neu 
bildting  die  Bt^wegnng  des  Golenk.s  den  grOssten  Einflnss  hat  (Kuhrkftrper, 
polypnse,  zottimfVirniige  Ge.sohwulste  an  der  Synovialis). 

Die  Tiiberkiiloso  entwickelt  sich  also  zunachst  in  dem  Faserstoif  nnd 
nicht  in  dor  Synovialis,  sio  ist  eine  intra-articularis. 

3.  Von  diesem  tirsprunglich  anfgelagerten  Gewebe  geht  nun  aurh  die 
Xenbildung  (Ausheilungl  als  anch  die  Zerst^irung  ans.  Dor  Faserstofl',  wel- 
cher  sich  auf  den  Knorpel  auflegt  und  organisirt,  frisst  densolben  an,  zer- 
frisst  ihn,  greift  den  Knoohen  an  und  ^erst^irt  ihn. 

Der  Knorpel  wird  von  der  ObertiSche  nach  der  Tiefe  au(  diese  AVeist* 
zersti^rt.  r>3gegen  zerstiirt  denselben  die  Osteitis  von  der  Tiefe  narh  der 
OberflAchc.  Die  ietztere  hat  in  der  Kegel  keinen  tnberkuIiAsen  OhHrakter. 

Aile  diese  Sfttze  mirden  durch  die  Vorzeigraig  der  Prftparate  er^^^esen- 


Dr.  Roman  vou  Hiiracx  (Lemberg): 

Ueher  totaU  D<irmat(S8rhaltung  und  iiher  die  Vertrentiharkeit 
der  KohlriihenplatUn  hei  tfer  lUocohsfoutie  nach  Sennn  Meihode. 

Die  drei  bisminza  am  lebenden  Menscben  ausgefubrten  Darmansschal- 
tungen  waren  alle  nur  purtielle  Blinddarmexclusionen  (l.  Hoi-henngg,  Ru- 
dolf Frank,  A.  vt.n  Eiselsherg).  Hen  Beweggrund  Avaw  gaben  die  vou  F.  Salzer 
an  Hnnden  ausgefubrten  Kxi>erimente,  aus  welchon  hervorgeht,  dasH  dii» 
Tbit^re.  ;in  wejohen  die  totaie  Diirmuusschaltnng  ausgefuhrt  wurde.  entwuder 
bald  an  aciiten  peritnnitifschen  Krsi'heinungen.  "der  an  Er^i•beinunge^  von  Ptn- 
mainintoxication.  bedingt  dureh  KothHtatiung,  zu  Grunde  giugen. 


170 


Chintrgia  ed  OrtoiK'dlA. 


Die  spftterhia  von  Salzer  an  zwei  Hnnden  anagefilhrtpn  Experimente 
zeigl«n  jedoeh,  das3  diese  T]ii«re,  wenn  gesnnd  and  gat  gepflegt,  don  Eingriff 
^iit  vertragen,  ohnc  jcgliche  Krankheitsaassernng;  die  Darrawand  wnrde  bei 
der  Section  gesnnd  bofundon.  Salzer  skllt  als  Nurraalverfuhren  bei  der  Darm- 
HiisschaUnng  die  Eegel  anf^  das  distale  Ende  des  ausLjes(ilialt^?ton  Darm- 
stuckes  an  die  Haul  anzuniihen,  d.  h.  EtabUrung  einer  distulen  FUteL 

l>ie  totale  Occlnston  (Vernilliung  beider  Darmenden)  rath  er  nur  bei 
Communioations5ffhung  zwiscben  Darm  und  HantoberHache. 

Da  ich  znra  ersten  Mai  am  lebenden  Menschen  eine  totale  Blinddarm- 
-aasschaitung  rait  besteni  ErfoIgM  iiusffihrte  und  bei  der  daianf  folgend^n  Iloo- 
colo3tomie  nach  Senn's  Methode  die  von  rair  empfolilenen  Koblrubenplatten 
angewandt  liabe.  bericbte  ieb  iiber  den  betreffenden  Fall. 

K.  Z.,  der  IDjahrige  Knabe,  klagt  fiber  Darmbesclnverden  seit  einem 
Jahro;  Ant^lle  kolikartiger  Schmerzen  und  zeitweises  Erbrechen.  In  letzten 
Zeiton  wiederholten  sioh  die  AnfSlIe  6fter  nnd  heftiger.  Ira  April  1893  hart- 
niickige  vier  Tago  atidauernde  DiarrhOc.  Erbreclii'n  raolstens  2-3  Stunden 
nach  den  Mablzeiton.  In  letzten  Zeiten  bartnilckige  Obrntiiiation.  ntt  Gurren 
im  Leibe  in  der  rechten  Bancbseito.  belt  Dezomber  1>*92  augeblich  Turaor  in 
■der  Coecalgegend  tastbar. 

Uniersuchung.  —  Hfibnereigrossor.  wonig  mobiler  Tumor  in  der  Coe- 
calgegend. * 

Diagnos\  —  Tumor  malignu^ coeci. Laparotomie.  Bei  derselben  wnrde 
*hronis('!ie  litrnginath  ileocoeeafia  nnd  ein  Turaor  iin  Coecum  gefundon. 
Trntz  eines  diekrn  Mesocolons  wird  ein  Versuch  gemacht  den  Tnraor  siramt 
den  invaginierten  Darmtheilen  zu  resecieren.  Die  b^onnene  Resection  des 
Coecums,  (Jolon  ascondeiis  und  Ileams  konntenic)it  vollendet  werden  in  Folgo 
von  bedeutender  Dicke  des  Mesocolons  und  breiter  Verwachsnngen.  Dalier 
-blindesVernlilien  desCob>n  ascendens  nnd  des  Ilenms  —  nach  vorheriger  Inva- 
gination —  durch  Lerabert'sche  fortlanfendo  Xabt  (nach  Senn).  somit  totale 
Occlusion  des  Colon  ascendens  sammtCoeciKn  und  oinos  kleinenTheiles  llemn. 
Darauf  hlindes  Vernilhen  de^  znfnhrenden  Schenkels  dos  lleiims  und  des  ab- 
ffihrenden  des  Colon  ascendens  und  Ileocolostomie  nach  Senn,  jedoch  mit 
Anwendung  der  Kolilrnbcnplatten.  Sntur  der  Bauchdct^,kon.  Daner  der  Ope- 
ration zwc!  Stunden.  Nach  derselben  ein  mehrere  Stunden  andauernder  Col- 
laps.  Verlauf  gestort  durch  bartnlckiges  Erbrechen  nnd  hociigradigi'H  Me- 
teorismns,  daher  Sistirung  der  Ernlhrnng  durch  den  Mund  nnd  ernfihrendo 
Klvstiere,  worauf  AnfhOren  obiger  Krscbeinuugen.  Die  Winde  gingen  ab  am 
dritten  Tage,  der  erste  Stiihl  am  vierten  Tage  nach  der  Operation.  Bauch- 
wunde  geheilt  grosstentbeils  per  primam:  iin  oberen  Wundantheil  entstand 
ein  Abscess  in  den  Baucbdecken.  sodann  glatte  Heilung. 

Seit  22  .\ugust  balhfeste,  seit  'M  Augnst  festo  Nahrnng. 

Seit  27  Aug.  stelit  Pat.  auf.  Wiindo  geheilt  am  2'J  Aug. 

Nach  einem  Monate/?os(  Oper.  spurte  man  keinen  Tumitr  im  Coeoum 
melir,  nur  einen  leicht  gediimpften  Schall  uber  der  Coecalgegend  und  eine 
wrnig  verraehrte  Resi-iten/.  bei  der  Palpation.  Xoch  einen  Monat  spater normale 
Vcrliiiltnisso,  nur  eine  kleine,  nnssgrosse  Diastase  der  Bauchmuskeln  im 
oberen  Narbeuantheil.  Ks  muss  somit  die  aniUnglicbe  Diagnose:  Tumor  ma- 
lignus  coeci  fallen  und  eine  entiundliche  Verdickang  der  Dannwand  ang6- 
nommen  worden. 


BomanvonBaracz,  TJeber  Ileocolostomie. 


171 


Pat.  stellte  sich  gesund  vor  6 '/,  Monate  post  operat.  und  hat  fflnf 
Kilogramm  KOrpergemcht  binnen  3  letzter  Monate  zugenommen. 

Mein  in  dem  oben  beschriebenen  Falle  angewandtes  Verfahren  (totale 
Barmausschaltung)  muss  ieh  damit  Vechtfertigen,  dass  die  Endresultate  der 
letzten  Versuche  Salzer's  mit  bestem  dauernden  Erfolge  gekrOnt  wurden  nnd 
■dass  in  den  Fallen  von  partieller  Darmausschaltung  (Frank's,  Hochenegg's 
nnd  Eiselsberg's)  die  zuruckgebliebenen  Kothfisteln  keinen  Koth  secernirten. 


Fig.  1. 


Die  Ileocolostomie  empfehle  ich  immer  nach  Senn's  Methode  auszu- 
fuhren  behufs  Kaschheit,  mit  der  sie  sich  bei  derselben  ausfuhren  lasst,  und 
Sicherheit  der  Nahte. 

Anstatt  der  decalcinierten  Knochenplatten  empfehle  ich  die  Anwendung 
■der  Kohlrubenplatten,  welche  nebst  den  bekannten  Vorzugen  noch  diesen 


172 


Chirurgia  ed  Ortopedia. 


Yorziig  habeUf  dass  sie  an  jeder  St^Ue  gleich  hart  sind,  somit  keine  Drack- 
gangrd,n  nnd  Perforation  des  Darmes  herromifen  kCnnen,  was  bei  ungenngend 
decalcinierten  Knochenplatten  sich  ereignen  kann. 

Die  Kohlrubenplatten  warden  nebst  den  zwei  Fallen  des  Antors  auch 
von  Dr.  Heigl  (Coblenz)  bei  einer  Gastroenterostomie  und  von  Dr.  Bute 
(Petersburg)  bei  zwei  Gastroenterostomien  mit  gntem  Erfolge  angewandt* 


Fig.  2. 


Der  Antor  kommt  aiifGrund  von  Erfahninj,'  in  obigem  Fall  zu  folgenden 
Schlussen: 

1.  Der  ganz  ansgeschaltete  IJlinddarm  secemirt  keinen  Koth  oder  nur 
sehr  wenig  Koth. 

2.  Die  totale  DarmansscluiUung  ist  somit  kein  getUlirlicher  Eingritt",  wie 
bis  jetzt  vermntlict  wnrde,  und  die  Besorgniss  de?*  Diinnplatzens  in  Folge 
von  Kothstagnation  und  Zersetzung  des  l\othes  ist  nicht  gerechtfertigt. 

:j.  Die  totale  Darmaussclialtung  ware  ein  gereclitfertigter  Eingriflf  beim 
Darmverschluss,  wclcher  durch  eine  chronische  Invagination  und  Entzundiing 


Postempski,  Cura  radicals  delle  ernie  ingninali.  ITS 

der  Darmwande  oder  durch  eine  bosartige  Neubildung  bedingt  ist,  wenn  die 
Darmresection  in  Folge  von  bedeutenden  Verwachsungen  unansfiilirbar  ist. 

Dieser  Eingriff  ist  rationeller  als  die  Ansfuhrung  der  Enteroanastomose 
(Ileocolostomie)  allein,  da  die  Reizung  der  pathologisch  verandeilen  Uarm- 
wand  durch  Koth  hier  ausgeschlossen  ist. 

Vor  der  partiellen  Darmansscbaltnng  hat  wieder  dieses  Vorgehen  den 
Vortheil,  dass  es  dem  Pat.  die  Unannehmlichkeiten  des  Anus  praeternatu- 
ralis nnd  eventuell  eine  zweite  Operation  behnfs  Beseitigung  des  wiederna- 
turlichen  Afters  erspart. 

4.  Zur  Herstellnng  der  Comnmnication  der  resecirten  Darmenden  passt 
am  Besten  die  Senn^sche  Methode  der  Darmnaht,  in  Folge  von  Raschheit, 
mit  welcher  sich  dieselbe  ansfuhren  ISsst  und  sicherer  Garantie  vor  mdglicher 
Perforation. 

Anstatt  der  decalcinierten  Knochenplatten,  wSren  die  Kohlrubenplatten 
vorzuziehen,  nicht  nur  deswegen,  dass  sie  leichter  zu  beschaffen  nnd  herzu- 
stellen3ind,3ondem  aueh  darum^  dass  bei  ungenugend  decalcinierten  Knochen- 
platten leicht  Decnbitus  und  Perforation  der  Darmwand  eintreten  kann. 


Prof.  P.  PoHtempski  (Roma) : 

Auovo  procesfto  operativoper  la  cura  radicale  delle  ernie  inguinali. 

La  prima  centuria  delle  care  radicali  delPemia  inguinale  fu  da  me  gi^ 
pubblicata,  quindi  non  ne  parler6.  Solo  terr6  calcolo  degli  esiti  che  ebbi  in 
quella  prima  serie  di  operazioni,  e  che  potei  constatare  trascorso  un  tempo 
non  breve  dall'atto  operative.  Nelle  prime  cento  operazioni  ebbi  a  notare  cin- 
que recidive,  ma  in  tutte  queste  si  verificb  ana  parziale  suppurazione  che 
disfece  qualche  punto,  e  in  due  di  questi  io  non  escissi  il  sacco,  errore  gra- 
vissimo  a  cui  attribuisco  assolutamente  la  recidiva,  poichfe  giova  che  io  qui 
lo  ripeta^  ogni  infundibolo  peritoneale  che  sia  lasciato  nella  regione  del- 
Ternia,  e  tanto  piu  il  saeco  non  escisso,  vale,  quanto  al  meccanismo  della 
produzione  delle  ernie,  cio  che  valgono  lerotaie  perlo  scorreredi  un  vagone. 

I  cinque  casi  di  morte  della  prima  centuria  non  possono  punto  attri- 
buirsi  all'atto  operative  perchfe  avvenuti  incondizioni  eccezionali;  difattidne 
furono  resecati  d'intestino,  perchfe  aflfetti  da  cangrena  per  strozzamento,  ed 
in  questi  naturalmente  TentitJi  della  cura  radicale,  svanisce  in  paragone  della 
resezione  intestinale;  uno  mori  per  degenerazione  grassa  del  cuore  che  non  sop- 
port6  la  lunga  narcosi  cloroformica,  un  altro  per  infiitrazione  urinosa,  il 
quinto  per  una  contusione  (passata  inosservata)  dell'ansa  emiata  in  seguito 
a  calcic  di  mulo.  Gli  altri  operati,  di  cui  la  maggior  parte  ho  occasione  di 
vedere  spesso,  godono  ottima  salute,  parecchi  sono  sotto  le  armi. 

La  seconda  serie  di  operati  (209)  mi  ha  fornito  occasione  di  osservare 
parecchie  cose  non  corauni,  e  di  modificare  in  una  parte  il  mio  primitive 
processo  operatorio. 

Non  pubblico  il  quadro  statistico  per  economia  di  spazio  e  perchfe  veiT^ 
pubblicato  in  altro  lavoro  per  cura  del  mio  assistente  dottor  Scafi. 

Analizzando  i  risultati  di  questi  209  casi,  si  hanno  11  recidive  e  4  morti. 
Le  recidive  si  verificarono  in  im  caso  perchfe  non  fu  escisso  il  sacco,  in  dieci 

Xt  Cong^etio  Meriho.   Vol.  IV.  ~  Ch-'-i'jifi  2i> 


j-^r-.b^  supj-ur^ronj  jarzinliBtriiie-  Anche  que?ii  11  ca^i  faroao  rioperari  e 

Nr:i  qiiatTro  va^i  di  morre.  nno.  un  ragazzo  di  3  anni,  =i  perdeit*-  per  pe- 
ri'oi::e  <.v'ih  oredo  giTisrame^T"?  aTtribmbile  ad  infezioDe  provocata  dalle  i*o- 
:■'::•;  our^f  di  netiezza  in  crui  veijva  tenuK-  il  bambino  in  casa  propria.  Fu  certo 
ui:  trrrvre  di  yp-rrarlo  ambulatvriameriW.  I::  dae  casi  la  m<:<rt*  dert  per  il 
d-r-or-:*  cliaico  e  per  il  r-rfwirtv  anatomieo  attriboirji  indubbiamesie  al  do- 
r«:'ivnnio.         ^  •'  q|?^ 

In  ui'>  ;1  ebbr.  d*'j«o  '-"he  la  ferita  d'operazione  era  ^ani^  per  primam, 
il  ftUirto.  <jli  altri  -jTiarirono  tatti  e  si  manteugyno  perfettameDt^  saiii: 
anoiw  ira  queiti  operati  molri  sono  al  senizio  milirare. 

La  inodineazione  al  miv  primirivo  pr-i-ce^so.  ohe  ora  e^rJui5co  =*mpre, 
e  la  sK.iuv:4xe. 

E*sa  C'-nsi*:^  Del  non  abbandonare  il  ?acoo  dopo  legato  ed  esci*5*>.  ma 
bvevre  d'>po  arerlv  ^'irato  parerchie  volte  sul  *U'>  as<r-.  Wa::'  eon  pnnto  a 
croce  ed  e^ois*:'.  serrirsi  d-llo  ?t'.-*5o  lilo  con  i^ni  si  :>•>  la  Ir^'arura.  e  fi^iare. 
dir-'  •.•♦.'■•i.  il  ni'.':.cor:cia-.'  dei  ^aooo  in  alio  della  parere  addomir:aIe  a  mt:«> 
.-pe-svr»*.  :raver*ar.d'.-la  dilla  fascia  Lrasver>alis  alia  ap.  del  jr.  ob.  2  o  3  oen- 
:in:-ftr!  ?'..]-ra  I'anp'Io  ;u:-:riore  deila  ferita  cataaea.  E.  in  una  parola.  qualohe 
co^a  'ihv  rj^-omii-'Iia  al  mo-io  di  ri>>are  il  j-^dnneolo  del  savco  nelle  emie 
ornraii  s-r«.oDdo  la  cnra  ra<iicale  di  \Vo«?d. 

Lincisione  r  raohv  pia  pio-i-ola  della  primitira.  la  sua  luiiirhezza  non  ol- 
tr^pa'-a  che  «li  i— -i-o  iar.ell'-  iyiterno.  o  me^lio.  il  pncto  doTtr  i!  {•eritose*.'  <i 
esT'-rfet^e  per  I'-.miare  il  ■•■'^larerto  del  saoo".  Xella  'li-^ezivnt-  dei  piad  mu- 
?■:•  iari  !■■  trala-.*io  le  •'Tran^ivni  aponearotiche  e  ■li>se'-'0  solamente  la  parte 
mus-olare  del  picolo  v?jliqao  e  rrasverso.  senza  t?nrariiii  di  avere  dae  piani 
rai'i-r-r^entai-ti  '|^e•ti  due  mnscoli.  ma  li  dissreo  insienze  arrivando  eo>i  alia 
f.ir-:*ia  rra?vrr-?ali-.  Ir.cido  t  di<?eco  qnesta  eon  molra  att^-iziore  oomiaciando 
<ui  la:o  in>r:.  ■  del!'-.-rnia  e  d-ri  oordone.  avTr^rendo  di  >'V';'nre  nrrl  rjodopiu 
e-ir: '  lo  str^tv  di  ^rra-v-  pr'..penM-i:e;iI''  in  aianiera  che  ^n.  oamp:-  "j-erativo 
?:  disttrna  alia  -fvidenzLi  il  ju:.:o  dove  il  j-eriTone":'  f«arletale  va  a  lormare  il 
ai.vo  j.elle  f-rm*.-  2-;j::i?i:e  »:  il  canal  variao  {•eri:vn-ilr  zelle  conireniv, 
ru:;c-<  c'le  -::r:i*p":fd>.-  .:l!a  -riL^ine  del  coHare::-"-.  Ponjo  pare  :n::a  Tawer- 
tenza  ;i  ciO  i.i:e  la  -^iVir:!  dei  piani  ninsolari  e  del!a  fu-^.na.  c-a  il  le^a- 
me:.v«  d-I  Poujarzi;'.  -; :Ti:  r-nda  que?to  a  tn::o  sj»e?s:re  e  lo-  ::el  sol"  stio 
labbro  e'?tern>'. 

A:.clie  in  4'ie**;i  -v.-  nd.t  *erie  mi  ^on?  po:iit«.»  conviz.'ere  senipre  pi'i 
<:0!ne  la  :V'nna  '.or.jeriitj  :•:•  ca-i  sn  2'»>  r  ir.olt"  :"T-ii::e:.:e.  ecome  !:ella 
:e<:ni'-a  vi".ra*iva  di  -ri-r-t-r  -rnie.  .]n:iiOra  iloar.ale  vaginv-i-eri:  neale  sia  ri- 
n\ii<''  [■•Tvi...  -iebb'.r.Ti  ---.Tvare  alcunv  re^'-de.  che  ?e».">r.d-  '.?.  uiia  esr»erieaza. 
5. .no  le  -"^Tienri. 

1::  qiieste  fvnr.T  di  ernia.  n:a'^'.a:.d-"-  un  s:iC'>  prrprlo.  v.-.i^n.i,.  ^i^- 
jrii.::^  ia  t.ura  radicale  •:■•■•  rre  p-'Ter  iirmare  ii  -iaco-"-  -.he  r.-c  e?'?te.  a  tal 
::n  ■  i-  ■:  :  -iirlio  di  di^-evire  drli-.-aram-:":-.'  il  peritrce-  o::e  .v.srituisce  la 
'.^j:;,:!'.-  dildenti'-in  :';  ri.  vnend  •  ^Tande  attenzirr.r  .i  ■.:.■  cli  eleinenti 
•iv!  '  *  :•  i  a*.',  in  ^i  r-^ie  11  '^atlA  derVrente.  r.:n  Vfninino  le-l.  [•>-»e\iio  il  s3t*co. 
1^  :•;■  ■.:\i  della  -:;a  --oi-i-ne  «•  l.v  ord:r..tr:.i.  Occorre  ".iV.'.^.ilrnenre  r:*.'nvire 
1:  vrji- TO  va»\'.il"  d"I  te-MC'do,  11  'j'.ialr  di  nA'e?si:li  jr:  l:i  •'■•rnijiioDe  del 
sa- .■    e  riu;a*:o  ampiiaiiivnte  b-anv. 


Foatempski,  Feritd  del  diaframma  e  loro  cora. 


176 


Ho  sposso  notato,  come  causa  predisponent^  alle  emie,  il  lipoma  sotto- 
sieroso,  pendido  o  no. 

Kiii;uardo  al  contenuto,  il  piu  spesso  nelle  ernif  che  curansi  radi(^almento 
s'incootra  il  saeco  ruoto,  se  vi  e  intestino,  6  il  tenue  quoUo  che  riscoutrasi 
piu  di  froqiipnt^. 

In  due  ca^i,  uno  a  furma  congenita,  un  altro  acquisita,  ho  incontrato  la 
vescica  come  contenuto;  nella  prima  un  diverticolo  della  veacica,  nella  se- 
conda  la  vescica  aderente  al  saoco.  In  due  casi  lio  riscontrato  Tappendic^ 
vtirmiforme  e  in  uno  di  quest!  I'bo  resecata  alia  base,  credeudo  eosl  di  toglier 
di  mezzo  un  possiblle  pericolo  fnturo.  In  un  caso  osservai  la  tubercolosi  del 
sacco  Qon  diffusa. 

Spesso  Pomento  solo  era  il  contenuto  del  sacco,  in  ispecie  nelle  ernie 
voluminose  e  irridncibili.  In  un  caso  la  causa  delle  irriducibilitk  era  data 
(oscheocele  congcnito)  dal  fatto  che  I'opiploon  non  aderente  al  sacco  formava 
il  contenuto  abituale  aotto  forma  di  sacoo  incompleto,  in  cni  accidentalmente 
per  uno  sforzo  erasi  ricacciata  una  nuova  porzione  di  oniento,  in  tal  modo 
la  irriduciltilitit,  che  datava  da  pochi  ^orni,  era  doTuta  uuicamente  al  vo- 
lume dell'epiploon  erniatosL 

I  miei  openiti  di  vura  radieale  sono,  per  quanto  e  possibile,  segulti,  e 
posso  scientemento  coufermare  ci6  che  teoricamente  per  la  natura  del  pro- 
cesao  operativo,  fe  leeito  i)reTodero,  che  ciofe  U  recidive  rarissime  ora  di- 
verranno  anco  piu  rare  quando  a  tutti  riescir^  di  eseguire  bene  qnesto  pro- 
cesso,  e  riuscirJi  di  ottenere  guarigioni  per  primant. 


Prof.  C.  Postempski  (lioraa): 

Ferite  del  diafrumma;  loro  cura  chirurgica  on  un  nuovo  proces80. 

Net  1839  presentai  al  Congresio  della  Society  italiana  di  chirnrgia  te- 
nniosi  a  Bologna  mi  processo  operativo  per  merjso  del  quale  riesce  possibile 
on  intervento  chirurgico  ripanttore  nel  diafrarama,  sia  che  qaosto  muscolo 
si  rinvenga  ferito,  sia  che  esista  emia  primitiva  o  secondaria  da  trauma. 

II  concetto  nuovo  del  processo  operativo  da  me  proposto  h  quelle  di  do- 
minaro  il  dialraiuma  intervenendo  non  daU'addome,  ma  dai  torace,  cd  £)  su 
questo  concetto  cho  si  sono  proposti  gli  altri  processi.  La  sc^lta  di  questa 
Tia  h  razionale  per  piu  ragioni;  fra  le  quali,  e  come  priucipale,  deve  anno- 
verarsi  la  grande  diffioolta  tecnica  data  dal  contenuto  addominale  addos- 
sato  alia  volta  diaframuiatica,  che  impedirebhe,  o  per  lo  meno,  prolunghc- 
rebbe  inutilmente  I'atto  operativo. 

11  proi'-esso  proposto  da  rac  in  queH'occasione  fe  il  seguente  che  riporto 
in  questo  lavoro,  reputandolo  d^no  di  esser  meglio  conosciuto  tanto  da  noi 
quanto  aU'estero,  percbfe  semplice,  facile,  non  pericoloso  e  corrispondeute  alio 
scopo  piincipale  cho  h  quello  di  offrire  im'ampia  breccia  toracica  da  dove, 
tome  ognuno  potril  persuadcrsene,  il  cliirurgo  puui  dominare  un  campo  va- 
stisaimo  della  cavitJi  toracica.  La  figura  semischematica  qui  inclusa  rende 
abbastanza  bene  Timraagine  del  processo.  (Vedi  la  figura). 

Quasi  tutte  le  ferite  del  torace  che  interessano  il  diaframma  occnpauo 
gli  spazii  intercostali  o  le  contole  site  piii  in  basso,  quindi  data  ad  esempio 
uua  fcrita  del  7"  o  8*^  spazio  intercostale,  io  mi  servo  di  questa  come  centro 


176 


Chirurgia  ed  Ortiipi-dia. 


della  incisione  dello  spazio  intercostale  che  sarii  la  base  (a,  a)  del  lembo  (c> 
cbe  andr<>  a  Ibnnari?.  La  lunghezza  della  incisione  (a,  a')  dipenderi  dal  caso  e 
dall'ampiezxa  dellu  lireceia  toracica  die  11  ehinirgo  credera  (lover  iiraticare. 
Altre  due  incisioiii  (a  b)  [a  b')  lonneranno  le  due  aste  deirU  die  nippreseuta 
la  Ibrma  del  lemho  e  qiiiiidi  dolla  hreccia.  Qneste  incisioni  pinngeranno  tino- 
alle  costole.  La  prima  incisione  {a  a)  penetrcni  di  primo  tempo  in  cavitit  e 
rappresentera,  se  la  ferita  trovasi  in  uno  ftpazio  intercostale  basso,  dirC*  quasi 
un  proUmgameiito  regolare  della  lesione. 


La  Innglip'/za  delle  indsioni  [a  6)  {a  h')  sark  det^rminata  pure  dal  caso, 
iu  ispecie  dal  namero  di  costnle  cbe  do\Taniio  osteotomizzarsi.  La  dirczione 
loro,  dovondo  ofjni  costola  essere  divisa  in  due  pnnti  (d'  (t)  {d"  d"),  sara  per- 
pcndicolare  alia  direzione  delle  relative  costole  ed  obliqua  all'asse  del  corpo. 
tale  ussendo  la  direzione  delle  costole.  Le  costole  saramio  osteotomizzate  coa 
un  costotorao  ordinario.  Nulla  6  a  teraorsi  dalla  emorragia  poichfe  riesce  spe- 
dito  e  semplice  impadronirsi  delle  intorcostali.  Ost^otomizzate  le  costole  si 
incideranno  le  parti  molli  finora  int«gre,  ciofe  i  mnscoli  intercostali  e  la  pleura 
parietale.  La  nutriziono  delle  costole  cbe  osteotomizzato  rimangono  nol  lembo 
prive  delle  rispettive  arterie  intercostali  se  teoricamente  potrebbe  sombrare 
dovesse  influire  per  la  loro  vita,  praticamente  non  h  cosl;  gli  altri  vasi  sup- 
pliscoDo  alia  mancanza  delle  intercostali.  II  lembo  oCi?\  formato  e  cbe  per 
cons(^enztt  contiene  i  frammenti  delle  costole  osteotomizzate  (d  d)  (rf"  d") 


Postempski,  Ferite  del  diaframma  e  loro  cnra.  177 

-viene  sollevato  da  tin  aiuto,  e  la  breccia  h  fatta.  Per  la  sua  esecuzione  ba- 
stano  dieci  minuti.  Fatte  le  cure  necessarie  al  diaframma  ferito  (/*)  al  vi- 
scere  erniato  ed  eseguita  la  toletta  pleurica,  11  lembo  (c)  viene  abbassato  e 
suturato  a  piu  piani,  senza  drenaggio  preferibilmente. 

Nulla  deve  temersi  dal  pneumotorace  che  tempestosamente  si  produce 
e  cbe  raggrinza  il  polmone.  Esso  in  pochi  giorni  scomparisce  completamente. 

Se,  caso  raro,  la  ferita  del  torace  h  alta  s'intende  che  il  lembo  non  com- 
prender^  la  regione  ferita,  ma  sark  sempre  piii  basso  e  sito  in  modo  da 
rendere  facile  raceesso  sul  diaframma. 

Biguardo  alia  diagnosi  di  qaeste  ferite,  poco  posso  dire  che  non  sia  a 
tutti  noto.  Se  esiste  ernia  di  omento  dalla  ferita,  la  diagnosi  fe  chiara ;  se 
esiste  ernia  solo  nella  cavity  toracica,  sia  di  epiploon,  sia  di  altro  viscere,  ogni 
caso  avri  la  sua  sindrome  di  fenomeni,  ma  prima  di  agire,  occorre  esser  si- 
curi  e  al  piu  presto  poter  fare  una  esatta  diagnosi;  ed  6  per  questo  che  il 
mezzo  piu  semplice  e  soUecito  h  la  palpazione  della  ferita  con  dita  asettiche, 
allargandola  o  no  secondo  lo  richiede  il  caso. 

Nelle  persone  giovani  apesso  pu6  non  occorrere  la  formazione  del  lembo 
descritto,  e  possono  eseguirsi  manovre  chirurgiche  sul  diaframma  col  solo 
sbrigliamento  ampio  della  ferita  in  uno  spazio  intercostale,  ove  la  ferita  non 
occupi  uno  spazio,  con  la  semplice  incisione  come  nella  pleurotomia,  allar- 
gando  le  labbra  della  ferita  fortemente,  con  grossi  uncini  sraussi. 

In  prova  di  quanto  bene  corrisponda  il  concetto  di  attaccare  il  dia- 
framma dal  torace  riporto  qui  appresso  i  casi  occorsi  a  me  e  ad  altri  chi- 
rurgi  negli  ospedali  di  Roma,  ad  onta  che  in  molti  di  essi  gli  operatori, 
credendo  di  eseguire  la  terapia  in  modo  piu  soUecito,  abbiano  in  luogo  di 
osteotomie  costali  eseguito  resezioni,  pur  formando  sempre  una  breccia  tora- 
cica, ci6  che  eostituisce  I'originalitk  dial  metodo. 


178 


Chirurgia  ed  Ortopedia. 


o 
.9 

•E 

o 


Operatoro 


Kome,  cognomc. 


Diagnosi  clinica  e  aaatoit 


Prof.  Postempski.   .  . 


Id. 


Id. 


Id. 


Prof.  Manara  Odoardo 


Biondi  Felice,  14  . 


Carulli  Dionisio,  24 


Ppoietti  Carlo,  30 


Pesci  Arnaldo,  29. 


Fiascone  Angelo,  29, 


D.  C. 

Ferita  incisa  estesa  ceaC  2 
spazio  intercostale  sinistr 
parascellare ;  ernia  omeoti 

D.  A. 

Ferita  del  diaframma  per  1 
mezzo   H  circa  7  cent,  da 
ioserzione. 

D.  C. 

Ferita  incisa  estesa  3  cent 
spazio  intercostale  sinistro 
trante. 

D.  A. 

Ferita  del  diaframma  in  pro 
del  centro  tendineo  per  2 
ernia  omentale. 

'd.  a 

Ferita  incisa  estesa  2  cent 
spazio  intercostale,  liuea  ai 
media;  ernia  omentale. 

D.  A. 
Ferita  del  diaframma  2  cent. 
8  cent,  dalla  inserzione. 

D.  C. 

Ferita  incisa  estesa  cent.  3 
spazio  intercostale  sinistrc 
asccllare  centrale;  ernia  om 

D.  A. 

Ferita  del  diaframma  estesa  ' 
in  prossimit&delsuo  attacc 
8  cent. 

1890 

D.  C. 
Ferita   incisa   eslosa   cent.  4 
spazio  intercGiitrale  sinistrc 
ascellare    media;    emopnei 
race. 

a  A. 

Ferita  del    rliaframma  e    dell 
maco;  proscnza    di    soslanz 
mentan(erbcOnelIacavitftpli 
1890 


Postempski,  Ferite  del  diaframma  e  loro  cnra. 


179 


unpliamento  della  ferita  come  nell:i 
f  pleurotomia;  divaricamento  della 
F'\&  e  11'  costola;  escisione  di  10 
L  cent,  di  omento ;  sutura  del  dia- 
-  fr&mma  con  quattro  punti;  dre- 
naggio  della  cavitA. 
1889 


jombo  osteoplastico  con  ostcotomia 
doppia  deir8"  costola;  escisione 
dell  omento  erniato;  sutura  del  dia- 
framma con  sei  punti;  toletta  della 
pleura;  sutura  del  lembo  completo. 
1889 


Lembo  osteoplastico  con  osteotomia 
doppia  della  8'  6  9*  costola;  sutura 
del  diaframma  con  sei  punti;  esci- 
sione dell'omento;  toletta  pleurica; 
sutura  del  lembo  completo. 


Lexnbo  osteoplastico  con  osteotomia 
della  9"  e  8'  costola :  escisione  del- 
romento;  sutura  del  diaframma 
con  cinque  punti. 


Lexnbo  toracico  con  resezione  della 
8*6  9* costola;  dilatazione  della  fe- 
rita del  diaframma;  sutura  deilo 
stomaco,  eseguita  nel  cavo  pleu- 
rico ;  sutura  del  diaframma;  toletta 
pleurica;  sutura  del  lembo. 


Guarigione  per  V 


Id. 


Id. 


Guarigione  per  2' 


Guarigione  per  1* 


Una  lieve  suppurazionc  rtelie 
parti  molli  impedisce  la 
prima  intensione. 


Come  complicazione  si  ebbe 
piotorace  che  guari  a  sua 
volta  perfettamente. 


180 


Chirargia  ed  Ortopedia. 


0|ioratoro 


Nome,  cognomc, 
eta 


P'. 


Dott.  Ballei-ini  .   .   . 


Dotu  Quattrociocchi 


Prof.  Bertini  Loopoldo 


Gualdi  Giovanni,  30. 


Rinaldi  Oreste,  33. 


Celli  Camillo,  19. 


9     Doti.  Rossini Rinai-di  Francesco,  40. 


10 


Id. 


De  Paoli  Oreste,  10 . 


11 


Id. 


Vi     Omi.  Saraiva. 


Ceccheiti  Vincenzo.  40. 


Mazzanlini  Aristide,  21. 


Diagnosi  clinica  e  unatomicn 


D.  C.  e  A. 
Ferita   iiinisa  nol  fi"  spazio  inti 
stale  siiiistro,  <;n)ia  oinentaie 
rita  del  dialrarnma. 
1892 

D.  C. 
Ferita  da  purita  iiel  9*  spazio  i 
costale  sinistro  pcnetrante. 

D.  A. 
Ferita   del    diaframrna    per    m 
cent.;  sospetto  di  ferita  dellani 
1893 

D.  C. 
Ferita   incisa  nel  9*  spuzio  inti 
stale  sinistro,  iiciea  ascellare 
dia;  penetranto. 

D.  A. 

Ferita  incisa  del  dtafi'amma,  ei 
cent.  2;  ernia  omontale  nella 
viiA  toraoica 

1893 

D.  C. 
Ferita  inci-^^a  ael  9-  spazio   iot 
stale  sinistro;  ernia' cpipleuri 

D.  A. 
Ferita  del  diafraniina  per  3  cen 
iri;  ferita  del  lobo  sinistro  d 
gato,  faccia  coTivcssa,  per  1  c 
1S93 

a  c. 

Ferita  iuoisa  n»firs"  spazio  iat 
stale  sinistro:  ernia  oinentali 

D.  A. 

Ferita  del  diaframrna. 
1893 

n.  r. 

Feri'*a  in.Msa  ne!r8*  spazio  iat 
stale  sinistro:  linea  paraaci 
''on  ernia  nnieiitale :  ferita  de 
fra:i;aia. 

l8Vi3 

D   C.  e  A. 
tiTiia  ii.'isa  iifi   '-'•  Sf>azio  int 
5:a:^*  ^::;isir..:  linea  aAcoilart 
•^:;i :    er:.ia    vir.omaie ;    f*rril: 
■'.:.'i:"pa:n:..;i:  vmatora-e. 
1^93 


Postempski,  Ferite  del  diaframma  e  loro  cura. 


181 


Lembo  toracico  con  resezione  di  10 
cent,  della  6*  costola;  escisione 
deH'omento;  sutura  del  diarramma 
con  cinque  puiiti. 

Lembo  toracico  con  resezione  della 

•porzione  terminale   della  9'  e  10* 

costola;  dilatazione  delta  ferita  dia- 

frammatica;  sutura  del  diaframma 

con  sei  punti. 


Sutura  toracica  con  resezione  della 
9*  e  10'  costola;  riduzione  dello 
omento ;  sutura  del  diaframma  con 
sei  punti. 


Guarigioiie  per  2*        Medesima  compiicazione. 


Lembo  toracico  con  resezione  della 
H*  e  9"  costola;  sutura  del  dia- 
framnia  con  sei  punti;  escissione 
deU*omento.  La  ferita  cpatica  non 
dando  sangue,  non  6  suturata. 


Lembo  toracico  con  rosezion^  del- 
r  8^  co«tola  per  8  cent. ;  dilatazione 
della  ferita  diaframmatica;  sutura 
del  diaframmu  con  otto  punti. 


Lombo  toracico  con  resezione  della 
9^  costola;  escissione  deM'omento; 
dilatazione  della  ferita  diaframma- 
tica; sutura  del  diaframma  con 
sei  punti. 

Lembo  toracico  con  resezione  del- 
I'8'  e  9"  costola;  riduzione  dello 
omeuto;  sutura  del  diaframma  con 
sei  punti. 


Guarigione  per  1* 


Id. 


La  ferita  del  diaframma  ven- 
ne  dilatata,  perchA  si  so- 
spettava  ferita  la  milza, 
sospctto  che  non  si  veri- 
fico. 


Id. 


Id. 


Id. 


Id. 


La  ferita  diaframmatica  ven- 
ne  dilatata  per  ispezionai*e 
i  visceri  sottostanti. 


Id. 


182 


Chinirgia  ed  Ortopedia. 


o 


Operator© 


13 


Dott.  De  Nicola. 


14 


Id. 


15 


Prof.  Topai. 


16 


Dott.  Amanto. 


17 


Id. 


18 


19 


Id. 


Id. 


Vivano  Angelo,  21. 


Di  Mario  Luigi,  34.  . 


Pontani  Antonio,  16. 


Cionci  Albino,  21 


Barbasio  Pietpo,  24 


Mollineno  Angelo,  17  . 


Dott.  Giuseppe  D.  Legge 


Diognosi  clinica  e  anatomica 


D.  A.  e  C. 

Ferita  incisa  cstesa  cent  1  e  mem 
nel  10'  spazio  intercoatale  sinistro 
linea   ascellare   antcriorc ;   eroii 
oracntale;  ferita  del  diaframma. 
1890 

D.  C.  6  A. 

Ferita  incisa  cent.  2  neirS*  apuic 
intercoatale  sinistro,  linea  aacellan 
media;  ernia  omentale;  ferita  dd 
diaframma. 

1890 

D.  C. 
Ferita  incisa   cstesa   cent.  4   nel  9 
spazio  intcrcostalc,  linea  parascel 
lare;  penetrautc. 

D.  A. 
Ferita  come  sopra,  2  cent  dal  dtar 
f  ram  ma. 

1890 

D.  C.  A. 

Ferita  incisa  nell'S*  spazio  interco 
stalo  sinistro;  ferita  del  diaframma 
con  eniiu  omentale;  ematotoraee 
gmve  per  due  fcrito  polmonali; 
gi'avo  anemia. 

D.aA. 
Ferita  incisa  nell'S*  spazio  inierco- 
stale  sinistro,  linea  ascellare  me- 
(Ua ;  ferita  del  diaframma,  dello 
omento,  del  ligamento  gastro-co- 
lioo  0  dello  stomaco. 

D.  C.  e  A. 

Ferita  iiirisa  nel  9*  spazio  interco- 
stale  sinistra;  peritonite  del  dia- 
fnimtna;  ernia  omentale;  perito- 
nite del  colon  discendcnte. 

n.  C.  e  A. 

I'Vritain'M^uL  nel  7*  spazio  intercostale 
sinUtrn,  linea  mamillarc;  ernia 
omciitalo;  ferita  del  diaframma; 
altra  ferita  del  9*  spazio  interco- 
stale con  ferita  del  diaframma  non 
penetrant!?  in  cavit&  addominalc; 
anemia  gravissima. 


Postempski,  Ferite  del  diaframma  e  loro  cara. 


183 


Cora 


Osservaxiotii 


]Lembo  toracico  con  resezione  della 
10*  costola;  riduzione  deiromento; 
sutura  del  diaframma  con  cinque 
pnnti. 


l.embo  osteoplastico  con  osteotomia 
della  8"  costola;  escisione  dello 
omento;  sutura  del  diaframma;  su- 
tura completa  del  lembo. 


Lembo  toracico  con  osteotomia  di 
una  costola;  sutura  del  diaframma 
con  quattro  punti ;  toletta  della  ca- 
vity pleurica. 


Lembo  toracico  con  resczione  del- 
1*8'  e  9"  costola;  riduzione  dello 
omento;  sutum  del  diaframma; 
tamponamento  della  cavit&  pleu- 
rica ;  transfusione  di  acqua  salata. 


Xiembo  toracico  con  resezionc  dell' 8' 
e  9"  costola ;  riduzione  dell'omento ; 
sutura  dello  stomaco  dopo  dilata- 
zione  della  forita  del  diaframma; 
sutura  del  diaframma. 


Lembo  toracico  con  i^esezionc  dell'S* 
e  ^costola;  escissiono  e  riduzione 
dell'omento ;  sbri^liamento  della 
ferita  diaframmaticu;  sutura  del 
colon  ferito. 

Sutura  toracica  con  osteotomia  delta 
7%  8'  e  9*  costola;  escissione  del- 
Foraento;  riduzione;  sutura  dcHe 
due  ferite  del  diaframma. 


Guarigiono  per  2" 


Guarigione  per  t' 


Morte 


Guarigione  in  3  mesi 


Guarigione  per  1' 


Id. 


Morte 


Lieve  suppurazione  delta  pel- 
le;  lieve  pleurite  sierosa 
che  at  33'  giorno  fu  riso- 
tuta. 


Lieve  pleurite  sierosa. 


Piotorace.  Fu  dimenticato 
un  batuffolo  di  garza  nella 
cavitii  pleurica. 


La  morte  avvenne  per  pa- 
ralisi  cardiaca  quasi  im- 
proTvisamente. 


184 


Chirargia  ed  Ortopedia. 


Dott.  Impallomeni   .   .     Tofani  Orazio,  19  . 


21 


22 


Id. 


Id. 


23 


DotU  Parlavecchio  .  . 


24 


Dott  RicolB  Alessand. 


25 


Dott.  Ferraresi  Paolo. 


Pasanisi  GioTanni,  23 


D'Agostini  Angelo,  29 


Cecchetti  Luigi,  40.  . 


Lucciaioii  Filippo,  23 


Ciani  Giovanni,  2G.  . 


D.  C. 

Ferita  inctsa  estesa  cent.  2  e  me 
iiel  10*  spazio  intercostalc,  li 
ascellare  posteriore  einistra ;  ei 
omentale;  ferita  del  diafranun 

D.  A. 

II  diafmmma  &  terito  per  2  cent; 
rita  delta  milza  per  2  cent,  bo 
superiore. 

D.  A.  e  C. 

Ferita  incisa  cent  2  nel  9*  spi 
intercostale  sinistro,  linea  aft 
lare  posteriore;  ernia  omenti 
ferita  del  diafrainina  per  2  cc 

D.  C. 

Ferita  incisa  estesa  cent.  2  nel 
spazio  intercostale  sinistro,  li 
ascellare  anteriore ;  penetra 
ematorace. 

D.  A. 
Ferita  del  diaframma;  ernia  om 
tale. 

D.A.  e  C. 
Ferita  incisa  nel  9*  spazio   inte: 
stale  sinistro,  linea  ascellare 
dia  penetrante;  ferita  del  di&fr 
ma  vicino  alia  sua  cupola;  gr 
anemia. 

D.  C. 

Ferita  incisa  estesa   cent  2   ne 
spazio  intercostale  sinistro;  fuo 
scita  dcH'omcnto;  ferita   del 
fi*amma. 

D.  C. 

Ferita  del  diaframma  a  3  cent 
suo  attacco  costale. 

D.  C. 
Ferita  incisa  estesa   cent  3  nel 
spazio  intercostale,  linea  ascel 
anteriore  a  destra,  penetrante 

D.  A. 

Ferita  del  diaframma  e  ferita  del 
tostante  fegato  estesa  cent  3, 
fonda  cent.  1. 


Fostempski,  Ferite  del  diaframma  e  loro  cnra. 


185- 


Cura 


Osservaxioni 


:l&  toracica  alia  Rydygier;  al- 
^mento  delta  ferita  diaframma- 
i;  sutura  della  ferita  splenica; 
jra  del  diaframma. 


to  toracico  con  resezione  della 
costola;  sutura  del  diaframma. 


>o  toracico  con   resezione   del- 
costola;  sutura  del  diaframma. 


)o  toracico  con  osteotomia  delta 
7',  8'  e  9"  costola;  sutura  del 
framma ;  toletta  della  cavity 
urica. 


JO  toracico  con  resezione  della 

e  8'  costola  per  8  cent. ;  sutura 

diaframma;  toletta  pleurica. 


30  toracico  con  resezione  della 
costola  e  incisione  della  9"  e  10' 
•tilagine  costale;  allargamento 
la  ferita  del  diaframma;  sutura 
fegato ;  sutura  del  diaframma. 


Guarigione  per  1' 


Id. 


Giiarigione  per  2* 


Id. 


Guarigione  per  1' 


Id. 


La  guarigione  fu  ritardata 
in  causa  di  piotorace  cho 
poi  guari. 


La  8*  e  9"  costola  con  una 
parte  del  lembomuscolare 
si  necrosarono.  L'opera- 
toro  attribuisce  questo  fat- 
to  alia  grave  anemia  del 
paziente. 


■^ 


'^5 


1 


1 


^ii 


166 


Chlrargia  «d  OrUpadia. 


26 


27 


Dott.  Ferraposi  PfW)lo 


Id, 


Vili  Francesco^  25. 


Caatro  FiUppo,  26, 


D.  C. 
Ferita  Uicisa  esteaa   cent,  3  ni 
spazlo  iritei-coatale,  linea  &sci 
media  aiulstra;  prababile  pei 
zione. 

D.  A. 
Ferita  del  diafranima;    ferita 
sottostante  milza  per    rcst^o 
dj  cent.  3  o  profonda  cent.  %;  j 
emorragia^ 

Ferita  iucisa  estesacentS  e  w 
situata  in  corrbpondcnza  d 
costota,  Ijaea  ascellare  med 
iiisLra^ 

D,  A. 

Pepforazione  dell* 8'   costola; 
del  palmon^ :  Tcrita  del  diafra 
e  delta  sottostante  milza  pet 
timetri  G;  emorragia  graviaa 


Postempski,  Ferite  del  diaframma  e  loro  cura. 


187 


l^^s=    —          .              -           —                                                    -,  ■■ 

Cura 

Esito 

Osservaxioni 

jLembo  toracico  con  rcsezione  della 

Guarigfone  per  1' 

10*  costola;  allargamento  della  fe- 

rita  diaframmatica;   sutura   della 

ferita  della  milza ;  sutura  del  dia- 

framma. 

!L.einbo  toracico  con  resczione  della 

Id. 

Lo  sbrigliamento  della  ferita 

8*  costola  per 8  cent.;  ampliamento 

diaframmatica  cosiamplio 

della  ferita  diaframmatica  per  14 

fu  praticato  per  poter  os- 

cent.;  sutura   della    ferita  polmo- 

servare  lo  stomaco  e  gli 

nale;  sutura   della   milza;    sutura 

intestini  che  si    suppone- 

del  diaframma;  toletta  pleurica. 

vano  feriti. 

188  Chirurgia  ed  Ortopfdia. 

Eichiamo  specialmente  I'attenzione  dei  colleghi  sni  casi  contrassegnati 
nelle  tabelle  col  nuraero  5  e  numero  15,  in  cui  dalla  breccia  toracica  fu  pos- 
sibile  diagnostieare  la  ferita  dello  stomaco,  attirare  questo  viscere  nel  torace 
e  auturarne  le  ferite.  I  numeri  7,  9,  10,  11,  20,  25,  26,  27  meritano  pure 
considerazione,  poichfe  in  questi  si  dilat6  la  ferita  del  diaframma  a  scopo 
diagnostico,  e  nei  numeri  9  e  25  fu  potuta  diagnostieare  la  ferita  del  fegato 
e  in  uno  dei  due,  numero  25,  suturare  questo  viscere.  Nei  numeri  26  e  27  e 
20  fnrono  potute  suturare  le  ferite  della  milza.  Cib  che  mi  sembra  dimo- 
strativo  assai  per  provare  come  dalla  via  del  torace  possa  farsi  senza  altra 
incisione  ma  solo  dilatando  la  ferita  del  diaframma  una  gran  parte  di  chi- 
rargia  addominale. 

Qnanto  alia  poca  gravity  del  processo,  questo  risulta  chiaramente  dagll 
esiti  perch^  se  si  eccettuano  i  numeri  15  e  16,  che  ebbero  esito  letale  il  15 
per  una  infezione  dovuta  probabilmente  airistnimento  feritore,  e  il  16  per 
un  collasso  donito  alia  grave  anemia  deU'operato,  noi  abbiamo  il  cento  per 
cento  di  guarigione  n^li  altri  casi,  e  fra  questi  ve  ne  sono  dei  gravissimi. 

Frot.  A.  Ceccherelli  e  dott.  A.  Biauchl  (Parma) : 

Nuovo  processo  di  sutura  per  Vemoatasi  del  fegato* 

Neiranno  decorso,  desiderando  riprendere  in  esame  nella  clinica  la  que- 
stione  della  resezione  del  fegato  stata  dal  primo  (Ceccherelli)  di  noi  due 
stndiata  aino  dal  1884  e  della  quale  vennero  comunicati  i  risultati  alia 
R.  Accademia  di  medicina  di  Torino,  fu  incaricato  il  second©  (Bianchi)  di 
studiare  la  parte  che  concerne  I'emostasia. 

il  saputo  che  quelle  deU'eraorragia  fe  uno  scoglio,  contro  il  quale  si  im- 
batte  il  chirurgo  che  vuole  attaccare  il  fegato :  ed  una  riprova  si  ha  nei  mol- 
teplici  mezzi  di  emostasia  adoperati  dai  chirurgi.  Infatti  se  ad  uno  di  noi 
(Ceccherelli)  corrispose  benissimo  nei  suoi  eaperiraenti  sugli  animali  il  ter- 
mocauterio,  non  si  pu6  nascondere  che  differisce  troppo  il  fegato  dell'uomo 
da  quelle  di  un  cane  in  rapporto  aU'emorragia,  cui  pu6  dar  luogo :  e  d'altra 
parte  rimane  sempre  anche  da  temersi  alia  caduta  dell'escara  una  emor- 
ragia  secondaria,  si  aggiunga  del  pari  che  non  del  tutto  indifferente  deve  es- 
sere  la  caduta  di  escare  roolto  estese  nel  cavo  addominale.  il  da  ricordarsi 
pure  che  da  taluno  venne  accennato  anche  al  pericolo  dovuto  alio  scolo  della 
bile  nel  cavo  addominale ;  e  da  ci6  il  consiglio  tradotto  in  azione  di  fissare 
il  moncone  del  fegato  alle  pareti,  anzichfe  lasciarlo  affondato  nel  cavo  ad- 
dominale. A  questo  proposito  h  da  ricordarsi  la  discussione  avveimta  nel  Con- 
gresso  della  Society  Italiaoa  di  chirurgia,  tenuto  a  Bologna  nel  1889. 

La  sutura  del  fegato  appare  dunque  il  migliore  mezzo  di  emostasia,  e 
di  tale  avviso  fe  anche  il  Postempski,  che  studift  sperimentalmente  e  clini- 
ciimonte  questo  quesito.  Ma  se  si  esaminano  i  singoli  casi,  nei  qnali  il  fegato 
fti  iittaccato  chirurgicamente,  si  vede  come  il  chinirgo  non  agl  sempre  nel 
medosimo  mode :  e  questo  dimostra  Tincertezza  e  la  non  assoluta  efficacia  del 
metodo. 

Infatti  Pozzi  in  un  case  di  cisti  sutur6  i  margini  della  ferita  epatica 
alia  ferita  addominale.  Langenbuck  frazion6  il  grosso  peduncolo  epatico  e 
poi  lo  afFondb  nella  cavitk  addominale;  ma  un*  emorragia  secondaria  lo  co- 


CflCChorelU  o  Bianchi,  Stitnra  del  tegnio. 


189 


strinse  a  riaprire  il  ventre  ed  a  le^are  i  sin^oli  vasi.  Loreta  ebbe  la  fortnna  di 
imbatterrii  in  u  la  larj^  striscia'di  tessuto  coiinettivale  o  si  conlentd  di  fare  una 
sutnra  a  sopragcritto  in  modo  da  ravvicinare  i  due  margini  dcUa  glissoniaua. 

Lavrson-Tait  u  Hu<^i:^)  (issaroiio  il  podiincolo  alle  parcti  addoiniiiali,  e  si 
trovarono  assai  piu  contenti  del  Waj(ner,  il  quale,  per  avere  solo  allacciato 
il  pedancolo  e  poi  affondato.  chbo  praorragia  grave  tanto  che  il  pariente  mori. 
Terrillon,  Liicke  e  Knster  consi^Jiarono  di  stringero  il  pcdnncolo  epatico  in 
nil  laccio  olastico,  iu  modo  cbe  leiitamente  cada  in  gan^rutia.  Tansini  applic6 
varie  pinze  sui  vasi  sangninanti.  o  poi  riiini  con  siitura  iiitercisa  tanto  dalla 
parte  convessa  che  dalla  parte  concava  i  margini  didla  ferita,  procedendo 
datla  parte  profonda  alia  superfioiale.  Czerny  fece  la  legatura  elastica  alia 
baae  del  pedmicolo,  ed  eseise  la  porzione  di  fegato,  legit  i  singoli  vasi  e 
caiitcrizz^  col  termociiutflrio,  assicurundo  quindi  le  ponioni  periferiche  del 
parrnchima  epatico  con  una  seconda  serie  di  piinti  al  peritoneo  parietale.  Bill- 
roth asporti)  un  carcinoma  del  fegato  col  termocauterio,  legando  per6  man 
mano  i  vasi  che  davano  sangiie;  poi  ritini  con  sutiira  quanto  piu  gli  fu  pos- 
sibilp  la  superficie  scontinnata.  coprendo  il  vuoto  con  garza  alio  iodoformio  e 
suttirando  i  margini  della  feritii  alia  parete  addominale.  Bergmann  per  un 
adenoraii  tuholaro  incise  col  termocauterio.  ma  siccome  avvoniva  cmorrngia 
clie  non  s-i  fn^iiava  neppure  con  la  sutura  della  capsula  clie  yi  lacerava,  legb  i 
va*«i  ad  uno  j  d  uno  e  tanipf>n<>.  Ed  al  tumponamento  ricorsero  anche  il  Mailer 
ed  il  Bardelehen.  11  Tricomi  ricorse  al  laccio  elastico.  Fecero  la  sutura  il 
Cleraenti,  il  Lucke.  il  Bastiunolli  ed  altri:  yutura  clie  il  Konig,  dopo  di 
averla  iisata,  cbiama  I'ideale  del  trattamento  dei  pedancolo. 

Ma,  come  si  vede,  non  fe  ad  un  mezzo  jireciso  e  siouro  che  i  chirurgi 
ricorrono.  sehbene  niano  d"accordo  che  la  sutura  ^  il  mezzo  migliore  fra  tutti; 
e,  come  si  vi'de,  viene  espguita  in  vario  modo.  Ma  anche  moUi  altri  pro- 
getti  9ono  stati  presentati;  e  fra  qnesti  cite  quello  del  Babacci,  il  quale 
inciso  il  fessuto  epatico  a  mo'di  cuneo,  fa  combaciare  i  lembi  e  sutura  cod 
filo  elastico. 

liC  difficolta  perft  incontrate  tino  ad  ora  derivano  dalla  poca  rcsistcnza 
del  tessuto.  Nel  cadavere  pr»*s^'nta  aenipre  una  reaistenza  ed  una  pieghevo- 
lezza  non  indifferente  al  punto  da  poterlo  schiacciare  senza  la  rottura  della 
gliasoniann:  ma  cos)  non  avviene  nel  vivente  a  causa  della  grande  quantity  di 
aangue  da  cui  ^  irrorato  e  che  lo  rende  non  solo  friabile,  ma  facile  ad  essere 
lacerato  ad  ogni  menomo  sfor/o  che  su  di  easo  venga  esercitato.  Si  aggiunga 
che  alia  minima  coniprejisione  che  gli  si  faccia  subire,  avviene  la  roltura  a 
raggio  del  parenchima  stesso. 

Kesistenza  h  offerta  solo  dalla  sierosa  e  dalla  glissoniana,  ma  non  per6 
sullticieQte  se  si  tratta  di  un'ampia  e^cidione  del  fegato.  Ora  i  pnnti  dati  su 
di  qnesta,  e  molto  rawicinati  fra  loro,  non  possono  avere  una  grande  si- 
curezza  per  I'emostasi,  se  in  qiialche  modo  non  si  viene  a  rafforzare  la  glis- 
soniana stossa. 

K  state  appnnto  qoesto  concetto  cho  ha  guidato  prima  nno  di  noi  (Bian- 
chi) a  vedero  se  era  possibile  r^giungere  qoesto  intents,  ed  una  volta  tro- 
vntolo,  I'altro  (Ceccherelli)  in  parte  lo  modified  e  lo  perfezionc*  in  modo  da 
servire  rairabilmento  alio  scope  che  si  prefiggo  il  chirurgo. 

Siceorae  il  massimo  inconveniente  detorminato  dalla  sutura,  cho.  come 
abbiamo  detto,  fe  il   mezzo  migUore  fra    tutti   per  ottenere   remostasi,  e 


XI  ConffTtsBo  Medico.  Vol.  IV.  —  ChirnrQxa, 


87 


190 

quello  di  ©ssero  esognita  su  tessnti  friabili  e  che  facilmente  si  rompono,  fti 
ponsato  di  ovviure  a  qiiesto  ineoiivcniente  coiraggiiingero  al  tesauto  epatico 
iin  altro  eieraento  animale,  re.sistente  o  inulleabilt',  inii  omogeneo  ui  tessoti, 
riassorbibile  o  facilmente  incupsulabile;  tale  in  nna  parola  da  compnmorc  il 
tessuto  epatico,  e  da  poter  diire  valido  appoggio  ai  pimti  di  sutnru,  in  mode 
ehe  questi  agiscano  direttaraonte  sn  questo  elemento  e  non  snitessnto  oputico. 
1  primi  tontatiri  furono  fatU  con  osso  dccaicificato,  ciofe  «on  i  comuoi 
tubi  a  drena^'gio  del  Nenber;  i  quali  per6,  aveudo  ii  difetto  di  essere  ro- 
tondi  e  Don  piatti,  vennero  poi  siosHtiiiti  da  ateccho  di  osso  di  bulena,  sot- 
tilissime,  precedentemento  decalciticat*),  raininoUito  *;  di^infettato.  Quest« 
piccolo  stoccbe  venivano  i)roventivaraent«  traforate.  creando  cosl  dei  buchi, 
attraverso  i  quali  potossc  passaro  Pago. 


k  inutile  cite' io  narri  qui  le  varie  I'asi,  le  singole  prove  daiie  quali 
pa3s5  questo  processo  di  sutura  prima  di  purigere  a  quelle  che  ades.so  pro- 
poniamo;  ue  tampoco  clie  io  ceponga  tutti  gli  Ovsperiinonti  fatti  sugii  animali. 


Ceccherelli,  Contribute  alia  chirurgia  dol  ceco. 


191 


Basta  che  io  descriva  il  processo  opf*rativo,  e  che  dichiari  non  arere  raai 
avuta  emorra^^ia  immediata  o  fiuiisorutiva.  K  qucsto  la  scopo  die  ci  prefig- 
gevamo,  e  die  ahl)iamo  compl^lameiite  ragj?innto. 

Ecco  il  proces.so  operativo. 

Si  pronddijo  due  stwrdie  Hi  halpna  )?ia  prpparatc,  e  eon  queste  si  dr- 
conda  completamente  la  porzione  di  lobo  di  fegato  che  devp  esscre  siitnruta 
prima  ed  escisa  dopo.  Indi  con  ]in  lun^^o  aj^o  Janceolato,  armato  di  doppio 
filo  di  seta,  si  traliu^'u  il  fci^^ato  da  parte  a  parte,  paasando  dai  fori  prece- 
denU-mente  fatti  ndla  tHtucia  di  biilena  (fi^^  I).  Si  continua  con  iitjiiale  pro- 
cedimento  a  passaro  dei  tili  lino  a  tanto  che  non  ai  h  giunti  aU'estrerao  op- 
posto  nella  fettnccia,  cho  corrisponde  aU'altro  margine  del  lobo  di  tegato  da 
asportarsi  (fig.  2  e  3).  Allora  ^  cominciano  ad  annodare  i  tili  da  una  parte  e 
dalPaltra  in  qnesto  modo.  II  iilo  prima  pajisato  ai  annoda  col  sno  estremo 
del  lato  opposto,  il  quale  poi  si  anno<ia  col  Iilo  dd  secoiido  pnnto,  questo 
col  tilo  dd  terzo,  e  cosi  via  via  sino  alia  tine.  Naturalinente  qnesto  die  nene 
tatto  da  nna  parte  del  fegato,  si  ripete  anche  dal  lato  opposto,  ctTcando  di 
comprimere  il  piu  che  sia  possibile  le  dne  strisce  di  balena  (fig.  4,  5  e  6), 
e  stirando  i  tili  prima  di  fare  il  nodo  in  modo  da  schiacciare  potentemente 
il  tessnto  epatico,  che  vi  e  interposto. 

Completatii  cosi  la  sntura  si  pn6  liherainento  tagliare  con  ua  coltello 
il  legato  a  cono  (fig.  7)  t*  si  pui!>  C8.scre  certi  die  hc  lu  siitnra  stessa  fii  ese- 
guito  come  si  dcve  non  si  ha  emorragia  di  .sorta. 

Per  non  lasciaro  ppr6  quella  superficic  criienta  alio  scoperto,  e  per  ga- 
rantirsi  ancora  di  piu  dalTemorragia  consecutiva,  i  fili  che  sono  da  ana  parte 
del  peduncolo  si  annodano  ad  uno  ad  uno  con  qtielli  del  lato  opposto,  in- 
cappucciando  cosi  il  tessulo  epatico  nel  punto  ovc  fu  fatta  le  sezione  (fig.  8). 

Oggi  che  le  operazioni  sul  fegato,  e  direi  anche  siigli  organi  parenchi- 
mali,  sono  eseguito  eon  sntlicionte  ire<pienza,  ci  pare  che  il  mezzo  di  erao- 
atasi  da  noi  proposto,  e  che  dette  splendide  prove  sperimentali,  debba  ren- 
dere  ottimi  servigi  al  chirtirgo. 

E  certo  che  la  sutura  da  noi  raccomandata  riesce  come  mezzo  emo- 
statico  perfetto,  ostacolu  lo  scolo  della  bile,  permett*  ntia  cicatrizzazione 
esatta.  Uiassumeiido,  fc  la  sntura,  incavigliata  c  modificatu,  uppticata  al  fe- 
gftto  ed  agli  organi  pareiidiimali  come  mezzo  di  emostasi  preventivu. 


Prof.  A.  Cecclierelli  (Parma): 

Contributo  alia  chinirgia  del  ceco. 

Kgregi  coUeghi,  solo  da  podu  anni  !o  studio  della  appendioito  e  en- 
.irato  nel  doniinio  ddla  chirurgia,  e  pure  da  pochi  anni  i  medici  ponsa- 
rono  di  costituirnc  nna  *?ntita  morbosa;  e  per  questo  die  medici  e  chinirgi 
pubhiirano  i  varii  casi  che  a  loro  oecorrono,  o  solo  adesso  ai  cominciano 
a  compilare  dei  lavori  jiintetici  ^uirargomeuto.  Di  appendicite,  di  titlite  e 
peritilUte  ne  abbiamo  piu  di  una  variety,  e  fra  queste  va  annoverata  qnella 
di  iiatura  tubercolare,  che  raerita  oggidl  di  ess**re  press  in  considerazione 
e  studiata  accnratamente  alio  scope  di  poter  emettere  dei  giudizi  su  tale 
affezionc  grave  ed  importante. 


192 


Chimrgia  ed  Ortop^dJa. 


Merita  poi  I'attenzione  del  chimrgo  questo  processo  morboso,  inqiian- 
toclife  per  vinceri?  queato  e  le  sue  consegnenzc  convieno  resecare  Tintt^stiuo 
in  corrispondenza  dol  c^eo,  e  quindi  sorgouo  tulti  i  problemi  relalivi  alle 
resezioni  od  alle  suture  intestiaali. 

k  d'aninio  detibt^rato  die  io  ho  detto  (iaaere  rare  le  osseirazioni  pnb- 
hlicate,  perchfe  non  trovo  una  parola  sola  nella  Conttibueiotie  alia  paiologia 
c  ierapia  del  ietiue  e  del  grosso  intcsfhto,  del  Trouibetta  di  Messina. 

Nel  lavoro  del  Koeni<;  (Dii*  Strietiirirpnde  Tnborculos**  des  Dannes 
und  ihre  Behandluni?  -  Deutsche  Zeitschrift  fur  Chirurgie  -  Band  XXXIV. 
1892,  pag.  6r»)  trovo  citati  cinque  casi  di  realriDgimcnti  tubercolari,  ma 
non  uno  cbe  riguardi  la  tubercolosi  del  ceco.  II  Salzer  (Beitrfl^e  ziir  Pa- 
tholocfie  und  Cbirnrgische  Therapie  chronischer  Coecumerkrankungen  - 
Archiv  fur  Klinische  Ohirnrjric.  Band  XLIII,  Heft  1.  1892,  paiE^.  101)  ri- 
porta  cinquti  osaervazioni  sul  ceco  per  tubercolosi,  quattro  in  uomini  ed 
una  in  donna.  .Si  t'bbe  un  mort<i  in  nno  dei  quattro  noinini.  Czomy  o  Kind- 
fleisch  (Ucber  die  an  der  Heidelherger  chirurgischen  Klinik  ansgl*.  Opem- 
tionen  am  Mugen  und  Darm  —  BeitrSge  zur  (Jhinirgie,  Stuttgart,  1892, 
pag,  453)  riporta  nndici  casi  di  resezione  d'intestino  eseguiti  per  tuber- 
colosi, con  due  casi  di  morte.  Di  questi  undici  casi,  nove  rigtiardavano  il 
ceco,  e  di  questi,  trt;  con  fistola.  liO  Czerny  nei  Beitrfige  fur  KUniscbe 
Chirurgie,  Band  VI.  Tubingen,  1890,  aveva  gia  reso  conto  di  cinque  casi. 
Lo  Czerny  patrocina  I'idea  cite  debba  essere  regola  qnaado  esistano  fistole 
da  disint'cttare  e  tamponare  con  iodoformio. 

Casi  di  tiHite  o  di  appendicite  tubercolare  aono  trattati  anche  da 
Boully.  Terrier,  Hartmann,  Ueynier,  Broca,  Roux,  Pilliett,  Bayon,  Ho- 
chenegg.  Nannotti  e  recent^^mcnte  dii  Reclns  in  una  lezione  puliblicata  nel 
n.  50  del  Bulletin  m^diral  dello  scorso  anno. 

La  storia  di  quosta  nffezione,  come  ho  detto,  h  nnova,  e  perci6  si 
comprcnde  facilmente  come  ben  poche  possano  cssere  le  oaservazioni  sia 
anatomo-patologiche,  cbe  cliniche.  Hirscbfeld  vide  tubercoli  iiitestinali 
svilnpparsi  in  ulcerazioni  tifose,  e  Oirode  nella  sua  teai  riferisce  il  ca.so 
di  nn  marinaio  nel  quale  riscontr6  un  tale  fiitto. 

Koch,  Jalik,  Banmgarten.  Fischer  diraostrarono  come  si  possa  am- 
mettero  chc  I'intestino  fe  terreno  di  cultuni  relativamente  poco  favorevola 
al  bacillo  del  Kock,  cbe  esige  nu  corto  tempo  per  svilupparsi,  e  che  biflogna , 
pensare  (Lyon)  que  les  tporea  ne  sont  pas  detruUes  par  le  sue  gastrique^ 
et  que  leur  (fennination  dans  Vintestin  milieu  alcalin  doit  eire  facile. 
Non  si  ha  neppure  sempre  e  costantemente  tubercolosi  intestinale  coll'inge- 
stione  di  latt«  tnbercoloso,  ma  i  bacilli  possono  esHcre  trasportati  nei  gangU 
linfutici  0  determinHrne  la  degenerazione  caseosa  (Tacbifitowitsch,  Wesener, 
Orth,  anche  senza  alterazioni  intestinali  o  con  lesioni  raininie).  K'inig  am- 
mette  che  le  lesioni  intestinali  da  principio  siano  solo  intiamniatone  e  cho 
i  tubcreoli  si  sviluppino  sul  terreno  cosi  modificato  per  penetrare  poi  di  11 
prot'ondamente;  non  avrebbe  mai  trovato  bacilli  nei  follicoli  chinsi.  Questt 
fatti  non  furono  confermati  dai  lavoridi  Dchoklowski  e  di  Tscbistowitsch.  del 
laboraforio  di  Cornil.  che  arrivarono  alia  scgnente  conclusione;  La  fw- 
herculone  petit  inf/cter  rorganiftine  par  Us  votes  digestives,  Mosetig- 
Moorkof  dice  che  Tacceleraraento  del  corao  del  sangue,  limpnlso  di  una  ipc- 
remia  attiva  hanno  uninfluenza  favorevole  snllo  affeziimi  locali  di  origin© 


CocchcTolli,  Toutributo  nlla  cliinirgia  dM  cp^o. 


193 


irritativa.  Ci6,  sa  pn?>  spiegare  I'azione  del!a  laparotoinia  nella  peritonite 
tiihercolare.  spie^a  allresl  come  si  possa  avero  la  nessuna  azione  del  bacilli 
in^eriti  e  penetrati  neirintestino. 

Nella  tubercoloai  tiflo-tippendicolare  peri)  s'hanno  anclio  lesioni  speciuli 
e  caratteristicho,  ciofe  infiltrazioni,  degenerazioni  caseose  ed  ulcerazioiii  dif- 
forenti  dalle  suaccennatc  e  ben  determinate  in  grazia  ai  lavori  di  Blatin,  Daynet, 
Paulier,  Hartmann.  Pilliot  La  porforazione  auche  qui  non  vi  e  rara.ed  oltrea 
fatti  infiammatorii  circoscritti  e  geiierali  del  poritoneo,puo  dar  Inogo  a  flem- 
moni  gan^renosi  die  possono  arriviire  aH'ombelico,  all'lngiiine,  aU'ano,  ecc, 
precisamente  come  nelle  altre  specie  di  appendieite.  La  diagnosi  non  h  facile 
serapre  fra  un  fatto  semplice  ed  nno  tubercolare,  e  talora  non  fu  fatta  die  ad 
addome  aperto,  anche  fra  tubercoloai  o  neoplasma  maligno,  die  in  queata 
regione  talora  c  difficile  distinguere.  Schede  in  un  case  invece  di  appendicite 
trov6  un  caiiero  c  peritiflite.Hartmann  e  Pillii't  comunicanuio  allaSocieti  ana- 
tomiea  di  Parigi  IVisservazioae  di  wn  individuo  che  si  credevu  alViitto  da  cancro 
al  ceco  specialmente  per  causa  del  tumore  che  presentava  in  qnesta  regione  e 
aU'antopsia  iuvece  si  constato  tratLarsi  di  tiliite  tubercolaro.  Anche  estirpato 
il  tnmore  ad  occhio  nudo  si  poteva  easere  indotti  in  errore,  poichfe  le  tonaciie 
intestinal!  erano  ofl'esc  e  solo  al  microscopio  si  feoe  diagnnsi  essi'ndosi  nscon- 
trati  noduli  tiibercolari  e  cellule  giganti.  Billroth  tlimostr6  un  caso  analogo, 

Aldibertnarra  di  12  peritifliti  tubercolari  trattate  con  la  laparotomia; 
in  G  fu  fatta  la  rese/ione  del  ceco  o  3  veunero  seguite  da  giiurigione.  Nelle 
altre  *»  si  isolarono  le  aderenze,  si  votarono  le  raccoUe  di  pus  e  tutte  con 
esito  sfaForevole. 

liU  tillo-appendicite  tubercolare  lia  siiitomi  che  in  generale  difTeriacouo 
poco  (Lym)  da  quelli  della  tiflo-appe.rulicite  semplice:  i  tenoineni  della  ttiber- 
colosi  generale  ed  in  altri  visceri  ci  cliiariranno  le  dia^^norii.  L'elemento  co- 
mnne  alle  altre  appendiciti  fu  la  febbre,  avnia  anche  qui ;  ma,  mentro  in  quelle 
si  manifesta  bruscamente  e  persistent*,  in  questa  fe  piu  leggera,  con  remisaione 
al  matlino;  il  tumore  costituito  dairinfiltrazione  tubercolare  e  piu  duro.  con 
Ijmiti  piu  netti  die  non  quello  da  un  accumulo  di  feci  che  pu6  avertii  nell'ap- 
pendit;ite  ordinaria  (Le  Boyon).  Le  perfurazioni  stesse  (Dufonr,  Lendet)  sono 
qui  meno  gravi,  percb^  il  fatto  per  natura  cronico  produce  forti  aderenze  che 
manteiigono  il  processo  localizzato  e  danno  tempo  ad  intervenire.  Per  riguardo 
alia  tifl[o-api>endicite  tubercolare  ha  iinportanza  la  diagaosi  difleren/iale  lira 
questa  e  il  cancro  del  cieco.  In  questo  {Le  Boyon)  il  tumore  c  bitorzoluto, 
ineguale,edilcercineche  lo  deliinita  h  anch'esso  piu  duro  e  piu  eguale,  mentre 
in  quelle  e  un  po'piu  pastoso  e  non  nottamente  delimitate  come  nel  cancro. 

Di  regola  si  ha  costipazione  nel  cancro,  seguita  da  un  flusso  ben  ca- 
ratteristico  composto  di  una  poltiglia  di  sangne  e  prodotti  sierosi.  Nella 
tiibercolosi  si  ha  la  febbro  caratteristica  con  le  sae  orripilazioni  vespertine  e 
Budori  notturni,  mentre  nel  c:incro  generjlmente  non  s'ha,  o  con  altra  forma. 
La  cache3sia  poi  e  piu  rupida  nel  cancro,  spesso  con  occlusione  completa  del- 
Talvo.  K  importanlfj  tame  la  diagnosi,  percbfe  in  alcuni  casi  (rarissimi)  ai 
pu6  oporaro  la  estirpazione  del  cieco  o  non  limitarsi  alia  cura  medica,  ma  in 
generale  ai  usa  fare  (Hicbelot). 

Scrissero  snlhi  appendicite  tubercolare  pregevoli  lavori: 

Tschistoxvitsch  (Contribution  a  I'etude  de  la  tuhcrculose  intestinale  do 
'liomme  —  Anuales  de  Pasteur,  111,  1889);  > 


194 


diirurgia  cd  Ortopedia. 


h.  I)oyeii(I)ola  typlilit^?  tubercnlensecbroniqne,  These  Stoinheil»  1892); 

Kichelot  (Sur  I'appondioite  vulgaire  et  la  tvphlite  tubercnlease  —  Union 
mt^dicalo,  lWlt2,  ii.  yO  et  10): 

NannoUi  ( Consideraxioni  cliniche  e  batteriologiche  in  un  casio  di  tiflo- 
appendicite  tubercolosa  —  Uivista  genorale  di  clinica  medica,  n.  14,  15  o 
M),  1892). 

11  Hixliis  nella  sua  Iczioiie  dimostra  com«  nnii  tnbercobsi  localiz/ata, 
senza  intiltraziontt,  ^O-ir/a  dL%^'iu;ni/iotio  coiu-oTiiitantf)  dei  polrnoiii  o  degU  altri 
visecri  iinpitrtand  juio  svilupparsi  attorno  alia  valvola  ilco-cecale  ed  ineji- 
strarvisi  senza  invadere  gli  altri  tc:*suti.  Ci  e  per6  una  scconda  t'orma,  ch'i; 
(jUL'lla  ulcerosa,  cbe  pui)  pnseutart*  degli  isjM'ssimi'nti  d<*lla  sii»rosa  e  della 
neomembraua  attoruo  a  delln  anse  int<ylinali,  senza  pery  che  queste  sieno 
ipcrtrofi/zato ;  anxi  si  trova  in  fiorrisjwiidenza  della  valvola  iIeo-ceo.ale  nna 
vera  cloacii  dovuta  alia  liistrnzione  ed  alia  anastumosi  dei  diversi  segmenli 
intestinal!  clie  s'iiiooiitrano  v^rso  (picsto  pnntu.  Vi  Hi  risicontrano  anche 
racoolte  purulenli  doviite  al  raminolliniento  di  mtm^c  easeosc  delle  tuniche 
e  d(»i  gangli  vioini.  Una  terza  I'orina  studiata  dal  Cornil  sarcldn'  doviita 
all'ulccrazione  ciigionata  dal  bacitio  dcUa  tubercolosi  o  dal  baciUum  coli^ 
raggruppata  iiel  processo  vorraicolare,.  ove  agirebbero  come  corpi  estranei. 

Nello  tiflo -appcndiciti  tubcrcolari  prima  di  tutto  rsi  impone.  riguardo 
al  tiattanumto,  lo  stato  generale  deirinlerino,  e  la  ma^;t;iore  o  mbore  dif- 
I'usiono  nol  proceaso  doU'intestino  sto3so  cd  in  altri  organi.  In  tnbercolosi 
avanzate  del  polnione  o  di  tutto  I'intestino  con  mctastasi  forse  iM»ritoneali 
9arebbe  Utopia  voler  pensare  ad  asportare  un  tumore  del  ceco  della  stedsa 
natura  del  proceaao  genorale.  Ci  limiterenio  in  questi  casi,  come  anche  del 
resto  in  casi  di  tubercolosi  pin  localirzato.  ma  in  individui  anemici,  maran- 
tici  e  tisini,  ad  una  cura  [uiramente  medica.  sostonendo  le  tone  dell'am- 
malato;  dif^intettorenio  Tintt-Htino  coi  solifci  disintettanti.  come  nella  appen- 
dicite  semplicp;  ordineremo  la  campagna,  la  montagna  ed  il  mare,  e  buona 
nutri/ione,  con  quatciioduno  dei  rim»*dii  cho  si  usuno  nelia  tubercolosi.  eome 
creosote,  ecc,  coi  rigiiardi  che  si  e  abituati  a  preserivere  ad  indiridui  in- 
forrai  di  tubercolosi  in  organi  non  accessibili  al  chirurgo.  Cosi  pure  quando 
avremo  un  tumore  da  tulKToolosi  cecale,  con  aderenzc  alle  paroti  vicine, 
eon  infiltrazione  di  queste  parti,  bisognerit  valutare  se  la  liberazione  delle 
adorenze  pu6  avere  ostaeoli  e  diventare  anche  impoiisibilG  aenza  oorrero  il 
riiichio  di  rottura  del  peritoneo  e  deirintestino  con  spandimento  del  con- 
tenuto  nella  caviti  addominale.  Cosi  la  fissit^,  I'est^nsione,  il  volume,  I'in- 
rtltrazione.  Pinvasione  del  tumore  nelle  pareti  vicine,  la  complicazionc  di 
intiammazioni  pfritillitiche,  la  sede.  restcnsione,  la  moltipliciti  dei  tragitti 
tistolosi  ci  controindicheninno  la  rose/ione  del  ceco. 

Vi  ha  pero  un'nltra  operazione  che  la  puo  sostituire  in  questi  casi,  o 
si  fe  ViUo-coloittomia,  Qiiest'operazione  fu  fatla  per  la  prima  voUa  da  Maia- 
sonneuTO  nel  1854,  e  poi  qualcbe  anno  dopo  ripetuta  dallo  stesso,  ma  in 
tntti  e  due  i  casi  con  ejiito  infausto.  Dimenticata  per  qualche  tempo,  fu 
riprcsu  da  Hillroih,  da  Hacker  e  Chaput;  e  prima  Woelller  (1881)  I'aveva 
applicata  ai  caiicri  del  piloro,  e  fattane  ua'operazione  nuova,  cio^  la  gastro- 
enterostomia. 

LHleo-colostomia  fu  praticata  ancora  poche  volto.  Uillroth  oper6  oil 
bambino  con  tlstola  da  peritiHite,  che  ne  mori.  Hacker  oper6  un  doppio 


CefichoreUi,  Contributo  alia  chirarg'ia  del  ceco. 


192 


^  stringimento  per  procoaso  tubercolare;  il  1*  stringimonto  comprendentc  iloo 
e  ceco  con  la  ileo-colostomia,  il  2*  del  tenue  con  incisione  longitudiiiule  e 
siitura  trasversale  analogamentf  alia  piloroplastica  di  Heiaecke  e  Mitulicz, 
e  rinfermo  giiari.  Lo  stesso  autore  ha  un  altro  giiarito,  opemto  per  cancro. 
U  metodo  usato  da  lui  ni  h  quello  di  avvicinart*  un'ansa  pcrmf'abile  o 
mobile  doirileo  al  colon  aacendoiito,  praticare  su  entrambc  un'incisiono  di 
quattro  contimetri  o  poi  attaccaro  con  siitura.  p«r6  ^uturandu  prima  di  in- 
cidere  il  margine  posterior©  e  facendo^  sia  postoriorm«nte  che  antorior- 
mente,  altnono  due  piani  di  sutura  mucofitt  e  sierosa.  Ilauker  stosso  e  Cointe 
obhiettavanoehelematerie  intestinali  contintiavano  a  passare.  oiide  Hoclionegg 
propose  la  sua  ileo-colostoraiu  per  irapianto  tagliando  il  teniie  sopra  il 
tumoro  tTiwversalmente,  suturando  il  capo  interiore  a  dito  di  giiantu  ed  ira- 
piantaiido  il  capo  f*uperiore  del  colon  ascendente  al  di  la  del  punto  am- 
malato.  Tal  metodo  aveva,  se  non  inconvenienti  snl  passaggio,  inconve- 
Bienti  pel  ristagno.  Salzer  al  XX  Congrosso  dei  chirurgi  todeschi  propose, 
dopo  averlo  sporiraentato  sugli  animali,  il  sno  metodo  d'isolamento  complete 
della  parete  inalata  (ceco  e  parte  vicina  dell'ileo)  e  di  suttira  d*?i  due  mon- 
c^ni.  lia  parte  isolata  la  cliiuye  dalle  due  parti,  mii  come  era  facile  pre- 
vedere,  le  pareti  della  sacca  cosl  chiusa  si  ulcerarono  e  perforarono,  e  gli 
animali  morirouo. 

Alcuni  (Billroth)  eseguiscono  subito  Tenterorrafia  doi  due  capi  del  tenuo 
e  del  cnxsso,  praticando  in  questo  alcuni  piinli  per  rimpicciolire  il  calibro  in 
maniera  da  averlo  di  diametro  eguale  alVileo.  Billroth  stesso  per^,  visti  gU 
inconvenienti  di  qaesU>  metodo  per  la  t'ormazione  di  nn  pomito  non  difficile 
ad  aversi  coUa  sntiira  e  facile  consecutiva  stenosi,  Tabhandoni)  e  pratic6  in 
stiguito  la  ileo-colostomia,  impiantando  Tileo  ad  an^olo  retto  direttamente 
sul  colon.  Pill  tardi  riprese  I'enterorrafta  sezionaado  oUliqnamente  I'ileo. 

I  migliori  risultati  ottenuli  peri)  con  questa  modificazione  non  arri- 
verebbero,  secondo  Salzer,  a  dare  una  completa  guarigione. 

II  Durante  nel  fare  la  sutnra  raccomandu  di  fare  i  rarii  piani  di  sutura, 
e  di  tirare  i  fili  in  modo  da  avere  un  perfetto  combaciamento,  aenza  per6  far 
Huccedere  il  raggrinzamento  della  parete  intestitiale  stessa  alio  scopo  di  evitare 
una  possibile  stenosi. 

Dinanzi  a  tanto  poco  raateriale  che  eaiste  intorao  alia  cliirurgia  del  ceco 
mi  parve  utile  di  prendero  nota  di  due  caai  clinici  iniportaiiti  8otto  varii  punti 
di  vista. 

Oaservasione  L  —  Pagliarini  Narciso,  d'anni  18,  coutadino,  di  Colomo. 
Sno  padre  soffrl  un  anno  fa  di  artrite  mnltipla  agli  arti  superiori;  la  madre 
nhitimdo  luoghi  raalarici  soffri  spesso  di  febbri  malariche.  Quattro  fratelli 
di  suo  padre  morirono  di  tnhercolosi  polmonare,  uno  zio  matemo  mori  d'artrite 
fungosa  ad  un  piede. 

II  Pagliarini  non  soBri  malattia  d'importanza  prima  della  presente,  se  si 
eccettna  un  attacco  di  febbri  malariche  che  duro  circa  trc  mesi.  Ncl  febbraio 
1891,  in  seguito  ad  un  raH'rfddamento  mentre  era  sudato,  soffri  di  dolori  pun- 
torii  al  costato  sinistro  con  forte  febbre  per  lb  giorni.  Cessata  la  febbre,  ma 
non  il  dolore  puntorio,  riprese  le  sue  occupazioni  da  contudiuo  fincb&  al  giugno 
dello  stesao  anno  essendosi  aumonUto  il  doiorc  puut<trio  e  ricomparsa  la 
febbre,  deciso  di  farsi  curare  neU'ospedalo  di  Parma,  dove,  appcna  entrato, 
fa  colto  ancho  da  peritouite. 


19G 


Cbimrgia  ed  Ortojit'dia. 


Dopo  17  giorni  lasciO  I'ospedala,  ma  non  comply tamente  guarito.  Era 
cessuta  la  fobbre,  persistcva  perb  sempre  il  dolnre  pniitoriOf  il  gontior«  e 
la  dolentezza  del  ventre.  Cosi  ]i:ui8i),  son/ji  poter  attcndere  ullu  lionchfa 
minima  occnpazione,  tino  aU'ottobre  18*Jfi,  finchfe  stance  decise  di  recami 
allVtspedalo  di  Colomo,  dove  riraaso  a  tutlo  il  dioflmbro  dello  .Htt-jiso  anno. 
In  quc'sta  epoca  dovette  uscirne  perchfe  la  sna  famij^liacambiu  residonza  tra- 
sferendoai  in  altro  Comime.  Del  resto  le  coiidizioiii  morbose  a  cariro  della 
pleura  di  sinistra  enino  di  molto  raigliorate*  non  cosi  ijuelb,^  deU'addomc,  dove 
avvertiva  una  intiuncsconza  dolorosa  alia  regione  ileo-cecJiU'.  Pa  prindpio 
i  dolori  non  orano  ianlo  forti  da  castrin^aTo  I'iuft^nno  al  letto;  aolo  git  eru 
impossihile  di  applicarsi  a  qualsiasi  lavoro.  Contemporaneamente  alia  prfe- 
scnza  di  qncsta  iutumesconza  comparvero  disturb!  aU'apparato  dij^erente, 
che  consiatevano  in  mancanza  d"appetito,  seriso  di  peso  dupo  avor  man- 
giato,  ma  piu  di  tntto  alteruta  la  funzioaalita  deirintestino,  che  si  presen- 
tava  ora  con  stitichezza  ostinata  per  parecchi  giorni  ed  era  con  diarrea  pro- 
fusa.  Tali  disturbi  altemaiidosi  a  vioenda  hanno  continiiato  fino  al  presente 
con  peggioramento  in  modo  che  rinfermo  fu  costretto  ricorrere  una  se- 
conda  volUi  all'ospt^dale  di  Parma,  ove  In  accolto  nella  3"  Divisione  me- 
dica  (10  manu>  181)3).  Airingresso  neU'ospedale  era  febbricitant^  e  accusavu 
dolore  forte  nella  regione  deirinturaescenza  sititata  aila  fossa  iliaca  destra. 
In  tutto  il  tempo  che  rimase  nella  divisione  mcdica  la  f«bbre  osciU6  serapre 
fra  i  38",  39**,  40";  il  dolore  alia  fossa  iieo-cecale  era  pressoohfe  persistent^ 
e  solo  rimetteva  per  breve  tempo  dopo  im'abbondant4j  scarica.  Furono 
fatte  cnro  sintomatiche  alteruaiidole  secondo  il  bisogno.  Prima  antipiretici  o 
cuntru  la  stitichezza  clisteri  purgativi  e  calomelano  internameute ;  contro  la 
diarrea  magistero  di  bismato  ed  oppio.  Per  leuire  il  dolore  lu  I'atta  un'appU* 
carione  di  qnattro  mignatte  in  corrispondeoza  del  tnmore  alia  re^rione  ileo- 
cecale  e  in  ultimo  furono  praticate  frizioni  di  unguento  mercuriale  e  bflla- 
donna,  e  sopra  qneste  si  appMcarono  cataplasmi  che  si  ritini)vavano  parecrhie 
volte  al  giorno.  Malgrado  tutte  queste  cure  le  condizioni  morbuse  del  paxienbe 
poggiorarono.  Invitato  a  visitare  I'infermo  dopo  esame  acctirato  lo  accettai 
in  Clinica  il  r  aprile  1893. 

AM'esame  dell'individuo  lo  troviamo  raolto  diraagrito,  lo  scheletro  fe 
regolare.  il  coLorito  della  cute  h  pallido,  le  mncoso  sono  aoemiche,  il  sistema 
glandnlure  periferico  normale.  Lu  temperatura  misura  39".  II  pes<.»  del  corpo 
e  di  kg.  39.  II  torace  ^  di  forma  cilindrica;  la  meta  sinistra  ^  un  po*piii 
depressa  detla  uorrispondonte  di  destra  e  ancbe  nolle  profonde  inspirazioni 
si  dilata  meiio.  Si  riscontra  leggioro  grado  di  ipofonesi  alia  percas^ione  oella 
parte  superioro  del  polmone  di  sinistra,  tanto  anterionnent*  che  posterior- 
mente.  Si  nota  un  leggiero  grado  di  diminnzione  del  murmnre  ui  due  apicL 

Non  si  odono  rantoli.  La  funzione  del  cuore  e  regolare.  Vaddomt  con- 
serva  la  sua  t'orma  esagonale  e  timpanitica  alia  percussione.  pooo  dolont« 
alia  pressione  in  tutto,  traune  che  nel  quadrante  inferiore  di  dostra.  Id  quests, 
e  precisamente  in  corrisp«mdenza  della  fossa  ileo-cecale,  si  osserva  unintumo- 
scenza  che  la  sporgenza  al  disi'tto  delW  pareti  addominali.  Qiiesta  intume* 
acenza  situata  subitoat  di  sopra  dell'arcata  di  Poupart  decorre  paiallelamente 
a  qiiesta  linea.  Ha  forma  cilindrica,  della  lungbezza  di  20  cm.:  6  lunga  dai 
quattro  ai  cinque  cm.  Presenta  una  saperlicie  bemoccoluta;  ^  di  consist^nza 
assai  data,  h  molto  dolente  alia  compressione,  &  tenacemeote  adesa  alia  fo^ua 


I 


iliaca  colla  ipiule  Fh  capo.  Non  si  alxa  ne  si  abbussa  coi  inovimeDti  dollt' 
pareti  addomiiiali,  e  iion  h  spostabile  con  adaltc  manorre.  n6  col  cambiar 
di  iwsizioue.  AUa  |)ercus.sione  su  qiiesta  intnmosconza  si  ha  iin  suono  perfet- 
tamente  ottiiso.  L'esarae  delle  urine  e  oegativo.  L'eHaine  di^gli  sputi  fe  pure 
negalivo.  Considerato  cbc  qaesto  individuo  ha  )xii  sofferto  di  una  pleurit-e 
sinistra  a  decurso  subacute,  che  quattro  tVutelli  di  siio  padre  morirouo  di 
tnbercoloai  polmonare.  che  tin  fratello  della  madre  mori  d'artrite  lun^'osa  al 
piede,  dm  allVsame  fisico  del  toract:  si  sono  riscontrati  siiitomi  di  Icsioni 
agli  apici  polinonari;  considerato  che  la  preseote  niatattia  deoorre  da  im 
tempo  abbastmza  lungo  e  consecutiro  ad  una  peritonite,  si  &  propensi  ad 
ammettere  che  I'attuale  affezione  sia  di  natura  tuhercolare. 

11  ^omo  12  aprile.  oloroformizzato  rinfermo  e  diaiufottato  coi  soliti 
mezzi  tutto  il  canipo  operativo,  si  pratica  una  incisionc  lunga  lo  cm.  dalla 
spina  iliaca  anterioro  superiore  a  un  dito  trasverso  aopra  i'arcata  del  Poupart 
8  seguente  I'as^e  longitudinale  dell'intumescenza;  procedendo  a  strati  rengono 
successivaraente  divisi  i  raustcoU  e  le  aponevrosi  che  compongono  laparete 
ant4;riore  deiraddome. 

Arrivati  sulla  fa.scia  trasversale,  quests  viene  afferrata  con  un  uncino 
ed  incisa;  .succesdiv.imL'nt^  aiiche  il  sottostante  pcritoneo:  al  disotto  di  questo 
trovasi  una  raccolta  di  luateria  fecale  e  di  i^na.  L'aosa  iutestinale  che  si 
presenta  c  precisamente  il  ceco  ed  &  oltremodo  altera ta.  Le  alterazioni  si 
estendono  in  parte  anche  airultima  por^ionc  dellileo  e  alia  prima  del  coIod 
aricendentt^  Attorno  a  qiieste  anse  si  sono  I'onnate  delle  aderenze  che  limitano 
la  cavita  ascfssuale.  Questa  caviti,  oUre  che  da  feci  e  pus,  h  cosparsa  da 
grande  qiiantita  di  t'lin^ositu  fiLcilinentt!  sanguiuanti.  iJussecai^i  cot  somma 
eaatela  tntt;i  quanta  la  porziono  d'tntestiiio  ammalato,  qiicsta  vicue  por- 
tata  al  di  iuori,  e  dopo  aver  passati  due  lacci  ad  alcuni  centinietri  sopra 
la  parte  sana.  si  escide  la  ponione  ammalata  che  misuia  in  lunghezza  oltre 
20  cm.  Subito  allora  si  riscontra  una  vasta  perti>riizione  che  interesiia  Tapj: en- 
dice  Termiforrae  dalla  quale  appuuto  fuoriuscivano  le  teci.  Sulla  mucosa  si 
osservano  delle  ulcerazioni  interessanti  in  parte  la  mucosa  e  lamuscolare, 
in  parte  tutte  tre  le  touache.  Qm^te  ulcere  sono  di  vario  grandezzo,  hanoo 
una  forma  irregolare,  alcune  sono  rotondeggianti,  altre  piuttosto  obluiighe  e 
corrono  in  senso  trasveri^ale.  11  loro  fondo  e  coperto  di  fungositu;  verso  la 
periferia  dal  latodel  peritoneosi  riscoutrano  piccolo  granulazioni  tuhercolari. 
II  peritonoo  visc«!rale  ricoprente  la  parte  d'intestino  a-sportata  fe  ispesaito  e 
a^tsai  congesto;  in  alcuni  pnnti  h  ricoperto  da  essndati,  in  altri  e  aiisai  as- 
sottiglialo  e  vicino  ad  ulcerarsi;  qua  e  la  presenta  delle  piccole  grauulazioni 
tuhercolari. 

Siccome  I'atto  operativo  doveva  prolungarsi  permolto  tempo  e  le  forze 
del  paziente  non  lo  permettovano,  si  ti-ssarono  i  due  capi  deH'intestino  alle 
^pareti  addominali  dopo  avero  pulito  tutta  la  cuvita  ascessuale,  asportando 
rande  ammasso  di  fungositi\  commiste  a  liquido  tecale.  Si  lece  indi  un 
^Mffamento  con  garza  airiodoformio  e  tannine,  e  dopo  ad  altra  medicatura  fu 
trasportato  a  letto  rimandaudo  il  compimento  deH'operazione  ad  un'  altra 
seduta;  e  questa  fu  fatta  imdici  giorni  dopo,  uel  qual  tempo,  sc  si  eccettuano 
alcuni  disturl)!  nei  primi  tre  giorni,  incolpahili  al  cloroformio,  Tinfermo 
ati^tte  relativamciite  heni\  la  teinperatiira  si  abbass6  siibito  a  36°.8,  mante- 
nendosi  poi  sempre  in  seguito  fra  i  iHi'^.H  e  i  37°.  La  dicta  fu  sompre  li- 


A 


198 


Chirnr^a  ed  Oi-topedia. 


mitata  a  brodi  rlstretti,  latte,  uova  e  vino  generoso.  Le  scariche  per  I'a 
fissata  alle  pareti  addominali  dapprima  acquose  si  fecero  poi  poltacee.  Dopo 
uiidici  giorni  dalprimo  atto  operativo  si  pass6  ad  na'altra  seduta  che  con- 
sisk'tU'  Delia  riuiiioue  dei  due  oapi  reoiai  d'intestino  iiiediante  uii  triplic* 
ordino  di  jiutara  col  tnet'>do  liOmbert-Czerny-Woelfler  ed  innestando  le  aiue 
a  h  dopo  di  av«re  diniimiito  di  calibro  il  crasso.  Si  ebbo  peri^  cura  di  la- 
sciai'e  il  campo  operativo  aporto  sia  per  ossenare  Tintestino  sutumt^,  sia 
per  disinfettare  la  vasta  cavita  clie  riraaneva.  Qnesta  fu  sompre  totiuta 
xafTata  con  garzu  a1  iodorfomio  e  tannino,  che  Toniva  cambiata  diie  voMe 
ul  i^orno. 

Trascorsi  20  giorni  tutto  procedendo  bene,  ucqaiatando  rammalato 
sempre  piii  lona,  od  es^endoai  ritratta  uotevolmt'nte  la  cavita  tino  a  quasi 
scomparire,  si  suturarono  le  pareti  addominali  can  piuiti  staccati.  Dopo  la 
sntiira  doftnitiva  il  nostro  inlormo  continui)  a  migliorare.  Kon  ebbe  piu  fobbre 
e  duibi  dietii  di  semplico  minestra  h!  pii8s6  Tacilmente  a  qnalcbe  pezzo  di 
polio.  Stette  dapprima  cinque  giorni  senza  aver  altre  scariche:  poi  ebbo  una 
scaricii  di  materia  solida:  dopo  sette  giorni  un^altra  egualc  o  dopo  tre  giorni 
una   iem  e  cosi  vin. 

Unci  dalla  Clinica  guarito,  e  non  ne  bo  a\Tito  altre  notizie. 

OMtrcaziom  IL  — Zinelli  Clorinda,  conUdina,  d'anni  38,  di  Sjin  Pan- 
crazio  Parmenso. 

II  padre  morl,  a  qnanto  alTerma  la  paziente.  di  tifo,  o  cosi  pure  Ic  mori 
nn  fratollo  di  17  anni  ed  una  .sorella  di  15  anni;  la  madre  pare  sia  morta 
per  tumore  addominale.  Da  bambinii  sulTorse  di  dissHnteria  e  pure  di  febbri 
malahcho.  Fu  mustruata  a  13  anni;  Ic  mestniazioni  continuarono  regolari 
per  qtiantiti),  qnalitii  ed  epoca;  non  fu  mai  leuc^rroica.  Ebbe  due  gravidunz«; 
parto  e  piierporio  normali:  stette  sana  sino  al  1870,  epoca  in  cui  Tinferma 
dice  di  essere  stata  colta  da  influenza,  die  si  manifesto  con  fobbro,  dolori 
lombari,  anoressia;  la  febbre  dur6  solo  tre  o  quattro  giorni;  ma  inveoft  la 
anoressia  persist«tt«,  e  ad  essu  si  aggiunse  sen-^o  di  peso  e  gontitizza  alio  »to- 
maco  dopo  mangiato,  pirosi  ed  oruttazioni,  e  spesso  vomiti  dei  cibi  ingoiatL 
(^uesto  vomito  spesso  era  commisto  a  muco,  ora  piii  ora  meno  abbondante, 
ora  piii  ora  meno  treqnente.  ed  in  taluni  giorni  mancava.  Talora  avveniva  sn- 
bito  dopo  ringestione  del  cibi,  tal'altra  ritardava  alquanto.  In  segtiito  ad  op- 
portuni  trattamenti  curativi  rinforma  migliorit  alquanto  dei  distnrbi  sud- 
detti,  e  stette  bene  sino  alia  primavera  del  1872,  epoca  uolla  quale  I'infenna 
fn  di  nuovo  colta  dai  soliti  disturbi  gastrici ;  ripar6  per  queati  ncU'ospedale 
civile  e  vi  stette  per  circa  nn  mese.  No  usci,  pare,  guaritu,  perchfe  da  quel- 
I'epoca  fino  aU'insorgenza  dpH'attualo  malattia  stette  discretumente  bene. 
Durante  tutto  questo  pcriodo  di  tempo  la  paziente  si  lagnti  di  stipsi  oatinata 
e  non  evacuavu  Tulvo  ye  non  con  I'uso  di  purgativi,  il  cJie  avveniva  ogm  tie 
0  qnattro  giorni. 

Ai  primi  del  meso  di  fobbraio  n.  s.  la  paziente  fn  colta  da  febbri  ud 
insorgenza  brusca,  che  ini/iavansi  con  freddo,  senza  sudori,  c  cbc  durarono 
ubbastjinza  vive  per  cinque  o  sei  giorni,  ma  che  contiunurono  piu  miti  fino 
ad  ora.  Qu:Lsi  subilo  dopo  linsorgonza  della  febbre  fu  colta  da  vivissimi  do- 
lori addominali^  che  Tobbligavano  a  contorc»'rsi  nel  lotto  e  a  gridare,  fatto  cho 
dnr6  solo  per  quulcho  ora  o  che  pare  siasi  molto  attennato  dopo  Vingestiono 
di  nn  purganto  che  procurb  profuse  scariche  diarroiche.  losieme  col  dolore 


!t<t  flila  rhirnr^a  (M  f»ffl. 


era  irisorto  vomito,  composto  di  materie  alimentari^e  che  compariva  ph'i  facil- 
montc  dopo  la  ingeatione  di  sostanze  aolide  tanto  cho  riiiferma  non  poteva  ci- 
bnrsi  olie  di  latte  e  cafi^;  ci6  dnrii  fino  aU'entrata  d»*lla  paziente  neiroapedalo. 
Fin  dui  primi  giorni  della  mahttia  rinterniu  avvort^  nel  tpiadrante  in 
foriiire  di  destra  iin  c<jrp<>  duro,  arrutondain,  dt^lla  jrrosyezza  4ii  una  jjrossa 
iioc*%  dotcntissimo.  clie  and^  roan  maiio  nnmcntamio  linu  ad  assuinere  le  pro- 
fionti  pTi^poreioni  e  che  lo  impediva  di  stare  in  jtiodi. 

Dairinsoriienza  di  qiiestu  malattia  Hno  ad  oj^'jji  porduru  In  gtipsi,  sicchi) 
la  pa/ient*?  feo>  nso  ipiotidiano  di  purjjanti.  Nulla  si  rilova  dallVsarnooldtiot- 
tivLt  deiraimnalata  aj^li  ori^ani  circoUiturii  e  respiraturii ;  intunwsantc  fe  inveoo 
i'eaame  obbiottivo  doH'addome.  Le  parcti  addominali  sodo  alquantoteso  per 
leteorisrao. 

Nel  qiiadrante  inferiore  di  destra  si  nota  un  corpo  del  volume  di  una 
testa  di  bambino,  di  larma  irrotjolannonte  qiiadranfrolaro,  che  proaenta  una 
suptirrtcie  aci^identata  con  dt-pressioni  e  riIt*vat*i/,zo.  Lungo  Tareata  del  Poii- 
part  ia  consistenza  di  qiiesto  corpo  diveiita  ulastica  per  una  anwi  inlostinalo 
ad  esso  sorrapposta.  Infossando  pero  la  mano  in  qiiesto  punto,  e  coraprimondo 
Tansa,  si  urta  contro  detto  corjM)*  che  si  approfoiida  posterioniiente.  od  b  di 
^onsistenza  pin  o  m«no  dura,  secondo  i  punti  in  cui  si  palpa.  Questo  corpo 
upa  hk  fossa  iliaoa  dulla  spina  iliaca  anloriorc  siipcriore,  c  si  spiiige  verso 
ripojjastrio  e  nel  <iuadrant«  inferioro  di  sinistra,  oltrfipassando  la  liiuMi  nie- 
diana  di  cm.  4  e  mer/o,  Qui-sto  corpo  e  quasi  perfettamente  immobile  e  ad*?- 
risce  alia  fossa  iliara;  h  molto  dolento  speciulmonte  in  prossimita  dell'arcata 
del  Ponpart.  CoU'espIorazione  va^imile  eoral)inata  si  u\'\'erte  questo  corpo 
yoluminoso  a  superrtcio  irregolare,a  roaisteoza  divorsa  nei  diversi  punti,  e  cho 
,ou  ha  coU'utert)  nossun  rapporto. 

Diario  2m  febhraio  189::!.  —  Si  lagn?)  inolto  di  dolori  in  corrispondonza 
oi  quadrant!  inftriori  deiraddome.  Non  ehho  vomito,  noii  ebbe  scariche.  11 
rpo  situat4)  nelt'addome  h  assai  doleiite.  FaroDo  somministrati  antisettici 
testinali.  Temperatura  massima  39**.2. 

21  febhraio  189S.  —  L'inferma  accnsa  senso  di  bruciore  alia  bocca  e 
.Ila  gola,  si  notano  numerose  placclie  biancastre  snlhi  mucosa  della  bocca, 

"Non  vi  fu  brivido  di  freddo,  invece  sudore  pinttosto  ablfondante.  Alvo  aperto 
con  quattro  scariche  diarroiche.  Nolle  feci  giallognolo  non  si  notano  scibali. 
Temperatura  massima  38°.3. 

22  febhraio  1893.  —  L'inferma  ebbe  numerose  scariche  diarroiche.  I 
dolori  spontanei  al  basso  ventre  sono  per«>  dimiimiti.  Fu  praticato  un  entero- 
cJbma  con  iodoformio  sospeso  in  una  deco'/ione  di  riso;  le  placche  in  bocca 
fiirono  curate  con  borato  di  soda,  intemameiite  fu  somministrato  del  bisolfato 

i  chinino.  Le  urine  esaminate  al  microscopic  non  presentano  alcun  olemento. 

.e  feci  poltacoo  liquide  contengono  rarissimi  e  piccoli  ftocchetti  di  muco,  di 
colorito  giallastro*  di  reazione  alcalina,  non  molto  fetidi.  La  reaziono  del  pus 
colla  potassa  caustica  raanca,  Al  microscopic  si  notano  moltissimi  micror- 
ganismi,  non  ifomiceti,  non  uova  di  elminti.  V^  notovole  una  quuntiti  conside- 

evole  di  globuli  di  pus,  i  quali  appaiono  in  via  di  sfacelo:  non  si  vedono 

lobiili  rossi,  rarissirae  cellulo  intestinali. 

Tcmporaturd  massima  38^.8,  minima  37°. 

23  f(»bbraio  1S9;1.  —  Ebbe  diverse  scariche  diarroiche.  II  corpo  notato 
uell'addome  e  un  po'  diminuite  di  volume.  Internamcnte  furono  somministrati 


200 


untisettici  e  qualche  cartma  di  bisolfato  di  cbinino.  Nelle  feci  furono  ixoTAi 
ancora   al   microscopio  globiili   di  pus.  Temperatura  ininitna   37*'»   mas-l 
sima  39". 

24  fobbraio  Iy!i3.  —  VMa  divt'rse  searicbe  diarroirht*  iij^uali  n  quelle 
dei  giorni  proi^edenti.  \,g  condi/ioni  doUa  bocca  nou  accenuunn  ad  alcUH  mi-  ^— 
glioraineoto.  Temperatnni  iriiiiima  3H°.4,  massima  o9°.3.  ^H 

25  tehbraio  18113.  —  Sudori  profusi,  condizioni  iuvariate.  11  corpo  nel-^1 
I'addome  ha  il  volume  ancora  uguale  a  qnello  dei  gionii  precedenti.  Teinpe- 
nituiTi  minima  37",  massima  ■IC'.O. 

26  febbraio  1803.  —  Scariche  diarroiche  abbondanti:  le  feci  pre»entantt1 
i  medesimi  caratteri  di  prima:  si  con  tin  ua  la  cnra  con  antisettict  iiitestinali 
e  colluttorii  per  le  placche  della  bocca.  Temperatura  minima  ST*.?,  mas- 

generall 


sima  39°.3. 

27  febbraio  18n3.  —  Durante  i  giomi  27  e  28  le  condiwoni 
e  locali  deirinferraa  non  mntarono  atTatto. 

Entra  in  questo  giomo  in  Clioica  Chinirgica. 

3  marzo  1893.  —  Fu  pratieata  lungo  I'arcata  del  Poupart  una  inci- 
sione  Innga  10  centimetri  circa:  penetrati  nella  foi^sa  ileo-cecale,  si  tro76  una 
discreta  qunntitii  di  pus  alia  qnale  si  diedo  esito.  Fu  rinTonuta  un'ansa  del- 
I'intestino  e  prei'isamente  il  ceco  cbe  ora  aderent^  alia  sacca  ascessoale  per- 
forata in  un  pnnlo,  di  modo  che  il  lume  doH'intostino  c*)inunicava  perfetta- 
mente  <?olIa  sacca;  infatti  fuoriuscito  it  pus  comiuciarono  a  sortire  anche 
feci  semiliquide.  In  que^tta  sacca  ascossuate  si  trova  libera  Tappendice  rer- 1 
miforme.  Disinfettatu  accuratamonte  lu  cavity  ascessuale  con  tintara  di  iodio, 
pormanganato  £  clorurn  di  zinco,  poai  un  z:ifi'amcnto.  Nei  giorui  suecessivi' 
i'inferma  accenix!)  ad  un  leggero  miglioramento  nolle  condizioni  generali. 
Le  placche  rhc  .si  trovavano  sulla  mucosa  boccale  sono  scoraparse.  L'infemia 
riene  meilifata  piu  volte  al  giorno. 

Fo  allora  che  provvidi  a  rosecare  I'appendice  vermiforme,  e  nel  t«mpo 
fltesso  a  itcoUare  ['inte^jtino  e  sutnrarlo:  inn  i  pimti  non  tenevano  e  mi  sarei 
deciso  a  re^ecarlo  e  suturarlo  come  avevo  fatto  nel  caso  precedente,  se  non 
avessi  trovata  esteu  intiltrazione  iuhorcoiart^  ed  aderenze  che  impossibili- 
tavuno  I'isolami^nto  doU'ansa  iutestinale. 

Quente  due  os^tTvazioni  souo  di  un  grandisstmo  interesse  dal  puoto  di  { 
riita  anatomo-]>atoIogico,  cHnico  od  operativo. 

Per  le  considerazioni  anatomo-patologiche  dir&  che  tauto  neU'uno  quanto 
neU'altro  caso  ho  trovato  il  ceco  circondato  da  tessuto  collularesclerosatrt, 
mentre  Tinteatino  aveva  perduta  la  sua  consisti^n/a  normale.  I/infiltrarione 
tubercolare  era  estesa  per  lungo  tratto  al  disopm  ed  al  di3ott/>  del  ceco.  In 
quanto  alPappondico  vermiforme  in  un  caso  non  V  ho  potuta  iiiolarv,  e  veane  i 
asportata  coll'intestino  ceco  e  crasso,  e  neU'altro  invece  era  al  sno  posto,  ma' 
h  bastata  una  leggiora  trazione  an  di  esaa  per  diataccarla  del  tutto. 

Kammento  un  fasn  di  appi^ndiiMieoonseoutiva  a  tifo,  operate  qnest'anno, 
nel  quale  fn  trovata  Tappondice  libera,  diatactiata  e  natante  nol  pus.  Non 
ho  trovato  i  bacilli  del  Koch  nel  pus,  ma  bensi  nei  tessuti  intiUrati,  e  piu 
specialmente  nella  mucosa  e  nelle  granula/ioni.  Nun  rinvenni  caseiticazione. 

Dal  punto  di  vista  clinico  nel  caso  del  Pianferini  h  da  notarsi  come 
corf         '  ivnta  una  di  quelle  formi  di  appendicite  dett«  a  ripetiziono. 

1j<>  •  lo  dimostra  ohiarameote.  Cosi  non  o  nel  seeondo  caso. 


4 

I 
I 


Ccccharolli,  Cnra  cliirnrgira  nMla  periioiiite  tubercolanr. 


201 


NdI  Pianferini  avevamo  tntti  i  caiattcri  comts  se  si  Fosse  Hvilnppato  un  neo- 
plasma;  neiraltro  caso  era  tutto  il  decorso  di  un  processo  intiammatorio. 
Dal  punto  di  vista  operativo  sono  interessanti  i  d«e  casi,  nei  qnali  si 
vedo  clio  la  reaeziont*  Iti  nnl  primo  coronata  da  buon  siicoesso,  pffrclie  esegtnta 
con  alcnne  prtHiuuzioni,  cd  in  piu  sedate,  «  come  d'altra  parte  non  ci  sia 
da  far  troppo  conto  deUa  surtiplioe  enterorratia  per  chiudere  un'tilcera  in- 
testinale  di  natura  tnbercolare. 


Prof.  A.  t'eccliprolli  (Parma): 

Ricerche  cliniche  e  spttrintentali  intorno  alia  cura  chirurgica 
nella  peritonite  tubercohre. 

Signori,  i  progressi  continui  che  ha  corapiuti  Varte  nostra  hanno  fatto 
si  che  raoltissime  malattie,  U  quali  appartenevano  al  dominio  della  medi- 
cina,  flieno  diventit*"  di  spottanza  dylla  chinir>(ia.  Ma  appunto  ptjrchir  injjrau- 
dito  enonneniente  il  compito  del  chirurgo,  i!onTiene  cJie  mej^lio  si  conosca 
il  terreno  siil  quale  egli  agisice,  e  clie  si  apprexzino  le  condizioni  capaci  a 
portare  delle  complicanze  ed  i  mezzi  per  scongiorarle. 

Oggi  che  tutti  i  viscori  addomiiiali  sono  di  spettanza  del  chirnrgo, 
perch^  diagnostica  e  poi  aitacca  cliirurgicarnente  il  procesao  morboso,  il  pe-. 
ritoneo  lia  ncqnistata  una  iinportanza  ^randissima,  e  qiiindi  h  bene  di  cono- 
scerelepropriutiidi  qnesta  membrana.Talcnecessitaapparisc^anchGmaggiore, 
se  si  riliett^^  che  il  peritoneo  pu6  essere  nialato  da  solo,  e  che  appunto  per 
qnesto  richieda  Toporu  del  chirnrgo  il  quale  pu&  modificare  le  condizioni 
del  processo  morboso  stesso,  ed  ottenere  la  guari<»ione. 

Nel  breve  spazio  di  una  comunicazione  io  non  posse  pomn  a  discntere 
tutti  i  prohlemi  che  riguardano  la  fisiologia  e  patologia  del  peritoneo;  e 
tanto  meno  mi  e  dato  di  potere  in  modo  particolareggiato  esporre  le  ricerche 
da  me  fatte  e  di  riassumore  la  hibliogralia  considt?revole  sn  qnosto  argo- 
niento  e  narrare  i  cani  >;]inici  aine  occorai.  K  in  modo  soramario  e  ria-ssuntivo 
be  procurori)  di  parlare  iijtomo  ad  aleuni  qnesiti  che  riguardano  la  cara 
'"Ja  pmtonito  tubercolare. 

Una  delle  proprietk  del  peritoneo  h  qiiella  di  a'^sorbire.  Oramai  e  qnesto 
nn  assioma  che  non  ha  hisogno  piii  di  dimostrazioso,  o  troppo  convincenti 
80D0  le  prove  date  dal  Dubar  e  Kemy  e  dal  Maflncci'),  il  quale  dimostr^ 

')  UalTuco),  "  KnperimAnli  sull'ajuiorbitnento  del  peritoow-  «  GtomaJt  totersuion&la  delle 
SeionzA  medlche,  1R02,  pnf.  Whl.  Ia  concliuiflni  dt>)  iMnra  iimio  qaeste: 

«)  il  di&franiniA,  il  grands  omouto,  il  liKomooto  lata,  II  HgiuneDto  ;aAtrn-«pfttico  a  pMlity- 
ftplanJi'o,  Io  piflfrlie  drti  lJou^]a«,  il  (n«aoratto,  ed  eccecJonaltnetite  il  mesentore,  bodo  vie  usi>r1>«iiti 
di  soiUnxe  corpuscoUri; 

b)  DoTO  nTTieua  faNKorbintviito  di  i|aeat«  wmtAnM  rt  h  nnn  aodifleasioaa  41  iinttara 
nel  poritoiiAo,  Unto  nen'uDdutt'.liii  clio  n«l  tostttit^  'mtimt^nin ;  nel  dlarntmniA  r[  sono  I&ruti6  lln- 
faticho,  n«]  r<-i^U>  dnl  p>-rit'>ni'n  roliiuoti  Unrntici,  i  quali  da  quo^i  es^tflrirnoati  rtrovoon  In  loro 
impotXhUta  hfriolotcica,  linurt  auppiiAtA: 

e)  Lu  tostanzv  curpu»colnri  sono  racrolte  dalle  )^andule  dei  lombi,  dell'aorta,  deU'ilo  del 
ftfatO}  deil'ilo  d«IU  niilzai  «  d<illA  (lurratarn  dello  itomico; 

d)  Ijueste  •cuUnze  asMirhitfi  dnt  dinframma  ai  Ton&ao  tantu  nello  flandot*  piii  rmnplena 
dfit  mftdiaatiuo,  rim  nel  sist^mA  dei  rotlicoli.  i  qualt  ancbe  da  quest!  espariinenti  afquiatuio  Jl 
ion  potero  fii>ilologt<!o; 

f)  Kirer«iido  la  carita  addotniQulfli  come  pura  il  mediAstian,  11  conrettn  ^eneralA  dtirana- 
hwnl*  dfl  tlsteain  linfatico  u«l  canei  la  prima  coroe  il  secondo  pouono  giaatunente  eomtdeiuru 

~^l  unn  glaadola  liofitita  con  i  rispettivi  foUlcoli. 


202 


Cliinirgia  ed  Ortopedia. 


che  80  lo  sostiinze  coq>u8Colari  sono  asaorbite  dalla  via  linfatica,  anche  p><f 
altre  vie  possono  assorbirsi  i  licjuidi  versati  nella  caviti  addominale. 

Se  il  liqiiirio  contennto  nelhi  cavitli  addominalo  in  condizioni  nonuf*-!' 
fe  di  circa  trcntji  grunimi  (K»ibin)  cd  ii  appnnto  suttiritinte  a  rendere  umottit  ** 
la  siorof^a  e  Huulitare  e  rendero  innociii  i  movimenti  del  visceri,  il  liquido  p«^'' 
uumenUrc  considerevu linen te  di  qitaiilith,  in  inodo  da  costituire  udo  sta^'^ 
patologico. 

i.  pure  certo  die  il  liquido  cnntennto  nol  cavo  pt-'Htoneale  in  condizio:*^  J 
fisiologichfi  pun  subire  niodificaziorii:  taiiU>  is  vcro  t:lie  vi  si  trovano  taloj^*« 
CfUiiIe  epiU>]i;ili  n  (?I<ibii!i  bhiiirhi  pnivcnientt  da  diapedcsi  dei  vaai  sanguigm  ^■ 
Ci  fe  quindi  un  ricambio  coiitiniio:  ondosmosi  od  esosniosi:  o  fino  a  tanto  elm.  « 
ci  h  eqitilibrio  in  quest*  due  funzioiii  Intto  rimane  nelle  condizioni  normal  :»• 

Che  il  peritoneo  asaorbji  potentementi?  lo  si  diraostrafacilmonteperclB-    ^ 
iniettando  liqnidi  e  gax  nel  cavo  addominale  si  vede  die  piu  o  meno  r^»' 
pidaniente,  piu  o  meno  lentamnnf^  ni  assorbono;  e  cid  non  accade  solo  quaod^  ^M 
il  peritoneo  ha  snbito  delle  modiftcazioni.  ^1 

11  primo  problema  die  mi  aono  dunqiie  posto  fe  stato  qnello  del  ricercai       c 
per  qnali  condizioni  il  }>eritoneo  perdo  o  diminniscti  la  ijua  oapucit^  di  ussorb 
e  possibilmente  in  qiial  modo  gli  si  pu^  ridonare. 

La   classica  esperienzu  del  liecklini,'Iiausen')  dimostra  come  esisita: 
canali  che  banno  dolle  aperture  snlla  liif'cia  peritoneale  del  diaframma.  1 
Piccbini  nel  suo  bel  lavoro  suUe  poliorromeniti  ba  potuto  dimostrare  cl 
nicamonte  la  comnnicazione  e  i  rapporti  fra  le  caviti  addominale  e  pleurali 

Che  in  corriapondenza  del  centro  frenico  sia  facilitato  Tassorbimento  i 
compronde  per  la  maggiore  superliuialita  dei  linfatici,  per  le  solcaturo  intei 
tondinee,  e  per  le  invapnazioni  deU'epitcUo  peritoneale  verso  qneste  tenditun 
Ed  ff  qiiindi  lopco  ramraettere  che  la  prepondcranza  delle  lesioni  in  qaes 
pimtj  nei  qiiuli  l"a3sorbimento  i*  maggiore  determini  una  dimimuionedi  quest 

Ma  per  studiare  o  comprendere  il  meccaoismo  col  quale  viene  alterato 
diminuito  rassorbimento  del  peritoneo  non  basta  questo  solo  fatto^e  solo  di 
poco  serve  lo  studio  dell'ascite. 

Quando  si  ha  ascite  si  riscontra  il  peritoneo  piu  o  meno  alterato  _ 
seconda  che  Tuscite  e  dovufai  ad  un  difetto  di  circolo,  ad  irritaziono  di*  i  ^ 
I)eritoneo,  ad  infiammazione  oppiire  ad  un  prncesso  morbo30  poritxinealo. 
che  la  natura  del  liquido  cambia  a  seconda  dei  varii  casi. 

•  Per  il  chirui^'o  e  imp^rtimto  di  studiare  bene  tutto  qneste  condizioni 
percb^  a  Ini  nd-essita  di  determinare  in  taluni  casi  il  modo  di  ostacolan 
la  riproduzione  dell'ascite.  Concscintu  la  causa  siamo  gia  a  bnon  punto  pc 
conoscere  gli  efTetti. 


*)  Rock  tin  shauseo,  Dfe  Lymphnffofftosn  and  ihro  B<nli*hui)y  xum  niiid'>eewolj»,  lUrilni  IMS^- 
I/tuporinriui  tlni  ICocUiutrliatisvn  •>  la  !it>irnr<ii(4i: 

In    UD   cuutirlio    i|i)>unii    iicrixii,  la  carita  tormcica  u  aiiipianiutito  apt^rt*:  i  iiolfmnil  «1 
ciioro  sinin  UiUJ,  o  huUa  ttexih  totm'Uii  d«I  eantro  Trdntco  u  ft]>|ilicato  un  dUeo  di  iii^liAro  aiiiii 
tt«l  moud.  UalU  cavita   addotniDilo  del  parf  a|i«rtA  iii  Hsia  con  d«ll«  apiJl«  I)  diirrauioia  »u  di 
()uo«to  disco  di  siitflieitt,  In  modo  cbo  u  ceotro  freiiico  ni  trovi  libero  »uIIq  mio  i1u«  ficcc.  Qof^U 
parte   d«l   dlarraruma  h  circosoHtta  da  on' intiBlmic,  In  modo  dn   stAcrorla.  SI  i<'<  ica 

puniuue  di  rttiitro  rn>nico  Kinu  loKa  cbe  puiS  fiinuru  purtata  siii  iiiatUi  del  oitcm''  >'  k 

posta  In  poiiziijiie,  ai  bmroa  dalla  parte  peritoneale,  che  u  rifolla  iu  alto,  con  aluuK-  pturs  lU 
latto  dilulto  con  aequa  luccborata.  Ossurvando  allora  con  un  fugriuidlnitinto  di  &0a  100  dlamatri 
si  red«  prodursj  Dfcl  liquido  una  spocl«  di  Tortirc.  Poi,  la  propArazioue,  e'juoodo  laraU  con  aoqna, 
ti  eoBstata  che  i  tasi  lioratiei  souo  ripieal  di  flobuU  di  latto. 


C«)ccherfilli,  Cora  chimrgica  noUa  poritoniie  tabcrcolare. 


208 


II  ptmto  itnportanto  dol  mio  studio  fe  quelle  di  comprendere  il  modo 
di  formiirsi  deUasoite  nella  peritonit*  tubercolaro  per  compren<loro  dol  pari 
il  meccaaismo,  nierc6  il  quale  I'ascite  non  ai  riproduce  piu  dopo  la  cnra  ehi- 
ruTgica. 

liender  scriveva  cho  Tascite  6  nn  fenomcno,  il  quale  riconoHce  pei 
cauaa  prima  di  tutto  la  moleHtia  raeocanicii  della  circolazione  dtdla  vena 
porta,  od  accessoriamonte  rirritazinno  sccrotoriii  dellu  sieroaa  addoniinale. 
Ora  nel  case  di  peritonito  tiiliercolare  la  rucoolt-a  ar-citica  non  piio  os-sero 
dovuta  clitMilI'irritazionfi  di  tutta  la  nierosa;  tanto  b  vero  questo,  oito  ogni 
qual  volta  vi  ha  raccolla  dovuta  a  tubercolosi  peritoneale  si  pu6  essere 
certi  e  sieuri  clie  si  trovano  tnbercoli  disseminati  in  tutta  la  superficie  del 
peritoneo  e  della  siero.na  intestinak*.  Che  lirritaxione  e  non  altro  aiu  la 
causa  di  questo,  lo  prova  ancbe  il  latt<i  che  in  quolle  forme  chc  io  ho  chia- 
mato  secche  {fibrose  ed  ulcerose)  non  vi  ha  a^cite  appunto  perche  si  sono 
fatt-e  dellc  ade.siooi  cho  limitano  ed  ostacolano  1  movimenti  dei  Tisceri,  e 
lo  scorrimento  e  sfregamento  fru  visceri  e  sierosa. 

Ma  non  pu6  essere  questa  la  sola  cau.^a  a  produrre  I'ascite,  perchfe  so 
cosl  fosse  non  si  coraprendcMibe  come  non  s\  riproduce-sse  il  liquido  appcna 
laparotouiiz/ato  e  fatto  un  lava^'pio  del  (ravo  i*PriUineale. 

Nelle  forme  di  peritoniti  comuni  si  ha  essudato,  il  quale  per^  per  il 

I  si  riassorbe,  almeno  lino  a  tanto  che  ^  sieroso. 

Questo  estsndato  h  ma^j^ore  e  piu  frequente  allorchfesi  tratta  di  forme 
di  peritoniti  croniche.  Pj  tanto  voro  questo  che  non  b  molto  tempo  si  con- 
fondovano  lo  |ieritoniti  idiopatiche  croniche  con  quelle  di  natura  t!iber(;olare. 
La  prova  migliore  si  ha  nella  raccolta  sierosa  nella  vaginale  del  testicolo 
che  si  forma  e  si  riproduce  o^i  qual  rolta  il  liquido  ^  estratto  a  meao  che 
non  si  modifichi  sostanzialmente  il  processo,  riacutizzandolo. 

Se  h  vero  che  nelle  forme  di  peritouite  tubercolare  si  ha  da  fare  con  vori  e 
proprii  processi  tubercolari,  anohe  attenuati,  perolie  lo  dimostra  il  reperto 
iitolo^co  e  batterioloj^co,  non  h  men  vero  clie  il  processo  si  ordisce  da  un 
solo  pimto,  dal  quale  si  diftonde  a  poco  a  poco;  e  che  nel  tempo  stesso  si  ha  un 
procosso  irritativo  ed  intiammatorio  cronico  di  tutto  il  peritoneo,  come  lo  di- 
mostni  il  dolore.  talvolta  il  processo  febbrile  che  raccompa^oa,  i  caratteri 
raacroscopic'i  c  niicroscopici  del  peritoneo  stesso.  Infatti  non  sono  rari  i  casi, 
nci  qnali  questo  processo  di  infiammazione  peritubercolare  e  tale  che  si  trovano 
false  memhranti  secondarie,  delle  sacche  ripiene  di  pus.  —  Audrel,  ftendrin, 
Comil,  Uunvior,  Hanot  Imnno  descritto  in  questa  flegmasia  concoraitante 
delle  jj^ranulazioni  infiamraat^rie,  lo  quali  sono  delle  vere  papille  sierose,  che 
sono  piu  grosse,  spesso  larglie  ed  appiattito.  non  presentiino  I'apparenza 
iicumiiiata  della  grunulazione  vera,  e  rassomigliano  alia  struttura  dei  tesauti 
(ibrosi  ed  elaslici. 

Fortunatumento  fe  cosl,  perchfe  in  tal  modo  si  producono  dcllo  adosioni, 
si  limita  il  processo  niorboso,  si  fa  in  modo  che  le  ukerazioni  trovino  una 
barriera,  e  qriindi  si  hanno  dvlW  Icsioni  non  piiY  genoralizzate  ma  limitiite. 

Ora  tutto  ijucsto  ci  diinostni  il  meccanismo  della  produ/ione  della 
ascit^  nei  casi  di  peritonite  tuhercohire:  vale  a  dire  che  il  vorsainento  fe 
dovuto  ad  irritazione  dol  peritoneo  ed  a  processo  flogistico  peTi-tubereolaro. 

il  iinportanto  avero  a  mente  questo,  peroht*  in  tal  itiodo  si  coniprende 
come,  allorchfe  ci  fe  ascite  complicaute  il  processo  tubercolaro^  si  abbia  dit- 


204  Chirurgia  ed  Ortopedia. 

fusione  maggiore  della  tubercolosi  peritoneale,  e  come  d'altra  parte  si  possa 
ottenere  con  piu  facilita  la  guarigione. 

Infatti  il  liquid©  ascitico  che  si  ha  nelle  peritoniti  tnbercolari  in  ge- 
nerale  appartiene  alia  categoria  dei  liqnidi  chilosi,  con  grande  abbondanza 
di  albumlnaf  con  una  discreta  quantity  di  grassi  deriranti  dalla  degenerazione 
delle  cellule  endoteliali  della  sierosa.  II  Courtois  dice  che  questa  trasfonna- 
zione  dei  versamenti  pare  che  sia  una  legge  per  le  lesion!  tubercolari.  Ora 
questo  liquido  appunto  h  un  mezzo  eccellente  di  cultura  del  bacillo  della 
tubercolosi,  e  quindi  si  ha  che  fino  a  tanto  che  rimane  entro  il  cavo  addomi- 
nale  si  produce  diffusione  del  processo  tubercolare  e  non  si  pu5  ottenere  la 
guarigione. 

Sono  dunque  nel  vero,  ma  aolo  in  parte^  coloro,  i  quali  vantano  la  gua- 
rigione dei  process!  tubercolari  del  peritoneo  con  la  semplice  estrazione  del 
liquido,  in  quanto  in  tal  modo  eliminano  il  versamento  ed  il  mezzo  di  caltara 
del  bacillo  tubercolare. 

Ho  detto  in  parte,  perchfe  il  liquido  il  massimo  numero  di  volte  si  ripro- 
duce.  Non  si  riproduce  se  si  ha  che  fare  con  una  peritonite  tubercolare  fibrosa, 
a  lenta  evoluzione,  a  frequente  regressione  e  trasformazione  caseosa:  in  caso 
contrario,  la  riproduzione  avviene.  Dird  meglio :  la  raccolta  ascitica  si  ripro- 
duce ogni  qual  volta  le  lesioni  tubercolari  non  hanno  cominciato  il  loro  periodo 
di  trasformazione,  ed  il  processo  flogistico  peri-tubercolare  non  si  h  arrestato. 
In  caso  contrario  la  guarigione  non  si  ottiene. 

Ma  fe  appunto  qui  il  nodo  della  quistione  per  stabilire  il  come  si  otten- 
gano  le  guarigioni  nella  peritonite  tubercolare. 

Allorquando  si  apre  il  cavo  addominale,  fe  un  fatto  che  il  peritoneo  viene 
messo  in  condizioni  del  tutto  eccezionali,  e  quindi  deve  subire  delle  modifica- 
zioni.  Ma  se  si  pensa  alia  estesa  superficie  del  peritoneo,  ed  alia  limitata  per- 
zione  che  viene  ad  essere  posta  alio  scoperto,  si  comprenderk  facilmente  come 
sieno  rari  i  casi,  nei  quali  il  solo  fatto  deU'apertura  del  cavo  addominale  possa 
bastare  per  ottenere  la  guarigione.  Si  comprende  che  questa  possa  accadere 
in  una  superficie  limitata  quaV^  quella  della  vaginale,  sebbene  a  tutto  ri- 
gore  si  possano  anche  qui  invocare  come  elementi  utili  alia  guarigione  il 
lavaggio  e  Tirritazione  prodotta  dalla  spugna  o  dalla  garza  sfregata  sulla 
superficie  della  sierosa  stessa.  D'altra  parte  si  sa  ancora  come  non  sieno  pochi 
i  casi,  nei  quali,  malgrado  la  spaccatura  della  vaginale,  si  ha  recidiva  se  non 
si  ha  cura  di  escidere  anche  un  pezzo  di  vaginale. 

Ma  rignardo  alle  peritoniti  tubercolari,  bisogna  dunque,  per  ottenere 
la  guarigione,  fare  in  modo  che  il  peritoneo  riacquisti  le  sue  propriety  as- 
sorbenti  che  aveva  perdute,  od  erano  diminuite,  ed  aiutare  in  qualche 
modo  la  trasformazione  fibrosa  delle  granulazioni  tubercolari. 

Nessuno  pxib  ormai  piu  mettere  in  dnbbio  la  guarigione  della  tuber* 
colosi  peritoneale.  Non  importa  ricorrere  a  ricerehe  sperimentali  per  dimo- 
strarlo,  inquantochfe  la  clinica,  giomo  per  giomo,  ce  ne  d^  le  prove,  sia 
con  quel  casi  nei  quali  occorrono  nuove  laparotomie,  sia  con  quelli,  in  cni  fa 
possibile  eseguire  delle  necroscopie  alcuni  anni  dopo  la  eseguita  laparotomia. 

Sappiamo  ancora  com*;  la  guarigione  si  ottenga  mercfe  alcune  condi- 
zioni, e  piu  specialmente  col  lavaggio. 

Tl  professor  Riva  dimostr6  come  la  semplice  acqua  distillata  e  steri- 
lizzata    determini  una    azione  chimico-biologica  sul  peritoneo,  rappresen- 


CBCoherelli,  Cara  chirnrgica  nella  peritonite  tabercolare. 


205 


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k 


tab  dallM  itiatlinilu  dt'll'acqua  priva  di  aali  coi  tdssnti,  e  I'altra  fldca 
costituita  dalla  differente  density  fra  I'acqiia  stessa  ed  il  plasma  sau^igno, 
per  cni  si  forma  nna  corrente  esosmotica  fra  i  capillari  ed  il  liquido 
iniettato  a  cni  ai  deve  riportare  la  raiiaa  doiriperomia  e  della  diapedeai, 
favorita  probabilmente  dairazione  dell'acqtia  aulla  parete  dei  vaai  sul  san^e. 
Ugnali  effetti  nnn  si  hauiio  se  si  inietta  una  soluzione  di  clomro  di  sodio 
al  0.75  per  cento. 

Qiiesto  dimostra  che  la  natnra  del  liquido  ha  la  sua  influenza  nel  de- 
terrainare  iin'a/.ione  ntile  sul  peritoneo. 

Ma  snlle  qnalitii  e  quantity  del  liqnido  da  iniettare  ho  compinte 
delle  eaperienze,  i  cui  risnltati  mi  piace  rendere  noti^  perchfe  appunto  sono 
tali  da  darci  la  chiave  sul  meccaaisrao  della  ^arigione  nella  peritonite 
tubercnhire. 

Ho  detto  quality  del  liquido,  volendo  intendere  con  questo  non  solo 
la  composizioDe  (.'hiraiL'a  del  liquido  stesso,  ma  anche  le   condizioni  fisiche. 

Una  di  queste  riccrche  rai  pare  abbia  una  certa  importaoza  come 
qnella  che  ci  da  ragione  detio  shock  dornto,  a  seconda  delle  csperienze 
del  Wagner  e  del  Botfcini,  a  raffreddamento  peritoneale.  Per6  rimano 
sempre  nna  lacnnu  a  qiiesto  proposito,  perchb  non  h  detto  come  un  raf- 
freddamento dellu  sierosu  prodiica  qiioi  fenomeni  cho  conducono  in  breve 
ora  a  morte.  I^ono  troppo  note  le  csperienze  iniziato  dal  i3eraard  e  con- 
tinuato  p^i  da  altri  per  studiare  ta  tempcratura  dol  sangue,  accioccbe  io 
debba  ricordarle  qui:  ma  h  appnnto  seguendo  qnesta  via  sperimentale 
che  io  sono  atato  condotto  ad  ammettero  cho  nel  peritoneo  e  visceri 
esposti  ad  nna  temperatura  minore  del  nonnal^j  si  rafiVeddano,  ed  il  raf- 
freddamento ai  fa  sentire  nel  sunLTue  che  circolu  nei  vasi,  il  quale  giunge 
al  cuore  con  nna  temperatura  minore  di  qnella  che  non  debba  essere 
nonnalmente;  o  da  cift  ccllasso  con  dimiuuzione  della  freqnenza  del  re- 
spiro  e  dcUa  temperatura  di  tutto  il  corpo.  k  quindi  il  raffreddamento 
del  sangue  che  si  produce,  e  che  hisogna  evitare.  .\bbiamo  quindi  che 
la  temperatura  minima  del  liqnido  inlrodotto  nel  cavo  addominale  deve 
essere  quella  del  sangtie,  cioe  circ4i  ^18".  Se  si  nsa  un  liquido  ad  nna 
temperatura  di  gran  lunga  maiiginre  a  quella  del  sangne  si  hanno  i  me- 
dosimi  fenomeni.  Oltre  die  sporimentalmente  ho  potnto  sperimentare  qnesto 
fatto  anche  in  una  laparotomia  con  lavaggio  da  me  eseguita,  e  nella  quale 
ebbi  un  forte  collasso  a  cuutia  del  liquido  a  troppo  alta  temperatura  e 
di  cni  fortimatamente  potei  scongiurure  gli  effetti. 

Morte  per  adiniimia  a  causa  di  irrigazioni  fatte  con  acqua  bollente 
rebbero  anche  Royraor  o  Ch.  Richet  negli  animali. 

Qaesta  serie  di  esiicrimenti  dnnqne  dimostr6  che  se  ai  introduce  entro 
il  cavo  addominale  nn  liqnido  troppo  freddu  o  troppo  caldo,  in  rap- 
porto  ai  sangne  clie  circolit  nei  vasi  cho  serpeggiano  nel  cavn  addominale, 
ai  hanno  degli  effetti  gravi  di  collasso,  che.  si  producono  non  iippena  il 
sangne  salira  al  cuore.  Se  quosto  sbilancio  di  temperatura  fe  rapido.  ed 
in  qualche  modo  si  pui!)  ottcnere  sollecitamente  una  condizione  ripanitrice, 
flia  rialzando.  sia  rioqnilihrando  la  temperatura  del  sangue,  gli  effetti  pifi 
disastrosi  possono  essere  anche  scongiurati. 

Risolto  qnesto  punto  importante,  un  altro  prnblema  si  presputa,  ed 
h  quello  della  natura  del  liquido.  t^uesto  it  tale  che  bisogna  prenderlo  in 


XI  CongreMO  Medico,  Vol.  /  K  —  Chirttr^fith 


S8 


2'oe 


Chirurjfia  ed  Ortn(ii'd!u. 


fteria  considora/ione,  in  qnanto  non  biaognu  solo  riportare  la  nostra  atteo- 
zioue  a  qiioi  ciwi,  nei  qnali  il  cuvo  addominsile  rontiene  dol  liquido  siero- 
alhimiinoso,  ma  bensi  unche  a  qiielU,  in  cni  ci  sono  delle  s;ux<x;cie  ripteno 
di  pus,  che  pn5  cspandersi  a  caasu  di  una  rottnra. 

£  noto  come  i  piu  potenii  untisettici  siano  aitche  potenti  irritanti;  ft 
quosto  non  surcbho  un  malo  qtiando  si  ha  che  fare  con  una  peritonite 
tiihercolare.  [1  guaio  o  che  si  tnitta  di  soslanzfl  anche  tossichc,  e  quindi 
si  possono  fare  correre  ai  paziente  dei  riscbi  gnmdij^simi:  h  appnnUi  qui 
che  non  bisoa^a  dimenticare  le  proprioth  assorl)cnti  del  perit^neo.  Gift  die 
Don  6  permesso  con  iin  peritoneo  integro  lo  si  pu&  con  un  peritoneo  amma- 
lato,  e  che  ha  diminuito  il  sue  potere  assorbente. 

fe  voro  che  il  polore  lussorbente  del  peritoneo  6  molto  magffiore  allor- 
quando  M  comincia  una  irriga/.ione,  an/.ich^  piu  tardi^  e  quindi  &  giiisto 
qneUo  che  il  Delbet,  e  varii  <li  coloro  rhe  adoprarono  il  subliinato.  sowten- 
gono.  e  eirtft  che  cnnviem?  terniinare  il  lavaggio  in  mode  da  asportaro  il 
residue  del  liquido:  e,  mi  si  permeUa  I'espressione,  il  lavaggio  del  laraggio. 

Si  pensi  che  I'liso  di  sostanze  tossiche  deve  essere  poato  da  parte, 
specialmente  qnando  si  tratta  di  procesai  infiammatorii  nel  periodo  acuto, 
in  qiianto  che  la  dilaUzione  dei  vasi  permette  un  maggiore  assorhimento, 
e  qtiindi  piu  facile  Tintosfiicamento.  Cosi  invece  non  e  quando  si  tratta  di 
processi  cronici,  ed  in  special  inodo  ailorclife  esisto  ascite,  che  indica  per- 
dnto  0  diminuito  il  potere  assorbente  del  peritoneo.  Sono  delle  esperieaze 
facilissime  a  compiersi. 

Kiproducendo  sporimentalmento  dollo  tuburcolosi  iwriioiieali  e  delle 
niccolte  adcitiche,  ho  veduto  che  talnna  soluzioni  non  Udlerato  in  animali 
sani,  lo  erano  da  animali  col  peritoneo  ammalato. 

Eccetto  dunque  i  casi,  nei  quali  non  si  possono  o  non  si  debbono 
usaro  sostanxe  tossiche,  conviene  adoperare  nempUcemente  dei  li([uidi  irri- 
tiinti.  lo  adopero  una  soluziono  al  timolo,  nella  quale  ogni  900  gramnii 
di  acqua  siillata  e  sterilizzata  ci  sono  cento  grammi  di  alcooV).  K  troppo 
noto  che  con  una  irrigazione  inlra-addominale  di  alcool  si  pu'^  produrr^ 
una  peritonite  reattiva,  perch^^  non  si  del>ba  con  facilita  comprendere  come 
in  tal  inodo,  c  pa^sando  varii  litri  di  <joluziono  nei  cavo  addominule.  non 
si  debbano  ottenere  dei  risultati  qnali  il  chirurgo  desidera.  Ed  infatti,  che 
sia  coal,  »\  prova  sperimontfilmcnte  c  clinicatnente.  Sperimtmtalmente, 
perclit',  lo  ripeto,  iniutiando  entro  il  cavo  peritonwire  dell'alcool  si  pro- 
duce un  processo  poritonico;  clinicamente  perche,  ogni  qual  volta  a  ft 
fatta  una  iapar<»tomia  e  consccutivo  lavaggio  con  la  soluzione  alcoolicu  ul 
tiuiolo,  si  risveglia  un  processo  reattivo,  che  hisogna  talora  sedare  con 
fasciflture  compressive,  con  gU  oppiacei  e  con  le  applicazioni  fredde.  Si  badi 
che  io  adopero  senipre  non  meno  di  cinque  o  sei  litri  di  solu/iono  nolle 
mie  irrigazioni,  venendo  cosi  ad  usare  una  <]uantitii  non  indilVeronte  di 
alcool:  fe  risposto  eosl  ancho  al  qutsito  sulla  quantita  oecxirrente  di  hqaido, 
e  ciot*  con  una  sola  parola:  abbondante.  Non  ci  6  troppo  da  temere  dal- 
I'assorbiraento  e  quindi  idratizzazione  del  sangue.  Se  negli  animali  si  ri- 
cerca  la  quantitit  di  liquido   assorhito,  si  vede  che  in   un   cane  di  circa 

*)  In  moltl  larori  mi  sonn  TPdato  citato  itome  soateaitAre  deir«cI4o  borioo.  fe  an  error*, 
pQrcbv  Del  lara^o  dJ  iHiritoolti  tubarcolori  doq  11)o  mal  luloptuto. 


CoflcliftreTli,  Oara  chirnrgica  neHa  perilonite  tabercolaro. 


207 


UP 

.     tor 


leci  cliilo^'ammi,  per  ogni  litro  di  acqua,  se  no  assorbono  dai  10  ai  15 
"grammi.  Oi5  e  anzi  ntile,  pertihfc  si  vienfi  in  tal  modo  a  modificare  quel 
rallHntanidnto  dm  moti  del  cnore  prodittto  diiirirritazione  del  peritonoo. 
Se  si  lascia  nel  cavo  iiddoininale  del  liqnido.  qnesto  lentaraente  al  assorbe 
anche  sc  Iq  ^aude  quantity.  In  iiii  cane  ho  potato  vedero  lentamente  assor- 
biti  12o0  c.c.  di  liqnido. 

Precanzione  indisponi^nhile  in  ogni  caso  e  per6  quella  di  asportare, 
prima  di  proi^edere  al  Iavu;^^o,  i  materiali  che  trasportati  e  diffusi  nel 
peritoneo  potrebbero  daiincirgiarlo.  La  trascuranza  di  qnesto  precetto  fe 
gpesso  la  causa  di  risiiltati  deplorevoli. 

Conviene  ora  vedere  corae  rasportaziono  del  liquido  ascitico  e  il 
favaggio  del  peritoneo  sono  da  tjuito  4a  portare  la  guarigione  di  una  peri- 
tonite  tiibercolare. 

II  Im've  toinp<i  ch^  mi  h  concesso  p»'r  far<^  qiie:*ta  pomunicaziono  non 
Hi  permctto  di  pronderv  in  esame  le  varie  ti^nrie:  o  non  mi  h  dat«  che 
di  esporro  lo  mie  conclusioni  hasate  snirespcrimcnto  di  sedici  laparotomie 
fatte  per  peritonite  tubert^olare,  una  dello  quali  ripctutii  due  volte,  perdue 
COD  nn  primo  atto  operativo  non  avevo  ottcimto  la  j^iiarigione.  Noto  subito 
che  quftsto  ojLso  t'oHnnato,  rhn  mi  d«tto  agio  di  stndiaro  le  condizionl  del 
peritonoo  dopo  una  prima  laparotomi;i,  credo  non  ottonesse  un  primo  esito 
completo,  immediate,  solo  perchfe  essendo  uuo  doi  primi  casi,  nei  quali 
intervenivo,  i'ui  molt*)  parco  neirirrigazione  e  quindi  non  ottenni  un  proccsso 
reattivo  locale  suflidento. 

Con  quest'ultima  Iraso  ho  esplioato  il  mio  concetto. 
Prima  di  tutto  mi  piace  di  porre  in  sodo  che  8e  esiste  un  organo, 
il  quale  sia  stato  il  punto  di  pitrtnnzu  del  processo  tubercolare  diftnso  al 
peritonoo,  conviene  estirpiirlo.  L'unno  decorso  ho  ostirpate  le  clue  ovale  in 
aa  ragazza  che  le  aveva  ridotte  a  duo  masse  easeose  ed  aveva  una  pe- 
itonite  tubercolaro  dolle  piu  mamfeste,  con  a3cite.  Ed  ho  fatto  altrettanto 
in  una  donna,  la  quale  av(na  una  salpinj<e  plena  di  grannlazioni  tuber- 
colari,  di  fung<wtti\  e  di  pus.  L'esito  Cm  ottirao  nei  due  casi,  e  si  noti 
che  nella  ratrJizzetta,  nella  quale  estiri)ai  le  due  ovale,  avevo  dovnto  ese- 
guire  due  mosi  prima  la  toraeontesi  e  il  lavaggio  del  cavo  pleuritico  per 
^leurite  e^jsudaliva  di  natura  tnbercolare. 

La  sempliue  laparotoraia  giova  allorquando  il  processo  h  ncll'inizio 
"e  non  dlffuao.  D'altra  parte,  in  queati  casi,  basta  Vasportazione  di   tutto 
j\  liquido  ascitico,  e  nel  tempo  steaso  I'irritazione  dovuta  al  contatto  del- 
"Taria  sul  peritonoo.  Ma  coai    non  e  invece  quando  il  processo  b  ditfuao, 
j>erchfe  allora  bisogna  ottenere  moditicazioni  del  processo  tubercolaro  e  dol 
proce^rto  Hogistico  cronico  peri-tubercolare. 
j  i\  Bromm,  nel  n.  ^5  del  MiincJieiier  mcdictniscfw  \\''ochcni<chriff,  dice 

Idoversi  ritenere  la  guarigione  dovnta  specialmente  al  vuotarsi  della  siero- 
^■ritit  peritoneale,  che  contione  non  solo  dei  bacilli,  ma  anche  i  prodotti  chi- 
^Riici  da  qucati  stati  secreti,  e  agisce  impeden'Jo  ai  leucociti  di  accumularrii 
nel  punto  malato  per  lottare  contro  il  parassita  e  trasforraare  le  lesioni 
|uhercolari.  II  vuotaraento  del  liquido  e  dei  prodotti  cbe  contione  permette 
Jlora  ai  leueociti  di  intervenire  per  produrre  In  gnarigiono  col  processo 
JconsTioto.  \  quosto  conclusioni  o  giunto  esaminando  il  peritoneo  di  una  donna 
40  anni  da  lui  laparotomizzata  due  volte. 


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208  Chirurgia  ed  Ortoi)eilia. 

Roescke  ritiene  che  la  laparotomia  non  faccia  altro  che  aintare  po- 
tentemente  la  gnarigione  spontanea,  ridando  al  peritoneo  le  quality  neces- 
sarie  per  opporsi  al  decorso  invadente  delle  lesioni,  e  per  riassorbire  i 
prodotti  infiamraatorii  divennti  intitili  o  nocivi. 

L'estrazione  del  liquido  ascitico  sopprime  nna  cansa  di  irritazione,  ed 
un  mezzo  di  cultnra;  diminnisce  la  pressione  intraddominale  che  determuia 
infiammazioni  ed  obliterazioni  dei  vasi.  Ma  qnesto  certamente  non  fe  tutto. 
Oecorre  anche  il  lavaggio,  il  quale  irrita  il  peritoneo,  e  produce  una  pe- 
ritonile  reattiva  asettica,  la  quale  modifica  le  condizioni  del  peritoneo 
preso  da  processo  cronico  e  non  piu  atto  ad  assorbire,  e  mercfe  qnesta, 
per  propagazione  del  processo,  si  facilita  la  trasformazione  fibrosa  del  tuber- 
colo  e  la  mancanza  completa  delle  granulazioni  tubercolari. 

Che  cosi  sia  lo  dimostrano  taluni  peritonei  levigati  e  senza  traccie 
di  granulazioni  tubercolari,  sebbene  sia  stata  precedent«mente  constatata 
la  presenza  dei  tubercoli  miliari  col  reperto  microscopico  e  batteriologieo. 
Lo  dimostrano  del  pari  gli  esami  che  possono  farsi  in  peritonei  ch«  fhrono 
laparotomizzati  e  che  presentano  le  traccie  del  processo  che  reclame  Tin- 
tervento  operative. 

lo  constatai  questo  in  un  caso  nel  quale  feci  la  laparotomia  per 
asportare  una  ciste  ovarica  in  una  donna  che  giit  fa  soggetta  a  peritonite 
tubercolare.  D'altra  parte  si  riscontra  un  tale  fatto  anche  in  tntti  quei 
soggetti  che  vennero  laparotomizzati,  e  nei  quali  nei  primi  tempi  si  riscon- 
trano  dei  bemoccoli,  dei  noccioli,  delle  durezze  disseminate  in  qua  e  in  1^: 
e  che  col  tempo  si  sente  che  scompaiono. 

Volli,  in  questi  ultimi  giomi,  ricercare  tntti  i  malati,  nei  quali  avero 
fatta  la  laparotomia  per  peritonite  tubercolare  da  tre,  qnattro  ed  anche 
sei  anni,  e  potei,  con  vera  soddisfazione,  verificare  la  persistente  gnari- 
gione, e  le  sempre  migliori  condizioni  del  peritoneo.  I)elle  dnrezze  non 
rimangono  altro  che  quando  si  trova  tubercolosi  in  un  viscere  con  depo- 
siti  caseosi.  f)  quelle  che  accade  nolle  donne,  nelle  quali  il  panto  d'ori- 
gine  della  lesione  e  per  lo  piu  dalle  ovaio.  Ma  anche  questo  non  sempre, 
perchfe  le  ho  verificate  scomparse  in  una  donna  che  era  in  queste  condi- 
zioni, e  che  operai  nel  dicembre  del  1888  (Spaggiari  Marcellina). 

lo  non  nego  la  giustezza  delle  idee  del  Lauenstein,  il  quale  rnole  che 
la  sottrazione  del  liquido  e  Tesposiziono  del  peritoneo  alia  luce  sia  il 
mezzo  della  gnarigione  perch^  il  bacillo  della  tubercolosi  h  posto  in  con- 
dizioni pessime  per  la  sua  vitality,  e  perche  cosi,  come  dice  il  Cameron, 
si  asportano  le  ptomaine  che  favoriscono  la  propagazione  della  malattia; 
nfe  tampoco  quelle  del  Casperson,  del  Mosetig-Moorhof  e  del  Nolen,  che 
confidano,  oltre  che  nel  vuotamento  del  liquido,  nella  introduzione  deU'aria. 

Ma  da  tutte  le  osservazioni,  dalle  prove  diniche  e  sperimentali  mi 
pare  di  potere  ammettcre  che  in  tal  modo  si  favorisce  la  regressione  del 
tubercolo  e  la  sua  trasformazione  fibrosa :  e  nel  tempo  stesso  si  produce  un 
processo  di  peritonite  reattiva  asettica  che  ridona  la  facolta  ed  agevola  la  pro- 
prieta  del  peritoneo  ad  assorbire :  h  in  tal  modo  che  si  spiega  la  gnarigione 
duratura,  ed  il  potere  riscontrare  piii  tardi  il  peritoneo  in  condizioni  normali. 

Poncet  ammetteva  che  questi  accidenti  infiammatorii  fossero  capaci 
di  vincere  I'infiammazione  bacillare.  Non  lo  credo.  Tutto  mi  fa  ritenere 
che  sia  piu  complesso  il  meccanismo  della  gnarigione. 


Morisani,  Sulla  resezione  dftirintestino.  209 

II  bacillo  della  tabarcolosi  mnore  perch'fe  non  pu6  vivere  nelle  nuove 
condizioni  creategli  dalla  laparotomia:  il  lavaggio  produce  un  processo 
reattivo,  il  quale  serve  a  ridare  al  peritoneo  le  proprietJi  che  aveva  per- 
dute :  quindi  credo  che  nella  laparotomia  della  peritonite  tubercolare,  per 
essere  sicuri  nei  suoi  effetti,  non  possa  farsi  a  meno  del  lavaggio. 

Prof.  D.  Morisani  (Siena): 

Sulla  resezione  dell' inteatino. 

II  grande  ecclettico  italiano  Cornelio  Celso')  fu  il  primo  che  ebbe 
I'idea  della  possibilita  della  riunione  immediata  deirintestino,  consigliando 
con  dubbia  speranza  di  riuscita  la  sutura;  e  senza  opporsi  assolutamente 
al  non  coalescit  d'Ippocrate,  riconobbe  che  solamente  le  intestina  grosse 
si  potessero  sanare  mercfe  la  sutura. 

Questo  consiglio  della  scuola  di  Roma  non  riraase  sterile  e  senza  ap- 
plicuzione. 

Albucasis')  richiama  in  onore  il  precetto  di  Celso,  o  contrariamente 
a  quanto  sostiene  il  Weber,  non  si  sente  a  mantenere  avvicinate  le  labbra  della 
ferita  dell' intestine  coUe  teste  di  grosse  formiche  alia  maniera  degli  Arabi, 
ma  COD  un  filamento  sottile  tolto  da  un  intestine  di  animale,  asportato 
insieme  ad  una  porzione  di  questo  {ligetur  intestinum  cum  filo  aubiUi  quod 
abstersumestexintestino  animalis  annexum  eopostquam  intromittitur  in 
acum)  ').  II  che  fa  supporre  die  egli  abbia  voluto  col  filamento  sottile 
fissare  le  due  margini  dell' intestine  ferito  sopra  un  pezzo  d' intestine  di 
animale,  processo  che  vediarao  applicato  posteriormente. 

Ruggiero*),  della  scuola  di  Salerno  (1220),  h  il  primo  a  raccoman- 
dare  la  sutura  dell' intestine  leso,  e  che  si  faccia  con  aghi  sottilissimi  e 
fil  di  seta. 

Rolando  (1250)  ricopia  la  pratica  consigliata  da  Buggiero,  ed  i  quattro 
maestri  (1270)  la  commentano,  sostituendo  al  cannello  di  sambuco  la 
trachea  di  qualche  animale,  suUa  quale  venivano  suturati  i  margini  dei- 
rintestino ferito. 

Bruno  da  Longobucco')  (1225)  ed  i  suoi  seguaci  danno  un  altro  ira- 
pulso  alia  dotti'ina  operativa  delle  ferite  intestinali,  riportando  solamente, 
e  non  raccomandando,  il  processo  dei  formiconi,  come  afferma  il  Weber ; 
invece,  essi  insistono  che  1' intestine  ferito  venga  lavato  con  acqua  calda, 
e  poscia  diligentemente  suturato  con  ago  sottilissimo  e  fil  di  seta:  che  la 
ferita  addominale  sia  mantenuta  aperta,  fine  a  complete  saldamento  della 
ferita' intestinale,  e  che  le  estremit^  dei  fili  adoperati  per  la  sutura  siano 
mantenute  alio  estemo,  senza  parlare  della  introduzione  di  cannello  o  corpe 
estranee. 

')  Aurelii  ComeUi  Ceisi,  De  re  Medica,  lib.  2°,  cap*  16.  Lugduni,  apud  Cryphium,  1542,  p.  353. 

*)  Albucasis,  Gbirurgia,  Ar^cntorati,  per  Jo.  Scotum,  1538  recus.  cum  lib.  Octavit  Horatiani. 
PaH  secQDda,  cap.  87. 

')  Op.  cit  dal  GommeDtario  sulle  soluzioni  di  continuo  dell' intdstiuo  e  sul  loro  ^orerno. 
Amabile  e  Veroicchi,  Napoli  1859. 

*)  Rugerii  Hedici  celeberrimi  Cbirurgia,  lib.  3°,  cap.  29.  Vedl  Collectio  Saleraitaoa  t.  2*  p.  480. 

*)  Brani  LoDKobnrgensis  Cynirgia  magna,  lib.  l^  cap.  4,  fol.  76,  ediz.  1512,  dall'Amabile, 
open  ettsta. 


210  Cliimrgia  p(1  Ortopedia. 

Al  principio  del  secolo  decimoterzo  Mondino  Liuzzi')  —  1315  —  tenta 
pel  prirao  rintervento  nelle  ferite  deU'mtestino  tenue  alia  maniera  degli 
Arabi  con  le  teste  di  formiconi. 

Da  questo  seeolo  fino  al  decimosesto  nessuna  innovazione  piu  si  ap- 
porta  al  trattamento  delle  ferite  intestinali,  malgrado  in  questo  periodo 
fossero  fioriti  in  Italia  esimii  eultori  di  cose  chirurgiche. 

tl  soltanto  verso  la  fine  del  1600,  che  si  trova  nell'opera  del  celebre 
Magati '),  De  rara  vulnerum  medicafione^  fonmilata  la  norma  da  dover  te- 
nere  nel  caso  di  ferite  penetranti  nell'addome;  «  nelle  ferite  semplici  dell'in- 
testino,  scrive  egli,  se  queste  non  siano  fuoriuscite,  abbisogner^  tirarle  fuori, 
allargando  la  ferita,  e  saranno  riunite  non  dalla  comune  sutura  da  pellic- 
ciaio^  ma  con  una  nnova  sutura  che  dalla  descrizione,  che  ne  d&,  par  che 
sia  proprio  quella  a  sopragitto  npirale^  consigliata  poscia  dal  Velpean,  su- 
tura che  doveva  eseguirsi  senza  comprendere  nell'ansa  la  mucosa  —  intimatn 
mperficiem  intestini  ex  utraque  parte  intactam  relinquere.  Raccomanda 
inoltre  di  guardarsi  dal  prescrivere  purganti  aU'inferrao,  e  dal  cucire  la 
ferita  estema  addominale. 

<  Malgrado  questo  gagliardo  impulso  dato  dal  Magati^  non  ebbe  lunga 
vita,poichfe  fu  sopraflfatto  dagli  studii  sperimentali  della  guarigione  delle  fe- 
rite intestinali  (1693)'),  dai  quali  si  trasse  il  corollario  che  nelle  ferite 
ample  meglio  h  cucire  i  margini  alia  ferita  addominale,  mentre  ie  ferite 
molto  piccole  abbandonate  a  loro  stesse  potevano  guarire  spontaneamente, 
ove  ciofe  un  pezzo  di  omento  le  avesse  chiuse  come  con  un  turacciolo. 

La  nuova  sutura  del  Ledran*)  — 1742  —  che  compariscenella prima  meti 
del  secolo  che  segue,  non  potendo  garantire  in  alcun  modo  Tadesione,  poiche 
stabiliva  un  avvicinamento  per  le  sole  facce  epiteliali,  conferma  la  fiducia 
neU'applicazione  delle  toste  e  delle  turunde,  con  le  qnali  si  cerca  favorire 
Tadosione  mediata  o  la  fintola  stercoracea. 

Richiamata  in  onore  h  la  riunione  immediata  nella  seconda  meti  di 
questo  atesso  seeolo  per  opera  dello  Sharp")  e  del  Pott")  in  Inghilterra,  mentre 
il  Nannoni  ed  il  suo  discepolo  Grima')—  175G  —  la  sperimentavano  efficace 
sui  cani  in  Italia. 

Memorabile  h  questa  epoca  per  la  prima  resezione  d'intestino  es^uita 
in  Italia  dal  Nannoni.  Nell'operare  un  bubbonocele,  avendo  trorato  Tin- 
testino  irreducibile,  lo  demoliva  con  due  tagli,  o  lo  riuniva  con  sutura  da 
pellicciaio  fino  al  mesentere,  e  I'operato  guariva. 

Poco  dopo  del  Nannoni,  Ambrogio  Bertrandi ")  —  1763  — introduceva 
nella  pratica  una  nuova  sutura,  continna  anche  essa,  che  era  costitnita  dalla 
sutura  a  filzetta  con  ripiegamento  in  fuori  delle  margini  della  ferita,  e  questa 
sutura  fu  I'onore  del  secolo,  e  si  mantenne  tino  a'  tempi  nostri. 

Quest'epoca  quasi  di  risveglio  in  favore  della  riunione  immediata  su- 
bisce  in  Itiilia  il  ciclo  dell'era  precedente. 

')  Aoatlioniia  Mondial.  Do  aiiatbomift  siphac. 

^)  Cues.  Hagati.  De  rara  vulacrum  medicationc.  Venet  IC76,  lib.  2°,  cap.  73,  pop.  111!- 
')  Amabile  e  Vernlecbi,  op.  cit,  pag.  147. 
*)  Le  Drao,  Operations  de  Cbirurgie.  Bnixelles,  1745. 

^)  S.  Sharp,  Ricerche  critiche  sopra  lo  stato  presente  della  Chlrnrgta  moderna,  trad,  con 
note  di  A.  Nannoni.  Siena,  1773. 

'')  P.  Pott,  Opero  di  Ghirui^'a,  Bassano,  1801. 

~)  Nello  note  a  Sharp.  Op.  cit. 

^)  Bectrandi,  Trattato  delle  operaiioai  di  Chirurgia,  Kapoli  1781. 


Morlsani.  Sulla  reseztone  dcU'intestino. 


211 


■r: 


Lo  Scarpa  maravigliato  delle  tanle  risorse  della  nature  medicatrice 
da  lui  scoperte  ncl  processo  della  riparaxione  mediata,  e  preoccupato  dei 
frequenti  insuccessi,  finisce  per  prostrivere  le  sutiire  dichiarando  clie  la  ri- 
parazione  intftitinale  non  avvtmiva  per  mutuo  contatto  degli  orli,  ma  per 
le  aderenzf  dei  lembi  alle  parti  vicine. 

Le  dottrine  dello  Scarpa  api>ojfgiaU  dairaiitoritil  del  Delpech  in  Franeia. 
dominarono  in  questo  scorcio  di  aecolo  e  fin  nei  primi  anni  del  secolo  pre- 
sente,  quando  con  Jobert")  comparve  la  dottrina  del  ripiegamonto  in  dentro 
dei  raargini,  il  clie  importava  raffermazioiie  del  pvineipio  doU'addossa- 
iDonto  delle  sierose,  il  quale  fin'allora  si  presentava  come  il  solo  mezzo 
per  ottenere  un'adesione  delle  due  snperficie,  messe  a  mutuo  contatto. 

Non  St  pu6  disconvenire  che  la  dottrina  dello  Jobert  abbia  date  un 
>tente  iinpalso  alia  chirur^a  operativa  delle  lesioni  inte.stinali. 

Certamente  in  quel  tempi  iiei  quali  s'ignorava  aftatto  la  importanza 
'del  governo  antisettico  delle  ferite,  il  rapido  conglntinamento  dei  lembi 
measi  a  mutuo  contatto  per  la  loro  siii>erficie  poritoneale  ben  dovette  nei 
casi  pill  fortnnati  garentire  I'esito  in  guarigione. 

NcirappUcazione  pratica  della  dottrina  della  inflesaione  in  dentro  dei 
margini,  invece  dei  complicate  processo  di  riunione  dello  Jobert  rlspose 
ancor  meglio  la  sutara  del  Lembert,  i  cui  vantaggi  Weber  pel  prime  con- 
ferral speriraentalraente. 

La  sutura  del  Lembert.  che  gode  tutt'ora  la  cittadinanza  della  pra- 
tica, oltre  al  realizzare  Taddossamento  delle  sierose,  aveva  il  nierito  di  ri- 
chiarnare  in  onore  una  pratica  gia  pareccbi  anni  prima  introdotta  in  clxi- 
rnrgia  per  opera  del  Mugati,  costituita  dal  passaggio  dell'ansa  di  ftlo  nella 
soltomiicosii.  in  modo  da  comprendere  nello  avvicinameiito  la  sola  musco- 
"ire  0  la  sierosa. 

Lo  fitesso  principio  deU'addossamento  delle  sierose  raggiungevasi  piu 
tardi  in  Italia  (1841)  con  un'ingegnosa  Hutnra  continua  per  opera  del  chi- 
rurgo  napoletano  Apolito'),  detta  anche  sutura  da  materasuaio  od  a  filzetta. 

Potevasi  ritenere  dopo  cio  di  aver  raggiunto  il  raaggiorc  perfeziona- 
mento  nella  tecnica  di  quest'operazione  si>Hcialiuente  quando  le  ingegnoso 
suture  dello  Ozerny  e  del  Csn^sonbauer  ebbero  assicuratii  la  migtiore  pot<- 
nbile  stabiiita  in  primo  tempo  dei  lembi  inllessi. 

Non  pertauto  v'erauo  delle  circostanze,  nelle  (juali  I'applicazione  di 
tale  raetodo  riusciva  dannosa  specialmente  al  pronto  stabilirsi  del  circolo 

K scale,  il  clie  metteva  in  grave  perieolo  il  processo  di  adesione  dei  margin! 
ffrontati. 
Tale  grave  incide;ite,  possibile  ad  avvorarsi,  mi  tfuggori  I'idea  fin 
&1  1889,  in  oasi  spccia]i,di  ricorrere  ad  uppliuure  un  processo,  col  quale 
venissero  affrontati  i  lembi  rimanendo  nello  ste-sso  piano. 
'^m  In  rincontri  di  dover  praticarc  la  rcsezione  dcU'intesttno  per  gangrena, 
^Ber  emia  strozzata.  soprattutto  se  qiiesta  fosse  cruralc,  mi  avvonne  piu 
^Bolte  osservare,  come  il  calibro  deirintestino  presenta^sse  tale  ridu/ione  di 
^Bolume  da  far  ben  fondatametite  teniero  che  neU'unione  dei  cap!  intestinali 
con  la  initcHsione  in  dentro  dei  margin!  il  Inme  deH'intestino  venisse  a  su- 


')  Job«rt«  Cbirur^e  Plutlqne,  t  S,  Paris  1649. 
■)  OsBcrTfttore  3C«(Uco,  1*  luglio  1841. 


212  Chimrgia  ed  Ortopedia. 

hire  tale  restrizione  da  rendere  poco  possibile  il  facile  stabilirsi  della  c*- 
nalizzazione  intestinale.  I  mateiiali  fecali  quindi  sofiermandosi  a  livello  del 
cercine  valvolare  interno  formato  dai  raargini  delle  pareti  inflesse  facil- 
mente  sMnfiltrerebbero  in  tal  caso  fra  le  sHperficie  afi'rontate  distraggen- 
done  i  processi  adesivi.  A  ei5  si  agginnga  che  I'ostacolo  stabilito  in  cor- 
rispondenza  delle  superficie  affrontate  reso  anche  piu  invincibile  per  la  incrzia, 
nella  iiuale  rimane  per  iin  certo  tempo  la  parte  operata,  stabilisce  nn  punto 
fisso  coiitro  cui  fan  violenza  le  contrazioni  peristaltiche  dell'iotestino,  e  tale 
sforzo  pu5  senz'altro  compromettere  la  stabilita  del  contatto  immediato 
delle  siiperficie  avvicinate. 

Un  altro  grave  danno  ancora  potrebbe  apportare  il  soffermaraento  dei 
niateriali  intestinali  in  prossimit^  della  linea  di  adesione,  ed  fe  costituito 
dal  pericolo  del  loro  possibile  infiltrarsi  fra  i  margini  intestinali  aftron- 
tati,  specialraente  se  neU'eseguire  la  sutnra  alia  Lembert  si  fossero  attra  ■ 
versate  tiitte  e  tre  le  tuniche  intestinali  in  nn  tempo  solo  in  modo  die 
I'aiisa  di  filo,  o  di  altro  materiale  di  sutura,  sporga  liberamente  nel  lurae 
deU'intestino.  In  tal  caso  i  material!  fecali  passerebbero  senz'altro  e  per 
intiltrazione  ed  anche  per  capillaritii  nel  cavo  addominale  auscitandon  pro- 
cessi delcterii. 

Ed  e  perci6  che  fin  dal  1888  io  tentai  Tapplicazione  di  nn  processo, 
il  quale  mentre  avesse  garentito  la  massima  solidity  ed  impermeability 
della  sutnra  in  primo  tempo,  avesse  pur  dall'altra  reso  possibile  I'aflron- 
tamento  di  superficie  capaci  biologicamente  di  aderire,  scongiurando  ogoi 
traccia  di  cercine  valvolare  interno. 

Questo  procosso  che  io  indicai  fin  dalla  sopradetta  epoca  col  nome  di 
<  giusta  posizione  dei  margini  con  aflrontamento  rettilineo  >,  va  eseguito 
nel  modo  seguente: 

Mentre  un  assistente  con  le  due  mani  mantieno  stretti  lira  le  dita  i 
due  capi  deU'intestino  alia  distanza  di  circa  cinque  centimetri  dal  roar- 
giiie  libero,  in  modo  da  scongiurare  ogni  ultoriore  yersamento  del  conte- 
niito  intestinale,  che  possa  insudiciare  i  margini  della  ferita,  che  debbono 
essere  messi  a  mutuo  contatto,  si  cerca  di  stringere  tra  le  branche  di  ua 
forcipressore  rettilineo  tutto  il  cercine  protuberante  della  mucosa  che  fa 
prolasao  suUa  superficie  del  taglio  della  muscolare  e  della  sierosa.  Stret- 
tolo  convenientemente  Io  si  stira  fuori  cercando  di  8vaginarlo  dal  tubo 
muscolare  e  sieroso  per  circa  un  paio  di  centimetri  all'estremo  dei  quali 
Io  si  recidc  trasversalmente.  Ci6  si  pratica  sii  Tun  margine  e  raltro. 

Oomplctata  cosl  Tasportazione  di  questo  lembo  della  mucosa  si  passa 
immediatamcnte  alia  sutura  dei  margini  liberi  della  ferita  intestinale. 

Armato  I'ago  a  punta  rotonda  di  un  sottile  filo  di  seta  o  di  catgnt, 
Io  si  infigga  nella  parete  intestinale  in  modo  che  la  sua  punta  fuoriesca 
ncUa  sottomucosa  a  qnattro  o  cinque  millimetri  dal  margine  libero  della 
sczione  del  tubo  mucoso.  Ritirando  I'ago  per  la  sottomucosa,  Io  s^iniigge 
nella  sottomucosa  del  margine  oppostd  a  livello  sempre  del  limite  di  re- 
cisione  del  tubo  mucoso,  e  se  ne  fara  uscire  la  punta  suUa  superficie  della 
sierosa  a  quattro  o  cinque  millimetri  dallo  stesso  limite  di  recisione  della 
mucosa. 

<^si  alia  distanza  di  tre  o  quattro  millimetri  si  disporranno  altret- 
taiite  anse  di  filo  per  quanta  ii  Testensione  della  superficie  da  affrontare. 


Morisani,  Sulla  respziono  dell'intestino.  213 

Deterse  definitivaraente  lo  superficie  da  atfrontare  si  stringono  le  anse 
di  filo  e  si  fissano  coo  doppio  nodo. 

$1  naturale  il  pensare  come  col  serramento  dei  punti  di  sntura  i  due 
lembi  sicro- muscolari  vengono  a  stirarsi  fra  di  loro  addossandosi  a  ripie- 
gature  pur  rimanendo  nello  stesso  piano  fino  all'incontro  ed  alia  reciproca 
applicazione  degli  orli  della  dissezione  del  tubo  mucoso,  rimanendo  cosl 
ben  coperte  daH'azione  deleteria  di  succhi  intestinali. 

Malgrado  I'applicazione  clinica  di  questo  processo  avesae  preceduto 
lo  esperimento,  perchfe  indettorai  in  piu  rincontri  da  necessity  operative 
presentatesi  sul  raomento,  fin  dal  1889  in  poi,  pure  volli  successivamente 
accertarmi  del  meccanisrao  e  delle  risultanze  finali  del  processo  di  gua- 
rigione,  ed  ecoone  in  breve  i  risultati: 

Essi  esperimenti  furono  e^eguiti  principalmente  sui  cani. 

Id  questi  animali  il  tratto  d*  intestine  suturato  gi^  dopo  trentasei  ore, 
b  circondato  da  iin'intensa  essudazione  che  coinvolge  non  soltanto  la  linea 
di  adesione,  ma  ricopre  affatto  i  nodi  dei  fili  della  sutura  rimasti  spor- 
genti  suUa  superficie  della  sierosa.  Detta  essudazione  forma  come  un  anello 
rigido  e  resistente,  che  mantiene  beante  il  calibre  intestinale ;  in  tal  modo 
e  rapidamente  scongiurata  ogni  possibile  filtrazione  del  contemito  intesti- 
nale fra  le  margini  dei  lembi  affrontati  e  nello  addome,  mentre  il  lume 
intestinale  si  mantiene  ampio  per  dar  libero  corso  al  contenuto. 

Dopo  otto  0  dieci  giorni  dalla  eseguita  operazione  si  stenta  a  ritro- 
vare  il  tratto  dell'intestino,  sul  quale  fe  caduta  la  resezione.  II  cercine 
che  ancora  segna  il  limite  deirall'rontamento  dei  due  capi  intestinali  h 
ridotto  ad  un  sottile  cordone  cicatriziale,  mentre  dalla  parte  interna  del 
lume  intestinale  un  piccolo  solco  sulla  superficie  della  mucosa  indica  in 
accenno  la  linea  di  adesione  da  questi  lati;  la  continuity  dell'intestino  h 
perfetta  e  resiste  completamente  alia  trazione. 

L'esame  microscopico  della  parte  mostra  come  il  cordoncino  che  si 
osserva  sulla  superficie  della  sierosa  peritoneale  h  costituito  da  tessuto 
cicatnziale,  il  quale  si  continua  in  forma  di  sottile  strato  tin  verso  la 
superficie  epiteliale  della  mucosa,  dove  I'epitelio  mostra  uno  strato  continue. 

Sopra  divtirsi  preparati  ottenuti  per  sezioni  osservansi  in  corrispon- 
denza  dell'ansa  di  sutura  tratti  di  fibre  muscolari  della  tunica  circolare 
dilaceratl;  essi  per6  son  circoudati  da  tessuto  cicatriziale. 

I  due  lembi  della  tunica  del  Middeldorf  si  presentano  quasi  costan- 
temente  alquanto  infiessi  in  dentro,  quantunque  i  loro  margini  liberi  fos- 
sero  riuniti  da  tessuto  cicatriziale. 

In  quei  tagli,  nei  quali  son  capitati  in  sezione  trasversa  od  obliqua,  fili 
di  seta,  questi  vedonsi  circondati  e  traversati  da  tessuto  conncttivo  cicatriziale. 

L'cpitelio  della  mucosa  offre  una  continuitil  perfetta. 

Tutta  la  spe^isczza  della  parete  intestinale  e  riunita  da  una  sottilis- 
sima  stria  di .  cicatrice,  la  quale  non  h  vflrticale  alPasse,  ma  ondulata  in 
diverso  senso,  e  mette  capo  ad  un  piccolo  cordoncino  cicatriziale,  che  h 
rappresentato  dal  raggruppamento  della  sierosa  e  dalVessudazione,  che  si 
versa  in  pnmo  tempo  sulla  linea  di  afrontamento  della  membrana  sierosa. 

Gli  esperimenti  quindi  confermano,  come  i  risultati  clinici  ottemiti 
furon  conseguenza  della  cToluzione  dei  processi  comuni  di  adesione  delle 
lesioni  di  continuo  dei  tessuti  moUi. 


214  Chirurgia  od  Ortopedia. 

Da  cib  e  dalle  precedenti  applicazioni  cliniche  io  credo  poter  conclu- 
dere  che,  pur  ritenendo  come  metodo  di  cura  generale  nelle  lesioni  di  continuo 
e  nelle  resezioni  deirintestino  la  inflessiooe  in  dentro  del  margin!  riuniti 
con  sutura  alia  Lambert,  in  quei  casi  perd,  nei  quali  i  capi  recisi  non  pre- 
sentassero  sufficiente  ampiezza,  torna  grandemente  vantaggiosa  la  applicazione 
del  processo  deU'affrontamento  rettilineo  con  le  norme  da  me  indicate^  e 
con  le  quali  fu  da  me  stesso  con  felice  risultato  piii  di  una  volta  applieato. 

Prof.  G.  Ruggi  (Bologna): 

Delia  possihilita  di  rimettere  I'ulero  aposto  dopo  averlo  fatto 
uscire  dalla  vagina  per  favorire  la  diseesa  degli  annem. 

Sigm>ri,  dopo  le  molte  prove  di  confronto  che  ho  potuto  fare,  operando 
per  un  lungo  volgere  d'anni-  ammalate  di  spettanza  ginecologica,  mi  sonov 
conrinto  che  la  via  vaginale,  prescelta  per  la  cura  di  moltepiici  affezioni 
dell'utero,  dei  suoi  contorni  e  dei  suoi  annessi,  ae  pure  appare  talora  oltre- 
modo  indaginosa,  fe  non  pertanto  semplice  nell'andamento  successivo  aU'ope- 
razione,  certa  ed  efflcace  nei  suoi  efl'etti  quanto  Io  sia  la  via  addominale. 

Che  risterectomia  vaginale  possa  infatti  ritenersi  oggidl  una  opera- 
zione  relativamente  sicura,  Io  desumo  dalle  statistiche  degli  altri,  nonchfe 
dalle  mie,  le  quali  sono  ora  abbastanza  numerose. 

Tutta  la  scuola  tirancese,  ma  al  presente  anche  la  germanica,  nonche 
parecchi  ginecologi  della  scuola  italiana,  contano  delle  statistiche  assai 
buone  intomo  a  qnesta  importante  operazione;  ed  io  nei  mio  particolare 
posso  aggiungere  che,  mentre  I'anno  passato  pubblicando  una  statistics  di 
cento  casi  registravo  97  guarigioni'),  ora  posso  ancora  migliorare  quella 
statistica,  perchfe  su  76  casi  conto  75  successi. 

Ma  se  risterectomia  pu6  dirsi  omai  una  operazione  sicura,  riconosciuta 
tale  dalla  maggioranza  dei  ginecologi  e  dei  chirurgi  che  di  queste  cose  a 
preferenza  si  occupano,  non  posso  dire  altrettanto  delle  indicazioni  di  essa. 
.  \A  dove  le  appendici  sono  ammalate  e  I'utero  si  mantiene  sano, 
specialmente  se  la  donna  e  giovane,  pu5  essere  discusso  intorno  airoppor- 
tunitk  di  togliere  costantemente  con  quelle  anche  questo.  Alcune  donne  si 
turbano  al  pensiero  di  essere  del  tutto  prive  degli  organi  genitali  intenu 
0  restano  da  questo  fatto  sinistramente  scosse.  E  quand'anche,  nella  plu- 
ralita  dei  casi,  I'influenza  nervosa  consecutiva  airoperazione  sia  oltremodo 
passeggera,  resta  non  pertanto  fra  le  malate  un  certo  numero  di  queste 
nelle  quali  un  provvedimento  eccezionale  pn6  essere  richiesto. 

Un  altro  appunto  tecnico  che  si  pu5  fare  all'isterectomia  vaginale  h 
quelle  relativo  aH'accorciamento  della  vagina  che  snssegue  a  detta  opera- 
zione. Con  mezzi  di  plastica,  come  potei  far  conoscere  nei  lavoro  che  ho 
pill  sopra  citato,  si  pu6  in  parte  riparare  a  questo  difetto;.  non  pertanto 
resta  sempre  un  altro  difetto  che  pu6  essere  importante  in  certi  soggetti 
e  clie  e  tutto  relativo  alia  poca  difesa  del  peritoneo,  ricoperto  nei  fondo 
della  vagina  dalla  semplice  mucosa  accartocciata. 

')  Dell'istorectomia  Tg^inale  studiata  nelle  sue  diverse  applicazioni  (Bollottino  di  Scienze 
Hediohe,  Bolo^ia  lti(93j. 


Ruggi,  Riposizione  dolPutoro.  215 

Piu  serie  obbiezioni  sorgono  ancora  per  i  casi  di  malattia  circoscritta 
ad  una  sola  ovaia,  nci  quali  risterectomia  che  precede  la  demolizione 
degli  annessi  diventa  una  operazione  la  qnale  nei  soggetti  giovani  e  giu- 
staraente  combattnta.  Dir6  anzi  che  fe  questo  Targomento  piu  forte  del 
quale  si  possono  valere  i  contradittori  deiristerectomia  yaginale  nei  casi  di 
ovarite,  argomento  clie  viene  avvalorato  dall'lncert^zza  che  pno  esservi 
nella  diagnosi.  In  simili  contingenze  e  natnralmente  giustificatu  I'incisione 
delle  pareti  addominali,  prefcrendo  una  cicatrice  piu  o  meno  appariscente 
sul  ventre  della  malata  allc  gravi  conseguenze  di  una  diagnosi  errata. 

L'idea  di  togliere  sempliceraente  le  ovale  dalla  vagina,  aonza  remuo- 
vere  I'utero,  non  h  nuova;  a  questa  via  moiti  hanno  giii  fatto  ricorso,  ho- 
guendo  I'esempio  dato  per  la  prima  volta  dal  Gaillard  Thomas'). 

To  pure,  in  un  caso,  ertegiiii,  assai  folicomente,  una  ovariectomia  vagi- 
nale,  perchfe  Tovaia  da  estirparo  giaceva  nei  fondo  della  piega  del  Douglas, 
e  con  esso  Tutero  discoso  in  massa  retroverso  e  retroflesso.  Ma  non  ri- 
petei  la  prova  perche  temevo  imbattermi  nelle  difficolta  notate  gia  da  tutti 
coloro  che  in  questi  tentativi  mi  hanno  preceduto  —  diflicoUk  legate  alia 
condizione  che,  essendo  rutero  in  posto,  e  assai  indaginoso  raggiungere 
per  il  fomice  posteriore  le  appendici  di  esso.  Qualora  poi  queste  siaiio 
raggiunte.  e  talora  difficile  11  rimnoverle,  distaccando  11  peduncolo  con  la 
siourezza  assoluta  che  I'omostasi  sia  perfetta.  Fu  in  base  a  questi  fatti  ed 
alle  considerazioni  sopra  esposte  che  venni  nella  determinazione  di  procu- 
rare  in  alcuni  casi  la  discesa  artificiale  dell'utero,  distaccandolo  dai  suoi 
natural!  rapporti  in  basso,  circolarmente  cd  ai  lati,  per  quel  tanto  che  11 
case  stesso  mi  indicava.  Con  questo  cereal  di  porre  I'utero  nella  condi- 
zione di  essere  raggiunto  nella  sua  parte  pivi  alta,  dominando  cosi  gli 
attacehi  che  le  appendici  hanno  ai  lati  di  ossa. 

II  primo  caso  che  operal  in  tal  modo  mi  occorso  11  di  28  ottobre 
scorso  (189;H);  e  rinferma  che  subi  la  prova  t'u  una  certa  OiorglAdele. 
d'annl  28,  servente  di  Pianoro  (provincia  di  Bologna).  Essa  mi  fu  inviata 
dal  coUega  dottore  Pazzi,  il  quale  dopo  averla  soccorsa  in  un  parto,  11  marzo 
del  1890, 1'aveva  dipoi  lungamente  e  senza  grandi  vantaggi  curata  di  ova- 
rite  sinistra. 

La  donna,  stanca  dei  gravi  e  molteplicl  patimenti  tutti  caratteristici 
di  simili  aft'ezioni,  era  pronta  a  subire  anche  la  castrazione  uterina  ed 
ovarica  pure  di  liberarsi  dalle  soft'erenze  che  da  si  lungo  tempo  la  tra- 
vaglia\ano,  ma  in  vist^i  deU'eta  sua  e  della  limitazione  del  processo  al- 
I'ovaio  sinistro,  pensai  di  tentare  rojierazione  che  ora  brevemente  descrivo. 
Debbo  per6  far  notare  che  se  Tovaio  dostro  era  sano,  I'utero  per  converse 
era  malato,  perche  ipertrofico  nella  sua  i)orzlone  vaginale  per  metrite  (n*o- 
nica.  Ci6  debbo  far  conoscere  a  giustiticazione  di  quello  che  prati(^ai  in  questo 
caso,  ma  che  non  rijietei  costantementc  nei  successivi,  come  vi  diro. 

La  doiina  fu  posta  nella  posizlone  dorso-Iombare  del  Simon  e  veiine  raesso 
in  vista  11  carapo  operatorio  con  rapplicazione  in  vagina  dello  speculum  ir- 
rigatore  del  Fritz.  AtfeiTato  11  muso  di  tinea  con  le  pinzette  che  mi  sono 
proprie,  eseguil  attorno  e  circolarmente  ad  esse  una  incisione  che  intere3s6 
solo  la  mucosa.  Dlstaccai  questa,  speclalmente  ui  avanti  ed  in  addletro, 

*)  Amerioan  Joiirutil  or  Medical  Society,  aiirilo  1^70. 


21« 


rhimivia  *■(!  OrtttiHHlia, 


ai  hti.  applicaodo  in  antec^denza  del  pimti  di  sutura  dati  coa  un  robastD 
filo  di  catgut,  nel  modo  che  son  &olito  di  fare  per  ristt^rectoniia,  incisi 
con  ana  forbice  robnsta  gli  attaccbi  delKnt^ro  coi  vasi.  .<perialnicnt«  arte- 
riosi.  che  ad  essi>  si  diri^onu,  e.  risalendo  Inngo  i  barri  della  in;r  i 

<^iial  sistt^ma,  giiinsi  in  alto  tanto  che  le  inaacoaturo  peritoD^'ali.  . 
e  posteriore,  fiirono  aperte.  Allora  I'utero  sccse  e  pot^  essere  in  totaliU 
tratto  fiiori  in  id<xU>   da  prendere  una  direzione  orizzontule  col  collo  io 
avanti  e  sal  pubo.  ed  il  .suo  fondo  in  addictro  ed  in  ba^^so,  rispetto  alia 
pomione  cht*  iiveva  in  quel  inomentn  la  malata. 

Con  tale  manovra  le  uppendiri  che  al  fondo  delPutero  n  atta<N:ano, 
stirate  in  baaso.  poterono  essere  con  tutta  facility  dominate.  Tratte  quindi 
all'e^terno  quelle  di  iiinistra,  cioe  tant4>  I'ovaia  che  la  tromba,  ftirono 
asportate  previa  acctimta  legatara  dei  vasi  che  ad  esse  si  distribaiscono. 
L'Ofaia  e  la  tromba  del  Falloppio  del  destro  lato  trovate  sane  furooo 
lasciate  in  posto. 

Fatto  qoe^.  aniputui  la  porxione  intravaginale  della  matrice,  che 
era,  come  dissi,  sov^rchiamente  ipertrofica  e  che  si  presentava  in  quel 
momento  assai  anemiea.  Pen^ra  allora  che  seoza  questa  crnenta  elinu- 
naxinne  del  rnnso  di  tincii,  la  parte  che  si  pre:;entaTa  isolata  sarebbe  spon- 
taneamente  in  segnito  a  tnortilicazione  caduta.  Ma  poi  eso^endo  prore 
ulteriori.  potei  eonstatare  che  cio  non  si  verificava,  parch^  rop«Taaoiie 
sugli  ann^ssi  fosse  manieniita  entro  c^rti  limiti. 

Rimesso  in  posto  Tntero.  applicai  alcuai  punti  in  addietro  ed  in  aranti 
in  modo  da  fissaro  11  peritoneo  che  ncopre  la  Tesoica  alia  parte  anteriore 
e  periferica  della  snperficie  amputata  ed  il  peritoneo  della  fossa  del  Donglaa ' 
che  sta  sulla  foccia  anteriore  dellinteslino  al  lembo  posteriore  ed  infe- 
riore  della  matrice  st^5:>a.  Sutiirui  infine  la  mucosa  raginale  alia  duper- 
ficie  amputata  del  collo,  tissandola  in  prossimit^  delPapertara  od  oritizio 
della  poniono  cervicale  della  matrice. 

Ai  lati  non  posi  alcun  punto:  e  ri  lasciai  lunghi  i  fill  dei  toed  di 
catgut,  mesgi  alio  scope  di  serrare  le  arterie  uterine.  Detti  lacci  peadeodo 
coi  lore  estremi   liberamente  in  ragina,  doverano  fnngere  da  drenaggL 

InRne  tutta  la  ragina  fu  zaffatii  con  garza  al  iodoformio  e  cotone 
idrofilo  sterilizzato.  ^ 

Vandamento  successive  alFoperazione  fn  ottimo.  L'infennanon  ebbe 
febbre  e  solo  si  laments,  per  alcuni  giorni,  di  dolori  al  fondo  del  bacino. 
La  medicatora  fu  rimo^tsa  in  seconda  giomata;  e  snccessivamente  ogni  tre 
0  quattro  giorni.  11  di  22  novembre.  epoc:i  giusta,  secondo  i  conti  della 
malata,  riapparvero  le  mestruazioni,  1«  quali  dfcorsero  senza  speciali  sof- 
ferenze,  e^tsendo  per  qnalita  e  qoantita  normal  i.  L'inferma«  perfettamente 
risitabilita.  Lasciava  I'o^pedale  il  di  26  novembre  1893. 

Ksaminando  allora  la  donna  in  posizione  rerticale  si  sentiTa  ratero 
al  £:ao  posto  senza  che  avesse  tendenza  alcuna  a  spostam.  Ritomata  poi 
rinfenna  a  farsi  vedere,  trascorsi  tre  mesi  daU*oporazione,  constatai  il 
piu  pcrfctto  benessere;  ed  ebbi  la  confonoa  che  le  mestroaxioni  enoo 
colate  per  altri  tre  mesi  normalisi^ime'). 


iL 


Uuggu  Bii>osi/,iono  doH'aUiro. 


217 


Di  qaesto  primo  caao  dicde  ^\h  conto  alia  nostra  SocieU  Medico- 
Chirurjjjica  <li  Bologna  il  sijjnyr  doltore  Pazzi  neiradurianza  di»l  1^  di- 
combre  189^,  o  lo  piibblicitva  di  poi  neUa  Kasse*,Tiii  di  osttitrida  e  di  gi- 
necologia  sui  primi  del  correntc  anno  1894,  col  titolo:  «  Primo  case  di 
ovario-ailpingectomia  vuginale  edeguita  dal  professore  Kuggi  con  la  pre- 
ventiva  estrazione  dtfll'iitero  e  siiccessiva  riposizione  di  questo  in  sedc 
normale.  > 

Da  questo  primo  esperimento  esaendomi  formato  la  convinzione  cho 
fosse  pOHsibilc,  in  casi  detorminati,  il  distuccarc  I'utiaro  in  avanti  ed  in 
addietro,  nonche  in  basso,  per  toglierlo  dai  suoi  naturali  rapporti,  e  avendo, 
dallo  stesso  esperimento,  imparato  a  lasciarlo  cd  a  rimettarlo  in  posto 
dopo  avere  toUo  le  appendici  di  un  sol  late,  in  un  secondo  case  mi  re- 
golai  un  po'  diversamentc. 

Ii'oc('.a-"<ione  mi*  la  offerse  ima  ccrta  Minelli,  d'anni  26,  donna  di  cam- 
pagna,  ora  domiciliata  a  Bologna,  la  quale  era  da  hnigo  tempo  aHetta  da 
ovante  eistica  bliat^ralo,  aijsociata  a  metrite  cronica  ipertrotica.  Moltis- 
sime  erano  lo  sofferenzo  di  essa;  ed  il  dottore  Ciro  GioTgi.  che  da  tempo 
la  curava,  me  ne  fec«  una  dettagliata  ri'Iazione. 

Applicai  in  queata  donna  il  proce-^so  ch«  mi  h  proprio  il  di  16  no- 
'yembiv  1,^98.  In  osya  peri),  essendo  ammalate  ambeduo  le  ovaie,  ftii  co- 
strotto  ad  csegnin*  una  hilaterale  demolizione  di  queste,  lasciando  per6 
intatte  le  Irombe,  che  erano  sane.  U  collo  della  matrice,  essendo  assai 
ipertrofico,  fu  asportato  praticando  una  ampntazione  alta,  che  completa- 
mente   lo  demoliva. 

Moltissime,  come  dissi,  erano  le  soflferenze  deU'ammalata  prima  del- 
Vopi^razione ;  o  molto  di  queste  seoinparvero  3ubito;  I'infcnna  si  rifece  in 
nutrizione  e  lasci^  I'osjwdalo  il  1'^  gennaio  18'J4, 

Ho  riveduto  in  qiioyti  giorni  Tinterma,  la  cpiale  fe  perfctttunonte  gua- 
rita  dell'operazione  sublta,  o,  per  meglio  dire,  non  ba  risentito  da  questa 
che  dei  grand  i  vantaggi,  e  I'ntoro  si  mantiene  perfettamento  in  posizionc 
fiaiologica;  ma  non  e  perfeltamente  guarita  di  tutti  i  suoi  disturbi.  Kssi 
Bono  legati,  t;econdo  il  mio  modo  di  vedere,  alio  lesioni  dcH'utero  in  quella 
_parte  che  n  ho  lasciata.  II  corpo  infatti  porsiste  a  mantenersi  molto  sen- 
sibile  al  palpamenfco;  e,  ae  questi  fatti  continueranno,  sari  il  caso  di  to- 
gliere  per  via  vaginale  anche  il  rcsto  dell'utero  con  le  relative  trombc. 
Di  siraili  fatti  me  ue  hoiio  occorsi  altri,  operando  per  la  via  addomitiale, 
per  guisa  che  U)\iv  le  ovaie,  ho  dovuto  poi  eseguire  ancbe  Tisterectomia 
raginale. 

II  ter/.o  caso  fu  da  me  operate  il  30  novembre  1893. 

In  ima  giovane  sposa,  avendo  trovato  ambedue  le  ovaie  ammalate  o 
I'utero  sano,  tolsi  le  ovaie  e  lasciai  Tutero  per  intero  con  le  relative  sal- 
pingi,  Ci6  feci  in  una  certa  (iaetana  Tagliavini  in  Lorenzoni,  d'aani  24, 
di  C'astel  Mnggiore  (provincia  di  Bologna). 

NeH'andamento  successivo  aU'opcrazione  ebbi  a  constatarc  che  Tatero 
nella  sua  porzione  vaginaie  per  un  piccolissirao  tratto  cadeva  in   raortifi- 
^cazione.  Quests  interessava  il  segmcnto  superiore  destro  del  muso  di  tinea; 
il  proci',^<o  non  varc6  la  rancosa. 

NejsHun  disturbo,  ne  alcun  altro  fatto  iraportante  veone  a  turbare  il 
boon  andamenlo  dell'operazione. 


218 


Chirnrg-ia  4>d  Ortopfdia. 


L'informa  i^ariva  t*osi  bene  cho,  avondola  rivista  piii  volte  dapo,  non 
ebbi  che  a  compiacerrai  del  graiide  benefizio  che  io  le  avera  arrecato. 
L'atero  si  manteneva  perfottamente  a  posto;  o  si  manticne  tiitUra. 

Nel  quarto  caso,  certa  Augusta  Scaramat^li,  giovane  sposa  d'anni  22, 
del  comune  di  Minerhlo,  atf'etta  da  ovarite  bilatorale,  asf^ociata  a  doppia 
salpingite  suppurativa  da  gonococclii,  praticai  d'arabo  i  lati  Tasportazione 
delle  ovaie  e  delle  trombe.  I/optjruzione  fu  esoguita  il  23  dicembre  1893. 
NeH'estrarre  la  tromha  del  destro  lato^  la  qtniW  come  Taltra  si  mo- 
strava  assai  aderento  e  grossa  quanto  uu  dito  pollicc,  ebbi  la  rottura  dellu 
sacca  e  la  fuoriuscita  del  irmtorinle  in  essa  onnU-nuto,  nht»  si  vcrsb  in 
parte  IHT  entro  al  bacino.  Fu  fattA  la  piu  scrnpolosa  ripulitura  e  disae- 
zione  del  cavo  periton«ale  nel  tratto  pehico;  e,  dope  ci6,  chiusi,  nel  modo 
gi£i  espostn.  conservando  anrlw  in  qnesta  per  intero  I'utero  cbe  si  presen- 
tava  di  dimensioni  normali. 

Si  ebhe  in  qiiesta  inalata  per  aU-uiii  giorni  nn  itoco  di  olevaxione  di 
temperatura  (88.8  ul  nia^simo)  e  la  cadutu  per  mortificazione  di  tutta  la 
parziooe  intravag^inalt)  del  collo  deH'nttiro.  L*inferma  guarl  bene;  ed  in 
questi  giomi  avendo  potuto  riesaminarhi,  I'bo  trovata  sana  e  robusta,  con 
I'utero  perfettamente  in  posi/ionc  uormale,  essendo  a?sai  ridolto  nelle  sue 
propor/.ioni. 

n  di  2;^  gennaio  1894  ed  il  17  febbraio  successive,  ho  operate  altre 
due  donne  giovani,  asportando  ad  esse  un  ovaio,  cbe  t'u  il  de3tro,  e  to- 
gliendo  parzialineutc  raltro.  Queste  fiirono  una  cert;i  Maestraiii  Maria, 
d'anni  28,  senente  nubile,  ed  una  certa  Cremonini  Krnesta,  d'anoi  26, 
maritata  senza  prole.  II  proLwdiraento  nsato  anche  in  queste  fu  lo  stesso. 
Nella  Mae*ttruni  fu  anijiutata  la  por/ione  intravai^inale  della  matrice  perrhb 
era  ipertrotii^a,  mentre  neila  Cremonini  I'ntero  fu  ponservato  e  rimesao  a 
posto  nella  sua  interez/a. 

II  risultato  iiniuediato  e  consccutivo  fu  ancbe  in  queste  splendidissimo. 

Le  conclusioni  cbe  credo  di  poter  ritrarre  dagli  osperimenti  che  ho 
praticati  fino  ad  ora  sono,  a  mio  avviso.  le  seguenfri: 

1**  Cbe  ii  possibile  ed  utile  in  alfuni  caai  speciali  il  distaccare  I'utero 
e  il  lussarlo  spostandolo  aU'estemo,  con  lo  scopo  di  togUere  attraverao 
della  vagina  le  appendici  di  essoj 

2"  Che  la  riposizione  deH'utero  in  sedo  normale  fe  effettuabile  senza 
inconvenienti  rimanendo  dipoi  in  posto  con  la  possibility  di  liberamento 
fundonare,  allorchy  una  delle  ovaie  e  sana  e  viene  percifi  rispettata; 

3**  Che  a  questo  ramputazioiie  della  porziono  iutravaginale  della 
inatriee  e  utile  la  dove  esiste  ipertrofia.  mentre  non  &  necessaria  nei  casi 
di  utero  normale.  Suecedendo  una  par/iale  mortificazione  della  poncione 
intravaginalo  del  collo  deH'utero.  non  viene  comproraesso  il  buon  anda- 
mentf>  della  cnra,  die.  da  questo  fatto,  pii6  soltant<>  essere  ritardato; 

-I"*  Cbe  la  mortiticaziono  della  porziune  intmvaginale  delta  mutrice 
si  ha  soltanto,  quando,  tanto  le  ovaia  che  le  trombe  siano  d'uinbo  i  lati 
estirpato ; 

5°  Che  U  dove  esista  melrite  cronica.  i  t'enomeni  nervosi  dtpen* 
denti  da  •  '  '        Jinebe  dopo  tolte  anibedxie  le  uvaie;  cos^i 


traver^o  dvll*» 


*nuiiuli ; 


tatu  operando  Tovariectomia  biiaterale 


Mnnley,  On  the  spina  and  spinal-cord. 


219 


6*  Che  rut43ro,  roesso  a  posto,  vi  rimane  e,  cosi  aaldjimento,  da 
non  liii^ciare  il  piu  piccolo  dubhio  aulla  soliditk  degli  attacchi  di  Duova 
fonnaziotie. 


Doct.  Th,  H.  MaiJey  (New- York): 

Fracture^  and  luxaiiona  of  the  spine,  itiih  and  without  lesions 
of  the  medulla  spinalis. 

Fracture  of  the  spine  is  serious,  in  proportion  to  the  extent  of  dis- 
placement of  the  fragments  and  the  extent  of  injnry  to  the  spinal-cord, 

Practares  attended  with  no  displacement  and  no  nenrolic  fiyinptoms 
are  rapidly  recovered  fr^m,  hy  simple  rest. 

Fraotnres  of  the  :^pine  should  be  divided  into  three  oatefjories: 

First:  Those,  in  wliioJi  there  is  no  di3plaoement  and  no  piiralysis. 

Second:  Those,  in  which  there  is  evidence  of  some  de^Tce  of  com- 
pression by  enervation  of  the  reflexes,  with  slight  depression  ot  the  frag- 
mentji. 

Third:  Those,  in  which  the  spiniil-cord  is  totally  destroyed,  by  the 
shallowed  bono,  at  the  seat  of  fracture. 

In  all  cases  of  spinal  fracture,  there  is  more  or  less  injury  to  the 
internal  organs. 

Fracture  of  the  first  dcgn'ee  is  rapidly  recovered  from,  without  de- 
formity and  without  danger  to  life. 

Fracture  in  the  second  degree  is  always  a  severe  lesion,  which  is 
seldom  entirely  recovered  from,  under  any  cirounistancos.  It  always  en- 
dangers life,  because  of  the  tendency  to  the  development  of  myelitis  or 
ascending  meningitis  and  cerebral  complications.  Keeovery  is  possible  in 
this  type  of  injnry  of  the  spme. 

Fracture  in  the  third  degree  is  always  characterized  by  immediate 
paralysis  at  the  moment  of  injury,  and  generally  internal  complications. 

Deat!]  is  inevitable,  in  all  these  cases,  either  by  liscending  meningitis, 
primarily  or  secundarily,  through  local  gangrene,  suppuration,  septieoemia 
and  exhaustion. 

Former  rules  for  guides,  in  diagnosis  of  spinal  fracture,  are  not  re- 
liable: for,  modern  experimentation  on  the  lower  animal  imd  clinical  obser- 
vations on  man.  have  demonstrated  that  the  spine  may  sustain  a  multiple 
fracture,  ^vithout  presenting  any  definite  signs. 

Fi'actures  of  the  apophysis  may  sometimes  be  detected;  hut  those 
involving  the  bodies  cannot  be  recognized. 

The  treatment  of  spinal  fracture  is  chiefly  tentative:  rest  and  position. 
In  the  cervical  segment,  the  gypsum  cuirass  is  highly  useful  and  the  lea- 
ther curstit  may  hi;  utilized  in  tlie  dorsal  lesion.  Kxtention  and  counter- 
extention  serve  no  purpose  in  any,  but  rare  cases. 

Operations  in  the  spine  for  depressed  fracture,  are  attended  with  con- 
siderable danger  to  life;  the  mortality  being  high,  while  the  results,  as 
far  as  relief  of  paralytic  symptoms  go,  and  the  future  ftmctional  strength 
is  concerned,  are  unsatisfactory,  dislocations  of  the  spijie  of  a  typical  des- 
cription are  never  seen,  except  when  associated  with  mortal  injury.  When 


220  Chirurgia  od  Ortopedia. 

recent,  spinal  displacements  are  remediable;  when  chronic,  they  are  irredu- 
cible. They  are  seldom  or  never  seen,  except  in  the  cervical  segment,  in 
young  people. 

Dislocations  must  be  treated  on  the  same  general  principles  as  fractures. 

Prof.  A.  Moulonguet  (Amiens): 

Le  drainage  vaginal  dans  les  laparotomies, 

Le  drainage  en  chirurgie,  si  souvent  et  si  passionnement  discute  depais 
Tepoque  deji  lointaine  de  Chassaignac,  semble  aujourd'hui  pour  beauconp 
d'operateurs,  avoir  perdu  une  partie  de  sa  valeur  et  de  son  opportnnite. 
Avee  Tantisepsie  ou  Tasepsie  rigourense,  drainer  ou  ne  pas  drainer  parait 
une  chose  secondaire  et,  certes,  je  ne  veux  pas  entreprendre  I'etude  des  bien- 
faits,  ou  des  mefaits  de  minime  importance,  attribues  au  drainage  dans  le 
resultat  des  diverses  operations  que  font  les  chimrgiens  de  I'heure  actaelle. 

C'est  nniqueraent  snr  le  drainage  vaginal  dans  les  laparotomies  pra- 
tiqu^es  pour  affections  de  I'uterus  ou  des  annexes,  que  je  veui  dire  ma 
fa9on  de  penser  et  d'agir. 

II  faut  d'abord  reconnaitre  qu'an  debut  de  la  periode  des  laparotomies 
ce  n'est  point  sans  quelque  apprehension  que  les  chimrgiens  refermaient, 
d'une  fa9on  definitive,  le  ventre  et  la  grande  sereuse  abdominale.  Beaucoup 
d'entre  eux  laissaiont,  par  precaution,  une  petite  fissure  parietale,  par  ou 
pHSsait  un  tube  en  verre,  en  caoutchouc,  etc.  (drainage  abdominal),  qui,  helas, 
n*avait  pas  souvent  grande  importance  sur  le  resultat  operatoire,  mais  qui 
parfois  du  raoins  leur  donnait  la  possibilite  de  savoir  de  visu  ce  qui  se 
passait  dans  le  p^ritoine.  Plus  tard,  les  methodes  devenant  n^eilleures,  les 
precedes  ^tant  plus  surs,  on  eut  le  droit  de  negliger  cette  petite  precaution 
qui  n'etait  point  sans  inconvenients  et  on  referma  le  ventre  complfetemeiit, 
Le  drainage  abdominal  fut  k  peu  pres  exclusivement  r^serv^  pour  la  classe 
d'affections  designees  sous  le  nom  de  suppurations  pelviennes.  Mfeches  et 
drains  furent  employes  dans  les  cas  ou  le  foyer  suppnrant  n'avait  pn  etre 
deterge,  ou,  mieux,  enlev^  d*une  fa^on  parfaite  et  qui  mit  h  I'abri  d'une 
nouvelle  production  de  pus,  ou  dans  les  cas  ou  la  toilette  peritoneale  ina- 
pirait  quelque  inquietude.  Les  bons  rdsultats  obtemis  par  ce  drainage  ab- 
dominal ne  sont  point  contestables  et  il  a  assure  la  vie  de  nombreuses 
malades. 

Mais  ce  drainage  ascendant,  qui  n'a  plus  pour  objet  de  servir  de  con- 
tr61e,  mais  qui  est  destine  i  faire  remonter  les  matcrianx  h  eliminer,  des 
parties  dticlives  vers  les  parties  sup^rieures,  du  fond  bassin  vers  la  parol 
abdominale  dans  la  position  horizontale,  est  anti-physique  et  anti-physiolo- 
gique.  11  ne  pent  donner  que  des  resultats  imparfaits.  II  fant  restitaer 
au  drainage  sa  vraie  fonction,  sa  vraie  voie  et  permettre  aux  matcrianx 
nuisibles  de  suivre  le  cours  que  leur  assignent  les  lois  naturelles  de  la 
pesiintonr.  N'est-ce  point  k  cette  idee  que  le  bon  sens  a  conduit  Pean 
lor^qu'il  a  traite  et  gueri  les  suppurations  pelviennes  par  I'hysterectomie 
vaginiili',  et  qu'il  a  enleve,  par  la  voie  vaginale,  les  tumeurs  uterines  dont  le 
volume  permettait  le  morcellement  dans  un  temps  raisonnable?  Le  fait  do- 
minant ct  primordial  de  cett«  methode,  c'est  d'assurer  un  drainage  large 


Moalon^nei.  Le  drainitgi*  vn^inal  «)ansli*s  lapurototnieti. 


221 


normal  et  physiologiqiie.  La  prenvo  est  taite:  onvrir  le  peritoini*,  I*^  tirailler, 
le  niettrn  mC'ine  en  contact  avec  des  foyers  supparants.  ce  n'est  rien  on 
cVst  pen  de  cliose  si  vons  assnrez  un  drainaj^xe  vaginal  parfait.  C'est  poiir- 
(juoi  la  voie  va;prinale.  malgre  ses  difficulty's  op»;rat<>ire3  plus  grandes.  a  ctt* 
adopt^'L'  rapidi'nient.  l>VinliU'«,  nml^nv  le  manque  d'habitude  des  operatenr?. 
malgTL*  lerf  tiitonnement^  et  les  t'autes  operatoires  inevitables  dans  I'appli- 
cation  d'un  procede  nonvean,  les  resultats  ont  ete  satisfaisantd.  Quel  a  ^t*  le 
t'actenr  asse/  puissant  ponr  combattrt'  avantageuacment  toutes  ces  causes 
d'insucces?  CVst.  a  nion  avis,  le  drainage  va<»inftl.  car  on  ni?  ferme  pas  le 
p^ritoine,  et  il  est  draim*  par  les  pincea  ii  denieure  ou  1»^-^  inoclics  antiHeptiqncs. 

De  menie,ce  drainage  trouveses  iiidieationset  jouit  desmeraesprivilt'j^es, 
lorsqu'on  entreprend,  par  la  laparotomie,  la  gu*irison  dea  aifections  pelviennes. 

Lfl  manit'i'e  de  le  pratiquer  est  simple  et  denx  senls  cas  peuveiit  se  pre- 
senter: l"  L'allVetion  inii  a  doiine  lieu  k  rintervention  iiii'ge  eii  t^nt  ou  en 
purtie  dans  luteniji.  et  I'abtation  de  rorgaue,  dans  sa  totalite,  a  eUf  jngee 
utile  par  Topi'vatenr. 

n  pratique  alors  cette  ablation  totale  et  au  lieu  de  referraer  complfe- 
tement  le  vai^^in  et  le  peritoine  pelvieii  sur  toute  Tetendue  de  aes  deux  Ifevres, 
il  se  coutente  d'adosser  les  denx  feuillet;:  ?ur  une  partie  de  leur  elendiie  ot  do 
inenager,  Iv  la  partie  d»*cHve  de  1' incision  peritoneale.  une  large  oiiverture. 

2^  L'nte'riis  a  tHv  respecte  ea  tofalite  on  en  partie;  Tintorvention  chi- 
rurgiealc  n'a  point  nwessite  la  desinscrtion  vaginale  et  I'ablation  du  col 
uterin,  et,  dans  ce  cas,  on  hc  contento  d'inciser  le  cul-de-sac  de  Douglas 
et  d'onvrir  le  vagin  en  arribre.  en  rasant  le  col  uterin.  Le  drainage  pelvien 
so  trouve  ainsi  etabli  au  lieu  d'election  h  la  partie  la  plus  dtk:live. 

Le  dniinagft  pent  etre  assurr  par  dea  places  hi-nioatatiques  passant  par 
le  vagin,  par  des  tubes  en  caoutcliouc.  par  des  meclies  antiseptiques.  .le  pre- 
ft're  de  Iieaucoup  les  niecbes  antiycpliques  et  j'euiploie  la  gaze  jodol'ormee. 
Left  agents:  antiseptiques  et  non  pas  seulemeiit  aseptiques  me  ^emblent  for- 
mellement  indiqties.  Quelle  que  soit  I'opi'Tation  que  Ton  vient  de  terminer, 
il  VHui  mieux  admettre  riij-poth^e  que  la  caWte  i  drainer  a  pu  etre  in- 
fectwe,  et  cette  hypotliese  sera  bien  probable  .«!  une  poclie  purulente  a  i^ti^ 
ourerte  au  cnurs  de  I'operation.  La  presence  d'nne  meche  antiseptique  aura 
inconte<»tablement  iine  influence  plus  iieurense  que  le  contact  dun  agent  uni- 
qnement  aseptique.  Lne  autre  raison  non  moins  importante  uiilite  en  sa  favenr: 
c'est  r  infection  ascendante  possible  par  la  vuWe  ou  le  vagin  qn'il  est  difli- 
cile  d'avoir  ou  de  maintenir  dans  un  otat  d'asepsie  rigonreu:?e.  Avec  les 
mtjches  antiseptiques  renouvelees  apres  24  ou  4y  heures.  cette  complication 
n*est  jioint  it  craindre, 

Les  tubes  en  caoutchouc  sent  loin  do  donner  la  certitude  que  le  drai- 
nage sera  plus  facile  ou  plus  coniplet.  TI  snffit.  et  la  chose  est  frequentc, 
que  leur  lunii^re  snit  ohstrude  par  un  caillot  ou  leurs  orifices  bouehes  par 
des  lis^uH  mobiles  pour  qu'ils  cessent  d'exercer  lenr  fonction.  On  ne  saurait 
meme  invoqiter  en  leur  favenr  la  facilite  plu*  grande  de  faire.  les  jours 
suivants,  uu  lavage  plus  parfait  de  la  cavite  drainee,  car  rorirtoe  vaginal  est 
maintonu  beant  par  le?  mfeches  iodofomices;  il  suffit  de  les  retirer,  pour  in- 
troduire  ^  leur  plac^  la  canule  chargee  de  porter  et  de  riistribuer  le  Uqiiida 
qui  servira  ^  ce  lavage.  La  retention  de  ce  liqnide  u'est  point  h  redouter, 
puisqne  la  situation  declive  de  I'orifice  lui  assure  nn  ecoulement  imme<liat. 


XI  Congrf*ii,  Mettieo,    Vol.  IV.—  Oiirurgia, 


21) 


Pour  ces  monies  ratsons.  le  drainage  etabli  pur  les  plnces  passant  par 
le  vagin,  me  paralt  encore  offrir  moin?  de  garanties:  en  outre,  il  n'est  qne 
moraentane  et  ne  dure  que  le  temps  qu'on  laisiiera  les  pinces  a  demenre.  Il 
faut  done  laisser  aux  pinces  leur  r6le  qui  est  (Vassnrer  I'hdmogtase,  et,  c>4 
dans  le  seul  cas  ou  I'on  se  trouvera  on  face  de  pudicules  epais  on  trop  court* 
et  dont  la  ligature  inspire  qiielque  inquietude,  que  Tondevra  placer  des  pinces 
k  demenre,  par  le  vagin.  Peut-etre  ces  pinces  trouveraient-elles  encore  leur 
indication  dan:?  c<;  fait,  qu'attirant  vers  le  vagiu  les  parties  saisies,  elloa  les 
rappTOchent  et  les  rococquevillent  vers  la  partie  intVrieure  dii  bassin,  teUea, 
parexemple,  que  lea  bor3s  librea  d'une  pocbe  purulente.  qui  n'aurait  puetre 
dissequee,  ct  qu'on  voudrait  raraener  vers  le  vagin.  L'intestin  e«t  ainsi  main- 
tenu  et  protege  au-de:3sus  de  Toritice  vaginal  par  les  tisaus  attir*is  par  le« 
pinces,  et  il  a  moins  de  chances  de  plonger  dans  une  cavite  infectee.  Maia  il 
suffit  alors  de  poser  par  I'abdomen.  en  place  de  pinces  vaginales,  des  fils  % 
longs  chefs,  de  passer  les  extromites  de  ces  tils  par  le  vagin  et  de  tirer  snr 
eux  pour  ubtenir  au-dessus  dn  vagin  le  rapprochement  et  le  recocqaevi!- 
leinent  provoqne  par  les  pinces. 

Lorsqiie  le  drainsige  vaginal  a  ete  juge  utile  et  qu'on  est  decide  k  le 
pratiquer  apr^s  une  laparotomie,  y  a-t-il  interet  a  russocier  ati  drainage 
abdominal,  en  d'autres  termes,  ^  etablir  deux  boutonnieres,  Tune  sur  le 
vagin,  Tautrc  sur  la  parol  abdominaleV  J'estime  que  uon;  j'ai  dit  plus 
haut  ce  que  je  pensais  tin  drainage  abdominal,  et  permettez-moi  de  votis 
rapporter  entre  beaucoup  d'autres,  le  fait  saivant,  qui  vient  a  i'ajipui  de  mon 
dire:  Dans  une  laparotomie  pratiquee  pour  tumeur  fibro-kystique  de  I'utflrns 
avec  pyo-»alpingite  double  enorme,  j'avais  fait  Thyst^rectomie  abdomioale 
totale.  Au  conrs  de  I'intervention  j'avais  eu,  a  deux  reprises,  imiption  de 
pns  fetide,'d'odenr  infecte,  dans  le  peritoine  et  sur  les  intestins  prot^j 
cependant  par  des  compressors  aseptiques,  et  caches  trfes  haut  grAce  h.  la 
position  de  la  malaUe  sur  le  plan  incline.  En  ontre.  il  m'avait  ete  impos- 
sible d'enlever  une  grande  partie  dc  lapocbepnruleute  qui  contractaitdee 
adh^rences  intimes  avec  TS  iliaqne,  le  rectum  et  toute  la  paroi  post^rienre 
du  bassin.  Malgre  deux  grands  lavages  pe'ritoneanx  pheniques  i  un  quart  pour 
cent;  malgi*^  le  raclage  et  le  nettoyage  de  la  portion  de  la  poche  puru- 
lente  que  je  n'avais  pu  dissequer,  je  n'(^tais  pas  sans  inquietude  sur  le  n*- 
sultat  opdrutoire.  J'etahlisle  drainage  abdominal,  le  drainage  vaginal  ntant 
dejJi  assnrd  par  riiysterortomie  totale,  sans  fermeture  du  vagin.  D'antre 
part,je  pla^ai  des  mfeches  dans  rorifice  vaginal,  je  pla^ai  une  mfeche  plou- 
geant  dans  le  fond  du  bassinet  sortant  par  Taltdomen;  enlin,  une  m^he, 
parisant  i  travors  le  ventre,  entrait  par  la  paroi  abd^niinale  et  sortait  par 
le  vagin.  Dfes  le  surlendomaiii,  la  pftche  purub^nti*  se  detergeait  par  les 
ranches  vaginales  et  le  drainage  parfait  etait  etabli  par  cette  voie.  Qnant 
aax  extrt^mit^s  des  m^ches  passant  par  Tabdomen,  elles  i^taient  absolument 
s^ches  an  septi&me  jour,  rien  ne  paasait  par  cette  voie;  la  plaip  abdomi- 
nale  etait  reunie,  et  je  me  hfttai  de  retirer  c«s  meches  qui  ne  servaient  k 
rien.  Je  me  tronipe,  elles  auraient  pu  servir  k  retarder  la  gn^rison  on  k 
cre'er  une  tiatule  abdorainale. 

Si  je  trouve  au  moins  inutile  le  drainage  abdomino-vaginal  apr^  les 
laparotomies,  k  plus  forte  raison  me  parait-il  sims  interet  dans  les  inter- 
ventions pratiquees  par  la  voie  vaginale.  .Te  ne  reconnai^  pas  Tntilite  du 


Uoalongnet,  Le  draina^o  vaginal  flans  h&  laparotouues. 


228 


procdd^  propose  par  Chapntet  qui  congisteiicredr  one  hoatonDiereabdomiiiaU\ 
au  conrs  de  rhysterectomie  vaginale,  pour  assurer  le  drainage  double  et 
rirrigation  parfaite  de  la  cavitt*  pelvienne.  Cette  irrigation  est  tonte  anssi 
compR^to,  quand  elle  est  faite  exclusivement  par  le  vagin,  et  les  oas  de  re- 
tention do:^  prodiuts  septiquys  sont  dus  proljablement  an  tamponnement  dont 
it  parlo  ot  non  an  drainage.  La  petite  complication  operatoire  qn'il  pro- 
pose est  pent-otre  inoffensive,  mais  je  la  crois  h  coup  sflr  inutile. 

Mais  si  je  din  que  I*^  ilniinajife  vaginal,  dans  les  laparotomies,  doit  tou- 
jours  etre  prefere  an  drainage  abdominal;  si  je  soutiens  que  le  drainage 
vaginal  a  ses  indicution.s  dans  un  grand  nomhre  de  laparotomies,  j'admets 
tri*s  bien,  en  revanche,  qii'im  certain  nombre  d'onvortures  de  ventre  pour 
affections  des  organes  pelviens,  chez  la  femme,  peuvent  se  passer  de  tout 
drainage.  De  memo  qu'en  chirnrgie  genorale,  tout  le  monde  penae  qu'il  est 
certaines  interventions  qui  par  leur  nature,  par  leur  siraplicite,  ne  re'clament 
point  de  drainage ;  de  mijme.  il  est  des  laparotomies  ou  le  drainage  me  pa- 
raitrait  singulieroment  superfln. 

Les  cas  simples  oii  Ton  a  le  droit  de  no  compter  sur  aucune  com- 
plication, sur  auctme  infection  pre-oi)^ratoire,  pendant  Toperation,  ou  post- 
aperatoire  sont  nombreux.  y'agit-il,  par  exemple,  d'une  simple  laparotomie 
^xploratrice aans degats  communsr'  d'uni'  iiysteropexie?  d'une  oopborecUimie 
3imple  pour  tibrome  uterin?  de  I'ahlation  d'un  petit  Hbrome  pedicnlise? 
d'un  kyste  de  I'ovaire  sans  adherences,  s'enucleant  facilement,  dont  le  pe- 
^iiciile  mince  et  etroit  et  long  se  prett?  k  une  ligature  de  t^sute  securite, 
dont  le  Mquide  a  pu  etre  ponctionne  avec  la  certitude  de  ne  pas  infocter 
le  peritoine?  Dana  tous  ces  cas,  le  drainage  me  paraitrait  suiierflu. 

Par  contre,  je  recommande  le  drainage  vaginal  toutes  ]e.s  fois  qn'on 
Tedonte  rinfection  on  Themorragie  post-operatoire.  Pour  Tiniection  ii  est 
tout  naturel  d'essayer  de  s'en  proteger  par  I'e'coulement  des  produits  sep- 
tiqnes  et  de  rechercher  les  cas  oil  elle  sera  plus  probable.  Kn  premier  lieu, 
il  fant  placer  les  interventions  abdominales  pour  suppurations  pelviennes. 
lorsquc  la  pfiche  s'est  romi)ue  dan^^  le  peritnine  on  (jue  cette  pocbe  n'a  pa 
6tre  totalement  enlevoe.  Dans  cette  occasion,  et  malgrt^  les  belles  observa- 
tions publiees  de  gu*^rison  sans  drainage,  j'estime  que  son  intervention  est 
formelle  et  qu'il  faui  Tetablir,  vaginal,  pour  les  raisons  donnees  plus  bant. 
Puis  les  cas  d'infection  possible  au  conrs  d'operations  difiiciles  et  iaborieuses, 
necessitant  la  rupture  d'adherences  multiples,  ou  du  fait  seul  de  la  rupture 
de  ces  adheronces  intostinales  ou  antres,  dovonnes  tout  a  coup  bcantes  et 
libres  dans  la  cavitt^  abdominale.  Puis  I'lnfeotion  optTatoire,  possible  pen- 
dant Vhysterectomie  totale,  par  le  vagin  incompletement  aseptise.  Enfin,  I'in- 
fection  par  la  muqueuse  utt^rim;  du  moignon  apres  une  byjitercctomie partielle. 

Je  veux  encore  insister  sur  une  demiere  indication  formelle  du  drainage 
vaginal.  II  doit  etre  pratique  toutes  les  fois  qu'aprfes  ime  laparotomie  il 
Teste  dans  Tesprit  do  Topeniteur  la  moindre  inquietude  sur  la  s*«;nritc  que 
lui  offrent  hos  ligatures,  ou  sur  la  possihiliU'  d'une  bt^morragie  post-ope- 
ratoire (ligatnres  difiiciles,  trop  hatives;  pedicules  trop  courts,  trop  gros  etc.). 
Non  pas  ^videmment  que  ce  drainage  exerce  la  moindre  influence  sur  la  so- 
lidite  des  ligatures,  mais  parce  qu'il  est  le  moyen  le  pins  sur,  le  plus  pra- 
tique de  s'assurer  que  rien  ne  coule  aprfea  I'operation;  le  sen!  qni,  a  ce  point 
de  vne,  donne  une  surveillance  facile  et  une  certitude  rapide.  Qu'aprfes  un 


224  Chirarf^ia  cd  Ortopnlia. 

hirge  drainage  vaginal  le  sang  s'ecoule  dans  le  peritoine,  tombe  dans  le 
petit  bassin,  et  iramediatement,  obeissant  aux  lois  de  la  pesanteur,  il  penfe- 
trera  dans  I'orifice  vaginal  et  apparaitra  k  la  viilve.  La  surveillance  est 
done  rapide;  elle  est  facile  pnisqn'elle  pent  etre  exercee  par  la  peraonne  qui 
gardi!  la  malade.  Que  d'hemorragies  n'a-t-on  pas  vu  se  produire  qui,  faute 
d'une  surveillance  facile,  n'ont  pu  etre  arret^es  a  temps.  Et  meme  lorsque 
la  surveillance  est  exerc^e  par  les  medecins  on  par  le  chirurgien  Ini-meme, 
n'y  a-t-il  pas  des  cas  oii  le  diagnostic  hemorragie  n'a  su  etre  pose  d'une 
fa^on  precise.  Les  signes  fonctionnels  de  cette  hemorragie  n'etaient  point 
assez  nets:  certes  la  malade  avait  le  pouls  faible  et  petit,  elle  etait  pale, 
couverte  raerae  de  sueurs,  elle  ne  re  vena  it  point  ii  elle;  mais  I'operation 
longne  qn'elle  venait  de  subir  pouvait  expliquer  cette  syndrome  clinique.  On 
hesitait,  on  perdait  du  temps,  on  injectait  de  Tether  on  des  liquides  recons- 
tituants,  alors  qn'une  pince  on  une  ligature  eussent  rendn  meilleur  service 
puisque,  a  Tautopsie,  le  peritoine  etait  rerapli  de  sang  —  ou  que,  d'antres 
fois,  la  reouverture  du  ventre,  enfin  decidee,  mais  h^sitante  et  tardive,  n'etait 
point  faite  ^  son  heure. 

Conclusions.  —  1.  C'est  au  drainage  vaginal  que  doivent  leur  benignite 
les  operations  pratiquees  sur  I'nterus  et  les  annexes  par  la  methode  Pean. 

2.  Dans  les  laparotomies  il  fant  toujonrs  preferer  le  drainage  vaginal 
au  drainage  abdominal.  Le  drainage  double  abdomino-vaginal  est  une  com- 
plication inutile. 

:J.  Le  drainage  vaginal  doit  etre  pratique  dans  toutes  les  laparotomies 
oil  I'onredoute  Tinfection  pre-operatoire,  aperatoire  on  post-operatoire:  sup- 
purations pelviennes,  bysterectomie  totale,  hystereetomie  partielle,  tumeurs 
h.  adherences  necessitant  une  operation  laborieuse. 

4.  Chaque  fois  que  Ton  pourra  craindre  une  hemorragie  post-operatoire, 
onassurera  I'he'mostase  avec  des  pinces  passant  par  lo  vagin  et  faisant  drain  — 
ou  en  Tabsence  de  pinces,  on  drainera  le  vagin  pour  aurveiller  I'hemorragie. 

Prof.  A.  Moalonguet  (Amiens) : 

Fm  p^ritonite  datis  leg  hernies. 

11  est  un  fait  qui  m'a  depuis  longtemps  frappe',  c'est  la  tolerance,  le 
pen  de  prise  que  le  sac  hemiaire  offre  a  I'infection  par  les  agents  ext^rieurs. 
La  diffe'rence  qui,  i  ce  point  de  vue,  existe  entre  le  peritoine  extra-parietal 
qui  enveloppe  les  bemies  et  le  reste  de  la  sereuse  abdominale  dont  il  fait 
partie.  est  vrairaent  digne  de  remarque. 

Ne  voyait-on  pas  en  effet  les  chirurgiens  d'une  autre  epoque  ouvrir  les 
sacs  hemiaires,  sans  la  moindre  hesitation,  avec  des  mains  et  des  instruments 
dont  le  seul  aspect  sale  nous  ferait  fremir?  On  sait  les  pansements  qu'ils 
omployaient.  quand  ils  se  donnaient  la  peine  d'en  user.  Et  cependant  la  pe- 
ritonite  post-operatoire  n'etait  point  la  rfegle.  Ces  memes  operateurs  se  se- 
raient  bien  gardes  de  toucher  au  reste  du  peritoine  et  de  tenter  la  moindre 
intervention  sur  la  grande  sereuse ;  ils  savaient  d'avance,  et  avec  raison,  \e 
sort  rapide  et  funeste  reserve  i\  leurs  op^res.  D'autre  part,  les  chirurgiens 
uctuels  qui,  jonmellement  et  en  tonto  securite,  oiivrent  le  peritoine,  voient 
parfois  leurs  operes  de  hemie  etranglee  mourir  de  peritonite.  Cette  simple 


MoaloTi{rQ<)t,  La  poritonite  dans  ha  horniuif. 


225 


<;on8tatati«m  pronve  jusqa'h  Tevidence  qne  facte  operatoire  ne  sanrait  senl 
vtre  incriruine  dan^  1e  fait  de  la  peritonite  qni  cnl^ve  les  malades  operas  de 
liornie  ^tranKlt^e- 

J'irais  plus  loin  et  serais  tente  d'affirmer  qu'u^  cc  Ics  precuiUions  et  les 
m^thodes  que  nous  employons  r.ujonrd'hni.  la  pt-ritonito,  observ(So  aprfes  Tope- 
ration  de  hernie  etranglee.  nV*st  jamais  lo  fait  de  Toperateur.  Oetto  peri- 
tonito  qui  tne  le  malade  etait  pre-opcratoire;  elle  existait  avant  I'intervxm- 
tion.  Le  malade  avait  a  la  foi.s  uno  hernie  ^'tranglee  et  de  ta  peritoniU'. 
L'acte  opiTuUtire  a  leve  I'etranglement,  gueri,  si  voiis  voulez,  la  hernie  t*tran- 
4jlce,  mais  il  a  6t6  incomplet  puisqu'il  n'a  pas  eu  d'action  aur  la  piiritonite 
qui  a  continue  d'evoluer.  II  a  ete  inutile  pnisqne  le  resultat  a  et^:*  fatal;  mais 
il  n'a  point  ete  nuisible  I't  ne  peut  etre,  en  auome  fafon,  rendu  rosponsable 
des  accidents  consi'cutifs. 

H  est  possible  souvent  de  reconiiaitre  si,  en  ineme  temps  quVxist« 
Tetranglement  herniaife,  il  y  a  de  la  peiitonite  concnniitante.  Le  ballonne- 
ment  et  la  sensibilite  exquise  du  ventre,  la  temperature,  les  vomissements 
sont  les  meillpur;*  elements  de  ee  diagnostic  avant  roperation.  Pendant 
Toperation  il  est  un  signe  d'une  valeur  presque  absolue,  c'est  IVtat  de 
I'intestin  au-dessus  de  IV'tranglement.  Quand  apres  le  debridement,  on  attire 
rintestin  pour  s'assnrer  des  b'-sions  qu'il  preseute  au  niveau  de  sa  stricture, 
il  est  facile  de  verifier  I'etat  de  ses  purois  en  amont  et  en  aval.  T-a  sereuae 
intestinalo  est-clle  tumefiee  et  rouge,  on  est  dejk  en  presence  d'une  peri- 
tonite  preexistante :  au  contraire,  la  sereuso  intestinale  a-t-elle  conserve  son 
poll  et  sa  coloration  iiormale.  il  y  a  tout  lieu  d'esjierer  qu'il  n'y  a  pas  de 
^oiDplication  poritonitique.  puisque  rinHammatioii  se  propat;e  par  continuite 
des  anses  herniees  vers  les  autres  parties  de  rintt'stiii.  Apres  Toperation.  le 
dia^Tiostic  deviont  facile.  Au  liexi  du  soulagement  immediut,  du  bien-etro 
ahsolu  qn^eproure  le  malade,  il  continue  ii  se  plaindre  et  k  soutfrir  et  les 
vomissomenta  ne  cessent  point,  bieu  que  I'obstacle  ait  ete  leve  d'une  fa^on 
eertaine,  et  qu'on  soit  sur,  d'apres  le  ^'onre  de  hcrnio  et  I'intervention  pra- 
tiqui-e,  qu'il  n'y  a  point  d'enipecbciuent  nuvanique  au  rtHablissement  des 
fonctions  intestinales.  Ceiwndant  il  y  a  uue  erreur  k  t^viler:  si  pendant 
Toperation,  Tepiploon  a  etc  sonrais  k  de  forts  tiraillemonta,  on  pourra  ob- 
server des  coliquos,  pendant  quelques  heures.  De  mf  me  apriis  le  cbloroforme, 
on  pourra  noter  des  vomissenienis;  mais  ces  coliques  et  ces  vomissements  ne 
seront  pas  lon^temps  confondus  avec  les  douleurs  et  lo  boquet  dela  pentonite. 

11  est  bieii  certain  que  ces  accid^^lts  de  peritonite,  se  manifestant  im- 
mediatenient,  no  peuvent  etre  attribues  a  I'acte  operatoire  qui  vient  de 
s'accorapUr,  et  ils  sont  nae  prenve  quo  la  lesion  lui  tHait  anterienre.  Pour 
incriminer  Toperation,  il  faiidrait  que  la  peritonite  n'appariit  quo  plus  tar- 
divement;  or,  avec  la  fu^on  de  faire  actuelle,  et  dans  tous  les  ens  qu'il 
m'a  i^t^  donne  d'observer,  lorsque  le  malade  va  Men,  le  lendemaiii,  il  n'y 
a  plus  de  crainto  k  avoir  sur  lo  resultat  et  la  guerison  est  nssnree.  Je  n'ai 
vu  la  peiitonite  evoiuer  apres  ^op^!rat!on  de  hernie  etranglee  que  lorsquVlle 
^tait  antthieure  k  cette  operation.  La  conclusion  pratique  k  tirer  fle  ce 
qui  precede  ne  peut  que  concorder  avec  la  rfegle  qui  exigo,  que  toat« 
liemie  ^tranglee  soit  operi^e,  puisque  I'acte  operatoire  est  sans  danger  et 
^ae  le  diagnostic  do  peritonite  ne  sanrait  etre  pose  d'une  faf-on  absoluc  avant 
ropdcution. 


226 


Chirnrgia  ed  Ortop<»dia. 


Le  sac  herniairo  des  heniies  simples  sans  accidents)  parait  ^galement 
offirir  moins  de  prise  a  I'infection,  ou  tout  an  moins,  il  semble  y  avoir  des- 
difficult^s  de  propagation  de  rinfection  du  sac  i  la  grande  sereuse.  Je  ne 
puis  pas  (hciireusemtiut)  tirer  dc  ma  prutiqiio  porsonncllo  lea  faita  qui  me 
pfTmettent  d'eniettre  cett*  opininii,  mats  j'ai  vu,  a  maintes  reprises,  dans 
des  servicer  hoapitaliers  m  I'orj^anisation  antiseptiqne  etait  encore  tres 
d^fectueuso,  pratiquer  la  cure  radicale  des  licrnies  simples.  An<^tin  des  ma- 
laden  que  j'ai  observes  n'a  preseiite  de  phenom&nes  de  pHritonite  et  cepen- 
dant  plusieurs  d'entre  e«x  ont  eu  de  Tinfeetion  operatoire.  &  aavoir:  sup- 
puratiou  plus  ou  moins  abondante  de  la  plaie.  fiiniculites  suppure'es.  pblegmon* 
des  bnurses,  pblegmons  des  parois  abdominales,  afcideuts  qui  conipromet- 
taieut  I'etat  general  dii  malade  et  necessitaient  des  contre-ouvertures,  des 
drainages  consecutifs  eto.  J'entends  bien  que,  pendant  ropcration,  ct  avaut 
Tapparition  de  ces  accidents,  le  p<5ritoine  avait  et(5  referme,  mais  il  n>D 
8*agis3ait  pas  moins  d'infections  faites  au  conra  de  cette  opt^ration.  avant  la 
fermeture  dii  peritoine,  car  il  u  etait  pas  possible  d'occuser  hm  sutures  oa 
le  pansement  souls. 

Je  dois  dire  que,  dans  les  cas  relates,  I'intervention  n^avait  gu^re  porie 
que  8ur  le  sac  beniiatre;  la  technique  de  lu  cure  radicale  paraissait  defectuens» 
en  ce  sens,  qu'on  n'avait  point  cherche  h  attirer  bien  loin  le  peritoine  pour  la 
r^Ssection  de  la  partie  (brmantrinfundibulum  herniaire.  Mais  cette  considt^ra- 
tion  vient  encore  a  Tappui  de  ma  reraarque,  que  la  peritonite  par  propagation 
de  I'infection  operatoire  du  sac  lierniaire  est.  chose  curieuse,  un  fait  rare. 

Je  donnc  Texplication  suivante  ii  titre  d'bypothfese:  Par  na  situation 
ucqnise,  speciale,  la  portion  du  peritoine  qui  forme  le  sac  est  soumise  i 
des  prcsaions,  des  frottements,  des  traumatismes  pins  frequents  que  le  rest* 
de  la  sereuse.  Elle  est  ainsi  exposee  a  des  inflammations  repet-ees,  passant 
parfois  inaper^ues,  qui  lui  imposent  des  modifications  nutritives  tui  faisant 
perdre  son  exquise  sensibilite  i  I'infection  et  la  faiaant  rea^r  d'une  fa^on 
diffc'rent«.  II  n'y  a  plus  entre  le  sac  et  la  seronse  iientitc  absoluede  struc- 
ture, de  vitalite,  et  de  fonctions,  d*ou  difficult^  plus  grande  de  la  propa- 
gation inflammat<nre  de  I'nn  il  Tautre.  Kt  si,  mal^e  ces  modifirationa,  on 
voit,  dans  les  hemies  etranglees  ou  inflamm(?es.  la  peritonite  hemiaire  ga 
gner  frequemment  la  ^aiide  sereuse,  c'est  quy  les  causes  de  cette  propa- 
gation sont  plus  actives  que  celles  apportees  par  Tacte  operatoire  lui-ineme. 
On  s'explique  que  le^  exsudations  intestiiiales  septiques  k  travers  uiie  anse 
hemice,  les  tiraillemcnts  produits  par  les  secoussea  d'nn  intestin  qui  cherche 
A  degager  son  anse  emprisonnce,  les  pressions  et  les  malaiations  qui  ac- 
corapagnent  le  taxis,  que  toutes  ces  causes,  dis-je,  soient  sasceptibles  d*an- 
nuler  les  rHisons  qui  s'opposent  ii  la  propagation  de  rinflammaticn,  alors  que 
I'infoction  banale  apportt^  par  I'acte  operatoire  est  impuissante  k  leur  (^ard. 

Conclusions 

1.  Le  sac  hemiaire  ofl're  moins  de  prise  qne  le  reste  de  la  a^rensv 
pt'riton^le  k  I'infection  par  les  agents  exterieurs. 

2.  Le  pronostic  de  I'opt-ration  de  bemie  etranglee,  raettant  de  c6t^ 
r^tat  de  j'intestin  et  les  causes  de  I'etranglement,  repose  snr  IVtat  pnf- 
operatoire  du  peritoine. 


I 
I 


i 


Hafisopuat,  SntlVrnU  in^oinale. 


227 


■ 


3.  LHnterveDtion  sur  le  peritoine  herniaire,  dann  la  cure  radicale  des 
hernies  simples,  oflre  moins  de  gravity  qa'uDe  intervention  sur  tout©  autre 
partie  du  peritoine. 


Dott.  V.  MasHoiiust  (Trieste): 


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Esperieme  ed  esiti  remoti  delVoperazioiie  deiVernia  inguinale 
wcondo  lioMsini. 

La  critica  sintetica  di  questo  rnftodo  gcniale  e  rosposizione  dettagliata 
dello  stfsso  ricsce,  a  mio  credere,  superflua,  trovandoci  fra  chirurgi  i  qnali 
couoscono  per  propria  esperienza  il  metodo  del  Basaini. 

Si  tratta  oggi,  o  sigiiori,  di  convalidarc  in  questo  illustre  consesso  la 
esperienza  del  passato  e  siiflrajrarla  con  dati  stalistici:  nuH'altro. 

In  lino  studio  pnbblicato  intorno  al  metodo  del  Bassini,  dissi,  avere  il 
chirurgo  padovano  risolto  il  qnesito  riflettente  Temia  inguinale.  Oggi,  dope 
sei  anni  dVsperienza,  forte  di  una  casuistica  di  199  casi>  stimo  ^nsto  dovere 
adempiere  ulla  promessa  allora  fatta  e  colgo  perci6,  o  yignori,  quesfc'occa- 
sione  rendendo  di  pubMica  ragione  i  risultati  ottennti  nol  IV  riparto  chirur- 
gico  del  civico  Ospfdalc  di  Trieste,  diretto  daU'esimio  Primario  dalt.  Toodoro 
Kscher,  convinto  di  contribuire  col  mio  niodesto  operato  al  Instro  della  ohi- 
nirgia  nuzionale.  E  ci6  lo  fuccio  fidiicioso,  non  neirintendimento  di  rolgarix- 
zare  nn  metodo  meritatamente  cncomiato  ed  il  quale  indtibbiamente  ha  il 
primate  su  tutti  gli  altri  metodi  sino  ad  oggi  escogitati,  ma  speranzoso  che 
i  risuliati  da  noi  ottenuti  vananno  a  toglicre  ogni  o  qualsiasi  dubbio  sul  va- 
lore  del  uietodo  stesso.  I  ipiali  diibbii  si  riHettono,  a  mio  credere,  nella  mo- 
difica  ingegnosa  e  nella  creazione  artiHciosa  di  nuovi  metodi  tanto  in  Itiilia 
quanto  all'e^tero  ncgli  ultimi  tempi  pubblicati.  Kii>eto,  il  metodo  del  Bassini 
per  la  cura  radicale  deU'ernia  inguinale  corrisponde  emineotemente  e  perfet- 
tamente  al'postulato  d'una  operazione  radicale.  Basato  snila  atruttura  ana- 
torao-fisiologica  della  regione  inguinale,  rifa  ciu  che  natura  sfece:  senza  in- 
gegDOso  artificio,  senza  deturpamento  delta  natura,  senza  conipromottere  la 
TitaliUi  0  I'integrita  dcgli  organi  e  tessuti,  impegnati  nella  rifabbrica.  Ed  nn 
fettore,  0  signori,  che  pesa  gravemente  nella  bilancia  della  i^celta  del  me 
todo,  si  fe,  che  I'atto  operativo  corona  completaraente  i  conati  d'una  opera- 
zione  radicale  per  eccellenza,  liberando  una  volta  per  Kempre  gli  eruiosi  dalle 
»lrettoie  d'un  appurecchio,  d'un  cinto,  il  quale  per  qu:into  elegantemente  im- 
bottito  e  morbido  sia,  inttiiisce,  peremie  monito  della  propria  inferiniti,  mo- 
ralmente.  alle  v(dt<'  sull'iiitero  organismo.  Xe  aggiungo  che  rupplicazione 
eorrett;^  d*uD  cinto  da  parte  deU'ammalato  *i,  nella  maggior  parte  dei  casi,  un 
iittf>  difficile  a  venire  esattamente  praticato. 

Encher  ed  io  abbiamo  operate  strottimente  attenendoci  ai  dettami  del 
Bafljtini,  ponendo  la  massima  accuratezza: 

1°  NeU'isolamento  del  sacco  erniario  al  di  lii  deiranello  interao,  spin- 
gendo  la  preparazionc  e  legatura  di  quello  sino  al  vasi  epigastrici; 

2^  Nella  chiusura  del  punto  piu  basso  della  doccia  posterioro  interna, 
che  fti  raggianta  sempre  nenza  grave  tcnsiono  praticnndo  all'occorreoza  I'in- 
ciKione  della  gqaina  rettale  per  ottenere  nn  ampio  contalto; 

H*^  Nel  doMare  a  seconda  dei  v.mi  Vh\  ■  fi^^ri^BKilig^o 

cordon**  nel  ik>U>  su{KM'i<.>re.  E  qui  va 'I1^^^Bq>0S8I- 


228  Chinir^ia  ed  Ortopudia. 

bile  lo  stabilire  a  priori  wna.  regola  fissa  per  evitare  lo  strozzamento  del  cor- 
flone  in  se^aito  alia  sutura;  la  sola  esperienza  basata  su  raolte  operazioni 
deve  esserne  in  quest'atto  delicatissirao  valida  guida.  II  materiale  di  sutura 
fu  in  tutti  i  casi,  sia  per  le  sntare  perdute,  sia  per  le  superficiali  cutanee, 
seta  sterilizzata.  Nei  casi  d'ernia  strozzata  da  piu  giorni,  dove  I'edema  delle 
parti  e  la  fiogosi  iniziata  lasciavano  dubitare  suU'esito  di  una  prima  inten- 
sione,  abbiamo  diviso  I'operazione  in  due  tempi. 

Seguimmo  lo  stesso  procedere,  anche  in  quel  casi  di  ernia  libera,  dove 
la  preparazione  delle  parti  difficoltate  per  salde  aderenze  del  funicolo  col 
sacco,  la  lacerazione  parziale  del  plesso  vascolare,  dava  origine,  durante  I'atto 
operative,  ad  imbibizioni  sanguigne  nel  tesauto  cellulare. 

L'operazione  praticata  in  due  tempi  riserba  la  chiusura  della  doccia  an- 
teriore  e  sutura  cutanea  ad  una  seconda  seduta,  mentre  il  distacco  del  funi- 
colo dal  sacco,  la  riduzione  dell'ernia,  la  legatura  del  aacco  e  la  chiusura 
della  doccia  posteriore  interna  viene  esegnita  nel  prime  tempo. 

Fnmrao  obbligati  a  ricorrere  15  volte  alia  divisione  dell'operazione  in 
dne  tempi:  e  precisamente  12  volte  in  ernie  incarcerate  in  causa  di  flogosi  ed 
edema  delle  parti,  3  volte  in  ernia  libera  di  froute  ad  un  distacco  difficile  del 
funicolo,  ed  emorragia  capillare. 

Anche  in  questi  casi  I'operazione  in  due  tempi  diede  sempre  ottimi  ri- 
sultati  remoti. 

Sicchfe,  0  signori.  nel  IV  riparto  chirurgico  del  civico  Ospedale  di  Trieste 
T/ennero  in  toto  operate  199  ernie')  inguinal!  secondo  BassinL 
Guarirono  192. 

Dei  sette  morti  i  numeri  36,  48,  56  e  75  morirono  per  setticemia:  causa, 
la  quale,  non  devesi  assolutamente  attribuire  al  metodo,  ma  bensi  airimpos- 
sibilitii  d'invigilare  sempre  con  la  dovuta  oculatezza  tutti  i  fatten  che  con- 
tribuiscono  al  buon  andamento  d'una  operazione. 

II  n.  15  mori  per  erabolia  adiposa,  il  n.  90  per  uremia  e  il  n.  Ill  — 
66  anni  —  per  bronchiolite  marasmo. 

Da  inforraazioni  epistolari  delle  parti,  e  dalla  revisione  fatta  a  tutto 
marzo  si  ebbero,  rispetto  alle  recidive,  i  seguenti  risultati : 

Su  102  casi,  10  recidive:  e  precisamente  i  numeri  36-37,  48  e  56  con 
punta  d'ernia  in  corrispondenza  all'anello  interne;  il  n.  152  con  recidiva  nel 
mezzo  della  doccia  interna;  i  numeri  55,  80,  81  e  89  con  sfiancamento  t» 
ioto  della  barriera  muscolare. 

Dott.  A.  Turretta  (Trapani): 

Casi  di  chimrgia  addominale. 

Riferisco  sopra  alcuni  casi,  che  mi  sembrano  important],  perchfe  si  tratta 
di  lesioni  raolto  complesse  e  di  affezioni  non  comuni: 

I.  Un  operate  riceve  una  ferita  da  pnnta  o  taglio  nell'ottavo  spazio  in- 
tercostale  sinistro,  linea  ascellare  media.  Dalla  ferita,  lunga  3  centimetri, 
vieii  fuori  un  forte  getto  d'aria  e  una  quantity  notevole  di  materie  alimentari, 

M  I  primi  o'i  casi  recnero  pubbHcati  dairEitcher.  Vedi  L&n^eDbock's  Aruhir,  Bd.  XUII. 
Ueft  Nr.  1. 


Turretta,  Casi  di  clitrur^fm  uddomioaU. 


229 


[mzzetti  di  raacoheroni,  di  cni  rinfermo  cnisi  abhondantcment^'  cibuto  qualche 
ora  prima;  una  bnoaa  parte  di  qaesti  materiali  si  trovava  tjii  depositata  siiUa 
cainicia  in  corrispond<ai2a  deirascella.  Prolnngata  la  ferita  con  nna  doppia 
^incisione  a  T.  indietru  e  in  uvanti,  si  rcseca  un  tratto  dolla  nona  costola,  hingo 
18  contimetri.  Si  vede  U  lembo  polmunare  ftjrikt,  u  la  lorita  del  diat'raimnu. 
disUmfce  un  i;ontimetro  ciroa  da'.smii  attacchi  alle  costole,  quasi  parallela  a 
qiieste,  di  lun^'hozza  egiiale  alia  t'urita  estonw.  Di  tratto  in  tratt<>,  e  sottogli 
sforzi  del  vomito,  continuuno  a  venir  fuori  da  questa  lesions  di  continue  ma- 
terie  alimentari,  ovvcro  la  ferita  resta  per  nn  iatante  zaffata  dal  legamento 
gajftro-splenico.  Tntrodotta  una  piuza  nello  addome,  viene,  con  la  gnida  del 
dito,  afferrato  lo  storaaco,  nel  sito  della  lesione,  e  tirato  in  alto,  attraverso 
la  ferita  del  diafrainma.  La  ferita  fe.  anche  in  qnesto  viscere,  lunga  qnasi  tre 
centimetri  e  corrisponde  alia  parte  alt-a  e  posteriore  della  grandc  curvatura. 
8e  ne  pratica  la  siitara  eon  una  mucosa  e  mnscolo-^iero-sierosa,  e  si  ricaccia 
il  viacere.  Farimonti,  con  doppio  ordine  di  sntnra,  ai  riunisce  la  ferita  del 
diafranima.  Si  sutnra  la  ferita  del  polmone,  e  dopo  iin  largo  lavaggio  si 
chiuiie  il  torace, 

Viene  poi,  con  nna  incisione  addominale,  lavato  il  pacchetto  intestinale 
e  tutto  il  cavo  peritoneale, 

Segul  una  pleurito  settica,  che  rose  neeessaria  la  fognatura  o  it  lavaggio 
quotidiano  del  cavo  pleurico. 

I/animaluto  guari  bene,  dopo  dne  mesi. 

II.  Aftcfiitso  idiopatico  delta  mtha  e  pUuriie  pumlenta  ainiatra.  — 
Un  giovane  marinaio,  M.  (J.,  trovandosi  qui  presso,  a  Fiumicino,  vien  colto 
da  febbre  alta  e  da  dolori  al  torace  e  airipoeondrio  dinistro:  senso  di  spos- 
sate/za.  impossihilita  di  giacere  snl  fiaiico  sinistro.  Non  era  da  invocare 
alcnna  azione  traumatica  come  causa  di  tali  soA'erenze. 

Dopo  tre  mesi,  quando  io  Tosservai,  presentava,  slargato  alia  base,  il  to- 
race sinistro,  e  tutti  i  segni  tisici  di  un  ossudato  pleurico  da  quel  lato.  Rial- 
zata  la  parete  addominale  iiella  zona  sopraombelieale  dal  prolimgvimento  della 
parastemale  destra  sino  al  fianco  siniatro.  II  soilevamento  h  fatto  da  una 
npecie  di  tnmescenza  pastosa,  elastica,  fluttuante,  che  in  basso  oltrepassa  di 
poco  la  linca  traaversa-ombelicale. 

L'ottiwita  del  torace  sinistro  si  continua  in  basso  verso  il  fianco  e  per 
tutta  la  zona  della  tnmescenza  addominale,  frapponendosi  :^olo  airepigastrio, 
fra  qneata  risonanza  ottusa,  una  piccola  zona  tinipanitica  corrispoudente  al- 
Tarea  stomacale. 

Vi  6  febbre  alta,  con  briWdi  ripetnti  di  freddo.  La  dingnosi  di  ascesso 
della  milza  e  di  plenrite  essudativa  sinistra  fn  I'onvalidata  daH'csamc  del 
contenuto,  mercfe  aspira/ioni  fatte  con  la  siringa  di  Praviiz.  Si  ebbc  infatti 
dalla  tamescenza  addominale  t:n  materiale  purnlento  molto  dense,  color  feccia 
di  vino,  coiitenente  detriti  di  sostanza  splenica,  senza  caratteri  microscopici 
speciali,  e  dal  cavo  pleurico  un  materiale  bianco^  puriforme,  ricco  di  fibrina, 
caratteristico  degli  essudati  purulenti  della  pleura.  L'ascesso  venne  aperto 
col  metodo  Linderaann-Landan,  e  si  ebhero  circa  700  c.c.  di  pus  coi  caratteri 
anzicennuti.  Penetrando  con  le  dita  nel  cavo  supporante,  si  pn6  toccare  la  so- 
stanza  splenica,  priva  della  capsula,  con  le  sue  trabecole,  flaccida,  friabile,  e 
si  possono  percepire  i  limiti  anteriori  dell'organo,  il  suo  bordo  tagliente,  le 
sue  intaccature;  la  suppurazione  t  nella  parte  convessa,  sottocapsulare. 


230 


Chirnrgia  ed  Ortopedia. 


Si  applica  la  fognatiira. 

La  raccolta  pleurica,  i  cui  limiti  rimaaero  invariati  dopo  lo  sviioUmento 
dello  aacesso,  fu  svuotata  otto  giorni  dopo  con  raspiratore  Potaiiit  «  non  si 
riprodusae. 

Dopo  36  giorni  dalFapertura  delJo  aseesso,  Tammalato  potfe  ritornare  al 
proprio  paese,  e  dopo  altri  15  giorni  gpari  del  tntto. 

Ho  volnto  ricordare  queato  caso  per  la  cooaiderazione  che  I'aaceaso  idio- 
patico  della  milza  h  raro;  e  credo  che  nes^imo  di  quelU  oaaervati  sinora  abbia 
aaauuto  un  volume  cosi  considerevole ;  ed  anche  per  la  difficolti  che  speaso 
presents  il  diagnostico;  onde  fe  che  sono  pochissimi  i  casi  in  cai  I'lnt^rvento 
chirurgico  e  state  possibile,  e  seguito  da  esito  fortunato.  1  casi  piu  recenti 
dODO  quelli  di  Barbieri,  di  Lanenstein,  di  Quenii. 

Nel  caso  presente  la  diagnosi  era  reaa  piu  difficile  dalla  coeaistenza  della 
pleurite  sinistra ;  il  quale  fatlo  viene  per  altro  a  confermare  ropinione  pre- 
valente,  che,  il  piu  dcUe  volt«,  sono  i  raflreddamenti  che  danno  luogo  alle 
snppuraztoni  della  niilza.  Qui  credo  che  si  posaa  ancbe  invocare,  come  causa 
prediaponente.  rinfezione  palustre.  negata  dairammalato,  ma  da  ammettersi 
in  consideraziono  dei  luoghi  in  cui  egli  spesao  dimorava,  ed  aiiche  del  volume 
notevole  della  milr^. 

Finalmente  il  decorso  clinico  della  malattia,  prima  e  dopo  il  ntotajneoto 
dello  ascesso,  i  segni  fisici  rilevati  daU'esame  obbiettivo,  i  oaratteri  del  pus 
ginstificano,  aecondo  me,  il  concetto,  che  le  due  affezioni  non  furono  Tuna  di- 
jteiidento  dall'allra,  ma  non  ebbero  in  comune  clie  la  sola  causa  che  la  rese 
poasihile,  Tazione  reumatizzante. 

Prof.  A,  Carle  (Torino): 

Contributo  alia  chirurgta  dello  $tomaco. 

L'A.  si  limita  a  parlare  delle  ojHirazioni  per  disturbi  gaslrici  non  dipen- 
denti  da  tumori  maligni  —  casi  14  —  n.  11  pilnrupla-stidie  eon  1  morto; 
1  gaatroenieroatomia  per  stenosi  con  ulcera  complicata  da  gravi  emorragie. 
Guarigione  —  1  diviilsiono  digitate  guarit'i  —  Tna  reaezione  pilorira  con 
guarigione.  Uisultati  peraistenti  ottimi.  Gli  operati  tutti,  di  povere  condizioni, 
pigliano  indifferenU'raenti;  qualsiasi  nutrimento. 

L'A.  inaiste  sopratutto  aul  fatto  che  in  cinque  delle  sue  piloroplaatiche 
81  trattava  di  individiii  nei  quali  ne^aun  dato  ananineatico  fuceva  anpporre  ne 
ulceri  jn-ogrease,  nfe  altri  processi  che  avesaero  potuto  procurare  stenosi.  La 
diagnoai  medica  em  di  dinpepaia  nervosa  con  gaatroectasia.  La  laparotomia  fu 
intrapreaa  dietro  vive  insistenze  degli  ammalati  alio  scopo  aopratutto  di 
cliiarire  la  diagnosi.  Si  trovb  gaatroectasia;  la  grande  curvatura  faceva  un  an- 
golo  molto  pronunciato  con  Tanello  pilorico;  il  piloro  non  presontava  traccie 
di  cicatrici  o  di  adcrenze,  dava  paasaggio  comodaniente  al  <iito  mignolo.  Non- 
ditneno  I'A.  conaiderando  la  protbndita  dello  sfondato  gaatrico  giudic^  clie 
I'apertura  pilorica  era  relativamente  troppo  atretta  per  permettere  il  facilo 
avuotamento  del  ventricolo  noirinteatino,  e  praticb  la  piloroplastica  procu- 
rando  un  ampio  pasaaggio.  II  risultato  ottimo  aruto  dimostra  die  anche 
questi  caai  di  anp[K>sta  diapopaia  nervosa  trattarssi  di  an  ostacolo  meccanic 
alio  sviiotamento  dello  stomaco.  I  disturb)  gastrici  e  nervoai  che  affliggevano 
questi  ammalati  acomparvero  affatto. 


Carle,  Contribato  alia  chinirgia  dcllo  stoniaco. 

L'O.  conchiude: 

1.  Che  nei  ca^i  di  catarri  cronici  dello  stomHCO  ribi^Ili  :id  oj^ni  curamc- 
^^ca  81 6  autorizzati  in  graziii  della  sua  innocuiti  alia  laparotomia  esplorativa. 

2.  AI  taglio  esplorativo  appena  si  ahhia  fondato  dubbio  di  uii  dif- 
ficile svTiotamento  del  ventricolo  si  dev«  far  seguire  quell'operazione  clie  nel 

kcaso  speciale  sara  meglio  indicata  per  arere  nn  sicuro  e  rapido  sruotamento 
'  dello  stomaco. 

3.  Che  lo  scopo  essenziale  che  il  chirurgo  deve  pretiggerai  h  questo 
facile  deflu^so  dallo  stomaco  nel  canale  intestinale,  poichf:  t^  assai  meglio 
avere  «n  ventricolo  incontinente,  che  nn  ventricolo  in  cni  poasa  farsi  ristagno, 
e  qnindi  fermentazioni  anonnali,  giacchfe  questi  processi  fermentativi  hanno 
gravi  conseguenze  per  lammalato,  mentre  si  va  sempre  piu  dimostrando  che 
si  puo  fur  a  meno  delta  digesttone  gastrica. 

Intine  secondo  I'A.  il  case  di  ulcera  gastricyi  con  emorragia  guarita 
con  la  gaytroenterostomia  dimostra  la  possibility  di  giiarire  tali  casi  con 
xina  opera/ione  molto  piu  semplice  e  sicura  che  tion  la  resezione. 


Dr.  8.  Mintz  (Warsclian): 

Ueher  die  vMirurgische  Behandlung  der  Magenhrankimten. 
A)  Ctuiartige  Magcnkraniiheiten. 

1.  Magenerweiterung  wegen  Pylorasstenose  in  Folge  eines  Ulcus. 

2.  Magenerweitcmng  ivogen   Pylorusatenose,  dnrch   Kinwirkung  von 
aetzenden  Substanzen  entstanden. 

3.  Magcnerweitemng  wegen  idiopatischer  bypertrophischer  Fyloms- 
stenose. 

4.  Atoniscbe  oder  primSre  Gastroectasie. 

5.  Fistel  zwischen  Magen  und  Nachbarorganen. 

6.  Cbroniscbe  Mageugeschwure. 


B)  Bosardge  MagettkranJiheiten. 


7.  Magenkrebs. 

8.  Magensarcom. 


1 .  Narbige  Pylomsstenose  in  Folge  eines  ulcus  —  Consecntive  Kypertro- 
phie  der  pars  pylorica  —  Krkennnng  dieser  Falle  —  Werth  der  chemiscben 
Unterauchung  fiir  dii?  DiflVrentiu! diagnose  —  Mittheilung  eines  Falles  — 
Palliative  innerliche  Therapie  —  Kadicale  Behandlung  —  Indicatioiien  und 
Contraindicutionen  zur  Pylorusresection  —  Gastroenterostomia  anterior  ante- 
colica  (Woltier) — Oastroenterostomia  posterior  postcolica  (Hocker)  —  Vor- 
schlag  von  Jaboulay  —  Krfolg  der  operativen  Hebandliing —  Literutur  — 
Allgcmcinbetinden  des  Kranken  nach  der  Operation — Mechanische  nnd 
chemiscbe  beistung  den  Magens  vor  und  nach  der  Operation. 

2.  Berechtigung  der  Ausscheidung  dieser  Falle  in  eine  hesondere  Gruppe  — 
Verlauf  der  Kr.inkheit  —  Die  Operation  von  Loreta:  Ihre  Schattcjiseite  — 
Die  Pyloroplastik  von  Heinecke  Mikulicz  —  Literatur. 


232  Chirur^'i:i  ed  Ortopedia. 

3.  Besprechnng  der  Aetiologie  und  Heilnng. 

4.  Gastroectasie  im  klinischen  Sinne  —  Die  so  genannte  atonische  Ga- 
stroectusie  ist  oft  durcli  Knickung  ev.  relative  Pylorusstenose  bedingt  — 
Beschreibung  eines  Faiies  —  Die  Behandlung  Ton  Birchner  — Der  Vorzng 
der  G astro enterostomie. 

5.  Beschreibung  einiger  Falle  —  In  welchen  Fallen  ist  die  Operation 
indieirt. 

6.  Indicationen  ziir  Operation:  drohende  Blutungen,  Perforation. — 
Verwachsnngen  rait  Nachbarorganen  —  Erkennung  dieser  Falle. 

7.  Indicationen  und  Contraindicationen  znr  Operation  —  Probelaparo- 
tomie  —  Indicationen  und  Contraindicationen  zur  Resection  —  Gastroentero- 
stomie  —  Gastroenterostoraia  anterior  postcolica  —  Statistik. 

8.  Anfiihrnng  zweier  Falle  aus  der  Literatur. 


Terza  Seduta. 
a  Aprile  1894,  ore  8. 

Presidente:  Prof.  Macewen  (Glasgow). 

Prof,  von  Coler  und  Schjerning  (Berlin): 

Ueber  die  Wirkung  und  die  kriegschirurgische  Bedeutung  der 
netien  Handfeuerwaffen. 

Mit  Genehmigung  Seiner  Escellenz  des  K5nigl.  Prenssischen  Herm 
Kriegsministers,  der  den  sanitaren  Interessen  der  Annee  seine  ganz  beson- 
dere  Sorgfalt  und  Pflege  angedeihen  Ifisst,  sind  wir  in  der  Lage,  Ihnen,  meine 
Herren,  die  Ergebnisse  einer  ausserordentlich  umfangreichen  Heihe  von 
Schiessversuchen  mit  kleinkalibrigen  Gewehren  vorzulegen. 

Sie  wissen  AUe,  dass  die  Kenntniss  der  Theorie  der  Wirkung  der  Hand- 
feuerwaffen im  Wesentlichen  erst  die  Errungenschaft  der  letzten  zwanzig 
Jahre  ist,  und  dass  mit  der  Einfuhrung  der  kleinkalibrigen  Gewehre  und  der 
Mantelgeschosse  das  Interesse  an  der  Wirkung  und  der  kriegschirurgischen 
Bedeutung  der  Handfeuerwaffen  von  Nenem  die  allgemeine  Aufmerksamkeit 
auf  die  Frage  der  Entstehnng  und  die  Art  der  Gewehrschusswnnden  ge- 
lenkt  hat. 

Reger  und  v.  Beck  waren  die  Ersten  inDeutschland,  welche  im  kriegschi- 
rurgischen Sinne  Studien  mit  den  Geschossen  nenester  Art  anstellten ;  es 
folgten  die  Versuche  von  Bruns,  von  Delorme  und  Chavasse,  Chauvel  und 
Nimier,  Habart,  Steinberg  und  vielen  Anderen»  so  dass  jetzt  bereits  eine  PuUe 
werthvoUen  Materials  uber  die  Frage  der  Wirkung  der  modemen  Handfeuer- 
waffen vorliegt.  Und  doch  lasst  sich  aus  den  gesammten  Arbeiten,  so  viele 
ihrer  auch  sind,  ein  einheitliches  und  von  Allen  anerkanntes  Ergebniss  nnd 
eine  gleiclimassig  getheilte  Ansicht  iiber  die  Wirkung  der  neuen  Geschosae 
und  Gewehre  nicht  erzielen.  Nicht  nnr  der  Streit  fiber  theoretiscfae  Anachten 


V    Color  u.  Sclijerninjf,  Ueber  die  Handfi-uerwaffeii.  23o 

betreffs  der  Geschosswirkimg  ist  nicht  gesclilichtet,  sondern  anoh  die  ^Vn- 
scliammgen  uber  die  bewirktenVerletzangen  selbst  gehenvielfach  aiiseinander. 

Es  wiirde  zu  weit  fftliren,  woilten  wir  im  Einzelnen  auf  die  L'nter- 
schiode  in  den  Ansichten  der  einzelnen  Porsclier  eingelien ;  es  mOge  genfigen, 
aut'jene  denkwiirdigo  Sitziing  am  Tage  der  Einweilmng  des  v.  Langeiibeck- 
Hanses  hinznweisen,  wo  im  Scboosse  der  Deutsdien  Gesellschaft  fur  Chinirgie 
die  Ansiebten  der  Kriegs-Cbirnrgen  in  der  vorliegenden  Fragenoch  weit  aus- 
einandergingen,  nnd  wo  es  sieb  zeigte,  dass  es  nocb  weit«rer  urafangreioher 
Versuche  bedtirfen  wurde,  urn  die  Streitfrage  zn  klflren  nnd  womoglicb  zxim 
Altscliluss  zn  bringen.  Dies  uber  lierbeiznfubren.  bielt  die  Medizinal-Abtliei- 
Inng  des  KOnigl.  i'reussisclien  Kriegsministeriums  nacb  LagederVerbiiltnisso 
ffir  dringend  orfordcrlicli.  Die  I'eberzengnng,  dass  mir  der  Arzt  im  Kriege 
eine  sachgemiisse  Behandlnng  und  die  etwa  notbigen  Eingrifle  bei  Sclinss- 
verletzungen  zweokmfissig  vornehmen  kann,  der  nach  der  tlieoretisclien 
wie  praktiscben  Seite  bin  mit  den  Gewelirscbnsiiwnnden  vertrant  ist,  Hess 
es  angezeigt  ersclieinen,  vnn  Xenem  Scbiessversuebe  in  kriegscbinirgiseJier 
Hin^iieht  anziisteUcn.  Denn  die  Verwaltnng,  anf  welcbe  bekanntlicb  i/wch 
Pirogoff  im  Fnll  eines  Krieges  im  Interesse  der  Verwnndeten  den  aller- 
grossten  W'ertb  b>gt.  dart"  es  nicbt  nnr  als  ibre  Ant'gabe  anse!ien,  organisa- 
toriscb  vorznbereiten.  dafur  zu  snrgen.  wie  d;is  vorhandene  Pers^onal  im 
Kriege  am  besten  gegliedert  und  verwendet  wird,  und  sicb  nicbt  mit  der 
Her;uisgabe  reglcmentariscber  Verordnungen  hegniigen,  sondern  sie  muss 
auch  in  teclmiselier  Hinsiebt  nm  die  gedeibliclie  Ansbildnng  der  im  Kriege 
tliiitigen  Aerzte  siob  bemiiben  nnd  da.  wo  die  Kriegscbirurgie  der  notliigen 
I'nterlage  enthebrt.  diese  der  AVirjsenscbaft  zn  verscliaften  sucben. 

Die  sonach  anziistellenden  Scbiessversnelie  mnssten  aber  unter  der  Vor- 
bedingrnig  gemiiebt  werden,  dass  sie  mit  Anssebliessnng  von  Febleniuellen 
ausgefubrt  wurden:  (ienide  naeli  dieser  Kiclitung  bin  hissen  die  bisberigon, 
HO  mannigfaltig  augestellten  Versncliezn  wunseben  librig,  und  wenn  vorber 
die  A'ersohiedenbeit  ilirer  Krgcbnisse  bekbigt  werden  nmsste,  so  liisst  sieb 
dieselbe  zum  I'lifeil  anf  die  niclit  zweilelsfreie  Anordnnng  nnd  Dnnrlifubrnng 
der  Versudie  zurucktnluvn.  Einerseits  wird  z.  B.  nmt'angreichen  Versnelis- 
reilien  versebiodener  Forsolier  der  Vorwurt'gemacJit,  dass  bei  ibnen  nnr  XA- 
cbenpriiparate  znni  Beschnss  gewiililt  waren.  die  ans  der  Verbindung  mit 
dem  Stamm  ge]"st  waren.  )>i'i  denen  die  AVeicbtbeile  selilaft*  hcrabbingen, 
tind  dass  si>mit  Hedingungi-n  gegelien  waren,  wie  sie  dem  Leben  niclit  ent- 
sprecben.  Andererseits  kann  bei  Vorsucben.  die  an  eben  getodteten  Tliicren 
angestellt  waren.  der  Kinwimd  gemacbt  werden,  dass  die  liei  'riiierknoelien 
und  den  tJiieriseben  (.ieweben  getnndenen  Verli'tzungen  nicht  olme  Weitcres 
ancb  fiir  den  Menseben  giiltig  zn  sein  hraucben.  \Viderstande,  wie  sic  tlie 
Pferdekn<^cben  z.  I>.  dem  Gesebos>  darldeten.  wird  man  im  mensdi lichen 
Kfirper  niclit  finden. 

Fast  allgeniein  —  die  un>  sfn-ben  zngegangene  Arlteit  des  vcrdieuten 
Demosthene  maelit  eim*  An<n:ihme--kann  ausserdem  gegen  die  bishcrigcn 
Versuobe  der  Vi)rwurf  eriioben  werden.  dass  sie  mit  abgei)rocbener  l.adnng 
(charge  rt'dnitc)  zur  Ausfnhrung  gekommen  sind.  JIan  scboss.  inn  sicbere 
Trefler  zn  er/iclen.  auf  ganz  nabe  Kntfemnng  und  verringerte  jedi^smal  ent- 
sprechend  die  Pnlverladung,  um  dem  Oescboss  beim  Ani'tretten  anf  das  Ziel 
die  Kndgescbw'indigkcit  zn  geben,  die  es  erlangt  haben  wnrde,  wenn  es  mit 


234 


Ohirarifiji  fed  Ort«)pwlia. 


ToUer  Pulvennwitfe  aus  ^flsserer  Entfernnng  abgeschossen  ware.  Zirar  gUu- 
bi>Q  AUe,  die  diese  Methode  der  abgebrochenen  Ladung  benutzt  babeiL,  dass 
aie  mit  derselben  die  gleichen  Verletzimgen  zu  erzielen  im  Stande  sind,  wie 
niit  der  Volliadung  anf  weite  Distanzen,  aber  es  dringen  .fich  ducb  schon 
Tom  rein  theoretischen  Standpnnkte  H«denken  gt*gen  dit^so  Ansicht  auf.  Der 
Satt  Tt>n  der  gleichfo  Wirkung  dor  Geschosse  mit  Vollladung  und  abgebro-> 
chener  Ladang  stammt  aas  eioer  Zeit,  aU  noch  rait  ii«schosseii  von  1 .  2 
and  2  *  ,  KafiberiaDgeD  geschos^en  wurde,  aberes  erseheint  hfichst  tm^- 
licb,  ob  er  noch  bei  den  nenen  Geschossien  der  Infanterie  mit  rier  und  mebr 
Kalil"   '  Tiiit  ihrtr  ungeheiiren  Gesehwindigkeit  and  grossen  B/jtation 

aufn-  '-a  "erdt'n  kann. 

l^m  ailen  die:f*»n  FehU»rquelIen  t\\  entgehen.  sind  dieneuen  Versodie  I 
schlie^Lich  mit  VoUladiiDg  anf  die  vnrkiicheD  Entfemongen  voq  25  bis  2000] 
ange^tellt,  und  e^t  sind  dit*  Objekte  so  maonigfach  gew&blt   and  so 
^end  zu^^mraengestellt  worden,  daas  :<;ie  nach  aUeo  Uichtoagen  hin  Scblc 
und  Vergleiche  gesrtatten. 

Mebr  als  1000  Sclm$Apr:ipaTate  sind  auf  diese  Weise  eatstaadcQ;  m 
bilden  eine  sttatUiche  Sammlung,  nelohe  dem  mediiiQisch-chi] 
Friedrich  WIlhelm-lDi^titut  in  Berlin  einTerleibt  vordeo  ist  Nur  eine 
kldine  Aaswahl  derselben  ist  hier  znr  Stelle.  Vielleirbt  aber  TennOgvii 
17  Tafein  dieses  Atlas,  den  im  Xamen  des  KOiugli^fa  PreosaiadNB  Hemi 
Krieir^ministeri  den  Theilnebmem  am  KongT««  la  vbenoicbeB  aas  Ycr- 
gOont  Ut.  I'in  richtiges  Bild  Viohtiger  PiUparate  n  gdwB. 

Schlie^^lich  nidehte  nicht  QDenrihnt  hieihea,  dass  es  aidit  itiirtniiiiiil 
wuide,  die  Rigebause  der  Schiessiersoche  mit  da  Schmrei leUmigw  zn 
rwgleioheii.  velcbe  mit  da  neoa  kleiBkalibrigeB  Gewriiza  ats  Fojgc  toq 
U^shUHu&ilai,  SettistiBord  il  a.  w.  lor  Bcohaditag  kama.  Die  n  felMBAfi 
Uttbernehit  fiber  die  duch  die  nddena  HiudftwHuiTui  CTK^gtaSch— 
wvada  and  die  kriegsekinrgiaeke  Bedntog  dor  khinkalftaga  Gevahre 
brnht  dahcT  naekt  but  amf  da  om&agreieha  ft^lwiliNaga  M  da 
SduaaTtfamAo^  soaden  »e  ba«a  sich  aoch  aaf  d«r  V«rww&«^^  deqe- 
aiga  ScUoriblgeraiga  aof,  ireMie  die  as  leboda  Mosriia  gcaehahewa 
SdmgrerlHwgg  a  mirha  gealitta, 

Der  P&d,  der  MBit  W«6«ige  der  PrtniwuhiHR  botfama  wmde, 
war  keis  gecteeler.  Aber  m  stelit  n  befta,  doi  an,  vo  der  Wag  vol- 
kadei  ist.  £e  BcHrtet,  fie  mr  BoHMta^  der  Wiii»«^d«kiie«a- 
ddraigiscbM  Badeaftaag  der  aeaa  Haadfcwu  aafta  dMgijbala  wards  — 
die  aadibi&Bbe  Yertftrtlicfcig  «ird  dcoalebal  «Mga— wntStib  mr 

Ear  gOB  iMHBJuui  ftaade  abor  vid  w  valla  Q— gthwg  dari 
«s  aas  gemcba.  dan  fie  Bigifeaia»  dor  AibMta,fia  aa  SHaaMS-tSOS 
CHMB  TbeU  der  KriegwMiaiy  PnatwbUadi  gotigt 
wncbirfeaea  Rftcfcaecbra  aniebst  aekiel  m  balta 
liiiadwiii  "illiiblib^nOfafihaicwt  Sk'.lf^eettt  de«  Kaism 
Stelbi  bw  O^irilril  da  XL  iatnaliiBila  aii  iiiMiiiil  ■  K« 


d.i.te 
die.  «« iaoor  awb  der  Cri^nott  mmTmMkk  miMHt.  m 
bmte  «i.  fie  Waadea,  fie  te  Kng  eebllgt,»  IMm« 


V.  Coler  a.  SchJArniog,  Ueber  die  Handfunerwaffen.  235 

Die  Ldsung  der  Aufgabe^  durch  Schiessverauche  ein  Bild  derjenigen 
Verletzungen  zu  geben,  welehe  dem  Kriegs-Chirurgen  in  einem  etwaigen 
kunftigen  Kriege  bei  den  modernen  Handfeuerwaffen  sich  darbieten  werden, 
ist  sehr  wesentlich  durch  die  ann&hemd  gleiche  Besehaffenheit  und  die  in 
■den  Hauptpunkten  kaum  abweichende  Wirkung'  der  in  den  grossen  Armeen 
€ingefubrten  Gewehre  erleiehtert  worden.  Es  genugte  eine  vergleichende 
Prufung  der  einzelnen  Hauptreprisentanten  der  Gewehrtypen  und,  nachdem 
die  annahernd  gleiche  Wirkung  festgeatellt  war,  die  Fortsetzung  und  Durch- 
fuhrung  der  Versuche  mit  einem  dieser  kleinkalibrigen  Gewehre.  Im  Allge- 
meinen  ist  daher  aus  naheliegenden  Grunden  fast  ausschliesslich  das  deutsche 
Gewehr  Modell  88  zum  Beschuss  gew&hlt  worden ;  in  einzehen  besonderen 
Yersuchsreihen  sind  auch  andere  Gewehre  und  unter  ihnen  auch  kleinst- 
kalibrige  von  6  und  5  nun.  Burchmesser  zur  Anwendung  gebracht. 


236 


Ctirargia  ed  Ortopedia. 


I.  —  Die  Ctowdire 


S  taa  t 

Benennung 

des 

Gewehrs 

'5 

s 

.s 

u 

*? 

Patrow 

3 
S 

B 

a 

9 

c  a 

1 

C 

1 

Deuischland 

Gewehr  88 

7,9 

3,8 

82^ 

2 

Frankroich 

Oestetr.-Ungai'n 
Italien 

Lebel  M.  86 

Mannlicher  M.  88 

Mannlicher  Carcano  M.  91 
Mauser  M.  89 

8,0 

4,18 

75 

; 

3 

8,2 

4,41 
3,78 

76 

83 

1 

1 

4 

6,5 

5 

Belgien 

7,65 

3,9 

78 

r> 

Russland 

Dreilinieii-Gewehr  M.  91 

Lee  Motford  Muster  H. 
M.  89 

Krag.  Jfipgensen  M.  89 

7,62 

4,3 

76     i  2 

1 

7 

England 

7,7 

4,36 

4,3 
3,9 
4,3 
3,9 
4,1 
3,95 

—     1    ■ 

S 

Dftnemark 

8 

76 

"9 

Turkei 

Mauser  M.  90 

7,65 

78 

to 

Schweiz 

Schmidt  M.  89 

7,50 

77,5 

11 

Spanien 

Mauser  M.  92 

7,0 

78 

Z 
25 

12 

Niederlande 

Mannlicher  M.  93 

6,5 

77,6 

13 

Rum&nien 

Mannlicher 

6,5 

77.9 

81,7 
( 

11 

Portugal 

Kropatschek 

8,2 

4,54 

1 

V.  Coler  u.  Schjerning,  Ueber  die  Handfouerwaffeu. 
opSlisohen  Staaten  1893. 


237 


s 

Geschoss 

Material 

L3.ngo 

O    60 
4)  — 

=    s  e 

3  «^,  o* 

CO          D   f 

G 

S 
a 

a 
o 

S 
o 

OJ 

iO 

Hartblei  rait 

kupfernickelplattirtem 

Stahlmantei 

31,25 

3,9 

14,7 

0,300 

2660 

;o 

Hartblei 
Kupfer-N  icUelmantel 

30 

3,8 

15,0 

0,298 

2627 

;o 

Hartblei  mit  Stahlmantei 

31,8 
30,5 

3,8 

15,8 

0,314 

2480 

K) 

Desgl. 

4.7 
3,9 

10,5 

0,315 

2770 

0 

Weichblei  mit  Stahlmantei 

30,2 

14,2 

0,30 
0,296 

2440 

bis 

to 

Hartblei  mit 

Kupfer-Nickelmantel 

28,7 

3,7 

13,86 

2580 

10 

Desgl. 

30,8 

4 

13,9 

0,300 

2475 

;o 

Dcsgl. 

30 

3,7 

15,43 

0,306 
0,30 

2066 

.2 

Weichblei  mit  Stahlmantei 

30,8 

4 

13,8 

2608 

10 

Hartblei  mit  Stahlkappe 

28,7 

4 

13,7 
11,2 

0,309 

2220 

:o 

Weichblei  rait  Stahlmantei 

30,38 

4,3 

0,275 

3315 

0 

Desgl . 

31,4 

4,8 

10.5 

0,30 
0,295 

3600 

iO 

Desgl. 

31,5 
32 

4,8 

10,34 

3000 

•0 

Hartblei  mit 
Kupfer-Nickelmantel 

4 

6 

0,30 

1900 

XI  Congretao  Medico.  Vol,  IV.   -  Chirurgia. 


30 


238 


Cliirurj(ia  oil  Ortoiicdia. 


II. 


ni 

Endgeschwindigkeit 

in  m 

Frankreich 

Arbeitslcistung  in 

mkg 

DcutHcliland 

OtMterreicli 

DeutBcliland 

Oesterraich 

FraQkrck*h 

0 

fi40 

630 

630 
550 

485 

430 

'  3ft8 

at4 

310 
223 

303 

im 

50^,5 
501,5 

528 

2^9 

^1 

200 

456 

IBS 

167 
140 

ISO 

300 

443.8 

417 

145 

141,5 

400 

348.7 

385 

ano 

113 

113.4 
104^ 

90,2 

lis 

r>oo 

360 
330 
310 

2SK) 
27*  t 
255 

90 

<*9^ 

01  m 

319,5 

335 

76 

83.5 

700 

209.4 
2H4.4 
272,S 

330 
303 

280 
275 

m 

82,2 
75 

73,5 

8or( 

(^3 

64.2 

}»oo 

58 

67,4 

55,7 

1000 

25*1,0 

2in,a 

^3 

61 

5fi^ 

49.7 

llOfJ 

264 

241 

238 
216 

SOS 

49 

44,3 

UMIO 

25^1 
2i5 

45 

52 

43,2 

VAW 

43 

48,4 
41,3 
42,7 

35,0 

vm- 

235 
230 
224 
215 

210 
202 
197 

:3S 

3&,0 

1500 

210,8 
202,0 
193,5 

ijvr 

188 
180 
165 
173 

35 
32 

30 
27 
25 
23 

29,5 

UiOO 

10,3 

27,1 

1700 

37,1 
;J5,5 

24,8 

ISO*) 

185,4 

177,7 
170,3 

23 

1900 

32,8 
31,3 

21,5 

2000 

158 

19,1 

Die  Endgescli\viridi*,'keit  und  die  Arbeitsleistung  dieser  drei  WafTen  durften 
thatsiichlicli  nocli  wo-iif^or  voneinander  verschiedon  sein,  da  in  Detracht  z\i 
ziohen  ist,  dabs  vorsteliomie  Werthe  nach  verschiedencn  Formcln  in  den  ver- 

Ri:liiodt?m3ii  Staaten  ennittult  aiud. 


V.  Colcr  u.  StlijiTiinig.  UoW  iTic  iniii.irimerw{ifr(?n. 


23!) 


Der  Baa  und  die  Einrichtuu^'  dea  Oawelirs  Modell  88  darf  als  bekannt 

voransgesotzt  wcrdi.-n,  doch  k'>iinten  einign  bullistisolie  Daten  iiber  dasselbe 
Howic  iibor  oinzelne  andere  in  europaischen  Armeen  oingefilbrte  Gewehre 
nicht  obne  Interesso  sein.  (Sioho  Tat'el  I  nnd  II  auf  Seiten  236-238). 

Einer  bosonderen  Krwahnnntr  mOchte  es  jedoch  noch  bednrfen.  dass 
das  KaliherdesGescbo.«3e3  Modell  88  8,1,  das  KaliberdesLanfsiinr  7,9mm. 
betrjl.i,'t,  dass  das  Gesclioss  also  gernMhigt  ist,  sicb  in  die  Zfige  des  Lauft 
bineinznpresson.  Diinb  die  Zu«^«  erbillt  dns  Geschoss  seine  iiotution;  es 
verlflsst  den  Lanfmit  einer  Kotationsgeschwindigkeit  von  mehr  als  2500 
Umdreliungeu  in  dur  Sokundt*. 

Geacbossen  wiirde  auf  verschiedene  Entfernnngen  bis  50  m,  100,  200, 
400,  600,  700,  800,  1000,  120U,  1600  und  2000  m.  Bis  1200  m  wnrdon 
Einzel3cbusseabgegeb(?n,aufdio\veiteron  Distanzen  erfolgtoAbtlieihin'^sfeuer. 
Die  zum  Beschnss  dienenden  nnatomisclien  Praparuk'  waron  dicht  neben 
oder  binter  einandor  an  einem  gronsen  holzernen  Gostell  bt'testigt  imd  jodes 
derselben  in  Shirting  oder  Leinwand  oiiigebuilt.  Anfdiese  Weise  wares  zn- 
gleich  ermfiglicbt,  fiber  diis  Eindringen  von  Bekleidmigstheilen  in  Schusska- 
nille  Kennt.ni.ss  zii  t^rlialten. 

Die  anafcomisclien  Priiparato  waren  derurt  liergest^dU.  das::?  dabeibeob- 
achtet  wurde,  den  KftriH>rge\veben  den  gloiclien  Grad  von  Flussigkeit  und 
den  GefiLssen  denselben  Grad  von  FlussigkeitMspanming  zu  gebon,  wie  er  im 
lebenden  KOrper  vorhandcn  ist.  Erreiebt  wurde  dies  diircb  Injoktiongewisaer 
Mengen  Wlckersbeirnerscher  Pluasigkeit  und  durch  FuUung  der  GetUsse  kurz 
vor  dem  Besebuss  mit  TliierbliitHerrtm. 

Die  GescboHse  wurden  in  mit  .Sagemebl  gelTiIlten  Hulzkisten  aufgefangon ; 
uach  jodem  einzelnen  Helm^s  —  abgwsohon  von  dem  Sobiessen  mit  Ab- 
Iheilungslbiier  —  eifolgte  das  AuTrinclicn  den  Geschosses, 

Unt4*r  den  Prilparationsmetbodi'n  trnd  den  Maas.snahmen,  die  znr 
AufbewabriMig  dor  St-lnissprflparato  dituiien,  mncliti^n  zwei  besonders  bervor- 
geboben  werden.  das.  ist  die  Gefriermt  tbode  und  Dnrciisagimg  dor  Glied- 
maassi'nzurSiebtbaiTnaoiiungeinesFlilchHiibildes  — esfindensicbanfTafeiXV 
de^i  Atlas  solclie  ISilder  —  und  die  Ausgiessung  des  Scbnsskanals  mit 
goscbmolzcnom  Woodsciien  Metall,  ein  Verfabren,  das  Stabsarzt  Kranzfelder 
eingefnbrt  bat.  E.s  ist  mittels  de^sidben  mit  grosser  TiOiditigkeit  moglidi, 
den  Sobnsskanal  vom  Kautninseliuss  bis  zum  Hautausschuss  aufuzugiesseu, 
sftmmtliehe  Knnrherisjilitt'T  in  itirer  Lage  zu  fi\iren,  die  grCtsseren  Hohlen 
auszufullen,  urn  nach  der  in  wenigeu  Minuten  erfolgenden  Erstarrnng  des 
Metalls  einen  allgemeinen,  sichoron,  plasliscben  Abdruck  der  gesaramteji 
Scbusszerstorung  zu  haben. 

WennTOmmmebrnacbder  knrzenAngabederScbussvorbereitungenund 
Praparation  der  Sclmsisobjekte  zur  Darstellung  der  Ergebnisse  nn.s  wenden, 
so  mOchte  es  zweckmissig  erscbeinen.  da.-<  Scliicksal  der  Gcacbossc  von  den 
eigentlichenSchussverletznngenzn  trennen  nnd  bei  der  ErOrternng  dor  Geschoss- 
wirkitng  das  Geschoss  und  das  beschossene  Objekt  gesondort  zu  botrucblen. 

A.  (Jeber  die  Gescfiosse. 

1.  (Jeber  die  Deformation  der  Gesc/tonse.  —  Es  darf  als  feststehende 
Thatsacbe  liingestellt  werden,  dass  bei  dur.EinwirkuDg  eines  Gescbossas  auf 
oinen  K<>rper  zwci  Hanptkriifto   tliatig  sind,  cinmal  die  lebendigo   Ki'aft 


240 


Chimrgia  oti  OrUipeflia. 


dos  UcsehosHCH,  welchc  von  seiner  Masse  and  seiner  riescliwindi<g^keit  ah- 
liftngi^  ist,  und  Hodfinn  dor  Widersbnd,  welolien  dcr  jretrolfonp  KOrpeiP 
dem  imdrinfJTendim  Gedclios^t'  entgeyenstellt.  <  Stoss  »  nnd  <  Gej^enytoss  » 
nennt  v.  Beck  in  Knrze  diesc  Krilftc.  Sic  wirken  boide  oinandcr  cnt^egen 
nnd  suchen  siuh  aulxuhcbon.  Von  dem  Uoberwio^cn  dor  DiirchsL'hlugskraft 
desGoschossos  nhur  die  \Vid«rstjindsfrtliigkeit  dcs  jfetroft'enen  Korpera  wird 
OS  ablian|j;en,  ob  nnd  wic  dus  dundi  dio  I'lilviirkraft  orziMigt^j  H(v4ireben, 
vorwilrts  zn  drinj^enund  das  Uindt^rniss  in  diirchdrinKen,  ziir  Goltimg  koramt. 
Ist  liber  dor  WidersUind  ^^rossor  !ib*  die  Leistun;is(;ibi);kcit  dos  GoschossL'^. 
H«  wird  die  lebcndtge  KniR  des  (ies«bos.sey  als  Uuukwirkiin)Lt  aiif  tins  tioscbos8 
stdljst  zTir  Verwerthnng  j^clunj^en  iind  neben  Er/euj^nnf^  von  Wirme  hiiuptsAch- 
licb  iu  oiner  (jeataltvcriinderung  und  in  je  narb  der  Beschuflonb*;il:  dfls 
Oescliiissesmeiiroder  weiiij^er  uini'ungreicIiiM-  Ktanobun^,  Zersplitterunjr  ihrwi 
Aiisdrnck  tinden.  Diese  Kiicbviirkiinfjaurdas  GesobosH  wird  um  so  hefligcr 
nnd  wirknnjjsvoUer  aitsliillen.  je  f^rftsser  die  ]el>endijjre  Kraft  des  Geschossets 
ist,  jn  naclidrficklieber  der  Widerstand  jfeleistet  wird.  und  sie  wird  nm  so 
ober  ztt  Deformationen  fubren.  je  meiir  die  Masse  nnd  I3escbaffenbeit  des 
Gescbosseseinesolcbeermoplieht.  Was  uun  die  Krl'ahninp  fiber  die  Defor- 
mation der  Manteli(eseJ»nsse  anbetritlt,  so  stelien  sirli  die  Ansirtiten  uocli 
weit  gepenviber.  Uesonderji  haben  in  Frnnkreicb  Nimier  nnd  Cbinivel  gam 
andere  Krfabningen  wie  Delorrae  nnd  Cbavasse  gesammelt. 

Sehr  lebrreich  sindin  Bezug  auf  die  vurliegende  Frage  Versnche,  welche 
vrir  nach  dem  Vorgange  von  Dnpnytren  undKocbor  raitBIeiplattonanstelltcn. 
(Folgt  Demonstration). 

Aus  ibnen  kann  man  folgende  Scblussfolgeningen  zielien: 

Je  griisser  dio  lebendige  Kiitft  ist.  mit  der  das  Gescboss  auf  die  Blei- 
platte  trifft,  nm  so  gr<>sser  ist  der  Widerstand,  der  ihm  entgegongcsettt 
wird.  Dieser  VViderstand  ist  bei  einem  aus  b'KlO  m  kommenden  Gesclmsii  so 
gering^  dass  keine  Reformation  dos  Gcscbossos  mebr  elntritt. 

Je  grosser  der  Widerstand  int,  den  das  Geschoss  findet,  nm  so  leicbtor 
erfolgt  nnd  nm  so  grosser  ist  seine  l>eformation. 

Dor  GrOsse  und  Gewalt  der  Deformation  cntspricbt  dio  GrOsae  der  in 
dcT  Bleiplatt«  entst4)henden  Zersf^^rung.  Mit  der  Abnalune  der  Arbeils- 
leistnng  des  Geschosses  vermindern  sicb  die  Grdsse  der  Deformation  des 
Gescbosses  und  die  Gr5sse  der  Zerstornng  in  der  Bleiplatte. 

Was  nnn  die  Gestaltverandernng.  Stancbnng  und  Deformation  aniangt, 
welche  die  Mantelgescbosse  beim  Auftrerten  auf  menscbliebe  nnd  thieriscbe 
KOrpertbeile  erleiden,  so  haben  wir  eine  solcbe  in  ij*  p.  c.  der  gesaminten 
Treffer  gefunden.  Diese  Zahl  steigt  um  ein  ganz  Erlie!>liches,  wenn  wir  nur 
die  Treffer  auf  Knochen  in  Berechnung  zieben.  Bei  den  Scbussverletzungen 
suf  Pferde  haben  wir  in  mehr  als  4  p.  c.  der  Treffer  Geachossverftnderuogen 
xn  vorzoichnon, 

Als  Form  der  Gostaltverilndorung  der  Mantelgoschosse  tindet  sicb  die 
einfiLcbe  Abplattnng  an  der  Spit/e,  an  der  Seit«,  an  der  Basis  mit  and 
obne  Riss  und  Faltung  des  Mantels  bis  zn  vollkommener  pii/Jormiger 
Stanchnng  mit  Abstr^ifung  des  Mantels,  ja  bis  zu  volliger  Zerstrtrnng  nnd 
Zersprengnng  des  Gesehosses  in  viele  Theih!.  Die  Tafel  I  des  fibergobenen 
Atlas  giebt  ein  Bild  der  vorkommenden  Gescbossdeformationen.  Die  grosson 
(ieschoHszerst*"trungen  mit  volliger  Zertriimmerniig  fanden  wir  Ids  1200  m. 


1 


v~  Culer  u.  Sclijt^rning,  UeW  die  liundfcaurwiitTun. 


211 


I 


» 


Erst  von  1000  m  hOrten  die  gro3sen  Ven\!)deningen  auf,  die  Det'ormationen 
warden  von  da  ah  seltciier  und  Hussern  sich  oiclit  mehr  so  in  Mantolzorrcis- 
sungen  aU  in  Geschossaiiplattnngen,  nami'ntlioh  an  dcr  Spitzc. 

Ausserdem  verdient  es  Krwahniing,  dass  die  von  iins  beautTten  5  inm- 
Geachodso,  welche  eine  weit  liOhoie  Anfangi;gei3(.'hwindigkeit  huttfn  nU  die 
8  mm-Gescbosse,  raei-it  vftllige  Zerreissunj^ unttr Zerschnietteriinyr  in  kleinHta 
Theile,  anf  nahe  KntlVrnnngen  ^eschossen,  zii  erloiden  batten^ 

Btn  Scbussen  auf  WeiohtliKile  komint  nie  eine  Deformation  zn  Stande; 
in  erster  Iteibe  ^ind  es  die  sprOden,  Iiarten  Knochoii  der  Pferde,  welclie  auf 
alle  Kntfernungjen  so  crhebliche  Widcrstilnde  dem  andringendon  Gcsclioss 
entgegensetzen,  dass  dasselbe  incistens  zerrissun  wird.  Dubei  ist  &s  wiedorbolt 
zar  Krscheinun^'  gekomment  dass  die  noch  mit  josser  lel»endi^er  Kraft 
aiugestatteten  Get^eboHStheile  ab;ipritzten  und  mebrfacbe  Vorwiindungen  an- 
derer  in  der  Nftbn  hefindlicber  Kori>ertbeib'  zu  erzeiigen  vennociiten. 

Unter  den  WiderstSnden  im  nienHehiichen  KOrper  siad  es  fa^^t  ans- 
HchliossHchdio  festen  Tlieilo  dergrossen  Kulirriiknocbeii.  welobe  die  OenchDSS- 
defomiirnn<,'en  veraiilasst'ii.  Hie grus.se  Verst'biodeiibcit  der  Hfirte  der  Knodien 
bei  den  einzelnen  Individnen  niaclit  es  erkljirlicb,  dass  in  dem  einen  Fall 
eine  Oescbossdefonnation  eintritt,  bei  dem  anderen  nicht.  Ancb  bei  den 
einzelnen  Knocben  giebt  es  Zoiien  und  Stellen,  die  eherxn  lie«chossdeforina- 
tioiien  Veranlassunp  geben  als  andero ;  als  solche  miisaen  z.  B.  die  linea  aspera 
femoris  und  die  Tibiakante  ibver  besonderen  Harte  wegeu  angeselien  werden. 

Aug  der  Form  der  Deformation  dcs  Ueschosdes  kanu  ein  Schlnss  auf 
die  Entfernung,  aus  der  ein  Geacboss  abgefenert  war,  nicht  geinacbt  werden. 
Denn  neben  der  Entferming  nnd  der  davon  abhingigen  Kraft  des  Geaobosses 
inssern  der  Widerstand.  den  da?  Gescboss  tindet,  die  Art  des  Auftrefl'enri 
u.  s.  w.  anf  die  Form  der  Deformation  ibren  Kiofluss. 

Was  nwn  die  GrOsse  derWunden  botriftt,  die  mit  Gescbotisdeforma- 
tioneu  einhergelien,  so  kann  man  sclion  aus  den  ScbAssen  anf  Bleiplatt^in 
vermuthen,  dass  bei  annabemd  gluichen  Widerstfinden  mit  der  GrOsse  der 
Deformation  des  Gesc-hosses  auch  die  GrOsse  der  Verletznng  Hand  in  Hand 
gehen  wird.  In  der  That  Hndet  man  bei  alien  grossen  Geschosszertriim 
meruny:en,  die  im  KOrper  ntattfanden,  bei  MantelabstriMfungen  und  Kem- 
8taucbuugen  wcitreichondeZerstOningender  Knocben  und  Aas-XL^liussuffnungen 
von  einer  GrOsse,  die  in  nichts  jeneu  Verletznngen  nacbsteben,  welcbe  man 
be4  aich  stauobenden  Bleigescbossen  fruherer  Zeit  fand.  Von  besonderera 
luterefse  sind  dubei  jeue  nmfangreicben  Zer^jtiVrungen.  die  auf  weite  Kntfer 
nnngen,  10(M.>  m  z.  B.,  bei  GescbrL-^^deformationen  vorgekommen  Hind. 

Von  den  iin  KOrper  entst^benden  Gesohossdeformationen  sind  naturlich 
diejenigen  zii  nntersebeiden,  welcbe  ausserbalb  desselben.  durdi  Aufprallen 
auf  barte  Gegenstdnde,  entsteben.  Die  oinzelnen  Bnicbstiicke  vermdgeii  dann 
Docb  Znfiillrttreffer  zn  ersengen,  die,  wenn  die  Gcscbosstheile  audi  niobt 
imerbeblicb  duri^b  das  vorberige  Anfscblairen  an  Knift  verloren  habon,dooh 
uocb  bisweilen  reeht  erlieblicbe  Verletzungen  mil  siob  bringen. 

'd.  Die  iJurchftchlatjukraft  der  ffexchoHse  und  das  Sttckenhltib^n 
tr^lben  im  h'orpar.  —  Bei  der  grossen  lebendigon  Kraft  der  modernen 
ftoscbosse  leucbtet  es  ein,  dass  die  im  menscblidico  Knrper  sich  darbietenden 
Widerstande  nur  selten  im  8tande  sein  werden.  den  f*auf  des  Gescbosses 
aufznlialteu.  NiL'lilsdestowoniger  lebren  die  vorkommenden  Gescbossdefor- 


M2 


niirarjfia  ^  OrtopMin. 


mationen,  dass  aucb  im  KOrper  an  gewissen  Stellen  enorgische  WiOerstandfi 
vorlmnden  sine],  tind  weiin  wir  nnsere  Krjttebnissc  auf  dan  Stockenbleiben  von 
Goschossen  im  Ki^rpor  inu«tern.  so  findon  wirt 

iSteokonbl«iht'n  undoforrnirt^u*  Oescbosao  (bei  direktoin  Schuss)  4  raal 

tml'  2000  m  Scbnss  in  den  Untt'nu*ni, 
»     ii(M}(»  m       »        »     >     Oher-sdienkol, 
»     KJOO  m       >        >     »     Oberarm. 

Steckenblciben  deforniirtor  Gesnbofiso  (l>(;i  direkt<*m  Schnss)  12  mal  und 
7-war  von  100 — 2000  m;  in  den  nabtjn  Kntfernunj^^en  meist  bt'i  Pl'urdekiiotihen. 

In  den  Distanzen  von  1000  lu  an  kQnnen  domnach  im  KOrper  solchv 
Widorstilnde  vorhand(!n  aoin,  welcbe  das  Vorwartsdringen  eines  ijitakten  Oe- 
Bcliosfles  bindern,  wennf^^Ieieb  derartige  Vorkornmnis.se  iminerbinnochverhait- 
nissniiissijf  selten  sind.  Hrmfi^or  da^iogen  wird  sicli  das  Sitzenbleibcn  von 
OeHcbosstlieilen,  von  SpHttern  /.erlriuninerU'r  Oescbosse  im  Kurper  finden. 
Bei  46  im  K<'>rper  vorj^'ekommenen  Oeschossdeformationen  blieben  in  cinem 
Viertel  der  Falle  Mantelreste  nnd  zersprengto  Bleitheile  im  KOrper  rft^H'ken. 
Krie^scbirurgiscb  ist  dies  von  Wichti^jkeit,  weil  die  Manleltbeile  mit  ibren 
scharfen  Kandern  sidi  platt  nnd  tief  in  die  Weichtheile  und  Gefilsse  einsclinei- 
den  ki'mnen,  nnd  weil  nach  imserer  Krrabnin*;  esj^erade  b:'uili*;er  ManU'ltbeilt' 
.-find,  die  innerbulb  eines  Korpertbeils  znnlckbleiben,  als  Theile  des  Bleikerns. 

H.  Die  Querschliiijer  und  die  Rotation  der  Oeachotsse.  —  Bekannt- 
licb  bat  Buscb  zuerst  zur  Erkblmng  explosionsarti^er  Scbussverletzungen 
die  durch  den  Drall  der  Gewelire  den  KiiReb  mitpetheilte  Rotation  als 
wesentlicben  Faktor  geltend  gemacht.  KocJier,  Vogel,  Wahl,  Keger  n.  A, 
sind  dieaer  Ansiclit  entgoi?engctrct«n  und  macbten  jjeltend,  dass  bei  den 
modernen  Gescbossen  rait  ibrer  hoben  Gescbwindigkeit  das  linrcbflii^en 
eines  K*irpertheils  so  schnell  vor  sieb  gebe,  dass  der  Einfluss  der  Rotation 
nur  ein  rainimaler  sein  k(!\nnc.  Anf  eiaer  Strecke  von  1  m  raacbt  das 
Gcscboss  8b  ungciUbr  4  Uradrehnngen;  das  Geschoss  wird  aL^o,  tbeoretisxb 
bercchnet,  kaum  eine  Umdrehung  vom  Kindringen  in  einen  KOrpertbeil  his 
zum  A»sychus.s  bin  maclien,  nnd  wenn  ancb  bei  weiteren  Kntfernungen,  l>ei 
abnehmendor  Geschwindigkeit  der  Goscbossc  und  bei  dem  Widerstand  nnd 
der  Reibung,  welclie  dus  Uetitcboss  beim  Durcbdringen  eines  KOrjiertbeili  zu 
nberv\indcn  bat,  diese  Zablonverbaitnisso  sich  andem  und  vorschieben.  so 
dart'  man  docb  vielleicbt  bebaiipten.  dass  die  nngcstorte  Rotation  regelrecht 
fliogender  Ueschosse  als  Ursache  explosinnsartiger  Zerstomngen  mit  Recbt 
abgelebnt  worden  ist.  Dennocb  verrtient  die  Rotation  der  Geschoase,  ganz 
allgomein  und  ganz  abgosclicn  von  den  sogenannten  Kxplosionnscbussen, 
eine  dringende  Heachtnng.  fst  sie  doch  die  dem  Gescbo^s  mitgethcilte  Kraft, 
welcbe  bei  boii  modernen  l^landCeueiwafl'en  so  crbeblieh  gegen  fniber  erbiJbt 
ist,  wekbe  erst  dem  Geschosse  die  erwunscbto  Stotigkeit  nnd  Festigkeit  in 
der  Flughalin  verleibt,  nnd  die  nicbt  unwesentlicb  7.ur  Uobcrwindnng  eines 
dem  Gesclio.sy  sieb  darbietenden  ^Vider^^tande.s  beitrigt. 

Und  wenn  man  aucb  von  einera  Einflnss  des  normal  fiiugenden  nnd 
normal  rotirenden  Geschosses  absicbt,  so  entsteht  docli  die  Frage,  ob  nicht 
eino  gestfirte  Rotation  der  Mantelgeschosse  vorkommt,  und  ob  dabei  oder 
dadurcb  nicbt  im  Sinne  v.  Becks  und  v,  Bergmanns  tiefgehende  ZeretOrungen 
im  Kurper  er/eugt  worden  konnen. 


V.  Coler  n.  Schjerning.  Uober  diV  TlandfeTH^rwafTen, 


243 


Da  zeigt  es  sich  nun,  daas  keins  der  friihcren  Geschosse  einc  so  grosse 
Noigrni^'  hat,  .soine  Liingsriohtung  im  FIii}fo  /n  verlassen  nnd  cino  Quorslel- 
lung  einznneliinun,  wi«dic  neuon  Muntolj^eschosse.  >Jicht  diirch  uineii  FeJiIer 
des  Pulvcrs  odcr  der  Patronc,  nicht  durch  L'Dregelraa.Maigkeiten  im  Drali 
oder  durch  Hindcrungen  im  Oewehr  ist  dies  hodinyt,  sondern  allein  durch 
die  Bt^-ichiiltVnheit  des  Geschosscs,  durch  seine  d«m  Quftrsclinitt  so  wuit 
uhorloijriu*  lian<;i'.  Zwar  wird  man  koine  Ahli-nknnp  dtr  Muntelpeschosse 
fiaden,  selbstaurdie  weitt\st.en  Kntt'ernimgcn  hin,  wcmi  sic  in  homogeno 
Massi*n,  in  Tlion,  in  HohMiimrae  u.  s.  w.,  hineinHieutsn;  sobald  jedoch  dus 
Goschoss  aufseinor  Flugbahn  Oegenstilnde  so  antriffl,  dass  dicselhen  nnr 
an  einer  SfiU*  das  (Jeschoss  streifen,  oder  dass  verschiedene  Stellen  des 
Gesclioases  verschiedenen  Wider.standen  ausgesetzt  sind,  so  tritt  sogleich  eine 
Ahleukiing  d*^s  Geschosses,  eine  Querstellung,  ein. 

Kin  m<Mlfnie«  Geschoss  mit  raehreren  Kaliherhlngcn  wird  daiin  zum 
Qu^Tschliiger,  wemi  es  nach  dem  Anprallen  aiif  harte  Gegenstiinde  nbjlicgt 
und  riooehettirt,  wenn  es  an  Aeaten  und  fCanlen  streift,  wenn  es  hintereinander 
vorsoljtedcne  Medien.  z.  i^.  mit  Lnftzwischonraura  anfgestellte  Uretter.  zu 
dnrcl)si;lilagen  hat,  wenn  os  Gegenstande  von  nicht  homngener  Mas-te  dnrch- 
dringen  mns3,  bei  denen  wechselnde  oder  versdiieden  grouse  Wideratilnde  sich 
entgegenstellen.  Zu  den  let7.tgenannten  gehfiren  nnn  auch  die  menachlichen 
nnd  thierisehen  K^irpertheile.  In  der  Tlmt  haben  wir  beira  Schiessen  auf 
tliien'sche  nnd  menschliche  Priiparate  so  haufig  eine  Ablenkiing  aus  ihrer 
urspiTinglirhen  Langsrichtnng  gesohen,  dass  wir  meist  schon  alletu  ans  dem 
Anblick  des  IJildes,  widche.s  in  dera  hint^r  den  Praparaten  bertndlichen  Aut- 
fange.schinn  das  quereinschlagende  Geschoss  vernivachte,  zn  entscheiden  ver- 
mochten,  ob  der  Kurpertheil  getroften  war  oder  nicht.  In  der  Rege!  waren 
03  die  Widerstande  der  Knochen,  wolche  die  Ahlenknng  erzengten,  seltener 
die  Weiclitheile  allein,  nnd  bei  den  Knochen  wiedernm  niciit  nnr  die  Streif- 
nnd  Randachiisse,  sondern  aiich  yolche  Knochen verletziingen,  wo  das  Geschoss 
die  harte  Knochenmasse  nnd  Mark  oder  neben  dem  Knochen  anch  Weich- 
theile,  also  an  soinen  Seiten  versehieden  grosse  Widerstande  zu  dnrchdringea 
hatte.  In  einzelnen  Fallen  zeigte  der  dera  Geschosskaliber  entsprediende 
Ansschuss,  dass  das  Geschoss  noch  in  seiner  nrsprunglichen  Richtung  das 
(jlied  veriasdcn  hatte,  wahrend  das  im  Aurt'angeschirm  befindliche  Bild  es 
oftenharte,  dassdasGeschossunmittelbarnacbherzum  Querschliigergeworden 
war.  A  her  wir  habon  auch  unzweit'olhaft  soJche  Vorkomranisse  zahlreich  ge- 
sehen,  wo  die  Querstelinng  des  Geschosses  innerhalh  des  KOrpers  ertblgte, 
wio  sich  ans  der  Form  der  Aussehussftfl'nnng  dentlich  nachweisen  Hess. 

Kin  Pnrclischlagen  mehrer  Kftrportheile,  wie  einzelnc  Beohachter  cs 
beschreiben,  mit  stets  gleich  bleihenderlinngsrifhtungdes  (ieschossesmussen 
wir  tiir  ein  ausserst  seltcnos  Vorkommniss  halten;  im  Gegentheil.  meist  wird 
Hchon  im  orskMi.  ta.Ht  siclier  beim  zueit^jn  Korperthcil  die  Drehung  dos  Ge- 
!iokos3e8  ziim  Qneri^t.-lihlger  .'iich  zcigen. 

I,:.. .'..  .  .  ^^j.  Verlotzungen abcr,  welche  ein  solehes  sich  qnerstellendes 

G'  .;t,    wird  im  Wesentlicben   von    der  dem   Gesohoss  geblie- 

l»i  iti^kruft  _■   9oin.  Kin   Geschoss,  das  anf  seincm    Wege, 

*      'Vi  ,  lier  Tjul't,  sei   es   beim  Anlprallen  aut"  liarte 

tine   Hauptkraft  eingebu.Jst  liat,  wird,  ivenn 

'■■'-    '''ringe  Verletziingen  machon,  die  aber 


244 


CUinir^ia  eJ  OrtoinMlia. 


immer  noch  iiisofcrn  liriegschinirt^soh  von  Widitigkeit  sind,  als  d« 
(lOschoss  nuniuelir  eiue  dem  Querdurchmesser  entsprcchcnde  gr<*>ssore  Ein- 
sctmssofi'iriing  er/eugt.  Anders  aher  ge^ft^Uet  akh  die  Sadie,  wean  ein  noch 
mit  verhiUtnissrnJls^ig  grosaer  lehendi^^er  Kraft  verselienes  Geschoss  als 
QucrachUger  einfallt  oder  innerlmlb  des  Ki'trpers  xnm  Querschlflger  wird, 
ziimal  wenn  zugleich  diirnli  die  Widerstiinde  im  Korper  i-ine  plntzliche  Hem- 
miing  der  Yorwartsbewogung  bewirkt  wird.  In  diescm  Falle  steht  aiich  das 
abgeienktt'  Oeschoss  noch  unter  der  Wirkiing  dor  ihm  durch  den  Drall  mit- 
getheilten  Drehnng;  das  kraftig  mit  gros^n  AussdUugswinkeln  pendelnde 
(Jescho83  beschreibt  ira  Kflrpertheil  eine  mehr  oder  weniger  grosso  Drehnng 
oder  kreiselartige  Bewegting,  und  wemi  es  aiich  den  mit  fortgerisscnen 
Theilen  nicht  die  gleiche  Bewegiing  niitxutheilen  vermag,  so  ist  doch  der 
Weg,  den  dieses  pendelude,  abgelenkte  (Jeschoss  bei  seiner  ihm  noch  inne- 
wohnenden  (Jawalt  nnd  seiner  kraltvollon  Drehung  zurficklegt,  ein  so  ntn- 
fassender,  dass  tiefgreifende  ZerstOningen  imd  urafangreiclies  Mitgcrissra- 
werden  zerstOrter  Knochen,  Mnskel  und  Hautpartien  dtirch  daasellio  bedin^ 
werden  kAnnen. 

Dies  ist  um  so  nichtiger,  als  es  sicb  durch  Versuche  feststellen  IfwHt, 
dass  die  Uotation  des  Geschosses  auch  bei  gehemmter  Vorwflrt-ibi'wegnng 
noch  fortdauert, 

(Folgt  Demonstration). 

Diese  Beobachtungea  zeigen,  wie  gross  nnd  zerst^rend  die  Wirkung 
eines  queroinschlagenJen  oder  sich  querstellenden,  mit  Rotation  versehenvn 
und  noch  nicht  an  der  (irenze  ?*einer  Kraft  aiigekommenen  Mantelgeschosses 
7M  sein  vermag,  nnd  man  kann  Kich  danach  vorstellen,  vne  ein  Querschlftger 
imter  gfiiistigen  Bedingungen  in  eine m  Ki^rportheil  weitgehende  ZerHt^iningen 
zu  erzeugen  vermag,  und  wie  auf  diese  Weise  die  in  Nurschan  seiner  Zeit 
gemaebten,  von  Habart  erwiihnten  Ueobachtungen  ubor  Querschlagervor- 
Int/Jitigen  ihre  voUe  Bestatigimg  finden. 

4.  Die  Temperatnr  der  Oeifchosae.  —  Von  den  verschiedensten  Seit*»n 
ist  durch  Umreoliming  der  vollon  Geschosskraft  in  WiSrme  unter  Zugnjnde- 
legung  des  Gesetzes  vom  meehaoischen  Wflrmefiquivaleut  diejenige  Wfirme 
theorctisch  bestimmt  worden,  welche  ein  Geschoss  beitn  Aufsclilagen  auf 
einon  Widerstand  annehmen  muss.  Man  fand  dabei  AVertlie  von  330  bis 
500'^  C,  je  nacii  der  Art  und  der  Geschwindigkeit  des  Oescliosses.  Ilei  den 
modernen  Handfeucrwatten  ist  die  Geschwindigkeit  derart,  dass,  wenn  man 
auf  gleiche  Weise  den  Wflrmegrad  des  Geschosses  beatinmit,  man  auf 
800  —  900**  C  gelangt.  AJleia  es  fallt  der  schwerwiegende  Umstand  ins  Gewieht, 
dass  nicht  die  gesammte  Geschosskraft  in  WSrme  umgesetzt  wird,  und  dass 
die  erzeugte  Wflrme  sich  niclit  nur  dem  Geschoss,  sondem  auch  dem  Wider- 
stand  leistendon  Gcgcnstand  mittheilt.  Je  linger  nun  der  Weg  ist,  den 
ein  Geschoss  in  einem  VViderst^nd  zurucklegt,  um  so  grosser  wird  die  Flichu, 
auf  welche  die  insgesammt  entstandene  Wanne  sich  vertheilt.  Wie  boch 
hiernach  in  jedem  einzebien  Falle  die  Temperatnr  des  Geschosses  ist,  lis-it 
sich  nicht  tbeoretisch  berechnen,  sondem  nur  versuchsweise  ermitteln. 

Die  sch^nen,  nach  diescr  Kichtung  bin  nngestcllton  Versiuciie  von 
V.  Reger,  Beck,  Kikazi  u.  A.  dOrfen  aU  bekannk  Toransgesetzt  werden. 

Bei  dem  hohen  Interesse.  welches  der  Frage  naeh  der  Temperatnr 
eines  den  menschlichen   K6rper  durohdringcnden  Geschosses  beizumcsseo 


I 


V.  Color  u.  Schjorninpf,  tJober  die  HanilfenciTV.iffon. 


245 


ist,  und  welches  in  neueror  Zeit  wegen  etwaiger  AbtOdtung  der  dem  Ge- 
schoss  anhat'tenden  Keime  besonders  rege  geworden  i»t,  liaben  auch  wir  ent- 
sprechende  Versuche  angcstellt.  Bei  deni  Bestrehcn,  den  Geschossen  eine 
solclie  Beschaffenhwil  zu  gebon,  dass  man  nifigliclist  an  ilinon  solbst  dm 
erlangte  Teraporatur  bestiminen  kftnnte,  kamon  wiv  naoh  dem  Vorschlage 
von  Dr.  Kurllmam  dazn.  dit^  Mantelgeschosso  an  StelU  des  Bleikerns  init 
Metalllegiriingen  zu  versehen,  welehe  verschiedene  ScbiueUpiinkte  bcsiUen. 
Ka  ist  bekannt,  dass  bereits  Koclier  Kugeln  aus  Roseschem  Metall  lierstellte, 
bei  dcmen  er  den  GcwichUverlust  nuoh  dem  Schuss  bestimmte.  Wir  steUten 
seehs  veraohic'dcne  Legirunj^en  her.  mit  denen  die  StiiblmJiitel  gufiilU  wurdeii, 
welehe  verschiedene  Schniehpunkte,  und  zwar  vou  t.i5  bis  197'^  anfwiesen. 
Es  miwsto  bei  diesen  (ieschosaen  darauf  gerechnet  werden,  dass  beim 
Durchscblagen  fester  Ziele  eine  Erwikrmimg  des  Stahlmautels  eintreteu  wfirde, 
uad  dass  dlese  ErwOrnaung  sich  je  nach  ihrer  Hdho  und  je  nach  dera 
Schmeizpunkte  des  Legirungskerns  an  diesem  deutlidi  knnntlich  machen 
miisste,  und  man  konnte  dju*aut*  rechnen,  da.s.s,  tails  der  Geschojiskern  nicht 
schmilzt,  die  zu  seiner  Schmelzung  crforderlieho  Tcmperatur  vom  Geschoss- 
maiitel  nicht  mehr  erreicbt  wurde. 

Es  wiirde  zu  weit  fuhren,  die  einzelnen  Versuchsreihen  gosondert  und 
genau  an  dinser  Stelle  zu  beschreibcn,  ea  genftge  daher  der  Hinwcis,dns8 
mit  alien  Oeschossen  dioser  xVrtauffvste  Holzwiderbtiiude,  Thierprfipanite, 
anatoraische  Priiparat«,  unter  Wasser  u.s.  w.ausverscbiedeneu  Entfemungen 
geschossen  ivorden  ist,  und  es  mflge  eine  kuae  Angabe  der  Krgebnisse  ge- 
stattet  sein: 

Bei  Eiuzelscbussen,  wolchc  in  gewi^aen  Zeitrilnmen  abgegeben  werden, 
erreicbt  das  Ge^choss  trotzdor  Kolbung  am  Luuf  und  trotz  der  F*iilvergase 

eine  Tempt-ratur,  welehe  imter  05  bis  70"  liegt.  Duroh  schncllo  Auf- 
aftnderfolge  der  Ai)gabe  von  Sohussen  aus  oinem  Gewehr  st^igt  die  Erwflr- 
mnng  der  Geschosse;  dieselbe  kann  bei  100  Schussea  in  2'/,  Minuten  so 
hoch  werden,  dass  der  Bleikcrn  derMantolgeschosse,zum  Scbmelzen  kommt 
(334°).  Bel  iSchuasen  auf  buries  Tannenholz  erhillt  das  Stuhlraantelgeschoss, 

wenn  es  aus  50  ra  Entfernung  koramt,  eine  TemperaturerbOhung  von 
etwa  137— 156^ 

wonn  es  aiis  200  in  Eiiltemung  kommt*'  eine  Temiieraturorhdhung 
von  137^ 

wenn  es  aus  400  m  Entfernung  kommt,  eine  Temperaturerliohung 
von  124— l:te>^ 

wenn  es  aus  600  m  Entfemimg  kommt,  eine  TemperaturerhOhnng 
von  92~123^ 

wenn  os  aus  800  m  Entfernung  kommt,  eine  TemperaturerbOhung 
unter  67°. 


Beim  Durchscblagen  men.sch!icher  oder  tbierii^cher  Knrpertbeiio  wird 
das  GcMchoss  nur  ausnalimsweise  eine  Tcmperatur  erreiclien,  welehe  f)5" 
flberstelgt.  Nur  in  cinem  Falle  fanden  wir  Spuren  des  geschmolzenen  Kerns, 
der  aus  KoHeseiiem  Metal!  bestand,  Innerhalb  des  Scbusi^kanals  und  zwar 
bei  einem  Sdiuss  mis  naher  Distanz  durch  cirien  harten  Pferdeknoclien.  In 
der  Regel  wird  die  GescliosswiLnne  nur  je  nach  der  Arbeitsleistung,   also 


240 


Chimr^'-ia  od  Ortopi><]i;i. 


jo  nacli  diT  Ii'hcn'Iit^f'n  Kraft  des  (rcschossus  iind  (!«r  (irt»sse  dtr  /ii  htMvat- 
tij^enden  AViderstande,  •/wiaciuin  <>"*  mid  y'l*^  st-liwaiikeu  und  zum  TliLal 
uocli  unter  Go"  lii^geu. 

Kine  VerhrennuHK  der  Gewi'he  At*s  Tnonscliliphen  Kdrjiers  im  Scliti^H- 
kanal  dnrcli  das  duicli?t'hIagonde  Mantel^ji'si'lidss  wird  im  AUjireineinen 
au3ZUSflilie!t!»Gn  seiri,  eiiinial  wcj^en  dnr  xur  Kr/eugun^  der  VMrhnHUiung 
nicht  ausrciclienden  Temperatur  und  sodaim  wegoji  der  SchncUigkeit,  niit 
dcr  meistens  davH  (J«st*lioss  i\ei\  KHrpeiKieil  durchpilt  Denn  zur  Kr/vuf^iig 
einer  VerbrHiinuiijj  ist  imnn»rliin  eiiii'  ^khisw'  ZhU  notinvt^ndig,  in  der  der 
erwarmte  KJ'trper  auf  die  Gewehe  einwirkt.  Da  abci",  wie  die  Versiiche  rait 
dem  Tannenltolz  er^eh*'n  liahen,  doch  dio  Krwftnnun^^  <»ine3  GeKC.hoFS<« 
beiin  Durchdrinj^en  von  AViderstrinden  bis  auf  unyt-lubr  150°  C  zn  steigcn 
vemiag,  so  kaon  .sit'li  audi  ausnulimsweise  der  mehr  byi>othetiHclie  Fall 
einmal  ereignen,  dass  ctn  auf  dieae  Weise  erbitztes  (ieschoss  j^nz  unmit- 
telbar  nacb  dem  Ueberwinden  eines  aolcben  Widerstandes,  bei  dem  en  die 
gonannte  Temperatur  eriangt  bat,  eineu  niensclUichen  KArpertheil  trifft 
nnd  nun,  da  es  lieim  ])urch,S(.'liJagon  erbeblidi  an  Kraft  viTloreii  Iiul,  uuf 
dor  Haut  oder  in  der  erzeugten  Wunde  so  lange  liegen  bleibt,  dass  emu, 
wonn  aucb  govis;*  ganz  geringe  Verbrennnng  zu  Staude  kommt. 

Im  Allgimieinen  kiiblt  sicli  ein  beim  Durcbscblagen  orhitztes  Geschnsn 
sehr  bald  wieder  ab,  weil  mir  die  fiuageren  Tlieile  die  bohe  Temperatur 
crreiebt  haben.  Unmittelbar.  nadidem  oin  Muntclgescliosa  20  und  m«.'hr 
lirett+'rwjlmle  durchydilagen  bat,  kann  man  es,  ohne  eiue  VerbrcmiuDg 
bufurebteii  zu  miisHun,  in  die  Hand  uelinien. 

B.  Ueher  die  Schtissverletiungen, 

Wenn  wir  ons  jetxt  oiner  kurzen  Beschroibnng  dcr  von  d*ia  raodeniL'n 
Hiindr<Mn*rwaffon  «r/,eugten  Sduisswunden  nnd  der  Besprocbnng  d«r  kriegs- 
chinirgisclien  iJedcutung  dei*selbon  znwenden,  welcbe  auf  firund  von  weit 
mohr  als  iKKt  oigi'nen  Ueobacbtungen  unfgebaut  sind,  so  mncbten  wir  una 
Kunfichst  daranf  aiifmorksam  zu  macben  gcstatten,  dass  es  tms  nicbt  niubr 
gereehtfortigt  eracbeint,  bcsiimmte  Zonen  in  der  Ueachosswirkimg  nocb 
bostolien  zu  lassen.  Es  erscheint  nicht  angflngig,  nocb  in  Zuknnft  strong 
abgegreazte  /onen  nacb  der  Kntfemnng,  eine  /one  der  Exploajvwirkung,  dor 
lobondig  wirkcnden,  dor  abndmn'ndon  Kraft  des  (ie^^chossc3  zu  iintcrscheiden. 
Denn  e^  besteben  keirie  Sprfmge  in  dur  Kraft  dos  Ge^iohoysoH;  seino  Wirkung 
ist  eine  mit  der  Kntfemnng  ganz  glcicbmii^sig,  stetig,  uber  giuiz  alhnriliHcb 
sicb  vorringemdt),  und  es  iilsst  sich  !iei  der  Betnichliing  der  Sehnss- 
verletzungen  der  verschiedonen  Organo,  Weicbtboile,  Knocben  a.  s.  w. 
dentliob  erkonnen,  wie  eine  nacb  bestimmton  Kicbtiingen  bin  wabrnebmbaro, 
ganz  allmablicb  eintretondo  Altnabme  dor  Gcficho.sswirkiing  sicb  offenbart. 
Aiisserdoni  darf  man  sicb  der  Erkenntnisf^  nirbt  verscbliossoD,  dtiss  die 
einzelnen  Organe  jo  nacb  ilirem  anatomiscben  Ban  und  ibrer  Boschaffenb^t 
dem  Gescbosse  ganz  vorscbiedene  Widorstande  ontgegon3otzen,  nnd  daher 
daa  eine  Organ  in  oiner  bestimmton  Kntfornung  oine  b^ileiitende  ZcrritOning 
crtlibrt,  wahrend  das  andero  in  dersellten  Kntfemnng  glutt  durolischlagen 
wird.  Von  eincr  glcidimiUsigon  oder  entspreohondcn  Zerati'^rung  nnd  Vorlut- 
znng  aller  Organo  in  oinor  dor  frulier  angonommenon  <  Zonen »  kann  somit 
koino  [Code  sein.  Uobcrhuupt  tjpielt  dor  Buu  dor  einzolnon  Organo  eine  wosont- 


V,  Color  n.  SchjeTning,  TTeW  dio  Handffwerwaffen. 


247 


Rolle,  und  man  darr  liei  dor  llonrtheilim|(  dt>r  SchnssverletziinKea 
nio  vorgC3sen,  wie  verschiedeu  nach  Fouchtigkeitsgehalt,  nach  Festigkeit, 
niicli  Oicki?  II.  s.  vv.  .selbst  die  gleicliiin  Orj;ane  bei  vcrscliiodenon  Individncn 
sind.  J)io  individuello  VerschiediiDliuit  dor  cinzeliien  Or^ano.  dk-!  yich  stjllist 
liri  Individmm  gleicher  Art,  glmchen  Alters  imd  i^'leielien  (iesi^hlerlits 
kunntlich  mai'lit,  ist  win  wesontliclnir  in  Uerechniing  zu  ziehendor  Faktor  hoi 
der  Wfirdigung  der  Oeachoaswirkungen.  Ks  wiirde  darum  auch  niemals 
^(orochtfcrtigt  ersclieinen,  allcin  am  der  Kntfonuing,  aus  der  ein  Sclinss 
al»j(i'gel>en  ist,  aus  der  <  Zone  >,  aiif  die  GrOsse  tind  Art  der  untstaiidenen 
Scliussverlet'Aun^  Sdilusse  zu  ziohi^n. 

Wa8  die  Haateinsclmss-Oetlnungen  anbeti-ifft,  so  sind  dioselben  bei 
Nahschussen  grosser  als  bei  Ferascbiissen.  Sie  nehmen,  wenn  man  die  Ein- 
schfiaae  in  jeder  Distanz  verploioht  iind  das  Mittel  zieht,  verhaltnissmassig 
j?anz  gleiolimilssig  ab,  von  7.fi  intn.  bei  l(li>  m:  anf  5,7  mm.  hei  2lH)(t  ni. 
EntfernnnR.  Doch  komnien  in  jeder  Entfernun^  erbeblicbe  Scbwankiinjren 
mn  das  Atittelmaass  vor,  so  dass  eine  bestimiute  (Jrosse  einen  Kiickschliias 
auf  die  Entfernnng  zu  machen  nicbt  gestattet.  Die  Hauieinsfhnss-Oefinung 
ist  meist  nind  imd  glattrandig  (in  40  p.  c),  wenn  das  (.leschoss  senkrecbt 
anftrifft,  bei  sehr  lockeren,  gofaltoten  Hautstollen  8ttTnl<^nnig  gezackt  nnd 
dann  tiioist  besonders  klein,  nmgokehrt  abcr  gruji!^er  al.s  das  Diircb^'linitts- 
maass,  wenn  die  Haut  strafl"  nnd  dicht  iiber  dem  Knoihen  liogt.  Bei  solirilgera 
und  scbicfen  Aul'treffcn  des  Geschosses  war  die  KinscbussiMfnung  oval  oder 
eckig,  o\\  mit  geitackten  IJiindem.  Nocli  grOsaer  wird  dieselbc  bei  einem  quer 
einHchlagenden  Gescboss.  Bei  Nahachnssen  anf  oinigcSehftdel  nnd  oinen  nde- 
mat^sen  Dntorscbenkel  fandon  sich  am  Einscluiss  grosso  Haiitzorreissiingen, 
seknndar  diirch  die  Tom  Gescboss  anl*  den  wasserigen  Inhalt  der  Theile 
ansgeiibte  Pressung  cnt^tonden;  aiicb  bei  SclbstmOrdern  ist  ini'oige  der  un- 
mittelbaren  Einwirkiuig  der  I*iilvergase  die  EiTi.'<cbn!'Soirnnng  oft  unverhalt- 
nissmassig  gi-oss.  —  Eine  schwarze  Kandiarbung  der  EinschusiOflniing,  be- 
dingt  diirch  Abstreifen  von  Pulversclileim  ii.  s.  w.,  wurde  selton  beobachtet, 
fast  regelmU-ssig  dagegen  bis  2000  m.  ein  troekenov,  brannlicber,  1  his  2  mm, 
breiter  Saum.  der  sieh  nicbt  sofort  nacli  dera  Besehui-s.  sondern  erst  anf  dem 
"Socirtiscb  fand,  und  der  durch  Eintrocknen  einer  Kaiidzone  des  Coriums 
entsteht,  welches  durch  das  aut^rctVende  Gesvhoss  seiner  Eptdormislagen 

Pberaubt  war. 
^       Die  Hantausschutis-OefTnung  ist  grOssor  als  die  EinschusaOffnung,  in 
ihrer  Form  mtch  vielgest4LltigoT  als  diuse.  Bei  Weiohtlieilschu-isen  schwankt 
ibre  Grnsse  zwisehcn  :^  nnd  25  mm.  im  Diircliscbnitt  und  nimmt  ohenlalls, 
wenn  man  den  Durcbschnitt  aller  ViDW.  vergleiclit,  mit  zunulimender  Ent- 

Kemung  ab,  von  ^*,5  mm.  bei  lOo  m.  anf  T),?  mm.  bei  200)»  m.  Distanz.  Die 
Jrossennnteracbiede  innerhalh  jeder  einzelnen  Distanz  sind  noeb  grr^sser  als 
^i  der  Einscliussoffnung.  Hire  Form  ist  bei  senkrechtom  Auftreffen  dea  Ge- 
Bhosses  nind  (in  21,2  p.  c.),mitieiehtzerfaserten  Rrmdern  nder  stenifftrmig; 
ei  straft'  ga-ipannter  Haut  ist  sie  grosser  als  bei  loser.  Bei  scbriigem  und 
qnerem  Auftroffcu  wird  sie  oval,  unregolmassig  gezackt  und  eckig  oder 
schlitzfOrmig. 

Bei  Knoclienschnssen  zeigen  die  Haatausschnss-Oeffnungen  ein  verschie- 
denes  Verhalten:  ist  eine  Knochenepipliyse  odor  ein  glatter  Knocben,  der 
nicht  direkt  nntor  der  Haut  liegt,  diirchscblagen,  so  zeigen  sie  imAllge- 


24H 


Chiruriria  ed  Ort(»iit*»lia. 


meinen  dieselhen  Kigenscliaftcn  wio  (>ei  WciclitiicilschuHScn,  nnr  aiiid 
durchschnittlich  etwas  grosser  als  diese,  wobei  nmde  Aijsschusse  sebr  itultM' 
sind;  el>eimo  vcrUaltcii  sieh  die  Uautuusscliiisse  bei  Schusseo  dnrch  das  kum- 
pakte  Mittelstnck  dyr  grossen  Holircnknochen  in  wuittT  Entfemung.  Hci  g©- 
ringorcr  Diatiinz  datjit^en  tindt*n  sich  im  letzter«n  Full  ^r^^sse  rissn^rmige 
Haiitanssrhuss-Oeirniingon  von  8,  ja  14  cm.  Lan^e,  aus  denon  Muskel- und 
Sehnent'etzen  mit  ein^HSprengten  Knocliensplittern  lieraushangen.  Diuselben 
.sind  fur  die  Bcliusse  aus  n^cbsUr  N^bc  die  Kegel,  von  50  m.  Entfeniunf? 
werden  sie  zwar  seltener,  kommen  jedoch  tiocb  his  600  rn.  nnd  wciter  vor. 
Sie  entatehen  duroh  die  forigoschleuderten  Knociiensjilitter  iind  bewmsoo 
stots,  dass  das  kompakte  Mittelstiick  eine,s  i^r^sserfn  RoIironkiioclKMis  getroffun 
ist.  —  Von  fruradmi  RHstandtlunleii  faiiden  sich  in  dor  Hautausschiiss  Oetf- 
niiDg  oft  Knochensplitter  und  Knochensand,  meiat  nur  bis  (>00  m.,  ferner  je 
einraal  Fetzen  von  Leber-  imd  Milzgewetie  sowie  Mageninhalt. 

Derselbe  eingetrockueto  brrmnliche  Snuin  wie  urn  die  KinscbuasOflnung 
wurde  auch  bier  initnnter  beoluicbtet. 

Die  gerade  Verbindnngslinie  zwiscbcn  Kin-  iind  Auaschnss^ffnung  or* 
giebt  don  Verlauf  des  SchusskanaU ;  nur  in  vier  Fallen  von  weiter  Entfemung, 
in  welcher  das  Gescboss  an  der  konipakten  Zone  eines  Oberscbenkelknocbeoa 
deformirt  und  abgelenkt  wnrde,  bildeten  Kin-  und  Ausachussstrecke  einen 
Winkel  von  ca.  120-100**  miteiiiander.  —  liingel-  und  Konturschusse  kamen 
bei  den  Sebiessversucben  nicht  zur  Uoobaclittmg. 

Von  den  Weicbtlieilverletziingen  sind  die  Kanftle  in  der  Muskulatur  im 
AJlgemeinen  gluttvrandig,  cylimlriscb,  in  den  naben  Entfemungen  von  der 
Weite  des  Gesebosskalibers  oder  etwas  grflsser,  in  den  weit«ron  etwas  kleiner, 
bis  4  mm,  DurclimesHor.  Bei  sehr  langen  ScbusskanJllen  findet  sicb  mitnnter 
eine  allmubliche,  trichtert^ntiige  Krweiterung  ziim  Aussebuss.  Nifht  selten 
boobacbtet  man  jedocli  fine  plfltzliche  ErweittTung,  wenn  das  (tcslIhiss  eine 
derlte  Seline  dnrchsi-hlagen,  einen  Knocben  gestreift  hat,  in  Oestalt  einer 
kleinen  Zertriirameningshf^ble,  von  welcber  ub  auch  die  Aussobussstrecke 
dunn  orwcitt'rt  ist,  bedingt  diircb  Abweicben  der  Mescbossl&ngsacbse  ans  dor 
Fhiglmhn.  Qnorschiager  erzongi'n  ausgedehntere  Zt*rreissung.  Die  Sohnen 
werden  vom  Gosclioss  acblitzformig  diirch:^chIagoD,  von  Quorscblfigern  zer- 
rissen.  die  Fasoien  in  glatten  I>iirc}ischussen  vom  Querschnitt  des  Oeschosses 
dnrcbbohrt.  KbMdcrfetzen  niirden  im  Scbusskanal  bei  zwei  Ungluckst^lllen 
get'unden;  hui  den  Scbie^isversut'hen  auf  I^ichen  bis  auf  fiOO  m.  ebenttolcbe 
nnr  in  zwei  Fallen ;  von  700  m.  ah  dagegen.  nacbdein  die  Praparat.©  mit 
leicht  nacbweisbarer  scbwarzer  Leinwand  iimbullt  n'orden,  in  12'p.  c,  aller 
Scbfisse. 

Von  den  Hlntgefiissen  waren  die  kleineren  vom  Geachosa  moist  vAllig 
zerrissen;  von  den  grr>sseren  wioson  diejenigen,  welche  dicht  hinter  dem  Aus- 
Hcbuss  aus  der  Diaphyse  eines  Rftlirenknoebens  verliefen,  oCI^ra  grosse  Zer- 
sti^rungen  dureh  ausgesprengte  Knocbensplitter  anf.  Vom  Gescboss  solbst 
sind  die  grossen  Gefhsse  nur  selton  getroffen.  nnd  zwar  dann  die  Arlorien 
bfinfiger  aln  die  Venen,  docrb  wurde  oin  Anhalt^spunkt  fur  die  Annabnie  de^ 
Answoichens  des  Gelasses  vor  dem  andriugenden  Gescboss  niemals  gefuuden. 
Wenn  das  Gescboss  das  GeHlss  nur  gestreift  hat,  so  linden  sich  oft  neben 
cinem  kanm  naehweisbaren  Defekt  in  der  Adventitia  Querriss**.  ja  vrdlige 
Zerreissungen  der  Innenwand.  Im  LTebrigen  sind  sonohl  loeh-  und  rissfi'innige 


▼.  Colorn.  Schjoming,  Ucbor  die  llnnd^ucrwaffton. 


•240 


Defekto  wio  ansgedelinto  ZtTsWrunffcn.  <lie  sich  bei  einuai  Nahwhutia  vom 
liogen  diT  Aorta  bis  vxi  ilinmi  /weri:hfHl]iJui*chtritt  erstrecktoii,  heobachtet. 
VoTupo  Kuntinuitiitstrunnnni;  tindot  :sich  nur  bei  Nahachusseu,  von  200  in. 
:ih  war'*n  slots  srhmab'  Vt^rhirultmgshrut'keri  /.wJMolieii  don  xerrissenon  Kndeii 
iTlialt^n,  wolclie  diL'  Hi^traktioii  hinderti^ti.  Die  Weichtlidltj  der  Umi^a'bung 
sind  bi^  1000  ra.  Katfernuug  mit  Hlut  durchtrftnkt  iind  aborflilchlich  zerrissen, 
lH»i  nahor  EritlVrnung  sclbst  vnlliir  /.erinalmt  nnd  in  cm:  bliitgofullte  Zer- 
trutnnn'niiigsliohh^  vorwandclt.  Voti  Diataiiz  zii  IHstaiiz  nimint  die  ZerKttining 
dor  (jiffiisswaiid  nnd  der  bwrmchharten  Wtnchtbeile  ab,  vou  l(*0O  in.  ab  fohit 
lotzttTi*  voilig. 

Das  Herz  wtist  einfaoho  Loclitit'lirisso  auf,  wonii  es  l«er  in  dor  Systole 
gptroffoii  wird,  bei  jjefiilUon  Kammurn  dageg«n  ausgedrbntx^  ZcrrcissuDgeii  dor 
MuHkelwande,  welclif  am  Au.'wchuss  ^o-iiitT  sind  als  am  I-iinscbuss,  Durch 
das  horausgopressto  Bliit  knnni!!!  dio  aniit'gondon  Liingcntbviln  in  grosser 
Awsdelinung  rtberllUchlicli  zertniminert  vverden.  Die  gros.sen  ZtTHtiiruugon 
nebmen  mit  zuneliinendf-r  Kntferniing  ab.  so  dass  in  grosser  Weite  Belbst 
um  schlagendon  Herzeu  TjOchsi;hu:»se  vorkonimen  kOnnen. 

Von  Sehiiujiverlet/ungen  der  Lungen  iiegen  51  ISeobaclitungen  vor,  davon 
22  an  lebenden  Menscben,  IcI  an  lebenden  oden  eber  getodteten  Tbieren,  1(> 
an  inenschlioben  Leicben.  Dieselben  zeigen  einen  sehr  gfinstigen  Cliaraktflr, 
so  dass  von  den  Verletzungen  an  Lebenden,  8,  oder,  wenn  man  die  It  Selbat- 
mordc  abzieht,  nnr  I  —  12,5  p.  c.  tt'idtlicii  endoten.  Von  deu  Symptx)men 
wurden  am  Lebenden  Pneumolboras  fast  immer,  Blutbusteu  in  57  p.  c.  der 
Falle.  Hantempbysem  in  zwei  Fallen  beobaebtet,  beini  todten  Knrper  voU- 
standiger  Pneumothorax  nur  zweimal  (inlolge  tuberkuloser  Verwacbsungen), 
dagegen  einmal  ein  Ifaiitempliysem  am  Aii>scbn!*s  bei  einer  Leiche,  deren 
Lungen  stark  mil  Lnft  aiirgeblasen  tmd  dann  abgebiinden  waren.  Der  Scliuss- 
kanal  in  der  Lunge  ist  in  alien  Distanzen  gleichmfUsig  cylindrisch,  eng,  die 
Waudnng  glatt,  ibre  Umgebung  bis  in  2  cm.  Ausdehnung  blutdurcbtrankt. 
Der  Lnngeneinjichnss  ist  meist  kleiner  als  das  Kanallumen,  der  Ausscbuss 
grdsser.  Erheblicliere  Zerstornngen  kommen  nur  bei  Quevdclilagern,  t'emer 
wonn  Knochensplitter  in  die  Lunge  eingesprengt.  wenn  ein  getVilltes  groaseres 
Gefftss  Oder  ein  grosser  Broncbay  zertriimmert  wurden,  endlicb  bei  den 
Schflssen  der  SelbstmOrder  aus  nichster  Nitlte  durch  iinmittelbare  Einwirkung 
der  Pulvergase  vor. 

Sciiusse  diircb  die  Bunchhohle  wurden  aus  alien  Entfemungen  bis 
'2ii00  m.  bei  lebenden  Meiiseben,  lebenden  Thieren  nnd  menschlichen  Lei- 
chen  boobachtet,  von  denen  die  Leber  24.  der  Magen  10,  der  Darm  29, 
die  Blase  1.  die  Nieren  3,  die  Milz  5  mal  verletzt  fl-urden. 

Die  Leber  zoigt  die  grOasten  Zerstr>rungen :  bei  den  Nahschfissen  der 
Selbbtmorder  ist  sie  in  grosser  Ausdehnung  vOlIig  zertriimmert,  ihre  Fotzcn 
sind  in  der  Baucliliolile  versprengt.  Erst  mit  zunebmender  Kntfernung  liisst 
sicii  dor  Schusskanal  mit  seiner  Zertriimmenmgszone  abgrcnzen.  Der  Kin- 
schuss  bleibt  gross,  sternl'Ormig  gezackt,  mit  tiefen  radifiren  Kinrissin,  widflio 
boi  800  ra.  Entlernnng  noeh  bis  70  mm.  lang  sind.  Der  Schiisskanul  erweitert 
sich  trichterffVmig  zu  dem  noch  grosseren,  gezackten  Au.sscbnss;  die  Wan- 
dnng  ist  zerPetzt,  mit  tiefen  seitlicben  Einri>sen.  Krst  von  1200  m.  ab  wird 
der  Kanal  GDgcr,  der  Tricbtor  undeutliclier,  doch  bluilit  noeh  boi  2000  m. 
die  Waridung  zerrissen  nnd  zerlVtzt. 


260 


Chirurjria  t-d  OrtoiM-rtia. 


Die  viei  seltencren  Milzscln'issti  zoigcD  a!inUche  Kigensehal'teii.  l>iw  Or^a 
wird  in  jjrossur  Ansdolinnng  zortriimmurt;  di«  Wirkung  ist  hei  Riindschus:*e 
geringtT,  hei  Qnersohlilgern  ^tfirker  nnd  nimmt  mit  der  Entferaimg 
muhlich  ab. 

Khi^nso  boi  den  Kieren,  bm  denon  noch  in  *iO0  in.  Distanz  ein  25  35  mn 
welter,  /.um  Ana^^cbiisH  sich  vyrgT*issi>md«r  ScJmsskantil  mit  l:in^a^n  radiar 
Einrisswi  in  der  Unipjebnng  beobuchUjt  wurde.  Auch  bei  einem  rait  einc 
klcinon  l>tirokt  verhundnncn  Rundschuss  fnndon  sich  Ictxtore. 

Mugen,  Darin  und  Blase  wiirden  von  49  Schrtssen  durchbobrt,  und  Kwa 
in  DJO  Sclius^ilocliein.  Kin  Oesrhdss  hat  die  B;uichhrthle  anscbeinend  xwbclie 
intaktpn  Diirm:^chlinf(Hn  dnrohquerl;  diirrhsohnittlich  aber  hat  jedes  Qt 
scho«3  3,  in  lYiaxirao  y  .Srhnsskicher  ^esetzt.  Bci  Streifschussen,  besond* 
am  Mesentorialansat/.,  entstebt  ein  Kleiner,  flatter  Defekt,  theils  mit.  theil 
ohne  Eroffnunf;  dea  DarrnliimenH;  uuf  derffegpnuhcrliegendftn  Men  Uuudni: 
dagegt^n  wurde  die  Wand  in  1 1  era.  Liinpe  anfirerisnen.  Tm  Uel)ri^en  sind  di3 
SciiussIOoher  bald  rnnd,  bald  oval,  ivki;^  und  zerrissen  odcr  scblit/fOrmi}:. 
Ihre  GrosHe  ist  sehr  verschieden,  zwiscben  3  und  !  10  mm.  achwunkend  m 
auch  in  der^elben  Distanz  sehr  wechselnd.  Im  Allgemelnen  scheint  die  HrAss 
der  Zorstrjrung  von  der  Kntfernung,  aus  welchor  das  Geseboss  kam,  kaul 
abhftngig  zu  sein;  dor  Au^scbuss  ist  meist  grilisspr  alu  der  Kinndmss,  boic^ 
bei  i^efulUein  Darm  ^5ssct  aU  bisi  leerera,  nnd  erst  l)ei  1200  m.  Knife 
nanfr  verc*cbwindet  dieser  Unti'rscbied.  Am  Einschuss  ist  dor  DelVkt 
Darmverletzun^en  in  der  Serosa  meist  jjr^isser  aU  in  der  Schleimhaut,  diei 
aber  meist  stark  zerrissen,  mit  abgehobenen  lianderri;  ;ihnlifh,  niir  nicht 
regelmftssit,',  am  Aussdiuss.  In  der  strafteren  Schlcimbaiit  dtis  Majjeas 
aber  umgekehrt  am  Kin-  und  Ausschass  da^i  Sehleimliivutlocb  grOsatn: 
das  in  der  Serosa.  lu  20  p.c.  aller  Falle  fand  sicb  ausjretrotcmT  Darminha 
in  der  BaucbbOhlo.  meist  dicbt  neben  den  SiIuHslOcbern.  iSftraintUche  \m 
netrirenden  Bauchschusswunden  bei  fiebenden  endet^n  todtliob. 

Was  die  Sehusaverbitzungen  an  vollen   Schildeln   anbetriffk,    so   «ei! 
Taf.  II,  Pig.  1  des  Atlas  dfis  Bild  einer  solchen,  die  durch  ein  5  mm-( 
schoss  ttus  oO  m.  Entternung  cr/eugt  wnrde.  Haut  imd  Knocben  des  Schft^ 
dscbes  sind  in  zahlreiclie  Stueke  und  Fetzen  zeraclimettert,  die  m  weit«  _ 
tJmfang  umhergeschleudert  warden.  Die  Basis  ist  zersprengt,  das  Gehiir 
verripritxt. 

Im  AUgemeinen  orgiebt  das  8  mm-Gescboss  bis  auf  50  m.  fibnlicli 
wenn  auch  aicht  ganz  gleiche  Wirkimg.  Oenn  meist  iifilt  der  Scliftdtd  ntM 
ausserlicb  zusammen,  es  finden   sieb  HautdefeVte  nur  am  Ein-  nnd  Ai 
schuss,  und  Knocben-Ein-  nnd  Anssdiuss  sind  als  solcbe  noeb  festzustoll*?! 
im  CV'brii^en  aber  ist  das  ganze  Sebridi'ldacb  durch  unregebnassige  Hmct 
linien   zersprengt.   Setzt   man   soldi   einen  zersprengten  Scbfldel  kuo^ttU^ 
znsammon,  so  kann  man  dontlicb  den  Knochenausscbuss  erkennen. 

Das  Qeschoss  durchscbMgt  also  friiher  beim  Austret«n  die  Wand 
Schftdels.  als  die  Spren-rwirkung  des  Gehima  zur  voUen  EiitfaUung  komi 
(Folgt  Dcmi)nstration.) 

Mit  zunebmunder  Entfernung  zeigt  sieb  nu»  ein  ganz  gleicbrafcwigw 
lang9am'*3  Abnebmen  der  Zerstorungen.  Bei  100  m.  ist  zwar  nocb  das  ganw 
Schiideldach  zertrummert,  docb  lassen  sich  die  SprungUnien  deutlich  ia 
zwei   verscbieiiene  Systeme  trennen,  von   denen   das  eine   vom  Ein-,  da* 


T.  Tiilyr  11.  Srliji'rning,  IJi«li«r  Jli*  Hainlfou'Twafffii. 


251 


^ 


andeve  vora  Au'^schuas  ans^elit.  t!iftiU  radisr  von  diesen  verhufend,  theils 
ciri-ulfir  m  theibveisi-  umkreisenJ.  Konstant  i^t  cin  Kin  iind  Ausschuss 
vorbiudendiT  klafl'ender  Sprun^r;  auch  die  Basis  ist  von  Splittoniiij;«liniea 
rturcliquert.  Diy  SpUtttr  hartcn  in  ihrer  Mitte  am  ?t'riosl;  die  Haut-Ausst'lmss- 
Offnung  ist  nicht  ilhcr  2—3  cm.  ^oss,  mit  lipransquellendtMi   liohirnfetzen. 

In  gi'Osseron  Entfernungen  j^renxen  sich  die  beiden  Si)litteruTij<shc/,irke 
immer  mehr  von  ^iiiander  ah.  dann  verscliwindcn  '/uwrst  die  circulilren, 
achliesslich  audi  die  r.idiiiren  Fissiiren.  so  dass  bis  .1600  m.  zum  Thoil 
nur  noch  die  Kin-  und  Ausschufls  verbindende  Hruclilinio  blcibt,  und  ondlioh 
entstehen  reine  Locbschilsse  durcli  voile  Schrvlel,  ganz  illinlich  dcnjenigen 
in  leeren.  Der  ernte  Lochscbuss  wnrde  boi  1600  ra.  Kntfurnung  beobachtet, 
ein  Ungluckrffall  am  Lebonden  zmj,'te  dussellte  Uild.  Hiiufiger  iiber  werden 
dieselben  erst  bei  2000  ra.  —  Das  Steokenbleiln-n  eim^s  ijesebos:^es  in  der 
Sctiiidelboltle  eines  Lebonden  bei  eJnora  Uniiliicksfall  in  :i70(>  ra.  Kntfernung 
zeigt  schliesalich  daa  letzte  Glied  in  dor  Kette  alvnebnii'ndor  (je.scho8S>vir- 
kung  an.  —  Wonn  besonders  harte  Knochenrorspriinge  niid  Ranten  getroffen 
werden,  so  entsteht  bei  alien  Distanzen  Splittorung,  dieselbe  besphrftnkt  sich 
aber  vnn  ItiiX)  m.  ah  auf  diu  unraittolbar  gi^trofti-nen  Tlieile. 

Enthirnte  Sohiidel  goben  in  alien  Kntternungen  mir  Lncbschusse,  ent- 
hirutij  und  dann  mit  Wassor  oder  Starkekleister  getuIUe  Scliadel  dagegen 
zeigen  genau  dieselben  ZerslOningen  wie  Vollsehadel.  Kin  mit  abgebrofbener 
Ladling  beschossoner  VoUscbadel  weist  —  ganz  abweieliend  von  den  Befunden 
mit  voUer  Ladung  —  schon  bei  700  m,  einen  reinen  Tjochsfbuss  auf. 

Die  Verletzmigen  der  ilura  mnter  f.ntsprochen  iin  allgomeinen  der  Ans- 
dehoung  der  tCnorbenztT^trirung.  In  iiabi?r  Distanz  zeigen  sie  grosse  Risne 
am  Ein- und  Ausacbuss  sowie  Iflngs  des  beide  vei^bindenden  Hanptsprunges ; 
in  weiterer  findon  sich  an  hoiden  DurchsGlnissgtellen  Defekte,  wolche  entwodtr 
gleicb  gross  oder  bt-i  mittleren  Entfernungen  am  Ein  ,  bei  grossen  am 
Anssohnsi^  umfangreieher  sind. 

Das  liehirn  ist  bei  don  Nabscbnssen  in  ausgedchntem  Maasse  zertrum- 
mert,  und  selhst  beim  Fchlen  tieferer  /ersti^riing  finden  sich  zahlreiche  Blut- 
ergusso  in  den  Hirnhrdilen  und  -Hfluton,  In  weiteren  Entfernungen  ist 
der  Schnsskanal  im  Gehirn  im  Ganzen  cylindrisch,  stt'ts  enger  aU  das  Ge- 
scbosskaliluT,  mit  oherlIiU;lilich  zerstftrten  imd  eingerissenen  Wnndunijon. 
In  seinen  Anfanifstbeil  sind  his  zu  4  cm  Tiefe  iU'ters  Knnchonsplitterclien 
eingespn^ngt.  und  infolge  deren  erseheint  die  Zerst<!irung  am  Einsclniss 
meidt  erheblicher  als  am  Aas.schus3,  der  Durcbmesser  des  Schusakanals  im 
Be^nn  seines  Veiiaufeji  meist  erweitert. 

Besonderes  Interes^^e  erfordern  die  Schussverletzungon  der  Knochen  dej 
menschlichen  Skeletts;  im  Ganzeu  Imben  von  1>78  Treffern  HGIi— 37p.c, 
Knochen  getroft'en,  und  zwar  15  p.c.  die  kompakte  Zom^  der  Rr>hrenknochen. 
Die  znr  Beobaohtnng  gekommeuen  Zerstorungon  siud  uuaserordentlicb 
mannigfaltig.  lassen  aber,  wenn  man  die  grosse  Verschiedenheit  des  Wider- 
standes  in  BetracUt  zieht,  welche  zwiscben  den  Knochen  verschiedener  Indi- 
vidaen,  zwischen  den  spongifisen  nnd  kompakten  ICnochen  derselben  Leiche, 
zwischen  den  vorscbiedonen  Ki^lirenknoohen  nntereinander,  sowie  zwischen 
vcrscliiedenen  Tboilen  derselben  Knocliens  (Stiitzleisten,  Linea  ospera)  be- 
Hteht,  deutlich  eine  von  Distanz  zh  Distanz  abnehmende  Geschosswirkung 
erkeunen. 


252  Cliinirffia  imI  Ort^tpcdia. 

Rei  100  m.  Entfenmng  wird  das  kompakte  Mittelstuckder  grossenRohren- 
knochon  stets  in  grosser  Aosdelmung,  beim  Femur  z.  li.  in  7  bis  13,  beim 
Humerus  in  6  bis  15  cm.  Lilnge  vOllig  zertrummert;  die  Splitter  sind  meist 
klein,  imd  am  Einschuss  nocli  an  den  Weichtheilen  befestigt,  am  Ansschuss 
losgeldst  und  zusammen  mit  Knochensand  tief  in  die  angrenzende  Mnsknlatur 
oingesprengt,  in  der  hierdurch  eine  grosse  ZertrumraerungshOhle  entsteht, 
welche  meist  direkt  in  eine  grosse  Hautanssclmss5ffnung  mit  heransliangenden 
Muskel-  und  Selmenfetzen  und  eingesprengten  Knochenstuckchen  ubergeht. 

Die  Schusswirkung  auf  alle  trockenen  sowie  auf  frische,  von  Weich- 
theilen entbl5sste  Knochen-war  hinsiehtlich-  der  Zersplitterung  dieaelbe.  — 
Auch  die  mittleren  und  kleinen  Rohrenknochen  werden  zersplittert,  die  Weich- 
tlicile  am  Knochenausschnss  zertrummert. 

Die  spongirtsen  Knochen  und  die  spongiosen  Zonen  der  grossen  R6hren- 
knocben  zeigen  Zersclunetterung  und  Zersplitterung,  dochbleiben  dieBruch- 
linien  oft  vom  Periost  iiberzogen,  am  Ausschuss  findet  man  eine  geiinge 
ZerreissungderWeichtheilemit  Einsprengung  von  Knochentheilchen. 

In  200  m.  Entfemung  sind  die  KnochenzerstOrungen  zieralich  dieselben; 
die  ZertrummerungshOhle  hinter  dem  Ausschuss  kompakter  Rfthrenknochen 
erreicht  die  Hautausschussftffnung,  welche  aber  trotz  ausgedehnter  Splitte- 
rung  der  kompakten  Zonen  meist  nur  die  Gr5sse  Ton  2  bis  3  cm.  erreicht. 
Die  rait  abgebrochener  Ladung  fiir  diese  Entfemung  abgegebenen  Kontrol- 
schusse  zeigten  dieselben  Eigenschaften,  die  fur  400  m.  dagegen  eine  erheb- 
lich  geringere  KnochenzerstSrung. 

In  600  m.  Entfemung  kommen  an  den  spongiQsen  Enden  der  ROhren- 
knochen  bereits  vereinzelte  Lochschusse  mit  radiaren  Fissuren  um  den  Ein-, 
geringer  Randsplitterung  um  den  Ansschnss  vor ;  auch  sind  die  Bruchlinien 
afters  fest  vom  Periost  zusamraengehalten.  Die  ZerstOrung  des  kompakten 
Mittelstuckes  der  Rdhrenknochen  bleibt  jedoch  etwa  die  gleiche,  die  Zertrum- 
merungshohle  dahinter  aber  wird  beschrankter.  Dieaelbe  erreicht  von  700  m. 
ab  nicht  mehr  in  alien  Fallen  die  Hautausschuss5ffnung.  Die  mit  einer  fur 
700  ra.  rediizirten  Pulverladung  abgegebenen  Schusse  zeigten  wiederum  auf- 
fallend  geringe  Knocheuzerstornngen. 

Mit  800  m.  werden  Lochschusse  durch  die  glatten  Knochen  nnd  die 
spongiosen  Enden  der  Rdhrenknochen  viel  baufiger;  die  Gelenkschus.se  zeigen 
Zerst(5rungen  sehr  geringen  Grades. . 

In  1000  m.  Entfemung  ist  die  Splitterungszone  der  durchschlagenen 
kompakten  R5hrenknochen  noch  immer  etwa  dieselbe,  beim  Femur  von 
11  bis  15,  beim  Humerus  von  6  bis  18  cm.  Lange;  dagegen  sind  die  Splitter 
durchschnittlich  weniger  zahlreich,  aber  grosser  als  bisher  (bis  12  cm  lang) 
nnd  bleiben  vom  Periost  iiberzogen.  Die  spongidsen  Knochen  weisen  in  der 
Regel  Lochschusse  auf  mit  Randsplitterung  am  Ausschuss  nnd  feineren  ra- 
diiiren  Fissuren  am  Einschuss.  1200  m.  ist  die  letzte  Distanz,  bei  welcher 
regelmassig  Knochentheile  in  die  hinter  dem  Knochenausschuss  liegenden 
Woichtheile  eingesprengt  sind;  diese  ZerstOrnng  reiclit  je  nach  der  Starke 
der  Knochen  6  bis  2  cm.  weit;  am  Einschuss  dagegen  besteht  ein  dem  Ge- 
schosseinschlag  entsprechender  Defekt,  in  dessen  Umgebung  die  Splitterungs- 
linien  zwar  noch  vorhandon,  aber  vom  Periost  ubetbriickt  sind.  Mit  1600  m. 
bf^ginnt  die  Geschosskraft  und  dumit  auch  die  Schusswirkung  auf  die  Kno- 
4'hon  abzunehmim.  Die  kompakte  Zone  der  Rohrenknochcn  ist  noch  immer 


T.  r«lora,  Schjerning,  Uohor  dio  HftndfeiU'rwftffon. 


253 


derselben  Ausdelinimg  gesplittert  wie  biaher,  anch  kommon  noch  Kin- 
'HprengnDjjen  von  Knucht'nsplitt^rnindie  Weichtheile  vor.  In  einzelnen  FftUen 
abtT  blfihon  die  Knochensjjlitter  an  ihrer  Stelle  liegen,  ohne  die  Wmrlitlieilo 

»EU  zerstoren.  an  denen  dunn  niir  die  AVirkiinj^  de«  dicselbeii  als  Queix-blilj^er 
durclitiiegenden  Geschosscs  zu  sehen  ist.  Aber  selbst  in  2000  ni.  wird  diese 
Abnahme  nochnichtinr  Kegel,  da  sowohl  am  Oberurm  wie  Oberachenkelkno- 
^raben  noch  Zersprengunj?  von  Knochensplittem  in  die  Weichtlieile  vorkommt. 
^Kiu  in  :2000  m.  ;in  einer  ObersobenkelDiuphyse  boobachteler  Lochscbiiss  ist 
^ftedentunj^slos,  d,i  der  Knocbon  durcb  vorgcscbritU^m-  Faulniss  erwf-icbt  Wiir. 
^B        Tm  Allgemeincn  ist  diinat^b   dio   Zersplittorunj^szone   dor  korapakten 
^KOlironknochen  in  alien  Kntfernnn;j;en  fa»t  gleicli  gross,  die  Splitter  dagegen 
^n>ei  Nach8chu?isen  zablri»icher,  kleiner  iind  inehr  vom  Periost  entblftsst,  hei 
grosser  Kntfernnng  sparlicber.  grftssor  nnd  meiyt  test  vom  Periost  ubereogen. 
Die   ZertrumnuTiingsbrible;  in  den  Weichtheilen   liinter   dem   Knochenaiis- 
ycbuss  isit  l»ei  Nabsehnssen  am  gr<'?::sten,  erreioht  von  700  m.  ab  nir^Iit  mehr 
die  Uautaiissfbns.srtfl'nung  nnd  beginnt  bei  1600  m.  aiifsnihftren.  Die  spon- 
riosen  Knocben  iind  spongiiwen  Mnderi  der  grossen  Kolirenknoelien  werden 
pn  nalien  Kntrernnngen  vOllig  zersplittert,  in  600  m.  beginnen  LochHcbusse, 
velche  von  KHtO  ni.  an  die  Kegel  werden. 

Die  lebendige  Kraft  des  Gesebosse!*,  der  «  StoHs  »,  und  die  Wider- 

Btandstabigkeit.der  «  Gegen«toss  »,  des  getroftenen  K<^rpers  sind  imWesent- 

lichon   entiicbeidend  fur  die  Art  nnd  Orosse  der  Seliussverb'ty.ung.  Beim 

le«cbi>8.s  kommt  als  Faktor  nocb  die  etwuige  Deformation  des  Geschossea 

'iind  die  gestOrte  Kotation  bei  der  Abweiebung  von  der  normalen  Sebiisslinie 

in  Betnicbt,  beim  bescbossenen  Objekt  spielen  der  unatomiHcbe  Ran,  die 

^Festigkeit,  die  Fenchtigkeit  imd  die  bei  ibr  etwa  bertim^^f  bydratiliifrbe 

ii«  Pressung,  die  Striiktnr  des  Gewebes»  znmal  an  der  TrelVstelle.  die  entschei 

dende  Rollc.  Besondors  wichlig  ist  os,  dass  die  ZerstOrungen  der  UOhren- 

^■knocben  ontsprecbend  derAnordnnng  dosKnochenann>anc9  erfolgenjmd  dass 

^(Bicselben  in  den  einzelnen  Entfernungen  da  am  grossten  sind,  wo  die  den 

KnucbenaunnLii  stiitzendoii  Stellen,  z.  B.  die  Liueu  asperji  femoris,  die  Tibia- 

^kante,  getrolTen  wnrdtui. 

Wenn  wir  somit  im  Kriege  die  durcb  die  modernen  Handfeuerwaflea 

tr/eugtcn  Sebusswnnden  zu   beschreiben  versucbt  bal»en,   so  sind  wir  des 

"langels  an  VoUsLfindigkeit  tins  bewnsst  nnd  glunben  nicbt  ErsebOpfendes 

jegeben  zii  baben.  Es  darfvielmehr  dea  Weiteren  anf  dii*  in  absebbarer  Zeit 

rscbeineniir,  bercits  im  Dnick  bofindlicbe  ansffibrlii-lie  Publikation  der  Me- 

diziniU  Altthoilung  desKoniglieh  Preussischen  Kriegsministeriums  vervviesen 

^werden.  in  der  uueb  Mittbeilungen  uber  pbysikalisclie  Untersncbimgen  iiber 

ien  bydranli8L*hen  Druck  ertolgen  werden.  Aber  es  ist  aucb  so  vielleiebt 

'geliingen.  ein  Bild  der  Verletznngen  zu  geben,  die  von  den  Mimtelgescbosseu 

kbMnkaiihriger  Gewebre  er/engt  werden.  nnd  somii  die  Wunden  vnr/ufuliren, 

die  in  kunttigcn  Kriegen  dem  Slilitararzt  sioh  darbieten  werden.  Mag  es 

^jncb  sein,  dass  die  Treffgenanigkeit  der  Gewebre  in  Zukunft  mtdir  Todtc 

Ifcrordert  wie  frflber,  dass  bei  der  weiteren  Entfemung.  in  der  der  Kampf  be- 

^%innt  und  sieb  iibspielt,  die  Zahl  der  Verwnndeten  nicht  steigt  nnd  dass 

^ie  bei  Weichtbeilwnnden'nnd  ancb  sfmst  vorkommenden  kleinen  Aus-  und 

Sinschiisse  die  irztliolie  Thiitigkeit  erleicbtern,  wenlger  verantwortnngsTolI 

'ird  darum  die  Anfgube  der  Kriegschirurgen  nicbt  werden. 


XJ  CongrtMo  Mtdico.  Vol.  IV.  —  Cfiirurgia. 


i\ 


254 


Chirurgia  wl  Ortu]>i-aia. 


Gaii2  vrenige  Beispiele  verm'^f^en  dies  zu  beweisen.  Schon  allein  dor 
Blick  auf  die  Zerstonmg,  welche  die  kompakten  Theile  der  Kohrenknochen 
(lurch  die  modornen  Uoschosse  bei  alien  Kntfernungen  erieiden,  weist  auf 
die  sclnvere  tind  hedentnni,'svolIe  Thfttigkeit  dos  Aretes  auf  dem  Schlacht- 
felde,  da  or  der  Erkenntnisi;!  sich  nicht  verschliessen  darf,  dasa  die  kleinen 
Ausschustfuirmm^'on  zur  1 1 russe  der  Knochenzerst^rung  ini  direkten  *iegen- 
satz  steheti  koDiien,  uiid  daorboi  groasen  AiissclmssOffnungim  mit  kompli- 
zirten  Schussbruchen  sich  zu  entsclieidtio  hut,  ob  er  noch  erhaltend  be- 
handeln  darf  oder  zur  verstummelndeii  Operation  zii  Bchreiten  hat.  W.dil 
wird  audi  dunn  daij  Vortrauen  zu  seiner  Kunst  ihn  nur  da  zum  Ampiita- 
tionsraossijr  j;reifi;n  lus.sen,  wo  er  von  der  vrtllii;«n  t'nmi^L'Iioltkeit,  das  ver- 
U't/U^  (Jlied  zii  erlialtian,  durchdrungen  ist,  zumal  U-'i  dt*r  Zertnimineruui^ 
der  grossen  OefUsx-  und  Xervenstilmme,  die  er  vielleiclit  nur  dnrch  die  Kich- 
tiing  iind  den  Vcrlaitf  des  Scbusakanalri  riehtig  zit  diagnostiziren  vermag, 
uber  er  wird  sich  der  Schwierigkeit  seiner  Lage  immer  und  vail  bewusst 
seiri  infissen.  Und  wie  gross  wird  seine  Verantwortiing  sein  bei  Darm-^cliussen, 
wo  die  Erfalirung  ihn  lehrt,  dass  ohne  baldigen  operativen  Einirnfi'der  Tod 
mei?t  uiiabwendbar  iyt,  und  wo  or  woisa,  dasa  diesor  EingrifT,  wenn  er  nicbt 
unter  aHen  Voraicbtsmaassregeln  raoderner  Aseptik  vollzogen  wird.  nicbt 
minder  verbangnisavoll  wird.  Wie  aber  wird  er  diosen  Aufgaben  auf  dem 
Scbladitfelde,  auf  dem  Verbandplatz  gerecht  werdeu  ki^nnen? 

Nii^htsdestowenigor  leben  wir  der  Teber/eugung,  so  sehr  wir  anch 
ht'danern,  daas  die  friiher  verhreitete  An;*ioht  von  dem  liiimaneu  ueuen  Oo- 
schoss  unwiederbringlicli  verloren  sein  muss,  dass  die  Kri<^'scbirurgie  ibren 
scbweren  Aufgaben,  foUg,  was  ein  gilostiges  Geschick  verbindere,  ihre  TMensto 
gefordert  werden,  wohl  erfiillen  wird.  Denn  zu  keiner  Zeit  bat  die  Wnnd- 
bebandhmg  :*o  glftnzonde  Erfolge  zu  zeitigen  verst^nden  wie  boute,  und  nio- 
mals  war  die  Krieg-n.'liirurgie  80  vorbereitet  auf  die  ibr  zufallendon  Auf- 
gaben wie  in  unseren  Tagenl 

Wenn  die  lieutigen  Verhandlungon  dieser  Sektionen  de^  XI.  internatio 
nalen  mediziniscbea  Kongressea  mit  dazu  beitragen,  dieso  Vorbereitungon 
zu  Rirdern  und  zu  vervoUkommnen,  so  haben  sie  ibren  Zweck  erfiillt,  und 
der  Sogen  zam  Hoil  der  Verwundeten  wird  niclit  auiiibleiben! 


Prof.  A.  Demosthen  (Bukarest): 

E.cp*^rienc€a  sur  Us  effets  dn  projectile  da  fuul   Mannficher' 

Concluisions 

N"os  oxperience.s  sur  lea  eft'ets  d»  projectile  dn  fusil  Maunlii;her,  non- 
vean  modcle  roumain  de  millim.  0,5,  coramenc(fos  an  mois  de  ftivrier  1892, 
out  cu  lieu  au  champ  de  fcir  de  Bukarcst,  aui  distances  reellea  de  5,  10, 
12,  i:.,  20,  25,  .'iO.  100,  mo,  100(1,  1200  et  1400  metrfts. 

Le  tir  a  etc  oienite,  toujonrs  avec  des  eartouohes  de  guerre  k  pleine 
charge,  sur  des  tables  raetulliques,  des  planches  ©t  des  cubes  Je  bois,  des 
lioncfi  d'arbres,  de  la  sciure  de  bois.  de  la  poudre,  de  la  parafline,  do 
soufre  en  pondre,  sur  des  cadavros  habUles  de  leurs  vetements  et  sur  d«!j 
chcvaux  nvuuts. 


T)(tmofli'ht«n,  5>nr  1e  fusil  M'nnnlicher. 


255 


Le  fcir  sur  les  cadavrea  et  nm  les  chevaiuc  vivants  a  ete  siiivi  de  la 
dissoction  des  regions  Nlessi^es,  a  In  fin  de  chaqiie  .sdantM!. 

Nos  r«sult»its  ohtoniiH  pur  le  tir  sur  les  tables  ra«tallique3,  les  plan- 
ches et  les  cubes  de  bois,  les  troncs  d'arbre  et  la  sciure  de  bois,  en  con- 
cordance avec  les  rt'sultats  con.-^i^ntls  par  les  corami.isions  militaires  respec- 
t\fe^,  nous  out  demoritr^*'  quo  la  force  de  penetration  du  projectile  de  notro 
t'usil  estd'un  tien  u  peu  pr?»s  plus  ^ande  que  celle  da  projectile  cuirattse, 
de  8  millim. 

Lb  precision  de  cett«  anne  est  deux  fois  pins  grande  que  celle  du 
fasU  de  S  millim. 

Grace  h  la  tnijectoire  rasante  de  son  projectile,  les  espaces  dangereux 
sont  pins  etendus  que  C€ux  du  fusil  de  8  millim. 

Son  systfcme  do  rup^tition  ii  charfj:os  mobile-i,  fonctionnant  autoraati- 
qnement,  permet  le  tir  le  plus  rapide. 

Enfin  son  poids  total  de  kiloj^r.  <t.850  est  fail  pour  permettre  de  porter 
le  plus  ^and  nombre  de  cartouches. 

Les  blossnres  ont  ^^h!  obtenueg  et  etudi^s  dans  plusieurs  Sf^ancot?,  sur 
30  cudavres  entiers  et  fiabilles  et  sur  S  chevaux  vivants.  Soixante-dix 
li.Ljiires  photnjrraphiques  representent  les  pieces  oaseuses,  cutanties,  muscu- 
liiiroa,  visovrales  et  vusculaires  blessees;  le  projectile  normal  et  celui  qui 
a  dejk  dte  tire;  la  cartouche  originale;  les  projectiles  di^fonnes  et  frag- 
mentH8  recueillis  dans  nos  experiences;  les  toles  et  les  plaques  mrftalliques 
pcrforrfes  ou  creust*e3,  et,  enlin,  un  tronc  d'arbro  porfore''). 

Les  carat'teres  prineipaux  des  blesHures  peuvent  se  rtlsumer  iiinsi: 

Les  trous  cutan*^^  d'entree  et  de  sortie  sont  ordinairement  circulaires 
et  plus  petits  que  le  calibre  du  projectile,  surt,out  aux  distances  i>loi»;nees. 
Mais  ils  peuvent  iHre  pins  pr.inds,  allonges,  declares  et  meme  multiples, 
CO  qui  depend  de  plusieurs  circonstam*4)3,  telles  que:  I'tHat  de  relilchement 
fni  de  tension  de  la  peau,  la  resistance  des  plans  sous-cutanes,  ran<?le  de 
frappe  du  projectile,  ainsi  que  sa  vitc.sse')  et  ses  ricochets  avec  ou  sans 
dofonnations.  la  perforation  prealable  d'un  ou  de  plusieurs  os  (pour  le 
tron  de  sortie)  avec  ou  sans  deviation,  dtiforniation  ou  fragmentation  du 
projectile,  etc,  Le  trou  de  sortie  est  boaucoup  plus  frequemment  snjet  aux 
variations  de  forme  et  de  grandeur. 

lies  bords  de  ces  trous  oflVent  presque  toujours,  surtout  a  Pentre'e, 
une  areole  de  perte  de  substance  epidemilque.  bion  visible  h  la  loupe, 
cboz  Taniraal  vivant  (cheval),  comme  sur  le  cadavre. 

Chez  i'animal  vivant,  le  projectile  laisse  toujours  des  zones  d'estrava- 
.sations  et  d'intiltrations  sanguines  autonr  des  perforations  dans  les  organeii 
qu'il  a  traverse.  (Jes  zones  sont  d'aut^mt  plus  nombreuses,  plus  etendues 
et  plus  considerables  que  les  tissus  connectifs  situes  sur  le  chemin  du  pro- 
jectile sont  plus  laches,  plus  nombreux  et  plus  abondants.  Kilos  sc  pro- 
duisont  meme  sur  les  visceres  (poumons,  plfevre,  peritoine,  intestins). 

Les  perforations  des  aponi?vroses  simples  ae  presenteut  rieu  de  par- 
lieulier  ot  sent  sujottes  ^  peu  pres  aux  meraes  variations  que  celloH  des 
t^iguraents.  Mais  les  aponevrosos  tibroases,  inextensiblos,  les  ligaments,  los 

*)  Lm  phot^iirrnphloH  ont  litu  roprodaitas  pur  ftutotyiiio  pour  cet  ouvrnge. 
*)  Noiit  «Ton«  nmi<i  do  notar  la  Titosso  Initials  dc  rotttian  do  notro  projectilo,  qal  est  de 
3600  toiint  Y^T  »u<:o»de. 


25G 


Chinirpia  nA  Ortiiiu'dia. 


tendons,  Iq8  mtiscles  upon(^vroiique«  et  lea  mnscles  tondus  et  formant  pan* 
ofFreiit  prey^pK'  toiijours  (dn  moins  au-deia  de  ratitrea  GOO)  des*  perfom* 
Hons  elliptiqnes  et  mAme  lineaires  et  parallMes  a  U  direction  des  fibres 
structurales. 

Les  perforations  mtisculaires  sent  oettes,  surtout  a»x  distances  eloi- 
gnees  et  lorsque  le  projotitile  n'a  traverse  quo  des  parties  nuillos. 

Dane  les  cas  de  U'sions  o^^HCUses,  le  trou  de  sortie  et  lo  trajet  raus- 
cuhiirc  situ^  derrifere  le  foyer  de  fracture  sont  deiliin's  et  I:i  siibsUnco 
tanijculuire  p1u!<  ou  inoins  detruite,  h  toutes  les  distances,  pour  certains  us, 
aui  petites  distances,  seulement  ponr  certains  autres. 

Nous  avoiirt  (ftudie  les  lesions  ossenses  sur  ft^t  pieces  ropn'scntant 
tout«9  les  ciit<'<;orie.s  imatomiques.  JjQh  os  Rpongieux,  phis  rt'^iliifroment 
perfore:)  a  de.s  disbinces  elnigntles,  pr«^entent,  auv  petites  distancas,  do?* 
foyers  do  fractures,  (luelquefois  meme  avoc  destruction  de  la  continuite 
08Sfiuse. 

Les  fractures  de  la  voflte  cninienne  ont  a  piHi  pr^  los  memes  carac 
tores,  aux  distances  courtes  qn'aux  distances  cloigni'es,  de  sorte  que  pour 
les  hlessurcs  do  la  boite  cri'inienne,  il  n'y  a  pas  de  zone  nun  explosive.  Pas 
uii  do  nos  hiiil  ('rfines  d'liomme  et  de  clieval,  blesses  depuis  metres  15 
jusqu'ii  mHres  1200  de  dl'^tancos  relies,  no  prcsente  ecs  trous  circalaires, 
jilus  ou  moins  reguliers  et  sans  fracture,  figurtfs  pur  quolques  experimen* 
taUMirs  et  produits  par  los  projectiles  h  charges  roduitos,  tires  ii  dos  dls- 
tancos  constantos.  L'examen  de  nos  pieces  ne  laisse  subsister  ancun  doute 
a  ce  sujet 

II  est  certain  que  les  assertions  de  MM.  Habart  et  Brims,  d'apres 
losquellcH  ^  la  distance  do  600  pa^,  selon  le  premier,  et  de  80<>  metres, 
solon  le  second,  il  so  produirait  des  perforations  crAniennes  nettes  et  sans 
fractures,  ne  sont  cxactes  (pic  pour  les  blessures  obt^rnuos  par  les  projec* 
tiles  a  charges  rt'duites,  dont  se  sont  servi  ces  eKi>erimentateur8.  Par  con- 
sequent, ce  ne  sont  que  des  lesions  artiticielles,  pour  ainsi  dire,  ot  qni  ne 
doivent  pas  rtre  considt^rees  comme  Texpressiou  do  la  re'alitc. 

Les  OS  plats  no  comraeacent  a  etre  porfores  sans  fi*acture  qu'audul^ 
de  ra.  rtOO,  cur  i  m.  l>f»0  nous  avons  obt^nn  des  veritables  foyers  de 
fractures  des  cAt«»  ot  de  I'omoplat*. 

Les  OS  longs  jnesentent,  dans  leur  diaphyse,  des  foyers  de  fractures 
avec  interruption  do  la  continuite'  ossouse,  aui  distances  eloignees  a  pou 
pros  comme  anx  petitns  distances.  En  eflel,  on  ne  voit  pas  do  diffrrcnce 
entre  rimmerus  fracture  a  ra.  1400  dans  sa  diaphyse  qui  presonto  un 
foyer  do  fracture  comminutive  de  cm.  12,  avoc  17  esquilles  et  fragmwnts^ 
et  rhunicrus  blesse  k  ra.  100,  et  dont  la  diaphyse  est  le  si6go  d'un  foyer 
de  fracture  de  cm.  15;avec  20  esquilles  et  fragments.  Dans  1  oh  deux  cas, 
il  y  a  comminution  et  interruption  de  la  snbritanco  osseuse  sur  une  etendite 
trfe  peu  differentc. 

Par  coDSi^quont,  Taffirmation  do  MM.  limns,  Habart  et  SoydeP)  csl 
tr&s  hasardce,  lorsqu'ils  soutiennent  qu'aux  distances  eloignces  (1000  pas 
selon  M.  Habart,  1200  m.  selon  M.  liruns)  il  y  aurait  des  porforationii 
nettos,  sans  interruption  do  lu  continuity  osseuse.  Ou  bien,   si  Too  veut. 


')  Dr.  Kul  SvtJ-Jl.  I^ehrbiiflh  der  Kriojachlnirfie.  SUtUfM-t  IS93. 


Domut^thun,  Snr  1e  (a»\\  Maniiticlier. 


267 


eUe  est  exacts,  mais  seiilement  pour  les  hleK^iirus  produites  par  les  balles 
h  cliarges  reduites.  De  nos  12  os  longs  ,(lont  1  do  cheval)  bl«s36i  dans  hi 
diuphysi\  h  partir  de  in.  100  jusqu'i\  in.  14(Kl  do  distunce,  pas  tin  seul  n'a 
rt'.sistf'  ii  Taction  destruotive  dn  projectile.  Sur  tons  la  continuitii  osaeiiso 
est  viaiblement  interrompne,  iivcc  dt'viation  an^^laire  da  &ej;raent  respectit 
du  meinbre  et  avoc  production  d'esquilles  et  do  fragments  coinplets,  doiit 
plusietirs  etaient  detaches  dn  rest^  de  Tos  et  fixes  dans  la  substance 
rausoubiire,  ou  nons  les  avona  recueillis  ponr  restanrer  les  oa  et  leur  faire 
prendre  I'aspect  qu'ils  ont  siir  nos  pbotof^raphies. 

Aux  i'piphy*e3  des  os  lonj^s.  on  n'observe  pii-s  davunta^e  des  caniiux 
a  bords  tranchants  et  en  forme  d'emporte-piece.  Du  niuins  jusqu'h  la  ilis- 
tance  de  m.  600  inclusiveoient  nous  n'avon.s  ohtenu  que  des  pertos  de 
substances,  avec  fentea  et  fragments  osseux  coiuplets,  inais  adherents  au 
perioste. 

En  rtS:Jume',  sur  *i5  pieces  oiwcuses  de  tontes  les  cat^'ories,  blessee:* 
depuia  m.  5  jusqu'k  m.  1400  de  distance,  nous  n'avons  obtenu,  cbez  rbomme, 
aucune  perforation  osseniie,  suns  fragments  et  esqiiilles,  si  ce  n'est  la  per- 
foration produite  sur  le  criine  ^vidti.  Cbex  le  cheval,  nous  le^j  avons  consta- 
tees  seuloment  trois  fois  snr  les  os  plats,  nne  fois  h  la  base  du  crine  et 
une  fois  sur  uno  vertebre:  nne  seule  a  eto  faite  h  m.  600,  taodis  que  les 
autres  ont  et<*  produites  ii  m.  lOUO  et  ii  m.  12i)0. 

Les  lejiions  dn  camr  et  surtout  celle^j  des  grands  vaisseaus;  sanguins  ont, 
chez  I'aninial  vivant,  le  caracture  des  pertos  do  substances  iwsez  graudes 
k  bords  de'chires,  ce  qui  parait  t«nir,  jtisqu'a  un  certain  point,  I'l  la  pres- 
sioti  bydniulique  dn  liquide  sanguin.  Les  perforations  de^  vaisscaux  moyens 
et  petite  sout  trfes  nettes.  I^e  c-aractere  dominant  do  cos  k'sions  est  I'he- 
m^rragie  considerable  et  quelquotois  fondroyante.  Ces  graves  accidents 
n'ont  pas  lieu  seulement  a  la  suite  des  lesions  des  vaisseaiu  volaminenx  ou 
de  quolqne  importance. 

Los  perforations  pnlnionairos  memo  suns  ouvorture  des  gros  raissenux, 
penvent  anssi  on  (''tre  la  cause,  tant  il  est  vrai  que  la  section  nette  d'une  fonle 
de  petits  vaisseaux  sunguins  pout  equiValoir  i  cclle  d'un  vaisswiu  plus  consi- 
derable et  avoir  ]<*s  nirnies  consequences,  surtout  lorsqu'il  s'ugit  d'un  organe 
dont  la  vasciilarisation  est  exeessivement  ricbe,  commc  c'est  le  cas  pour  le 
poumoii.  n'aiUcurs  les  perforations  piiluionaires  ont  de,s  dimensions  plus 
grandes  et  b^^^  liords  plus  irreguliers  cbez  I'animal  vivant  que  sur  b^  cadavi'e. 

L'estomac  et  les  intestins  sont  sonvcut  lo  sifege  do  perforations  inultipbw, 
consistant  soit  en  onvcrturos  plus  ou  moins  r^'gulifcres,  soit  en  piTtcs  de 
substanci'  plus  grander,  comnio  dans  les  coups  rasants  ot  obliqnes.  Uw  grandes 
perforations  puraissent  reconnaitre  pour  cause,  en  detiors  de  la  direction  dn 
projectile,  I'etat  de  plenitude  de  ces  viscferes.  Mais  pnwque  tOHJours  la  mn- 
qui^usc  priisente  nue  perte  de  substance  moindrc  et  U'nd  a  faire  liernie  par 
roiivertiire des antrestuniques, surtout  lorsque les  intestitissont  remplisdegaz. 

Les  perforations  du  foie  et  de  la  rat«  no  sont  piis  grandes,  mais  cIm*z 
I'animal  virant  etles  ont  les  bords  souvent  dt-chires. 

Les  ouvertiires  des  meninges  sont  toujours  etendues  et  il  bords  deobires 
en  lambeaux  pins  on  moins  grands. 

U^  traninatisme  i\n  cervean  et  de  la  moello  pent  consister  en  nn 
canal  coinplet  plus  ou  moins  large,  on  bien  on  nm  gonttifere  avec  des- 


258  Cliinir^'ia  ed  Ortop<-dia. 

truction  de  la  substance  cerebrale  et  implantation  d'esquilles  dans  les 
meninges  et  dans  le  cerveau  qui  fait  hernie  de  preference  par  le  trou 
de  sortie. 

Relativement  a  la  force  de  penetration  de  la  balle  k  travers  le  corps 
de  rhomme  et  du  cheval,  nous  devons  mentionner  le  projectile  qui  a  tra- 
verse ti'ois  cadavres  k  m.  600,  en  perforant,  chez  tous  lea  trois,  le  tibia, 
et  tombant  par  terre  derrifere  le  troisi^me  cadavre,  ainsi  que  la  balle  qui 
a  traverse  chez  le  cheval,  i  m,  15,  des  parties  molles  et  quatre  plans 
osseux  sur  une  etendue  de  plus  de  cm.  40. 

M.  Bruns  aime  h.  croire  que  jamais  le  projectile  modeme,  ou  des  frag- 
ments de  celui-ci,  ne  testent  dans  la  plaie.  II  nous  est  facile  de  pronver  le 
contraire  en  presentant  les  trois  projectiles  arr^tes  dans  le  corps  du  cheval, 
apr^s  deformations  et  fragmentations,  ainsi  que  la  balle  arretee  dans  I'e'pais- 
seur  du  jambier  anterieur  chez  I'homme. 

S'il  est  vrai  que  le  projectile  cuirasse  pent  traverser  4  ou  meme  5  indi- 
vidus,  lorsqu'il  ne  rencontre  sur  son  chemin  que  des  parties  molles,  il  n'est 
pas  moins  vrai  qu'k  m.  1200  il  pent  s'arreter  dans  le  corps  d'une  vert«bre 
ou  dans  les  parties  molles,  apres  avoir  produit  una  fracture  diaphysaire. 
Bans  le  corps  du  cheval  il  peut  s'arreter  m^me  km.  15,  lorsqa'ii  a  pen^tre 
plusieurs  plans  osseux. 

Ainsi,  quand  on  dit  que  le  projectile  peut  penetrer  tant  de  membres 
ou  tant  de  files  d'lme  compagnie  en  formation  de  combat,  il  faut  distingner 
les  balles  qui  rencontrent  sur  leur  chemin  des  plans  osseux  de  celles  qui  ne 
traversent  que  des  parties  molles  et,  k  ce  point  de  vue.  la  resistance  osseuse 
m^rite,  an  moins  au  m§me  titre  que  la  distance  du  tir,  d'etre  consideree 
comma  un  facteur  trfes  important  dans  la  determination  de  lii  force  de  pene- 
tration du  projectile  k  travers  le  corps. 

Les  faits  que  nous  venous  d'exposer  jusqu'ici  prouvent,  d'une  fa^on  avi- 
dente,  que  les  blessures  faites  par  les  projectiles  a  charges  reduites,  tires  a 
des  distances  constantes,  ne  sont  pas  comparables  aux  blessures  obtonues  aux 
distances  reellcs  par  la  cartouche  de  guerre  a  pleine  charge. 

Dans  les  tissus  mous  et  pen  aqueux,  les  perforations  sont  en  effet 
plus  petites  que  le  projectile,  mais  au  cr^ne,  sur  las  os  longs,  compacts 
et  dans  les  organes  dont  I'etat  hydraulique  est  mis  an  jeu,  les  effets  des- 
tructifs  se  manifastent  avec  plus  ou  moins  d'intensite,  a  toutes  les  distances 
auxquelles  nous  avons  experimeute. 

Les  balles  ricochdas  et  celles  qui  traversent  plusieurs  plans  osseux,  ou 
meme  un  seul  plan  osseux,  mais  k  une  distance  eloignee,  pauvent  raster  dans 
le  corps  aprfes  s'etre  deforraees  et  meme  fraguienteas. 

Pour  les  plaies  du  crane  on  pourrait  affirmer,  il  nous  semble,  que  nous 
n'aurons  des  cas  de  retention  des  projectiles  dans  son  interiaur  que  trfes 
exceptionnallement. 

En  ce  qui  concerne  les  balles  ricochees,  il  nous  parait  que  plus  les  dis- 
tances seront  grandes,  plus  le  nombre  des  blessures  produitas  par  cas  projec- 
tiles sera  considerable. 

II  est  probable  que  le  traiteraent  des  blessures  produites  par  les  projec- 
tiles cuirasses,  considere  au  jioint  de  vue  general,  ne  subira  pas  de  moditica- 
tm\^  liien  sensibles. 


Dcmostln'n,  Rot  1^ fosit Mannlicln^- 


2r»<> 


Dann  les  plaies  inWressaut  les  parties  molles,  il  sera  tres  simple  tit  cffi- 
cace  Hi  I'asepaie  y  est  assnriio.  Pour  los  plaies  cnvitaires,  criliiionni^,  thorii- 
ciqiies  ot  abdominalHS  il  resteru  a  [mn  prt's  lo  rrn^me,  car  si  les  ouvf^rttircs 
cntancpa  y  sont  moina  eteiidtics,  Ics  desiructions  osaeuses  et  lea  lesions  visco- 
ralei<  n'auront  pas  doH  caracieros  hieii  mtiilleurs.  Mai^  daiis  les  caa  de 
U^sions  vascalaires  et  pulmonaires,  le  dan^'er  do  I'homorragie  sera  bien  pins 
grand  qu'avec  les  anriennes  ballet.  Les  plaies  des  membres,  intoressiint 
les  OS.  seront  un  pen  moins  graves,  pur  IVbs^^npo  de  co--  eclats  ORSvnx 
lancvs  a  distance  hors  de  la  plaie  et  qui  se  prodiiisent  avec  les  balles 
de  plomb ;  pourtant,  dans  les  caa  de  lesion  diapliysaire  et  quelquefois  nioine 
epiphysaire.  la  raethode  de  conservation  ne  sera  pas  souvent  conronnee  de 
succes.  La  retention  des  projectiles  deforan^s  et  jtnrtout  fiagment^s  on 
petits  morceaui  de  cnirasso  iiointns  et  tranchant^,  sera  une  complication 
bien  fiiclieu.se,  car  tres  souvent  il  ne  faudra  pas  songer  a  leur  extraction. 
Mais  oonune  ce  sujct,  du  traitement  des  plaies  par  le  projectile  moderne, 
eat  line  question  d'avenir,  qni  esige  une  <Hude  pratique  basee  sur  des  taits 
concreta,  il  doit  etre  n^serve. 

II  est  un  autre  point  dont  on  ne  suurait  meconnattro  I'importjince  pra- 
tique et  qui  devrait  i^tre  bien  precise,  afin  d'assurer  aux  blesses  les  soins 
lea  pins  prompts  et  les  plus  ellieuces.  La  portei*  des  nouvtlles  urines  etant 
considerahlcment  ayrandie,  ni  le  pos.te  du  jiremicr  stcours  reste  a  la 
distance  esii;ee  par  les  reglements  aotnels,  le  pei*sonnel  medical  se  trouvcra 
lui-mOme   dans  la  necessite  d'etre  panse  ct  soigne  a  coto  de  ses  bless(5s! 

Le  personnel  sanitaire,  pour  fonctitumer  aut^mt  qu'il  est  convenaI)le 
k  I'abri  des  projectil*'s,  doit  etn*  I'loi^ne  a  m.  ;i50()  on  4000,  en  aniere 
du  front  de  bataille.  a  moins  d'obshicles  natuivis  ou  accidentals. 

Mais  alors  on  pourrait  objecter  que  la  duree  du  trauH}>ort  des  blesses 
jusqu'au  poste  de  seconrs  sera  plus  grande,  le  travail  plus  latigant  et  I'as- 
flistance  medicale  retardee.  Ce  sera  incvitahle  dans  Us  batailles  on  rase 
campogne.  On  ne  pout  garantir,  en  memo  temps,  la  promptitude  de  I'assis- 
lance  dew  !>leHses  et  la  protection  du  poste  de  seconrs.  Les  blesses  mis 
bors  de  combat  doivent  tout  d'abord  etre  places  en  dehors  de  la  zone 
dangerouse,  c'est  a-dire  transportes  h  un  endroit  ou  il  sora  possible  de  leur 
donner  les  premiers  soins,  sans  trop  les  exposer  i\  de  nouvelles  blessures 
et  sans  qu'ils  voient  ceux  qui  sont  apfwles  a  les  soigner  timber  ii  ciVte 
dVux.avant  d'avoir  acheve  leurs  bandages  ou  leurs  pansements.  —  Vnila 
pourquoi  le  service  des  brancardiers  ac*iuierra  uiui  importance  de  proniier 
ordre.  Voila  pourquoi  il  faudra  augmenter  considerablement  Teffectir  des 
infirmiers  et  leur  donner  une  instruction  seriouse,  pour  savoir  appliqunr 
un  lien  compreiseur,  en  ciw  d'b^morragie,  et  transporter  convenablement 
cenx  qni  seront  atteint.s  de  fractures,  de  plaies  cavitaires,  etc. 

Kn  terniinant,  nous  ne  pouvons  jias  nous  emjiecher  d'avouer  qu'il  nous 
est  ditticile  de  partager  le  sentiment  des  confreres  disposes  il  nccorder  une 
qualitt?  Immanitaire  au  projectile  moderne. 

On  a  (lit  que  cc  nouvel  engin  de  guerre  offre  I'avautage  de  mettre 
Iiors  de  combat  beaucoup  d'hommes  sans  que  lour  vie  periclite,  mais  cett<' 
assertion  demande  k  etre  discutde.  Si  le  projectile,  dans  sa  marche  cnpri- 
ciense.  ne  rencontre  sur  son  chemin  que  des  parties  du  corps  dont  la  bles- 
sure  n'est  ordinairement  pas  grave,  il  produira  ime  jilaie  (jui  nu  ditturera 


2«0  Chirurtria  cd  Ortuin-dia. 

pas  trop  de  celle  qu'aurait -faite  le  projectile  de  plomb.  Si,  au  contraire, 
il  doit  traverser  des  plans  osseux,  alors  on  aura  des  fractures  presque 
toujours  comma  avec  ce  dernier;  bien  que  ces  lesions,  avec  le  projectile 
cuirass^,  soient  un  peu  moins  etendues  et  moins  graves  pour  quelques  ca- 
tegories d'os  et  aux  distances  eloignees. 

Mais  dans  les  cas  de  perforations  vasculaires,  la  gravite  de  la  bles- 
sure  du  nouveau  projectile  ne  le  efedera  pas  k  celle  de  I'ancienne  balle. 
Ce  qui  met  le  plus  souvent  la  vie  en  danger,  ce  sont  les  hejnorragies 
et  les  plaies  cavitaires.  Or,  les  lesions  vasculaires,  quoique  theoriquement 
plus  rares,  par  le  fait  de  la  petitesse  du  projectile  modeme,  sont  plus 
gi-aves  avec  celui-ci.  Les  plaies  crSniennes,  bien  que  sans  retention  de 
projectile  et  sans  ces  eclats  osseux  lances  k  distance  par  la  balle  de 
plomb,  sont  d'une  gravite  non  moins  inqui^tante,  puisqu'il  y  a  des  ea- 
quilles,  des  fragments  et  des  fissures  assez  etendues,  aux  grandes  comme 
aux  petites  distances.  Les  blessures  de  I'abdomen  et  du  thorax  avec  h^mor- 
ragie  intra-pulmonaire  considerable,  meme  sans  lesions  vasculaires  impor- 
tantes,  et  avec  perforations  assez  nombreuses,  quoique  moins  grandes,  des 
viscferes  abdominaux,  ne  sont  pas  de  nature  h  faire  ressortir  la  qualite  huma- 
nitaire  du  projectile  a  enveloppe  metallique. 

En  face  d'une  blessure  de  membre,  avec  des  trous  cutane's  petits  et 
plus  ou  moins  r^guliers,  mais  qUi  cachent  un  foyer  de  fracture  commi- 
nutive  diaphysaire,  et,  en  raerae  temps,  en  face  de  deux  trous  tegumentaires 
du  thorax,  bien  mignons,  circulaires  et  tr&s  nets,  mais  conduisant  h  une 
extravasation  sanguine  intra-pleurale  de  3  a  4  kilogrammes,  on  ne  peut  pas 
s'empecher  de  penser  qu'elle  est  bien  perfide  cette  balle  humanitaire  qui 
fracasse  le  cr^ne,  qui  broie  les  os,  qui  coupe  netteraent  les  vaisseaux  san- 
guins,  qui  peut  se  deformer  et  meme  se  frsgmenter  dans  le  corps  en 
plusienrs  morceaux  pointus,  tranchants,  impossibles  k  extraire,  qui  blesse 
plusieurs  individus  k  la  fois  et  qui,  en  multipliant  le  nombre  des  blesses 
et  des  blessures,  nous  empeche,  par  I'agrandissement  de  la  zone  dange- 
reuse,  de  prcter  aux  blesses  notre  secours  humanitaire  avec  la  cele'rite  et 
la  securite  necessaires. 

Prof.  A.  D.  Pawlowsky  (Kiew): 

Ueber  die  Behandlung  der  localen  Tuberculose  {peritonei,  der 
Oelenke  und  Unterhauizellgewehe)  mitteht  kiinstlicher  Let^ocytose, 

Gegenwartig  hat  sich  eine  ganze  Reihe  werthvoUer  Untersuchangen 
angesammelt  fiber  Cheraiotaxia  und  Lenkocytose  bei  Infectionskrankheiten, 
desgleiclien  nach  Einfiihrung  verschiedener  chemischen  und  arzneilichen 
Substanzen,  die  Leukocytose  bald  unterdrucken,  bald  hervorrufen.  Die 
<(rossartige  Theorie  des  Prof.  F.  Metschnikow  ist  erweitert  und  ,mit  dem 
Chemismus,  folglich  mit  dem  Wesen  der  bei  der  Phagocytose  zu  Tage 
trotcnden  Krscheinungen  in  nsUieren  Zusammenhang  gebracht  worden.  Dank 
den  Arbciten  Hankin's,  Khrlich's,  Kanthack's  und  Hardy's  ist  klar  gestellt, 
dass  Leukocyte  dnrch  ihre  Alexine  die  Gifte  der  Mikroben  neutralisiren 
und  dass  sio,  indem  sie  dabei  selbst  zerfallen,  in's  Blutserum  eine  Reihe 
neuer  Stoffe  ausscheiden.  Ks  big  daher  der  Gedanke  nahe  einen  Versnch 


Pawlowskv,  Behanillim^'  der  Tut»«rcnl(>si<. 


261 


zu  rnat^.heii,  urn  di«  L»*nk(icytr)S8  /.u  tlierapnatiscben  /weckeii  zu  benutatn. 
Und  da  nach  Metschiiikow's,  .Tersen's  nnd  raoineii  Untersuchungen  bei  der 
TnberkulDse  sich  IMingocytoae  l>eobachten  I3sst  nnd  als  gfinstiger  Ansgang 
dos  Inkalen  tuborcnloson  Processes  NarlK'nbildnng  iiiid  VL^rkuJkung  dna 
Tuhorkelheerdos  anorkannt  wird.  so  gerieht  ich  auf  den  tiedankon  hiinst- 
Hchti  Leukocf/toHe  in  der  Xfthe  der  Stclle,  wo  Inbercnlfist!  Bacilltfn  ein- 
gespritet  werden,  hervorzurnfen  und  damit,  bei  kflrzere  oder  langere  Zeit 
undanernder  Nahrnng  deraelben,  die  pbagocytflre  Tbiltigkftit  der  Leukocyten 
und  die  Kntwickelung  des  Biodegewebes  an  der  tnherknlt^sen  Hi'dilo  zn 
fVtrdern. 

I(il»  liabb'  dalier,  zngleich  nnt^r  Bezugnalune  anf  das,  was  icli  bereits 
in  meiner  Arlieit  fiber  die  Uehaiidlung  des  Mihbrandes  mittelst  kiinstli- 
clier  Lenkocytose  ausgesprochen  '),  vergangenen  Herbst  1893  begonnen.die 
tnherknlOse  Peritonitia  (nach  Einspritzung  von  tuberkulrtsen  Knltureo)  bei 
Mcerscliweinc'hen  zu  heilcn  mitUdst  Mikroprotfine  au3  Kiiltiiren  vun  ver- 
schiedenen  Mikroben,  denen  positive  Uliemiotaxis  eigen.  Die  Uesultate  waren 
folgande: 

Zwei  Scliweinchen»  von  denen  das  eino  nach  4-*J-14  nnd  27,  das  an- 
dere  nach  7  20  Tugen  nach  Biichner  mittelst  Mitroprotcine  ans  W.  Fried- 
lander'H  Knltrtren  bebandeit  wurde.  crepirten  nach  28  und  30  Tagcnan 
allgemeinor  miliflren  Tuberoiilose. 

Zwei  Schweinchon,  die  nacli  8  nnd  20  Tagen  nach  Injection  mit  Mi- 
ki'oproteine  ans  Knltnren  Bac.  prodigiosi  behundelt  wurden,  kamen  nach 
21  Tagen  iim,  in  Folge  miliurer  Tuberi'ulose  des  Peritonoums  nnd  der  Or- 
gano  der  Bauchhrdile.  Kin  Schweinchen,  zwei  Mai  niit  Mikroproteine  Bac. 
pyocyanens  hehandelt»  giiig  nach  23  T;igen  an  miliiirer  Tnberctilose  za  Gnmde, 
das  Contrulthierohon  aber  nach  6  Wochen.  Aufdiese  Weise  hahon  die  Mi- 
kroprotoeine  der  Mikraben,  die  boi  dieson  Versuchen  zirr  Heihing  der  tuiter- 
cu!&sen  Peritonitis  ungewandt  warden,  die  Kntwickelung  der  Tnbcrculose 
nicht  nur  nicht  aufgehalten,  sondern  hahenffoi/ar  dieselbo  mit  ihrcm  todfcli- 
ohen  Atisgange  beschitunigt.  Tndem  die  Kraft  der  ihnen  iiinewolinenden  i»o- 
Hitiveii  Ohemiotuxis  die  Leukocyten  auzitg,  haben  sie  wabrscheiulicli  aul* 
das  Protophtsma  der  Leukocyten  seU^st  schadlich  eingewirkt.  Indessen,  die 
Uichtung,  in  weleher  der  Kampf  mit  der  Tuberculose  gofuhrt  werden  muss, 
ist  dnrch  die  Pliagocytose  gegeben.  Kino  unlftngst  erschienene  vortreiHiehe 
Arbeit  Dr.  Kiscbeiisky'a  ')  hat  die  Ursache  der  Heilung  der  tnberculosen 
peritonitis  mittelst  Laparotomien  aufgeklart.  Die  Uiitersuchung  Dr.  Ki- 
schensky's  wie  auch  Kolhasenko'a  *)  ergab,  dass  die  giinstige  operative  Kin- 
wirkung  auf  die  Tuberkeln  des  Perittneums  wesentlich  in  der  durch  die 
Mperation  erregharen  Phugocytose  und  der  consequonten  Tul>erkelnarben- 
bildung  best^ht.  Ks  ist  fitlglich  klar,  da^s  man  bei  der  experimentellen  Bo- 
liandlnng  der  localen  chirnrgischen  Tuberculose  nothwendig  solche  Stoffe 
nnwenden  mnss,  die  Phagocytose  erregen  und  Narbenbildiing  rings  urn  die 
Tuberkeln  hervorrufen  konnen. 

Im  Hinblick  daraufhabe  ich  zur  Heilung  der  tnbercul5sen  Peritonitis 
und  darnach  auch  der  Uelonktnberknlose  und  des  snbcutanen  Zellengewobes 

*)  MltfcotbeUt  iiuf  dcmsolboti  XI  )ut<im.  mod.  Congre»  in  Rom. 

■)  KiHchODRkjr,  Ctiirurg.  Chronik,  lft»3,  4. 

*>  KolbuMlto,  SddriuMisbo  Med.  Zeituair.  18011,  n.  12,  l:i,    II. 


262  Cliirurgiii  ed  Ortoiicdia. 

ortliche  wiederlutlilto  Kinspritzungen  von  Papayotin,  Abrin  tind  Rieinus 
ungewundt,  denen  starke  positive  Chemiotaxis  eigen  ist  und  die  eine  uber- 
raschendo  Heilwirkung  ergaben  bei  moinon  Versucben,  mit  ihrer  Hilfe  den 
Milzbrand  zu  behandeln, 

Es  hat  sieh  bei  diesen  Experimenten  beziiglich  der  physiologischen 
Wirkiing  genannter  Mittel  heraiisgestellt,  dass  Rioinus  ein  sehr  starkes  Gift 
ist,  das  nicht  selten  den  Tod  der  Thiere  nacli  sich  ziebt.  So  gehen  Meer- 
schweincben,  die  dnrch  tubercnl&se  Kulturen  in  Peritoneum  inficirt  sind,  zu 
Grande  nach  der  Rinspritzung  in  dasaelbe  einer  5  p.  c.  Ricinnsl(^snng 
unter  den  Erscheinungen  der  Peritonitis  catarrlialis,  seroso-fibrinosa;  bei 
Kinspritznng  einer  2  '/,  p.c.  Losung  in  die  Kniegelenke  aber  kommen  sie  urn 
unter  den  Erscheinungen  einer  Wassersachtsgeschwulst  und  Vernichtang 
des  unter  der  Haut  wie  zwischen  den  Muskeln  liegendenZeilgewebes  der  Hufte 
(4  Versuche,  sammtUch  todtlichen  Ausganges).  So  erwies  sich  Kicinus  also  zu 
Versuchen  nicht  verwendbar,  obschon  es  heftig  gegen  die  Tuberkelknoten 
reagirt  und  dadurch  Phagocytose  hervorruft  unter  den  Erscheinungen  des 
Zerfalles  iind  Unterganges  der  Bacillen  innerhalb  der  Phagocyten.  In  zwei 
Versuchsfallen  fanden  sich  letztere  nicht  in  der  Peritonealwand  und  in  den  Or- 
ganen  am  8.  Todestage  der  Thiere  nach  der  Ricinuseinspritzung.  Starke, 
10  p.c.  Papayotin-  und  Abrinl5sungen  Mten  ebenfalls  Thiere  bei  Kin- 
spritzung  in's  Peritoneum.  Bei  Einfuhrung  unter  die  Haut  aber  erzeugen  sie 
Abfallen  der  Haare,  Mortification  der  Haut  und  des  Unterhautzelleugewebes 
und  stetige  Vereiterung.  5  p.c.  und  2  p.c.  Losungen  ertragen  die  Thierchen. 
Im  Hinblick  auf  das  Gesagte  beschrankte  ich  mich  bei  weiteren  Versuchen 
auf  sterilisirte  (86  verringerter  Gifthaltigkeit)  Papayotin-  und  AbrinlO- 
sungen. 

Der  erste  Versuch  ergab  ein  uberraschendes  Resultat.  Ein  Schweinchen, 
dem  nach  4-14  und  27  Tagen  nach  der  Ansteckung  durch  tnbercuIOse  Cnltur 
in  Peritoneum,  in  eben  dieses  3  mal  10  p.c.  Papayotin  eingespritzt  wnrde. 
orepirte  am  anderen  Tage  nach  der  letzten  Einspritzung,  d.  i.  am  28  Tage» 
unter  Erscheinungen  der  Peritonitis  seroso-fibrinosa,  wobei  makroskopisch 
in  der  Peritonealhohle  und  ihren  Organen  kein  einziger  Tnberkel  gofunden 
wurde.  bei  den  mikroskopischen  Untersuchungen  Peritonei  wurden  aber  voii 
20  nur  in  zwei  Schnitten  Bacillen  gefunden.  Wilhrend  so  bei  mit  Mikro- 
proteinen  behundelten  Thieren  wie  auch  den  OontrolltbiercUen  nach  4  Wo- 
clien  eine  bereits  entwickelte  miliiire  Tuberculose  erziidt  wurde,  konnte  man 
bei  diesem  Versuche  gegen  die  vierto  Woche  eine  starke  Sistirung^  fast 
voUiges  Verschwinden  des  tuberculosen  Processes  w;ihrnohmen.  Leider  giug 
das  Thicr  in  Folge  der  allzu  starken  Sohitionen  Papayotin  zu  Grunde.  Da:" 
zweite  Meerschweinchen,  das  7  Tage  nach  dor  Infection  einmal  mit  10  p.c. 
Papayotin  behandelt  wurde,  kam  19  Tage  nach  der  Infection  an  miiiftrer 
Tuberculose  um.  Von  zwei  Schweinchen,  die  mit  1  p.c.  -  2 '/,  p.c.  Papayo- 
tinsolution  behandelt  wurden,  ging  das  eine  (3  Papayotineinspritzungen) 
an  miliarer  Tuberculose  zu  Grunde,  das  andere  (zwei  Einspritzungen)  wmrde 
nach  einera  Monat  chloroformirt.  Bei  letzterera  fanden  sich  Tnberkelbacillen 
!>loss  im  Eiterheerd,  der  sich  um  den  Hautkanal  dor  Kanule  gebildet  hatte, 
wo  der  Bacill  der  Wirkung  des  Papayotin  nicht  ausgesetzt  war;  es  bildete 
sicli  weitor  ein  Aiisschlag  von  solir  kleinon  gi*auon  Knoten  in  der  dem 
K'aiial  anlii'gontion  Serosa  der  Gedarine  und  im  Poritontfum  parietalo.  In 


Pa  w  1 1}  w s k  y,  lit* )ian<Uuny  d<T  'ruiitTciiliisc.  2*V^ 

Jen  iibi'igen  Or^junen  wareii  kt'iuc  Tuborkfl.  Wenn  bei  den  ControUtUior- 
I'lien  nach  4  Wochen  scbon  eine  ontwickelte  milifire  Tuberculose  Peritonei, 
dtT  Leber,  Miiz  und  Diaphrajfma,  rait  deutlicben  Knoten  und  mit  compactor 
caseosen  Degenerirung  des  t)ruentum  vorlianden  war,  so  ist  audi  in  diesem 
Talle  die  Tuberkulose  iinzweitelhai't  aufgehalten  worden.  4andere  Schwein- 
chen  von  dieser  Versuchsserie  sind  umgekommen,  entweder  an  den  Injee- 
tionon  von  nicht  sterilisirten  Papayotin losungen  (unsterilisirtes  Papayotin 
ontliult  dicke  Jiacillen  mit  gekriimmteo  Knden),  Oder  eher  als  an  der  Oultureii' 
infection  an  allzustarken  Papayotinsolutionen. 

Hezfiglicb  der  Gelenktuberculose  konate  man  bei  Rebandlung  mit 
1  p.c.  -  2 '/j  p.c.  Papayotin,  -1-15  und  26  Tage  nach  der  Infection  der 
Tuberculose  caseose  Kiterbenlen  bemerken.  die  vom  Bindi-gewebe  in  dem 
periarticuliiren  (iewebe  umgeben  waren.  Die  Gelenkknorpel  und  die  syno- 
viale  Membran  ^ind  injicirt  und  roth;  die  Leisten-  und  retroperitonealen 
Driisen  sind  vergrnsnert  und  caseOs  degenerirt;  in  ihrem  J'^iter  sind  Bacillen; 
die  Milz  ist  vergr{issert.  Kin  Thierchen  kam  21  Tage  nach  der  Kinsprit/ung 
niclit  sterilisirter  Papayotinlnsung  um,  ein  anderes  nach  50  Tagen.  8o  hat 
sioii  bei  dieseu  Versuehen  die  Tuberculose  weiter  ausigebreitet  wenn  schon  selir 
langsam  (50  Tage),  indem  sie  ihre  Kichtung  von  dem  periarticuliiren  Gewebe 
aus  nach  den  lymph atisclien  Drusen  liin  genommen  und  die  Milz  getroffen. 

Bei  Einspritzung  tuherculOser  Ctilturen  tinier  die  Jlaut  zweier 
Meerschweinclieu  und  ilirer  viermaligen  Behandlung  mit  1  p.c.  -  5  p.c.  Pa- 
payotin starben  die  Thierclien  nach  28  und  30  Tagen  nach  der  Infection 
diirchdie  Tuberculose.  Unter  der  Haut  —  starke  Kntfaltung  des  IMndewegebes; 
in  dessen  Centrum  —  caseose  Eiterbeulen,  VergrOssenmg  der  Leisten-  und 
Ascilhirdriisen  und  casoose  Degenerirung  derselben.  PlOtzliclie  VcrgrOsse- 
rung  der  Milz  und  Knoten  in  ihr,  Infarkte  in  der  Leber  (von  Papayotin), 
llesultat:  Narbenljildung,  rings  um  die  subcutanen  tubercniosen  HOlilcn 
iind  Aushreititng  der  Tuherculose  spcviell  auf  die  Organe  tvo  die  Dtago- 
ciftone  vor  sich  geht. 

Ilei  dor  hystologischen  rntersucliung  des  Kiters  und  der  Tuberkel  aus 
lit'H  (ieweben  in  vcrschiedeneu  Lelieusstudien  der  uiit  Paitayotin  behan- 
ilfltiMi  Tliiere,  sind  in  alien  Viillen  zum  Aushrucli  gekommene  Phagocytosc 
mid  Degenerationserscheinungen  an  dun  Uacilh'n  constatirt  worden.  In  vielcn 
Ifohleri  waren  die  im  Oentruiu  hauscuden  Haeillen  von  der  festen  Wand 
fines  ntMien.  jungen  Hiiub'gew('!)es  umgeben.  Im  Allgemeineu  aber  ergah 
sicli  aus  drn  mit  Piipayotin  angestelUcn  Versuchen,  dass  nur  10  p.c.  Pa- 
payotinsolutinn  bcim  erstcn  Versuchc  das  iiberrascbendste  llesultat  i-rgab: 
Tubt;rktdlosigkeit  im  Peritoneum  und  fast  voUiger  Schwund  der  tubcreuliisen 
Peritonitis.  Die  Papuyotiriliisungeii  von  soldier  Stiirke  sind  fiir  diis  'i'hirr 
It'idcr  giftig  und  ihre  Kinspritzungen  sind  begleitet  von  den  Krseheinnngi'n 
der  Peptonisation  und  der  irnterliautzellwaasersucht.  von  Huutltrand  und 
LebiTalVection  (beschleunigte  Ausweiterung  d«'S  IJindegewebes  und  Infarkte). 
In  alien  ubrigen  Fallen  aber,  abgeselien  von  einer  Verzngerung  im  Fort- 
Mcliritt  der  Tuberkulose  und  in  der  lUIdung  des  Binde  Gewebe.s  rings  um  die 
oaseosen  Herde,  fiilirten  die  Heilungsversiiclu'  mit  Papayotin  an  Mi'er- 
schweinchen  zu  keinen  trOstlichen  llesultaten.  Dagegen  ergaben  lleihmgsver- 
suche  mit  I'apayotin  an  Kaninchcn,  die  suiuMitan  mit  Tnbcrculose  injicirt 
waren,  iiusserst  gunstige  llesultate. 


2<U 


Chinir^a  cd  di-lopf'iiia. 


Von  zwei  Kaninchen,  die  3mal  eine  2'/^  prozentige  Einspritzutig  von 
Papayotin  erhielten,  genan  narh  Injection  mit  tuhcreuI6$Ain  Gewebe  von 
Meerachwt'.inchen  eines,  das  andere  (ein  junges  Kiininohen)  crepirte  nadi 
eineiu  Monat. 

Bei  beiden  fanden  sich  umfiingreiclie  Vereiterungen  iind  mortitiziertea 
subcutanes  Zellenjrewflbe.  wie  audi  mortilizierte  Haul;  in  dt?n  Innen-Orgunfo  i 
abf*r  keinc  Tuberkeln;  auch  auf  Prftparaten  aus  subcutanem  Zellea-Gewelav 
koimt«n  Bacillen  nicht  gefunden  werden. 

Bei  zwi'i  anderen  Kaninchen,  die  5mal  mit  1-5  p.c.  Papayotin  behan* 
delt  worden  wareii,  ent^anden  antor  dor  Iluut  nassgrosse  Kitorlierdt*,  in 
welclmn  nacli  funfzelin  Tagen  und  zweimaliger  Papayotin-Einspritzung  vielej 
Bacillen  constaticrt   wordtm   konntcn:   dagegen   warden    nach  viermaligcrl 
Einspritzung  b^Honders  ton  Sprozentigem  Papayotin  keine  Bacillen  im  Kiterj 
gefunden. 

Zu  bemerkon  ware,  dass  5pTo/onfcigt»3  Papayotin  Mortificirung  derj 
Haut  und  ira  /ellen!^i;«(;b'>  ISitdung  vou  Kiterlierden  hervomef,  die  von  einerj 
Biiide^'iivvobe  Kap.-iiil  umgelien  waven. 

Bei  der  S(!clion  dtir  chloroformirfcon  Fvaninchen  nach  Verlauf  von  4f>  bis] 
50  Tagcn  wurden  bei  ihnen  in  den  KiU'rherden  keinc  Bacillen  gefunden ;  jiuch  ' 
war  eine  Anateckung  der  inneren  Organo  durch  'IMberkul-ise  nicht  zu  bo-1 
merken. 

Die  Kesultate  bei  Behandlung  von  Tuberkel-Herden  rait  Abrin  vr&ren 
trflstlichcr. 

Kin  Moerschweinchen  krepiertc  n  icb  zweimaliger  Behandlung  rait  5pro-^_ 
zentigL'ni  Abrin  (am  zehnteii  und  zwei  und/,  w:inzig.-i  ton  Tagc  niicb  der  Infi-^| 
zierung  des  Peritoneums  mit  Tubcrkel  Culturcnl  am  '2'^.  Tjigc  an  poriton.^^ 
serofto-catarrhaiis,  dio  (peritonitis)  sich  auf  dc?n  Uodon  dor  Miliar-Tuberkel 
des  peritoncums,  dor  Ntit/.baut  und  der  I^bcr  entwickelt  hatte.  In  den* 
KnOtchen  deutliche  Ivenn/eiobea  von  Aullockerung.  Ablagerung  imd  Bluter- 
giesitnng  im  Centrum  der  kranken  gelhen  Knotflhen.  (Inter  dora  Mikroskopj 
Bacillen  und  Phiigocytosc  Der  tuberkulOse  Prozfss  war  also  nicbt  aufei'-i 
halten  worden.  Tod  iinler  dt»m  Kinfluss  von  Abrin  infolgc  vou  acut*n'  Peri- 
tonitis.  Starke  Fieaction  dos  Mittels  auf  die  Knntcboii. 

Kin  zweites  Meorscbweincbon,  an  dem  zwei  Kinspritzungen  oproxflntigen 
Abrins  (am  Funften  und  zwiWl'ten  Tage  nat'h  der  Infizierung  des  PeriU^neams ' 
mit  verdunnten  TnbL'rkel-Culturen)  vorgenommen  worden  warcn,  krepiortej 
niicb  22  Tagen.  iSei  dor  Swtiim  wareii  alle  Orgiine  normal.  ZwiHcbcn  den 
Durmen.  alte  Bindegewebe-Verwaclisnngen.  Die  Dftrine  verstnpft  iind  d»'r ' 
Dickdurm,  der  durcb  Kuth  ad  muximum  gespannt  ist,  an  oiner  StelloJ 
perforicrt. 

Aiif  mikroskopbiclien  Scbnittvn   wnrdon  nirgends  Bacillen  gefnnden.] 
Noch    ein    anderos    Schweinclien    wiirde   nacb    zweimaliger    Belmiidlung  \ 
mit  ein- his  zweiprozeniigem  Abrin  niicb  t^nem  Monat  cblorofonniert.  fMei 
KrgehniH«e  der  Section  sind  b/^iclist  intcrcssiuit.  Dnter  der  Hant  fand  sich 
ein  caseflses  Knetdien,  von  iV'stcm  Bindcgcwebe  umgcben;  da*i  Peritoneum^ 
libemtl  eben;  weder  ;»nf  ihm.  nocb  auf  der  Nntzbaut,  nnrli  aufdem  Dia- 
phragma,  der  Leber,  der  Milz  odor  dun  Lungen  fan<tun  sich   Tuberki»ln;j 
im  Mesentrrr-    ' -.-fsen   fanden   niiMi   Hnige  sehr   feste  Knotcn  von  d*^ 
Urosse  «nn.  rna.  von  Bindi^ewnbe  umgehfii.  Tnt^r  dem  Mikruskop 


r  ii  w  1 II  w  s  k  y.  Heh;imlliitifc'  der  TultiTCulnNe. 


2ti5 


I  wnrden  anf  dem  Prftparutc  ana  der  Mitte  des  subontunen  Kitenm^shei'des 

[Bacillen  und  dontlirlu!  rhiij^ocytose  gefimden.  Aiit  den  Punirtin-I'rfipa- 
raten  aas  den  Mesent^riuraknoten  bot  sich  ein  lelirreiclies,  interessaotcs 
Bild:  vielo  BacUlcn  in  der  Mitt«  der  Knot«n,  zwischen  dera  Epitliel,  und 
zalilreichen  Uiostm-Zollen;  dier^es  Centrum  uiui^ehfn  von  «iner  fasten  Hin- 
liogowcbo-Kapsel.  in  deren  Poriphcrio  aicb  gar  koine  Hiicillen  huden.  Da  nun 
bei  di'n  K'ontroll-Srhwoinohon  sieb  iim  di**He  Zeit  difliwr:  Miliar-Tiiberkulose 
des  Pmton«um3  und  aller  Organe  der  BuuchbOhle  verbiindcn  niit  caseosor 

I  Pegoncration  der  Notzhant  entwickelte,  so  ist  bei  dicsein  Versnche,  offenbar 
infolgo  obij^er  Hohandlnny:,  der  Weiterentwickelung  de>i  tuborkulfison  Pntxesses 
Einhalt  gebott'n  worden,  I)ei  gleicbzoitiger  Bilditng  von  IlindHgewebu  rings 
urn  don  Tubfirkcl-Herd. 

In  folf^ondeii  zwei  Versucbcn,  bei  denen  die  Meerspbweincben  zwei 
Monatc  nach  der  Infiziornng  und  nucli  siohunnialiger  KinHpritzunir  l-2pro- 
zentigen  Abrins  kn^pirrten,  war  der  Ilofund  folgcndiT:  cascOso  Knoton  untor 
der  Haut,  umgeben  von  Rindegewebo  Kapseln.  CaseAse  Pegeneratiun  dor 
Uetro  Peritnneal-Drus«n  und  des  Kicbons.  Das  peritunoum  parietale  ist 
frei  von  Tnberkein;  in  den  schrfig  gebigorten  Teilen  dessellien  zu  beiden 
Sciten  der  Wirbelsaule  findou  sich  Knoten  zerstront,  so  grnss  wie  ein 
Uanfkorn,  die  von  einer  liindcgeweboKapstd  und  gniu-rosa  Stroifen  zwischon 
dem  fieuen  Rindegewebe  nmgeben  MJnd.  In  der  Netxbaut  einigo  fente  Knoton 
von  der  Grftsse  eines  Hanfkoriles;  die  Leber  und  die  Milz  slnd  bart,  ver- 
grossert,.  In  jedem  LungenHfigel  —  ein  ziemlieh  grosser  Knoten,  die  Knr)tcben 
von  einer  Rindegewebe-Haut  unigebon.  Deberall,  wo  das  Abrin  gewirkt  luit  — 
Narbenbildting  rings  uui  die  Tuberkein:  der  tuberkulose  Proxess  iat  in  seiner 

'  Entwiekelung  aufgebalt<!n  worden.  Bei  histologiHober  UnttTsncbung  der 
kranken  Kn<'»tchen  —  Harillen  iin  Centrum;  nmd  berum  —  stark  oiitwiekeltos 
Hindegewebe.  Snbliesslirb  beini  letzten  Versuehe  (Hehandlnng  tuberkulfisor 
Perit^initis  durch  dreimalige  Kiiispritziing  einprozentigen  Abrins)  entwickelte 
sicb  Tuberkulose  aller  ( )rgune  der  Ilauclibnhle  und  trat  der  Tod  nacti  /wnnzig 
Tagen  ein.  Kinprozenfiges  Abrin  ist  znscbwach,  um  die  Ausbreitung  der 
tuberkniosen  Peritonitis  zu  lieinmen. 

Bei  der  Bebandlung  zweier  Meerschweineben  —  die  rait  Tubwkel- 
Cultnren  in  der  Gegend  dea  Kniegelenks  intiziert  worden  waren  —  wurde 
Ttmalige  Kinspritzungein-bis  fuut'prozentigen  Abrins  vorgenommen.  Das  eino 
krepiorto  nat^li  zwei  Mnnaten,  das  andere  wurde  nacb  H2  Tagen  i;bb>rofor- 
miert.  Die  Oelenko  sind  von  jeder  hifection  frei.  Zellengewebe  —  casefise 
Kiterberde,  uuigeben  von  einer  Hindegewebe-Kapsel.  (Jaseoae  Kiterliorde  in 
den  Leisten-  und  Peritoneal-Drusen  und  Miliar-TubHrkulose  der  Milz.  In 
alien  Organen  -  Hacillen.  Itesultat:  Bilduug  von  Bindegowebe  in  den 
Kiterberden  und  ojgenartige  Infection  einzig  der  pliagocytosen  Organe  (der 
Mil/,  und  der  Lyniphdrusen).  Die  letztere  Erscbeinung  (and  sioli  bei  alien 
Versucben  der  Uehandlnng  von  Uelenk-  und  Snbcutfln  Tuberkulose  mit 
Abrin.  So,  z.  B..  crepierton  zwei  Scliweincben,  die  subcutan  mit  Tuberkel- 
Cnlturen  infiziert  worden  waren  und  Graal  Kinspritzungen  von  ein-  bis 
ffmfprozentigor  Abrin-Lonung  erbalten  batten,  nacb  3H  und  41  Tagen.  Unter 
der  Haut:  CaaeOse  Eiterberde  von  der  OriVsse  einer  HaselnuHS,  umgeben 
TOn  einer  Bindegewebe-Kapsel.  Die  Leisten-  und  Peritoneal  Dnlsen  auf- 
fallig   vergrfissert,  mit  caseOsen   Eiterlierden.  Die  Milz»  vergrdssert,  mit 


26()  Cliinirgia  cd  OrU)i)('dia. 

Miliar-Tuberkeln.  Die  Leber,  vergrOssert,  rait  Infarcten.  In  den  Drusen 
fanden  sich  Bacillen;  unter  der  Hant  aber,  in  der  Leber  und  in  der  Mih, 
keine.  Kndlich  ergaben.  sich  gunstige  Resultate  bei  zwei  Kaninchen,  die 
subcutan  mit  Tuberkel-Culturen  geimpft  worden  waren.  Beide  erhielten  5mal 
rings  um  den  Infectionsherd  Einspritzungen  von  l-5prozentigem  Abrin.  Das 
eine  krepierte  schon  binnen  dreiMonaten^  wobei  in  dem  subcuUnen  Eiterungs- 
lierde  Tnberkel-Bacillen  nicht  gefunden  wnrden  und  der  Herd  selbst  nach 
und  nach  verengerte,  so  dass  gegenwartig  nur  zwei  feste,  von  Bindegewebe 
umgebene  Kndtchen  ubrig  sind.  Bei  dem  zweiten  (dem  obigen  parallelen) 
Kaninchen  fand  sich  im  Eiterungsherde  (von  der  GrSsse  einer  Haselnuas)  nach 
2maliger  Einspritzung  deutliche  Phagocytose;  nach  einem  Monat  bei  der 
Section:  ein  Eiterungsherd,  der  sieh  nach  der  Injection  fiinfprozentigen  Abrins 
vergrOssert  hatte  und  von  einer  festen  Bindegewebe-Kapsel  umgeben  war. 

Die  Besichtigung  der  mikroskopisclien  Schnitte  ergab:  im  Centrum 
Tuberkel-Bacillen ;  ringsnm  Bindegevrebe,  ohne  Bacillen;  in  den  inneren 
Organen  rein  nicbts  von  Tuberkeln. 

Bei  der  histologischen  Untersuehun^  der  verschiedenen  Objecte  fand 
sich  in  vielen  Fallen  unverkennbare  Phagocytose;  die  letztere  zeigte  sich 
in  der  Erkrankung  der  Bacillen  in  Folge  von  Leukocyten  und  in  der 
weiteren  regressiven  Verfinderung  der  Mifcroben. 

Die  Bacillen  zerfallen  bald  in  gefarbte  Punktchen,  bald  sind  sie  an  einem 
Ende  aufgeduQsen,  und  haben  hyalinartigen  Glanz^  bald  nehmen  sie  uberUiiapt 
keine  Farbe  an. 

Das  Protoplasma  der  Leucocyten,  die  Bacillen  ergriften  haben,  glanzt 
hyalinisch;  die  Kugelchen  sind  farbig. 

Das  Resnltat  dieses  Kampfes  ist  eine  feinkOrnig  geformte  und  hya- 
linisch gl^Dzende  Masse. 

Aus  der  obigen  Auseinindersetzung  geht  hervor,  dass  Abrin  bei  Be- 
handlung  localer  Tuberkulose  die  Au^breituag  des  tubarkulOsen  Prozesses 
wirksamer  hemmt,  als  Papayotin. 

Bei  einigen  von  unseren  Versuchen  wurden  die  Thiere  vollstindig  von 
der  Tuberkulose  geheilt;  bei  anderen  war  das  Resaltat  eine  Hemraung  des 
Prozesses,  vorbunden  mit  eigenartiger  Bilduag  krankhafter  fester  KnOtcheu  mit 
Bacillen  im  Centrum,  die  von  einer  festen  Bindegewebo-Kapsel  umgeben  waren. 

Bei  einer  dritten  Kategorie  von  Versuchen  zeigte  sieh  eine  eigenartige 
Ausbreitung  der  subcutanen  Tnberkulose  nur  iiber  die  Lymphgo^se  und 
die  Milz. 

Bei  einer  vierten  Roihe  von  Versuchen  blieb  eine  lieilsame  Wirkung 
auf  den  Verlauf  der  Tuberkulose  aus  und  verbreitete  sich  die  Miliar-Tu- 
herkulose  uber  die  Bauchholile  und  ihre  Organe. 

Die  Thatsache  der  Heilung  einiger  Moerschweinehen  von  tuberkuldser 
Peritonitis  ist  um  so  werthvoller,  als  das  Meerschweinchen  ein  fxir  Tuberkel- 
Infection  nussorst  emp(UngIiches  Thier  ist;  die  Kaninchen  dagegen  sind  be- 
deutond  weniger  empfindlich  gegen  Tnberkeln,  als  die  Schweinchen  (Bugwid, 
Oitirre,  Deutsche  med.  Wochenschrift,  1836,  Nr.  34;  Kimenski,  1.  c; 
Kolbasenko,  1.  c). 

Hxperimentelle  Versuche  von  Behandlung  tuberkulOser  Peritonitis  mit 
.Mittoln.  die  Leucocytose  hervorriifen,  miissen  bei  Kaninchen  noch  gtinstigere 
Hesultate  ergeben,  als  unsere  Versuche  mit  Meerschweinchen. 


Pie  wenigOTi  Vereuche,  die  wir  an  26  Schweinchen  nnd  fi  Kaninchun 
vort^enomraenhaben.siDdnnrderersteSchrittznrexperiraentellen  Krforsclinug 
der  Hehandlimg  ortliclier  chirurgisclier  Tuberkolose  durch  eine  in  therapeuti- 
scher  Absicht  kanstUch  hervorgenifene  Leacocytose. 
K  Unsere  Versuche  sind  wonij^  zahlreirh,  erst  kunlich  be^onnen  (vor  fflnf 

f  Monuten).  aber  sw  dentin  eineri  ritiuen  NVtig  znr  Erforijclinng  nnd  zam  Kampfe 
mit  der  Tuberkulose  an.  iiuf  dera  ktinftij^e  Foracher  bei  ihren  Versuchen 

■  wohl  raohr  (iUick  als  wir  liaben  worden. 
Alls  dem  oben  Dar^ele^en  I'olj^t,  dass  ve^'otabilische  Basen.  Papayotin 
und  Abrin,  anf  Leucocyten  nnzweifelhaft  positive  chemiotaktische  Wirknng: 
ansuben,  indera  sio  dioselbon  an  don  Infectionsherd  xiehen;  die  Phagocytt-n 

»noluncn  bierhei  die  llaoillcn  oin  uiid  daraiif  bildi:it  sicb  nmd  nin  sio  oin  testes 
Biiide^'owobo;  foIglicU  ontwickehi  die  ZellendosOrganismus  hiercinMaximnm 
von  Verteidigungstriob,  indem  sie  ring.^  urn  das  Tnbcrkelgifl  festea  Uindo- 

■  gcwebti  bilden,  als  nutnrliche  .Schutzwehr  dey  Organi-smus  gegen  das  Gift  — 
eine  Erscheinung,  wclche  anch  boi  Bohandlnng  von  Tnberkelherden  beim 
Monscbon  vorkoinint. 

}5ei  einigen  imserer  Versuche  breitete  sich  die  Tiiberkiiloso  nicht  ubor 
don  LnCectiousherd  aus;  bfi  andiron  wtirdeu  die  Bucillcn  von  den  Pbagocyt<,^n 
vemicbtct.  Aber  man  darf  dabei  nicbt  filKTdehen,  dassda-s  Tuhcrkclst&bchen 
leidur  aiiigozoiehnet  im  Zellenprotoplasnia  fortkomint  nnd  in  ihni  l(>bt;  dio 

IPIiagoryten  sind  oil  niclit  im  Staiido  ibre  Toxomncini^n  (Weil)  zu  neutroli- 
sieren;  bei  unsermi  Versiiohen  babt*n  sie  dieselben  durch  eine  Hindegewube- 
Maner  bios  abgosondert. 
Ob  bei  uaserrn  gehmgonen  Vorsueben  anch  in  diesen  Knfttchon  dio 
Vcrkalknng  dor  Bacilicn,  als  Besiiltat  des  Kampfcs,  woiter  fortHchreiten  wird, 
oder  ob  sic  di'n  Sobntzwall  aris  ISindgeivebe  diirchbrecbon  und  Miliar- 
Tnberkulose  liervorruren  werden,  miissen  weitere  Versuebe  an  Thieren  /.eigen. 

Prof.  A.  Ih  I'awtowsky  (Kiew): 

JJeber  den  Einfluas  der  breiten  Hautverbrennunfjen  anf  den 
Organismua. 

Ea  ist  wohl  bekannt,  dass  der  Tod  nach  don  breiten  Verbrennungon 

entweder  der  Krniedrigurig  des  normalen  GefaHstonuj:}  (Falk,  Sonnenburg, 

Fischer)  oder  der  Blutverdicknng  (Baraduck,  Tappeiner),  oder  der  Zerfallimg 

der  rothen  Blutk<5rp8rchen  (MasScbuItze,  Klebs,  Ponfik,  Stlbermann,  Welti, 

Salvioli),    oder   deren    FunktionsnntUhigkeit   (Lesser),    oder  endlicb   dem 

(liftstolfe,  welcber  in  den   verbrannten   Geweheu   oder  im  Blute  entsteht 

(Oatiano,  Billroth^  Mendol,  Foh,  Awdakow,  Lnstgarten,  Kijanitzin,  Vassale 

^  und  Sacchil  zugeschrieben ,  wird.  Da  aber  die  Experiinente  der  Anbanger 

^pder  toxischen  Tbeorie  anf  nicht  vor  Septikamic  gescbfitzte  Thiere  ausgeffihrt 

^worden  sind,  so  muss  doch  die  Prage  Ciber  Todesnrsachen  nach  Hautrer- 

brenntingen   anf  Thiere   bei  aseptischer  Behandlung  wieder  in   Betracht 

gezogen  werden. 

/iU  dieseni  Zweek  haben  wir  eine  Ueiho  Experimente  auf  Kaninchen, 
rbei  denen  die   Ilaut  sowohl   vor  dem   Experimente,  wie  nach  demselben, 
asopti^eh  behandelt  war,  mit  OO^-lOO'*  heiiiaem  Wasscr  ausgefuhrt. 


268  Chirurgia  ed  Ortoppdia. 

Als  ich  nacli  1-6-12-24-48-72  Stundennach  der  Verbrenmmg  das  Blut 
ausfliessen  Hess  und  dieses  gleich  aseptisch  defibrinirte  und  dana  sogleich  5 
bis  25  ccm.  davon  in  das  Peritoneum  anderer  Kaninehen  inoculirte,  beobachtete 
ich  bei  diesen  letzteren  keine  wichtigen  krankhaften  Veranderungen,  so  dass 
alle  diese  Kaninehen,  in  welche  die  ganze  Blutquantit^t  (25  ccm.)  einge- 
spritzt  wurde,  am  Leben  blieben  (8  Versuche),  Auf  Grund  unserer  Versuche 
kflnnen  wir  nicht  die  Gegenwart  irgend  eines  Giftes  in  dem  aseptiscUen 
Blute  der  verbrannten  Thiere  anerkennen. 

Die  Versuche  mit  frischen  (nach  '/*  Stunde  bei  37,5°)  Eitracten 
aus  verbrannten  Muskeln  und  Unterhautzellgewebe,  welche  in  der  Menge 
von  15-20  ccm.  in  die  BauchhQhIe  eingespritzt  warden,  brachten  die  Thiere 
nicht  zum  Tode  und  verursachten  keine  schwereren  Intoxicationserscheinungen. 
Die  Thiere  blieben  ana  Leben  (6  Versuche)  mit  den  Erscheinungem  nur  einer 
unbedeutenden  Temperaturerniedriegung  und  Respirationsverschnellerung 
(bis  35.5°  und  100-104  Resp.),  was  nur  eine  sehr  geringe  Analogie  mit  den 
klinischen  Symptomen  nach  den  Hautverbrennungen  hat,  obgleich  die  frischen 
Extrakte  aus  den  inneren  Organen  gesunder  Thiere  ganz  ahnliche  Tempe- 
raturemiedrigung  (bis  36.2°)  und  Respirationsverschnellerung  (120-140) 
bewirkten.  Am  nachsten  Tage  aber  waren  alle  diese  Thiere  vollstandig 
gesimd. 

Auf  Grund  un^eror  Versuche  konnen  wir  die  Gegenwart  des  Giftes  in 
dem  Blute,  in  den  Geweben  und  in  den  inneren  Organen  verbrannter  Thiere 
nicht  anerkennen. 

Wo  mussen  wir  aber  die  Ursache  der  krankhaften  Veranderungen  bei 
den  Verbrennungen  suchen? 

Unsere  Versuche  haben  bewiesen,  dass  die  Tempemtur  gleich  nach  dem 
Verbrennungsversuch  steigt  (von  der  Ueberhitzung),  um  bald  nachher  zu 
sinken,  oder  unmittelbar  sinkt. 

Die  mikroskopische  Untersuchung  des  Blutes  nach  5-15  Minuten  und 
weiter  nach  1-3-H-12-24-48  und  72  Stunden  (auf  10  Kaninehen)  nach  den 
Methoden  Huber,  Khrlieh,  Uskow,  Bizzozero  und  Hentzinsky,  ftthrten  uns 
zu  folgenden  Resultaten: 

Die  Zahl  der  Leukocyten  vermehrte  aicli  im  Blute  der  verbrannten 
Tiiiere  nicht;  man  trifft  aber  zum  meisten  Theile  die  Leukocyten  kflmhaltig 
\md  granulirt  und  besonders  oft  die  basophilen  und  neutrophilen  Leukocyten; 
die  Granulationen  beider  letzteren  trifft  man  aueh  ausserhalb  der  Zellen  im 
lUutpIasma;  die  Zahl  der  Plattchen  von  Bizzozero  vermehrt  sich  im  Blute 
(K.  Welti).  Vielo  rothe  Blutkdrpcrchen  werden  zackig  und  zerfallen  in 
Kornchen  und  kleino  Kugelclien,  welche  man  mit  Aurantia  und  Eosin,  wie  die 
normalen  rothen  Blutkorperchen  iVirben  kann.  Andere  rothe  BlutkOrperchen 
haben  ihr  Haemoglobin  ganz  verloren  und  sind  in  ungeiUrbte  Schatten 
vorwandelt ;  ausserdem  in  vielen  rothen  Korperchen  bemerkt  man,  dass  das 
Haemoglo!)in  in  Form  eines  Ovoids  in  einem  Segmente  desselben  sich  sam- 
melt;  in  anderen  rothen  Blutkorperchen  befindet  sich  das  Haemoglobin  auf 
zwei  gegenuberliegenden  Segmenten ;  die  Mitte  der  Blutkorperchen  ist  aber 
kornig;  endlicli  sind  in  einigen  ungefarbten  Schatten  von  Blutkorperchen 
zwei  Oder  drei  HaemoglobinkSrperchen  bemerkbar;  bei  der  Farbung  mit 
Methylenblau  und  Eosin  werden  einige  rothe  Blutkorperchen  blau  und. 
andtTO  roth. 


Reynier,  Traitement  de8  votes  biliatreij. 


269 


Uflsere  liistologisclien  Untersuchungen  also,  ira  Einklang**  mit  den  Unter- 
suchungen  von  Ponfik,  Trojanoff.  Silhermann,  Welti  und  Salvioli,  be\vi»isi>ii 

»noch  eintniil^  dass  die  Eleinente  des  Blutea  und  beaaudt^rs  die  rothcn  Blutki>r- 
perclien  bei  den  Verhrennungen  aich  zerstoren  und  zii  (Jrunde  gehen. 
Bei  den  hiatologischen  Untersuchungen  an  verbrannteu  Geweben  und 
Organeu  (Haut-  und  Untcrhautgewebe,  Gehirn.  Niere,  Darmkanal,  Wen  und 
Muskeln)  sind  bedeutende  Throrabosen  von  Blutph'ittchen  und  Haemoglo- 
biiikorperdien  gefutiden  worden;  ausserdem  sind  die  Htiut-  und  Unterbaut- 
zellgewebe  von  der  Hitze  fisirt,  deren  Eiweisse  coagulirt  und  die  zelligen 
Eleraente  derselben  dchwer  zu  tarben.  Die  Blutgefassendotbelien  in  Geliirn 
und  Nieren  (in  den  Glomerulen)  sind  geschwollen;  in  den  Glomerulen, 
Haemogiobinkornchenmasson  zwiacben  beiden  EndotheUchichten ;  in  deu 
geraden  und  gekrummtiMi  Nierenkanftlchen  ist  eine  grosse  Menge  kleinkor- 

K  nigen  Detritus  der  rotlieu  Blutkftrpcrchen  vorhunden. 

"  Aus  Voniusgiibendoni    I'olgt,    da.ss    bei    aseptiseber    Bebandlung   der 

Hautoberfl3x;bti  derThiei-e,in  dem  Blute,  in  denGewebtjn  und  imicren  Organon 
der  Kanincben  kein  Gift  oder  Verbrenmingsptomain  vorbanden  ist.  Die 
Hauftlursaehe  alter  klinisehen  Erscbeinungen  bei  der  Vorbrennung  niu.ss 
man  tiefen  Veranderungen  des  Hintes  und  namentUeb  der  rotben  Blutkor- 
perchen  zuacbreiben.  lufolge  der  Zerstftrung  der  rot!ien  BlutkOrperclien 
bilden  sicb  bedeutende  Thromben  in  verschiedenen  Geweben  und  Organen 
und  folgUcb  die  parencbymat5sen  Processe  in  letzteren.  Zu  diesen  liaupt- 
aacblicben  Uraacben  kommen  spiLter  die  Infectionen  von  der  Hautoberfliiche 
und  atbi  der  Tiefe  (Septikamie)  hinzu,  vvcicbe  dann  schr  koraplicirte  klinisebe 
Eraclieinungen  hervorrnfon  kOunen. 


Prof.  P.  Reynier  (Paris) : 

Laparotomie  dans  la  rupture  spotUanre  des  voies  biliaires. 


J  Messieurs!  Si  noii.s  avons  (piel<|n*'S  fails  de  rupture  traumatique  des 
voies  biliaires,  gueries  pur  bi  laparotomie,  Ics  observations  de  rupture 
Hpontimeo  ou  le  ebirurgien  a  pu  intervenir  aont  plus  rares,  c'est  pourquoi 
je  crois  interessant  de  vous  en  rapporter  trois  exemples,  ou  etant  intcrvenu 
k  temps  pour  deux,  j'ai  eu  le  bonheur  de  guerir  mea  nialades. 
^L  Le  31  juillet  1893,  jVtais  appeH,   dans   la  aoiree,  par  monsieur  le 

^  doctour  de  Pradol.  pour  voir  uue  fomme  do  (U  nns,  qui  I'avait  fait  de- 
mander  le  matin.  La  veille,  aprea  avoir  ete  spontanement  a  la  soUe,  elle 
avait  ete  prise  subiteraent  d'une  vive  douleur  dans  le  ventre,  qui  a'rftait 
pen  de  temps  aprfes  ballonne,  en  meme  temps  que  toute  emission  de  gaz 
^tait  supprimee.  Dans  la  soiree,  des  vomisseraeni*  (^taient  survenoa,  alimcn- 
taii'os  d'abord,  puisi  de  toua  les  Uqnides  qu'ello  ingerait. 

IMoasieur  de  Pradcl,  appelo  b?  lendemain  matin,  avait  tout  d'abord 
pense  a  une  obstruction  intestinale.  II  avait  donmi  un  lavement  laiatif,  et 
trfes  prudemment  a'dtait  garde  de  tout  purgatif.  Le  lavement  D'avait  rien 
rament'.  Les  symptOmes  ne  s'et<iient  pas  amendea,  et  cVst  alors  qu'il 
m'avait  demande. 

Quand  jo  vis  la  malade,  le  ventre  etait  nniformoment  ballonn*?,  sensible 
aur  tous  les  points,  dans  touto  son  dtendue.  Aucun  gaz  n'avait  ete  rendu. 


Xi  CongTfttn  Mcdieo,  VtA.  IV.  —  Otirurgta. 


32 


Les  vuinissemeats  continuaieat,  la  malade  avait  du  hoqiiet.  Le  faties  ^tait 
ptiritoneal.  les  traits  tires,  le  nez  etfile.  Le  pouls  <'tait  tiliforme(140pul- 
satioas  i  la  minute),  la  temperature  etait  basse  (36'^). 

.I'ai  dit  f[iie  le  ventre  etait  sensible  partoiit;  cepondant  la  malade 
accus;tit  une  douleur  plus  vive  dans  lii  r»'gioii  sous-hepiitiniu'.  A  oo  nivi^jiu, 
11  V  avait,  k  lu  perciusioa.  uq  peu  de  submatitt^,  qitl  s'^teudait  dans  tout 
riiv-pocoiidro  droit. 

I'jti  intorrogi.'tint  la  malade,  ei  surtout  los  per^onncs  de  son  entourngv. 
nous  upprimes  que,  dcpuis  lon^ernps,  elle  se  plaij^ait  de  la  rej^ion  hnpa- 
tiqut;.  qua  certains  moments  aes  sellea  etaient  decoloreo-s,  et  que,  depuis  UD 
cert^iin  temps,  elle  avait  niaijrri  beaucoup.  Devaiit  ees  commrDioratifH,  nous 
criimei*  devoir  revenir  siir  notre  premier  diaj^oiostie,  qui  avait  ete  colul 
d'occliision  inte.!itinale,  et  pensor  k  quelque  le^tion  des  voii^*t  bjliaires.  k  uoe 
perforation  produite  par  an  calcnl.  Cependant,  t^tant  donneiji  la  ]>etite8S(»  do 
pouls,  I'etat  de  coUapsud  de  h\  malade,  I'houre  avancue,  je  reculai  devant 
UUH  intervention  immediate,  dont  le  rtisultat  rao  paraissait  tres  chancoux. 
en  pn-Sk'ncf  des  mauvaisi^s  conditions  devant  ICHquelh^s  je  me  trouvaia. 

.I'avais  apporte',  a  tout  hasard,  un  appareil  electrique,  et  conaaissant 
la  honignite  de  cotto  electrisation,  meme  ilan^  les  cas  de  pdritonite,  ayant 
eni'oro  dca  doutes  sur  la  jnstesso  de  mon  diagnostic,  et  dans  I'idee  que  je 
p^juvai.^  me  tromper  et  n'avoir  afl'aire  qu'a  une  obstruction,  je  donnai,  d'apr^s 
la  niethodo  indiquee  par  notre  regrettu  eontrere  Boudet  de  Paris,  un  lavt*- 
meat  electrique.  An  bout  de  quolques  minutes,  un  gaz  Tut  e'raifi. 

Jo  me  retirai  alors  en  oonseillant  avec  le  doctenr  do  Pradel,  la  glaee 
sur  }e  ventre,  et  en  faisant  faire  une  injection  de  50  cent,  de  caffeine  pour 
reruontcr  te  pouts. 

Le  lendeni  lin  matin,  iine  nonvelle  injection  de  cafeiuB  (?tait  fuite, 

.Te  revoyiiis  la  maliule,  le  soir.  Le  pouls,  sous  I'inlluence  do  la  cafeine, 
etait  plus  Ibit;  le  ventre  etait  toujours  ballonne,  mais  la  malade  avait  rendu 
quelqnes  gaz.  k  la  suite  d'an  nouveau  lavement  electrique,  et  Taspect  etait 
plutot  mieux. 

Le  snrk'ndcmain,  mousiimr  de  Pradel  me  faisait  dire  que  U  maladu 
o'tait  alleu  a  lu  garde  robe,  a  la  suite  d'un  lavement  eleclrique  qu*il  lui 
avait  donne,  et  qu'il  y  avait  une  grande  amt'lioration  dann  son  t'tat. 

Mais  le  mieux  ii'etait  pii3  complet.  Le  ventre  rest^it  toujour;)  ballonDL^ 
toiitefois  le  CfM^*  gaucbe  devenait  plus  souple,  tandts  que  In  submatlttj  per- 
i*istait  toiyours  a  droite. 

Le  f»  juillet,  la  malade  t-tait  prisr^  de  fi&vre  (3S°.5)  et  de  voraisseraeiita. 

Le  7,  je  revoyais  la  mulade.  k  deux  heuresde  TupriXs  midi.  Le  ventre, 
bit^u  que  ballonne,  no  I'l'tnit  plus  unilormement.  La  matite  etait  deveuae 
ti'es  prononctie  dans  Pbypoeondre  droit,  et  se  confondait  avec  celJe  du 
foie.  La  malade  avait  une  teint^j  snbict^'riiiue.  Les  urines  etaient  acajou. 
La  temperature  rtait  de  3d"\7. 

Kn  prt^sence  de  ci>s  sjinptt^mes,  Je  cruft  devoir  intervenir  imint^diatament. 

Avec  I'aide  des  docteurs  de  Pradel  et  Marieux,  aprts  avoir  endormi 
la  malade,  je  fis  une  incision  sur  le  bord  externe  du  musclu  droit,  immt*dia- 
tenii'nt  au-dessous  dn  foie.  A  peine  avais-jo  ouvt-rt  le  ptiritoine,  qu'un  Bot 
d'une  bile  sirupi'use  s'econlait.  Tont  le  lit,  le  parquet  de  la  cbanibre  ftit 
inonde.  Nous  en  pAmes  toutefoiif  recueillir  deux  litrt*s;  mais  -si  jVvaloe 


I 
I 


R  0  y  n  i  e  r,  Traitement  des  voies  biliaires.  271 

la  quantite  perdue,  j'estime  h  quatre  liti-es,  au  mininmm,  ce  qui  s'ecoulu 
de  bile. 

Gette  bile  etait  jaune,  tr^s  epaisse.  Par  le  repos,  elle  laissait  deposer 
une  notable  quantite  de  pus.  L'examen  fait  par  monsieur  Leclerc,  pharraa- 
cien  distingue,  demontra  surabondamment  la  purulence  du  liquide,  qui  con- 
tenait  des  globules  blancs,  des  leucocythea  en  gi-ande  quantite. 

La  bile  s'etant  ecoulee,  ayant  mis  le  doigt  dans  la  cavity,  je  pus  cons- 
tater  qu'elte  etait  limit^e  par  les  anses  intestinales  agglutinees.  Je  me 
contentai  de  raettre  dan?  cette  cavite  un  gros  drain  en  canon  de  fusil,  et 
de  placer  une  ra^che  de  gaze  iodoforme'e. 

Dans  cette  exploration  tres  sommaire,  intentionnellement,  pour  ne  pas 
detruire  d'adherences,  nous  ne  piimes  pas  trouver  la  vesicule  biliaire. 

Les  suites  furent  fort  simples.  Immediatement  aprfes  Toperation,  la 
temperature  baissa. 

Pendant  huit  jours,  il  se  fit  un  abondant  ^coulement  de  bile  jaune 
epaisse,  qui  imbibait  toute  I'epaisseur  de  la  ouate,  que  nous  mettions  pour 
recouvrir  le  pansement  fait  avec  la  gaze  iodoformee.  Mais,  bientot,  cet  ecou- 
lement  diminuait,  et  le  premier  aout,  un  mois  aprfes  I'operation,  il  ne  per- 
sistait  qu'une  fistule,  par  ou  s'echappait  un  peu  de  bile.  Le  25  aoiit,  cette 
fistule  se  fermait  spontan^ment  et  definitivement.  La  malade  dont  j'ai  eu 
des  nouvelles  tout  dernierement,  va,  a  Theure  actuelle,  tres  bien. 

Avant  de  terminer,  je  dois  signaler  un  detail,  sur  lequel  je.  reviendrai 
plus  loin :  les  selles  ne  furent  jamais  decolor^es,  comme  dans  les  obstruc- 
tions du  choledoque,  ce  qui  semble  indiquer  que  la  lesion  avait  dii  se  pro- 
duire  pres  du  canal  cystique,  ou  du  cOte  de  la  vesicule. 

L'histoire  de  ma  seconde  malade  est  a  peu  prfes  identique,  et  je  la 
rapporterai  brifevement.  II  s'agissait  encore  d'une  femme  de  54  ans,  qui 
subitement  avait  ete  prise  d'une  vive  douleur  dans  le  ventre,  de  symptdmes 
de  peritonite,  et  pour  laquelle  on  avait  cm,  au  debut,  h,  un  etranglement 
interne,  ou  a  une  perforation,  sans  preciser  le  point.  Quand  le  docteur 
Pignot  m'appela,  au  mois  de  Janvier  1893,  ces  syraptdmes  sYtaient  trfes 
amendes;  la  malade  ne  vomissait  plus,  mais  11  persistait  du  ballonnement 
du  ventre,  une  matite  trfes  prononcee  dans  la  region  sous-b^patique,  s'eten- 
dant,  comme  chez  ma  premifere  malade,  jusque  dans  I'hypocondre  droit. 
Cette  matite  en  haut  se  confondait  avec  la  matite  du  foie.  Cette  femme 
avait  souffert,  k  plusieurs  reprises,  de  coliques  h^patiques. 

Comme  chez  ma  premifere  malade,  j'incisai  sur  le  bord  eiterne  du 
muscle  droit,  et  tombai  dans  une  cavity  formee  par  les  anses  intestinales,  et 
contenant  prfes  de  deux  litres  de  bile  verdatre  Uquefi^e,  et  purulente ;  avec 
le  doigt,  introduit  dans  la  cavite,  je  ramenai  trois  caleuls,  de  la  grosseur 
d*un  noyau  de  cerise. 

Comme  pour  ma  premifere  malade,  je  mis  un  drain  en  canon  de  fusil, 
et  me  contentai  de  faire  prudemment  un  lavage  k  Teau  boriquee.  Comme 
Ina  premifere  malade,  celle-ci  gu^rit  aprfes  avoir  eu  une  fistule  qui  se  fenna 
spontanement. 

Enfin,  la  troisifeme  malade,  que  j'eus  k  soigner,  etait  une  vieille  femme 
de  70  ans,  qui,  dix  jours  auparavant,  avait  ete  prise,  dans  un  service  de  me- 
decine  de  Vhopital  Tenon,  subitement,  de  douleurs  dans  le  venti*e,  et  pour 
laquelle  on  avait  fait  le  diagnostic  de  peritonite  par  perforation,  sans  prd- 


272  Chirurgia  ed  Ortopedia. 

ciser,  an  debut,  le  si&ge  de  la  lesion.  Quand  on  me  la  fit  passer  dans  moir 
service,  elle  presentait  une  matite  trfes  manifeste,  dans  la  region  sous-hepa- 
tique.  Malgre  Tetat  mistoble  de;  son  pouls,  consid^rant  que  c'^tait  le 
dernier  espoir  qu'il  lui  restait,  je  cms  devoir  intervenir  presqu'm  extremis. 
Comme  pour  mes  denx  malades,  j'incisai  gur  le  bord  externa  du  muscle 
droit,  et  tombai  dans  une  cavite  contenant  une  grande  quantity  de  bile  gri- 
satre  puiTilente,  et,  au  fond  de  la  cavite,  je  trouvai,  au  milieu  des  anses- 
intestinales,  une  dizaine  de  calculs.  La  malade  moai*ait  dans  la -soiree.  Mais 
il  m'est  rest^  de  ce  fait  la  conviction  que  si  j'avais  pu  intervenir  plutdt, 
je  sauvais  cette  malade  comme  les  deux  premieres. 

Pour  les  deux  derniferes  observations,  la  presence  des  calculs  demontre 
la  cause  de  la  perforation.  II  est  plus  que  probable  que,  pour  la  premiere 
observation,  la  meme  cause  peut  §tre  incrimin^e. 

Je  n'ai  pas  retrouv^,  il  est  vrai,  des  calculs;  mais  Tepoque  eloignee  do 
debut  des  accidents  hepatiques,  rhistoire  de  la  malade,  tout  plaidait  en 
favour  d'une  lesion  calculeuse. 

Comme  dans  les  cas  de  rupture  traumatique,  il  a  dte  impossible,  dans- 
les  trois  observations,  de  se  rendre  compte,  au  moment  de  Tintervention,  du 
point  des  voies  biliaires,  par  ou  s'etait  produite  la  perforation ;  et  k  Tan- 
topsie  de  la  troisifeme  malade,  on  trouva  de  la  peritonite  gen^ralis^e,  et  an 
milieu  des  adh^rences,  des  fausses  membranes,  on  ne  put  se  rendre  un  compte 
exact  de  la  lesion.  Toutefois  si  on  relit  notre  premiere  observation,  et  si 
on  tient  compte  de  ce  fait,  que  les  matiferes  fecales  n'ont  jamais  et^  d^colorees 
complfetement,  on  est  en  droit  de  penser  que  la  Msion  devait  singer  au  niveau 
de  la  vesicule,  ou  du  canal  cystique.  Si  on  relit,  dans  les  livres  de  medecine,. 
lea  perforations  produites  par  les  calculs  biliaires,  c*est  en  effet  an  niveau 
du  col  de  la  v^sicule  qu'elles  se  produisent,  en  general. 

Enfin,  nous  avons  k  relever  dans  ces  observations  (la  troisifeme,  etant 
denudes  les  mauvaises  conditions  dans  lesquelles  on  I'a  operee,  ne  devant 
pas  compter)  la  facilite  avec  laquelle,  par  une  intervention  trfes  simple,  oir 
a  obtenu  la  guerison.  C'est  d'ailleurs  ce  qu'on  a  remarqu^  dans  les  cas  de 
rupture  traumatique,  ou  on  a  pratiqu^  la  m^me  intervention. 

Ces  succfes  doivent  done  nous  rendre  de  plus  en  plus  interventionnels, 
et  je  ne  doute  pas  que,  dans  quelqne  temps,  ces  interventions,  qui  sont  en- 
core rares,  deviennent  plus  nombreuses,  quand  nos  confreres  de  medecine^ 
les  connaissant,  nous  appelleront  plus  rapidement  auprfes  de  leurs  malades. 

Comme  le  montrent  en  effet  mes  observations,  si  la  bile  est  supportee, 
pendant  un  certain  temps,  par  le  peritoine,  au  bout  de  quelques  jonrs,  de* 
phenom^nes  infectieui  peuvent  se  produire  par  suppuration  de  TepaDchement. 
Cette  suppuration  semble  distinguer  les  ruptures  spontanees  des  ruptures- 
traumatiques,  qui  suppurent  plus  difficilement;  ce  qui  tient  probablement^ 
a  ce  que  les  voies  biliaires,  dans  les  cas  de  calculs,  sont  pr^alablement-^ 
inflammees. 

La  theorie  serait,  je  le  sais,  pour  I'op^ration  immediate,  mais  la  pra- 
tique ici  semble  etre  en  contradiction. 

A  en  use  de  la  difficulte  de  poser  immediatement  le  diagnostic  dans  - 
les  ruptures  traumatiques,  comme  dans  les  ruptures  spontanees,  ce  n'est  - 
(jue  tardivement  qn'on  a  opere,  et  ces  operations  tardives  ont  etd  suiyies-^* 
de  succes. 


No1)1e  Smith,  SpaMuwlic  iorticoUiH. 


273 


^he 


Pratiquement,  et  en  cela  je  sais  que  je  difffere  d*un  grand  nombre 

de  mes  colleguea",  je  crois   qu'il  est   preft'iitble,  dans   le^  ciis  do    lesion 

pontanee   abdominale,  je   im  parle  pas  des  lesions   traumatiques,  de  ne 

s  aggraver  le  peritonisme  des  premiferea  lieures,  prodmt  par  la  lesion, 

ar  celiii  qu'am^nerait  fatalement  toute  operation.  Surtout  quand  ou  pout 

penser  que  le  liquide,  qui  s'est  ecoiilo,  est  de  la  bile,  liquide  pour  lequel 

if  p»5rit<>ine  a  une  certaine  toloranee,  il  vuut  inieux  reiever  tout  d'abord  le 

ouls  par  la  catVine,  liiniter  rinflaraniation  peritoueale  par  la  glace,  et  u*in- 

rvecir  qu'au  bout  de  quelques  heures,  suivant  les  circonstances,  qiiand 

es  adb^rences  so  sont  d^ji  formeee.  L'intervention  retardee,  et  non  pas 

rdive,  dans  ces  conditions,  devient  bien  plus  benigne.  C'est  cello  qui  a 

ionne  le  phis  de  sneers,  et  c'est  colle-l&  que  je  conseille. 

Doct.  Noble  Smith  (London): 

Spasmodic  toriicollin  —  lU  cure  hif  operation. 

In  1891,1  published  the  results  of  my  researches  upon  this  subject, 

ad  recorded  several  cases  in  wliich  1  Imd  cured  the  affection  by  operation. 

The  histories  of  the  recorded  cases  showed  that  neither  drugs,  elec- 

ricity,  count*.'r-irritation,  nnrve  atretclung  nor  any  other  remedy  had  ever 

been  permanently  successful,   with  the   exception  of  ablation  of  piocea  of 

le  nerves  supplying  the  muscles  which  were  acting  spasmodically. 

Campbell  de  Morgan  had,  in  1S8H,  cared  a  case  by  removal  of  a  piece 
'of  til**  spinal  accessory  nerve,  but  since  that  time  the  operation  had  prac- 
tically fallon  into  disuse. 
^ft        My  tirst  case  was  one  of  !*>  years  duration,  and  although  opL-ration 
^Bpon  the  spinal  accessory  gave  entire  relief  to  the  action  of  the  otlending 
^■temomastoid, yet  the  splenius  capitis  of  the  opposite  side  remained  in 
^Bction.  I  tlien  ablated  pieces  of  the  external  brandies  of  the  posterior  di- 
l^isions  oi  tlie  second,  third,  fourth  cervical  nerves,  this  being   the  first 
operation  of  the  kind  in  England,  and  as  far  as  I  then  knew,  the  first  oper- 
^^tion  upon  these  nerves  ever  performed').  The  case  was  absolutely   cured 
B^d  remains  so  to  the  present  day,  a  period  of  four  years. 
^■^       I  have  now  ojierated  sixteen  different  times  upon  eight  patients,  four 
^ftf  these  cases  have  been  dealt  with  completely,  that  is,  by  two  or  three 
^Kperations,  and  in  all  of  these  the  result  i:?  satisfactory.  Three  ot  them  re- 
^Bnain  absolutely  cured,  that  is,  are  now  perfectly  free  from  all  spasms,  the 
fouith  is  entirely  relieved  of  spasms  of  the  muscles  operated   upon,  but 
4Jtill  retains  some  irregular  action  of  muscles  beneath  the  chm,  and  muscles 
of  the  face  which  I  have  not  ventured  to  deal  with,  and  which  I  from  the 
first  thought  unlikely  to  be  relieved. 

Of  the  three  cases  in  wliich  1  have  only  as  yet  operated   upon  the 

ftinal  accessory  nerve,  one  died  after  operation  from  pneumonia;  the  other 

vo  were  entirely  relieved   as  far  as   the   sterno-mastoid   was   concerned, 

the  action  of  the  spleuius  capitis  rem;iins,  and    will    require  further 

eration.  In  one  other  case,  I  firrft  operated  on  the  spinal  accessory  and 

elievod  the  spasm  of  the  sterno-raastoid,  and,  subsequently,  upon  the  nerves 

'J  AtEmilar  npenitioii  tiul  beeu  perfurmod  hf  Keen,  lo  America,  ahoat  the  sftine  time» 


274 


Ckirurgia  ed  OrtoiH*dia. 


entering  {  Ik*  s|il..'Dius  capitis,  tbe  resnlt  being  stoppage  of  spasmodic  a< 
of  the  postorior  half  of  this  muscle,  hut  spasm  of  the  antcri'^ir  half  eon* 
tinued.  1  expect  to  remove  this  rcmuiiiing  spasm  by  :i  further  oiK^rution. 

When  previously  puMishiug  accounts  of  cases  it  has  been  remarked 
that  time  was  reqiiired  to  sliow  the  real  benefits  to  be  derived  from  thes^i 
operations,  and  my  experience  now  enables  me,  I  believe,  to  form  a  better  f 
idea  as  to  t!ie  advantai^i'S  to  be  gained  by  this  treatment. 

This  experience  so  far  s!»ows  tlie  follo^ring  facts : 

1.  Tliat  when  the  spasm  is  confined  to  the  stemo-mastoid  alone^j 
removal  of  a  piece  of  the  spinal  accessory  before  it  enters  that  tQu^tlOj 
may  be  relied  on  as  an  absolutely  certain  curative  remedy. 

2.  That  should  there  be  also  spasm  of  the  spleniu.s  capitis  or  otii 
muscles,  operation  upon  the  nerves  supplying  these   muscles  will   almoetj 
certainly  be  necessary,  and  that  after  such  oponitiou  we  may  ex]»ect  aa 
absolute  cure  in  these  cases  also. 

3.  As  the  nerve  supply  to  these  posterior  muscles  is  less  definitej 
than  in  the  case  of  the  sterno  mastoid  it  is  probable  tliat  some  sligfatj 
spasmodic  action  may  remain  in  them  after  operation,  for  a  few  weelts. 

-I.  That  ablation  of  pieces  of  the  external  bmnches  of  the  posteriori 
divisionsof  the  second,  thirdand  fourth  ecrvical  nerves  is  effectual  in  cutting-] 
off  the  nerve  supply  oftlie  splenius  capitis. 

5.  That  no  disability  which  is  of  any  consequent  to  the  patient  re- 1 
mains  after  operation  upon  one  spinal  accessory,  and  upon  the  cervical 
nerves  of  one  side. 

That  no  disability  lias  occurred  in  a  case  where  I  operated  npon1>othi 
spinal  accessory  nen'es,  and  the  cervical  nerves  on  one  side.  That  in  ontfj 
case  some  weakness  of  the  neck  occurred  after  o])eration  npnn  one  spinal] 
accessory,  and  uiwn  the  corneal  nerves  of  botii  sides  of  the  neck,  but  that] 
the  patient  detscribed  the  weakness  as  of  very  little  moment,  and  a  weakn«««j 
which  WHS  gradually  decreasing,  and  this  patient  stated  that  even  if  she 
were  never  to  ^et  perfe»^t  power  over  her  neck,  it  would  be  quit^^  a  tjiviaLj 
matter  in  comparison  to  the  severe  spasms  wliicli  she  nsed  to  suffer. 

Prof.  J.  Samflroscu  (Jassy): 

Cosiofomie  prorisoire  dans  Vexsudat  pleurviique  aiga. 

Conclusions 

Le  titre  m6me  indique  suffisamment  le  hut  dans  lequel,  en  1877,  J'a 
pratique  la  section  temporaire  des  cotes  par  ce  nouveau  procede.  Kile  pour-j 
rait  etix'  pratiqm-'e  meme  dans  les  cas  d'exsndat  devenu  purulent,  si  Tadh^j 
rence  pleurale  ne  s'cst  pas  encore  effectut-e. 

L'openition  se  fait  de  la  maoiere  suivante : 

On  jihice  Ir  malade  sur  le  cote  oppose  a  cclui  qui  sera  op('re  et  V(m\ 
op^re  I'anesthesie,  que  Ton  pousse  seulement  jusqu'Ji  I'analgi'sie;  pourj 
arriver  plus  faeilement  a  ce  but,  on  eraploie  de  prefiSrence  I'ether. 

On  ' •*^  les  cotes  de  has  en  haut,  et  an  milieu  de  I'esjiace  libre^ 

entre  l;i  et  la  septieme  cute,  juste  an  milien  de  la  partie  diWive  i 

•  de  re\  trace  une  ligno  no  crayon  dermogrnphique.  et  &  un  point 


Sovoreano,  Du  catheterismp  des  artcr^s.  275 

arrete  par  I'operateur,  on  trace  une  seconde  ligne  perpendiculaire,  a  paitir 
de  laquelle  on  megure,  dans  les  deux  directions  (en  avant  et  en  arrioro), 
la  portion  de  la  cote  k  sectionner,  et  Ton  eleve  encore  iine  ligne  verticjile. 

Le  malade  etant  analgesie,  ie  tissu  jusqu'aux  muscles  intercostaux 
internes,  sera  incise  entre  les  deux  verticaies  sur  la  ligne  comprise  dans 
I'espace  intercostal,  et  ensuite  on  n'incisera  que  la  peau  sur  les  lignes  ver- 
ticaies jusqu'au-dessus  du  bord  superieur  de  la  cdte  h.  sectionner.  Ai-rive' 
1^,  on  place  le  costotome  sur  Tune  des  lignes  verticaies,  de  manifere  k  ce 
'  que  les  tranchants  embrassent  transversalement  la  cote  entiere,  Ton  poussc 
les  pointes  jusqu'^  ce  qu'elles  pen^trent  dans  la  cavity  plfevrale;  on  presse 
fortement  des  deux  mains,  jusqu'^  ce  que  Tos  soit  complfetement  coupe  ainsi 
que  les  parties  moiles  comprenant  aussi  la  plevre.  La  meme  operation  est 
pratiquee  sur  I'autre  ligne  verticale. 

11  resulte  de  ces  sections  nn  lambeau  pleuro-osteo-cutane.  L'art<ire 
doit  etre  liee  on  tordue. 

La  cavite  pleurale  occupee  par  I'exsudat  est  lavee  par  des  irrigations 
faites  avee  du  liquide  antiseptique  et  le  drainage  est  fait  k  I'aide  d'un  tube 
en  caoutchouc  fenestre  et  recourbe,  pour  former  un  double  courant. 

TOute  la  re'gion  laterale  thoracique  operee  est  recouverte  d'une  epaisse 
couche  de  ouate  pheniquee,  soutenue  par  un  bandage  de  corps. 

On  observe  cliniquement  les  oscillations  de  la  temperature:  si  elle 
commence  k  monter,  on  defait  le  bandage  et  Ton  fait  des  irrigations  par  I'un 
des  orifices  peripheriqnes  du  tube,  jusqu'k  ce  qne  le  liquide  en  sorte  limpide; 
aprfes  quoi  on  applique  un  bandage  identique  k  celui  que  Ton  a  defait. 

Le  nombre  des  irrigations  est  en  rappoi^t  avec  I'elevation  de  la  tem- 
perature; si  apres  dix  ou  quinze  jours,  elle  devient  constante  et  presque 
normale,  et  que  le  liquide  d'irrigation  ressorte  lirapide  dfes  le  commence- 
ment, on  devra  limer  les  extremites  de  I'os  sectionne  et  les  coudre  avec 
deux  points  de  sole,  ou  bien  avec  des  fils  en  argent. 

On  fait  la  suture  des  parties  moUes  avec  de  la  sole  ou  du  catgut. 

On  reserve  k  Tincision  de  I'espace  intercostal,  un  petit  orifice,  dans 
lequel  on  introduit  un  tube  de  drainage  tres  fin,  pour  observer  pendant 
quelques  jours  si  les  parois  de  la  plevre  s^crfetent  encore,  et  Ton  ne  pra- 
tique la  fermetnre  complete  qu'apres  la  disparitioft  totale  de  I'exsudat. 

Aussitdt  la  suture  osseuse  effectuee,  toute  la  region  late'rale  thoracique 
operee  est  pansee  k  I'aide  de  larges  et  longues  bandes  de  diachylon,  seul 
I'orifice  draine  est  laisse  libre  et  recourert  de  ouate  pheniquee  ou  iodo- 
form^e;  le  tout  est  soutenu  par  un  bandage  de  corps  que  Ton  n'enlfeve  de- 
finitivement  qu'apres  un  delai  de  temps,  indique  par  les  circonstances,  mais 
pas  au  delk  de  40  jours. 

J'ai  opere  trois  malades  par  cette  methode,  et  tons  ont  et^  comi>le- 
tement  gueris,  sans  aucune  trace  ulterieure. 

Prof.  C.  Serereano  (Bukarest): 

Du  catketerisme  des  arteres. 

II  semblera  paradoxal  k  qui  lira  ou  entendra  dire  que  j'ai  rencontre 
des  cas  dans  lesquels  I'introduction  d'une  sonde  dans  une  artfere,  ou  pour 
mieni  dire,  le  catlieterisme  de  I'artere,  m'a  paru  indique.  Je  n'ai  jamais 


27fi  Chirurjfia  ed  Ortopedia. 

entendu,  ni  lu  qiioi  que  ce  soit  sur  ce  sujet,  aussi  je  crois  etre  le  premier 
k  en  parler. 

Tout  le  monde  connait  la  frequence  des  gangrenes,  dues  aux  embolies 
arterielles  qui,  en  obstruant  I'artfere,  arr^tent  le  cours  du  sang  et  font 
mourir,  par  defaut  de  nutrition,  les  parties  irriguees  par  ce  vaisseau;  c'est 
ce  qui  se  produit  dans  les  cas  des  gangrenes  septiques  (fifevre  typhoide, 
typhus  petechial),  quelquea  gangrfenes  des  vieillards  et  la  gangrfene  chex 
certains  peuples  (Turcs)  qui  ont  I'habitude  de  tenir  pendant  trhs  longtemps 
leurs  membres  en  flexion. 

Dans  ces  differents  cas  rembolie  est  due,  soit  h  rath^rome  des 
vieillards,  soit  h  un  caillot  qui  part  du  coeur  (endo-cardite),  soit  k  la 
coagulation  de  la  flbrine  du  sang  par  des  germes  ou  des  toxines  mal  de- 
termines (typhus,  fifevre  typhoide,  pneumonie),  ou,  enfin,  elle  peut  etre 
produite  par  une  attitude  vicieuse  des  membres,  longtemps  prolongee  et 
I'requemment  renouvelne.  Le  caillot  form^,  soit  au  coeur,  soit  plus  haut, 
est  balaye  par  Tondee  sanguine  jusqu'^  ce  qu*il  arrive  dans  un  endroit, 
ou  le  calibre  de  Tartfere  ^tant  plus  ^troit  que  le  volume  du  caillot,  celnl-ci 
est  arr^te  et  joue  le  r6Ie  de  bouchon. 

Le  segment  terminal  du  membre  atteint  est  expose  k  mourir,  si  la 
lumifere  du  vaisseau  est  complfetement  obstru^e  ou  si  des  collat^rales  im- 
portantes  ne  retablissent  le  cours  du  sang. 

Efi  general,  le  bouchon  s'arrete  au  niveau  des  bifurcations  arterielles. 
O'estainsi  qu'on  Tobserve  plus  frequemment  au  niveau  de  rarticulation 
du  coude,  ou  I'artfere  hum^rale  se  divise  en  deux  branches,  cubitale  et  radiale, 
et  plus  souvent  encore,  dans  la  fosse  poplitee,  ou  Tart^re  du  mgme  nom  se 
divise  en  tibiale  ant^rieure  et  en  tronc  tibio-p^ronier ;  de  Ih.  la  frequence 
des  gangrenes  de  la  main  et  de  Tavant-bras  et  celles  du  pied  et  de  la  jambe. 
Le  plus  grand  nombre  des  gangrenes  que  j'ai  observees  ^taient  an 
pied,  une  fois  seulement  je  I'ai  observ^e  k  la  main  et  h  Tavant-bras;  c'^tait 
chez  une  femme  cardiaque,  jeune  encore,  et,  dans  ce  cas,  j'ai  dti  am- 
puter  I'avant-bras  dans  son  tiers  sup^rieur. 

Les  gangrenes  du  pied  m'ont  fourni  Toccasion  de  pratiquer  Tamputa- 
tion  k  des  niveaui  differents  suivant  IMtendue  des  parties  sphac^l^es. 

Pour  ^tre  sflr  d'obtenir  un  bon  resultat,  j'ai  dfl  toujours  sacrifier  un 
long  segment  de  membre,  portant  mon  incision  1^  ou  se  faisaient  percevoir 
les  battements  des  art^res. 

Dans  les  cas  ou  je  pratiquais  Tamputation  aux  limites  de  la  partie 
mortifiee,  dans  le  but  de  manager  le  plus  possible  du  membre,  j'ai  en 
le  d^sagrement,  soit  de  voir  se  mortifier  les  lambeaux  et  d'obtenir  une 
cicatrisation  secondaire,  soit  de  revenir  k  I'amputation.  II  y  a  plus  de  dii 
ans,  j'ai  dfi  amputer  deux  fois  de  suite  la  jambe  d'un  individu,  pour 
une  gangrene  du  pied,  et  chaque  fois  j'ai  vu  les  lambeaux  se  mortifier  de 
sorte  que  j'ai  eu  une  cicatrisation  per  secundam.  C'est  alors  que  j'ai  confu 
I'idee  de  desoMiterer,  au  moyen  d'une  sonde,  les  branches  de  bifurcation  de 
I'artfere  poplitee  qu'on  ne  sentait  battre  qu'au  niveau  de  I'anneau  du  troisi&me 
adducteur.  J'ai  employe  ce  proced^,  pour  la  premiere  fois,  sur  un  homme 
ag»'  de  50  a  60  ans,  que  j'ai  opdr^  pour  une  gangrfene  du  pied,  cons^utive  k 
une  embolie  cardiaque.  L'artfere  ne  pulsait  que  trfes  haut,  la  gangitoe  avait 
pris   la  jambe  et  n'avait   pas  de  tendance  k  se   limiter.  L*ampatalioa 


FeaD,  Do  la  ncphrectuniif  par  incbion  transvursale. 


277 


<^tant  absohiinent  indiquee,  pour  aroir  des  chances  de  renssite,  je  devais 
la  faire  h  rextrorait*  inf^rieiire  de  lacuisse;  cependant  j'ai  vouln  ossayer, 
fit  j*ai  pratique  Tamputation  de  la  jambe  au  lieu  d'election. 

Pendant  tout  le  temps  de  Toperation,  trfes  pen  d'hemorragie»  plut5t 
capillaire  que  par  les  artferes,  pas  le  moindre  jet  de  sang.  Ayant  prepare 
d'avance  des  sondes  en  gonime  n.  1,  2,  3  (dc  la  filifero  Chaniore)  bien 
.•Beptisees  ii  I'alcool  et  a  Tacide  phenique,  je  le.^  ai  introduit^'S  de  toute 
■ftuT  longueur  dans  la  lumiere  des  arteres;  en  pratiquant  des  monvements 
dc  va  et  vicnt,  le  sang  comnien^a  &  oouler,  h  c6U  de  la  sonde.  Ayant 
rctir^  la  sonde,  romle'e  sanguine  fit  sortir  plusieurs  caillots  cylindri* 
ques  conservant  la  forme  et  le  calibre  do  I'artfere,  et  le  cours  du  sang 
3c  retablit.  Les  arteren  li^os,  I'hemorragie  capillaire  est  devenue  plus 
abondante  et  les  tissus  out  pris  unt)  coiileur  plus  vii'e.  A  la  suite  de  cette 
maiHunvre  len  laml)eaux  ne  ye  soiit  plus  gangrenes  et  j'ai  obtenu  la  reunion 
par  premiere  intention.  Depuis,  toutes  les  ibis  que  j'ai  fait  Tamputation 
pour  gangrene  et  que  j'ai  trouve  les  vaisseaui  oblitf^r^s,  j'ai  pratique  le 
jjltthe't^risme  des  arteres  et  je  n'ai  eu  qu'a  me  feliciter  du  rcsultat  obtenu. 
Le  plus  souvent,  la  sonde  penetre  completeinent  dans  la  lumiere  de 
rarti're.  mais,  dans  quelques  caa  il  m*a  M^  impossible  de  pendtrer:  cela  doit 
titre  attribue  aux  adhevences  que  le  caillot  contracte  avec  les  parois  de  Tartcre; 
i'ffisai  dans  ces  cas  il  n'e^t  pas  rare  de  voir  une  partie  ou  la  totalite  des  lam- 
beaux  se  mortifier.  Le  dernier  malade  chezleqael  j'ai  pratiqu<S  le  catheterisme 
des  artires,etait  un  Turc,  age  de  60  ans,  vioillardtres  araaigri,  athoromateux, 
et  qui  prei^cntait  une  gangrene  envabissante  du  pied  droit  et  mrMne  dela  nioitirt 
infi'rieure  dt;  la  jambe.  Durant  Poperatiou,  pas  d'hdraorragiis  catlieterisme 
des  a^t^res  et  leur  ligature. 

Ce  que  j'ai  remarqud  ikla  suite  de  la  d^oblitdration  des  arteres  c'est 
recoulement  continu  du  sang  des  vaisseaui,  comme  s'il  s'agissait  d'une  veine 
qu'oM  aurait  sectionnee,  et  la  circulation  en  retour  des  art^re^,  quand  le  sang 
passe  par  une  coilaterale  dans  rcxtromite  peripberique  d'un  vaisseau:  jamais 
je  n'ai  vn  Kecoulement  saccad^  caract^ristiqne  des  arteres.  Sipou  d'impor- 
tance  que  paraisse  avoir  ce  proct^de,  j'estimo  cependant  que  c*est  grfice  k  lui 
seulement  que  j'ai  pu  obtenir  de  bons  resultats  dans  plusieurs  cas,  et  je 
crois  que  la  nutrition  des  lamheanx  est  due,  en  grande  partie,  au  r^tablis- 
sement  de  la  circulation  par  le  catbetf^risme  des  arteres.  En  VHritt?,  si 
Tobstacle  au  cours  du  sang  est  situe  plus  baut.  les  lambeaux  iscbcmies  ris- 
qucnt  de  se  mortifier,  tandis  que  si  Ton  parvient  h.  ddsoblitcrer  I'art^re  et 
h  vaincre  I'obstacle,  la  circulation  se  retablissant,  meme  partiellement,  am&ne 
nvec  elle  la  nutrition  des  lambeaux  et  leur  vie.  11  ne  me  reste  maintenant 
qu'i  pricr  ceux  qui  ont  plus  d'exp^rience  et  sont  plus  comiMftents  que  moi,  de 
vouloir  bien  verifier  ce  precede  et  juger  par  eux-memcs  si  le  eatheU'risrae 
des  arteres  obstruees  merite  une  place  dans  la  nosographie  cbinirgicale. 

Prof.  J.  P^an  (Paris): 

De  la  nephrectomie  par  incision  transversale. 

La  nephrectomie,  considvree  longtemps  comme  nne  des  ope'rations  les 
plus  periUeuscs,  est  aujounl'biii  definitivement  entree  dans  le  domaine  chi- 
ruxgical.  Lorsqu'U  s'agit  d'eulever  le  rein  malade,  tous  les  ehinirgiens,  pour 


278 


Chirnrgia  I'd  Ortopfdia. 


le  mettrct  ii  dUi  font  Tineision  preliminaire  de  la  purot  abdominalc  dans 
Ic  sons  vertical,  et  niors  iis  la  font,  en  avant  (voie  abdoroiiwle,  vole  truta- 
pt'rit'incalR),  tn  nrriere  (voio  lonibair«,  voie  nJtroperitonf'iilH).  ou  mf*?nc  siir 
les  I'flU's,  suiviint  lu  region  vers  laqtwUo  lu  tnineur  s'est  le  phi8  di-Vfloppiv, 
Depiiis  Jt!  loritriies  anneos,  nous  avons  insisti*  sur  le  inannel  de  cws  diverses 
op<^ratiou3  et  di^uiontre  comment  on  peut  tirer  parti  de  ces  incisions  poor 
donner  nii  diamp  op^ratoire  le  plus  dMtendue  possible. 

S'agit-il,  par  exemple,  d'aborder  la  tumeur  par  la  roie  lombaire, 
I'lMpace  qui  st'pare  le^^  faii^ses  efttes  de  la  crC'to  iliaque  ctant  tros  restraint, 
nous  uvons  consejlle,  pour  faaliter  I'exploration  des  parties  profondos,  do 
prolonger  d^  plusieurs  centimHres  Tineision  de  la  fteau  et  lUi  ti-^^u  cellu- 
lairo  sous  t'wtane,  sur  la  fac»f  ext^rn«  des  cfttes  ct  de  I'os  iliaque,  puis,  quand 
cela  ne  snflit  pas,  de  couper  transver:5alement  d'arriere  en  avant  \en  mus- 
cles oblique  et  transverse  plus  ou  moins  prfes  de  leur  [lartie  moyejine'). 

S'rtgit-il  de  donner  la  preference  a  la  voie  anterieuro  ou  tr  i     ' 
neale,  nous  uvons  ejrak'nient  montre    qu'il  est  avantageux  de   m  .  s 

muacles  It  nu  pur  nno  lonj^ue  ineision  verticale,  et,  aprea  les  avoir  sec- 
tionnes  vertiealeinent  sur  uue  hauteur  suttisante,  de  ley  cooper  transversa- 
lement  d'avanl  en  arrif'rw.  ainsi  que  le  peritoine,  si  cela  est  necessaire  ponr 
bien  mettre  fi  nu  la  tumeur  et  pour  t^viter.  au  cours  de  son  ablation, 
d'intere:«ser  le  c61on  et  les  autres  orjcanes  importants  du  voisinape. 

Kn  pi't^senee  des  rt'sultaU  obtenus,  j'ai  penso  qu'il  serait  plus  avan- 
tagenx,  dans  bon  nombre  de  cas,  de  faire  d'eniblee  la  section  transversal© 
de  toute  la  paroi  abdominale  depnis  la  peau  jusqa'au  peritoine,  en  ourrant 
meme  co  dernior  sur  une  plus  ou  moins  grande  longueur,  quand  cela  est  utile. 

J'ai  ete*  tellement  satisfait  du  n^sultat  opei-atoiro,  que  j'ln  cru  devoir 
en  exjioser  le  manuel. 

Voici  comment  je  precede: 

r)u  bord  externo  du  muscle  droit  correspondant  a  la  tumeur.  a  la. 
hauteur  de  ronibilic,  je  fais  partir  une  incision  transversale  qui  se  dirige 
en  dehors  et  se  temiine  au  niveau  du  bord  ext«rne  de  la  masse  sacro- 
lombaire.  Cotte  incision  interesse  la  peau.  le  tissu  cellnlaire  stms-cutuiie 
et  rai>onevrose  superlicielle.  .T'incise  ensuite  les  muscles  oblique  et  trana- 
verse,  ninsi  que  les  aponevroses  moyennes  et  profondes.  Au  besoin,  je  pro- 
longe  un  pen  rincision  k  travers  la  timsse  sacro-lombaire.  I)e  la  sorte, 
toute  la  partie  posterieure  de  rincision  met  h  nu  la  couche  graissenne 
sous  pt^ritoneale,  ratbmosphfere  cellulo-adipeuse  du  rein,  ainsi  que  le  cnlou, 
tandis  que  [a  purtie  anteiieure  s'arrete  an  1'a.scia  tran3Vei*salis.  II  devient 
alors  f:icile.  quJind  la  tumeur  est  de  moyen  volume,  de  dncouvrir  le  n-in 
et  de  le  dissiMpier  en  avant,  en  arri&re  et  de  eliaqne  cnte,  mt'me  quand 
cetto  tumeur  est  reli(%  anx  organes  voisins  par  des  adherences  inflanuna- 
toires  ou  cancereuses.  1^  pinceraent  des  vaisseaux  facilite  la  dissection. 
.Si  le  volume  de  la  tumeur  est  considerable,  et  surtout  si  elle  envoie  dea 
prolongements  importants  du  c^^te  du  bile  ou  des  extremites,  il  ne  faut 
pas  hi^sit^r,  si  cela  est  necessaire,  k  oumr  transversalemont  le  peritoini 
en  ayant  soin  de  mcnager  le  cdlon  ascendant,  transversal  ou  descendant, 


')  1.«s  raits  not  ^t^  utnis<Ss  |tiir  I'un  d«  nics  mailloiire  liit«m»,  |«  doctour  flnHl«ur.  Qtt{« 
■or  m<in  c<Mueftj  ni  a  f«)t  1«  lujtt  dt  st  thtos  iiitui^m*. 


Pean,  De  la  nq)lirectomie  par  incision  transversale.  279 

C*est  alors  que  le  pincement  preventif  du  rein  et  de  son  hile,  ainsi  que 
le  morcellement,  nous  ont  rendu  de  ve'ritables  services.  On  pourrait  sup- 
poser,  quand  cet  orgaue  est  envahi  par  des  abefes  nombreux  ou  pur  des 
foyers  tuberculeux  qui  envoient  des  prolongements  dans  la  fosse  iliaque 
ou  meme  dans  le  thorax,  k  travers  les  insertions  ligamenteuses  du  dia- 
phragme,  ou  bien  quand  il  est  afFecte'  de  masses  cancereuses  adlierentes 
aux  organes  voisins,  qu'il  sera  plus  difficile  de  poursuivre  la  dissection  du 
c6te  du  hile  ou  des  extremit^s  du  rein  que  si  Tincision  etait  verticale.  C'est 
le  contraire  qui  a  lieu,  ainsi  que  le  demontrent  les  observations  suiviintes: 

En  Janvier  1890,  j'operai,  avec  le  docteur  Amoux,  un  homme  de  55  ans 
qui  portait,  dans  le  rein  droit,  une  masse  cancereuse  du  volume  d'une  tete 
de  foetus  a  terme.  La  tumeur  adherait  au  pe'ritoine  sur  une  ^tendue  de 
huit  centimetres.  Elle  e'tait  ramoliie  et  suppurait  par  places.  Gr^ce  k  Vin- 
cision  transversale  de  la  parol  abdominale,  gr^ce  au  morcellement  de  la 
tumeur,  I'ablation  fut  faite  rapidement  et  la  re'union  eut  lieu  par  premiere 
intention.  L'examen  bistologique  montra  qu'il  s'agissait  d'une  tumeur  epi- 
theliale  developpee  aux  depens  des  tubes  et  de  la  portion  glandulaire,  et 
qu'elle  s'etait  propagee  a  travers  la  tunique  propre  jusqu'au  peritoine. 

Chez  un  second  malade  qui  me  fut  adresse  par  le  docteur  Marx,  ot  que 
j'operai  avec  lui  et  avec  le  docteur  Delaunay,  la  tumeur,  situee  dans  le 
rein  gauche,  etait  tuberculeuse,  suppure'e,  descendait  dans  la  fosse  iliaque, 
remontait  k  travers  le  diaphragme  et  faisait  saillie  dans  la  plfevre.  Elle 
^tait  farcie  d'enormes  calculs.  Grace  k  I'incision  transversale  de  la  parol 
abdominale  et  au  morcellement,  je  parvins  h  faire  I'ablation  totale  de  la 
tumeur,  sans  avoir  besoin-  d'ouvrir  la  cavite  p^ritoneale.  L'op^ration,  faite, 
11  y  a  un  an,  chez  les  frferes  de  Saint-Jean-de-Dieu,  fut  suivie  d'une  gue- 
rison  complete  qui  ne  s'est  pas  encore  dementie. 

Une  troisifeme  malade  operee  dans  mon  service  h  I'hdpital  Interna- 
tional, par  le  docteur  Delaunay,  e'tait  aflfectee  d'une  hydronephrose  volumi- 
neuse.  Le  rein  contenait  deux  litres  d'urine  et  etait  reduit  a  une  coque 
fibreuse.  Grace  i  notre  methode,  I'operation  fut  suivie  de  succ^s  ot  la 
malade  est  aujourd'hui  en  parfaite  sante. 

■  Chez  une  quatrifeme  malade,  le  rein  gauche,  trfes  adherent  aux  organes 
voisins,  ^tait  e'galement  volumineux,  tuberculeux  et  rempli  d'abcfes  super- 
ficiels  et  profonds.  L'incision  transversale  me  permit  de  I'extraire  en  tota- 
lity, sans  etre  oblige  d'ouvrir  le  peritoine.  L'operation  fut  faite  rapidement, 
et,  depuis  cette  epoque,  la  sante  de  la  malade  ne  laisse  rien  a  desirer. 

Chez  une  cinquiferae  malade  que  j'operai,  ainsi  que  la  precedente,  k 
rH<^pital  International,  il  y  a  qnelques  mois,  je  me  trouvai  en  presence 
d'une  tnmeur  maligne  du  rein  droit.  Celui-ci  avait  contracts,  au  niveau 
de  sa  face  anterieure,  des  adberences  tellement  etendues  avec  le  peritoine 
que  je  dus  le  sectionner  transversalement  et  le  resequer  largement  k  Tunion 
du  c6lon  ascendant  et  du  c61on  transverse.  De  la  sorte  je  ne  laissai  rien 
de  suspect.  Ici  encore  l'incision  transversale  de  la  parol  abdominale  me 
rendit  les  plus  gi-ands  services,  et  par  I'etendue  du  champ  operatoire,  et 
par  la  iaciiite  avec  laquelle  je  pus  proteger  la  masse  int^stinale.  La  reu- 
nion eut  lieu  par  premiere  intention. 

Les  observations  qui  pre'cedent  ont  ete  soigneusement  recueillies,  et  serout 
publiees  avec  plus  de  details  dans  un  de  nos  prochains  volumes  de  clinique. 


-280 


Chirur^a  od  OrtopiHlia. 


Chez  tous  c^s  maLide»,  il  nou9  a  ete  Ueaueoup  pluii  facile  de  condt 
I'opiSration  a  bonne  tin  que  s\  nous  aviona  en  recours  u  Tunioa  verticule  ret 
ou  transpf'ritonoale.  Xon  si.mlenn*nt,  en  effet,  nous  avons  pu.  Band  inconv^- 
nients,  doniier  ix  rincisioii  cutam*e  la  longueur  voulue,  mais  encore  nous 
sommes  parvenus  k  sectionner  les  muHcIes  presque  parallMement  a  lotus 
fibres  et  k  leurs  vaisseaux,  ce  qui  nous  a  permit  de  les  roenager,  mats  encore 
nous  avond  pu  mettre  h  decoavert  le  rein,  enlevor  rapidemont  la  tiimear, 
quelquVii  ait  et*?  le  volume,  ^viter  de  blesjier  Ibs  organes  voisins  et  obtenirj 
la  reuDiOD  immediate  ill  I'aide  du  drainage  et  des  sutures  de  cat|(ut  a  eta^esj 

Pour  tous  ces  motifs,  je  voos  propose  lea  conclusions  suivantes: 

1*  On  peut  mettre  le  rein  a  nu  par  une  section  tranaversale  de  la  parol 
■abdominale  plus  facilement  que  par  rincision  verticale ; 

2**  Cette  section  trannversale  permet  de  donner  il  I'ineision  de  la  pean  et 
liu  tissn  celbilaire  souH-cutant*  la  lon^menr  vouluo; 

3"  Elle  inte'rcssf  U's  ransrles  obliques  et  transversos  dans  le  sens  de  la 
direction  de  lenrs  librerf,  de  lenrn  vaisseaux  et  de  leurd  nerfs ; 

4"  Elle  peut  t'tre  a  volont^  retro  ou  transpMtonciale; 

h?  Elle  perraet  d'eviter  facilement  le  colou»  meme  quand  on  ouvre  le 
peritoine ; 

0°  Elle  donne  beaucoup  d'espace  pour  mettre  a  decouvcrt  le  rein  et  la 
tumenr; 

7"  Elle  facilite  la  dissection  des  adli^rences,  I'ouverture  et  le  gratt 
des  abces,  le  pincement  du  bile,  le  morcelleraent  des  tumours  et  le  Jetache-'^ 
ment  de  tons  les  prolongements,  merae  quand  ils  s'engagont  an  loin  datw  la 
fosse  iliaque  ou  dans  la  eavite  thoracique ; 

8"  Elle  permet  entin  d'obtonir  la  reunion  immediate  et  des  gaerisons 
durables. 


Discussione 

Doct  StankioTricz  (Varsovio):  dit  que  le  precede  propose  par  M.  P^an, 
n'est  pas  nouveau;  il  a  eu  Voccasion  de  Temployer  deux  fois:  dans  I'ex- 
tirpation  d'un  rein  diitruit  avec  calcul  au  milieu  etd'un  cancer  —  c*etaient  des 
tumeurs  volnmineuses  avec  adbe'rences  fortes,  et  il  fallut  ajouter  une  incision 
trarisversale  h  la  premiere  longitiidinale.  —  M.  Cb.  Woorl  (le  l^ndres  emploio 
la  meme  ineisiim  pour  I'extirpation  ou  pour  ['exploration  des  n'ins  ealculeux. 

Prof.  A.  D'Antoua  (Nupoli):  parlo  sulla  base  di  ventidue  nefrectomie 
da  me  operate  con  guindici  guarigioni.  Due  per  tubercolosi  tuna  guarita 
da  quattordici  anni);  due  per  tumori  (cancro,  sarcoma);  tre  per  idronefrost, 
tre  per  cisti  (due  eclunococchi);  il  resto  per  pionefrosi  da  calcolosi,  meno 
una  per  infezione  acuta  ascendente. 

Nei  tumori  piccoli,  fortemente  aderenti,  preferisco  il  metodo  lombare 
dn  me  raodificato  tin  dal  1S8'J  con  la  resezione  della  undecima  costola, 
quale  mi  dii  spazio  dal  margine  inferiore  deUa  dt'cidua  fino  alia  cresta  iUaca,! 
essendo  I'estremo  anteriore  della  dodicesima  fratlnrato  e  spostato. 

Nei  tumori  voluminosi  ftdoi>oro  il  mio  metodo  addorao-extraperitoneale, 
eseguito  uel  luglio  1885  e  pubblicato  neiragosto,  e  poi  proposto  dal  Bergmana 
come  metodo  proprio  nell'ottobre  dello  stesso  anno. 


De  la  nepl»roct«niio  —  Wscutisione. 


281 


P^nn:  Notre  savant  collfcgiift,  M.  D'Antona,  craiut  qae  l^incision 
transversale,  qne  je  viens  de  dwcrire,  n«  donne  pas  uii  champ  opdratoire 
aiissi  vastc  que  I'incision  verticale  ou  I'incision  oblique,  fniivies  dt»  la  re- 
section de  1ft  deniicrft  c6te,  ot  qu'elle  ne  permette  pas  d'eviter,  aiissi  su- 
rement  qn'elles.  la  blossnre  du  colon. 

L'observation  m'a  demontre  que  I'incision  transversale*  lors  niome 
qu'ellfl  (>st  'X  la  fois  ri^tro  et  transperitoa^le,  passe  generaleraent  au-dessai 
de  riiuinii  du  cMon  ascHndant  et  du  ciMon  transverse  si  la  turacnr  oceupe 
le  rein  droit,  et  qu'elle  permet  plus  facilement  que  les  incisions  verticales 

,  on  obliques  do  m*>nager  et  do  diss^quer  le   cdlon  descendant,  lorsqu'elle- 

'occupe  lo  rein  gauche. 

Ayant  eu,  a  diverses  »?poques,  rocoAsion  de  reconrir  aux  autres  in- 
cisions, je  puis  aisement  les  comparer.  Ce  sent  done  les  faits  eux-inemes  qui 
me  portent  Ji  donner,  aujourd'liui.  la  preference  k  Pincision  transversale, 
quand  il  s'ligit  d'enlever  les  tumeurs  vohimineuses  du  rein.  Je  prie  done 
ceux  <le  mes  coUtgiies  qui  vicnnent  de  prendre  la  parole  pour  manifester 
leurs  craintes,  d'attendro,  pour  en  discut<?r  In  valeur,  qu'ils  I'aient  prati- 
quee  ii  leur  tour.  Je  les  engage  aussi.  pour  faciliter  le  manuel,  k  recourir 
an  pincement  des  vaisseaux  et  au  morcellement  lorsqne  les  tumeurs  seront 
reliees  aux  organes  voisins  par  des  adherences  tuherculeuses  ou  cancereuses. 

Prof.  KoHN^nskl  (Varsovie) :  Je  trouve  qu'on  ne  peat  se  passer,  dans 
la  ne'phrectomie,  d'uiie  seule  methode  d'incision  de  la  paroiabdominalo. 

Le  choix  de  la  m*^thode  depend  de  Tetat  dn  rein  que  nous  voulons 
enlever. 

U  y  a  dix  ans,  an  Congros  de  Copenliague,  je  proposal,  lo  premier^ 
rincision  oblique,  lambo-abdominale,  mais  n'etant  pas,  en  meme  temps, 
partisan  d'une  methodc  exdnsivc,  et  choi^issant  tonjonrs  et  poor  chaqne  cas 
one  mi^thode  rational);,  jo  n'ai  suivi  ma  methode  que  trots  fois  sur  qna- 
torze  nephrectomies  que  j'ai  faites. 

D'Antona:  La  incisione  trasversale  del  profi'ssoro  Pt?an  non  corri- 
sponde  ai  rapporti  anatomici  del  colon  e  del  seno  di  riflessione  peritoneale.  La 
inciflione  lon^ritudinale  del  mio  raetodo  incontra  il  maririne  di  riflessione  del 
peritoneo  parietalo  sul  colon,  margine  clie  b  verticalmenU>  disposto  o  pu6 
ossere  perciO  facilmente  scollaln  h  spi)9tato  in  dentro,  mentre  la  incisione 
trasversale  lo  interseca  trasversalmente,  e  lo  scollamento  e  lo  spostamento 
indentro  del  peritoneo  e  del  colon  deve  riuscire  dillicile. 

Prof.  Sklifossowsky  (Saint-Petersbourg):  on  peut  couper  transversa* 
lemcnt,  anssi  bien  qu'borizontaloment;  on  pout  couper  tout  ce  qui  tonibe 
sous  le  couteau;  mais  il  faut  penser  que  nos  incisions  preliminaires  sont 
anatomiques.  C*est  pour  cela  que  je  suis  pour  les  incisions  obliques  en  com* 
men^ant  do  la  onzifeme  cote  jusqu'au  ligament  .de  Fatloppius.  Cetto  incision 
va  le  long  des  fibres  miisculaires.  et  ouvre  largemcnt  Tespace  extraperi- 
ton(ial  de  telle  sorte  qu'on  pent  detacher  le  ptfritoine  jusqu'il  la  colonne 
vertebralo,  et  ouvrir  I  cspace  retroperitoneal  d'en  haut  jusqu'i  la  vessie 
"en  bus.  Je  snis  pour  Tincision  oblique,  qui  correspond  plutdt  a  lalaparo- 
tomie,  que  toutes  les  autres  incisions. 


282  Cbirurj^nii  ed  Ort'ipi'din. 

Dott.  A.  Maffucci  (Pisa): 

Sui  prodotti  tossici  del  bacilio  tubercolare. 

L'esame  piu  elementare  di  un  individuo  tubercolotico  fa  notare  due 
fatti:  process!  iafiammatorii  localizzati  ed  ipotrofia  generale. 

Nello  stato  attuale  della  scienza  nesauno  dubita  che  i  prodotti  inftam- 
matorii  e  necrobiotici  siano  dovuti  alia  preseaza  del  bacilio  specifico,  mentre 
che  qtiolli  di  ipotrofia  erano  da  dimoatrarsi;  ed  io  tin  dal  1889  con  gli 
esperiinenti  sugli  enibriom  di  polio  mi  coavinsi  che  Tipotrofia  era  dovata 
al  protoplasma  del  bacilio  vivente  clie  dagli  embrioni  veniva  distrutto, 
ovvero  alio  stesso  protoplasma  del  bacilio  morto  prima  di  essere  innestato 
agli  embrioni,  i  quali  egualmente  diafacevano ;  e  questo  fatto  lo  desumetti 
dal  notaro  che  gli  embrioni  che  avevano  distrutto  il  bacilio  o  vivo  o 
morto  nascevano  marantici  e  morivano  marantici. 

Acquistai  ancora  questa  convinzione  con  un  lavoro  postumo  del  1890: 
che  le  cane  innestate  con  bacilli  tubercolari  morti  nel  tessuto  cellulare 
sottocutaneo  morivano  egualmente  maranticbe  con  manifestazioni  di  ascessi 
nella  localita  di  innesto,  con  stasi  nel  polmone  fino  alia  forma  di  pneu- 
monite  catarralo  e  di  endobronchite  proliferanie,  emorra^ie  polmonali,  ne- 
friti  parenchimali  ed  interatiziali,  staai  ed  atrofia  del  fegato,  atrofia  dege- 
nerativa  della  fibra  muscolare  del  cnore,  atrofia  della. miiza  con  pigmen- 
tazione  per  distrnzione  di  corpuscoli  rossi  del  sangue. 

La  morte  di  questi  animali  oscillava  daU'epoca  deU'innesto  da  pochi 
giorni  a  piii  di  un  mese. 

Con  questi  fatti  io  non  solo  acquistai  I'interpretazione  deiripotrofia, 
ma  ancora  di  un'altra  serie  di  lesioni  infiammatorie  e  degenerative  che  si 
truvano  nei  tessuti  dei  tubercolotici  senza  che  in  questi  organi  si  trovi 
tubercoiosi,  per  cui  io  venni  alia  conclusione  che  nel  protoplasma  del  ba- 
cilio morto  esiste  una  sostanza  tossica  capace.di  processi  infiammatorii  e 
necrobiotici  che  circolando  nel  sangue  dal  punto  d'innesto  o  da  un  focolaio 
tubercolare  caseoso,  distrugga  da  nn  lato  i  corpuscoli  rossi  del  sangue  e 
nei  parencliimi  produca  atrofia,  necrosi,  infiammazione. 

Accertati  qaesti  fatti  era  il  caso  di  sapere  se  questa  sostanza  tossica 
generatasi  dalla  distruzione  del  protoplasma  del  bacilio  della  tubercolosi 
era  infiuenzata  dall'eti  del  bacilio,  dai  diversi  gradi  di  temperatura,  dal- 
Tessiccazione,  dalla  luce  solare,  dai  succhi  gastrici,  nonchfe  dalla  diversa 
localita  dove  I'innesto  dei  bacilli  morti  aweniva. 

K  questo  I'obbietto  della  presente  comunicazione. 

Skuik  1.  —  Bacilio  della  tubercolosi  umana.  —  Eta  delle  ctdfure.  — 
Le  culture  di  sei  raesi,  di  un  anno,  di  diciotto  mesi,  di  due  anni  fino  a 
tre,  tenute  in  ambiente  umido,  non  perdono  il  pot^re  tossico  sia  innestat* 
a  piccolo  dosi,  sia  a  grandi  dosi  nel  tessuto  cellulare  sottocutaneo,  nella 
cuvita  peritoneale  e  nella  trachea  delle  cavie. 

Azione  della  temperatura.  —  Le  culture  di  recente  data,  come  le 
piu  vecchie  di  uno-  a  due  anni,  sottoposte  aH'azione  del  calorico  per  nsa 
0  pill  ore  a  65°,  70°,  80°,  90°,  100°,  110%  non  perdono  la  loro  tossi- 
cita.  Le  stesse  culture  giovani  mantenute  in  stufa  a  45**  per  ventidnqiw 
giorni  purduno  il  potere  vegetativo  ed  acquistano  quello  tossico,  il  fjQm 


Maffiicci,  Sui  prod^jtti  tossici  del  bacUIo  tubercolarp..  233 

non  si  differenzia  da  quelle  ottenuto  con  culture  vecchie  o  giovani  ad  alta 
temp  era  tura. 

Ajziom  delVessiccaeione.  —  Tenendo  culture  tubercolari  sia  veccliie 
die  recenti  sotto  una  campana  con  aria  completamente  secca  previo  al- 
lontanamento  dal  snstrato  nntritivo  raecogliendo  le  culture  su  vetrini  di 
orologio,  per  lo  spazio  vario  da  tre  a  quattordici  mesi  le  culture  conser- 
vano  la  lore  tossicita. 

Ajsione  della  luce  solare.  —  Le  culture  vecchie  e  recenti  tenute  da 
quindici  giorni  ad  un  mese  sui  rispettivi  sostrati  nutritivi  all'azione  della 
luce  solare  coUa  temperatura  media  giornaliera  di  32°  non  perdettero  il 
loro  potere  tossico. 

Ajsione  delta  luce  e  delle  alte  temperature.  —  Altre  culture  mantenute 
fino  a  quanmtacinque  giorni  aU'azione  della  luce  solare  e  poi  sottoposte  ad 
una  temperatura  di  100"  per  due  ore  non  perderonoil  potere  tossico. 

Asione  dei  sncchi  gastrici.  —  Bando  a  mangiare  a  delle  cavie  organi 
tubercolotici  bolliti  o  culture  sterilizzate,  le  cavie  morirono  di  raarasraa 
come  se  loro  fosse  stata  innestata  una  cultura  sterilizzata  nel  cellulare  sot- 
tocutanea.  Se  poi  una  cultura  tubercolare  recente  veniva  introdotta  nello 
stomaco  del  cane  previa  fistola  gastrica,  tenendovela  per  due  ore  avvolta 
in  un  pezzo  di  organdis,  e  poi  questa  cultura  veniva  innestata  nel  tessuto 
cellulare  sottocutaneo  delle  cavie,  queste  morivano  di  marasma  e  non  di 
tubercolosi;  ci6  che  diraostra  che  il  succo  gastrico  non  ha  alcuna  azione  sui 
prodotto  tossico  del  bacillo  tubercolare. 

Probahile  genesi  del  prodotto  tossico  del  bacUlo  tttbercolare.  —  tl  vai 
prodotto  di  secrezione  owero  di  sdoppiamento  dei  sustrati  su  cui  vive  il 
bacillo  od  infine  h  realmente  un  prodotto  del  suo  protoplasma  morto?  lo 
ho  acquistato  il  convincimento  che  probabilmente  il  prodotto  tossico  fe  di 
provenienza  del  protoplasma  del  bacillo  morto,  facendo  esperimenti  con 
culture  in  sustrati  liquidi,  ma  profittando  deH'oecasione  che  il  bacillo  vegeta 
sotto  forma  di  pellicola  alia  superficie  del  liquido,  il  quale  veniva  perci6 
separato  dalla  pellicola  bacillare. 

Questo  liquido  che  per  lo  piii  era  il  siero  di  sangue  di  bue  veniva  fil- 
trate alia  Chamberland  per  separarlo  completamente  dai  bacilli,  poi  ri- 
dotto  alia  quinta  parte  del  suo  volume  sotto  una  campana  pneumatica  fino 
a  consistenza  sciropposa  veniva  iniettato  alle  cavie  alia  dose  di  sei  centimetri 
cubici  (pari  a  30  c.c.  di  filtrato). 

Le  cavie  non  morirono  di  marasma,  mentre  che  quelle  innestate  con 
nn  frammento  della  pellicola  bacillare  sterilizzata  morirono  di  marasma. 

Queste  stesse  culture  tenute  a  rigonfiare  in  acqua  distillata  cod  0.75  per 
cento  di  cloruro  di  sodio  alia  temperatura  di  39°  per  cinquQ  giorni,  ve- 
nivano  poi  filtrate,  ed  il  filtrato  egualmente  ridotto  di  volume  sotto 
la  campana  pneumatica,  e  poi  in  forte  dose  innestato  alle  cavie,  queste 
non  morirono  di  marasma. 

Questi  esperimenti  per  lo  meno  dimostrano  che  non  fe  un  prodotto 
di  sdoppiamento  nutritive  nh  un  prodotto  di  secrezione  solubile  fuori  del- 
Torganismo  animale,  per  cui  date  il  case  che  fosse  un  prodotto  di  secre- 
zione, questo  deve  essere  legato  intimamente  al  corpo  del  bacillo  e  perci6 
"tutto  fa  supporre  il  prodotto  appartenere  al  bacillo  morto. 


284  Chirurgia  ed  Ortopfidia. 

Serie  II.  — •  Tubercolosi  di  polio.  —  Era  necessario  sapere  se  i 
prodotti  tossici  del  bacillo  della  tubercolosi  dei  poUi  si  differenziavano  da 
quelli  della  tubercolosi  dei  maramiferi,  e  ci6  per  quei  caratteri  biologic! 
per  cui  di  queste  due  forme  di  tubercolosi  sr  differenziano  e  costituiscono 
come  etiologia  delle  stesse  due  varietk  di  bacilli  tubercolari. 

Azione  del  ccUortco.  —  Le  culture  di  tubercolosi  di  polio  a  diife- 
renza  di  quelle  dei  mammiferi  possono  svilupparsi  da  25**  a  45'*,  per  cui 
si  voile  sperimentare  sulle  cavie  le  culture  di  tubercolosi  di  polio  svi- 
luppate  a  diversi  gradi  di  temperatnra,  sia  queste  culture  tenute  per  pochi 
giorni  alia  stufa  per  avere  lo  sviluppo,  sia  protratte  per  molto  tempo, 
Tutte  le  cavie  innestate  divennero  marantiche.  Le  vecchie  e  recent!  cul- 
ture tenute  a  100°  per  due  ore  e  innestate  alle  cavie  le  fecero  morire 
marantiche. 

Etd,  delle  culture.  —  Uno  dei  caratteri  del  bacillo  della  tuberco- 
losi dei  polli  k  la  facilitfi  con  cui  si  disf^  nei  sustrati  nutritivi  liquidi^ 
a  differenza  del  bacillo  della  tubercolosi  dei  mammiferi,  dopo  un  certo 
tempo  del  suo  sviluppo. 

II  bacillo  della  tubercolosi  di  polio  si  sviluppa  bene  nei  sustrati  U- 
quidi  senza  formare  la  pellicola  caratterisfcica  del  bacillo  della  tubercolosi 
umana,  per  cui  queste  culture  contengono  piu  bacilli  disfatti  per  qaanto 
la  loro  et^  fe  raaggiore;  e  prendendo  queste  culture  in  mezzi  liquidi  (siero 
di  sangue)  e  filtrandole,  dopo  ridotti  di  volume  si  innestano  alle  cavie 
le  quali  tutte  muoiono,  a  parity  di  condizione,  marantiche;  per6  il  tempo 
si  abbrevia  in  ragione  diretta  dell'et^  delle  culture,  per  cui  le  vecchie 
culture  fanno  morire  piii  presto  le  cavie  come  appunto  fe  awenuto  per  le 
culture  di  tre  anni  che  fecero  morire  le  cavie,  dopo  pochi  giorni. 

Questo  esperimento  serve  non  solo  a  dimostrare  che  Tet^  non  ha 
nessun  influsso  sulla  diminuzione  del  potere  tossico  delle  culture,  ma  viene- 
ancora  a  dimostrare  che  realmente  il  potere  aumenta  col  disfacimento  del 
bacillo  e  per  cni  le  piii  vecchie  culture  sono  le  piu  tossiche. 

Azione  dei  succhi  gasiricu  —  Le  cavie  che  mangiarono  culture  di 
tubercolosi  di  polio,  morirono  dopo  trenta  a  qnaranta  giorni  di  marasma. 

Influenza  della  luce  solare.  —  Culture  di  diversa  et^  tenute  fino 
a  quarantacinqne  giorni  aU'azione  della  luce  solare  alia  stessa  temperatnra 
di  32°  e  poi  innestate  alle  cavie,  queste  morirono  marantiche. 

Azione  della  luce  solare  e  di  alia  temperatura.  —  Queste  stesse 
culture  di  diversa  etii,  che  fiirono  mantenute  per  quarantacinqne  giorni 
alia  luce  solare,  furono  sottoposte  ad  una  temperatura  di  100°  per  dne 
ore  e  poi  innestate  alle  cavie,  le  quali  morirono  tutte  di  marasma. 

Consideraztoni.  —  Le  ricerche  di  Prudden,  di  Straus  e  Gamaleia 
sul  bacillo  morto  della  tubercolosi  nello  state  attuale  della  scienza  ci 
fanno  apprezzare  che  tin  le  forme  infiammatorie  con  i  caratteri  anatomici 
del  tnbercolo  possono  essero  prodotte  dallo  stesso  bacillo  morto,  per  cui 
nella  storia  del  processo  tubercolare  hanno  una  grande  importanza  qnesti 
prodotti  tossici  del  bacillo  morto  e  meritano  tutta  la  considerazione  dei  pa- 
tologi  e  dei  clinici  per  un  possibile  indirizzo  terapico  ed  igienico  o  preventive- 
del  processo  tubercolare.  Con  queste  mie  ricerehe  non  ho  fatto  che  riaffer- 
mare  la  prima  mia  ipotesi  emessa,  che  il  bacillo  tubercolare  mort^  contidDe- 
un  prodotto  tossico  il  quale  ha  una  grande  resistenza  a  moltissimi  agend  fisici^ 


Kossandpr,  TraitpmoTrt  dn  raT)»»OT. 


S85 


Wt 


Doct.  (!.  J.  Rossaiider  (Stockholm): 

Du  traikment  du  cancer  qiiUu'linl  par  den  injedions  d'tine  solution 
Vhtjdrate  de  poln^i^ium. 

II  y  a  troia  ans  que  j'ai  fait,  k  TAcademie  dtw  Sciences  de  Su^Je.  une 
communication  du  n-dultat  de  me-i  expi^riences  sur  !c  tniitement  du  cancer 
.epithelial,  au  moyon  d'inje>?tii>n3   d'une  soIutioQ  d'liydratc*  do  pota.S!<ium 
'/.  ft  a  1  pour  ttint.  Kn  memt*  temps,  j'en  ai  envoye  une  traduction  a  TAca- 
;emie  de  mt^dceine  do  Paris.  Kile  a  aussi  etc  publiee  dans  les  Arcliives  Medi- 
lales  du  Nord^  en  suddois.  l^s  jouvnaux  en  ont  parhi  d'une  inaniere  fausse 
it  oxag(>rce,  qui  ni'a  cause  bion  det*  enciiis.  Muis  le  monde  savant  ne  s'en 
k.gtiere  occupd,  et  cela  ne  m'etonno  pas  du  tout.  !iOs  tentative^  de  gu^rir 
cancer  par  des  injections  aont  doja  anciennes;  elles  ont  etc  renouveleea 
^&n<  ces  dernicroH  annees,  ct  toujonrs  avec  les  memc:^  resultats  pen  satis- 
taisants.  O'estdonc  bien  hardi  de  ma  part  d't^sprrer  un  jugement  plus  favo- 
rable; cependant  iiuelr|ues-uns  de  mes  cas  m'ont  donne  un  resulhit  qui  me 
ptrait  digne  dV'tre  rcfer(5.  II  nVst  pas  born  de  propos  do  declarer  ici,  que 
toutes  mes  exp;?ri(*ncoH  out  etn  faitij-S  a  hi  clinicpn;  chirurnjicale  de  Stockholm 
et  ont  ete  controlees  par  un  jLirand  noralire  de  modecinn. 

D'abord  ]ii  dois  dire,  que  jo  n'ai  applique  ma  mi^tbode  qu*aus  caa 
do  cancer  epithelial  de  la  face,  et  quft  le  nombre  en  ent  asscz  restreint.  Je 
n'lii  pas  voulu  soumettre  de.s  maladea  h  un  traitement  nouveau  et  par  cela 
raeme  incortain,  du  nistti  long  et  penibb!,  tant  que  ropt-rution  a  ete  pra- 
ticable;  je  u'y  ai  en  rocoiir^  qw  dans  les  cas  ou  une  extirpation  a  cte 
jugt'c  trilp  dangen'use  et  mrme  impossible,  ou  diins  les  ciis  oii  les  railades 
BlfiOQt  repouHHe  toute  opiirution  san;;lante. 

^H  liO  remiide  que  J'ai  choLsi  n'a  pas  ete  pris  au  basard,  mat»  il  m*a 
^Ht^  su^gere  par  la  pen^iee  que  ce  moyen,  qurt  rexpin-ierice  a  demontrc  hostile 
^Kxix  epitbt.Uiums  en  jjou-^ral,  devait  etrn  le  plus  apte  a  detniire  I'epithelium 
^^puthi)l<i^i*|ue.  Les  inicrosco pistes  m'avaient  recommandi',  sous  ce  r.ipport, 
r hydrate  de  potassium,  et  cVtt  ce  dont  je  me  suis  sprvi,  mai:*  dims  une 
^.aolutiun  si  attenut-e,  que  toute  idee  d'effct  caustique  reste  exclue.  11  va  sans 
^Hflire  que  je  re^ardt)  repitbelium  non  seulemflnt  comme  le  berceau  du  cancer, 
^niais  conime  le  constituant  du  pseudopbisme  tout  entier.  Je  laisse  indecise 
la  (pu'stiun  des  bactcries,  coinino  cause  primaire  dft  la  ractamorplioseMies 
cellules  prnti'ctricoa  en  enncmis  ravageurs:  rien  n'est  prouve  en  ce  sons, 
pt  je  n'y  crois  pas. 

Par   les  injections,  j'ai,  jusqu'h  present,  traits?  seulement  neuf  cas. 

es  autres,  je  lea  ai  operes  comme  tout  b*  monde.  Parmi  ces  cas,  il  s'en  tronve 

;n  qui  concerne  une  vieillc  femme,  rpii  avail  deja  subi  deux  0]H'rrttions  pour 

nn  cunct*r  iqiitlu'lial  du  iioz  i*t  di'  la  luvre  infi'rieure.  A  la  deuxieme  recbute, 

le  mal  otant  plus  eteudu  qu'auparavant,  j'ai  propose  les  injections  que  la 

malade,  se  mefiant  des  operations,  et  pour  cause,  a  accepts  avec  plaisir. 

traitement  a  dure  trois  moi;:.  Depuis  quatre  ans,  elle  est  parfaitement 

etsblie,  j'ai  merae  extirpe  une  partie  de  la  cicatrice  pour  la  faire  exa- 

miner  au  microscope.  Les  savants,  qui  au  commencement  avaient  constattS 

la  presence  du  cancer  partout,  n'ont  rien  trouv^. 


JT/  C*m'jrrt*o  Aft'iticn,    VoK  I V.  —  CMrtiryia, 


3t 


2«e 


iu. 


Deux  vieiUea  t'emmos*  portaDt  des  cancrntdes  i  In  pniipifern  infdrienn*, 
s'^tendant  un  pen  aux  joues,  et  parfait*?Tnent  op^rables,  n'ont  prt*(  voiiln 
80  soumi^ttro  ii  roperation,  que  jo  lour  avait  proposee,  ot  ont  j^ori  t^gai*^ 
mont.  Un  de  ces  caa  date  de  trois  ans.  IJn  homme  soulFrant  d'un  cancer 
a  Tangle  interne  de  l'«U,  et  venu  k  Thftpital  pour  une  autre  umladie,  a 
eW  gu^ri  par  lea  injections  et  je  me  snis  conraincu  que  plus  d'un  an  apr^ 
le  traitemynt, il  se  portait  bion.  Le  cas  lo  plnn  hrillant  est  celui  dune 
vieille  ferame  avec  uu  cancer,  qui  commenrait  a  I'angle  interne  de  I'ceil 
jfauche,  pasi^ait  snr  le  nez  (I'uk'fere  avait  deux  centim.  de  largeur),  et  avail 
cnvahi  les  environs  de  Tantre  ojil,  tout  autour;  il  avait  d^truit  Vatil  et 
l(!8  deux  paupieres  et  formait  une  tumeur  large  comme  la  paurae  de  la  main ; 
Tos  nasal  etait  aussi  perforo.  Kb  Men,  cctte  ferame  a  gu^ri  apr&s  un  tnii- 
tement  d*un  an  et  derni.  Le  bulbo  a  naturellemont  et«  extirpr^  le  tout 
est  k  iiresent,  ou  du  moins  ^tait,  i  mon  depart  de  Stockholm  (d^^cerabre 
de  I'anni'o  pa.ss(je)  niie  bonne  cicatrice. 

Deux  autres  cas  ont  ete  moins  heureiix.  Dana  un  —  un  des  premiers  — 
les  injections  n'ont  pas  fait  d'efi'et.  Dans  Tautre,  un  cas  terrible,  qui  pn?' 
sentait  une  destruction  grave  du  nez,  de  Tangle  de  Tu^il,  de  ta  paupi^r« 
infe'rieure  et  avait  araene  une  pijrfonition  du  plancber  de  I'orbite  dan*i  le 
sinus  mjixillaire,  la  guerison  par  les  iiijectioniii  jiaraissait  si  compR'tt*,  que 
je  fis  unp  opt'ration  plastiquc  pour  couvrir  la  hrfeche.  avcc  un  lanihcau  pris 
du  front.  11  revint,  nn  an  aprt?s,  pour  se  taire  operer  pour  une  cataracto  de 
Tautre  (cil.  II  y  avait  une  petite  recbute,  qu'on  aurait  pu  trailer  KTt« 
8UQ.0&H,  pent  C'tre,  mais  il  quitta  la  section  d'opbtalmologie,  sans  ra'en 
avertir.  Je  Tai  revn  depuirt:  la  recbute  a  fait  des  progi'ea  considerab!c«, 
le  malade  n'ayanl  vouln  se  soumcttre  a  aiicun  traitcment. 

l*n  des  derniers  cas  eat  celui  d'un  Autrieliiea,  qui  ra'avait  consnlld  par 
correspondance.  11  Honflfrait  d'uu  cancer  h,  Tangle  interne  de  Tteil  droit  dcpnis 
dix-bnit  ans,  et  avait  et^i  tniite  plusieurs  fois  par  la  cuillur  traucbant*;,  par 
des  injections  pratiquees  par  deux  profesaeurs  de  Vieniie,  par  tout,  excepW 
Textiq>ation.  Peut-^tre  celle-ci  avait-elle  etc  proposee  efc  refusee.  Je  le  jugeai 
inoperable  et  ayant  peu  ii  esp^rer  de  roes  injections,  aus-^i  lui  deconseillai-jp 
de  venir  k  Stockholm,  II  le  fit  ponrtant  et  je  le  trouvai  porteur  d'un  cancer 
t^pitbelial,  qui  avait  rougi-  toutes  le^  parties  moUes  du  cotti  gauche  du  nez^ 
les  parties  internes  des  deux  paupiferes,  et  avait  perfore  Tos  maxillaire  suptf- 
riein-.  Le  trou  etait  de  la  grandeur  d'un  gros  pois.  .le  lui  expliquai  encore 
une  fois  b»s  muivaisL^s  chmce^  du  traitement,  mais  il  insi^ta.  Je  le  traitai 
pendaat  buit  mois,  injectant,  commj  toujour^,  le  contenn  do  seringues  de 
I'rava/.,  eu  cinq  ou  six  cndroits,  tout  autour  de  Tiilcere,  k  un  centimetre  de 
distance.  Apres  c«  traitement,  les  masses  de.s  tumeurs  eavironnantea  araient 
disparn,  Tulcere  etait  gu'-'ri,  ^  Texception  d'une  partie  grande  comme  I'oo^e 
dn  pouce,  an  fond;  la  perforation  psrsistait  naturellement.  Je  lui  dis  qu*il 
n'etait  pas  retiibli,  que  Tulcfere  etiiit  du  mi'me  caraclere  que  le  rest-e,  qu'il 
fiillait  continuer  le  traitement  encore  plusiours  mois,  mais  il  se  ironvuit  si 
ctinsidt*rah|ement  arat'liore  qu'il  ni^  voulut  plus  restnr  a  Stockholm,  d'uutunt 
plus  qu'il  pensait  trouver  chez  lui  des  inedecins  pour  continuer  le  tmitcm^Dt 
jusqu'ii  unt'  (in  heurouse.  J't'crivis  ilun  de  mes  confreres,  qui.  du  mste,  con- 
naiasait  le  cas  fort  bien,  en  le  priant  de  se  charger  du  traitement  par  lua 
iiiUhodu  ou  |mr  la  sienne.  Je  revis  Ic  malade,  quatre  mois  apr{:s,  it  Yicnne>- 


I 


Mftfftirci.  rat^ilrijria  finhHrinslo  inWtlTa. 


^S 


11  iravait  Hiit  ulisoliimont  rit^n,  persoinio  ifavHit  vnulit  le  traitor  et  lo  resiiltat 
I      ^tait.  mitiiroll(»nnMit,  que  le  t'iincor  avait  fait  th-.  nouveiuix  pvrt|(rfes. 
I  .1^   (lois  (lire   (\\\i'  tous  ineH   mtiladc?,  .suns   oxeeptjon,  ont  ^ti^  exa- 

mines par  nos  niicroscopistcs  Ins  plus  IuiIuIps.  Avant  dc  commrncor  le 
traitein<!tit  par  des  inji»ctiotw  cotnme  par  der*  operations,  je  prends  tou- 
joiira  des  mnroeaiix  de  la  timnnir  pour  faire  iin  diagnostic  sflr.  Mais  nn 
outre  je  fais  une  chose,  que  Ifis  cliirurgiens  qui  traiteat  U  cancer  par 
des  injections  no  pavaissent  jamais  avoir  fait  —  pour  les  optirat^ura  la  cliose 
n'cst  pas  possible  —  je  fais  examiner  an  microscope.  niaintt'S  fois,  pendant 
le  traitement,  les  tumeurs  de  me^  maladt-s.  Nous  avous  de  la  .sorte  pu 
constater  les  «^lian^'ements  qni  se  sont  operos  jasqu'a  la  fin  dans  la  structure 
intimo  des  neoplasmos. 

Le  traitf'mont  par  les  injections  de  la  solution   dMiydrato   de  potas 
.<ium  est  Inng  et  assez  ponihle;  parfoi^i  il  faut  chloroformis^T  les  maladitn, 
a  cliaque  stance,  ce  qui  est  un  inconvenient  si-rieux.  It  peut  y  avoir  des 
rechutes.  A  quoi  done  eette  m^thode  pent  elle  servir?  Tar  ellc  il  est  pos 
.sibie  d'attaqiier,  avec  succes,  des  tumeurs  on  des  cas,  qu*on  nt:  peat  djM'rer* 
I      ou  dans  lesquels  les  maludes  refnsent  I'operation.  Mome  quand  nne  recbute 
'      se  montrft,  il  irst  possible,  hi  on  revient  .\  la  charge  de  bonne  benre^  do 
I     s'opposor  aux  progres  de  la  maladiu,  et  pent-etre  de  sauvcr  d*unc  mort  cer 
taine  quelquos-ans  de  nos  semblafoles. 

^P  Daft  fatti  mi  lianno  mosso  a  qucste  ricerche,  il  primo  di  ordine  ge- 
nerale,  cio&  il  voler  conosc*re  se  un  tessnto  t»ml)rionalf!  in  contatto  di  un 

I  determinato  virus  abbia  la  stet^aa  poten^ji  di  reazione  come  di  nn  tessnto 
adulto,  percb&  trancamtuite  I'acquistn  di  una  esatta  conoaceuza  scientitica 
nella  nostra  scienza  si  h  avnto  tutte  le  volte  cbe  non  solo  si  e  studiato 
nn  dato  processo  anatomico  o  fisiologico  nella  intera  classe  zoolojjica,  ma 

I  ancora  nella  vita  embrittnale,  donde  il  classico  pro^Tesso  doU'anatomia  e 
della  fisiologia.  E  percii  credo  ancora  die  nei  processi  patolosfici  dobbiarao 
fare  tino  studio  comparato  nella  vita  einbrioiiale ;  e  siccome  il  capitolo 
delle  infozioni  e  quello  c)ie  pin  ricliiama  la  nostra  attenzioue^  cosl  bo  volut*) 
cominciare  lo  studio  della  patoloijia  embrionale  intettiva.  U  secondo  fatto 
cbe  rai  ha  indotto  ancora  a  qutista  ricerca  fe  Taver  notato  cbe  coloro  i  quali 
si  sono  occupati  di  patologia  embrionale  infettivacempresa  sotto  U  capitolo 
delta  trasmissione  ereditaria  o  non  lianno  trovato  microrganismi  nei  tessuti 
embrionali  quando  esistevano  in  qnelU  della  madre  o  in  modo  molto  scarso. 
Quest'ultimo  fatto  pu6  act\»nnare  a  due  modi  di  vedere  o  alia  difticolta  del 
passag^io  dalla  madre  al  feto,  ovvero  al  potere  cbe  ba  I'embrione  di  opitorsi 
uUo  r(vilup|K>  dei  microbi.  Mentn-  la  prima  questione  ba  ricbiumato  I'atten- 
zione  di  una  serie  di  ricercatori  per  la  seconda  ipotesi  n<m  esiste  nessuna 
icerca  prima  della  mia  tranne  Topinione  di  Baamgarten  dottamente  soste- 
U  con  ai-goraenti  indiretti. 

L'opiniotie  di  coloro  i  qnali  sostengono  che  la  placenta  sia  un  filtro 
che  puv>  essero  oltrepassata  quando  questo  viene  alterato  e  ancora  di- 


Dott.  A.  NafTucci  (Pisa): 

Pntologia  emhrhnah  hifettiva. 


288 


Ohirarpia  ej  OrtoiMMlia. 


scutibile;  ma  citt  nnii  si^iitica  di  aver  definite  l^avvenirc  dei  microrga- 
nLsmi  che  pervengono  nei  teasuti  cmbrioDali.  Come  dall'altrft  parte  tntti 
ammettono  oggi  la  presenza  di  germi  hbUo  sperma  di  animali  ammalati 
tli  una  detenniuatii  infezione  e  della  tubercolosi  in  special  modo,  e  poi  si 
nega  la  possibilita  p*^r  questa  infeziono  che  11  padre  tnhoreolotico  possa 
gi'nerare  il  fij,'iio  tuberot>lotico;  menfcre  poi  la  cliiiica  tutti  i  j;i»riii  aramette 
oltf  im  padre  sitilitieo  possa  generan.'  im  figUo  sililitico.  i'erolR'  aucora 
in  i]uesta  cireostunza  quenta  divergenxa  di  opinioae?  Percli6  appunto  oei 
leti  di  padre  tubercolotico  non  si  i?  trovato  lib  tubercolo  ufe  bacilli ;  ep- 
]tiirp  la  storiii  clinicii  dtdle  tamiglie  doi  J^^^Bitori  tnbcrt'olotici  ci  ammao- 
stra  cIh'  dis*rraziatamt'iit»!  un  fiij^lio  di  giMiitore  tiibernolotiO'O  p»6  turdiva- 
inent*^  divenire  tubercolotico.  Aneora  qui  puh  sorj^ere  la  questione  se  fe 
I'uovo  cho  non  rieeve  bacilli  col  neraasperma  ovvero  i  toi^sati  cmbhonali 
w  oppOQgono  alio  avilupfM)  dello  stesso  bacillo. 

Per  tradurrc  in  un  modo  raolto  pratico  quosto  oonct^tto  di  opposi- 
zione  cho  lia  I'l'inlirione  airinfVzioiie  era  il  ca;<o  di  dover  ricorrero  alia 
patologia  eompavata,  e  peixii)  bo  srelto  I'uovo  di  polio,  cbe  in  posso  ma- 
neg^are  in  diversi  period!  d'iacubazione  con  tpiella  facilitii  cbe  non  si  pu6 
sidrembrioiie  di  un  manimifero,  e  di  poter  c^*n\  direttamente  sperimentare 
suU'embrione  senza  I'intervento  della  madre. 

Ho  inneHtnto  diversi  microbi  alle  uova  di  polio  prima  di  porre  ad 
incubarc  o  a  diversi  period!  d'infuiliazione  neiralbumina  circostantw  all*e»n- 
brione.  L'tiUmitiiiia  tVrODdata  ed  ineubata  sottratta  dalle  uova  e  terreno 
opporiuno  di  sviluppo  per  una  serie  di  microrgaitismi  patof^ni  mentn; 
non  e  cost  ralbumina  non  ineubata. 

liioltr^'  (li'l)h<>  ajugiungere  cbe  1' assorbimento  dei  microbi  daH'albu 
miua  airemtn'ionc  non  avviene  per  mezzo  dell'aia  vi»,scolosa.  raa  per  mezzo 
della  ve.srica  alliintoide,  e  percit)  i  microbi  innestati  a  principio  d'ineuba- 
zione  non  pervengono  prima  del  decimo  giorno  nel  tessuto  dell'embrione. 

I  microbi  innestati  sono  Htati  quelli  del  carboncbio,  bacilli  o  apora, 
del  colera  di  polio,  dello  pnoumococco  di  FriedliUider,  del  barbone.  della 
tubercelosi  dei  polli,  (b'lla  taben-olosi  dei  iiiarnmireri  p  dt'i  jtrodotti  tos* 
siei  tantd  dtdla  tubi>roohisi  dei  polli  quanto  di  quella  dei  niammileri. 

II  m<'tnrlo  per  rise.tntrare  la  presenza  e  le  tasi  di  detti  microbi  nei 
tessuti  einhrionaii  e  stato  il  segnente:  L'esame  istologico  dell'albumina 
a  diverni  perioili  d'incubaziono,  come  pure  Tesamc  istologico  doi  divurm 
tessuti  deU'embrione,  iionclifc  la  biloe  il  contonulo  dello  stomaco  e  l«  culture 
rispc^ttivi*  di  tiitte  qtieste  parti  istologicamente  esaminate,  nonclie  lo  innesto 
aglianiniiili  di  re;izione  di  tutte  queste  parti  istologicamente  esaminate. 

Tra  gli  organ!  degli  fmbrioni  quello  cbe  pin  ba  richiamato  la  mia 
aitenxione  ^  stato  il  fegaio,  e  si  comprende*  percb^  era  la  prima  porta  di 
entrata  dairalbumina  aU'embrione. 

Questo  studio  della  vita  embrionale  h  stato  unite  ancora  alio  litndio 
d!  embrioni  infettati  fatti  venire  a  scbiusa  et4»nuti  per  molto  t^mpo  in  vita 
per  notare  it  modo  come  i  microbi  assorbiti  nella  vita  embrionale  d  com^ 
portavano  nella  vita  fiiori  dell'uovo. 

Ecco  i  risnltati  ai  quali  nol  siamo  venuti: 

1.  L'albumina  fecondata  ed  ineubata  preaa  dalle  uova  a  divei^  epoca 
dall'incnbazione  ^  terrene  opportuno  alio  sviluppo  dei  microrganismi  so- 


4 


Maffucci,  PaUiIngia  euibritnialo  infHtiva. 


289 


pracitati;  perft  questa  stessa  albumina  fecondata  ed  incubata  sotto  l*iuflus30 
deU'embrione  vivente  non  pcrmotte  lo  sviluppo  di  dotti  microbi. 

2.  Pinchfe  rembridne  vive  pur  riscontrando  nei  8uoi  tCi*suti  i  microbi 
Drbiti,  qnesti  non  si  mottipUcano. 

y,  I  tessuti  dellVmbrione  vivente  poflsono  contencre  tanti  microbi  aa- 
sorbiti  capaci  di  nccidere  piu  di  nn  animalc  di  esperimento  senza  cbe 
remhrione  rieenta  della  loro  presenza. 

■1.  I  microlii  posHono  essero  distmtti  o  attonuati  nei  tensuti  dt'irem- 
brione,  ciC*  che  non  snccede  ntdl'albumina  ciroostantc. 

5.  Non  va  escltiso  die  aleuni  emlnioni  ]fOssano  inorire  sotto  I'azionf 
dui  microbi  patogeni  del  poUo  adnlto. 

6.  Possono  gli  embrioni  venire  a  ncliinsa,  e  di  questi  aleuni  muoiono 
ilopo  pocbi  giorni  jwr  inlezione,  altri  soprawivono  perche  haniirt  coniple- 
tamente  distrntto  i  microbi;  ma  in  questi  casi  si  preaentano  \m  po'  ma- 
rantici  e  possono  Hn  j^uarire  di  questo  grado  d'ipotrotia  tenuti  motto 
tempo  in  vita  (colera  di  polio). 

7.  L'infezione  puO>  sviliipparsi  molto  tempo  dopo  la  sehiusa  nelle  in- 
lenioni  cronichf  (tubercolosi  di  polio). 

8.  La  tub^rcnlorfi  di  polio  ha  pt^r  prima  manifestazione  i]  t^^fltc^  dove 
puO  guarire  ed  invece  tardivamenU*  manilestarsi  nel  polmone  e  nella  milza. 

9.  Se  poi  IVmbrlone  ha  distrutto  it  bacillo  della  tubercolosi  dei  polli, 
allora  nasee  marantico,  e  con  questa  form:i  dopo  molto  t^mpo  pu6  morire 
(senza  tubercolosi  negli  orj^ani). 

10.  TjO  stesHO  effeMo  di  nianisma  si  piio  idtt'nere  qualora  invece  di  in- 
nestare  alle  uova  hacilU  vivi  siaiin  innifstati  bacilli  morti  della  tubercolosi 
di  polio. 

U.  Itfine  IVmbrione  die  lia  distrutto  il  bacillo  della  tubercolosi  dei 
polli  e  nasce  marantico  pu6  nell'tilt^-'riore  decorso  del  suo  svihippo  acqni- 
Htare  una  buona  niitri/.ione. 

12.  La  distruzione  dei  virus  da  parte  deU'embrione  non  lo  rende  re- 
frattario  verso  la  stensa  infezione  inoculatagli  dopo  molto  tempo  dalla 
sehiusa  (colera  di  polio). 

13.  Se  Tembrione  non  ginnge  a  distraggere  il  bacillo  della  tubercolosi 
doi  mammiferi  questa  varietA  di  tubercolosi  non  ^  trasformatu  in  queiraltra 
de^li  uccelli. 

14.  till  embrioni  inoculafi  coi  microbi  non  patoj^eni  del  polio  adnlto 
resistono  airinfeziime  finclic  non  siano  penetrati  in  gi*ande  quantita  nei  loro 
tossuti  (carboncbio,  barbone,  pneumobacillo). 

15.  IJ  fegato  euno  di-gli  organi  dove  i  microbi  sono  dintrutti,  perb  av- 
viene  che  apesso  il  virus  prima  di  essere  distrutto  i:*  attenuate. 

16.  Menti'e  ttitti  questi  cambiamenti  avA'engono  nei  tessuti  dell'era- 
hrionej  microbi  residuali  contouuti  neiralbumina  consi-rvano  il  poterepu- 
togt-no,  penult)  gli  animali  innestati  coITalbumiiia  muoiono,  qnelli  inneatati 
cogli  organi  deirembrione  o  coUe  culture  da  questi  ricavate  non  mnoiono. 

17.  L'attcnuazionc  del  vims  (c<drra  di  polio)  non  avviime  verso  il 
11"  giorno  d'incubazionc,  anzi  allora  e  virulento  neiralbnraina  e  nei  tCMsnti 
dellVmbrione;  ma  questa  attenuazione  avviene  al  18**  giorno  d'incubazione. 

ly.  Questo  vims  ath'unato  si  contiimc  per  aleuni  giorni  dopo  la  scbinsa 
nel  pulcino,  ma  jioi  a  misura  elie  cre^fco  sconijiare  ancora  il  raicrobio  attenuato. 


290 


Chiruririj*  t-'d  Un^fpi^Iia. 


iJoiM)  questi  risiiltati  sugli  eml>rioni  di  polio  era  il  cji.so  di  ^indiur^l 
ancora  ii  modo  come  rcagisce  rembrioae  di  on  mammiferOf  ed  lio  pr^-] 
HCelto  qufllo  del  coniglio  o  p«r  virus  la  tubcroolosi, 

II  metodo   da  me  segiiito  e  ntalo  il  sej^iiente:  a  conigli  raaschi  hoi 
innestato  nella  giut^lare  tubercolosi  dci  manuniferi  e  sono  andato  ad  ft3:i-j 
niinnre  il  loro  sperma  dalle  prime  vrntiquattro  ore  fino  a  tre  mosi.  MeDtre] 
mi  e  stiito  riiilicile  eonstatare  il  bacillo  della  tubercolosi  nello  sperma  ncil 
primi  ^orni,  all'opposto  dal  ventosimo   giorno  fino  a  trc  mcsi  aUV*Haro&| 
i.stolrtgico  si  rib'vava  il  baeillo  ed  in  gran  quuntitii,  pcr6  lo  sperma  i»resoj 
dalle  vescicbette  eon  tutte  le  cuutele  possibili  oiide  nnii  far  perveniro  me- ; 
scolanza  di  sangue  del  eioniglio,  ed  innestato   alle  cavie,  qiiesU'  divennero) 
aneora  tubercolotichn  qiiando  i  baoilli  al  microscopio  aneora  non  enuio  sv**- 
lati  nello  sperma.  Ora  altri  conigli  a  cui  fu  iune^tala  la  stessa  dose  di 
tubercolosi  nella  gingulare  furono  messi  in  eontatto  di  femmine  le  quali 
divennero  gravide  a  divernit  periodo  di  eontatto,  poiebe  i  masehi  trattatil 
a  questo  modo  fin  dopo  due  meni  son  capaci  di  iugravidare. 

i  tigli  di  questi  genitori  aleuni  dop(»  nati  sono  stati  mantenuti  ml 
vita  ed  altri  a  diversa  epoca  della  ^avidanza  sono  stati  pre«i  dairutiTo] 
matomo  ed  i  loro  organi  innestati  alle  cavie. 

Due  sole  cavie  tinora  iiiiiestate  eon  organi  di  feti  di  padre  tubereoloticoj 
sou  diveaute  tubercolotiche. 

Dei  eonigli  tenuti  in  vita  dopo  lo  sgravo, fllcuni  flon  morti  spontanea-] 
mente,  altri  da  me  ammazzati. 

tjuesti  animali  prima  di  due  mesi  dopo  la  nascita  non  presentavaoo  ] 
lesioni  di  ospctto  tubercolaro.  Da  due  men!  fino  ad  nn  anno  tenuti  in  vita  si  < 
e  potuto  notare  cbe  nel  legato  presentavano  noduli  i  quali  avevano  la  piu , 
classica  struttnra  del  tubereoln.  Sustanza  caseosa  nel  centro,  cellule  t^pit*?-. 
lioidi  e  giganti.  ed  intiltramcnto  linfbide  alia  periteria. 

Le  ricerehL'  U  piu  scrupolose  latte  rol  metodo  di  Ebrlicb  non  ci  haanoj 
fatto  mai  osservare  bacilli  tubercolosi  in  queste  forme  giovani  di  tubercolo- 
Innestati  noduli  somiglianti  alle  oavie,  queste  o  non  ne  hanno  riaentito  o  \ 
son  morte  di  marasma,  ma  mai  di  tubercolosi.  CaU'andare  del  tempo  questi 
noduli  non  progrediscono  anzi  subiscono  una  fase  involutiva  considtente  in 
un  ria^sorbimento  della  sostan^a  caseoHa  in  una  trasformazione  tibrosa  del 
nodulo,  dove  per^  non  riesce  difficile  di  trovare  traece  di  sostanza  ca^eosa  o 
celinle  giganti.  E  siccome  io  iK>88eggo  di  questi  animali  morti  o  sacrificati 
a  diversa  epoca,  la  fase  involutiva  si  pu5  seguire  benissimo,  percui  per  quanta 
piu  b  veceliio  il  tultercolo  per  jiltrettanto  ha  carattere  fibroso. 

Dellemadri  di  questi  conigli  di  padre  tubercolotico  alcune  sono  morte 
tubercoloticbe,  cioo  con  vaginite  ttibercolare.  ed  altre  eon  tubercolosi  degli 
organi  addominali  scnzu  vaginite  hibercolare.  Queste  madri  son  divenute 
tubercolotiche  dopo  motto  t«mpo  dallo  sgravo  e  i  loro  noonati  erano  tolti 
dal  loro  eontatto  appena  erano  capaci  di  mangiare. 

Un'altra  serie  di  ricerche  e  stata  fatta  sulle  coniglie  gravide*  alle  quali 
da  15  giorni  fine  a  25  giorni  di  gravidanza  fu  innestata  in  raric  di  esse 
una  cultura  di  tubercolosi  nella  giugulare.  Molt*)  di  queyte  coniglie  fwroDO 
anmiazzatti  dairuna  ora  daH'innento  fino  a  qnindici  giorni  e  gli  organi  di 
questi  feti  prest  con  il  massimo  rigore  per  non  far  si  cbe  il  «angne  della  " 
madre  abbia  potuto  cont^iminare  la  8U{»erhcie  cutanea  degli  st^-^i  embrioni. 


Maffuixi.  Patoloi'ia  embrioniili'  infGUiva. 


291 


quest!  furono  Umuti  purci^  per  inolto  tempo  in  subLiinato  v  poi  luvati  in 
alcool  L^  con  strumenti  st-erillzzati  sezionati  e  di  tutti  i  loro  orj^'uni  tino  al 
contenuto  dello  stomaco  furono  inneatati  ad  una  s«rie  (Ji  cavin.  Kd  in  questa 
gran  massa  iniiestata  con  organi  di  GMil)rioni  appcna  tre  divonnero  tnl)er- 
colotiche,  e  proprianiente  lia  (|ueiK'  che  furono  innestate  con  organi  di  feli 
accisi  nelle  prime  48  ore  dalPinnoalo  fatto  alia  madre. 

Tufcto  U  rtfsto  delle  cavie  o  mori  di  maraama  come  ye  loro  fosne  stata 
innestata  una  cultura  di  tubercolosi  stAjrilizzata,  «  non  risontirono  niente. 
Tutti  i  conifi^li  che  nacquero  da  madri  sirailmente  trattatts  ciofe  coll'inie- 
zione  di  tubereolosi  ntdla  giupilaro,  lian  prosentat^  nol  fegato  noduli  mani- 
festameiite  di  tttruttuva  tuhorcolan;,  perO  n'ui  inai  prima  del  quarto  Miose 
dalla  nasoita.  Qm^sti  noduli  alio  stato  i^iovane  sono  costituiti  da  masse  ca- 
Heo3e  cHntrali,  cellule  epitelioidi  e  iijiganti  intomo  alia  massa  caseosa  e  cel- 
lule linfoidi  alia  periferia.  Questi  noduli  innetttati  a  cavie  non  le  haono 
rnai  rest*  tuLiercolotiche,  ma  alcune  sono  mortc  di  marasma,  e  gli  stessi 
noduli  ricercati  col  metodo  di  Kliriicli  non  t'i  lianno  niai  pi^rniesso  di  sco- 
vrire  la  presenza  di  barilli. 

In  poclii  casi  ho  potato  riticontrare  nncora  noduli  nol  polmone  colla 
st^ssa  struttura,  ma  senza  bacilli.  1  noduli  del  fegato  non  banno  una  fase 
progressiva,  ina  hanno  una  fiise  involutiva,  cosiwhfc  nei  figli  di  una  stessa 
inadre  alcuni  aniraazzati  dope  4  a  '>  mosi  presentano  le  forme  piu  tipiclif 
per  i^truttura  di  tubercolo.  mentre  cb^  quelli  ammazzati  dopo  un  anno  non 
fanno  vcdere  clie  tuborcoli  alia  fase  cicatriziale  con  poca  sostanza  caseosa  e 
con  qualcbe  cellula  gigante.  Ancora  in  questo  periodo  questi  noduli  inne- 
stati  alle  cavie,  queste  sono  morte  sotto  un  profondo  mamsma. 

Per  togliere  qnalunque  dnbbio  che  i  noduli  riscontrati  nei  tigli  delle 
madri  tubercoloticlie  fossero  di  provenienza  dull'alliittamento  io  volli  a  co- 
niglif  dopo  due  giorni  sgravate  innestare  nolla  giugulare  lort<'  dose  di  tuber- 
colosi;  ebbene  qiu'ste  conigUe  non  hanno  dato  mai  figli  con  tubercoli  nei 
fegato  0  nei  pohaone. 

i*erci6  per  IVmbrione  dei  manimiferi  (coniglio)  posso  per  era  venire 
alle  segoenti  conclusioni: 

1.  I  feti  di  raadri  rese  tubercolotiche  durante  la  grandanza  possono 
eont«nere  il  bacillo  dopo  quattro  ore  dall'innesto  nella  giugulare  della  madre. 

2.  Nelle  placente  non  vi  k  sviluppo  di  tubercolosi  dopo  16  giorui  da 
che  il  bacillo  tubercolare  trovasi  nei  sangue  niaterno,  come  pure  riesce  dif- 
ficile riscontrare  bacilli  nei  vasi  placentali  se  non  in  focolai  circoscritti 
ed  in  ca^i  rari. 

3.  (jU  organi  dei  feti  di  madri  rose  tubernoloticlie,  mentre  nelle  prime 
48  ore  dall'innesto  possono  rendere  le  cavie  tubercolotiche  perchfe  contengono 
bacilli  vivi  e  scarsi,  dopo  quest' epoca  pare  che  non  lo  possano  piu  giacch^  non 
mi  ?•  riuscito  tubercolizzare  le  stesso  cavie  innestandole  con  organi  fetali. 

4.  La  gran  massu  delle  cavie  non  divenute  tubercolose  (innestate  con 
organi  di  feti)  son  morte  di  marasma  come  se  loro  fo»sero  stati  innestati 
bacilli  morti. 

5.  1  conigli  nati  da  madri   tuliercolotiche   non   presentano   tubercoli 
fine  a  quattro  me^i  dalla  loro  nascita,  ma  dopo  quest'epoca  posaono  con 
l<'nere  tubercoli  nei  fegato  e  nei  jiolmonc,  ma  senza  presenza  di  bacilli  vi- 
sibiii  coi  nostri  mezzi  d'indagini. 


2l»2 


CliimriJnii  ^  Ort<i|M*dui. 


6.  In  un  caso  eccez'ionalf  per  ora  Im  jiotuto  notnre  cho  pU  organi  all 
UD  feto  di  padro  tubercoloticOf  ap[»ena  nato^  innestati  ad  una  caria,  laro-j 
sero  tubercolotica. 

7.  1  figli  di  padre  tubercolotico  non  prima  di  tre  meai  dalla  nasciu] 
prewntano  tubercoli  negli  organi,  ma  ancora  qui  sen/a  banlli  visibili  coi, 
nostii  mozzi  d'indagine. 

Consiflerazioni 


Coin*'  inttrpretare  queati  fatti  riscoiitniti  im  niammiferi?  lo  cr*»do  cw^ 
ammesso  che  le  lesioni  da  me  risoontrate  nel  lej^'ato  di  conigli  provcnipnti 
da  padri  e  madri  tuberoolotici  siano  del  tubercoli  di  origine  bacillare  tutta 
la  strtria  dei  fatti  osservati  neU'embrione  di  polio  pu6  servirci  di  interpreli- 
zione,  ciofe  die  i  virus  possono  essere  distrutti  o  attenuati  dai  pot^^ri  cm- 
brionali;  quindi  niente  fc  piu  facile  cbe  i  bacilli  tub*^rcolari  pervenuti  in  con- 
tatto  dei  tessuti  etnlirinnuli  dei  mammifen  tijano  stati  dagli  ste:»8i  paralizzAti 
nella  loro  uzione  u  tin  resi  cadaveri,  e  \i  doye  son  restati  abbiano  potuto  »u- 
scitareuna  tiogosi  con  tutt«  le  note  del  tubercolo,  come  il  Prudden  ha  vi^to 
negli  animali  adultl  con  culture  stenlizzate  di  bacilli.  Qnesto  mio  modn 
di  interpretare  e  avralorato  ancora  dal  fatto  che  i  tubercoli  generati  da 
bacilli  morti  subiscono  appunto  una  fase  involutiva  fibrosa  e  non  progressiva. 
II  tnassimo  lavorio  di  distruzione  dei  ririts  si  e  osservato  nel  fegato  dell'em- 
brione  di  polio  con  potero  fagooitico  non  solo  da  parte  degli  endotvlii.  ma  an- 
cora da  parte  dei  leacociti  e  degii  stes.si  corpuscoli  rossi  nucleati;  quindi  per 
orn  po8so  accertjire  che  neUu  vitu  ombrionale  il  fegato  &  un  gran  protetton^ 
contro  le  infezioni  perche  capace  non  nolo  di  distruggere  i  microbi  ma 
ancora  le  loro  spore. 

Qnesta  funzione  che  h  cosl  accentuata  nella  vita  embrionate  dob  6 
certamente  abolita  del  tutto  nella  vita  adnlta,  giacche  da  alcnne  e-^piTienzt' 
in  corso  eseguite  in  coUaborazione  del  mio  assistente  dottore  Sirleo.  |p 
quali  hanno  lo  scopo  di  poter  afferraaa*  se  i  pot«ri  erabrionali  si  contiuaano 
ancom  nella  vita  extra-uterina,  ri^ulta  cho  nnimali  sn!icettibilis<timi  di  infe- 
zione,  come  il  coniglio  per  il  carbonchio.  inne.stato  con  piccoLi  duse  di  qnesto 
riruM,  per  la  giuj^ulare,  muoioiio  dopo  tre  ijiorni,  jmt  la  mesenterica  j>oi, 
qnando  non  si  fa  cadere  nensunu  goccia  <ii  cultura  nella  cavity  peritonukle, 
gli  Btessi  conigli  possono  sopravvivere  o  raorire  con  molto  ritardo  in  con- 
fronto  di  queUi  innestati  nella  gingulare,  o  finalraente  non  morire  di  car- 
bonchio ma  di  marasnia  dopo  raolto  tempo  dalTavvenuto  innesto. 

I'er  ora  solo  questo  posso  alfermare  intomo  al  fegato  dell'anitnale  nidla 
vita  adulta;  alia  (ine  del  iiostro  lavoro  con  lo  .studio  com|>arativi»  p^r  ultn* 
infezioni  si  potri  raeglio  stabilire  detta  funzione  protettrice  contro  le  stease 
0  modiOoare  le  nostre  idee  attuali.  Pen'i  per  la  vita  embriooale  ftosao  dalle 
mie  ricerche  Tonire  a  questa  conclusions  generale: 

Kincliis  rembrione  vive  non  pcrmette  lo  svilnppo  dei  microbi  patogeni 
nei  suoi  tesisuti,  che  in  condizioni  ecce/ionali,  ma  die  invece  li  \mb  di^trtig- 
gere.  attenuate  od  immagazzinare  per  farli  piu  tardivamente  sriluffparciwUa 
vita  fuori  dell'uovo. 


I 
I 


Burci,  Trutiaioenbi  df'lle  voiiB. 


293 


Dott.  E.  Bnrci  (Pisa): 

Trattamt^nto  di  ferite  venose  ed  innesfo  di  rene  mediante  la 
sutura  —  liicerche  istolotjiche  nut  processi  riparativi. 

Per  quanto  sia  state  gia  fatto  tjuulcosa,  1*A.  ha  creduto  util«^  riprcn- 
dere  lo  studio  sperimentale  della  sutura  delle  vene  per  vedere: 

1.  Com'fe  che  si  svoI|?e  e  si  compic  il  procesao  ripftratiro  della  t'o- 
rita  venosa. 

2.  Cosa  devosi  pensare  relativameiite  a  possibility  di  (.-inoiTai^ie,  di 
trombosi  e  successive  cmhoUe,  ed  alle  consepienw.  di  iiigrt'.-iso  d'aria  iiellu 
vene  dnrantc  I'operazioue. 

3.  Avveneado  U  riparazione  della  i'erita  in  oondizioni  die  diano  ra- 
gione  di  ritenere  clie  si  abhia  nn  buon  risuUat^)  df^tinitivo  quale  piii)  as- 

kfiere  la  est^nsione  c  la  gravitji  delle  t'erite  ehe  possooo  in  ttil  guisa  csserc 
corse. 

4.  Quali  utili  roodifieazioni  possono  apportarsi  nella  tecoica  operatoria 
per  garantire  maggiormente  un  huon  risiiltato. 

Ha  fatto  quiudicl  esperimenti  servendosi  specialmente  della  giugnlare 
di  cani,  di  cavalli,  di  asini,  c  per  Tinnesto  ha  adoperato  la  vena  masceUaro 
interna  e  la  ternpor.ilc  .superficiale  (di  cani),  che  .sono  i  due  raixii  di  origine 
della  giugulare.  Dn  tah  eaperiunze  b  arrivato  alle  eontdusioni  seguenti: 

In  eorrisjiondenza  del  piirito  lerito  e  sutuniti)  t^i  depusilu  rapidumenle 
un  ti'omho  bianco,  cho  si  adatta  alio  sp  izio  euneiforine  che  rimane  fra  le 
l^bbra  doUa  ferita  estroflessa  dalla  sutura,  e  eementa  il  punto  ove  esse 
vengono  a  contatto,  espindendo^i  poi  nuovamente  a  forma  di  cuneo  al  di 
fuori  delhi  parete  vasale.  fra  questa  e  la  guaina.  II  trombo  sporge  po- 
chissimo  neirintt^rno  del  vuso,  nl^  tule  sporgenza  aumenta  Hoiisibilmente 
col  tempo,  tanto  piu  che  rapidaraente  ne  avviene  la  organizzazione.  Questa 
gj  fa  a  spesc  di  elementi  migrati  dai  tessuti  perivasati,  dalla  guaina,  dal 
connettivo  delle  diverse  tuniehe,  dai  vasi  nulritizi,  ed  in  modo  notevolo 
,dagti  elementi  ctmnettivali  ed  endoteliali  della  tunica  interna. 

L'organizzazione  segur  If  solite  fasi.  e  gii  dopo  17  giorni  ha  trovato  il 
trombo  sostituito  da  un  Ic^siito  eonnettivo  rieeo  di  va.si. 

Per  fatti  necrotici  che  si  verifieano  negli  elementi  delle  tuniche  in  di- 
relto  rapports*  colla  sutura,  fe  reso  possibile  speeialraente  nelle  ferite  tra- 
sversuli  alle  due  tuniehe  interne  ei  alia  por/.ione  elastica  dell'avventizia  di 
riprendere  la  direzioue  loro  normale.  In  lal  guisa  per  la  retrazione  della 
cicatrice  gli  elementi  norm.ili  delle  tuniche  vengono  ravvicinati;  la  proU- 
ferazione  dei  loro  elementi  completa  il  processo  riparativo.  Solo  le  fibre 
elastiche  ricompaiono  con  notcvole  lentozza,  e  ai  comprende  tenendo  conto 
in  modo  generale  della  genesi  loro. 

Sutnrando  (|uindi  una  ferita  venosa  si  ha  dopo  uq  tempo  piti  o  meno 
lungo  una  rcstttHfir)  ad  mtetfrmn  della  parete. 

11  metodo  adottat(>  per  la  sutura  i)  il  soguente.  Vengono  fissati  (se 
la  ferita  e  trasversale  completa)  i  suoi  margini  con  un  puuto  staccato  nel 
trafcto  piu  lontano  dairoporatore;  quindi  a  sopraggetto,  guardando  nelle 
ferite  circolari  di  interrompore  con  un  nodo  stabile  la  sutura  tre  o  quattro 
Tolte.  Per  la  sutura  vengono  adopeniti  gli  agbi  cilindrici  di  lilsmarch  montati 


294  Cliirurgiii  od  Ort<ipt'(lia. 

con  stita  sottilissiiTii',  ed  il  punto  interessa  la  parete  a  tutta  sostanza,  a  mi- 
nima distanza  dal  margine  della  ferita. 

Gosi  operando,  e  curando  soprattutto  I'asepsi  scrupolosa  del  campo 
operatorio,  I'emostasia  fu  costantemente  perfetta  alia  prima,  nh  si  veri- 
ficarono  successivamente  emorragie.  Non  avvennero  mai  trombosi,  nh  embolie. 
For  Taddossarsi  della  parete  non  entra  che  piccolissima  quantity  d'aria, 
e  mancando  le  condiitioni  che  si  verificano  allorquando  essa  viene  spinta 
od  attratta  in  quantity  e  con  forza  in  mi  grosso  tronco  venoso  non  si  de- 
terminano  quel  fatti  patologici,  certamente  piii  complessi  della  semplice 
embolia  gassosa. 

Per  tutti  questi  fatti  risuUa  possibile,  senza  artifizi  speciali,  che  mo- 
difichino  le  condizioni  che  si  verificano  per  una  ferita  accidentale,  di  ot- 
tenere  per  mezzo  della  sutm'a  la  saldatura  di  ferite  longitudinali  molto 
estese  (anche  5  centimetri),  oblique  e  trasversali  (anche  complete)  in  vene  di 
medio  calibro,  conservandosi  perci6  il  loro  lume.  fi  pure  posaibile  innestare 
un  tronco  venoso  in  un  altro  fissando  la  parete  recisa  del  primo  ad  una  ferita 
della  parete  del  secondo. 

Prof.  E.  Tricomi  (Padova): 

Su  di  una  resezione  di  tutto  il  loho  sinititro  del  fegato  cse- 
guita  in  due  tempi. 

Vipresento  an  nomo  di  27  anni  sul  quale,  quattromesi  or  sono;  ho  ese- 
guito  la  resezione  di  tutto  11  lobo  slnistro  del  fegato.  Egli  dieci  mesi  prima 
si  era  accorto  della  presenza  di  una  tumefazione  nella  regione  epigastrica; 
quivi  potei  palpare  attrarerso  le  pareti  addominali  un  tumore  grande  quanto 
an  pugno  d'aomo  adulto,  mediano,  disposto  trasversalmente,  duro,  a  su- 
perficie  convessa,  con  margine  inferiore  tagliente,  spostabile  dal  basso  al- 
Talto  e  non  dall'alto  al  basso,  che  arrivara  a  4  dita  trasrerse  al  di  sotto 
dell'appendice  ensiforme,  lateralmente  si  sperdeva  sotto  gli  archi  costali 
e  discendeva  manifestamente  con  la  respirazione.  Era  anteposto  alio  sto- 
maco  perch^  dava  una  manifesta  ottusitk,  che  faceva  continuazione  con 
quella  del  lobo  destro  del  fegato,  il  quale  era  nei  suoi  limiti  normali,  e 
perchfe  insufflato  lo  stomaco  con  acido  carbonico  il  tumore  si  sentiva  posto 
anteriormente  e  si  spostava  in  alto.  Mi  parve  di  dovere  ammettere  che  il 
lobo  sinistro  fosse  sede  di  un  tumore,  la  cui  istogenesi  non  era  facile  di 
precisare.  Desiderando  I'infermo  di  essere  operato,  in  primo  tempo,  feci  la 
laparotomia  mediana  dall'appendice  ensiforme  aU'ombelico,  e  visto  che  la 
neoplasia  si  limitava  alia  fossa  longitudinale  sinistra  erniai  tutto  il  lobo  si* 
nistro  del  fegato  attraverso  la  ferita,  strinsi  la  base  con  un  tubo  elastico  e 
suturai  intorno  il  peritoneo.  In  secondo  tempo,  non  riuscendo  nei  giomi  se- 
guenti  a  necrosare  il  tumore  n^  coUa  legatura  elastica,  n^  col  serranodo  di 
Maisonneuve,  previa  sutura  ad  anse  continue  della  base,  feci  I'aaportazione 
col  coltello.  L'operato  guari  e  trovasi  in  lodevoli  condizioni  di  salute,  non  ha 
alcun  disturbo,  il  lobo  destro  del  fegato  fe  normale.  II  neoplasma  che  vi  pre- 
sento  pesa  930  gr. ;  esso  e  costituito  per  due  ^terzi  di  fegato  e  per  an  terzo 
di  neoplasia.  L'esame  istologico,  come  dai  preparati  che  presento,  dimostrd 
trattarsi  di  adenoma  tubulate  sviluppatosi  dai  canalicoli  biliari. 


Ceci,  Resezione  df-lla  pareto  toracica.  295 

Prof.  A.  C'eci(Genova): 

Metodo  per  vaste  resezioni  della  parete  toracica  per  empienia, 

Esso  si  applica  agli  empiemi  cronici  ehe  hanno  resistito  alia  pleuro- 
tomia  e  resezione  di  uno  o  piii  tratti  costali.  Se  esiste  semplice  fistola 
toracica  da  pleurotomia  si  fa  una  operazione  prevoDtiva  resecando  uno  spor- 
tello  toracico  sufficiente  per  dominare  la  pleura  e  disinfettarla  attendendo 
la  massima  possibile  dilatazione  polmonare. 

L'operazione  radicale  si  pu6  fare  con  un  lembo  anteriore  a  grande 
convessit^  posteriore  o  con  una  incisione  ad  H  rovesciata  (W ).  L'asta  me- 
diana  deU'H  corrisponde  alia  curvatura  posteriore  costale.  Sollevato  il  lembo 
0  i  lembi  mnscolo-cutanei  si  reseca  la  parete  toracica  quanto  h  necessario, 
e  il  lembo  o  i  lembi  mnscolo-cutanei  si  suturano  colla  pleura.  Zaffamento 
successive.  Si  attende  un  tempo  sufficiente  perchfe  avvenga  la  massima  espan- 
sione  polmonare  e  se  nel  frattempo  la  cicatrizzazione  non  k  avvenuta  si 
trapianta  col  metodo  di  Thirsch  lembi  epidermici  sulla  superficie  della  cavity 
granulante.  Ho  coperto  per  tal  modo  superfici  di  100  a  150  centimetri 
quadrati.  Resta  una  cavitA  coperta  di  epidermide  e  mai  una  fistola  toracica. 

Ho  eseguito  cinque  operazioni  col  trattamento  aperto  deirempiema; 
in  tutti  i  casi  la  lesione  era  a  sinistra.  Nel  primo  caso  ho  reaecato  un 
lunghissimo  tratto  di  qnatti'o  costole,  nel  secondo  di  sette  costole,  nel  terzo 
e  nel  quarto  di  otto  e  in  un  quinto  in  una  nove  costole  dalla  colonna 
vertebrale  alia  loro  insereione  stemale.  Nel  prime  caso  la  cicatrizzazione  6 
awenuta  senza  bisogno  di  trapianti,  negli  altri  tre  sono  stati  fatti  tra- 
pianti  vastissimi;  il  quinto  caso  e  in  cura. 

Questo  metodo  di  trattamento  deirempiema  all'aperto  rende  molto 
piu  piccola  la  scoliosi  di  quelle  che  accade  con  gli  altri  metodi  di  mo- 
bilizzazione  delle  pareti  toraciche  (EstlSnder  ecc). 

Discussione 

.  Prof.  D.  Biijardi  (Firenze) :  A  conferma  di  quanto  ha  esposto  il  pro- 
fessore  Ceci  ricorda  un  caso  di  empiema  totale  curato  con  la  resezione 
(taglio  ad  Y)  di  quasi  tutta  la  parete  toracica,  e  con  I'infossamento  dei 
due  lembi  cutaneo-muscolari  nella  rimanente  doccia  pleurica.  Mancava  ogni 
traccia  di  polmone.  I  due  lembi  aderirono  profondamente.  Lo  spazio  in- 
terposto  fra  i  margini  dei  due  lembi  si  riempi  di  granulazioni  e  piu  tardi 
si  epitelizz6. 

In  questo  caso,  come  in  qnelli  citati  dal  professor  Ceci,  il  paziente 
guari  senza  scoliosi,  e  la  guarigione  persiste  da  qualche  anno. 

Prof.  G.  Clementi  (Catania): 

Trapiantaeione  di  peezi  di  titbi  arteriosi  per  invaginamento. 

La  mia  comunicazione  riguarda  uno  studio  sperimentale,  che  non  lio 
ancora  condotto  a  termine,  richiedendosi  per  ci5  degli  animali  grassi,  come 
Titelli,  asini,  cavalli,  che  non  ho  potato  avere  a  mia  disposizione. 


jr.-.-. 


2% 


Clunirjcia  e*i  Ortoptiiia. 


Pj  risaputo  dopo  i  pregevoli   lavori    del  Burci,  del  Jassinosky,  del 

Lampiani  o  di  ultri,  che  qunndo  la  ferita  tmsrer^ale  di  un'artma  oltrt- 
piuaa  la  meti  della  circonlerenza,  auturando  gli  t'stremi  deH'arteria  recwa, 
non  si  vieiio  a  inantencre  perrio  il  hime  deirarteria. 

Ripetendo  (juosti  es]»(»riinenti,  da  una  parte  la  difficoltk  ed  il  lungo 
tempo  richic^to  per  la  sutura  circoljire  completa,  daU'altra  il  dubbio,  rlie 
iin  cercine  cicatriziule  completo  non  possa  offrire  HuRiciont'*  resl^t^'azii  al- 
rimpiilso  dfUa  correrite  sangiiigna,  mi  t«coro  sorgere  nella  meute  Tidfu 
di  riunin'  i  due  monconi  redsi  non  per  ginsta  posizione,  mn  introducendo 
il  inifncom'  perilerico  nelt'interno  del  moncone  central?  deirarteriii.  In  tal 
modo,  io  pensava,  non  solo  non  si  am  indebolimento  nella  linea  di  con- 
ginngimento.  anzi  qiu'sta  linea  sani  raffor/ata  per  la  esistonza  della  doppia 
parete  del  inoncone  invaginante  e  di  (jtu-llo  invaginuto. 

Per  rendere  piii  ampio  il  lume  del  moncone  centrale,  o  potervi  in 
trodurre  il  moncone  periferico,  basta  dilatare  alqnanto  il  prirao  mercfe  la 
pinxetta   porta-drenaggi  del   Lister  nelle  piccole   arterie   dei  cani  o  dei 
moutoni,  e  con  una  pinzetta  Pean  nei  cavalli  o  nei  vitelli. 

Ij'invnginaniento  riesce  facilis.simo  per  mezzo  di  due  sutnre  ad  ansa 
ed  I'  Hutliciente  far  penetrare  per  (J  ad  8  millimetri  il  moncone  |)eriferico  nel 
inoucone  rentrale. 

Aleuni  punti  di  sutura.  3.  4,  nou  interessanti  Piutimn  attorno  al  mon- 
cone cenirale  e  iierit'erieo,  valgono  a  niantenere  meglio  assicurato  PinTa- 
ginamento. 

Diri'>  subito,  che  per  la  uaturale  retratiilita  dell'arteria  e  quindi  per 
Pallontanamento  dei  monconi  deirarteria  lecisa^  quesU»  invaginamento  non 
riesce  nello  nrterie  crurali  dei  cani,  nelle  aorte  dei  eani  e  dei  conigli: 
riesco  facilinonte  nelle  curotidi  dei  montoni,  dei  vitelli  e  dei  cavalli. 

Oompiuto  I'invaginamonto  e  rimanendo  le  pinzette  per  la  emosta<«iR 
provvisoria  la  circolazione  si  ristabilisce,  non  ha  luogo  emorragia,  si  av- 
verte  la  pulsazione  per  poco  tempo;  ma  piii  tardi  si  forma  un  trombo. 
Non  ba  luogo  emorragia  perchfe  la  dilatazione  del  tronco  invaginat4f  fu 
comhaciare  e  applicare  con  forza  ie  suepareti  contro  rarteria  invaginante. 

Per  la  diifieolta  di  ravvicinare  i  monconi  recisi  deH'arteria  peosai  di 
interporre  tra  i  due  monconi  deU'arteria  roeisa  un  altro  pez7.o  di  arteria 
esciso  dalParteria  omonimi  dello  stesso  animate  facendo  cosi  la  trapian- 
tazione  di  un  pezzo  intero  di  an  tuho  avterioso.  sorvendomi  dello  stesso 
metodo  d'invaginaniento.  N-  lie  earotidi  dei  cani  si  riesce  ad  eseguire  t^Ie 
trapiantamento  o  innesto;  il  pezzo  di  arteria  trapiantato  attecchisce,  la 
corrente  sangiiigna  passa  per  un  momento  ma  poi  si  arresta.  Si  forma  nn 
trombo,  ed  int^>rno  all'arteria  oprrala  si  forma  una  massa  di  tesMuto  con- 
nettivo  che  la  involge  complt'tumente. 

Qnalcuno  subito  dira;  tutto  quento  ci  era  da  aspettaraelo;  come  mai 
si  poteva  s|NTaru  la  permeabililii  del  lume  arterioso  dopo  tutte  qnelle 
lesioni  dell'intima  da  me  provocate? 

Anfirio  mi  aspi^ttava  la  occlusiono  delPartoria,  ma  quante  altre  le- 
sioni deU'intima  non  sono  eompalibili  con  la  persistenza  dolla  circoloziono 
del  sangui}? 

K  ciij  non  ostante  io  oso  sperare  che  quP3to  raio  proeedimcnto  d'in 
nedto  di  un  jtuzzo  completo  di  arteria,  He  uellc  piccole  artcrie  di  animull 


Jt^l  Vftc'cTilo,  Sntnra  dol  more 


297 


piccoli  dii  liiago  ulla  trombosi  pernianente  del  vaso,  nolle  ^^ndi  artorie 
di  UD  nniniiile  frrosso  poHsa  essere  compatibile  con  la  perHistente  permea- 
l>iliti  dcll'arteria. 

Da  qiiosta  prima  parte  dei  miei  esperimenti  resta  diino.'^trato,  clio  tin 
pezzo  di  artoria  trapiantato  i)er  invajjinamento  fra  i  due  monooni  di  uiia 
arteriu  rccisa  attoftdiiace  e  vire,  il  che  mi  8eml>ra  non  sia  stato  fatt<>  da 
altri  nel  modo  come  io  I'lio  eseguito;  e  spero  di  poter  riusciro  a  dimo- 
strare,  clic  I'arU^ria  trapiantata  non  solo  possa  atUcchire  e  vivere,  ma 
anche  ftinzionan;. 

Se  si  riiist^isse  ad  ottftnere  iin  tale  risultato,  non  dovrehbero  maneare 
le  applicazioni  iitiii  dell'innosto  di  arterie  nel  oampo  clinico. 


Dott  8.  Del  Vocchio  (Napoli): 
Sutura  del  cuore. 

La  morte  dopo  forita  del  ciiore,  dice  il  Konig,  viene  prodotta  colla 
massiiiia  rrei)uen/.a  dal  Tiempimento  del  pericardio  col  sanjL'iie.  L'efietto 
imniediato  di  qaesto  abliondanto  vt^rsamentu  di  simtrue  nel  pericardio^ 
qiiaiido  la  lerita  eatenia  non  ne  perniL'tte  la  fuoriuseita,  ii  I'arrestodella 
grave  eraorra^a.  che  potroblm  direntare  rapidamente  mortale.  In  qitesti 
ca»si  adiuique  il  cliirurgo  restera  incerto  HuUa  condotta  da  tenere,  poicht, 
togliendo  il  sang^ie  con  la  puntnra  od  anebe  con  Taportuva  del  pericardio, 
measo  alio  scoverto,  I'emorraffia  potrebbe  ritoriiaro  e  compromettere  la 
vita  del  ferito.  Se  invecy  il  chirurgo  si  limita  a  prescrivere  il  jLfliiaceio 
sulla  rej^ione  cardiaea  e  fon^e  ancbe  il  salasso.  rinunciando  a  iiualuntiue 
int^rvento  operativo,  la  mort^  avviene  perchfe  il  sangue  produce,  aecondo 
Teapressione  del  Ko?te,  un  famponamento  nel  cnore,  che  ostacola  mecca- 
nicamente  la  sua  funzione.  ed  allora  i  feriti  soceombono  con  tutti  i  sintoini 
della  sofFoca;^ione,  eianosi  estrema  e  debolezza  di  cnore. 

Si  deve  in  tale  circostanza,  continua  il  Kwniijr.  aprire  il  pericardio? 
Non  vi  e  dubbio  che  da  una  parte  con  questa  oporazione  b  dato  il  mezzo 
piu  energico  per  t4)gliere  la  compren3ione.  A  queato  riguardo  fc  in  ogni 
caso  il  mezzo  piu  innocente  la  jjuntura  del  pericardio.  Se  anche  questo 
atto  operativo  non  giova  t'  rapidam<?nte  ritorna  rcmorragia,  allora  si  deve 
porrr  In  quistione  se  si  dcbba  raettere  alio  ncoperto  il  cnore  con  una  in- 
cisione  del  pericardio,  che  dove  essere  grande  e  riunita  a  resezione  di  costole, 
e  -AX  debba  chindere  la  ferita  da  punta  con  sutura.  C^uesto  anrebbe  I'unico 
mezzo  di  salvamento  da  sperimentarsi  contiruiando  reniorragia  aU'estemo. 

]]  Peyrot  al  contrario  dice  che  gli  esperiinenti  di  Block,  iqualidi- 
mo^^tran-)  che  la  sntnra  di  una  ferita  del  cuore  pub  esaer  fatta  rapida- 
mt'nte  e  eon  successo  neglt  animiili,  per  quanto  sieno  intere.ssanti,  non 
Bombmno  tuttavia  applicabili  nH'iJomo,  avuto  riguardo  alia  gravita  di  iin 
Fjnmile  intjrvento  ed  alia  incertezza  della  diagnosi  dal  puuto  di  viata  doUa 
varietii  di  lesioni  con  cui  si  ha  da  fare. 

Nono>(tante  I'opinione  di  questi  illustri  chirurgi,  a  mo  sembra  che  la 
quistione  non  possa  risolversi  con  argomenti  a />r/on,  ma  coU'esperimento 
e  eon  la  esperien/a  clinica,  la  quale  per  la  rarita  di  simili  lesioni  nella 
vita  civile  non  potra  dare  un  contribute  sufticiente  per  risolvere  i   punti 


2il8 


ChirnrpB  wl  Ori<>|in«iia. 


controvt^rsi  deU'ar^omento.  Ppr  quostL*  ra^ioni  non  mi  spinltrt)  inutilo  in- 
truprondiTo  dfigli  rtsperimi!nti  per  rispondere  alle  seguLmti  (iiii«tioni: 

I'*   K  possibile  \a  sntura  del  cuore? 

2"  In  clie  Tiirtdft  Msogiia  pratioarU? 

3*^   Quali  inconvt-'ni(*nti  pu<^  t'ssu  presontare  negli  nniinali  da  cspt'ri- 
nieuto  e  quali  iu*iruomo? 

4"  limiloeil  proi^sao  ini^^lioroda  seguire  volcndola  pratii'^re  m'U'uDmo? 

1*^  0  2"  E  possibile  la  sntura  del  cnore  ed  in  che  modo  fihognn 
praticnrfa'?  —  Unu  ermdiziono  importunte,  perche  la  sutura  di  tin  tefii:!uto 
rap^diiiitja  il  siio  sco]to.  6,  soiiza  diibbio,  il  riposo  dtdla  part«^  suturata.  A 
qUHsta  condi/jom*  essi-nziale  il  enore  non  puo  o/rtamente  soddislare  o 
pt^reit)  poti'fil>be  Henibraro  la  sutura  d»d  mu:*oolo  cardinca  piu  dannosa  t*be 
utile.  Qui  peri)  btsogna  fare  due  considfTazioni.  Con  la  sutura  di  uua  fp- 
iit4i  deUe  pareti  del  cuorc  pcnotrante  nella  eaviti\  di  quoi*to,  il  cbinirgo 
deve  impedire  rapidamente  Tabbondante  perditii  di  sangue  e  quindi  la  ra- 
piditii  dLdresecuzione  e  nna  condizioue  cssenziale  per  ragjnungere  lo  scopo. 
La  seconda  considerazionc  e  la  se^ente:  11  lavorio  continuo  ed  energieo 
a  cui  h  sottoposto  il  cuore  per  la  sua  funzione  sembrava  richiL'dere  una 
sutura  abbastanza  solida.  Cosiccht  credevo  che  la  sutura  del  cuore  do- 
vesae  unire  la  soliditi  alia  rapiditii.  A  questo  scopo  U'sni  la  doppiu  sutura 
a  80praggetto,  in  cui  i  i)Hnti  di  ritorno  erano  conipresi  nel  mezzo  del  primi 
ed  in  cui  i  fili  s'inerociuvano  suUa  ferita.  T/ago  alia  fine  della  sntura 
uaciva  dalla  parte  opposta  a  quella  dove  si  era  introdotto,  cosicehe  j,di 
estremi  del  lilo  potovano  faoilmente  aiinodarsi.  Senza  dubbio  qnesta  8pi*de 
di  sutura  dava  dei  risiiltati  momentanei  soddisfaccnti,  poicho  una  ferita 
peiietrante  nel  ventrieolo  sinistro  di  2  '/,  a  -i  centimetri  veniva  chiusa 
r.tpiilaniL'nte  senza  compromettere  la  funzione  del  cuore.  Ma  gli  animali 
morivano  nello  spazio  di  4  a  10  giorni,  percbe  il  pezzo  siitnrato  si  necrosava 
e"  la  cuTiti  del  ventricolo  era  aperta.  ('on  questa  8i»ede  di  sntura  speri- 
mrtntai  la  sota  od  i)  catgut.  I  risultati  furono  idcntici.  AHora  volli  .speri- 
mentarti  la  stutura  a  punti  sticcati,  sebbene  tneno  rapida  e  mcno  sulida. 
Due  cani  operati  in  qiiesto  mmlo  morirono  pRr  pio-torace,  uno  dopo  4  od 
UD  altro  dopo  5  giorni,  percbe  non  mi  fu  possibile  operare  con  una  rigo 
rosa  asepsi  ed  antij^ep^i.  I'ero  in  questi  cnori  o?;servai  che  la  feritij  co- 
minciava  a  cicatrizzare,  e  sebbene  i  punti  cominciavano  a  cadere,  (>erchfe 
avevano  t^Kate  le  liltrc  muscolari,  jmre  la  cicatrice  si  formava  anche 
nelle  rtl)re  recise  dal  Hlo.  Tncoraggiato  da  questi  primi  risultati  continnai 
le  mie  esperleiue.  Ora  conscrvo  ua  cuore  di  on  cane  vissuto  17  ^orni  con 
una  ferita  leggermeute  penetranto  nel  ventricolo  sinistro  e  cbiaaa  con  tre 
punti  di  sutura  alia  seta.  L'aaimaie  fe  morto  per  una  pericardii^  emorra- 
gica  a  forse  anclie  per  t'aderenza  del  pericardio  con  la  parete  toracica.  fc 
imp-issibile  evitare  questa  aderenza  negli  animali  per  la  loro  posizione.  Ho 
a  di.sposizione  del  signori  Congressistl  un  cane  openito  il  20  dello  acorwi 
febbraio.  Vi  sono  al  cuore  due  ferito.  una  da  taglio  e  I'altni  lacora;  la 
prima  h  piccoia  e  fu  MiifficiiMite  un  solo  pimto  di  !*uiuru  per  urrestare  la 
cmorragia;  la  seconda  venno  cbiu?a  con  due  punti.  uno  al  iratjrut  ed  un  altro 
alia  seta.  L'emorragia  era  cosl  abbondante  e  npidn  da  farmi  ritcnore  che 
le  forite  penetravano  in  caviti.  La  ferita  toracica  guiiri  per  prima  intcn* 
siotie  nella  part«  ■inperiore,  niontre  suppurft  iicUa  inferiore. 


|»«'l  Vt'Crliiii,  SlltUTii  do!  Clinro. 


'20il 


I 

I 


^ 


10  posso  i»dunii«e  rispondore  jiUo  duo  primi.*  quistioni  clio  lu  sutura 
dfl  ciuire  e  ptwuibiie  e  cho  la  mijjliorc,  la  quale  pud  dare  de*  riHultati,  c 
qii«ila  it  puntt  stitccati. 

Il*  Qtiati  incoiivenienfi prehenla  neijli  animalieqnaU  nelVuomoi'  — 
-Ho  praticato  ^'li  ospcriineuti  sui  cani,  perciic  U  ho  creduti  piu  resistenti 
alia  grave  opcra/ione.  Ud  aolo  gatto  operato  con  la  doppia  sntura  a  so- 
]»ray:t^etto  mori  dopo  10  giorni,  montro  tntta  la  foriU  toracica  era  guarita 
per  prima  intensions.  In  qui':^ti  animali  TopiTHzinne  si  coniplica  con  I'appr- 
tura  di  una  delle  tavita  phniriclie.  porcho  man(!ii  il  niediastino;  compli- 
cazione  questa  ahhastanza  grave,  perche  diiranU*  la  narcosi  eluroformica 
Tanimale  fe  costrctto  a  respirare  con  nn  solo  polmone.  Finita  Toperaziono 
dopo  aver  soturata  la  feriia  toraoica  si  estrae  I'aria  con  nn  aspiratore. 
Per  <|ui'sta  circoatan/a  t-redo  ebe  neiruorao  Topenizione  oH'ra  niinori  diffi- 
colta  e  i»erieoIi  {se  ne  togli  la  gravita  derivante  dalla  ferita  ciirdiaca). 

4'*  Quale  t'  if  procfsso  migliore  per  praticare  la  Hutura.del  cuore 
iielVtiomo?  —  La  proposta  di  Konig  di  re!?ecare  le  costola  per  mettere 
alio  scoverto  il  pericardio,  offre  rinconveniente  di  lasciare,  dopo  la  gua- 
rigione,  la  regione  cardiaca  priva  della  sua  protezione  oflsea.  Mi  semhra 
percitt  preferiluie  an  jnrocesso  cho  ovita  questo  int'onveniente  e  che  vi 
esporrii  breveniento. 

11  raargine  anteriore  della  lamina  pleuriea  mediastinica  destra  delia 
2*  costola  sino  alia  4"  scende  direttament«  in  basso  suUa  snperficie  poste- 
riore  dello  sterno  nol  ptinto  in  c.ui  i  dao  terzi  di  destra  si  congiungono 
col  torzo  di  sinistra.  Dalla  4"  sino  alia  0*  scendc  in  basso  sino  al  mar- 
gine  superiore  della  6"  oltrepassando  11  murgine  destro  dello  sterno  per 
circa  iin  ccntimctro.  La  lamina  sinistra  dallu  2"  costola  alia  4**  cumraina  pa- 
rallel al  margine  anteriore  della  deatra.  da  cui  dista  quasi  nn  centimetro. 
Dalla  quarta  alia  sesta  cammina  in  modo  da  oltrepaasaro  il  margine  sinifitro 
dello  sterno  per  circa  tre  centimetri. 

A  sinistra  dello  sterno  esiste  unospazio  triangolarc  libero  dalle  pleurtt 
e  dove  il  pericardio  fe  in  direlto  contatto  colla  parete  toracica.  I  lati  di  questo 
piccolo  triangolo  sono  i  seguenti.  In  dentro  una  linpa.  che  va  lungo  il  mar- 
gine sinistfo  dello  sterno  e  che  dal  margins  inferiore  della  quarta  va  al  mar- 
gine superiore  della  sosta.  In  basso  una  liiiea  di  Ire  centimetri  lungo  il  mar- 
gine sujieriore  della  sesta  eartilagine  costale.  In  fuori  una  linea,  che  uniscc 
gli  estremi  dellc  precedcnti.  ' 

Si  pratica  un  taglio  lungo  il  margino  sinistro  Hello  sterno,  che  dal  mar- 
gine inferiore  della  terza  eartilagine  costale  arriva  al  margine  superiore  dclla 
sesta.  A  dieci  o  dodici  centimetri  in  fuori  si  pratica  un'altra  incisione  paral- 
lela  alia  prima  e  che  va  ancbe  dal  margine  inferiore  della  :r  costola  al 
margine  superiore  della  sesta.  Questo  incisioni  interessano  tutti  i  t-os.suti 
molli.  Nel  mezzo  del  quarto  spazia  intercostale  si  fn  un'altra  incisione, 
che  unidco  le  due  prime  come  una  letlera  H.  Qui^sta  incisione  compren- 
deri*  cute,  connettivo  sottoculaneo  e  nmscolo  gran  pettorale;  gl'intercoslali 
ai  tagliano  suUa  tenta  scanalata  sino  alia  plenra.  Poichfe  8  a  10  mitlimetri 
in  fuori  del  margine  sternale  acorre  I'aiteria  roamraaria  interna,  il  chi- 
rurgo  nel  tagliare  la  4"  e  la  o"  eartilagine  costale  deve  proteggere  iion 
solo  la  pleura  ma  anclie  queato  vaso.  A  tale  scopo  o  uaeri  la  forbice  del 
Galbiati   o  passerk  in  sotto  delle  cartilagini  una  guida  arciiata.   Nello 


300 


liininria  ud  Ortopftlla. 


stesso  modo  si  praticbork  la  roiMstoiie  dolle  coHtole  alio  eateroo.  Poscia 
si  scoUeranno  dallu  pleura  questi  dm;  lorabi  ostoo-rauscolocutauei  dolco- 
mcntc  con  la  punta  dclla  j^uida  o  inoijlio  col  dito  e  si  arrovtiaceninno  ia 
basso  od  in  alto.  (TpiiiUircostali  interni  »i  possoDo  la-^ciare  aderenti  alU 
pleura  per  protej^gerlii  con  ma^)?iorc  sicurezza.  La  mammaria  interna  in- 
siemo  col  trinngolare  dello  sterno  si  spotiteni  in  dt^nti'o.  Mt^ssa  i>osi  alio 
scoverto  quella  piceola  porzione  triantfolare  del  pericnrdio,  col  dito  si 
aoollera  lentainente  la  pleura  (il  clu*  riesce  facilissinio)  per  quclla  est«n- 
sioue  cho  i]  chirurgo  credyra  npcessaria.  Si  puii  ant'be  pass:u*e  roD  un 
ago  un  Hlo  attraverao  il  pericardio  per  portarlo  piu  aU'esteruo.  In  questo 
raodo  il^  chirurgo  pui!»  aprirsi  una  larga  broccia  per  praticare  la  sutura 
del  cnoro.  Terminata  quoijta.  si  fa  la  sutura  del  pericardio,  poscia  quella 
dclle  cartila^tni  co^tali  ed  in  ultimo  quellu  dei  tessuti  molli. 

L  risultuti  ottenuti  sono  importantt  per  le  ditTicoIta  dell'urgomt^Dto, 
ma  hanno  bisoj^no  di  studii  uHoriori.  jlisogna  detenninare  in  quali  con- 
dizioni  pui)  osser  lichiesto  I'mtervento  del  cbirurgo;  se  puii  farsi  I'ane- 
stesia  o  se  questa  deve  essere  generale  o  locale,  bisogna  ancora  istudiare 
quale  i*  il  migtior  luateriale  di  sutura  e  ho,  oltre  quclla  a  punti  ^taocatl. 
ve  ne  possa  esserc  un'altra,  clie  di\  risultati  migliori,  Uo  fiducia  che  in 
un  uvvenire  mom  niollo  lontaiio  la  cliirurgia  risolvenV  le  quistioni  da  me 
iiccennuto,  08^1  cbe,  protetta  duiru::!ep.si  »>  diiU"entisepsi  ha  trionfato  di  osta* 
cull  aiicora  piu  gravi.  Con  questa  sporanza  continuero  i  miei  studii. 


Dott.  li.  Avaiigiiio  (Cagliari): 

Sull'iMo  del  peritonea  quale  materiale  per  ligatura  6  autura, 

V  A.,  rileva  la  raancan7>ii  di  un  materiale  per  ullacciatura  e  per  nu- 
tura  adatto  u  ri>ipondente  ai  bir^ogiii  del  cliirurgo:  di  I'atto,  nfe  il  catfrut, 
D^  la  seta  cui  si  ricorre  nolla  pratica  riuniscouo  le  qualiUi  ueceHfiarie, 
pt^rche  Tuno  che  facibnente  pno  essere  reso  sterile  non  si  iissorbe,  TaltTt 
assorhihilo  difficilmenti*  puo  estii^re  vasa  sterile.  Ij'alta  tt?iuperatura  a  socco 
che  soja  pu6  render©  il  witgut  asettico  '),  lo  rende  purepoco  maueggerole 
e  friabile. 

Id  seguito  a  quostc  considerazioni  I'autore  s'l  vide  co^trctto  a  ritor- 
nare  suH'iir^omento  dei  mat^-riali  da  8utuni,  proponendosi  it  quesito  di  un 
file  rispondcnU'  principiiltnentt^  alle  tre  seguenti  condizioni:  oraogeni'itjk 
rupetto  ai  t^-ssuti  aiiiinali,  facili*  disinfe/.ione  e  n:issor)>ibilita. 

JjO  librc  di  porituneo)  parietale  di  hue  opportuuamente  preparalc, 
rispondono  a  <|ueste  esigenze. 

Haccoglio  il  pcritoneo  colla  necessaria  cura  sulTanimale  appenu  .spa- 
rato,  e  da  tiueslo  tissato  in  jiiino  di  vetro  disinfettato  a^jMirtu  lo  straUi 
posto  immedi  itnniiMite  isotto  Tendotelio  in  striscie  di  varia  luugln'^za  e 
larghezza;  quHste  striscie  ben  torte  e  ridotte  in  corde  esilissime  .sono  la- 
Hciate  24  ore  in  adatto  essiccatore.  I  HIi  ottenuti  passano  qiiindi  in  ctere 
al  5  per  cento  di  sublimato,  dove  stanno  per  o  giorui,  daU'etere  in  aleoot 

')  Schmtn-MonRri, 

'I  Qti#<4t'0  mnteriftlD  si  trorA  esHore  sIhIo  prap<ieto  da  BkUnnco  tMl  Kdomnii,  lut  non  h*  tvyto 
Rpplk-iUElouv  111  f>rftticu,  sU  |rur  Iq  lI)(n^:t>ltH  iiior«nti  nUa  ))n<ti4r)iiion(i,  i>ia  ["t  aJIro. 


Amerio.  Stndio  delle  ferite  del  pericardio.  301 

a  97**  al  2  per  eento  di  sublimato  per  10  giorni  e  finalmente  il  filo  pronto 
per  essere  adoperato  si  conserva  in  un  miscuglio  di  4  parti  di  olio  di  lino 
ed  una  parte  di  iina  soluzione  alcooUca  di  sublimato. 

Questo  materiale  confrontato  col  catgut  presenta  i  seguenti  van- 
taggi:  sottile,  resistente,  maneggevole,  sterile;  per  quante  colture  si  siano 
fatte  dope  allontanata  ogni  azione  di  antisettici,  non  si  ebbe  mai  sviluppo 
di  miferorganismi,  mentre,  come  si  sa,  frequentemente  nei  catgut  di  piu  ge- 
nerale  uso  si  trovarono  germi ')  e  si  ebbero  a  deplorare  iufezioni  sull'uomo  *). 

Dott.  T.  Amerio  (Cagliari): 

Contributo  clinico  sperimentale  alio  studio  delle  ferite  del 
pericardio, 

L'A.  dopo  avere  accennato  alia  rarity  delle  ferite  pericardiali  senza 
concomitants  ferita  del  cuore,  riferisce  un  caso  di  tale  lesione  seguito  da 
guarigione  duratura,  osservato  nell'Istituto  Chirurgico  di  Cagliari. 

1  principali  sintomi  presentati  dall'infermo  erano:  dispnea,  polso  pic- 
colo, rapido,  ineguale ;  da  due  delle  sette  ferite  oscillaati  sulla  regione  car- 
diaca  usciva  liquido  pericArdico  misto  a  sangue,  mentre  alia  percussione 
si  mostrava  aumentata  I'area  cardiaca  e  pneuraopericardio.  Il  fi^ttamento 
fu:  allargamento  delle  ferite,  disinfezione  del  cavo  pericardico  e  drenaggio. 
La  guarigione,  che  tuttora  si  conserva,  fu  perfetta.  Alia  narrazione  di  questo 
caso  TA.  fii  seguire  I'esposizione  sommaria  dei  pocbi  casi  di  isolate  ferite 
del  pericardio  registrati  nella  letteratura  e  degli  ■  interventi  chirurgici  in 
alcune  determinate  specie  di  pericarditi  mediante  agopuntura,  incisione  o 
semplice,  o  unita  a  fognamento  del  cavo  pericardiale,  e  tenta  di  colmare 
la  lacuna  esistente  tnttora  in  letteratura  chiriirgica  sulla  sintomatologia  e 
sul  processo  di  guarigione  delle  ferite  del  solo  pericardio.  A  questo  scopo 
praticb  numerosi  esperimenti  sui  conigli,  ad  alcunl  dei  qnali  esegui  sem- 
plice  incisione  del  pericardio,  ad  altri  asportazione  parziale,  ad  altri  infine 
ablazione  totale  delia  detta  riserva.  Salvo  alcune  morti  avvenute  per  infe- 
zioni  indipendenti  dall'atto  operatorio  eseguito  sul  pericardio,  del  resto  gli 
animali  soprawissero  al  trauma. 

I  piu  importanti  reperti  anatomo-patologici  riscontrati  molto  tempo 
dopo  la  praticata  operazione  furono  i  seguenti: 

In  caso  di  incisione  sempltce  del  pericardio^  vi  ha  solo  aderenza  dei 
margini  della  ferita  della  parete  toracica  con  quelli  della  corrispondente 
del  pericardio;  nessuna  partecipazione  del  restante  pericardio,  nfe  del  fo- 
glietto  esocardico. 

In  caso  di  asportazione  parziale  del  pericardio^  i  margini  del  re- 
stante pericardio,  in  parte  aderiscono  alia  parete  toracica,  in  parte  cica- 
trizzano  liberamente,  formando  cosi  una  ampia  cavitk  pericardica,  le  cui 
pareti  sono  date  dalla  faccia  interna  della  parete  anteriore  del  torace  e 
dal  restante  pericardio;  il  cuore  fe  libero  in  detta  cavity. 

')  Schwarz-Monarl. 
')  Bassiai-Uiigs. 

XI  Cjngre-iHO  Meilico.    VoL  IV.  —  Oiirnrgiti.  31 


302  Chinir(?ia  ed  Ortupedia. 

In  ca30  di  ahlazione  totale  del  pertcardio^  le  porzioni  aderenti  alle 
origini  dei  grandi  vasi  e  al  centro  frenico  del  diaframma,  cicatrizzano  li- 
beramente  a  sh,  ed  il  foglietto  esocardico  del  perieardio  si  mostra,  come 
normalmente,  lucido  e  trasparente.  In  questi  casi  poi  il  cuore  rimane  libero 
nel  cavo  toracico  senza  contrarre  aderenze  cogli  organi  circoatanti. 

Da  tutto  il  lavoro  I'A.  conclude: 

1.  Gli  animali  possono  vivere  bene,  sia  con  ferita  che  con  asportazione 
parziale  o  totale  del  perieardio^  come  gia  la  Clinica  ci  insegna  in  casi  di 
completa  sinfisi  pericardiale. 

2.  La  chirurgia  pericardiale  deve  avere  maggiore  sviluppo,  eliminando 
i  pericoli  di  sepsi  e  quelli  di  lesione  di  organi  vicini. 

3.  In  determinati  casi  di  assodate  ferite  pericardiali,  soprattutto  se 
fatte  con  istrumenti  settici,  fe  giustificato  Tintervento  chirurgico,  come  da 
alcuni  si  b  gi^  praticato,  consistente  in  allargamento  della  ferita  pericar- 
diale, nello  avuotamento  del  cavo  pericardico  dal  sangue  e  pus  raccolto. 
e  nella  accurata  disinfezione. 

4.  Anche  in  qualche  caso  di  tumore  delle  pareti  toraciche  diffuse  al 
perieardio  si  pu6,  senza  far  incorrere  all'operando  pericolo  di  vita,  sacri- 
ticare  la  parte  di  detta  fibrosa  o  sierosa  compromessa. 

Dott.  A.  Nannotti  (Pisa): 

Esperimenti  suUe  inoculazimii  dei  prodotti  sterili  del  pus, 

Conclusioni 

1. 1  prodotti  sterili  del  pus  hanno  un  potere  tossico  presso  a  poco  iden- 
tico  a  queUo  dei  prodotti  sterili  di  cultura  degU  stafilococchi  piogeni  aureo 
«d  albo. 

2.  Le  inoculazioni  fnizionate  e  ripetnte  di  piccole  dosi  di  questi  pro- 
dotti indacono  nei  conigli  una  intossicazione  cronica  che  si  manifesta  col 
marasma. 

3.  Le  inoculazioni  nel  cellulare  sottocutaneo  hanno  effetti  tossici  piu 
gravi  di  quelle  fatte  nel  torrente  circolatorio. 

4.  Le  alterazioni  anatomo-patologiche  sono  identiche  a  quelle  che  si 
riscontrano  negli  animali  morti  per  setticoemia  ed  in  quelli  awelenati  coi 
prodotti  sterili  degli  stafilococchi  piogeni. 

Dott.  E.  Michell  (Bologna): 

Vetere  e  il  cloroformio   nella  modema  anestesia. 

Dopo  un  lungo  periodo,  durante  il  quale  il  cloroformio  aveva  mantenuto 
Tin  assoluto  dominio  neiranestesia  chirurgica,  da  qualche  anno  si  vagradata- 
mL'nte  organizzando  una  corrente  ad  esso  contraria.  I  chirurgi  hanno  final- 
mente  cominciato  a  diffidare  dell'aforisma  del  Sedillot  e  a  preoccuparsi  del 
iatto  che  le  vittime  della  cloronarcosi  continuano  a  succedersi  con  discreta 


ii'eqnenza  ad  onta  dei  perftizionamenti  apportati,  sia  nella  preparazioue  del- 
Tanestetico,  che  negli  apparecchi  d'inalazione  e  Id  genere  nella  tet-mca  del 
•cloroformiitziire. 

8i  ii  proposta  Tanestesia  raista  col  clorofrtrmio  e  callVlPr*^;  la  miscela 
del  Hillroth  (i.*iorof.  100,  etere  e  iilcuo)  ana  ^iOj;  il  bromuro  d'l^ile,  sia  da 
solo,  sia  aasociato  al  doroformio  o  aU'etere ;  il  pentale  ecc.  La  maggior  parte 
di  que^ti  mczzi  non  ha  condotto  a  lodevoli  risultuti;  tmica  la  miscela 
proposta  dal  Billroth  si  sottrae  per  ora  a  queafacciisa;  ma  in  verity  lo 
scarso  ijvimero  di  ostierTazioni  al  riguardo  rendono  immatiiro  qnalunqup 
apprezzamtMito. 

L'etere  invece  incontra  ogni  jfiorno  piu  maggiori  adcn'iiti.  fc  giiistifioato 
questo  novelio  movimento  in  favon.'  dfU'ek're?  Come  si  spirj^'a  che  identic! 
reiterati  tentativi  hma.Hero  sempre  senza  effetto  e  11  doroformio  pot^  con- 
tinuare  a  tenere  il  soprawento  »ugli  anestetici  tutti?  Le  cause  souo  asijai 
complesse,  ma  possono.  aecoudo  noi,  ridurdi  alle  seguenti: 

1.  L'azione  fisiologica  deU'etere  e  del  cloroformio  si  era  stndiata  uni- 
<:ameiitA>  siii  bruti,  il  chn  dette  i^empre  argomeiito  ai  chirur^  per  soUe- 
vare  obiczioni  d'ogni  geaere  circa  I'attendibilitii  di  estendere  airuomo  le 
dednzioni  riconosciute  esatte  per  gli  animali. 

2.  La  tecnica  deU'anestesia  eterea,  aysai  iraperfetta,  rendeva  malage- 
vole  al  chinirgo  il  decorso  della  narcoai  e  dava  adito  ad  aliMini  giiiati  rim- 
pTOveri  contro  l'etere,  che  oggi  ^ono  quasi  intoramcnte  elimiuati. 

LS.  Le  Htatistichc  avanzate  dui  difeiLion  dell'etere  dou  furono  mai  esatte 
ed  impar/iali. 
4.  Fiuiilmente  un  cieco  a^soliitismo  informava  I'lndiri^zo  s^uito  dai 
jropugnatori  dfU'ctere,  i  quali  inivin?jultamente  sostencvano  doversi  coa- 
Suinare  airostmciarao  11  cloroformio. 

Questn  dun  ultium  iuruiia  Ic  ragiani  che  piu  di  tutto  dannoggiarono 
la  causa  dell'etere,  provocando  di  iiiii  una  viva  reazione  ui  favore  del  clo- 
roformio. 

La  qiie^tione  si  ripresentn  oggi  poggiata  sa  solide  basi.  Ksaminiambne 
partitami^rite  i  singoli  punti: 

i.  Le  concliisioni  ricavate  dalle  nude  eaperienze  sui  bruti,  3ono  state 
oggi  pienaiuonte  confermate  da  anuloghe  oaservazioni  Utituite  per  Tetere  e 
pel  cloroformio,  direttamente  suiruoino.  I  tracciati  sfigmogratici  ottennti 
dal  Kappeler ')  sniruomocloroformizzato,  hanno  dimostralo,  in  generale: 
paralisi  vasomotoria,  anacrotismo,  rallentamento  della  corrente  e  abbassa- 
mento  della  pressioiie;  i[  che  non  si  osservava  affatto,  o  soltanto  eccezio- 
uaim^ute  per  I'aziono  dell'etere.  II  Comte  ha  confermato  i  ri.suUati  del 
Kappeler  e  di  pin  ha  potuto  provare  che  talvolta  sotto  I'influt'nza  dell'etere 
il  polso  si  i'aceva  |iiu  rcgolarfs  c  lapressione  piu  alta  che  non  foj*se  avanti 
la  narcoai  ').  Finalraente  il  Bruns  ha  istituitu  osservazioiii  comparative 
estcse  e  minuzio.se  col  tacometro  del  Kriea  relativamente  ad  un  nuovo 
components  del  polso  arterioso  che  giuooa  la  ma-isima  importanza  pel  ri- 
c^mbio  gassoso  polmonare  e  ch*^  rignanla  il  eoelUcieute  di  velocity  posse- 
dnto  dall'ouda  saiiguigna  iu  rapporto  coinplessivamente  colla  pressione,  la 

*)  Ka[i|>el«r,  Dttutxche  ChiruK.  Lierp.  XX. 

Arcblv  for  kliu.  Cblrur«.  Dd.  HT,  p.  304  ii.  foli;. 
')  ConiUtlta  I'smploi  ia  I'litber.  Thvao  ioaug.  Ueaovu.  16*iS. 


304  Chirargia  ed  Ortopf^dia. 

contrattilit^  del  sistema  vasaJe  e  la  validity  della  sistole  cardiaca.  Qnesto 
coefficiente  si  mostra  generalraente  in  aumento  per  Tetere.  Pel  clorofomaio 
pu5  osservarsi  lo  stesso  fatto,  ma  in  raodo  eccezionale  e  aempre  transi- 
torio.  In  via  generale  invece  8i  osaerva  il  fenomeno  oppoato  '). 

2.  La  tecnica  dell'anestesia  eterea  fe  oggi  grandemente  perfezionata. 
II  metodo  del  Jnlliard,  di  Ginevra,  detennina  Tanestesia  completa  in 
quattro  minuti  circa:  il  periodo  di  eccitazione  6  breve,  e  il  rilasciamento 
mnacolare  complete  e  atabile  come  pel  cloroformio.  Le  osaervazioni  del 
Bruns  nella  clinica  di  Tubinga  fnrono  pratieate  unicamente  con  questo 
metodo. 

3.  La  modema  statistica  tedesca  raccolta  o  pubblicata  dal  Gurit  per 
incarico  della  Society  di  chirurgia  ai  mostra  di  gran  lunga  favorevole  al- 
Tetere  (etere:  1  morto  su  14,646  narcoai  —  cloroformio:  1  morto  su  2,907 
narcoai)  senza  arrivare  alle  cifre  portate,  un  tempo,  per  Tetere,  dalle 
statistiche  ingleai  (1  morto  an  23,204  narcosi).  Essa  non  ammette  obie- 
zioni  solla  saa  esattezza,  perch§  compilata  nnicamente  sui  aingoli  e  diretti 
rapporti  pervenuti  al  segretario  della  society  dai  varii  operatori,  e  te- 
atnalmente  riportati  nelle  minuziose  relazioni  del  Gnrlt ')  in  calce  alia 
statiatica. 

4.  Per  ultimo  noi  tutti,  i  quali  oggi  ci  schieriamo  in  favore  deiretere^ 
aiamo  ben  lungi  dal  sostenere  che  il  cloroformio  debba  porsi  in  diaparte, 
Un  certo  numero  di  casi  si  sottraggono  all'lmpiego  dell'etere  e  possiama 
nettamente  designarli.  Easi  si  riducono:  a)  Alle  aifezioni  bronco-polmo- 
nari  per  la  posaibilit^  della  loro  aeutizzazione;  6)  Alle  operazioni  col  can- 
dente  auUa  faccia,  per  il  pericolo  deiraccensione  dei  vapori  eterei;  c)  AI1& 
stenosi  della  trachea  come  talvolta  si  osserva  nei  tumori  della  tiroide,  nei 
quali  casi  I'aumentata  aecrezione  mnco-salivare  che  si  verifica  per  Tazione^ 
dell'etere  potrebbe  divenire  meccanicamente  causa  di  asfiasia.  Eccettuati 
questi  casi  (e  forse  gli  atti  operativi  di  brevissima  durata)  nei  quaii  si 
dimostra  indicate  il  cloroformio,  siamo  convinti  e  sosteniamo  che  gli  altri 
casi  tutti  doraandano  di  regola  I'impiego  dell'etere,  non  dovendosi  a  parer 
nostro  posporre  la  maggiore  sicurezza  che  Tetere  ci  garantisce,  alle  como- 
ditk  maggiori  oft'erteci  dal  cloroformio. 

Conclusioni 

I.  (tIi  esperimenti  praticati  in  addietro  dai  fisiologi  augli  animali,  & 
le  moderne  osservazioni  comparative  istituite  direttamente  suU'Homo  si  pre- 
atano  scambievole  appoggio  e  portano  a  conchiudere  che  il  cloroformio, 
nell'anestesia  generale,  presenta  pericoli  di  gran  lunga  auperiori  a  quelli 
dell'etere. 

II.  La  statistica  modema  conferma  la  giustezza  di  queste  conclusioni,. 
dimostrando  che  la  mortality  per  Tuso  del  cloroformio  6  cinque  volte  al- 
meno  superiore  a  quella  dell'etere. 

M  Vedi  il  mpporto  doll'HoItz,  Beitrilge  zur  Klin.  Chirurgie,  1890. 

'),Giirlt,  Zur  Karkotisirunp-Statistik.  —  Lansenbock's  Arthiv,  Bd.  42,  g  286;  Bd.  45,  f  65; 
Bd.  46,  §  189. 


-jj:^ 


B6rrQt*co.  Sur  lo.s  kystes  bydatiqoes. 


305 


III.  La  tecnica  dell'eterizztizioDe,  di  niolto  perfezionata,  rende  oggi 
rimpiogo  dell'etero  comodamentw  accessibile  al  chirurgo,  qtiani  qaanto 
qaello  del  cloroformio. 

IV.  Lti  sole  coDtroiadicazioni  alPanestesia  generale  cod  I'etere  sono 
date:  dallu  afTczioni  bronco •polmonari.  dalle  operauoni  eol  caadento  suIIa 
faccia  e  dalle  stenoBi  della  trachea. 


Doct.  J,  Berrueco  (Madrid) : 

Staiutique  de«  operations  pour  kysU*  hydatiquttt,  faiiea  h  Vim- 
titut  de  therapeutiqtie  opdratoire  de  VHopital  de  la  Princem^  a  Madrid^ 
^t  r^sultats  obtenas  par  les  injections  de  nitrate  d'argent. 

Messieurs  et  chera  coIlHgues.  D«puia  I'annt^e  1887  jnHi]n*i  la  fin  du 
moii*  de  fe\Tier  dernier,  j'ai  opere,  a  rinstitiit  de  therapeutique  oporatoire 
de  VH6pital  de  la  Princesa.  a  Madrid^  37  malades  de  kystea  hydatiqnes, 
dans  la  caTiU*  abdoniinale. 

Seulement  deux  de  ces  op(Sres  ont  siiccombe.  L'an  d'eux  presentait  un 
ky^t**  h  la  rate  et  tout  le  contenu  en  etait  purulent.  La  i^pleriectoniie  fut  ne- 
cessaire,  maia  le  grand  collapsnn  \{m  s'enyuivit,  nous  obligeu  a  activer  la 
toilette  pt^ritoneale  et  il  survint  uae  peritonite,  qui  prodiusit  la  mort  du 
malade,  au  troisiferae  jour. 

L'autre  succombu  au  35™"  joar  de  roperation,  extenue  par  la  grande 
quantite  de  bile  qu'il  perdait,  chaque  jour,  par  la  plaie. 

34  opereH  out  gmlri  dims  un  evspace  do  temps  variant  entre  30  et  50 
jours,  et  un  autre  <Iont  Ib  kyste*  situe  k  Tepiploon,  fut  completement  extirpd, 
8e  trouva  retabli  en  12  jours. 

Des  malades  que  nous  venons  de  signaler.  Tun  d'eux  etait  iig^  de  5  ans; 
un  flutre  de  13;  33  de  22  ik  4tj  et  deux  nutres  de  47  ot  48  ans;  34  ^taient 
atteiuttt  de  kyj<te.s  au  foie,  2  a  la  rate  et  1  a  Tejuploon. 

13  de  ces  kystes  etaient  intorstitiaux  du  foie  et  un  de  la  rate. 

Je  ne  puis  rien  dire  sur  I'influence  d'aucune  region,  car,  exception 
faite  de  5  malades  qui  habitaient  depuis  longtemps  Madrid,  les  autres  pro- 
Tenaient  de  divers  endroits. 

Ayant  observe  que  la  congestion  pulmonaire  et  le  collapsns  se  sont 
presentes  chez  les  malades  qui  avaieiit  des  kystes  trt'S  volumiiieux,  et  croyant 
4jne  ces  accidents  proviennent  lit  pluparl  des  fois  du  gnind  ex  r^acuo^  pro- 
duit  par  I'extraction  rapide  du  liquide,  je  pratique,  depuis  longtemps,  deux 
joura  avant  I'operation,  une  ponction  avec  le  trocart,  ce  qui  en  plus  de 
•contirmer  le  diagnostic,  nous  permet  de  connaltre  T^tat  du  kyste,  tout  en 
diminuant  la  compression  que  la  tumeur  exerce  sur  les  orgaues  voisins. 

Ces  ponctions  aont  combattuc^s  par  quelques-uns  de  mes  collogues  qui 
les  considferent  comme  une  cause  de  peritonites  et  d'urticaire,  et^  en  outre, 
par  la  crainte  d'lm  semis  hydatiquc  dans  la  cavitc  periton^ale. 

Pour  moi,  loin  de  croire  nuisiblc  la  ponction,  je  la  crois  n^cessaire, 
-BOn  seulement  pour  connaltre  les  conditions  du  kystcmais  encore  pour  faire 
diminuer  la  prcssion  du  liquide  et  permtettre  ainsi  Ic  replacement  des  organes 
4!onprimes  ou  deplaces,  comme  aussi  [k>ui  couserver  fla^^ques  les  parois  de  la 


S06 


Chirarg'm  i»d  Ortopediu. 


poche,  car  cHtc  flacciditc  facilite,  plus  tard,  la  suture  dos  parois  de  la 
poche  a  la  iwnn. 

Lcs  danj^tTs  d'infpction  iK^nvent  etrt'  eviU's  en  do!*inft'ctint  le  trocart 
par  le  flarnbugtv,  cfux  pouvant  provrnir  de  IVcoiiIcment  d»  contonu  kyH- 
tiqtie  dans  la  cavitt*  p^ritoneale,  m>  nont  pas  nnn  plus  a  craindre,  si  Ton- 
a  soin  d'introduire  le  trocart  dans  les  parties  sup^rieures  du  kyste  et  en 
direction  obliriue  de  haut  en  baa. 

Si  le  liquid*"  du  kyste  est  linipide  et  transparent  (oristal  deroehel, 
et  si  la  tumeur  se  vide  fadlement,  j'injecte,  apres  avoir  fait  sortir  a  peu 
pre3  le  tiers  dn  oontenu.  une  solution  de  nitrate  d'argent. 

Si  le  liquide  est  obscur  et  jannitre,  et  si  on  constnte,  par  des  reactifo» 
Teiistence  de  Tjilbumine,  ou  bien  s*il  est  purulent,  apres  Tevacuation  d'irao 
troisifemc  partii»  du  contenn  (si  eela  est  possible),  j'injectfi,  par  la  canule.  une 
petite  qimntiU'  do  solution  au  millieme  de  permanj^anat*-  de  potasse,  pour  quVn 
la  retirant.  ancune  quantiti^  de  pus  ou  de  liquide  alter^  ne  vienne  k  toinber 
dans  la  cavite  peritoncale. 

Je  pratique  toujours  les  ponctions,  en  utilisant  le  trocart  et  jamais- 
Taspirateur.  parce  que  raapiration  de  ces  uppareils  attire  vers  la  canule  des 
petits  moreeaux  de  membrane  hydutique,  qui  en  obstruent  le  conduit  et 
empPcbent  la  sortie  du  liquide. 

C^uand  le  contenn  dn  kyste  est  altere,  denx  jours  aprfes  la  ponction^  je- 
pratique  la  laparotomie,  en  faisant  Tincision  sur  la  ligae  moyenne,  si  U 
tumeur  se  trouve  ceutralisee,  et  lateralement,  dans  le  cas  contraire. 

Kd  arrivant  k  la  tumeur,  je  ruconnais  sa  situation  et  les  adherencca 
qu'elle  a  avec  le  p<^ritoine  et  les  viso^rea  voisins;  si  elles  sont  tres  nom- 
breuses,  je  ne  les  se'pare  pas  et  je  suture  les  parois  de  la  poche  a  la  peau; 
meme  lorsque  ces  parois  correspondent  an  foie  ou  a  la  rate 

En  dernier  lieu  et  tout  de  suite,  j'incise  le  kyste  que  jo  vide  et  net- 
toie  des  meml»rnnes  hydatiqnes,  ^n  faissint  le  lavage  arec  do  IVau  utrfri- 
lia^  jusqn'iL  ce  que  celle-ci  ressorte  transparente,  et  je  bourre  la  canU  arec 
de  la  gaze. 

En  operant  de  cette  fa^^on,  j'ai  oMenn  les  n'sultiits  que  j'ai  men- 
tionne  premleminent  et  je  crois  nuTrie  (pie  je  n'aiirais  a  signaler  qu'un  seul 
dects,  si  en  operant  le  malade  du  kyste  purulent  dont  je  fis  ['extirpation 
a  la  rate,  je  m'etais  borne  k  ou\Tir  la  poche  ii])re3  ravoir  sutnree  aux  parois 
du  ventre. 

Les  senles  complications  survenues  cbez  mes  ope're^,  ont  et^,  pendant 
Toptiration,  lecoIUpsus  et,  consecntivement.  la  congestion  pulmonaire^  Tecou- 
lement  de  bile  et  la  suppuration  de  la  poche. 

Les  deux  premieres  ne  se  sont  plus  pri^sentees,  depuis  que  Je  pratique  U 
ponction  et  lYviuruation  prealables. 

Ayant  observe  que  les  malades  auxquels  je  ftis  oblige  de  faire  The- 
patotomie,  pour  kysles  interstitiaux,  fnrent  ceux  qui  pr^senterent  le  flui 
biUaire,  j'ai  traite  les  operes,  en  dernier  lieu,  en  cauterisant  les  bords  aveo 
le  Ihermo-cautere.  Qniind  Tecoiilement  est  intense,  an  lien  de  la  gaze  que- 
j'emploie  ponr  bourrer  la  cavite,  je  me  sers  d'un  tube  de  druinage  en  cristal 
et»  de  cette  fa^on,  j'evite  les  effets  prodniis  itar  le  contact  de  la  gaze.  Si^ 
malgre  tout,  il  se  produit  I'hypersecretinn  biliaire,  j'aiTOse  la  cavite  avec  une 
infusion  de  ratlianle. 


Berrueco,  Sar  lus  kvxtns  bydiitiqnes. 


307 


Soit  que  los  cas  ainsi  traii^s  uient  etc  moins  intunses,  soit  par  Teffet 
du  proc^dtj  (|\u'  j'ai  employe  pour  coinlmttro  oelt<?  complication,  1«  fait  est 
que  les  in.ilades  s'ameliorferent  rapidement  sans  (ju'aucun  ait  inspire  d«s 
craintes  siirieuses. 

Quand  le  kyste  est  purulent  ou  infer^te,  rantis*'ptiqut'  qui  ra'a  doune 
lee  mi'illeurs  n^sultatyi  a  et^  la  soluiion  de  permungunale  de  potasse  dans 
la  proportion  de  2  pour  inille. 

Qnoiquo  ToperatioD  douue  de  bous  r6i4ultata,il  convient  de  ne  pa^  oublier 
que,  dans  le  cas  oil  Ton  ne  peut  extirper  toute  la  tuineur  (et  malbeureti- 
sement  ce  scut  les  plus  nombreux).  le  maiade  a  besoiu  d'un  nu  deux  mois 
pour  se  guerir  et  que,  pendant  ce  tempa,  il  ne  peut  nuUement  se  d(?diei'  a  ses 
occupations  habituelles.  C'est  pour  ctda  qur  j'ai  toujours  vu  avec  plaisir 
tons  les  essais  qui  unt  ete  faita  pour  obtonir  la  guerison  des  kystes  par 
d'autre^  procedes.  J'ai  suiii  attcntivement  toutes  les  expt^riences  faiths  avec 
les  injections  de  la  liqueur  de  Van  Swieten  et  du  naphtol  et  j'ai  en  grand 
espoir  dans  ces  nouveiiux  jtroeedes,  espoir  qui  augtnente  do  jour  en  jour, 
suTtout  depuis  que  j'ai  eu  I'occasion  de  verifier,  rnaintes  fois^  les  r^siUtate 
ubtenus  par  les  injections  de  nitrate  d'ar^ent. 

Au  commencement  de  rann<?e  demiere.  je  traitai,  h  ma  clinique  de  Thfi- 
pital  de  la  Prince^ca,  le  nommr  Francisco  Gimenez  Martin.  iigiS  de  17  ans,  ne 
a  Cubas,  demourant  k  Grinon  (province  de  Madrid). 

L'examen  du  maiade  nous  fit  apprecier,  on  premier  lieu,  un  kyste 
liydatique  du  foie.  trea  volumineux,  puis  un  autre,  deux  centimi'tres  plus  bas 
d'one  cicatrice  qti'on  lui  avait  faite  avoc  un  trocart.  Ce  dernier  kyste  ^tait 
petit  et  place  sions  la  peau. 

Dans  tout  Tabdomen,  on  apercevait  faciletnent  uu  nombre  considerable 
de  tumeurs,  si^^nes  exterieurs  d'un  egal  uombre  de  kystes,  repandns  dans 
la  cavite  abdominale  et  qui  s'etendaient  jnsqu'^  la  region  lombaire. 

D'apros  le  recit  du  inalade,  tous  ces  kystes  se  presenterent  aprfcs  la 
premiere  ponetion  qu'on  lui  tit  a  la  partie  inlerieure  de  la  tumenr;  on 
lui  enleva  seulement  une  in-ttti*  quantite  de  liqnide,  et  a  cause  de  cela  et 
n'ayant  pas  employe  ie  procode  deja  indique,  il  se  produisit  le  semis  des 
eclunocoques  dans  la  cavite  ubdurninale  et  sur  les  parois  k  I'endroit  corres- 
pondant  a  la  sortie  de  bi  eanul*;.  Le  maiade  se  trouvait  dans  un  tel  »Jtat  de 
liiibk'sse  qu'on  ne  pouvait  nullemeDt  penser  a  uue  iaparotoinie. 

Je  pensai  alors  i  I'emploi  d'un  traiteraent  iuterinediaire,  et  saebant 
que  les  injections  de  sulfate  de  cnivre  ont  ett-  abaudonut'es,  ainsi  que  celles 
d'acide  pbenique,  et  que  celles  de  naphtol  sont  inoflicaces  pour  emp^her 
la  germination  dans  le  lifjuide  hydatique.  j'essayai  divers  pTocedes.  en  pro- 
fitwit  de  I'occasion  qui  se  prcsentait  de  les  experimenter  siur  le  meme  indi- 
vidu  et  pour  des  tumeurs  de  la  meme  nature  et  a  peu  prfes  de  la  raeme 
grandeur. 

Dans  un  de  ces  kystes.  le  liquide  se  reproduisit  avant  1«  mois. 

Dans  un  auti-c,  je  pratiquai  Teleetrolyse  qui  provo(|ua  une  grande 
reaction  lo«ile,  augmentation  de  la  tuuieur  a  la  partie  douloureuse  et,  fina- 
leraen^,  la  tievre  qui  siirvint  pendant  deux  jours.  II  rest;i  une  induration 
qui  peu  a  peu  diminua,  mais  qui  n'a  pa^  encore  compR'tement  disparu. 

Dans  urit;  troisieme  tumeiir.  extraction  faite  de  dix  centimetres  cubes 
de  liquide,  j'injectai  liix  autres  centimetres  de  liqueur  Van  Swieten  sans  que 


308 


Cliirnr^a  ed  OrUijx^dia. 


Is  tomeur  i^prouvat  aucnn  changt^mtint.  Huit  jours  apr^s,  je  repetai  la  m@TD« 
operation  et  ayant  observe  que  la  tumour  devenait  plus  dure  et  plus  dou- 
loTireuse,  je  n'intiistai  pas  davantage  dans  mes  experiences. 

Puii^que  lu  earactt'rlstique  du  liquide  hydatiqnc  est  la  Umpidite,  sixm 
nlbuniine,  et  que,  par  centre,  11  possifde  une  grande  quantite  de  chlorure 
de  Kodiuin,  richesw**  sur  laqnelle  est  foiide  un  sij^ne  pathoi^omonique,  je 
pensai  qu'en  troubiant  la  composition  du  liquide  et  en  proeipitant  Tescte 
du  chlorure  de  sodium,  J  obtiendrais,  peut-etre,  la  mort  du  parasite  et,  par 
consequent,  la  guerison  du  mal. 

Pour  arrivor  ^  eo  re'sultat,  j'eraployai  des  solutions  de  nitrate  d^arg'eat, 
premi^rement  h  I'un  pour  c-ent,  et,  plus  tard,  en  angrnentunt  la  quantity 
du  sel  jusqu'au  o  i)Our  cent. 

Le^  resultats  obtenus  dans  quinze  kystes  traites  par  les  injei^ions 
de  nitrate  d'argent  oni  ^t^  tout  a  fuit  satisfaisants,  car  ils  out  et«  toas 
gueris,  sans  qu'aucun  d'eui  se  soit  reproduit:  la  guerisou  date  dcj&  d'un  aa. 

Los  ponctions  t'aites  et  non  suivies  d'injections  furont  inofhcures,  la  tu- 
raeur  s'etant  roproduite  trois  mois  aprfes. 

Les  deux  kystes  traites  par  I'electrolyse,  en  plus  des  troubles  looftttx 
et  gen(Srftux  qu'ils  occasionniirent,  n'ont  pas  donn^  de  boos  r^sultats,  vt  je 
puis  en  dire  autant  des  injections  de  sublime  pratiqu<^s  sur  oe  mulade. 

les  injections  dont  nous  venons  de  parler  font  rapideraent  diapamltre 
la  tnmeur  et  ont  en  plus  I'avantoge  qu'elles  ne  produisent  aucune  rtiaction, 
ni  generale  ni  locale,  et  surtout  qu'elles  sont  conipletement  inoft'eusives, 
puisque  le  precipite  de  chlorure  d'argent  qu'on  obtient  ainsi,  et  qui  re«te 
dons  la  cavite,  ne  pout  oeeasioimer  rempoisonnemeut. 

Quelle  est  Taction  du  nitrate  d'argent? 

Pour  satisfaire  cetto  question,  je  crois  neoossaire  d'augmcnter  le 
nombre  des  observations  et  de  (aire  des  (jtudes  plus  complfeti'i',  mais  je 
crois  pouvotr  alUrraer  dfes  ce  tuoineut  qu'il  agit  non  sculeraent  sur  la  vie 
du  parasite  par  In  trouble  qu'il  pruduit  dans  le  liquide  ou  il  vit,  nwis 
encore  qu'il  favorise  Tabaorption  du  liquide  kystique,  puisque  2-t  heures 
apr^s  I'injectiftn,  la  tumeur  a  disparu,  dans  tous  les  cas  que  j'ai  traitif, 
jusqu*a\t  point  de  ne  plu?  pouvoir  Tapprecier  ni  par  la  simple  rue  ni  par  b 
palpation. 

11  est  i\  rcmarquer  que  dans  les  quinze  tumeurs  indiquees,  je  n'ai  dft 
fiire  qu'uue  seule  it\jection  pour  qu'elles  atent  dispani,  sans  qa'auoune  ae 
soit  reproduite. 

Chez  un  enfant  de  sept  ans,  que  j'aj  truite  11  y  a  nenf  mois,  par  oe 
meme  procede,  je  fus  oblige  de  repeter  la  ponction  quatre  fois,  pour  obtenir 
la  gnerison.  C'etait  une  petite  humour  bydatiquo  du  mescntl're,  mais  jo  dois 
dire  que  le  liquide  contonu  par  le  kysto,  dans  ce  oiis,  etait  jaun&tre. 
»jf  Kn  vue  des  n-sultats  obtenus  pur  les  injections  du  nitrate  d'aigent,  iiu 
moyen  desqueUes  j'ai  toujoiirs  obtenu  la  guerison  des  raalades,  je  me  per- 
inets  de  recommander  k  mes  cliers  collfegiies  ce  procede  qui,  en  outre,  a  Pavan- 
t*go  de  ne  pas  produire  d'intoxication  et  d'eviter  des  troubles  locaai  et 
generaux. 

Si  lu  valour  therapeutique  de  ces  injections  se  montrern  pur  de  nou- 
velles  observations,  on  peut  assurer  qu'on  aura  simplifie  le  problferae  relatif 
in  la  gue'rison  des  kystes  bydatiques. 


4 


4 
4 


Bertini,  Kplenectoinia. 


81)9^ 


De  tout  ce  qni  priicMe.  on  pent  d^duire  les  conclnsiona  suirantes: 

1.  Dans  tout  kyste  liydatique,on  doit  fcoujoura  faire  d'abord  une  ponction 
avec  le  trocart,  operation  qui  en  plus  de  confirmer  le  diagnostic  sert  k 
eitniire  une  partie  du  liquide  contenu.  Le  trocart  doit  s'introduire  k  la 
partie  superieure  et.  non  ;i  rinferienro,  comme  on  lis  fait  geniiralement,  parce 
qu'en  choi?iis.sant  iin  point  tUevtt  yt  en  donnant  au  trowirt  one  direction  oblicjue 
de  haut  en  has,  on  evite  rcfoulement  du  liquide  dans  la  cavitij  peritontale. 

Par  I'^vaeuation  dn  tiers  du  contenu  do  lu  poche,  ses  parois  3ont  plus 
flaaques  et  faciHtent  lour  suture  li  la  puau. 

2.  Si  le  liquid?  du  kyste  est  purulent  on  alt^re,  d.»u\  joura  apri>rf  la 
ponction,  on  doit  operer  le  kyste  on  un  seul  temps,  eti  fiu-sant  d'abord  la 
suture  de  se3  parois  i  celles  de  I'abdomen,  tout  en  laissant  nn  espace  inter- 
mediaire  de  3  i  4  centimetres,  ce  qui  permet  de  vider  la  poche  sans  crainte 
d'un  ecoulement  dn  liquide  dans  la  cavM  peritone'aie  et  previent  toutes  les 
complications  qui.  par  cette  cause,  ponrraient  s'ensuirre. 

3.  Quand  le  kyste  contient  dn  liquide  clair  et  transparent  (de  cri^tal 
de  roclie)  apres  I'c'vacnation  du  tiers,  au  moins,  du  contenu,  nous  recora- 
mandons  da  faire  les  injections  de  la  solution  de  nitrate  d'argent  dans  une 
proportion  de  !  a  '» \miT  cent,  en  quantite'  it  pen  prfes  egale  an  tiers  du  liquide 
kjstique  qu'on  a  extrait. 

4.  Le  nitrate  d'urgent  en  precipitant  Texcis  de  chlorure  de  aodium 
contenu  dan:4  h  liquide  kystitiue,  modifie  !e  moyen  de  vie  dn  pai'asite,  et  il 
agit  probahlemont  comme  parasiticide,  et  I'on  peut.affinner  que  la  reaction 
chimiqne  qui  a  lieu  faroinso  Tabsorption  du  liquide  qui  dlsparait  dans 
24  lieures. 

I  Les  bons  resulUits  obtcnus  par  ce  proc^de  et  tout  danger  d'empoi- 

sonnement  etant  ^car'tt^  je  me  permets  de  prier  mes  cher'i  collogues  de 
Te-wayer,  dans  Te^poir  qu'iU  arriveront  ii  des  requitals  pareiU  ^  ceux  que 
j'ai  obtenna. 

Dott.  L.  Bortlni  (Roma): 

Spiettf!ctomia  per  vxiUa  nwinriea  ectopica  in  donna  rtel  quarto 
mese  di  gravidansn. 


I 


Si  tratta  di  una  donna  di  40  anni  cbe  fine  dalla  piQ  tenera  et^  and5  sog- 
getta  ad  inrezione  malarica  die  recidivb  piu  volte;  solo  sc^mparve quando  I'in- 
fenna  giunse  al  sno  tredicesimo  anno  di  et^:  (in  da  queU'epoca  cominciC*  ad 
avrertire  nn  certo  senao  di  dolorabilita  ed  aumento  di  volume  deH'ipocon- 
drio  sinistro,  ma  nulla  di  precise  sa  dirci  in  proposito. 

A  tredici  anni  s'iniziarono  i  mestrui,  che  furono  sempre  regolari  ed 
ftbbondanti:  collo  stabilirsi  delle  regole,  cessarono  le  febbri  e  il  dolore 
dolla  milza. 

Si  marit6  a  ventitr^  anni,  ebbe  sette  gravidanze,  i  parti  furono  tutti 
a  termine.  ypontanei,  con  feto  vivo. 

Appena  maritata  ebbe  di  nuovo  una  grave  intezione  malarica.  dalla 
quale  in  breve  guar!  c^m  adeguatu  cura.  Per  cid  che  riguarda  la  presente 
infermiti,  la  donna  racconta  che  nello  scorso  maggio,  in  seguito  ad  ima 


810 


Chirnixia  ed  Ort«iK»dia. 


caduta  t'u  presa  da  im  vivo  dolore  alia  regione  i|K>condriaca  sinistra,  do- 
lor© che  3'irni^'giftva  ai  lombi,  al  dorso.  alia  apalla,  all'arto  int'eriore  del- 
l*istesso  lato. 

Portaiido  la  sua  attenzione  su  lietta  regione,  si  accorsf  di  una  intu- 
mescenza  della  grandezza  di  una  te&ta  Ji  feto;  tale  intmnesconzu.  a  detta 
doll'int'erma,  quand'anclie  leggermente  conipressa,  provocava  inten^^o  do- 
lore: il  giomo  seguente  comineiarono  gravi  disturbi  di  stomaco,  spwial- 
nitinte  nel  momento  della  digestione,  disturbi  che  cessavano  quando  ella 
ripetiitamente  vomitava;  ma  ci6  che  realmente  spaventu  rinfL-rma,  (a  ubs 
nssolutu  inlpos^{ibilith  di  iimcttere  Ic  feci,  che  fu  rinta  solo  dopo  daqw 
gioroi,  dietro  la  nintiiiiiiiii<iiiiiiiniii  di  varii  purganti  e  Vuflo  di  abbondanti 
eateroclismi. 

Cid  valse  a  sollcvarla  e  nei  giomi  scgiienti,  pur  persistendo  il  tumorc 
nel  la  regione  siiddotta,  essendo  scomparso  del  tutto  il  dolon*.  e  non  es^teo- 
duvi  piii  ainin  impaccio  alia  libera  eirculazione  tecate,  essa  abbandond  U 
letto  0  in  breve  torn^  ad  accudire  senza  alcana  raolestia  alte  faccende 
domeflticlie. 

Questo  state  di  relatiTO  benessere  duri»  per  circa  un  niese,  ti-ascorso 
il  quale  riapparvero  di  nuovo  le  sofferenze  di  cui  pin  sopra  parlaraino^  e 
di  piu  fin  da  queU'epoca  scomparvero  le  mestrnazioni. 

D'allora  in  poi  la  coprostasj  divenne  abituale,  i  dolori  non  cessarono 
piu»  anzi  in  questi  ultimi  tempi  si  fecero  sempre  piu  torti;  a  ci6  si  ag- 
giunsero  gastralgio  intenso  e  vomiti  ostinatissimi,  sotto  gli  sforzi  dei  quali 
colava  JaLla  viiginu  una  eerta  quantita  di  un  liquido  siero-sanguinolenlo; 
in  questo  state  viene  ricevuta  nel  mio  riparto  chinirgico  nell'Ospedale  di 
S.  Oiacomo. 

I/t'sanie  del  ventre  faceva  rilevare  la  preseoza  di  un  tiiraore  a  map- 
gine  dentttty,  avente  tntti  i  caratteri  di  una  milza  molto  ingro!*sat;i :  il  tu- 
more  spostavasi  in  tiitti  i  seiisi,  e  poteva  anobe  subire  movimeuii  di  rota- 
zione:  di  piu  il  tumore  era  riducibile  ver.^o  Tarcatn  eostale  sinistra,  ma  se  la 
inferma  era  in  posi/ione  eretta,  seendeva  suUa  llnea  mediana  al  di  sotto 
della  regione  ombelicale,  nientre  sugli  ipocondri  raggiungeva  anche  un  li- 
vello  piu  biisso.  1  movimenti  comnnicati  al  tumore  venivano  quasi  sempre 
accompagnati  a  dolori  stomacali  ed  a  conati  di  vomits. 

I^  posizione  eretta,  il  deoombere  suU'nno  o  sulfaltro  ipocondrio  erano 
mal  toUerati  dalla  inferma,  e  Timica  posizione  cbe  Ic  recava  minor  disogio 
era  quellu  di  stare  in  letto  in  decubito  dorsale. 

Mitre  uiriiceennato  tumore  splonico.  ve  no  era  nel  cavo  addominale  tm 
altro,  che  per  la  [lOfiizione  e  prr  la  forma  potea  nttribuirsi  essera  o  la  veacica 
enormfUTonte  diste^ta  o  I'utero  al  quarto  mese  di  gravidiinzji.  Eliminata  la 
prima  Ipote^i  col  sondaggio  veseicale,  cod  un  ename  piii  aecurato  e  completo 
ocoi  dati  anamnestici  diiignosticammo  trattarsidi  una  gravidanza  uel  ccrso 
del  quarto  mese. 

1  vomiti  sfrenatt  minacciando  di  far  morire  la  matata  d'inanizione,  i 
dolori  di  stiramento  dello  stomaco  resi  insopportabili.  i  fatti  di  compres- 
sione  a  carico  deH'iutestino,  ed  il  pericolo  di  un  aborto  reclamando  un  iih 
t«rvento  ebirurgico,  mi  deoisero  di  ricorrere  alia  spleneetomiu.  che  uaegQU 
il  giomo  J8  deli'n.  s.  ottobre.  Sc^lsi  I'incisione  mediana.  pcrchb  con  €«88 
era  jiu  facile  raggiungere  il  tumore:  i  vasi  aplenid  furono  i-solati  e  legati 


I 


C1emant%'^8aIlo  ferite  addominiili. 


311 


irima  separatiimente,  indi  in  massa,  e  il  pedoDcoIu  tu  affondato  nella  caylt^ 
addominale. 

II  decorso  dcll'atto  openitivo  fn  norm.iUssimft; «  el)be  complota  api- 
ssia  f  dope  dieci  gionii,  iolti  i  punti,  aveniiin)  guurigioue  dellu  t'orita  per 
prima  iiitensione. 

La  milza  che  asportai  avea  i  sejfuenti  caratt^ri:  era  moltoinprrandita; 
suo  peso  era   di  ^r.    Ko5();  il  auo  diametro  niassirno  longitiidinalR  di 
40,  il  suo  diametro  trasversale  massirno  di  cm.  21. 
La  sua  consisten/a  era  alquanto  aumentata,  bea  marcate  le  incisure  lie- 
li  marginali. 

La  rapHuia  era  ispessita  e  alia  8ua  superticie  si  notavano  qua  e  lU 
dellc  zone  e  delte  strie  donit«  ad  ispesdmenti  connettivali. 

Al  taglio  notammo  che  il  parenchima  era  alqunnto  indiirito,  di  iin  co- 
Te  rossastro  niiifonno:  erano  b['ii  distiiiti  i  corpiiscoli  malpi^'Iiiani.  L'esanie- 
del  aangue  faMo  prima  dell'atto  opi?rativo  detti.*  per  risnUato  2.960,000 
emazie  al  miUimetro  cubo:  ripettito  pin  volte  in  seguit^,  il  numero  delle 
emazie  andLt  siicoossivaniente  aumentando  fino  ad  arrivare,  cinque  mesi 
dopo  I'intervento  chirurgico,  a  4,1'>0,000  al  milliraetro  cubo. 

LMmportanza  di  quest'atto  operative  consiste  spt(cia!mente  in  ci6  :  che 
rinfernia  liberata  dai  gravi  disturbi  cau^ati  decixamcnte  dalla  presenza  del 
tumore  p4»te  condurre  a  termine  felicemente  la  ^ravidanza:  iiitatti  ilgiorno 
25  dello  scorso  marzo  dette  felicemente  alia   luce  un  feto  a  termine  di 
iSdO  femminile. 

Non  e  a  mia  coaosceoza  se  ua  case  analogo  eeista  nella  letteratura  cbi- 
rurgica :  in  oj,mi  modo  credo  di  peter  concludere,  che  quando  vi  siano  tuttf 
gli  e-itremi  per  deciderci  ad  esej;uire  una  splenectomia  per  milza  malarica 
ectopica,  il  chirurgo  non  deve  esitare  di  praticarla  anche  in  ca30  di  gravi- 
danza;  giaccli^  il  presento  fatto  dimostra  all'endenza  cho  il  regolare  de- 
cordo  di  queyta,  per  tale  operazione,  non  viene  punto  distnrbato. 


Prof.  €!.  Clemciitl  (Catania): 

Cura  delh  ferite  d'anna  bianca  della  cavith  addominale  ^ 
iparotomia  primiiiva  o  tardit^a? 


I 

^H  Malgrado  i  numerosi  ed  iniportanti  lavori  pubblicati  intomo  alia  aceltar 
^Hel  mfttodo  curativo  nelle  ferite  penet.ranti  della  cavita  addominale  i  cli- 
nici  non  sono  ancora  d'accordo,  e  delle  statisticbe  pubblicute  taliino  con- 
fortsmo  ad  adottare  la  cura  deir^spettativa,  altre  invece  incoraggiano  ad 
eseguire  la  laparotomia  primitiva.  II  contributo  per^onale  di  tanti  illustrr 
clinici  qui  couvtMiuti  potrebbe  giovare  moltissimo  ad  accreditare  I'uno  piut- 
tosto  che  Taltro  metodu  ciirativo,  o  a  ben  determinate  in  quali  casi  con- 
venga  attenersi  ali'aspettatlva  cd  in  quali  altri  si  debba  procedere  all» 
parotomia  immediata. 

Vj  poich^  in  generate,  almeno  fuori  delle  cliniclie,  si  propende  per  la 
lara  aspettante,  ho  creduto  utile  di   arrecarc  anche  il  mio   piccolo  con- 
tributo alia  discusitione  di  un  iirgornento  t-auto  importante,  sperando  che 
possa  ai'rivare  ad  una  concliisione   che   incoraggi  i   timidi  ad  entraru 


312  Cliirurgia  ed  Ortopedia. 

risoluti  nella  via  della  cura  operativa  delle  lesioni  dei  visceri,  o  faccia 
rassegnare  i  piu  arditi  ad  assistere  inerti,  o  quasi^  alio  svolgersl  d^li  ef- 
fetti  letali  delle  ferite  degU  organi  o  vasi  endo-addominali  abbandonati 
alle  sole  risorse  della  natura  medicatrice. 

Dopo  la  mia  comunicazioiie  sairargomento  fatta  alia  Societal  Italiana 
di  Chirurgia  ho  raccolto  altre  52  osservazioni  di  ferite  d'arma  pungente 
e  tagUente  della  cavity  addomlnale,  dallo  esame  delle  quali  io  mi  sono 
vieppiu  coDvinto,  che  11  clinico  non  debba  farla  da  spettatore  ineite  nd 
casi  di  ferite  penetrant!  nella  cayit^  addominale. 

I  casi  qui  appresso  enumerati  spettano  per  la  maggior  parte  agli 
assistenti,  che  dal  1891  sin'oggi  si  sono  succeduti  nella  Clinica  Ghimr- 
gica*),  i  quali,  sotto  la  mia  direzione,  han  regolato  le  loro  determinaziom, 
attenendosi  ora  alia  aspettativa  ed  ora  alia  laparotomia  primitiva. 

I  feriti  d'arma  pungente  e  ts^Uente  della  cavity  addominale  curati 
dalFaprile  del  1891  at  marzo  del  corrente  anno  ascendono  al  numero  di  52. 
dei  quali  gnarirono  38^  morirono  14,  con  una  mortality  complessiva  del 
26.9  per  cento. 

Fnrono  curati  col  metodo  deiraspettativa  25,  fk  praticata  la  lapa- 
rotomia in  27. 

II  tempo  che  intercesse  tra  TaTvenimento  della  &rita  a  quelle  della 
esecuzione  della  laparotomia  fn  di  due  o  cinque  ore  in  24  casi,  di  dodici 
ore  in  due  e  di  24  ore  in  un  caso. 

Dei  25  feriti  curati  col  metodo  deiraspettativa  guarirono  22,  mori- 
rono tre;  mortality  del  12  per  cento.  Questa  percentuale  di  mortality  cosl 
bassa  dimostra,  che  nella  Clinica  catanese  i  criterii  adottati  per  giudicare 
della  convenienza  o  no  della  laparotomia  immediata  sono  stati  dimoatrati 
relativamente  esatti  dai  buoni  risultati  ottenuti. 

Del  resto  in  due  decessi  la  morte  avvenne  poco  dopo  Vamnussione 
dei  feriti  per  emorragia')  interna  grave,  e  nel  terzo  caso  perch6  un  ascesso 
formatosi  nella  fossa  iliaca  si  aprl  nella  cavity  peritoneale;  ed  il  risultato 
d'un  intervento  chirurgico  forse  non  sarebbe  valso  a  scongiurare  I'esito  letale 
in  alcuno  di  questi  tre  casi. 

Tra  i  feriti  curati  col  metodo  deU'aspettativa  ve  ne  furono  undid 
nei  quali  Tomeiito  era  fuoriuscito.  In  tutti  questi  casi  Tomento  dopo  op- 
portuna  disinfezione  fa  riposto  nella  cavity  addominale,  e  la  guarigione 
avvenne  in  tutti  git  undid  feriti  con  lieve  o  nessun  risentimento  peritoneale. 

In  27  casi  per  la  maggiore  probability  di  lesioni  interne  fu  gludi- 
cata  necessaria  e  per  ci6  eseguita  la  laparotomia;  di  questi  goariroao  ae- 
dici,  morirono  undici,  con  una  percentuale  di  mortality  del  40.7  per  cento. 

£]  ben  naturale,  che  essendo  stata  eseguita  la  laparotomia  nei  casi 
piu  gravi,  la  mortality  abbia  dovuto  essere  piu  alta. 

In  sei  laparotomizzati  alFatto  della  laparotomia  non  si  riscontr^  Hr 
cuna  ferita  di  organi  interni,  e  guarirono  tutti.  Notevole,  che  in  qnattro 
eravi  gik  ernia  deU'omento,  ed  in  uno  oltre  aU'omento  era  venuto  fnori 
dalla  ferita  tutto  il  colon  trasverso. 


*)  Uottori  Pottioato,  GuUotta,  Cashro,  Aafuso. 

*)  I/aiitopsia  del  morti  per  ferite  e  fatta  dal  pot«re   gladiiiario,  o  la  Clinka  ooo  arrira 
sempre  a  conoicere  cod  esatMzza  il  reporto  necroecopico. 


CIoiniB"Titt»  SuT!o  fftriti*  addominnU. 


ai8 


In  dieci  dei  laparotoraizzati  guariti  si  trovarono  ferite  multiple  del 
nne  in  sette  Ci\s'\  (in  uno  tc'rita  di  un  rarao   della  mesent«rii^ii),  in  duo 
ferite  del  colon,  in  uno  lerita  del  fegato,  lesioni  tutte  die  avrebbero  pro- 
dotto  la  morte  dei  feriti. 

Se  in  questi  casi  non  si  fosse  esegiiita  la  laparotomia  i  raorti  invece 
di  14  Harebbero  stati  24  e  la  percentuale  della  mortality  Bi  sarebbe  ele- 
vata  a  46.1  per  cento. 

Negli  undici  luparotomizzati  morti  n  trovb  in  tntti  ana  grave  lesionc 
interna,  che  ancbe  sonza  la  laparotomia  avrebbe  prodotto  nn  esito  infauato. 
a  cagione  della  morte  fti: 

in  sette  la  esistenza   di  altre  ferite  agl'intestini   non  rieonosciuto  o 
indi  non  cucite  atl'atto  della  laparotomia; 

in  due  Temon-agia  grave  datlarteria  mcsenterica  in  im  case,  c  dalla 
vena  iliaca  primitiva  nell'altro; 

in  un  caso  peritonite  settica  non  ostante  la  gia  praticata  sntura  di 
quattro  ferite  del  tenue; 

cd  in  un  asccsso  soitodiafrnmmatico   dopo   e^sere   .statu   sntiirata  la 
capsula  del  Glisson  per  ferita  del  fegato. 
^^       Dalla  disaniina  dei  casi  esposti  risulta: 

^B  1"  chi*  la  Laparotomia  esploratlva  net  casi  nei  quali  non  si  trov6  al- 
^Hnna  le^ione  da  riparart^  con  i  mem  cbirurgtci  (sei  ca^i)  fu  innocua; 
^H  2"  in  dieci  casi  la  laparotomia  salv6  certamente  la  vita  dei  feriti; 
^H  3**  in  dodici  casi  nei  quali  la  laparotomia  era  necessaria  jier  ferita  del 
^regato  (saturo)  e  per  quattro  ferite  del  tenue  (tutte  cucite)  segul  la  morte 
per  infezioiie; 

4"  negli  altri  casi  di  morte  dopo   la  laparotomia,   se  I'esame  degli 
oiigani  contenuti  uella  cavity  addominale  fosae  state  fatto  piu  completo  si 
sarebbe  ottenuta  molto  probabilmente  la  guarigione,  e  cost  in  tutto  si  aa- 
rebbero  avuti  da  sei  a  sette  morti,  con  una  percentuale  del  dieci  al  do- 
dici per  cento. 
^^       Dal  complesso  dei  fatti  da  me  osstTvati  ho  acquistato  la  convinzioneT 
^Bhe  vista  la  iniioctiita  d«'11a  laj^arotomia  nei  casi  tiei  quali  mam^mo  le  le* 
■      ^sioni  interni^.   e  la  ntilita  non  dubbia  della  laparotoinia  primitiva  nei  casi 
,      di  esisteute  lesione  viscerale,  in  tutti  i  caai  di  ferita  penetrante  nella  ca- 
vitii  addominale  per  arma  da  punta  e  taglio,   la  laparotomia  immediata 
dia  la  magffiore  sicurezza  di  guarigione,  e  che  valga  meglio  esegnire  presto 
I     ana  laparotomia  ancbe  co]  rischi'i  di  faro   una  operazione  imii  necessaria 
^Baa  innooua.  anxiobi'*   e:^H!;uire   tardivamente   una   lapariitoniia  dopo   avere 
^Bu:quistatti  [a  oa'yU'-/.7m  <\Ahi  necesHitii  della  medesima,  ma  in  jiari   tempo 
^      anclie  la  quasi  certezza  della  sua  ineflicacia  per  Tavvenuta  iiifezione. 

Questi  i  risultati  della  Clinica   ebirurgiea  di  Catania;  sar6  lieto   di 
I      poter  conoscore  successi  migliori  ottennti  dagU  egregi  colleghi,  pronto  in 
iiuesto  caso  a  moditicare  le  mie  convinzioni  ed  a  seguire  la  pratica  piu 
/ortunata  degli  altri. 

Tauto  io  (pianto  i  mifi  assistenti  continaeremo  le  nostre  ricercbe  per 

_      liilire  dei  segni  meno  incerti  indicanti  la  esistenza  o  no  di  lesioni  vi- 

(^rali,  e  che  indichino  piu  sicuramente  al  clinico  la  via  da  seguire;  ma  fino 

^uundo  qnesti  segni  certi  tanto  ricercati  non  saranno  trovati,  la  laparotomia 

/oratlva  immediata  »ar;\  il  mezzo  piu  sicnro  per  salvare  il  ferito. 


314 


Cbirur^ii  ed  Ortopt'dia. 


Quadro  dei  feriti  d'arma  da  taglio  alia  cavit&  addominale  curat! 
neUa  Clinlca  chirurgica  della  R.  Univeraitii  tU  Catania,  dal  15 
aprile  1891  al  15  marzo  1894. 


Numero  1  Guariii 


Morti     ;  MortaliU 


Ainmessi  in  tutto 52 

! 

Aspetiativa I  25 

Laparotoinia  priinitiva 27 

Feriti  con    fuoriuscita   di    omento   o  I 

intestino 30 

Feriti  senzu  fuoriuscita  di  omento  o 

intestine [  22 

Feriti  con  fuoriuscita  (  '^«P«"ativa  .  .  !  11 

di  omento |  ,,,p^,ot„,„i^    .  ;  ,<» 

Feriti    senza    fuori-  (  ^^spe^t^^iva.   .  '  11 

uscila  HI  omento.  )  ia,„,oto,nia.  ■  8 


3S 


14       ;       26,9  c. 


'V> 


3      .    12  p.  c 


IC      ;        tl         40,7  p.  c. 


24 


14 


6       i    20  p.  c. 


36,3  p.  * 


11 
12 


0 

7 


0 
36,8  p.  c. 


11 

4 


3 

3 


21,4  p.  c. 
50  p.  c. 


Prof.  A.  CeccherelU  (Parma): 
La  medicatura  iodo-tannica. 

NelPadnnanza  tenuta  dalla  Societa  Italiana  di  chirurgia  a  Napoli  nel 
1888  feci  una  comunicazione  sul  tannino  neUa  tubercoiosi  delle  ossa  e  delle 
articolazioni,  nella  quale  concludevo  che  i  resultati  ottenuti  dalle  mie  prove 
sperimontali  e  cliniche  mi  davano  Tassicnraztone  che  il  tannino  ^  eceeUente 
nella  medicatura  delle  lesioni  ossee  ed  articolari,  essendo  esso  un  mezzo 
usettico  capace  di  favorire  la  riunione  delle  ferite,  e  fornito  di  potente  virtu 
untitubercolare,  preyonendo  lo  sviluppo  della  tubercoiosi  e  distruggendo  i 
focolai  tubercolari  esistenti.  Soggiungevo  cbe  lo  ritenevo  indubbiamente  supe- 
riore  airiodoformio  avendo  su  questo  i  vantaggi  di  potenza  e  di  innocuiti 
suU'organismo. 

X  quosto  conclusioni  io  era  tratto  da  una  serie  di  prove  sperimentali 
e  di  osservazioni  cliniche,  da  me  fatte,  guidato  daU'asserto  di  Raymond,  che 
il  tannino  ricsce  utile  nella  tubercoiosi  viscerale.  Del  reato  il  tannino  era 
stuto  consigliato  anche  nel  1834  dal  Duboc^,  daH'Hennig,  dalle  Schroffe 


CiH-chprelli,  La  uiedinitura  indo-tiinnicsi. 


315 


dal  Gohicr,  in  quirnto  non  ha  eftetti  tossici  ed  un  not^vole  effetto  di  accu- 
mulo.  Kstcrnainente  pare  chc  fosse  stato  usato  per  alcune  ulccrazioni,  ed 
in  virtu  del  sua  jtoten^  rraostatico.  e  di  dar«  luogo  ad  una  crosta  capac*^  di 
resistere  ai  procossi  di  fernn^ntazione. 

Con  una  serie  di  esperienze  avevo  potato  dimostrare  come  ritarda, 
Atresta  ed  anch*"  im|»idiscp  la  fermenUixione:  ed  a  questo  Bcopo  usai  Uquidi 
fermentiscibili.  come  Torina,  il  prodotto  di  raccolte  ascitiche,  pezzi  di  carne, 
tessuti  azotati  vegetali  come  il  penkUlum  glauatm.  I  pezzi  di  came  tanni- 
nizzati  si  mummiticauo. 

In  una  secouda  serie  di  esperienze  potei  dimoati'are  la  sua  azione  anti- 
tubercolaro,  in  quanto  ehe  trovai  impedita  I'infezione  tuben-olare  in  animali 
•cui  inoculavo  prodotti  tubereolari  e  aomministravo  il  taDnino,  mcntre  ci6 
non  avveniva  in  quelli  cui  non  era  date  il  tunaino. 

Nella  mia  comuuicazione  rendevo  poi  c^nto  di  ventisette  osservazioni 
cliniche,  nclie  quali  avevu  I'attri  uso  con  notevole  protitto  del  tannino. 

Fu  dopo  quosta  inia  comiinicazione  che  I'illustre  professore  oilier  iu 
una  sua  lettera  mi  consi^liava  a  fare  (|ualche  ttmtiitivo  con  una  niedicatura 
jodo  taimica,  e  fiofe  aggiungere  al  tannino  deU'iodnro  di  potassio  in  sotu- 
ztone:  ina  trovai  die  era  oltremodo  ivritante.  Siccome  per<'>  nell'idea  del- 
rOUier  io  trovavo  qualche  cosa  di  molto  buono,  feci  preparare  la  solnzione 
iodo-tannica  normale  secondo  la  formula  del  Socquet  e  Ouilliemiond:  ed  usa- 
tala  in  altri  casi  me  ne  trovai  contento,  ma  non  al  punto  per^  da  doverla 
preftrire  al  semplice  uso  del  tannino.  La  preparazione  della  soluzione  iodo- 
tannica  normale  e  qnesta :  si  mescolano  per  triturazione  cinque  grammi  di 
iodio,  quarantucinque  grammi  di  tannino  e  mille  grammi  d'acqua.  La  solu- 
lione  e  corapleta  in  poeo  tempo,  si  filtra  e  si  concentra  per  evaporazione 
lenta,  tfino  a  che  non  sia  ridotta  a  cento  grammi,  dopo  di  avere  avuto 
cura  di  esaminarla  bene  con  carta  amidata.  Si  potrebbe  anche  usare  la 
solnzione  iodo-tannica  iodurata  cosil  composta:  tannino  10  grammi,  iodio 
jjTumrai  5,  acqua  grammi  90.  Si  ia  la  dissoluzione  per  triturazione  e  si 
termina  cf>n  1  aiuto  di  mi  dolce  calore  in  nn  matraccio  di  vetro  posto  a 
bagnomaria. 

Internamente  ho  dato  il  siroppo  iodo  tannico  eosi  composto:  iodio 
grammi  2,  estratto  di  ratania  grammi  y,  actjua  e  zucchero  ana  (].  b.  per 
fare  siroppo  chilogrammi  uno.  Si  avra  cura  di  usarc  un  estratto  di  rutaniadel 
tutto  solubile ;  I'estratto  preparato  nel  viioto  :iccondo  Grandral  pure  il  migliore. 
Si  fara  sciogliere  I'iodio  iii  una  piccolissima  quantita  di  alcool,  e  si  mesco- 
ler^  con  restratto  di  ratania  discinlto  neiracqna;  il  ttitto  introdotto  in  una 
fltorta  di  vetro,  si  lascieni  compiere  la  reazioiie  duranti'  lo  spazio  di  alcune 
ore;  quando  la  eomhinazione  avrii  arnto  luogo,  si  vedra  che  si  sari  for- 
mato  un  deposito  brnno  polvertilento ;  si  separera  con  un  filtro ;  si  lavera  a 
piu  riprese  per  togliere  tntto  In  iodio  che  pui^  contenere;  n\  riuniranno  le 
<ioIature,  si  faranno  ridurre  in  nn  piatto  esposto  al  vapore  d'acqua  bol- 
lente,  e  tinalmente  si  aggiuiigeni  zucchero  per  forraare  il  siroppo.  Ci  saranno 
aei  centigrammi  di  iodio  per  ogni  ^ii*  grammi  di  veicolo. 

Ho  provatfl  anche  di  fare  preparare  del  collodiivne  al  tannino,  e  del- 
Tetere  al  tannino,  ma  non  ci  sono  riuscito  completamente  bene. 

Ma  se  si  toglie  Tnao  intemo  del  siroppo  iodo-tannico,  che  e  di  gran- 
■disdma  utilitii,  come  ho  detto  non  ho  trovato  die  lu  medicatura  iodio-taii- 


816 


Cbtrargia  ed  OrUtpi-dia. 


nica  STesse  <lei  rantaggi   salia  semplicc  medicatura  tannica,  iolo  fa<^ 
I'iodio  sulle  piaghe  riesce  oltremodo  irritant«  e  doloroso. 

Lo  irKJoformio  d'altra  parte,  «d  a  ragione,  ha  in  chirurgta  tale  rtlare, 
che  non  uii  e  par«o  che  si  dovesse  e  potesse  lasciarlo  del  tutto  da  parte 
6ebb«De  qod  ionooao  del  tatto. 

tl  troppo  dimostrato  il  suo  valore  antisettico  ed  antitubercolare.  spe- 
eUliBente  per  gli  etndii  del  MosetJg-Moorhof,  perchd  io  abbia  bisogno  di 
dimostrarlo.  D'altra  part«  h  nn  fatto  come  nei  process!  di  natura  taberco- 
lare,  li^  dove  ci  sono  molte  fungosit^,  sia  utile  di  modifiearle,  di  elimiuarla. 
tl  note  come  qnesto  tent^isde  THaeter  con  le  inieziom  airaeido  foiieo, 
I'Albert  con  quelle  al  fosfato  di  calcio  (fosfato  di  calcio  grammi  cinqiie, 
aequa  stillata  grammi  oO;  aggiungi  acido  fosforicA  quaoto  basta  per  arejrv 
dohiziooe  iierfetta:  liitra  ed  aggiungi:  acido  fosforico  diluito  grammi  0.60, 
acqua  di^tillata  grammi  50),  il  Lannelongue  pure  con  le  inieziooi  al  clomro 
di  zintw. 

<>ra  Io  iodoformio  non  hu  questi  vantaggi,  ma  consenra  per6  qnelli, 
come  dic«  lo  Schinimelbuscb,  di  eHsere  un  agente   prezioso,  indispens;-.   i' 
cJie  arresta  ie  alterazioni  dei  secreti,  che  non  esercita  veruaa  azione  :n-. 
tante  e  tn<«ica:  sotto  quest*nItimo  aspetto  non  mi  trovo  d'accordo  del  tutto 
col  chirurgo  Berlinese. 

Pj  appunto  per  que»to  che  Tolli  anire  al  taunino  lo  iodoformio  io  parti 
eguali  i»er  spolverarlo  sa  ie  piaghe,  e  per  impregnarri  la  garza  che  serre 
a  tamponare  le  ferite  cave. 

Lo  iodoformio  ennmaterialeasetticoed  antisettico,  e  per  loiodiocheooD- 
tient*  ha  azione  antitubercolare.  11  tannino  &  astringente  ed  emostatico.  Se  si 
applicasudi  imupiagaehe.suppuraooiigulailpus.t*  se  si  ha  stillicidio^atigiugiio 
fa  coagulare  ralbumina.  ma  non  contrae  n^  restringe  i  vasi.  Se  si  me-^cola 
twn  i  tessuti  ed  i  liquidi  dell'organismo  si  hanno  delle  combinazioni  in^- 
Uibili,  e  non  soggette  alia  putrefazione.  e  nei  tempo  stesso  penetra  nelPeco- 
nomia.  tanto  &  vero  che  si  ritrova  neirorina  sotto  la  forma  di  acido  gallico. 
D'altra  parte  il  tannino  si  unisce  ai  principii  albnminoidi  e  gelatinosi  iuda- 
rendoli  ed  ispe-'^sendoli:  Ie  parti  solide  si  aj^grinzano,  si  ispessi^ono  e  si 
coagnlano,  e  neU'interno  delle  cellule  si  hanno  delle  modificazioni  similiA 
quelle  determinate  dalla  conciatuni  delle  pelli.  Si  ha,  in  una  parola.  un  ser- 
ramento  per  eccitazione  della  contrattiliti  organiea,  ed  un'azioue  chimicada 
cni  uno  stimolo  nella  circolazione  e  qaiodi  assorbimcnto  dei  liquidi  var- 
8ati,  e  perci^  nn  mezzo  ;i.stringente  e  risolvente. 

Convinto  della  veriti  di  questo,  e  dal  1889  che  nella  mia  clinica  e 
nella  praticji  privata  adopero  la  miscela  di  iodoformio  e  tannino  nella  medi- 
eatura  di  tiitti  i  eaai  di  tuberoolosi  delle  ossa  ed  articolazioni,  e<i.in  tutte 
le  ferite  cave,  nolle  quali  ci  fe  biaogno  di  zaflFare.  Ormai  ^  questa  divenata 
ana  pratica  comune  nel  trattaraento  di  questi  amraalati,  che  certamentea 
tutt'oggi  superano  il  migiiaio,  ed  ho  veriticati  costantemente  degli  ottimi 
risultati. 

Non  vale  di  sicuro  I'obbiezione  che  ci6  si  debba  airiodoformio  e  non 
al  tannino.  perche  ho  adoperato  per  lungo  tempo  riodnformio  senza  arere 
cosi  utili  elTetti. 

Quando  si  ha  Timpiagametito  xanguinuote,  con  molte  fuugoi^it^  o  ^ 
Qulazioni  fluccide,  si   ■   i    '  •  ^tiHiddio  sanguigno  cessare,  e  poi  formarsi  dell 


n 


croate  con  la  miscela  di  tannino  ed  iodoformio,  lo  fnngositk  e  Ic  granula- 
zioni  raggrinzarsi,  coartarai,  indurirsi,  in  una  paroia  tanninizzarai ;  ed  al  di 
sotto  sorgoDO  delle  granulazioai  migliori,  che  a  poco  a  pooo  hempiono  il 
cavo  dellii  iorita. 

Si  sa  come  uno  del  piu  grandi  pericoli,  che  8i  abbia  nelle  affezioiii  di 
natnra  tubercolare,  e  la  rccidiva.  Ora  questamedica/Jone  agendo  nella  loca- 
lity raolto  aUivamente.  allontana  un  tale  pericolo.  ed  ho  vedulo  chiudersi 
piu  prasto  e  dcfiaitivamente,  ciofe  senza  lasciare  seal  fistolosi  in  tali  irapia- 
garaenti. 

Non  mi  saprei  davvero  deciderc  ad  abbandonare  la  medicazione  iodo- 
tannica,  specialmente  nelle  affezioni  di  natura  tuborcolarc,  e  scnto  il  bisogno 
di  raccomandaria  con  picna  convinzione,  che  sarii  trovuta  ntilissima. 


Dr.  E.  Herczel  (Budapest): 

Ueber  eine  verbesaerte  Meikode  der  totalen  Uhinoplastilc. 

Alie  bisher  tm  Gebrauche  stehenden  Methoden,  welcbe  die  Hoch- 
haltnng  der  Nasenspitze  and  die  Erhaltung  des  Nascnprofils  bei  totaler 
lihinopia-stik  bezwecken,  vermogen  nicht  dera  Kinsinken  des  Nasenriickens 
und  der  vSehnimplnng  der  Naso  voi-znbougen. 

Um  die  Form  der  neugebildeten  Nase  niOglichst  dauernd  zu  erhalten 
vcrfiibrt  Herczel  in  jenen  Fflllen,  wo  die  knOcheme  Nase  noch  vorhanden 
ist,  wie  folgt: 

Ks  wird  ans  der  NaHonwnrzcl  ein  l&nglich  dreieekiger  Lappen  mit 
uttterer  Ilasis  umschrieben  denirt,  dass  an  der  Wurzel  des  Lappons  am 
oberen  Ilande  der  apertiira  pyrifornri.s  '/^  cm.  breite  Krnftlirungsbrucken 
zunlckbleiben. 

In  Zasammonbang  mit  der  Haut  und  Periost  wird  ein  tmpezRSrmiger 
Antheil  des  knftcbemen  Nasendeckel.s  abgemeisselt  und  mveh  sorgsamer  AbiO- 
sung  von  der  Nnsensfhleimhaut  der  ganze  Lappen  um  100-170^  nmge- 
bogen,  so  dass  nun  das  Kpithel  nach  inneii,  die  KnoohtMilamellcn  nach  oben 
zn  liegen  kommen. 

Der  Lappen  fedort  nach  oben,  springt  gloicb  einem  florentiner  Dache 
vor  und  besitzt.  nanitntlit'li  dadmxh,  dass  der  abgemeisselte,  nach  ronie 
umgebogene  Na-sendeokel  sich  an  den  festen  Hand  der  aperturn  piriformis 
stutzt,  die  Ki^higkeit  sich  in  dieser  Lage  dauernd  zu  erhiilUni.  die  Nasen- 
spitze  nach  obon  zu  heben,  und  auf  dieser  Weise  das  Profil  der  aus  dem 
Slirnlappcn  gebildeten  Nase  zn  siehern.  Und  all'  dieses  um  so  mehr,  je 
breiter  die  Hasis  ist,  die  zur  Stiitze  dient;  es  kOnnen  darum  dort  die 
schonsten  Erfolge  erwartet  werden,  wo  von  der  Nase  noch  knorpelige  Theile 
am  oberen  Rande  der  ai>ertura  pyriformis  erhalten  sind. 

Zur  Vervollstfmdigung  des  Nasengeriistes  kftnnen  mit  dem  aus  der 
Stirnhaut  getVirrnten  Lappen  zwei  seitliclie  Knoctienlamellen  aus  dem  Stim- 
bein  mitgenommen  werden. 

Hei  der  Befestigiing  des  Stirnhautlappens  ist  ein  bemerkenswerther 
Umstand  za  erwahnen.  Die  Form  der  Nase  wird  geftlliger,  wenn  an  Stelle 
der  Ernalirangsbrucken  <ies  umgebogenen  HautPeriost-Knochenlappens  diese 
nidit  mit  dem  Stimlappea  vernfibt  werden. 


XI  OingrtMdO  JUWiVo.  Vui.  IV.  —  Chirurgia, 


a^ 


:5IR 


Chirnrffia  cm!  OrUijMtilia. 


Dor  Stirnlappen  schrumpft  nftmlich  un  diesiin  Stollon  und  die  Na~ 
scntlm^el  wiilsten  sich  in  sehr  naturflhnlicher  Weise. 

bur  unigebogene  Lnppoa  wird  zn  dein  Stirnlappen  mit  einigen  Cat 
jfutnahU'ii  Ijel'i'stijJit.  Der  StirnlapptMi  wird  niit  Soidf  genalit. 

K.  inuclitL'  die  Uhinopl;istik  die-fcm  Verfjibren  ent^pri'tjhond  Imm  Minom 
li-jrilirigeu  Madulien,  wo  durch  InpOsii  Processe  dio  j;;an/e  knorpclipe  Xa** 
z('r«Wirt  war.  Jpf/.t  sind  11  Monate  nacli  d«r  Operation  verstrichen.  Uan 
Kcsiiltat  Ut  oin  andauurnd  anagezeicbnetes. 


"  Dott.  S.  1>«1  Vorcblo  (Napoli): 
Reaezione  e  fttitara  del  fegato. 

Era  noto  agli  antichi  ebirurgi  che  una  parte  delta  glandola  epatica 
poleva  esaere  asportata  sonza  che  le  funzioni  dellVconomia  animale  venis- 
sero  sensibilmenlv!  alt*rute.  Kssi  avevano  osservato  che  in  ali'inif  ferito 
addominali  eol  proh»sso  del  fcgnto  I'individuo  ^uariva  senza  ri.sentir  danno 
deila  riportatft  l«sionc  sia  che  la  purte  prola^-sata  eadeva  in  cangrena  sia 
che  veniva  asportatai.  H  Ijoreta  perS  fii  i!  primo  che  con  geniale  arrJimento 
rogecb  una  pai*t€  del  legato  a  scopo  terajiiMitit'ti  e  I'operarione,  coronata  da 
completo  sucresso,  entrO  iK*r  opera  sua  nellu  pratica  chinirgica.  Nono.stant^? 
nomerosi  lavori  sfwrinientali  e  dinici  fomparsi  sii  qnesto  argomento.  lavori 
eseguiti  con  acunu*  e  precision^  da  illu^tri  scienziaii,  restano  auooru  insoluto 
parecchic  quistioni  (e  forse  delle  piu  important!),  cho  riguaniano  la  rese- 
zione  del  legato.  Coi  niiei  esperiincnti  voUi  stndiaro  le  seguonti  (luistioni; 

1*  Quanta  parte  della  glandola  epatica  piiitessere  asportata  senza  coin- 
promettere  la  vita  deiranimale; 

3='  l^nale  h  il  nier.<o  migliore  per  una  oompleta  emostusia  e  se  la  satnra 
del  parencliima  epatico  possa  ussere  praticata  a  scopo  emostatioo; 

3*  ye  si  versa  bile  nella  cavita  del  peritoneo. 

Sulla  prima  (jnistione  debho  affernnaro  die  gli  animali,  a  cni  asportui 
piu  di  '/,  in  pe,so  del  fegato,  niorirono  tutti  tiello  apazio  di  tre  a  ventidue 
ore.  La  media  del  peso  del  fegato  nei  casi  da  me  operati  oscillava  da  160 
a  180  grammi.  Gli  animali  gnariti  furono  ipielli  ai  guali  resecai  non  piu 
di  sessanta  grammi  della  glandola.  Qui  dehbo  osservare  che  anche  la  re- 
serione  di  un  sol  lobo,  che  non  raggiunge  neppuro  la  quarta  parte  del 
I'organo,  pnJ!»  essere  mortale,  se  la  sezione  si  pratica  in  vicinansui  dei  grosui 
vasi,  in  prossimiti  dell'llo.  Al  contrario  (niak^he  volta  rieaw'  di  asportarne 
pill  di  nn  terzo,  se  la  rese/ione  si  limita  alVestremitJi  dei  lobi.  Oli  animali 
poi»  ai  qnali  asportai  di  piu  della  meti  della  glandola  (100-120  grammi). 
non  si  riebbero  mai  completamente  dalla  narcosi  cloroformica  e  restarono 
immersi  in  uti  coma  profondo  sLno  alia  morte.  L'autepsia  iion  rilev^  ne:!tsuna 
lesione  macroscopica,  che  avease  potuto  ;ipiegare  la  morte,  tranne  un'aiiL-mia 
di  tutti  gli  organi,  in  (pietli  che  perdettero  molto  sangue.  La  vescica  era 
quasi  sompro  vuota. 

2*  Quale  t>  il  mezzo  migliore  per  una  rompieia  etnostwria  t  se  la  au- 
titra  del  parenchinui  epatico  puo  esnere  praticata  a  $eopo  tmostatico.  — 
II  fegato  6  lui  orguno  riccamente  vascolarizzato  e  notevole  per  la  sua  fria- 
bility (IHlIaux). 


I 


Dt'l  ViH'ohio,  R«'sezione  e  snliini  del  IV^iiU*. 


:U9 


L'emorriij(iu  piu  dillicile  a  frenare  6  iiuclUi.  clio  dmiva  dalle  vene 
epatichc  per  due  ragioni.  Qimste  vene  sono  circondate  dal  coniwtlivo  della 
capsula  di  Potrpquiti,  c.he  aderisce  intimamtinto  airavvcntizia  da  an  lato  ed 
al  connettivo  paienchimale  del  fegatn  dall'altro,  coaicclife  nol  tajjjUo  restano 
beanti.  Ksso  sono  anelie  notevoli,  perclie  ]p  fibre  mnseoliiri,  che  in  alouni 
luiimali,  oomt'  nel  cane,  sono  numerose  e  sviluppate  abhastanza,iiell'uomosono 
e.stremainento  scarae  e  sottili.  Por  queslo  condizitmi  le  emorrai^R  del  fegato 
sono  difficili  ad  arrestare  e  r+pesso  pcrieoliKse  per  la  viUi.  Coaicelife  la  com- 
pletii  eraostasia  nelle  t'orite  e  nella  resezione  del  fe^^to  fc  il  primo  ed  il  piu 
importante  compito  de]  cliimrfjo. 

Nei  cani  uduiitjue  reniostasia  e  piu  facile  clio  neU'uomo,  e  peroii)  i 
risultati  ottenuti  su  questi  aaiinali  non  c'l  daniio  cntorii  esatti  per  le  ope- 
razioni  da  praticare  suiruonio.  II  taj^Iio  col  bistovi  paasando  posciu  con 
Tago  un  filo  nei  pnnti  piu  abbondantemente  sao^uinanti  e  stringendo  su 
questi,  bagnando  per5  la  supevficie  tii  resezione  o  con  I'olio  essenziale  di 
tretnentiiia  o  con  una  soluxione  alcoolica  natuni  di  acido  fenico  per  arrestare 
I'emorragiu  a  nappo,  mi  hanno  dato  senza  diibbio  dei  risuJUiti  soddisfa- 
centi;  pero  il  processo  e  lungo,  e^pone  ad  una  discrota  jterdita  di  aangue 
e  lascia  auche  la  suporficio  del  tagiio  abbastanza  irregolare.  frastagtiata, 
rottn  in  inolti  punti  clal  passaggio  dell'ugo  e  dalio  stringere  del  filo. 

II  metodo  proposto  dal  Biionanno  di  passare  attraverso  il  parencliima 
epatico  moiti  fill  a  doppio.  in  modo  da  dividerlo  in  tante  piccole  isole^ 
che  vengono  compre^se  quando  i  diversi  fili  si  annudano  fra  lore  e  si 
striiigono,  mi  ha  dato  gli  stossi  incoiivonienti.  In  due  cani,  che  volevo 
operare  iu  questo  modo,  fui  costretto  per  la  graiide  eniorragia,  die  nou 
voleva  in  alcnn  modo  frenarsi.  a  completare  la  resezione  col  termo-cauterio, 

L'esciisione  a  ouneo  con  sutura  delle  sjuperficie  cruenti  o  un  processo, 
che  non  espone  ad  affondare  noUa  ciirita  addominale  la  siiperficie  di  rese- 
zione. Debho  pertj  confessare  che  non  ho  potufco  sperimentare  questo  pro- 
cesso  operative  per  la  grande  Inabilit.'v  del  tessuto  epatico  nei  cane.  Non- 
dimeno  non  mi  sembra  sufficiente  per  arrestare  Temorragia  derivante  dai 
gro:*si  tronchi  venosi  ed  arteriosi  e  si  eorre  percib  il  riscliio  di  uno  scolo 
di  aangue  non  ahbondante,  ma  continuo  nei  cavo  iuldominale. 

In  un  cane  feci  una  forita  di  tre  centimetri  di  lurigliozza  e  di  poco 
piu  di  mezzo  centim'^tro  di  profondita  del  lobo  arileriore,  la  chiusi  con  tro 
punti  di  sutura  alia  seta  c.  I'animale  mori  dopo  circa  veati  ore  con  ah- 
bondante emorragia  nella  cavitA  addominale.  Un  altro  cane  con  una  ferita 
identica,  al  quab*  peri)  foci  prima  remostasia  con  \ma  soluzione  alcoolica 
concentrata  di  acidn  fonico  e  poi  luisi  tre  punfci  di  sutura  non  raolto  »tretti, 
guarl  completamente.  In  altri  due  cani  interessai  fcutta  la  spessczza  del 
lobo  ant^riore  del  tegato  per  la  lunghozza  di  o  a  5  centrimetri,  feci  la  sola 
emoatasia  senza  sutura,  affondando  neiraddome  le  due  parti  divaricate  e  gli 
animali  guarirono.  Lo  spazio  fu  riempito  da  teasuto  connettivo  con  accenno 
di  rigenerazione  del  tessuto  epatico.  In  uno  di  questi  animali  feci  IVmostaiiia 
col  termo-eauterio  del  Paquelin,  in  un  altro  con  I'olio  essenziale  di  tremen- 
tina,  in  entrambi  legai  tre  o  quattro  vasi  sangulnanti.  NeU'uomo  perJ)  non 
rai  sembra  da  conaigUarsi  questa  pratica  in  una  ferita  che  avesso  potiito 
intcressare  cosi  ampiamente  un  lobo  del  fegato.  Quest'organo  e  sitnato  al 
"  fiopra  dello  stomaco,  del  dnodeno,  del  colon  trasverso  e  deirintestino 


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Chirurffla  •d  Ortoi>o<1Ia. 


tenue  che  gli  forraano  una  specie  di  cuscinetto.  Si  sa  con  quanta  facilitii 
e  hreqaenzEi  nolle  resezioni  del  fegato  lu  superficie  di  !*ezione  aderiace  ;igli 
intestini  e  alle  pareti  addominali.  Potrebbe  quindi  im'ansa  intcfjtinale  im- 
raetlersi  fra  quests  superficie  divaricate,  aderiro  ed  esporre  il  ferito,  dopo 
la  guarigione,  a  tutti  i  gravi  pericoli  dello  strozzamento  interno.  Ni?  questa 
pratica  e  necessaria,  perchfe  il  tesauto  epatico  neiruomo  ^  abbastanza  resi- 
atente  da  perniettere  la  sutura. 

Negli  espevimenti  sni  cani  ho  potato  convincermi  che  il  niiglior  me- 
todo  per  asportare  una  parte  del  parenchima  epatico  c  il  coltello  del  tenuo- 
canterio  del  Paquelin  arroventato  al  rossu.  Fra  25  cani,  H  furono  operati 
col  termo-cauterio,  e  di  questi  guarirono  sei,  a  cui  resecai  meno  di  sessaota 
grainmi  del  fegato;  gli  altri  otto  morirono,  perche  la  parte  asportata  sn- 
perava  i  cento  grammi,  dofe  piu  della  riieta.  La  perdita  di  aangue  in  tutti 
fu  pochissima,  pera  fai  quasi  serapre  costretto  a  litiare  qualclie  vaso  pas- 
sando  con  I'ago  uu  ftlo  attraverso  il  punto  sanguinante  e  stringen-lo  sul  pa- 
renchima. Solo  in  tre  eonigli  potei  asportare  buona  parte  del  fegato  col 
solo  termo-caiiterio  senza  aver  bisogno  di  alcuna  legatura.  II  taglio  col 
coltello  del  termo-cauterio  con  la  ligatura  dei  grossi  vasi  b  il  processo 
che  pu6  essere  praticato  nell*uomo.  La  legatura  e  una  garanzia  sicuiB 
contro  le  emorragie  dei  grossi  vasi  inenlre  il  terino-cauterio  non  solo  arresta 
Temorragia  a  nappo  ma  evita  le  emorragie  secondarie.  L'acido  carbonico 
in  soluKione  alcoolica  satnra  o  Tolio  essenziale  di  tromentina,  sebbene  mi 
abbiano  datr>  risultati  soddisfaccnti,  non  mi  sembrano  preferibili  al  tormo- 
cauterio,  non  solo  perche  hanno  ua  pot^re  emostatico  inferiore.  ma  anche 
perclie  i!  loro  uso  va  congiunto  ad  uaa  discreta  'pordita   di  sangue. 

3"  Se  si  versa  bile  nelfa  cavita  del  peritonea.  —  L'escara  asetlica 
del  termo-cauterio  occlude  i  rasi  sauguigni  ed  i  dotti  biliari  e  cosl  resta 
escluao  il  timore  di  un  versamento  di  bile  nella  cavity  del  peritoneo.  1 
dottolini  biliari,  dice  il  Durante,  in  prime  tempo  restano  cliinsi  dairarione 
del  ferro  incandescente,  in  secondo  tempo  dalle  granulazioni.  Degli  otto  cani 
operati  col  termo-eauterio  e  morti  perche  la  parte  resecala  supevuva  la 
metii  del  fegato,  in  cinque  non  si  trovu  traccia  di  liquido  neU'addome, 
in  tre  fu  possibile  di  raccogliere  un  poco  di  liquido  sangoinolentOf  che  non 
conteneva  bile.  Degli  altri  setto  cani  operati  col  bistorl,  e  praticata  Temo- 
stasia  con  legatura  in  massa  di  vasi  e  con  I'olio  essenziale  di  trementina  o 
con  l'acido  carbolico  in  soUizione  alcoolica  :iatura,  morirono  due  solamente. 
Peru  in  qnesti  settr  t-ani  la  parte  resenita  era  di  30  a  40  grammi,  ciofe 
molto  inferiore  al  tcno.  In  questi  due  cani  morti  uno  dopo  15  ore  ed  un 
allra  dopo  22  ore  trovai  una  discreta  quuntita  di  liquido  sanguinolento 
nciraddome,  ma  che  non  c^jnteneva  trarce  di  bile.  Sicchfe  a  me  sembm 
che  il  tanto  temuto  versamento  di  bile  nel  cavo  peritoneale  per  lo  meno 
non  6  un  faito  costantA^  e  cho  i  mezzi  per  chiudero  i  vasi  sangiiigni  val- 
gono  anche  per  ocdudere  i  dotti  biliari. 

Mi  resta  ancora  un*ultima  osservazione.  Tutti  i  cani*  ai  quail  ho  pra- 
ticato la  resexione  del  fegato,  anche  quando  la  parte  asportata  era  inferiore 
al  quarto,  prcsentavano  nei  primi  due  o  tre  giomi  dopo  Poperazione  una 
completa  apatia,  iin'ottnsitA  del  sensorio,  ritiutando  costantemeute  cibi  o 
hevande.  Questo  fatto  sembra  in  relazione  con  la  funzione  del  fegato,  cb« 
b  im  orgauo  destinato  non  solo  alia  seiTezione  della  bile  ed  alia  formauona 


I 
I 


Sorrt'iitin  ft,  l/intorvf>nto  noHo  forite  doirBrtdome. 


321 


del  glicogeAo,  ma  andie  alia  tonn^izione  dellurca,  como  la  maggior  parte 
degli  osservatori  so^tiene.  Le  ricerche  cliniclie  e  sperimentali  di  Darier 
provano  che  tiitte  le  aftezioni  del  fegato,  che  inducono  rallontamiMilo  dol 
circolo,  dirainuiscono  la  produzion©  dell'iirea.  Non  e  quindi  inverosiniile 
ehe,  disturhata  la  circolazione  epatica  per  la  lesione  tramnatif^a  i-  diminuita 
la  produzione  dell'urea,  restano  nel  sangiio  alcuni  principii  tossici,  che  ci 
danno  Tottusita  del  sensorio.  Sarebbe  una  spa^ie  di  auto  intossicazione. 

A  questo  vit^uardo  bo  istituito  degli  esperiinenti  per  determinare  le 
alterazioni  dol  sangue  nei  primi  ginrni  negli  aniraali,  ai  quali  tu  aaportata 
una  parte  del  fegato,  e  qaeste  esperienze  formeranno  oggetto  di  \m  altro 
lavoro. 


Dofct.  F,  Sorroiithio  (Napoli): 

LHntervento  nelle  ferite  dell'addome, 

L'intervento  nelle  ferite  penetvanti  deH'addome  fe  un  t^?ma  tuttora 
diHCUsso.  I  chirurgi  al  riguardo  ai  sono  divisi  in  tre  gruppi:  alcuni  non 
vogliono  mai  iiitervenire  giudicando  I'atto  operativo  Don  solo  inutile,  ma 
noi'ivo.  Altri  rammettono  quando  si  hanno  probabili  criterii  di  lesioni  di 
organi  intemi.  Infine  vi  sono  di  quelli  cbe  sono  per  l'intervento  sistematico 
ed  in  primo  tempo  in  tutti  i  casi  di  penetrazione. 

I  priini,  cio6  quoUi  che  sperano  nella  cnra  medica,  mettono  innanzi 
la  gnarigione  spontanea  delie  ferite  dell'integtino,  dello  stomaco  e  degli  altri 
viseeri  ricordando  che  questo  esito  felice  si  pub  ottenere  in  diversi  modi: 
ora  ciofe  per  un  zaffo  della  mucosa,  che  impedisc«  il  versamento  del  conte- 
uuto  intestiuale  nel  peiitoneo,  ora  per  I'addoasamento  di  un'ansa  intestinale 
0  del  mesentere  su  la  parte  ferita,  ora  in^ne  per  una  disposizione  speciale 
delle  ferite  deirintestino.  Queste  condizioni  pur  osservandosi  qualche  volta, 
sono  aeinpre  pur  troppo  rare. 

Id  quattro  anni  cbf  presto  servizio  all'ospedale  dei  Pellegrini  di  Napoli 
tra  un  numero  considerevole  di  feriti  addominali,  bo  nsto  solo  una  volta 
la  guarigione  spontanea  in  un  individuo,  il  quale  avea  riportato  una  ferita 
da  puntu  e  taglio  alia  regione  epigastrica  dalla  quale  fuoriuscivano  mole- 
cole  di  cibo  poeo  innanzi  ingerito.  Mentre  si  proparava  I'infermo  per  la 
laparotomia.  ebbi'  tule  un  vomits  di  sangue,  che  si  ridusse  in  fin  di  vita  e 
si  dovette  abliandonare  ogni  idea  di  operazione.  Flppure  questo  infermo 
guar!  e  va  citato  come  un  cuso  bon  raro. 

Ma  ordinariamento  il  sangue  versato  nel  peritoneo  insieme  al  conte- 
niito  intestinale  snscita  una  setticemia  mortale.  In  quanto  a  quelli  che  vor- 
rebbero  l'intervento  solo  quando  si  hanno  fondati  criterii  per  aramettere 
una  lesione  di  organi  intemi,  si  ossorva  che  pnr  qualche  volta  in  prime 
tempo  si  possono  avere  dei  sintomi  abbaatanza  caratteristici  forniti  or  dallo 
stato  generate  deU'infermo,  altre  volte  dalle  condizioni  speciali  della  ferita, 
dal  sito  stesso  della  lesione;  ma  tante  altrc  volte  si  manifestano  tali  sin- 
tomi quando  la  ferita  degli  organi  interni  ha  dato  luogo  a  quelLa  tcmibi- 
lissima  coraplicanza,  che  fe  la  peritonite  da  vertiaraento,  ed  allora  quasi 
serapre  I'intervonto  arriva  tardi. 


322  Chimrj^ia  ed  Ortopcdi;i. 

K  per6  h  da  eseguire  il  consiglio  di  quei  chirurgi,  i  qnaU  assic^^ati^i 
della  penetrazione,  sono  per  Toperazione  in  primo  tempo.  Allora  se  vi  d 
lesione  delle  viscere,  vi  si  pu6  presto  riparare,  se  no  la  laparotomia  riesc€ 
esplorativa,  che,  grazie  alia  moderna  medicatura,  riesce  innocua. 

,  lo  finora  ho  eseguito  sedici  volte  la  laparotomia  per  lesioni  violenti: 
in  Tindici  casi  fu  esplorativa,  in  tre  vi  era  ferito  I'intestino,  una  volta  ferita 
dello  stomaco  ed  in  im  altro  caso  iniine  era  ferita  una  arteria  mesenterica. 

Le  laparotomie  esplorative  furono  seguite  tutte  da  guarigione;  in  quelle 
con  lesione  degli  organi  si  ebbe  su  cinque  casi  un  solo  morto,  una  morta- 
lity ciofe  del  venti  per  cento. 

E  per  confortare  la  mia  tesi,  deH'intervento  ciofe  per  quanto  fe  possibOe 
soUecito,  ricordo  la  statistica  di  tutti  i  casi  occorsi  nell'ospedale  del  Pel- 
legrini di  Napoli  nel  triennio  1891-92-93,  che  ascendono  a  poco  mono  di 
cento,  dalla  quale  risnlta  che  nessan  cattiro  esito  si  e  mai  lamentato  in 
seguito  alia  laparotomia  esplorativa,  e  che  nei  feriti  degli  organi  interni 
si  fe  avuta  una  mortality  del  42  per  cento. 

E  per6  quando  si  considera  che  senza  Tintervento  in  primo  tempo 
quasi  nessimo  dei  tanti  salvati  si  conterebbe  fra  i  viventi,  parmi  cfaiaro, 
se  mal  non  mi  appongo,  che  la  statistica  mi  faccia  fautore  deirintervento  si- 
stematico  ed  in  primo  tempo  nelle  ferite  penetranti  dell'addome. 

E  riepilogando  finisco  col  dire  che  la  mia  tesi  b  sostenuta  dai  se- 
guenti  fatti: 

1°  Dall'essere  la  laparotomia  esplorativa  innocua; 

2°  Che  rintervento  tardivo,  quando  gia  si  sono  sviluppati  fenomeni 
di  peritonite,  spesse  volte  non  arriva  a  salvare  Tinfermo; 

3**  Solo  la  laparotomia  pu5  in  raolti  casi  diagnosticare  in  primo 
tempo  una  lesione  di  organi  interni,  la  quale  senza  Tintervento  sarebbe  la 
causa  dello  sviluppo  d'infezione  peritoneale. 

Dott.  F.  Sorrentiiio  (Napoli): 

Prolasso  delVintero  stomaco  attraverfso  una  ferita  del  settimo 
spazio  intercostale  di  sinistra  —  liesezione  di  due  costole^  sutura  del 
diaframma  —  Guarigione. 

Le  ferite  del  diaframma  non  sono  punto  rare,  specialmente  oggigiomo 
che,  grazie  alia  medicatura  moderna,  I'intervento  nelle  lesioni  del  petto  e 
dell'addome  fe  frequente.  II  diaframma  pu6  essere  ferito  da  istrumenti  da 
punta,  da  taglio  e  contundenti:  anche  una  contusione  eccessiva  deiraddome 
od  uno  sforzo  oltremodo  violento  puCi  arrecare  una  soluzione  di  contlDuo 
di  questo  muscolo,  che  fe  riconosciuta  in  chirurgia  col  nome  di  «  Rottura 
dei  diaframma  ».  Infinc  pu6  essere  leso  da  un  frammento  di  una  costa 
fratturata  ed  allora  si  ha  ferita  del  diaframma  senza  ferita  dei  tessati 
esteriori. 

Quando  questo  muscolo  h  attraversato  da  un  istrumento  vulnerante, 
come  un  pugnale,  una  spada,  una  palla  di  archibngio,  lo  e  o  dairalto  in 
basso,  ossia  dal  petto  verso  Taddorae,  o  pure  dal  basso  in  alto,  ciofe  dal- 
Taddome  verso  il  torace. 


Sorrcntino,  Prola««o  stomamle. 


323 


Quesbe  I'erite  possoiio  eiisert!  semiilici  u  complicate:  le  prime,  cioe  quelle 
non  accompug»ate  da  ieaioni  dpgU  orRjiri  toracici  o  addominali,  srtno  rare. 
Un'anna  che  penetra  at.traverso  <,Mi  ultiini  spazii  intercotftali,  n  anclie  fm 
la  quinta  f  sesta  coatnla  duraute  i!  niDinenlrt  Ji  una  profomia  ospirazioiie, 
pu6  risparmiare  il  polmone,  poichc  esso  risale  al  disopra  del  quints  spa/jo 
intercostale  ed  il  diat'ramma  si  trova  appHcato  contro  la  faccia  iuturua 
delta  Gostola. 

Per6  ordinariamente  Ifi  ferite  del  diaframma  sono  complicate  a  lesioni 
dei  viaceri,  como  U  fegato,  la  niiha,  lo  stomaco,  rintestino,  il  polmoms 
il  cuore,  ecc. 

In  quanto  alia  sede  ^  piii  frequente  il  traama  al  lato  sinlstro  dio 
al  destro.  II  Lacher  se  lo  spiega  nolle  ferite  da  punta.  perch^  il  traama- 
tismo  fe  inferto  per  lo  piii  dalla  mano  deatra  deiravversario. 

Ancbe  Ic  lotturc  del  diatrainma  8ono  piil  ti'equenti  a  sinistra  che  a 
destra;  e  la  ragione  si  trova  nol  fatto  die  a  destra  il  diafranmia  h  gareiitito 
dal  legato,  come  pure  per  i  pilastri  del  i^xiddetto  muNcolo  che  sono  piu 
robust!  a  destra,  e  inline  per  i  forami  che  sono  a  sinistra,  per  Tesofago  e 
per  Taorta,  che  costihiiscono  un  hcug  minorin  renutentiae. 

Secondo  Lacher  il  rapporto  delle  rottnre  del  lato  slnistro  col  destro 
h  nella  proporzione  di  3  ad  1,  siccome  fe  stato  pure  confermato  da  Dreifuss, 
Crnveilhier  c  SchOller. 

La  cura  chirnrgica  di  ipiesta  U'sioae  e  del  tutto  modema,  Al  profes- 
sore  Postempski.  di  Koma,  va  daU  la  niassima  iode  per  aver  ricliiamato  su 
questa  lesiono  Tattenzione  dei  chirurgi  col  sno  geniale  processo  operativo. 

II  diat'ramma  ferito  pui>  cssere  raggiiinto  ai  dalla  rla  addominale, 
come  dalla  via  del  torac^. 

(jU  autori  che  si  sono  pruposti  di  arrivarci  per  la  via  uddominale 
hanno  messo  innanzi  il  vantaggio  di  noii  re3ep:ire  nessima  costola  e  di  jioter 
meglio  esplorare  e  curare  gli  organi  addominali  interessati;  per6  ad  esM  si 
pu5  opporre  che  il  diaframma  per  la  sua  forma  a  cnpola  h  poco  accessibile 
da  questti  via,  sia  cho  si  eHegua  la  laparotomia  raediaua,  coriie  proponevano 
Sawicki,  Delahoase  e  Matlakowski,  sia  cho  si  dilati  la  ferita  gia  esisteute 
all'addorae, 

Questi  proccrtsi  moatnino  evidentemciite  il  tiniore  di  ajirire  la  cavita 
plcurica,  che  pui»  cagionare  I'ultlosciamento  rapido  del  polmoiie  e  il  pneu- 
motorace  conKociitivo;  perft  qnesta  t«ma  non  fe  giiistiticata,  poichfe  il  polmone 
in  pochi  giorni  actjuista  In  siianormale  espan:fione;  e  dall'altra  parte  anche 
adoperaudo  dulTaddome,  Tana  atniosferica  non  puO  torse  per  questa  via 
attraver^o  la  ferita  del  diaframma  arrivare  nel  cavo  torrtrico?  Ed  allora  si 
hanno  da  uu  lato  tutt«  le  difiicoltii  tecniche  da  .superare  servcndosi  di  questo 
processo  operativo,  senza  per  altro  poter  sconginrare  i  temtiti  perJcoli. 

Invece  con  la  toracototiiia  le  ferite  del  diaframma  si  ruttrovano  fa- 
cilmente,  il  cavo  pleiirico  si  \mi)  facilmente  liberarlo  dai  grumi  sanguigni 
e  dL^infetturlo,  ed  esistendo  lesioni  degli  organi  addnmiqali  vi  si  puii 
bellamente  ripararo  attraverso  la  ferita  del  diaframma,  die,  airoccorrenza, 
si  dilata. 

Che  se  poi  nell'animo  deU'operatore  resta  il  dubbio  di  non  poter  bene 
dominare  attraverso  la  breccia  diaframmatica  gli  organi  addominali  ofFesi 
dal  trauma,  allora  alia  toracotomia  si   pud  far  seguire  la  laparotomia. 


324 


Ohirurgia  ed  OrtopoUiu. 


Restanu  purci6  come  prvfcribili  i  procesni  die  si  ]jropougono  di  opcraru 
8uUe  ]iareti  toraciche,  processi^  chc  in  poco  volgoru  di  tempo,  gii  sono  varii. 

Qnando  la  ferita  6  prossima  allw  inser/ioci  del  diafrainma,  allora  h 
safUciiTite  allnrgare  lo  sjiazin  inUiroostiile  ovtj  osistc  la  fcrita,  diaiiifettarlo, 
esiiminart)  ^li  itrgani  prolussati  t'  riporli  nella  loro  canta;  esplorare  cul  diU) 
attiaTcrso  la  ferita  del  diarianuna  gli  orgaui  intraperitoneali,  e  poi  sntu- 
rare  la  ferita  dtd  diafrariunu  e  qnella  esterna. 

Che  de  poi  la  ferita  e  lontana  dairiuserzioue  del  diat'ramma.  allora 
per  crcarsi  una  via  ondc  raggiungerc  la  parte  lesa,  si  dere  procedere  alU 
res4?zione  di  una  o  pi»  oostole. 

Id  tal  caso  ire  prucessi  operativi  si  posaono  adoperare  pwferendo  Tuno 
aH'altro  secondo  le  pectiUari  wjiidizioni  della  I«sione: 

1*'  Resezione  doppia  teraporanea  delle  costole  (lombo  toraco-plastico) ; 

2**  Resezione  con  asportazione  dello  costole; 

3**  Sezione  iinica  temporanea  (leiiibo  toraco-plaatico). 

II  metodo  dellu  resezione  doppia  temporanea  e  cronologicamento  o 
deve  la  sua  patemita  al  profo^sore  l^stt»mp.^ki,  che  lo  espose  nel  quartal- 
timo  Oongresso  della  Societii  italiana  di  chirurgia. 

Ksso  consta  di  due  incisioDi  vertical!  lateral!  con  resezione  doppia 
temporant*a  delle  eoste  sottoHtanti  e  di  una  orizzontalo  condotta  nello  gpazio 
intercostAle  per  ragginngere  le  due  prime  nelle  loro  estremiti  superior!- 
II  lembo  qiiadrangolaro  cosl  costituito  si  ripiega  in  basso  sulla  sua  base 
e  ui  lia  codi  un'aportura,  dalla  quale  di  puf>  bellamentoosploraro  la  ferita 
del  diat'ramma  ed  il  eavo  toracico. 

II  processo  deirasportazione  consiste  in  un  taglio  semilunare  a  convea- 
sii^  in  alto  od  in  basso  e  nella  resezione  di  una  o  piu  costole  per  la  Iud- 
ghezza  di  cinque  o  piu  centimetri. 

11  processo  della  aezione  unica  e  temporanea  e  del  Ryfiygier.  K^li 
propone  una  iticisione  secondo  il  decorso  delle  coste  nel  quinto  spazio  in- 
tercoEttale  di  circa  dodici  ccntimotri  a  cominciare  dalle  cartilagini  costali. 
Dall'estremo  postoriore  di  questa  incisione  ne  conduce  una  verticalo,  con  la 
quale  taglia  tre  o  quuttro  costole  arrestandosi  al  disopra  deU'itLserzionc  dol 
diafmmnia;  ne  risulta  un  lembo  triangolure  con  la  base  in  basso  all 'areata 
costale  siilla  quale  si  ripiega  tirandolo  iu  bjisso  ed  in  dentro  mellendosi 
cosl  ttHo  scoperto  il  (liaframTna. 

In  quatito  alia  sutura  del  diaframma,  alcuni  ne  fanno  tre  strati,  peri- 
toneo,  muscoto  e  pleura,  aitri  due;  altri  inline  ano  solo. 

Horoch  propose  di  stitiirare  lo  stomico  alia  ferita  del  diafraintiia, 
consiglio  cite  non  si  dove  seguire.  perch^  h  doppiamente  nociro:  lo  stomaeo 
nelle  sue  funzioni  put)  venirne  disturbato  per  le  aderenze,  come  daU'altni 
parte  la  ferita  del  diaframma  puC»  essere  disturbata  nel  suo  processo  di 
guarigione. 

Dei  tre  metodi  operativi  innanzi  descritti,  quello  dell'escisione  delle 
coste  si  pu5  attuare,  quando  TinlVrmu  b  in  condizioni  grari,  specie  por 
emorragia,  da  far  temere  la  necrosi  del  lembo  tovaco-plastico,  e  quando  la 
resezione  delle  costole  si  deve  eaeguire  per  poca  estensione  e  su  poche 
costole.  Al  contrario  quando  una  granle  breccia  is  necessarian  allora  la 
resezione  delle  costole  si  dovrebbe  estendere  molto  in  lar^hezza,  che  ca- 
gionerebbe  come  coiueguenza  inevitibile  una  deformitii  del  torace. 


Sorri>ntiiio.  Prolftwio  atoniacal**. 


325 


» 


I 


11  metoJo  del  Rydygier  indubliamcnt©  ha  i  suoi  pregit  caso  aasicura 
la  nutiizione  del  lembo,  non  intoresna  le  inserzioni  diaframmatiche  e  dk  un 
ampio  sportello. 

Per6  k  da  osseTvarc  die  la  sua  mobilitli  at  deve  airolnsticit^  della 
aeata  c  settirmi  cartilagine  costalc,  clie  nei  veccbi  essendo  ossificate,  si 
fratturano  ncl  raobilizzare  il  lembo,  siccome  6  a  mo  capitato  eseguendo  U 
processo  siii  cadaveri.  Un  altro  iiiconvonientti  si  h  che  qiiando  la  ferita  del 
diaframma  ha  sede  posteriormcnte,  il  lembo  cl»e  h  anteriore  non  arriva  a 
scoprire  il  punto  del  diaframma  offeso.  A  questi  svantaggi  vi  h  di  rincontro 
la  conserviizionH  deirarlt'riii  iii'lla  sua  parU*  iinimore. 

Resta  quindi  il  metodo  del  Posktmpski  il  mij^Iiore:  enso  si  pu6  eseguire 
in  qualunqne  site  aia  In  ferita,  anterioro  o  postcriore.  Lo  si  accusa  che  reci- 
dendo  I'arterie  intercostali  in  aviinti  ed  in  dietro,  si  viene  a  privare  il  lembo 
della  corronto  sangwigna.  Qnft.sto  timore  e  esagerato  e  prova  ne  sia  il  buon 
esito  ottenuto  dall'autore  nei  suoi  opi^ati.  Kirse  non  ft  sempre  eseguibile  e 
alio  volto  p«y  davvero  teraer-ii  la  necrosi  del  lembo,  qnando  U  fcrito  ha  per- 
diito  moIU)  .sangue  e  la  presBione  sangiiigna  ciidova8alc  ft  inolto  diminuita. 

II  dottore  Parlavecchio  ha  modiftcato  il  processo  Rydygier  prolun- 
gando  anche  di  pin  rindsionc  orizzontale,  di  modo  che  pu6  scoprirsi  la 
ferita  del  diatVamina  anche  30  ft  situata  postorionncnte. 

Dopo  quesU)  rapido  nenno  su  le  ferite  del  diafrainnm  e  siil  loro  trat- 
tamouto  eccorai  ad  esporre  il  caso  cUtiico  a  me  occorso. 

II  giortio  7  agosto  1892  trovandomi  di  guardia  all'ospedale  dei  Pel- 
legrini di  Napoli  ricevo  nelle  ore  tarda  della  notte  tionteraporaneamente 
novtt  feriti,  quasi  tatti  gravemeate  lesi  in  seguito  ad  uno  scoppio  di  mor- 
taletto  successo  a  Cesa,  paesetto  nelle  vicinanze  di  Caserta.  Fra  questi  vi  era 
nil  giovaiictto  di  dieei  anni,  a  noma  Pietro  Marino,  al  quale  jMir  mm  forita 
riportata  nei  settimo  apazio  btercostale  di  simstra,  linea  mamraillare,  lunga 
da  tre  a  quattro  centimotri,  veniva  fuori  completamenle  lo  stomaeo,  che 
come  modicatiira  provvisoriu  era  ncoperto  da  una  lurida  camicia*).  I!  povero 
rugazzo  I'ra  grandernente  depresso:  era  tiUito  ferito  cinque  ore  prima  che 
fosse  arrivato  aU'ospedale.  II  prolasso  del  yiscere  avvenne  dopo  un'ora 
dal  ferimento  e  fu  in  seguito  del  vomiU)  che  il  piccolo  infermo  vide  compa- 
rire  dalla  ferita  del  petto  il  sammenzionato  organo;  il  vomito  continue  fino 
a  che  tutto  il  viscere  non  fosse  completamente  fnoriuscito. 

Dtsinfettato  lo  stomaco  con  una  Holuzione  calda  di  sublimuto  al  mezzo 
per  mille,  lo  ricopro  con  un  pannolino  di  garza  bagnata  neU'istessa  soluzione 
tiepida  di  sublimato;  e  lo  fo  mantenere  da  un  aiuto  arrovesciato  in  alto. 

Disinfetto  i  tessuti  circostanti  alia  ferita  per  una  estensione  per  quanto 
pogso  maggiore,  e  cloroforrriizzato  il  piccolo  ferito  eseguo  un  lembo  conveaso 
in  alto,  il  cui  diametro  miaurava  otto  oeutimetri,  aeopro  I'ottava  e  nona 
costola,  e  le  reseco  per  aei  a  sett^  centimetri. 

Ridnco  lo  atoraaco  nella  cavity  peritoneale,  che  esplorata  col  dito  non 
mi  fa  sospettare  nessuna  altra  lesione.  Chiudo  la  ferita  del  diaframma,  che 
ern  eetesa  tre  centimotri.  con  una  sutara  a  sopraggetto  con  filo  di  aeta, 
comprendendo  tntti  i  tessnti  in  un  solo  strato:  suture  inoltre  la  pleura,  i 
muscoli  intercoatali  ed  1  comuni  integumenti. 


^)  Lo  stuRiuo  enormouuDtfl  disteso  era  privo  di  iiualuani  Ivsione. 


320  Chirnrgia  od  Ortopcdin. 

Completato  I'atto  operativo  il  ragazzo  continua  ad  essere  depresso; 
lo  si  soUeva  con  delle  iniezioni  ipodermiche  di  etere  e  caffeina. 

Nelle  prime  ore  del  di  seguente  ha  guadagnato  molto  nelle  sue  con- 
dizioni  general!,  ha  solo  un  po'  di  ansia  respiratoria  che  non  gli  vieta 
per5  di  eseguire  movimenti  irregolari  nel  letto  e  di  scomporsi  la  medicatura, 
che  fui  obbligato  a  rinnovare;  temperatura  37.5  del  centigrado. 

Nella  seconda  giornata  fe  piu  facile  la  respirazione,  temperatura  37.6. 

Nella  terza  giornata  la  temperatura  sale  a  38.8:  scopro  la  ferita  e 
trovo  i  comuni  tegumenti  alquanto  arrossiti  e  turaefatti  da  farrai  sospettare 
che  vi  sia  raccolta  di  essudato  nella  ferita. 

Tolgo  quasi  tutti  i  punti  superficiali  e  trovo  nello  strato  muscolare 
un  essudato  infiammatorio  da  rassomigliare  a  del  grasso  emulsionato. 

Disinfetto  la  ferita  con  una  soluzione  di  snblimato  all'uno  per  mille, 
ed  applico  un  piccolo  tubb  a  drenaggio.  La  febbre  scende  il  giorno  seguente 
a  38",  dura  per  altri  otto  giomi  oscillando  da  37.5  a  38. 

L'essudato  fu  sempre  della  natura  suddetta  e  solo  negli  ultimi  giomi 
divenne  siero-purnlento. 

II  ragazzo  h  sempre  irrequieto;  quasi  ogiii  giorno  si  h  obbligati  a 
rinnovargli  la  medicatura. 

A  questa  sua  irrequietezza  si  deve  se  non  fosse  completamente  guarito 
prima  del  29  settembre  1892. 

Mi  fu  di  valido  aiuto  in  questa  operazione  il  mio  egregio  amico  dot- 
tore  Knrico  D'Ursi,  che  prestava  in  quella  notte  il  servizio  di  guardia  ai 
Pellegrini  insieme  c«n  me. 

Neiristesso  ospedale  h  stata  in  seguito  eseguita  la  sutura  del  dia- 
framma  dai  miei  egregi  colleghi  Sorge  e  Ninni. 

Dr.  D.  Hunig  (Berlin): 

Ueber  e'm  newis  mechano-therapeutisches  St/stem  ear  Beftandlung 
der  nach  geheilten  Verletzungen  zuriickgehliehenen  Functionsstorungen. 

Die  Behandlung  der  nach  geheilten  Verletzungen  zuruckgebliebenen 
Functionsstorungen  beschaftigt  gegenwftrtig  mehr  denn  je  die  &rztliche 
Welt  in  denjenigen  Staaten,  in  welchen  Unfallversicherungsgesetze  bestehen. 

Noch  vor  6-7  Jahren  befassten  sich  in  Deutschland  nur  wenige  Aerzte 
mit  der  Behandlung  derartiger  Storungen.  Erst  nach  Inkraffctreten  des 
Unfallversicherungsgesetzes,  bei  dessen  Durchfuhrung  die  rationelle  Behand- 
lung der  Unfallverletzten  von  grOsster  Wichtigkeit  ist,  weil  durch  die- 
selbe  der  verungluckte  Arbeiter  in  moglichst  hohem  Grade  wieder  arbeits- 
fahig  wird,  wurde  das  Interesse  der  Aerzte  sehr  rege  durch  die  Frage  in 
Anspruch  genomraen,  wie  die  nach  geheilten  Verletzungen  zuruckgebliebenen 
patliologischen  YerJvnderungcn  und  die  aus  demselben  resultirenden  Func- 
tionsstorungen am  rationellsten  behandelt  bezw.  behoben  werden  kOnnten. 

Ks  ist  allgemein  anerkannt,  dass  die  raechanische  Behandlung  das 
geeignetste  Heilverfahren  zur  Beseitigung  dieser  StSrungen  ist. 

Scit  mehr  als  einem  halben  Docennium  beschiiftige  ich  mich  aas- 
scliliesslich  mit  dieser  Heilmethode. 


11 5  nig,  BeliBiidlnii^  dor  Fum'tionssWrnngon. 


327 


Znerst  behandeJte  ich  die  Unfallverletzten  mittelst  Massage,  Tfllirt** 
passiven  Bewe.fjuijf;(?n  inaimell  aus  nud  lieas  active  Bewogungen  an 
er  Sprossenleiter  iind  mitfcolst  HanU'ln  ausffilir^n.  Hioraiif  verwandte  ich 
ibis  vor  ca.  eineni  Jalire  bei  der  mechanischen  B('handlua«;  dio  in  Deutach- 
land  gebriluchliehsteii  Apparate  tur  Heilgyinnastiic.  Meioo  Krfahningen 
bei  derartignr  Iteliandlutig  der  diirch  IJndiU  wrletzteii  Arbeiter  Iiabe  ich 
in  meinen  Arbeiten  <  Debar  diti  Kifolj(c  di.T  rat5cbaui3chen  Bohaudlung  nach 
Unfaiien,  1889  »  und  <  Ueher  FunctionastOnmgen  nach  geheilten  Ver- 
letzungen  imd  deren  mechanische  Behandliing,  1890  »  sowie  <  Ueber  Si- 

■  ranlation  und  Uebertreibung  der  Unfallverletzton,  1801  »  verftffentlicht. 
Im  Laufc  dor  ICeit  aber  kam  icli  aus  den  spftter  an/iiruhrendi'n  (iriindon 
ziir  Kinsicht,  dass  durch  die  hislierigeu  Methoden  dor  mechanischen  Be- 
haDdUmg  sich  diti  Fuuctionastfirungtsii  zwar  bohebtiii  lassen,  dass  aber  die 
aua  der  Beliandlung  enthissenen  Verlot/ten  ITir  die  Arbeit^'n  des  prakti- 
^  sohen  Lebens  sich  wimiger  eigneten,  als  man  ibneti  nacb  Anschluss  des 
BHeilvprfabrons  zugoniuthet  liatte.  Moin  Strnbt^n  ging  miu  dahin,  dicsen 
Mangel  zn  beseitigen  und  ("uhrte  mich  dazu.  eiii  nt'iies  System  zur  l^ohand- 
lung  der  in  Redt'  stohcnden  Affectiont'n  zu  sehnfffn,  welches  ich  seit  einera 

■  Jahre  verwvndt\  l-lbe  iub  urn  des  NiUn'r**]i  uuf  dio  Bemdireihiuig  desselben 
eingehe,  mik'lite  ich  ant'  die  Anfgahen  der  mecbanisclien  Behandlung  kuri 
eingehun.  Die  Aiitgabe  der  mechaniscben  Kehamihing  ist:  die  nach  geheilten 

■  VKrletzungi*n  zuruckge!)IiMl)enen  patbologiseben  Venindernngen  an  Knoeben, 
Oelenken,  Mnsknln,  Selinen  und  Nerven  zu  beseitigen  nnd  die  aus  diesen 
krankbaften  VeraademngtMi  hervorgegangiuien  Fnnktionsstiirnngen,  Steifig- 
keit  von  Uelenken,  Scbwiiclie  iind  Atropbie  der  Mnskulatur  etc.  zn 
beheben. 

■  A neb  die  in  Foigc  von  Iluhig.stellung  der  verletztim  Oliedniassfin 
■Wilhrend  des  akiit+jn  Stjtdiums  der  Verletaung  entstandenon  Kaiitrakturen 
von  Oelenken  nnd  iMnskcIn,  sowie  die  dareh  den  Mangel  an  Thiitigkeit 
bedingt*  allgimieine  Mnskidsebwiiebe  zu  beHeitigen,  ist  eine  weitere  in  ihrer 
Bedeutnng  nieht  tu  unterschfltaonde  Aufgabe  der  Mech^notbcrapie.  Die  me- 
^m  chaniacho  Behandlung,  wiesie  von  mirjetzt  ausgefuhrt  wird,  best^ditzunilchsfc 
H  in  Anwendung  der  Massiige;  dieselbe  wird  enlweder  manuell  oder  dnrcb  be- 
sondere  hierzu  construirte  Apparati'  an.sgefiibrt  uiid  bildct  mit  Keeht  einen 
integiierenden  inid  Ktfts  erfolgreieh  ungewandton  Theil  der  nieehaiu>X'hen 

§  Behandlung.  Aueli  i.st  sie  ein  vorzugliehes  Vorbereitungs-  und  Tnter- 
stutzungsmittel  tur  die  Behandlung  mittelst  der  Apparate.  Sie  wird  dalier  mit 
gutem  Krlblge  da  angewondet,  wo  naeh  Knoehenbrfichen,  Verstancliungen 
u.  3.  w,  zuruckgebliebeno  Knochengosebwulste  (Kallusinasscnl,  Kxsudate, 
Inliitrationeu  wegzudruckiMi  und  beJiurs  leichterer  licHorption  in  die  Blut- 
babnen  einzulniten  sind.  Die  Mas-iuge  mueht  i'erner  die  Gewebe  suceuleuter, 
weicber  und  debnbabrer,  wodurch  die  Wirkung  der  Behandlung  mit  den 
Ap]Mirat«n  fiir  aktivfi  und  pjissive  Bewegung,  aufdieich  nachher  zu  sprechen 

■  Vornme.  erb5ht  wird. 
Wir  wenden  daher  die  Massage  nach  geheilten  Verletzungen  in  den- 
J*^nigen  Ffillen  an,  wo  e>i  darjinf  ankommt,  die   normalcn  physiologischen 
Vorgiinge  in  dem  betreffenden  <Jliede  anzurc-gen.  einen  lebliaften  Stoffwechsel 
^-ii  *>rzongen,  nnd  die  zurQckgebliebenen  pl)enerwahnten  pathologischen  Pro- 
|»*kte  zur  Itesorption  zn  bringen. 


S28 


Cliiniixia  h]  Ortopi'Jia. 


Es  ist  mein  Gnindsatz,  class  die  Massage  nur  vom  Arzt  selbst  und 
stets  vor  den  Uebungen  an  don  Apparaten  vorgenominen  wird.  Dass  die 
Massage  nur  vom  Arzto  rationcll  lUHgefiilirt  werdt-n  kann,  ist  sflb^trer- 
standlich.  weil  der  Arzt  nur  allein  dit'  VorbtMlingiinjijcn  fur  eine  zweckmfissig 
durcluufuhronde  Massage  konnt.  Die  kunstgereohUt  Anwondung  dor  Massage 
erfoniei-t  nebst  vieler  Gcscliicklichkeit  genuue  Kenntniss  der  Anatoinie 
und  Physiologie,  der  medizinisclien  iind  chirurgiHchf^n  Pathologie,  kurz  die 
Fubigkeit.  Krankheit«n  zu  diagnosticiri'n.  Da  diese  Vorbcdingungt'u  nur 
dor  Arzt  liesitzt,  so  ist  er  nur  allein  in  der  Lage,  eine  Matisage  tetfe  ariiji 
auszufnhren. 

Das  Masairen  Laien  uberksaen,  beisst:  ein  bei  richtiger  Anwendong 
in  seiner  Wirkung  erpvobtes  Hcilmittel  unwissenden  HiLnden  flberliefern, 
welcbes  dann  anstatt  Nutaen  nur  Schaden  verursachon  kann.  Aosser  tna- 
nnell  wird  die  Massage  mittelst;  cigenor  von  mir  konstruirter  Apparati? 
ansgefuhrt.  Dieselhon  ahmen  die  manuelle  Massage  gut  nacb  nud  ers^-tzen 
in  manclii?n  Fallen  dii?  niassirende  Hand.  Sie  kommen  da  znr  Anwendung 
wo  eine  liinger  dauernde  und  Oft^rs  zu  wiederholende  Massage  indizirt  ist. 

Ich  babe  vier  derartige  Apparate  konstruirt,  welche  znr  Massage  des 
Uflckens  und  der  Exti*emitaten  dienen  nnd  erlaube  mir  llinen  die  Abbil- 
dungen  zu  demonstriren. 

Sodann  wende  icb  zur  Lockening  steifer  Gelenke,  ziir  Delinung  ver- 
kfirzter  Mnskeln  und  Sehnen,  sowie  geschrumpftcr  Narbcu  bosondere  Ap- 
parat4i  far  passive  IJewegungen  an.  Die  pas^iven  Uowegnugon  wurden  frOher 
theils  mannell,  tlieils  an  den  Apparaten  fur  aktive  Bewegungen  ausgefuhrt; 
bei  dicsen  Metboden  war  os  aber  nicht  moglicb  einc  regolmassige.  dem 
Zustande  des  zu  behandelnden  liliedes  genau  entsprecbende  und  mit  der  Zn- 
nahme  der  Uewoglichki'it  gleichmassigc  Bewegungsexcursion  zu  erzielen.  Ich 
babe  micb  daber  seit  .labren  mit  der  Konstruiniug  von  Apparaten  fflr 
passive  IJewegung  be-scbilfligt,  welcbe  den  genannten  Anforderungen  entspre- 
dien  und  babe  zur  Zeit  deren  fur  sflmmtlicho  Gelenke  dor  oberen  und  un- 
teren  Extremitiltenzur  VerlTignng.  Diesesind  so  eing.'ricblet»  dass  an  ihnen 
mit  gimauer  Bcrficksiebtigung  des  anatomiscben  Banes  dor  Gelenke,  did 
kleinston,  kaura  merklich«^n  Bewegungen  in  den  oinzelnon  Oelenken  der 
obertMi  und  unteren  Extrcmititen  passiv  ausgeffibrt  und  nacb  und  n»ch 
die  Excursionen  so  gesteigert  werden  kflnnen,  dass  sie  endlich  den  nor- 
malen  Bewegungen  voUkommen  entsprecben.  Urn  dieses  bewerkstolligen 
zu  kOnnen,  sind  an  den  einzeluen  Apparaten  die  Stellvomcbtungen  mit 
Skalen  nacb  Centimetem  oiul  Millimet^rn  verseben.  so  dass  maun  in  der 
Lage  ist  genau  ablesen  zu  kftnnen,  eine  wie  grosse  Beweglicbkeit  in  dii^sem 
Oder  jenmn  Gidenke  bei  der  Aufnahme,  wfihrond  der  Bebandlung  und  bet 
der  Entlassung  vorhanden  ist.  Die  Uebungen  werden  so  vorgenommen. 
dass  bei  der  Aufnabme  in  die  Bebandlung  zuerst  constatirt  wird,  welcbe 
Bewe^jlicbkeit  in  dem  zu  bebandelnden  (ieleuke  noch  vorhanden  ist;  sodunu 
stellt  man  den  Apparat  so  ein,  da3S  an  demselbon  die  constatirte  Bewegung 
urn  ein  bestimmtes  Plus  erbObt  wird.  Wird  nacb  einiger  Zeit  die  angestrebtfi 
pas:iire  Bewegung  erreicbt.  bezw.  das  Gelenk  bis  zu  dieser  gelockert,  so 
wird  der  Apparat  zu  einer  etwas  grOsseren  Bewegnng  eingeatellt,  und  dies 
geschiebt  nacb  nnd  nacb  iramor  mehr,  bis  die  ra^glichste  Lockening  dcs 
Gelenkes  erreiclit  wird. 


4 


I 


Hdnig.  B(«luindluui$  An  Funciionsst^rungoiL 


329 


I 


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» 
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Icli  erlaube  mir  die  Pliotographie  der  gPiiannten  Apparate  zu  demon- 
strireu.  Ein  Tboil  derselbenwirdmittelstlVansraissioadurch  cinen  (iasmotoi" 
in  Bewejjung  gesetzt. 

Die  weitere  und  selir  wesentliche  Aufgaheder  mechanischen  Behandlung 
besteht  in  der  Hebung  der  Fuuction:jftibigkoit  und  Kraftigung  der  Oe- 
lenke  und  Muskeln  durch  aktive  Bewogungeu,  Wie  scbon  eingaiigs  erwahnt, 
hat  die  Erfuhrnng  gelehrt  und  wiirdo  von  den  BehiJrdyn  mit  Recht  bervor- 
gehoben,  dass  die  mit  den  hisberigen  Methoden  behandelten  Vcrletzton.  au8 
der  Beliandlung  entlassen,  sicb  filr  die  Arbeit  des  praklischen  Leboos  we- 
niger  eigneten  abs  man  ibnon  zugemuthet  batte.  Die  Torletzten  [i)xtremiUiten 
ermiideten  bei  der  Arbeit  leicht  und  warden  schmerzliiift,  es  bildeten  sich 
oft  wieder  Anschwellnngi^n,  hesondery  an  den  unteren  Extremititen  tmd 
die  verletzt  gewesenen  Arbeiter  batten  uberliaupt  weiiig  Ausdauer  bei  der 
Arbeit.  Die  Krklarung  fur  diese  Tlialsadie  Hegt  otTenbar  darin,  dass  die 
bisberigen  Bewegungskuren  niir  an  solchen  Apparateu  vorgenommen  wurden» 
welche  nur  raehr  oder  weniger  turneriaclie  Bewegungen  gestatteten,  aber 
nicht  diejenige  Komhination  von  Bewegungen  wieder  einuben,  welehe  xu 
den  Verricbtungen  der  (jewerblicben  und  industriellen  TliAtigkeit  erforder- 
lich  sind. 

Um  nun  den  durch  einen  erlittenen  Unfall  arbeitsuntUliig  gewordenen 
Arbeitem  Gelegenhelt  zm  geben,  sich  in  der  Arbeit  des  praktischen  Lehens 
wieder  einzuuben,  ist  dea  Oel'tem  die  Froge  erOrtert  worden,  oh  es  nicht 
zweckmfissig  ware.  Werkstiitten  zu  errieliten.  in  denen  sie  sich  in  der  Ver- 
riclitung  der  vorschicdensten  Arbeitcn  ilires  Berufes  oder  auch  anderer,  zu 
denen  sie  bescbilftigt  sind,  geiibt  werden  kOnnten.  Abgesehen  nun  davon, 
dass  die  Errichtung  solcher  Werkstiltten  mit  vielon  Umdtftnden  undgrossen 
Kosten  verbunden  ist  und  die  Frage  wie  die  Produkte  dieaer  Arbeit  rer- 
wertbet  werden  sollen,  schwer  zu  lOsen  ist,  steUen  sich  diesen  Projekten 
nocb  vorschiedwne  Schwierigkeitcn  entgegen,  Einerseits  kann  der  Arbeiter, 
der  nach  deni  I'nfallversicherung^igesetze  noeU  als  Invalide  zu  betracbten 
ist»  zu  einer  bestimraten  pro  iuzirenden  Arbeit  in  einer  Werkstatt  gesetilich 
nicbt  gezwungen  werden,  andereraeits  aber  ist  ea  sehr  scbwcr,  solche  mit 
gewOholichen  Werkzeugen  au^zufuhrenden  Arbeiten  den  Unfallvorletzten 
verricbten  zu  lassen,  welche  seint-m  allgomcinen  Kriiftezustand  und  der 
Funktiuiisfiibigkeit  der  verb'tzteii  Extremitiit  entspreehrn. 

Ich  batte  es  mir  dabcr  si'hoii  Hcit  .labren  ztir  Aiifgitiie  geniacht,  eine 
Motliode  zrir  Hebung  der  na^-h  geheittcn  Verletznngen  zunickgehliebenen 
Funktionsstorutigcn  ausfindig  zu  machen.  bei  weleher  die  Unfallverletzten 
mit  ihren  gesrhwftcliten  Korportlieilen  solche  Bewegungen  ausfiihren,  wie 
sie  dieselben  bei  der  Arbeit  im  praktisebcn  Leben  zu  macben  gezwungen 
sind,  und  die  audi  gestattet,  dass  die  Arbfitslristung  dein  allgemeinen 
jeweiligen  Ivriiftezustaride,  wie  aiieh  Jer  Leistungsfiibigktiit  des  verletzten 
Ki'irpertbeils  augepasst  werden  kann.  Diese  Aufgabe  glaube  icb  nun  dadurch 
gwb'^st  zu  baben.  dass  ich  eine  Reihe  von  Apparaten  und  modibcirten 
Werkzeugen  construirte,  an  und  mit  welchen: 

1.  Solche  Bewegunyen  geubt  werden,  welche  bei  der  gewohnlichen  Ar- 
beit ausgefulirt  werden. 

2.  Die  Arbeitsb^istung  dem  jeweiligen  Knlfteznstande  durch  Eiuscbal- 
timg  von  Wiederstanden  angepasst  werden  kann. 


330  Chirur;^'ia  oil  Orti)pp(lia. 

3.  Keine  productive  Arbeit  verrichtet  wird. 

Icli  erlaubc  mir  die  Photographien  von  solchen  modificirten  Werk- 
zcugen  und  Gerathschaften,  wie  Kamme,  Bohrer,  Sagcii,  AVinden,  Hobel 
u.  s.  w.  zu  demonstriren. 

Burch  die  genannten  Einrichtiingen  ist  man  im  Stande  den  Unfall- 
verletzten  mit  im  praktisclien  Leben  gebrauchlichen  Werkzeugen  in  der 
eraten  Zeit  der  IJehandlung  nicht  produzirende  Arbeiten,  die  eine  ganz 
geringe  Anfwendiing  von  Kraft  und  Bewegungen  erheischen,  verrichtcn 
zu  lassen.  lat  er  nach  einiger  Zeit  im  Stande,  den  eingeschalteten  Wi- 
derstand  zu  uberwinden,  bezw.  die  ihm  gegebene  Arbeitmit  Leichtigkeit  ans- 
znfubren,  dann  werden  die  Widerstande,  sowohl  als  auch  die  Bewegungen 
vergrftssert,  und  dies  allmahlich  immer  mehr,  bis  endlich  zu  ihrer  Ueber- 
windung  der  Unfallverletzte  die  gleiche  Kraft  anwenden  ranss,  wie  bei  der 
betreffenden  Arbeit  im  praktischen  Leben.  Die  Anwendung  solcher  Werk- 
zeuge,  Gerathscbaften  u.  s.  w,  bei  der  Wiederherstellung  der  Unfallverletzten 
hat  femer  den  Vortheil,  dass  die  Verletzten  nicht  nur  den  geschwachten 
KOrpertheil,  wie  den  verletzten  Arm,  das  Bein  u.  s.  w.  zur  praktischen  Ar- 
beit wieder  einuben  bezw.  kraftigen,  sondem,  dass  sie  auch  andere  Bewe- 
gungen des  K5rpers  wieder  auszufuhren  lernen,  deren  sie  sich  wahrend  der 
Zeit  der  Heilung  des  acuten  Stadiums  der  Verletzung  entwShnt  haben. 

Ein  Vorzug  dieser  neuen  Methode  liegt  weiterhin  daiin,  dass  die  Ue- 
bungen  an  den  modificirten  Werkzeugen  frei  und  in  naturlicber  Weise,  d.  h. 
wie  bei  der  wirklichen  Arbeit  vorgenomraen  werden.  Auch  die  Beurtheilung 
der  LeistungsfUhigkeit  der  Unfallverletzten  wird  durch  die  Anwendung  dieser 
Methode  eine  leichtere. 

Wahrend  man  namlich  bisher  nur  aus  dem  objektiven  Befunde  und 
aus  den  unsicheren  und  oft  sich  wiedersprechenden  Angaben  der  Unfallver- 
letzten selbst  einen  Schluss  auf  die  Arbeitsfahigkeit  derselben  zu  ziehen  in 
der  Lage  war,  kann  man  nunmehr  aus  den  Leistungen  mit  und  an  den  Ge- 
rathschaften  u.  s.  w.  sich  ein  bestimmtes  Urtheil  iiber  die  Arbeitsfahig- 
keit der  Unfallverletzten  bilden. 

Auch  in  der  Beurtheilung  der  Simulation  und  Uebertreibnng  der 
Unfallverletzten  geben  diese  Apparate  treffliche  Handhaben  ab,  indera  an 
denselben  die  Unfallverletzten,  theils  bei  den  ihnen  verordneten  Bewegungen, 
theils  bei  der  von  ihnen  zu  verrichtenden  Arbeit  sehr  gut  beobachtet  und 
so  einer  Simulation  oder  Uebertreibung  leicht  uberfuhrt  werden  kOnnen. 
Ich  babe  bisher  nach  meinem  System  bereits  uber  200  Unfallverletzte 
behandelt.  Die  erzielten  Erfolge  sind  als  sehr  gute  zu  bezeichnen,  indem 
die  Verletzten  sich  in  jeder  Hinsicht  als  arbeitsfUhiger  erwiesen  haben, 
als  es  bei  den  friiher  von  mir  nach  anderem  System  behandelten  der 
Fall  war. 

Prof.  J.  E.  Moore  (Minneapolis) : 

Fjffed  upon  the  atikle  joint  of  cjclsion  of  the  fibula, 

Desault  was  the  first  to  suggest  that  the  fibula  could  be  removed  as 
a  conservative  measure,  and  still  leave  a  good  serviceable  leg.  The  operation 
was  first  performed  by  Percy.  Kermisson,  Jackson,  Erichsen,  Beclard,  Mai- 


MtMiri.',  Rmimtiui)  uf  llit>  filiulu. 


331 


gaigne  and  Sentin  Imve  nil  refiorted  cuses.  Modern  tost  liooka  hiivo  eithBr 
very  little  or  notliing  to  say  upon  the  subjoct. 

This  bone  is  not  very  prone  to  become  diseased,  and  beinj;  of  lesser 
importance  tlnin  its  fellow  the  tibia,  operators  have  failed  to  report  tlieir 
I'iises:  therefore  when  the  writer  w»s  called  upon  to  operate  the  tirst  time, 
he  found  it  difiiciilt  to  leurn  what  the  eflect  upon  the  ankle  joint  wiuild  be. 

It  is  easy  to  understand  liow  the  museles  attached  to  the  fibula  eiin 
form  attachments  to  fascia  and  to  each  other,  and  thus  continue  to  perform 
their  fimetions  satisfactorily  aft^^r  the  hone  has  been  removed,  but  it  is  not 
:*o  easy  to  understand  what  the  effect  of  excision  of  the  outer  malleoluu  will 
be  ni>on  the  ankle  joint. 

Erichaen  rejiorts  a  ease  of  ii  child,  in  which  he  removed  the  fibula,  and 
the  rcHult  after  a  time  was  that  the  foot  turned  inward,  .(ud^'ing  from  this 
case,  and  from  thi»  fact  that  the  outer  li^'aments  wore  destroyed,  and  th« 
outer  muscles  of  the  le^  weakened,  and  that  the  foot  was  already  turned 
inward  by  the  enlarged  malleolus,  I  concluded  that  the  tendency  would  be 
for  the  foot  to  turn  inward,  and  therefore  had  the  shoe  of  my  first  patient  so 
constructed  that  the  outer  side  of  the  foot  was  sli^'htly  elevated.  This  proved 
to  be  the  very  thin^'  1  should  not  liave  done  because  the  foot  turned  outward. 

Another  point  to  be  considered  is  that  wliile  in  the  normal  ankle  joint 
there  is  very  little,  if  any  lateral  motion,  after  the  removal  of  the  outer 
malleolus  there  is  a  chance  for  very  free  lateral  motion.  Tliis  element  of 
weakness  is  the  one  that  caused  the  deformity  in  my  case. 

The  operation  of  excision  of  the  fibula  requires  no  special  description, 
save  that  it  is  always  necessary  to  protect  the  ankle  and  knee  joint  as 
much  as  possible.  It  is  very  desirable  to  preserve  the  periosteum,  but,  in 
my  cases,  the  infiammation  was  tubercular  iutd  the  periosteum  bad  to  bu 
sacrificed. 

Case  L  —  H.  L.  aged  six  yeais,  was  bronjfht  tn  me  in  Oct.  1892,  with 
a  tubercular  inflammation  of  the  right  tibula,  which  was  said  to  have  been 
the  result  of  an  injury  sustained  over  one  year  previously.  I  operated  at  this 
time  and  found  the  largest  focus  of  disease  ai  the  junction  of  the  lower 
with  the  middle  third.  The  lower  third  of  the  bone  was  apparently  healthy. 
The  disea-ied  portion  was  tlioroughly  serapi^d  and  chiselled  out  and  after 
thoroughly  irvij^ating  the  cavity  and  dusting  it  with  iodoform,  it  was  allowed 
to  fill  \K\W\  blood-clot.  Union  by  first  intention  was  perfect.  The  leg  was 
protected  by  a  plaster  of  Paris  cast  for  aliout  two  nmaths,  when  the  boy 
was  allowed  to  walk  upon  it.  All  seemed  to  be  well  for  about  six  months, 
but  after  that  lie  began  to  sulfer  pain  and  it  very  soon  became  apparent 
that  he  was  suffering  from  the  same  trouble  as  before,  but  at  points  above 
and  below  the  former  disea^^e.  The  disease  extended  ciuite  rapidly.  Tiie  mall- 
eolus was  decidedly  enlarged,  and  the  foot  pushed  inward.  The  propriety 
of  amputation  was  discussed,  but  it  was  decided  to  remove  the  diseased 
bone  instead,  which  I  did  iu  Juno  1803.  The  disease  did  not  extend  above 
middle  third  of  the  bone,  so  it  was  deemed  advisable  t^  leave  a  portion 
of  thi»  healthy  Ixmc  fi>r  muscular  attachment,  and  to  afford  a  bett*>r  stum]) 
for  an  artificial  limb,  in  case  amputation  should  fiecorae  necessary  later.  The 
bone  was  sawn  through  at  a  perfectly  healthy  pirt,  and  the  lower  fragment 
luplet^ly  removed.  Tlie  cartilage  and  jwosteara  on  the  inner  side  of  the 


malleolus  wew  found  to  be  healthy  and  were  left,  ao  the  ankle  joint  waa 
not  opened.  Tlie  wound  was  closed  without  drainage,  and  union  by  fir.-it  in- 
tention WU3  complete*  It  is  of  interest  to  note  in  passing  that  a  section 
tlirough  the  hone  at  the  point  fiUel  with  blood-clot,  at  the  first  operation, 
showed  it  to  consist  of  compact  bonj  tissue  throughout.  From  this  we  might 
infer  that  the  blood -clot  takes  a  more  active  part  in  bone  formition  than 
is  generally  believed. 

After  about  six  weeks,  the  boy  began  to  walk  upon  the  foot.  At  first 
the  limp  wa^^  rery  decided,  but  soon  disappeared  almost  entirely,  and  the 
deformity  was  scarcely  [KU'ceptible.  In  Jan.  1804,  about  six  months  after 
the  operation,  the  mntiicr  !)roiight  the  l)oy  to  me  stating  that  the  foot  was 
changing  in  shape.  Upon  examination  1  found  that  when  he  bore  his  weight 
upon  the  foot,  the  tibia  slid  inward  over  the  astragalus,  making  the  mall- 
eolus very  prominent  and  causing  the  foot  to  turn  outward.  Hy  fixing  the 
leg,  the  foot  could  be  moved  from  side  to  side  over  hiilf  an  inch.  The  de- 
formity is  very  well  shown  in  tlip  accompanying  phot<)graph.  I  applied  an 
ordinary  weak-ankle  brace  with  a  strap  pulling  the  tibia  outward.  It  is 
evident  that  the  patient  will  always  be  obliged  to  wear  some  kind  of  mft- 
chanical  appliance,  unless  operative  surgery  can  afford  him  relief. 

Case  If.  —  C.  M.  a  male,  aged  '^2,  came  to  me  in  Jan.  1893,  with  a 
tubercular  inflummation  of  the  riglit  fibula,  which  I  operated  upon  removing 


I 


the  diseased  portions  thoroughly.  His  pain  was  relieved  for  d  time,  and  be 
returned  to  his  work,  but  a  relni)se  followed,  and  in  August  1^1*3,  I  cut 


Moore,  Removal  of  the  iihulH. 


338 


through  th(?  bone  at  a  hualtliy  jwint  above  four  inches  from  tlic  upper  end, 
and  removed  the  lower  (ragment  completely.  I  found  it  impossible  to  pro- 
tect the  joint  as  I  had  done  in  the  firat  case,  so  it  was  opened  quite  freely. 
The  opening?  in  the  capsule  of  the  joint  was  closed  witli  cat-gut  and  the  outer 
wounds  dosed  over  it.  A  few  strands  of  catgut  were  plueed  in  the  outer 
wound  just  over  the  ankle  joint  for  drainuge.  The  putient  made  an  unin- 
terrupted recovery,  and,  at  the  end  of  two  months,  began  to  bear  some 
weight  upon  the  foot,  when  walking  with  crutches.  In  Feb.  1804,  about 
six  mouths  after  the  second  operation,  he  wTit*?s  that  his  foot  is  strong  and 
straight;  that  he  walks  about  the  house  without  a  cane,  and  with  a  very 
Kiight  Hm]»;  his  he;ilth  which  was  very  much  run  down,  lias  bei^n  completely 
restored.  The  accompanying  photograph  shows  his  loot  six  months  alter 
the  operation. 

Case  111  —  Through  the  kindness  of  Dr.  Gillette  of  St.  Paul,  I  have 
recently  examined  a  man  who  had  his  fibula  removed  seventeen  years  ago 


for  disease,  at  some  country-town  in  M'isconsin.  There  is  very  limited  motion 
at  the  ankle  joint,  and  the  foot  presents  a  well  marked  case  of  talipes 
equinns.  The  foot  has  been  well  and  strong  ever  since  recovery  from  the  oper- 
ation. The  partial  iuikylosis  and  equinus  are  evidently  due  to  the  suppur- 
ating infiammation  which  followed  the  operation. 

The  cases  reported  are  too  few  to  enable  us  to  draw  any  very  definite 
conclusions,  but  are  sutlicient  to  establish  the  fact  that  the  operation  is  a 
joBtiliable  one,  inasmuch  as  it  saves  a  leg  which  is  much  better  than  an 
artificial  one.  Taking  into  consideration  the  fact  that  deformity  does  often 

XT  Con'jreiso  Uedico.  Vol,  IV.  —  CfttrHrnia  W. 


331 


CUiranria  ed  Ortitpcdia. 


occur  lifter  this  or>oration  a»d  tliat  iu  some  cases  it  is  a  varus  and  in  othera 
a  valgus,  it  would  seem  that  the  only  rational  after-treatment  is  to  copyJ 
after  nature  and  to  support  ttie  leg  u|>on  both  sides  by  mechanical  metumj 
in  such  a  manner  as  t-o  prevent  lateral  motion  at  the  ankle  joint. 

I  believe  that  in  case  tlie  deformity,  in  my  first  rase,  inoreaaea  so  as 
to  become  dirjahling,  or  even  if  he  is  obliged  to  wear  a  cumbersorae  ap- 
pliance permanently,  I  can  do  him  ^ood  serviee  by  establi:ilting  bony  union] 
between  the  tibia  and  the  astragalus.  In  Dr.  Gillette's  case  I  beliere  the] 
proper  treatment  would  be  to  perform  a  linear  osteotomy  apon  the  tibia,] 
and  place  the  foot  at  a  right  angle  to  ttic  leg. 


Prof,  A.  Mayo  Hohson  (Leeds): 

The  surgery  of  the  gall-bladder  and  hilc  ducts  with  brief  n0i€i  0/ 
eighty  cases. 


I 


In  the  limited  time  allowed  for  a  paper,  it  is  absolutely  impossible 
to  deal  fully  with  each  an  important  subject  as  that  of  the  diseases  ot 
the  gall-bladder  and  bile  ducts,  but  fortimately  affections  of  these  parts 
requiring  surgical  interference,  can  for  the  most  part  be  considered  under  the^ 
one  subject  of  diolulithiasis,  as  gall  stones  are  in  the  greater  number  of ■ 
c«sei  the  fons  mali.  ~ 

In  a  work  published  by  Cassells  Co.',  London  1892, 1  have  given  det- 
ailed histories  of  forty-one  operations  on  the  gall -bladder  and  bile  ducts,  but 
1  have  opurattfd  since  on  thirthy-one  cases  in  addition,  and  I  now  have  thai 
honour  to  hand  round  a  printed  talile  of  eighty  consecutive  cases,  embodyin^J 
ray  personal  operative  experience  of  the  subject  at  the  same  time.  howeTerl 
1  sliould  remark  that  my  conclusions  are  baaed  on  a  much  larger  numb« 
of  cases  which  1  have  seen  pr  have  been  immediately  concerned  in,  in  con-j 
sultation  with  colleagues  or  other  medical  friends. 

Among  the  prominent  symptoms  and  complications  of  cholelithiaHi»,| 
which  I  have  had  experience  of,  are: 

1.  Spasms  or  biliary  colic  without  jaundice,  the  attacks  being  repeat 
at  longer  or  shorter   intervals,  coming  on  without  apparent  cause,  usuallj 
starting  in  the  epigastrium  or  under  the  right  ribs  and  radiating  to  thfl 
right  scapular  region  or  t-o  the  shoulder,  and  often  ending  in  voinitingJ 
which  usually  gives  relief. 

2.  Collapsp,  due  to  the  intensity  of  the  pain,  which  I  have  known_ 
eause  death  without  any  other  complication. 

3.  Spasmes  followed  liy  evanescent  icterus. 

4.  Pain  followed  by  persistent  jaundice  and  enlargement  of  the  liv* 
which  may  give  rise  to  the  suspicion  of  malignant  disea.se,  but  which  nuy^ 
be  usually  diagnosed  from  cancer  by  the  pri'Sence  of. 

6.  Attacks  of  pain  accompanied  by  a  feeling  of  chilliness  or  a  rig^r^ 
and  followed  by  increased  temperature  and  then  by  profuse   perapinition. 
the  whole  attack  resembling  one  of  ague. 

6.  Distension  (hydropsi  of  the  gall-bladder  witliout  jaundice,  or 
arily  due  to  impaction  of  gall  stones  in  the  cystic  duct. 


MayoBobson,  On  gall-bladder  and  bile  ducts. 


33S 


7.  If  accompanied  by  persistent  jaundice,  distension  of  the  gall-bladder 
raises  a  suspicion  of  malignant  disease  either  of  the  liver  or  bile  duct  or  of 
the  head  of  the  pancreas. 

8.  Ileus  due  to  atony  of  the  bowel,  apparently  dependent  on  the  pain 
producing  a  profound  impression  on  the  nerves  of  the  abdomen  leading  to 
enormous  distension  and  to  the  symptoms  and  appearance  of  acute  intestinal 
obstruction. 

9.  Acute  intestinal  obstruction  dependent  on 

a)  Paralysis  of  gut  due  to  local  peritonitis  in  the  neighbourhood 
of  the  gall-bladder. 

6)  Volvulus  of  small  intestine. 

c)  Impaction  of  large  gall  stone  in  some  part  of  the  intestine  after 
ulcerating  its  way  from  the  bile  channels  into  the  bowel. 

10.  General  haemorrhages,  the  result  of  long  continued  jaundice,  either 
dependent  on  gall  stones  alone  or  on  cholelithiasis  associated  with  mal- 
ignant disease. 

11.  Persistent  vomiting,  with  such  serious  digestive  disturbances  as  to 
threaten  death  from  exhaustion. 

12.  Localised  peritonitis  producing  adhesions,  which  may  then  become 
a  source  of  trouble  even  after  the  gall  stones  have  all  been  got  rid  of.  I 
believe  that  nearly  every  attack  of  biliary  colic  is  accompanied  by  adhesive 
peritonitis,  as  my  experience  is  that  in  all  cases  where  there  have  been 
characteristic  seizures,  adhesions  are  found. 

13.  Dilatation  of  stomach  dependent  on  adhesions  around  the  pylorus. 

14.  Ulceration  of  the  bile  passages  establishing  a  fistula  between  them 
and  the  intestine. 

15.  Abscess  of  the  liver. 

16.  Localised  peritoneal  abscess. 

17.  Abscess  in  the  abdominal  walls. 

18.  Fistula  at  the  umbilicus  or  elsewhere  on  the  surface  of  the 
abdomen. 

19.  Empiema  of  gall-bladder. 

20.  Suppurative  choleangitis. 

21.  SepticoBmia  or  pyaemia. 

22.  Gangrene  of  the  gall-bladder. 

23.  Perforative  peritonitis  duo  to  ulceration  or  to  rupture  of  the  gall- 
bladder ducts. 

24.  Extravasation  of  bile  into  the  general  peritoneal  cavity. 

25.  Pyelitis  of  the  right  side. 

26.  Cancer  of  the  gall-bladder  or  of  the  ducts. 

27.  Subphrenic  abscess. 

28.  Empyema  on  the  right  side. 

29.  Pneumonia  of  the  lower  right  lobe. 

30.  Chronic  invalidism  and  mobility  to  perform  any  of  the  ordinary 
business  on  several  duties. 

A  study  of  the  cases  in  the  table  handed  round,  will  show  that  where 
medical  means  have  failed,  surgery  holds  out  very  good  hope  of  success  in 
nearly  every  complication  of  cholelithiasis,  if  the  patient  be  not  too  much 
exhausted  to  permit  of  any  major  operation.    , 


83A 


Cbirui'iriit  I'^l  nrUijiodin. 


Cases  compliciiti'd  with  maii|j:n:int  disi^ase  Iiowovpr  an'  decidedly  ud 
favorable  ont's  for  oi>eriition,  as  will  Ito  seen  hy  referring  to  such  caaes 
OD  the  tables:  first,  because  tlie  auhjects  of  eancer  are  not  only,  as  a  nile. 
cachectic  and  worn  down  hy  disease  before  tlic  surgeon  is  called  in,  and 
therefore  unfitted  to  bear  the  shock  of  any  operation,  and  secondly  because 
such  patients  are  particularly  prone  to  luemorrhage  at  the  time  of  oper- 
ation or  subsequently,  wliicb  may  be  unoontToUable. 

1  would  here  take  the  ojtportunity  of  correcting  an  observation  made, 
several  years  ago,  iu  a  paper  read  before  the  clinical  society  of  London, 
which  1  have  since  found  to  need  qualification,  I  then  remarked,  that  there 
was  more  risk  in  operating  on  profoundly  jaundiced  patients  on  accotuit  of 
hiemorrhage. 

While  I  still  tliink  there  is  greater  risk  in  operating  on  such  cases. 
I  have  found  by  ample  experience  that  the  danger  is  not  simply  from 
the  presence  of  jaundice,  but  from  tlie  presence  of  jaundice  combined  with 
malignant  disease,  and  I  feel  that  I  cannot  emphasize  too  strongly  the  fact, 
that  operations  undertaken  on  patients  with  malignant  disease  of  the  head 
of  the  pancreas,  of  the  bile  ducts  or  of  the  liver,  if  combined  with  deep 
jaundice,  are  attended  with  veiy  great  risk ;  and  that,  in  such  cases,  the 
great  risk  is  not  compensated  for  by  the  slight  respite  which  may  be  given 
by  establishing  a  biliary  fistula,  iis  recommended  by  some  able  surgeons. 

It  may  however  bo  worth  remarking,  that  in  order  to  avert  the  danger 
of  hiemorrhiige  in  jaundiced  patients,  I  have  found  the  administration  of 
chloride  of  calcium,  for  a  few  days  before  operation,  to  make  the  blood  more 
plastic  and  to  lessen  the  tendency  to  bleeding,  both  at  the  time  of  operation 
and  subsequently. 

Por  this  therajwutic  measures,  I  am  indebted  to  Dr.  A.  E.  Wright's 
researches  on  the  coagulability  of  the  blood,  published  in  the  British  Medical 
Journal  for  December  19.  1891. 

After  operation,  the  drug  may  be  continued  either  by  the  mouth  or  by- 
nutrient  onemata  for  some  time,  with  advantage. 

In  jaimdiced  cases,  I  prefer  to  ligature  all  bleeding  parts  rather  than  to 
trust  to  pressure  forcf^ps  for  haimostasis. 

The  subject  of  diagnosis  is  too  important  to  pass  over  in  a  few  words 
and  too  long  to  discuss  in  a  short  paper,  but  I  would  remark  that  there  are 
two  main  pointji  for  consideration. 

First:  Are  gall  stones  present? 

Second:  Is  there  malignant  disease? 

A  careful  consideration  of  the  previous  history  will  usnally  enable  the 
former  question  to  be  answered  and  especially  the  history  of  attacks  of 
«  spasms  >  preceding  other  complications. 

The  latter  question  cannot,  I  believe,  be  always  positively  answered,  bat 
as  a  rule,  the  preliminary  history  of  «  spasms  >,  of  pain  preceding  the 
jaundice,  and  of  intermittent  pyrexia,  with  the  absence  of  enlargement  of 
the  gall-bladder,  will  point  to  cholelithiasis. 

It  may  be  worth  noticing  that  in  all  the  cases  of  malignant  disease 
with  jaundice  on  which  I  have  operated,  the  gall-bladder  formed  a  percep- 
tible tumour,  whereas  when  the  jaimdice  was  dependent  on  gall  stone*, 
there  was  no  marked  timiour  present. 


I 


Ma  JO  Bob  son,  On  gall-bladder  and  bile  ducts.  337 

Another  diagnostic  point  wortb  remarking,  is  that  in  cholelithiasis 
there  is  usually  tenderness  on  pressure  over  some  point  between  the  eighth 
or  ninth  costal  cartilage  and  the  umbilicus. 

In  three  cases,  the  pain  in  the  so  called  <  spasms  »  has  been  re- 
ferred to  the  left  side,  thence  radiating  to  the  left  scapular  region,  and 
in  such  cases  I  have  found  the  pylorus  adherent  to  the  gall-bladder  or 
cystic  duet. 

The  ao  called  diagnostic  operations  of  sounding  for  gall  stones  and 
aspiration  of  a  distended  gall-bladder,  I  believe  to  be  futile  and  dangerous 
and  much  better  replaced  by  a  small  exploratory  incision,  when  treatment 
can,  at  the  same  time,  be  carried  out  if  required. 

Treatment.  —  After  medical  treatment  has  been  fairly  tried  and 
failed,  I  think  most  surgeons  agree  that  surgical  measures  should  be  re- 
sorted to. 

While  cholecystotomy  is  generally  recognized  as  the  operation  to  be 
aimed  at  in  the  treatment  of  cholelithiasis,  it  is  often  impossible  to  say  what 
operation  will  have  to  be  done  until  the  abdomen  is  opened. 

The  indications  for  operating  would  seem  to  me  to  be  as  follows: 

1.  In  frequently  recurring  biliary  colic  without  jaundice,  with  or 
without  enlargement  of  the  gall-bladder. 

2.  In  enlargement  of  the  gall-bladder  without  jaundice,  even  ifunac-, 
companied  by  great  pain. 

3.  In  persistent  jaundice  ushered  in  by  pain,  and  where  recurring 
pains  with  or  without  ague-like  paroxysms  render  it  probable  that  the 
cause  la  gall  stones  in  the  common  duct. 

4.  In  empyema  of  the  gall-bladder. 

5.  In  peritonitis,  starting  in  the  right  hypochondrium. 

6.  In  abscess  around  the  gall-bladder  or  bile  ducts  whether  in  the 
liver  or  under  or  over  it, 

7.  In  some  cases  where  although  the  gall  stones  may  have  passed, 
adhesions  remain  and  prove  a  source  of  pain  and  iUness. 

8.  In  fistula,  mucous  or  biliary. 

9.  In  certain  cases  of  jaundice  with  distended  gall-bladder  dependent 
on  some  obstruction  in  the  common  duct;  but  in  such  cases  the  ingreased 
risk  must  be  borne  in  mind,  as  maglignant  disease  will  probably  be  the 
cause  of  the  obstruction. 

Supposing  the  case  to  prove  a  suitable  one  for  cholecystotomy  and  the 
gall-bladder  and  ducts  can  be  cleared  without  great  difficulty  by  means  of  for- 
ceps within  and  the  fingers  outside  the  ducts,  the  opening  in  the  gall-bladder 
can  be  sutured  to  the  aponeurosis,  which  I  think  preferable  to  skin  fixation, 
and  drained,  which  I  infinitely  prefer  to  immediate  suture  of  the  opening. 
But  if  the  ducts  cannot  be  cleared,  what  may  be  done? 

a)  Cholelithotrity  or  crushing  of  the  gall  stones  in  sittt  by  means 
of  the  finger  and  thumb  or  by  padded  forceps,  an  operation  which  I  have 
successfully  performed  on  numerous  occasions  and  which  I  prefer  to  the 
more  formidable  procedure  of  incising  the  ducts  or  of  fixing  the  gall-bladder 
in  the  intestine. 

b)  Choledochotomy,  or  incision  of  the  duct  whether  cystic  or  common, 
the  incision  being  afterwards  sutured,  not  an  easy  matter  on  accoimt  of  the 


depth,  but  wliioli  T  have  found  to  be  best  eifected  by  meaas  of  a  ract- 
angular  cluft  paliite  needle.  A  drainage  tube  should  always  he  inserted  into 
the  riglit  kiduej  pouch  in  tliese  cases. 

c)  Cholet'vsti'iittTi^stomy  ur  tliP  making  of  an  anost<»mosis  between 
the  gall-bladder  and  intestint',  easily  L-ft'ecti'd  if  the  gall-bladder  be  dilated, 
with  difficulty  performed  if  it  be  contracted  as  Ls  so  often  the  case. 

I  have  performed  this  operation  three  times,  with  immediate  success 
and  recovery  in  all,  and  with  complete  and  pentianent  relief  i^  two. 

Tlie  method  1  prefer  is  that  by  means  o(  the  decalcifii'd  hone  bobbin, 
which  enables  the  operator  to  accomplish  the  anostomosis  rapidly,  as  only 
two  autnres  have  to  be  employed. 

d)  The  daily  injection  of  fluids,  after  an  inter\'al  of  some  days, 
through  the  cliolecystotomy  opening,  wliicli  will  either  soften  or  dissolve  the 
concretions. 

For  this  I  have  used  hot  water,  a  solution  of  taurocholato  of  soda, 
aether,  and  aether  and  turpentine,  with  more  or  less  success,  Imt  1  think 
that  doctor  Brockbank's  suggestion  to  use  an  injection  of  olive  oil  or  a 
5  pro  cent  solution  of  sapo-anlmnlis  or  oleic  acid  will  be  wortJi  more 
fuUy  trying. 

e)  Cholecystectomy  may  be  required  as  a  secondary  operation  in 
casus  of  stnu'tnre  of  tlie  cystic  duct,  the  common  duct  hying  fnse.  Un  thr«e 
occasions  in  wltich  1  liave  excised  the  gall  bladder,  it  has  been  for  mucous 
fistula  depending  on  structure  of  the  cystic  duct  following  on  gall  stones 
and  all  the  cases  were  completely  and  permanently  relieved  cholecystec- 
tomy can  seldom  bo  advisable  or  necessary  as  a  primary  operation  in  gall 
stones,  and  extremely  surely  possible  in  our  malignant  disease. 

In  cholecystotomy,  where  it  is  impossible  to  bring  the  margins  of  the 
incised  gall  bladder  into  the  wound,  and  where  the  parietal  peritoneum 
cannot  be  tucked  down  to  moet  tlie  edges  of  the  opening,  I  have  noade 
a  tube  of  the  omentum ;  but  in  such  cases  no  hesitation  need  be  felt  ui 
trusting  to  a  drainage  tube,  as  the  i>eritoneal  cavity  soon  becomes  occluded 
around  tlio  drain,  and  there  is  little  or  no  tendency  to  the  piissage  of  bile 
among  the  viscera,  so  that  a  suprapubic  drainage  opening  is  quite  un- 
necessary. 

With  very  few  exceptions  I  have  found  a  vertical  incision  along  the 
upper  part  of  the  right  linea-semilunaris  to  give  ample  room,  but  if  re- 
quired 1  have  not  hesitited  to  get  further  room  by  a  transverse  cut  in 
addition. 

Sutiire  of  peritoneum,  aponeurosis  and  skin  by  separate  stitches,  ef- 
fectually guards  against  ventral  hernia,  if  the  patient  bo  kept  recumbent 
for  from  '21  to  28  days  and  if  a  firm  oval  pad  be  worn  under  a  belt  for 
a  few  months  subsequently. 

In  all  cases  strict  antiseptic  precautions  have  been  observed  and  the 
abdomen  has  been  left  as  clean  and  dry  as  possible. 

In  conclusion,  I  would  emphasize,   that  with  due  skill  and  adeqnat« 
care,  operations  on  the  gall  bladder  and  bile  ducts  are  among  the  most  sui? 
cessfuj  of  tlie  ma.Jor  operation,  but  as  many  of  them  are  extremely   diffi- 
tCult,  and  as  i'   ■  .-isible  to  say  bid'orehand  whether  anv  case  mav  not 


I 


^rove  so,  I  th 


surgical  work  should  only  be  undertaken  by  those 


MayoKobson,  On  gall-bladder  and  bile  ducts.  339 

who  have  had  experience  in  abdominal  surgery  and  who  have  witnessed 
or  helped  in  several  operations  of  this  kind. 

As  soon  as  this  is  the  case  we  shall  cease  to  witness  the  varying 
rates  of  mortality  in  the  hands  of  diiferent  operators,  of  from  50  to  almost 
0  per  cent  and  shall  probably  find  that,  excluding  cases  of  malignant  disease 
associated  with  jaundice,  the  all  round  mortality  will  not  exceed  5  per  cent. 

I  hope  the  time  is  not  far  distant  when  it  will  be  fully  recognized 
that  through  cholelithiasis,  so  far  as  its  causes  and  its  early  treatment  are 
concerned,  is  distinctly  a  condition  for  medical  treatment,  it  is  both  unjust 
to  the  patient  and  unfair  to  the  profession  to  continue  medical  treatment 
until  serious  complications  supervene  or  the  patient  is  almost^  if  not  quite, 
past  relief  before  the  aid  of  surgery  is  invoked. 


340 


Chirurgia  od  Ortopedia. 

Hr.  Mayo  Robson's  series  of  opei 


No. 

Name. 

Sex. 

Age. 

Date. 

Operation. 

1 

H.  E. 

F 

33 

6W 

Cholecystotomy. 

2 

H. 

9 

oo 

785 

Do. 

3 

V.  R 

V 

42 

14  1  88 

Do. 

4 

E.  C. 

•9 

44 

19  3  88 

Do. 

5 

H.  F. 

,     » 

32 

2  5  88 

Do. 

ti 

G.  13. 

» 

40 

14  6  88 

Do. 

4 

Mrs.  J. 

>) 

40 

07  88 

Do. 

8 

A.  H. 

U 

42 

29788 

Do. 

<) 

S,  G. 

1> 

4*.l 

29  8  88 

Do. 

to 

G.  B. 

M 

50 

in  9  88 

D.>. 

11 

W.  T. 

T> 

42 

23  12  88 

Do. 

12 

V 

B. 

F 

11     1 

2  3  $11 

13 

C. 

; 

41     ■ 

28  3  S9 

U  ' 

H. 

■■> 

32 

2  .">  89 

U 

H. 

M 

:»5 

7  9  S'.i 

It; 

A. 

W. 

1" 

11 

26  9  >9 

17 

F. 

1 

34 

lU  10  89 

IS 

H. 

) 

32 

16  1  •>> 

v..  ; 

G 

T. 

> 

12 

14  2  !HI 

20 ; 

K. 

M 

r>o 

5  5  ;*«i 

21  1 

S. 

G. 

F 

r»i 

1 1  o  '.'0 

-» 

c. 

> 

:\i) 

23 

B.  l\ 

M 

2*' 

21 

B. 

F 

4S 

25 

J.  E. 

• 

25 

as 

H. 

■ 

30 

?7 

H.B. 

• 

68 

S8 

■ 

m 

3  6  *<.:i 

19  6  *<i 

1 11 » 
is.n  w 


Cholecysteiiterostomy. 
Cholecystotomy. 
bo. 
Do. 
Do. 
Do. 
Do. 
Do. 
Do. 
Cholecysie'^tomy. 

Chneoysiotomy. 
Do, 

Gholecystotomj. 

Do. 

LAparotomj. 


Cbo)«UtlK>tnt;. 


MayoBobson,  On  gall-bladder  and  bile  dacts. 
gall-bladder  and  bile  ducts. 


341 


Remarks. 


Result 


After  history 


ed  gall-bladder.  12  gall  stones  removed, 
od  gall-bladder.  60  gall  stones. 

na  of  gall-bladder. 

stones  removed. 

stones  removed. 
3.  2  large  gall  stones, 
led  gallbladder.  2  large  gall  stones. 

jaundice.  2  large  gall  stones, 
stones.  ^ 

jaundice.  Distended  gall-bladder.  Cancer 
increas. 

aundice.  Distended  gall-bladder.  Cancer  of 
Don  bile  duct. 

adder  united  to  colon. 

led  gall-bladder.  14  gall  Atones. 

led  gall-bladder.  42  gall  stones. 

stones, 
stones. 

stones. 

led  gall-bladder.  2  gall  stones. 

I  gall  stone. 

I  gall  stone. 

3  fistula,  stricture  of  cystic  duct,  following 
stones. 

le.  Stones  crushed  in  common  duct. 

stones. 

se.  Tumor  close  to  common  duct. 

ones  in  gall-bladder;  also  abscess  of  liver, 
lining  gall  stones  (38  in  ail). 

stone  removed,  several  crushed  in  ducts. 

one  producing  volvulus.  Laparotomy  and 
istinic  volvulus.  Large  gall  stone  afterwards 
id  per  anum. 

gall  stone  crushed  in  common  duct. 


R 
R 

R 

R 
R 
R 

R 

R 

R 

D 

R 

R 
R 
R 
R 
R 
R 
R 
R 
R 
R 

R 
R 
R 

R 

R 
R 

R 


Small  mucous  Bstula  persisted. 
In  good  health  1893. 

Mucous  flstula  for  a  time  cured 
by  cholecystectomy.  In  good 
health  189S. 

Biliary  fistula  for  a  time.  Ulti- 
mately quite  well  and  in  good 
health  1892. 

Cured. 

Cured. 

Cure.  No  fistula. 

Complete  recovery  and  no  re- 
currence. 

Cure.   Well  3  years  after. 

Complete  and  permanent  reco- 
very. Well  5  years  after. 

9th  day  hsemorrhage. 

Relief  for  a  time.  Death  later 
frdm  progress  of  disease. 

Quite  well  1893. 

Apparent  cure. 

Apparent  cure. 

Quite  well  1894. 

When  last  heard  of,  well 

Quite  well  when  last  seen. 

Quite  well  when  last  seen. 

Quite  well  when  last  seen. 

Quite  well  when  last  seen. 

Complete  and  permanent  cure. 
Well  1893. 

Well  1894. 

Apparent  cure.   Well  1892. 

Perfectly  well  some  months 
after. 

Apparent  cure. 

Apparent  cure. 

Heard  of  as  well  and  healthy  a 
year  after. 

Rapid  recovery  and  apparent 
cure. 


342 


Gbirargia  ed  Ortopedia. 

Mr.  Mayo  Bobsoa's  series  of  opera 


No. 


Name. 


Sex. 


Age. 


Date. 


Operation. 


29 

R. 

M 

39 

30 

J.  R. 

F 

45 

31 

E.W. 

B 

55 

32 

H.  M.  C. 

V 

42 

33 

T.  G. 

M 

50 

34 

H.  M.  C. 

F 

42 

35 

F. 

» 

35 

36 

J.  L. 

M 

45 

37 

B.  S. 

F 

40 

38 

H. 

» 

32 

39 

E.  R. 

» 

40 

40 

E  S. 

» 

50 

41 

M. 

0 

59 

42 

J.  R. 

» 

51 

43 

C. 

F 

44 

44 

J.  0. 

M 

51 

45 

A.M. 

» 

37 

46 

R. 

F 

56 

47 

K.  T.  \V. 

M 

18 

48 

A.M. 

M 

38 

2911290 
29; 12.90 


13|lj91 
5]2i91 

17|2[91 

19;3!81 


26|2i91 
53191 


12|3;91 

23|3!9t 

2i4|91 

715191 
5|12191 

141I92 

|2;92 

3;3192 
1392 


15:6192 

G8,i)2 

6  8  <)2 


Cholecystotomy. 
Do. 


Do. 

Hepatotomy  for  gall  stones. 

Exploratory. 
Cholecystotomy. 


Do. 
Do. 


Do. 

Do. 

Choielithotrity. 

Do. 

Cholecystotomy. 

Exploratory. 

Cliolecystotomy. 

Do. 
Do. 


Do. 

Exploratory. 

Cholecystentorostomy. 


MayoEobson,  On  gall-bladder  and  bile  ducts. 
)  gall-bladder  and  bile  ducts. 


343 


Remarks. 


Result 


irous  gall  stones. 

jp  of  pancreas.  Intense  jaundico.    Hirmorr- 
;e3  from  nose,  bowel,  &c. 

stones  crushed  in  cystic  duct. 

of  liver  due  to  dilated  liepatic  duct. 

ided  gall-bladder.  30  oz.  fluid  removed  by 
irator.  Tumour  of  head  of.  pancreas. 

ie  jaundice.  Gall  stone  '/« in. diam.  removed 
n  gall-bladder. 

s  crushed  in  common  duct. 

jaundice.  Gall  stone  crushed   in   common 
t. 


II  stones  removed  and  2  crushed  in  common 
t.  Jaundice. 

I  stone. 

iladder  not  opened.  1  stone  size   of  filbert 
shed  in  cystic  duct. 

les  crushed  with  fingers  and  forceps. 

ided  gall-bladder.  Movable  riglit  kidney. 

tumour  of  gall-bladder.  Thought  to  be 
lignant.  Exploration  by  needles  after  abd- 
2n  had  been  opened. 

stones  removed  from  gall-bladder,  15  from 
tic  duct. 

itones  crushed  in  cystic  duct. 

ice.  Gall  stones  removed  from  gall-bladder 
cystic  duct. 


{tones  in  bladder  and  in  cystic  and  common 
ts ;  latter  crushed,  former  removed. 

rent  attacks  of  pain  in  hypochondrium. 
ensive  adhesions  of  gall-bladder  broken 
'n. 

d  cystic  duct  united  to  colon  by  small 
ilcified  bone  bobbin. 


After  history 


R 
D 


R 
R 

R 

R 


R 
R 


R 

R 
R 

R 
R 

R 

R 

R 

R 


R 
R 

R 


Rapid  recovery.  Well  1893. 

Patient  extremely  oxausted  at 
time  of  operation  which  prob- 
ably dia  not  much  hasten 
death.    - 

Cure. 

Relief,  small  discharge  of  bile 
persisted  for  a  time. 

Marked  relief.  Returned  home 
within  the  month. 

Relief.  After  returning  home  at 
end  of  month  contracted  In- 
fluenza and  had  fatal  pneu- 
monia. 


In  fourth  week  diarrhoea  and 
sudden  death  apparentlytfrom 
perforation  of  bowel.  Nothing 
abnormal  in  region  of  bile 
ducts. 

Apparent  cure. 

Apparent  cure. 

No  recurrence  of  symptoms. 
Weil  1894. 

Apparent  cure. 

Good  recovery  in  July  1893.  No 
recurrence  of  symptoms. 

Ultimate  complete  recovery 
without  further  treatment. 

Cured. 

Cured. 

Biliary  fistula  persisted  for  a 
time,  but  ultimately  closed,  to 
reopen  after  another  attack 
of  biliary  colic,  followed  by 
jaundice. 

Cured. 

Gained  2  stones  in  weight  after 
operation.  Well  1894. 

Perfectly  well  for  some  months 
after  which  jaundice  recurred. 


344 


Chirargia  ed  Ortopedia. 

Mr.  Hnyo  Robson's  series  of  opei 


No. 

Name. 

Sex. 

Age. 

Date. 

OperatioD. 

49 

T. 

F 

50 

29,9:92 

Cholecystotomy. 

50 

E. 

0 

50 

4;i0;92 

Do. 

51 

L.  P. 

» 

40 

12,193 

Do. 

52 

A.M. 

M 

— 

28ili93 

Choledochotomy. 

53 

B. 

F 

36 

24,203 

Cholecystotomy. 

54 

J.  0. 

M 

51 

3  3  93 

Do. 

55 

A.  C. 

F 

37 

11  3  93 

Do. 

56 

H. 

M 

50 

114  93 

Do. 

57 

G.  D.  T. 

F 

44 

28.4  93 

Cholecystectomy. 

58 

M.L. 

» 

54 

5593 

Exploratory. 

59 

E.  B. 

» 

44 

65|93 

Cholecystotomy. 

60 

H.  G. 

» 

40 

10  5  93 

Do. 

01 

S.  J.  R. 

■*> 

35 

19:5  93 

* 

Do. 

62 

P.  S. 

» 

31 

25  5  93 

Do. 

63 

F. 

» 

5-t 

6  6  93 

Do. 

64 

B.  B. 

M 

58 

20  6  93 

Do. 

65 

L.  P. 

F 

^ 

31  7  93 

Cholecystenterostomy  by  decalciBed  bone 

66 

J.  G. 

M 

52 

24  8  93 

Cholecystotomy. 

67 

C. 

F 

35 

4993 

Do. 

68 

B. 

» 

40 

26993 

Do. 

69 

K.  B. 

» 

44 

22,993 

Do. 

70 

C. 

» 

31 

14  11  03 

Do. 

71 

E.  R. 

M 

56 

21  10,93 

Do. 

72 

M.  A.  K. 

F 

30 

301193 

Do. 

Mayo  Robson,  On  gall-bladder  and  bile  ducts, 
e  gall-bladder  and  bile  ducts. 


3^5 


Remarks. 


Result. 


After  history 


ice.  Shrunken  gall-bladder.  Gall  stone  in 
Idcr  and  several  in  cystic  and  common 
ts  crushed. 

lice.  2  large  stones  in  gall-bladder,  1  in 
imon  duct  removed  by  scoop. 

1  stones  from  cystic  duct.  Several  crushed 
common  duct. 

J  gall  stone  removed  from  common  duct 
augh  incision  which  was  afterwards  sutured, 
inage. 


^  stones  removed. 

'acted  gall-bladder.  Numerous  stones  crushed 
common  duct. 

iken  gall-bladder.  1  stone  in  cystic  duct. 

;all  stones  removed. 

•us  fistula  over  gall-bladder. 

er  of  gall-bladder. 


■acted  gall-bladder.  2  stones  in  cystic  duct 
ished, 

stone    weighing    112   grs.    removed    from 
itic  ducL 

ge  gall  stones  in  cystic  duct. 

i  crushed  in  common  duct 

nded  gall-bladder.  3  stones  removed  from 
itic  duct. 

ral  large  stones  in  cystic  and  common  ducts 
noved,  crushed. 

?y  fistula. 

e  stone  in  cystic  duct. 

lII  stones  removed. 

nded  gall-bladder.  6  stones  removed  from 
l-bladder  and  cystic  duct. 

ss  in  cystic  duct  and  extensive  adhesions. 

I  discharging  at  umbilicus.  18  gall  stones 
noved  from  gall-bladder,  together  with  pus 
1  mucus. 

I  stones  removed  from  common  duct  and 
'eral  crushed, 

1  stones  removed. 


R 

R 
R 
D 


R 
R 

R 
R 
R 
R 

R 

R 

R 
R 

R 

R 

R 
R 
R 
R 

R 

R 

R 
R 


Well  1893. 


Well  1893. 

Small  biliary  fistula  persisted, 
but  at  times  closed,  see  65. 

Foecal  extravasation  through 
small  perforation  in  colon: 
caused  by  separating  adhe- 
sions and  unrecognised  at 
time  of  operation. 

Cured. 

Recovery  complete.  Quito  well 
•  1894. 

Cured.  Well  when  last  seen. 

Perfect  recovery. 

Well  1894. 

Wound  healed  by  first  inten- 
tion and  patient  left  appar- 
ently relieved. 

Well  when  last  heard  of. 

Perfectly  well  somemonthssub- 
sequently. 

Cured. 

Quite  well  when  seen  some  time 
after. 


Bronchitis  3rd  week  and  pa- 
tient left  the  Infirmary  at  ner 
own  request. 

Quite  well  1894. 

Quite  well  1894. 

Well  1894. 

Perfectly  well  Febi.  1894. 

Well  when  last  heard  of. 
March  94  wrote  to  say  very  well. 

Cured.  Well  some  months  after. 
Cured.  Well  some  months  after. 


■J 


1 


346 


No. 


Name. 


Sex. 


Age. 


Cliirurgia  ed  Ortopedia. 

Mr.  Mayo  Robson*A  series  of  oper 

Date.  Operation. 


73 

P. 

M 

49 

74 

J.  G. 

V 

3i) 

75 

W.  K. 

» 

— 

76 

H.  C. 

F 

45 

77 

L. 

» 

32 

78 

E. 

V 

35 

12  93 

12  3|94 

■093 

18  2.94 
33,94 
7,3,94 


Laparotomy.  Lavage  and  drainage. 


Laparotomy.  Separation  of  adhesions  of  p; 
to  gall-bladder. 

Cholecystotomy. 


Do. 
Do. 
Do. 


Mayo  BobsoD,  On  gall-bladder  and  bile  dncts. 
le  gall-bladder  and  bile  ducts. 


347 


Remarks. 


Result. 


After  history 


•  symptoms  of  gall  stones  for  29  years,  acute 
neral  peritonitis  starting  over  gall-bladder, 
ipture  of  bile  ducts  and  extravasation  of 
reral  pints  of  bile  with  pus  found  at  operation 

)ry  of  choleiithiasis  6  years  before.  5  years 
ttory  of  pain,  vomiting,  &c. 

I  jaundice.  Distended  gall-bladder.  Emaciation. 
I  pain.   Scirrhus  of  Head  of  pancreas. 


11  stones  in  bladder  and  23  in  cystic  duct. 

all  stones  removed.   Gall-bladder   distended. 
)  jaundice. 

mded  gall-bladder.   35  gall  stones  removed. 
)  jaundice. 


R 

R 
D 

R 
R 
R 


Perfect  recovery.  Patient  well 
and  at  business  within  two 
months. 

Gained  2  stones  in  weight  in 
three  months.  Apparent  cure. 

Patient  much  exhausted  and 
emaciated  at  time  of  oper^ 
ation;  almost  died  under  an- 
haestetic.  Death  apparently 
from  shock  on  2nd  day. 

March  1894  write  to  say  ftBetter 
than  for  years.v 

Recoverlngand  apparently  well. 
Recovering  and  apparently  well. 


a4M 


CliIruriL^ia  ud  OrtoiH^ilia. 


Dr.  H.  Kfliiimell  (Hambtirg): 

Die    liadicaloperation   der   PeritjfiMitis  durdi    Reseoiim    des 
Wumiforfsatjecs. 

Kfimraell  hat  in  13  FfillPn  die  Entfernung  dea  Wurrafortsatzes  Tor- 
genommen. 

Sfimmtliche  Ffllle  sind  geheilt. 

Es  liandi'lte  sich  urn  Prttifnten,  welche  3-20  AnfiSlIe  nbcrslanden  hatten.' 

Eincn  Kuekr:il]  hat  Keiner  gehaht. 

Prof.  L.  Bertiui  (Koma): 

HisuUcUi  definifivi  di  otto  casi  di  ncfrorrnfia. 

In  quest!  ultimi  cinque  anni  ebbi  occasione  di  esaminare  n.  16  cavi 
di  rene  mobile:  dieci  nel  mio  reparto  chiriirgieo  aH'ospedftle  di  S.  Oiacomo, 
sei  uella  inia  pratica  privata.  Dei  sedici  casi,  undici  ne  riscontvai  in  donne 
e  cinqne  in  noinini,  la  nii  eti  OHoillO  dai  22  ai  37  anni. 

II  rene  spostato  fu  osservato  trediei  volte  a  destra  etre  a  sinistra, 
compreso  un  caso  in  cui  si  ehbe  doppio  rene  mobile. 

Higaardo  alle  cause  cbe  podusdero  lo  spostamento  di  tale  organo. 
potei  desumere  cbe  in  sei  casi  t'u  dovuto  a  traumi;  in  quattro  fu  consccu- 
tivo  al  iravaglio  del  parto;  pei  rimanenti  casi  non  fu  possibile  trovare  una 
causa  apprezzabile. 

Solamente  in  sette  casi  per  le  forti  sofferenze  cbe  si  arevano,  cod 
brevementa  dird  nelle  storie  cliaiche,  non  esitai  d'intervenii'e  chirurgicft^ 
mente;  raentre  nei  rimanenti  bastarono  i  raezzi  contentivi.  per  raantene 
ridotto  il  rene  mobile,  e  menomare  o  far  scomparire  i  diaturbi  relativaraente' 
lievi  prodotti  dalla  preseaza  del  rene  spostato, 

Ed  ora  riassumiamo  brevement«  le  storie  clinicbe. 

I.  Santarelli  Uosa.  di  anni  34,  oontadina  di  Foggio  deUe  Capanne  jTo- 
scana),  ba  goduto  sino  all'eta  di  venti  anni  buona  salute;  ebbe  quattro  parti, 
di  cui  i  primi  tre  fiirono  felicisainii,  il  quarto  si  effettuft  con  grande  difli- 
coUi:  alia  fine  del  puerperio  cominci<^  ad  awertire  uno  stimolo  frequente 
di  urinnre,  che  al  dir  della  inferma  si  ripeteva  dalle  30  alle  40  volte  nelle 
24  ore:  remissioue  delle  urine  peT6  si  compiva  senza  dolore»  e  rurina  dod 
presentava  nulla  di  anormale. 

Cosi  procedettero  le  cose  per  circa  nii  mese,  qnando  la  Santarelli  co- 
minci6  ad  esaere  moleatata  da  un  dnlore  gravativo  aU'ipogastrio,  cbe  si 
liitfondova  alio  region!  iliacbo  e  che  aumentava  specialmento  nella  stazione 
eretta  e  nella  deambulazione.  Detto  dolore  ando  successivamente  aumen- 
tando  ftno  a  divenire  parossistico,  e  ad  esse  si  aggiunsero  gastralgie  insop- 
portabili,  nausee  e  voraito  ostinato. 

L'inferma  fe  magra,  pallida,  estenuata  dalle  lunghe  e  continue  soffe- 
renze  clie  vanno  di  giomo  in  giorno  auraentando,  al  punto  cbe  ella 
insistentemente  domanda  un  soceorso  qualsiasi;  in  tali  condizioni  viene  ric 
vuta  nel  mio  reparto  cbirurgico. 

L'esamo  dell'addomo  fcce  rilevare  la  presenza  di  un  tumore  duro,  »po- 
stabile,  nel  iiuadrante  superiore  de-stro,  tumore  che  si  poteva  respingere  in 
rarie  dirozioni,  e  in  basso  fin  sotto  Fombelico. 


Bortini,  RisnlUii  dofinitiri  di  otto  rasi  cli  DPfVorrafla. 


M*^ 


la  forma,  il  volunio,  la  consisteiizn  e  Iji  ridir/ionc  del  medesinio  Delia 
regions  renale,e  la  cessazione  quasi  per  incanto  deLlc  sofferenzu  qimiido  questo, 
facendo  rimanerf^  I'inferma  in  deciibito  doi'Halo,  manteneva  la  Hua  po;iiiziono 
nurtnale,  rliiarann^nte  dimostrava  cho  si  aveva  ;i  clie  faro  con  iin  rent?  mobile. 

Peru  se  per  tutti  i  precednuti  crittrii  potevasi  quasi  attonnurc  trat- 
tursi  di  ectopia  del  rene  defltro,  la  classioa  perciiKHione  suUe  region!  rennli 
noil  faceva  piinto  conoludero  iu  favore  di  questa  diagnosi;  poielife  la  risuonanzn 
di  ambedue  le  regioni  era  talniente  identica,  che  non  potea  fare  a  meno  di 
Bnscitare  serii  duhbii,  so  il  tuniore  die  si  palpava  fosse  o  no  nn  rene  spostato. 

Impressionato  dal  resptmso  totalmonto  negatiro  datomt  dalla  peroiis- 
sione  rcnale  npetutameute  o  scrupolosaraente  fatta,  credei  opportune  di  ri- 
iwrrere  alia  laparoloinia  esplorativa,  per  la  quale  ehbi  la  certezza  trattarsi 
di  un  rene  mobile. 

(iuarita  dairatto  operativo,  praticai  la  nefrorrafia,  segnendo  il  inetodo 
cho  in  seguito  accenner6. 

Alzatasi  rinfemia  dal  letto  dopo  25  giorni  corapletaniente  guarita,  fu 
dalla  medesima  ricliianiata  la  niia  attenzione  sopra  un  altro  tumore  che 
riscontravasi  nel  lato  sinii*tro  deira<ldome,  situato  poco  al  di  sotto  deH'ar- 
cata  costale.  tumore  cbo  dovei  riconoscere  essere  nuU'altro  che  il  rene 
sinistro  anch'easo  apostate,  sebbene  in  grado  minore. 

Qiioflto  fatto  inaspettato  mi  diede  Hpiegazione  del  responso  negative 
datomi  dalla  percusaione  sulla  regione  lombare  e  cbe  rai  fece  t4.'ntennare  suUa 
diagnosi  tiuo  al  piinto  di  praticare  la  lai)arotomia  esplorativa.  Non  indugiai 
questa  voltii  ad  esegmre  una  seconda  nefrorrafia,  che  ebbe  anche  essa  un 
ottimo  successo,  in  modo  cbe  la  malata,  dopo  la  degenza  di  circa  tre  mesi 
all*08pedale,  usel  completamente  guarita. 

Dopo  sette  mesi  dall'operazione  presentai  alVAccademia  medica  di 
Homa  rinferma,  ove  fu  constlitato  che  i  reni  con-iervavaiio  la  posizione  nor- 
niale;  era  sono  traseorai  circa  quattro  aiini  dairattj>  operativo,  e  da  infor- 
mazioni  avute  mi  consta.  cbe  la  donna  trova-si  in  perfetto  stato  di  salute. 

H.  Beltrami  Catt^ina,  da  Aquila.  di  26  anni,  ha  goduto  sempro  ottima 
salute  fino  a  due  mesi  prima  deH'iiigresso  aH'ospedale,  epoca  in  cui  in  fic- 
guito  ad  una  caduta  da  una  alt^zza  di  circa  cinque  metri,  ebbe  a  risentiro 
gravi  conseguenze  a  t-arico  deiraddome. 

Le  sofferenze  da  principio  si  Umitarono  a  perdita  piuttosto  abbondante 
di  urine  sanguinolenti,  che  al  dire  della  infeniia  toruarono  normali  dopo 
quindici  giorni  di  assoluto  riposo;  levatasi  per6  dal  letto  e  ricominciando 
ad  accudire  alle  faccende  domesticlie,  fu  assalita  gradatamente  da  disturbi 
stomacali,  che  iniziatisi,  come  I'ammalata  si  esprime,  simili  ad  un  continno 
mal  di  mare,  si  aggravarono  al  pmito  da  produrre  vomito  ineoercibilo. 

Quando  io  ebbi  occasione  di  esaminai*e  la  malata,  la  palpazione  del 
ventre  poteasi  difficilmeDte  esegiiire,  giacchfe  risvegliava  nausee  e  vomita. 

Lasciata  I'inferma  in  calma,  prescritti  bagni  generali  tiepidi,  c  som- 
miniBtrate  sostanze  calmanti,  dopo  alcuni  giorni  potei  constatare,  in  seguito 
ad  attento  esame,  trattarsi  di  un  rene  mobile  a  destra. 

III.  Dominici  Giovanni,  di  anni  24,  da  Vallimpietra,  venne  ricevuto 
nel  settembre  1891.  Esso  presenta  presso  a  poco  i  disturbi  accennati  nelle 
gtorie  precedent!,  disturbi  dovuti  alia  presenza  di  un  corpo  mobile  nella 
regione  laterale  sinistra  dell'addome;  egli  non  sa  spiegarsi  qual  causa  abbia 


XI  CongrtMO  Mihiieo.    Vol.  IV.  ~  Chirw^ia, 


« 


irnr^iB  < 


|>i)tuto  produrro  lo  spostiimeuto  del  rene  sinistro,  giit  da  varii  aimi  diai^io- 
stioati)  da  purucclii  sanitarii.  ^ 

Kicorre  a  noi  per  es^ere  curate  di  csUrpiaione  del  lumore,  diotro  con-  ( 
si^'lio  (ii  Mil  medico,  il  quale  russicurava  non  esservi  altru  via  per  gqarlre 
nidioiilinL'nte. 

Kicono-sciuto  dopo  attento  esamt;  cIih  realiiit^iite  tratUvani  di  ectopift  | 
del  rene  sinistro,  e  non  avendo  ti'ovatd  raj?ione  per  ricorrere  alia  estirpa- 
ziono  di  nn  organo  che  non  presentava  traccia  alcuna  di  raalatti;i  qualsiasi. 
pa3sai  alia  nefrorratia. 

IV\iJi|^^liuci.iMaJd;iIena»diCainmerataNuova.vienericeviitaairofipedalt>l 
ntd  nuise  di  dk-ombre  IBiiO;  essa  domanda  il  nostro  soccorso  pcrehi?  assalita 
violentemdnte  da  un  vivo  dolore  alia  parte  superiore  deiripocondrio  dfc^tro. 

Interrogata  sulle  cause  clie  poteano  aver  prodotto  questo  suhitaneo 
malnre,  e.-isa  mi  vinpondf  cho  da  circa  10  anni  era  affetta  da  nn  liimore 
di'I  ventre,  niolto  moliilt',  die  dal  medico  del  suo  puese  era  stato  quali- 
licato  per  un  rene  cctopico.  Ci  a^'triun^'e  inoltre,  clie  dietro  consiglio  dfllo 
st/esso  tnedico,  aveva  abitnalmente  adottata  una  cintnra  adiominale,  che 
rendera  quasi  irisensiltili  lo  sofler^'nze  rccatele  dnllo  spostaraento  dell'organo, 
specinlmente  qiiando  d  dava  a  lavori  taticosi. 

liU  gravc//.a  delle  attnali  Hoflerenze,  I'attribniva  alia  soverchia  fiitic» 
provaU  nel  lavare  pi.>r  i^irca  K  ore  dtdla  bianc1it>ria  in  un  lavatoio  molto  basso. 

Aviita  tale  ni>tizia,  mi  venne  il  dubbio  trattarsi  o  di  uno  strangolamento 
renale  nelle  maglie  del  tessuto  cellulare  s'lttoperitonealc,  o  di  probabile  tor- 
sione  deinio  o  della  veni  renale;  e  in  tale  opiniont?  mi  c«>nrermai,in  quanto  che 
nelle  ultimo  sedici  ort'  la  qnantita  delle  urine  era  sen<«ibilment*'  diniiimita. 

Credetti  opporfcuno  cloroformizzare  la  malata,  non  essendo  possibtli 
raanovrt!  di  sorta,  suscitandosi  a)  piu  lieve  tocco  gastralgie  intense  e  vomito 
inccerciltile, 

Sotto  la  uarcosi  cloroformica  conijilota  mi  I'u  possibilo  eonstatare  trat- 
tarsi  di  un  tumore,  che  per  i  suoi  carattttri  fisici  potea  qualificarsi  r«a]- 
mente  per  un  rene  mobile,  come  Vinterma  ci  avea  accennato,  e  che  mi  fu 
pt>3sibile  con  dolei  manovre  riJurre  nella  sua  sede  normale;  postal  Tinferma 
in  letto,  le  proscrivt^innio  di  rimanere  costanUnnente  in  decubilo  dorsale^ 

Dopo  qualclje  ora,  diniinuita  I'acutezzii  dei  sintomi,  si  ebbero  emis- 
Bioni  abbundanti  di  urina,  latto  che  probabilments  dimostra  esaere  stati  i 
8uddetti  fenomeni  prodotti  da  idronefrosi  acuta. 

Pa^sati  'lopo  parecchi  ^iorni  i  tatti  acuti,  ricorremmo  alia  Hssazione 
del  rene  nella  sua  sede  normale. 

V.  ColalranceHclii  Uidovico,  da  Fotenza,  di  anni  31,  venne  aU'OHpedalo 
perch^  affetto  da  artrosinovite  tubercolare  del  ginoccliio  deatro,  jwr  la  quale 
i'u  praticati  la  rcsezione  alia  Mackenzie. 

Nel  compilare  la  storia  clinica  il  raalato  mi  accennd  che  parecchi  anni 
or  sono»  in  seguito  ad  un  colpo  ricevuto  sulla  rcgione  renale  destra,  com- 
parvo  nel  quadrante  suporioro  destro  delladdome  un  tumoro,  che  fu  rioo- 
nosciuto  esserH  im  nnie  cctopico. 

La  presenza  di  tale  tumore  era  accompagnata  a  gastralgie,  Tomiti, 
dolori  lombari,  ecc. 

Durante  il  tempo  che  rinfermo  rimajte  in  letto  per  roperarione  subita, 
qnesti  rintomi  andarono  sensibilmente  diminuendo  fino  a  scumparire  qnad 


lortitii,  Kisnitati  dwfinitiTi  dt  olto  cnsi  di  nofrorrafla. 


551 


totHliiRMitu;  nia  come  gli  fii  purinodso  di  iilzarsi,  i  stntomi  siiddetti  turiiu- 
rono,  i>  ill  tnliiiii  motnt^nti  oraiio  tntlmonte  intuDsit  da  Tar  reclatnare  alL'in- 
fermo  con  irisist*>nza  qiialrliP  sotioorso. 
Lh         Rioonoseiuta  vera  la  diao^osi  di  rene  ectopico  destro,  passai  di  bnori 
Hgrado  ad  oseguire  la  iiefrormtia. 

B^      VI.  N.  N.,  da  Rormit  di  anni  2.^,  ha  f^oduto  Rt^mpre  ottiina  salut*'  !ino 
"^a  un  anno  la,  ppoca  in  cm  in  seffaito  a  nn  halJo  molto  pmlunfjato,  iu  colta 
da  improvviso  diaturbo  a  rarico  di^U'addoine,  elie  fu  attrihnito  ad  una  im- 
presaioae  di  freddo. 

Tale  disturbo  caratterizzato  da  un  dolore  aU'ipocondrio  destro,  accoin- 
agnato  da  fenomeni  stomacali.  fu  ritf^nuto  per  una  nolioa  tii^fritica,  tanto 
[riu  (.'he  I'inferma  oltre  al  discendere  da  parenti  aftetti  da  diatesi  urica,  era 
olita  di  tempo  in  tempo  emettere  aronolle. 

iiuarita  dopo  acconoia  cura  da  questi  disturbi  che  la  niolestarono  p«^r 

ben  due  tn^rni^  si  lev^  dal  letto  per  riprendere  la  sua  vita  abituale;  pert) 

la  prima  volta  che  usci  a  passeggio,  nel  rincasare  fu  presa  di  nuovo  da 

jxn  aeces-so  doloroso  alia  stessa  regione,  della  raedesima  intcnsita  della  prima 

"rolta,  sobbene  di  piii  breve  durata. 

Tale  fatt^i  si  riiK-t^  jmr  tre  voltti  iiello  apazio  di  duo  mesi. 
Ohianiato  a  eonsulto,  dopo  accurate  esame  potei  constatare  trattarsi 
Hi  rene  ect<>pico. 

Fu  prnscritto  all'inferma  riposo  assoluto  per  parocchi  giorni,  e  quindi 
Je  fu  fatta  applicaro  imii  eintura  addominale  ton  nn  eompressore,  che  per 
pirca  stii  nieai  irnpi'dj  il  riimovai*si  <h]h'  softerenzi*. 

Annoiatasi  dopn  alcun  lonipu  di  portaro   ijuesto  apparncchio  ortope- 
"dico,  dwise  di  sottoporsi  alia  optirazione,  in  seguito  alia  quale  oni  trovasi 
pcrfettaun'iitc  guarita. 

VIT.  N.  N.,  da  Roma,  di  anni  20,  da  parecchi  anai  sotfriva  di  disturbi 
icali,  1  quali  t^aiio  attrilmiti  ad  un  oatarro  cronino  acconip;ignato  ad 
Bia  stomaoale.  Tutte  le  cure  diridt*'  a  oombattt're  tale  malattia  riusci- 
se  noa  vane,  alraenn  di  poco  riollievo. 

Tnvitatn  a  visitare  rinirrnia,  potei  constatare  che  csisteva  un  rene  mo- 
bile a  destra. 

Riuscito  di  nessuna  idlicacia,  porehb  mal  t*)U<'rato,  I'apparecchio  orto- 
pedico  per  la  coesistente  ectasia  stomacale,  li»  fu  projiosta  la  nefrorrafia,  dalla 
quale  obhe  un  sensildlo  niigliorjiniento. 
Ora  veniamo  al  processo  o[>evatorio. 

kPraticata  I'iricisiunii  lumbar*^  come  nella  uefTectomia,  inciso  il  foglietto 
rofondo  deH'aponevrosi  lombare  in  basao  e  lacerate  in  alto  fitio  a  livello 
eirultima  costola,  nientre  un  assistente  col  pugno  situato  sulla  parete  an- 
niore  doiraddome  respinge  I'organo  spostato  verso  la  sua  sede  anatomica, 
si  denuda  coi  due  indici  bi  faccia  posteriore  del  reme  dal  suo  involucro 
ctdlulo-!idipo«!0.  e  si  seoprn  la  cajtsula  rfnale.  Quindi  nientre  rassistetito 
mantiene  tisso  il  rene  coiitro  la  breccia  praticata,  si  escidono  <[uattro  dischi 
di  capsula  del  diara«tro  medio  di  cm.  2,  ad  uguale  distanza  fra  di  loro, 
^partendo  dall'unione  del  teno  auperiore  col  terzo  medio  del  viscere. 

I'ratico  la  firima  escisione  a  qnesto  livello,  onde  il  rene  riprenda  la 
nia  posizione  normale,  obbligandob)  cosi  a  rimontiU'e  col  suo  estremo  au- 
eriore  al  disotto  delle  ultiine  due  costole. 


352 


Cliirnrgia  cJ  nrU.rK-iliu. 


Indi  incoinineio  hi  saiiu'a,  iutiggendo  I'ago  suUa  capdiila  tihroea  a  niezzn 
fcnlhnotro  di  distfinza  dalla  zona  oscisa,  e  coniprcndi^ndrt  piooola  xtarie  deUa 
80t(tanza  ivnale,  riesco  dulla  parte  opposta  ad  ugualo  di-stanza ;  in  tal  modo  fisan 
I'organo  airapon^^vrosi  lombareeayli  strati  prorondidellainasBasacrolomharfi. 

lUtTor/.o  quosli  primi  piinti  con  altri  intormedii  coiDj>rendeuti  la  sola 
capsHla  tibroBa  del  renc,  per  far  oombaciare  sempre  pid  le  sui»frfici  cnien- 
tati\  Fatta  la  sutura  a  piaiii,  jtrescrivo  alPinforma  il  piii  aasoluto  riposo 
in  decubito  dorsule,  da  munti'uorsi  jiIuk'HO  per  25  j^ionii. 

Seguendo  tal  metodo  operatorio,  tolto  un  caso  in  cui  si  eltKi  una  li^ve 
raccolta  sanguigiia  die  fece  fallirc  due  pnnti  della  sntura  renale,  I'litto 
operativo  procedette  senza  accident),  e  la  guarigione  delle  Cerite  arvenne 
per  prima  intonsioue.  , 

La  cap:?ula  renale  non  cssendo  siisct'ttibile  di  contrurre  aderenze  eoi 
U'ssuti  circostanti,  come  lo  dimostrano  le  prime  esperienze  fatte  sugli  ani- 
mali,  0  come  h  avvcnuto  anche  a  me  in  un  ca«o  in  cui  suturai  il  rene  a 
capsiila  Integra,  m'indusse  a  seguire  la  via  del  Oiiyon  e  del  Tuffier  che  per 
primi  consigliarono  I'escisione  della  capsula  renale. 

Senonchii,  mentn*  questi  con.sjgliaiio  Tescisione  di  una  unica  e  grande 
porzione  triangolare  della  capsula,  io  volli  liniitarmi  ad  escidernt?  piccole 
parti,  sia  per  inaggior  faeilitii  che  si  hu  di  passare  i  punti  di  sutura,  sia 
per  limitiire  al  piu  possihilc  la  sangiiinolcnza  delle  supertici  cmenti,  che 
h  la  causa  piu  frequente  dell'insucces.so  operatorio. 

II  passaggii)  poi  dei  pnnti  in  una  limituta  porzione  di  so^^tauza  remile 
non  arreco  nei  miei  operati  inconvenienti  di  Borta,  come  ebbj  a  constatare 
coUe  ripL'tute  analisi  chimiche  a  microscopiche  delle  urine. 

H  tempo  trascorso  dall'epoea  in  cui  in  tatta  la  **nturft  renale  osrilla 
dai  trc  ai  quattro  anni  e  mezzo,  per  consoguenza  i  risultati  si  debbono 
con  ragione  ritenere  definitivi:  dico  con  ragione^  giacchfe  in  tutti  gU  operatj 
si  ebbe  manteniraento  in  posto  del  rene  e  la  soomparsa  dei  disturbi  piA  o 
meuo  gravi,  che  accompagnavuuo  i'eotopia  renale. 


I 


Quarts  Seduta. 

9  April  e  1S94,  ore  g. 

Presidente :  Prof.  Rossanueb  (Stoccolma). 


Prof.  J.  P^an  (Paris): 

Des  moyens  prothtiiquca  destmen  a   obtenif'  la  reparation  dot 
parties  osscuses. 

Dnns  cos  derniferes  annee;*,  les  chirurgiens  se  sont  eftorces  de  trouver 
des  moyens  protbe'tdques  destines  h  obtenir  la  reparation  ot  la  cicatri- 
sation des  parties  dure.-*  de  I'organisme,  par  de.n  moyens  dont  I'ingi^nJosite 
n'est  pas  cxjntest^blo.  II  suflit  de  voir  avec  quelle  facilite  on  peut  niain- 


Pean,  Repanition  dcs  parties  rjssenses. 


S53 


tenir  des  cxtrt^mit^s  ossenaes  r^s^n^s  ou  fracturees  k  la  suite  de  causes 
accidenttiUes  ou  clururgicHle»,  pour  voir  tout  le  parti  que  Von  peut  tirer 
d'agents  exti^rieurs  ti'ls  qup  plaques  et  vis  d'aluminiam  appliquees  de  cliaque 
cote  des  os,  de  fils  d'argent  tordus  passes  ii  travers  leur  lame  compiicte 
et  leiir  diploe.  On  trouveni  des  exemplea  semblables,  dans  notre  pratii|i>e, 
en  Usaut  les  volumes  de  clirtique  dans  lesquela  sont  publiees  les  observa- 
tions des  malades  que  nous  avons  traites  i  rhopiUl  Saint-Lonis.  Comrae 
Oilier  et  quelques-uns  de  ses  collogues  de  Lyon,  nous  sommea  parvenus 
^  remplacer  le  squelette  OHseux  du  nez  par  des  plaques  minces  et  fenetn^s 
de  platine,  et  le  resultat  a  ete'  satisfaisaut  cliez  plusieurs  malades  dont 
le  dos  du  nez  n'aurait  pu  etre  soutenu  par  d'autres  moyens,  comme  I'in- 
dique  I'observation  suivante: 

Un  ouvrier-mdcanicien,  Sge  de  trente-cinq  ans,  atteint  de  necrose  ay- 
pbilitique  des  os  du  nez,  avait  ete  opere'  nne  premiere  fois  par  nous  en 
juin  1892;  ^  I'aide  d'nn  lamheau  double  de  p^rioste,  pris  sur  le  front  et 
rabattn  sur  le  doi  du  noz,  nous  avions  reussi  k  re-constituer  cet  organe  et 
a  Un  rendre  sa  forme  normale.  De  nouvcaui  accidents  syphilitiques  du 
squelette  de  la  region  firent  perdre,  en  grande  partie,  le  benetice  que  le  ma- 
lade  avait  retirt^  de  cette  operation.  En  avril  181)^,  il  vint  nous  consulter 
'a  nonveau,  ii  I'liopital  International,  ou  nous  roponlmos  en  presence  de 
M.  OUier  (de  Lyon),  qui  nous  avait  fait  ce  jour-la  rhonneur  d'assister  ii  nos 
operations.  Apres  avoir  disseque  avcc  soin  les  ttSgument^  du  dos  du  nez, 
(]ui  provenaient  du  lambeau  pri^  sur  le  front,  lors  de  notre  premiere  in- 
tervention, nous  plaf^mes  au-dessous  d'eux  une  plaque  en  platine  fen^tr^e, 
au-dessus  de  laquelle  les  ttSguments  furent  sutur^.  La  reunion  eut  lieu  par 
premifere  intention  et  le  malade  nous  quittait,  qiielques  jours  apres,  comple- 
tement  gu^ri  (tig.  1). 


Kig.  I. 

D*autres  fois,  k  la  suite  de  pertos  de  substances  osseuses,  nous  avons 
pu,  au  raoyen  de  plaques  metalliques  analogues,  empecher  la  peau  de  se 
Houder  avec  les  organes  sons-Jaeents,  eu  se  deprimant  d'une  fayon  irri^- 
ra^diable.  Ce  rt^sultat  est  important  dans  les  regions  visibles  comme  la  face, 
surtout  fhez  les  enfants  et  ley  jeunes  femmes.  En  pareil  CiLS.  oc  petit  sque- 
lette artificiel  pout  etre  enleve,  apres  un  certain  temps,  s'il  n'est  pas  tol^rd, 
lorsque  la  perte  de  substance  a  t^t^  comblee  par  le  bourgeounement  de  par- 
ties sous-jacentes,  comme  on  le  voit  par  Texemple  suivant: 

One  filiett*  de  quatre  ans,  afFectee  de  carie  tuberculeuse  de  Tos  ma- 
1air«t  et  de  la  moitie  inferieure  de  rorbit«,  nous  avait  ete  adress^e,  il  y 


« 


d 


354 


riiirur^b  eJ  Ortopodia. 


a  un  an,  par  le  docteur  Bernheim.  uu  moment;  ou  la  pmm  etait  presque  dif* 
truite  par.ua  vaste  foyer  purulent.  Aprfes  avoir  mis  k  nu  ce  foyer  par  une 
incision  semi-ellipliqiie»  faite  an  niveau  du  pourtour  ossBtix  de  I'orbite,  t^t 
enleve  par  <;ruttag(?  lt?s  purois  fonguewses  de  ce  foyer,  nous  constatiimes  (pie 
h  squdetle  etait  dotrnit  sur  une  profondcur  de  cinq  a  dis  ccntimfetjes. 
Touted  lea  parties  tiKihides  furent  enlevcesa  reraporte-pifeoe;  il  t?u  resulta 
nne  de  ces  partes  de  suI)stttnoe  dont  tons  les  ehirurj^ens  connaissent  le  dan- 
ger, parce  qu'ellns  entrnim^nt  Taflaissement  et  la  soudun*  df*  la  peau  aux 
parois  profondes  de  rexcavution  unorinale,  et  on  outre,  dana  la  region  oa 
avait  porte  notre  intervention,  un  notropion  diftidle  a  guurir.  Pour  prd- 
veiiir  cot  enfonwnient  et  cos  aJlierencoH  profondes  de  la  puaii,  noun  plft* 
^ames  au-dessous  d'elle  luio  lumelle  d'aluminium  fenetre'e, a  la  surfaced** 
laquelle  nons  reunimes  la  i)eau.  Quelques  semaines  plus  tard,  un  petit 
abees  det(?nriine  par  la  pra-^enoe  de  eette  lamelle  s'etant  forme,  nous  en 
profitTimt'S  pour  nous  eonvainon*  que  la  perte  de  aubdtiince  os^euse  s'etait 
completement  eomblee,  et  pour  retirer  la  petite  pi^e  prnthetique.  Du  m*^me 
coup  Tectropion  avait  ete  evite  et  le  corps  stranger  avait  ete  retire  (fig.  2), 


Kous  ue  parleron?<  que  pour  menioire  de  la  prothfese  des  niaxillairfts 
et  priucipalement  du  maxillaire  inferinur,  qui  dounc  de  si  beaux  resultats 
dans  les  fractures  et  les  perteH  d«  substance  de  cet  os.  Nous  vouions  sur- 
tout  iusister,  aujourd'liui,  sur  la  valeur  d'appareils  prothetiques  plus  com- 
pliqu^s,  vantes  par  Oluek,  il  y  a  quelques  annees.  valeur  ii  tort  ou  &  rauon 
niee  par  la  plnpart;  des  chirur^iens,  qui  ont  declare  qu'il  ne  aerait  gu^re 
j)0.ssiblc  de  tirer  parti  de  ces  appareils  an  cours  des  n^aections  etenduea 
du  squelette  de^  nieuibris. 

II  y  a  uu  un,  die/,  ua  nialade  i^iii  nous  I'ut  conduit  presque  mou 
rant,  k  I'linpitul  Int^^^rnational,  pour  uno  tuberculose  de  rimmeru^  pro* 
pagde  k  rarticulation  de  I'epaule,  compli4|ude  de  vastes  abcfes  sous-mus- 
culaires  et  de  desordres  tellruieiit  <?rav«*s  que  iiuus  crAmes  qu'il  n'y  avait 
plus  d'autre  ressource  que  de  desiirticiiler,  nous  nous  trouvames  embar- 
rasse  en  presence  du  refus  fornid  qu'il  nous  opposait.  I/etcudue  du  iiial 
dtait  telle  que  rarticulation  et  rhumerus  semblaient  pris  en  totalite:  une 
resection  aussi  etenduc  ne  semblait  pas  devoir  donner  dans  In  suite  de« 
resultats  satisfaisants  au  poiut  de  vue  fonctionnel.  C'est  alont  que  nons 
pens;lmes   ^  la  protb^se.  Pour  bien  mesurer  Petendue  des  desordres  et 


P^nn,  Rtfparuliiin  ^ha  parties  ottseu^ns. 


355 


ponvoir  enlever  toutea  les  parties  malades,  tout  en  roJnageant  les  parties 
siiiiiiid,  nans  RiDt;8,  a  la  partic  uutiMieiiriJ  du  bras,  une  incision  verticalii 
partant  h  un  travers  de  doigt,  en  dedans  de  rat-romion,  et  descendant  ver- 
ticaleraent  jusqu';^  I'linion  du  tiors  moyen  et  du  tiers  inferieur  du  bras, 
en  passant  par  len  tistnles  et  le  tr.ijefc  d'une  incision  faite  proeedemment 
pour  ouvrir  nn  ahc^s.  Cctte  incision  intercsse  la  peau,  lo  tissn  celluhiire 
aouscutane  et  penfetre  dans  Tinttfrstice  musculaire  qni  st'paro  !*■  dcltoide  du 
biceps  et  met  a  nil  la  face  anterieure  de  I'os  et  de  I'articulatiun  ycapulo  Iniin*'- 
rale,  en  donnant  issue  a  une  quantit*;'  considerable  de  pus  fctido  et  (^initleui. 


Fig.  3. 

Ties  vaisseaux  etant  pinafs  nt  les  li'via  de  la  plaie  retractees,  le  pl^ 
rioste  est  incise  avee  la  rugine  sur  toute  la  Iniuteur  de  I'os  malade.  depuis 
Tart  if.' Illation  jusqu'il  la  partie  nioyenne  de  Tos.  L'onveriure  de  la  capsule 
motitrti  que  rarticulatioa  est  reinplie  de  pus,  que  la  tete  de  rhumeruM 
est  hypertropliiee,  detmite  par  places,  (|ne  la  synoviale  est  tapisst^e  de 
fongosites  dpaisses  qui  s'etcndent  jusqu'ii  Li  caviU^  glenoide.  Celle-ci  est 
peu  alte'ree,  sauf  en  quelques  points  oii  son  cartilage  d'encroutement  pst 
legferement  rarcfie.  Autour  de  Tarticulation  et  du  perioste  do  IVxtremite 
supo'rieare  de  rbumerus.  de  nombreuv  foyers  de  suppuration  sous-nius* 
culaire  sont  tapisses  egalement  de  fongosites  hixuriantes.  Toutes  cos  fon- 
gositos  sont  enlevees  par  grattage  avec  des  curettes  i  bords  tranehants, 
puis  nous  pratiquonn  I'ahlation  de  Textremite*  supdrieure  de  rhunierus,  k 
I'aide  de  nos  pinces  emporte-pieces,  et  voyant  que  le  tissn  osseus  est  infiltrt? 
de  tuherciiles  jauniitres  et  raniollis,  nous  poursuivona  celte  ablation  de  baut 
en  baa  jusqua  ce  i\}\^  nnus  r^-neontrions  des  parties  saines.  T*a  raoitie  supe- 
rieure  de  Ibumerus  a  ainsi  disparu.  La  synoviale  est  resequee,  il  ne  reate 
plus  de  Tancienne  articulation  que  la  cavitti  gldnoTde,  la  capsule  fibreuse  et  le 
p^rioste  en  forme  de  mancbon,  dans  tous  les  points  oii  il  n'a  pas  6t6  dotruit. 


R5n 


Cliirorgia  m1  Ortopf^dia. 


BieD  que  la  perte  de  substance  Mt  aasez  vaste  pour  qne  Tont  pAt 
explorer  largement  la  plnpart.  iles  foyers  de  suppuration,  uiie  incision  dut 
etre  faite  h  la  face  posterieure  dp  I'articulation  pour  ^vacuer  le  pus  et  *jTatt«r 
lea  parois  d'un  abces  qui  se  prolongeait  sous  la  face  profondo  Hu  deltolde 
et  du  grand  dorsal,  vert*  I'l^pino  de  I'omoplate. 

Les  rt'sections  du  aquelotte  avaient  «^tt^  trop  importantes  poor  que  la 
cicatrwation  de  l:i  plaie  et  lus  foiictions  du  membre  n'en  fussent  pa;;  com 
promises.  Nous  nous  dt'CidSmes  alors  ^  employer  un  appareil  eoudtniit  sur 
Ifts  indications  tormulees  par  Gliick;  nous  priamea  d'abord  M.  Mathieu,  notre 
liabile  fabrieant,  de  construire  nne  artit-ulatinn  enarthrodiale  artiticielie  a 
rextremitc  d'une  tige  assez  lon^e  pour  L-omhler  la  perte  de  suhstanoe  de 
rhumerus.  tandis  que  la  portion  articulaire  devait  otre  rt-unie  ii  la  cav'iU 
gl+^noide  par  un  niecunisme  permettant  tous  les  mouveraenU.  II  sy  contwita 
de  nous  presenter  Tun  des  appareils  de  Gluck.  Get  appareil  otait  trop  faiblc. 
construit  en  ivoirc,  substance  trop  facilement  resorbable,  ot  avait  une  ar- 
ticulation peu  mobile.  Nous  priames  alors  le  docteur  Micbaels,  qui  arait 
ete  assez  hahilo  pour  coiistruire  Tapparcil  ing^nieux  destine  a  rempliicer  l«»*t 
trois  maxillaires  cliez  uuc  mahde  que  nous  avons  prerfontL'c  ^  I'Aeadt'mie. 
le  14  Janvier  1890,  de  vouloir  bien  s'occuper  avec  nous  d'un  :ippareil  pro- 
thetique  forme  de  substances  inalterables  et  capable  de  laisser  a  rarticn- 
lation  artiticielle  tons  aes  mourements  (voir  fig.  .3).  Get  appareil,  dont  noui 
presentons  aiijourd'hui  im  modele  i  rAcaderaio,  a  6t6  construct  par  lui  avpr 
unc  rapidito  et  une  faoilite  dignes  d'elogcs.  Dans  lu  construction  de  cet  ap- 
pareil, dont  la  ligure  est  ci-jointe,  le  caoutchouc  dnrci  et  le  platine  iridir 
sont  les  seules  substances  dont  on  so  soit  scrvi.  Et  pour  rendre  le  eaout 
choue  inalti'rable  au  contact  des  liquides  de  I'organisme,  lea  pieces  qui  en 
sont  fonnees  ont  bonilli  pendant  vingt-quatre  heures  dans  la  pa.niffine. 
Lorsqne  I'appareil  protlictique  ent  et^i  fixe  assez  solidement  pour  qu'on  fut 
assurt'  de  su  stabilitt',  lo  iH-rioste  et  hi  capsule  articuhiire  furent  fisrs  au- 
tour  de  I'appareil.  Des  points  de  suture  au  catgut  onfermiTent  rhumenis 
dans  c-ette  sorte  d'etui  pt^riostique.  La  plaie  fut  fermde  eusuite  ^  Taide 
d'anses  separees  de  crins  de  Florence.  Un  tube  de  caoutchouc  en  &nse  fut 
place  en  arriere  pour  assurer  Vecoulement  des  liquides  par  la  partie  dechTC. 
Un  pansement  iodoformc,  ouate,  legtrement  coinprcssif^  maintint  rimmo- 
bilisatiou  du  bras  et  de  Ti^paule. 

II  etait  k  craindre  qu'un  appareil  aussi  compliquc  ne  flit  mal  tolere  par 
des  tissus  qui  avaient  dU?  eux-niemes  le  sifege  de  desordres  graves,  et  qu'il 
oe  devint  le  point  de  depart  d'une  phlegmasie  aigufi  qui  se  serait  sura- 
jout^  i  la  phlegmasie  chroniquc  qui  avait  mis  les  jours  de  notrp  ma 
lade  en  danger.  11  n'en  fut  rien.  Xon  seulemcnt,  au  bout  de  quelques  jours, 
il  etait  soulag^,  mais  la  tifevre  tombait,  TappL-tit  renaissait  en  merae  temps 
que  les  forces,  il  se  levait  ot  pouvait  aller  et  venir  dana  les  salles,  dom«  I 
joors  apr^a  avoir  e't^  operi^  et,  au  vingtieme  jour,  il  allait  passer  la  joomeeJ 
dans  sa  famille,  aux  environs  de  Pans.  Enfin,  depuis  cette  epoque,  il  a  gagni? 
35  livres  de  poids,  et  sa  sant^  eut  et**  irreprochable  si  elle  n'avait   I'tti, 
trouble  a  plusieurs  reprises  par  le  retour  d'un  petit  foyer  purulent  qui 
se  forme  toujoura  k  la  meme  plac*,  au-dessus  de  Tepicondylp.  Nous  av*>a«] 
dtl  ouvrir  ce  petit  abc^s  k  quatre  reprises  ditl'^rentes,  ce  qui  sutlit  pour  J 
obtenir  raccotement  de  ses  parois  en   quolques  jours,  mais,  malgre   toun 


Lorenz,  Ueher  Ltixatin  coxae  coni^niia. 


357 


les  soins  que  nous  avons  pris,  et  tes  injections  successivement  t«nteed:  eau 
pMniquee^  sublime,  chloral,  eau  ox,Tgen^e,pernianganiitedepotasso,naphtol 
camphre,  etc.,  noni^  n'avons  pii  tarir  compl^toment  la  fistule. 

Telle  est  I'observation  que  noun  vous  aouraettons. 

Kst-elle  de  nature  k  faire  croire,  eomme  I'a  dit  Gluck,  que  les  corp> 
titrangers  auesi  volumineux  que  ceux  dont  nous  nous  sorames  servi  peu- 
Tent  supplier  d'une  fa^on  dt^tinitire  h.  de8  perte^  de  substance  aiissi  con- 
siderables du  squelette?  Niniii  nerions  autorise  Ji  rt^pondre  par  Taffirma- 
tive,  ftprfes  avoir  vu  le  resultat  vraimont  surprenant  obtenu  cbez  ce  inaladiN 
s'il  n'y  avait  paa  chez  lui.  de  temps  en  temps,  la  formation  d'un  petit  abces 
se  roproJuisant  encore  douze  mois  apres  Toperation,  Jl  est  vrai  qu'a  oe 
point  de  me,  on  ne  pent  accuser  exclusivement  Tappareil,  puisqiie  nous 
voyons  journellenient,  a  la  suit*"  de  simples  evidements  osseux,  faits  chez 
das  tuberculeux,  de  petit:*  abc^s,  des  fiistules  se  prodniro,  attestant  que  la 
rannifciitatioii  locale  de  la  dfathese  n'est  paa  completement  e'teinte.  Tout  au 
moins  est  il  reraarquable  de  voir  qne^  quelques  semaine^  apres  sod  opera- 
tion, \**  m;xlade  avait  retrouve  la  sante.  que  les  anciens  foyers  avaieiit 
disparu,  qu'il  avait  recupere  des  mouveraents  dans  son  articulation,  qu'il 
jiouvait  se  scrvir  de  son  membre  pour  la  plupart  des  usages  habituels  de 
la  vie.  A  eeui  qui  consid^rent  qu'en  pareil  cas,  il  aurait  etc  preferable 
de  faire  la  desarticulation  immi'diate  de  I'epaule,  au  moment  ou  !e  ma- 
lade  s'cst  presente  a  nous,  nous  repondrons  d'abord,  qu'il  s'y  est  eutie- 
rement  oppose;  que  son  etat  de  faiblesse  k  eotte  epoque  etait  tel  qu'il  aurait 
t»eut  etru  succombe  k  vme  operation  aussi  serieuse  que  Tamputation  du 
membre  entier.  En  second  lieu,  que  des  resections  aussi  etendnes  que  cellea 
que  nous  avons  praliquL^cs  n'auraient  pas  ete  suivies  de  guerison  et  qu'elles 
n'auraient  pus  perrais  au  malade  de  se  sernr  de  son  membre.  Enfin,  que 
si  la  desarticiilation  dovait  etre  pratiquee,  il  serait  toujours  temps  et  avec 
bien  moins  de  danger,  aujourd'hut,  de  rccourir  ii  une  pareille  mutilation. 

Concluons  done  de  I'observation  qui  precede  que: 

1.  U  est  possible  de  remplaoer  une  i>ortion  importante  du  squelette  et 
nii^me  une  articulation  ('narthrodiule ; 

2.  Que  ces  aiqtareils,  pour  etre  hien  tolcros,  doivent  etre  non  seulement 
iiseptiques,  mais  encore  construits  avec  des  substances  non  nisdrbables; 

3.  Qu'iLs  sont  toleres  pur  I'organisme  lorsque  Ton  prend  lea  prtou- 
tions  voulues; 

4.  Qu'ils  permottent  de  suppleer  a  I'ablation  immediate  du  membre, 
lorsque  les  malades  refusent  ce  mode  dMntervention; 

5.  Qu'ils  ont  I'avanta^e  sur  les  grandes  resections  ordinoires  d'em- 
pficher  le  tassement  imnn-diat  des  parties  molles; 

6.  Enfin,  qu'ils  pouvent  etre  pourvus  d'un  mt^canisme  permettimt  auit 
articulations  de  couservcr  leurs  mouvenirnts. 


Prof.  Adolf  Lorenz  (Wien) : 

Difi  opfi.rntive  Therapie  der  Litjcafio  coxae  congenita. 

Hie  rationelle  operative  Therapie  der  angeboreneu  Hultluxatiou  vor- 
folgt  das  Ziel,  den  naeli  oben  hinten  dislocirten  Scbenkelkopf  in  das  Niveau 
ier  rudimentftren  Pfanne  lierabzuliolen,    diese  zur  Aufnalimi'  dus  KoplV-s 


368 


Chirnrgia  ed  Orlopnlifl. 


entsprecliend  zu  vertiefen  und  hierauf  den  Sclienkelkopf  entwoder  sofort, 
oder  nacli  }j;escheliGner  Forraimiig  in  die  Pfanne  einzupflanzen.  Die  Operation 
^licdert  sich  demtiaoli  in  folgende  AcU't  1.  Reduction  des  Kopfes,  2.  Pfanueii- 
bohning,  3.  {eventuoll)  Formation  des  KoptVs,  4.  Reposition  desselhen. 

Die  iilteren  Operationsmetliodeti  hatlen  sidi  in  der  Regrel  niit  dor 
Ausffllirung  eines  dieser  Acte  be^u^.  d.  h.  ontweder  deu  Ivopf  Hinfaoh 
reducirt,  oder  aber  die  kunstliclie  Pfanne  in  dem  Niveau  des  dislocirt«.»n 
Ivoptes  angelegt. 

Dieltesultale  mussten  nothwendig  mangelhafte  aein. 

Dem  italienischen  CoUegen  Poggi  in  Rologna  gebnbrt  das  Verdienst, 
al9  der  ^rste  den  Scbonkelkopf  in  die  rudimentire,  vorher  kiinstlich  vvr- 
tiefte  Pfanne  reponirt  und  ein  gunstij^e=!  Resnltat  erzieU  zu  Intben  (1888). 
Pog^'a  RcductioDS-Methode  basirte  auf  der  Diirchscbneidutg  Hammtlicher 
OesfiysnuLskeln  bia  auF  die  Huftgelenkskapsel  Toa  einem.  den  grossen  Tro- 
chanter  hiilbzirkelfr^rmig  umki'eiaenden  Schnitte  aus,  in  der  Absicht,  den 
WiedtTr^tand  der  gonauuttia  Miiskeln  gegen  dit.;  Herabholung  des  Kopfea 
auijZUtJchalteD. 

So  viel  mir  bekannt  ist,  hat  Poggi  sein  Verlahren  nicht  weiter  ao^- 
bildet  und  es  blieb  uiibeaclitet. 

Dem  deutscben  Collegen  Hoft'a  war  es  vorbebalten.  dureh  methodische 
Ausbildnng  eines  flhnlichen,  aber  vervollkommneten  Verfahrens,  der  Be- 
gn'inder  der  rationellen,  operativon  Tlierapiii  der  angeborenen  Hultlaxatioa 
zu  werden. 

Der  Hofla'scben  Reductions  Metbode  lii^gt  der  von  Rrodburst  fiber- 
kommenti  Gedanke  zu  Grunde,  dass  das  TTauptbinderniss  fur  diellerabbo- 
liing  des  Kopfes  in  der  Verkfirzuiig  der  das  Geleak  direct  umgebenden 
Wfii'btl»eib%  naTnontUcli  aber  der  vom  Becken  znra  olteren  Femurende 
Kielienden  (pelvitrocbant^^reu)  Muskein  gelegen  sei.  Neb.st  diesen  musnen  hA 
illteren  Kindern.  ziim  /wecke  der  Mobilmuebung  des  Kopfi's,  aueh  die  mit 
dem  Schenkel  paralUd  laufenden  Muskoinsubcutan  durcbtrennt  wevden. 

Die  Holia'sche  Methode  wird  kurz  in  folgender  VVeise  au8getuhrL 
Langenbeck'sciier  Ueseetionsschnitt,  subperiostale  Abldsung  sammtlieh»'r 
am  groHsen  und  k!*'ineu  Trorlianter  sicli  in^ierirenden  Minkeln,  niHbigen- 
falls  ^iuhcutane  Tenotoinio  eli-r  Aibiuetorcii,  der  HiittgelenksbeiijftT  iind 
KniekehlenHelinen:  Pfannonbiviining  mittelst  eine8  sturken  Hajom-ttloffels; 
Reposition  des  Kopfes. 

Es  muss  liervorgeboben  werden,  dass  diese  Reductionsmetliode  eine 
unn^^thig  grosse  Verletzung  set^t,  da  sie  zum  mindesten  zehn,  ziim  Theil 
funetionell  sebrwicbtige  lpelvitrochantere|  Muskeln  ganz  ubertius^igerWeine 
ibrer  Insertionspunkte  beraubt,  was  fur  die  Restitution  dor  Gelenksfunc- 
tionen  niclit  gleicbglltig  sein  kann. 

Sowobl  das  kliniscbe  Experiment,  aU  die  anatomische  Untersuchung 
ergeben  nabmlicb  zur  Evidenz,  da:*s  die  pelvitrochantereh  Muskeln  in 
Folge  der  Dislocation  des  Sclicnkelkopt'es  fceiner  Verkurzung,  sondern  ganx 
im  (fCgentbf'ile  einer  VerlflngHrung  unterliegen,  mitbin  duichuns  nicht  als 
Uednetionsbinderiiiss  bftraebt^'t  werden  kOnnrn.  Vor  allem  werden  von  der 
Verliingemng  betroffeu:  der  Ileopsoas,  Obturator  eit.  et  int..  dieGemclli, 
der  Quadratus  femoris  and  Pyrilormis.  Audi  der  Glut.  med.  and  minim, 
sind   einer   Verlangerung  unterworfen,   denn   in    ibrem   Verlaufe   von  der 


Lorenz,  ITftbor  dJo  Luxatii>  mxac  congenita. 


359 


Beckeninsertion  zum  Trocliaiit«r  werden  diese  Muskuln  durcli  den  promi- 
nenten  Kopf  vorgestulpt  und  angespannt;  sie  sind  demiuicli  der  zerrenden 
Wirkimg  der  K6rperscl»wcre  genau  in  derselben  Woise  aiiHji:es**tzt.,  wie  die 
ticren  fjiiger  der  GeHftssmn^kuhitur.  Thatsfichlich  wiird»*n  soil  j**her  ditMiii 
Gefolge  der  congenitulon  Luxation  nuftretenden  Beckenverilndirungen  mit 
Kedituuf  difi  /jUgwirkung  ilcr  gezorrtmi  und  vorlnngurten  pelvi-troL'liiinttTi^n 
Miiskeln  zurfickj^'cfiihrt.  Nur  der  Glutaeu^  maiimus  wrleidet  eine  ViM-kfir- 
ziuig;  derselhe  gchQrt  abcr  nioht  zu  den  pelvitrochanturcn,  sondern  zu  den 
pclvifemoralen  Muskein  nnd  kiinn  auf  dem  Wuge  der  Dureiitrenining  der 

•  Fascia  lata  pntspannt  W(^rden. 
Die  Hindevnisso  der  Keduction  bi^rtihen  vielnielir  ganz  einzig  tmd 
allpin  auf  der  VerkHrziing  der  mit  der  Achse  des  Schenkels  parallel  lan- 
fenden  pelvifemoralen  Muskeln  (Tensor  fasciae  htae,  innerste  Strflnge  des 
Adductor  magnus)  und  der  pelvicruralcn  Muskeln  (Sartorius.  Rectus  cruris, 
Gracilis,  Setuimeinhrannsus,  Semitetidinosus  und  Biceps  femoris).  Damit 
stimmt  audi  die  klinidcJio  Tliatsache,  dassheiZug  und  Gegenzug  die  Oe- 
aaasmuskelu  stets  xchlatV  bleiben,  walirend  die  pclvifemoraien,  namentlich 
aber  die  pelvicruralcn  Muakeln  als  gej^pannte  Strange  vortreten. 
B  Auf  diesen  anatomisclien  und  klinischen  Thatsacben  babe  icb  meine 
"  von  dor  Hoifa'scbeu  weseiitlieh  abweicbende  Reduetionsmotbode  aufgebaut. 
Dieselbe  hftlt  an  dem  Gntndsatze  fest^  dass  die  Insertiooen  aller  Muskeln, 
welcbe  nicbt  verkurzt  oder  ira  Gcgontheile  sogur  verlangert  sind.  erbulten 
bk'iben,  und  dass  iiberliaupt  der  liewegiingsapparat  des  Hiiftgelenkes 
mftglichst  geschont  werden  muss. 

AUmiihlig  habe  icli  ein  Reduction^verfabreu  ausgebildet,  hei  welchem 
ftSmmtliclie  periarticuli^ren  Muskeln  init  Ausnabme  de^  functionell  beden- 
tungsloaen  Tensor  faj^ciae  latae  geseboiit  werden.  lin  aussersten  Falle  werden 
bei  Slteren  Kindem  die  Kniekohlenf*ebaen  subcutan  tenotomirt. 

Die  l)etails  der  Operation  sind  in  Kui-ze  folgende:  das  Gelenk  wird 
auf  dem  Wege  der  Durchtreiinung  des  Tensor  fasciae  latae  mitteist  eines 
von  der  Spina  anterior  superior  nacb  abwiirts  ziebendeu  Lang88chnitt«s,  dem 
ein  kleiner  Querschnitt  in  der  Holie  des  Troclianters  beigeffigt  wird,  von 
vorne  her  freigelegt.  Rectus  cruris  und  Sartorius  bleiben  intact.  Die  vor- 
dere  Kapselwand  wird  Ireigelegt  un<l  mitteist  Kreuzschnittes  ges})alten.  Ks 
folgt  die  Ausscbnoidung  der  I'fanne  und  wenn  n('ttliig  die  Formirutig  des 
Kopfes.  Durcb  kriiftigen  Zug  (eventuel!  mit  Kxtensionsschran)>e)  wird 
derselbe  bis  zum  Pfannenniveau  herabgeholt.  Ira  fiu3sersten  Falle  erleiclitert 
man  sich  die  Reduction  durcb  Tenotomie  der  Kniekelilensohnen.  Der  sorg- 
faitigen  Pfannontoilett*'  folgt  die  Reposition  des  Kopfes  und  Fixirung  des 
Beines  in  Ifichti'r  Abduction.  In  der  vierten  Wocbe  nach  der  Operation 
beginnt  die  Massage  nnd  gymnastiyche  Bebiuidliuig,  welcbe  durcb  Jabres- 
frist  fortzusetzen  ist. 

Die  Vortbeile  meiner  Mctbodesind:  1.  Geringfugige  Verletzung  nnd 
Erhaltung  desgesammteu  Muskelapparatcs,  daber  leiciitere  \V'i*iderberstel- 
lung  der  Function.  Die  Pfanne  liegt  in  der  vorderen  Wunde  oberiliclili- 
cher  als  in  der  binteren  und  die  Zugfinglichkeit  zu  derselben  isteinevoll- 
kommen  ausreichende. 

Nacb  dieser  Metliode  babe  icb  bis  Knde  Februar  1894  dreiundsecbzig 
llusirte  Htlftgelenke  oi)erirt. 


3rtO 


Cliimrifia  ed  Orto|it>dia. 


Eine  Detailiruiig  uller  dieser  FaJle  wird  erst  dann  am  Platze  itein. 
wonn  dieselbon  vollstrmdifj  abjjelanfen  sein  werdeu.  Einifce  F5lle»  welche  vor 
liunmehr  I '/,  Jahren  operirt  wuvden,  haben  fin  so  gl&nzendea  Kesultat  ergebeo. 
dasR  von  deni  TiUxationiibinken  iiicht  die  leiseste  Spur  '/u  erkeunen  ist. 

Ab*  Zii^I  der  operativen  IJehandlnnij  wird  demnach-  nicht  nur  ninp 
Besaeriing,  sondern  in  geeigneten  FalK'ii  die  vollstftndige  Hfiliing  dss 
Oebrechens  zu  beti'achten  seiD. 


Dr.  Lorenz  stellt  der  Section  zwei  aiis  Wien  rait^ebrachte,  nach  Beinw 
Methods  operirtc  Ffllle  von  Huftluxution  vor,  zwei  Madcben  im  Alter  von 
Hii'ben  iind  Ui'ljt  Jaliren,  welcbe  vor  .seclm,  beziebun^swoise  tiechBielm  M(»- 
naton  operirt  wurden. 

Day  erstore  Mftdclien  zeigt  nooli  leises  Hiiiken,  das  Ot'lnnk  bat  uocti 
nicht  die  nOtbige  Beweglichkeit.  Die  AViederbersterun^  derttelben  wird 
nocli  f  inige  Monate  erfordern. 

Daa  vor  socbszebu  Monaten  operirte  MSdcben  geht  so  absobit  ^l^ich- 
mtlssig  und  nonnal,  da.ss  Nietnand  mebr  in  der  Lage  ist,  d&8  tirsprfuifj^licb 
kranke  Bein  von  dem  gesunden  zu  iinterscbeiden. 

Die  restirende  Skeletverkurznng  betrSgt  in  beiden  Fallen  etwas  weniger 
als  1  ctm. 

Das  Madchen  vrird  auf  den  Tisch  gestellt,  und  promenirt  auf  deniselbeo 
wie  ein  voUst^ndig  gestindes  Kind  umber. 

Dr.  Hoffa  (Wnrzburg): 

Ueber  die  operative   Behandlnng  der   aiujeborenen  Hiiftg^ 
Unkxlu.cation. 

Die  munt^elbaflen  Hesultate  der  ortboplidiachen  Bebandlutig  der  an- 
geborenen  Htittluxation  sind  in  den  aoatomi^cben  Verbaltnissen  des  Lei- 
dens  begriindet  nnd  zwar  darin,  dass  der  Schenkelkopfmit  den  in  Betracbt 
koramendeii  Beckenkiiochen  nicbt  in  directer  Benihrung  atoht,  sondern 
von  demselben  thcils  durcb  die  interpouirte  Kapsel,  tbeils  diircb  das 
interponirte  Lijs'amentnm  terea  getrennt  ist. 

Diw  Heruntentielien  des  Scheukelkopfes  iu  das  Niveau  der  alten  Pfaone 
ist  anmflglich  in  Folge  der  Verkiirzung  der  Weicbtbeile  iind  zwar  der 
voni  Becken  an  lien  Trochank-r  major  und  der  vom  Bccken  an  den  Unter- 
scbenkel  ziebendon  Munkeln. 

Die  bcstc  Behandlungfimetbode  der  aogeborenen  HQftlnxation  iBt  die 
von  Hoffa  angegebem^  bliiti|j;e  lieposition  des  Koptes  in  die  vertiefte  UDd 
verbreiterte  alte  Ffanne.  Hoffa  hat  dieae  Operation  jetzt  7.jmal  ausgefxihrt 
und  ittt  mit  don  Uesnltaten  sebr  zufrieden.  Die  Operation  gelingt  am  be 
sWn  boi  Kindem  bis  znm  zebnten  Lebensjabr.  Bet  d,lteren  Patienten  sind 
die  SobenkelkOpfe  zn  deformirt. 

Die  neugebildeten  Uelenke  warden  gut  beweglich;  e^j  bitdet  sicb,  wie  &n 
Praparaten  gezeigt  wird,  eine  vOUige  Neartbrose.  Bei  stark  deformirt^'n 
Scbciikelkopfeii  onipfieblt  Hofl'a  eine  nene  Operationsmetbodc,  wetcbe  or  als 
kunstlicbe  Psendartbrosenbilduni,'  zwisi;lien  dem  obereu,  angefriscbten  Fe- 
murendo  und  dem  obenfnlls  angefriscbt^in  Dnrmbein  bezeicbnen  mOchte. 


Kirn)if«8ul1,  Lax.Hlotis  I'Oiif^MiiiUKw  itv  ta  limiobv. 


mi 


Disciissione 

Doit.  C.  Gldlliiil  (Bftlogna):  L'iiniKirt^tiiza  duUV'soivazionv  (Joll'acetM- 
liolo  lH3r  la  eura  rlella  luysazione  congeniU  deU'aaca  i>  ilji  tnlti  i  chirur^ 
nrtopertisti  conoscinta.  E  iH^rcic)  aiiche  il  Lorcnz  i*  I'HoR'a  si  b-«vano  d'accortJo. 
Aveinln  vijjto  opprare  pare(n:hi  o^isi,  mi  son  fatto  il  cimcelto  i-Hb  oon  raoltii 
dirticoltii  si  riosce  a  postruirH  iin  acotabolo  adatto  alia  jt^'ratidezza  doUa  testa 
dt'l  fpinore.  Ho  fatto  costniirp  iin  istrumeiito  dm  corrispondc  aila  comunc 
IVesa,  (I  acciuccatoio  dtn  raet'canici.  Con  qiieato  appareochio  ho  potuto  facil* 
mente  formare  un  acetabolo  in  un  caao  da  mo  operato. 


Doct.  K.  Kiriiiisson  (Paris): 

Contribution  h  liiude  de  la  pathogi'nie  at  du  traitemeni  des 
ItucationH  congMtalen  de  la  hancha. 

1.  Etidogie  et  pathogenie,  —  Nous  basant  Hur  lea  faits  de  luxation 
tongf'nitalH  de  la  handle,  que  nous  avons  eu  I'occasion  d'observer  depin's 
quatro  ans,  dans  notre  serrice  des  Knfants-Asriist^s,  nous  eherdierons  ii  en 
tirer  quelques  concluaiona  relatives  ^  la  pathogenie  et  au  tiaiteraent  de  ce 
vice  de  conformation.  En  ce  qui  conconie  le  sexe,  disona  tout  d'abord  que 
les  fails  observes  par  nous  viennent  confirmer  toutea  lea  statistiques  prec^- 
dentes.  En  effet,  sur  82  luxations  congenitales  de  h  hanche  qui  sont  consi- 
gnees dans  nos  notes,  73  ont  (ite  observe'es  chez  den  filles,  et  9  seulement 
chcz  des  gar^ons;  ce  qui  donne  line  proportion  de  89  p.c.  environ  pour  le  sexe 
feminin,  ct  de  10  p.c.  environ  pour  le  sexe  masculin;  proportions  tres  voisines 
dti  coUes  donnees  par  HotTa  qui,  reunissant  ^  sa  statistique  personnelle, 
toiit<»3  celles  des  auteurs  precedents,  est  arrivt?  k  trouver  87,7  p.c,  chez  les 
filles,  et  12,.^  p.c,  chez  les  gar^ona. 

Mais  si  la  frequence  bien  connue  de  la  luxation  conf^eaitnle,  chez  les 
filles,  n'avait  guere  besoin  d'etre  etablie  sur  de  nouvelles  recherches,  il 
est  boaucoup  plus  interessant  d'etablir  la  frequence  relative  des  luxations 
simples  ou  doubles.  Sous  ce  rapport,  nos  observations  personnelles  viennent 
encore  confirmer  les  re'sultat^  fournis  par  Hoffa.  D'aprt-s  lui,  en  effet,  les 
luxations  simples  snnt  plus  frequenter  que  les  luxations  bilaterales.  11  trouve, 
sur  un  total  de  .H32  ea.s,  134  luxations  bikti-rales,  et  198  faits  de  depla- 
cements  urfilateranx.  A  oet  egard,  notre  statistique  nous  fournit  les  chiffres 
suivants:  snr  un  total  de  82  cas  de  luxations,  31  etaient  simples,  et  31 
sculement  etaient  doubles;  la  pre'ponderance  des  luxations  unilatcrales  semble 
done  bien  definitivement  etablie.  En  ce  qui  cnncerne  le  cote  atteint.  nos 
recherches  ne  sont  plus  d'accord  avoc  celles  do  Hoffa.  D'aprts  lui,  les 
luxations  unilaterales  droites  seraient  il  pen  pres  aussi  frequentes  que  lea 
gauches.  II  trouve,  en  eflet,  sur  19y  cas  de  luxations  simples,  !)S  faits  ou 
le  deplacement  siegeait  ^  droite,  et  100  dans  lesquels  il  occupait  le  c5t^ 
gauche.  Dans  notre  statistique,  noi's  trouvons,  au  contraire,  une  prepon- 
derance marquee  en  favour  du  cot<?  droit;  puisque,  sur  51  luxations  sim- 
ples, nons  en  avons  31  siegeant  li  droite  ot  2r»  seulement  it  gauche.  Mais 
peut-Otre  s'agitil  la  d'un  hasard  de  statistique;  nous  ne  voulons  pas  en 


S«2 


Cliirnrinn  M  Ortopi-dirt. 


tirer  cl«  conclusion  dfihintiv'L>  pour  le  moment;  *K'S  rvclierchei)  ultorieure;} 
sci'ont  nt^cftssaires  h  cet  »1]^ard. 

Kn  ce  qui  concerm*  la  pnthogo'nio  da  la  luxation  congeniUKi,  rappelons 
tout  d'ubord  qu'on  est  allt'  jusqu'?i  nier  rexi-stenco  memo  de  c«  vice  de 
contbrraation.  Notre  maitre.  mousieur  Vfirneuil,  s'est  fait  surtout  !e  dMesi- 
seur  dtt  cette  manit*re  do  voir,  d'apres  laqucUe  \&s  soi-disant  luxations 
congt'nitales  de  la  hanche  ne  seraient  autre  chosp  que  des  luxations  para- 
lytiques  ne  produisant  plus  on  moins  iongtemps  apros  la  naisdance.  Hoa 
]>iece3  anatorao-patbolo^iqups,  oomme  o**lles  que  nous  avons  pu  eiamint>r» 
grace  ^  Voblij^eance  de  noire  colleji^ie  monsieur  Har,  accoucheur  de  I'hnpital 
Saint-Louis,  piece  dont  la  desciiption  a  *»tB  donnc^e  diins  la  Itevue  d'Oriho- 
pidi€^)\  soit  par  monsieur  Cautru,  interne  de  monsieur  Bar,  soit  par  notrt* 
tilfevG  monsieur  Sainton,  suffisent  ii  demontrer  d  une  fa\ron  indubitabU^  Texis- 
tence  des  luxations  congt^nitales  de  la  liancho,  au  moment  m^me  de  la 
naissance, 

Dans  Tunc  de  ce^  pieces,  il  s'agls^ait  d'un  firtus  mile  portunt  une 
luxation  conge'nitiile  du  cAte  gauche.  Le  itgamenl  rond  cxiatait,  mais  il 
etait  plus  long  que  celui  du  cOte  oppose;  la  cavite  cotylolde  ctait  boaucoap 
moin.H  profonde  nu'a  Tdtat  normal.  <  Scs  bords,  dit  Tolrservation,  sont  sans 
relief.  Le  bourrelot  de  la  cavite  n*exist,e,  pour  uinsi  dire.  p;is,  surtout  il  lu 
partie  supericure  du  cotylc  La  teti;  du  femur,  plus  petite  que  celle  du  cdte 
droit,  n'a  plua  la  forme  bcmisplicrique  de  la  ti'te  nortnale.  Kile  est  apUtie 
d'UD  cAte.  Cette  tete  femorale  ne  s'applique  |k»s  exartement  dans  la  cavite 
cotyloTde  qui  est  trop  p:'U  profonde  et  qui  ne  saurait  la  contenir;  elle 
repose  par  sa  face  diiformri!  et  aphitie  sur  la  partie  supero  interne  du  bour- 
relet  cotyloidieu  qui  est,  il  ee  niveau,  dt'prime  pour  la  recevoir.  > 

Cette  enumeration  aonimaire  des  l(?sions  ne  biisse  aucun  doute  sur 
Texisteuce  d'une  luxation  congdnitale  de  la  bauche  dans  ee  Ciis  particnlier. 
Les  caractfcres  sont  tout  aussi  nets  dans  la  secondo  observation.  Ici  il 
s'agissait  d'un  fgi'tus  du  sexe  fi^intnin,  dont  le  membre  inferieur  gauche 
presentait  un  raccourcissement  d'un  centimfitre  environ.  De  ce  c6t*%  il  n*y 
avait  pour  airisi  dire  plus  de  cavitv  cotyloTde.  «  r>'un  arriferefond  sur  b^ 
quel  a'ins^n^  un  long  MgamHiit  rond,  part  une  synoviale  qui  va  aVtaler 
8ur  la  racino  de  la  fosse  iliaque  sur  lacjuelle  s'insere  la  capsule;  en  c« 
point,  on  ne  voit  ni  rebord,  ni  Honrcil  cotyloTdien.  La  tele  femorale  est 
manifestement  atropliine.  »  Dans  ee  cas,  comme  dans  le  prect^dent,  le  lijfa- 
ment  rond  esistait,  mais  il  prtisentait  une  longueur  exager^e. 

Nous  ne  voulons  pas  reproduire  ici  la  description  dMtaille'e  de  ces 
deux  pieces  anatomiquLrs,  nous  renvoyons  pour  eela  aux  travnux  de  mes- 
sieurs Cantru  et  Sainton  que  nous  avons  cites  precedemment,  mais,  doqs 
le  repfitons,  nous  avons  pu  etudier  par  nous-meme  ces  deux  pieces  anab>- 
miques,  et  elles  ne  laissent  aucun  doute  sur  la  realite  du  deplacement.  EUes 
sont  suffisantes,  i  elles  aeules,  pour  demontrer  Texistence  des  luxations  con- 
genitales  du  femur  au  sens  propre  du  mot.  Si,  cependant,  ces  luxations 
ont  pu  ^tre  misea  en  doute.  il  taut  bien  qu'il  y  ait  i^  celil  quelque  ruison. 
Ces  raisons  sont  tiroes  de  la  cliniquo.  On  objccte  en  effet  que,  daiw  Pim- 


*)  To^oE  Cautru.  Borue  d'Urtlto|MSdl«,  1S92,  d.  U,p^4S7[  ti  Salotoo,  Rerno  d'Ortliop 
I898|  0.  4  ot  5,  p,  2(13  et  852. 


!rm  ISRfln,  TjnxatioiiR  conffftiitales  <le  M  finnc 


mense  mujorile  des  cas,  le  deplacement  n'est  reconna,  ni  an  niomt^nt  mAme 
de  la  iijiissiuicts  ui  dans  los  premiers  temps  de  Texistence.  Kien  n'est 
plus  vnii ;  nous  avoiis  soin  d'inU'rroger  toujours  trts  uiinutieusemeiit  ii 
cct  egard  lea  parents,  et  nous  olitenons  presrjue  toujours  invariablement 
In  ineme  reponse.  An  moment  memo  de  la  naissauce  et  daua  les  mois 
suivants,  ni  les  parents,  ni  le  raedecin  n'ont  rien  remarque  de  partieulier  du 
cdte  de  la  hanchc.  L'ent'ant  a  raarche  fort  tard,  le  plus  aouvent  vera  I'ajje 
de  18  mois  on  deux  ans,  et  dfes  qn*il  a  fait  ses  premiers  pas,  on  a  ^te 
fruppe  de  sa  demarche  partieuliere  ou  m^me  d'unc  veritable  I'laudicntion. 
La  (U'forraation  est  si  minime,  les  troubles  fonctionnels  sont  souvent  si 
peu  marqu«*s,  qui*  meme  dea  medecins  et  cliirurgiens  eolaires  peuvent  mecon- 
naitre,  ^  ce  moment,  la  veritable  nature  de  ta  maladie.  J'ai  en  Toccasion 
d'observer,  derniferement,  on  jeuno  yaryon  de  0  ans  et  demi  presentant  d'une 
fayon  grossi&re  et  k  premiire  vue  tous  les  signes  d*une  double  luxation 
congenitale  de  la  hanclie.  Chose  cnrieuse,  le  i»ere  de  ce  petit  malade  est 
mudeciu.  Quand  rentunt  avait  I'iige  de  trois  ans,  il  I'a  presents  ^  un  chirur- 
gien  des  plus  ^claires,  pnis  ii  un  m^decin  d'enl'anta  des  plus  connus;  ces 
deux  coU^ues,  dont  le  savoir  et  rhonorabilite  sont  au-dessus  de  toot 
^logc,  ont  tons  deux  mtonnu  la  luxation;  ila  ont  porte  W  diagnostic  do 
laxite  des  ligamentc*  et  ont  coiiHi^illM  W  mussage  et  rhydruthentpie.  Jamais 
I'enfant  n'a  ete  soumis  a  une  immobilisation  methodique;  aujourd'hui.  il 
presente  la  plus  deplnrablo  infirmitti,  et  la  doulile  luxation  congenitale 
de  la  hanche  se  eompliquc  chez  lui  d'nne  scoliose  trfes  prononce'e.  Qu'est-ce 
&  dire,  si  non  qu'au  moment  de  la  naissauce,  les  alterations  du  c^te  de  I'ar- 
ticnlation  coxo  (cmorale  sont  (res  peu  pronuncees;  la  luxation  est  prrparee, 
plutot  qu'elle  n'existe  reullement.  II  en  est  ainsi  pour  beuucoup  d'autres 
artections  congenitales,  qui  le  sont  veritablement  par  leur  origine,  mais 
qui  ne  s'accuaent  par  des  signes  appreciables  en  cliniqne  qii'ii  ime  e]>oque 
plus  ou  moins  eloigneo  de  la  naissance.  Ue  ce  nombre  sont  le  hemies 
ingninales  congenitales  preparees  par  la  persistance  du  canal  vaginoperi- 
toneiil,  mais  se  montrant  plus  on  moins  tardivement,  d«  memo  encore  les 
kystes  dermoides  restant  ii  I'etat  de  bourgeon  inapprt'ciable  dans  la  pro- 
fondeur  des  tissus,  pendant  un  cpriain  nombre  d'annees,  pour  ne  se  deve- 
lopperet  ne  constituer  une  dilformite  apparent^  qu*au  moment  de  la  puberty. 
II  est  toutefois  h  cett«  r^gle  quelques  exceptions;  si  nous  consultons  ^  cet 
i^^rd  notre  statistique,  nous  voyons  que,  sur  nos  82  cas  de  luxations  con- 
genitales, il  en  est  deux  senlement  dans  Icsquels  la  diftbrmite  ait  etti  notee 
au  moment  meme  de  la  naissance.  Dans  Tune  de  <-es  observations  relative 
k  une  fillette  de  11  ans,  portant  une  double  luxation  c'>rigi>nitale,  il  est 
dit  que  la  ditl'ormit<i  a  ete  remarquee  i^  I'Sge  de  trois  semaines.  Dans  le  second 
eas,  celui  d'une  petite  fille  de  5  ans,  presentant  une  luxation  eongenitale 
du  cote  gauche,  avec  un  raccourcissement  de  trois  centirafetres.  on  a  note'  un 
peu  de  raccourcissement  au  moinent  nn'Mne  de  la  iiaissance.  Pour  que  cette 
cireonstance  ne  se  rencontre  que  deux  fois  sur  nos  82  observations,  il  faut 
bien  qu'elle  soit  tout  i  fait  exceptioimelle.  Dans  I'lmmense  majorite  des 
cas,  au  contrairs,  la  ditVormite  n'est  notee  qu'au  moment  oii  I'enfant  fait 
ses  premiers  pas;  ello  se  complfete  et  s'aggrave  sous  rinfluence  de  la  marche 
et  de  la  station.  S'il  en  est  veritablement  ainsi,  le  raccourcissement  doit 
aller  en  s'accentuaut  avec  les  annees,  aa  fur  et  a  mesure  que  la  t§te  remonte 


."{(U 


rhirurifia  tM  nrtojMMlia. 


ilaus  U  fosse  iliaqnc  externe.  C'est,  en  effet.  ce  que  hods  diimooiroat  \m 
observulioiis  que  nous  avons  pu  recucillir.  Kn  (itudiani  nos  nottw  &  cot  4!gard, 
uom  voyoDS  que,  aur  15  observations  portant  sur  des  enfants  de  18  moia 
h  i  ans,  il  en  est  11  dans  lesquelles  le  raccourcissement  D*a  pan  exo^de 
UD  cpatiraHvc  ii  un  coiitimetro  '/,;  3  fnis  seulemcnt  il  a  atteink  2  centi- 
mfetres;  enfin,  dans  iin  cas,  il  a  t^U  do  5  ceatimeti-es.  Dans  IS  cas  portunt  sur 
des  onfant^  do  4  k  10  ans,  3  fois  seulcment  le  raocourcisscuient  nifsiirait 
»n  centimetre  ou  un  centimfetre  '  ,;  dans  4  cas,  il  etait  de  2  centimetres; 
9  fois,  il  a  atteint  2  centimetres'/  ou  3  centimetres;  dans  un  cas,  nonii 
trouvons  note'  un  raccourcissement  dc  4  ccntimt'tres;  une  fois  le  racconrdf- 
aement  atteignait  sis  centirafetres.  Hi,  maintonant,  nous  eiaminons  Ifts  maladej 

de  10  ans  et  au  dessiis,  nous  trouvons,  comme  mesure  du  raccoii! r, 

une  ibis  y  centimetres;  2  fois  4  ccutimbtres;  une  fois  six  centim  c-i 

une  jeune  fiUe  de  12  ans.  Le  raccourcissement  atteignait  10  centira6tr«, 
choz  une  jeune  femme  de  27  ans;  nous  I'avons  memc  vn  mesurer  12  cwiti- 
mfetres,  choz  une  jeune  fille  de  13  ans.  II  est  done  bien  evident  que  la  diffor- 
mit«  prepiiree  par  les  alterutions  anatorao-pathologiques  existant  du  cAttf 
de  li;  jointure,  an  moment  de  la  naissance,  se  coraplfet«  et  s*exagfere  soas 
rinftuence  de  la  marcbe  et  de  hi  station,  sous  I'influence  des  progrts  de 
I'age  qui  auj^ente  le  poids  du  corps  et  la  charge  transmise  &  rarticulation 
coro-femorale  par  les  parois  du  bassin.  Mais  quelles  sont  ces  alt^'ratioofl 
anatomo-pathologiques  elles-memes,  en  un  mot,  quelle  est  la  veritable  pa- 
tliOgenie  des  luxations  congenitales  de  la  hanclie?  Cost  ce  qui  n'est  pas 
facile  ii  preciser. 

On  suit  qirou  a  invoqu^  tour  ^  tour  la  paralysie  ou  la  contracture  des 
musclcB;  ni  I'une,  ni  I'autre  de  ces  deux  hypothi^ses  no  nous  parait  ponvolr 
6tre  acceptt^  conime  thfV>rie  g^n«^ra1e  de  la  production  des  luxations  cong^* 
nitales.  Pour  ce  qui  est  de  la  contractnre,  sans  doute  on  I'observe  dans  boa 
nombre  de  cas,  portant  sur  les  muscles  des  rf^gions  ant^rieure  et  intenio 
de  la  cuisse,  couturier,  droit  anterieur,  tensenr  du  fjiacia  lata,  muscles  ad- 
ducteurs,  et  elle  coiistitue  meme  I'un  des  principaux  obstacles  k  la  reduc- 
tion. Mais  cVst  IJi  bien  dvidemment  un  phenom^no  secoudaire;  pour  peouer 
le  contraire,  il  faudrait  n'avoir  jamais  examine  one  luxation  congenitale 
cbez  un  jeune  enfant.  A  cetto  epoqne,  en  effet,  la  region  de  la  hanclie  pre- 
senti^  une  trf'S  gi*ande  souplesso,  ot  il  est  possible  de  loi  imprimer  les  atti- 
tudes les  plus  diverses.  li'liypothfese  de  la  paralysie  musculaire  primitive  est 
ruintfe  par  les  nombreuses  observations  dans  lesquelles  on  est  intervenu 
par  la  methodc  sanglanto,  suivnnt  le  precede  de  Hoffa,  pour  obtenir  la  H* 
dnction  de  la  luxation.  Dans  tons  ces  cas,  en  eflet,  on  a  pu  constat^r  que 
les  muscles  fessiors  avaient  conserve  Tintegritd  de  leur  volume,  la  colo- 
ration normnle  de  leurs  fibres;  pour  notre  part,  dans  les  sept  cas  od  nous 
sommes  intervenus,  nou!i  avons  toujours  pu  constater  rint^grittf  parfaite 
des  rausclefi  fessiers.  Cc  qui  a  pu  faire  croire  k  leur  atropHle,  c'est  Tapla- 
tissement  de  la  region  fessiere,  tenant  k  la  sailiie  du  grand  trochanter  en 
dehors.  Force  est  done  d*admettre,  comme  pathogenic  veritable,  la  mal- 
formation primitive  de  I'articulation.  Mais  en  quoi  consiste  cette  malfor- 
mation elle-meme? 

Jusqu'k  ces  dernieres  ann^es,  on  a  donne  comme  signe  distinrtif  entre 
la  luxation  congenilale  et  les  luxations  traumatiques,  la  conservation  da 


I 


( 


i  I  rm  iffff on,  untanonB  conf<(^niwinH  «< 


k 


ligumont  rond,  duns  le  ens  do  muirormatioii  primitive,  Undin  que,  dans  1*^ 
deplacements  trauniatiques,  ce  mi*n)«  lij^ament  eat  conHtamment  dechire. 
Mais  Ics  tiotion.<j  noquises  nxir  le  vivunt  au  coiirs  des  operations  sanglatites 
nous  forcent  enore  ^  modiftt^r  singulifereineiit  nos  notions  anatomo-patho- 
logiqiies  a  cob  o^ard.  Danni  la  communication  rccente  qu*il  a  fuito  a  la 
S^ocietv  do  mddecine  de  Vienne'),  Lorenz  dit  avoir  constate  40  fois  sur  57 
cas  Tabsence  du  ligament  rond;  »u  deli  do  I'^go  de  5  ans,  dit-il,  on  le 
troiivo  raremcnt.  Pour  nous,  dans  les  7  cas  ou  nous  sommes  intervenus, 
nous  avons  teujour.s  vu  manquer  le  ligament  rond.  Toutefois,  on  ne  pent 
edifier  sur  cette  absence  du  ligament  rond  une  thtlorie  patliogenique  dea 
luxations  congenitales;  ear,  ello  n'est  par  constants.  Happelons  en  effot  que, 
sur  les  deux  pieces  du  service  de  monsieur  Bar,  que  nous  avons  pu  exa- 
miner, le  ligament  rond  (^tait  reste  intact.  Pour  frequente  qu'elle  soit,  il 
est  done  bien  probable  i\w  I'absence  du  ligament  rond,  comme  la  re- 
traction des  muscles  pt'ri-articulaircs,  no  constitue  pas  autre  chose  qu*une 
lesion  secondaire. 

On  a  surtout  incriminii  dans  la  production  des  luxations  congenitales, 
Tarr^t  de  ddveloppement  de  la  cavite  cotyloide.  La  tSte  cessant  d*6tro 
emboft^e  exacteraent  dans  cette  cavite  comme  elle  Test  ii  IVtat  normal,  il 
devient  facile  de  eompreadre  qu^elle  puisse,  a  un  moment  donno,  sous  I'iu- 
fluence  du  poids  du  corps,  sous  Tinfluence  d*un  mouvement  quelconque, 
abandonner  sa  situation  normale.  Cette  malformation  primitive  de  ta  cavite 
cotyloide  ellememe  a  ete  comprise  de  deux  fa^ons.  Tantftt  on  y  a  vu 
un  arret  dedeveloppement  propreraent  dit,  en  ce  sens  que  lobourrelet  coty- 
loldien  ne  se  produisant  pas  comme  h  I'ctat  normal,  la  cavite  cotyloide 
manque  de  profondeur.  Tantftt,  au  contraii*e,  on  a  pense  qu'il  s'agissait 
d'une  activite  tbnctionnelle  exageree  aboutissant  a  la  disparition  hfitive  du 
cartilage  en  Y  et  i  la  soudure  prematurt^e  des  trois  points  osseux  qui 
entrent  dans  la  constitution  de  la  caviU*  cotyloide  normale.  Cette  derni^re 
maniere  de  voir  est  celle  qui  a  ete  defendue,  entre  autres,  par  Dollinger, 
de  Buda-Postb.  Elle  ne  saurait  etre  acceptee;  dej:\,  en  effet,  Grawitz,  se 
fondant  sur  I'examen  bystologique  de  pieces  provenant  du  laboratoire  du 
professear  Virchow,  a  pu  demontrer  la  persistanco  du  cartilage  en  V.  Cetto 
mdme  eonstatation,  nous  avons  pu  la  faire  ehe?.  les  malades  que  nous 
avona  ope'res ;  nous  I'avons  faite  egalement  sur  les  deux  pifeces  du  seiiWce 
de  monsieur  Bar.  auxquelles  nous  avons  deja  fait  allusion  pr^cedemment. 
Enfin,  il  I'autopsie  d'une  jeune  fille  de  12  ans,  atteinte  d'une  double  luxa- 
tion congenitale.  nous  avons  pu  constater  la  persistance  du  cartilage  en  Y. 
Ainsi  done,  point  de  doute  il  cot  egiird;  il  est  bien  evident,  que  la  th^orie 
attribuant  a  la  soudure  pre'maturce  du  cartilage  en  Y  la  production  de 
la  luxation  congenitale,  ne  i^aurait  etre  admise.  Du  roste.  il  faut  bien  Ic 
dire,  si  hi  tbotirie  qui  consiste  k  voir  dans  une  malformation  primitive  du 
cotyle  la  wiuse  initiale  de  la  luxation  congtlnitale,  a  quelqae  chose  de 
spccieux,  la  teto  cess:int  d'etre  omboftne  oomnip  a  I'etat  normal,  dans 
sa  cavite  de  reception,  cette  theorie  elle-meme  ne  nous  Humble  jms  fondeo. 
Non,  ce  n'est  pas  sur  la  cavite  cotyloide  seulc  que  porte  la  malformation, 


')  Loranx,  -Soci^te  Itnptiriftle  id  mddocinfl  de  VleuaOf  10  jnnrier  1891,  et  SetniUne  mMlcato, 
17  iaoTicr  1894. 


XJ  Congrwo  Mtdico.   Vot.  iV.  ~   OilfUrffiQ. 


n 


di(6 


Chinir^ria  I'd  Ortitin'«Iiji. 


mais  bien  sur  tous  les  Elements  con»titu»ntd  de  rarticiiUtion.  Ce  narait, 
suivant  nous,  une  conception  fausse  qm*  de  voir,  dans  une  luxation  con- 
Ketiitale,  une  tete  du  f^mur  normale  ne  trouvant  pas  place  dans  une  caviU 
de  reception  insuflisant+i.  En  rt^alite,  les  lesions  sont  beaucoup  plus  com- 
pliqu^ea.  Elles  portent  non-seulement  9ur  le  eotyle,  mais  aw  IVxtremite 
supericure  du  femur  elle-mi^rne.  Pour  s'en  convaiuere,  il  auflit  de  lire  U 
relation  de  I'esiunen  anatomo-pntliolot^iiiue  des  deux  luxations  cong^oi* 
tales  reeuoillies  dans  lo  service  de  monsieur  Bar,  telle  qu'elle  est  donnee 
par  monaieur  Sainton,  f^oit  dans  sa  these,  Hoit  dans  son  memoire  de  la 
J^evue  d'orthop'die.  Dans  la  description  de  la  preraifere  piece,  U  est  dit: 
<  Du  e^W*  du  tVmur  il  est  facile  de  voir  quo  touto  rextremitt*  superieure  de 
I'os  snbluxe  est  airopliiee  dans  touffs  ses  partie-s.  C'est  ainsi  qu'a  droite 
ta  distance  qui  separe  la  baae  du  ^rand  trachuuter  du  sommet  de  la  t^te 
articulaire  etant  de  21^  millimetres,  k  gauche  elle  n'est  que  de  20  milli- 
mfeti-es.  Du  cote  de  la  tete,  nous  trouvons  une  difference  encore  pluj?  mar- 
quee; du  coU  droit,  son  diametre  est  de  13  milliraiitres;  du  cote  gauche, 
il  ne  presente  que  U)  millimetres.  Klli::  t'st  du  reste  rr-gulierement  conformee 
et  ne  difffere  de  celle  dii  cut**  sain  que  par  son  volume  moiudrc.  Le  col 
cxiste  ^  peinu;  du  cot4^  sain,  on  en  trouve  deja  Tindication  tr&s  oette,  tandid 
qu'ii  gauche  il  semble  que  la  tete  soit  accolee  directement  sur  I'extremite 
siiperieur^  de  I'os,  leur  axe  formaiit  entre  eux  -d  j>eu  pres  lui  angle  droit,  » 
Tontes  ces  memes  particularites  se  retrtmvunt  trfes  ncttement  dan«  la 
description  de  la  seconde  de  ces  deux  pieces.  II  y  est  dit:  <  Les  deux 
femurs  ont  sensiblement  la  nn"'me  longueur.  Le  col,  qui  commence  a  «e 
dessiner  sur  le  cote  droit,  o'existe,  pour  ainsi  dire,  pas  du  cote  gauche.  I^a 
tete  de  ce  cot^  est  implant^e  directement  et  presque  h  angle  droit  sur  I'estre- 
tnite  superifture  du  f^mur.  Comme  dans  le  cas  precedent,  nous  trouvons 
cette  extremite  o><sense  tri-s  atropliiee;  c'est  ainsi  que  la  distance  qui  separe 
la  base  du  grand  trochanter  du  sommet  de  lu  tete  est  du  2(»  millim^tres 
a  droite  et  de  18  millimetres  a  gaucho.  Le  diamfetre  de  la  tete  est  ega- 
lement  de  onze  millimetres  a  droite  et  de  9  millimetres  k  gauche.  > 
Ainsi  done,  il  n'est  plus  possible,  aprfes  les  consbatations  precedent4?s,  <le 
regarder  les  malformationa  du  eotyle  corame  la  cause  primitive  et  unique 
des  luxations  congunitales.  Tou:j  les  elements  constituants  de  I'articulatioD 
participent  a  la  difformitc.  Mais  reconnaitre  le  fait,  c'est  reculer  la  diffi- 
eulte  sans  la  resoudre.  Car  il  reste  toujours  k  se  demander  quelle  est 
Torigine  de  ces  malformations  portant  sur  tous  les  elements  de  I'nrticu- 
lution.  Sans  doute,  dans  un  certain  nombre  de  cas.  on  pcut  faire  intervpuir 
des  alterations  primitives  du  syst^me  nerveux  central,  suivant  la  theorie 
chere  i  J.  Ouerin;  la  chose  est  parfaitement  demoutree  en  ce  qui  con- 
oorne  la  spina  bifida,  et  actnellement  encore  nous  avons  dans  nos  sallM 
un  malaile  qui  en  est  la  preuve  evideute.  C'est  un  jeune  homme  qui  per 
tait,  en  mi'me  temps  qu'une  spina  bifida  lombairc,  ime  luxation  congthiitak' 
de  la  haiiche  droite  avec  pied-hot  varus  t^quin  du  meme  cote;  vu  la  perto 
complete  du  mouvement  et  do  la  sensibilite.  vu  Texistence  de  tmnblps 
trophiques,  j'ai  dii  pratiquer,  choz  lui,  ramputation  de  Pirogoff.  Mais  de 
pareils  fiiits  sont  exceptionnels,  et,  il  faut  bien  le  dire,  dans  I'immense 
majorite  des  cas,  nous  ignorons  compl&tement  qnello  peut  etre  U  cause  de 
ecttc  malformation. 


Kinnisson,  T.ntntions  cong^nitalfis  dp  Tn  tiancho. 


3fi7 


I 


IJ,  I)e$  rapports  (h  la  luxation  cmxgt-nitale  avee  la  scoUosf..  —  Nous 
n'uvons  pan  rintention  dp  repn^ndre  ici  IVtiidi?  symptoniatolo^nqiie  dc  la 
luxation  congf'intile,  t'ttide  fort  bieii  fnite,  en  gt'^ral,  et  u  Inqiu'llc  nous 
n'aiirions  qne  de  tri^s  pt'tit^^s  modilicationH  h  faire  siiln'r.  MaiH  il  est  un 
point  de  CAtte  histoire  que  nous  notrs  proposons  d*oxumJner;  nous  voulons 
parler  des  rapports  existant  tmtrc  la  scoliose  et  la  luxation  congenitale  de 
U  banclu'.  Rien  ne  parait  plus  siinitle,  au  premier  ubord.  que  le  rapport 
L'xistant  onti*o  ce.s  deux  diftbrinit<ls.  Quoi  dV'ti»nnarit.  dira-t-on,  a  ce  qu'un 
nialadf  attoint  dt!  luxation  unilattirale  do  la  hanclic  prnsente  fin  moine 
t*mps  de  la  scolios)'?  Chez  liii,  on  cftet,  I'un  des  cotes  du  bassin  est 
abaisstS:  il  on  r^^<tnlte  une  scoliose  lonibaire.  et  au-dossua  d'elle.  nne  cour- 
bnre  de  compensation  «■«  sens  inverse  a  la  n^ion  dorsale;  d'ou  voussnre 
exageree  dos  cotils  et  projections  de  Ponioplate  du  mt*niH  cot*'.  Mais  si  Ton 
y  regarde  d'un  peu  plus  prfcs,  la  chose  est,  en  rralite?,  beauooup  plus  com- 
plexe  qu'elle  ne  le  jtaraissait  tout  d'abord.  Bonne  pour  les  caa  de  luxation 
unilftterale,  Tinterpretation  pri>eedent»i  ne  saurait  s'appliiiuer  aux  luxations 
doubles  dans  lesquclles  la  longueur  des  deux  membres  inferieurs  est  sen- 
siblement  la  ineme,  et  ou  oependant  on  ?oit  se  developper  parfois  la  sco- 
liose.  Et  d'ailleurs  si  I'interpretation  pre(M(^dente  etait  exacte,  on  devrait 
voir  la  scoliose  associee  a  tous  les  cas  de  luxation  congenitale  unilat^rale; 
or,  il  est  bien  loin  d*en  etre  ainsi.  Sans  douU',  dans  la  plupart  des  cas,  on 
observe  une  inclinaison  lateralo  de  la  rt'gion  lonibaire;  mais  eette  incli- 
naiaon  disparait  qimnd  on  Went  il  corri^er  I'attitude  vieieuse  en  sur^levant 
d'une  quantite  suffisante  le  membre  malade.  II  s'agit,  on  un  mot,  d'une  simple 
scoliose  d'altitude.  sans  deformation  osseuse.  Les  cas  dans  lesquels  les  os 
sont  d^forrae-i,  ou  il  y  a  voussure  exageree  des  cote's,  saillie  de  Torao- 
plate,  sont  en  reality  tout  ^  tait  exceptionnels.  Si  nous  examinons  k  cet 
egard  uotre  statistique,  nous  arrivons  aux  r^sultats  suivants:  8ur  nos  tf2 
observations  de  luxations  congt^nitales,  nous  en  comptona  5  sculement  dans 
lesquelles  il  existait  une  seoJiose,  avec  dt^formation  osseuse.  De  ces  cinq 
scolioses,  trois  existaient  eu  mome  t^'Uips  qu'une  luxation  unilaterale,  52 
(itaient  associees  a  des  luxations  doubles.  Mais  il  est  necessaire  d'analyser 
les  observations  pour  mieux  ae  rendre  corapto  de  la  signification  veritable 
qu'il  faut  leur  attacher. 

Dans  un  premier  cas.  celui  d'une  jeune  fiUe  de  douze  ans.  une  luxa- 
tion congenitale  de  la  hancbe  droite  s'accompagnait  d'une  scoliose  dorsale 
i  convexite  droite.  Chez  une  jeune  fille  de  treize  ans  et  demi  preaentant 
une  luxation  unilaterale  gauche,  le  raccourcissement  medurait  3  centime- 
tres, et  il  existait  en  meme  temps  une  scoliose  il  double  courbure,  con- 
vexity dorsalo  superieurc  gauche,  lombaire  droite.  Si,  dans  Ics  dcui  cas 
precedents,  on  peut  metlre  la  scoliose  sur  le  compte  de  la  luxation  con- 
genitale. il  ne  saurait  en  etre  de  m^me  dans  le  troisierae  cas  qui  nous 
reste  a  citer.  C'est  celni  d'une  petite  tille  de  dfux  ans  et  domi,  chez  la- 
quelle  nne  luxation  unilaterale  droite  determinant  un  raccourcissement  do 
un  centim&tre,  s'accompagnait  d'une  scoliose  dorsale  inferieurc  gaucho. 
Mais  ici  la  scoliose  ne  saiiruit  etre  regardce  comme  d'origine  statique,  car 
il  est  not6  dans  I'observation  que  la  deformation  seoliotique  a  fait  son 
apparition  bien  avant  quo  I'enfant  no  commen^at  a  marcher.  Dans  les  deux 
dernii*rs  cas  qui  nous  restnnt  a  citer,  la  scoliose  etait  associee  i  une  double 


36fi 


Chinirtria  ed  Ort»iiiMli.i. 


laxation  congenitale.  Dans  Tun  d'eux,  celui  d'niie  fiUette  de  liiiit  aas,  il 
oxii^tait,  en  meme  temps  qu'une  double  luxation  coDj^enitale,  luie  scoliofu^ 
dornale  k  eonvexite  droite;  mais  la  meme  enfant  portait  Element  hd 
genu  talgum  du  crtto  fjaiichn  li*:  a  iinH  luxation  anormale  des  liganiBOte 
du  genou,  de  i»ortft  que  Ja  scolios.*  pouvait  aussi  bien  etre  mise  sur  l< 
compte  de  Tabuissement  dn  lia^sin  prodnit  par  le  genii  fafyam  que  sar 
celni  de  la  ditTorrnitc  df>3  hanehp^.  bans  le  second  ca^,  la  double  Iniatioo 
congenitale  s'accompagnait,  obex  une jeune  dlle  de  l'^  ans,  d'nne  scoliose  dor^ale 
jL  conveiit*'  droite. 

Ain?i  done  la  seoliose  avRc  deformation  osseu^e  eonstitue  nne  compli 
cation  rare  de  la  luxation  congenitiile.  Kt  cependant  rien  n'est  plus  frequent 
que  rinclinaison  lati^rale  du  ba.s^in,  soil  dans  la  luxation  iinllatf'rale,  inoit 
dans  la  luxation  doublcj  si  les  denx  membres  inferieury  ne  presentent  pas 
exactemont  la  mme  lon^jenr.  Que  faut-il  done  ponr  quo  la  simple  soo- 
liose  d'attitudo  se  transformo  en  scolioso  avec  deformations  o.-iseuses?  Evi- 
demment  il  faut  une  predisposition  sp^oiale  consistant  en  une  alteration  du 
tisgu  osHciix  plus  on  moiiis  analogue,  sinon  identique  au  rfichitisme.  (?ed 
nous  ramfene  h  uno  conception  de  la  scoliose  que  nous  avona  deja  d^fenda 
nombre  de  fois;  k  savoir  qu'il  s'agit  lil  par  dessus  tout  et  avimt  tout,  d'nne 
alt^-ration  du  tiasu  osseux,  pour  laquolle  la  simple  ^eoliose  d'nttitude  eons 
titue  piirement  ct  simpb^nent  uue  condition  pnMisposante.  S*il  en  c^tait 
auti'cment,  la  seolioso  avec  defonnation  osseuse  devritit  T'tre  tres  frequente. 
puisquft  la  scoliose  d'attitude  appele'o  h  la  pr<^parer  est  une  circonstapce 
presque  eonstante.  Nons  avon«  vu,  au  contraire,  par  r*?tnd(>  de  notre  uta- 
tistique,  que  la  scoliose  avec  deformation  oJWi^nse  eonstittii*  une  iri*n  rare 
exception. 

Iir.  Indicafions  fh/ra)H:uttii>tcs.  —  U>  meillenr  moyen  pour  nous  de  de 
poser  des  indications  thiSrapeutiqueji  exactes.  c'est  de  U's  appnyer  sur  une 
analyse  rigoureuse  des  aymptrtmes.  Mais  cetto  analyse  ellc-merae  ne  saurait 
englober  ensemble  les  luxations  simples  et  la  luxation  bilaterale.  En  effet, 
les  considerations  qni  s'appliquerit  a  chaeune  de  ces  denx  vari^tes  de  raffec- 
tion  sont  differeiites.  Ce  qui  domine  dans  la  luxation  nnilaterale.  c'est  Ic 
i-iu*conrcissemi'nt  qui  mesure  souvent  ;:t,  4  et  5  centimetres,  qui  pent  meme, 
duns  certains  eas  partieuliers  atteindre  dix  centimMres  et  pluH.  Mais  le 
raccourcissement  hu-meme  n'est  pas  le  seul  facteur  dont  ii  faille  tcnir 
corapte  dans  I'approciation  de  la  claudication. 

Un  second  facteur  non  moins  important,  c'est  Tabyence  d'une  nt^artbrose 
f*olide  qui  fait  que  la  U^te  femonile,  mobile  h  Texct's  dans  la  fosse  iliaque 
exierne,  renionte  d'une  quantiti^  plus  ou  raoins  grande  pendant  la  marche  et 
dans  la  station.  A  cbaque  fois  qu'il  pose  le  pied  a  terre,  le  malade  s'effondn*, 
[lour  ainsi  dire,  le  trone  en  masse  semble  ptonger  dans  I'intt'rieur  du  bassio, 
(andis  que  le  femur  remoiite  et  la  claudication  en  est  singnlierement  aiig- 
rnentee.  II  est  rare  qu'il  res  denx  rli'meTits  de  la  difformite',  lo  rarcoiir- 
cisHcment  et  la  mobiliti'  excossive  de  la  tV'te  fernnrale  dans  la  fosse  iliaqiifl 
externe,  on  en  voie  sejoindre,  duns  la  luxation  unilaterale.  un  troisieme. 
savoir  Tattitude  ricieuse  du  membre,  consistent  dans  une  position  oil  la 
tierion  de  la  cuisse  sur  le  bassin  est  jointe  k  une  addnctlon  exagerc^e.  U 
chose  pent  cependant  se  rencontrer,  et  nous  en  avons  vu  lui  bel  ciemple 
choz  Tin  jeune  garden  de  deux  ans  ot  demi.  Choz  lui,  la  luxation   congv- 


KirmiRson,  LnxHtionH  conf^e'nitalefl  de  la  hanrlie. 


3H9 


iiitate  du  cotti  droit  d^t«rininuit  tin  rj^courcisstimtiiit  de  deux  centimlitres; 
mais  il  existait  en  outre  wne  flexion  enorrao  de  la  cuisse  sur  le  bassin, 
jointe  ^  une  adduction  coiisidt^rablft.  La  flexion  utteignait  presque  Tangle 
droit;  il  existiiit  une  ensellure  tr^s  prorioneee,  augmentant  micoro  dans  les 
limtatives  d'allnn^ement  du  niembre.  L'adduction  liee  i  hi  contracture  des 
adductmirs  etait  tellft  qu'il  y  avait  mf^rne  de  1 'intertrigo  dans  le  pli  in- 
^niao-crural.  Cette  adduction  determinuit,  dn  cote  correspondant,  une  ascen- 
sion dii  bassin  qui  exa^erait  encore  le  racconrciasenient.  L'enfant  ^tant 
riebout,  le  membre  iuferieur  jjauche  appuyait  aeul  siir  \v  sol;  le  uieiubre 
interieur  droit  restait  croi.se  au-devant  de  I'antre.  dans  la  flexion  jointe  a 
Tudduction  et  il  la  rotation  en  deborn.  L'enfant  n'avnit  j:!rnai>*  pij  marclier. 
L'ostecitomie  aons-trocbanterienne  nous  permit,  cheu  cet  enfant,  de  corrijjei 
Tattitude  vicieuse. 

Le  racconrciasornent  niesurait  tonjonrs  deux  eentiniL'trfts  environ;  mais 
I'addiiction  avait  disparu;  renfiuit  posait  iii-^enn^nt  le  pied  h  terre  et  uiar- 
idiait  .sans  peine  avec  uu  soulier  legeroineut  surelevy.  Mids,  je  le  relate, 
de  pareils  luits  sont  exceptionnels  dans  Hiii^toire  de  la  luxation  unilate- 
rale:  ce  qui  domine  eii  pareil  oas,  c'est  le  raccoiiroissement  et  U-,  dM'imi 
de  Hulidite  de  Particulation.  1  >aus  la  luxation  double,  il  en  \ii  antremeut. 
Sunn  donto,  ttncorr  ici  le  di-fant  de  fixite  de  la  U'-\v  ff^nioralt*  se  traduit 
tar  les  <jscillution.s  o;iract.eristique.s  dn  ba.ssiii,  et  ie  debanclienuMit  sptu-ial 
vul^airenieitt  designe  sous  le  noni  do  demarelu*  m  canord ;m\m  le  raccour- 
cisariuent  est  bieii  loin  d'avoir  la  meme  importance  que  dans  la  luxation 
unilutt^rale. 

Dans  !»on  nombre  de  cas  mflme,  les  dons  membre.^  inlerimirs  out 
sensildement  la  meme  longueur.*  Mais  11  ne  faudrait  pas  croire  qu'il  en 
floit  t^iujours  ainsi;  freqnemment  il  arrive  que,  par  suite  d'un  defaut  de 
HyiutHrif  dans  les  lesions  des  deux  cot^^s,  il  y  ait  inegulite  de  longueur  di'S 
deux  membres.  Ainsi,  paroii  nos  31  cas  de  luxation  cong^nitale  double,  il 
en  est  11  dan.s  K-squels  ae  trouve  signalee  I'inegaiit^  de  longueur  des  deux 
niembres  inft*rieurs.  Le  plus  souvent  la  dillerenct*  n'exc«dait  pas  un  h.  deux 
centimetres,  mais  elle  a  pii  aller  jusqu'ii  trois  et  meme  ijuatre  oi.'ntimt;tre!». 
CVst  Ik  certes  un  eb'ment  ilont  il  faut  tenir  compte  dans  I'appreciation 
de  la  difTormite.  Mais  ce  qui  domine  dims  lu  luxation  ffilaterale,  c'est  ['at- 
titude vicieuse  du  membre  consistant  dans  la  flexion  JoinU;  a  une  adduction 
telle  que  les  deux  genoux  frottent  Tun  contre  I'autre,  ou  meme  se  croisent 
I'un  au  devant  de  I'autre  iwndant  la  marcbe.  Ainsi  done,  raccourcissement, 
d«'fiiut  de  hxite  de  lu  tete.  attitude  vicieuse  consistaut  dans  la  flexion  jointe 
il  I'adduction,  telrf  sont  les  trois  elements  qui  entrent  en  ligne  de  compti' 
quand  il  s  agit  de  remedier  aux  inconrenients  rtfsultant  pour  les  maladcei  de 
I'existence  des  luxations  congenitales. 

Voyons  maintenant  quels  raoyens  nous  avons  k  notre  disposition  pour 
remplir  les  indications. 

Le  traitertient  pent  etri'  palliatif  ou  curatif.  Ce  dernier  consiste  dans  la 
reduction  de  la  luxation.  Quant  au  traiteiuent  palliatif.  il  pent  eousist«r,  aoit 
dans  Temploi  de  moyens  orthopediques,  soit  duns  une  operation  aanglante. 
Noas  eiaminerons  successivement  chacun  de  ces  deux  modes  de  traitement. 

IV.  Trnitement  cuntfif —  Ti  eduction  de  la  luxation,  soil  par  de  nitH- 
pti'S  maniptUntions^  soil  par  In  m/:lhodc  sanglauie,  —  Reduire  la  luxation 


370 


Chinirgia  cd  Orto|M'diii. 


coiigt'nitak*  par  d<*  simjiles  maiKeuvres,  comme  on  fait  pour  la  luxatii)n  tnu- 
muti<[iif.  sans  impost^  au  inalade  les  *lanj,'ers  qai  rcsnltent  d'une  operation 
sunj^lantt',  t«l  strait  evidcniiinnit  I'ideal  dp  la  chinirgitt.  Mnis  cftte  reduction 
i^st-t'lle  possiIil(»y  On  oonmiit  lej<  tentativus  dtija  ancienues  de  Humbert  t;d<? 
Morley)  ot  celles  pliiji  rtrenteH  de  Praviiz,  qui,  ayriis  avidr  mi;*  en  doute  len 
resultats  oltt^Mius  par  .son  devaiicier,  ne  pariiit  pas  avoir  raieiix  T^nssa  lui- 
iUHmo  a  ftbienir  urn  veritable  reduction. 

Sans  doute,  can  iiuteurs,  comme  nussi  ceux  qui  ont  suivi  leur  oxeinple. 
jcanni  It-sqiuds  nous  eiterons  Huekminster,  Hrown  et  Adams  (de  L*>rrdresK 
Miini  parvi'nus  a  anieliorev  btiaueoup  IVtat  (Uis  malades;  c*da  nV'st  piw  don- 
U'.n\.  Main  ont-ibt  jamnH  reussi  it  obtenir  une  reduction  vr^ritable?  C'*!»t  ct* 
qu'uu  ne  saurait  utHrmer. 

Dans  ces  dernieres  anuees,  le  prot'esaeur  Paci  (de  Pise)  a  repris  ces 
tentatives,  i>t  Ton  salt  qa'il  a  inauvTurti  une  method))  de  reduction  consi^tunt 
a  inipriuKT  a  rartii-utation  inatade  un  mouremetit  de  flexion  lorcee,  suivie 
de  rabduetion  el  de  la  rotation  du  niembre  en  d(*bors;  apres  quoi,  la  euis-s** 
etit  aiut*net>  dans  I'exti^nsion  eomplete  et  immoMlisi*e  dans  cette  position  an 
moyen  d'an  appareil  inamonble.  Le  protesseur  Paci  et  plusieurs  des  cliinir- 
i^iens  qui  ont  imite  son  exemyde  se  dndavent  tri^rf  satiafait'i  de  oette  munierc* 
de  faire.  Mais  n'ayant  pas  titt*  a  meme  dVxaminer  les  maladKi,  il  uiVst  im- 
ponsibile  de  me  prononcer  .<^ur  la  question  de  savoir  ai  Ton  a  obt^^nu  vraimeot 
iart'diietion.Toiit  w  que  ji^  puis  dire,  a'c^t  qu'ayant  en  Toceamon  d'examiner 
une  jeune  tille,  cbex  laquelle  nn  ebirurgien  avait  mis  en  u^uvre  le  proe**dH  de 
Paci,  et  a\*ait  duclare  la  luxation  rt-duite,  il  m'a  ete  facile  de  rae  convaiucro 
qu'«n  rt'aliti:  la  reduction  n'existait  pas.  II  s'agissait d'une  fillette  de  septaus, 
atteinte  d'une  luxation  cong^nitale  de  la  hanclie  j^piticbe. 

Nous  le  rrpiitony,  au  moment  ou  nous  avons  examint*  cette  jeune  fille. 
la  ivduction  nVxirftjiit  pas:  la  tetn  etait  situe'e  inimt'diatement  an  dessous  de 
IV'pine  iliaque  nnteiiiuire  et  superieure,  mais  le  raecourcis^enient  etait  tre** 
pi'ii  marque,  l*uttitude  dn  membre  normate;  la  mobilite  Htait  con^exvee  duns 
nne  trfes  jjrrandt'  et<mdue.  3auf  le  mmiveiuent  d'abduetion  qui  etait  un  p«u 
limitt^  La  tt'*tii  etait  solidemeiit  maintenue  en  place;  en  un  mot,  le  rwultat 
pouvait  etre  considers  comme  trfes  satisfaisant;  inaia  do  resnltat  veritable  il 
i\'y  en  avait  |»oint. 

line  scule  fois  il  m'a  ete  donne  d'obtenir  la  reduction  verit;iblo  d'nne 
luxation  congenitale  de  la  bancbu  gauelie.  Cbez  elle,  len  tractions  exerci«8S 
Hur  le  membre  anu'naient  la  ri'ducti(ni,  aver  im  bruHfiue  rensaut  et  lo  liruil 
caracttTistiqnc  de  la  tt'te  rentrant  dans  ^aeavite.  Soumise  ii  riunnoliilisution 
conibinee  a  TexterK^inn  continue  pendant  quinze  mois,  cette  enfant  a  consorve 
luie  veritable  reduction;  cb<^  elle.  le  raccourcifitscmentnedepasscpas  uudeuii 
centimfitre.  Mais  de  pareils  faits  me  semblent  tout  a  fait  exceptionneU. 

T)u  reste,  quand  on  :malyt4e  les  conditions  qui  se  trouvent  reunies  dans 
les  luxatiiinH  coni^enitales  de  la  banche,  on  coniprend  de  combien  d'obstaclex 
est  entouree  la  reduction  par  les  simples  manipulations.  Tout  d'abord  la 
cavitc  eotyloide  n'existe  pas,  ou,  du  moins,elle  est  si  imparfaitement  de8sintv 
qu*arrivat-on  a  mettre  la  tete  en  regard  d'elJe,  celle-ci  ne  saurait  reenter  dajw 
lu  place  ou  on  I'a  amenee,  faute  d'nn  point  d'appui  HufKsant.  D*ailleui*H  ilttst 
beaucoup  moins  facile  qu'on  ne  le  disait  autrefois  d'imprimer  a  la  tete  femo- 
rule  ini   niouveinent  de  descente.  Dupuytren  avait  ptofes^e  que  la  tete  du 


Kirmtsson,  Luxalitins  ron|^>nit:ile»  (]r<  la  hanctit>. 


ft7 


Kmnr  se  liii*»ait  tUfileimmt  aUir«i' en  lias  par di^s  tractions,  quitt«  a  repremiro 
sii  position  prfmiere,  d^s  qu'oa  Tahandonnait  ii  elle-mpmo,  et  sur  la  foi  He 
cet  illustre  cliirurgitMi  t-otU*  notion  etait  restoe  dans  la  science  comun^  iin 
Mgiw  distinctif  mire  les  luvationn  fiongt-nitalfS  et  Mies  d'originc  tniuma- 
tiqiH'.  Main  dt'ji  Pravaz  ct  Bouvior  out  fait  reniarquor  corabien  d'exaporation 
il  y  avait  dans  cette  maniem  de  voir.  Dans  rimineU-<(»  majority  des  cay,  on 
nflH,  la  tete  est  pins  ou  moins  fixe  dans  la  position  qu'elle  occupe,  ct  il  nVst 
pas  possible,  par  dea  tractions  meme  assez  ^norKiquoj*,  de  I'abaisser  pour  la 
innttre  en  regard  di'  la  eavitti  cotylolde. 

Les  observations  dans  lesquellty  moum  avons  vn  la  tete  ft'tnornli'  st- 
laisfWT  facilemiint  attirer  par  im  has.  nou3  ont  jtaru  ri'pondre  ii  I'infiim.'  ini- 
norit*!  dea  cas. 

Un  autre  obstacle  de  la  reduction  reaulte  de  la  disposition  de  la  I'njKub- 
articulaire.  Elarfjie  h.  ses  denx  extrdmiteit,  retrecie  k  sa  partita  moyenne,  idle 
afi'ecte  parfois  la  f'orini*  d'uii  sablier,  ct  il  n'est  pas  possible  a  In  trtf  fi'mo- 
mle  de  franchir  oe  n*tr*^i;issernent  pour  reprendre  sa  place  normale  ibuis  la 
cavit<?  cotyloide.  Sous  ce  nipiM)rt.  Tune  des  pieces  anatonio  patbolo^iques 
dont  nous  avons  pu  faire  Texamen.  prt'sente  un  haut  intoret. 

Sur  cett*^  i«&ce,  la  cavite  articulaire  <'8t  dirisee,  pour  ainsi  dire,  en 
trois  parties: 

1**  Une  premifere  partie,  superienre,  reprdsentant  une  coqne  arrondio; 
cVst  ct^le  qui  rontient  la  tete  feinorale;c'est  la  n<=arthrose. 

2°  Cne  deuxieme  partie  est  celle  qui  re]>ond  a  lu  cnvit^  cotyloTde 
normale. 

3"  Entre  les  deux,  se  tronve  one  troisiiime  partie  qui  affecto  la  forme 
d'nn  cylindrc  uplati;  sa  largeur  moyenne  est  de  28  millimetres  environ,  ^a, 
hauteur  »»st  dn  denx  centimetres  et  demi  a  peu  pros.  Kile  est  donn  un  jkhi 
inoins  liaute  que  larj^e.  Elle  est  sffparee  de  la  p.seudarthrose  par  un  bmirrt'let 
s:iillant  dont  la  bauteur  n'est  pas  moindre  de  sept  ii  bnit  millimetres,  et  qui 
lormo  une  sorte  de  talus,  centre  lequel  vient  buter  la  tete  pendant  les  trac- 
tions imprimees  an  femur  de  baut  en  has.  Pend;int  le«  eH'orts  de  traction 
directe,  ch  talus  e.nt  refonle  en  avant  et.  grace  a  ce  mfoulenient  des  tissiis, 
il  vient  former  une  barriere  d'un  centimMre  et  denii  qui  s'oppose  absolu- 
ment  h  la  reduction. 

Ainsi  done,  a  part  ded  c;is  Umt  a  fait  excoptionnols,  il  me  parait 
illusoire  de  compter  sur  une  reduction  vt^ritable  par  les  seules  mvinipula- 
tions.  Aussi,  dfcs  I'abord,  me  suis-je  montre  partisan  de  la  reduction  par 
une  operation  sanglant*}  et,  en  pavticulier.  par  le  proce'de  de  Hofi'a.  II  est 
toutefois,  entre  ee  chimrgien  et  nous,  une  divergence  d'opinion.  Hod'a  pense 
{*'i  sa  manifere  Je  voir  a  eti^  adopte'e  dans  sa  recente  comiminioation  par 
Loren/)  que,  dans  le  point  repondant  h  la  cavity  cotyloid©  normale,  Tos 
iliaquc  present*  une  epaisseur  considerable;  aussi,  dit-il,  on  pent  aisement 
creusi-r  I'oa  k  ce  niveau  de  fa(;on  a  creer  une  cavitc  cotyloTde  de  nouvi-ile 
formation,  siins  crainte  de  pi^rforer  la  parol  pelvienne. 

Oette  maniere  de  voir  ne  nous  nemble  nnlb'min-t  jusfcifiee.  Hien  au 
oontraire,  nous  fondant  stu  les  piL*i;es  anutomo-patbologiquc';  ([ue  nous  avons 
pu  examiner,  aussi  bieti  que  sur  les  constatutions  faites  sur  le  vivaut  au 
ecmrs  des  operations,  nous  avons  admis  qu'an  niveau  de  la  cavitc  cotyloVde 
Tos  presente  une  faiblc  ^'[taisseur.  rpie  rien  n'est  plus  facile  (|ue  de  le  per- 


372 


Chirnricia  ed  Ort'^pedia. 


forer  de  part  en  part  de  fa9on  a  doniior  a  !a  cavitc  uotyloTde  uiie  pn)t\)n 
dear  suflisaiitc  pour  emboiter  cxaeteraeiit  la  tete  du  femur.  Ces  considerations 
nous  ont  conduit  a  adopter  une  moditication  an  proced^  de  Hoffa,  luodirtca- 
tion  basee  justement  sur  la  perforation  complMfi  de  I'os  an  niveau  du 
cotyle.  Octte  miinioro  de  fairo  a  I'tt*  pour  nuus  eaus**  d'lin  desastre,  puisqui*. 
sur  une  jeune  Hlle  de  douze  ana,  nous  avons  det^rnaine  une  fracture  esquil- 
iL'use  du  bassin,  elle  raurae  suivie  d'une  heraorragie  pelvionne  abondaott^. 
Le  sang  transsudant  de  dehors  en  dedann  &  travers  la  sereuse  p^riton^ale,  a 
detennine  la  mort  par  pevitonite.  au  bout  de  24  beures.  Nous  u'entronK 
pai*  ici  dans  tons  les  details  de  ce  fait  que  nous  nvons  deja  publi*=  ant«*- 
rieurement').  Mim  depiiis  IVpoque  ou  nous  avon^  fait  connaitrn  les  premiers 
resultats  qui  nous  avaieiit  eto  fourois  par  Toperation  de  Hoffa.  uous  avutw 
pratique  uuc  riouTelle  operation,  ce  qui  porte  h  sept  Id  nombre  dn  unit 
int*'n'enliona. 

Jl  s\igit  d'un  jeune  K^rvon,  Louis  U...,  kgii  do  six  ons,  entrc\  le  24  mni 
189;i,  dans  notre  servior  pour  tin**  luxation  confj:)'nitaIe  de  In  hanclie  drcdU*. 
Au  moment  de  i'entri'e  du  pt'tit  malude,  nons  notons  I'etat  suivunt:  L« 
nienibre  droit  est  plai-e  dans  urii^  (ii;xion  It'gcre,  avw  un  i>eu  de  roUition 
<'u  dtdioix.  Le  racciiiircissemetit  mesure  trois  centimfrtreH  environ;  la  men- 
r^uratioii  donne  a  droit*^  43  centiraetres,  46  ii  gauche.  I^  tete  se  sent  {k 
la  partie  superieure  de  hi  fosse  ilia(|ue  externe,  a  peu  prt-s  sur  la  inrine 
lijijne  horizontale  que  I'l-piiit*  iliaque  ;jnt<:iriHurt*  et  supt*rieure  et  ii  cun| 
feutimetres  eu  arriere  d'elle.  Le  grand  tronchanter  i^t  a  trois  centinietreM 
environ  au-dessns  de  la  Ugiie  de  Nelaton.  La  tete  est  assez  mobile  et  w 
laisse  faeilement  abaisser  penduiit  les  mouvements  de  flexion  forcee  im- 
primes  au  raembre.  L'enfant  etant  debout,  il  se  produit  une  ensellun* 
loinbaire  tmsez  considerable.  Mais  il  est  h  noter  que  les  njouveraents  d'ab- 
duction  pnssedent  une  grande  etendue;  ce  qui  domine,  c'est  done  la  flexion 
avec  Icg^re  rotation  en  dehors. 

Le  2  juin  1893,  nous  avons  pratique  cliez  cet  enfant  Toperation  de 
Hoffa  qui  a  ete  conduite  de  la  manifere  suivante:  Chloroformij'atiun,  inci- 
sion courhe  il  concavite  ant^^rinure  dont  k  branchejiupt'rieure  se  dirige  de 
Vt'pine  iliaque  antvrieure  et  superieure  vers  le  grand  trochanter,  Undia 
quo  la  bruiiche  inferieure  est  paratlele  -^  I'axe  du  femur.  Section  de  quel- 
ques  fibres  uponi^vrotiques  du  grand  fesnier;  desinsurtion  des  muscles  tro- 
chanteriens.  Le  raembre  etant  place  dans  lu  denii-flexion,  on  voit  appa- 
raitre,  k  la  partie  superieure  et  postorieure  de  I'incision,  la  capsule  qui  est 
incisi-e  longitudiniilement.  puis  desins^ree  eu  avant  et  en  arriere  du  grand 
trochanter.  La  tete  est  alors  mise  ii  nu,  et  Ton  constate  I'absence  complt^to 
du  ligament  roud.  La  tete  est  tres  deformee,  aplatie  et  posee  sur  iin  col 
faisant,  avec  I'axe  du  femur,  un  angle  plus  ouvert  qu'i  IVtat  normal.  Le 
doigt  est  iutroduit  jusque  dans  la  cavite  cotylolde  qui  presente  la  forme 
classiipie  en  »*cuelle.  La  cavite  est  alors  creusee  avec  la  gouge  &  main 
conduite  sur  Tindex  de  !n  main  gauche,  en  passant  audevnnt  de  la  tide 
femorale.  L'ouverture  de  la  cavitv  est  etroito;  aussi,  a  Taide  du  histouri, 
pratique-ton  im  dt^bridemcnt  eu  haut  et  en  arriere  sur  le  bonrrelet  coty- 


')  KirTDinnan,  CoDtrihiitlon  ii  IVtii<le  de  ropiinitlon  <lii  HuITa  dui*  la  tuifttian  ronfdnltelt 
d>'  In  (innrho.  —  HirYUM  d'orthopi>die,  ii.  3,  1S93,  p.  208. 


Kirmisson,  Laxations  congt^nitales  An  la  hanche. 


.173 


loidien.  La  reduction  est  alors  tenU't?  par  des  tractions  comhinetis  au  mou- 
vomont  de  flexion  et  h.  rabductiou;  on  arrive  ainsi  a  abaisser  la  t^te,  mais 
4'lle  ne  iKSnt'tre  pas  dans  la  cavit-e.  Cost  sculenient  par  iino  traction  lente 
associw*  \i  raliduction  que  I'on  arrive  ii  la  rt"duction.  CVllt*-ci  est  annoneot- 
pur  un  bruit  partiL-ulier  associtf  ji  nne  aspiration  caractmstique  de  la  tetii 
duns  la  cavite.  Suture  de  la  peau  aprivs  ai»plication  d'un  drain  dann  raitgli' 
iiiferieur  de  la  plaie.  Panaement  a  la  gaxe  iodoformee,  immobiliaation  de 
la  bauche  au  moyen  d'un  apparcil  platre  et  extension  continue  Ji  I'aide 
d*nn  poidH  de  un  kilo^r. 

Les  suites  de  cette  iutervention  out  t^iv  nuilheureuses.  Dt-s  le  troi3it*ine 
jour,  la  tenipHrature  sVInvait  a  :-{9°.2;  pendant  ks  jount  suivantH.elle  attei- 
gnait  jusqu'a  10°.8.  et  le  10  juin,  r'ost-i-dire  le  hmtieme  jour  apres  Vopera 
tion,  Tenfant  succombait  avec  tons  les  symptomes  de  la  septicruiie.  Celle-ei 
SH  traduisftjt  a  raiitO])siL*  par  IVpanclieiiierit  ilans  i'int^irii-ur  du  p^ricarde 
d'un  Uiinide  purulent  renlermant  de  nomifreux  ilocons  tibrineux;  au  point 
do  VIM!  bacieriolrtgique,  cet  ('pmiclitMnent  *Hait  caracti'riMi*  par  la  jin'seiiee 
de  streptocoqueii. 

Ce  qui  etait  de  nature  a  augmenter  nos  regrets,  c'vtait  I'l'tat  de 
rarticiilatioD  operoe.  Lu  rt5dnctiou  ne  laissait  rien  a  desirer;  il  n'y  avait 
pan  trace  de  supp\iratio]i,  et,  bien  4|ue  la  cavite  cotyloTde  presentat  nne 
perforation  de  nu  ct'ntimi'tre  carrc  dt;  laryeur  environ,  il  n'y  avait  ain:une 
complication  du  ciHe  de  la  face  interne  du  baiwin. 

Deux  morfs  sur  sept  operations,  c'est  lii  uue  proportion  qui  lU-note 
une  terrible  gravit<5.  On  poorra  objector,  il  est  vrai,  qu'il  s'agit  ici  d'une 
serie  mulhoureuse.ToutetbiH  nous  devons  faire  observer  que  Hoffa  lui-mr*me 
a  perdu  un  nialade;  M.  Uroca  a  conirauniqmi  de  meiue  un  ea.s  de  inort 
u  la  Societe  de  chirur),'ie;  parmi  sett  observations,  M.  Lorenz  relate  des 
cas  (Ip  septicemie  gnive,  et  nous  savons  quo  de  noiiveaus  cas  inortels  se 
aont  prodnits  entre  les  main-s  d'antros  chiriirgiens ;  mais  nous  ne  sommes 
pan  uutoriytes  h  les  citer.  Divera  fact<nirs  contribuent,  suivant  nous,  h  donner 
^  i'operation  son  earaetcro  special  de  gravite.  C'est  d'abord  la  ditliculti' 
ineme  de  la  reduction  qui  fait  qu'on  est  oblige  a  ded  eirort:8  de  traction 
prolongt'S,  11  des  manipulations  multipliee^  pendant  le^quelles  il  est  bien 
jucile  de  commettre  des  fautes  d'antisepsie.  Kn  outre,  la  plaie  operatoire 
eat  anfnictueuse,  irregulifere,  et  la  tTite  fetnorale  vient  former  un  veritable 
bouchon  eutermant  dans  la  cavity*  cotyloTde  lus  prodnits  septiques  qui 
peuvent  s'y  accumuler. 

Mais  si  la  r(5dtiction  de  la  Inialion  par  le  precede  de  HolVa  pre'sente 
une  gravitt'  incontestable,  corapense-t-elle,  du  moins,  par  les  avantages  qu'on 
en  retire,  les  dangers  qu'on  fait  oourir  au  nulade?  C*est  \k  c^  que  nous 
devons  examiner.  Nous  examinerons  &  cet  egard  nos  dnq  optires  qui  sur- 
vivent,  et  eommc  Tun  d'eux,  une  petite  fillette  de  cinq  ans,  atteinte  d'une 
double  luxation  conifenitale,  a  subi  deux  operations,  dont  Tune  a  eto  pra- 
tiquee  par  nous,  I'uulre  par  notre  collegue  M.  Broca,  notre  etude  sera  basee 
en  realite  sur  six  resultats  operatoires. 

Nous  mettrons  tout  d'abord  de  cote  le  cas  d'une  petite  fille  do  onze  ans, 
atteint*  d'une  double  luxation  cong^nit^ile,  et  chez  laquelle  nous  avoas  pra- 
tique, le  *i  oetobre  1891. 1'operation  de  Hoffa.  A  la  suite  de  cette  interven- 
tioDf  Tenfant  a  prenent^  des  pbt»nom^nes  de  septietSmie  tr^  graves;   la 


374 


Chirnrffia  oA  OrtojH'diii. 


suppuration  a  ^t**  abondantfl  et  prolonjifee:  IVnfanl  a  gti4n  par  nnkylo^  wi 
conservant  uii  rertain  de^i'  d'abdiietion  ct  dft  ttexjon.  Chuz  elle.  h  mari'hf  «4 
assez  peniblf,  (?l  le  ni:iultat  pfiul  r-tre  (^onsidore  comme  des  pliw  mt^didcreii. 

Chez  une  autre  enfant,  la  petite  Jeanne  L...,  iigee  de  neuf  ans  (ob- 
serv.  Ill  do  noti'e  nn'moire  precedentl,  le  reaidtat  immediat  a  parw  des 
plim  salisfaiaiiiits:  mais  le  r»*aultat  definitif  laissi?  beauconp  a  dtisirtr.  Ch*^ 
(•piUi  eul'ant,  atteinte  df  luxation  cong(?nilale  du  cot*^  droit,  nous  avou* 
prutiijue  Toperation  de  Hofla,  le  7  mars  1892;  la  redaction  coraplfete  a  pu 
t'tre  oI)tenuB,  et  le  raccourcisaement,  qui  mesurait  aix  ccntiiniitrea  avant 
l'»pi*mtion,  a  pn  T-tre  rameiie.  imraediatement  apres,  k  un  centimetre.  Mai^ 
l>i'iidant  le  coiirs  dii  traitement  consecutif,  la  tete  a  remonte  sair  I'os  iljaqne 
on  merae  temps  que  la  cuisse  ?iV'<*t  plact-e  dan.-^  la  flexion  et  rai>dnetiou; 
le  0  avril  lyi*H,  le  nuvonrcidsement  etuit  revenii  a  (juatre  i'i'ntiiuHri.*s;  an 
jourd'liui,  c'est-a-diredenx  ans  apres  I'operation,  le  raccouroisHement  meaure 
i;iuq  centimetres,  mais  la  neArthmse  est  solide,  les  mourement^i  de  tlexkin 
8ont  assoz  etendus.  I/enl'ant  marche  aisement  k  I'aide  d'une  bottine  Hurdlevefl. 

Nous  pouvoiw  re[>eter  oe  ijue  nous  disions  an  moment  ou  nous  avow 
public  rohseivation:  <  Ce  qu'elle  a  giM^nr  ii  I'opcnition,  c*est  d'avoir  nne 
nearthrose  solide.  Sans  doute,  elle  conserre  une  [egfere  elaudinjitiMMt  maJs 
elle  n'a  past  le  dandiuemcnt  carart4'ristique  de  la  luxation  congenitale,  t«niant 
a  ce  que  la  tete  remonte  ii  ehaque  pa.^  sur  Tos  iliaqne  corresipoiidant:  flllc 
marcbe  tout  a  fait  ii  la  maniere  d*un  enfant  <)ui  a  eu  une  eoxalgie  goerip 
avec  du  raofourcissement.  > 

Cliez  les  troi-i  maladerf  dont  il  nous  rente  a  analyser  les  obnervations,  le 
resuitat  detiuitif  a  4tS  beaucoup  plus  favorable.  Ceini  des  trois  dont  I'opiSni- 
tion  date  du  plna  loin,  cVst  le  jeune  Leon  A...  (ohserv.  11  de  notre  me- 
moire  precedent).  Cbtiz  oet  enfant,  atteint  d'nne  luxation  congnnitale  du  c^t^ 
droit,  I'operation  a  t^te  pratiquee,  le  29  levrier  1892.  La  reduction  eompl^tir 
a  ete  obtenue,  et  non  senlement  nous  avons  creiis*'  avee  la  jfoujie  la  cnvil*i 
rotyloTde,  mais  nous  I'avons  meme  peiforee  completement,  si  bien  qu'uno 
esquille,  <*i^bappant  aux  pinees  avec  lesqueltes  nouti  vonlioni*  la  Hainir.  % 
penetre  dans  I'iuterieur  de  la  cavite  pelvienue.  Cet  incident  n'a  toutofou 
exerce  aucune  influence  lUcbeuse  aur  la  marche  de  la  ffUffriHon  qui  s'esl 
I)roduite  tres  siuiplement. 

Le  2  mars  1891,  c'est-ii-dire  deuiansapres  roperation,  le  racconrewse- 
ment  mosiire  toujours  un  centimetre;  il  etait  auparavant  de  deux  centimeirest 
et  demi;  les  mouvements  de  flexion  et  d'extension,  d'adductinn  et  d'abductiun 
l>ossedeiit  une  grande  amplitude;  la  tete  reste  parfaitement  mainteuue  dai» 
la  carite  cotylolde;  i  part  un  peu  d'atrnphie,  le  merahre  a  un  aspect  tout 
11  fait  normal.  L'enf<int  miirche  triis  bien,  avec  une  leiyere  claudication. 

Dans  le  eas  suivant.  I'opiTation  faite  de^  deux  cAtes  par  dea  procHde* 
difterents  a  donne  des  resnltat^  egalement  diflerents.  11  s'agit  de  I'enf^fit 
Helone  K....  ilgee  de  cinq  ans  et  demi  environ,  et  portant  une  double  luxa- 
tion congenilale  de  la  banclie.  Elle  a  ete  operee  du  c«'>te  j^fauche,  le  23  aoiit 
1892,  par  mon  coUfcgue,  M.  Broca,  qui  a'est  Ci>ntente  de  placx'r  la  tote  dami 
la  cante  cotyloide  existante.  Moi-meme  j'ai  opert*  du  cnte  droit,  le  T  nr>- 
vembre  de  la  meme  imnee,  en  empluyaut  le  proce'de  que  j'avais  deji  mis 
eu  GBUvre  cbez  les  malades  precedents,  c'est-i-dire  en  perfomnt  coraplMe- 
nient  Tarriere-fond  de  la  cavitd  cotyloide.  Or,  le  n-sultjit  obtonu  e-if  bi»»n 


K i  rm i  sson.  Lnxations  cong't^'nital^^t  de  la  hancha, 


yTr, 


different  des  dem  cdWs.  A  gauche,  en  effet,  h  Wte  a  quitte  la  cavite  co- 
tyloide,  taiidis  qu'il  droit*?  la  luxation  est  restoe  reduite.  Le  2  mars  1894, 
c'est-a-dire  dix-luiit  mois  apr&s  la  premiere  operation,  seize  mois  apr&s  la 
9©conde,  nous  notons  I'etat  suivimt: 

La  incnsuriitiou  doniie  50  ceatimHres  a  droite.  49  a  cjauclie.  11  i*st 
evidt'iit  qu'u  )jjaiiclii'  U  n'diictjon  ne.  a'est  pas  niainUmiie;  on  srnt  la  ti'te 
mobile  dans  la  foa^  iliaque  ext^rne,  un  pen  au-dessus  et  en  deli(»rs  de  la 
cavitij  cotyloTde;  il  existt^  un  certain  degre  de  tiesion  determinant  olle-meme 
un  pen  d'enselliire.  A  druite,  uu  contraire,  la  r^dm^tion  per?iiste;  il  y  a  numin 
UJie  certnine  raidmir  de  rarticuliition,  mais  IVnfant  possede  nne  uinplitnde 
d«  inouvonieiits  sullisante.  La  miirclie  s'exK-ute  dans  de  bonnes  conditions. 

Enlin,  dans  notre  demiere  ohservation,  eelle  de  la  petite  Kngenie  S..., 
agee  de  trois  ans  et  prvisentant  une  luxation  conj;enitale  de  la  hanclie 
droite,  le  raccouroissenient  meaurait.  avant  I'operation,  troia  centimetres 
etivir<m.  Celle-ci  a  ete  faite,  le  2.1  novembre  1892.  Comme  dans  les  cas 
profedents,  Tarriere-fond  de  la  cavite  cotvloide  a  etc  perfore.  Aujourd'lini 
le  resultat  f>eut  etre  considers  eoinme  tres  satisraisant  Nona  notona,  eu 
effet,  il  la  date  du  2  mars  1804: 

Le  raccourcissement  mesure  un  demi-centi metre;  la  mensuration  donne 
a  droite  43  centimotres*  ii  gauche  43  et  demi.  La  tete  reste  hien  contenue 
dans  la  cavitv  ctityloide;  la  mobiliti.?  est  eonsiderable ;  les  mnuvcuu-nts 
d'abdnction  et  de  flexion  so  foiit  dans  una  grande  etenduo.  La  marche  ext 
t'aeile;  il  n'y  a  pa«  irensellure. 

En  resume  done,  I'operatioD  de  Hoffa,  aver  la  modification  que  nous 
lui  avons  faite  subir,  c'est-a  dire  la  perforation  compli^te  du  eotyle,  nous 
a  donn**  les  resultats  suivants : 

Nous  avons  eu  deux  morts;  sur  les  cinq  nialades  qui  unt  sm'vecu, 
Tune  a  eu  un  rt'sultat  des  plus  meiliocres  (ankylose  de  la  hanche  aviic 
fioxion  et  adduction).  Chez  nne  secondo  malade,  le  resultat  a  etd  fort  in- 
complet,  en  ce  qu'elle  a  conserve  un  ruccourcissoraent  de  cinq  centimetres, 
Chez  lea  trois  demiers  malades,  les  resulfcits  contrdles,  deux  ana,  dix-huit 
mois,  quinze  mois  a])rt's  I'oporation.  peuvent  etre  dits  uxcellents,  puisqne 
la  reduction  persist-  rt  (]ue  le  raccourcissement  ne  depasse  pas  un  demi 
it  un  centimetre.  <-es  derniers  resultab*  peuvent,  sans  doute,  etre  consi- 
dercs  comme  foi-t  encourageauls.  Toutefuis  les  accidents  mortels  survenus 
entre  nos  mains,  aussi  bien  qu'entre  celles  d'autres  chirurj^iens*  restent  Ui 
pour  nous  domontrer  que  roiieration  presente  une  incontestable  graviti'. 
Kllr  ne  saurait  iHre  appliquee  indistinctenuuit  a  tons  les  cas.  Tttul  le  monde 
est  d'accord  ptmr  reoninaitre  qn'uu-dcssus  d'lm  certain  aj,'e,  qu'on  pent  fixer 
a  dix  ans  environ,  I'operation  n'est  plus  applicable;  les  ditficulti's  de  la 
ri^ductioH  augmentent,  et  les  dangers  de  I'opcrution  avec  elles.  D'autre 
part,  chez  les  trcs  jennes  enfants,  de  deux  k  trois  ans,  par  oxemple,  qnand 
la  luxation  se  traduit  en  cliniqne  par  des  signes  tellement  legers  ijue  son 
existence  est  quelquefois  mise  eu  doute,  qnand  le  raccourcissement  est  m- 
Mjfnittant,  il  est  bion  ditfioile  a  un  cliirurgien  d'entreprendre  une  operation 
sanglante,  surtout  quand  celle-ci  presente  une  gravit**  reelle,  et  iiu'elle 
purait  peu  justifies  par  les  troubles  physiolngiques.  Hintre  ces  deux  gronpem 
de  cas,  les  malades  trop  Sges  d'une  part,  et  dont  la  difformite  est  trop 
prononcro.  d'aiitre  part  les  tout-jeunea  enfants  qui  ne  pnJsentent  encore 


37« 


Cliiraiviii  •'«)  OrUrpmlia. 


qu'une  difformitc  in^jignifianif,  11  rcste  hon  [toinbre  de  Inxations  coog^ni- 
tales  qni  pourront  etre  justiciables  de  J 'operation  sanglante.  II  nous  semble 
que.  celle-ci  troiivera  siirtout  son  indication  vers  I'age  de  qnatro  li  cinq  ans 
ot  JHsqu'ii  lu  Sf»pUemt*  anmft.'.  Au-doiisus  de  cette  epoque,  on  I'era  pcut-t'tre 
plus  saijeTnent  de  s'absteiiir  des  toutatives  de  reduction  par  la  methode  s;\ii 
"hmia  i{\n  deviennent  trop  difliciles  ut  trop  dangereuses.  D'autrc  part,  it 
uu  fige  plus  iendrCf  on  pourra  peut-etre  obU'nir  il  moins  de  frais  la  j^ut- 
rison.  C*est  ce  qui  nous  conduit  a  etudier  le  traitement  palliatit  qai  Inm- 
vera  ses  indications  dans  c^'s  deux  ordres  de  cas. 

V.  Traiicmeui  paliialif  —  Jmmohiiisation  ef  extetision  COiithiHC  — 
Appttreih  ortiittpt'di^jue^  —  O&Uotomic  soiisinHhanferiemu:  —  D**  son  etude 
Mur  le?*  luxations  con^enitales  de  la  lianche,  DiiiMivtron  uvait  conHu  k  Tin- 
ciirabilite  de  I'aft'ection,  et  il  s'etait  contentti  de  reconiinander,  comme  moy»'n 
])al1iatir,  une  ceintttre  einbrassant  le  thorax  et  le  bas^tin  et  prescnUint  a  mi 
lace  interne  deux  excavations  on  ^odets  destines  a  embrastser  la  tete  ilu 
lemur  et  ii  riminobiliser  dans  sa  position. 

Kri  mainteiiunt  rigide  la  portion  lombaire  du  racluM.  cette  ceinture  |>eut, 
jnsqu'a  un  certain  ])oint,  s'opposer  a  I'exageration  du  raonvement  de  tieciitn 
du  bassiu  d'avant  en  arritre,  et  ainsi  liniiter  Tensellure,  mjiis  il  est  bien  ♦?vi-' 
dent  qu'oUo  ne  constitue  (ju'uii  nioyen  bien  insuffisant  pour  immobiliser  b 
tete  fi-morale.  lit  cependunt,  ajiri's  les  tentatives  infructueuaes  de  Humbert 
(de  Morloy).  de  Pruvaz,  pour  obtenir  la  VLMuction,  bon  uoiubre  de  cbinir- 
jfiens  est  revenu  u  I'usage  de  lii  ceinture  a  {^'odets  de  Dupuytren,  comraf! 
unique  traitement  de  la  luxation  congdnitale.  Trop  souvent,  pendant  \e» 
premitros  anndes,  on  abandonne  les  raalades  ii  eux-inemea;  on  les  laids« 
nnu'cher  avec  le  deliancbement  caracteristique.  On  se  contente  de  prescrire 
thn  bains  sales,  des  lotions  excitantes,  I'dlt'ctrisiition  pour  coinbattre  ta 
pretendue  faiblesso  des  musi^les  et  des  ligamentn.  cause  unique  de  la  dif- 
lormit^i.  Puis,  plus  tard,  quand  la  lesion  est  constituee  a  I'etat  detinitif, 
c'est-adire  quand  le  liassin  a  subi  une  flexion  marquise  d'avant  en  arriere, 
determinant  une  ensellure  considerable,  quand  la  tete  du  femur  forme  un 
relict  saUhmt  h  la  partie  la  plus  elevee  de  la  fos^c  iliaque  eiterne.  alor.-t 
s«'ub'inent  on  fait  porter  a  I'cnfant  un  appareil.  la  ceinture  h  godets  de 
Dupuytren.  qui,  moulee  sur  toutes  les  anfractuosites  du  bassin,  ne  aaiirait 
pr(5teudre  a  en  modifier  I'attitude. 

II  y  a  la,  suivant  nous,  une  erreur,  ii  laiiuelle  il  s'agit  de  porl<?r 
remMe.  II  faut  absolument,  croyons-nous,  rovenir  aux  errements  de  Hum- 
bert et  de  Pravaz.  La  ijuestion  n'est  pns  do  savoir  s'ils  obtenaierit  une 
reduction  verit^ible,  mais  bien  s'ils  etaient  utiles  ii  leurs  maludes.  Pos(<« 
en  ces  tormos,  la  question  est  rdsolue  d'avancc.  Oui,  sans  doutc,  il  y  a 
grand  profit  pour  les  malades  k  les  soumettre  h  t'immobilisation  proIODgiSe 
combinee  i  I'extension  continue,  et  les  faita  de  Buckminster  Brown,  ccnx 
plus  rdcents  de  Adams,  sont  la  pour  le  demontrer.  Aussi,  applaudissons- 
nous  aux  tentatives  nouvelles  qui  ont  ete  faith's  par  le  professeur  Paci 
(de  Pise)  pour  obtenir  la  reduction.  N'ayant  p:us  eu,  jusqu'ici,  Poccuiiion 
d'examiner  ses  malades,  nous  ne  saurions  nous  pronuncer  sur  la  valeur  de 
sa  mtJthode;  mais  elle  nous  semble  parfaitement  logique  et  rationnelle.  11 
importe  done  avant  tout,  selon  nous,  de  faire  de  trfes  bonne  beure  le  dia- 
gnostic. 


KiTtTiispon,  fiTixationF  ronpi^nilalcs  do  In  tiiinAbo. 


S77 


t>es  qu'on  est  consulte  pour  un  jeune  enfant  qui,  ftrriviS  ^  Tuge  do 
dh-hnit  raois  ou  di'iix  ans.  ne  marolw  pas  encnrt*,  ou  qui,  avant  murclie 
fort  tard,  pwstMite  le  dylianohenient  canioteristique,  il  importo  de  no  pas 
s'en  laisaer  impos<!r  par  la  prehMidup  faiblesse  des  muscles  et  des  lif(auionts 
que  les  bains  sales,  I'electridte  et  le  massage  ont  pour  but  de  fortifier.  II 
faut  immediatement  penser  b.  la  possihilite  d'line  luxation  congenitale,  et, 
fherchani  ii  pn'ciser  la  position  de  la  tete  fi^morale  pendant  lea  mouvements 
de  flpxion  impritm^-s  a  I'articulation,  rfe  rendre  compte  a!  cette  t«te  est  encore 
sitnee  d:ins  la  eavito  cotyloTdo,  ou  si  elle  n'est  pas  luxee  dans  la  fosse  iliaque 
eiterne;  on  n'lmbliera  pas  non  plus  de  verifier  la  aituation  du  gi'and  tro- 
chanter par  rapport  a  la  Hgne  do  Nelaton.  Quand  on  est  arrive  i  se  con- 
vaincre  de  Texistence  d'un*^  luxation,  le  mieui  est,  selon  nous,  de  aoumettre 
les  maladeii  k  une  immoltilif^ntion  prolongee  pendant  dix-huit  mois  k  deux 
uui*.  Maia  rinimobilisation  au  lit  ne  suttit  pas.  Si  la  luxation  est  double,  le 
malade  sera  immobilise  dans  nrie  ^^outti^re  de  Bonnet;  la  ditformite  est-eljo 
.simple,  on  pourra  se  contenter  d'un  appareil  embrassant  le  bassin  et  la 
cuisse  du  c*1te  malade,  semblable  .\  celui  dont  on  se  sert  dans  le  traite- 
meni  de  la  coxalgie. 

Nous  avons  coutnrae,  sur  nos  petits  malades  d'Uopital.  de  nou.s  servir 
des*  appareils  pUtres,  simples  et  peu  cofiteux,  qui  sont  renouveles  aussi 
aouveiit  que  la  proprete  Texisfe,  par  exemple,  tons  les  trois  ou  quatre 
raois.  A  I'immohilisation  on  combinera  Temploi  de  Textension  continue  avec 
dea  poids  de  volume  croissant,  Pt  proportionnes  k  I'dgo  du  malade.  Suivant 
IVtat  du  raembre.  an  moment  oii  I'on  intervient,  on  aura  reconrs  ou  non 
aux  mano'uvres  dr  reduction.  Si  le  membre  est  dans  une  iittitnd**  satis- 
faisantc.  Jnternic'diaire  entre  la  flexion  et  I'extension,  entre  raddui'tion  et 
I'abduction,  riramobilisation  combinee  k  I'extension  nous  parait  sufllrfante, 
ot  il  ne  nous  parait  pas  necessaire  de  recourir  k  dos  maniieiivres  do  reduction. 

Am  contraire,  y  at  il  une  flexion  jointe  li  une  ensellure  notable,  la  tete 
cst-elle  remontt^e  trfes  haut  dans  la  fosse  iliaqae  extemc  determinant  md 
raceourcissoment  considerable,  il  sora  avantageux  d'eraployer  tout  d'abord 
les  mana'uvres  conseilloes  par  le  professeur  Paci.  11  va  de  soi  qu'au  mo 
ment  ou  Ton  juge  convenable  de  coramencer  k  faire  marcbor  les  malades, 
c'est-ii-dire  quand  on  .s'est  assure  qut'  Li  ti^t-e  est  fixe  dans  sa  position, 
quand  elle  n'a  plus  la  tendance  il  remonter  dans  la  fosse  iliaque  externe  et 
que  le  ract'onreisscment  n'a  pas  tendance  k  s'exagerer,  il  ne  faut  pus  brus 
qnement  abaiidonner  b's  malades  il  enx-memes.  Suivant  I'ago  dos  cnfanls, 
on  les  fera  miin-her.  soit  a  I'jiid**  de  bequilles.  soit  appuyns  dans  un  cha- 
riot flamand,  entiit,  et  surtout,  on  aura  .soin  de  soutenir,  par  un  appareil 
protbetique  convenable,  Tarticulation  malade.  Si  la  luxation  «st  bilatevale, 
forci'  est  bien  de  se  contenter  iK'  la  ceinturc  a  godets,  pour  peruiettre  Its 
oscillations  eoxo-fruior;ib's  nrcessaircs  a  la  marcln\  Mais,  dans  lo  cas  de 
luxation  unilaterale,  il  est  pniferablo.  Hclon  nous,  de  continiuT  cncoro  rnsHg« 
do  I'appareil  a  coxalgie  immobilisant  rig<mreus(!mont  I'articulation.  Cost 
par  Tensembltt  de  ces  moyens  bien  diriges  et  Umgtemps  continues  qu'on 
pourra  obtenir  une  n^artbroae  solido  et,  par  li,  dirainuer  pour  les  malades 
les  inconv'fnients  resultant  de  rexistence  de  la  luxation. 

Plus  tard  encore,  quund  Ii's  maladnK  out  qiritt**  depuis  longtt»mps  tout 
api»«ireil  et  que  des  plu'iiomenes  (biulmireux   surviennent  an  niveau  de  la 


jweiirfartlirosH,  c'est  encore  par  le  retour  ii  rimraobiltsation  et  k.  l*uppli- 
cation  d'appareils  qu*on  pourra  obtenLr  la  ce.ssation  des  donleurs. 

Enfin,  viennont  Ifs  riis  dans  lesquels  an  traitement  oonveniiWe  n*a 
pas  I'te'  iiistitur  on  tomps  utilo  ct  uu  lii  ditl'orir»itf^  s'pst  proj^n'ssivemcnt 
aggravt*e  aboutiMsaiit  a  uhm  flexion  aviH'  aildurtion  eiiorine  qui,  siirtont  diin» 
les  CUM  de  luxation  hilatt^ralo.  roalise  une  deplorable  infirniiU^.  Deja  nous 
avons  cite  le  cas  d'un  jeune  enfant  atteint  d'nne  luxation  uuilatml*?  droite 
et  qui  prt^aentait  uae  flexion  joint*?  a  une  addnotion  considerable  dotonni- 
naot  cbez  Ini  un  raccourci^sement  de  ciui|  centimetres.  Nous  avons  pratique 
dans  ce  cas  rosti.'otomie  sfKW-troclianttTienne  pour  comj^er  I'attitude  vi- 
cieuae,  et  permettro  uu  petit  malado  de  poser  le  pied  k  terre,  ce  qu'H 
n'avait  pu  faire  ju-sque-la. 

Si  nous  avons  cboisi  dans  ce  cas  rosteotomie  aoufi-trocliant*Srieiine, 
c'est  ik  cause  de-f  conditions  specinles  dans  lesquelle.s  nous  nous  trouvon* 
place,  h  cause  de  la  l)t*nignit^^f  absolue  de  cette  intervention  compart-e  k 
i'operation  de  Hoff;u  Mais,  eomme  nous  Tavons  dejii  dit.  ce  qui  domine 
dans  la  luxation  unilaterale,  c'est  avant  tout  le  raccourcissenient;  c'est  done 
une  raison  pour  tenter,  dans  c«  cas,  la  rt^duction  par  la  methode  saoglaote, 
quand  t<tut«3  les  autres  conditions,  et,  en  particulier,  les  conditions  d*agc 
sont  favorables.  Dans  la  luxation  Iiilaterale.  11  en  est  autrement;  ici  le 
raccourclssemont  est  le  plus  souvent  inwignihant,  ou  meme  les  deu\  nieni- 
bres  ont  exactemunt  la  menu.'  longueur;  c'est  surtout  la  Hexion  et  I'arMuction 
qui  constituent  la  diftbrmitt^.  au  point  que,  chez  certains  malades,  les  deux 
genoux  frottent  I'un  contre  I'autre,  ou  meme  s'ontrecroisent  Tun  au  devant  d^ 
Tautre  pendant  la  station  et  la  marcbe.  C'est  dans  ces  cas  et  pour  reraedior 
k  eett«  attitude  ncieuse  qne  j'ai  pratique.  Posteotomie  sous- trochanterien lie, 

Quatre  cas  de  cette  natur*?  qne  j'ai  soumis  a  ce  mode  d'intervention, 
m'ont  doane  les  resultats  les  plus  satisfaisants').  II  nous  semble  y  avoir 
lii  UQ  moycn  precieux  et  inofl'ensif,  capable  de  reculer  les  homes  de  Tin- 
tervention  cbirurgicalo  dans  le  traitement  des  Inxations  congenitales.  Si 
done  nous  ne  craignions  pas  de  poser  de^  conclusions  trop  nbsolues  daas 
un  sujet  qui  est  toujours  a  Tetude,  nous  dirions:  Au  debut  et  chez  les  jeune* 
cnfants,  immobilisation  prolongee,  extension  continue,  emploi  des  appareils 
prothetiquos.  Plus  tard,  si  ces  moyens  se  sont  inontres  insuftisants,  et  vers 
I'age  de  cinq  ans,  reduction  par  la  methode  sanglante,  Buivant  le  prooMi 
deHoffa;  plus  tard  LMicx)re.  quand  I'iige  di^  malades  rend  ce  pnWde  inappli- 
cable, quand  I'attitude  du  mcmbre  est  vicieusc,  et  surtout  dans  la  luxation 
bilaterale,  ostcotomie  sous-trochanterienne. 

Prof.  A.  Pad  (Pisa): 

Delia  lussazione  iliaca  vomune  congenita  del  femore —  llltnttra- 
stone  clinica  e  anafomn-pntohijica  —  Cura  razionale  orhf^wdica, 

Neiraoeingerci  a  riguardure  succintanieiile  lo  studio  della  lussaziifDe 
Ibmorale  iliaca  eomtme  congenita,  ci  occorrera  necessariamente  di  riscon- 
trare  quanti  punti  di  contatlo  ri  siono  con  lo  studio  spettant<>  uUp  ana 

^)  VoTux  U  BcTa«  d'orlhopMIo.  18M,  u.  2,  p.  M7. 


*aci,  LtiSRaxioUft  ffemnrnlt*. 


37» 


loghe  luasazioni  fomorali  trAumatiohe  reoenti,  autichu,  vd  nnchi*   a  quelle 

patologiche.  Allora  chiuii(|un  i>otn\  porsuadfirsi  comr  il  j^usto  cvit^rio  cn- 

rativo  emerga,  tanto  nella  prima  liis.sii/ioiiL'  (pianto  nellc  altre.  dalla  nozione 

iesatta  del  mt'ccanisrno  di  piMduzit>nt'  v  dulUi  valutazione  dct^li  ostai.'oli  c)ie  il 

Icliimrgu  posjia  ineuntrare  per  k*  altenizioni  anat'nno  i)atolojncho  sfpfoiaU 

jneU'atto  di  ricondncimeuto  c  raanti^aimento  del  IV^raoni  lussato  nei  nuoi  rap- 

f  porti  articoliiri  iv)l  haciiio.  K  potri  inoltre  piTsiiudorsi  t'omc  la  diflVrenza  sia 

isoltanto  la  risiilUinza  del  niodo  col  quale  lu  causa  al>)jia  iintiito  a<rire,  delia 

potonza  e  natiira  de((li  ostacoli  clif  hi  poH^ano  contrai)fiftiTe  alia  completa 

riduzioue  r  ipniidi  dnirurtilicio  di  iiti  meccaiiisnn)  di  ridiizioiic  alto  a  di- 

iventare  eflioace. 

Quandrt  id  tratta  della  riduKiout*  di  iiua  liiSHazioiie  femoraU-  iliaca 
comune  traumatica  recsate,  lo  scopu  del  oliirur^'o  potri  essere  completa- 
niente  rajjgiunto  con  tjuelhi  evidenza  msvssiina  che  salta  agli  occhi  anche 
di'i  profarii;  poiche,  in  questa  caso,  esiste  la  cavita  cotiioidi-a  libera  e  alia 
nutiira  noii  abbiHo^nu  ehe  uii  breve  tempo  jter  la  riparaxione  dci  tessiiti 
inolii  lacerati.  affinche  poi  .si  ristabilisca  la  perfetta  funzione  nell'arto. 
Miaore  sarebbe  inveee  fcile  evidenza  quando  la  lussazione  traumatica  fosse 
resa  autica.  Allora  le  difficoltii  operativo  narebbero  maggiori  e  talvolta  insor- 
nioniabili.  K  anche  raj<j;iunt*»  I'intento  di  ricondurre  in  rapporto  di  dire- 
zione  le  supertici  artieolari.  la  t^uarigione  dovreblie  attendersi  in  iin  tempo 
molto  i)iu  lungo  quale  e  quelle  necessario  i>er  indurre  le  indiapensabili 
nioditicazioui  suUe  superHci  artieolari  alteratu  e  sui  tessuti  eicatriziali 
interposti,  attinche  Tarticolazione  fuozionalo  delle  due  ossa  pung;»  a  ren- 
ders! possibiie  e  piu  o  meno  perfettnii. 

Fino  a  questo  punto  nessuna  diRicolti  ho  mai  incontiato  per  fare 
'■coraprendere  il  nieccanismo  i^cientitico  e  pratico  di  cura,  in  una  lussazione 
femorale  traumatica  cosi  recente  che  autica.  Altrettanto  posso  affermare 
ptjr  le  husazioai  feraorali  patologiche;  e  gii  parecchi  ca.si  9ono  stati  curati 
felicemente  col  mio  metodo  da  illustri  ehirurjji.  i  quali  ne  hauRo  apprez- 
zato  il  merito  sini,^oliire.  nioeome  riferir6.  Onnai  fatti  simili  vennero  piu 
e  piii  volte  ajinunziati,  e  gii  furono  accettati  come  facienti  parte  del  pa- 
trimonio  della  scien/a. 

Or  bene,  per  riguardo  alia  lussazione  congenita  si  deve  aver  presente 
[la  atessa  guida  razionale.  La  variaute  principale  fra  una  lussazioiie  femo- 
rale traumatica   ed   una   patologica,  rimpetto  ad   una  congenita,  conaiste 
principiilmente  ntd  mnccanismo  di  produzinne,  in  consegnenza  del  quale  ne 
viene  p^i  vuriazioni  nelle  altenizioni  anatomo-imtoln|riehe,  negli  ostiicoli  che 
si  ineontreranno  per  rioondurre  le  ossa  nella  migliore  posizione  di  corrc- 
^zione  ed  infine  netle  modlHcazioni  che  i  tttssuti,  variamento  alterati,  deb- 
hono  subiro,  atfiticlife  la  posizione  articolare  della  testa  del  femore  nurtva- 
mente  ristabilita,  po-ssa  mantenerjii  stabile  e  prestarsi  alia  funzione  che  lo 
spetta'),    oltreiOie  dalle  osservazioni  diniche,  anche  per  il  controllo  dcgli 
8tudii  sperimentali,  i  quali  ci  hanno  splendidamentt*  chiarito  il  meeeanismo 
i  che  segue  la  natura  nello  indunv  nei  tessuti  quelle  moditicazioni  che  sono 
iDPcesaarie  per  Torganizzuzione  della  neo-artrosi. 


')  K  eliu  liiiii  vein  «  jiniprLt  ne<iartpjsi  t!B|ia<:«  di  funziun»ra  si  dUl'iH.icn.  dupo  U  H|ioeinlc 
lilduzUmo  chfl  cul  mio  mutotto  rieoo  a  subire  U  tasU  fomonle,  ci  riaae  ossiuunto  in  oggi. 


imrfffffw 


Tjili  provi!  spt'rimontali  hi  vedono  riprodotte  doUo  prime  tigare  d«l 
inio  Tratta*.o  uperinientaU  dt>Jle  Umttazioiu  traunutticke  p  [tern  consimili* 
pre««ntati  pure  neU^nltiino  Congreaao  della  Socif^ti  italiana  di  chiruixia, 
tenuto  in  Komu  nnirottohre  1893.  e  mi  offro  semprn  a  moHtrarli  a  chi 
volfssu  prt^ndtTli  in  esume. 

Krtii  piift  os3«rvi  dLsciissioiie  intorao  alia  evidcnza  dolla  ui^o-artroHi  chn 
doTtiSi  sempre  stabilire  uecessariamt^ntH  iiel  liio^o  dove  un  o^so  spostato 
vada,  0  accidentilraento  o  per  artifizio  chirurgico,  a  portarsi,  pnroli^  vi 
resti  a  luaj^jo  piu  o  mnno  fissato.  Ivi  si  modificano  i  ti»ssuti  molli  ed  ivi 
rti  modellano  reciprocam^Dte  a  nnova  forma  le  dupcrfici  osseu  che  veu^ono 
a  corrispondersi. 

Oono3ciuta  orainai  da  tutti  la  dtmostrazione  del  meccanUmo  di  prodq- 
7.ione  della  lussazione  iliaca  femorate  congenita,  non  vi  dere  piu  essere 
difflcoltil  per  fare  conoscere  il  modo  di  ricondurri^  la  testa  femorale  nella 
positura  che  si  awicini  a  qiielU  normals  o,  a  prova  di  evidenza,  si  do 
vranno  accettare  i  coroUarii  die  emer^ono  da  una  cara  razionale.  Infatti,  se 
in  una  simile  lussazionn  il  chirurgo  potra  ottenere  di  superare  gli  OHtacoli 
che  eaistono  nei  musfjoli  e  ligamenti,  e  di  ricondurre  la  teatn  femorale 
contro  un  tratto  della  superficie  os-^ea  del  bacino  (piii  o  raeno  vicino  a 
quelJo  che  si  spetterebbo  alia  normale  caviti  cotUoidoa),  e  ivi  mant^nerla 
fiiwata  lungamente,  dovrfi  avvenire  in  quei  te.ssuti  molli  e  siiUt'  stesse  ^uper- 
rtci  ossee  un  sufticiente  grado  d'irritazione  nt'o-formativa,  pur  la  quale  si 
debba  finalraente  ottenore  il  risnltato  dell'organizzazioni'  completa  della 
neo-artrosi.  Per  poter  pensare  il  contrario,  bisognerehbe  rinunziare  alle  piu 
semplici  leggi  di  patologia  geuerale  e  di  tiiiio-patologia. 

Studiato  oosj  fogit^amento  rargomento,  non  sari  pixsibile  cbe  dod  nc 
derivino  ugualmente  logiche  lo  conclusioni  circa  il  d'^tiaitivo  risaltato  cu- 
rativo.  merce  il  mio  raetodo,  tanto  piu  che  i  fatti  t'linici  che  verr6  enun- 
ciando  hanno  orrau  comprovato  a  sutticienza  la  efficicia  permmente  delli  ^_ 
vara  da  me  eneogitita  ed  applicata.  ^M 

Nellc  mie  precedenti  pubhlicazioni  ho  giJl  largampnle  trattate  tutte  ^^ 
ie  piu  minute  obbiezioni  che  erano  atate  mosse  alia  raia  cura  anchc  in  varie 
adnnanzc  scieutiHchc.  I  dubhii  sollcvati  non  poU'roiio  venire  tolti  a  priori 
p(!r  dimostrazione  Hcientifica,  ma  la  controprova  dei  fatti  clinici  direttamente 
ossenrati  o  la  prova  anatomo-patologica  mi  proeurarono  ormai  11  confurto 
deU'approvar.ione  dei  piu  illu>ftri  chirurgi  italiani,  al  riguardo  della  razio 
nalita  scientifica  e  della  ellicacia  che  in  i»ratica  dal  mio  metodo  4\  ottiont'. 

Per  lo  studio  sulla  lussazione  congenita  femorale,  al  quale  qui  av 
cenno,  non  parmi  m  opportune  nh  nece^sario  il  ritornare  sulla  ennncia- 
zione  delle  sue  variety,  frequenza,  eause  o  ^variate  einv  inefficaci  u-'«itc 
per  lo  paasato.  Ne  !io  discorso  nei  miei  lavori  procedonti,  e  moltisr^imc 
riono  1b  odierue  pubhlicazinni  che  com]iendiano  la  lett**ra1iira  ehirurgica 
sull'argomento.  Oppnrtuno  e  necessario  ritengo  invece  il  ricordare  tiitto 
quanto  meriti  considerazionc  circa  Ie  alterazioni  nnatomopatologichf  che 
nella  lusj^azione  congenita  avvengono.  Le  molteplici  os3ervazioDi  nrcrosco- 
piche  iatituite  dopo  il  Paletta  (clie  alia  fine  del  XIU  secolo,  per  il  primo. 
port6  Tattenzione  su  qnesta  deformity)  hanno  Eafcto  riconoscere  come  111 
testa  ed  il  collo  del  femore,  la  cavita  cotiloidea.  la  capsula  ed  i  mn.-tcoli. 
siibissero  modificazioui  piu  o  mono  important!. 


I 


Pari,  Lussazioiib  f«inoralo. 


3»1 


I 


In  generak'^ud  dirsi  chc  la  testa  del  femore  h  in  vano  p'ado  atroHca 
e  deformatii,  essendo  3chiacciata  e  conica,  anxiclife  sfi'roidale.  II  collo  de! 
femore  si  pr*«ienta  in  divprsa  mianm  accorciato  cd  in  dirozione  piu  o  meno 
perpend icolare  all'asse  Iong"itiulinalo  del  ftimore  steaao,  tanto  da  fare  ?a- 
riare  I'lingolo  cos!  formato  e  ehe  talvolta  si  trova  acuto  j)ppiire  piii  ottnso 
del  normale. 

La  cavitA  rotiloidea  appare  totalmente  abolita  in  certi  casi,  in  altri 
invece  essa  esiste  piu  n  meno  ristretta,  di  tigura  ovalare  o  triangolare,  e 
la  cai'tilaj^ne  d'incrostazione  pui>  essere  o  affatto  manoante  o  mantonnta  in 
part*'  alio  stato  di  Hhrocartilagino.  Talvolta  si  fe  trovata  unche  riempila 
da  una  ina^sa  grassosa,  ed  in  un  eaijo  il  Paletta  fece  rimnrcnrt*  la  jo'e- 
senza  di  nna  i*sost^)si.  11  profiissoru  (j;ilIo/zi  mi  liu  fatto  vedero  un  bacino 
di  adulto  nol  qiialf  si  trovano  le  due  cavit;\  cotiloidce  riompite  da  eso.-itosi 
che  sorpassano  per  nn  centimytro  circa  il  ciglio  cotiloideo,  senzji  che  si 
abbia  nozione  aleunu  per  poter  dire  sh  liissazione  congenita  o  patologica 
possa  essere  esistita  in  un  pezzo  eosi  interessante. 

La  capsula  articolare  si  presenta  corne  un  sacco  alliinj,^it,o  piuttosto 
stretto,  ("lie  <iualc!ie  volta  accuHa  inio  strozzamentn  a]|;i  parte  media.  Per  lo 
piu  si  trova  inspt^snita.  e  talvolta  ridotta  a  consistenza  quasi  fihro  cartilagiiiea. 
Allorchfe  la  lussazione  h  antica,  e  coal  resa  per  Pctii  deH'individuo, 
il  legnmento  votondo  sparisce,  ma  avviene  pure  cbe  ae  »e  consprvino  dei 
rudiinenti,  sotto  forran  di  briglie  fibrose  piu  o  meno  sottili  e  allungate. 
I  muscoli,  che  dal  bacino  vnnno  ad  inrierirsi  al  gran  trocantere,  alia  part« 
superiore  ed  inferiore  del  femore  ed  alia  tibia,  pt-ssono  raostrarsi  varia- 
mente  alterati.  Cosi  aleuni  di  essi  saranno  retratti,  in  causa  del  ravvici- 
namento  dei  lore  estremi  d'inserzione:  altri  potranno  atrofizzarai,  oppure 
subire  la  degenerazione  grassosa.  Se  ne  potranno  altresi  avere  di  ciuclli  che, 
a  causa  del  continuo  .sforzo  esagerato  necess^rio  alia  denmbtilazione,  subi- 
ranno  ip-^^rtrofia  i'  iiil  Rata  andranno  incnntro  alia  degenorazione  librosa.  fe 
at  liillVronte  grailn  di  queste  altenizioni  rau.scolari  che  vedremo  essere  col- 
It^gato  il  grado  di  possibile  correzione  dello  spnstamento  articolare^  a  mewo 
dei  mio  nietodo. 

Imporlanti  lesioni  possono  poi  risconti'arai  sui  tessuti  delta  fossa  iliaca 
c:jterDa,  dove  la  testa  del  femore  spostatji  trovasi  a  prendt^re  appog^^io  piu 
0  meno  diretto  siiirileo.  tO  ivi  che  talora  si  stahilisre  nna  nuova  supf^rficie 
articolare,  conturnaf^  qnalche  volta  da  vegetazinni  osteofitiolu'.  Generiilmente 
per6  la  nuova  cavita  articolare  resta  nidimentale,  e  le  auperfici  ossee  che 
corriapondonsi  sono  ricopcrte  sompliceraente  da  un  sottile  stnito  fibroso. 

Per  la  riduzione  o  correzione  della  poaizione  della  testa  femorale  col 
mio  metodo,  diventa  importantissimo  Tesame  degli  ostacoli  che  possono 
venire  dall'apparato  capsnlolegiimentoiio  e  dai  mnscoli,  e,  se  vuoisi,  anche 
dairincontro  oi^aeo  che  possa  trovare  l:i  tei^ta  del  femore  per  essere  por- 
tata  in  basao  ed  in  uvanti,  e  verso  la  cavitil  cotiloidca  abbandonata  e  piu  a 
meno  defonnata.  Si  sa,  per  lo  studio  delle  lussazioni  tranmatiche  del  fe- 
more, come  la  diflicolt^  principale  per  la  loro  riduzione  spetti  alia  capsnla 
e  come  gU  sforzi  del  cbirurgo  debbano  essere  rivolti  al  [x^rfetto  conoseimento 
del  tratto  di  laceraziAne  che  costitnisce  roccliielln  capsnlare. 

fe  pure  noto  quanta  importan/a  si  compendii  nel  vario  modo  di  dlstac- 
oarsi  della  capsuta  dal  ciglio  cotiloideo  o  datia  sua  inserzione  sul  collo  del 


A7  0>ngret'o  MtiUco.  Voi.  IV.  —  Chtrurgta. 


S8" 


9H2 


Climir^ia  h3  OrtuppJid. 


fbmore,  e  sc  roccliiello  eapsnlare  sia  lon^tiidioulo  o  trasver^ale,  umpio  o 
ristretto,  ccc. 

Qnestii  causa  di  ostacolo  maggiou'  o  minori;  per  l:i  riduzione  di  ooa 
luaaaziono  trunmatica  iion  psiste  nella  lussa/ioue  congenita,  paichc  la  capsula 
(fome  pill  sopra  £u  detto)  non  &  lacerata.  nia  hensi  i)iu  o  nien(»  alluugata, 
ristretta,  strozzata  verHO  il  sno  mezzo.  Olie  ho  potrk  influir*>,  qualr  resisteiua, 
?icci6  la  testa  del  i'emore  non  risalga  eceessivamente  in  alto,  sotto  la  pro-ssiouc 
4iel  conio.  c3sa  non  sarebbe  per^  di  alciin  impedimento  alia  discesa  delk 
testa  dt'l  femore  verso  la  posi/ione  dovo  dovrebbe  esistfre  la  caviti  cotiloidea. 

E  non  sarebbe  d'impedimento  sia  che  la  testa  femorale  attratta  vi  fosB? 
datrazioni  esercitak'  diivttiiineiitt'  sul  feraorc  in  basso,  sia  che  la  sua  disceaa 
potosHo  essert'  effettaat4i  per  iin  giuoco  di  leva  allorcli^,  reuendo  portato  in 
•Ito  I'estrenio  inferiors  del  femore  con  la  Bessione  della  coscia  8ul  bacino, 
81  provocasso  la  sua  disc^esa  in  basso  e  piu  o  meno  contro  U  dcformata 
cavita  cotiloidea. 

Tant,«)  neU'nno  che  neE'altro  modo  potrebbo  avrenire  che,  troraDdosi 
Ih  capsula  cosi  ampia  da  costituire  preaso  a  poco  nn  sacco  alltniirttto,  il 
capo  del  femore  scendesse  in  Imam  ed  anche  contro  la  cavitil  rotiloide, 
lasciando  al  di  sopra  di  sfe,  quasi  fliittnante,  !a  porzione  esnbemute  dol  cnl 
di  saeco  eapsularo  alliingato.  Oppure  potrebbe  avvenire  clie  qucato  cul  di 
sacco  eapsnlare  fvsse  talmente  conformuto  da  mostrarsi  ristretto  nel  tmtto 
intermedio  fia  la  testa  e  la  cavitii  cotiloide.  Ed  allora  la  te^U  femorale, 
discendendo  in  hasr*©  (vwol  per  obhedire  a  trazioiii  dirette.vnoi  per  secondare 
il  movimentii  di  Irva,  incdiant*'  i!  qimlc  si  portiLsse  in  basso  verso  la  carita 
cotiloide),  dovrebbe  veriRcarsi  nn  nii^grinzaniento.  oppure  nn  attorciglift- 
mnnto  neU'esnbcrante  cul  di  saeco  eapsnlare,  il  quale  re.sterebbe  cos^  inter- 
prtsto  fra  la  testa  del  femore  stesso  e  il  nuovo  tnitto  della  superficio  osdea 
del  baciao.  N6  sarebbe  impossibile  I'eventualita  che  la  capsula  4es-.sa  veniase 
a  smaiiliarsi:  mn  in  o«^ni  modo  ivi  snbiri  schiaeciamonto  e  succt?ssivo 
attrito,  utile  per  le  moditicazioni  sue  nocessarie,  albjrciu'  ^j  voglia  .far* 
ar**enire  in  qiicUa  posizione  una  neo-artrosi. 

Nessnn  ostacolo  duoque  pn6  la  capsula  (per  9h  stessa)  opporre  alia 
discesa  della  testa  femorale;  soltanto  in  segiiito  [wtra  esigere  tempo  suf 
liciente  a  rieJitrnre  su  sfe  me'dcsima  mereii  il  riassorbimento  della  sua  por- 
zione  esuberante  e  di  quella  che  si  trovera  iiiterposta  e  compresaa  fra  la 
teatn  femonile  e  I'ilco,  piu  o  meno  contro  alia  caviti  cotiloidea,  dovo  il 
chirurj^n  cercberi  di  ricondurla. 

Gli  studii  sperimentali  del  Fabbri  oi  appresero  come  il  letiamento 
Irianjfolare  di  Weber  jpuochi  una  parte  non  indiflorente  tanto  m^ria  pro- 
iluzioue.  come  nella  riduzione  delle  lussazioni  femoralj  tniuniatiche  in 
•,'nner*'.  Ksso  inftnti  rapjire-^enta  tin  freno  che  limita  lo  spostuniento  dolla 
testa  del  feraorc  nelle  varie  direzioni;  puO  dirsi  il  ra^ji^io  di  una  circon- 
ferenza  c\u'  alia  t^iiita  dol  femore  &  dato  descrivere  attomo  al  punto  ccn- 
trale  costituito  dalla  sua  inserziont*  alia  spina  iliaou  anieriore-inferiore.  E 
luantiene  l;i  sua  caratteristica  di  raggio  e  fi'eno,  allorcho  il  chirurEfo  voglin 
rimuovero  la  testa  fomoralo  da  una  po^itnra  anormale,  e  r"  ■  *<  N^rsrt 
la  cavitiY  cotiloidea.  Ksao  lej^amento  nella  lussazioMo  cnngn,  ,  -rale  h 

piutto-sUi  allungato  e  quinHi  non  potni  influire  comw  ostaeido  per  hi  riilu- 
aione  della  testa  femorale  contro  [a  cavttii  cotiloidea  o  u«i  suoi  dintomt. 


I'aci,  Lusaazioiit*  fouiorale. 


38S 


I 


Per  qiianto  spetta  ai  mnscoli,  mentre  si  sa  ossere  imimrtantissima  la 
cotfnizione  del  nio(Jo  (;ol  quale  hi  veritica.  uelle  moUcpIici  varietii  ihilU  lus- 
sazioni  traunirttichc,  la  lan'raziatie  di  alcniii  di  ussi,  formando  nn  oechiello, 
sttraverso  it  quale  si  trova  fuoru3cita  la  testa  fenioralc  siK)stata,  si  sa  part! 
•come  le  por/ioni  muscolari  limitrafe  alia  lacerazioiip  si  serrino  sul  coUo  del 
feinore  e  diventino  ostacolo  alia  riduzione  per  la  loro  resist+?nza  e  coutra- 
7Joiie.  Per  delndpro  quest'ostacolo  nell'atto  della  riduzione  il  chirnrpo  deve 
■ese^iire  movitm-nti  razionali,  affino  di  non  provocaro  uaove  lacera/.ioni  e 
coTTipromettere  il  risultato  di-lla  riduziont',  la  quale  vuol  essere  guidata 
alalia  norma  di  far  percorrere  alia  testa  del  feiuore  la  strada  inversa  a 
4}aella  temita  nell'atto  dcUa  prodiizione  delta  lussazione. 

Se  ririettiamo  come  invera  nella  hissaziont!  congenita  del  feraore  lo 
spostamonto  Hvvenga  non  in  modi)  immediate  e  ad  un  temjw  compk'to,  ma 
lento,  trraduato  e  subordinato  airazione  apiegata  dal  peso  del  corp<t  sulla 
testa  femoral*!  jiriva  del  siu»  appoggio  nella  eavita  cotiloidea,  troveremo  la 
via  d'  intendere  come  i  m»>coli  si  coniportino  diversamente  nel  disporsi 
uttorno  alia  testa  del  femore,  e  come  la  loro  azione  di  resistenza  diversitichi 
per  I'atto  della  riduzione  da  quanto  avviene  per  le  lussazioni  traiimaticlie. 

Infatti.  per  esempio,  la  lui>6azione  iliaca  comune  primitiva.  traumatica 
(lei  femore  avviene  per  offetto  di  una  causa  indiretta,  ch^)  niette  a  leva  il 
femore,  sicchfe  la  testa  sua  corra  ad  urtare  conti-o  nn  dato  segmento  della 
parcte  capsulare,  ne  vinca  la  resistenza,  ne  laceri  il  tessnto  per  una  euten- 
siono  maggiore  o  rainore.  Poscia,  guidata  non  solo  dairimpulsione  aviita 
per  I'azione  delta  caiij^a  tranniatica,  mu  piii  ancora  ob))ediente  alia  eon- 
trazione  in  ctti  entraiio  i  musouli.  va  suhitamente  a  collocarsi  contro  alia 
fossa  iliaca  estenm.  K  (|nindi  naturnle  die  I'apparato  muscoiare  abbia  da 
nssumere,  per  la  riduzione-,  I'importHnza  piu  nopra  segnalata. 

Nella  lussazione  femorale  iliaca  conj(enita^  invece,  la  causa  non  agisce 
iudirettamente  mettendo  a  leva  il  femore  e  provocando  le  tacerazioni  delta 
■capyiila  e  del  niustroli. 

Avviene  invece  etie  per  ragione  delle  cause,  o  di  difettoso  svilnppo 
schelotrico  nei  punti  d'ossiticazione  dei  tre  pezzi  componmiti  I'osso  iliaco; 
■oppure  per  spropnr/ione  (Va  la  resistenza  clip  possonn  oftVire  le  ossii  mede- 
s'lme  e  la  potenza  dei  mn^coli  che  ad  edsa  if'lDseriscono ;  o  ancora.  come 
specialmente  Verneuil  continua  a  ritenere,  per  altorazione  primitiva  del 
sistema  nervoao,  si  deterrniui  alterazione  neU'appacato  iierveo  muscolare  e 
nella  cavita  cotiloide  con  locomozione  della  testa  femorate  fino  a  jtortarsi 
«ulla  fossa  iliaca  esterna.  (Jomnnque  s'intenda  la  causa  prima  della  lussa- 
zione congenita,  c  endente  come  poi  asstmia  im|»ortauza  Palterazione  mor- 
bosii  del  sistema  nervoso  e  muscolare^  e  poco  alia  volUi  ki  t«sta  del  femore 
abbandoni  il  cavo  cotiloideo. 

U  modo  lent^  di  qiie-sto  spostamento  e  tale  sul  principio.  che  spesso 
liesee  inavvertito  nei  primi  Mue  anni  di  vita;  ma  poi  col  crescere  dell'etk 
«  per  efl'etto  della  gravitazione  del  peso  del  corpo  durante  la  deambula- 
lione  si  fa  piii  accentuato  e  ^istoso. 

Da  cosi  diverso  meccani^mo  di  produziom?  fra  una  lussazione  trauma- 
tica e  una  congenita,  ne  deriva  rimarchevole  diderenzu  nelle  alterazioni 
<!a|>wutari  e  muscolari.  I  rauscoli  non  saranno  lacerati,  ma  subiranno  quel 
lento,  graduate  e  progressive  cambiumento  di  direziono  e  di  lunghezza,  che 


S84 


Chirurgia  t'd  Ortupyilia. 


sji  devc  urnioiiiyaart!  col  graduale  spostainento  hi  alto  ud  in  dietro  della  tests, 
femorale, 

Quando,  ad  una  certa  eta,  la  lussazione  sari  comxileta,  essi  dovTanno- 
presentare  alterazion*;  di  Uinghezza,  direzionc  e  tessitura,  nia  senzu  lacera 
zione  aU'una  di^Ue  loro  tibre.  Cosi  i  glutei  saraimo  accurciati  pel  ravvioi- 
iiamento  dei  loro  due  estremi  di  iuserzione,  a  causa  d*Ula  salila  in  alto  del 
grande  trocantere:  e  \>ot  la  modiHcazione  di  loro  tmtrizione  si  potraouo 
anche  riscontrare  piu  o*ineno  retratti  o  atrotici  o  degenerati.  AUreltauto 
8i  puO  dire  pei  muscoli  itinitnidale,  geinelli,  otturatore  interno  e  quadrato 
cnirale,  od  infimi  anelie  per  tutti  i  muscoli  dclla  tvwoia.  Iniport;inti;t-iimii 
vedrema  essere  la  modificazionL'  di  struttura,  luughezza  t  dii'czione  che 
possono  presentare  i  muscoli  adduttori,  tanto  da  rendere  talvolta  perfina 
iropossilnlti  IV^secuzione  del  uiio  metodo. 

Or  hmvi,  se  si  consider!  cbe,  pi?r  date  e  fatto  del  graduate  accorcja- 
menlo  patito  dii  e»si  niuscoli,  si  saraiino  do^'uti  ravvicinarc  i  due  ostrenii 
d'insei7iono,  tantu  di  quelli  pelvi-trocanterici,  quanto  deyli  altri  tutti  che 
dai  varii  punti  delle  o?sa  iliache  vanno  ad  attaccarsi  ;il  lemurc  o  alia  tibia 
e  perone,  sarii  facile  lo  sjiiegare  pcrchc  gli  sforzi  dei  chirurgi  uutichi  e 
moderni  siano  rimasti  inulili  alio  sperato  efletto  di  correggero  coUa  tra- 
zione  raccorciainonto  deU'arto  e  portare  la  testa  femorale  in  basso,  contra 
la  cavitii  cotiloidea.  Inutili  adunqut;  le  forzo  eBli'iiMivo  e  conlroestenMve 
nsate  a  me7.zo  di  us?iistenti,  del  polispasto  e  degli  apjiarecchi  ad  estensione 
mediaiiltr  pe«i;  inutili  del  pari  le  sezioni  sottocutanue  di  alcnni  teadini  o 
muscoli,  alia  maiiiera  del  (juerin,  piu  rccentemente  ricbiamate  in  ouore  dal 
Brodhurst;  poicb^  per  reuderlf^  eflicuci  bisoguerebbe  che  fossero  applicate 
a  quasi  tutti  i  muscoli  delta  nation  e  dolla  coscia. 

In  conclusione,  re^ita  assodato  che  le  ditllcoUk  per  la  correxiono  della 
lussazione  iliaca  congenita  del  femore  cousistono  nella  resistenza  opposta 
dai  rauseoli  accorciati  e  alterati  delh  natica  e  della  coscia;  tigurandoTi 
altresi  (in  niodo  secondario)  Tattrito  fra  la  tosta  del  femore  e  Toaso  iliaco, 
ambedue  piu  o  meno  d^formati,  e  le  alterazioni  capsulo-legamentose. 

Cura.  —  RiHettendo  sopra  quciite  difficoiti  anatonio  patologiche,  le  quati 
mai  erano  state  da  altri  prima  di  me  aaalizziite.  perviilutarne  I'importinza 
razionule.  ho  potuto  fitabilire  le  basi,  per  una  vera  cura  razionale  della 
lussazione  iliaca  comune  congenita  del  femore.  Per  es.sa  si  elidono  gli  oata- 
cali  suddetti,  u  colla  musj^inia  semplieit^  di  manovre,  senza  bisogno  di  grundi 
forze,  ne  di  alcun  atto  operatorio  crueiito,  nh  di  graiidi  spese,  si  otti^ne 
nelln  niaggiar  parti*  dei  casi  un  resultato  buonissimo  e  che  talvolta  rascnta 
la  perfezinne. 

11  mio  metodo  h  fondato  sul  fatto  che  tanto  le  resistenze  offerte  dd 
muscoli  e  legamenti,  quanto  Tostacolo  provenient*  dairiiicoutro  di  promi- 
nenze  ossee,  devono  c  possono  esser  vinti  merce  nioviuienti  di  leva  impressi 
al  femore,  col  quali  si  evita  la  tensione  o  contrazione  muscolare,  come  pure 
la  resistenza  dei  legamenti,  e  si  riesce  a  portare  la  testa  del  femore  contra 
0  in  vicinanza  della  cavitii  cotiloidea  piu  o  nieno  nlt*rata. 

Le  miiriovre  operative  sono  tanto  innocue,  che  io  le  uso  ogni  rolta 
che  mi  trovo  a  visitare  un  ammalato.  Metto  cosi  a  prova  il  metodo.  per 
pot-er  dire,  se  lo  difficoltii  cbe  possono  oflfrire  le  alterazioni  muscolari  » 
legamentoso  sienu  o  no  supcrabili.  II   dolore  che  si  pu6  provocare  per 


Paci,  LuBsazitine  remoraTu. 


S85 


-esse  h  poco.  c  quindi,  anche  sonzii  I'anestesia,  ^i  otticne  abbastaoza  bene 
I'intento. 

La  famiglia  che  vede  coi  proprii  ocehi  e  tocca  con  mano  lo  stato  di 
correzione  immodiata  chit  si  piift  otteniire  giiidicii  allora  se  il  vantagirio  sia 
talo  da  im  orajjgiarla  .id  acoettare  la  citra  di^finitiva.  Ottflnuto  questo  scopo, 
esegae  la  manovrd  inveisa,  mercfe  la  fles^ione  e  rotazione  interna  della 
'«oscia»  e  tosto  Ywn>'  riprodotto  lo  stato  di  hssazione,  senza  che  il  malato 
poi,  per  oamminarn,  riseiita  danno  alciino,  nfe  dolore. 

Quando  invece  si  trutta  di  iniziare  la  regotare  ciira,  nllora  mi  sono 

^perBuaso  che  con\enga  raeglio  preiiiKttere  I'aiitwitesia  compMa  dell'amum- 

"ito.  Si  lavoTa  con  mni^gior  tranqaillit^,  sen/;!  lotta,  contro  gli  storzi  dei 

'T»iccoli  aramalati.  i  qnali,  non  tanto  pel  dolore,  ma  psr  lo  spavento  spesso 

jridano  fortemente.  Essendo  cosi  evitiita  la  eontraziono  dei  muscoU,  si  giunge 

condiirre  la  testa  femoral?  nella  migUore  posizione  possibile,  e  con  piii 

antaggio  che  se  raramalato  fosse  desto. 

Presc  tutte  le  disptvizioni  necesjtario  por  la  duccossiva  applicazione 
deirappaiecrhio  inumovibilu,  c  riuscita  Tanestesia  coin]tleta,  dispongo  I'am- 
malat^  in  modo  che  il  haeino  luisi  sul  margine  del  letto  da  operazioni.  Un 
assLstente  deve  aft'tsrmre  il  piede  dell'arto,  huI  quale  non  dcliha  cadere  la 
operazionfi,  ed  o^^rcitarvi  una  moderata  trazione,  alio  sc(>|»o  fi'iin]M»(lire  rbc 
il  bacino  si  sposti  sotto  le  nianovre  che  poi  esegnir;"!  il  cliimrgo. 

Un  alti-o  assisti'nte,  che  deve  essere  inttdligcnte  e  forte,  tiene  fissato 
il  bacino,  coUe  sue  mani,  in  modo  che  non  si  muova  sotto  le  tnanovre 
abbastanza  forti  che  dal  chirurgo  gli  verranno  trasraesse  coU'intermezzo 
deU'arto  che  vuolsi  correggere. 

Kd  era,  prima  di  dt^serivcre  la  tecnica  opi^rativa,  voglio  premettere  un 
conaiglio  che  ^  indispensabile  per  la  huona  riuscita:  bisogna,  cio^,  ricordarsi 
di  nsare  la  massima  graduale  lentezza  nella  e-seeiiziono  delle  manovre  tutte, 
in  modo  da  esercitare  una  lorza  insisteute,  graduata,  uniforme,  senza  scosae, 
E  quando  nel  terzo  o  quarto  tempo  si  destasse  la  contrazione  muscolare, 
o  che  si  sentisse  eccessiva  la  r^sistenza  doi  muscoli,  il  chirurgo  user^l  pru- 
denza  e  calcolcra  la  forza  die  po.s-^a  anconi  f^sercitare.  la  (piale.  in  genomic, 
riescc  a  consegiiire  rallungamento  doi  muscoli  e  la  estensione  completa 
dell'arto:  ove  perO  fosse  spinta  al  di  \h  del  dovere,  p^itrebbe  pvodurre  la 
frattura,  come  giJi  fe  avvenuto.  La  pratica  poi  che  il  chirurgo  deve  acqui- 
starsi  per  la  cognizione  csatia  delle  parti  e  dei  loro  rapjiorti  fa  si  che  quasi 
yeda  la  slrada  che  la  testa  femoralc  percon*e  e  con  I'oechio  della  mente 
la  guidi,  merc^  le  mantivre  di  leva  che  mano  mano  imprime  al  femora. 

I  quattro  tempi  del  mio  metodo  sono  i  seguenti: 

Prnno  tempo.  Disposti  gli  assistenti.  il  chirurgo  si  pone  al  davanti 
deirammalato  ed  afferra  con  una  mano  la  gamba  rlell'arto  lusgato.  subito 
al  di  sopra  del  piede,  mentre  applica  Taltra  eontro  il  poplite.  Eaegue  len- 
tamente  la  flessione  della  gamba  sulla  coscia,  e  quella  della  coscia  sol 
bacino.  Sono  rari  i  casi  che  offrano  diffieoltii  per  raggiungere  il  m:i58imo 
^ado  di  flessione,  e,  pel  caso  nostro,  fe  sufficiente  spingerlii  fino  al  limifce 
di  quel  grade  di  flessione  tisiologica  che  si  suolo  avere  uell'individuo  sano. 
L'esagerarln  per  foiza^  premendo  la  coscia  contro  U  bacino,  determinerebbe 
un  giuoco  di  leva  tutt'altro  che  utile  pel  raovimeato  che  si  vuole  indurre 
nella  testi  femorale. 


380 


^^^rm 


Chiruri^ia  fd  Ortoi^'dia. 


Infatti  il  diiruixo  von'i  cho   fon  qii**ste  uianovre  del  primo  tempc 
vengft  utilizzato  il  rilassarritMitn  nel  tjiinle  otnlono  tutti  i  mii«eoii  della  nisi.'iju.^ 
e  doU'ancB.  a  rnotivo  d**l  ravvicinaniento  Jei   )oro  eslretni   di  iuaerzione* 
ottf^neudo  che  Li  te^tu  ftiiuurale  dalla  fos^a  iliaca  estenia  scenda  in  bauscv 
senza  tendere  o  forzarc  ne  muscoli  ne  legaraenti. 

Nel  principio  dol  movimento  di  Hesiiione  si  sarh  stabilito  wn  ginoco  di 
leva,  U  cui  punto  duiipofigio  verrh  fatto  dalln  t«sla  dol  femore  contro  La 
t'onv'.i  iiiaca  i^stfrna.  Smrt^ssivamont*^  poi,  dopo  un  roiUi  ^ado  di  iilU'riore 
discesa  Jolla  tcslu  fcm<'nilt*,  il  pnnto  di  uppoj^'giit  uiidra  ad  esserc  traspor- 
tato  sulia  inflnrzione  del  le^mento  triatj^'olaro  al  ooUo  d«l  femore,  il  qiiale- 
servira  di  freno.  come  si  6  gi^  dftto.  airalloutaiiaineMto  eccessivo  dcUa 
testa  dol  lemore  dalla  spina  iliaca  aiitmorH-inleriore.  Coinpletata  la  lles- 
sione.  81  u\Tu  la  testa  del  femore  in  basso  al  disotto  dtd  livello  della  cavitit 
cotiloidea,  o  almeno  contro  ad  essa,  b  piii  o  meno  poster icvnu«nte. 

A  fare  otteiiere  die  la  testa  femorale  scenda  piu  che  sia  possibile  i» 
bas80,  ri  coutribuiWi  pure  la  pressione  prolungata  per  circa  lui  miuato.  cho 
il  chinirgo  ese^iiri  colla  niano  che  prima  stava  sul  jwplite  e  che,  rag- 
giunta  la  Hesdione,  ven*a  trasportata  in  altn  siil  m'inoecliio.  Quwta  manovra 
di  pressione  dall'alto  iil  lia.sso,  fatta  HijU'estremita  inferiore  del  femore  cosl 
disposto,  si  tradiK't^  quasi  in  imu  trazione  estensiva  in  ba-sso  che  si  spiegu 
aiillVstremitii  siiperiore  di  eS8o  fcraore,  con  stiramento  ed  aliungameato  dei 
muscoli  e  legamenti  che  al  trocantere  e  collo  femorale  si  inseriscono.  R- 
una  e^stensione  cosi  intesa  viene  permej*sa  per  I'inentia  dei  muscoli  tuttr 
della  eo-^cia  mantenuti  I'ilassati. 

Sf'condo  trmpo.  —  Muntenendo  tissa  la  (Mi^izione  cosi  avuta  col  priimv 
tempo,  il  chirurgo  aggiungerfi  uu  lento  movimento  di  abduzione  del  ginoc- 
chio.  1  muscoli  pelvitrocantprici  lo  permetteranno.  perchfe  vengono  anzi  piii 
che  mai  ad  essere  rardcinatt;  U  ei^tremita  di  loro  inflerzione:  non  si  lip- 
pom\  i!  legamento  triangulare,  nh  faranno  ostacolo  le  super^cie  ossee, 

fe  dt'sidcrnhik*  die  questo  movimt-nto  sia  permesso  tunto»  dii  poter 
eondurro  il  ginocchio  alio  esterno  del  piano  laterale  dei  corpo  per  circa 
qiiindici  centiraetri. 

Per  esse  ne  vorra  che  la  testa  femornlp  acquisterk  iin  movimento  b- 
verso  e  si  portcri  verso  I'avanti,  e  piii  o  meno  sotto,  oppure  ooiitro  lo 
spazio  nel  quale  dovrebbe  trovarsi  la  normale  raviti  cotiloidea. 

E  questo  intento  si  raggiungera  qmindo  la  sua  discesa  in  basso  sia 
stata  completa  dopo  il  prhno  trwpo,  o  qnando  I'abduzione  non  sia  contra- 
stata  da  eooessiva  retrazione  dei  muscoli  adduttori  della  coscia  o  da  de- 
fonnazione  della  testa  e  del  collo  femorale.  Varie  volte  mi  h  riuricito  inn- 
tile  ogni  tentativo  di  correzione  per  questo  raotivo,  e  ricordo  fra  gli  altri 
un  caso  simile  occorsomi  in  Milano  alia  presenza  del  distinto  collega  dot^ 
tore  Fiorani.  Qiiesti  ostacoli  possono  rendere  inefficaci  le  sticoes-sive  manovre- 
e  quindi  inapplicabile  questo  mio  metodo  di  euni. 

IWso  irnipo.  —  Si  mantrrra  ferma  la  posizione  (ino  a  qui  gnadagnata^ 
e  la  gamba  sarii  t«nnta  tieasa  sullu  coscia  presso  a  poco  ad  angola  retto. 
Continua  aliora  il  chimrgo  a  manovrare  per  far  compiere  alia  coscia  uir 
movimento  di  rotazione  t»stcrna  che  si  estrinsicberJ^  per  im  movimento  di 
arco  di  cerchio  snlla  lesta  femorale.  Mantenendo  una  muno  .*ul  gi«oc<:hio 
(la  sinistra  per  I'arto  destro  e  viceverrta,  la  destni  quando  si  debba  opo^ 


Pat;!,  Lii»»U((^uu  fumorab, 


387 


rare  sul  sinirttro)  e  I'altra  al  dUopra  del  pifide,  eseguirit  il  detto  movimento 
di  rotfizionc  (il  qnaU*  naturalmi'nte  si  eonsocia  ad  un  aumouto  di  abdn- 
zione)  *.'  itMitament^  lo  spirgera  oltre  tino  a  cho  I'adse  della  gamba,  si'mprc 
mantenuta  flessa  ad  angolo  retto.  diventi  perpendicolare  alia  linea  mediana 
^\  corpo. 

Sari  migliore  il  ristiltato,  per  qnanto  i  dotfci  teysuti  e  la  disposiaono 
del  collo  femorale  si  prcstina  a  permotterc  cho  In  testa  femorale  doscriva 
presso  a  poco  nn  quarto  di  arco  di  circooferoiiza,  per  portarsi  safliciente- 
mente  in  dentro  ed  in  uvanti,  e  pri'sso  a  poco  siilla  porzione  deU'osso  pei- 
ne© che  corrisponderubhe  alia  caviU  cotiloidea. 

Quarto  tempo.  —  Raggiunto  qtiesto  grado  di  trasposiziono  della  testa 
femorale,  si  esegiiirii  la  esteiis:ion**  della  coscia,  mert'^  j^radiiata  pressione 
della  mano  chf  si  trovun'i  applieata  sul  pfiuoccbio,  nel  mentre  I'altra  conti- 
Dueri  a  sostftnere  il  piede  e  qiiindi  la  gamba  flessa  e  I'arto  tiitto  rotato 
Cirtemament^.  Si  verri  ad  avere,  clie  la  test:i  femorale  eosi  portata  in  avanti 
pei  movimi^nti  precedenti,  prenderi  punto  d'appoggio  sull'osso  iliaco,  ed  i 
muJK'oli  della  coscia  (specialment«  gli  antenori)  cbo  fino  allora  si  erano 
mantenuti  rilassati,  verranno  poco  alia  volta  allnngati,  tanto  da  vederli  poi 
distesi  e  mano  mano  tesi,  tanto  da  richiedere  nna  certa  forza  sostenuta 
nel  brdccio  del  ebirnrgo  per  vincerne  rostacolo  di  resistcnza. 

Pinalmente  poco  alia  volta  eederanno  e  la  coscia  riesciri  perfettumente 

estesa  fino  ad  appoggiarsi  sul  piano  del  letto  d*operazione.  Si  estenderi 

poscia  In  gamba,  pure  mantcnendo  per6  sempre  I'arto  rotato  airestemo. 

Questo  tempo  richicde,  piii  che  mai,  la  massima  leatezza  e  calmu,  per 

non  rischiare  in  casi  difficili  la  frattura  del  femore. 

Viene  cosi  ad  esscre  completato  I'atto  operativo  incruento  che  cosli- 
tniscc  la  prima  parte,  ed  essenziale,  del  mio  metodo  razionale  di  cura  della 
liissaziono  iliaca  oomnne  femorale  congenita. 

II  risoltato  h  talora  brillantc,  perch^  la  testa  femorale  ha  gnadagnato 
il  posto  della  cavita  cotiloidea  talmente  clie  sinmla  una  vera  e  propria 
riduzione, 

Molte  volte  per6  questo  non  si  ottiene.  ma  la  testa  femorale  va  a 
culloearsi  molto  vicino  alia  poniliira  normale  e  al  disotto  della  t^pina  iliaca 
nnteriore-inferioro;  in  altri  casi,  tinalmente,  la  si  puft  eondurre  al  disotto 
ed  un  poco  alio  esterno  della  lipina  iliaca  stessa,  quasi  a  simolare  una 
varieta  della  lu.-isazione  iliaca  anteriore  o  del  Monteggia. 

Operate  per  tal  modo  le  dette  manovre,  si  ha  la  sorpresa  di  veder 
ijuasi  sparire  tutto  quelle  deformazioni  e  alterazioni  che  si  trovano  notate 
nel  quadro  sintr»matologico  di  questa  deformitil.  La  hiughczza  deU'arto 
aemhra  per  incanto  allivellata  a  qnella  deiraltro  sano  nei  casi  di  lussa- 
zione  unilaterale. 

Questa  correzionc  perfetta  perft  raramente  fe  realo ;  rcsta  invece  ancora 
uu  piccolo  aocorciamento  di  uno  o  due  centimetri,  dovnto  piu  che  altro  a 
difetto  di  sviluppo  schtik-trico,  impossibile  a  compensarsi  dal  chirurgo. 
Tuttavia  Tapparenza  illiide  in  modo  da  far  credere  raggiunta  la  perfezione 
in  lunghezza.  Questo  efletto  6  dovuto  alVabbassamento  immediato,  co- 
stante  e  permanente  che  acquista  la  spina  iliaca  anteriore-superiore:  van- 
taggio  questo  che  il  Volkmann  citava  come  il  maggiore  avnto  col  siio 
metiKlo  dope  varii  anni  d'insistente  cura. 


La  nuova  posi/ione  oosi  otlenuta  si  mautioue  ant-b^  abhaudonando  a 
sfe  stesao  Tarto.  purchfe  non  si  eseguiscano  movinn?nti  di  flessione  e  rota- 
7.ione  interna,  pei  qiiali  si  riporta  la  testa  femorale  alia  sua  prima  (h>si- 
•iione  nella  fossa  iliaca  estei*na. 

Si  0  consegiiita  con  la  correzione  dellii  posi/ione  della  tosta  del  Fe- 
more,  e  non  dico  riduzioiie  tsebbene  sarebbe  semprt:'  I'yspressione  propria) 
per  non  urtarc  contro  Vabitiidine  di  ritenersi  per  la  riduziorie  nijcessario  il 
riputraraento  corapleto  dolla  testa  femorale  nel  cavo  cotiloiJeo,  che  nella 
lussazione  eori^fonita  tutti  sanno  ossere  alterato  •?  talora  quasi  scrtinparso. 

Pel  (roini>Ietamt'nla  <lella  euia  bisogna  cominciare  dal  mantonere  i 
nU'^vi  rapporti  della  testa  femorale  per  qiKittro  mesi,  allitulib  e  ossa  e 
miiscoli  e  capsula  e  lejjaraenti  si  luodificbino  opportiir.aioente  fino  a  che 
siasi  stabilmente  organi'aata  la  iieo  artrosi.  A  questo  iutento  applico  im> 
mediatamente,  e  sempre  sotto  I'aiiestesia,  nn  apuari'eeliio  gessflto  che  com- 
pren«ie  I'arto  ed  il  bacino,  mentre  gli  assistenti  raati'ungono  tu  posiaoue 
corretta  deH'arto*  facendo  ana  certa  trazione  estensivu  siil  piede  tonuto  in 
forte  rotazione  estenm. 

In  certi  casi  tornn  utile  ancora  il  mettere  Tarfo  in  abduzione.  Tosto 
che  I'appuret'chio  sia  aseintto,  applico  la  estensione  coi  pesi  da  quattro  a 
dicci  cliilugraiumi  per  evitare  che  in  sogtiito  i  mu^coli  rientrando  in  azione 
pos^sano  diminuire  it  vantaggio  ditto  alia  testa  femorale. 

l>opo  un  inese  tol^o  la  fasciatiira  ge^isata  e  tisso  con  uno  dei  soliti 
a])])arercbi  il  laoeio  estonsore  alia  gamba,  p»r  continuare  |H>i  la  estensione 
coi  pesi  per  altri  tre  mesi. 

In  questo  tempo  I'ammalato  si  alza  seduto  e  si  muo?e  a  piacere  sal 
letto;  ma  i  muscoli  sono  inerti  e  la  posizione  did  femore  non  si  varia  piu. 

II  innvjmeiito  che  il  bacino  deterraina  fleltendosi  stilla  testa  del  fe- 
more, imraobilizzata  per  la  estensione,  diveuta  moIt<)  ntile  per  provocnre 
quel  grado  d'irritazioue  quasi  tunzionale  fra  i  nuovi  coutatti  ossei,  tale  da 
iudurre  hi  necessaria  moditicaziooe  di  circolazione  e  nutrizione  su  quoi  tea- 
suti  indispensabili  per  I'organizzazione  delta  neo-artrosi,  la  quale  in  quattro 
mesi  0  razioiiale  credere  si  debba  costituirf  abbastanza  organizzata. 

Ed  oggi  sono  licto  di  poter  confermare  e  avvalonire  questa  raziona- 
lith  colla  presenbizione  del  pezzo  anatomo-patologico  che  or  ora  illustrerb. 
e  che  spetta  ad  una  humbina  operata,  col  mio  raetodo,  diil  dottor  Nota  e 
mortal  appiint^  dopo  quattro  mesi. 

In  genera le,  questi  quattro  primi  racsi,  che  costituiscono  la  parte  piu 
noiosa  della  cura,  vengono  boiiissimo  toUerati.  In  qualche  oaso  perii  *i 
hanno  niolestie  al  calcagno  ed  anche  delle  escoriazioni;  ma  al  chirurgo  Don 
manca  modo  di  rimi'diarvi  senza  interrompere  la  cura  estensiva  sulParto. 
Scorso  il  primo  periodo  si  toglie  rupparecchio  estensivo  e  si  fascia  I'arto 
tutto  con  fascie  di  flanella;  e  questa  fasciatura  si  rinnora  per  quindici 
giorni,  affine  di  eviture  Teccessiva  gonfiezza  per  edema.  Si  devono  quindi 
iniziare  tosto  gli  esercizi  di  deambulazione.  ma  coH'appoggio  delle  grurce 
ed  ammonendo  Tammalato  di  fare  attenzione  nel  portare  il  piede  roUto 
in  fuuri. 

La  sera  si  applica  una  ghetta,  per  continuare,  dunmte  la  notte,  la 
estensione  coi  pesi.  l-Vattanto  si  utilina  pure  la  cura  eK-ttrica  ed  il  tans- 
saggio,  die  va  ripetutfl  due  Tolte  al  ginrno. 


Paci,  T^Tissnzionfl  femorale. 


3«0 


N 


n 


Que^to  secoudo  perio*io  di  cura  lo  si  prolunga  pnr  altri  qiiattro  raesi. 
Poi  si  sopprimoiio  It;  grtHVo  durante  qimlche  ora  del  j^nornn,  limjiiaz'/nndole 
con  dn*.'  hastoni,  e,  dopo  quattro  me-fi,  si  Uscia  passt.^L'|;pare  rainmahUo.  E 
qui  biso^na  sogiialare  oomc  io  abbia  eaptirimentato  altri!?i  rantag(j:io;su  Vap- 
plicazione  d'un  corsetto  nieccunico  con  gruccette  sotto-ascellari,  facendolo 
pyrtare  per  circa  otto  mesi  e  appeiia  s'inizia  la  d^^ambulazione  senza  grucce. 

Questo  cftrsfttto  giova  a  aostenere  la  posizione  del  tronco,  finchft  sia 
modificata  I'alterata  posizione  della  colonna  rertebralG  c  corretta  I'abitudine 
deiriin'iinazione  del  tronco  nell'atto  di  spiej^'are  il  pa'iso. 

Se  da  queata  esposiziane  viene  legittima  la  cons_'jj;icnxa  cho  la  nna 
cura  devu  dnrare  rigorosa  circa  «n  anno,  io  peri>  aono  autorizzato  dalla 
esperienza  ad  assiciirare  che  i  vantaggi  possono  farsi  serapro  maggiori  per 
i  varii  anni  succe^sivi,  fine  a^  complete  aviluppo  deH'individuo.  K  tanto 
migliore  rin^ciri  \l  ri^ultab>  finale,  per  quanto  sari  stata  maggiore  e  per- 
sistent*? la  curu  igienica  neU'elettricita.  nel  mnssaggio,  netridroti-rapia,  nella 
ginnastica  e  nolle  racconiandazioni  per  la  cnra  morale. 

Kd  ove  si  ritorni  con  la  raemoria  a  qiiarito  sjictta  all'etiologia,  e  spe 
cialmente  alia  t«oria  delle  lesioni  ncrvose  svolta  sopra  tutti  dal  Verneuil, 
sarii  facile  comprondore  come  i  fsojtraci^minati  mezzi  curativi  possono  essore 
motivi,  not!  tanto  di  cura  coraiilemeiitaR',  qiianto  di  cura  direlta  e  utile 
al  rpjinltato  definitive. 

Difatti,  se  in  varii  cast  (in  cui  la  posizione  delta  testa  feraorale  si 
Diantiene  evidenteineiite  crtrmtta  e  come  normale)  ebbi  il  rammarico  di 
sapor  screditjita  la  evidenza  del  risnltato  ottimo  delta  mia  cara,  a  causa 
della  volgare  accasa  della  per:*i-itente  claudicazione,  el)bi  per6  il  conforto 
(dopo  due  anni  di  a.ssidue  ctirR)  di  con.statare  cbe  la  hinzioneerasi  gia  tanto 
avvantaggiata  da  rendere  tinalmente  contontc  le  malate  e  le  loro  tamiglie. 

La  necessitk  di  persaverare  nelle  cure  anche  dopo  duo  anni  b  adimque 
sanzionata  dai  fatti,  ed  anche  il  protesi^ore  Ceci  ebbe  a  rllevurla  a  prop^>sito  di 
ammalate  da  Ini  feliconieute  operate  col  mio  metodo,  e  Tannunziava  airnltimo 
Congres^o  delta  Societa  italiana  di  cbirurgia  teimto  aeH'ottobre  lSi»3in  Koraa. 
Io  posso  pertanto  assicurare  che  i  ri.tultati  corrispondono  e  che,  in  generale, 
soddisfano  molti^simo  le  malate  e  le  loro  famiglie.  Ma  essi  non  snddisferanno 
mai,  nfe  gli  avversarii  sistematici,  nii  gli  ammaUti  ignoranti  i  quali  pretendos- 
sero  la  perfezione  assoluta,  clie  ogtmno  sa  es:*ere  irapo^sibile  a  conseguirsi, 

Ed  ora  ecco  raggriippati  in  tre  quadri  statistic!  i  risultati  finora  avuti 
sopra  28  ammalati,  siii  qmtli  brt  applicato  jl  rnio  metodo  curativo.  Di  essi 
ventitr^  erano  afletti  da  lii3>!;uione  femorale  iliaca  congenita,  tre  da  liissa- 
zione  femorale  iliaca  patalogica  e  due  da  lufsazionL*  traumatica  resa  autica. 
AggiuDgtfr6  poi  nn  cenno  sui  casi  operati  da  altri  cbirurgi  e  dei  quali  ho 
avuto  gentilmentti  notizie. 

Ed  ora  cbe  ho  esposto  con  adeguste  p  irticolariti  e  con  perfetta  eaat- 
tezza  i  fatti  che  stanno  a  dimostrare  la  atnferma  praticn  della  raziona- 
liti  ed  efficacia  del  mio  metodo,  giova  il  riportare  sommtriamente  quanto 
da  altri  pure  si  ottenne  col  mio  metodo  steaso. 

M.  P.  Redard')  publtlicava  alcnni  risultati  ottenuti  speciulmente  per 
lussazioni  unilaterali,  e,  per  di  piii  ebbe  a  scrivermi  anche  quesfanuo  della 


')  Ranie  das  lattlndivs  de  r«iifiinc«,  1890.  NoT«inbr«i  pic*  SOS. 


390 


Ohiranfia  e<l  OrtopecUii. 


sun  massima  ^^odiisfazione  pei  risultati  moltepliei  Imonissinii  cln.'  fittynDi* 
in  parwchi  ultri  caai  (U  lussazioni,  tanto  uuilateruli,  quauto  hilaturali.  N«l 
9110  coinpleto  ed  ottimo  <  Trattato  di  ortopedia  cliirui'gica  »  pubblicato  a. 
Parigi  nel  ItiUS,  espont;  il  mio  metodo  e  ne  apprezxa  i  vantaggi  coufar- 
mati  dalhi  sua  esperienza. 

U  dottore  Annibulc  Nota,  cliirur^o  |»riraario  deU'Ospeduletto  *  Kcgioa 
Murgherita  >  in  Torino,  fino  dul  20  otlobre  189U  mi  tisprimuva  con  tele 
gramma  la  sua  Hoildist'azione  pf;r  un  risultato  complete  ott^iouto  col 
mio  metodo.  Kbbe  poi  occasione  d'&sperimenUirlo  in  altri  cajsi,  ed  in  tutti 
ne  ehbe  huoai  risultati,  come  pobblicd  in  una  sua  moiiogratia  iutcre»iKLD- 
tiasima.  la  quale  fu  oggetto  di  seria  discussioue  snU'argomento,  neUa  &o^ 
duta  k'nuta  dalla  Societa  italiana  di  ortopedia  cbirurgica  U  2il  aprile  1892 
in  Milano').  In  essa  dicliiara  che  dal  1800  al  iyi»2  ebbe  a  curare  do- 
dici  individui  att'etti  da  lussazione  congenita  dell'anca,  cinque  del  quali 
con  lussazione  interessante  ambo  le  articolazioni. 

Ancbe  successivaraente  ha  continuato  ad  avere  soddiafazione  per  la 
buona  riuscita  ottennta  in  moHo  ammalate,  per  alcunc  delle  quuli  a^sicnm 
aver  ottemito  ottimo  risultato. 

11  dottor  Giovanni  Kegnoli  piibblicava  la  storia  di  una  ammnlata  di  For- 
toferraio  ).  itelta  i|uale  oitenne  pure  buon  ri.sultato,  come  apparisce  eri- 
dentemente  ancbe  dalle  tigure  annesse,  tolte  dalla  fotogratia  che  fu  presa 
prima  c  dopo  la  cura. 

II  dottor  Mario  Motta,  lihero  docente  di  ortopedia  cbirurgica  nella 
Regia  University  di  Torino,  mi  scriveva  il  21  gennaio  1 81H ,  come  allora 
fosse  soddisfatto  del  riwiltito  immediato  che  aveva  ott«nato  in  dieci  am- 
malati  che  aveva  in  cura.  Si  fermava  con  soddisfazioue  a  segnalarmi  nn 
case  gravissimo  di  una  ragazza  di  dodici  anni  che  presentava  accorcia- 
mento  da  sette  ad  otto  centimetri. 

In  un  primo  esperimento  nenza  cloronarcosi  oitenne  una  dimiimzioue 
nollo  accorcitmiento  per  tie  centimetri,  risultato  che  mantenne  per  varii 
giomi  colly  iminobili/.zazione;  od  in  un  secondo  esperimento  col  cloroformio 
guadagni^  circa  quattro  altri  centimetri  col  senso  oetto  anche  tiU'udito 
degli  astanti  della  riduzione  dellVstremo  superiore  del  femora  in  una  ca- 
ritk  cotiloide. 

Successivamente  anche  la  dcambulazionu  riiisci  assal  migliorata,  ed 
il  Motta  no  era  content©  taato  da  vojer  present;ire  ramraalata  aU'Acci- 
demia  di  ^Itnlicina  di  Torino.  Successivamente  mi  annunzio  come  fowe 
parimente  soddisfatto  in  altri  cinque  cani  che  aveva  preao  a  curare  e 
quattro  dei  quali  riguardavano  ammalati  di  lussazione  hilaterale. 

11  dottor  Bota,  Direttore  dell'Iatituto  dei  Racbitici  di  Btrgamo,  Ado 
dal  1801  aveva  esperimeritato  con  rantaggio  il  mio  metodo  in  nlcuoe  UD- 
malate,  ed  in  una  sua  relazione ')  cohI  si  esprimeva:  <  Le  oiwrazioni  di 
riduzione  della  lusaazione   congenita  del   femore  col  metodo  I'aci  furuuo 


I 


'>  Contributo  allt  curn  ruioiiAle  dfttU  luisuioos  ilincA  comuac  corigtnitB  dtl  feniare,  ■•eondo 
ti  metodo  Pn.-t.  Estrntto  dall'Archivio  ItaJIaoo  di  PedUtrin,  nnno  X,  ta»c.  "i*,  I89<. 


*)  Regnoll.  Arcbtria  dl  OrtopedJA,  Ullto  1891,  D.  5,  {mi);.  ail. 


Riii<t»uutu  della  r«liLziou«  mMIca  l«tta  dairogroyio  signnr  oat.  Hfttito  ItoU,  aifidloo  4i* 
rettore,  ElfAnsombloa  ({""'^''alo  del  socii,  tonutfl  net  gUtno  30  mtrro  I9!i^,  d«trOpor»  PI i  4*1 
ITstftuto  d«i  Rovbltici   in   Berffumv,  IS9&,   ymg.  '. 


Pari,  LnssazioTjo  fomorale. 


391 


[ 

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Ft 


died:  di  queste,  due  assolutamente  guarite,  conlerniandolo  nn  anno  di 
scnipolosa  oaservazioue;  neiie  alta-e  operate  U  risultato  imniediato  lu  rom- 
pli'ti),  Tnn  poi.  dopo  ijuattro  mesi  di  imrnobilizzazioue  con  fasciatura  jjos- 
sata  e  lo  appurpcchio  di  Volkmaiin,  I'arto  si  aecorcio  di  uuovo,  iiiiohf 
dopo  latto  eamiiiinare  per  mesi  pli  operati  toUe  j^rucce.  perdendo  cosi  li 
«ipo  artit-olare  quel  lieve  appoggio  che  I'imniobiliKzazione  continuata  aveva 
procurato  col  rendere  piu  8oda  la  capsula  articolai'e  ed  i  siioi  legamenti, 
non  certo  per  una  psendo  artrosi.  Perft  la  claudicazione  non  ritornu  alia 
gravezza  primitira,  e  lo  operate,  esaininato  dopo  soi  mesi,  un  anao,  con- 
sen-ano  un  contimetro  ed  anche  ini  centimetro  «  mezzo  di  vaiitaj^gio  >, 
intanto  il  rclatore  scrive  cUe  il  riswlt^ito  ottemito,  nelle  due  adsolu 
'tamenti^  ^larite,  em  tale  da  potersi  con  ditticoIU  conosccre  quale  fosse 
Tarto  sano. 

Il  dottor  Rota  istesso')  anche  neU'anno  susMeguonte  voile  es[>eri- 
mentare  il  ini<»  metodo.  E  sebbene,  uon  mia  ineravi^liu,  accenni  corne  ne 
fossf  sfidiiciato,  pure,  nella  ndazione  deUMstituto  di  Berj(ain«,  die  e|^Ii  lia 

j  publ)lieata,  rilerisee  di  avere  operata  col  inio  metodo  la  signorina  Maria 
Mantogazza,  di  anni  dodici,  di  Milano,  alfetta  da  lussazione  con|;;enita  del 
femnre  sinistro,  con  risnltato,  non  solo  momentaritio,  ma  che  i^erdura  tul- 

I      tayia  splendido, 

^^        II  dottov  Kota  dunqae  ba  trovato  confermato  quunto  sempre  bo  detto 

^Ve  Bcritto. 

^B         In  alcuni  caai   si    ha   nna  gnarigione   lodevole  e  quaai  iKirCetta;  in 

^■ttltri  un  raiglioraniento  piu  o  meno  vantagjrioso;  raijflioramento  che  fe  in 

I  propontione  dolhi  maggiore  o  minore  facilitJi  di  eseguii'e  le  razionalis- 
.sime  manovre  op^'rative  del  mio  metodo,  in  armonia  della  possibilita  di 
distensions  e  siiiccessivu  potenzialita  eontrattile  cbe  conservino  i  museoli 
e  legiimenti,  ed  in  armonia  anconi  delle  aocennute  dillieoltu  cbe  il  chi- 
rurgo  puo  incontrare  per  1©  alterazioni  piitit**  dulla  tejitta  e  dal  eoUo  fe- 
morale,   dal  bacino,   dallo   scheletro   tutto,  e  dalla  diligeuzu   nclla   cura 

^viracccssiva  clie  il  cbinirgo  e  la  famiglia  abbiiuio  adoperato. 

^P         Qnanto   al   risultato   finale  per  la  funzione  deU'arto  si  ritorni   colla 

^  memoria  alia  ctioloi?ia  ed  alia  difficolta  per  ora  insuperabile  in  cni  il  chi- 
nirgo  si  trova,  per  comp^nsare  If?  ignote  all^Ta/iorii  iiervoae  cbe  o,  come 
vuole  il  Verneail.  posi^ano  essere  la  causa  iniziale  e  la  proponionale  di 
tanta  alterazione.  cbe  non  solamente  cstriusecasi  nelTarticoIazione  coxo- 
femoralo,  ma  nella  metii  intern  del  corpo  deirarnmalalo.  o  cbe  suceessi- 
vampnt<>  ulla  detidente  funzionalita  3i  det^^rrainino,  c^>me  aRenmoni  con- 
secutive periferiche  dei  nervi,  per  una  speciale  degeneraziont'  ascendente^ 
*L  causa  della  loro  diminuita  funzionalit^,  in  modo  aualogo  a  quanto  si 
►ssorvu  a  proposito  di  altre  condizioni  che  ne  interrompaao  la  loro  Hsio- 
ogica,  completa  funzlone. 
Il  professor  Antonio  Ceci,  direttore  della  Clinica  Cliirurgica  Prope- 
deutica  della  R.  University  di  Genova,  mi  coinunicava  con  sua  lettora  in 
data  20  luglio  1892  la  Hua  piena  ijoddisfajtione  avuUi  in  una  ammalata 
ik  da  Ini  curata  col  mio  metodo  da  sedici  mesi.  Si  trattava  di  una  bam- 
lina  di  9  anni,  dt  Oneglia,  ammalata  di  lussazione  bilat«rale  congenita 


*>  Open  FiA,  Istifcuto  Rtcliitici  in  Berfiimn,  gestiiDa  IBO^,  pAg.  8. 


(lell'unca  con  piu  grandt;  accorciamento  a  sinistra  dipenientti  da  atrofia 
dairart-*). 

La  ridu7.ione  renne  fatta  in  due  sedute.  La  cura  consecutiv-a  fu  di- 
ligyiitomente  osservata  e  si  prosequi  la  cum  deireatensioae  continua  ooi 
pesi,  diinuite  la  notte,  per  sei  racHi. 

II  professor  Ceci  rai  seriveva  conclndeudo :  <  II  risultato  fe  fccollent 
un  ac-coreianitiato  di  due  eeutimetri  a  sinistra  dipende  dalla  minor  lu 
^hezza  deU'arto  relative  >. 

Egli  pot  dieliiurb  a1   Congre^so   delta  Society  ltali:ina  di  Chin 
tdouto  in  Iloma  nell'ottobre  1693,  couie  anche  iu  altre  tre  operato  avi 
ottenuto    soJdisfacentissimo  risultato,   notando   sejjnatamente  come   dopi 
due  auiii  fosse  piii  die  mai  evidente  il  varitaggio  ottenuto,  non  ^olamen: 
per  la  posizione  stabile  ucqiiistata  dalla  testa  del  femore  per  la  regolai 
neo  artrosi  organizzatasi,  ma  per  la  funzionaliti  molto  migliorata,  e  tan 
da  residuarsi  il  difotto  a  lieve  grado  di  claudieaziono'). 

L'illustre  protesHore  scnatore  Carlo  (lallo/zi,  direttore   della  Clini 
Chirurgioa  della  R.  L^niversiti  di  Napoli,  fu  meco  oltremodo  gentik*  n 
preseiiziare,  iiisieme  ad  altri  disliiitissiiui  colleglii,  lopi'mzione  che  esegi 
sulla  signorina  N.  N.  di  Napoli;  e  soddisfatto  pienaraente  eMie  a  eonfor 
lariiii  di^llu  sua  piena  approvazione  per  il  inio  inetodo.  lofatti,  non  aoU- 
mente  ne   controIl6  I'efficacia  ioamediata,  ma  anehe  ora,  dope  circa  d 
aoni,  ha  la  coarririna  della  bm>na  organiz/azione  della  nevrartrosi,  della  cor*, 
rerione  di  tutti  i  difetti  prima  esistenti,  soltanto  rimanendo  quel  poco  dl' 
accorciamento  dosTito  aQa  deficienza  di  aviluppo  scheletrico,  ed  un  piccoloi 
grado  di  claudicazione,  chc,  tanto  i  genitori  che  i  chirurgi,  mi  assicuranO' 
essere  tniseurabile,  di  fronte  hUo  atato  di  massima  disgrazia  che  prima  m- 
ateva  nel la gio v  iiietta. la  quale  destava  la  maggiore  compassione in  ehi  la  vedeii 
paaseggiare.  Queirillustre  miestro  si  dimoatrft  contento  di  aver  potuto 
toL'care  con  mauo  il  vantaggio  reale  che  il  raio  metoda  apjwrta  uella  lus 
sazione  femorale  congenita,   l^lgli   no  aveva   atferrato  pienamento  il 
cetto,  0  soltanto  gli  era  raancuta  Vopportuniti  di  curare  caai  di  lusaazioi 
■congenita.  Con  squisita  gentilezza  peri)  voUe  inform;irrai  di  cinque  o 
risult:iti   da   lui  ottenuti,   mercfe  la  severa  applicazione  del  mio   metodo, 
in  altrettanti  easi  di  lussazione  femorale  piitologica. 

II  prinio  di  qiiesti  riguarda  ta  signorina  Ida   Tiuersone.  di  anni  ^n- 
dici,  di  Corfu.   Pre^entnva   lussazione  patologica  femorale  iliaea  a  deiitra 
che  datava  da  diciotto  mesi.  Tl  risulUto  imtnediato  fu  ottimo;  e  tale 
mantiene  oggi,  dopo  tre  anni  e  piii. 

II  secondo  si  riferisoe  a  Rosa  Baldassare,  di  anni  dodici,  pure  am- 
malatii  di  lussazione  pitologica  femorale  iliaea  a  dostra,  olie  datava  da 
sei  anni.  Sodo  gia  passati  tre  anni  daH'operazione,  col  mio  metodo.  ed 
il  risultato  si  maulione  ottimo. 

II  terzo  riguarda  una  bambioa  ammalata  di  lussazione  patologia 
unilaterale,  nella  quale  pure  ha  conatatato  dopo  lungo  tempo  eccelleotp 
hsultnto. 


^ 


')  L«  sa«  operate  sodo  aduuque  liuattro:  ili  ms«  due  erftnoftfTfttta  lU  lu^uLliull•  btUf«fsl* 
•  dae  dA  luftviziuno  unlUtomln :  itno  iinno  operate  di  tr«  ftnnt.  ann  da  duw  uini,  r  U  ^uvta  i* 
«u  ftnno.  E|;li  fiastAimnte  bk  asato  od  usi  I*  ottimA  pmtjca  di  tiuJitsrv  Bnch*  p*r  varU  *vi 
1a  Mt*iiiiiun«  con  pvsl  danint«  la  Dottt. 


Pact.  Lassazione  femorale. 


893 


se 

i      g 
f; 

Cii 

k 

p. 


;     ter 


n  quarto  e  quinto  ristiltato  ottirai,  spettano  ad  nna  stessa  animalata, 
colpit:!  (1h  Uis'taxionti  femorale  patologica  bilaternle. 

II  professor  Gallozzi,  alia  presenza  di  niolti  flistintissimi  cliirurgi,  tanto 
nella  suu  iliiiica  di  Gesummaria,  come  nell'ospt'dalp  Lhia^  espiici^  con  sin- 
tesi  m;i),astiale  i  punti  piii  rimarchevolj  del  mio  metodo,  e  ne  inconiggii 
I'applicazione,  conit*  (|uella  che  pitlevii  apportjtre  il  piii  grunde  e  sperabile 
vnDtaggio  In  tutti  quel  casi,  tanto  di  lussaziono  congeoit^,  quanto  di  lus- 
sazione  patoloj^oa,  nei  quali  le  alterazioiii  anatoino  patologicho  permeltes- 
sero  la  esecuzione  delle  niano\Te  operative  di  tule  nit'todo')* 

11  dottor  Gaetano  Sorj^u,  ohirurgo  ordinario  dc^Ii  upedali  Gesunimariat 
'ellcgrini,  Lina,  mi  ha  purt^  riferito  uti  fuso  di  lussazione  bilatflral^  pato- 
logiea,  nel  quale  il  mio  mtftodo  gli  eorrispo^te  peifettamente  e  la  gnarigione 
;i  mantienc  stubile  e  lodevole  dope  trtj  iinni. 

II  dottor  Fiorani,  chirurgo  primario  deU'Oapedale  Maggiore  di  Milano, 
vhi}  studio  profiindainonte  U  lussazioni  femorali  traiimatiche,  nel  lont  tnodo 
lU  prodursi,  addiUndo  qualche  metodo  proprio  di  riduxione,  e  che  il  1"  mag- 
gio  1891  si  TQGb  nil:i  mia  clinica  in  compagiiia  del  cliimrgo  Giacomo  liii- 
falini,  primario  deU'Ospedale  di  Carrara,  per  assistere,  tie  visu,  all'jippli- 
eazione  del  mio  metodo,  pnbblic^*)  un  case  di  luHsaitione  patologica  del 
more  ridotta  col  mio  metodo  stesso. 

Senza  perdermi  in  dissertazioni  riporter6  scnz'altro  h  parole  con  le 
qtiali  ehiude  il  siio  lavoro. 

«  L'importitnza  del  caso  sta  in  ciO,  cho  dimostra  in  modo  indiscutibile 
fome  le  logiolio  manovre  del  Paci  si  prestino  assai  bene  anche  alia  ridiiKione 
ielle  lussazioni  patologiclie.  » 

II  Post  in  Boston')  ebbe,  operaiido  nella  stessa  manii^ra,  un  buon 
risultato. 

II  dottt>r  Sabatino  Federighi,  chirurgo  primario  dei  KU.  Spi^dali  di 
Pisa,  opurava  il  I''  novembro  1892  la  giovane  Urilli  Knridietta,  di  nnni 
diciassette,  di  Santa  Maria  a  Montn  (proviucia  di  Pisa),  ammahita  per  lus- 
ixione  femorale  congenita  del  lato  sinistro.  L'arto  corrispondonte  era  piu 
orto  del  destro  di  cent,  quattro  e  mezzo.  Dopo  I'operazione,  come  io  pure 
verilicai,  rimase  e  rimane  tutt'ora  un  accorciaraento  di  circa  nn  centi- 
metro  dovuto  a  difetto  scbeletrico.  La  nnova  articolazione  t;  regolarissima 
e  fuDziona  bene,  la  nutrizione  dcH'arto  ha  guadagnato,  e  nel  niarzo  1894 
81  osserva  anclio  la  claudieazione  imm^naamente  corretta  o  poco  visibile 
per  chi  non  sia  prearvisato. 

11  dottore  Enrico  Btirei,  chirurgo  dei  RH.  Ospodali  di  Pisa,  e  Hbero 
docentc  in  patologia  chirurgica,  mi  ha  pure  infonnuto  p  f;itto  constatare 
un  ottimo  risultato  ottenuto  sopra  GriUi  Krsilia,  di  anni  ventimo,  di  Vol- 
terra,  ammalatadi  lussazione  congenita  del  t'eniore  sinistro.  Anch'egli  sotto 
conipieta  clorouarcosi  pof^  col  min  inetodo  ottenere  la  riduziune  d»illa 
ta  del  femore  al  di  HOtto  delU  spina  iliuca  anferiore  inferiore  L'opera- 
iono  fu  eseguita  il  23  dicembre  1893,  ed  il  2'S  marzo  1804  (ciofe  dopo 
tre  mesi)  si  mantiene  perfettamente  la  uuova  posizione  dplla  testa  femo- 


')  Nel  29  nmrzo  189i  mi  asslourA  aocorn   cl«l   buotilsslum  risulUto  otteouto  iu  tutte  l« 
Sat  operRt«. 

*)  Archlrfo  dl  Ortoif«<)ia,  iidim  IX.  n.  4. 

■)  Dottore  Albert  noffa,  Uhrbach  derOrtl]opidischenCh)rursi>!  —  Stiilt^jirt,  isdl.png.&tf?. 


^94 


GUirnrgiu  t*d  Ortopftdia. 


rale.  L'accorcinmento  dell'arto,  die  era  di  qnattro  centimetr  e  mwEW. 
e  residnato  ad  un  ccntimetro,  di])ondonte  da  difetto  di  sviliippo  scheletricd 
II  dottore  Biirci  mi  osprimera  la  sua  piena  soddisfazioiif?. 

La  correzione  ottonutu  fe  bimnissimu  tanto  che  tulti  i  soUti  dife 
apparincono  ora  scompnrsi,  «  ri  (i  da  avero  foiidjita  speranza  flie  il  rinal^ 
tato  definitivo  d(»Ila  cura  8aril  soddisfaeente.  Qiiesti  due  casi  sono  moll 
interessanti  anclie  in  vista  dellVU  delt'ammalata. 

U  profftssore  A.  Caselli,  direttore  della  Clinica  chirurgica  di  Oenova 
mi  ha  fornito  il  modo  di  esperimentare  il  confronto  fni  il  ri-jiiltato  ch 
pftssa  ottenersi  col  metodo  cruento  e  col  mio. 

Egli  neiranno  decorso  ebbe.  nella  sua  Clinica  in  Geneva,  una  «riovan«J 
di  cirim  quindici  anni,  ammulatfi  per  inssazionc  femorale  congenita  bilat^^rale 

<)per6  con   quella   macstria  a  tutti  nota  U  ridiizioae  con   met 
•cruento  della  lesione  del  lato  sinistro. 

>Jon   obbe    difficc»lt;i  per   parte  dei   muscoli,    e   fa   soddisfattisni 
per  aver  trovato  ancora  esisti>nte  una  sufficiente  caviti  cotiloidea,  ent 
la  quale  caIloci>  la  testa  fLMiiorale,  e  la  fissO  eon  eonvenienti  suture.  L'an- 
^amento  siicccasivo  fti  re^olari?simo,  e  dopo  due  racsi  il  risultato  gli  ap-1 
pan'R  ottimo  sotto  tutti  i  punti  di  vlsta^  perdurando  la  stabili;  correzionr 
data  all^articolazione  coxo-remorale.  h 

Rimaneva  da  opernrsi  la  lussazione  della  parte  destra.  Ooii  squiaiU^ 
gentilfzzii  mi  voile  dare  agio  di  fargli  vedere  il  risultato  immediate  cb« 
coUa  mia  operazione  inoruentT  si  sarebbe  ottenuto. 

Sui  primi  dell'aprile  l!?93,  previa  cloro-narcosi.  eseguii  i  qnattr*^ 
tempi  dolla  mia  operazione.  Fu  senza  difficolti  trasportata  la  testa  femo-) 
rale  al  di  aotto  della  spina  iliiica  anteriore.  inferiore,  nella  posizione  prewjo] 
a  poeo  normale. 

Scomparve  la  rimarchevole  differenza  di  lunghezsta  fra  i  due  aiti,! 
come  pure  riiiscirono  corretti  in  gran  parte  gli  altri  difetti  tutti. 

La  giovinetta  appariva  regolarmente  eonformata.  Constatjita  la  buoUj 
portizione  e  la  resistcnza  actiiiiatata  dalla  testa  femorale  contro  il  bacioo^ 
U  professor  Oa-stdli  voile  danni  la  massima  soddisfazione.  applicando  Tap 
pareccbio  gessato  e  continuando  la  successiva  mia  cura. 

11  risultato  ppr  riguardo  alia  nuova  posiziont'  acquistata  dalla  teHtt'^ 
femorale  si     mantfiine;  c  nelln  lezionc  di  cbiusuru   del  suo   corso   volto 
presentare   la  giovane  at   suoi  allievi,   facendo  rimarcare  cotue  colla  in-^ 
nocua  e  setnpliee  mia  operazione  si   fossie  ottenuto  ettHto  immediate  In- 
devole  e  per  la  posizione  articolare  non  inferior^  a  quanto  aveva  ottvooto , 
dall'altro  lato  col  metodo  cruento'). 

Dalla  esprtsizionc  dei  fatti  riguardanti  resperienita  mia  (*  ci^nlroIlatiJ 
merc^  la  presteny.ii  di  molti  distintissimi  cliirurgi.  e  dalla  succinta  ei*]Khj 
sizione  dei  fatti  sopra  narrati.  che  spettano  a  pareccbi  di3tintis8imi  du- 
rurgi  cultori  dellii  ortopedia  cbirnrgica,  parrai  cssere  piii  che  a  tjutficieiuft  ] 
autorizzato  a  raflermare  la  razionalitA  scientifica  e  rpflicacia  pratica  ddj 
mio  metodo. 

*)  li'aitiinnlatu  ■?  tntt'iirn  in  r.utn.  SCi  luKJngil  cbo.  mercA  U  oucfsuirta  puiotn  •  «vrftMD' 
weutlTA,  pu!i»n  i]  rinilutn  i1iv*'nurf  Ijuutio  pi5r  U  nvo-ftrtrwl  rbr  (lt<Te  sUliilir«l,  n  kIk'  u)c^ 
1«  Dutruiuiu-  u  ruiiEioiittlitA  d«j  fnri»-u>i  fariinoo  arriuUtAru  Qflel  ttaaUt^o  ch<'  A^r*  «•*<<«<«  ptv 
imniututo  alk  leiioD«  nvrroo-omsroliuT. 


Pact,  Lussr/.ione  femoral^. 


395 


E  por  la  razionalit?!  scientifica  valga  il  concetto  anatomo-patologico 
f-Kul  quale  ho  richiamato  all'atknzione  dci  chirurgi,  e  che  giustarnenti  in 
•seguito  il  profnssore  Hoffa  disse  poter  ossere  I'untca  guida  per  una  efiicaou 
■cura  Fiizionale  dt^Ua  lussazione  congenita  d)?l  feinore. 

Come  sopra  ho  suilicienUiraente  chiarito.  il  risultato  inij?Hore  o  peg- 

X\OTfiy  0  talvolta  nuUo,  die  si  otterri  dal  mio  metodo,  dipeiidfra  daH'osta- 

fcolo  die  la  testa  del  femoro  per  ricondurfii  a  posizione  buona  possa  in- 

<5ontrare  nelle  alterazioni  che  i  mnscoli,  la  capsula,  i  leganienti,  la  cariti 

I'otiloide  e  le  nasa  del  femore  o  del  bacino,  abbiano  jiotiito  palirc  disj,Tazia- 

|-taraente  in  vario  grado. 

E  se  raassiraamente  le  alterazioni  muscolari  e  capsulo-legamentose 
dcatriziati.  non  saranno  gravissime  da  imporsi  come  ostacoli  invindbili 
ai  necessarii  moviint'nti  delln  tesUi  feinorale,  merc^  i  quattro  tempi  del 
mio  metodo,  il  chinirgo  potra  coiitare  sul  pin  Horprendente  risultato  rJ- 
conducendo  la  testa  lemoralH  lussata  (sia  imr(i  in  modo  congenito)  contro 
!a  nupertide  ossen  del  badno,  dove  nonnalincnte  si  sarebbe  dovuta  tro- 
vare  hi  ri^pettiva  eaviti  cotifoidea.  Ma  se  le  alterazioni  stesse  sarannc*  in-' 
Tincihili  per  cosi  sublime  risultato,  e  tuttavia  permetterunno  al  chirurgo 
[•di  tra.^portare  la  testa  femorale  lussata  dalla  fostsa  iliaca  esterna  sui  prcssi 
della  desiderata  normale  poaizione,  non  san\  certo  da  negligerai  tanto  van- 
taggio,  purdie  il  diirm*go  possa  ahneno  ottenere  di  dare  valido  e  per- 
'  inaneiite  appoggio  osseo  contro  il  bacino  alia  testa  femorale  stes^a. 

E  ehe  il  mio  metodo.  Hdentificamente  inappuntahile,  corrisponda  anche 
'  -praticamente  a  quanto  di  meglio  alracno  tinora  possa  dal  ciiirurgo  de- 
siderarsi,  lo  diraostra  all'evidenza  massima  il  ri:^u!tato  cho  esso  ha  dato 
sotto  le  mie  mani  e  sotto  qnelle  di  molti  altri  diirurgi  non  sula- 
roente  nelle  lussazioni  femorali  congenite,  ma  nelle  ultre  varieta  pure. 

II  iirindiiiti  sul  quale  e  fondato.  h  saldo,  perehfi  indiscutibilmeiite  vero: 
iJa  sua  pratiea  apjilicazione  e  utile,  perehl*  efficacemente  dimostrata  dai 
■fatti  raedi'simi. 

II  rantaggio  che  no  pu6  venire  agli  infelid  colpiti  da  qiialHiasi   va- 

I  jieti  di  Insyir/ionc  femorale  non  sari  dipendente  da  ineffieada  di  metodo, 

t-ma  da  singoiarita  di  alterazioni  anatomopatologiche  die  il  chirurgo  possa 

incontrare.  e  andie  indncibili;  ma  ease,  per  lo  meno,  lo  renderanuo  edotto 

4eUa  entity  e  gravezza  biro. 

E  che  questa  mia  enundazione  sia  necessariamente  vera,  lo  dieono  i 
^fetti  sui  quali  brevemente  richiamb  Patteniioue. 

1.  11  mio  metodo  operative  colle  maiiovre  dei  suoi  quattro  tempi,  se 
'applieato  alle  lussazioni  traumaticht'  recenti.  dovrebhe  riuscire  suttieiente 
1^  quasi  oserei  dire  preforibile  a  quello  magiytrale  insegnatod  dal  Fabbri. 
I  lo  non  Pho  messo  in  pratiea  nel  vivente,  per  mancanza  di  opportunita;  The 
[•peri)  espt»rimentat-o  molte  volte  sui  cadavero.  Mi  sono  eonvinto  per  quella 
» pratiea,  che  credo  orraai  di  avere  in  simile  studio  sperimentalo,  chemercft 
|«es80  il  chirurgo  si  avvantaggia  di  sicurezza  nel  guidare  eon  lenta   preci- 

Bione  la  teista  femorale  a  percorrere  in  sense  inverso  la   strada   percorsa 
aoiratto  di  produzione  della  luasazionc. 

2.  Nelle  lussazioni   trauinatiehe  antiche  ho  potuto  avere   maggiore 
figaraiim  ancora,  per  quanto  ho  detto,  a  mezzo  del   risultato  pronto,   im- 

anediato   e  perfetto  che  otteani  Dell'Assunta  Ruggia  e  nel  bambino  Ugo 


39d 


ChirnrtfiH  ed  Ortupwiin. 


Bernini,  dei  qii»Ii  ol>1)i  gi^  a  piibhlieare  la  sUnh,  e  cite  ho  rirordati  oet 
qnadro  terzo  del  presente  lavoro. 

3.  Xellp  lussiizioni  femorali  patologicLe  senipre  evidcnte  appaw  il 
niio  concetto  per  la  riduzione.  Tl  mio  ntetodo  ha  dato  ottiroo  rtsultato  Dfn 
tre  ammalati.  che  ho  ricordati  nel  quadro  sfcondo,  riflettente  appiintn  tal 
genere  di  lussazioni.  Alti'etUnto  afferma  una  iUujttrazione  del  la  soiHiixa 
qunlo  oil  professore  GulIoKzi,  che  ehbo  ed  otlenne  cinque  risultati  ottimi;  al- 
tn'ttanto  vi  dice  il  distinto  Hiirurgo  Sorge,  che  ebhe  la  soddisfnzione  di 
ridurre  perfetta  una  lussaaione  doppia  nelJa  stessii  aminulata,  ed  altret- 
tanU>  vi  esplica  p  con  criterii  scientilici,  il  distinto  dottore  Fiorani  di  Milano, 
il  quale  ha  tanto  lavorato  per  far  progredire  lo  studio  spmmeiitale  delle 
lussaaioni,  e  specialmente  delle  femorali. 

4.  Intino  si  applit-a  henissimo  lo  stesso  criterio  per  riguardo  alle  liis- 
sazinni  femorali  ili.n'he  conjfonite.  La  dilT(>reni;i  sta  soUnnto  nol  niodo 
lento  di  loro  produzioae  o  nelle  alh^razioni  anatomo-paloloyiche  rhe  oe 
derirano.  Infutti  iielle  lussazioni  tranmatiuhe  recenti  ud  antiche  potrete 
ani*ora  avere  la  sjn'ranza  c.ho  vi  esiata  la  caviti  eotiloide  nonnale,  o  per 
lo  mono  di  poco  dcformala.  Non  avrote,  pert),  in  gcnerale,  a  temere  gravi 
defonnazioni  della  testa  ft-inorale,  del  collo  femorale,  del  suo  angolo  colla 
diafisi,  e  meno  che  mai  delle  deforraazioni  delle  ossa  del  bacino,  delle 
consegnenti  perUirbazioni  di  armonia  scheletrica  per  lo  snlappo  deficiente 
nell'arto  inferiorf  tutto  o  nella  colonna  vertebrate  pure.  Xon  arrete  a  fan- 
tasticare  sulla  iniportiuiza  causale  dell'apparato  nervoso  centrale  o  peri- 
ferico,  e  di  qutillo  muscolare,  nh  suila  oramai  abituale  viziatura  nella 
quale,  per  nece-^siti  di  compenao,  dovettevo  inveee  cadere  gli  ammalati 
di  lussazione  congenita.  E  se  tanta  differenza  etiologica,  anatomo-patologica. 
0  tisiO'patologica  riscontra  il  chirurgo  fra  iiuesta  varieta  di  lussazioni^ 
dovrh  forse  argomentarsi  non  piu  vero  ci6  che  nelle  prime  riejsce  perfetto 
e  nelle  seconde  piu  o  meno  imperfetto?  II  moccanismo  razionalo  dirida- 
zione  t  lo  stesso  in  t*itto,  quello  cioe  di  evitare  con  movimonti  di  de- 
airezza  gli  ostacoli  che  mnscoli,  capsule,  legamenti,  incoutri  ossei  possano 
costituire,  per  irapcdire  la  trasposizione  della  testa  del  femore.  Ma  otte- 
nuto  questo,  si  avri,  Hpwialmente  per  le  traumatiche  ret'onti,  lu  cariti 
eotiloide  piu  o  meno  altorata,  ma  suffioiente  ud  aecogUere  il  capo  femo- 
rale; clif  se  la  lu3:<azione  sara  antica,  poira  pure  essere  neces^a^io  che  on 
proresso  ttogistico  si  determini  perche  la  esatta  reiiprocitk  dei  rapporti  ar- 
ticolari  si  stabilisca. 

Saril  appunto  nel  caso  di  lussazione  traumatica  antica  una  specie  di 
riorganizz^zione  di  ueo-artrosi  che  dalla  natura  il  chirnrgo  attendo.  Ed 
infatti  egli  diversific-a  per  esse  la  cura  consiH-utiva,  sia  con  maggiore  im 
piego  di  tempo,  sia  con  opp^irtnne  manovrr  di  ginnastica  passiva  colle 
quali  colliva  il  sno  ammaluto,  j*rima  di  esporlo  a  riprendeie  la  funiio- 
nalit^i  tisiologica^  la  quale  uei  ca&i  di  lussazioni  recenti  riesce  ad  iniziarsi 
dopo  15  0  20  giorni.  Nelle  Inssazioni  congenite  non  solo  si  trora  qualcbe 
alterazione  nella  oavitii  eotiloide,  ma  per  lo  piu  essa  k  scomparsa  total- 
mente  o  quasi,  e  quando  il  chirurgo  colla  stessa  razionale  manovra  aTii 
portato  la  testa  femorale  contro  a  quella  superticie  ossea  piu  o  n>«D<^ 
profondamente  alterata,  dovra  tvi  pure  la  natura  fornire  quelle  lente  al- 
terazioni  tiogistiche,  perch&  una  piu  ampia  ed  estcsa  modilica/ione  nei 


I 

I 

I 
I 


I 


Pari,  Lnswizione  femorale. 


397 


t- 


teysuti  niolli  e  neUe  siiperficie  ossee  di  mutuo  contatto,  produca  U  rao- 
difieazioiii  che  costituiscono  infine  la  neo-artrosi.  Sara  questione  di  tempo 
iissai  maggiore  di  quello  che  non  ai  richiedesse  per  una  lussazione  trau- 
matica untica:  sura  qneytione  di  Tarianti  artifizi  per  mantenere,  per  im 
tempo  aufficiontc.  il  contatto  e  I'attrito  irritativo  oaseo,  ma  la  stabile  or- 
panir/azione  della  neo-iirtrosi  si  dovrii  fare,  come  ormai  h  indiscutibile  sia 
effettuata  dl'I  moltcplici  casi  sopra  eiiposti. 

Ma  da  taliino  si  obhietta  ancora  che  anchc  nei  casi  piu  fortiinati  da 
me  eurati,  io  stesso  rieordit  come  xin  qualche  grado  di  claudicazione  per- 
diiri.  Ma  qiiesto  non  fa  altro  che  confermare  la  razionaliti  del  raio  metodo, 
propor/.ioiKilfi  alk^  alterazioni  anatomo-putolo^ache.  Ksso  dk  quanto  piu  b 
possibily  spurure;  ma  non  pui!>  certamonto  ricoraporre  e  riordinare  a  per- 
iezione  Ic  alterazioni  di  lunghezza,  di  forma,  e  di  svilnppo  scheletrico;  esso 
non  pu6  correggere  le  alterazioni  piii  o  meno  note  dell'apparato  nervoso 
c  rauscolare.  le  quali  tunta  parte  hanno  nella  etiologia  pure  della  Icsione; 
esso  non  pnii  porraettt.Te  al  diiriirgo  la  esatta  precisiorie  del  piinto  ma- 
tematiro  sul  quale  dovrebbe  far  centro  la  cavita  cotiloide.  E  seiiz'altro 
oao  affermare  ehe  elii  pretende^He  rag^iungere  la  elimirnizione  totale  di 
cosi  coinplessa  deformitit  protenderebbe  v'lb  che  io  credo  sia  e  sara  sempre 
imposaibile.  II  chinir^o  non  pii(!>  pretendere  quelle  che  razionalmente  fe 
iraposdibile;  e<l  il  mio  niQtodo,  senza  tlannegj^are  maggiormentf?  I'apparato 
norveo-mu.scolare,  t-ome  inevitabilraente  si  compie  eolle  operazioni  cruenti, 
rag^imge  Io  scopo  di  ottennre  mi  appojfgio  osseo  con  neo-artrosi  duratura 
in  nn  punto  assai  favorevole,  e  vicino  al  normale.  W  precisione  di  positura 
potri  mai  ottenere  il  coltello  e  Io  scalpello  chirurju'ico,  fosse  pure  giiidato  da 
qualsiasi  miaurazione  malematiea.  che  ns'lPatto  dniroperazione  il  chirurgo 
potesse  preudere.  Siavra  sempre  imperfezione  nella  posizione,  ne  puo  esidtere 
atto  operativo  qualsiaHi,  che  tolga  di  mozzo  le  abCTrazioni  di  svilnppo  nehe- 
letric^  e  le  alterazioni  nerveo-rauseolari  tanto  da  peter  mostrare  il  rlsultato 
di  CTira  perfettissimo.  da  fare  sparire  qualsiasi  claudicazione  e  defonnita. 

II  mio  metado  *'  incrtient/)  e  quindi  senza  pericolo  alcuno.  Ha  il 
ntaggio  di  perraettere  di  esperiraontarne  roflicaeia  immediatamente,  e  la- 
sciare  la  scelta  alia  faraigUa  suHa  convenicnza  d'istituirc  la  regolare  cura 
di  uri  anno  circa. 

Io  po3so  dire  die  Hubitament<'  le  famiglic  si  ontusiasraano  deU'efietto 
della  correzione  immediata;  a  le  st<trie  sopra  riferitt*  dimostrano  cxtvac 
I>erson(»  intelligentis-iime  ne  abbiano  tratto  conforto,  per  sottoporre  le  lore 
figlie  alia  cura  stessa. 

It  metodo  ^  dtinque  buonOf  e  abbastanza  fadle  ad  cssere  eseguito> 
quando  il  cliirurgo  si  sia  reai  famigliari  Io  studio  e  le  delicate  manovre  che 
iielle  riduzioni  delle  lussazioiii  si  debbono  avere. 


Osservazione  e  considerazione  delle  modifioazioni  anatomo-patolo- 
^  giche  effettuatesi  in  operata  morta  dopo  4  mesi  dalla  operazione 
H        col  mio  metodo. 

^1  Priino  a  dare  ^tanzione  di  fatto  a  quanto  ho  detto  ed  ho  scritto  scien- 
^^ficamente  e  praticamente  intorno  alia  perfezioaabilita  che  si  pu&  raggimi- 
gere  colla  mia  cura  operativa  razionale  della  lussazione  iliaca  comuno 

XI  Congresso  MeUieo.  Vat,  IV.  -  Chirurgia^  39 


»98 


Cliirurjrui  imI  Oii^ipi'dia. 


coiif^eiiita  M  feinoro,  t  il  p*'/20  aiiatoitiico  olie  pr<*Hcnlo  p  rho  fn  foliw- 
ineiitu  riprodotto  dal  vero  uelle  cinque  fijjnre  che  vedrete  inquadrate  in 
qinjst-e  pagine.  Es90  6  dovulo  alia  nt^crosoopia  eseguita  in  Torino  dal  clii- 
nlrgo  primario  all'ospedale  infantile  Uegina  Murgherita,  il  dott.  Annibale 
Nota,  sul  cadavere  di  una  bamliina  sottcnne. 

11  29  maj^gio  l«92  ogli  I'aveva  opt^ata.  col  mio  inetodo,  per  luA«a- 
zione  congenita  pO:ik*ro-superiore  doppia  dellunai.  11  rcsultalo  opomtivo 
(tra  stato  ottimo;  ma  tro  mesi  dopo  Topcrata  reniva  colta  da  dissenteria 
ribclk  a  tntte  le  euro,  e  che  la  ridusse  a  morte  ncl  28  setteml>re.  A] 
doniiini  il  Nota  addivcnne  alia  necroscopia,  iieU'intendiraento  di  studiare 
la  cavitii  addnminale,  per  rigiiardo  alle  lesioni  anatomo-patologiche  clie 
:;i  sarebbcro  riscontratf  nt'irintostino,  o  seguatumeiitc  por  qiit-lle  nii>ditici- 
zioni  ehc  avrebbL'  potuto  oyscrvare  nelle  articoluzioiii  delle  duo  anclie. 
Nella  disgraziu  delta  morte  della  biimbina  gli  L>ra  dato  di  toccare  con 
mano  la  prova  piii  evidentc  ed  assoluta,  che  dalla  potenzialitii  del  mio 
nietodo  avestte  fomito  ranatomia  patologica.  Stacc5  alloru  dal  cadavore  il 
pezzo  coinprendente  il  bacino  e  la  iiu'tii  dt-i  due  fcmori,  e  ai  piacfjuf  danni 
annunzio  tclegrafico  dell'evento,  sollccitandomi  a  recarmi  a  Torino,  per  co* 
gliere  ropportunita  di  corredare  il  mio  studio  suUo  lussazioni  congonite.Tenni 
subito  il  cortcse  invito,  ed  il  30  settembre  potei  constatarcinsieme  al  coUega 
qiioUa  perfotta  testimonianza  anatumicu,  e  studiare  e  completare  assiemo  la 
preparazione  del  [>ez/.o. 

Kd  oraper  procedere  ordinati,  cominceremodal  riproduire  la  storia  doUa 
bambina  operata. 

Daunft  Amalia  di  anni  sette,  nata  a  Bricberasio  (Pinerolo),  figlia  di  Giu- 
seppe, contadino,  e  di  Harbero  Teresa,  era  entrata  neH'ospedaletto  infantiU 
Hegina  Margberita  il  2(i  maggio  1892  e  vi  raori  il  28  aetterabre  1892. 

Nulla  di  gentilizio  dal  lato  paterno;  la  madre  invece  era  affctta  da  lus- 
sazionf.'  congenita  iinilatiTalc  dcstra  del  temore.  Aveva  iVatclIi  o  ?<orp|le  sani. 
L'Amalia  fu  partorita  senza  alcun  inconvenientp,  il  jtarto  essendo  state  rego- 
lare,  Nosauna  malattia  deiriafanzia:  t'u  vaccinata  nel  prirao  anno  di  vita  ed 
anchc  la  dentizionc  fu  nornialf.  .Mentre  era  in  lasce,  i  gemtori  non  si  ac^ior- 
sero  della  deformity  dello  SL-beletro;  solo  la  deambulazioiie  si  fece  tardiva  e 
stentatu,  e  sempro  dittioilo.  Col  crescere  dell'fta  la  claudicazione  caratteri- 
stiea  si  fece  piu  evidente  e  audO  niano  a  mano  rendimdo.si  piu  accentuata  in 
uno  alia  deformita  dell'anca. 

AU'etii  di  sot  anni  poi  si  aggiunse  il  dolore  alle  due  aoche  e  naticbe 
subito  dopo  breve  tratto  di  cammino.  Allora  i  genitori  procurarono  la 
viaita  di  varii  sanitarii,  i  quali  si  accordarono  tutti  nella  diagnosi  di  lo^- 
sazione  congenita  postero-suppriore  doppia  dell'anca  e  consigliarono  di  fare 
entrare  la  bambina  nellVspedaletto  infantile  di  Torino,  dove  fu  accolta, 
come  sopra  si  e  detto. 

Keila  posizione  eretta,  la  di^itanza  del  gran  trocantere  dalla  spina 
iliaca  antcriore  e  superiore  era  di  10  centimetri  a  destra  e  di  8  e  meixo 
a  sinistra;  la  deambulazione  riesciva  assai  stentata,  e  dopo  alcuni  passi. 
dolorosa;  i  gran  trocanteri  .facevano  notevole  sporgenza  airinPaori  e  al- 
I'indietro;  le  due  naticbe  erano  appiattite  e  slargate;  la  distanza  dell*ap!cc 
del  gran  trocantore  delta  linea  Ro&er-Nelaton  era  di  cent.  3  u  mezzo  a 
destra  e  cent.  4  e  mezzo  a  sinistra,  le  due  piegbe  inguinali  molto  defer- 


Vhrx,  Ijussazioiit!  ft^iniiriilu. 


399 


I 


I 


TTmwT  *!t  lu  U'sta  ftnioi-alr  noti  oru  paljiabilr  it  Iravfisd  It^  \nnii  niolli 
uH'csUuMio  ii(4Ia  piilsazioiH?  deirartoria  fi.'iiioralo.  In  qiicsto  pmito  si  in- 
fossavano  invnec  !o  dita,  mentre  poi  la  si  apprezzava  nclla  parte  piu 
oluvatii  dt?lla  fossu  iliaca  twtcrna.  Anclie  la  lordosi  lombaro  era  del  mas- 
simo  )pLiido. 

II  porno  20  niagjpo  1892  sotU  la  narcosi  cloroformioa  il  dottoni 
Nota  osegiiivA  la  riduzioiip  incrucnta  col  inio  molodo,  opi^rando  i  duo  lati 
nclla  stiMsa  seduta.  I  qiuittro  tempi  deiropcradoiie  riuscirono  in  inodo 
affatto  regolare,  sonz'alcun  inconvcnionti*,  ed  all'atto  della  riduzione,  dic« 
il  Nota,  si  percepl  evident^  un  senao  di  dcatto  nell'istanto  in  cui  la  testa 
del  femore  prese  la  jiosizioue  prossoclit;  norinalu  al  di  sotto  dellii  spina 
iliaca  anterior^  iiifcriorc.  Knsa  divenne  palpai»ile  in  talc  localitii  ad  aniho 
i  lati  <iuasi  inimcdiatnmoiite  airinftiori  dclla  pulsazimiti  deirarteria  fe- 
moralc.  La  inisura/Zione  inimediatu  di(?d(',  por  anibo  i  lati,  una  disUuiza 
di  12  cent,  tra  la  spina  iliaca  aatcriore  superiore  e  I'apice  del  gran  tro- 
cantcre.  8i  applied  una  fasciutura  immobilizzante  per  un  mese,  e  poscia 
la  trazioiio  coi  pcsi.  hJruno  present!  aU'opera/aone  il  profeasore  di  pBicliia- 
tria  signor  Murro,  o  i  dottori  Do^Iiotti  e  (^liorelli,  gli  allievi  intemi  Rog- 
gcri,  Vi:ictti,  Haccon  e  Fiorio. 

La  bambina  si  rimise  benisHimo  doU'atto  opcrativo,  noii  cbln?  febbrc 
e  tutto  prucedctte  rcj^olarniente  lino  alPagosto.  Xei  primi  di  questo  mese 
si  prosenti)  una  entente  con  disscnteria  incoereihile,  sicche  la  bambina  restii 
prorftrata  di  for/.K,  ne  pote  piu  nutrirsi  T(^'olarmcnte. 

Compurve  in  sfjruito  suHa  ri'gione  del  sacro  uii'uloerasdono  per  de- 
cubito  dovuta  alia  permanenza  delle  feci  sotto  il  bundaggio.  i^d  allora  si 
pose  la  bambina  a  giaccre  actpra  faseo  soUcvute  dal  piano  del  Ictto,  in 
modo  clie  la  parte  fosse  in  condizione  da  peter  esserc  medicata,  e  cosi 
essa  mig^io^l^  e  giiarl  del  tutto  verso  )a  fine  di  agosto.  Kicomparve  jht^ 
la  diarrea,  elie  si  fece  ricorrenle  ogni  tre  o  quattro  giorni,  non  vinta  da 
nos«un  medieainento.  Si  preaonti^  pnre  un  po'  d'cdema  airestrcmita  infe- 
riorc  dcstra,  per  cui  si  dovette  togliere  il  peso  e  cosi  interrompere  la 
ostensione. 

Ma  nulla  valse  a  far  rimettf^e  in  salute  la  bambina,  cho  morl  il 
28  8ettembre  \B9'X 

Reperto  liecroscopico.  —  Quanto  alia  cavita  addominale  non  vi  fu 
di  Dotevole  nulhi,  airinftiori  delle  alterazioni  per  anemia  di  tutti  gli  or- 
gani,  e  segnatamente  poi  quelle  cbe  si  oascjrvavano  in  tutto  il  tratto  del 
tenue  o  del  colon  per  entente  ulcerativa. 

Questa  la  preeisa  atoria  deli'Amalia  Dauna,  registrata  dal  dottor  Nota. 

Procediamo  ora  alle  vesultanze  otteniite  per  lo  studio  anatomo-pato- 
logico  relativo  alle  due  aTticolnzioni  cnxo-femorali.  II  piccolo  cadavere  era 
nel  massimo  grado  di  einaciazion*',  il  che  giovava  al  netto  apprezzamento 
delta  regolariti  della  fonna  delle  duo  ancbe;  e  questa  regolariti  dava 
tale  risalto,  da  meravigliare  cbe  essa  avesse  sostituito  la  deformita  cbe 
quattro  mesi  prima  esisteva  in  quelle  stesse  regioni,  al  massimo  grade. 
La  dissezione  accus6  flaccidi  tutti  i  ranscoli  delle  natiche  e  delle  coscie, 
di  color  rosso  pallidn  «  ridotti  quasi  rudimentali  i  pelvi  trocanterici;  e 
servl  a  controUare  rintegritii  loro  perfetta,  cosi  da  non  far  riscontrare 
alcun  cenno  di  residui  cicutriziali  cbe  ricordassero  lacerazioni,  piil  o  meno 


-Joo 


Chirurgiu  ed  Orto|tt)tli». 


antiche,  patitc  noi  muscoli  sia  profondi,  sia  stiperfidali^  lanto  dellc  ua- 
ticbe,  quaiito  delle  eoscie.  K  qui  interessa  di  segnalare  siiMto  due  cose. 
che  in  segiiito  ci  faremo  ad  esporrt'  con  maggiore  rilievo:  la  sottigliezza 
dei  miiscoli  piccoli  glutei,  ed  anclu'  pin  la  disposiaone  speciale  del  pic- 
colo glutco  (vedi  fig.  2A  c  fig.  4-A)  della  natica  sinistra  rapports  alia 
sua  inseniont'  sulla  cavita  cotiloide  aaormiilL'  abbandonata  (vedi  tig.  4  B). 
Ci  si  avvitJ  aH'csaine  dei  ituscoli  eoUa  jiiu  vigile  circospoziom-.  Mano  a 
mano  clie  Hvevamo  studiato  i  mtiscoli  piii  Buperficiali,  se  ne  foceva  la 
asportazionc,  per  aver  agio  di  stndiare  (invlli  pin  profundi,  di  guisa  che 
nessuno  passd  inosservato.  Per  esplorare  \m  la  regione  capsulo-articolare 
si  dovette  escidere  iinclie  i  pelvi-trocantorici  piu  ]»rofondi,  liniitandoci  a 
conservare  alcuni  tendini  piu  importanti  di  loro  inserzione,  come  si  vede 
nelle  varie  figure.  Si  ginnse  oosi  ad  avere  aeoperla  la  snjterficie  e^t^rua 
della  capsula  articolare,  entr^  cwi  sentivajiio  scorrere,  tanto  a  destra  ch« 
a  sinistra,  la  testa  feraorale  \m  po*  deformala.  Essa  segaiva  obl>edietit<'  i 
niovimenti  da  noi  impressi  ;U  femore  relative.  E  fu  per  noi  legittima 
soddisfazione  il  constatare  le  dui;  capsule,  e  compleasivamente  le  due  re- 
gioni  artieolari  si  regolarmente  disposte  e  organizzate,  da  non  differiro 
moltn  da  quanto  riscontrasi  aopra  analoghe  preparazioni  anatomiche  d'in- 
dividuo  fornito  di  sviluppo  e  struttiirn  normalo. 


I-'ig.  I  i*is  >M  vr-nn. 

A. —  HttrtittllitiiLfnin  ili'irHitiiiir'iizn  ili-o-pfittinon  lUwlrH, 

H.  H'.  —  L'-a|>MiilA  ai-(ii^jliir<<  e  Htie  iriMT/ioii)  kIIa  Iin4!ii  IVii  il  i{riin(ir<  >^l  il  |*tt«?t>)(i  InHNiiilerf  v«l 
nlla  iMtnc  M  cdk)  roniuralr^ 


Le  figure  1  e  2  bastano  pi^r  loro  st<isse  a  dare  sicurtik  del  fatUi 
e.sposto;  ma  quella  sicurta  si  renderi  poi  tangibile  dopo  resarae  delle  altre 
figure  snccessrve.  E  qui  viene  opportuao  avvrrtire,  eomt*  ui  tbssimo  pro- 
posti  di  riprodurre  in  qnesta  monograrta  le  figure  fntto  rilevare  per  meaoo 
della  fotografia,  ma  ad  esse  faceva  difetlo  la  cliiarezza  di  dettaglio.  Fu 
il  bravo  dottorc  A.  Drigneti  clie  consentl  ad  eseguire  il  disegno  dal  vero. 
e  lo  esogui  in  modo  cosl  esntto  da  far  risaltare  dettagliatamente  le  parti 
piu  minute,  secondo  cbe  pu6  venir  controllato  coU'esame  del  pczzo  ant- 


Paci.  LnHKaztone  feimirale. 


401 


toraico,  o.-^tensibile  a  tutti  nel  mio  gahinolto  di  patologia  ehirurgica  (iolla 
R.  Universitii  di  Pisa. 

Un  pezxo  anatomico  »\  riguardevol^  esige  un'ilIustra:cione  adeguata;  e, 
nal  desiderio  di  non  venirvi  meno,  iraprendiamo  a  descrivere  separataraentc. 

I.  La  struttnra  e  la  forma,  piu  o  meno  anf>nnale,  dei  due  ossi  del 
liacino,  e  ijuello  dfl  lato  dostro  sfparataini'nte  dulPaUro  del  lato  sinistro. 

II.  L«  oaritii  artioolari  antiche  unormali  piu  o  mono  rudimentali  f  df 
formate  clio  tuttoru  vi  si  osservano. 

HI.  he  due  cavita  articolari  di  piu  o  meno  completa  nuova  forma- 
zione,  ottcnnte  merce  la  cura  fatta  col  mio  metodo. 
iV.  I  cnratti^ri  dello  due  teste  fcmorali. 

V.  La  disposiziont'  f  la  struttura  delle  due  capsule  lej^aiuentoae. 

VI.  Le  neo-artrosi  eomplessivament^  considerate,  i»  confronto  JVa  quella 
del  lato  deatro  e  quella  del  lato  sinistro. 

VII.  Variazione  del  bacino  coraple^sivamente  studiato,  in  confronto  del 
Imcino  aormale. 

I.  —  SinifJwit  c  forma  (idle  due  assa  d*'X  Imcino  —  Osso  iliaco  dc- 
xtro.  —  T  tro  i>ozzi  componenti  qucst'osso  sono  saldamcnte  conj^unti  pi*r 
le  relative  cartilagini  interepitisarie.  Uimarchevolirfsiina  quella  di  eontro 
aU'eminenza  iN^opettinea  destra  (vedi  fig.  .VF  e  fig.  1-A)  clie  rendendo  in 
quel  tratto  ttiniido  Tosso  lo  fa  appiirirt'  assai  piu  rigonfio  del  tnitto  eorri- 


A.  —  Piccolo  gluteo  ttiniKtn>  b  hiih  ins^r/iunn  all'usiwj  iliacu. 
W. — ItepreBsiQite  ooncnvA   oomimita  >lai  I'KMidiii   JoIIji  cavitd  o«]liJoi<l««   •I'ttCm  hiiuriiiale 
aLliiuiikMiolo  e  ricoperta  dnlln  capsula  artiirnlaiY. 

spondonte  delPosao  delTaltro  lato,  e  clic  un  esame  superficiale  potrebbe 
indurre  uel  dubbio  di  turgore  flogistico  consecutivo  a  qualche  traumatismo. 
Lagninde  ala  rappresentante  la  massima  porzione  dell'ileo  si  scorge  scliiac- 


Cliimrgia  ed  OrtopeoST 

ciata  e  deformata,  siccome  fart'mo  dybitamente  emergere  nella  descrtrione 
complessiva  dol  baciuo. 

Hii'hiiima  una  spocialc  att^nr/ione  lo  spazio  ischio-iliaco  e  porzioiie 
inferiore  cd  anteriore  di'llu  superficic  della  fossa  iliaca  fstenia.  Quel  tnitto 
emerge  ingrossato,  di  front*  al  corrispondenle  del  lato  siuistro.  e  tutlu 
vestito  daUa  relativa  porzione  di  capsula  molto  inspessita  (fig.  3-A). 


Fitf.  S  C's  del  veroV 

A.  —  S:   I        I     ■  i  i-ilia'-o  tli  iloHlni  p  (MirxifJtwi  inferior«  ci!  anii'H'ire  iHla  ft)HH»  \Uncn  ««lenaa, 
iagriMMiU)  ill  '  iTi*>|»>ii>l<-iiN>  -li  Aiuisim. 

B.  —  Sn  '  ir'nvn  roniornnta  <1n  iin  riittro,  n  f;itifui  ^li  riglin  <v>llloiftt^  e  oooiiMimifi  fai 
cjtviia  ottllui-Jt;;!  unuriuale  aliliaodinmui  (!f))Hi  U  rirluxiunf  (lullit  luMnricnv^  rM  mebiiin  d>*irai|toiv. 

Premendo  su  di   qunsta   ponione  esuberante  d'insemone  ^  ^^ 

indietro  ed  in  alto,  si  avverte  coUa  palpaziono  una  supttrfieie  1.  io 

ooneava,  eontornata,  in  alto  ed  alcun  poco  iadietro,  da  rilievo  osseo  cbe 
si  riconosce  per  ciglio  cotiloideo  allungato  e  disteso  in  qu*.dla  direxion** 
(fig.  3-B)  per  progressiva  locomozione  ivi  lentamente  patita  dalla  tesU 
femorale,  darante  11  mec(?aiiismo  di  produzione  della  lussazioue.  La  tube- 
rositi  ischiatica  non  ha  nulla  di  distintivo,  come  non  ne  ba  la  supcrticic 
dolla  foaaa  iliaca  interna  e  la  rimanente  supi-rficie  interna  del  tratto  incbio-co* 
iiloidco.  I>i  ina.'^gima  importanza  si  denuQci6  invece  8iilla  superfine  int«ma 
lo  spuitio  iscbio-iliaeo  e  la  regions  cotiloidea  come  apparirii  qimndo  tratte- 
remo  dei  residui  deUe  cavitii  eotiloidee  antirbe  a btitui donate,  e  di  iiuhIIb 
ncofnrmate  dopo  la  ciira. 


Paci,  Lnsaazione  femorale. 


403 


Os80  Uiaco  sinistro.  —  Pur  ani'o  questa  met?i  sinistra  del  Imciiio 
presenta  lo  tre  por/ioni  ossee  con^enite  per  le  eartilaf^ini  iiiterepifisarie. 
le  qnali  (a  difl'erenza  del  lato  destro)  non  aono  rigonfiate.  Un'altra  difl'c- 
renza  singolarissima  si  tmuucia  nella  disposizione,  estensione  ed  inserzioue 
di  un  piccolo  fascio  muttcolare  (lungo  circa  5  cent,  e  largo  3)  ehe  stiva 
a  rappresentare  il  piccolo  gluteo  (vedi  fig.  2-A  e  fig.  4-A),  che  s'inseriva 
sopra  una  snporftcie  ossea  rilevata  e  deformata  (fig.  4B),  e  che  noi  descrivt'- 
remo  quale  residuo  di  cavita  cotiloide  anormale  abbandoiiata  dnpo  la  eorre- 
rione  fatta  col  mio  raetodo.  Adesso  aggiungiamo  soltauto  die  quel  nmseolo 
andava  inferiorraente  ad  inaerirsi  at  gran  trocantere  (fig.  4-A).  Oltre  I'im- 


--A 


Fig.  4  C/j  ilcl  viTo). 

A.  —  MiukdIo  |iif?R4iIn  ^luu^  ainiatru  distaceafo  u  ruvcsnnto  tn  biii«o  etiiiKervnta  ettsemlo  In 

Kun  intwrzionn  aJ  gniii  trocanicrx^ 

H.  — KfMiiluuilclia  cnviiiV  Roljl')ii|<>n  c  ri^pt'ttivo  cijilio  <*tliloi(tf«  fivcsctfiln  in  alio,  ifopci  WKurv 
KlAlA  abliuuluitaia  Julln  tcstu  futiiuruli*  [Mir  lu  riJu/ionv  dflln  liiMsii/iMiiu  uul  iitL*lo<l(>  tlcirnuUire. 

portanza  che,  nello  esame  del  bacino  in  masiia,  vedremo  coiuplesi^ivamentc 
spettare  a  qaest'osso,  si  dovr^  principalmente  fermare  I'attenzione  al  tratto 
osseo  corrispondente  alio  apazio  cotiloidoo  t^  a  quello  iseliio-iliacrt,  ove  si 
awertono  appnnto  le  traccie  della  eavitU  cotiloidea  abi)ando]iata  u  di  qiiclhi 
neoformatu,  dopo  quattro  mosi  di  cura. 


40i 


Chirnr^ia  ed  OrtoiKxlia. 


II.  —  Residui  detle  dur  cavita  rotiloidee  anormali  antictic  ahhando- 
note.  —  Abbiamo  acccnnato  pin  sopra  come  a  dt?9tra  nello  spazio  ischio-iliaco 
si  perccpisca  colla  pressione  al  di  sotto  della  inserzione  oijii'iilare.  una 
siiperficie  lef^jLjormentc  com^ava,  terminuiiU!  in  alto  con  un  marj^ne  os^oo. 
residue  di  cigHo  cotiloideo  deformato  ed  ullungate  in  alto  ed  indictio 
dalla  testa  femorale,  sotto  la  prpH.*ione  del  peso  del  corpo,  durante  lu  di*am* 
Imliizione  (tip.  2-15  r  fig.  3-R).  Convicjif  per6  inettore  in  avverton2a  che 
lu'lla  prcparazionc  del  pozzo  patolo^co  non  si  voile  scopriw  cot«sta  su- 
p4irficie  per  non  giia-stare  la  insHrziont;  della  capsnla. 


Kig.  fi  ('^  del  voru). 

A.  —  I'icooU  ram:i  fllmitrfiit^ini  ■••)»iitijf  nii  k  ^rlgde  •)[  mJiTPn/r  <Ii  i^muiu  lit  vlji  U)  orgtmt 
zauone  fra  !■  f«viiA  roijUiMcn  n<MronitaMi  v  la  u-nui  ft-iimrtilr'. 

B.U'. —  tiialico  Hlti'iM-Jirttliiijim^i  ni|>|ircMinlniitn  il  iTlgllu  <-xititi>iil<'ii  ill  uUitva  ruriimchicMi. 

I.'.  — Tnttu  fL-iit>>mlr  il<-sli'ii  n)<(tiaiito  (tiu  irt^uo^x  ilrlln  kifntttru. 

U.  —  'IVhIk  ti'inoruli?  »)i)iBiru  Hulls  tjualv  :ii)f ri<wx>  In  |>urri(>o«  ntitrvt'M'c  M\a  cn\Muiik. 

E.  B'  —  iimsM'/.i-^  (lellt:  ilui>  RajaniU'. 

F.  —  Carfila^iH'  tntcr«(jinAaria  uigroflaata  clio  ai  Duta  huIIr  braiicu  xlouputiua  itmtira. 


A  iilnistra  invece  la  preparazione  aoutomica  pcrmise  di  porre  in  com 
pletu  evidenza  tutta  la  cavita  cotiloidoa  antica  abbundonata  (Hg.  4-B)  pt'Trbr 
la  inserzione  superiore  e  posteriore  della  capsula  articolare  contoniant»>  la 
neo-artrosi  ne  aveva  abbandonato  la  superficie,  cbe  *>ra  invf*ce  copcrta  dalle 
insorzioni  dd  piccolo  gluti^o  (fig.  2-A  p  tig.  4-A).  Ilistac<*at(^  queste  {n&nr- 
zioni,  si  chiarisce  cvidcnte  la  defomiazione  cariitteristica  di  tina  caviti  co- 
tiloidea  abbandonata  per  luasazionc  congenita.  Altreal  nella  fig.  4-lt,  la  ijnaltt 
espono  di  fianco  il  pezzo  anatomico,  si  vede  traceiato  un  lango  j)ercorso 
che  deve  aver  fatto  !a  testa  del  femore,  respingendo  in  alto  ed  indieiro  la 
corrispondentc  porzione  di  ciglio  cotiloideo.  Sotto  I'azione  del  peso  del  corpo 
essa  subiva  tiile  irritnzione  c  rammollimcnto,  da  prtistnrrfi  a  quella  forma 
di  alterazione  anatomo-patologica,  che  si  ^  comi>endiata  neiresprcssione  di 
distensione  dei  tcssuti  osseo  capsulari  e  che  tini  per  porturc  il  rovescia- 
Diento  in  alto  ed  indietro  del  ciglio  cotiloideo  istesso,  completandosi  cosl  la 
lussazione  della  testi  femorale  contro  le  masse  mascolari  della  fossa  iliaca 
eisterna.  CVrtamente  che  ivi  la  capsula  fibrosa,  disttjsa  ed  allungata,  abbrac- 
ciava  In  testa  femorale  spostata  in  mezzo  ai  muscoli;  ma  interossa  di  m- 


P  ji  c  i.  [<iiH)<a/ioiiti  ri>inur;ilt>. 


40:. 


w 


■fe 


alare  come  non  si  rinvcnisse  tra  essi  muscoli  glutei  traccia  alcuna  di 
capsula,  nel  nieotre  di  essi  si  faceva  la  dissezione  anatomica.  K  questo  ri- 
scontravasi  percht  la  capsiila  stessa  (nel  momento  in  cui  fn  eaeguito  il  mio 
metodo)  vonne  tratta  in  basso  ed  in  avanti  a  contomare  la  tosta  Temorale 
nella  nuova  posi/iom*  correlta,  sicromo  ovidentomente  si  scorjje  nnchi*  nellu 
fig,  4.  Scoperta  la  siiperfirii',  mcdiante  la  dissozioDO  del  piccv»Nt  t?lwteo.  la 
si  tT0v6  di  Ibrraa  olittica  \fig.  4  B).  II  sno  massiraa  diainotTo  rivolto  iy 
alto  cd  indiotro  misurava  cent.  ;i,5,  rd  11  ti-asversule  era  di  cent.  2,9.  Cosi 
tutta  queata  sniicrficie.  qnanto  il  bordo  cotiloideo  deformato,  enino  alfattn 
Hprovvisti  di  carlila^ini  n  ricoperti  di  una  meinbranu  tibrosa  sottilo  porfct- 
tamente  analoga  al  poriostio.  Vi  si  fn^orgono  alrnno  ini'jfiiajrliair/c,  le  quiUi 
stanno  a  rappn^sentarf  altrettanti  pnnti  sui  qnali  erasi  t'ermata  pin  o  lut^iio 
a  lungo  la  testa  t'emorale  nci  varii  momenti  del  completanieuto  delta  liis- 

lazione  congenibi. 

III.  Le  due  cavUa  coliloitlee  tieo-lortnate.  —  Interessa  premettere  clu' 
nel  descrivere  le  due  nnperfieie  cotiloidoe  neo-lonnat*'  va  rieordatu  foinn 
non  tutti  i  tessnti  articolari  (*h»»  trovansi  a  comiwirle  del»l)ono  essere  asso- 
lutamente  considerati  di  riuova  formazione.  Alcnne  di  esse  potrebbero  spet- 
tjire  in  quantitii  ed  estenrtione  iiiaggiore  r>  minore  a  residiii  deirantica 
caviU  cotiloide  uorraale  abbandonata  e  successivamente  ridotta  piu  piccola. 
deformata  e  piu  o  meno  colmata  da  quel  tessnto  di  nt'O-fonnazione  che 
Malgaigne  disse  di  riempimentfl  a  proi>osito  delle  cavitii  articolari  abban- 
donate  per  Inssiizioni  tnitimatiche  non  ridotte.  1  detti  tessiiti  pt:»i  dopo  il 
riconducimento  della  testa  teraorale  a  loro  contatto,  per  mezzo  della  raia 
operazione  iucraenta,  tanto  per  il  traumatismo  dell'atto  operative,  qnanto 
pel  consecntivo  attrito  ftiuzionale  contro  la  testa  t'emorale  stessa  avrebburo 
subito  quella  sutticiente  irritazione  flogistica,  per  la  quale  potrebbero  in 

irte  «»»sersi  raodellati  e  modificati,  ed  in  parte  neo*f'orm:Ui.  tino  a  rappre- 
lentare  poi  complessivaraonte  una  cavitii  cotiloidea  abbastanza  regolare.  II 
pezzo  aiiatomico  iiifatti  diraostra  una  superfieie  irregolarmeuto  sferoldale, 
concava,  collocata  al  disutto  del  tubrrcolo  cbe  c  alia  biise  della  spina  iliaea 
^.nteriore-int'eriore,  perfHttaraentv  modellata  alle  dimensioai  e  alia  lopnin 
della  ttsta  femorale.,  eosi  dall'uno  che  dalValtro  lato.  Tolta  una  piccola 
differenza  di  positura  fra  quolla  destra  e  quella  sinistra,  e  tilta  bi  difl'e- 
riMiza  di  ampiezza  maggioru  per  la  destra  corrispnndeutemente  alle  lolativo 

Ldimeusioni  della  testa  feraoralo,  non  s'incontrano  divarii  neU'aspetto  ma- 
oscopico  dei  diversi  tessuti  che  si  lanno  a  costituire  la  superficie,   sia 
el  t'ondo  della  cavitA,  sia  del  siio  contoroo  rilerato,  ohe  forma  il  cigUo 
cotiloideo  in  via  di  organizz;uione. 

I>a  umbo  i  lati  suUa  superficie  della  cavith  cotiloidea  neo  rormiitii  era 

jittiso  uno  strato  di  sostanza  molliccia,  dal  colorito  cioccolato  scuro,  la  quale 

veva  Tapparenza  di  grumo  sanguigno  in  via  di  riassorbimento,  commisto 

essudati  flogiatici  in  via  di  organizxazione ;  nfe  si  vedeva  scoperta  alcuna 

rtilagine.  A  destra  e  a  sinistra  scorgevansi  dei  piccoli  fasci  filamentosi 

anche  lamtillari,  cbe  dalla  superficie  cotiloidea  si  estendevano  alia  testa 

iomorale,  costituendo  delle  hriglie  di  adereiiza  del  suddetto  tessuto  in  via 

organizzazione  (fig.  5-A). 

Va  poi  segnalato  che  la  superficie  6  uniforme,  leggermente  concava, 
n  la  massima  profondita  di  millim.  12,  non  esibiscn  traccia  dpllVsistenza 


H^^H 


406 


Chirnrgia  ed  Ortopedia. 


di  una  fos^setta  retro-cotiloidea,    nk  di  tessuto  piu   o    meno  fibroso    chej 
Tavesse  occlusa,  n&  d'itisenJone  del  legamento  rotondo,  di  cai  n^  a  destra, 
n^  a  sinistra  si  }ia  cuuno  alc-uno,   neancu  |>er  riguardo   al  puoto  d'insor- 
zione  sulla  testa  femorale  atessa.  Attonio  a  qnesta  superticie,  leggennente^ 
concava,  si  eleva  il  rialzo,  che  sla  a   rappresentare    il   ciglio  cotilojdeo 
{fig.  5-B.B')  e  che  assume  appamnza  di  stinittura  antica  cd  ossca;  ma  poi 
alia  pressioiie  si  tradisoe  tutto  attorno  cedevole  ed  elastico,  come  di  tes- 
suto fibroso,  0  al  piii  fibro  cartilagiueo,  quasi  di  un  ciglio  cotiluideo  in  via' 
di  nuova  formazione.  Del  che  trarremo  poi  la  riconferma  da]  risoltato  del- 
I'esamc  istologico. 

IV.  Caratteri  delle  due  teste  fentondi.  —  V.e  due  t«3te  fomorali  non 
preseatano  la  forma  sforoidale,  che  norniulmente  h  propria  ad  esse,  ma 
Bono,  invece^  ulcuu  poco  aUungate.  schiacciate^  con  coni'essitA  varia  nei  lore 
Tarii  trutti^  da  rassoinigliarsi  quasi  alia  superficie  inferiore  di  un  condilo 
femorale. 

La  testa  destra,  alquanto  piu  grossa  (fig.  5-C),  si  adatta  alia  corn- ' 
Bpondente  superftcio  cotiloidea,  raostrandosi  rivestita  di  sottile  cartilagine 
d^aspetto  varie^ato  a  color  rosao-ros«o,  dove  s'intravede  ricca  rete  di  vosi 
capillari. 

La  t<jsta  femorale  siuistra  non  t  del  tulto  scoperta,  sibbene  in  parte 
rivestita  dafla  porzione  della  caj»sula  che  vi  aderisce  (fig.  5-D),  meotre 
nella  porzione  scoperta  offro  I'aspetto  come  di  nna  superficie  finissima- 
mentt^  granulosa,  di  color  rosso-roseo,  cl»e  lascia  intravedere  alcuni  punti 
cartilaginei. 

\.  Disposuiofie  e  struttura  delle  dtte  capsule  leganmUose,  —  A  destra 
la  eapsnla  s'inserlva  in  alto,  tutto  attorno  alia  cavity  cotilnidoa  neo-for* 
mata,  cd  indietro  ed  in  alto  per  circa  millim.  15  prolungava  la  sua  io- 
serzione,  ricoprendo  le  traccie  sopni  descritte  della  cavity  cotiloide  aatica 
deformata  ed  abbandonata  (fig.  3-B).  Per  contro,  a  sinistra  anche  po- 
storiormente  ed  in  att-o.  la  sua  inserziono  si  limitava  ul  contorno  della 
cavita  cotiloide  neo-formata.  Da  ambo  le  parti  poi  si  notara  che  in  basso 
undava  ad  inserlrsi  alia  linea  che  dal  gran  trocantere  mette  al  piccolo,  e 
posteriormente  alia  base  del  collo  femorale  (fig.  1-I5.1J').  Kra  pure  rimar- 
chevole  il  suo  spessore  e  la  sua  resistonza  (fig.  .j-K.K').  sicchfe  sorpas- 
sava  in  alcuni  jiunti  di  millim.  7  ed  S,  o  lo  sitcsscrre  maiitt>nevasi  anche  poste- 
riomienU^,  dove  la  caitsuln  avrebbe  ad  essere  normalracnt^'  sottilissima.  La 
sua  suporficie  intorna  era  levigata  e  di  aspetto  endoteliale;  la  superficie 
estema  invece  di  tessuto  fibroso  ineguale,  per  cui  non  fu  possibile  prepa- 
rarvi  il  legamento  triangolarc  o  del  Bertin,  e  tanto  meno  i  suoi  due  fasci 
superiore  ed  inferiore,  noi  quali  lo  distinsero  i  Weber.  lu  complesso  h  a 
dire  che  le  due  capsule  hanno  i  caratteri  di  resisti'nza  uniformc  e  di  gro*<- 
sezza  aumentata.  conforme  si  venfiou  nelle  lussazioni  congeaite;  in  nessun 
punto  per^  della  loro  superficie,  nh  si  scorse^  nd  si  scorge  traccia  di  la- 
cerazione  e  quindi  di  successiva  cicatrice. 

VI.  La  neo-artrosi  compltsaivmnentc  cotisidcrata^  c  eonfronto  fra  qttdh 
del  lato  dfstro  e  quelJa  del  lato  sinistro.  —  Dalle  descrizioni  fin  qui  esposte, 
riguardo  alle  due  caviti  cotiloidee,  allf  teste  fcmorali  e  alU'  due  rap^Dl^ 
si  argomenta  che  le  due  uuove  articolazioni  devonsi  conipk'Ssi\amt'ntt»  con- 
siderare  comeavviate  a  suflicienza  nello  svilnppo  di'i  divcrsi  u-.^suti.  1  tiuali. 


'fl  ft,  Tiussaxione  femorftls. 


I 


I 


per  quanto  giovani,  pure  iit?l  periodo  di  4  mcsi  eransi  reciprooaiUL-nto  mo- 
dellati  e  resi  cosi  resistenti,  da  non  potersi  piu  revocare  in  dubbio  la  defi- 
nitiva  f.  stabile  neo-;irtrosi,  clie,  col  tempo,  si  sarehbe  costitiiita  tale  da 
funzionart*,  presso  a  pnco,  oomtt  una  arfifolaziont*  iiormale. 

TutUvia  lo  studio  di  questo  pezzo  unatomo-patokiyico  denuncia  die 
molti  residui  di  deformity  pennanevano  c  nclla  colonna  vertobrale  c  nol 
bacino  complessivamente  eaaminato ;  e  perci6  ammonisce  che,  sebbene  per 
I'operazione  eseguita  col  mio  metodo,  il  resultnto  H'iraponga  come  ottimo, 
pure  restano  difctti  t;ili  da  non  far  dimcnticare  come  la  funzionalitii  {»e- 
gDatament*>  in  rapport*  alia  chuuHca/ione)  non  possa  pretondt?rsi  mai,  ne 
sperare  perfctta.  come  scmpre  ho  cnunciato  noi  raiei  proccdenti  lavori.  Di- 
fatti,  euaminando  sul  nostro  pczzo  patolo^'ico  le  due  articolazioni  oomplos- 
sivamente  prese,  si  rimarca^  che  I'angolo  formato  dal  collo  femorale  col 
corpo  fcmorak'  ii  assai  meno  ottuso  di  quello  cho  norraalmentt'  si  verifica; 
«  ci6  da  aml)o  i  lati. 

Inoltre,  il  rcsultato  (in  rapporlo  alia  uuova  posiziont*  della  t.eHta  d«l 
femore)  e  ottimo  a  .sini.stni,  dove  la  iioo-artrosi  si  (sra  organizzata  iii  guisa 
che  la  testa  femorale  la  si  ossnrva  al  disotto  del  tiibcrcolo  clie  ft  alia  base 
della  sjtina  iliaoa  anterioe  o  inft^riore  <*d  all'indontro  della  linua  verticala 
rlie  passa  p^^r  la  stt'ssa  spina  iliaca.  Inve<?(5,  a  dostra  la  t«8ta  femorale  si 
trnva,  bensi  al  disotto  del  suddetlo  tiiberi^olo,  ma  la  sua  superfieie,  per 
buona  parte,  resta  all'ost^irno  della  sopraccennata  liaea  verticale.  Abbiamo 
veduto,  che  tanto  I'accennata  perfezione  a  sinistra  e  imperfezione  a  destra^ 
quaato  le  desorizioni  del  caso  nostro  gia  esposto,  oflrano  facilitfi  di  riscontro 
nelle  cinque  figure  piu  sopra  allcgate,  le  quali,  essendo  disegnat^^  dal  vero  e 
matematicamente  preeiae  in  soilaj  si  prestano  a  tntte  le  misurazioni  e  pro- 
por/ioni,  fomendo  la  certezza  cli«,  prese  e  vedutc*  sii  di  ease,  valgano  come 
Be  fossero  prese  siiHo  stesso  pezzo  auatomico. 

VI 1.  Variazionc  tlfl  biicino,  complessivanunUe  sttidiatOy  in  confronio 
dd  bacino  normale.  —  II  bacino  della  sett^^nne  Amalia  Damia,  che  andiamo 
sturliando,  esibisce  ancora  diversi  fra  i  cjiratteri  infantili,  aia  nella  esiliti  a 
an'esto  pareiale  di  :iviluppo  delle  ossa,  sia  nolla  poca  concavity  della  faccia 
ant^'riore  del  sacro  e  nello  scarso  avanzamento  del  proniontorio;  per  cui  la 
differenza  fra  il  diametro  trasverso  massimo  e  Tantero-posteriore  dello 
stretto  superiore  e  soltanto  di  millim.  5  (trasverso  millim.  85,  antero- 
posteriore  millim.  80). 

Si  segnala  pur  anco  alio  i^tiifllo  il  paralellismo  quasi  perfetto  fra  la 
coniugata  vera  e  I'asse  dei  femori,  per  quanto  sia  dato  rilevare  dagli  attuali 
rapporti  del  pczzo  sclioletrico.  U  quale  paralellismo  si  risolverebbc,  uolla 
posizione  eretta,  in  una  spiecata  inelinarione  del  bacino,  sicche  il  piano 
dollo  stretto  supeiiore  verrebbu  ad  avvicinarsi  sensibilmente  alia  verticale. 
Da  questo  punto  di  vista,  il  bacino  conserrerebbe  quindi  una  delle  carat- 
teristiche  piu  salienti,  determinata  i>er3olito  dalla  doppia  lussazione  con- 
genita, e,  cioe,  I'inclinaziono  csagerata. 

NoteFole  alti'csl  raiiipie/za  deH'arcata  pubica  ove  sia  posta  in  rela- 
,aione  collo  sviluppo  ancora  deliciente  della  pelvi,  inquantoche  le  branche 
iachio-pubiche  descrivano  un-  arco  di  circa  82°.  Da  ci6  risulta  un  dij^creto 
divaricjimento  delle  tuboHitii  ischiatriche  (millim.  78),  ma  esso  non  e  peri) 
tale  da  sorpassare  ranipiezza  tr:i3V(^rsale  dello  stretUi  superiore   (siccorao 


408 


('hirurL'ia  eii  Ot 


8'im^>ntTa  talvolta  ueUbacino  da  lussazione).  PerO  tale  divarieamento  h 
sompre  rimarcherole,  ove  si  ponga  mente  chc  il  hacino  appartiene  ad  tioa 
bambina,  e  che,  appunto  jwr  Teta,  non  ha  ancora  jM^rduto  la  pnmitEni 
forma  ad  iiiihuto.  Si  aggiiinga  poi  il  riscontrarsi  di  una  certa  assimmetria: 
infatti  il  bacino  «  lepKt'rni*^iit('  obliiniu,  Tosso  iliaOD  atnistro  e  piii  svUup- 
pati>  del  destrn;  lo  arn'sto  mWn  Mviluppo  dcirosso  iliaco  dvntto  piii  spiooiUi 
iieirarco  ptdvico  posteriorc  die  iitdranteriorc. 

L'asimmetria  fe  evidenU*: 

I"  por  le  difForcnti  distatize  tra  Ic  npiiie  iliacho  posteriori  Muptri'tn 
e  la  cresta  sacrale  (millim.  '2i  a  siniatni,  1*»  a  dt^stni); 

2"  p<'r  il  diffeivntii  livtdlo  dfillft  due  t*pine  ilia<^be  |>osl«riori  jtuperiori 
(qiiella  di  sinistra  piu  alta  di  \'j  niillim.  cht;  qiudla  di  di*stra); 

3"  per  la  diffureiitH  distanza  fra  il  eoccigt*  h  le  dno  spine  wcliiatichf 
(millim.  34  a  sinistra,  20  a  destra). 

Cotrtsti  caratteri  riproducono  talune  dt'lle  note  particolari  at  bacini 
obliqui  e  famio  presumfire  cbe,  net  easo  ao^itro,  la  obliquity  sia  doTuta 
alia  ineguale  ripartizione  del  peso  del  corpo  sulle  dut^  tjstruraiti  inliiriori. 
Ancora  si  ossorva  che  la  distan/a  dalla  sinfisi  pudica  al  ciglio  detla  ca- 
vita  (^otiloidea  6  di  millim.  o*J  a  destra,  di  millim.  46  a  sinistra.  Volendo 
venire  ad  un  riaHsnnto  ^  pertanto  da  dire:  che  il  bacino  de.lla  Dauns  ^i 
scosta  dai  comuni  curatteri  corrispondenti  aU'eti.  ^ia  por  ana  esageruta 
inclinazione,  hiu  por  un  divaricaraento  delle  tuberosity  ischiuliche.  vieppia 
appari-scent^',  quando  sia  raesso  in  rapporto  col  diametro  ant^ro-posteriore 
deUo  stretto  inferiors,  il  quale  si  con.sen'a  di  soli  54  inillira.;  elm  le 
parfiti  del  bacino  possano  perciti  ritenersi  convergent!  dall'alto  al  basso  e 
jiiii  segnat'iraente  su  ili  una  sesdouo  antero-posteriore  die  non  sii  di  una 
s«/.ioM(i  trasversjib'. 

Chi*  inline  va  tenuto  conto  della  obliquity  per  assimmetrico  sriluppo 
delle  due  meti. 

L'csemplarc  si  potrebbe  adunque  corapendiare  nelli*  i'orniule:  bacino 
infantile  par/iaUnente  alt^rato  per  lussazione  congenita  bilaU-rale,  ed  ohliqun 
per  inogualc  Inn/.ione  dei  due  arti  inferiori. 

• 
Conclu8ioni 


Per  qnanto  flaora  mi  apparisse  strano  che  la  razionalita  del  raio  me- 
todo  incruento  inoontra.sse  avversarii,  pure  me  ne  davo  una  spicgazione  col 
t'atto  cho  questii  contrarieta  deve  e.'isere  la  sort4^  comnne  (iu:isi  a  tuttc  1* 
innovazioni  scientificlie. 

Adesso  mi  sembra  perJ^  che  Tatt^'azioue  dei  chirurgi  non  possa  fan* 
a  meno  di  concontrarsi  molto  seriamento  sulla  riprova  che  il  pezzo  ana* 
tomo-patoljgico  della  bambina  Dauna  presenta  a  testimonianza  della  ra- 
zionale  eflicacia  del  mio  metodo. 

Oramai  i  fatti  clinici  si  coutano  piii  che  a  sunicieii/At  come  soprs 
ho  esposto,  per  dimostrare  il  vantaggio  che  da  esso  si  ottcnga. 

Tutti  gli  operatori  hanno  potuto  constatare  la  riuscita  jKrinaDftYtt 
della  corrczione  uttenuta  col  primo  momento  curatiro,  cousistente  tiolU  C(>^ 
detta  riduzione,  bi  (pwle  spesso  apparisce  meravigliosa. 


Oramai  il  passo  piA  grande  per  una  cura  efficace  della  Iiissazione  fo- 
raorale  congenita  (ed  anzi  quello  che  fin  qui  preoccup6  i  chirurgi)  pni) 
dirsi  effettuato,  per  quei  casi  nei  quali  il  mio  metodo  riesca  applicabile. 

Constatata  I'elfettuazione  di  ijuesto  passo,  mi  occorre  di  chiamare 
I'attenzione  intorno  a  varie  importanti  queationi  che,  per  consegiiire  la 
perfezionabiIih\  ru[i>:ioiiHU*  dopo  la  correziono  ddlo  stato  di  tnssazione,  de- 
vono  essere  studiate  e  risolute,  affinche  la  cura  della  lussazione  congenita 
possa  dirsi  completa. 

II  ricondurre.  con  qiialsiasi  metodo  crueiito  o  incruento,  la  tosta  fe- 
morale  al  piinto  ove  s'incontrerebbe  la  caviti  cotiloidea  normale,  non  hasta 
a  conquistaro  per  raramaluto  una  guarigione  perfotta.  E  non  bnsta,  perclic 
uon  si  sapra  poi,  almeno  per  ora,  ricostituire  I'tninilibrio  e  I'armonia  in 
tutto  lo  scheletro  e  I'esatta  fanxionalitJi  muscolare  e  nei-voga  di  organi  dal 

riii  al  meno  alterati. 
Neirinferniodi  lussazioiie  congenita  lo  spostamento  articolare  del  femorc 
rapprcsenta  presso    a   poco  un  epifenomeno;   e  quindl,  anche   coU'esatta 
correziont*   dello  spostiimento   art,icolare,   sarebbe   impossibilo  ritornare  a 
pert'etta  ed  eqnilil>rata  funzionalitii   gli  arti  inferiori,   correggere,  ciofe,  le 
nlterazioni  patitc  dal  bacino  e  colonna  vert^brale,  dai  nerri  e  dai  muscoli, 
sicchfe  abbia  da  scoraparire  aifatto  la  dandicazione.  L'azione  del  chinirgo 
non  pu6  clie  essere  rclativa  e  comraiaurata  al  grado  maggiore  a  minore 
delle  alterazioni  verificat^si   negli  organi  e  nei  tessuti,  nfe  pui)  avere  die 
una  sola  con^eguenza :  la  correzione  meccanica  ed  un  iniglioramento  piii  o 
^^peno  not-evole,  ma  non  gi^  la  scomparsa  di  ogni  dil'etto  iunzionale.  Quando 
Ufi  chirurgo  abbia  rimotisa  la  testa   femorale  dalla  sua  anormale  postura 
^^contro  la  fossa  iliaca  externa ;  quando  Tabbia  ricondotta  piu  o  meno  esat- 
tamente  al  posto  dove  la  cavit*^  cotiloidea  ha  la  .sua  sede  normale;  quando 
abbia  fomito  appoggio  osseo  alia  te::ita  del  feinore  sull'ossa  del  baeiiio,  di 
gnisa  che  venga  a  stabilirsi  una  neo-artrosi  simmetrica  (il  piii  possibilo) 
a  quella  di  una  articolazione  uormali^  coxo-femorale,  allora  diciamo,  per  ora, 
^rche  egli  avra  complctata  la  cura  I'hinirgica  nei  miglior  raodo  possibile '). 
^1        Id  riguardo  poi  alia  causa  prima  deUa  lossazione  congenita,  o  con- 
sista  essa  in  lesioni  centrali  del  sistema  nervoso,   o   vada  devoluta  a  di- 
^  fettoso  sviluppo  embriologieo  dello  scheletro  e  sproporzionata  resist^nza  sua 
nella  prima  e.tli  di  fronte  alia  potenza  di  contrazione  dei  muscoli  pelvici, 
Tazione  curativa  pH6  venire  esercitata  soltanto   con  i  mezzi  indiretti  clie 
per  ora  la  terapia  ha  indicato  per  utili  in  qualche  modo,  come  I'elettri- 
citk,  il  massaggio,  i  bagni.  le  cure  ricostituenti  in  genere.  E  alio  studio 
del  nerro-patologo  che  devono  essere  chiesti  i  mezzi  curativi  diretti  i  quali 
possano  riiiscire  attivi  contra  la  causa  della  lussazione  congenita,  oppure 
eontro  gli  efl'etti  di  denutrizione  ed  imperfettu  funzionalita,  clie  si  estrinsi- 
cherebbe  cosi  sul  sistema  nerroao  centrale    e  periferico,  che  sul  sistema 
muscolare.  Spcrismo  che  si  possa  ottcnere  in  segaito  tanto  vantaggio. 

Ij'osservazione  clinica  intJinto  esercitata  sopra  buon  numero  di  casi 
curati  col  mio  metodo  ebbe  a  constntarc,  fin  qui,  resultati  aoddislacenti. 

Oggi  poi  la  previriione  del  cliirurgu  primario  airOspednletto  Infantile 
li  Torino^  e  la  fortuna  che  accompagna  serapre  le  umane  cose,  impedirono 

*)  £  quoftto  e  preeliamentfi  qoauto  dbsl  lino  dalla  prima  miapulibUcaKionetatta&el  IB89. 


4111 


Cliirariria  nA  OrUt\yfi]'vA. 


c\w  iuidassr  iiisi»t'r.-*o  il  pn-zioso  pi-zzo  anfttuino-i'iitol(itj:iro,  siil  i\ii:i. 
iwriscono  scoljiite  tuttc  (luuiile  le  fjisi  n  U»  (.'onsidiTazioni  di  |utoloi;i:i  spp- 
rimentalo  che  intorao  al  niio  metodo  io  avova  svolte  v  ditnostrite.  la 
prova  clinica,  giii  controUata  da  moiti  chirurgi,  tanto  italiani  chi*  »tra- 
iiieri,  e  ora  p^si  illiistrata  dalla  prova  anatorao-pafolo^ca.  Ed  fe  qitesto 
un  I'atto  delinassimo  interosse,  clio  i  distinti  cliirurpi  coiivenuti  in  Koma 
ni>irottobi'e  IS^S  al  Coiigresso  della  SaciHtii  Italiana  di  (.'liiruixia  appnw 
zarono  sict'omo  una  vera  novita,  dclla  quali?  non  si  avt»va  juiina  iii?  con- 
cetto alcuno,  nfe  escmpio.  Una  sillaltii  correzion«  di  liissazioiie  bilatentlt' 
c  orgaiur/a/iouo  ^i&  avanzatii  dt  nt^o-artrofti  irradiarono  in  esHi  le  testimo- 
nianze  piti  indiscutibili  ed  evidenti  sulla  bontu  e  sulla  efficacia  del  me- 
toiio  in  parola. 

Nc  meiio  intoressanto  per  eitsi  fa  rosserva/ionu  della  l>ambina  Cliia 
petti  di  Uoma  (vedi  osservazione  17  nel  I  tjuadru)  da  me  operate  da  un 
anno,  per  lussazionii  congenita  unilatcrale  dpi  lemore,  nella  quale  potornno 
oonstatare  la  regolan*  neo-urtroai  stabilitasi  e  la  lodevole  correzione  Iud- 
zionale,  con  piccolo  residue  di  claudicaziono.  Sebbcne  la  diligento  illostra 
zjone  fatta  piii  3oi>va  del  pfzzo  anati>mo-pwtolo},'ico  della  bumbiua  Dauna 
Amalia  sembrerebbo  sntticiente  per  dimostrare  I'evideuza  patoloniea,  tant« 
da  disponsarei  dalle  indagini  istologicbe,  tuttavia  non  si  o  volute  trascu- 
raro  neppure  (luestc.  Ed  eccone  il  riaultato:  la  capsula  articolare  si  prc- 
senta  costituita  unieamente  da  tessuto  fibrose  compatto,  privo  quasi  di 
cellule  nel  auo  strato  piu  esterno  o  ricco  invece  di  elementi  cellulari  cella 
,siia  -superficie  interna.  La  nuova  cavita  articolare  risuita  variamente  co- 
stituita secondo  divorsi  p\mti,  ma  il  principule  cestituente  C  sempro  il 
tessuto  eonncttivo.  11  <'.urcine  cotiloideo  aezionato  nel  suo  segmento  antero- 
inferiore  appariscc  oosl  costituito :  uno  strato  piii  prefondo  attiguo  al  ttis- 
suto  osseo  sottostante  ii  rappreiientato  da  tessuto  fibroso  mediocremcoto 
compatto,  fomito  di  scarsi  elementi  cellnlari;  uno  strato  piu  esterno  co- 
stituito da  tessuto  straordinariament^  fibrose  prive  di  elementi  cellulari, 
d'aspetto  tendineo;  o  lo  strato  pin  snperficiale,  quello  ('be  guarda  la  caviti 
articolare,  h  rappresuntato  da  connettivo  lasso,  molto  ricco  di  olernenti 
coUulari  6  di  vasi  di  nuova  formazione.  Facende  di-Ue  aezioni  istologicbe 
del  cercine  cotiloideo,  in  corrispondenza  della  eminenza  ileepettinea,  esso 
si  trova  profoniamente  costituito  da  cartilao^ine  iaiina;  piii  superficialraente 
dopo  uno  slrattinMlo  di  tihro-cirtilugine,  si  Ksserva  did  tessuto  fibrose  com* 
patto  cbu.  mano  inane  si  awiciiia  alia  sup^rlicie  articolare,  divcnta  piu 
vascolarizzate  e  piu  ricco  di  elementi  cellulari.  Da  alcune  sezioni  fatti*  nel 
segmento  posteriore  della  cavitk  articolare,  il  cercine  cetiloideo  si  presenU 
costituito  in  mode  analego  a  (piello  osserrato  nelle  sezioni  praticate  per- 
[tendicoiarmente  all'eminenzii  ileo-pettinoa.  ha  tesUi  del  t'emore  h  rivestitn  da 
cartilagine,  ma  alia  superficie  si  trova  uno  jttratarelle  di  te.<sute  connettivo 
rhe  facilmentc  si  distacca  dalla  cartilagirie  sottostante  In  tutta  la  super- 
ficie  interna  della  cavita  articolare  e  della  c^psula,  i  tessutd  appariscono 
piu  0  meno  infiltrati  di  sestanza  colorante  in  via  di  degencnizione.  U  foodo 
della  caviti  articolare  neo-formata  h  tappezzato  da  l^sauto  fibrose,  riooo 
di  elementi  cellulari,  che  aderisce  non  molto  viilidamente  al  tessuto  oaieo 
sottostante.  Non  esiste  nel  fonde  della  carita  neo-formata  alcun  accenno 
alia  sua  formazione  di  cartilagine,  o  di  fibro-cartilagine,  come  nOD  edstc 


I 


I 


Mikulicz,  Vahisv  llnniuxatioih 


4U 


In  qiiella  porzionc  Hi  cercine  rutiloidco,  coirispondento  al  scgmonto  antoro- 
inferiore  dvlla  cuvitii  nco-formatii. 

Non  ho  Irascurato  noppure  lo  studio  sjHirimnntale  dtdia  noo-artroai. 
Anclie  al  Coiigresso  della  Society.  Italiana  di  Chirurj,na  iJU'sontui  due  hacini 
di  conigli  nei  (jiiali  si  ossi^rvano  Ic  prejiarazioni  dcIU'  rclalivr  neo  artrosi 
si  bene  organiz/ate  sullu  hranca  ileoptiMca,  ove  t'u  lasciata  lu  tt'^ta  fa- 
morale  dopo  avero  provot^ata  n(i  due  aniniali  ta  luHsa/ioru:  ileo  pubicaUi.  K 
sehbenc  uno  dci^li  aiiimrtli  fosse  Htalo  \icciso  dopo  due  mesi,  «  I'altro  sol- 
tanto  dopo  uno,  tuttavia  i  tessuti  tutti  della  neo-artroHi  (e  segnatamente 
la  cavitA  eotiSoidtf  di  nuova  toniiazione)  si  presenttivauo  forniati  cosi  l>em% 
da  parerc  qnasi  dt'finitivamente  completato  il  lavorio  organico, 

!'ros(i<(uii  ad  osi'jjjuire  allri  i'si)erimenti  aopra  rani,  ed  in  tutti  la  noo- 
artrosi  vedesi  or|j;anixzala  sni  punto  onseo,  dovfi  la  ti'sta  lemoraK'  lussata 
fu  husL'iata  stare.  Mi  proponcva  di  ridurre,  dopo  due  mesi,  la  lassaziono, 
per  Htudiare  le  modififazioni  die  8i  sarehbero  prodotte  mii  t4!ssati  della 
cavit:\  normale  iibbandonata,  allorclie  vi  fosse  riportatu  la  testa  femonile, 
ma  non  mi  riuael  possibile  sui  cani  di  inantfuere  la  riduxione  con  qual- 
siani  apparwchin. 

Bopo  coDstatato  auclie  sperimeutalment^  11  processo  rapido  col  qnalo 
la  neo-artrosi  eoxo-femorale  pu5  ottenerrti,  non  pu6  piu  fare  mcraviglia 
Torgpinizzazione  molto  bene  avviata,  die  dojio  qnatlro  mesi  ha  present;ito 
la  nt?(>-artrosi  nel  bacino  della  baml)iaa  operata  dal  dottor  Nota. 

Con  queste  investiga/ioui  abbiamo  concentrato  ne!  pezzo  anatomo- 
patologico  spettante  alia  piccola  Amalia  Dauna  ogni  raggio  di  luce  che 
la  scienza  cliirnrgica  offre  per  lumeggiare  di  prove  una  eura  operativa 
rinsfita. 

E  ci  conforta  la  convinzione  che  la  duplice  sanziono  dei  fatti  o  del 
tempo  determiner^  evideiite  ed  assoluta  la  preferenza  che  il  raio  metodo 
conquista  e  merita  sopra  qnaJnnque  altro  tiu  qui  conosciuto. 


Prof.  J.  Mikiilira  (Breslan): 

Die  blutige  tt.  imhlutige Reduction  d.  congenifahn  fIu/tht.vation, 


1  i/um 

h 

^V  Mikulicz  bat  nur  n^ch  der  Methode  von  Lorenz  zwei  naal  operirt;  er 

^H  halt  die  Methode  fur  einfacher  und  vceniger  eingreifend  als  die  nacli  Hoffa. 
H  In  einem  Falle  konnte  der  Gelenkkopf  ohne  AushOhlnng  der  Pfanne  repo- 
^  nirt  werden.  "Was  die  unblutigc  Reposition  betrifft,  so  kann   Mikulicz  die 
Beobachtungen  von  I*aci  auf  Gnmd  eigener   Erfahrung   bestiitigen.   Noch 

(bevor  die  Mittbeilungen  von  Paci  erscliienen  sind,  vor  3  Jabren  hat  Mikulicz 
die  unblutige  Keposition  versucht,  abet  nicht  wie  Paci  in  einer  Sitzung, 
fiondem  durch  allmahlig  wirkende  CorrectionsmitteL  Die  Production  ge- 
schieht  durch  einen  Lagerungsapparat,  der  das  luxirte  Bein  eontinuirlich 
a)  extendirt,  b)  abducirt.  c)  nach  anssen  rotirt  (Apparat  wird  demonstrirt).  In 
dem  Apparat  liegen  die  Kinder  anfiinglich  2-3  Stunden,  spflter  bis  14  Stunden 
tilglich,  besonders  in  dor  Nacbt.  Nach  6  Monaten  ist  der  Kopf  redncirt, 
jedoch  so,  dass  er  noch  dutch  Innenrotation  luxirt  werdoa  kann.  Nach 
9-12  Monaten  ist  der  Kopf  auch  v6llig  in  der  Pfanne  fixirt.  Bis  auf  eine 
IVerkurzung   von    7»"1 'A   ^^'  sind  die  Verbaltnisse  vollkommeu  normal, 


hesonders  iiuch  die  Bewe^'lichkeit.  Mikulicz  hut  bisher  4  Kinder  im  Alter 
von  1-3  Jahren  in  der  Weise  gelieilt.  Bei  fllteren  Kindern  scheiut  das  Ver- 
fahren  keinen  Erfolt,'  raehr  zu  haben.  Bei  den  Slteren  Patienten  uber  vier 
Jalire  bleibt  dalier  immer  noch  die  blutige  Reduction  indicirt. 

Discassioue 

Dott.  V.  GhilUni  (Bologna):  II  Pad  ohiama  '4zionaIe  il  suo  metodo 
di  riduzione  dellu  lus^a7.ioDC  congenita  deiraqcu:  ma  non  b  tale,  perclit^ 
giii  non  ])u6  chiainarsi  Iiissazione  posteriore  iliaca  quMta  deformita,  poichi 
Tucetabolo  o  tnanca  o  h  piccoli.ssimo,  qaindi  la  testa  Temoralo  si  porta  taiiio_ 
avanti,  quanto  indietro,  secondo  i  moviraenti  impressi  alia  coscia. 

Pad:  II  collega  dottor  Gbillini  non  ha  aflferrato  il  concetto  cbe  rapi* 
daraente  ho  enpreHso  circa  la  dimominHzione  di  lusaazione  posteriore  o 
iliaca  comune.  Secondo  la  classazione  del  Fabhri,  e  da  me  accettata  net 
mio  Trattato  sperimentale  delh^  lussazioni  traumatiche,  devest  distin- 
gnere  anche  per  le  Inssazioni  congenita  come  vi  possano  essere  casi  nei 
quali  la  testa  femorale  h  rivolta  indietro  ed  il  gran  trocantere  in  aranti 
(iliaca  comune),  e  ca^^i  nei  quail  la  testa  IVmorale  b  rivolU  in  avanti  [\rx»- 
sazione  iliaca  anteriore  o  del  Monteggia). 

Quanto  poi  alia  razionalit^.  essa  salta  agli  occbi  per  cbi  abfaiu  abita- 
dine  alio  stndio  delle  lussazioni  in  genere,  poiche  col  mio  metodo  si  eritaoo 
le  resistenzo  od  ostacoli  capsulo-mnscolari. 

Quanto  poi  alia  asserzione  che  non  possa  formarsi  la  neoartrosi  dope 
una  cura  che  il  signer  Gbillini  ha  interpretato  venga  fatta  per  qnattro 
mesi  di  assoluta  immobility  in  apparecchio  inamovibile,  si  risponde  non 
essere  rero  che  si  tenga  tale  immobility,  poiche  dopo  Tange  si  toglic  Tap- 
parecchio  inamovibile  e  »\  applica  la  esti'azione  coi  pesi. 

Or  bene,  tanto  per  la  in-itazione  clie  neU'attrt  della  riduzione  si  pro- 
duce, come  poi  per  Tattrito  deH'ossa  iliaco  s\il  capo  femorale  durante  i 
liberi  moviraenti  lasciati  allammalato  per  sedersi  e  sdraiarsi  sul  letto,  U 
irritazione  neoformativa  si  apiega  e  la  neoartrosi  si  forma  come  i  peoti 
Hperimentjili  e  il  pezzo  anatomo-patologico  presentato  dimostrano  e  come  le 
osservazioni  cliniche  hanno  mostrato  alia  evidenza. 


Prof.  Sir  W.  Stokos  (Dublin) : 

On  hone  tunneUing  and  drainage  in  the  early  siagen  of  tuber- 
cular coxitis. 

Any  operative  treatment  that  has  for  its  object  the  prevention  of  thtf 
more  serious  sequela^  of  tubercular  arthritis  particularly  when  affecting  larger 
joints,  and  promoting  thereby  the  chances  of  cure,  must,  when  carrying  with  it 
satisfying  credentials,  be  deemed  of  surgical  interest.  Krom  experience  ac- 
quired in  two  surgical  hospitals  during  the  last  twenty  years,  1  have  come 
to  the  conclusion  that  bone  tnnnelling  and  drainage,  combined  with  fixation 
and  rest,  is   one  which  in  suitable  cases,  should  commend  itself  to  ATir- 


stokes.  On  tabercnlar  coxitis. 


413 


geons.  The  treatment  is  largely  based  on  KirkpatricTc'a  inetliod  of  boring 
and  cauterization,  one  which,  in  my  opinion,  has  not  received  the  attention 
at  the  hands  of  surgeons  which  it  merits. 

Since  the  date  of  my  first  communication  on  this  subject  (1886).  the 
rusiiUs  of  the  treatment  I  will  presently  describe,  in  several  cases  of  the 
early  stages  of  tuhercular  artliritis  of  the  hip  in  which  1  employed  tunn- 
elling and  drainage,  have  strengthened  the  conviction  in  my  mind  as  to 
its  surgical   value  in  properly  selected  eases. 

Although  I  have  employed  it  in  tuherculous  disease  of  various  joints,  viz. 
of  the  ankle,  knee,  wrist  and  elbow  as  well  as  the  hip.  it  is  to  the  easels 
in  which  tlin  latter  joint  is  engaged  that  I  sliould  wiyli  chiefly  to  direct 
attention,  not  only  on  account  ot  the  hip  being  so  favourite  a  habitat  for 
tuberculous  disease,  but  also  because  surgical  opinion  is  still  so  unsettled,  iu 
reference  to  the  treatment,  cui^ative  or  preventive,  that  should  be  adopted  to 
avert  the  consequences  which  in  this  disease  are  of  so  exceptionally  serious 
a  character. 

The  mode  of  treatment  has  been  and  probably  will  be  criticised  on 
the  ground  that  in  a  case  of  tubercular  coxitis,  tunnelling,  antiseptic  irrig- 
ation and  drainage,  could  not,  except  in  the  parts  immediately  bordering 
on  the  tunnel,  reach  and  beneficially  influence  other  portions  of  the  tissue 
which  are  more  or  less  infected  witli  tuberculous  bacilli  and  in  a  condition 
of  hyperplavstic  iutiltration  and  softening.  It  is  no  doubt  dittieult  to  offer 
a  satisfactory  explanation  as  to  how  the  tunnel  beneficially  affects  portions 
of  the  bone  through  which  it  does  not  pass.  But  a  similiir  objection  mijrht 
he  brought  against  the  treatment  of  tubercular  peritonitis  by  abihmiinul 
section  aud  imgation,  or  of  tubercular  synovitis  by  arthrectomy,  in 
neither  of  which  cases  can  wo  hope  to  reach  and  remove  all  the  infective 
agencies,  and  yet  no  surgeon  of  experience  can  doubt  that  the  modes  of 
treatment  alluded  to,  are  attended,  as  a  rule,  with  beneficial  results. 

I  shall  not  detain  you  by  recounting  the  clinical  records  of  all  the 
various  cases  of  tubercular  joint  disease  1  have  treated  in  this  manner, 
but  mention  the  particular:*  of  one  1  operated  on  recent!^  which  I  consider 
a  tipical  example  of  the  condition  which  I  think  so  likely  to  be  benefitted 
by  this  treatment. 

A  young  man,  I.  O'H.,  i^t.  20.  was  admitted  into  hospital  on  Fe- 
hniary  25,  I89:i 

He  wiis  by  occupation  a  (.carpenter,  and  eleven  months  previously  to 
his  admission  first  suffered  from  «  stings  of  pain  »  which  he  referred  to 
the  front  and  inner  sidt^  uf  the  upper  part  of  the  thigh  on  the  right  side.  He 
then  found  tbat  in  walking,  leaning  his  weight  on  the  affected  side  was 
attended  with  difiicuUy  and  pain  and  necessitated  the  use  first  of  one  and 
soon  after  of  two  sticks.  Shortly  after  this  he  consulted  Dr.  Macftiihiy  of 
Ballina  who  recognised  the  disease  as  morlms  coxai\  admitted  him  into  the 
Infirmary  and  adopted  appropriate  local  and  constitutional  treatment  for 
upwards  of  two  months. 

The  patient  then  returned  home,  but  seven  months  subsequently  the 
progress  of  the  case  not  being  satisfactory,  he  came  up  to  town  and  placed 
himself  under  my  care.  On  his  admission  into  hospital  the  patient's  suffering 
was  extreme. 


XI  CQngre*$o  Afedico.  Vol.  TV.  —  Otirurgia, 


40 


■U4 


Chirurgia  eil  Ortoi^dia. 


Tlie  aliglik'st  movement  giive  him  acute  pain.  The  afferl^ii  limb 
apparently  lengUiened,  the  leg  ahdnt^ted  and  foot  everted.  Tliere  wa^  gn^i 
inujicular  wasting,  obliteration  of  the  inguinal  fold  and  in  it:*  place  t»ome 
prominence  due  to  enlarged  lymphatic  glands,  a  fulness  or  prominence  of 
the  great  trochanter  whieli  was  exquisitely  painful  on  pressure,  the  pain 
bring  felt  for  some  distance  below  this,  there  was  also  obliteration  of  the 
*i^luteal  fold  and  well  marked  lordosis. 

As  a  youth  the  patient  enjoyed  good  health,  never  suffered  from  any 
illness  except  the  usual  infantile  ailments,  until  two  yearn  ago,  when  a 
large  abscess  formed  on  the  front  of  the  thigh  which  he  attributed  to  a 
severe  strain,  he  sustained  while  carrying  a  heavy  load.  The  abscess  was 
opened  and  ultimately  got  quite  well. 

The  condition  of  the  patient  on  his  admission  was  in  every  senst'  a 
pitiable  one.  The  pain,  whicli  was  extreme,  was  chieHy  localised  in  and 
about  the  great  trochanter;  even  the  vibration  caused  by  walking  across 
thi'  ward  induced  pain. 

Attempts  to  make  any  careful  examination  of  the  joint  were,  without 
tlie  aid  of  anesthetics,  impossible.  The  result  of  my  examinations  of  the 
patient  ^vas  that  I  deemed  the  case  to  be  one  of  femoral  cojitia,  probably 
originating  from  luhercular  trochanteric  i>eriostitis. 

On  Aiay  3d,  I  operat^id.  The  procedure  consistt-d  in  making  a  fret*  in- 
cision on  the  centre  of  the  great  trochanter,  dividing  and  detaching  th« 
piTiost-eum  which  was  found  much  thickened,  on  e*acli  side  of  the  incision, 
thmi  applying  the  polntof  an'  ',  inch  gimlet  augnr  and  kept  at  right anglcjj 
to  the  axis  of  the  shaft  of  thn  bone.  Aftfr  a  few  rotations  of  the  instrument 
tlie  compact  tissue  of  the  bone  was  perforated.  The  completion  of  the  tunnel 
was  effected  by  a  similar  but  smaller  sized  instrument  so  that  the  dianiet<?r 
of  tlie  entiance  of  the  tunnel  should  exceed  that  of  the  channel  by  ahimt 
V,th  of  an  inch.  The  drainage  from  the  bono  is  rendered  more  efficient  by 
having  the  hone  tunnel  somewhat  bell-shaped. 

When  the  second  gimlet  augur  Wivs  removed,  it  was  followed  by  the 
escape  of  about  two  draclims  of  purulent  matter.  This  was  quite  unexpected 
and  I  tlunk  adds  -greatly  to  the  interest  of  the  case. 

The  abscess  canty  was  carefully  erased  with  a  small  Volkraana'3 
scoop,  then  thoronghly  irrigated  with  a  warm  boric  solution.  A  few  strands 
of  chromicised  catgut  were  then  inserted  into  the  tunnel  and  kept  in  situ 
by  boric  woo!  dressing. 

In  reference  to  the  daily  progress  of  the  case  I  need  not  say  more 
than  to  state  that  the  wound  remained  perfectly  aseptic.  The  drainage  was 
continued  for  ten  days  and  tlic  wound  then  healed  perfectly.  The  operation 
was  attended  with  almost  immediate  relief  from  pain,  and  in  tliree  weeks 
from  the  date  of  the  operation  the  patient  was  able  to  be  up  and  walk 
about  the  ward  without  inconvenience. 

Since  the  patient  returned  home  the  tidings  received  of  his  progress 
have  been  satisfactory. 

Tliis  case,  therefore,  is  one  of  several  others  of  tubercular  disease  of 
bone  in  the  iinmediafo  vicinity  of  joints  which  I  have  treated  by  bone 
tunnelling  and  drainage.  Tlie  advantages  of  the  treatment  are  more  conspi- 
cuous in  the  cases  of  tubercular  disease  in  or  near  the  hip  joint  than  in 


StolroB,  On  tnWcnlRr  poxills. 


415 


any  oihor  articulation;  Imt  for  the  success  of  the  opi^ratiim  it  is  i^sscntial 
that  it  slionid  bt;  nndi'rtaken  in  tho  early  stages  of  the  diseiw*^  and  Moth 
any  structural  change  has  oceurred  in  the  joint.  It  is  also  ehsential  that  tlin 
form  of  the  disease  be  tlio  one  which  commences  as  a  femoral  osteitis, 
either  central  or  peripheral,  which  is,  in  my  opinion,  by  far  the  most  nsual 
one  wo  have  to  deal  with. 

It  is  disheartening  to  note  from  either  tlie  discussion  of  any  of  (uir 
surgical  societies  or  congresses^  or  from  the  writintjs  in  our  text-books,  how 
far  we  are  from  any  finality  in  determining  the  best  line  of  tnmtment  that 
should  be  adopted  in  cases  of  tubercular  disease  of  the  hip. 

The  methods  of  «  methodical  expectancy  »  artlirectomy,  resection  and 
rigid  fixation,  the  possibility  of  which  I  entertain  very  strong  dotibtvS  of, 
have  all  had  us  warm  advocates  as  bitter  opponents.  This  diversity  of 
opinion  is  doubtless  due  to  a  twofold  cause;  one  is  the  variation  in  the 
dt^Tees  of  dtwnlopment  the  disesise  has  reached  whitn  tirst  seen  by  the 
snrgeon,  and  the  other  is  there  not  being  a  sufficient  appreciation  madfi  of 
the  cases  in  wfiicb  operative  mciisures  of  a  preventive  character  can  be 
iindertiken  with  a  fair  prospect  ttf  success,  and  tlmsi;  in  which  mnre  radical 
treatment  is  called  for. 

For  practical  purposes  we  may,  I  think,  classify  cases  of  this  disease 
into  two  groups:  first  those  that  have  reached  thw  destnietive  st;iges  of 
iiitniarticular  suppuration  and  necrosis  of  cartilage  and  bone,  and  secondly 
those  in  the  pre-destnictivo  stage,  where,  namely,  the  lesion  is  limited,  as 
I  believe  it  to  Ive  in  the  majority  of  instances,  to  un  epiphysary  or  a  cen- 
tral osteitis. 

The  treatmonl  of  the  former  group  I  do  not  propose  now  to  discuss 
except  in  so  far  as  stating  that  I  cannot  endorse  the  favorable  opinions  of 
some  operating  surgeons  as  to  the  merits  of  resection  of  the  liip;  but  witli 
the  latter  I  entertain  strongly  the  opinion  that  if  recognised  —  and,  as 
a  rule,  no  small  diagnostic  skill  is  required  to  do  so  —  and  promptly 
treated  by  tlie  method  of  tnnnoUing  and  drainage,  the  necessity  for  any 
of  the  more  serious  operative  measures,  such  as  arthrectomy,  resection  and 
amputation  practised  in  the  treatment  of  this  disease  may,  in  many  cases, 
be  obviated. 

As  regards  the  early  pathological  changes  in  tubercular  arthritis  of 
the  hip  little  has  been  added  since  the  publication  of  Sir  B.  Brodie's  work 
on  Visensps  of  the  Joints  and  surgeons  Hre  still  dinposed  to  accept  his  opinion 
that  the  disease  in  the  great  majority  of  cases  is  primarily  in  the  cancellated 
tissue  of  the  bones  consisting  of  a  preternaturally  vascular  condition  <  with 
a  less  than  usual  proportion  of  the  phosphate  of  lime  in  its  composition, 
there  being  at  the  same  time  a  deposit  of  fluid,  apparently  serum,  in  the 
cancelli.  > 

Mr.  Barwell  expresses  himself  strongly  to  the  etTect  that  in  *  nearly 
all  »  cases  of  chronic  tubercular  hip  joint  disease,  the  primary  lesion  is  in 
the  bone  and  more  especially  about  the  epiphysary  junctions.  Mr.  G.  Smith 
has  in  my  opinion  more  accurately  and  exhaustively  than  any  previous  writer 
defined  the  condition  of  things  we  have  to  deal  with.  He  has  classified 
these  chronic  tubercular  or  strumous  inflammations  of  joints  into  those  which 
commence  as  an  inflammation  of  the  synovial  membrane  and  those  which 


41)1 


Chirurgia  c>d  Oriopodift. 


consist  of  an  inilammiition  of  the  pink  marrow  in  the  cuncellated  ends  of 
the  long  bones.  These  he  terras  respectively  <  synwio-arihritis  >  and 
<  ttxedullo-arthritis  >. 

Tbift  appears  to  me  to  he  the  hest  diviiiion  to  make  of  the  format  of 
struraotis  arthritis. 

The  importiinco  of  differentiating  them  is  undoiihtedly  ffreat,  although 
I  am  aware  tiiat  authorities  snch  as  Mr.  Cooper  Forster  and  Mr.  Edmund 
Owon  regard  tlie  (|ueation  of  what  structures  are  involved  primarily  tm  of 
little  pnii^tioal  value.  The  practical  importance,  liowever,  of  dilfereutiutiHg 
the  synovial  from  the  medullary  form  of  arthritis,  as  well  as  in  addition 
recognising  whether  the  latter  is  in,  or  has  passed  the  predestructive  stage  is 
ohvious  113  on  tliese  considerations  depend  entirely  the  success  or  failure  of 
the  .system  of  hone  tunnelling.  The  practical  importance  therefore  of  diffe- 
rentiating cases  of  sjTiovio-  from  medullo  arthritis  is  ob\iou8.  To  do  this 
in  many  cases  requires  exceptional  diagnostic  skill  especially  in  dealing  with 
the  knee  and  ankle  joints  in  which  articulations,  and  the  remark  applies 
also  to  the  elbow,  owing  doubtless  to  the  synovial  structures  being  so  super- 
ticially  situated  and  comparatively  devoid  of  the  protecting  structures  that 
they  have  in  the  eoxo-feraoral  and  scapido-humeral  joints,  are  much  more 
liable  t^  be  primarily  affected. 

Assuming  therefore  timt  the  medullo-arthritic  view  is  correct,  aiid  I 
tor  once  have  no  doubt  about  it,  we  have  in  the  early  stages  of  tuJw»rnuliir 
hip  disease  the  following  condition  of  things  to  deal  with.  The  upper  part 
of  the  bone,  more  particularly  the  great  trochanter,  neck  and  head  of  thu 
bone,  is  in  a  condition  of  chronic  tuberculous  inflammation  and  the  products 
»»r  this  condition  ever  ready  to  caseate  or  suppurut*.^  <  cribbed  cabined  and 
confined  >  within  its  bony  ■ihell  and  tibrons  envelope,  have  always  the  tendency 
to  escape  where  the  resistance  is  weakest.  This  is  when  it  is  covered  by 
cartilage.  It  is  unnecessary  for  me  tu  dwell  on  the  urgent  necessity  there 
is  for  taking  steps  ti)  prevent  the  disaster  of  intra -articular  suppuration,  a 
condition  attended  as  a  rule  by  such  calamitous  resulU  and  one  not  to.i 
fiircibly  designated  by  Hunter  as  a  <  nearly  absulutely  fatal  process  >.  In 
dealing  with  such  case.s  the  consideration  of  p!iraui<»unl  importiuice  is  lo 
determine  what  measures  should  Ite  adopted  to  prevent  or  thwart  the  baneful 
influences  that  are  at  work,  slowly  it  may  be  l>ut  surely,  to  reach  the  fata) 
goal  of  intra-articular  suppuration. 

Does  a  system  of*  methodical  expectation  >,  no  matter  how  formally 
and  systematically  carried  out,  tend  in  the  majority  of  cases,  to  retard  or 
prevent  it?  The  generally  received  opinion  is  that  it  does,  but  the  view" 
feel  compelled  to  sustain  is  distinctly  the  reverse  of  this.  Mr.  <i.  SmitKI 
has  well  observed  if  there  be  justitication  for  the  treatnient  of  strumoits 
glands  in  the  neck  by  removal,  there  is  much  stronger  justification  for 
the  removal  of  a  similar  diseased  structure  inside  bone.  Inside  a  bony 
shell  everything  is  against  spontaneous  4^ure.  Compressed  and  perhaps 
strangulated  by  tlie  outer  shell  the  inflammatory  prodnct-s  ure  driven  to 
destruction,  and  when  decay  has  set  in,  the  abundant  bony  trabeculiw 
entangle  the  degenerate  products  and  delay  their  discharge  through  aoji 
opening  that  may  have  formed.  The  very  chronicity  of  the  course  be 
thoroughness  of  destruction. 


stokes.  On  (nbercnlar  coxitis. 


4i: 


If  these  views  he  correct,  und  there  is  little  reason  to  suppose  tlmt 
they  are  not,  it  would  follow  thut  any  system  of  expectant  treatment,  no 
matter  how  metbodiciilly  and  ciirufully  carried  out  is  milikely  to  be  attended 
with  beneficial  results.  T  am  far  from  denying  that  cases  of  tuberculous 
mortfus  coxae  do  not  occasionally  recover  under  an  expectant  regime  if  I 
might  so  term  it.  But  these  are  tlie.  exception  not  the  rule,  and  depend  for 
their  recovery  more  on  remedial  agencies  of  a  constitutional  nature  than  on 
a  plan  of  fixation  and  rest  that  may  be  adopted.  The  iiidiscriininate  employ- 
ment of  a  .<*ystem  of  long  continued  methodical  inactivity  of  the  limb, 
iiowever  useful  it  may  be  locally  in  some  cases,  is  more  than  counter- 
lialanced  by  the  miscliief  it  does  to  the  system  generally  in  the  event  of 
any  itf  the  more  serious  operations  such  as  resection  or  amputation,  havit^ 
eventually  to  be  performed,  undoubtedly  leaves  tbe  patient  in  a  worse  condition 
a*i  regard.-i  the  prospects  of  iiltimat**  recovery.  If  a  proof  were  wanting  of  the 
inadequacy  of  rest  as  a  treatment  for  tubercular  artliritis,  it  is  the  fact  of 
tlie  freijuency  with  which  we  have  to  perform  resections  and  auipututions 
in  dealing  with  tlie  more  advanced  stages  of  this  disease. 

In  Kngl;tnd,the  treatment  of  bone  tunnelling  and  drainage  has  been  amply 
tested  liy  Mr.  G.  Smith.  Mr,  I'Minund  Owen  and  also  by  Mr.  Noble  Smith. 
The  fortner  hius,  a.s  I  have  already  i)ointed  out,  with  his  accustomed  ability 
warmly  advocated  the  practice,  and  Mr,  Noble  Smith  (The  Lancet,  Fe- 
bruary 6, 1889)  stutes  that  *  as  far  as  my  eiperienco  is  concerned,  drilling 
has  jjroduced  an  almost  immediate  and  permanent  benefit,  und  I  am. 
encouraged  to  believe  that  in  conjunction  with  iihsolute  fixation  of  the  joint 
(nye;isy  mattor)  it  is  an  operation  which  should  Ite  performed,  without  delay 
in  every  c;ise  where  after  the  result  of  fixation  is  determined  the  joint  is 
painful  upon  gentle  pressure.  If  the  parti*  are  also  hot  to  the  hand  and  nsibly 
swollen  the  need  is  greater  and  the  good   results  will   be  more  marked  ». 

in  Ireland,  the  treatment  of  bone  tunnelling  and  drainage  has  had  the 
advantage  of  the  abb^  advttcaciy  of  Mr.  Thornley  Stoker  and  M.  Mac  Ardb^ 
who  gave  both  contributed  papers  of  high  surgical  import  on  this  subject. 
The  latter  surgeon  has  operated  on  21  cases  nf  coKO-femoral  arthritis,  in  seven 
of  which  there  was  perfect  restoration  of  joint  functions. 

In  reference  to  tin?  pnints  1  have  discussed  in  this  communication,  the 
conclusions  I  have  arrived  at  are: 

1.  That  in  the  great  majority  of  instances  tubercular  disease  of  tbe 
hip  joint  commenfi*i3  a.s  a  central  osteitis  nf  the  upper  end  of  the  shaft  of 
the  femur. 

2.  That  it  is  of  the  greatest  importanc*'  to  recognise  this  stsige  of  the 
disease. 

;i.  That  to  check  tin*  progi'ess  of  the  disease  a  syst^Mii  of  methodical 
expectation  is  not  only  insnilicient  but  may  be  attended  with  serious  conse- 
quences to  the  patient. 

4.  That  the  results  of  resection  of  the  hip  joint  arc  the  reverse  of 
encouraging. 

6.  That  to  dimiui.sh  the  chances  of  supervention  id"  secondary  inflamm 
ation  of  the  soft  tissues  of  the  joint  suppuration  and  ultimate  destruction 
of  the  joint,  a  system  of  bone  tutuielling  and  drainiige  gives  a  good  pros- 
pect of  success  in  the  treatment  of  this  disea.se. 


418 


Cliinirgia  ed  Orl-jpniiia. 


Doct  m,  Wil^ms  (Gand): 

hidicfitioits  ties  fntfthodes  sattglantes  a  ,tuJvr€  daiis  le  traitemtntt  du 
pied-hot  conghiital. 

Sans  vonloir  traitor  en  detail,  devant  le  Congrea,   la  vaste  question'' 
dii  trait^raent  cliirurgical  du  pied-bot  congenital,  je  me  propose  de  touclier 
i  quolques  points  de  cette  question,  concernant  notamment  les  indication-t 
des  diverstw  iiiothodes.  Ces  indications  ne  me  semblent  pas  avoir  t'lt-  Upu- 
jours  biwn  conjprises,  ot  nieriteut,  je  crois,  de  fixer  a  nouveau  Tattention. 

Les  chinirgiens  sent  d'accord  pour  aflirmer  qu'aussi  Iongt<?mp3  que 
I'enfant  n'a  pas  marche,  lo  traitenient  orthopediqne  sojil  suflit  dans  la  grand»> 
majority  des  cas  et  doit  constituer  la  raeUiode  de  choix ;  je  veux  parler  d« 
I'application  d'appareils,  et  non  pas  du  massage  et  des  raouvement^  passifo, 
dans  les(iuels  je  n'ai  aucune  contianci\  Tcl  est  la  regie  goneralement  snivie: 
les  opurafcions  sanglantes  ne  sont  g»i'*re  pratiqures  djuis  la  premiere  annee 
de  lu  vie;  tout  au  plus,  sectionne-t-on  le  tendon  d'Achille  quand  la  dif- 
tormitt'  est  trcs  aceeutueu.  Les  antres  Umotoiuies  et  raponevrotomie  plan- 
taire  sont  tombdes  en  desuetude.  On  nedemande  d'ailleurs  pas  a  Torthopniie 
nn  redressement  complot  d'onibU'e;  on  se  eontente  d'une  reduction  partielle 
qu'on  sV'lTorcera  de  i*(nnpleU'V  par  Tapplieation  d'apftarcils  stici-ea^ifs.  On 
mfene  ainsi  IVnlant  jusqu'u  Ta^'iMiiiquel  il  commence  a  marcher  ot  oncompte 
aur  la  marche  pour  maintenir  le  re.^uUat  obtenu. 

J'ai,  comme  tout  le  monde.partage  cctte  manii-re  devoir,  et  j'ai  traite 
mes  malades  en  consequence;  maip  aujourd'bui,  mes  id^s  se  sont  modi- 
fies k  ce  sujiit  et  jii  n'admet*  plus  comme  un  axiome  la  regie  que  j'e'uouvais 
tantot.  Depuis  cinq  ans  que  je  suis  a  la  tete  d'un  service  de  chirurpie 
infantile,  j'ai  observe  plus  de  deux-cent  cas  de  pieds-bots  congenitaux.  dont 
laplupartprecisement  chez  dei*  enfants  tres  jeunes*  n'ayant  pas  encore  marche, 
et  qui  se  trouvaient,  par  consequent,  dans  les  conditions  reqnises  pour  le 
traitement  ortbopedique  pur.  Je  leur  ai  applique  force  appareils  et  cepen- 
dant,  jepuis  raHirraer,  sur  ce  norabre  relativement  considerable  de  malades, 
je  n'ai  constate  que  trfes  peu  degnmsoun  completes,  une  dizaine  tout  au 
plus.  Par  contre,  j'ai  opere  plus  d'une  fois  des  enfants  pins  Ages,  que  j*aTai» 
moi-meme  traitt's  par  Kapplication  d'appareils  dans  le  premier  mois  de  leur 
existence. 

Eat-ce  ^  dire  que  je  veuille  inferer  de  lii  que  le  traitement  ortbopedique 
est,  en  general,  impuissant  a  redresser  des  pieds-bots  de  jeunes  enlants?  Nul- 
lement;  je  suis  bieu  persuade  du  coutraire;  mais  li^  ne  me  parait  pas  etre 
la  question.  II  ne  s'agit  pas  de  savoir  si  rapplicatton  de  simples  appureibt 
pent  guerir  la  diftormite.  mais  bien  si  c^  moyen  est  r*?ellement  le  meilleur 
auquel  on  puisse  s'adresaer. 

Arant  de  repondrc  k  cette  question,  demandons-nous  b.  quelles  cau^ies 
il  faut  attribuer  les  nombreiix  ecbecs  que  m'a  valu  le  traitement  orlbop(V 
dique,  et  qu'il  a  dounes.  je  pense,  il  la  plupart  des  cbirurgieus.  J'e^ntime 
que  la  cause  essentielle  de  ces  insuecfes  est  dans  la  lougue  duree  quVxigu 
le  traitement.  Sans  doute,  quand  on  a  affaire  i  des  families  oil  les  pa- 
rents  sont  aussi  patients  que  soigneux,  la  longueur  dn  traiU»mont  ne  doit 
gu^re  etitrer  en  ligiie  dt!  compti^;  mais,  dans  la  clientele  liospitaliiVe,  il  e»t 


Willems,  Traitomont  dn  pied-bot  congi-^nilal. 


419 


important  de  ^i^rir  vite:  la  patience  y  fait  ordinairement  d^lfaut.  On  ap- 
plique un  premier  appareil,  nt  on  renvoie  I'enfant  en  recommandant  de  le 
•  riimener  au  bout  de  quelque  symaines,  pour  en  mottre  un  second.  II  re- 
viondra  une  ou  deux  foia,  s'il  revient,  et  puis  la  mere,  decouragee,  enlevera 
unjour  I'appareil  elle  meme,  et  ne  fera  plus  rien.  Kt  voila  un  petit  malheu- 
reui  auquel  plus  tard  il  faudra  bien  faire  line  operation  aanglante  s'il  reut 
guerir. 

IC'est  ainsi  que  les  chosos  se  passeut  tres  frequemnient,  et  c'est  pour- 
quoi  le  traitement  ortbopedique  a  perdu  aujourd'hui  beaucoup  de  ma 
confiance. 
A  cdt^  de  cette  cause  principale  des  insacc&s,  il  en  est  d'ailleiirs  une 
autre,  qui  pent  rendre  le  traitement  ortbopedique  en  quelque  sorte  im- 
praticabie.  Cbez  los  enfants  trus  jennes,  atteints  de  pied-bot,  le  momhre 
a  qiiolquetbii^,  dani^  son  ensemble,  une  forme  conique,  la  pointc  du  cdne  ctanfc 
representee  par  les  ort*ils.  Snr  un  membre  do  cette  forme,  aucun  appareil 
ne  p€ut  tonir;  il  glisse  tres  rapidement,  et  I'enfant  en  retire  son  pied  comme 
d'un  Soulier.  Les  cas  de  ce  genre  ne  sont  pas  extr^mement  rares. 

Tela  sont  les  motifs  pour  lesquels  j'ntilise  anjom*d'hui  la  methode  or 
tliopcdique  beaucoup  moins  qu'autrcfois.  Je  m*en  sors  d'autant  moins  que, 
d*une  part,  les  inttM'ventions  sangl:mte,s  ont  perdu,  de  nos  jours,  la  majnure 
partie  de  leurs  dangers,  etque,  d'autre  part,  la  tlierupeutique  du  pie<l-bot  a 
Bfait  une  conqmHe  important^  dans  roperation  de  Phelps.  Je  I'ai  pratiqu^e 
^une  vingtjiine  de  fois,  presque  tonjours  cbez  des  petits  enfanta,  et  j'en  ai 
obtenu  dVxcellents  resultats.  Cotte  oiMSration  donne,  quand  elle  est  prati- 
qutfe  chez  de  jeunes  eufantit,  ur  redressement  beaucoup  ])lus  rapide  et  plus 
complet  que  no  proeum  Tortbopedie,  menieaidee  de  la  section  du  tendon 
d*Achille.  II  convieut  d'ajouter  quo  la  tenotomie  dn  triceps  Sural  doit  sou 
vent  suivre  I'operation  de  Phelps,  qui  n'a  aucune  action  sur  I'equimsme 
du  pied. 

L'operation  do  Phelps,  pratiquee  clic/  de.-^  enfants  qui  n'out  pas  en- 
core marche,  guerit  done  beaucoup  plus  rapidement  que  le  traitement  or- 
tbopedique; j'en  suis  grand  partisan,  et  elle  m'a  fait  abandonner,  dans  beau- 
coup de  cas,  Papplication  des  seuls  appareils.  Je  ne  me  sers  plus  de  ces 
derniers,  cliez  lea  enfants  qui  n'ont  pas  marche,  que  lorsque  la  difibrmite 
est  assoz  peu  prononcee  pour  qu'un  seul  appareil  amene  le  redressement 
complet.  Obaque  fois,  que,  chez  uu  enfant  de  cet  age,  je  tie  puis  pas  faire 
fkcilement  et  d'emblee,  la  reduction  complete,  je  pr^fere  pratiquer  I'opera- 

■  tion  de  Phelps. 
Mais,  si  je  suis  partisan  de  roperation  de  Phelps,  quand  elle  est  fait« 
dans  la  premiere  annee  de  la  vie,  je  la  crois  beaucoup  moins  bonne  quaud 
I'enfant  a  marche  et  que  la  difformite  s'est  fixee  en  quelque  sorte;  et  ici, 

»il  ra'est  impossibile  de  suivre  les  chirurgiens  qui,  ii  I'exemple  de  Kirmisson 
et  d'autres,  veulent  etendre  les  indications  de  I'optSration  de  Phelps  au 
traitement  de  tous  les  piods-bots,  quels  que  soient  I'age  du  malade  et  le 
degrade  la  difformite,  qui  veulent,  par  consequent,  la  substituer  entierement 
k  la  tarsectomie.  L'avantage  capital  de  I'operation  de  Phelps,  appliqmfe 
,  chez  des  enfants  de  moins  d'un  an,  reside  dans  ce  fait,  que  le  traitement 
[oat  notahlement  raccourei;  mais,  c'est  k  la  condition  que  la  plaie  produite 
]R*  soit  pas  enorme,  et  elle  ne  Test  jamais  pour  les  pieds   d'enfants  qui 


420 


CUirurgia  ed  Ortopt-dia. 


D'oDt  pas  niarche.  Mats,  faites  Top^ratioD  de  Phelps  chez  des  enfants  pi 
ag^8:pourobtemrle  redresseinent.il  fandrapratit]uoriin(» incision  tres  lonpie, 
et  ouvrir  largement  rarticulation  ai^tragulo  scaptiuidienne;  mais  aJors*  U 
faudva  de  nouveau  des  niois  pour  achever  la  cicatrisation  et  Pon  retombe 
dansles  inconv^nients  du  traitement  purement  orthopediqne.  J'ai  moi  mpme, 
il  est  vrai,  essaye  de  diminuer  la  longueur  du  tnutetnont  consficutif  m 
transplrtntant  sur  la  plaie  fraiche  uu  lainbeau  dt*  peau  pris  snr  une  autre 
partie  du  corps,  et,  dans  un  caa  que  j'ai  communique  au  dernier  Congrft** 
Francis  de  chirurgie,  j'ai  obtenu  par  ce  moyen  un  beuu  succ^s;  mais  J'ai, 
depuis  lorB,  pratique  cette  transplantation  chex  un  autre  malade.  et.  c«tt^ 
fois,  le  lambeau  s'est  gangrem^.  Le  moyen  d'obtenir  la  reunion  par  pnsmi^re 
intention,  aprfes  Topt^ration  de  Phelps*,  n'e?it  done  pju«  definitivement  jug^. 
D'ailleurs  ce  n'estpas  seulement  la  longueur  du  traitement  consecutif 
que  je  reproclie  h.  Toptfration  de  Phelps,  faite  chez  des  enfants  trop  ages.  lTn« 
fois  que  la  marche  s'est  etablie  depuis  un  certain  temps  chez  an  enfant  at- 
teint  de  pied-bot,  le  poids  du  corps  agissant  dans  le  sens  de  la  difformiti^, 
tend  costamment  k  accroStre  celle-ci.  On  voit  alors  la  plante  du  pied  se 
creuser  de  phis  en  plus  et»  par  une  consequence  naturelle,  les  os  du  tarsc 
I'aii'e  une  saillie  de  plus  en  plus  marquee  au  dos  du  piod.  Que  Ton  Taaae 
rope'ratjon  de  Phelps  chez  un  malade  ou  cette  saillie  est  forte,  qu'on  fasse 
I'operation  nussi  largement  qu'on  le  juge  n^cessaire,  qu'on  ourre  m^rae  tout* 
la  moitie  interne  de  I'articulation  medio  tavsienne;  on  pourra  bien  corriger 
rinflexion  du  bord  interne  du  pied,  mais  on  ne  pourra  ricn  contre  Pequi- 
nisme,  que  la  section  du  tendon  d'AchiUo  ne  fera  pas  di^-paraitre.  puisqu*il 
a  surtoiit  pour  cause  la  presence,  au  dos  du  pied,  d'une  masse  osseuse 
anormale.  C'est  cette  maase  osseuiie,  constituee  surtont  par  Ta^^tragale  *«l 
I'apophyse  ant<!rieure  du  calcaneum,  qui  fait  que  le  redressemont,  apri-s  Topo- 
ration  de  Phelps,  ne  sera  jamais  parfait  J'ai  dernierement,  dans  on  c*s 
trt's  instructiC,  constate  ectte  imperfection.  Je  rapporte  Tobservation  eo 
quelques  mots.  II  s'agissait  d'une  jeune  fille  de  vingt-quatre  ans.  atteint* 
de  pied-bot  equino-varus  double  tres  prononce,  d'un  genu  valgum  eicesxif 
a  gauche,  et  d'un  genu  recurvatum  a  droite,  le  tout  avec  un  degre  notable 
d'ntrophie  (memhres  tres  courts)  et  line  diffnrmit*'  du  bassin  sur  laquelle 
je  n'insiste  pas.  La  marche  est  presque  impossible;  c'est  la  moitie  eit<*rne 
du  dos  du  pied  qui  louche  te  sol.  Je  dirai  en  passant,  que  cett«  malade 
est  un  exemple.  entre  mille.  de  I'inutilite  ordinaire  du  traitement  orthope- 
dique.  Oes  les  premiers  jours  de  la  \ie,  on  la  porta  a  Thupital,  ou  un 
chinirgien  distingue  appliqua  un  apparml  pliltr^.  Olui-ci  fut  renouvele  pltt- 
sieurs  fois,  pendant  quelques  mois;  puis  on  I'enleva,  et  I'^tat  dans  leqoel 
j'ai  trouve  la  malheureuse,  vingt-qnatre  ans  plus  tard,  dit  assex  le  benefice 
qu'elle  avait  retire  de  son  traitement.  CV  ca.s  me  parut  favorable,  par  suite 
de  la  symetrie  presque  complete  des  lesions,  pour  comparer  la  valeur  de 
Poperation  de  Phelps  et  d«'  la  tarsectomie.  En  consequence,  je  pratiquai, 
a  gauche,  Tastragalectomie  et  Penlevement  du  scaphofde,  &  droite  une 
operation  de  Phelps  tellement  large  que  toute  la  moitie  interne  de  Tarticu- 
lation  de  Cluipart  se  tronvait  etre  ouverte  et  que  I'avant-pied  ne  tenait  plw 
que  par  sa  moitie  externe.  J'ajoubii  k  ces  operations  la  t*'notoraie  i  M 
ouvert  du  tendon  d'Arhille,  faite  des  deux  cflt^.  I'lterieurement,  je  &» 
I'ostootomie  du  tdmur  ii  gauclie,  et  du  tabia  &  droite.  Je  ne  m'arretenu 


hil^^ 


« 


I 


Willein«,  Traitement  dn  pied-bol  conguiiital. 


421 


• 


I 


pAS  ail  detail  (le  la  marche  de  ces  operations.  Je  dirai  seulement  que  lo 
pied  taraectomise  est  incoraparablement  raieux  redresse  que  I'aatre.  Ce 
dtjrnier,  qui  a  subi  Toptiration  de  Plielps,  conserve  encore  k  uii  haut  degr^ 
r^quinisme  caracterintique  et  la  saillie  dorsale  des  os  du  tarae.  L'imprea- 
sion  que  ra'a  fait  ce  cas  a  (?te  si  mauvaise,  que  je  ne  pratiquerai  plus 
jamais  I'oppration  de  Phelps  chez  Tadalte. 

Cett-e  malade  a  presents?  aussi  k  nn  haut  degre  un  autre  inconve- 
nient quo  j'ai  obseive  plus  d'mie  toi«,  apr^s  les  operations  de  Phelps  t'aites 
largement:  c'est  un  etat  a?dGmateux  persistant  de  ravaut-pii'd,  aeeompagn^ 
d'une  sensihilite  speciale  de  la  peau  de  cette  region.  Peut-etre  faut-il  at- 
trihuer  ces  sjTuptomea  i  ce  que  le  nerf  mnsculo-cutane  serait  pince  dana 
la  cicatrice,  d'autant  plus  que  lea  mouvenients  imprinies  i  I'avant-pied, 
comme  pour  completer  le  redre.ssement,provoquaientdes  douleurs  rives.  Kntiii 
cette  matheureuse  a  present*?  encore  au  raeme  pied  un  autre  symptomc 
qui  milite  en  taveur  d'une  lesion  nerveuse.  Mors  que  la  cicatrisation  de 
la  plaie  de  ['operation  de  Phelpc  etait  dejii  fort  avancee,  il  est  3iirvenu 
chez  elle,  sans  cause  appreciable,  et  &  un  endroit  de  la  plante  nullement 
interesse  par  l'<)perution,  une  escarre,  (|ui  a  mis  de  hmgues  seniaine,**  h 
fl'^liminer  i^t  a  lalsse  une  ulcenilion  trea  lont«  aiLSsi  a  se  cicatriser. 

Comme  je  I'ai  dtyii  dit,  j'ai  rencontre  un  certain  nombre  de  ces  iu- 
conveuients  ((edpine.  douleurs,  def;iut  de  correction),  apr^s  des  opt^rations 
de  Phelps,  pratiqueas  chez  des  enfantn  qui  avaient  dejil  march*?.  Voilii  pour- 
qiioi  j'ai  abandonne  coinpletement  aujourd'hui  r<tp<^ration  de  Phelps,  nou 
seulement  chez  I'adulte,  mais  chez  les  enfuntd  qui  nnt  utilise  li'ur  pied  pour 
la  marche.  Chaque  fois  que  le  malade  a  marche,  chaqrie  fois,  pur  con- 
sequent, que  la  saillie  des  oa  du  tarse  est  prononeoo,  ot  quel  que  soit  d'ail- 
leurs  le  degre  de  ta  difformite,  je  pratique  maintenant  la  resection  du 
tarse.  persuade  que,  meme  pour  les  pieds  relativement  pen  devies,  Tope- 
ration  de  Phelps  ne  donnerait  qu'une   correction  imparfaite. 

J'ai  pratiqut^  i  cette  date,  la  tarsectoinie  huit  fois,  sur  cinq  raalades.  J'ai 
eu  recours  a  des  proc(5des  assez  differents:  r^ection  de  I'astragale,  avecou  sans 
resection  de  fragments  des  os  voisins,  resection  cuneiforme  ty^jique  du  tai-se. 

Je  resumerai  ines  observations  en  qTielque.s  mots : 

I.  Jeune  fille  de  vingt-quatre  ans.  C'est  la  malade  dout  j'ai  deji 
parle.  Au  pied  gauche,  je  fis  I'astragalectomie  et  renlfcvement  du  scaphoidu. 

II.  (lar^v.ii  de  cinq  ans.  Pied  varus  unilateral.  Kitirpation  de  I'astn^ale. 

III.  Uar^on  de  huit  ans.  Pied  equino-varus  double.  D'un  cdte,  Enu- 
cleation de  I'astragale  et  reflection  d'un  fragment  du  cubolde  et  du  sca- 
phoide;  de  I'autre  cott»,  resection  cuneifonne  large. 

IV.  Fille  de  six  ans  et  demi.  Pied  varus  congenital  double.  Extirpa- 
tion des  deux  astragales,  et  section  du  tendon  d'Achille  des  deux  c6t^. 

V.  Gary^on  de  cinq  ans.  Pied  varus  double.  Astragaleetomie  double. 
Toutes  ces  operations  in'ont   donne  d'excellents   resultats.  Tous  ces 

operas,  a  part  la  jeune  tille  du  n"  1,  qui  est  retonue  en  ce  moment 
au  lit  par  ua  erysipele  parti  de  I'ulce'ration  plautaire.  marchent  tres  bien, 
et  sans  la  moindre  doiikmr.  La  guerison  est  toujours  riipide.  et  H*obtient  fa- 
cilement  par  premifere  intention.  La  correction  obtenue  est  parlaite  et  le 
pied  ne  presente  d'autre  aaomalie  qu'un  certain  raccourcissement^  qui  ne 
se  voit  d'ailleurs  pas  dans  le  Soulier. 


422 


CbJnir^  ed  Ortopediu. 


J'attache  une  tr^s  grande  importance  a  ce  que  la  resection  sott  faitc 
largement.  Je  partage  sous  cc  rapport  tout  h  fait  I'opinion  que  Lucas  Cham- 
pionni&re  eiprimait  I'ann^  dcmi^ro  k  TAcad^mie  de  m^decine  de  Paris: 
c'eat  que  la  resection  doit  etre  en  quelque  sorte  exageree,  de  tnanif^re  que 
laredm'tion  ae  fasae,  pour  ainsi  dire,  d'elle-morac,  suns  qu'il  fnille  lo  m"indrp 
effort  pour  I'obtemr.  II  eat  fort  avantageux,  si  Ton  vout,  non  neulement  que 
1h  pied  aoit  bicn  redr(Sss«,  mais  aussi  que  le  malade  marche  faciiement  et 
<jaD3  doulenrs,  il  est  fort  avantageux,  dis-je,  quo  los  aurfaces  osseuses  ne  su- 
bissent  aucune  pression,  l>uns  les  premiori'3  operations  qne  Ton  pratique. 
on  peche  gone'raiement  contrc  cette  regie,  en  mettant  trop  de  pardmonic 
dans  la  resection.  Malgre  tout,  on  est  tent^  di;  compter  Hiir  rapplication  d'ap- 
pareils  pour  completer  la  correetion,  comme  on  le  laisait  goneralement  jusque 
dana  ces  demiers  temps.  O'est-la  une  erreur,  trfes  pr(^judiciablc  au  point  de 
rue  de  la  facilite  de  la  marche.  Dn  r^gle  ge^e^ah^  I'oper^  marche  d'autaat 
mienx  qu'un  lui  a  enleve  une  plus  f^ande  piirtie  de  son  tiirae.  J'ai  verifio  moi- 
meme  la  veritf^  de  cotte  asnertion,  qui  paruit  paradoxale. 

Quant  h  la  question  de  savoir  (juels  sont  lus  os  tarsiens  qu'il  faut  em- 
porter,  a  quel  mode  de  resection  il  taut  donner  la  preference,  je  crois  qu*il 
n'est  pas  possible  de  formuler  une  regie  a  ce  sujet:  il  faudra  se  guider, 
dans  le  choix  du  precede',  sur  la  fonne  et  le  degre  de  saillie  de  la  masse 
osseuse  dorsalo.  Je  prefere,  pour  ina  part,  couimencer  par  rastragaleetomie. 
et  r^equer  ensuite  des  fragments  auecessifs  du  reste  du  tarse,  ju-Hqu'i  ce  que 
j'obtienne  un  redressement  complet,  sans  le  moindre  effort.  J'ai  remarqu(S 
que  le  pied  opero  par  ce  precede  conserve  plus  de  mobilite  sur  la  jambe  que 
le  pied  qui  a  suhi  une  resection  cun^iforme. 

J'ajouterai,  en  terminaut,  que  j'ai  I'habitude  d'op^rer  lea  deux  pieds 
en  une  seance.  Je  ii'iij  vu  aucun  inconvenient  i  cette  maniere  de  faire,  et 
il  est  certain,  d'uutre  part,  que  ce  precede,  en  procurant  une  guerison  plu« 
rapide,  rend  .service  au  malade,  en  hii  permettant  de  marcher  d'autant 
plus  tdt.  La  marche  est,  je  pense,  le  plus  sflr  moyen  d'^viter  la  recidive. 

ConcluHioiis 

1.  Chez  les  enfants  qui  n'ont  pas  encore  marche,  le  traitement  ortho- 
pi^dique  puret  simple  n'est  recommandable  que  si  la  difformit^  se  laisse  cor- 
riger  completement  et  faciiement  par  Tapplication  d'un  senl  appareil.  Quand 
la  maUormation  est  plus  accentuee,  au  point  qu'ello  exigerait  un  redresae- 
ment  graduel,  Toperation  de  Phelps  constitue  le  traitement  de  choii. 

2.  Che/  les  enfants  qui  ont  deji^i  marche,  cbez  lesquela,  par  oona^ 
quent,  la  saillie  des  os  du  tiirse  s'est  pronono-e,  les  resections  ossouses  sont 
pr^ferables  ^  Toperation  de  Phelps, 

3.  A  fortiori,  cbez  Tadulte,  la  tarsectomie  est-elle  la  seule  op*ation 
k  conseiller. 

4.  La  tarsectomie  doit  toujours  etre  large,  exager^e,  de  sorte  qne  le 
redressement  se  fasse  tout  seul  et  qu'il  ne  faille  pas  d*appareiL 

r>.  Le  meilleur  procedt^  h  suivre  est  de  commencer  par  r^equcr  Pu*- 
tragale  et  d'enlever  ensuite  au  reste  du  tarse  autant  qu*il  est  ii^oetfaftiro 
pour  completer  le  redressement. 

*>.  II  est  avaiitagenx  d'opnrer  les  deux  pieds  en  une  seance. 


Tnaza,  Sur  Ifs  amputtttions  ut  di^sartiuuiations. 


423 


Doct.  Jules  BoecVel  (Strasbourg): 

H^nection  du  genou  ckez  les  rieillards. 

Sur  125  resoctiODiJ  du  genou,  vingt  concernent  des  vieillards  do  fiO 
k  82  ans. 

J'ai  eu  trei7.e  coDVulidations  parthiteij  obscrvi^es  apr&s  un  an,  uti  an 
et  flerai;  vingt  et  un  moia;  trois,  quatre,  einq  et  sept  ans. 

(Jette  operation  pent  etre  pratiquee  avec  succes  chez  los  sujets  ages 
I     contra! rement  &  ce  qui  a  etc  dit  juaqu'fi  ce  jour. 


Doct.  R.  I'eaza  (Mexico): 


R^sultat  des  amputatio'nf  et  des  d^Hat-ticulations  pratiquees  a 
Vhopital  Conception  Beistegui  il  MeJtico^  depuin  U  21  mars  lf<HO 
Jusqu'au  31  Janvier  1H94. 


W 


11  y  a  dans  la  capitale  de  la  r^pnblique  du  Mexiqae,  un  h^pital  prive 
ftppel^  Conception  Beistegui,  du  nom  de  la  dame  charitable  qui  legua  les 
fonds  n^cessaires  a  sa  fondation  et  ^  son  entretien. 

Quarante  homines  et  qnarante  femmes  sont  recueillis  dans  cet  eta- 
bHssement  de  bienfaisance. 

La  plupart  des  maladies  qui  y  sont  traite'es  sont  graves,  et  il  arriTe 
bien  souvent  que  les  matheiu'eux  nmlades  meurent  quelques  heures  apri^ 
leur  entrde  h  I'hftpita!. 

Malgre  tout,  la  mortalite  a  seulement  ete  d'envirori  15  pour  cent. 
Cea  resultats  tros  satisfaisants.  si  I'on  consid&re  la  remarque  qui  vient 
d'etre  faite,  sont  yans  doute  dus  en  grande  partie  aux  bonnes  conditions 
hygieniques  do  rdtablissement,  mais  aussi  i  ce  que  I'administration  mot 
toiia  ses  soins  i  n'employer  que  des  medicaments  bons  et  h  n'user  que 
d'rnie  alimentation  saiae. 

Mais  la  ou  nous  voyons  mieux  se  reveler  t'influence  bienfaisante  du 
milien  dans  lequel  se  trouvent  les  raalades,  c'est  dans  les  operations  ebi 
rurgicales. 

Dans  les  deux  petites  salles  dont  je  suis  charge,  et  qui  contiennent 
chacnne  dix  lit-s,  je  n'ai  perdu  aucun  des  sujets  operes  de  la  taille  ou  de 
ror(?trotomie  interne  ou  externe;  j*ai  giieri  de  norabreux  malades  d'ahcl's 
hepatiiiues  an  moyen  dc  I'incision  ample  et  de  la  canalisation  du  foyer 
purulent,  et  je  pourrais  dire  la  m€me  chose  de  beancoup  d'autres  ope- 
rations. 

Je  dcairerais  vivtMiient,  dans  eette  circonstance  solennelle,  vous  faire 
connaitre,  dans  tous  les  details,  le  rcfsultat  de  chacune  de  ces  operations; 
mais  dans  la  craint«  de  rendre  moii  travail  trop  long,  je  me  borne  a  pre- 
senter celui  des  amputations  et  des  dcsarticulations  quej'ai  pratiquees  dans 
^^mon  service  depuis  Tinauguration  de  Thopital  Conceptidu  Heistegui,  le 
^KSl  mars  1886,  jusqu'a  la  tin  dc  TanniM:  drrnicre. 

^H  Corame  on  peut  le  voir  dans  le  tableau  statistique  qui  iict'ompagne 
^Hce  mtSmoire,  j'ai  fait,  dans  cette  periode  de  trmps,  seize  amputations  et  buit 
^^desarticulations. 


424 


Cbirur^ia  ed  Ortopadiii. 


De  ces  21  operations.  18  ont  4U  faites  pour  des  Wsions  pathol(>giqiif* 
et  six  pour  des  traumatismes.  Cinq  ont  ete  pratiqu^es  alors  que  les  mali  l>^ 
avaient  uno  fitvre  pins  ou  moins  intense.  Le  sujot  op^rd  en  1890,  et  a 
qui  on  amputii  la  jiiml)*!  droih?,  arriva  k  I'hdpiliil  ru  eUt  de  pleine  iu- 
lection  putride  et  se  rotablit;  et  celui  il  qui  je  lis  la  desarticiilati'>i)  di* 
Tepaule.  en  mars  liSOl,  entra  dans  mon  service  uvec  la  gangriMie  gawup^ 
a  111  main,  a  I'avant-bras  et  ii  la  raoitio  inferieure  du  bras  et  avec  anc  m^ 
tieemie  surai^iS;  il  gnerit  aus8i.  J'ai  eu  la  satisfaction  do  presenter  le  ma- 
lade,  tomplfetement  retabli,  a  TAcademie  Nationale  de  medccine  de  Mmim. 

Trois  operes  moururent:  nn  ampute  de  la  nusse,  un  autre  de  Vavant 
bras  et  un  troisiem*.*  qui  subit  la  desarticulation  de  la  hanobe ;  maU  il  i  a 
lieu  d'obsi»rver:  que  chez  le  premier  iiidividu,  la  cause  de  bi  mort  I'ul  wtji- 
«ionuef»  par  li*  cboc  ebirur^cal,  le  malade  se  trouvant  acvable  pur  les  jouf- 
frances  produites  par  uue  ancienne  artlirite  purulente  du  genou,  qui  arui 
^puise  Mes  forces  pbysiqueset  morales; que  dans  le  second  cas,  on  fitau  umli'I' 
ramjmtation  de  ravant-bm-;.  paree  qii'il  avait  la  main  hroyee  et,  di-  plu.-.  1- 
tj^tanos:  la  blessure  cbirurgicale  eicatrisa  trfcs  bien,  mais  le  t/tanos  pour*uiu: 
sa  terrible  marcbe,  malgrn  le  traitement  que  nous  empbiyames;  qauni  au 
iToisibme,  je  dois  aussi  fairo  remarquer  qu'il  s'agissait  d'au  malado  qui,  p« 
I'effet  de  robliteration  des  vaisseaux  artilrielrt  par  endarterite  avait  suhi 
Tamputation  des  deux  ciiisses,  A  deux  epoqucn  plus  ou  moin^  eloigiu-es  Tun** 
de  I'autre,  et  comrae  la  s^antjrfene  s'.'tait  declan'o  dans  le  moignoii  du  tMt" 
droit,  il  fallut  iui  desarticultr  le  inenil>re,  eomme  unique  e>ipt'rance,  nuiv 
la  nutrition  vint  h  munquer  dans  1*^  parties)  molles,  et  l*intortun«?  aucwirabi. 

A  Texception  de  ces  trois  cas  rnalbeureux.  tous  les  autres  miilade*  gu<' 
Tireut  partaiteraent,  en  eonservant  de  bnns  moignons  au  point  de  \ue  cliinir 
gical  du  mot,  et  les  complications,  auparavaut  si  frequentes  et  si  de**- 
trenses,  des  plaies,  ne  survinrent  cbe/  aiicun  d'eui. 

On  obtint  la  cicatrisation  par  premifere  intention  dans  neuf  cas;  datt* 
les  autres,  I:i  reunion  fut  secoudaire  et  pltM  ou  raoins  tardive,  surtout  imrmi 
les  mahide>f  chez  lesquels  la  circulation  etuit  plus  ou  moins  compromiw- 

l/C  fait  d'avoir  ou  Toccasion  de  prati(|uer  a  I'liopital  Reistegui  seolc* 
raent  24  ampuUitions,  dans  une  periode  de  pri»s  d**  Iiuit  ans,  pourra  [I'lit- 
f'tre  vous  etonnor. 

Kn  voici  la  raisun:  comine  la  |)erte  totale  ou  partielle  d*un  memlin' 
est  un  accident  grave^  j'ai  tftcbi*  de  conserver,  chaque  fois  que  eela  m'a  "^ 
jiossihb':  j\'i  souvent  obtenu  ce  r*^sultiit,  et  jc  n'ai  rwouru  ^  rainpntatiyo 
que  lorsquH  IVxistenee  du  inalade  s'est  trouvee  compromise  ou  lorsqur,  jwW 
une  autre  cause,  j'ai  decouvert  une  indication  lormelle  d'operer. 

fl  n'esl  done  pas  etonnanl  qui*  les  amput^^s  aienl  ete  peu  uombreux. 
niais  les  resultats  tint  ete  beureux  et  donnent  unfl  idee  de  ceux  que  aoos 
obtenons  dans  d'autres  operations. 

Je  coniprends  tr&s  bien  que  ces  ri*sultatA  sout  principulement  UnsMi 
pansements  antiseptiques  que  nous  employons  aujourd'hui,  et  qui  ?»ont  h 
consequence  niiturelle  de  Vepof^ui'  de  progrf?s  ou  se   trouve   la   cbirur^'' 

Je  m'lionore,  pttur  la  meme  raison,  de  faire  une  sinci're  mamle>t.itiii" 
de  gratitude  et  d'admiration,  au  nom  des  cbirurgieus  de  Mexico,  aux  iliu* 
tres  maitres,  Pasteur  et  Lister,  createurs  de  Tantisepsie  et  bienfiiitMn 
lie  rbumanite. 


* 


Menard,  Sur  lo  mnl  du  I'oU. 


425 


» 


Doct.  V.  Menard  (Berck-sur-Mer) : 

De  Vottverture  directe  du  foifer  ttiberculeux  dans  la  jiarapltffie 
dit  tnal  de  Pott  dorsal. 


^^1 
^^' 


»' 


La  duree  sonvent  tr^s  longue  de  la  pai'aplt'gie  dii  mal  de  Pott  et  la 
gnivite  des  accidents  dont  elle  pent  se  compliquer,  ont  fait  ref(rettor 
jusqu'ici  i'absence  d'un  inoyen  therapeutiquo  que  Ton  puisse  liii  opposer 
avec  sneers. 

Apres  avoir  eprouve,  chez  deux  malades,  rinefficacite  de  la  lamnec- 
tomie,  nmi8  avons,  en  pnitiquant  la  mPme  operation  chez  un  troisicme 
Ijiimpie^'ique,  ouvert  incidemment  un  abces  tubercultjux.  provenant  des  corps 
yertebraiix:  dans  ce  cas,  la  paraplegie  a  gucri  rapidcraent. 

Donnant  au  fait  1' interpretation  qui  noua  serablait  lui  convenir.  nouti 
Svons  renonce'  a  de'couvrir  desormais  la  moelle  dans  le  canal  rachidien,  tjt 
noua  avons  ote  conduit,  au  contrairc,  a  pratiquer  Touverturo  direct©  dn  foyi-r 
tuberciilenx  des  corps  verte'branx,  clio/,  tlcux  malades  ages  de  neuf  ans  et 
dix  ans  et  demi,  atteiuts  de  mal  de  Pott  dorsal  avec  gibbosite  et  avec 
une  paraplegic  complete  remontant  a  plusieurs  mois.  A  rabolition  dns 
mouveraents  volontaires,  s'ajoutaient  des  contractures  et  une  aaesthesie 
presque  totale. 

Lo  proeede  operatoire  a  ete  Ic  memo  dans  lew  denx  cas: 

pjemter  ieinpa.  —  InciMion  verticale  de  six  centimetres,  sur  la  partie 
(rulminaiite  de  la  gibbosite,  h.  trois  centimetres  de  la  ligno  mediane  sur  le 
cote  droit,  divisaut  la  pcau  et  les  muaclos. 

Deiu^i^me  temps.  —  Resection  avec  la  pince-gouge  d'uno  on  de  denx 
apophyses  transverses  de  leur  sommot  a  lenr  base;  resection  sons-periosti'e 
de  I'cxtreraite'  rachidienne  des  c^^tcs  correspondantcs  sur  une  etenduo  do 
cinq  a  six  contimetros. 

Troisikme  temps.  —  Une  sonde  eannelee,  suivant  de  dehors  en  dedans 
le  canal  periostique  de  la  cot*;  enlovee,  arrive  snr  les  corps  vertebranx 
malades  et  ouvre  le  foyer  tubcrculeux,  oti  biea  elargit  I'oiivertnre  dejii 
faite.  Dans  le  premier  c:i3,  recoulcm^'ut  du  pus  tnberculenx  a  suivi  immt*- 
diatcment  I'ablation  de  la  cole. 

F/operation  est  siiivie  de  Papplicatiou  d'un  drain  donble  et  d'lm  lavage 
antiseptiquc.  La  plaio  ciitanee  et  mnscnlaire  est  rc'nnio,  sanf  siir  le  pas- 
sage du  drain. 

L'ouvevtnre  dn  foyer  tnberculenx  pratiqnee  une  fois  accident^dlement 
an  cours  d'une  lamnectomie,  denx  fois  d'apres  le  proct'-de  precedent,  a  ete 
suiA'ie,  dans  les  trois  cas,  d'une  gn^rison  tres  rapide  de  la  larapb'gie.  Le 
soir  mSme  de  I'opMratiiui,  Ich  mouvements  volontaires  nt  la  sensibility  re- 
paraiasent  a  un  faible  deffre,  mais  cepandant  d'une  manih'e  evidente.  An 
bont  de  quatre  on  cinq  jours,  la  sensibilite  est  vive  sons  ses  trois  formes 
principalest  toucher,  piqure,  chaleur.  Trois  semaines  plus  tard,  lea  malades 
penvent  se  tenir  debout  et  comniencent  k  marcher.  La  guerison  de  la  para- 
plegic, complete  dans  deux  cas,  nn  peu  incomplete  dans  le  troisii»me  cas, 
persiste  depuis  plus  de  six  mois;  elle  pent  etre  cousideree  comme  definitive. 

La  fistnle  qui  est  restee  snr  le  trajet  des  drains  n'a  qu'un  trajet  tr6s 
mri^  et  ne  donne  lieu  qu'a  nne  suppuration  insigoihante ;  Tetat  general 


des  malailes,  tr&Ji   laUcnihle  avant  Vopi-nitioD.   if'esl   Itcaaconp  a.m^\iai€ 

La  ^nerisofl  rupi<lo  des  tronltles  panilytiqtifrs  a  la  suite  de  l*np<^niUi>t 
que  j'ai  decrite.  no  pent  Okre  ejpUqnpc  qn'on  admettant  qae  cea  tronhlM 
ctaient  prodnita  par  le  mccanisinn  de  la  rompryssinn  mfviuHaire. 

On  sait  qrie  la  comprenMun  de  la  moelle  dans  le  mal  de  Pott  n*«4 
due  ni  i  la  saillie  eu  arriere  d*nn  fragmeut  osseni  dcplaci*,  fiiit  ettp^rr.^ 
ment  rare,  ni  an  r^trecissement  osseux  da  oanal  rat'hidien,  qn*on  ne  reno 'i  -■ , 
pour  iiinsi  dire,  jamai.-t  a  nn  de^rd  marqne,  mem?  lor^qne  six«   huit,  dk^H 
rorp-i  verk'braox  ont  etd  dt'trnits,  coinine  uous  Tavons  ohst»rT«.  ^| 

La  moelle  est  habituellemenl  comprirafte  par  nn  ahcf**)  tubeniileni. 
dont  an  prolonj^r^ment  a  peatitro  dins  le  canal  rachidien.  On  sait  que  !« 
contenn  de  ces  abcfes  est  soumis  k  nne  i',ertaine  tension  reprenentw  p.ir  ani- 
colonne  mproiirielle  d'une  hauteur  de  12  a  22  millimHres  (Lannolont^U'M 

Ija  parapjetrie  est  rtbservee  presque  exclnHivement  dans  li;  inal  de  I'-ti 
de  la  r(»gion  dorsale:  c'ent  que,  fi  la  rt^giou  dorsale,  depuKs  la  deuxiinn- 
jiLsqn'a  la  nouvieme  verti'bre  de  cette  rejjion,  les  abces  tobenmleux  du  nul 
de  Pott  restent  beancoup  plus  soiivent  sessiles  quo  dans  lea  regions  ceniiMl- 
et  lombaire,  ct  qii'iL*  trouvent  plus  ditlicilement  nnc  issue  rors  IVxterifur. 

Les  medei'ins,  qui  vuient  an  graml  nnmbie  de  malades  atteint  de  rrul 
de  Pott,  saveiit  que  la  paraple!iJ[io  qui  compliiiue  oette  affection  a  souv» 
cede  apres  Toiiverture  d'un  abces.  que  wtt*i  ouverture  ait  *'to  spontamv 
operatoire.  Nous  n'avons  jamais  obsei'Vt.^  la  paraplegic   choz  dos   muliidt 
dont  le  mal  do  Pott  etait  compliqu^  d'une  ou  do  pluaieurs  fistnlc^  (le 
sons-occipitul  mis  ii  part). 

Nous  croyons  qne  la  paraplefrie  dn  mal  de  Pott  est  prevsqn* 
due.  d'abord  a  la  compression  rne'dnllaire  exerci'e  directement  on 
ment  par  un  ubcos  tuberculous.  La  prt'sence  d'un  ou  de  plnsiiMira  abc 
tuberculeux  osit,  pour  ainsi  dir.j,  constante  h  la  periode  d'aggrayatioti   ^ 
la  maladie.  A  nne  periode  plus  tardive,  la  pacbymeningite  et  la  mvi'lir- 
transverse  peuvent  ajonter  lenr  influence  a  celle  de  la  compression  et  rendre 
la  guerison  de  la  paraplegic  phiH  dillicile  a  obtenir. 

L'operation,  que  nons  avons  pratiqnee  et  que  nons  proposons,  :'apprir 
manifestement  la  compression  de  la  moelle.  Deux  de  nos  operes  ont  rapi 
dement  et  c^mplfetement  gueri;  si,  chez  le  troisifeme,  la  guerison  teste  encoD 
tncomplHe,  le  fait  nons  parait  attribuable  ?i  une  alteration  anatomiqne  del 
moelle,  qui  persist*  apres  qn'on  a  fait  di^fpaniitre  la  compression. 

II  ne  nous  est  piw  cluirement  demontre  qti'aucune  intervention  chir 
gicale  pratiqu<?e  jusqu'ici  ait  exerce  tme  action  tros  favorable  sat  la  mj^it 
transverse  dn  mal  de  Pott.  Par  la  lamnectomie  on  a  pn  enlever  des  fongosiU 
entoorant  les  meninges  et  la  moelle,  ouvrir  et  gratter  des  abc^s  intra- 
diens.  Mais  cette  operation  ne  s'adresse  qu'indirocteraent  ani  lesions  da 
corps  vertf^braux.  Kn  outre,  elle  a  donnn  jusqu'ici  une  mortalite  de  4C 
cent  et  28  pour  cent  de  guerisous.  {Statistique  de  li)3  cas  de  I&mnc 
dans  le  mal  de  Pott  rumplique  de  parapb'gie;  Chipault,  1893).  La  gnn{ 
et  I'inefficacito  de  la  liimiiectomie  n'autorisent  pas  actuellement  k  faire  ent 
cette  opt^nition  dnua  h  priitii|ne  habituelle. 

L'ouverture  directe  du  foyer  tuberculeux  des  corps  vert^fbr 
que  nous  I'avons  pratiqnee  avec  sncces,  est  nne  operation  d'uuv 


upM 


Subhotic,  ('}Rtis  prri^pltinica  1i;H'iuorrhHKi<'»* 


427 


facile  ot  cxempte  de  diinger.  Kile  ugit  sur  le  foyor  tiibwrculeux  rn  snppri* 
maiit  sa  tension  d*auc  Inani^re  immediate,  elle  pennet  do  modifier  daiw  la 
suite  les  lesions  ossoiises  pur  des  injectioriH  antiseptiqnes  ct  memo  le'gerement 
caiistiqueri. 

Knconragf^s  par  les  rtjsultatit  qn'ellc  nous  a  deji  fourais,  nous  sommes 
disposes  k  tu  pratiquer  de  iioiiveau  chez  des  siijets  iitTecte's  de  inal  do  l*ott 
avec  nne  paraplegic  grave  qui  n'anru  pas  cede  an  traitoment  habituel  par  le 
decubitus  horizontal.  Nous  [>enson8  qu'oii  pourra  lu  pratiquer  de  bonne 
heure,  si  la  paraplegie  est  accompagnee  d 'accidents  graves  comme  des 
oscaiTes  do  la  region  sacreo. 


Dr.  V.  Subbotic  (Relgrad): 

Cifttiiit  perisplenica  haemorrkagien. 


^^^^   leh  moclite  mir  erlauben  Ihrn  Avifmerksanikeil  fiir  ktirzc  /eit  fiir  die 
^M  IJcobaclitung  eines  Kalles,  der  sowi^hl  wegen  seiner  Selteiilielt,  :i1h  audi  wegen 
seiner  Deutnng  erwuhnungswerth  tw  ^ein  scheint,  in  Ansprucli  zu  nelimen. 
^_  Kin    30  Jahre   alter  Land8mui)n  wurde  ;tm  1^1)  .lannar  18'I2    in  dati 

^m  Allgemeinc  Landskrankenbaus  in  Itelgrad  aut'geiinmmen.  Derselbe  litt  seit  16 
^^  Jabren  zeitweine  an  AVechselfieber.  Iin  October  I8IU  bildetesicb  nach  einigen 
beltigeren  Antallen  eine   allmfihlig,   docb   ziemlicb   rascb    wach:^ende   Oo- 
richwulst  unter  dem  linken  Kippenbogen,  welche  initunter  .sehr  schinerzliat't 
^_  war  und  in  2  '/,  Monaten,  d.  i.  bis  Anlang  Dezeniber  1801,  die  gegenwftrtigo 
^p  (JrOsae  erreiclite  um  dann  nicht  mehr  zu  wachsen.  Wabrend  dicserganzon  Zeit 
^^'  war  Patient  nie  bettliigerig.  Peritonitiscbe  Krsebeinungon.  vnn  der  Inculen 
Schmerzhaftigkeit,  die  bereits  urwftbnt  wurde,  abgesehen.  konnte  man  anam- 
nestiscli  nicht  konstatiren.  Ebenso  fehlte   ein  Trauma.  Die  Untensuchung 
ergab  Iblgenden  Defund:  Mittelgrosser,  missig  geniihrter  Mann  von  blass- 
gelblichem  Colorit  dor  liaut.  Brustorgaue  normal,  Im  Harn  kein  Eiweiss, 
Ira  Abdomen  sieht  man  nnterhalb  des  linken  Kippenbogens  eine  etwa  manns- 
kopfgrosse   Ge.schwulst   hervurtreten,  welt-he  sich   nach   rGcht.s  und  unten 
ziehend,  bis  iibcr  die  Mittellinie   erstreekt.   Die   (leschwulst  ist  langlich, 
nnverschiebbar,  glatt,   fluctuirend.  Die  HaiK-brauskeln    spannen  sicb  uber 
den  Tumor.  Der  Percussionsschall   i.st   fiber   der   Oeschwulst  iiberall  go- 
dftraprt  und  iibergeht   in  die  verbreiterte  Milzdftmpfung.  Der  sibrag  von 
links  oben  nach  rechts  unten  gestellte  Tumor  ist  rechts,  ohen  und  links 
palpatoriscb  gut  zu  begriMizen,  und  zwar  erreicht  er  rechts  die  Maraitlar- 
Knie,  sein  unterer  Pol  steht  in  der  Iliihe  der  Spina  ant.  snp.,  seine  linke 
Contour  zieht  sich  gegen  das  Darrahein.  T>i(^  bintere  Grenze   des  Tumors 
bt  nicht  zu  tasten,  doch  zioht  die  Zone  de.s  gedarapften  Sehalles  bis  gegen 
die  Wirbelsflule. 
I  In  der  Annabme  da.«3  es  sich  wohl  um   eine  der  Milz  angehOrende 

I  Blutcyste,  eventuell  um  einen  Ecliinoeoecus  bandein  dflrfte,  schritt  ich  zur 
Operation  die  am  31.. Tan.  1893  in  Chlomformnareose  und  unter  ase])tischen 
!  Cautelen  gemacht  wurde.  Der  Schnitt  wurde  schrSg  vora  linken  Kippen- 
bogen nach  innen  unten  durcth  die  IJauehdecken  gefdhrt.  Das  Peritoneum 
and  die  Tumorwand  waren  miteinander  fest  venvachsen  und  bildeten  eine 
dicke,  derbe  .Schwiele. 


428 


Chirorgia  ed  Ortopedla. 


Nach  Incision  derselben  entleert«nsich  etwa  1500  Orm.  blutiger  Flas^ig- 
keit.  Viele  alte  Blntcoagiila  wiirden  mit  der  Hand  ausgeschi'^ptl.  Das  Innere 
der  grosaen  HOhle,  welehe  der  Milz  aufsoss,  war  iiberall  derb  und  eben. 
Nirgends  konntemati/eidienstattgehahtorContinuiUitstrennungwahrnehmeD. 
Vorne  lieas  sich  der  vordere  Milzpol,  frei  in  ilic  Hohle  hineinragend  umgreifen. 
Ueberallkannmandie  Umschlagstelle  der  Hfthie  aufdie  Milz  tasten.  Ks  warde 
einezweite  6cg(.moftnung  nach  hinten  angelt'gt,  draiuirt  und  verbunden.  Der 
weitere  Verlauf  war  ein  zieralich  glatter.  14  Tage  nach  der  Operation  stellten 
tficli  einige  typische.  tcrtianw  WechspltioberanlUlio  t!in,  welche  durch  Chinin 
erfolgreich  bekSnipft  wiirden.  Dw  St'crotion  war  mfls^iig  und  die  grossi*  HMih; 
hoiltein  10  Wochen,  bis  aut'eine  ganz  unbedeutende  Fiatel,  rait  welcher  der 
Krankc  am  1*).  April  1892  gehcilt  entlassen  wurdi;,  zii.  Boi  seiner  Kntla*- 
sung  war  die  Milzdfinipfung  noch  immer  vergrftssert,  und  orreichte  don 
Kipponbogen. 

BezCiglich  der  Deutnng  dieses  Fallen  m5chte  ich  in  Kilrze  Folgendes 
hemerken : 

(tegen  eine  oberflfichlicbe  Ruptur  des  Milzparenchyms  spricbt  die 
Anamiiese,  da  sich  die  Greschwulst  nur  allm^lilig  entwickelte,  nie  Zeichen 
innorer  Blutung  auftraten  und  audi  bei  der  Operation  nichts  gefiinden  irurde* 
was  dafiir  sprechon  wiirde. 

In  Berucksichtigung  dieses  and  der  Form  der  G&scliwuldt  ersclieint 
mir  die  Annalime  einer  Dlutung  in  die  Mibcapsel  oder  aus  derselbeo  and 
nachtragtiche  Verwachsiing  mit  dem  Peritoneum  parietale,  oder  Ablnipxe- 
lung  zieraJich  plau^ibel. 

Ich  koimte  in  der  mir  zugiingUchen  allerding:*  nicbt  sehr  nmfuny- 
reichen  Literatur  wcdcr  bei  ledderhose,  noch  Vincent,  Ferrier,  etc.  gcnOgeode 
HiUte  zur  Deutung  tinden.  Am  meisten  Aehnlithkeit  sclieint  mir  dieser  Pall 
rait  einem  von  E.  Hornier  erwflhnten  von  Lonis  notirten  zu  haben. 


I 


I 


Prof.  C.  Boniano  (Napoli): 

Pripcenso  operatiro  per  la  correztone  dplpiede  raro-eguino  conge' 
nilo  di  alto  grade  —  Hesezione  atipica  peroneo-tarsica  ed  Achilletenotomia. 

La  cbirurgiu  ortopedica  iiegli  ultinii  anni  ai  h  arricohit^  di  parecchie 
operazioni  che,  in  tin  sol  tt-mpo,  riescono  radicalraente  e  rapidaniente  cu 
rativfl  dellfi  varie  forinrt  di  piiMli  torti. 

L'aneHtesia,  morce  i  varii  niezzi  del  quali  dispone  la  chirurgia  modenui, 
condotta  con  le  debite  procauzioni,  pu6  attuarsi  anche  nella  piu  t«nera  etit 
c,  ^opprimendo  il  dolore,  rende  accettabili  incisioni  od  eseresi,  alle  quali 
altrimeati  opporrebbero  grave  ostacolo  la  tenerezza  o  la  tiraidezza  dci  ge 
nitori:  leinoatasia  preventiva,  ideata  dal  nostro  Grandesso-Silvestri  o  p«fj 
le/.ionata  dallo  Hsmarch,  le  rcnde,  put>  dirsi,  incruente. 

Non  intendo  sostenere  che  tutte  le  viziaturo  congenite  ed  accidentAli 
del  piede  debbano  trattarsi  c^n  operazioni  chirurgiche  propriament«  detl«; 
e  fin  dal  1881.  in  un  altro  lavoro,  ho  dimostrato,  come  tutti  i  sussidii  t#rt- 
peutici,  dei  quali  dispone  I'ortopedia  moderna,  debbano  tenersi  presenti  (ma*- 
saggio  forzato  di  Delore  e  Jomard,  tenotomia,  aponevrotomia  e  seziooo  dtti 


-120 


logamenti,  jL^'innasticit,  clettricitu,  fasdature  iniinot)ili7j.iinti,  npparocohi  mec- 
cunici  0  mact'liiiHf  ortopedichc),  o  coino  alt'uni  di  qufiati  nR«zi  isolati,  o  pa- 
recclii  insieino  ussociati,  poHsono  riuscire,  secoiido  le  circostaitzu,  iiei  ciisi 
speciali,  a  curare  piti  o  raeno  pcrfettamente  iin  piede  torto. 

Ma  h  indiibitato  cho  nei  casi  grari  o  ribolli  al  trattamento  con  i  mozzi 
Buddetti,  solamonte  una  osteototnia,  nelle  sue  varie  modaliU,  od  una  tarsecto- 
mia,  puf)  raggiiirigere  lo  soopo  di  raddrizzare  un  piede  profondam«nt-e  do- 
forme,  salvo  a  stabiliro  lo  condi'zioni  di  opportunity  o  di  necessity,  e  IVpoca 
di  et^  (lei  pazitjiiti^  piil  propi/ia  per  rapplieazioiie  d'uno  dei  varii  proc^^i  di 
taraotomia  —  qubstioiie  cho  por  era  lascio  completamente  da  parte. 

Possono  iutanto  inrootrarsi  alcune  forme  gravi  e  non  comunl  di  piede 
ViUO-equiuo,  che  per  la  loro  costitu/ione  anatonio-patologica  peculiarn  non 
sono  aiiscettibili  d'essere  emendate  e  corrette  in  mode  rapido  e  radicalo, 
ne  con  roperazionrt  generale  di  Plielps  (che  ho  gia  varie  volte  praticata 
con  successo),  nfe  con  nessuno  dei  noti  procedsi  di  tarsoctomia  propo^ti  dai 
varii  chirnrjji,  ma  nelle  quali  bisos"na  prondere  dallo  studio  anatomico  della 
vi/iata  dispo^iizione  ed  inclimmone  delle  ossa,  o  dallo  sviluppo  anomalo  o 
duficieute  delle  stesse  nel  piede  deforme,  la  piu  opportima  indicazione  d'un 
pro(;es»o  opi'rativo.  Sj)ctta  al  gonio  del  cliirurgo  ortopedista,  in  t;ili  oon- 
tingeiize,  idearo  ed  attuare  un  processo  di  resezione  atipica  ed  econoniica, 
che,  mentre  conserva,  per  quanto  ft  possibile,  una  relativa  sotidita  del  piede 
come  sostogno  necesaario  del  coq)0,  dia  ad  cs3o  una  forma  corretta  e  simile 
alia  normale,  pur  rispettaiidone  e  non  olTendendone  la  Hsiologica  funzioniiliU, 

Rwo  quanto  mi  occorse  in  un  caso,  di  cui  ritorisco  brcvemente  la 
storia  clinic.i,  nel  quale  dovei  procedere  ad  un  atto  operative,  ehe  noti 
conosco  sia  stato  <la  altri  ancora  praticato. 

Ettorc  Grassi,  di  tro  anni,  da  Lucera,  in  Puglia.  I  gonitori  sono  gio- 

e  »ani.  Nesaun  precedente  gentilizio.  II  rag-azzo  ha  un  fratello  eii  un;i 

a,  raaggiori,  di  perfetta  costituzione  organica. 

La  mudre  insiste  che,  durante  la  griividanza  di  questo  terzo  figlio, 
vedevaogni  gierno  un  individuo  storpio  in  un  piede,  die  iibit;iva  in  una  casa 
attigua  uUu  sua,  ed  a  cii>  attribuisce  la  deformitii  congenita  del  piede  destro 
del  sue  bambino. 

AU'eta  di  died  mesi  il  pieeolo  paziente  fu  openito  in  paose  dal  dottor 
Luigi  Lombardi  di  tonotoiniii  del  ti-n-linc  di  Achille,  con  consf^cutiva  analoga 
fiLsciatura.  dif  si  dovetie  rimuovere  al  tcr/o  giorno,  percbe  il  piede  era 
gonlio  ed  il  bambino  rao^^trava  di  softrire  molto  dolore:  la  fcritii  era  sup- 
purata,  e  dopo  qualche  tempo  finl  per  guan'ro. 

Dallo  stesso  dottore  fu  asportato  al  bambino  un  dito  sopninnumerarlo 
presso  Turticolazione  anteriore  della  prima  talange  dd  quinti>  dito  della 
mano  sinistra,  dove  si  osservu  attiiaLmeute  fusa  uu'altra  pic-cnhi  falange 
del  dito  sopranmim^rario. 

Dopo  cinque  mesi  al  ter/o  inlVriore  della  stessa  gamba  ml  a  parte 
esterna,  aenza  alcuna  causa  apprezzabile,  si  preaentn  una  soluzioue  di  con- 
tinue, della  grandczza  di  un  soldo,  da  cui  usciva  marcia  in  pochisaima 
quantita,  ma  di  continue. 

Questa  soliizione  dopo  sette  mesi  mediante  varie  cure  s'fe  cicatrizzata. 

11  Vi^azzu  cummina  facendo  rotare  tutto  I'arto  inferiore  destro  alio 
esterno,  e  poggiando  la  persona  sui  due  terzi  del  dorso  del  piede  destro. 

XS  Congreaso  Medico.  Vol.  JV.  -  Chiruroia.  K 


4»0 


Chirnr^la  oti  Ortopiidin. 


Id  qiiusto  piede  manca  il  primo  metetarseo  con  Talloce  c^irriBpondiajt**, 
e  pare  che  mandii  pure  il  primo  osso  cnnsiforme. 

8i  osserva  iiti  is{>essim^nto  ciitaneo  stil  dorso  del  piede  id  corrispon- 
tlt'iiza  dtd  capo  del  qninto  metatarseo,  e  pare  ohe  al  disotto  n  esisla  una 
borsa  mucosa. 

E  notevole  rallungamento  ipertrofico  dell'epifisi  inferior'!  del  perooe,  per 
rui  la  sua  soramita  eccede  di  due  centinietri  in  basso  il  lirello  dellVslremo 
inferiore  dcUa  tibia,  la  quale  sembra  piu   breve  per  arresto   di  svilnppo. 

II  malleolo  esterno  per  conseguenza  e  grosso,  prolungato.  e  di  asjielto 
apofisiforme,  con  I'apice  rivolto  alquanto  in  alto  e  in  avanti,  e  poggia  quasi 
sul  suolo  Delia  doambulazione. 

II  malleolo  interne  fe  addirittura  atrofico.  ed  in  corrispoDdenza  di  que- 
sVarreiito  di  sviluppo  manca  tutta  la  linea  interna  del  piede,  oiofe  primu 
cmieitorme,  primo  metatarso  ed  alluce. 

Lo  scafoide  fe  piii  ristretto  eon  il  sccondo  e  terzo  euoeiforme,  ed  i 
relatiri  metatarsi. 

II  piede  di  quattro  dita,  (piarda  con  la  sua  faccia  inferiore  indenlro. 
od  h  molto  arcuato  il  bordo  interne,  con  angolo  plantare»  in  corTiapondenza 
della  linea  di  Littfranc,  ed  ^  rivolto  in  alto;  ed  11  piede  poggia  sul  auolo 
con  i  due  terzi  csterni  del  suo  dorao. 

II  calcagno,  piccolo  iiel  stio  assieme,  rispetto  a  quello  del  jiiede  sinistro, 
e  soUcvato  dal  suolo  per  circa  tre  centiraetri;  ed  fe  deriato  aH'int^rno, 
prosentando  la  sua  faccia  esterna  quasi  direnuta  inferiore,  c  la  sua  faccia 
interna,  molto  concava,  divenuta  superiore:  tutta  la  regione  calcauea  e  piu 
ri>ti.>nda  e  t^izza:  il  tendiiie  di  Achille,  in  fonata  tensione,  si  sente  verso  lo 
esterno. 

Tutto  it  tarso  avcva  subtto  un  movimento  di  rotazionc  alio  innanzi 
e  alio  esterno,  per  ctti  Tastragalo  era  divenuto  anteriore  e  sporgente,  c  la 
faccia  supcriore  di  esso  gnardava  verso  lo  innaiiri  ed  in  fuori. 

Tutto  il  piede  ^  piu  ristretto  trasversalmente  riapetto  al  sinistro:  le 
dita  pin   corte  e  meno  grosse  di  quelle  del   lato  opposlo    e   Hesse  snlU 
piantu.  La  muscolatura  della  garoba  destra  e  ipotrofica. 

Le  mi-sure  priiicipali  dei  due  piedi  sono  le  seguenti: 


Distanza  dalPestremo  posteriore  del  cal- 
cagno  a  quello  anteriore  del  seeondo  dito  .     Centimetri 

Distanza  dallo  ste^^so  punto  del  calc^no 
all'estremo  anteriore  del  quinto  dito     .     ,     ,      Id. 

Circonferenza  del  collo  del  piede     ...      Id. 

Perimetro  del  polpaccio Id. 

Ciroonfi^renza  della  metii  della  coscia.     .       Id. 

Lunghezza  dell'arto  inferiore  tra  la  prima 
iliaca  anteriore  superiore  e  il  malleolo  esterno, 
per  ambedue  i  lati Id. 


a  de«Ua 


9 

16 
18 
26 


39.5 


39.5 


Sicchfe,  riassumendo,  le  condizioni  anatomo-patologiche  del  piede  de- 
forme  erano  le  seguenti: 

1.  Piede  poco  sviluppato  in  tutta  la  sua  jmrte  scheletrica,  con  OBtwoia 
di.dralluco  del  primo  metatar:ioo  e  del  primo  cuueiloraje. 


Komano,  Sul  ptcdc  varo-uquiiio. 


431 


I'OI 

'  SI) 


IV 

I 


I 


2.  EHeTaziono  del  calcagno,  tale  che  la  pianta  del  piede  Tormaru  uol 
uolo  un  angolo  di  circa  70  gradi. 

3.  ArroTesciamento  3ulla  faccia  esterna,  iu  modo  da  formare  un  an- 
olo  di  55  gradi. 

4.  Adduzione  della  parte  anteriore  del  piede  che  forma  con  la  garaba 
n  angolo  di  73  gradi. 

5.  Cnrvatura  lungo  il  Itordo  iutorno,  siccli^  la  parta  anteriore  di  csso 
tbrma  col  calcagno  un  angolo  di  circa  110  gradi. 

6.  Flessione  angolosa  della  parte  anteriore  del  piede  sul  calcagno  verso 
lo  in  giu,  a  cagione  della  quale  lo  incavo  normale  dcUa  pianta  o  considc- 
revolmente  aumentato. 

Come  si  rede,  si  trattava  di  un  grave  caso  di  piede  varoequino  di 
ilto  grade. 

Del  resto  il  ragazzo  era  piuttosto  arvenente,  con  occhi  vivaci  ed  in- 
telligenti,  di  forme  perlette  e  rotondeggianti,  con  cute  di  colorito  bianco- 
rosoo,  ottimamente  nutrito  e  regolarmente  sviluppato. 

11  principalo  ostacolo  al  raddizzamento  del  piede  torto  in  qucsto  caso 
a  rapprosentato,  oltroclie  dalla  retrazionc  del  fcendino  di  Achille,  dalla 
subhissazione  dell'astragalo  e  daU'alhingamt'nto  ipcrtrofico  (per  la  man- 
oata  pre^sione  fisiologica  da  parte  del  calcagno,  o  per  I'arresto  di  sviluppo 
della  tibia)  della  epifisi  inl'eriore  del  perone. 

E  contro  queste  anormaii  condizioni  anatomicbe  doveva  rivolgersi  I'opora 
del  chirurgo  per  ottenere  logicamentc  la  corrrzione  della  storpiatura. 

Era  inutile  quindi  contare  ^suireftetto  della  sola  t*?notomia,  o  dell'ope- 
razione  del  Phelps,  o  del  raassaggio  foraato,  della  larga  artroiomia  del 
Ivimiisaon. 

Le  altre  operazioni,  posaibilmentt;  efficaci,  da  tenere   presenti,  erano:  . 

1.  L'estirpazione  del  culioide  {tarsotomia  anteriore  parziah  di  Poin- 
i)  eMt^guitu  da  Solly,  Little,  Davy. 

2.  ta  rese/ione  ouneiforme  del  tarso  a  base  esterna  (tarsotomia  «?j- 
feriore  totah  di  Poinsot)  praticata  da  Weber^  Davies-Colley,  Bryant, 
liuprtieht,  Metisol,  Kdnig. 

I  3.  Ti'ablazionc  dell'astragalo  (tarsotomia  poitteriore  di  Poinsot)  eso- 
guita  da  Lund,  Hi)eekel,  Halin,  Hueter,  Chalot. 

'1.  La  tarsotomia  po3teriore  cuneiforme  ideata  da  Schwartz,  Gross, 
Lucas   Cbampionnit';re  ecc. 

Ora  qualuiique  di  quesl^e  operazioni  uel  mio  caso  aarebbe  stata  evi- 
dentemente  insutlicientc,  anche  combinata  con  tenotomia  e  sezione  di  Ic- 
;amenti  h  di  aponevro^i. 

In  conformiU  delle  condizioni  anatomo-patologiche  nello  scheletrodel 
piede,  era  neceasario  fam  la  reaezione  delt'estremitil  inforiorc  del  perone, 
I'astragalectomia  n  rAfhiUL'tenotoinia. 

Conquesto  propoflitoecco  come  procedo  airoperazione,  il  7  maggiol888, 
ifflatito  cortesemente  dai  dottori  .Alberto  D'Agostino  e  Michele  Novi. 

Previe  le  conuuete  norme  e  precauzioni  antisettiche,  e  disinfettata  rego- 
Tarmente  la  regione,  si  applicala  fascia  elastica,  per  Veraostasia  preventiva, 
tino  al  disopra  di^l  giiioeoliio  —  Anestesia  raista  con  cloroformio  ed  etere. 

Poggiato  il  piede  su  tavolo  ricoverto  di  panno  pratico  un'incisione 
ongitudinale  deirapico  del  malloolo  osterno  in  :jopra  lungo  la  faccia  esterna 


432 


Cliirurf^ia  ed  Oriopcdia. 


i}d  aiiteriore  del  perone,  estesa  per  tro  centimetri,  di  tutte  lo  parti  molli 
tino  al  perioHtio.  Dissczioao  delle  due  labbra  ddlu  incisione;  allontanamento 
con  uncini  ottusi.  Esegiio  la  contro-odeotomia  jtixta-epifisariay  imitando 
un  processo  di  Oilier:  ueasun  risultamento  ortomortico.  Allora  reseco  restremo 
inferiore  del  perone  un  centimetro  al  dissopra  del  mallcolo,  e  I'asporto  con 
tutto  il  malieolo  eaterno,  dopo  aver  diasecato  diligentemente  il  periostio 
0  il  pei'icondriu,  0  dopo  aver  diviso  i  liigamenti  perone-astragalei  anteriorc 
e  posteriore  e  il  legamento  perone  cuU-aneo. 

Per6  il  piede  cosi  non  si  raddrizza. 

Proluugo  quindi  Tincisione  dal  sue  estremo  inferiore  sul  dorso  del 
piede  alquanto  in  linea  ciirya  verso  lo  interno,  Del  mezzo  del  dorso  del 
piede,  e  motto  a  undo  lu  fiiccia  antero-superioro  dello  astragalo  dopo  aren 
apcrta  la  capsnla  artieolare. 

Mentre  un  aiuto  allontana  in  dentro  i  Umdini  estensori,  scovro  cou 
rabrasoio  la  testa  dello  a-stragalo  e  divide  il  legamento  latorale  interno: 
upro  Varticolazioae  astragalo-scafoidea,  divido  il  legamento  interostteo  cat- 
caneo-astnigaleo,  e  sostcnendo  Tastragalo  con  la  pinza  ad  uncini  del  Mus- 
Hctix  finisco  dal  sepai*arlo. 

Rnsta  cosi  possibile  il  raddrizzamento  normale  del  piccolo  piede;  perO 
h  fortemente  equino. 

Intanto  le  parti  molli  si  accartocciano  sul  dorso  del  piede  t'»dondo  ub* 
bondanti  ridpetto  al  viioto  sottopo«tn;  escido  perci6  siii  due  lati  dellu  inci- 
Hione  quasi  longitudinale,  due  lembi  a  V  cou  la  base  aulla  linea  d'incisiono, 
e  quindi  lu  ineisionn  lon^itudiuale  si  trova  convertibi  in  una  l<tsanga  die 
ricolina  e  covre  il  vuoto  iatU)  con  la  resezioue.  Disinfezione  della  re^ione  di 
operazione;  tolgo  la  fascia  elastica;  modica  emorragia  a  nappo;  netsstin  th- 
sullino  importante  da  legare;  iodoformio,  tubo  da  drenaggio;  riunionu 
dei  margini  dclla  incisione  cou  punti  staccati  di  seta  fenioata,  garzn  ed 
uratta  antinettica.  II  piede  si  em  emendate  diil  varisnio,  nui  restuva  I'equi- 
iiismo.  Procedo  allora  alia  tenotomia  sottocutunea  del  tendine  di  Achille, 
Ciiiudo  la  ferita  esterna  con  un  punto  staccato  con  seta  fenicata;  ricover- 
tura  di  garza  od  ovatta;  per6  non  si  correggo  completamente  Tequimsmo, 
come  se  11  calcagno  Fosse  tisitato  alia  tibia  da  adereoze  connettirali  postume 
della  flogosi  svoltafii  dopo  la  prima  Acliilletonotomia. 

Mentre  il  piede  era  tenuto  in  posiziont^  corretta  di  Hessione  dorsale 
:id  angolo  retto  da  un  aiuto,  esegno  nn  apparecchio  ingessato  fino  al  disopra 
di'l  ginocchio. 

Ename  anaiomico  delle  oftsa  asportate.  —  II  perone  resecato  misura 
diiU'apice  del  raalleolo  al  punt^  di  sezionc,  esattamentc,  tre  centimetri,  per 
un  cmttimotro  osseo,  per  due  centimetri  cartihiginco,  con  nn  nucleo  cen- 
tnilu  cpitisiirio  di  ossilicazione. 

Astragalo  largo  tnisversabnentc  due  centimetri:  nel  senso  antero-poste-- 
rioi'H  un  centimetro,  spe.sso  daU'alto  in  basso  ott-)*  millimetri,  per  due  t^-nd 
osseo,  per  im  terzo  cartilagineo.  Puleggia  raoitu  spiaiiata;  faccia  inferioro 
pianeggiant<N  senza  infossamento  die  distingua  le  due  faccetto  nrticolate 
col  calcagno:  faccia  ;uiteri<ire  convessa,  senza  collo;  la  faccia  pu.st^ritirv  h 
convessa  senza  gronda,  per  asseuza  del  tendine  del  nuiscolo  gran  tie^swre 
deU'alluce:  la  faccia  intenra  articolata  in  alto  al  rudimtmtario  malleolo  in- 
tcrno;  la  fuccia  esterna  ainpiiimeute  articolata  col  perone. 


Ron  rail,  TjejiiMiii  anatora.  nellt*  fraltnrp. 


433 


I 
I 


n  bambino  intanto  si  8vegli5  calino  dalla  anest^sia.  Kella  nottt>  fu 
alquanto  aj^^itato.  L'appavecchio  si  maochi6  di  sanjjue  per  una  zona  di  cirni 
quattro  centimetri  di  diametro  nei  dintorni  del  campo  di  operazione. 

Ii*indomani  rifiuta  ogni  cibo.  Temperatura  37°.5;  9  maggio  t«m- 
ptiratnra  ;t7".  Piede  in  ottimo  atato;  12  maggio  si  toglie  rapparecchio, 
in  partn  disfatto  c  sporco  alquanto  di  sangue.  Feriti  in  ottimo  stain, 
nit^ntf  pus:  si  tolgono  due  punti  centrali  troppo  t^isi:  disinfozionn  oon  mo!u- 
zioue  di  sublimate,  ecc.  Si  toglie  il  panto  dalla  ferituccia  della  t^notomia, 
che  si  covrc  con  un  pczzo  di  empiastro  adcsivo.  Garza  cd  ovatta  antiset- 
tica  suUa  ferita. 

Ridotto  di  nuovo  il  piede  in  posiziono  corretta  di  flessionc  dorsaU^  si 
rir?i  III)  apparonchio  gty^sato  dal  piwd**  fine  al  tei*zo  infcriore  della  coscia, 
inclndendovi  una  stwca  int<»rna  montant-M  mi'tallii'a  con  annossa  steoca  plan- 
tartj  per  sosttmere  vie  megiio  la  corrozione  del  varinmo  v  deU'eqninismo. 
KvidentL*mmiti>  si  h  ottenuto  nn  risiilt^unonto  ortomorfico  soddisfaa^nttssimo. 

13  maggio.  II  piede  &  in  ottimo  stuto:  le  dita,  di  as{»etto  normalf,  hi 
mnovono  lilMTamento  quaudo  si  invita  U  picndo  infcrmo  ad  imprirnere  loro 
nmvimcnti  volonturii  di  e:iteiision«  e  di  flensioiifi. 

15  maj]r':,'io.  Si  Jftneafcrj*  Tappartv^f-liio  in  corrispoadeiiza  didla  ferita  d'o]te- 
raziono,  si  disinfetta.  ecc.  Modica  secrezione  siero  sangninoleiita  impregiiava 
la  modicatiini;  nesBuna  Buppurazione.  1  punti  Huno  in  parte  laceniti  per 
tensionc,  e  si  tolgono  tutti.  La  ferita  i*  granulatite  nei  margini  che  si  ten- 
gono  ben  ravvicinati;  tl  drenaggio  del  cavo  funziona  benisaimo.  Piede  in 
ottimo  stato.  nh  Hogosi  intorno.  ne  edema.  Dita  normali  e  moventisi  a 
volenti  del  faneiuHo.  Medicatura  antisettica  e  fasciatura. 

Alia  sera  riene  rioondotto  dai  genitori  al  paese  nativo,  dove  dopo 
pochi  altri  giorni  la  ferita  cicatrizzi*  conipletaraente.  come  mi  venne  aatii- 
curato  dagli  egregi  uolleghi  dott.  ('ampananif  prof.  Hozzini,  chemi  avevano 
raccomandato  il  piccolo  paziente. 

Alia  gentilezza  dello  stesso  prof.  Uozzini  dehbo  I'avere  in  segnitoap- 
preso  die  il  riaultaniento  ortomortico  c  fimzioiiale  dnirojierazione  da  me 
esegiiitd  fu  soddisfacentissimo;  che  appena  nei  piede  si  accennavano  le  tracce 
del  congenito  storpio,  e  che  solo  era  evidente  la  deniitrizione  dei  muacoli 
della  gamlta;  e  che  il  ragazzo  calzava  una  Scarpa  ordinaria  cai)iminaiulo 
re|^olarment(».  ed  anche  correndo  con  i  suoi  coehuiei;  o  rlie  i  genitori  erano 
coutentissimi  dello  atato  in  c«i  vedevano  il  loro  hglinoletto»  non  avendo 
che  parole  di  henodiziune  e  di  gi-atitudine  per  Toperatore. 


Dott.  D.  B.  Roncall  (Roma): 

lutonm  alU  leaioni  anaiomiehe  che  si  reri/icano  negli  auiniali 
viorli  in  neyuito  a  fraiiurf  complicate,  sperimentali  ed  ai  microrganitmii 
che  le  poHsono  prodarre. 

lllastri  Maestri!  Cbiarissimi  Colleghi! —  Fin  da  tempi  anticbissimi 
le  fratture  complicate  aono  state  considerate  come  contingenze  gi'avissinie 
jier  i  mali  conHi-cutivi  eiii  damio  origine.  Anebe  ai  giorni  no^tri,  quantunque 
si  disponga  di  potonti  mezzi  antiyettici,  quente  fratture  sono  molto  temiile  per 
le  infezioni  cbe  posMono  iuttTveiiire  aU'organisinoper  la  via  del  midollo  rimasto 


434 


Cliirnrgia  od  OrtupMdia. 


esposto  all'aria.  In  base  a  questi  fntti,  istitiiii  delle  ricerche  sopra  40  eoui^li. 
collo  ncopo  di  vedere  «  quali  sono  queste  inl'ezioni  consecutivft-ad  una  frattura 
esposta,  e  quali  i  microparassiti  che  le  possono  generare.  »  A  cii>,  proro* 
cata  una  frattura  esposta  nel  femore  di  un  ooni^lio,  attenendomi  a  ti]tt« 
Ic  cautcln  antisetticho,  abhandonava  faniinale  a  sh  5tto8so,  HnUnt^^  clio 
nioris.se.  I  conigli  eol  tVimore  fratturato,  a  aeconrta  doirinfezioiie,  morivano 
costantementfi  in  t^inpi  diversissimi.  dopo  di  die  li  sezionava,  ed  osservutt' 
le  lesioni  macroscopiche,  faceva  resame  batteriologico  dei  sangue  e  qiiello 
degli  essudati,  nel  caso  ri  esistessero;  indi  facuva  Ustre  di  gelatina  ed  iunesti 
in  tubi  con  agar  tusa  col  metodo  del  Sanfelice,  per  la  ricerca  degli  anaerobi. 
Conteraporaneament*  prendeva  tramnienti  da  tutti  gli  organi,  tial  inidollo 
del  femore  fratturato  e  da  quello  del  femore  sanu  o  della  tibia,  li  fijwava 
in  sublimato,  li  indurivn  nelle  soUte  seric  di  alcool.  e  li  coloriva;  o  in  iolo 
cottVmatossilina  iodica  del  Sanfelice,  cbe  lia  il  rantaggio  di  colorire  bent* 
i  raicrogenni,  o  in  sezioni  colla  fnxina  carbolica  o  col  liqui*!©  di  Khrlich. 
Per  Jo  colorazioni  in  toto^  ho  adoperato  ancbe  il  cjirminio  litieo,  raran»onio 
magnesiaeo  del  Sanfelice  ed  il  misouglio  consigliato  diil  Siinfelice  di  car- 
niinio  litieo  ed  ematossilina  iodiea  ehe  da  doppie  colDrazioui.  U  metodo 
di  Urain  Tho  usato  qualche  voltu  per  la  diaj^osi  batteriologicu.  AI  icno 
giorno  isolava  dalle  laatre  e  dui  tnbi  i  raicroparassiti  creseiuti,  e  ottcnutt* 
di  esi^i  colture  pure,  li  inoculava  in  aniraali  aaui,  per  vedere  il  aesso  en- 
Hteute  fra  Tinfe/iont'  osservuta  ncl  prinio  aiiiniale  e  quella  arti(icialnient«* 
prodottu  ne!  seeondo.  Cotne  fattore  delle  infeziani  onservate,  lio  sempre 
considerate  il  inicrogerme  clie  si  e  sviluppato  aui  terreni  di  autriaone 
inoeulati  col  aangue  degli  organi,  e  non  gia  quelli  ohe  si  sono  svihip[Ktti 
sui  zuezzi  di  coltura  innostati  col  sangue  del  fomoro  Iratturato,  in  huM* 
al  fatto,  die  in  quasto  sito  i  raicroparasniti  8ono  assai  niimerosi,  per  la 
comunicazione  del  miiloUo  eoirambiente  esterno.  Le  mit*  ricercbe  le  ho  di- 
vine ill  doiliei  eapitoli. 

Nel  prirao  eapitolo  sono  coraprcsi  8  conigli,  raorti  di  infezione  iicutii 
dovntJi  al  BacUlua  pKeudoedematitt  malitfni^  :}(i.  48  a  56  ore  dopo  la  nnbita 
frattura  complieatu  del  femore.  La  necroscopia  ha  mostrato  il  da^sico 
reperto  di  questa  infezione.  Dagli  organi  ho  isolato  il  Bacillus  pneudoede'- 
viatia  maliyni.  Dal  sangue  del  femore  fratturato  di  questi  otto  aniniali; 
da  3  di  essi  ho  isolato  col  Bacillux  psetuiofdematU  malignt  andie  lo 
Staphylococcus  pyotjenen  aureus;  da  2  il  Biici/Jus  panudoedematit  malignij 
lo  Staph t/lococcti8  pyogenes  aureus  e  lo  StaphylococcttJi  pyogenes  albus^  e 
Hnulmente  dagli  ultinii  3,  it  Bacilltis  pseudoedematis  maligyU^  lo  Siapktf- 
lococcus  pyoyettes  aureus  e  lo  Streptococcus  septicus.  L'irft-ologia  riveh^ 
fatti  tiogistiei  negli  organi  e  nel  midoUo  leso  e  numerosi  bacilli  del  psmi- 
doedema  maligno  disposti,  .spec ialment«  nel  midoUo,  a  gruppi  as3ai  camt- 
teristici. 

Infezione  acuta  da  Bacillus  ocdemaiis  mdligni  ho  osservato  in  G  conigli 
morti  dopo  36  ore  dal  subito  trauma.  Dal  sangue  ho  isolato  una  sola 
specie  di  microparassita,  il  Ba^Hllun  oedematis  maliyni;  dal  femore  frat- 
turato di  3  conigli,  il  solo  Bacilln.^  oedematis  maliyni:  da  quello  di  2,  il 
Bacillus  oedematvi  maliyni,  11  Pseudohadllus  oedematis  maliyni  ed  il 
Pseudobacillus  teiani,  e  ila  quello  deirultimo  il  Bacillus  oedi*matis  mo- 
liyni  ed  il  Bacterium  colt  commune,  Ifttologicument*'  nulla  di  notvvole. 


I 
I 


Bonmli,  Lestoni  aiDatom.  nelU  fmtttire. 


435 


I 

P 


tranno  1  soliti  f»Ui  flogistici  negli  orguni  e  nol  midollo  del  ft>more  leso  o 
mirropurassiti  in  tbrma  di  lunghi  filamenti  ed  alcuni  disposti  a  fascoUi 
apecialmentu  nel  midollo. 

II  ieno  capitolo  tratta  di  2  conigli  morti  quattro  giorni  dopo  la  frat- 
tura  esposta  del  femore,  i  quali  alia  necroscopia  non  rivelarono  nossima 
C0811  veramente  degtia  di  attonzione.  Hal  sito  di  frattura  e  dal  rfangiu*  detail 
organi  di  questi  animali  si  fe  isolate  il  Bacterium  coli  commune,  Fatti 
iiitiaininatorii  (;ospinii  si  sono  trovati  nel  midollo  deli'osso  fratturato,  una 
veni  raiclite  acuta,  non  che  neerosi  e  necrobioui  del  site  ove  era  avvennto 
il  trauma  e  numerosi  microparassiti.  Xegli  organi  leggeri  fatti  di  flogosi  e 
qualchf  raro  Imi-illo. 

InlV/.ioni  aeutt-  miste  ila  liaciUnHoedemattH  maHgnied'd  nacillus pseu- 
doedeniath  maligni  ho  veriticato  in  5  animali,  morti  dopo  24  u  3f* 
ore  dalla  frattura.  Nel  sangue  degli  organi  ho  trovato  unit!  i  siiddotti 
tnicrogertni;  mentre  nel  midollo  del  femore  frattnrato,  ho  trovato,  in  2  di 
questi  cinqao  conigli,  oltre  agli  anzidetti  microparasgiti  ancho  lo  Staphjf- 
loco(xuji  pffogenf^H  aureus  a  noj,'li  ultimi  ^t  il  BavUlus  nedemaUs  maiigni, 
il  Bacilluji  psendoedematis  maligni,  il  iiacilUis  rndicifonnis  c  lo  Staplig- 
lococcuif  pgogenes  aureus.  Ntsgli  organi  e  no!  midollo  latti  llogistici  e  con- 
temporanea  esisten/a  de'  due  microparassiti. 

Altra  forma  di  infeziono  raista  acuta  per  la  contemporanea  presenni 
nel  sangue  del  Bacillus  oedeniatis  maligni  e  dello  Streptococcus  septicus 
I'ho  osservatn  in  2  conigli,  che  soccombPtt4iro  24  ore  dopo  la  frattura. 
Alia  necroscopia  qui'sti  animali  rivelano  gli  st^ssi  fatti  riscontiati  in  qni'llj 
morti  per  infezionu  da  baciUo  deU'edoma  maligno.  Nel  sangue  ho  tro- 
vuto  i  due  anzidetti  microgermi;  mentre  nell'edema  sottocutaneo  e  nel 
aangue  del  midollo  doll'osso  leso,  ho  riscontrato  oUrc  ai  sunnominati  micro- 
parai*siti  anche  il  Bar  ill  uh  pHeudoe'femat  in  inaligni.  ^e^^Vi  orgum  nott'voli 
fatti  imfiammatorii  e  eocclii  e  bacilli  entro  i  vasi. 

Nel  sesto  capitolo,  come  ne'  successivi,  Ic  lesioni  cbc  ho  avnto  occa- 
sione  di  osservare  sono  state  sempre  croniclie.  Infatti  in  questo  cjipitolo, 
CHpongo  Ic  lesioni  riscontrate  in  due  conigli,  morti  dopo  25  giorni  dal 
trauma  di  infe/ione  cronica  mtsta,  dovuta  alia  contemporanea  presen?^  del 
Bacillus  pseudoedematia  maligni  e  dello  Staphglococcus  pgogenex  (iKz-f^Ms. 
Nella  necroscopia,  nuU'altro,  tranne  suppurazione  nel  sito  della  frattnni, 
iperemia  de'  v;isi  della  sierosa  pcritoneale,  fegato  grasao  e  organi  da  statii. 
(ili  anzidetti  microgermi  ho  isolate  tanto  dal  sangue  della  milza,  quanto 
dal  pufl.  Le  sezioni  istologiche  Imnno  rivelato  fatti  cospicui  nel  fegato, 
nel  rene  e  nel  midollo  dolPosso  leso.  Nel  fegato  vi  fe  int«nsa  flogosi  del 
tesauto  pcriacinoso,  degenerazione  grassa  delle  cellule  epaticlie  e  neerosi  di 
intiere  aree  del  tessuto  proprio  della  ghiandola;  nel  reim  una  vt^ra  nnhite 
parenchimatosa;  nella  milza  il  tensuto  linfoide  iperfunzi^mante  e  nel  mi- 
dollo delPosso  leso,  in  vicinanza  del  ^'ito  di  frattura^  neerosi  da  ooagula- 
zione  c  necrobiosi  degli  elementi,  e  piu  in  alto  del  sito  fratturato»  ma 
aempro  nello  stesao  midollo,  numerose  zone  infiammatorie  con  suppura- 
zione  nel  centro.  In  <iuesti  conigli.  ae  si  eccettui  nel  midollo,  I'esame  isto- 
logico  negli  altri  organi  non  ha  rivelato  la  presenza  di  microparassiti. 

Jnfezioni  croniche  dovute  alia  sola  azione  del  Bacillus  pmudoedenuitiA 
mafigniho  riscontrato  in  8  conigli,  morti,  I  al  lO^giorno,  2  al  12",  I  al  ly", 


43G 


Cliimrgin  od  Ortopediu. 


2  al  6°  e  2  al  9**  giorno  daila  frattura.  La  necroscopia  ha  rivelato  periostit* 
ttiippunitiva  e  fatti  di  necroai  a  i*-arico  del  femore  ftiittiirato  ed  organi  da 
iftasi.  Dal  ^ngue  del  fegaio  e  della  inilza  di  que^ti  auimali,  ho  Uolato  il 
Jtaoilltis  psendoedematis  tnaligni.  Dal  sangue  del  fcmorc  fratturato  del 
conijijlio  moTto  dopo  dieci  jjiorni,  oltre  qiiesto  panissita,  ho  isolato  anrhp  lo 
StreptococcHH  sepUcus;  da  qaello  del  loraoro  loso  d(3i  conij:^!!  niorti  dopo 
dodici  ^^'ioriii,  il  liacillua  paendiiedtunatis  malvjni  t*  lo  Stap/it/lococciut 
pyogenei  aureus;  dal  sungue  dellarto  rratturiito  dei  conigU  rhi*  Hiccombpt- 
tero  dop<^i  novo  giorni,  lo  Stapht/hcocctnf pi/or/enes  aureiit^  lo  Stapht/i^'oecus 
pyogenes  albns  ed  il  Bacillus  pseudoadt malts  malnjni:  dal  saugiie  del  fe- 
more  leso  di  qiielli  inorti  dopo  sfei  j^iornl,  11  BacUlus pstiudoedematu  maligni^ 
il  Ihtcil/t(8  nuliciformig  e  lo  Slaphfflococctts  pi/ogenes  auretts;  e  linalmcnti? 
dal  sanj^ue  del  tVmore  l«so,  del  conigHo  morto  dopo  diciotto  gionii,  il  solo 
Bacillus  pseudoedematis  maligni.  AU'esaine  istolojfico,  nel  iVfjato  di  quenti 
auimali.  ho  riscontrato  intense  flogosi  e  fatti  di  stasi  venosa  ed  einorrajoe 
paroiicliiinali  notevoli;  in  qualemio  ho  iiotato  i  camtteristici  bacilli;  neilla 
tnilza  vi  e  sta?i.  tauto  che  il  parenclitma  delle  ghiandole  apfvaro  comprtwso 
e  ridotto;  di  piii  in  queat'orgaiio  si  vedono  niimcrosi  olementi  grossi,  cht*  i*! 
considero  (xnni)  il  Sanfelice  masse  protoplasmatichfi  risultanti  dalla  dpjje- 
iierazione  cromatolitica  di  piu  nuclei.  La  milza  di  qualcuno  di  questi  coni^li 
si  OHserva  che  fe  iperfunziorant^.  Nel  rone  vi  fe  atasi  c  nefrito  parenchima- 
toaa.  Nel  midollo  vi  o  flogosi  di  vario  grado.  dalle  mieliti  circosicritto  alle 
mieliti  dirt'use  e.  suppurative.  In  quest!  midolli  ho  trovato  tliHtruzione  dfUe 
cellule  jfiganti  i>er  opera  dci  leucociti;  osistono  molti  nuck'i  in  rrammciita- 
zione  «  numerosi  in  cromatolisi.  Nvl  midollo  sano  di  que.sti  animali  hi  osser- 
vano  U*ggeri  fatti  ttogiatici.  I  mieroparassiti  non  6  atato  posaibilo  trovarll 
negli  or^aui,  invece  sufHcientemeatu  numerosi  e  stato  lecito  vederli  u«l  mi- 
dollo dfil  femoro  fratturato. 

II  capitolo  ottiivo  trutta  di  motastasi  nel  polmono  eonswutiva  alia 
frattura  espoi^tji  in  un  coniglio,  olio  riocofimbett^j  dopo  il  ^0'  ginrno  diil 
siihito  trauma.  In  questo  animalo  vi  e  suppurazione  del  poriostio  del  fiv 
more  leso  cd  o«teitt'  condensantf  dello  ste^so  os3o,  non  rho  anmento  di 
Itqiiido  nel  |K'ritoneo  e  nel  pericardio  ed  organi  da  stasi.  Dal  sarnie  degli 
organi  n  da  quello  del  femoro  fratturato  ho  isolato  il  solo  Hafiihtx  pMett- 
dfied^maHa  maligni.  Nel  legato  stasi  venosa,  nella  milxa  e  nelle  ghiandolc 
linfatiche  iprrfuiizionalit-;!  del  Uissuto  linlbide,  nel  reni,  stasi  ed  inoipient^^ 
ut'XriU;  parenchimale,  e.  nei  polmoni  ascessi  metastatici  nelle  diramazioni  dellii 
vena  polmonale.  Le  se^ioni  del  midollo  del  fi*more  leno  mostraun  nn  tes- 
suto  neoformato  ]ier  la  massima  part«  oecupato  da  un  sisttMua  lacaiuire 
sanguigno  delimitiitit  da  uno  stnito  endoteliale  hen  distint^i;  tessuto  cbo 
ei  fa  i>ensare  ad  una  pn^gressa  mielite  ehe  tt^rmino  con'urgani/zu/ionH  dci 
Imicoeiti  immigrati,  in  eonnettivo  fascicolato.  Quello  che  attualniente  si 
vede  lion  h  altro  clu^  nn  jirocesso  di  mieliti  organizzante.  Nel  midollo  itano 
vi  sono  numerosi  leucooiti  col  nucleo  in  cariolisi  ed  in  cariomitoHi.  Nesimo 
mi*rogerm<;,  tanto  m^gli  organi  quanto  nel  midollo. 

La  tromhoHi  della  eava  I'ho  osservata  in  2  eonigli  morti  Tuno  29 
giorni  dopo  il  suhit*  trauma,  I'altro  AM  gtomi  dopo.  In  amhidue  vi  h  p*^- 
rioatit*?  suppurativa  ed  osteite  conden.-fante  del  femore  fratlurulo,  sUsi 
d^li  organi,  un  tmrnho  adenmtissimo  allt>  par^ti  iut^mie  delta  c;iva  pOKto 


i 
I 

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Rone  all,  Lesioni  anatom.  ilelle  frattnro. 


497 


precisamentti  net  sito  dove  questa  va  a  immettersi  nel  cuore  destro  e  ruoto 
il  sistema  arterioso.  Dal  sungne  del  femore  leso  del  primo  coniglio  ho  isolate 
il  HacUlus  psfiudoedematis  malig^ni  v  lo  Staph  if  lococc  ua  pyofjenen  aureutt; 
da  qitello  del  sef'ondo  aiiimale  lo  Staph  if  lococcuft  pi/ogenea  auren-ft,  lo 
Streptocot'cus-  ift'pficu.>i  i.'d  il  Uacilhts  pseudot^deirmtiH  viaJigiti.  Dili  satiyfiic 
degli  orgaiii  e  dui  trombi  lio  inolato  il  solu  liatrillus pseudoedfnmttH  matigni, 
L'istologia  ha  rivehito;  stasi  cd  omocragie  parenchimali  nel  IVgato,  stasi  e 
disfacimentrt  d(41e  masse  protoplamnaticlie  ed  cniorragie  iiuntifonni  iiella 
miUa  del  primo  coniglio  e  milza  iperlunzioimTito  nel  socondo  animale;  infine 
ii*;ontiameiito  torbido  de'gli  epitelii  dui  tiibnli  contort!  e  delle  anso  di  Henle 
i]«)n  che  ncornsi  in  qualche  puiito  delTepiteliu  renale  e  st:L8i  nei  reni  di  am 
bedue  i  c<niig!i.  Nel  midollo  del  femorft  fratturato:  necrosi  e  necrobiosi  dt^li 
elementi  nel  sito  di  frattura.  ed  una  vera  mielite  cronica  in  ttitta  la  sezione; 
nel  raidollo  sano»  meno  la  necrosi  e  la  necrohiosi,  si  trovaiio  ^\\  stessi  fatti 
di  mielite  osaervati  nel  primo  midollo.  La  ricerca  de' microparasaiti  ne'tes- 
3uti  e  3tata  intruttuosa. 

11  deeimti  capitolo  raccoglie  2  casi  di  peritonite  Hl>riim-]iurulenta 
oaservati  in  due  coni^ti  niorti  I'uno  al  settimo  giorno,  I'altro  aH'ottavo 
giorno  dall'avuta  frattura.  La  nec^osc<^pia  ha  nuwtrato  una  notevole  ruc- 
colta  di  liquido  fibrino-pnrul''nto  nel  poritoneo,  non  che  forte  inieaone  dwi 
vasi  di  questa  sierosa.  Ihille  la^itre  fatto  co)  santjue  e  colPessudato  pvri- 
toneale  di  questi  animali  ho  isolato  il  Ikicterium  coli  commune,  uifntre 
dalle  histre  fatte  col  sangue  del  (emore  fratturato  del  primo  coniglio  ho 
isolato  oltrc  al  Bacterium  colt  commune  anche  lo  Staphiflococciis  pyo- 
genes aureMf  o  da  quelle  fatte  eol  nangue  del  femort^  leso  del  r^econdo 
animale  il  Bucteriurn  coli  comviune,  lo  Staphylococcan  pyoyeneti  aui'enn 
ed  il  BatHllwi  rndicifonnis.  Istologica?iieiit^  si  &  trovato:  npatite  inter- 
Hti'/ialo  e  atasi  nntevote  delle  vene  epatiche;  iperemia  della  mii/.a  non  che 
incipiente  neirite  parenchimale  nei  reni.  Nulla  di  notevole  nel  polmone, 
nel  cuore  e  nel  cervullo.  Nei  muscoli  della  parete  addorainale  ho  tro- 
vato  intensisainm  tiogosi  il  cui  esito  e  state  la  dogenerazione  e  la  necrosi 
totalo  delle  tibre.  Nel  midollo  frattur;ito  niielitH  suppurativa,  nel  sano  tes- 
stito  iperfunTiioiiantt'.  II  HnciUim  coli  commaui/i  non  mi  c  atat'O  posaihile 
trovario  nello  sezioni  degU  organi  ma  I'iio  vcduto  abbondantiasimo  nelle 
a(r/ioni  del  midollo. 

Nel  decimoprimo  capitolo  espongo  i  risultati  avuti  da  un  coniglio, 
che  in  aeguito  alia  frattura  eaposta  del  femore  soccorabettc  all'nndecimo 
giorno  di  entiTitr  ulcerosa  gravinsima.  Le  lesioni  macroscopiche  riseontrate 
Hono  stvte:  periostite  ed  osteomielitt?  suppurativa  cd  osteite  eondensante  did 
femore  leso;  catarro  iid  tpi;remia  drlla  mucosa  ga-itrica;  ent(»rite  ulcerosa  di 
tntto  il  tratto  intestinalo;  cmorragie  multiple  nella  sierosa  intestinale;  ipcr* 
trolia  delle  ghiandole  linfatiche  intraperitoncali ;  organi  da  atasi  e  vnoto 
Talbero  arterioso.  Dal  sangno  di  queati  conigli  ho  isolato  it  Bacterium 
coli  commune;  da  quelle  del  sito  della  frattura  insieme  al  Bacteriunt 
coli  commune,  il  Bacillus  nidiciformin^  lo  Streptococcus  aepticus  e  lo 
Staphylococcuti  pyogenes  aureus.  Le  sezioni  istologiche  mi  harmo  rive- 
lato:  nel  fvgato  epatite  inU^rstiziale,  emorragie  parenchimali  e  atasi  venosa; 
nella  milza  aumento  del  tessuto  linfoide  e  leucociti  col  niich-o  in  cariociuesi 
e  molti  col  nueleo  in  cromatolisi;  ncUo  ghiandole  linfatiche  aumento  del 


438 


Otirargia  ed  Ortopiilia. 


connettiTO  fondaraentale  deU'organo,  non  clie  del  tessuto  linfoide  e  croma- 
tolisi  notovoiissiraa  nci  nuclei  doMeucociti;  nei  renl  sfaldamento  delPejiittilio 
di  canalicoli  contort!  cd  omorragie  parencliimali,  e  negli  inteatini  intensissiina 
flogosi,  necrosi  di  intiern  aree  di  epitelio,  e  vaste  emorragie  iit'Ua  sije-^stazn 
delle  pareti  intcstinali,  non  clie  ulccrasdono  dolle  placche  del  Peyer  in  pareci'hi 
piinti  dell'iiiti'stino  tenue.  La  milza  e  lo  ^hiandole  linfaticbe  si  mcstrajno  ij»er- 
fiumonanti.  Nel  cuore,  ncl  polmom^  e  n^I  cervello  nulla  cho  possa  richiamare 
I'attenKione.  Nel  midollo  del  femore  ftatturato,  flogorii  o  scompursa  in  <«*> 
del  tt'sauto  grassoso  e  nctTOsi  di  alcnrii  puiiti,  nou  che  aumento  d«i  corpu- 
scoli  di  matrioe  sugli  altri  elementi  proprii  del  raidollo.  Nel  mid'>llo  sano 
vi  0  ariclie  aurncnUt  dei  corpuscoli  biunehi  c  queriti.  corae  anche  quelli  del 
raidoUo  del  fernore  leso,  muBtrano  i  loro  nuclei  in  cromatolisi.  Jn  qnosto 
midollo  vi  fc  anelie  diminu/ione  cstesa  del  grasso  e  si  osserva  la  distni- 
zione  dftUe  giganto  cellule  ]ifr  opera  dei  corpuscoli  di  matrice.  distnmone 
clie  si  vede  evidentissima  nel  midollo  del  femore  fratturato.  La  ricore^  dei 
niicrogerrai  tanto  nel  midollo,  qnanto  negli  organi  fe  stata  int'rutliiosii. 

Kinalmente  nel  dodicesimo  capitolo  o^pongo  il  risultato  di  un  coniglio 
(die  al  20*^  giorno  dopo  la  frattura  soccombette  di  gravissinic  alterazioni 
nel  fegato.  La  diagnosi  necroscopica  suonacosi:  perio:itile  ed  osteomie.lite 
suppurativa  del  (emore  fratturato  ed  osteite  conden-tante  con  neerosi  dei  a\n 
frattiirati  e  parzialo  st^no?i  del  canale  midollare:  artrosinovite  siero-libri 
nosa  deU'articolazione  coxofemorale  e  siero-purulenta  delle  articolazioni 
del  ginocchio  del  lato  del  femore  leso:  angiocolito  suppurativa:  hriglie 
connettivali  che  d»  tutta  la  superficie  del  iegato  vanno  a,^Ii  organ!  addo 
mlnali  ed  al  peritoneo  parietale;  briglie  dovute  a  connettivo  giovane  che 
trasse  origine  daU'organizzazione  dell'essudato  intiaramatorio  di  un  proc«^> 
peritoiiitico  guarito,  avvenuto  per  propaga/ione  della  suppurazioue  dalle  vie 
bitiari  del  t'egato  al  peritoneo;  eolecistite  suppurativa;  ipertrotia  del  leg-atn, 
della  milxa  e  delle  gliiandole  meseraiche;  stasi  in  qneati  organi,  nei  reni 
c  nei  polmoni.  [I  nolo  Bacilim  pseuioedtunati^  maligni  ho  iaolato  dalle 
lastre  fatte- col  pu^  degli  aseensi  epaticidi  questo  animale,  e  dal  midollo 
del  femore  fratturato,  nitre  al  Hacillas  piteadoedeiiiatis  maligni^  anche  |n 
Staph t/if>coccit8  pt/oijenett  aureux.  L'esame  istologico  mi  ba  fatto  ricono* 
scere  nel  legato  v:isto  auppurazioni  e  focolai  di  varia  dimensione  onlro 
ed  attorno  ai  dotti  biliari,  una  vera  angiocolite  e  periangiooolite;  e^tifoia 
distruzione  delle  cellule  epaticlie  ed  una  cospicua  neoformazion&  di  con 
nettivo,  una  epatite  intcrntiziale  e  finalmente  una  neoproduzione  di  va^ 
biliari  in  sostituzione  di  qnelli  colpiti  dal  processo  suppurativo;  nella  mibui, 
come  anche  nelle  ghiandolo  mesoraiche,  l»o  trovato  una  ijwrtrofia  ed  iper- 
plasia  del  tessuto  linfoide,  e  questi  organi  in  istato  di  ip«.>rfunziooulit4:  nei 
reni  fita^i  e  nefrite  parencbimatosa  e  stasi  ancora  nei  polmoni.  Nel  midoUo 
del  femore  ti-atturato  flogosi  intensa,  una  vera  mielit<;  con  aumento  d«gli 
elementi  di  matrice  in  confronto  degli  elementi  di  passaggio  e  dei  corpa- 
Beoli  rossi  giovani  nucleati. 

n  nucleo  di  questi  elementi  di  matrice  ai  mostni  in  frammentadOQe 
cd  in  alcuni  anche  in  cariocinesi.  Anche  i  corpnscoli  di  passaggio  e  t 
corpuscoli  rossi  giovani  nucleati  mostrano  la  frammeutazione  de'  loro  nu- 
clei. In  questo  midollo  si  osserva  diminnzione  di  gnisso  e  disfaoimento  dei 
megacariociti  per  opera  doi  lencobla»ti. 


Arg^iilit,  Au)[Mit;i/iiiiii'  (li'i  piflii 


4^(1 


Nel  inidollo  sano  si  nota:  aurat»iito  degli  flementi  <Ji  iiiatriee  dtn  cor- 
puscoli  rossi.  diminuzione  degli  elemeuti  di  paasaggio  e  del  corimscoli  rossi 
^iovani  nucleati,  scomparsa  delle  areole  di  ^-asso  e  megacariociti  con  nel 
loro  oitoplasnia  nnmerosi  elementi  di  niatrice  col  niu-leo  iti  divtTse  fasi 
curiociniitiolie.  Le  rict^rchc  dei  inicro<rerini  negli  ortraiii  o  iiel  midollo,  per 
i|iiiuito  acciiratp.  tiun  apjirodarono  a  nessun  risultato  pofctitivo. 

Le  eoncluyioni,  clie^da  cjuesta  Hommaria  esptisizione  io  traggo,  sono: 

1.  Che  le  fratture  esposte  lasciate  a  s5  stesse  non  solo  non  giiari- 
wono  raai,  ma  conducono  f|uasi  s*»mpre  a  morte. 

2.  Cht^  nellt'  niie  ricerche,  le  infezioni  con.^ccutive  alle  Iratture  espustw 
sono  stato  prodott^  da  uno  dei  sc^nionti  niicrotjermi:  a)  Bocillus  oedemath* 
jnalitjni,  b)  HaciUuH  coli  communis ;  c)  lUiciliuH ptfeudoedeniatis  mafigui; 
d)  Staph tjlococcua  pijogenes  aureun;  e)  Streptococcus  septtcus. 

3.  Clio  il  Bacillus  pnetidoedematis  wfl/(<7/ji  penetrando  per  il  midollo 
del  femoro  leso,  a  ^vconda  rht*  prende  la  via  simjriiigna  o  la  linfaticu,  e 
miliurdinatanienU^  alia  qnantitii  niiraorica  dei  suoi  individui,  pu6  dare  luogo 
oru  ad  inU-^zioni  aeuU?,  ora  ad  inlVziuai  eruiiiche. 

4.  Che  le  alterazioni  anatoino-patolof^oiie  negli  organi  degli  animali 
morti  per  frattura  esposta  del  femore,  per  graviti  o  freqnenza  stanno  in 
qiieKt'ordine: 

I.  MidoUo  del  femore  frnlturaio  (raieliti  iwuto,  mieliti  suppurative,  tnie- 
liti  eroniche  con  esito  in  neot'ormazione  di  t-onnettivu,  uccrosi  del  tcssuto,cce.). 

II.  Fctjato  (epatiti  siippuralivc,  epatiti  pan'nohimali.  dt^'enerazionn 
gnussa  del  t4!ssuto  proprio  deH'organo,  neiTosi  di  aroe  intiore  della  gliian- 
dola,  epatiti  intcriiti'/iaii). 

lit.  Ilcni  (nefrili  parenchimaU,  nfifriU  inttirstiziali.  necrosi  degli  epitelii 
dei  tiihuli  recti  e  delle  ause  di  Henle,  ecc). 

IV.  Milsa  (spletiiti  acute  e  eroniche,  disracinicnto  dellc  masse  prnt<>- 
pliiHmatiche  ehe  avevano  tmtto  origine  dalla  d(^'imerazit)ne  iTomatoliLica 
di  piQ  nuclei). 

V.  GhiandoUi  c  vasi  lin/afiri  (adeniti  ed  angloliti  .suppurative,  iper* 
truHa  ed  iperplasia  delle  ghiandole). 

VI.  PerioHfio  ed  articolationi  (ptn'iostiti  ed  artrosinoviti  sieroso,  pn- 
rulenti  e  siero-purulonti). 

VII.  Mifscoii  (flogosi  acute  b  eroniche  con  dogenerazioue  o  nrcrosi 
doUe  fibre). 

VIII.  Polmoniy  cuore^  cctr^lo  (meno  fatti  di  9tai*i  ed  omorragie  paron- 
chimali,  nulla  di  notevole). 

.*>.  Che  la  mil/a  e  le  ghiandole  linfatirho  qualcho  volta  3opjM»risoono 
air-'Miatopoesi  riiriasta  disturbat^i  per  la  lesione  del  Femore  divenendo  iper- 
fiin/litiianti. 


Dott.  G.  Art^cuto  (Palenno): 


1^    \\m 

^^^^P  Modificaeiotu;  del  proeesso  operatorio  di  Pifrogoff  prr  Vamptda- 

^Kziune.  del  piede, 

^r  rior 


Incisione  delle  parti   nmUi  prol<mdii  lino  all'itssn  dal  inargine  |Miste 
riore  di  un  nialleolo  aU'altro.    St'zioutf  orizzontale    del  cah';igno  pratieata 
dairinnanzi  all'indiotro  con  s'oga  di  Pott.  Incisione  siiperiore  mil  conlorno 


440 


ChirnrgU  eH  OrtofM'dia. 


tibiale  e  saperticiale,  resezione  degli  ossi  delln  gamba.  Pa6  occorrere  la 
sezione  del  tendine  di  Achille  se  la  sezione  delJ'epifisi  tibio-peronea  h  sii* 
perftciale. 

Questo  processo,  oltreccb^  reude  facile  e  spedita  I'operazioRe,  a^sicura 
anzitutto  rintegriU  deirarteria  tibiale  posteriore,  da  ciii  dipende  la  nutri- 
ziono  del  lemho,  c  ciieintantofc  cotanto  esposta  ail  pssoro  daiintn'giata  con 
i^Vi  altri  processi,  hiseia  la  mac^^Mor  quantilA  di  calca^nn  c  tiirba  in  mi- 
nimo  «n""do  la  normaie  luni^hezza  deli'arto;  assicftra  il  pcrrctto  fontatro 
dcllc  siiportici  ossee  otU^nuto  con  soziono  orizzontalo. 


Dott.  U.  irUrst*  (Napoli): 

Due  Hplenrdomir.  ed  wui  spiettofomia. 

Riforisce  snpra  la  ectopia  della  inilza  nclla  I'ossa  iliaca  deatra  e  nel 
piccolo  bacino  da  montire  tiiinori  degli  arinfssi  dt'irulero  in  bane  a  diii' 
casi  operati  Udlla  clinica  del  protessore  D'Antona,  Tuno  dal  D'Aatona  iiit* 
dftsiino  !!  Taltro  daU'aiitor**.  NftlVun  caso  la  inilza  aveva  migrato  stanza 
subiro  ab.nina  rotazione  siil  suo  assi.>  o  To^aino  anatomico  non  rivel<^  li^^tioiii 
de«,qip  di  nota,  salvo  Ic  note  della  ipertiofia:  nciraltro  la  niilza  aveva  mi 
lijralo  subendo  una  rivoliiziom!  ooinpb'ta  siil  suo  asss:  reaarne  anatoniitvi 
rivelo  nil  voluniinoso  int'arto  cbe  incup^nlava  il  residuo  nano  della  milzji. 

In  assenza  di  lesioni  cardiaclie  ed  arteriose  la  rotiizione  intera  attomo 
aU'asHe  doirorgano  era  a  ritenersi  causa  dello  inlurto. 

Amlio  le  oi>erate  ^niarirono. 

in  base  a  ricorcbo  sperimentali  aiu;ora  in  corso  raiiton*  affcrma,  cb** 
si  pu6  riprodunv  notfli  ariimali  la  leaione  anatoraica  rilnrita  tisaando  la 
niilza  dopo  averle  t'atto  subire  una  o  piA  riroluzioni  complete  attomo  a! 
mv  as94'  di  spessoie. 

Dott.  (t.  HMIoni  (Itoma): 

ihteuioinia  del  condilo  iiiiemo  d'amMiir  i  frmmn  per  doppio 

ffinoceitio-ralgo. 

\ja  seziono  del  condilo  interno  dtd  femoro  nella  cura  del  pinoccbit^- 
valgo,  eseguita  |>er  la  inima  voiU»  con  metodo  i»r:Uico  da  Ojjstou  di  Aber- 
deen nel  187G,  e  moditicata  indi  nel  1871*  dal  lieeve,-*,  ebbe  dei  risultati 
soddisfacenti,  specie  in  (IcrmaDia  ed  in  Inghilterra,  dove  dtvenue  jtopolare 
0  fii  eseguita  dalla  niajj^nor  parte  dei  chirnrgi. 

I/Ufjstoii,  dopo  aeenruta  di.siril'e/.ione  e  con  tutte  Ic  cautelo  anti!*et- 
ttnlio,  tiettendo  il  ^anoccliio,  introdiiceva  eircii  cent.  5  al  disopra  del  condilo 
interno  del  femon*  nn  Innj^'n  e  sottile  coltello,  spingemlolo  in  ba^so,  al- 
rcsterno  ed  in  avanti  sino  a  rii^ginngen^  con  la  pnnta  lo  spnzio  interooii- 
diloideo.  Indi  ritirando  il  eoltello  recldeva  tntti  i  t4?i*suti  molli  sino  aH'oaio 
e  per  la  l>reccva  fatta  da  questo  introduceva  una  sega  di  Adamson,  la  qualv 
staccava  dairavnnti  airindioiro  (piasi  in  tntta  la  sua  Uitalitii  il  condilo  intern'^ 
Cdrnpletandonr  inHne  il  distacco  con  ra*Mriz7.amento  for/.ato  deU'arto  cor- 
nHp4indentc.  Mentre  da  una  parte  si  ottennero  dei  buoni  Huccessi  nia  iiella 
Ci»rrtv/ione  della  delormiUi,  sia  nella  t'linzionalitA  deirartirolazinne,  daH'altni 


Mt'ltiitti,  OHUiohimui. 


4^1 


non  mancarono  dei  casi  in  eni  arrennero  suppurazioni,  sctticoomie  se^riiito 
da  morte,  anchilosi,  ecc. 

Ueuves,  iiiTece  della  sega,  adoper6  lo  scalpello,  eseguendo  sottocuU- 
neamente  una'  se/ioue  del  coudilo  netta,  ccrcando  possibilmeiite  di  nan  in- 
tnecare  la  cartUa^ne  articolare  che  lo  ricopre,  onde  evitare  Tapertura 
doll'articolazione.  Tralasciando  la  questione  ae  sia  possibile  dividere  I'osso 
sino  alia  cartilagine  articolare,  aenza  cbe  questa  8ia  perforata  riallo  scal- 
ppllo,  0  che  rimasta  intefn*a  resista  con  la  ma  poca  elasticity  al  raddriz- 
zamento  forzato  deirarto,  con  il  quale  si  tende  a  fare  scivolare  in  alto  il 
condilo  interne,  conipletandono  il  distacco,  certo  si  fe  che  adoperando  lo 
ifcalpello  non  si  hanno  netrarticolazione  detriti,  residni,  polvere,  ecc;  la 
sezione  dell'osso  risulta  notta,  ed  i  tessuti  molU  non  vengono  per  nulla  i\h 
contusi,  nfe  maltratUiti.  La  tecnica  operatoria  cosl  migliorata,  coadiuvata 
(lall'antisepsi  la  piu  rigorosa  e  da  una  grande  precisione  e  delicatezza  di 
maaualita,  rese  la  casuistica  migliare  e  fece  si  che  i  success!  Ibasero  di 
[];ran  lunga  piu  soddisfacenti  di  quelli  che  per  lo  passato.  Per  altro  dopo 
lion  molto  tempo  a  questo  processo,  nel  quale  non  si  potova  e^cluderc  una 
certa  gravitji,  e  col  quale  sezionando  il  condilo  intemo  si  credeva  di  at- 
taccare  sempre  la  causa  unica  prodnttrice  del  f^enu-valgo,  fu  sostituiU  cd 
unanimemente  aecettata  Tosteotoraia  lineare  di  Maceweii,  eorae  (luella  che 
era  di  facile  e^ecuzione,  scevra  di  perieoli  e  piu  sieura  nei  riaultati.  Senza 
diacutere  i  vantii^gi  ed  i  ppricoli  che  I'un  processo  presenta  di  preferenza 
airaltrn,  si  \mh,  secondo  il  mio  debole  parere,  slabilire  che  la  sezione  del 
foudilo  interno  esej^uita  alia  niaiiiera  di  Reeves  poswi  rendere  n<d  rA^tt 
HiM-HJale  dei  buoni  servijo  e  quiiidi  non  dnvrebtte  essere  totalmente  abbau- 
donatii  ed  eaclusa.  Premuniti  delle  cautele  antiaettiche  le  piii  scrupolotie, 
esej^uendolrt  con  luanualita  opepitive  precise  si  possono  facilmente  evitare 
i  perieoli  e  gl'inconvenienti  che  sono  al  suddetto  processo  addehitati.  Ad 
ojjni  inodo  c^n  esso  si  ha  il  vantagj^io  di  non  avere  spiaeevoli  consej^uenze 
da  una  consolidazione  viziosa  dei  fraiiiinenti  o  da  una  iacoinpleta  osnirtca 
ziono  del  callo,  fatti  ohe  avverandosi  negli  altri  process!  in  cui  si  esegne 
i'osteotonua  totale  del  femore  potrebbero  non  far  raffgiiniKcre  lo  acopo  per 
cai  fu  praticata  Posteototnia.  E  ci6  pu6  tanto  piu  avTenirsi  in  quanto  che 
ijPindividui  che  sono  sottoposti  a  tale  operazione,  generalmente  sono  ane- 
niici,  malaticci  e  dejifi-iti  iielle  condizioni  generali  di  salute;  in  (|ueste 
circostanze  I'indice  di  \italitii  dei  tessuti  e  specie  di  quelle  osseo  is  tal- 
raento  ridottx)  da  potcre  qualche  volta  ritardaro  o  miincaro  I'ossiticiiziono 
completa  del  callo. 

Avendo  amto  occnsione  di  avere  in  mia  cura  un  f^iovanotto  afl'etto 
da  doppio  ginocchio  valgo.  e  che  presentava  i  condili  interni  del  femore 
ahbustiinza  sviluppati,  ue  eseguii  I'osteotomia  alia  niiiiiiera  di  Keeves  ed 
ottenni  buon  riisiiltato,  siu  mdla  correzioue  della  delornoitu,  sh  nellii  perCetta 
tuir/Jnnalita  delle  articobizioni.  Avuto  riguardo  utPesito  ottenuto  ed  alia  fnei- 
lita  c)»ii  cui  (u  eseguita  ro[ierazione,  al  dccorso  post-operativo.  al  nessiuio  in- 
conveniente  occorso  sia  iiell'atto  operativo  che  dopo,  ho  creduto,  coinunieando 
il  seguente  caso,  dare  un  e.ontrihuto  allti  casuistica  della  suddetta  operazione. 

Luigi  Novell!,  di  anni  Ifj,  di  Castel  di  Tora  (Perugia),  entra  all'ospe- 
dale  di  S.  Giacomo  (Kotna)  il  9  ottobre  1894  per  easere  curato  di  una 
deformita  a  carico  d'ambedue  gli  arti  inferiori. 


442 


Nulla  si  pud  riiitracciare  di  ereditario  in  via  dirotta  c  coliaU^raJe  che 
possa  avore  relazione  colla  presente  infermita. 

Dalle  informazioni  assunte  risulta  che  egli  nella  prima  eta  fu  mah- 
ticcio,  debole  e  sempve  pallido;  in  aegiiito  ad  adatte  cure  migliorft  in  sa- 
lute, ma  noD  cominciO  a  muovere  i  primi  pa^tgi  prima  dei  dae  anni  e  raeazo. 
Nel  mentre  per6  che  il  bambino  comineiava  a  camminare  si  not6  che  i 
suoi  arti  inferiori  non  avevano  piii  la  direzione  normale,  ma  che  le  dne 
gambo  doviavano  airinfuori,  in  modo  clie  nel  camminare  le  ginocchia  ur- 
tiivano  Tun  contro  raltro:  questa  deviazione  andi  continuamente  e  progres- 
siramente  jiumeDtando  fino  a  ginngere  al  grado  che  oggi  ossorriamo. 

1  disturb!  che  questa  poaizione  viziosa  reeavano  alia  libera  deambu- 
lazione,  decisero  i  parenii  di  sottoporre  Tinferrao  ad  un'operazione  chirargica. 

L'infermo  presenta  ora  Hondo  aspetto;  il  suo  stato  di  nutrizione  h 
aoddisfac«nt*j ;  lo  mas^^o  rauscolari  sono  bene  sviluppate;  abbondante  o  il 
pannicolo  adiposo  Hottocntanoo.  T>a  sua  statura  c  di  m.  1.3.>.  Non  pre» 
senta  una  conformazione  scheletrica  molto  irregolare;  le  bozze  frontaii  e 
parietali  non  som  molto  aeoentual«;  il  torace  o  perfettameiite  simmetrico. 
non  b  carenato  come  quello  dei  rachitici;  le  articolazioni  eondro-costali, 
le  articolazioni  (l)?gli  Jirti  supcrinri  non  sono  ingrossate.  N«ssuna  deviazione 
Hi  nota  a  carico  della  colonna  vertebriiie.  (ili  arti  superiori  per  lunghewji 
e  per  forma  sono  normali.  Riguardo  agli  arti  inferior]  si  notano  le  seguenti 
jtarticolarita:  1  femori  sono  incuiTati  in  avantj,  c  it  mas^imo  della  curva 
trovasi  all'unione  del  terzo  mtsdio  col  ter/o  inferiore  di  esso:  svilnppatis- 
8imu  6  il  condilo  intt^ruo  d'arabeduo  i  femori,  la  rotola  6  spinta  verHo 
roHt43nio  snl  condilo  femorale  eaterno.  L'epifisi  auperiore  della  tibia  6 
anche  essa  alquanto  deforme,  essontlo  slargata  e  coi  condili  alquanto  pro- 
nunciati. 

Posto  l'infermo  supino  colle  ginoc<;hia  ravvicinate,  apparisce  marcatn 
la  deviazione  dollc  gambe,  che  s*inizia  in  corrispondenza  dei  ginocclii.  Ri- 
ferendosi  alia  linea  raediana  del  corpo  si  nota  die  la  deviazione  e  \n\i  a 
carioo  della  gamba  destra  die  della  sinistra,  giacchc  il  malleolo  intorno 
duila  gamba  drstra  dista  dalla  linea  mediana  cent.  24,  mentre  qut-llo  della 
gamba  sinistra  cent.  19.  La  loro  somma  di  t'ent.  46  ci  dJi  la  distinza 
intercednnte  tra  i  due  malleoli  tibiali.  Facendo  Hettere  le  gambe  snib* 
coscie  la  deviazione  degli  arti  tende  a  scomparire,  pot^ndo  Tinfermo  toccarf 
col  calcagno  la  natica  corrispondente.  Tl  piede  h  un  poco  inclinato  alPin- 
tcrno,  0  ciu  per  gli  stbrzi  clie  deve  fare  il  malato  per  poaare  la  pianta 
del  piede  in  terra  per  camminare;  questa  posizione  viziosa  per6  facilmeate 
si  corregge. 

Le  misuro  col  metodo  di  Mikulicz  danuo  i  seguenti  risultati: 


Arto 

Arti*  ^ 

155" 
8tt» 

1C4" 

8.      Id.      doUa  tiliia  culla  hnse  del  ginooohio  ....... 

TO* 

Mwritn,  Cura  delle  arlriTUmiiu. 


4-IS 


Le  condizioni  generali  dcirinfermo  sono  ottdme :  nulla  si  notu  a  carico 
dogli  organi  toracici  od  abdominali,  nulla  :i  carico  acl  sist^^ma  sanguigno. 

II  giorno  2!  novembrt'  1898,  prwvia  florolorrnizzazione  ed  isolieniia 
dell'arto  inferiore  di  sinistra  con  la  fascia  di  Esmark,  dopo  accuraU  e 
8crupolo>!a  disinfezione,  premunitt  di  tritte  le  cauttile  antisetticlie,  ni  pro- 
cede  alia  HC'/ione  sottocutantia  del  condiio  int«rno  dfl  femore  siiiistro  alia 
manioru  di  Kpi'ves.  Dotta  se/ione  r'msw  fafilissima  e  si  osegue  nello  spazio 
di  dieci  inimiti,  il  raddri/'/amento  della  gamba  corrispondonte  si  oirottuu 
nel  modo  migliore  .-tenza  impiegarvi  lorza  alcuna.  Correlta  la  delbrmitA  si 
applica  uno  stecconcino  di  Macewen  fissato  da  tasce  inamidate. 

L'inffniio  si  fe  mantenuto  sempre  dopo  Toperazione  in  huonissime 
condizioni.  Apiressia  eoinpleta,  polso  e  respirazioni  s^emitre  normali,  nessuna 
dolorabilita  ncHa  regione  operatii.  Dopo  28  giorni  dall'operazione,  tolto  Tap- 
parecchii)  si  t  trovata  la  doforniiti  corretta  del  tutto,  essendo  la  gamba 
in  buona  posizione.  Nell'articolazione  del  ginoecliio  nulla  clio  stesse  ad 
iudicare  un  versamento  endoarticolare  od  altro  jirocesso  che  potesse  tne- 
noinare  la  fuiizione  di  articolazione.  Questa  ad  un  esame  aocurato  appare 
normale,  nu  si  riscontra,  in  corrispondenza  della  parte  ove  fa  eseguito 
I'atto  oporativo,  un  esagerato  ingrossamento ;  le  lineo  clic  liniitHJiO  delta 
articolazione  consideratfl  dal  lato  anche  estetico  sono  quelle  di  un'articola- 
zione  normale. 

Tolto  rapparecchio,  rinferrao  coadiuvato  dal  massaggio  e  da  movi- 
mcnli  impryssi,  in  pocbissimo  tempo  ha  ottenuto  la  funziouiUiiii  eompleta 
dcirarticolazione  del  ginocrhio  siuistro. 

11  giorno  'SO  dicembre  1893  col  medesimo  processo,  colic  niode«imo 
cautele  dettc  innunzi,  fu  eseguita  la  osteotomia  sottocutaneu  del  condiio 
interno  del  femore  destro.  Quin,  dove  la  del'orraiti  e  la  deviazione  erano 
maggiori,  il  raddrizzamento  consecutive  riusci  alquanto  faticoso.  Fu  anche 
qui  posto  uno  stoecone  alia  Macewen  con  fascc  inamidate.  La  temperatura 
sempre  norraale,  come  anebo  normale  it  respiro  e  le  pulsazioni. 

II  resultato  fu  identico  iiU'altro.  Solo  in  questo  caso  il  condiio  in- 
terno del  femore  molto  voluminoso  spostato  verso  Talto  fa  si  cbc  I'arti- 
•  oolazionc  del  ginoecliio  dnstro  in  questo  pnnto  sia  alquantti  piu  ingramiita 
di  quella  del  lato  o]tposto.  Del  resto  la  deforraitA  per  cni  fu  operate  rimanc 
totalmente  corrctta  e  la  ruri/.ioiialita  anche  iH  rjuesta  articolaziutn^  ii  iK'rfi'tta. 

L'infr;rmi>  ha  iiHi^nuto  nierce  Toperazione  suddetta  la  conipleta  cor- 
rcziune  della  deformita  e  la  completa  funziouulita  delle  artieolazioni  d'am- 
bcdue  i  ginocehi. 


Dott.  A.  Mereu  (Oagliari): 

Gontrihuto  clinico  e  sperimcti(ak  alia  cura  ddlv  artredoiniv. 

Fino  ad  oggi  la  cura  consecutiva  delle  artrectomie  fe  atata  Timmo- 
biliraziooe. 

Come  esito  postumo,  in  genorale,  si  fe  ottenuto,  tranne  qualche  caso 
isolate,  ora  un'anehilosi  sinoviale,  ora  OBsea. 

Una  graa  part)?  dei  chirurgi  (Mugnai,  Hansini  eoc.)  erano  soddi- 
sfatti  di  questo  risultato  ultimo,  anzi  lo  provocavuno  sia  aggredendo  il 


444 


Nirnr^R  od  OrtopodU. 


piu  profondamcntc  possibilo  la  capsula.  sia  interessando  1c  ossa,  sia  da  ultima 
prohingando  per  molto  tempo  rimmobilizzazione.  Ci6  facevano  alio  acopo 
di  nou  far  rectdivare  U  processo  c  di  avere  un  arto  rigido  si,  ma  serribile. 

Altri  non  contenti  dolla  rij^dit^  della  giuntura  dopo  rartrectomia  si 
studlarono  di  ridonare  all'arto  la  perdutu  funzione  coi  movimeDti  pajitiri 
0  col  massaggio. 

NesBuno  di  quosti  procetisi  rispondeva  alio  .scope.  Gil  uni^avano  anchi- 
losi,  gli  altri  favorivano  o  la  riacutizzazione  della  lesione  iniziale,  o  I'la- 
sorgere  di  un  nuovo  processn  infiammatorio. 

In  3t;guito  a  tali  considerazioni  il  profeasorc  D.  Hiondi  dccisie  di 
evitare  I'nno  e  I'aUro  inconveuiente  col  non  immobilizzare  la  giuntura  dopo 
estirpata  la  Hinoviale  e  permettoiido  noirammalato  i  llbcri  movimcuU  attivi; 
favoriva  inoltre  la  mobilitii  doirarticolazione  coU'eseguire  gik  il  giornn 
dopo  I'ttptTazionn  qualche  leggiero  movimcnto  passive. 

Talu  proi^odimento  curativo  si  applied  irifatti  tii  quattro  arlrcctomie 
did  ginocchio').  Si  ottnnne  sempre  lo  stesso  risultato :  guarigione  con  con- 
ttervazione  quasi  completa  dct  movimeuti. 

Dalle  fotograflf  che  prejieuto  e  che  corrispondimo  ai  tre  oporati  iti 
rcdoQO  Ic  articolazioni  in  post^ione  estesa  ed  in  diverso  grado  di  flessionc. 

Come  avviene  la  guarigione  con  conservazione  dei  movinieuti? 

Le  ipot^si  piii  probabili  sono  o  cbc  si  forini  un  te8itut4)  fihroso  la,**^ 
til  da  far  scon^ore  i  capi  articolari,  o  che  avvenga  la  vera  e  propria  tor- 
miuiono  di  sinoviale  m\  punti  dai  quali  fu  rimossa. 

Alio  scopo  di  osservare  come  avvcnisne  il  procc3;*o  di  guarigione  in 
simili  casi,  consigliato  dal  professore  Biondi,  intrapresi  una  serie  di  cspu- 
rionze  sagli  animali. 

Mi  servii  dei  cani. 

Aperta  larganiontti  Tarticolaziono  con  un  taglio  latt^rale  o  sposUta 
uirindoDlro  la  rotula  neU'articolazione  fomoro-tihialef  si  asporta  qaanto  piu 
i?.  dato  di  sinoviale;  il  rento  si  raschia  gcnerosaineiite  col  cucchiaio  di 
Vulkmann  in  modo  da  lasciare  nulla  o  raolto  poco  dello  slrato  endote- 
lialc.  Nt)l  tiwchiami'nto  «i  coraprcMulono  pure  i  capi  articolari  da  cui  3*i 
osportano  porzioni  di  tessiito  cartilagineo. 

Si  cbiude  poi  I'articolaziono  con  due  piani  di  sntura,  uno  degli  strati 
profondi,  Paltro  della  pcUe.  Quosti  piani  si  faimo  ad  un  diverso  livellu 
in  modo  che  infotlandosi  la  ferita  esterna,  si  possa  evitare  rinfvzione  dolla 
arbicolazionu. 

Inutilf^  dire  che  si  osscrvarono  11  piii  scrupolosamente  possibilo  le 
rugole  aseltichu. 

Si  abbandonano  poi  i  CJinl  a  st  st«s.si  aenz'altra  medicatura  cbc  iino 
stnito  di  collodion  s^uUa  fcritu  cstcrna  e  si  costringono  a  camminarc. 

In  tre   c^ini  si  osnervarouo  nuve  articolazioni  clu'   piu  tardi  m  N«d"- 
nantno  in  divcrHe  cpocho.   Quattro  furono  ossprvato  6'J  giomi  dopo  Vint«r 
vinit<>,  dui*  dopn  '.M>  giorni  o  tro  H  mesi  o  Vi  giorni  iloprt. 

I  movinicnti  cnmo  comiilotamonto  coruservati,  «d  aH'autopsia  hI  tro- 
varono  leggeriasime  traccie  di  aderenze  e  la  sinoviale  come  i  cajyi  artioo- 


')  Una  dl  f|u«stii  nrtr»etflmio  Tii  pratiuU  par  itlnnnte  iMltcrcoUro,  m«otr«  m^ll  kHrl  cmI 


Romano  n  Ko8si,  T)iv<«n;a. 


44.* 


del  tiitto  riv(*MtUi  di  (>ndolelio.  In  due  ca.si  por^  dovo^  pt«l  iroppo  rupido 
assorbimcnto  del  catgut  dolla  sutura  profoudu  si  era  aruta  hiHsa^iont! 
iiitorna  di^llu  rotula,  ai  ebbe  ancliilosi  completa  ad  an^olo  retto. 

iSpac^ando  in  corrispondiMiza  dell'antica  arlicnlazioue^  si  VQdt<  il  poNto 
prima  occupato  dalla  sinoviale  t»  dallu  sinovia,  completamente  coperti)  di 
lit)  tir'ssuto  connettivo  cf>mpatto  cIir  nnist-e  il  tessuto  osseo  ai  tossuti  uirco- 
Htanti.  La  lussaxlone  dt'ila  rotnia  impodendo  la  funzioiio  al  (luadrioipile  femo- 
rale,  aveva  in  qiiesti  c:isi  toimta  luogo  di  ai)[>areci.^liio  imnniliiliz/anU*. 

Dal  ri3uUato  di  queste  mie  esperioDZti  conclndo: 

1.  Nella  cura  conf^ecutivii  aU'artrectomia  6  consigHabile  non  uppli- 
caro  apparecchi  Immobilizzanti. 

2.  I  movimenti  si  attivi  clio  passivi  si  dovono  far  esoguire  al  piii 
presto  possibile;  gia  il  Ki*^rno  dopo  riiitorTcnto. 

3.  LVrndotelio  dei  Unfatici  apert<>,  come  quollo  dclla  residuale  caiwula 
,  rimasU  in  sito,  riveste  di  eDdotelio  h  soUixiorti  di  continuo. 

4.  Immobilizzando  gli  nrti  nrtrcctoinixzati  si  favorisc-c  la  trasforma- 
ziono  della  ^tinoviale  in  ti'.ssuto  granulo«o  e  frli  stessi  capi  articolari  daniio 
luogo  a  formazioni  osU^ofitiche  coadiuvando  ranchilosi. 


I 


Prof.  C.  Romano  (Napoli); 

Grave  Jiiano  torfn  congenita  —  OafetMCiomia  segmeniaria  (rape* 
jFOidale  del  aihth,  c  tenotomia  tlvl  nwtacarpo  gran  palmare  —  HaddrUgor 
inento  delta  mano. 

Rftgazza  di  anni  sei,  mano  torta  coni^enita  a  destra,  varieta  radialo, 
per  cui  I'asMe  lougitudinalo  di  **ssa  forma  ant^olo  retto  con  quello  dell'an- 
tibraccio,  in  cui  munoa  il  radio.  Mano  di  quittro  dita  pt?r  as^enxa  d«I 
pollice,  del  primo  metacarpo,  eo;.  Kha  po^i^ia  sullo  e^itrcmo  interne  ed 
inferioro  del  cubit-o,  come  ptT  neoartrosi. 

Per  raddrizzare  qiiesta  mann  tanto  deformc,  ideai  un  procosso  di 
reseaione  ost*>opla.stica,  e.scidoiido  iiii  so|^mento  piano-diaj^onale  del  ciibitii, 
per  modo  die  col  riunire  I  due  monconi  ossei,  la  mano  da  tra-sversale  fitsse 
mntata  in  lonj^itudinale  e  qnindi  raddrizzata:  dovei  pure  eseguiro  la  teno- 
tomia  del  metacarpo  gran  imlmuro. 

Sc  qnindi  la  rauno  torta  congenita  per  le  compleaso  lesioni  die  la 
costituiscono,  ordinariamente  e  considi^rata  come  lesione  siiperiorc  alle  risorso 
dell'arte,  pure  tilune  volte  un'ardita  e  geiuale  operazione  ortopodica  \mb 
ottenere  un  ijoddisfacente  risultato  dal  punto  di  vista  codmetico  e  funzionale. 


Dott.  U.  Rossi  (Kama) : 

Sui  condromi  delle  oasa. 

L'A.  riferiace  le  osservaxioni  cliniche  ed  anat<)mo-patologiclio  di  tro 

tcasi  di  condromi  mii^ti  delle  ossa.  Di  un   caso   manca   ht   storia  clinica: 

rnegli  altri  due  si  trattava  di  tumori  a  svihippo  rapido  insorti  in  due  indi- 

vidui  rachitici.  In  tatti   e  tre  i  caai  Tesame  microscopico  rivel6  trattarai 

^di  forme  squisitaraent*  osteoidi  con  degenerazione  in   parte  raissomatosa, 

XI  Congrtuo  Mtdico,  Vol,  IV.  —  Oururgia.  U 


446 


Chirnrgia  ed  Orto|HMlia. 


in  parte  siircomatfMa.  Lu  dorivjixione  del  turaoro  dalle  cartilagini  epifi.'tarie 
0  da  iiicluhioiii  ra<^')iiticlie  di  i|ueHt>!  viene  diraostrata  dalln  modalitii  della 
t'tirmazioue  dollu  trabecole  Ofiteoidl  simile  in  tutto  a  qutflla  cho  avrinn* 
noU'oiiKitiiiuzioDi;  t^ndocondrnlo  negli  iudividut  racliiticl.  La  degentfraziontr 
inissomatosa  si  pu6  dimostrare  avvenire  a  carlco  dej^li  dementi  cartila- 
^'iiiei:  la  degt^nerazione  sarcomatosa  a  carico  dof^Li  elementi  endoteliali  dtAU 
anse  vasali  ch'e  ai  svilnppano  nolle  lacnne  forraantisi  cm  lo  stes-m  proor*iso 
eon  L'ui  ai  formano  le  laoiine  miJollari  nt.-Uy  zone  di  osj^ificazione.  lu  un 
i-,a.so  di  condroma  ostcoide  missomatoso  dolla  testa  del  purone^  iu  cui  si 
ebbe  roccasione  di  praticare  la  sutura  del  tronoo  tibio-peroniero  pur  nna 
fL^rita  loD^itndinale  del  raso,  t'e^ame  del  pezzo  anatomico  dirao$tr6  chi* 
i!  vi\so  era  rimasto  porfettamente  permeabile  e  rename  microscopioo  (ncevA 
uppeiia  riconoscere  il  punto  leso.  Vi\  innestti  di  sciatiuo  di  cam'  che  ai 
praticy  suUo  sciatico  poplitoo  esterno  atrofizzat^  dal  tumore  re8t6  atrotico. 
11  ttimore,  operato  con  la  resezione,  si  riprodusse  in  pocfai  mesi  e  nec^s- 
Mtt<»  Tamputazione  alta  della  coscia.  T/altro  caso  fu  ancor  esso  interossBnto 
perclie,  an'enuto  in  ona  ffiovanetta  rachitica,  simulava  perfffttamente  una 
dfrorniitiirai^bilica-Si  trattavii  di  nnmi.ssoc^mdroma  osteoide  melanoticodi'IIu 
U'sta  della  tibia,  il  quale  avevaprndotUtrammoIlimento  dpU'epifisi  h  della  p«ir 
7.ione superiore  della  diafisi,e qtiiiidi  infrazione  ed incurvamento  postero-e-stenio 
doU'os^o,  L'osteotomia  praticata  a  scopo  ortopedico  riveld  la  presenza  di 
una  capita  ripimia  di  masse  mnlli  gelatino^e  pi^entate  che  nvelarono  il 
tiimort?  e  che  indussero  a  praticare  la  disarticolazione  del  ginoccliio. 

In  tutti  e  tre  i  Ciisi  si  e  adunqiie  potuto  diniorftrare  la  verita  dt^U'a.-*- 
sorto  di  Virchow.  della  derivazione  dei  c<indromi  da  residui  cartilagiuei. 
Resta  ora  ii  vedere  perchfe  in  alcuni  tndividui  inclnsioni  cartilaginee  feUli 
0  rachitiche  restano  senza  dare  alcun  didtiirbo,  in  altri  cast  inv^ce  danno 
luogo  a  griluppo  di  tumore. 


Dott.  D.  Gnico  (Napoli): 

Chirurgia  conservatrtce  delle  dita  della  mano. 

NeU'anno  scolastioo  1889-00  ho  avuto  occasione  di  HiK-rare.  wl 
Clinica  trail matologica  della  R.  Universiti  di  Napoli,  un  interessantecn- 
condroma  della  mano.  Nel  mentre  ricorderCt  in  poche  parole  il  cajio  clinico, 
mi  e  grato  estevnare  la  mia  riconoscenza  alVegregio  dirwttore  di  delta 
clinica.  onorevole  prof.  Petronio,  che  mi  cede  cortesemente  Toperanda. 

L'inferma  era  tal  Maria  Salerno,  di  Antonio,  di  anni  12,  di  Helloita 
(prasHO  Capua).  Si  presenta  la  sua  fot(tgrafia.  Per  un  vasto  encondroina 
iniziuto  aei  anni  prima  ')  tra  il  4"  e  i"  metacarpo  della  mano  sinistra,  K' 
diLii  annlare  c  mignolo  allontanali  enormemeiite,  lussati,  -si  moiitravauo  iin 
raedejiimati  col  tumore,  col  quale  sembravauo  di  far  corpo.  L'aniilarc  era 
tisso  alia  m:issa  neoplastica,  il  mignolo  invece,  pur  confondendtwi  col  tumore, 
mostrava  movimenti  aiiormali.  Vi  erano  tatte  le  indicazioni  per  asporUr* 
le  due  ultime  dita  col  tumore;  nondimeno  iielta  demoliziono  del  ooopIsKma 


•otln 


')  L'luTwtBa  tu  AfcrolU  ccc«»«n»lin»rtU  in  rlintcn,  «*.!  pamM  11  tunort   si 


an  iMriil* 


Saeobi,  Cara  diOla  tuVmiloai  d^^gli  arti. 


447 


1c  risparmiai  con  graudc  liivorlu,  Hc\u*nondolo  da  oi^ni  muHsa  di  iieoformu- 
zione,  asportando  uti  buon  tratt<)  dtdlo  striito  sui»erticiale  dei  tondiiii  floHsori, 
iiid  soiisu  dolla  lunghezza,  u  lascliiando  la  siiporficio  ossoa  nei  siti  nei 
i|uali  essii  aduriva  al  tumnru.  [jc  diU  si;ai'iiito.  t'liroiio  ritiopcrtit  con  lomhi 
atqnaiito  ^(Mien)si,  improiitatido  la  cute  dalla  ref>^ionu  dnrsali\  Le  dila,  ri- 
mesHO  iiolla  taro  posizioiiu  normal*',  riirono  lenuU*  ravvicinati', 

L'operata  UMi^iva  port^tttamcDtx)  ^uarita  dalla  dinii^ii,  o  rivisUi  iii  quosli 
ultimi  tumpi  noii  vi  ti  .stato  da  noUire  nulla  di  annrmalo  alia  maiio  si- 
nistra: lo  diK!  ultime  dita  soiio  a  contatto  c  comi))ou>)  con  lihcrta  tutti  i 
inovimenti. 


Prof.  K.  Siicclil  (dwhovii): 

Contribuio  alia  cura  chimrgica  delta  tubercolotti  degli  arti. 


^P  (Ui  uplondidi  lisultati  ottonuti  da  me  nblla  cura  delle  lesioni  tiiher- 
colari  delle  ossa  e  delle  articolazioni  degli  arti  mi  indusaero  a  rendor 
pubblico  U  raetodo  che  io  da  qualclio  tempo  vado  mt'ttendo  in  pratica. 

Kgli  ii  un  fatto  constatato  da  txitti  i  cbinirgi  i  qttuli  hanno  aruto  oc- 

»caS!one  di  operate  rnolti  individui  affetti  da  tubercolo:ii  delle  ossa  e  delle 
Ri'ticolazionif  come  non  sempre  la  ^iiarigione  sussegua  all'atto  operatiro, 
frequent  innirae  essendo  le  reciilivo  del  proces.-jo  tiibercolare,  e  corae  per 
otteiieria  sia  iiecessario  an  tempo  sempre  molto  lungo.  Ci^i  dipendc  quasi 
sempre  dal  fatto,  elic,  per  quanto  il  cliiriirgo  creda  di  a.sportaro  tutte  le 
parti  afFette,  pure,  o  dei  territorii  di  tessuto  invaso  non  sono  distrutti,  op- 
■fpuro  partieellc  di  tossuto  infctto  sono  distaccate  e.seminato  fra  i  tcssuti ; 
di  qui  le  raet^stasi  ad  aUri  orj^ani,  di  qui  la  frequonza  e  la  facilita  delle 
roc i dive  in  situ. 

»n  Konig  ha  os^ervato  nellu  sua  pratica  16  casi  di  lultercolosi  miliare 
acuta  svilupparsi  in  seguito  ad  atti  operativi  sopra  infermi  ammalati  di 
oiitciti  0  sinoviti  tubercolari. 

Wartmanii ')    riportii  una  utatisUca  di  837  resexioni  per  arfcro-sinoviti 
txibereolari:  de^li  individui  operati,  225  sono  morti  per  recidive^   2tj  per 
^tubercolosi  acuta  dopo  Toperazione. 

^K         La  patogen(!si  dell'infezione  geaerale  &  molto  diiara:  con  Toperazioiie 

^Bsi   viene  ad  aprire  un  gran  numero  di  vene  ossee,  che  rimangono  beanti, 

^*«  pronte  a  dar  riL-eiio  a  fraramenti  di  granulazioni   od  a  bacilli;   questi 

»ma  volta  penetrati  iiella  circoliizione  vono^a  houo  la  causa  diretta  rlella 

rbercolosi  nietastatira  nei  varii  organi. 
Se  fortunataniHute  lu  snlupjio  deiriufezion*'  generale  non  e  molto  fre- 
quente,  facili  a  veritiearsi  al  coiitnirio  sono  le  recidive  per  il  fatto  della 
disseminazione  di  elementi  infottanti  net  territorio  deU'operazione.  Quindi 
avviene  che  la  guarigione  delle  lesioni  tubercolari  si  avra,  o  quando  il 
focolaio  tube'colare  sari  completameute  distrutto,  o  qnando  per  la  trasfor- 
mazione  del  tessuto  di  grauulazione  in  teasuto  connettivo,  qaesto  impri- 
gioaa  i  nidi  tubercolari,  i^  co.stituisce  una  valida  barriera  airnlteriore  pro- 
aagaziono    del   microrgauismo.  Da  ci^  consegno  che  i  mezzi  curutivi  di 


*)  tkatecbe  ZeitKbrffl  f.  Chirurgie.  Bd.  XXIV. 


cui  \t»i)  disjKirro  il  ctiiriirgo  bHSxuio  tiitii  huI  |(rinci]>io,  o  di  uoci(t«rr  om 
Kostanze  antii^etticho  i  microrgauismi,  o  di  rendore  nterilv  il  U)8sato  in  na 
i  hacilli  sono  disseminati. 

Noi  possediamo  degli  antiswUici  potonti  contrt)  il  hatillo  della  tiii>ef- 
colosi;  eppure  hmWq  parti  stotj.ot!  su  ciii  si  raniio  agirc  gli  anti.<^'ttici  &\  ha 
freijiiente  la  rcnidiva  e  lo  svilnppo  «lel  proreaso  InlHTColarfl;  por  cui  chiaro 
upparo  il  ditVtto  del  metodo  di  applicazioiiu  dogli  anii^ottici. 

CoinurD^itientc.  (^oinpiuto  no  atto  operativo  o  sulk*  ossa  o  suUe  arti- 
rolazioni.  si  suoIg  /affare  con  gar/.a  il  rampo  di  operazion*^,  "  '  "itt« 

le  comuni  .suturt%  applioaro  dei   tubi  da  fognamcnto.  La  cnra  ;.va 

t'onitiste  nelle  lavaiure  della  parte  operata  con  sostan/e  antii^»ttichf,  o  a**\lt> 
zaffamento  con  garza  imprt^nata  di  sostanze  di  azione  differeatc  a  secooda 
dei  diflfcronti  casi.  Si  comprende  facilment«  come  nel  tcrritorio  di  opuraaooe 
tanto  sulie  ossa  come  siille  articolazioni  vi  possano  eftistere  dei  iseni  e  dcllc 
ant'rattuoi^ita  in  cui  il  liquido  antisettico  non  possa  arrivare,  e  ae  qui  sodo 
sparsi  dei  bacilli  della  tubercolosi,qiiesti  po;i3ono  benissimo  snlnppar«  e  dar 
luogo  alle  recidive. 

II  metodo  che  con  risultato  molto  soddisfacente  io  vado  da  qualcbe 
tempo  applicando  sui  campi  di  opera/joni  fatteper  infozionitubercolari  delle 
ossa  e  delle  articolazioni  degli  arti.  e  il  seguente: 

Compiuto  Katto  operativo  si  fa  lo  7-affamento  con  garza  airiodorormio 
della  parte  operata,  facondo  la  sutnra  dei  tegumenti  o  meno,  secondo  che  la 
breccia  e  piu  o  raeno  ampia.  Dope  24  ore,  rimosso  lo  zaflo,  io  raetto  la  re- 
gione  operata  in  im  bagno  ali'l  od  nl  mezzo  per  miilo  di  soluzione  di  subU- 
mato  corrosivo  jier  mezzo  di  spcciali  maatcotti  di  gomma. 

Qiieyti  manicotti  sono  di  diflitn'nte  forma  e  grandezza,  in  raodo  da  poter 
contenere  perfettamente  le  mani,  i  piedi.  gli  avarabracci.  le  gumbe,  le  ginoc- 
chia  ed  anche  part«  dell*»  cosw;.  M  bagno  viene  contimiato  per  due  ore  circa, 
dopo  il  quale  tempo  si  rinnova  un  leggero  zaffarnento  e  si  fa  la  modicazioiw 
comune.  Simile  trattamento  viene  quotidianamontt!,  talnra  a  giorni  alterni, 
ripetiito  fino  allu  completa  gtinrigione. 

II  liqaido  antisettiro  por  il  proprio  pe*<o  penetrando  in  tutti  i  seni  del 
campo  (iperativo,  urcide  sja  i  microrganisrni  prn(>rT  del  la  suppurazione,  sia  quelli 
specitici  della  tnbercolosi,  sieno  qiieyti  liberi  o  contenuti  in  ammassi  cellulari. 

Come  primo  fatto  clinico  cht.*  noi  osscrviamo  dopo  qualche  bagno  h  U 
scomparsa  delta  suppurazionc:  le  grannlazioni,  che  vanno  formandosi.  assn- 
mono  buono  a«p«tto,  nrm  hanno  tendenza  a  diventar  fungose,  cd  in  un  tempo 
relativamentt'  breve  si  ha  la  formazione  di  tes;^uto  cnnnettivo.  che  conduce 
a  ^aiarigionc.  (Jiammiii  vidi  fi^nomeni  d'intnlleranza  dall'iiso  del  bagno  con- 
tinuato  di  soluzione  di  sublimato  corrosivo  per  quanto  in  alcuni  casi  Tabbia 
usato  per  alcune  settimane:  ad  ogni  modo  in  casi  d'intolleraaza  si  potranno 
al  sublimato  aostituire  altri  antisettici  di  cui  abbiamo  dovizie. 

La  statistica  degli  individiii  trattati  col  mio  proccsso,  se  non  i*  p«r  ora 
molto  numerosa,  6  d'altra  parte  molto  eloqnente. 

Nelle  .sezioni  cbirurgiohe  da  me  dirette  neirospedale  S.  Andrwi  Apo- 
stolo  vado  diligentemente  niccogliendo  casi,  dove  il  mio  metodo  sin  np- 
plicabile;  e,  se  come  spero,  i  risiiltati  continueranno  ad  es^ere  favonavoU,  U 
contributo  da  me  portato  alia  cirta  chirnrgica  della  tuberoolosi  avr&  una 
importanza  non  indififerente  nella  pratica. 


I 


Seroroano.  NonvoUe  mAhoctp  i\c  n^cXum  (\n  p^non. 
Prof.  C.  Severeauo  (Bucarest): 


419 


NouveUe  methode  de  rSsection  du  genou. 

Obsermtion.  H.  Petrovici,  fonctiomiaire,  ilgo  de  40  ans,  marie,  do 
nationalito  roumaine,  habitant  Ji.lassv,  est  entrft  h  rh<\pita!,  lo  21  d^(»4>inbrft 
1890,  pour  (lea  douleiirs  au  genou  gauclje. 

II  en  est  sorti,  gu^ri,  le  27  join  1891;  il  a  4U  revn,  lo  3  Janvier  1893. 

jUUecSdenis  hcrediiaires.  —  A  I'fige  de  19  ans,  le  malade  pretend  avoir 
soufTert  d'ulcferes  s^philitiques  et  d'adenite  inguinale  gauche;  il  i'lit  soignd 
dans  les  li6pitaux  de  Fascani  et  do  liraila. 

Aujourd'hui,  a  I'eiamen,  il  ne  presente  aucun  symptOme  qui  nous 
permettc  dc  contrdler  ses  assertions. 

Le  23  juin  18S9«  il  tit  one  cliuU^;  au  moment  de  lu  chute,  tout  lo 
poids  de  son  corps  se  porta  siir  le  pied  gaaelie ;  il  sentit  des  crafjuementji 
et  une  vive  douleur  dans  lo  genou  du  raOrae  cute.  La  douleur  fut  si  intense 
qii'il  lui  fut  impossible  de  se  lever,  et  on  le  triuisporta  a  l"Iin|i!tal  Saint- 
Spiridion  de  Jassy,  ou  le  doctcur  Itussu  senior,  a  plusieurs  reprises,  ap- 
I)iiqua  den  omplatros  sur  le  gen<m  blesstj.  Aprc.s  52  jours  tie  traitemcnt^  il 
({uitta  I'hOpital  en  pouvant  marcher  sans  douleurs. 

Au  mois  d'octobrc  1^88,  seconde  chute  (en  gliasant  sur  la  glace),  et 
fut  le  raemi'  genou  qui  supporta  h.'  poids  du  corps.  Cette  fois,  il  garda 
le  lit  p^^ndant  di'ux  seinaines. 

Le  2.")  dr'ceinbre  dc  !a  mAnic  anne'e,  une  troisicmc  chute  le  conduisit 
de  nouveau  k  I'fuqiital  Saint-Spiridion  de  Jassy,  ou  on  lui  appliqua  un 
appart'il  jth'itre,  ([u'il  garda  pondiiiit  trois  mois.  Ensuite  il  fut  congedie, 
ayant  micorc  des  douleurs  cX  ne  pouvuni  marcher  qu'ii  I'aidc  des  boriuilles. 
Cinq  jonrs  jiius  tard.  il  rentra  dans  le  service  de  M.  le  doctenr  Scully, 
daus  le  m«''mi'  hopital,  car  ses  doulinitH  allaient  en  augmeiitant.  Trois  ae- 
laines  apres.  le  malade  quitta  I'liopital,  completeinent  gueri  (a  son   dire). 

Kn  mai  IH89,  quatrifeme  chute  legere,  ipii  nf  lui  provoqua  que  de  pe- 
feites  douleurs  passageres. 

Le  21  decembre  1889,  il  tomba  du  nouveau,  en  heurtant  du  pied  une 
racine  d'arbre.  Cettc  chute  fut  tout  aussi  violent^;  que  la  premiere.  Le 
patient  nous  raconta  qu'il  pen,Mit  de  nouveau  des  craquemeuLs  dans  le  genou, 
ne  put  se  relever,  et  dnt  etre  transporte  chez  lui. 

I  Peu  de  temps  apr^s  le  dernier  accident,  il  se  tit  transporter  dans 
notro  service,  ou  nous  constalames  une  tumefaction  du  genou  gauche,  du 
liquide  dans  rarticulation  et  une  im]>nis8ance  fonctionnelle  absolue  avec 
persistance  des  niouvements  provoques.  Aprea  un  examen  plus  minutieui, 
nous  vimes  que  la  tumefaction  n'occupait  que  rextremite  inferieure  du 
f^mur;  les  tegument**,  modifies  par  les  traitements  anterieurs,  presentaient 
des  arborisations  veineuses  assez  prononeeea,  mobiles  sur  les  parties  pro- 
fondes,  tendues  et  non  (edematiees. 

A  la  palpation,  on  decouvrit  une  tumeur  ovoidale.  piriforme,  avec  la 
base  dirigee  en  bas,  et  se  continuant  en  hant  avec  la  diaphyao  femorale. 
Oette  tumeur  pre^ientait  une  consistance  inegale,  avec  les  parties  molles 
qui  crepitaient  sous  la  pression  des  doigts,  et  les  autres  dares  et  osseuses, 
11  nVxistait  aucune  trace  de  fracture  ancienne,  comme  il  aurait  du  ri^sultcr 
Ldes  antecedents  racontes  ])ar  le  malade. 


4S0 


OUimrgia  ed  OrUipedia. 


La  jambe  gauche  ^tait  beaaconp  plus  atrophique  que  la  droits;  I'ar- 
ticulation  tibio-tarsienne  normale.  Le  diamfetre  transversal  de  la  ttmieur 
('•tait  d«  34  rentirattres.  Le  diagnostic  de  osteo-sarconn^  de  reitnHnite  in- 
ferieure  du  femur  gauche,  fut  celui  qui  pamt  le  plus  vraisemblable. 

Lo  19  Janvier  1891,  nous  fimes  I'oppration  suivantc:  nous  formflmiw 
iin  lambeau  ant«rieur  sY^tendant  de  ia  tuberosit**  anterieure  du  tibia  jus- 
qu*an  deU  du  aommet  de  la  tiimonr,  mesurant  16  cm.  de  longueur.  Nous 
d^tachames  les  tissue,  relevaoaes  le  lambeau,  desarticulflraeiit  le  genou,  en 
circonscrivant  la  tiimeur  de  tres  prts,  de  fa^on  a  ce  que  reTctrcmite  du  fn- 
mur  (c'est-i-dire  la  tumeur)  se  irouvatdepoinllee  de  toutes  ses  parties  molles. 
Au  soramet  de  la  tumeur,  nous  decolliimes  le  ptfrioste,  jusqu'au  point  ou 
le  femur  avait  lite  scie,  ii  15  centimetres  du  sommet  des  condyles. 

Pour  fixer  le  membre  malade,  nous  fimes  un  petit  trou,  me^untnt 
deux  cm.  de  profondeur,  dans  le  plateau  tibial,  dans  lequel  nous  introdui- 
Btmes  rextreniite  femorale  sectionnee,  en  appliquant  tout  aa  tour  dea  pointi« 
de  suture  an  fil  d'argenl. 

Le  lambeau  etait  forme  de  tons  les  lissu'*  de  la  face  ant«ii*Mue  du 
genou,  y  compns  la  rotule  qui  etait  saine,  et  une  partie  de  la  tuberositi^ 
anterieure  du  tibia,  sciec  avant  la  disarticulation  du  genou. 

Apr»>s  I'antisepsic  de  la  plaie,  on  suture  avec  des  tils  d'argont  Textrrf- 
mite  du  lambeau  au  tibitu  puis  on  pratique  la  suture  des  parties  luollej 
en  deux  t-tages:  le  premier  nuisi-ulain'  avec  du  catgut,  le  second  t^gumen- 
taire  avec  de  la  sole,  et  on  introduit  des  drains  par  deux  orifices  laissi>? 
dans  ce  but.  Les  tiouts  des  fils  motalliques  sont  laissos  it  rext(frieur,  et 
lo  mcmbrc  est  mis  en  extension  dans  une  gouttic^e  metallique. 
Le  15  i'dvricr,  on  retire  les  fils  mctalliques. 

Le  malade  met  qiialic  mots  a  t(iierir  et  quitte  le  service,  le  27  juin 
1890,  avec  unappareil  ortiiapodique,  pouvant  marcher  en  s'aidantd'une  canne. 
Au  moment  on  il  quitte  I'hopiul  on  remarque,  le  malade  etant  couche 
sur  le  dos,  que  lo  mombre  infurieur  gauche  est  en  poaition  normale,  qn'il 
prcJsente  iu\  raccourcissemimt  de  IG  cm.,  que  le  genou  possedo  une  cica 
trice  il  convcxite  infV^rieurc,  et  que  les  tissns,  iice  niveau,  paraissent  plisses 
ti  cause  de  la  retraction  du  lambeau.  I^en  mouvements  d'exten^ion  et  de 
ficxion  n'existont  pas,  mais  il  existe  un  peu  de  mobilite  laterale. 

La  tumeur  enlevee  preseute,  apres  maceration,  les  dimensions  suivant^s: 
la  circonftSrence,  i\  la  partie  suiMirieuro  des  deux  condyles,  mesure  31  cm., 
la  distance  cntre  les  deux  condyles,  d'une  surface  articulaire  a  Tantre,  Mt 
de  8  cm.  Lo  diamotn'  longitudinal  est  de  15  cm. 

La  tumeur,  ii  forme  de  poire,  ne  parait  etre  formw  que  par  les  denx 
condyles,  augmentes  de  volume;  la  consistance  des  tissus  est  diminuee 
de  fa^on  que  la  partie  interne  des  condyles  se  laisse  d<$primor  romme 
une  pate.  Sur  ime  section  longitudinale,  on  constate  de  I'osteite  rarefiant^, 
les  alveoles  sont  trois  fois  plus  larges  qu'Jt  I'eUit  normal,  et  iotiltr^s  d'une 
substance  graissfuse  qui  seinble  de  la  moelle. 

L'examen  histologiquo  montre  ime  proliferation  de  cellules  fusiformw 
de  grande  dimension,  avec  pen  de  lissu  int^^tstWvcV,  des  vaisseanx  it  paroisi 
delicates,  avec  un  endothelium  turaetie  et  Aea  espaees  pertor<ta,  dans  l«- 
quels  existent,  de  disfan«:e  en  distance,  ^"^a  vte\\>s\n*  ^ijantes  Mi*e  dr« 
novaux  tlissi^min^s. 


Arrid  Kellgren,  New  movf^m^nis  in  the  manaal  treatment. 


451 


Par  couseqnent,  nous  avons  eu  aftairc  £i  un  siircoma  fascicuM  ct  k  cel- 
lules gefintes. 

Le  3  jaavier  1893,  le  maiaile  a  ete  revu.  L'dtat  local  est  le  meme, 
le»  tissus  sout  devonus  plus  souples,  on  ne  d^courre  aucune  trace,  do  repro- 
duction. L'i>tat  f^ene'ral  est  parfait  et  le  maladc  n'a  plus  ni  douleiirs  nt 
jjr-ne  dans  la  rei^ion  operde. 

Ce  qui  le  niooontente  c'est  le  raccourcissemeiit  trop  prononc/i  du  meinbr*?, 
ce  qui  ne  lui  donno  pas  assez  de  stabilitti. 

On  lui  propose  la  resection  partielle  du  fdmnr  droit,  ponr  etahlir 
rdiliiilibre,  niais  il  refuse  toute  intervention  de  ce  genre. 


Dr.  Arvid  Kellgren  (London): 


New  movevients  in  the  manual  treatment. 


It  is  pretty  ^'enerally  known  that,  since  the  bej^nnnin;^  of  tins  century, 
there  has  existed  in  Sweden  a  system  of  movements  called  alter  the  name 
of  its  founder,  <  Ling's  System  ».  In  course  of  time  .some  nf  the  M 
movements  have  been  modified  and  new  ones  have  been  added.  This  is 
more  especially  the  case  with  those  which  come  under  the  hoadinga  of 
Shaking,  Vibration  and  Nerve  Vibi^ation.  Tlie  changes  and  additions  in 
those  movements  havu  mainly  been  made  by  my  lirother,  Mr.  Hunrik 
Kellgi*en.  Hy  thnir  me;uis  we  C4in  —  provided  tfiey  be  corn>ctly  executed  — 
not  only  reduce  many  intlaramatory  conditions,  but  also  give  great  relief 
to  patients  suffering  from  disetises  in  the  Central  Nervous  System. 

I  will  now  deal  with  the  rules  to  be  observed  in  tlie  execution  of 
these  movements  and  witli  the  general  effect  produced  by  tliom.  Tlie 
pra(^tical  demonstration  of  how  to  execute  them  will  ho  given  in  another 
room. 

1.  Shaking.^  The  part  of  the  operator's  hand  which  comes  into  contact 
with  the  patient's  body  in  the  new  Slinking  movtsmentn,  is  tlie  inner  surface 
of  the  distal  phalanx  of  one  or  more  lingers.  The  movement  should  -itart 
from  tht-  elbow-joint  of  the  oiK'rator.  Tlie  bones  of  his  foreann.  wrist  and 
hand,  with  their  intermediate  joint^s,  act  between  the  elbow  and  the  l;Lst 
phalanges  of  the  fingers  like  a  chain  through  which  a  wave-like  motion  i< 
sent  forward  and  transmitted  to  the  patient.  In  order  to  product!  this 
wave-like  motion,  it  is  essential  that  the  operator's  joints  should  be  only 
80  far  extended  that  the  elasticity  of  the  movement  is  not  lost.  Stiffness 
is  on  no  account  permissible,  for  if  the  joints  he  kept  stiff  the  movement 
becomes  hard  and  jjushing,  pain  and  discomfort  are  caused  to  the  patient, 
and  the  disease  is  not  attacked  at  all  or  is  even  intensified.  On  the  other 
hand  the  movement — if  correctly  applied  —  promotes  circulation,  dimin- 
ishes pain  hy  reducing  congestion  and  inHammation  and  increases  secretion 
from  the  glands. 

Shaking  is  applied  to  the  throat  in  cases  of  chronic  catan'h,  and 
such  illnesses  as  acute  catarrli  of  the  pharynx,  tonsillitis  and  diphtheria 
can  be  cured  by  it.  In  these  latter  cases  shaking  is  applied  together  with 
vibrations. 


452 


Chirnrgia  oJ  Ortoiwdia. 


Durinf?  my  stay  at  Trieste  and  Pola,  in  the  beginning  of  1889,  1 
treated  two  cajies  ol  eacli  of  tlie  last-named  diseases  with  complete  sucoess- 
One  cane  of  toosillitis  I  treat<^d  at  the  clinic  of  my  friend  Dr.  MichHc 
Brann,  and  the  others  at  the  Marine  HoHpital,  in  Pola,  where  I  gave  ut 
the  time  practical  d^'mon-strations  of  the  manual  treatment  to  the  Surgeons 
of  the  Imperial  and  Koyal  Anstro-Hungarian  Navy. 

Shaking  is  also  applied  to  the  liver  in  order  to  produce  a  more 
copious  tlow  of  bile,  to  the  stomach  for  indigestion,  dyspepsia,  etc*  and 
to  the  bladder  against  chronic  catanh. 

n.  Vibrations,  —  In  order  to  produce  vibrations  tlie  operator  places 
the  whole  or  part  —  as  the  case  may  require  —  of  the  palmar  surface 
of  tlie  hand  and  fingers  lightly  over  the  aft'etted  part  of  the  patient*s  body, 
and  then  makes  quick  contractions,  principally  with  the  flexors  and  extensors 
of  the  foreann,  and  the  radial  and  nlnar  flexors  of  the  wrist.  By  the  rapid 
succession  of  these  contractions  the  vibrations  are  produced. 

The  operator's  hands  or  fingers  must  not  be  allowed  to  slide  over 
the  point  of  contact  with  the  patient's  body,  as  it  is  evident  that  then 
no  vibrations  can  be  transmitted  to  the  latter. 

In  executing  these  movements  the  operatormust  work  with  loose  and  free 
joints  and  with  the  smallest  possible  contraction  in  the  muscles  he  is  using. 

There  ai*c  two  mistakes  which  1  have  often  seen  made  by  tliosc  whi> 
Lave  tried  t^^  produce  these  vibrations,  viz.; 

a)  Instead  of  making  the  movement  at  the  wrist,   from  side  Ut 
side,  they  use  ordinary  Hexion  and  extension. 

b)  They  produce  the  vibration  hy  continued  strong  contraction  of 
the  muscles  of  the  shoulder,  arm  and  hands. 

In  the  first  of  these  cases  no  vibrations  are  produced,  in  the  second 
the  movement  is  hard,  the  delicate  sense  the  operator  ought  to  have  of 
the  pressure  he  applies  is  lost,  and  it  becomes  impossible  to  continue  the 
treatment  for  any  length  of  time,  even  for  a  few  minutes. 

Vibrations  are  much  more  efficacious  in  producing  re»orption  and 
diminisliing  pain  than  shaking.  While  the  latter  is  specially  used  in  chrooio 
cases,  vibrations  are  had  recourse  to  in  acute  diseases. 

Thus  vibrations  are  applied  to  the  eyes  for  conjunctivitis,  eto.,  to  the 
larynx  for  catarrh,  to  the  thorax  for  afl'uctions  in  the  lungs,  or  over  the 
lioart  to  strengthen  it,  to  the  stomach  and  tlie  atnlomen  in  general  for 
acute  catarrhs,  etc.,  etc. 

III.  AVce  ViOrations.  —  There  are  two  ways  of  producing  nenre 
vibrations ; 

1.  By  friction,  that  is  to  say  tho  fingers  are  drawn  trunsverselj  acrow 
the  nerve,  somewhat  in  tlie  manner  in  which  a  harp  player  passea  his 
fingers  across  the  strings  of  his  instrument, 

2.  By  vibrations  made  over  and  on  the  nerve. 

When  the  latter  course  is  adopted,  the  operator  cither  follows  the 
course  of  the  nerve  with  his  fingers  in  a  centripetal  direction,  or  he  keep* 
his  tingers  fixed  and  vibrates  upon  the  more  painful  parts  of  the  ntrve. 

Which  method  of  procedure  (frictions  or  vibnitions)  should  be  adopted, 
depends  upon  the  position  and  surroundings  of  the  nerve,  and  upon  thrt 
presence  ih'  ubsenco  of  piiiii. 


i 


Arvid  Kollgren,  Nomt  movoments  in  the  manual  treatment.  iTifl 

Wlien  we  liare  to  do  with  a  muscular  or  a  mixed  nervo,  and  wlien 
our  intention  in  only  to  stimulate  it  in  an  ordinary  way,  we  apply  fric- 
tion!) and  pass  up  and  down  itK  courso;  but  when  pain  is  present,  or  tiie 
nerve  is  purely  aeosory,  ribrations,  either  alone  or  followed  by  constant 
pressure,  are  to  he  preferred. 

In  ginng  these  frictions  or  vibrations  to  a  nervo,  it  is  necessary  that 
the  operator  should  either  feel  it,  or  when  it  lies  deeply,  be  well  down 
on  it,  and  that  the  tissues  between  tlie  fingers  of  the  operator  and  the 
nerve  should  move  with  the  former,  as  otherwise  the  frictionH  do  not  reach 
tlie  nerve. 

The  effects  prodnced  by  these  nerve  vibrations  seem,  as  &r  as  I  can 
judge,  to  be  the  following: 

1.  liaising  of  the  nervous  energy. 

2.  Diminution  of  pain. 

3.  Contraction  of  the  capillaries. 

4.  Stimulation  of  the  muscles  to  contraction. 

5.  Increased  secretion  of  the  glands. 

6.  Diminished  excretion  from  the  skin. 

7.  Lowering  of  the  temperature. 

There  is  no  doubt  but  that  by  means  of  norvo  vibrations  combined 
with  other  passive  and  active  movements,  not  only  can  the  progress  of 
most  of  the  nervous  disorders  he  stemmed,  but  even  a  cure  effected. 

Sucli  ilLnesseg  as  Neuralgia,  Migraine,  etc.,  are  treated  by  this  method 
every  day  with  complete  succciis,  when  the  other  ordinary  medical  re- 
sources have  been  exhausted  in  vain. 

I  have  seen  several  cases  of  Paralysis,  Locomotor  Ataxia,  Spastic 
Paralysis,  Fnlantile  Paralysis,  etc.,  which  have  been  greatly  relieved  hy 
this  method. 


Hut  the  results  of  the  manual  treatment  in  these  and  other  nervous 
disorders  would  be  still  greater,  if  patients  liad  recourse  to  it  sooner  than 
ia  usually  the  case.  At  pn\sent  it  is  used  as  a  last  resource  when  every- 
tiiing  else  has  failed.  TIumi  wr  have  not  only  to  contend  against  the  dis- 


454 


Chirargia  ed  Ortopediti. 


oaseij  in  tlieir  most  advanced  stages,  but  also  against  the  sunken  courag*!, 
lost  energy  and  reduced  vitality  of  the  patients,  which  react  so  unfavor- 
ably on  their  general  condition. 

It  is  needle'js  for  me  to  say  that  these  movements  can  only  be  pro- 
perly applie.l  by  those  who  have  had  a  curcful  and  extended  trainin;^.  Tlio 
idea  seems  to  have  got  abroad  that  a  ntroug  arm  and  a  powerful  hand 
are  the  only  requisites  for  applying  the  manual  treatment.  There  coald 
bo  no  greater  mistake.  What  is  wanted  is  a  liglit  touch  and  an  elastic 
hand,  tlie  strength  of  the  operator  comes  in  due  time  as  the  result  ot 
working.  But  what  is  wanted  quite  as  much  as  the  skilled  hand,  is  a 
tlioroiigh  knowledge  of  the  human  body,  and  long  and  good  training.  No 
araomtt  of  theoretical  learning,  however  great,  will  of  itself  enable  anyone 
t«  know  what  can  and  what  caimot  be  done  by  this  treatm**ut. 

I  feel  sure  that  many  doctors,  who  have  taken  up  the  manual  treat- 
ment as  a  speciality,  have  like  myself  more  than  once  been  astonished  at 
the  results  actually  obtained. 

It  is  for  the  medical  profession  to  take  this  treatment  carefullr  into 
their  hands  and  carry  it  forward.  Tliere  is  more  in  it  than  most  people 
at  present  understand  or  expect.  It  is  a  powerful  weapon  against  mwy 
an  illness,  which  otherwise  goes  on  more  or  less  unhampere<l  in  the  d«i- 
truction  of  the  patient. 


Doct.  E.  Leriche  (Nice): 

Mtihode  (it:  douceur  pour  la  rt'tlnrfion  dr,^  luratimtst  compU-irs  dn 
coude  m  arrtf're. 


Les  methodf'H  de  r*^dnction  goiieralement  nsitttes  poiirlcs  luxations  com- 
pletes du  coude  en  arriure  cnmpreimnnt,  commt;  t'loment  fondamontal,  unt* 
traction  pins  on  moins  violentesurTavant-hras  place  dans  I'ext^nsion,  paral- 
Ifelement  a  I'axe  dn  membre;  or  cette  traction  pent  »Hre  impuissante  ot  dan- 
gereuse : 

Impuissante,  puree  que  la  ttHe  du  riwlins  est  enclave  en  arriirt*  et  an- 
dessus  dn  ligament  lateral  externe,  peut-(>tre  meme  a  travers**  rinteradi* 
sitae  entre  les  muscles  ancone  et  vaste  externe,  et  quelle  se  trouve  aiosi 
bridge  par  une  bontonnifere  tibreuse  du  fibro-muscuiaire; 

Dangereuse,  parco  que,  chez  la  femme  surtout,  les  teguments  du  pli  du 
coude  sont  pen  resistants,  ct  qn'ils  sont  compromis,  d'une  part  par  la  vio- 
lence des  tractions^  d'autre  piirt  par  la  pression  qn'exerce  sur  eui.  de  dedans 
en  dL'hors,  I'extremite  interieure  de  rhumerus,  en  mi-me  temps  que  I'^pui- 
chement  sanguin  parfois  considerable  produit  par  la  rupture  des  veines. 

If  manque  ^  la  litte'ratnre  medicale  courante  la  description  d'un  procnU 
de  douceur,  pijur  faire  a  la  luxation  du  coude  en  arrifere  ci^         '        '"'■ 
dito  de  Kochcr  a  fait  a  la  luxiition   sous-coracoidieniic  dc  I- 1 
de  faire  suivn*  aux  os  dcpluct-s  uii  trajot  inverse  de  cclui  qu'ils  o' 
et,  en  evitant  toute  traction  vlolente,  de  leur  faire,  pour  ainsi  duv .  „w 
les  obstacles  osseux.   tigamentenx  on  musculaires  qui  s'oppoH^t 
riMurtion. 


Lertche,  Laxatiotis  dn  coude. 


455 


Ces  reflexions  m'ont  ^te  saggiir^  par  un  cas  que  j*ai  observe  au  moia 
dc  juin  dernier. 

Observation.  —  Une  dame  de  58  ans.  paraissant  plus  vieille  que  son 
flge,  etait  occnp^e  dans  son  jardin  k  arranger  nne  treille  de  vigne,  uvec  les 
bras  t'levos  an-dessus  de  la  tete,  quand.  prise  d'un  t'tourdisBt'inont,  elle  s'uf- 
faissa  snr  le  sol  et  perdit  connaissance,  en  sortf  qu'rili'  nc  pent  oxpliqiwr 

I  comment  son  bras  t-tait  placo  dans  la  chut*. 
Vn  medeoin  fut  d'abord  raandt^,  qui.  la  svncop<?  etant  d'aiilours  dissipoo, 
trouva  le  cowde  droit  Inxe,  et  esaaya  eti  vain  de  reduire  par  tractions 
directes. 
Je  fus  apppl(^  en  consultation  six  o»  Hept  henres  aprfes  I'acoident.  Lc 
conde  etait  tr^s  tumofie;  luie  bossi?  sanguine  considerable,  avec  excoriation 
de  la  pea\i,  recoiivruit  Textreraite  inferienre  de  I'bumcrus,  laqucUe  faisait 
aaillie  en  avant,  tandis  que  le  radius  et  le  cubitus  avaient  passo  en  arrifcre; 
enfin  i'avant-bra.i  etait  dirige  dans  rahdui'tion.  plie  ii  angle  droit  snr  le  orlio 
extenie  du  bras.  On  pouvait  asr^cz  aisi-un'iit  ranicner  ravant-bras  dans  une 
ligne  parallMe  a  I'axe  du  membre.  en  faisant  exet-nter  a  la  main  nn  mouve- 

Iment  en  demi-cerclo  de  defiors  en  (k*dans ;  on  sentait  alors  la  tete  du  radius 
et  roU^crine.  empati'  par  un  ii[>aiK'hemont  sanguin,  fnire  saillie  en  arrifero  de 
la  masse  inferifure  de  I'humeruH,  dont  lecondyle  et  la  troclilee  avaient  eom- 
pletement  passe  un  avant. 
Nous  endonnrmn-i  la  patient4»j  «t  nous  renouvelames,  suit  avHC  U's  mains, 
soit  au  moyen  de  lacs,  les  essai?)  de  traction;  mals,  en  raison  de  I'Hlceration 
des  teguments  au  pli  du  ooude  et  de  leur  amincissement  sous  I'influence  do 

I  la  tension  qu'exnr^'ait  snr  eux  I'epaneliement  sanguin,  je  resolus  de  recourir 
exclusivement  a  un  precede  de  douceur, 
.le  pensai  que  la  maladc  avait  dfl  tonibcr  sur  la  main  en  extension,  le 
poids  du  corps  rentrainant  en  avant  et  for^ant  I'ext^^nsion  de  Tavant-bras  sur 
le  bras:  dans  ce  mouveuient,  il  devait  y  avoir  en  rupture  de  la  c^tpsule  ant^- 
rieure  du  coude;  I'eitremite  inlerieurede  Tbumt-rus  avail  fnuicbi  cette  deohi- 
rure  pour  faire  saillie  en  avant^  et  probabWrnent  avait  frappL-  le  sol,  cc  qui 
expliquait  la  plaie  saperficielle  situt'e  a  ce  niveau.  Pendant  ce  temps,  les  oa 
de  Tavant-bras  gliyyant  en  arri&re,  puis  en  hant,  la  cupule  radiale  devait 
avoir  pasae  on  arriere  du  ligament  lateral  externe  pour  se  trouver  ensuite 

Ian-de9SU3  do  lui;  peut-etre  meme  avait-elle  traverse  I'interstice  qui  separe 
le  muscle  aneono  du  vaste  externe,  et  dfes  lors  la  retraction  ou  la  toiiicite 
des  muaclos  (^picondyliens   portait  Tavant-bras  dans  I'abduction   a  angle 
droit,  la  t^te  radiale  n'ayant  plus  de  point  d'app\ii  en  haut:  mais  celle-ci, 
etranglee  au  niveau  de  son  col  par  une  boutonniJ?re  fibreu.se  ou  fibro-mu8- 
culaire,  devenait  un  obstacle  invincible  a  la  n'duction. 
B  Manwuvre  op^ratoire.  —  Je  corrigeai  d'ubonl  rubduction  en  rame- 

^aiant  Tavant-bras  dans  la  direction  longitudinale,  ce  qui  fut  execute  sans 
effort;  puis,  faisant  fixer  le  bras  souleve  par  les  deux  mains  de  mon  con- 
/i-Are,  je  i>ortiii  I'avant-bras  dans  Textension  exageree,  ou  plutot  dans  la 
fJt^xion  anormale  en  arriere,  jusqu'a  lui  fairo  depaaser  une  ligne  perpendi- 
^txlsi-ire  h.  I'axe  de  I'liumerus;  je  sentis  alors  que  I'obM^rane  et  la  tete  du 
•^-dExis  glissaient  en  avant,  repassant  sans  doute  pur  la  boutonnifere  occi- 
^nt^lle;  je  n'eus  plus  alora  qu'ii  redresser  ravant-bras,  et  la  luxation  se 
^tava  r*muite  sans  eft'ort.  aans  aucune  traction.  Nous  constatSmes  que  les 


I 


I 


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i 


I 


46n 


Chirurg^a  t*d  Ort(>{HHiifl. 


rapports  des  sdllies  ofts^ases  <^taiont  rt'UMis,  que  les  mouvemeots  d«  fipsion 
ot  d'eitenaion  s'executaient  bien,  et  le  menihre  fat  immobiliB«. 

Malheurenaement,  j'appris  par  la  suite  qu'on  n  arait  pas  era  devoir 
recourir  aa  oi&ssage  consi^oiitif  qne  j'avais  conseiU**,  et  <pie  la  jnintiiiv 
^it  restoe  raide. 


Quinia  Seduta. 

4  Aprile   1S94,  ore  9. 
Presidente  profcMsore  CnAMPioNMfcwc  (Paris). 


Doct.  E.  Tison  (Paris): 


Le 


«  fioryicGryleut  »,  nowjd  anesthrsiqite  local. 


1.  Ce  DOQvel  auesth^siqu*^  est  le  <  coryl  >  renffruK'  dans  le  corjlf^ur 
qui  permet  d'obU-nir  rapidement  Tanesthesie  de  la  pean  et  de^nniqiitMise.v 
suttisante  j»our  fair*?  toTit<»s  les  operatioits  de  la  petite  chinir^ip,  ainsii  qm:* 
toutes  les  operations  dentaires.  Le  cor}l  est  un  m^lansr*'  de  ohlorore  de  rot'- 
thyle  et  de  chlorure  dVthyie  qui  preaente  nur  les  deux  couiposaiit^a  un  grand 
aranta^^e.  II  bout  k  qnatre  degree  audt^soui)  de  z^ro,  tandis  qu<?  le  chlonire 
de  metliyle  bout  k  vio^-deui  depres  au-deaaons,  co  qui  produit  racileroent 
des  escarres,  et  le  chlorure  d'tHhyle  a  dii  degnis  audessu:*,  iv.  qui  est  in.suf- 
fisiint.  L>}  eoryl  anesth*?3iant  aux  environs  de  zero  ne  donne  jamais  lieu  ii  la 
formation  d'escarre«.  Pour  les  dentistes.  ou  adapte  a  Textri'mite  du  eoryleur 
divers  ajustago.s  suivant  les  diverges  operations.  M.  Joabert^  de  Paris,  cut 
rinventeur  du  coryleur. 

2.  Void  maint-enant  une  aeringue  facilement  sterilisable  suivant  le  tdo- 
dele  Ff'lizet»  construit  par  Gudendag,  sans  oolle,  ni  vis.  ni  cuir.  Le  m^tal  est 
a  Irottement  8ur  le  verre  et  le  \mioTi  en  disque  de  caoutoliouc  reliable  ol 
supportint  a  I'auto-clave  une  chaleur  de  200'  centigrades.  T^es  disquea  oa 
pistons  de  rechauge  sunt  conserve.s  dans  un  cyliudre  en  verre  contenant  de 
1  eau  sterilise.  Le^  canules  sont  en  platine  iridie  que  Ton  peut  faire  rougir 
a  la  lampe  k  alcool.  sans  les  detrempcr.  Cett«  seringne  a  ete  adoptee  par  le 
Ministere  de  la  guerre,  en  France,  a  TexduHion  de  toutes  les  autres. 

Doct.  A.  Ponftflon  (Bordeaux): 

Bes  hemies  tie  la  muqt4euse  vhicaUa  trovers  VurHre  cheg  la  /'« 

Le  fait  que  j'ut  t'honneur  de  soumettre  au  Congres  est  une  raretd^ 
car  des  nombreuses  reoberctu'-s  bibliograpbiqueit,  auxquelles  je  me  sniK  Uviii 
il  me  [mrait  en  exister  seulement  cinq  autrt>~s  oxernptes  dans  la  sciaace,  et 
t^ncore  trois  sont^ils  contestihies  daas  Ie»r  inti?rpr«tatinii.  Cett«  raroU  eat 


Poasfiou,  1>«K  burnii*-'<  i1"  la  v»t»ii!  vhvz  la  fmutnu. 


^5 


une  des  raisows  qui  nront  engage  si  lo  nipportor  dans  colte  Asstiniblpe,  ou 
88  trouveut  reunis  dmn  praticiens  do  .si  ^mnde  expc'rieiii-e,  et  purmi  lesquels 
il  ea  (wt  peuHtre  qui  out  observe  des  cas  analogue-^. 

11  s'agit  d'line  ran<$tc  de  bernio  de  la  vessie  a  travers  I'ur^tre  de  U 
femme,  alTi^ction  dorit  la  pathogeuie,  longtemps  obscure,  >M»rable  aajonrd'bui 
repo^ier  siir  dcs  b^scs  soUdes. 

Apres  avoir  rrsurae  dcvaiii  voiis  les  traits  principaux  ilt*  men  obser- 
vation, je  vous  exposerui  le  mecauisnie  dv  la  l**sionj  en  m'appnyant  snr 
Toxamen  do  la  pifece  provenont  do  ma  malado  et  sur  doux  avitres  dont  j*ai 
pu  lire  la  relation. 

Dans  le  founint  de  mai  1 892,  une  demoiselle,  agee  de  trente  au8,  venait 
rat*  consultor  pour  des  troubles  do  la  niK'tiijn  consistant  siirtout  on  dysurie 
et  attribuus,  par  la  malade  flle-merae,  i\  rexisteiice  d'une  tumeur  rou»j;e, 
dc  la  grosseur  d'une  noisette,  qui,  sortant  par  lo  canal  urinaire,  presqne  ii 
toutes  les  fonctions,  et  principalemeiit  dans  le  jour,  a  la  suite  de  la  manrhe, 
de  la  station  debout,  s'opposnit  i  la  sortie  des  urines,  et  qu'elle  etait  obligee 
de  fiiin.'  rentrer  pour  pouvoir  vider  sa  vessie.  Tl  y  a  troia  luis,  dit-elle,  que 
ce.M  troubles  ont  conunenct^  k  se  faire  sentir  et  qu'elle  s'est  ai)er^ue  ile  la 
presence  de  la  tumeur,  maia,  retenue  par  un  sentiment  facile  k  comprendre, 
ellc  n'a  conaulte  aucun  medccin. 

Cette  affection,  qui  I'a  rendue  irritable,  n'a  d'aillenrs  pas  retenti  sur  sa 
sant^  gdnerale,  qui,  malgre  Tapparence  cbt^tive  de  aa  porsoniie,  parait  bonne. 

Dans  SOS  antemient-*,  nous  relevons  des  details  qui  ont  leur  importance 
rclativement  ii  son  aft'ection.  Dans  son  bas  age,  elle  a  eu,  a  diverges  reprises, 
des  diarrhces  abondantes,  qui  ont  ete  auivies  d'un  prolapsus  rectal.  A  la  merae 
epoque  et  depuis  tors,  il  lui  est  arrive  souvent  de  perdre  ses  urines  pendant  le 
jour,  lorsqu'ello  se  retenait  d'uriner  durant  quelques  beures  et  aussi  lora 
qu'elle  riait,  toussait  et  faisait  quelque  effort.  IWglee  :i  (juinze  ans,  elle  I'a  ete 
depuis  lors  trfes  regulierement;  elle  n'a  jamais  eu  de  grossesse  et  parait  vierge. 

11  y  a  cinq  ansi,  a  la  suit**  d'un  violent  effort  pour  soub^'er  un  far- 
deau,  eUe  a  eprouve  une  violente  douleur  dans  le  cfttd  droit,  et  peu  aprfes, 
ea  mi'-me  temps  que  se  declarait  une  diarrh(5e  persistante,  s'installait,  jwur 
aiiisi  dire,  un  foyer  douloureux  dans  le  bas  ventre  s'irradiant  i  I'aine  droite. 
C'eat  4  cette  epoque,  selon  le8  expressions  de  la  malade,  «  qu'un  travail 
sembla  se  faire  dans  la  vessie;  on  aurait  dit  que  quelque  chose  se  deta- 
chait  peu^peu».  Peu  h  peu  remission  des  urines  devint  difficile,  et  au 
bout  d'un  certain  temps  elle  ne  se  faisait  qu'au  prix  de  violents  efforts. 
Les  urines  rendues  dans  ces  conditions  prt^sentaient  k  la  fin  quelijuea  filets 
de  sang.  Un  jour,  la  patiente  portant  la  main  aux  parties,  y  constata  la 
presence  de  la  tumeur,  pour  laquelle  elle  vient  me  demander  mon  avis. 

L'examcn  de  h  rc'gion,  pratique  lo  jour  oil  elle  vit^nt  me  consulter,  me 
montre  un  meat  largeraent  ouvert,  et  dans  lequel  je  peux  laire  pendtrcr 
I'extrcmitti  de  mon  petit  doigt.  II  ne  laisso  passage,  pour  le  moment,  a  an- 
onne  tumeur  et  je  ra'assure,  avec  un  explorateur  k  boule  n°  22,  que  Taretre 
est  libre.  L'exploration  de  la  vessie  n'y  r^vMe  rien  d'anormal,  aucun  corps 
etranger,  aucune  saiUie  faisant  relief  dans  sa  cavite.  A  ma  demando,  Ju 
malade  essaye  de  faire  sortir  lu  tumeur,  mais   elle   ne  pent  y   parvenir. 

Je  lui  expUquai  qu*(^tant  donn^  les  symptdmes  qu'elle  acciisait,  elle 
avait  probablemcnt  un  polype  de  la  vessie  ou  uno  bertiie  de  ce  viscere  a 


4S8 


Oiiniricia  v'1  OrtoiMtlU. 


bravers  Tiiri^ire.  maiii  qu'.-iyiuit  de  me  prnnnncer  11  liilhit  iiue  je  vittw  la 
liiinrtiir,  aus.'ti  lui  fMiispillaJ-j*^  do  mo  fairu  iippulcr  ou  d«  venir  me  nflToir 
lorsriu't'Ilti  scrait  a  revtorieiir, 

IMus  d'tm  an  apros.  en  Hcptembrt.'  l«'j::!,  la  piiUento  mt»  fail  uppetHr. 
Au  point  de  vue  des  douloura  et  de  k  gene  des  mictions  Tetat  #yt  iwn^i- 
hlement  le  meme,  seoJement  lu  tumcur  sort  inaint<^nant  pri*aqntf  k  c1iaii|Q4* 
miction,  son  volume  ost  plus  coiisideralile  ut  wi  D'duction  bcaiu-oup  jdns 
hiiiorieu^w.  Les  urines  sont  claires;  il  n'y  u  ptuf  de  cy^titi',  t'lut  le  rest** 
do  rappareil  iirinaire  e^  aain. 

La  tumeur  etunt  sortie,  jf,  pui.s  me  rendre  coraptt.^  qu*eUc  Hort  lH«a 
directoment  du  meat;  son  rolmue  est  celui  d'one  noix  avec  tia  coque;  4>I[e 
est  ronge,  tre.s  tinomont  graniilee  a  sa  sarfact^  et  prcsente  k  son  somm«t 
une  petitd  ulceration  t,TO)Ure;  sa  consistance  e^t  moUe,  non  coraiacte;  elle 
HemMe  credsee  d'une  eavit*;  elle  se  durcit  sous  Tinfluence  des  effort**  et 
saignc  facUemcnt.  L'ne  sonde  de  ferame  introduite  cntro  la  tumeur  fit 
I'uretre  pent  en  circonacrire  le  pedicule,  qui  semble  s'in8*5rer  immediate- 
ment  en  arrifere  du  col  vesical  et  sur  le  cdte  droit,  raais  en  raison  de  I'in- 
ducilite  dii  la  malade.je  ne  puis  preciser  Ic  volume  de  ce  pcdicole^ 

Je  port^i  le  diagnostic  de  hernie  de  la  vessio  ^  travers  riirfetr«,  et 
propose  une  operation. 

La  patiente  y  a.yant  coasenti,  je  la  pratique,  le  17  i>clobre  1893. 
Pendant  la  chloroformisution,  la  tumeur,  sous  I'intluence  des  effortfi,  se 
gonBe  fortemeut,  devient  tur|;;csceute  k  sa  suriace,  qui  suigue  par  place,  et 
sort  par  I'uretre  en  se  pediculisant  de  plus  en  plus.  Ce  pedicule  a  le  volome 
dn  petit  doigt;  il  s'iuMfere  a  un  centimetre  du  ool  et  a  droite,  ce  dont  je 
puis  me  rondro  compte  par  la  vue  merae  en  raison  de  Textreme  dilatation  dn 
canal.  La  tumeur  etant  uttiree  fortement  par  un  aide,  de  fu^on  £i  bien  dccoa- 
rrir  son  point  dimplautation.  jo  traverse  a  ce  niveau  son  pedienle  a  Taide 
de  trois  ou  qualre  c^itgut  qui  me  survent  a  le  Her  et  a  obliterer  sa  cavtte, 
precaution  que  je  crois  utile  de  prendre  au  cas  ou  lu  tumeur,  au  lieu  d'otn* 
constituee  par  la  hernie  de  la  muqueuse  seuli*,  serait  formi-e  par  I'ensemble 
des  tuuiques  de  la  vessie.  Cela  fait,  je  sectionno  le  pi'dieule  a  petite  coups  de 
ciseaui,  j'affrontetr^ssoigneusement  ses  deux  levies  au  moyen  de  sept  potobi 
separes  an  catgut  n°  0,  et  par-desaus  je  fais  une  aoture  de  soutien  en  surj«t 
egalemont  au  catgiit.  Oeux  tils  de  soie,  passi's  fUm  le  d^but  de  I'opf'ration  ik 
chacnne  des  extre'mites  du  diamt-tre  du  pedicule,  ont  ete  confies  a  un  aide 
pendant  toute  roperation  et  ont  maintenu  hors  du  meat  sa  base  d'imjtlanta 
tion.  Ces  denx  fils  enleves,  la  vessie  rentre  d'elle-meme.  Je  lave  sa  cavity  i  la 
solution  boriquee  et  mets  ^  demeure  nne  sonde  en  caoutchouc  u**  17,  que  je 
Hxe  aux  l&vres  du  meat  par  un  til  de  soio. 

Les  suite's  furent  des  plus  simples.  La  malade  n'eut  pas  la  plus  petite 
ele'vation  de  temperature:  elle  n'eut  aucunpheiiomeneinHammatoire  du  cOt^ 
de  la  vessie;  notons  seuleraent,  comme  ^eul  incident,  que  du  12  au  17  no 
vembre  il  sortit  de  la  vessio  des  concretion.^  calcaires  formees  autour  d'uu 
morceau  de  soie  ayant  servi  a  attirer  la  vessie  an  dehors  et  qui,  h  notre  insu, 
<;tait  reste  dans  la  vessie. 

Actuellement,  cin(|  mois  se  sont  ccoules  depuis  ToperatioD:  les  micttoos 
se  font  regulicrement,  sans  la  moindre  g^ne,  sans  interruption  du  jet;  le> 
urines  sont  claires,  elles  sont  bien  conserveea  dans  la  ve.-^sie  et  la  maiad* 


Pons  BO  n,  Dw  lierni«s  ile  la  fussie  vhfi  la  rmiitue. 


459 


n'urine  ^'iihre  plus  uourorit  qu^uiic  autre  personno;  ci^pRndurtt  il  liii  arrive 
ent'ore  iiunlquffoLs,  innis  moins  souvent  q«'avaiil  r«p(^ration,  <Ic  laisser 
et'happur  scs  urines  dans  uii  eftort  de  rire  ou  do  toux.  Lc  mtiat  scmblu 
plus  resserro,  mais  le  canal  est  encore  trts  dilatable. 

La  tninotir  enleviie  a  la  lorme  d'line  [wjclie  pe'diculee  inesurant  ijuatr« 
cimti metres  ot  dctni  de  longuour  sur  prb,s  do  trois  centiniMres  d:ins  sa 
partie  la  phis  large.  La  surlaee  extiSrieure  est  mamolonnee,  na  surface  interne 
est  lisse  et  striee. 

L'examen  microscopique,  pratique  par  mou  excollejit  ami  le  prot'casetir 
Kerre,  a  montr*^  aur  dea  comies  la  superposition  de  differentes  zones,  dls- 
pos^es  dans  I'ordre  suivaut,  en  allant  do  I'eiterieur  vers  rintorieur; 


1" 

a** 

4" 


une  zone  inflamraatoire; 

une  zone  de  tissu  conjonctif  cont«nant  deti  muscles  iisms\ 

line  zone  de  tissu  conjonctif  par; 

une  zone  ^pitheliale. 

Voici  d'ftilleurs  la  note  que  m'a  remise  le  professeur  Ferrd: 

t  La  premiere  zone  est  fonnee  de  tissu  conjonctif  asyez  dense,  nunange, 
dan«  sa  partie  profonde,  de  fibres  lisses  dparses;  a  lasupcrficie,  les  tUements 
deviennent  embryonnairea;  dans  la  profoudeur  et  dan.s  la  zone  suivante,  ejja 
lement  se  trouvent  des  ilots  de  cellules  embryonoaires,  dans  lesquela  les  pro- 
cedes  spccianx  ne  nous  ont  pas  permis  de  decdler  la  presence  de  bacteries. 

«  La  seconde  zone  est  compose'e  de  tisau  conjonctif,  dans   lequel  on 
trouvo  des  Kbres  musculaires  lisses  i  direction  variee,  les  unes  lonjitudi 
nales,  Itw  autres  traiisversales  el  qiielques-unes  obliques. 

«  La  zone  conjonctivo  sous-jacentt^  varie  de  nature  suivant  le  point 
od  OD  la  considore:  pres  do  retranglement  pediculairo  lc  tissu  conjonctif 
est  lacunaire  et  d'une  epaisseur  relativement  ^'rande;  plus  loin,  c'odt  dn 
tissu  conjonctif  ordinaire  infiltre  par  place-s  de  norabreuses  celhiled  embryon 
naires,  se  prolon^eant  jusque  dnn,s  I'lipitlielium  de  la  zone  suivante.  Dans 
cette  couche  sont  compris  de  uombreux  vaisseaux  ne  paraissant  pas  alterea. 
Us  sont  plus  nombreux  dans  la  zone  trabdculaire  que  dans  Tautro. 

«  La  quatriferae  zone,  ou  zone  epithdiiate,  est  forraee  d'nne  couche 
exteme  et  d'une  couche  interne.  La  couche  extorne  est  eonstituee  par  des 
cellules  eylindriqiies  allongdea  reposant  sur  le  tlssn  conjonctif  sous  jaceiit 
et  generalement  bien  separee  de  ce  dernier.  La  couche  interne  ent  sur 
quelques  points  formde  de  cellules  cpithelialos,  serablables  aux  cellules  des 
conches  sus-jacentes  et  preaentant  une  base  tendant  k  liraiter  la  cavite  do 
la  poche,  mais  dans  la  majorite  des  jKiints  oes  cellules  liiuitantes  sent 
de  veritables  cellules  polyedriqnes  a  base  convexe,  tournee  vers  cette 
nieme  cavite  et  ii  facettes  reposunt  sur  les  cellules  voisines.  Get  epithd- 
linm  se  nipproche  de  I't^pitlielium  vesical  et  pent  elre  identifie  avec  lui.  » 

Des  caracteres  otterts  jjar  la  tumenr  avant  son  ablation  et  de  I'examen 
des  parties  constituant  ses  parois  il  ne  saurait  etre  douteiix  qu'elle  formait 
un  diverticule  de  ce  viscfei-e  faisant  bernie  a  trarers  Turetre.  Sa  surface 
externe  convex?  etait  formee,  nous  dit  le  microscope,  d'un  tissu  conjonctif 
avec  nombreuses  cellules  embryonnaires  a  la  snperficie;  sa  surface  interne 
concave  etait  ta]tissee  de  cellules  s'identifiant  par  leurs  formes  avec  I'epi- 
thelium  vesical ;  entre  ces  deux  couches  extremes  ue  voyaient  des  Elements 
qui  se  trouvent  dans  la  constitution  du  col  de  la  vessie. 


460 


Cliiruriria  ed  Ortopedia. 


Comiiif*  jt>  Tui  dil.  au  debut  de  ma  comnninicaiioii,  outre  te  Tait  qui 
m*e3t  personnel  ot  que  je  viens  de  rapporter,  il  existe  dans  lu  liti'CfrJitun 
cinq  autres  observations  analogues.  l>mx  d'entre  elles  qu'on  trouve  rap 
port^es  dans  V I'^sai  sttr  les  hernits  de  Hoin  (Paris.  1768),  sent  trop  cou- 
cisQs  pour  servir  ^  rL^ondre  la  question  do  nature  et  de  nuH-anlsnie  dt-  I'aflpc 
tion;  nne  troisi^me,  commiuiiqiK'e  par  Noel  (d'OrUninii)  a  rAt*:idt'mie  de 
chirur^e  do  Paris,  a  et©  par  son  autenr  Pobjet  d'luie  int^?rpretation  Ideo 
difficile  il  aceorder  avec  les  constatations  faitCii  a  I'autopsie.  II  n'y  a  done  en 
d<jfinitive  que  trois  cas  l>ien  ohaervtis  de  la  varieti?  de  lieriiie  qui  fait  Pobjol 
de  notre  etude:  Pun  appartient  a  Patrou,  et  a  eto  le  point  de  '  !'un 

travail  fort  intorcssant  d(t  cet  auteur,  publie  dana  les  Archives  >j  dc 

medechie  pour  IS.'rT ;  Pautre  a  et.e  rapporte  par  Malherbe  (de  Nantes)  dans 
les  Annales  des  nialadies  des  organes  gtmiio-urinaires  pour  1884 ;  le  troi- 
sicme  est  colui  que  jc  vions  do  tous  resumer. 

Trois  raecanisnies  ont  et^  invoques  pour  expliquer  la  horuie  de  la  nm- 
queusc  vesicale  k  travers  I'uretre,  chez  la  femnie. 

Pour  No6l,  qui  tit  rautoi)sie  de  la  petite  malade  dont  il  avait  observ^ 
lui-meme  la  tutneur  sortunt  par  le  meat  urinaire  pendant  la  vie  sous  forme 
d'une  poche  du  volume  d'un  petit  tcuf  de  ponle,  a  parois  minces,  laissant 
apercevoir  dans  sa  cavit*^  une  liqueur  linipido,  la  formation  de  cett*  poi'lie 
.H'explique  de  la  fa^on  snivant^i.  Les  ureteres  s'etAnt  obiitflres  Jileor  embon- 
cliure  et  s'etant  laisse's  dilater  par  Turino,  se  sont  pea  a  p«u  d^tach^  do  la 
tunique  nerveuse  (muqueuse),  et  ont  aiiisi  diftermino  PepaMchement  de 
Purine  entre  cette  raemlirane  et  la  tunique  chamue  (mnsculeuse).  La  mu- 
quense  separee  do  la  muaculeuse  a  etc  poussee  par  Taccumulation  de  rurine 
vers  Turfetre,  ou  elle  a  ptjnetre  en  se  renversant  pour  former  exto'rieurement 
la  pocbe  urinaire.  II  est  tacheux  que  Noel  ait  precis^ment  nt^l"  *  la 
relation  de  son  autopsie,  de  relever  les  point^  proprea  a  la  di  l  -on 

byftothfese.  En  eft'et,  il  ne  nous  dit  ni  si  les  ureteres  etaient  obliteres  a  lour 
embouchure  voaioale,  ni  s'il  eiiatait  une  dechirure,  un  orifice  permottant  a 
Purine  de  sVpancher  entre  la  muqueuse  et  la  muscnleuse.  A  priori  on  a  de 
la  peine  k  comprendre  que  les  chose.'i  aient  pu  se  passer  ainsi,  et  surtout  on 
sVxplique  ditticilement  que  la  muqueuse  aiusi  decollee  de  la  membrane  kous- 
jacente  et  bai^'nee  du  c6t<i  de  sa  face  profonde  par  Turine,  ait  pu  unntinuer  dc 
vivre  et  ne  soit  pas  toinbee  en  spliacele.  Jusqu'^  preuve  plus  perempt^ire,  U 
mecanisDie  invoque  par  Noel  doit  done  ^tre  admis  avec  de  fortvs  rtHferres. 

Certains  auteurs,  et  parmi  em  Voissier  de  Sauvajcos  et  LoveiUd,  com 
parant  la  chute  de  la  muqueuse  de  la  vessie  il  la  chute  de  la  muqueuse  da 
rectum,  admettent  que  la  muqueuse  vesicale,  se  separant  de  la  miisculeu(«e 
M0U3-j;(ceule,  peut  s'engager  dans  Turetre  et  venir  faire  saillie  par  le  mvat 
Uruveilhier  s'^ilfeve  avec  force  contre  <  cette  malheureuse  doctrine  du  d^- 
placement  de  la  muqueuse  uretrale  et  vesicale  a  travers  le  meat  uri- 
naire ».  En  ce  qui  concerne  la  muqueuse  de  I'uretre,  le  prolapsus  de  cette 
membrane  par  le  meat  ne  saurait  etre  mis  en  dout'V  et  on  en  trouvo  us 
grand  nombrc  d'ob.sorvations. 

U  n'existo,  il  est  vrai,  aucun  fait  permettant  d'affirmer  que  la  mu- 
queuse decollee  de  la  muaculeuse  s'est  en^'jigee  dans  I'urfetru  et  a  fiiit 
heroie  par  le  meat,  mais  Tanatomie  et  la  physiologie  notu  enseigneot  quf 
ce  deplacement  n*a  rien  d'impossible,  puisqu*il  y  a  entre  les  deux  tuniqo«s 


* 


Ponfison,  Pos  hernies  de  la  veasio  chn  Iti  tVmum. 


Mil 


Bn  question  nne  couche  celliileuse  trl^  Iftchc,  grflce  ill  laqxiellc  la  miiqiiemc 
[ae  plisse  ou  se  deplisse  suivant  que  la  vessie  est  Wde  ou  remplie.  Autre 
'prenve  k  Tappni  de  la  possibilite  dii  ddcollemcDt  de  la  muquense  T^sicale: 
dans  les  cystiU's  intonscs,  et  partieulitrement  dans  la  cyatite  eifoliante,  on 
voit  la  muquetwe  sh  separer  de  la  mu3culeu8e,  Hotter  dans  le  liijuide  nri- 
nairo  et  s'elimiaer  par  le  canal  de  Vinetre.  Maia  .-ji  riiypotliese  du  dccol 
lument  d«  la  mu^neuse  n'a  rkn  de  conti-air«  aux  donnees  de  ranatomie 
et  de  la  pliys^iolo^e,  on  ne  saurait,  en  I'invoquant  dans  Ic  mocaaisme  da 
la  k'sion  que  nous  etiidions,  expliquer  de  quelle  nianicre  la  muqneuse  pro- 
labee  fait  reservoir  et  renfernie  de  Turhie,  car  Jl  en  etait  Men  ainsi  dans 

kles  cas  de  Pati'ou.  de  Malherbe  et  le  nOti'e. 
Le  raecanisme  qu'il  nous  reste  a  exposer  s'accorde  binn  avee  tons  les 
caract^res  olVert^  par  la  turaeur  herniee  avant  son  ablation  et  avec  ceux 
Jjresent^s  par  son  examen  macroHcopique  et  microscopique  aprts  roperation. 
Le  mdrite  de  Tavoir  saisi  et  nettcracnt  expliqin-   revient  .^  Patrou,  mais 
je  dois  ii  la  verite   dire  que   men  ami  le  profeyseur  Ferrd,  aprt3  I'examen 
de  la  piece  que  je  lui  avais  rt^mise,  arriva»  sana  connaitro  I'obaervation 
de  Patrou  et  son  travail,  ii  lu  tnerae  conception  patliogeniqtie. 
^ft        Patrou,  apres  avoir  rappele  la  description,  qu^  donne  utiauteur  anglais, 
^■Baillie,  dans  son   Traitt^  d'anatomie  pftfhftiogif/nff  des  proloUQcmcnts  tie  la 
membrane  intenie.  tie  la  vcsific,  disposes  sans  ovdre  uii  niveau  du  corps  et  du 
^Eeol  de  CO  viscere.  ecrit  ce  qui  suit: 

^F  «  Eh  hien,  c'est  a  rexistence  de  ces  prolongements  prfes  du  col  que 
nous  croyons  devoir  iUtribuor  IVirigine  de  la  tumeur  qui  nous  occupe. 
L'urine  venant  honrter,  pendant  la  miction,  h  la  base  tendue  d'un  de  ces 
prolongements.  a  fini  probublement  par  creuser  une  cellule,  qui,  a  son  tour, 
a  pcrmi:^  h  co  liquide  dy  peiietrer,  tairc  elTort  (it  de  la  pousser  de  plus 
en  plus  en  avout,  en  deplissant  par  di'gre  I'iippendice  qui  la  !*urmont«, 
pour  acnuerir  une  plus  j^rande  ciipacite,  en  empinintant  pout -etre  une  partie 

•de  la  muqneuse  continue  aveo  la  face  anterieure  de  ce  prolongement,  et  elle 
b  atteint  par  \h  un  volume  considerable  et  a  pu  se  faire  jour  par  Puretre  ». 
Ces  prolongeraents  dont  parle  Baillie,  et  que  ses  ressources  d'anato- 
miste  du  dehiit  du  si^cle  lui  ont  montre  constitues  seulenient  par  «  du 
tissu  cellulaire  et  un  pen  de  graine  >,  ne  sont  autre  sans  donte  que  les 
glandes,  dont  la  plupart  des  histologistes  do  nos  jours  admettent  Texistence 
^hlii  niveau  du  trigone  et  plus  particulierement  h  Pombouchure  de  j'ur^tre. 
^m  Qu'une  de  ces  glandes,  s'ouvrant  dans  la  vessie  par  un  large  et  court 
^■canal.  sc  laisse  penetrer  par  l*nrine  et  que  cc  liquidc,  s'y  accnmulant  sous 
pression  an  moment  de  la  miction,  In  distende  forUiraciit,  elle  sc  develop 
pera  peu  a  pen  en  poche.  en  diverticule  de  la  vessie,  qui,  se  portant  du 
M4  de  Turiitre,  ou  se  tronve  la  moindre  resistance  et  ou  la  dirigent  tout 
naturellemeut  les  clVorta  d'expulsion,  le  parcourra  et  viondra  faire  saillie 
par  le  meat.  S'il  en  est  reeUement  ainsi,  ime  coupe  des  parois  de  la  tumeur 
devra  faire  voir  an  microscope  la  superposition  des  diverses  coaches  sou- 
levees  et  repoussees  par  la  glandule  dilatee.  C'est  1^  ce  qu'a  ddraontre 
i'examen  de  la  piece  de  Malherbe  et  de  la  ndtre,  que  nous  avons  rapporte 
j)lu8  huut. 

La  nature  et  le  mode  de  forraatioa  de  lu  hernie  de  la  mnqueuse  resicale 
travers  Puretre  nous  etant  connus,  il  est  facile  d'en  deJuire  le  traiteraent. 


Xt  Conffrnto  Medico.    Vot.  IV.  —  Chirurgia. 


41 


462 


Cliirarg-m  eJ  Ort*»p«Mlm. 


Ce  traitemcnt  doit  cODsister  dans  I'escision  pure  et  simple.  Catte  excision 
sc  fera  an  niveau  dii  pediculp  an  mown  des  ciseaiix.  niais  jvour  pnrTenir 
I'infiJtruUoH  dc  riirhie  diuis  le  tissu  iious-muqueux  pur  la  petite  plaiti  juoa 
jiroduite,  il  seru  bon  de  sutiirer  ses  levri»s  jioigueiisenumt  avpc  da  catgut 
fin.  CV^t  ce  que  je  fis  chez  ma  mulade.  guide,  il  est  vrai.  par  «ne  autrt' 
oousideration,  a  savoir  la  craintt*  d'avoir  reseque  les  troin  tuniqnfta  d«  la 
vesaie  inverse. 


Prof.  Dqiuous  ct  prof.  Poa^on  (Bordeaux): 

J)e  la  fu'tphrotomie  systpmatiquf  datut  Vnnnrie  cedcviehue, 

Dans  nne  not^,  pn^sente'e  ^  I'Academie  de  Modecitie  d»'  Paris,  nous 
avouii  propoge,  M.  le  professeur  Demon*!  ei  moi,  de  pratiquer  »yst^matiqae- 
ment  la  nephrotomie  ponr  remedier  ^  Tannrie  calculeuse.  O'est  la  inline  ide« 
que  nous  venons  defendre  il  la  tribune  du  Oongres. 

Kous  n'ignorons  pas  qu'iin  certain  nombre  d'opt^rations  ontete  public, 
dans  lesqiielles  le  cbinirgieii,  guide  par  des  signer  de  forte  presnm[»tiou  tou- 
chant  le  siege  du  calcul,  a  ouvert,  pre.squ'ii  coup  sur,  le  ba^siut't  de  Turetfer* 
pour  extraire  le  corps  obturatenr;  nous  savons  aui^ai  qu'il  existe  plusiears 
obserrdtions,  daus  lenquelles  t'uret^re  a  cte  mis  a  nu  et  explore,  8oit  par  la 
vole  iombaire.  soit  par  la  voie  al>dominale,  ot  que  cette  operation  explort- 
tricu  a  pu  devenir  curative  dans  teii  cas  ou  le  calcul  a  ete  ainsi  deconrert. 
Mais  si  grand  que  soit  le  degre  de  precision  auquel  irou^  pouvons  pretendre 
aiyourd'hui  en  semeiologie  renaie,  si  benignes  ijiie  soient  n08  interventions 
grace  a  i'antisepsie,  il  n'en  est  pas  moins  vrai  qu'en  face  d'un  eus  d^anorie 
calculeuse.  il  nous  est  souvent  impossible  de  recunnaitre  le  siege  da  calcnl  et 
que  nous  ue  pouvons  considerer  corame  d^pourvues  de  danger  les  ope'ration» 
deslinees  a  nous  rensoigner  i  ce  sujet. 

L'incision  du  rein  est  assurt^ment  plus  simple  que  toutes  ces  onMinitioiw 
(jt  u  elle  seule,  alors  meme  qu'elle  na  donne  pas  acces  sar  le  calcul  obtura- 
teur,  elle  peut  sauver  la  vie  des  malades. 

On  commit  bion,  eu  offet,  ii  I'heure  actuelfe,  le  processus  q?u  suit  Tobli 
teration  de  riirclfere  par  un  calcul;  il  est  curaparable  en  tons  points  &  celui 
rdsultunt  de  la  ligature  aseptique  de  ce  condait.  Oe  proce^iius  se  compoiw*  de 
deux  phases  successives:  dans  la  premiere  il  se  produit  un  retlexe  inbibitoin* 
qui,  parti  de  la  mnqueuse  ureterule.  suspend  la  se'cretion  de  I'nrine;  dans* 
la  secoude,  cumnienvant  au  moment  oii  le  rein  se  rctnet  il  fonctionuer.  il 
.He  fait  un  exces  de  pression  dans  le  bassinet,  les  ealices  ot  par  les  tuhuh 
jnsqne  dans  I'intimite  dn  paienchjTne  renal,  exces  de  pression  qui  neutralist* 
la  tension  des  vaistseaux  glomenilaires  et  du  syatt^me  art<^riel  renal  et  deter- 
mine rapiiiement,  du  cote  de  repithelium  des  lubes  droits  et  contourne*,  dei 
alterations  cumproraettant  u  jamais  la  fonction  renale.  L'incision  hAtive  du 
rein  en  s'oppusant  aux  fiicbeux  eftets  de  cette  contre-pression  permet  la 
reprise  de  k  secretion  urinuire,  malgre  la  persistance  de  Tobstruction  de  j 
rurolere  et  sauvegarde  rintcgrile  du  parenrbyme  renal. 

C'est  en  nous  appiiyant  sur  ces  donuees  de  pbysiolopi*'  jmtlioloinqiik' 
que  nous  nvons  etti  conduits  a  proposer  la  nephrotomie  ^^ystemittique  duo^ 


DumoiiK  ut  PoQKSon.  Nuphrotomtu  Hystumiituiiit'. 


46a 


k 


te  traitement  de  ranurie  calculeuse  et  k  la  considerer,  mem«  dans  les  cas 
•ou  le  point  de  I'nrotere,  au  nivean  duq.K'l  s'est  am-te  le  caloul,  ne  fait  aucun 
doulo,  vorarae preferable  k  rureterotomie.  Ct^ttt'  ilerniere  est  nne  operation  trbs 
delicate,  tres  ditticile,  sinon  meme  impraticuble  pour  la  portiouintrapel- 
vienne  de  ce  conduit.  Or  comme  Tarret  da  cjilmil  dans  sa  migration  tient 
plus  souvent  au  spasme  de  Turetcre  qu'ati  volume  du  corps  etranger,  Tou- 
verture  du  rein  en  donnaut  au  spasme  le  temps  de  so  re-joudre  assure  la 
d^L*olextra*:tii)n  de  I'ureti^re  d'une  fapon  toute  aussi  certaine  et  beaucoup 
moina  perilleurte  que  I'estraction  directs  d«  calcul. 

La  pratique  confirrae  la  theohe.  Sur  six  cas  d'anurie  calculeuse,  que 
nous  avons  releves,  ou  les  opt^rateurs  se  contenttrent  d'inciser  le  rein  jus- 
qu'au  bassinet,  la  guerison  est  survenue  qnatre  fois,  et  les  deux  decea  enre- 
i^istr^s  sont  iraputables  h  une  intervention  trop  tardive. 

Parmi  ces  six  faits.  trois  nous  sont  pe.sonneU;  nousen  donuerons  uo 
court  resume: 

Observation  I.  (Demons).  —  Rene  C...,  28  ans,  a  ^t©  atteint  d'une 
coxo-tuberculose,  qui  ne  guerit  qu'i  la  suite  d'une  resection  de  la  lianche. 
Duraiit  le  traitement  do  sa  coxotnbercalose  par  rimmobilisation  dans  une 
i^outtiere,  premiere  eolique  nepliretiquc  suivie  de  Texpulsion  d'un  caleul 
uriquc  gros  comme  im  pois.  Dans  les  trois  annees  qui  suivirent,  plusieurs 
autres  coliques,  toujours  ft  gauche,  croit-il»  avec  emission  de  tins  graners 
•chaque  fois. 

Le  17  mai  1891,  cotique  assez  Wolente  a  gauche,  suivie  de  rdmisaion 
d'un  as.se/.  gros  caleul. 

Le  leniieinain,  18,  vers  U  henres  du  soir,  nouvelle  crise  toujours  a 
gauche;  envies  d'uriner,  mais  tibsence  corapl?'te  demission  d'urino.  Son 
medccin  habituel  le  suiule,  inais  constate  que  la  vessie  est  vide. 

L'anurie  persiste  douze  jours  et  rdsiste  k  tous  les  traiteraents  mddi- 
caux,  mais  le  malude  ne  presente  aucun  des  signes  classique.s  de  Turdmie, 
sauf  une  li*gHre  cpphalalgie. 

Le  30  mai,  la  iiephrotomie  lombaire  est  pratiquee:  on  ne  trouve  qn'nn 
pa.i  de  poussiero  cakulense  dans  le  bassinet,  qui  est  draine. 

AubsitOt  aprts  I'operatiou,  le  cours  de  Turine  par  I'uretre  se  rdtablit 
en  partie:  mais  les  jours  suivants.  et  pendant  jdus  de  deui  mois,  la  plus 
jgi-ande  partio  de  I'urine  s'ecoula  par  lu  plaie  lombaire.  Knvoyealors  aux 
eaux  de  Capvei*n,  il  rej»^ta,  au  cours  de  sa  care  dans  cette  station,  un  calcul 
de  la  grosseur  d'un  haricot  ot,  trois  jours  apres,  la  dstule  reno-lombaire 
^&  ferma  pour  ne  plus  se  rouvrir.  Depuis  deux  ans,  la  sante  de  ce  ma- 
lade  reste  parl'aite. 

Observation  //.  (Pousson-Demons).  —  Homme  de  43  ans,  sujet  depuis 
plusieurs  aunces  ii  des  coliques  n^phretiques  si<*geant  tantAt  k  droite  et 
taiit<it  k  gauche.  Kn  1890,  crise  d'anurie.  prolongee  pendant  trois  jours. 
!tn  juin  1891,  nouvelle  crise  d'anurie  pour  laquelle  la  uephrotoraie  est 
pratiquee  au  ncuvieme  jour,  alors  que  le  malade  prL'sente  tous  les  accidents 
de  la  periode  d'intoxication.  On  ne  trouve  rien  dans  le  bassinet,  mais  I'explo- 
ration  de  Turet^re  revfele  la  presence  d'un  calcul  du  volume  d'un  haricot, 
situ^  a  quelques  centimetres  dn  bassinet.  lOa  essayant  de  le  mobilirier  pour 
Icfaire  remonter  jusquedans  la  plaie  renalo,  les  doigts  l'ecrast*rent  a  travers 
Jes  parois  de  TuretKre. 


464 


Clururgia  ed  Ortopwlift. 


Dans  les  henres  qui  sui\'ircDt,  une  grande  quantitt*  d'urine  s*^bftp 
par  la  plaie  et  nioialla  le  pansenifnt;  il  s'en  ecoula  aiissi  une  grande 
quantite  par  I'arMre.  Mais  le.s  accidents  geiieraux  iiersistertiil.  des  con- 
vulsions snrvlnrent,  et  le  malade  monrut  vingtquatre  henres  aprescetta  in- 
tervention tardive. 

Observation  III.  (Pons8on).  —  M.  C.  42  aD8»  a  en.d^pnis  ane  diitaine 
d'annees,  des  coliques  nt»phretiquos,  k  diverses  reprises,  sitfgeant  tantnt  d'uu 
cot^,  tantAt  de  Taiitre.  siiivics  de  rfimission  de  grains  de  sabltis  assez  ro- 
lumincux.  mais  jamais  de  graviers  proprenmnt  dits. 

En  miii  1^01,  i  la  suite  d*iine  double  rolique,  \i  gauche  d'abyrd,  puis 
k  droite,  premifere  attaque  d'anurie  durant  senlement  24  benres. 

En  aont  1893,  colique  ii  droite,  ^  la  ^Tiite  de  laquelle  la  malade  est 
atteinto  d'oljgnrie:  quatre  jours  apr&s,  nolente  colique  a  gauche,  suivie 
d'antirie. 

Les  accidents  nr^iques  ne  tardent  pas  h  se  declarer  et  aont  dtisuiti> 
des  plu»  alannants. 

La  nephrotomie droite,  est  pratiquee,  74  heures  apre**  le  deliut  de  Vanurie. 

II  n*y  a  pas  de  calcul  dans  lo  bassinet,  ni  dans  la  portion  adjacent^ 
de  ruret4!re.  La  plaie  renale  qui  saigne  nbondaminent  est  bonrr^  de gue 
iodoformee. 

Des  le  soir,  la  secretion  nrinaire  se  retablit  du  cote  openi,  le*  trouble* 
nremiquos  disparaissent  lentement  et  ce  n'est  que  6  jours  et  deroi  aprea 
Voperation  que  la  malade  rend  par  I'tir&tTe  une  petite  quantite  d*  urine. 
Cette  quantitii  va  en  augmentaiit  lentement. 

Le  quatorzii^me  jour,  qiielques  petits  graviers  uratiques  sont  expulries. 
L«  vingt  «eptieme  jour,  Turinn  rojtrend  drfinifivenient  et  en  totaliti^  son  cours 
par  les  voies  naturelles  et  la  plaie  nepliro-lombaire  se  ferrao  quelque» 
jours  aprfe3. 

Pepuis  lors  la  guerison  s'est  inaintenne. 


Dr.  A.  Mayo-llobson  (Leeds): 

Supra-pubic  prostatectottty  or  Mc.  GilVs  optTafion  uith  reports  of 
a  series  of  twelve  cases. 

It  18  only  within  the  last  decade  that  the  operative  treatment  of 
bypertTopliiod  prostrate  has  received  the  attention  it  deijenes.  :ind  I  venture 
to  think  that  to  no  one  Surgeon  is  the  present  position  of  the  Bubject  duo- 
go  much  as  to  my  late  friend  and  colleague  A.  K.  Mc.  <jill,  who  by  a- 
series  of  cases  reported  and  shown  at  the  British  Medical  Association** 
Meeting,  in  Leeds,  in  1889,  clearly  demonstrated  that  supra-pubic  p^o^1at- 
ectomy  was  a  practicable  and  effectual  method  of  treatment. 

Both  on  this  account  and  becau:ie  of  our  desire  to  perpetuate  the  me- 
mory of  our  late  colleague,  we  speak  of  the  operation,  in  Leeds,  as  Mc.  Gill's- 
operation. 

So  far  as  1  can  see  all  the  minor  operation  procedures  through  the 
perineum  and  urethra  havi.'  ]iroved  disappointing,  and  even  perineal  prt»- 
tatotomy  or  prostatectomy  wliich  lias  a  number  of  advocab^s,  show*  a  uiort- 


I 


Mayo-Kobsun,  Supra-pubic  prontatwtomT. 


465 


ality  of  13  p,c.  and  is  only  of  use  in  the  case  of  a  projecting  or  pe- 
dunculated middle  lobo. 

Tiio  experience  of  any  one  Surgeon  in  supra-pubic  prostatectomy 
mnst  be  cornpuratively  limited,  not  on  account  of  the  infreijuency  of  pros- 
'iatic  disejwe,  but  fjecause  of  the  unsnitability  of  the  )^»re:itcr  number  of 
Oises  for  operativH  treatmtfnt,  either  on  account  of  .sulliiient  ndief  being 
effected  by  catheterism  or  else  because  of  kidney  or  other  complications 
Tendering  the  subject  unfit  for  any  major  operation,  hence  ray  reason  for 
giring  the  results  of  my  personal  eiperiencc  in  so  small  a  number  as 
twelve  cases,  bnt  I  should  at  tlie  s.irae  time  remark  Lliat  my  impress- 
ions are  derived  from  a  considerably  greater  number  of  cases  (about  thirty) 
wliich  I  have  witnessed  or  taken  part  in,  in  the  hands  of  my  colleagues  or 
-other  Surgeons. 

Before  so  learned  and  experienced  an  audience  it  is  quite  unnecessary  to 
<ron3ider  tlie  subject  of  the  diagnosis  of  prostatic  enlargement,  bnt  I  hope 
I  may  be  pardoned  for  pointing  out  a  method  which  doubtless  practised  by 
some,  is  certainly  not  generally  employed,  viz.  that  by  means  of  bimanual 
■«iamination,  either  with  or  without  an  anesthetic,  the  condition  of  the 
whole  of  the  prostate  may  be  mapj)ed  out  and  the  presence  or  absence  of 
other  orgauic  diseases  of  the  bladder  may  be  ascertained. 

The  method  I  nsually  employ  is,  with  the  patient  on  his  ba4;k  and 
after  emptying  the  bladder,  to  bring  him  to  the  right  side  of  the  bed,  to 
prop  the  shoulders  with  pillows  and  to  ask  the  patient  to  flex  the  tliiglis; 
then  with  the  right  index  linger  well  greased,  inserted  into  the  rectum, 
and  the  left  hand  well  warmed,  placed  on  the  hypogastric  region  and 
gently  pressed  backwards,  the  intervening  bladder  and  prostate  can  be 
quite  clearly  felt  and  the  latter  can  ho  juiippfd  out.  If  a  catheter  he 
then  passed,  the  thickness  of  the  middle  lobe,  or  of  the  b:ir  at  the  neek 
•of  the  bladder  can  be  accurately  judged  of  by  tlie  lett  hand  pressing  the 
catheter  backward  on  to  the  finger  in  the  rectum,  which  is  then  able  to 
«Btiraate  the  thickness  of  the  tissue  intervening. 

Next,  with  regard  to  the  selection  of  cases,  this  comes  under  two 
distinct  categories,  tirst  those  not  requiring  operative  treatment,  and  second 
those  disqualified  by  other  disease. 

Whenever  a  jiatient  has  no  large  amount  of  residual  urine  and  can 
l>e  made  comfortable  by  the  passage  of  a  catheter  at  night,  or  night  and 
morning,  and  where  catheterism  is  well  born  and  not  dinicult  or  distressing, 
<)perative  treatment  is  umiecessary. 

In  the  presence  of  complete  atony  of  the  muscular  coat  of  the  bladder, 
operation  is  advisable,  if  tlie  atony  be  only  of  short  duration,  say  a  few 
weeks,  but  if  the  conditions  have  existed  for  many  months,  the  removal  of 
the  obstruction  to  the  urinary  outflow,  even  if  successfully  accomplished, 
-can  probably  lead  to  very  slight  ultimate  benefit,  but  I  am  convinced  that 
atony  of  less  duration  can  be  overcome  by  tonics  and  galvanism  when  the 
■obstruction  is  removed. 

The  presence  of  a  large  iiniouut  of  residual  urine,  associated  with 
fair  vesical  contractility  and  not  diminishing  after  regular  catlieterism,  the 
patient  being  otherwise  in  fair  health,  is  a  decided  indication  for  prostat- 
ectomy, unle-^s  the  relief  given  by  the  catheter  is  considered  adequate  by 


466 


Chirargia  ed  Ortope<lia. 


the  patient.  Cystitis  a^^sociated  with  enlarjjed  jtrostat^,  especiallj-  ircathi't- 
erism  is  difficult  und  painful,  is  an  indication  rather  than  otlierwiiie  for 
supra-pnhic  |trastatectomy,  as  at  the  same  time  the  bladder  can  bo  thoronghir 
puritied  and  drained. 

The  presenw  of  a  calculus  or  ol  calculous  matcriil  asHOciat**<i  with 
prostatic  cnlarntMnfjnt  and  residual  nrinc  is  an  indicatinn  for  siiprapubie 
lithotomy  followed  by  prostntMctomy,  as  at  the  same  tinio  it  enables  the 
bladdiM-  to  be  tlioroujihjy  cleared,  the  co  existing  cystitis  to  be  treati^jj  bv 
drainage  and  the  obstruction  at  the  neck  of  tlie  bladder  to  bt*  removei. 

(Jorttra-imiicatiotis.  The  pri'Spnce  of  advanced  kidney  di.^eiLsc,  es- 
pecially if  associated  with  a  g^reatly  diminished  excreti.'n  of  urcii.  chronic: 
atony  of  the  bladder,  glycosuria,  well  marked  degeneration  of  tb»'  blood 
vessels,  associated  with  general  senile  debility,  or  other  organic  dii^eaao. 
which  would  render  any  major  operation  inadvisable,  would  lead  the 
surgeon  to  seek  to  give  relief  by  oatheterism  or  simple  peiineal  drainage 
rather  than   by  a  mon?   serious  operation. 

It  is  unnecessary  to  enter  into  all  the  mtnuUne  of  the  operation,  but 
there  are  certain  details  which  1  may  perhaps  be  excused  for  mentioning. 

Besides  jiseplicising  tht*  skin  by  a  preliminary  carbolic  dressing  and 
washing  out  the  bladder  with  boracic  lotion,  1  usually  like  to  give  my 
patient  5  to  10  gi'.  of  boracic  acid  and  a  little  saccharine  llirice  d:iily.  for 
a  feAv  days  before  the  operation,  so  as  to  render  the  urine  aseptic,  if  posw- 
ible.  The  rectal  bag  by  raising  the  prostate  nearer  to  the  manipulaling 
finger  is  of  advantage,  but  1  think  it  is  important  not  to  over-iiistend  it- 
lest  rupture  of  the  rectum  or  inflammation  in  tlie  meso-recttim  efliroe* 
and  1  only  have  4  or  at  most  6  oz  of  water  introduced. 

The  bladder  is  distended  with  boracic  lotion,  until  it  can  be  felt 
above  the  pubes,  no  tixed  quantity  being  employed.  In  two  cases,  the 
peritoneum  has  been  in  contact  with  the  pubes,  and  in  case  9  it  was  so 
tixed  to  it,  that  I  had  deliberut^'ly  to  open  the  serous  membrane  to- 
reach  the  bladder,  after  which  I  carefully  separated  it  and  closed  the  peri- 
toneal opening  before  incising  the  bladder,  the  patient  being  no  worse 
for  the  complication. 

In  removing  the  obstruction,  1  have  found  Mr.  Ciill's  scissors  or  the 
cutting  ring  forceps  invented  by  my  colleague  iMr.  Jessop  to  answer  best 
for  the  sefwile  or  pedunculated  enlargement  of  the  middle  lobe,  and  for 
the  ring-like  obstruction;  I  have  used  the  scis?iors  first  at  one  side, 
and  then  at  the  otlier,  so  as  to  cut  out  a  V-shaped  portion,  making  ii  clear 
channel  from  the  vesical  pouch  straight  into  the  urethra,  down  which  the 
finger  is  passed  to  see  that  the  passage  is  clear. 

If,  as  in  cases  5.  (J  and  9,  the  lateral  lobes  are  much  enlarged,  the 
linger  can  be  insinuated  within  the  capsule  and  the  adenoid  masses  can  be 
enucleated  with  very  little  ditticulty. 

J*astly  all  loose  pieces  of  tissue  are  cut  away  and  the  parts  are  left 
as  smooth  as  possible. 

In  order  to  disturb  as  little  as  possiblp  the  cellular  surroundings  of 
the  bladder,  the  edges  of  the  vesical  opening  are  fixed  teraponirily  to  the- 
margin  of  the  wound  by  a  suture  on  earh  side,  before  any  intra  v^icaL 
manipulations  are  commenced. 


4 


1 


Bprrti  oco,  Kxtirpation  dn  penis  et  des  testlculos, 


467 


I  have  found  8upra-pal)i<:  drainage  efficieiifc  in  all  the  cases,  and  have 
[not  thoiigth  it  necessary  to  drain  through  the  perinoum. 

In  tJie  after  treutint'nt.  boraoic  acid  is  given  thrice  daily  and  the  bladder 
IS  washed  out  once  or  twice  daily  by  syringing  a  solution  of  boracic  acid 
through  trom  the  urethra  to  tlie  drainage  opening. 

The  drainage  tube  is  removal,  if  possible,  on  the  third  day,  and  tlie 
patient  is  allowed  to  sit  up  within  a  few  days  of  the  operation. 

1  find,  as  a  rnle,  recovery  is  attended  with  very  little  general  disturb- 
ance "ot  discomfort,  and  that  the  urine  begins  to  be  passed  by  the  urethra 
soon  after  the  patient  is  allowed  to  sit  up. 

In  conclusion,  I  consider  tliat  the  operation  of  supra-pubic  prostatec- 
tomy, in  properly  selected  cases,  is  one  attended  mth  less  danger  than  is 
usually  thoHgth,  and  that  if  thoroughly  and  completely  performed,  it  is 
capable  of  affording  such  relief  as  may  be  in  many  instances  genuinely 
termed  a  cure,  and  that  in  a  class  of  cases,  which,  until  u  few  years  ago, 
were  looked  on  as  incurable. 


b 


Doct.  J.  BerrutMio  (Madrid) : 


K 


Kxtirpation  du  pMis  et  des  tesiiciUes  aoec  transformation  ap- 
parente  de  aexe. 

Messieurs  et  chers  collfegues,  divers  precedes  ont  ete  employes  jusqu'a 
present  pour  pratiquer  Tamputation  du  penis ;  leur  but  principal  a  ett^  de 
corrigur  les  graves  complications  occavsionnees  par  la  contraction  et  le  re- 
trecissement  de  rurutre  et  les  dangers  originai  par  les  heraorragies,  trfes 
intenses  d'habitude  k  cause  de  la  richesse  vasculaire  de  I'organe  et  de 
la  disposition  des  parties  ou  Ton  opfere. 

Un  autre  inconvenient  que  presente  cette  operation  c'est  la  perturba- 
tion morale  qui  se  prodnit  chez  le  malade  et  qui  pent  Tamener  jusqu'au 
suicide,  fait  qui  d'uilleurs  s'est  malheiu-eusemcDt  r^pete  frt^quemment. 

L'hemorragio  u'est  plus  ^  cruindre  aujourd'hui  car  la  cbirurgie  mo- 
dome  dispose  de  moyens  hemostatiques  parfaitoment  connus  et  n'ignore  plus 
la  mani&ro  de  peuetrer  graduelloinent  dane  les  regions  tres  vasculaires. 

Le  chirurgien  etant  maitre  du  chatnp  operatoire  n'a  done  point  de  diifi- 
cultt^  k  ce  sujet. 

Le  r^tr^cisseraent  ur^tral  consdcutif  a  Toperation  dont  il  est  question, 
toujours  *^te  le  point  principal  que  les  op^rateui-s  ont  cherche  a  corriger, 
et  c'est  encore  celui  qui  permet  les  plus  grandes  modifications   dans   le 
manuel  operatoire. 

Nous  voyons  ainsi  des  auteurs  d^crire  minutieusemcnt  les  sutures  qui 
tendcnt  a  fixer  I'ur^tre  h  des  lambeaux  de  la  peau  du  penis;  ils  ddmoD- 
trunt  dans  leurs  etudes  une  grande  patience  et  habilete,  mais  sans  pouvoir 
atteindre  le  but  poursuivi.  tandis  que  d'autres,  tout  en  simplifiant  rope- 
ration,  arrivont,  dans  certains  cas,  par  dca  proc(5de's  plus  ingenieui  et  plus 
scientifiques,  ii  riisoudre  le  probleme. 

Parmi  les  dcrnicrs,  je  suis  charmc  de  pouvoir  nommer  le  docteur  Riz- 
zoli,  Tun  des  phis  ilhistres  savantj^  de  la  cbirurgie  italienne,  k  la  mri- 
naoire  duquel  nous  devons  rendre  un  homniage  de  conside'ration  universelle^ 


468 


Chimrgia  *d  Oi't<»i»f<Ua. 


bien  mtfritoe  d'ailleurs  par  son  travail  asi^idu,  sa  grande  habilcte  operatoire 
ot  son  talfnt  climqne  digTio  dii  plus  grand  ^log<?. 

I^  description  qu'il  I'ait,  dans  ses  memoires.  da  proced^  qa*il  empluvait 
et  qui  consiate  i  diviser  le  penis  d'lin  aeul  coup  de  bistouri.  tout  en  con- 
pant  d'abord  Vurl'tre  en  bee  de  Hflte,  est  un  modele  dt»  siraplicite  et  de 
clart^  &  In  fnis,  ce  qni  donne  une  bonne  idee  des  conditions  esceptionnellw 
reunies  par  ce  ^and  ehirurgion. 

Maihenreusement.  il  n'est  pas  toujours  possible  de  faire  Vopt'ration 
en  anivant  le  proced^  de  M.  Rizzoli,  soit  qu'on  soit  foree  de  coup<?r  da- 
vantage  vers  la  base  du  penis,  soit  qu'on  ait  le  di'sir  d'obt«nir  une  gu^ 
rison  le  plus  rapidement  possible,  avec  les  moindrei?  probabilittfs  de  r^ 
trdcisseinent. 

Mon  tr^  cber  et  savant  professeur,  le  docteur  Rubio,  fit  connaltre  au 
dernier  Congrfes  Medical  de  Berlin,  son  proc^d^  qui  coDsiste  a  faire  une 
boutonnifere  ur^trale  et  k  snturer  la  surface  sanglante,  eomme  dans  le« 
moignoiis  deij  amputations,  en  laissant  un  liypospadias  qui  n'a  aucune  ten- 
dance au  retrecissement. 

Cet  inconvenient  n'est  point  siirronu  dans  trois  malades  que  nooa  aroM 
op^res  de  cette  fa^on. 

Si  le  cuncer  qui  motive  reparation  e«t  trfcs  ^tendu  et  s'il  rnivahh 
une  grande  partie  du  jienis,  on  doit  faire  I'ampnt^ition  totale.  Les  diffi- 
cult^s  np^ratoires  auRmentent,  car  Tbemostaso  est  tros  labnrieuse,  puiaque 
la  compression  ne  p(mvant  se  faire,  les  vaisseaux  se  <;ontnictent  ^  grande 
profondeur  et  alors  il  est  difficile  de  les  saisir,  si  on  n'a  pus  eu  le  soin  de 
U-  faire  nvant  de  les  seotionner  eomplMement. 

line  autre  grande  difficulte  consiste  ii  laisser  !e  bour  de  Turfetro  daw 
dea  conditions  convennbles  pour  qu'il  puisse  r^aliser  toutes  ses  fooetioiu 
sans  produire  de  grands  troubles,  parce  qu'i  la  tendance  au  retr^is-iemenl 
il  faut  ajouter  les  manvaises  conditioas  dans  lesquelles  resteul  les  parties. 
pour  pouvoir  etre  raaintenues  dans  une  proprete  complHe. 

La  section  del'uH'treetant  faite  trfes  en  arrifcre,  laisse  souvont  echapper 
Turine  qni,  en  contact  avec  la  peau  du  scrotum  et  des  ouisses.  prodnitdeft 
excoriations  et  des  ulcerations  dont  I'odeur  est  tr^  dcsagnfable.  et  qui  pro- 
duisent,  en  outre,  des  absorptions  h  travers  les  parties  ulc^ree^. 

Afin  dVviter  lea  constfquences  de  la  diflicultt-  de  la  mictioo  et  les  effete 
cons^^cutifsii  In  section  de  Turtdre  dans  les  plans  profond^.onapmp  ^e 

veriti*'  d'inyi^nieuses  oi'erations:  entre  autres  celles  des  protV^sem  •  h. 

Horteloup,  Pearce  (Jould.  et  derniferoinent  celle  du  docteur  Kuliio,  de  Madrid. 

Celle-ci  consiste  a  faire  Tamputation  du  i)^nis  et  reitirpation  dos  tea- 
tJculea,  produisant  ainsi  une  transformation  apparente  de  sexe, 

Six  maladcs  oper*^s  de  cette  fafon  ont  ^ti'  exempts  de  tons  les  in- 
convdnients  que  nous  venons  d'osposer;  e'e:<t  h  cause  de?  brilliints  rt^ltaU 
obtenus  par  ces  operations  que  nous  nvons  ote  induits  &  en  donner  conmis- 
sance  i  nos  savants  coUfcgues  ici  reunis. 

Un  de  ces  malades.  avait  un  cancer  qui  s^dteodait  bien  pr^  de  la  base 
du  penis. 

Je  lis  Tampntation  totale  et  jVxtirpai  les  testicnios  en  ayant  soin  d« 
laisser  une  quantite  de  scrotum  snffisante  pour  former  une  vnlve  au  centre 
de  iaqnell**  se  trouvait  I'urMre. 


BHrraiiro.  Extirpation  da  [iiinis  et  (1(«  tusticnlr'8. 


4tid 


Nous  aavoDs  qne  ce  precede  poiirra  etre  consider^  comme  trop  criit'l 
et  tnSme  comme  trfes  grave  h.  cause  rte  limportance  des  orgaoes  a  enlever; 
on  dira  qne  \es  malados  nt'  so  renoudront  point  k  subir  une  opt?ration  si 
radicale  et  qn'ils  n'accepteroDt  pus  un  procedt.^  qui  les  force  a  perdre  des 
orj?iines  si  important*!  et  qui  ne  sont  atteints  d'aucune  maladie,  mais  nous 
pouvons  sans  craint*'  assurer  que,  grace  ix  la  perfection  du  procede  et  des 
soins  que  notis  employony,  ni  I'extension  de  Toperation  ni  rimport^nce  des 
organes  extirpi\*j  n'en  ont  augmento  la  gravite.  Pour  appuyer  notre  dire, 
nous  pouvons  ajouter  que  la  mort  u'est  :jurvenuH  en  aucun  de  oes  cas  et, 
en  outre,  que  des  complications  ne  se  sont  pas  presentees. 

On  ne  peut,  non  plus,  combattre  le  precede  par  le  refus  que  pent 
opposer  le  malade,  et  moins  encore  par  lea  perturbations  mornlen  qu'il  peut 
amener.  car  nous  pouvons  assurer  que  les  malades  qui  n'oiit  pas  subi 
rampiitation  totale  et  qui  conservent  les  testicules,  qui  leur  permettent  ini- 
parfaitement  d'exercer  les  fonctious  sexuelles,  aont  plus  honteux  et  tristes 
de  leur  situation  qun  ceux  qui  sont  totaleraent  erap6ches  de  les  exercer. 
ear  ceux-ci  n'e'prouvent  aucun  dosir  et  savcnt  d'avance  qu'il^  doivent  vivre 
resignes.  II  faut  done  ecarter  I'idee  de  toute  perturbation  morale  qui 
ji'existe  pas. 

Les  malades  dont  nous  avons  parle  depassaient  les  56  ans,  &ge  ou 
les  appetils  gimesiqufts  sont,  en  general,  presque  aneantis.  et.  par  conse'- 
qiient,  iis  se  resignaient  k  avoir  devanc^  de  quelques  anneos  la  suppression 
d'une  t'onction  proche  a  disparaitre. 

Ces  coiiside'rations  dont  on  peut  les  convaincre  facilcnient,  leur  font 
supporter  leur  etat,  timdis  (|n'il  se  presente  des  ditliculteH  pour  ecus  qui 
pr^t^rent  seulemont  la  perte  du  penis. 

D'apr^s  ce  que  nous  venous  d'exposer,  ou  pourrait  croire  que  nous  som- 
mes  d'avis  qu'on  doive  toujours  faire  Tamputation  totale  en  y  comprenant 
la  castration;  nuus  croyons,aucontrairo,  qiiesila  maladie  pennet  de  conserver 
une  partie  du  penis  suttisante  k  r<;mplir  les  fonctions  sexuelles,  on  ne  doit 
jamais  depasser  les  limites  necessaires.  La  cbirurgie  doit  avoir  une  ten- 
dance  conservatricc,  en  t^mt  qu'on  n'affecte  pas  la  reussite  de  ropei-ation. 
I  Maigre  tout»toutes  lesfois  qu'on  setrouvera  en  presence  de  cas  serablables 
'  6  ceux  que  nous  venons  de  signaler,  nous  conseillerons  toujours,  sans  crainte, 
I'operation  du  doctour  Knbio,  que  nous  crojons  preferable  k  toute  autre. 

Nous  aavons  tres  bien  que  les  testicules  ne  sont  psis  atteint?*,  mais  nous 
Savons  aussi  qu'eu  les  extirpimt  on  evite  toutes  les  perturbations  morales  et 
physiques  qui  peuvent  se  produire,  et  ces  perturbations  se  produisent,  siire- 
ment,  car  lo  malade  est  excite  par  le:*  agents  qui  opferent  sur  les  autres  organes 
genitaux,  par  la  nee-'ssite  imperieuse  determinee  par  les  testicules,  nc'iessiti^ 
impossible  a  rt^aliser  en  dctaut  d'organe,  defaut  qui  origine  une  discor- 
dance physiologique.  Le  nialade  ne  jiouvant  satisfaire  ses  appetits  sy  trouve 
d'abord  excite,  puis  h"nteux  de  son  etat  et  plus  tard  desespere.  ayant  tou- 
jours I'idee  fixe  de  cette  inutilite  physique.  11  y  a  eu  des  cas,  malbeureu- 
sement  assez  frequents,  oii  cette  idee  a  men<^  jusqu'au  suicide. 

Les  ulcerations,  Tabsorption  orinaire  et  les  ti'oubles  qui  s'ensuivent 
sont  les  causes  originnires  de  ces  tortures  morales,  car  le  malade,  oblige 
de  faire  soi  merae,  ebaquc  jour,  les  lavages  et  les  cures,  a  toujours  devant 
soi  un  rappel  du  defaut  qui  le  prive  ti  jamais  de  toute  fonetion  sexuelle. 


470 


Chimrgfia  ed  OrtopMia. 


Far  contre,  le$  malado^j  que  j'ai  opores  ne  sont  nullemeut  excites  a 
eiercer  ces  fonctions  et  n'ont  pas  a  a'occuper  de  leurs  or^nes  genitaoi. 
Nous  les  vc>yoDS  contents  ot  satisfaits,  (?t  en  parlant  de  leur  etat  lis  di^^nt 
que,  iHintents  d'etre  ^ueris.  Us  n'ont  point  deregr»'t  d'avoir  deviinc**  de  qiiolqae 
temps  la  suppression  d'unc  fonction  dej^  presque  aneaotie  par  I'^ge  et  procbe 
ii  dinparaitre  nialgi'e  une  parfaite  sant(f. 

La  plupart  de  ces  malades,  peres  de  famllle,  sont  heurcui  d*aTOtr 
iiaerifif^'  des  organe.^  qui,  quoiqiie  important^,  ne  sent  pan  indisj^ensables  k 
Texistonce;  ce  sacrifice  lour  permet  de  prolonger  leur  vie  et  du  remplir  k 
tous  lears  devoirs  de  faraille. 

Toutes  ces  considerations  et  bien  d'autres  que  nous  pourrions  fair©  nous 
font  juger  plus  liumanitaire  qii'inhuinaine  Toperation  qui  est  I'objet  de  ce 
travail. 

Pa^^sons  maintenant  i  dcciirc  Toperation  telle  qu'elle  a  et<»  pratiquee 
la  premiere  t'oi.s  par  Ic  docteur  Rubio,  le  24  mai  1884,  et  les  modifications 
introduiten  plus  lard  pour  obtt'nir  un  roaultat  plus  plastique. 

Une  fois  le  malade  bien  prepart',  les  parties  a  operor  et  les  parties 
voiinnes  propres  et  d^infect^^ea,  apr&s  I'anesthesie.  on  recouvre  le  p^niii 
d'uno  gaze  iodoformee.  Ceci  fait,  on  saisit  le  membre  de  la  main  gauche 
et  on  Tattire  en  avant.  Vers  la  partic  supc'rieure^  on  fait  d'abord  une  in- 
cision en  arc  de  cercle  ne  comprenant  que  la  peau  et  le  panicule  graisseux 
tr^  aboodant  dan^  cette  re'gion.  continuant  ainsi  jusqn'^  ce  qn'on  arrive  au 
cyllndre.  A  sa  partie  centrale,  on  incise  arec  la  pointe  da  bistouri,  peu  k  pea, 
jusqu'a  ce  qn'on  arrive  k  couper  partiellement  les  arterea  dorsalea,  en 
ayant  soin  de  prendre  les  vaisseaiu  a  Taide  d'une  pince  et  de  les  lier  aTsoi 
de  faire  la  section. 

A  droite  et  k  gauche  des  extremites  de  Tincision  en  arc  de  cercle, 
qu*on  avait  fait  premierement,  on  prolonge  I'incision,  tout  en  suirant  le 
trajet  des  cordons  8p«rmatiqucs,  on  les  lie,  et,  onsaite.  on  les  sectionne, 

Eu  tirant  sur  le  penis,  on  coupe  la  membrane  Rbreuse  qui  I'enveloppe 
et  on  sectionne  peu  k  peu  d*an  cdte  et  de  I'autre  jusqu'aux  artferes  cen- 
trales des  corps  caverneus,  qu*on  coupe  et  on  He  de  la  memo  fii9ou  que 
les  dorsales. 

Une  fois  les  corps  ca^erneux  coupes,  on  prolonge  en  dessons  rinciition 
de  la  peau  pratiqude  au  niveau  des  cordons  et  on  divise  le  scrotum  jusqu'en 
baa,  en  laissant  un  lambeau  sufli<;ant  pour  pouvoir  former  la  vulve. 

11  teste  seulement  k  sectionner  TurHie,  ce  qni  est  lait  dans  un  plan 
ant^rieur. 

Ceci  fait,  on  divise  la  parol  infi^rieure  de  Turfetre  sur  une  extension 
de  deux  centimetres  et  les  deux  lambeaux  qui  en  resultent  se  suturent  a. 
la  peau  du  scrotum  en  bas  et  en  haut  de  fa^on  k  former  la  pseodo-vulve. 

Afin  que  celle-ci  soit  aussi  parfaite  et  reguliere  quo  possible,  on  a  mo- 
difid  posterieurement  la  premiere  incision  en  arc  de  cercle,  en  la  faisant 
de  forme  cliiptique,  De  cette  fa^on,  la  partie  supcrieure  restera  raieui  su- 
tur<Se  et  sans  plis. 

Les  lumbeaux  <lu  scrotum  ont  aussi  ^t^  modifies  demiteement  en  leur 
donnant  plus  d'ampleur,  dans  Ic  but  d'avoir  assez  de  peau  pour  la  replier 
sur  ello  mi>me  et  former  ainsi  deux  grandes  Ifevres  qui  pnissent  prot^r 
Turttre. 


Harrison^  Perin*iil  lithotrity. 


ni 


Do  tout  ce  que  nous  venons  dVxposer,  nous  pouvons  deduire  les  con- 
clusions suivantes: 

1.  Qnand  le  chirurgien  se  voit  forcement  oblige  de  faire  rampniation 
totale  *lu  ponifl,  il  doitprerenir: 

n)  Les  grandes  pertes  de  saug  occasionnees  par  la  separation  d'nn 
or^ne  si  vasenlaire; 

h)  Le  rctredssement  de  I'ur&tre; 

c)  Les  eflets  qui   s'ensuivent  du  contact  de  Purine  avoc  hi  peau 
des  regions  voisines ; 

d)  La  perturbation  morale  qui  pent  se  prodnire  chez  le  malade  jtar  la 
suppression  d'un  organc  si  important. 

2.  l.e  prohlfeme  de  I'liemostaso  dans  cviU^  region  eonirao  dans  les- 
autres  est  coniplHement  resoln,  et  si  nous  nous  en  sorames  occnpus  c'est 
seuleroent  pour  constatcr  notre  opposition  an  thermo-cantere  eta  tout  pro- 
cede  Je  strangulation;  d*ailleurs,  nous  croyons  que  la  nnnpression  est  pos- 
sible li  ou  les  pinces  ii  lier  sont  suflisantes  pour  contenir  le  sang  des  vaJB- 
seanx  methodiquement  coupes  par  le  bistouri. 

3.  Tjcm  Hilets  qui  He  pi'inluisent  par  le  contact  de  I'urinfi  sur  les  parties, 
voisines  sontnuls  en  qu**lqiie  soite  par  les  promt t's  d'Horteloup,  Thierseh  et 
Pearce  Gould,  mais  si  le  malade  u'a  pas  une  grande  proprete,  des  excoriations 
se  prodnirnnt  a  la  pnrtie  poaterioure  du  scrotum. 

4.  L'hvpooondrie  et  la  tendance  *au  suicide  3ont»  croyons-noua,  la^ 
consequence  de  la  discordance  anatoiniqne  qui  produit  la  discordance  phy- 
siologique  par  la  perto  d'un  organe  qui  desire  une  t'onction  qn'il  no  peut 
pins  rcaliser, 

5.  L'amputation  du  penis,  suivie  de  ca,«tration,  cvite  cette  discor- 
dance, puirtiiuVUe  supprime  hi  necessity  do  cette  fouction,  ee  qui  fait  que  le 
malade  est  plus  reaigne  a  supporter  patiemraent  son  infirmit*^. 

6.  Pfir  I ■  operation  du  docteur  Rnbio  disparaissent,  croyons-nous,  tous 
le^  problfcrni^s  dont  nous  venons  de  parler. 

Dr.  U.  Harrison  (London): 

On  the  treatment  of  some  forms  of  stone  in  the  bladder  hy 
perinaeal  Uthotritt/^  tciik  a  description  of  the  instruments  used. 

\  have  recently  completed  a  record  of  over  400  operations  for  stone 
in  the  male  bladder.  These  figures  include  instances  of  almost  every  re- 
cognised method  of  removing  a  calculus  from  this  position,  and  though 
lithotrity  largely  predominates,  lateral,  median^  and  supra  pubic  lithotomy,. 
in  their  various  modiHcations  have  been  utilised. 

Taking  my  last  one  hundred  cases  of  stone  operated  upon  by  the 
various  methods  referred  to,  the  number  of  deaths  following  crushing  and 
nine  cutting  operations,  did  not  exceed  five  per  cent.  These  cases,  no  doubt, 
at  the  present  moment  represent  the  best  period  of  ray  work,  and  may 
be  regarded  as  an  outcome  of  the  great  advances  that  have  been  made 
in  the  operative  treatment  of  stone  in  its  various  direction  by  Bigelow, 
Thompson,  (luyon.  Cadge,  Keegan  and  Freyer,  to  each  of  whom  we  are 
indebted  tor  something  distinctive  in  either  the  method  or  the  application. 
of  treatment. 


47-2 


Chirargia  ed  Oriopedu. 


The  chief  feature:}  in  connection  with  the  operation  of  psrinsnl  li- 
thotrity.  I  am  aboat  to  des«*ribe.  are:  '  1)  The  mode  of  obtanuq^  accMi 
Vy  the  interiMf  of  the  Madder  from  the  perins'iim:  and  2)  the  mtchamtm 
connected  with  crushing  and  evAcuating  the  intone. 

A  median  opening  is  made  from  the  penn^enm  inta  tht  membruMOS 
urethru  jt  the  apex  of  the  pro^te.  on  a  ^oored  iftaff  pVBed  uUntg  tkt 
urethra,  ^ntticient  to  admit  the  introduction  of  a  jimall  Wheelhousi's  ]?Qrge( 
and  .subsequ'-nlly  of  the  index  finger,  into  the  bladder,  a;  is  done  in  the 
hoatonniere,  or  Ooek's  operation  —  more  than  this  is  not  necessary.  In 
Dolheaa'd  operation  direct  acci^^  to  the  bladder  was  obtained  by  thij  rout«, 
aided  by  the  use  of  an  expanding  instrument,  by  means  of  which  the  pro9- 
Utic  urethra  and  neck  of  the  bladder  were  dilated,  [t  seemed  to  me  that 
the  latter  mean:^  of  dilatation  was  nut  only  unnecesnry.  btit  vu  «pei) 
to  the  objection  that  nnless  ased  with  the  greatest  care,  it  was  ponQ»le 
to  inflict  serious  damage. 

Further,  I  succeeded   in   demon^rating  that  by   means  of  crumbing 
forceps,  shaped  somewhat  like  the  blades  of  a  lithotrite.  and  n'>t  exceeding 
by  nctno]  int*a»uremt'nt  in  circumference  that  of  an  ordinary  index  finger, 
sufficient    power   might   be   provided   to   crush    and   assist   in  eracoafing 
any  :3tone  that  could   be  fairly  seized  in   thi:*  way.  These   forceps  are 
j»rorided  with  a  cutting  rib  within   the   blades,   and   the   more   powerfal 
in:<trument.s,  as  you  will  see  from  the  si>ecimens  I  am  showing  you,  an 
fitted  with  a  movable  screw  on   the   handle.  Tbe  Cragmentfi   may   sobM- 
quently  be   withdrawn   by   means   of  aspirator   catheters  passed   throi^ 
the  wound,  or  even  by  the  forceps.  If  care   is   taken  to   make   the  peri- 
napal  wound  correspond  in  size  with  the  eracuatini;  catheters,  w*,  !d 

be  of  about  the  size  of  an  ordinary  index  finger,  there  is  no  lL:... ...:,.  m 

keeping  the  bladder  distended  daring  the  necessary  manipulatioas. 

The  chief  p<)ints  in  favoor  of  this  operation  are  the^e:  1)  R  auhlm 
the  operator  to  crush  and  evacuate  large  stones  in  a  short  space  of  tinie. 
2)  It  is  atten-led  with  a  very  small  risk  to  life  as  compared  with  other 
operations  where  any  cutting  is  done,  snch  as  lateral  or  supra  pubic  lith- 
otomy, and  is  well  adapted  to  old  and  feeble  sabjeets.  3)  It  permits 
the  operator  to  wash  ont  the  bladder,  and  any  poaches  eouected  witb 
it,  more  effectually  than  by  the  urethra,  as  the  rente  is  shorts,  and  the 
evacuating  catheters  employed  ot  much  larger  calibre.  4)  Tbe  sargeoa 
can  nsuaUy  ascertain,  either  by  exploration  with  the  finger,  or  by  tbe 
introduction  of  forceps  into  the  bladder,  that  the  riscus  b  cleared  of  all 
ddhris.  h)  It  enables  the  surgeon  to  deal  with  certain  forms  of  proeststic 
outgrowth  and  obstruction,  complicated  with  atony  of  the  bladder  in  sorii 
a  way  a.s  to  secure  not  only  the  removal  of  the  $tone,  but  the  redora- 
tion  of  the  function  of  micturition.  6)  By  the  subsequent  intr>>ductioii 
and  temp<>rarT  retention  of  a  soft  rubber  drainage  tube,  states  of  cystitis 
due  to  the  retention  of  urine  in  poaches  and  depressions  in  the  biadiiff 
wall  are  either  entirely  cured,  or  are  permanently  improred. 

Three  selected  cases,  illustratin<;  I)  phosphatic  stoue  with  uriaai^ 
fistula;  2)  a  uric  acid  stone  weighing  orer  thr^e  onncvs.  with  mnoral 
of  a  prostitio  pulTprnd  growth:  and    3)   a   pho;;]'  ■  ni»  complicated 

trith  a  pouchtMl  bladder,  were  narrated,  and  the  cal  '  n. 


1 


I 


t 


Sapejko.  Trans jtkiitation  ilu  miiiinenso. 


47S 


"Dobt.  K.  Sappjko  (Kiew): 

!.e  traitement  des  cl^fectuosit^t  de  Vtirl^tre  par  tran&plantation 
mttqueuse. 

Le  traitement  des  defectnosites  graves  (defaats  do  continuity)  do  I'urfetro 
a  ete  peu  clmlir  jusqu'ii  pri'Sent,  malgre  na  grundo  iniportunre  et  lualgrtJ 

Iles  progr^s  iraiTii.'[)ses  dc  la  chinirgie  conteinporniDe.  Cependant,  par  le 
Beul  fait  que  cette  maladie  se  rencontre  trfea  souvent,  elle  a  tons  les  droits 
A  notre  attt^ntion. 
It  y  a  dKux  grouped  principaiix  de  dKfectuositA^s  de  Tarfetre:  tos  de- 
'  ti'ctuositiis  cong('nitales,  comme  les  retrecissenaents.  les  occliisionn  du  canal^ 
riiypospudias  et  ['(Epispadias,  et  les  defectuosites  acqui-jes.  CVs  derni^res 
rej<ult<int  de  causes  multiples  et  tres  varices;  les  differentflw  espfeces  de  trau- 
matismes,  les  processus  gangreneux  et  traumatiqnes  provoquent  di^s  va- 
xivUi  Hiultiples  d'affections  de  cette  sort©;  on  sait  conibien  l:i  littorature 

tspeciale  est  ricbe  en  cas  varies  de  ce  genre. 
Grace  ^  IVlude  approfondie  de  la  dilatation  ot   de  I'nretrotomte  in- 
terne, nous  pouvons  actiiellement  traitor  avec  grand  succfen  les   strictures 
les  plus  etroites,  a  condition  qu'elles  n'aient  pas  une  grande  t^tendue.  Mais 
nne  fois  que  la  longneur  de  la  defectuosite  de  la  mnqneuse  depasse  une 

^cortaine  limite.  il  cwt  tout  il  fait  impossible  d'arrivor  il  une  gudrison  com- 

Wplfete  soit  par  la  dilaUition,  soit  par  rurotrotomie  interne,  comme  Tavoue 
francbomeiit  la  majority  des  ehirurgiens  les  plus  Imbile.*,  qui  ont  i'puise  tous 
les  nioyens  dont  nous  disposions  jnaqu'i  ce  dernier  t<imps.  Aiissi  devons- 

Bnons  cherclier  une  autre  voie  pour  roaliser  des  progres  sous  ce  rapport. 

^^  Les  tentutives  hardies  de  quelques  cbirurgiens  (Heusner,  Podri^se), 
pour  supprimtT  la  partie  indurt^e  du  canal,  prdsentent  un  grand  pas  en 
avaiit  dans  le  trjiitouient  des  strictures  dures.  Le  progrfes  ulterieur  dans 
cette  direction  s'est  manit'este  par  la  tendance  ^  recoudre  les  bouts  du 
canal  aiiisi  ro'seque,  pour  evit«r  k  Tavenir  une  stricture  cicatricielle  annulaire, 

^- xneme  courte. 

B  Mais,  malheureusement,  ces  deux  procedes  ne  se  compt^tent  Tun  I'autre 
que  dans  Xa^  cas  ou  la  resection  du  canal  ne  prodnit  qu'un  det'aut  de 
continuity  dont  la  longueur  no  depasse  pas  un  a  deux  centimetres.  Le 
moyeu  le  plus  logique,  qui  semhle  indiijue  par  Taft'ection  elle  meme,  ponr 

Itraiter  un  di*faat  do  continuite,  de  quelque  tissu  qu'il  provienne,  serait  do 
combler  co  defaut  de  conlinuiti*  jiar  un  tissu  scmblable. 
La  loflgue  histoire  des  traitements  des  defaut.8  de  continuity  de  la  peau 
demontp'  qu'apres  avoir  essaye  tous  les  moyens  nous  ne  sommes  ontn's 
duns  la  vraie  voie  qu'en  suivant  Tidee  brillante  de  R«''verdin,  de  combler  les 
defauts  de  continuite  de  la  peau.  Cette  idt-e  a  ete  appliquee,  gr.'ice  au  talent 
de  I'illustre  ciiirtirgieii  Tbierscb  et  de  M.  Wolf.  L'histoire  du  traitement  des 

» defauts  de  continuit*  de  la  conjonctive  n'est  pas  moins  longue  et  instructive. 
Apres  avoir  en  vain  epuise  toute  notre  ing^niosit^  ponr  utiliser  la 
propriete  des  tissus  de  s'dtendre,  nous  sommes  arrivos  i  la  conviction  que 
la  nature  nous  a  pose  dans  cette  voie  dea  liraites  infrancliissahles  et  que 
les  moyens  de  dilatation  des  tissus  (comme  lacouttire  des  paupieres,  etc.) 
^tout  en  promettant  beauconp,  ne  dounent,  en  delinitive,  qne  fort  peu:  aussi 


474 


Cbirnr^is  etl  OrU>p«dia. 


-avom-noQs  des  recidivL'3  dans  les  cas  de  defants  de  contiQuit4^  eonsid^fraUei 
des  tisHus. 

Si  nous  avons  ai  pea  de  succ^s  dans  les  cas  oa  noua  lottoas  eoatre 
les  dofauts  de  coatiauite  des  tis^s  reeouvTODt  les  orgaoes,  od  le  rolume 
de  I'organe  recouvert  presente  un  obstacle  constant  aa  raccoarcUse- 
ment  nlterietir  des  letnimentH;  si  la  ^unile  tendance  qae  manifeste  a  chaqae 
instant  le  muscle  orbiculaire  i  dilat&r  la  paupiere  primitivemint  raecoarcie, 
aftn  de  lui  porrai?ttro  de  recouvrir  la  cornee  qui,  ea  sochant  e4  s^irritaot. 
fait  travailler  le  muscle  orbiculaire  de  touted  ses  forces;  si  la  force  coos- 
tantc  et  assez  considerable  des  exten^seurs  de  telle  oa  telle  extivnoite  est 
souvent  insuffisante  poor  dilater  la  peau  voisine  et  incapable,  en  memf 
temps,  d'emptk-her  de  limit^r  la  mobilite  de  I'extremite  Ax^  par  U  ci- 
catrice; 31  une  cicatrice  tout  en  se  retrt'cissant  d^une  fu^on  idHAlemeiit 
p*adueile  n'arrive  pas  a  dilater  suttisaramynt  la  peau  Toisine  jusqo*^  »t- 
teindre  la  dimension  desirable,  et  tout  Unit  alors  par  la  rupture  de  la  d- 
catrice  et  par  une  plaie  qui  ne  ^erit  pas;  a  plus  forte  raison  ne  pourra-t-oo 
compter  sur  un  aucc^s,  qnand  nous  aurons  a  lutter  contra  led  de&at*  d« 
continuite  des  teguments,  qnand  au  lieu  de  conditions  agissuit  d'une  &fOQ 
idealemi^nt  constante,  conome  le  volume  d'lm  orgaae  reconvert,  la  force 
de  la  cic-atrice  et  celle  des  muscles,  nous  ne  pouvons  que  rtf.'ourif  4  I'ia- 
trodtiction  d'une  bou^e,  pour  une  I'onrte  dur^  de  temps  dans  la  joorafe. 
oa  a  une  dilatation  forcee  et  unique. 

Comblor  les  defauts  de  eontiouite  des  t^meots,  —  toQa  It  wulc 
voie  rationnelle  et,  par  consequent,  indiscutablement  sftre  ■  '  '•-mroiie 

j^ueri^on  radioale  de  larges  dtjfauts  de  coutinuit'-  des  t^ami,  ne  TeM 

I'uretre  dans  le  cas  qui  nous  occupe. 

On  m'objecteni.  {>eut-etre.  que  Tincertitude  do  shocks,  que  le  risqo* 
que  court  le  patient  feront  souvent  hesiter  le  chirurgien.  J*t  repondrai,  ea 
m'appnyant  sur  toute  Tbistoire  brillante  de  la  chirurgie,  qoe  c«s  besiUtkMU 
se  sont  r^petees  au  debut  de  beam-oup  de  <]U^tioas  qui  devaieiit  easaite 
vatbousiaamer  tout  le  monde.  .I'aurai  done  Taudace  d'affirmer  que.  daiti 
lies  peu  de  temps,  la  question  qui  nous  occupe  aura  aussi  le  m^me  sort- 

Les  b^itations  actnelles  sVxpliquent  par  le  delaut  de  dooote'  posi- 
tiveB  toucbant  la  question  des  conditions  et  du  succes  de  la  transpUnU- 
tion  de  la  muqueuse.  C'est  cette  laeone,  mes>ieQrs.  que  je  reox  easaTer 
de  combler  dans  ma  communication. 

Je  m'occupe,  depots  S  ans.  de  la  traaspiantation  de  la  moqoeuw. 
Ayant  etudie  d'abord  tmt  ce  qui  arait  ete  fait  sor  eette  qae^tion,  j^y  ai 
tn>are  beaucoup  de  contradictions. 

I)*une  part,  les  declarations  ferraes  et  reiterees  de  Wolf  »ur  lea  excd- 
leots  resultats  que  donnait  la  transplantation  de  la  moqo««3e  de  Upin, 
avaient  donne  a  cette  nu'thode  nn  grand  nombre  de  partisaiii:  BejmoDd*). 
Ueecer*),  Wecker'i,  Masselon').  Sehmtd  Rimpler'),  Cbon'),  R«iilfaig'),  Po- 


« 


*)  <Kaiqa«  •«ptitlt:it»tqtte  du  •l(ict««r  Wfrek*r»  lS74i  p»  4»^l. 
')  DbdKk*  MoMi.t.' -  -'••'■     ?'.  Xm,  9*itm  M». 


Sapejktt.  Tninspluritation  (Iff  nitnjiii'iisi'. 


475 


falil*),  Swancy'),  Schftller'),  Kaintll*),  KoyK*').  I)*aprfc3  c'^"  auteurs,  la 

inuqueiisi;  d'un  aniniiil,  le  plus  souvcnt  d'un  lapin,  prr^'flVe  chex  rhoranu'. 
peut  donner  de  hons  resultats  cliniquus,  comme  I'a  dcmontr*i  la  transplan 
tation  de  la  mxiquouse  dans  la  region  de  Tajil. 

H  y  a  trbs  peu  d'auteurs  (Heiberg')^  Irare')  qui  n'ont  pas  en  de  succ&s 
nvec  ces  procedi^s.  D'autrn  part,  qiielquHM  auteurs  n'jiyarit  qu'un  nomhrc 
trfcs  insiicnitiant  d'obserTations(Czerny*),  IUing"),St«Ilwag"'),affirmaient  quo 
la  muqiicuse  do  riiornmo  pent  etre  aussi  p'effee  dans  certatnt's  conditiunH. 

Tente  par  IVspoir  de  pouvoir  ntiliser  la  muquensc  d'uii  animal,  j*ai 
fait  nne  si^rie  de  transplantations  chez  Vhomme  avec  la  mufiiiouse  de  lapins. 
pontes,  grenonilles,  chiens,  singes.  D^ins  tons  ces  cas,  la  muquen^e  se  fixait. 
chez  qn<^lques-un8  die  pr^nait  m^me,  mais  au  bout  du  premier  raois,  elle 
s'atropliiait.  Cost  alors  ((ue  jVssayai  de  me  servir  de  la  muqueuse  do 
rhorame.  Kn  transphmtnnt  parallolement  et  dans  les  memes  conditions,  In 
muqueuse  ile  I'liomme  et  uellii  d'un  animal  dans  I'espace  intermargiual  (afiu 
de  giierir  Vectropion)  et  dans  le  sac  conjonctival  (afin  de  guerir  le  symb!^- 
pheron).  j'obtenais  toujour;*  le  meme  rertultat.  La  muqueuse  de  rhommr 
prentiit  fermtMiu'nt,  qu:mt  i  la  muqueuse  do  Tanimal  elle  s'atropliiait  rapi 
dement.  Vni  Hiit  oinipianU'  trnnsplunt;iti(ms  en  me  servant  surtout  de  la 
muqueuye  de  la  l&vie  hiiniaiiie  et  oa  partie  de  celle  du  vagin.  en  la  trans- 
portant  sur  le  bord  de  la  paupifere  dans  le  traitcment  de  Vectropion:  je  n'ai 
«u  qu'un  seul  insucc^3  snr  tou-i  mew  t^as. 

.I'ai  fait  sept  transplantations  de  la  muqueuse  de  la  Ifevre  h'imaine 
pour  en  doubler  la  paupifere  nouTcllement  formee  par  la  methode  plas 
tique.  Malgrc  tous  les  inconvenients  do  nutrition  du  lamht?au  transplant*.' 
sur  la  paupiere  nouvelloment  formee,  la  t^retVe  de  la  muqueuse  reus^iinsait 
xioraplL'temont  dans  tous  los  cas.  Une  fois  jo  fu-i  oblige  de  former  par  la 
voie  pla.stique  et  sur  Ic  memo  <»il  les  deux  paupieres  et  former  dans  lu 
meme  seance  le  cul-de-sae  conjonetival   enticr:   le  ancces  a  ete  coraplot. 

-I'ai  reussi  huit  fois  a  former  coniplfetemenl  le  sac  conjonetival  apr&s 
iivoir  I'litigne  lu  eonjonctive  de  TumI  altoreu  par  la  maladie.  Void  des 
I^hotographies  de  mes  malades  quo  j*ai  fait  faire  un,  deux  et  mdme  trois 
ana  apres  I'operation.  Vous  voyez  sur  lea  paupi&re.s  retournees  plutftt  une 
abondance  qu'un  defaut  de  muqueuse.  Ayant  acquis  par  Texprnenee  la 
certitude  d'obtenir  de  bon«  resultats  par  la  tr;msplantation  «1e  la  muqueuse, 
j'ai  ossayd,  en  1890,  de  transplanter  la  muqueuse  labiale  daus  I'uretre 
de  rhomme.  Cette  tentative  avait  ete  provoqui^  par  le  mnmoire  de  Wolfler. 
communique  an  dix-septifeme  Oongr^s  des  cbirurgiens  allemands,  oii  il 
iiffirmait  qu'il  tran^plantait  avec  succes  la  miiqiieuse  de  ra*sophagt'  de 
pigeon,  de  rostomao  de  grenouille,  de  la  vessie,  de  Testomac  et  de  Tcnso- 
phage  de  lapin,  aiissi  bien  que  la  muqueuse  du  vagin  et  dn   rectum  bu- 

•)  Ntgel's  .1(ilir.Hberi*)ht,  I87.'»,  SeiU  22a, 

*(  Thw  Moiiiiat  Twiw  mid  ilrciilur,  l^iR.  SI  Jun..  p.  67. 

•)  Kttui-(.:hF.r  Jahrcsbiriulit,  1876,  p.  :ii.34. 

*)  nisMHrtittum  ttlror  U*fil(iiiir  lies  Sj-mblcpheroii,  1877- 

*J  Cetitralliliitt  fllr  AinrPnli»*nEUade,   1  ^iHS,  p,  158. 

'■t  Nugpl'*  Johpe«l.oricht,  1BT5.  p.  22:1. 

^)  KliniEclifs  Monntjblntt  fi)r  Aiiffenh«iUiunae,  1BT6,  R4it«  998. 

')  OoutriiU>Utt  f,  iiifillc.  WiMDimrluft.   I-^II.  SeiU  S5. 

")  AtlgeiB'-'iuL-  WifliLT  mud,  Z"it.,  1874,  N.  :li!-3y. 

*")  Bock,  r>i»$ertatit>n  lUxtr  TinnHpUiiLatinit  dor  Flatit  und  Schloinilmtit. 


476 


CbirurgJH  ud  OrtiipediA. 


raains:  d'aprfes  ses  declarotions.  toutea  ees  cspeces  de  muqueasea  an  gret- 
faient  de  la  meme  maniore.  Dana  le,s  trois  cas  qu'il  cutnmuniquc  danii. 
snn  meinoire,  les  Rouohes  ppitlieliales  de  la  tniiqiiouse  du  vugin  tran:splant6e» 
dans  lurfetre  de  rhomme  ont  hien  pris;  il  etait  pnrvenn  ii  dilater  Turttw 
d«  rhomme  nn'^m«  lorsqiril  avail  affairft  a  des  eaa  de  strirlnre  tr«8  pro- 
noncos.  Les  tnalades  ponviiicnt  uriner  d'tine  ta^-on  salisfaisante  quoiquc  t-ftj 
cas  .se  compliqiiasaent  par  des  fistules.  Sans  entrer  dans  Tapprwiation  ^& 
tailipe  dii  precede  oprratoint  et  de  ses  resultats,  j'ai  trouvti  giu'  Vxdee 
I'llf-mf-me  de  Voperatiun  etait  lout  {l  fait  ratioiinelle  etj'ai  essaye  dVUrgir 
le  champ  de  raes  transplantations.  Cependant  .sachant  d*?  par  ma  propre 
experieiico  que  la  inuqiieiise  d'un  animal  no  donne  pas  de  bwis  resiiltatws  ehex 
rhomnie^jerae  suisaervi  de  la  miiqneuse  lahiale  du  malado  lui-nieme.  Voici 
I'histoire  du  premier  tnalade,  qui  etait  a  Ui  clinique  chirur^cale  de  Kioir. 

Michel  Stanislavtchouk,  40  ans.  11  y  a  dix  ans,  le  malade,  sans  auconfr 
rais'tn  preeedente,  avait  eprouve  une  difiicuUe  d'uriner.  Dans  les  premier* 
temps,  il  ne  pouvait  uriner  qu'en  se  servant  du  catheter;  ensuite  men» 
le  catheterisme  n'aboutisisait  a  rien,  et  Purine  sortait  gontte  ^  goutte. 
RientOt  un  altces  se  forma  sur  le  pi-rinee,  et  le  nialade  cessa  completement 
d'uriner.  Puis  I'abces  s'etant  ouvert  spontan^ment,  il  en  sortit  du  pas, 
du  sang  et  de  Turine.  Dcpuis  ce  moment,  pas  une  goutte  no  sortait  p«r 
le  meat  de  I'uri'tre;  toute  I'urine  sortait  pur  la  fistulu.  qui  se  trourait 
si  la  peripherie  infei'ieure  de  la  l)a.se  du  sorotmn.  Des.  bougies  mince;*  et 
epais^es  n'entraicut  que  jusqu'au  bout  de  la  pats  pendula  perm  et  pQi» 
s'arr^taient, 

L'opt^ratiotL  —  Vtie  inoision  ftit  faite  £i  partii'  de  rendroitoii  s^arr^tait 
la  bougie,  u  travers  Torifice  de  la  fistule;  cette  incision  dinsait  le  scr<>- 
tarn  sur  la  ligne  mcdiane  et  de  (3900  a  cc  que  les  regions  des  testicuUis 
restaasent  fermees. 

I/urfetre  etait  occlus  sur  une  longueur  correspondant  a  celle  do  moo 
index  (sept  a  huit  centimetres)  a  partir  de  la  base  de  la  para  pendula 
penis  et  finiKSiint  par  la  partt  hulbosa.  II  n'y  avait  dans  cette  rogion  ik 
Tendroit  de  I'uretre  absent  qu'un  mince  fil  cicatriciel  et  aucunc  trace  de- 
rauqucuse. 

.I'ai  enleve  k  la  levre  inforieure  du  malade,  en  empietant  u  droits  ot  & 
gauche  sur  la  region  du  pli  gt'nito-labial,  un  lambeau  de  sept  k  buil  centd- 
mfetres  de  long  et  do  deux  k  dexii  et  demi  centimMres  de  large,  et  je  Tai 
fixe  en  baut  et  on  bas  sur  les  bords  du  canal  forme,  et  aux  ti.ssus  voinina  sor 
les  c^t^.  Un  catheter  £1  demeure  est  introduit  dans  le  bout  inferiear  de 
Turetre  pour  le  passage  de  Turine.  La  plaie  est  laissee  non  suturee;  )a  mw- 
queuse  est  recouverte  d'une  mince  feuille  de  papier  metallique.  Fansemeot. 

M'etant  oonvaincn  que  le  lambeau  avait  bieu  pris.  je  me  8uis  nus,  le 
dix-neuvicme  jour  apres  la  transplantation,  i\  former  la  plaie  ea  sutnnftnt 
par  (Stages  le  scrotum  divis^;  j'ai  introduit  le  catheter  sur  toate  la  lon- 
gueur de  Turfetre. 

J'avais  eu  le  tort  de  poser  au  fond  de  la  plaic  des  sutures  au  HI  de 
soie  et  non  patf  au  eatgut,  mais  ma  fanto  fut  ri^par^e  pur  la  nature :  los 
tils  furent  rejetes.  quinze  jours  aprts.  par  un  abc6s  sous  cutane.  Le  maladfr 
iirinjiit  tr^s  bien  par  la  verge.  J'ai  observe  le  malade  pendant  (luatve  moia, 
On  pouvait  introduire  sur  toute  rotendue  de  la  region  m  avait  ete  faite  ta 


I 


Sapfljko,  TmireplMitation  do  Tnni(n<»ti»ie. 


477 


iplantation,  le  n°  40  do  rdchelle  fran^aise  (ilea  bougies  dc  la  graduation 
fran^aiHe);  dans  la  partie  biilbairo,  on  ne  pouvait  passer  que  !e  n**  30.  Deui 
ansapri's.  j'ai  appris  du  malade  qu'il  arinait  bion  et  qn'il  remplissait  d'une 
favo"  satisfaisunte  le.s  antres  foiictions  genitales. 

2**  Jert'ino!  Krzyjanovski,  agu  de  treize  ans.  All  mow  de  juin  mil 
huiL  cent  ({iiatre-vingt-douze,  cet  enfant  tomba  d'un  arbre  ut  sc  hourtant  dann 
aa  chut*  contre  aue  brancbe  pointuu,  se  blessa  le  perimie.  11  se  forma  nne 
grande  ecchjinose;  la  sortie  de  I'urine  Tut  arrOtt^e.  Qnelques  jours  aprts,  il 
ae  developpa  un  e'norme  abces  sur  la  moitie  droitc  de  ['abdomen  et  dn  peiin^. 
L*abces  s'ouvrit  et  il  en  sortit  de  Turino,  du  pus  et  dii  sang.  Aprfea  eet 
accident,  I'urine  sortait  seulement  par  la  fistule  qui  s'ou^Tait  prea  du  bord 

I  interne  da  pli  inguinal  droit.  Kn  examinant  Turetrc,  nous  trouvumes  que  la 
sonde  s'arretait  a  dis  centimiitres  de  Toritice  externe. 
L' operation.  —  Aprtsavoir  largement  ouvert  la  fistule  jusqu'a  son  bout 
central,  et  ayant  trouve  le  I)Out  snperieur  do  I'urfetre,  j'ai  pu  const^iter  que 
dans  la  region  ou  Turfetre  contonrne  en  bas  et  on  avant  la  symphyso 
pubienne,  il  y  avait  absouce  cornpletc  des  corpfj  caverncux  auasi  bien  que  de 
Taretre  sur  I'ctendue  de  quatre  centimetres. 

Aprt'H  avoir  enleve  le  tl'<3u  cicatriciel,  nous  avions  ainsi  k  I'endroit 
traumatiqne  une  plaie  dont  le  fond  nVHiiit  forme  qut^  par  la  sympbyse  osseuse 
pubienne;  au-dessus  et  au-dessous  d'elle,  separes  Tun  de  I'autre  par  un 

■  ecart  de  quatre  centimetres,  commenvaient  les  bouts  do  Turetre  detruit. 
On  ne  pouvait  soulager  le  malade  quo  par  une  transplantation  heureuso, 
mais  les  conditions  etaient  des  pluH  defavorablcs  puisqu'il  fallait  greffer  le 
lambeau  sur  los. 

J'ai  enleve  k  la  levre  du  malade,  un  larabeau  de  muqueuse  de  quatre 

•centimetres  de  long  et  de  trois  centimetres  de  large;  je  ]'ai  fixe  en  haut  et 
«n  has  aux  bouts  de  I'ur^tre  interrompu,  et  a  droite  et  il  gauche  au  tissu 
voisin.  Ayant  diminue  les  dimensions  de  la  plaie  par  qnolques  sutures,  j'ai 
introduit  lo  catheter  dans  le  bout  inferieur  dc  I'uriitre  pour  le  sortir  par  la 
plaie;  j'ai  coovert  ia  muqueuse  de  fenilles  de  roinco  papier  metalliqne  et 
j'ai  fait  le  pansement. 

I  A  travers  un  orifice  externe  etroit  et  dans  une  plaie  profonde,  il  etait 
difficile  d'observer  comment  la  muqueuse  preuait.  La  plaie  se  rtStrecissait  pou 
\  peu  et  n'etait  plus  qun  de  la  dimension  d'un  orifice  de  fistule,  mais  elle 
tardait  a  se  former  compIMement  (comme  cola  arrive  toujours).  De  U'raps 
en  temps,  on  voyait  sortir  dr  la  tistule  des  gouttes  de  pus. 

Deux  mois  apri?y,  soup^^omiant  que  quebiues  fils  de  sole  etaient  restes 
dans  I'urfetre,  j'ai  dilate  I'orifice,  et  tous  ceux  qui  assistaient  a  cette  ma- 
noeuvre ont  pu  se  convaincre  que  la  muqueuse  avait  tres  bien  pris  et 
qu'elle  recou^Tait  Tendroit  de  Tur^re  detruit;  Turfetre  nouvellement  fonno 
6tait  si  large  que  M.  le  docteur  Katchkovsky  et,  ensuite,  moi,  nous  pouvions 
parfaitenient  introduire  lo  petit  doigt  sur  toute  T-etendue  de  la  transplan- 
tation. 11  s'est  trouve',  en  etlet,  dans  I'urHre,  cinq  fils  de  soie  qu'ou  fnt 
oblige  de  aortir ;  la  plaie  eat  completement  fermee  quoique  dans  des  con- 
ditions tr&s  defavorables  du  cftto  des  teguments,  beaucoup  de  tisau  cica- 
triciel fl'etant  forme  sur  le  perinee  k  la  suite  de  I'ancien  traumatisme  et 
des  abcfes.  A  cause  de  cette  circonstance  et  dea  conditions  de'favorables  qui 
sr^ident  ^  la  gudrison  des  fistules  uretrales  qaand  la  coucbe  des  ti^us 


Xt  Congre*to  Afedico.    Vol,  IV.—  Chiraryia, 


41 


478 


Chtrar^ia  od  Ortuj^uilia. 


rououvrants  iiVst  pas  assez  t'puissc,  comino  duns  k*  cas  present,  une  tisiute 
cupillaire  subsistii;  le  malade  1  a  rccouvrait  do  son  doigt  ct  I'uritie  HorUit 
parraitiiinent  par  le  canal. 

II  aurait  falln  essayer  de  la  fermer  de  nouvean.  maUje  fus  oblige  de 
partir  (Mjnr  I'etranger. 

3"  Clementie  Grijjorovitch.  An  raois  de  septerabre  1889,  k*  muladi' 
prewentait  une  plaio  phagedenique  du  prepuce.  Malgre  les  cauterisatioiw 
repetees  au  tier  rouge,  miilgr^  le  jjrattage  Fait  a  la  curette  tranchante,<>lr„ 
la  plaie,  pendant  tonte  line  anr!ee,gagna  enetendue. 

Dix  huit  mois  apre^,  la  plaie  giicrit,  prcsontant  Ic  tableau  snivant:  lit 
|K*au  de  la  verge  faisait  detaut  ii  purtir  du  gland  jnsqu'au  seroturo ;  elle 
t'tait  romplacee  par  de  minces  cicatrices  qui  reuouvraient  les  corp^  caver- 
neux.  U  en  etait  de  m^me  de  TurHre  qui  t'aisait  cgaleuient  defaat  a  partir 
du  gland  jusqu'a  la  base  du  scrotum.  Quand  le  inaladt;  urioait,  I'uriQe  coulait 
le  long  du  scrotum. 

Pour  noH  lager  It'  malade,il  fallait  constituerunuretresurtouter^tcndni?* 
a  partir  du  gland  jiisqu'im  sorotnni  et  puis  recouvrir  de  peau  toute  la  verge. 

Kn  premier  lieu,  j'ai  op^re  d'apres  le  plan  suivant;  j'ai  enlevc  du  st:ro- 
tum  un  lambeau  assez  gi'and  avec  pedicule.  je  I'ai  double  d'un  lambeau  de 
rauqueuse  de  la  levre  supcrieure  du  malade.  avant  I'intention  de  former  ul- 
ttirienrenient  un  uretre  de  ce  morceau.  .T*ai  iiitroduit  le  catbetcr  et  j'ai 
fait  nil  paiisemeiit.  Mais  il  faut  faire  observer  que  le  malade  eUit  un  homme 
nerveux  et  bizarre.  II  retira  aussitot  le  catheter;  il  ne  vonlait  pas  uriner  au  lit 
on  presence  d'autreti  maladeit  et  il  fallait  le  faire  aller  daasun  cabinet  itituetrea 
loin.  Chaque  nuit,  il  n'avait  pas  moins  de  nix  h.  huit  erections.  11  en  reifiUtmU 
que  le  pansementse  dt^faisait  toujours  et  que  la  muqueusc  ue  prenait  pfts. 

An  bout  de  quinze  jours,  j'ai  agi  de  la  fapn  snivant^: 

.Vai  fait  I'uretrotomie  eiterne  sur  le  perinee.  J'ai  enl«V('  tonte  la  mince 
cicatrice  qui  recouvrait  Ics  corps  cavemeux;  j'ai  prisun  large  lambeau  de 
muqueuse  de  la  l^rre  ioferieure,  j*cn  ai  forme  le  canal  nrotral,  doDt  j'ai 
Hxe  les  bords  par  dea  autares  aux  corps  cavemeux,  et  les  bouta  du  caoal  i 
I'oriHce  urntral  aupres  du  scrotum  et  du  gland.  .I'ai  onleve  au  scrotum  tin 
assez  lontr  lambeau  de  peau  dont  j'ai  enveloppe  la  verge  snr  toute  sod 
etendue.  J'ai  iutroduit  le  cathet^ir  par  I'incision  pi-rineale.  La  verge  cnve- 
loppeo  de  plusienrs  coaches  de  tarlatane  est  rejetee  vers  le  pubis  et 
bien  lixe'e  par  on  pansement.  Ni  Teleration  de  la  temperature,  ni  d'autres 
motifs  ne  me  forvaient  ?i  examiner  la  plaie.  Dans  I'interet  d'uurepos  ajusi 
grand  que  possible,  qui  est  ici  la  condition  principale  du  sacces,  je  n'ai 
pas  enleve  le  pansement  pendant  seize  jours. 

Le  dix  septieme  jour,  le  pansement  enleve  etait  sec,  la  peau  etait  prise 
partout,  la  verge  avuit  I'air  normal.  Une  bougie  Uenequed'un  numero  eleve 
y  est  entrdti  oomrae  dans  un  urJ^tre  normal.  Lu  plaie  perincale  guerit 
iiientOt;  le  mulado  urinait  libroment  et  d'une  fa^^on  normale.  J'ai  examine 
ce  malade.  la  derniere  fois,  un  an  apr^s  I'opdration:  les  bougies  Beneque 
le8  plus  ('paisses  (n"  (iO)  passent  librement. 

Ocux  ans  aprfis  roperutioii,  le  malade  e-st  mort  d'une  pneumonie.  En 
faisant  I'autopsio,  j'ai  trouve,  que  la  muqueuse  trunsplantt^e  recouvrait  bieQ 
le  canal  uretral  nouvellement  forme.  II  a  cte'  constate,  aprea  examen  aoos 
le  microscope,  que  ce  tissu  etait  bien  de  la  muqueuse. 


I 


Voila  I'exposc  smvinot  dus  resulUts  du  raes  oponiiions. 

Maintenfint,  messieurs,  j*?  voiix  vona  coramuniquer  qiiolqucs  rfegles  de 
technique  qupj'ai  jm  olaborer  grace  a  tnoti  asisez  jjrando  experience. 

Kn  j^diioral,  tontos  It's  re^^les  qui  nous  sorveiit  de  iijiiide  dans  l;i  plastique 
cutautio  pour  former  dos  lambcaux  de  peau  aveo  pedicules  s'appliqmmt  oga 
li'jiient  ici  dans  toute  leur  ri^car; 

a)  Km  taillant  un  lambcau  de  mnqueuse,  nous  dovoiis  le  prendre  de 

la  raemc  diinfiiston  tpie  pmir  la  plastique  ciit&nee  faitc  daaij  lo  m^me  but; 

h)  11  en  est  do  in(*me  comrne  i>onr  les  larabeaux  de  peuu,  en  ^eni'ral, 

qui  pris  dans  toute  leur  epaissLMir  sans  soua-muqueuso  deviennent  onsuite 

moins  capablas  de  se  contnicter  et  d'amoiiidrir  IVtVet  priinltil'; 

p)  Lo  moyen  le  phis  simple  et  le  plus  commode  est  de  transplanter 
des  lambeaux  sur  une  plaie  rccentc; 

d)  Une  fois  quo  le  lambeau  ne  couvre  pas  le  deTaut  de  continuit^S 
en  entior,  il  serait  inutile  d'attendro  son  accroissement  en  largeur;  le  roate 
do  la  plaie  se  cicutrisera. 

Quant  aux  conditions  qui  favorisent  la  prise  des  morceaux  transplantes 
et  le  traitement,  on  pent  les  resumer  en  deux  mots: 

X\\  moment  de  la  transplantation,  atteindre  lo  moins  possible  los  pro- 
pri<^tes  vitales  des  elements,  et  aprfes  la  transplantiition  laisser  lo  plus 
loDf^temps  possible  le  lambeau  transplanto  dans  un  repos  absolu  pour  que 
eliaque  point  dc  contact  avec  le  terrain  de  transplantation  restc  k  sa  jilact; 
jusqu'a  111  fin  de  la  prise.  O'est  tout! 

.lo  uc  doute  pas  un  seul  moment  que  la  transplantation  de  la  mu- 
quouse  aura  I'application  la  plun  hir^i;  dans  des  cas  pareils,  ot  quVdle  for- 
ineni,  itpres  des  recberches  sultisantes.  une  page  bnllante  de  la  cbirurtjie. 

Le  moment  n'est  pas  loin  ou  laquestiou  la  plus  ditUeile  de  la  tocbniquc 
thirurjficale,  comme  celle  de  la  fermetuie  d'une  large  fistole,  et  de  la  for- 
mution  d'unc  partie  de  I'urittre  qui  fait  ddfaut,  sera  une  cbose  aussi  simple 
et  aussi  rrpandue  que  la  plastique  cutanee  ordinaire.  11  suflit  de  parcoarir 
les  travaux  des  oculistes  actuels  qui  ont  essaye  de  transplanter  la  muqueusc 
(Story,  Millin:cren,  Meigham,  Jionson)  pour  fonder  beaucoup  d'espoir  sur 
Icur.s  declarations.  On  n'li  qu'a  jeter  un  coup  d'aiil  sur  les  communica- 
tions de  Hardenbeucr'),  Meusel*),  Keycs'),  qui  appliquaient  avec  succea  la 
metliode  de  la  transplantation  de  peau  au  traitement  dos  defauts  de  conti- 
nuit*?  de  I'urf'tre,  pour  voir  que  ce  proctMe  commence  d^jil  h  donner  des 
resultats  utiles. 

Doct.  W.  Staiikiewicz  (Varsovie): 

Sur  un  cas  rare  de  sarcome  de  la  vessie  urhiaire  et  sur  Vim- 
portance  de  la  cysioscopie  pour  U  diagnostic  des  n^oplastnes  v4sicaua:. 

Messieurs,  ou  sait  generalcment  quel  progr&s  a  fait  la  cbirurgie  des 
voies  urinaires,  dans  les  viugt  dernieres  annecs.  GHLco  au  talent  des  emi- 
uents  maitres,  et  a  leurs  travaui,  nous  voyons  surgir  de  nouveiles  ecoles  ou 


•)  Sajons'i  Annunl  188tl. 

'•')  Jouroal  of  cutaneous  and  gaiiiio-uriiiar  dlsQUot,  N«w-Yofk,  IBSl,  Nor.  vol.  IX,  u.  110. 


4^0 


upprcnricnl  at  ac  pcrfectioniieiit  phuiciirs  gviit^rittioiis   dV^lttvu;*,  (k'^tincs  h 
devenir  la  gloire  dn  notro  profossiou. 

A  ce  ritpidt)  developpement  de  notre  science  ont  ctmtribne,  d'une  part 
\i}.  genie  d'obsorvution  cliniquc,  joint  iwi  travail  conscioncieux,  d'autr*-  jiart 
la  recliorcln'  dos  nouv{?aux,nioyi!n.s  d'invrsti^ation,  Ii*  pro^fr^s  do  raual-omio 
patliologique  uni  au  perrectionnt'inont  dus  iHudes  expt*rimt'ntalcs  et  de  la  tetb- 
Tiiqu«  operatoire.  Mais  avaiit  tout,  rinvnation  dcs  nouvoaux  moyenH  d'explo- 
ration  nons  a  pfimis  do  perlertionner  le  dia^Miostic,  qni,  pendant  do  longunii 
annees,  otait  io  cole  fuil)!*'  de  pluHiours  aflectioiis  dcs  or^aiies  gonito- 
urinaires.  Nous  parlous  surtout  de  1 'endoscopic  sous  rinrtufuoe  do  laquelle 
le  diagnoatio  des  nttnplastiifls  a  atteint  un  degre  d'exaotitnde  jiwqu'^  pre- 
sent inconrtu  et  la  localisation  dea  difftirentes  lesions  dos  ^irgaiics  urinaires 
a  ga^ue  une  base  scientifique.  Bien  que  dans  les  mains  du  chirurgien 
oxpt'rimLmtH,  le  diagnostic  d«  ces  uireotifni.s  tut  po^tsible  au  raoyen  de,*  an- 
cicniHw  motliodes,  il  se  preaentait  pourtaut  des  cas  difticiles  ou  tons  \e» 
moyons  d'investigatiou  connus  etaient  insnrtisantu  pour  dissiper  le  doatc. 
Nous  en  trouvona  de  noiubreuses  preuves  dans  les  beaux  ouvrages  publics 
receminent  par  M.  Albarran  ot  M.  Fenwick  aur  les  n^oplasmes  et  autre« 
affections  des  roies  urlnairea.  M.  Penvrick  demontre,  de  la  fa^on  la  plus 
evidente,  combien  fut  crrone  lo  diagnostic  de  la  plupart  do  ses  affections 
sans  exameii  cyatoscopique. 

On  voit  qu*on  ae  trompait  non  seulement  sur  le  sifege  de  Taffection 
dans  ditferent-s  organea,  mais  qa'on  reconnaissait  la  presence  de  tumeuni 
la  ou  elles  n'eiistaient  giifere.  Or,  nous  sommes  tous  persuades  que  le 
rcsultat  heureux  des  operations  dirigees  contre  les  neoplasmes  depond 
Hurtoui  de  la  phase  de  leur  dev^^loppfmmit,  ct  corame  il  y  en  a  dont  le 
df'Vfloppement  reste  latent  pour  une  longue  periode,  il  est  indispensable 
d'avoir  des  moyeiu  siirs,  de  les  recherclier  de  bonne  heure.  Grice  k  Tin 
vcntioD  ing^nieuse  de  M.  Nitze,  nous  avons  ce  moyen  dans  nos  mains,  et 
au  lieu  de  tAtonner  dans  Tobscuritt^  comme  autrefois,  nous  sommes  k  mdme 
df  surprendre  le  mal  dfes  son  debut  et,  par  consequent,  de  le  d^truire 
iramddiatement.  L'observation  suivante  en  est  la  preure. 

Un  fermier  de  35  ans,  toujours  bien  portant.  eut  la  premiere  hema- 
turie,  au  mois  de  juillet,  1892.  L'be'maturie  est  venue  sans  cause  appre- 
ciable, sans  douleiu*  et  t^nesme.  Au  bout  de  deux  jours,  elle  a  dispam^ 
pour  reparaitre  au  mois  de  Janvier  de  I'annee  suivante;  et  commo  c^tte 
fois  elle  persistait  plus  longtenips,  le  malade  s'est  adresse  au  medecin, 
qui  Ta  sond<S  avec  un  catheter  metalli(|ue  et  lui  a  present  uno  cure  g^- 
n(*rale.  L'hdmaturio  a  d'abord  cesse,  pour  reparaitre  ensuite  de  plus  en  plan 
souvent,  ce  qui  a  oblige  le  patient  i  renir  me  consulter,  le  24  mars  de  la 
mSme  ann^e. 

L'eiamen  de'montre  quo  I'urfetro  et  la  vessie  se  trouTeot  ^  Tetat 
normal;  Turine  claire,  transparente,  sans  flocons,  examine  au  microscope, 
ne  contient  pas  de  sang;  (Evacuations  do  la  vessie  coraplfetes,  rares,  indo- 
lores.  La  prostata  normale,  aucun  soup^oii  du  cdte  des  reins.  La  sonde 
moUe  pcnfetre  facilement  dana  la  vessie,  quise  laisse  aisi^ment  dilator  el  se 
vide  avec  force.  Par  le  toucher  rectal  et  IVxamen  bi-manuel,  on  oblimt 
le  meme  resuUut  negatif.  Le  cystoscope  me  fait  voir  iramt^diatement  ano 
tumeur  situee  sur  la  face  posterieure,  un  |nju  k  droite,  de  la  grosseur 


S  t  an  k  i  e  w  i  c  z,  Tystoscopie. 


481 


\ue  petite  cerisu,  d*un  vif  roa^.  ressorabliint  a  ime  fleur  de  canii'Iiu  piir 
sa  forme  et  refliicbiasant  trea  distinctement  de  la  paroi  voisine  jaumitvi'. 
La  surface  de  la  tumeur  t^tait  lisse,  sans  vilLosites  ou  depressions. 

Les  parois  de  la  vessie  avaient  partout  la  colomtion  normale,  les 
orifices  urettiranx  ne  presentaient  aucune  altt^ration. 

Bien  que  la  cyntoscopie  fut  execiitee  sans  narcose,  le  malade  n'ar* 
cuaa  pas  de  nial,  et  il  Q'y  eut  point  de  sang  dans  le^  urines.  En  coust?- 
qoence  la  tumeur  maligne  fut  diagnostiqu^e,  et  I'op^ration  considere'e  coinme 
iirgente. 


Fig.1. 

Coup«  |ier|M)ivlieiiliiirL-  ilr  la  lumciii':  atit^menialiDn  "/j:  a.  m(*mb.  miiquemi*: 
it.  lift!*!)  cnnjonctjf;  e,  (wiinlic  muticiilture. 


L'opcration  fut  faite,  le  28  mars,  en  pr<?aence  dc  quelques  medecins 
et  chirnrgiens  distingui's,  qui  out  voulu  bien  voir  Tirnage  cystoscopiquy 
dc  la  turaenr  sous  la  narcoae  chloroformique.  Cyatotomie  sus-pubienne  au 
moyen  de  I'incision  lon^ntiidinale;  ouverture  de  la  vessie;  la  tumeur  fut 
saisie  arec  la  parol  de  la  vessie  par  un  crochet  aigu,  attiree  au  niveau  de 
I'onverture  et  excisee  avec  la  paroi  de  la  vessie.  Reunion  de  la  plaie  par 
qoatre  [K>ints  de  suture  de  catgut,  hdmostase  parfaite,  introduction  de  la 
grosse  sonde  h  demeiire  de  Pezzer  et  suture  totale  de  I'ouverture  de  la 
vessie.  On  a  laisse  un  fil  d'attente  au  bas  de  la  plaie  cutan^e  et  on  y  a 
mis  un  morccau  de  gaze  subliiuee.  11  se  fit  11116  petite  fistule,  maia  la 
cicatrisation  definitive  s'effectua  au  bout  d'un  mois.  L'opere,  avant  de 
partir,  fut  exaraim*  au  cystoacope,  six  somaine-s  aprbs  I'operation.  A  I'endroit 
de  la  tumeur.  il  y  avait  une  cicatrice  rouge^tre  sans  la  moindre  granula- 
tion ou  tissu  exuberant;  la  meme  couleur  avait  la  cicatrice  de  la  paroi 
ant^^rienre.  L'operation  fut  ex*?cut^e  il  y  a  un  an,  et  le  patient  continue 
a  jouir  d'nne  bonne  aantt*. 

Voici  le  rdsultat  de  Texamon  microscopique  que  jo  dois  h  raraabilitt? 
du  professeur  Przewoski: 

€  La  tumeur  se  presente  sous  la  forme  d'une  massit  arrondie,  irr^gu- 
lifere,  ayant  14  mm.  de  hauteur,  17  mm.  de  largeur  et  12  mm.  d'^pai*i- 


482 


Chirorgia  M  Ortopedia. 


sour.  Eilo  occupe  Ic  tissu  conjonctif  sous -ranqueux  ot  se  di?tinpie  parfai- 
kment  des  tissue  voisins.  On  voit  quelques  courts  prolongcinents  se  Jiri- 
geant  de  aa  base  vers  la  couche  muscalaire. 


Fiji.  2. 
Celluirs  AiRiliirmcfi;  ougmrnUitJon  ™*,|. 


«  La  membrane  muqnense  !*oulevee  par  le  nt^oplasme  est  Ir&w  aminrie 
sur  sa  face  superieure,  mais  son  cpithtHium  est  partout  conserve ;  les  vais- 
seaux  sanguins  de  la  miiqueuse  sont  fortement  dilat^iis,  Li  masse  du  nt'o- 
plasme  est  compos^e  de  plusieurs  lobes,  separ<!s  les  uns  des  autres  par  du 
tissu  fibreui  tr^s  delicat,  infiltre  de  leucocytes  et  contenant  des  vaisseaut 
saiiguins  d\i,ssez  gros  calibre.  Lea  lobes  se  composent  du  tissu  eonjonctif 
contenant  beaucoup  de  cellules  et  trea  pen  de  tissu  intercellulaire;  les  t:el- 
loles  sont  pour  la  plupart  longues.  fusiforraes,  mais  il  y  en  a  aussi  de  plus 
courtes,  faisant  la  transition  aux  eellules  rondes.  Le  protoplasrae  des  cellules 
contient  d^assez  gros  grains.  Les  noyaus  sont  assez  grands,  de  forme  ovale, 
avcc  un  contour  bien  trace.  Lc  nuclcole  se  trouve  partout  simple.  Les  cellules 
sont  ge'neralement  dispose'es  en  laiseeaux  qui  s'entrelacent  dan??  different*'s 
directions,  et  on  voit  souvent  que  ces  faisceanx  entourent  un  vaissean  ganguin 
en  lui  formant  nne  sorto  de  membrane  externe.  On  trouve  pen  de  vais- 
sonux  sanguins  an  milieu  des  lobes.  Dans  plusieurs  endroits,  le  tissu  fibreux 
int^'rcellulaire  est  en  si  petite  quantite  quo  les  cellules  neoplastique*  pan 
sent  se  coller  les  unes  aux  autres. 

*Le  neoplasme  presente  dont'tous  lescaractere.-*  du  snri'omefii**iforme. 

Nons  avions  done  aft'aire  ii  un  nooplasme  dont  la  malignity'  est  depucs 
longtemps  reconnuc.  Puur  pen  qu'il  paraiss*'  inoffensif,  k  son  debut,  il  iiVn 
restc  pas  moins  fatal  par  sa  fcendunce  a  recidirer  bienlAt  snr  place  et  en- 
vahir  tout  I'organisnie. 


Staiikiowic/.,  RlHKSun^s  dc  la  vessie. 


483 


Dann  la  plun  ^ee^!nte  st;iti?itii|ui'  do  M.  Albiirniii  on  trouve,  siir  51  cas 
de  sarcomes  de  la  vessie  urinairt*,  seulement  six  cas  de  sarcomes  fusilormes. 
Or,  en  analysant  la  nieme  Htatistiqui*  et  1(m  autre^  travaux,  j'ai  trouvt^  qne 
la  plupart  de  ces  tumeurs  typM&s  avaient  une  ^andeur  considerable  et 
prdseutaient  Tenvahissoment  des  grandes  portions  de  la  veasie  ou  des  or- 
,gane<4  voi^ins.  On  iie  pouvait  done  a'l^tonnyr  dcs  mauvais  nisultats  obtenns 
3'operations  si  tardives  et  dans  do  pareilles  conditions.  C^eat  par  un  hazard 
trfes  lieureax  que  j'ai  n^ussi  a  dt^couvrir  ce  neoplaame  terrihlL"  a  son  de- 
but, lorsqu'il  n'avait  encore  envalii  que  le  tirwu  sous-muqueax  de  la  parol 
vesicale,  sans  affecter  meme  la  couelie  niusculaire.  Comme  resramen  micro- 
scopique  a  demontrrl,  toute  la  tiimeur  avait  ete  estirfHJc  avec  une  partio 
saine  de  la  parol  vesicale,  on  il  n'y  avait  aucune  trace  da  tissu  suspect. 
Si  Ton  pent  done  jamais  3'attendi*e  k  une  cure  radicale  de  ce  neoplasme 
on  a,  diins  le  cas  actuel,  toutes  le^  chances  possibles  du  succcs. 

Sans  cystoscope,  le  diagnostic  du  ndoplasme  dans  cette  phase  eiit  etc 
impossible,  et  si  Ton  avait  tite  oblige  d'attendre  rapparitiond'autressymp 
tAmas  propres  a  dissiper  le  doute,  on  uurait  perdu  le  plus  favorable  mo- 
ment pour  Toperer  avec  succos. 

Messieura,  en  souraettant  il  votre  bienvcillantc  attention  cetto  commu- 
nication, j'avais  le  hut  non  seulement  de  pr<?senter  toule  la  ^^llcur  et 
I'importance  de  la  cystoscopie,  mais  de  demontrer  la  neccs.site  de  s'en  servir 
dans  les  cas  doutons.  et  Hurlout  d'y  fln«;;ager  ceux  qui  la  considisront,  en- 
core aujourd'liui,  comme  un  jonet  embarrassant.  Si  la  vie  de  notre  malade 
Hera  sauvtk^  ou  prolongee  do  plusieurs  annee-s,  c'eat  a  M.  Nitze,  invent^ur 
de  la  mi^thode,  qn'il  en  gera  redevabie. 


Doct.  W.  StaiikiewiCK  (Varsovie): 

De  la  faeultc  cicatrkicUe  des  hlessttres  par   armes  a  fen  de  la 
vessie  urinaire. 

Messieurs.  Les  blossures  par  armes  h  feu  de  la  ves^sio  urinaire  ont 
toujours  ^t^  considt^r^es  comme  tr^K graves  par  suite  des  consequences  qu'ellMs 
entrainent  et  qui,  dans  la  plupart  des  ca»,  sont  mortelles.  Nous  en  troii- 
Tona  de  nombreux  teraoignagea  dans  les  travaux  des  chinirgiens  mililaires. 
Le  danger  de  cm  blessuren  ne  consiste  pas  dans  les  hemornigiew,  qui  pen 
vent  rareraent  menacer  la  vie  du  blesse.  mais  principal emeut  dans  rinfil- 
tration  de  I'urine  dans  les  tissus  voisins,  servant  de  point  de  depart  a  la  for- 
mation de  phlegmons  septiqnes,  ii  la  gangrfene  et  autres  complications  non 
moins  graves. 

Bien  que  la  mi'thodo  antiseptique  ait  notablement  diminue  la  gravit*' 
de  ces  blessure^,  elles  n'en  restent  pas  moins  dimgereuses,  et  meme  dans  les 
caa  favorables  le  resultat  de  nos  soins  depend  de  prefi-rence  du  secours 
apportt^  de  bonne  lieure  nux  maladen.  Or,  nous  savons  bien  que  ce  qui 
est  possible  en  temps  de  paix.  devient  tres  difficile  sur  le  champ  de  bataillp, 
k  cause  de  mille  circonstances  differentes.  It  parait  cependant  que,  sur  ce  ter- 
rain au  moins.  Tart  militaire  a  contribue  ii  facilitor  la  tacberfu  cliirur;rit»n 
et  i  rendre,  bien  qu'involontairement,  un  service  a  Thumanite.  Je  parle  de 
Vintroduction  des  armes  ii  feu  du  nouvean  systfeme  h  projectiles  de  petit 


484 


Chiraipa  od  Ortopedia. 


calibre.  On  n*a  pas  encore  eu  Toccasion  de  verifier  lenrs  efTots  siur  \es  homines, 
8ur  une  grande  t'chelle,  pour  pouvoir  npprocior  les  degrt^s  de  dcgats  caug^ 
dans  les  ditfercnt8  organvs  ct,  en  particulier,  dan^i  la  vessie  urinaire,  moios 
exposee  a  Taction  des  projectiles.  J'osp^re  done  que  I'observation  qae  j'ai 
rhonneur  de  vous  presenttT  ne  sera  pas  sans  int^ret. 

0.  F.,  ag(5  de  27  ans,  maitre  de  recole  privee,  est  venu  dans  ma 
clinique,  le  28  juillot  1892,  pour  une  blessure  de  Tabdomen,  causee  par  an 
coup  de  revolver  tire  la  veille,  accidcnteUement.  Mal^n^  une  depression  du 
fades,  son  etat  g^n^ral  est  bon^  p:u{  de  fi^vre;  ritlxlomen  mou,  pas  de 
tension,  de  coliques  on  d'autres  symptomes  indiquant  nne  lesion  intestinale. 
SuT  I'hypogastre,  4  cm.  au-dessus  du  ligament  de  Poupart,  du  cOt^  gauche  et 
prfes  de  la  ligne  mediane,  se  trouve  une  petite  blessure  arrondie,  eoaTert« 
de  coa^ulum  noir,  dont  les  bords  sont  un  pen  tumefies  et  roi^ea.  On 
n'y  voit  aucune  s^rdtion,  m^me  apres  une  legere  pression  qui  canse  un 
peu  de  douleur  au  malade.  Celui-ci  accuse  de  la  douleur  pendant  cbaque 
miction  et  la  douleur  persisto  encore  quelque  temps  apr^.  L'urine  un  peu 
trouble,  rougeutre,  contient  peu  de  sang  et  poss^de  une  forte  reaction  acid«. 
Les  besoins  d'uriner  sont  frequents.  La  vessie  se  vide  complet^ment:  la 
palpation  de  I'bypogastre  et  le  toucher  rectal  ne  revMent  aucune  indura- 
tion, aucun  gonflement  du  c6te  de  la  vessie.  Pas  de  symptomes  de  lt^i*ion 
des  viscttres,  de  la  colonne  vertebrale  ou  du  bassin.  Le  patient  a  une  selle 
sans  douleur,  se  l&ve  facilement  et  Q'eprouve  aucune  gene  dans  les  mon- 
vements  du  tronc  ou  des  ertr^mites  inferieurcs. 

Le  diagnostic  etait  clair :  nous  ariou<(  affaire  k  une  blessure  de  la  vessie 
urinaire,  sans  avoir  la  moindre  idee  oii  se  tronvait  le  projectile. 

On  prescrit  I'opium  ^  Tintorieur  et  I'entetbtoation  en  cas  de  besoin. 

29  jnillet.  Fi^vre  SS^'.S;  mictions  plus  douloureuses ;  la  qnontit^ 
d' urine  1110  cm.  cub.  Un  Mger  gonfleraent  autour  de  la  plaie. 

30  juillet.  Plus  de  tifevre;  mictions  plus  faciles  ^  peine  douloureuses  ^ 
le  gonliement  cutane  dirainue. 

31  juillet.  L'amelioration  continue. 

1<"  aoiit.  R(jtention  d'urinc ;  Ic  malade  dpronve  de  la  douleur  dans  le  gland 
du  peuis.  A  Teiamen,  on  sent  un  corps  dur  duns  la  fosse  naviculaire,  et 
on  pressant  avec  les  doigts,  la  balle  s'echappe  du  m<^t  de  Turfetre.  Le 
patient  urine  immt^diateraent  et  se  sent  complctcment  soulage. 

A  partir  de  cc  moment  tout  rentre  dans  Trtat  normal:  mictions  faciles 
ct  sans  douleur;  I'urine  claire,  p^le,  ne  contient  pas  de  sang,  seutement 
quelques  leucocytes. 

A  Tendroit  de  la  blessure,  il  7  a  une  cicatrice  parfaite,  avec  une  legfere 
induration  s'enfonyant  du  cote  de  la  vossie. 

Le  patient  gueri  a  qxiitte  le  service,  le  8  aoOt. 

La  tenninaiaon  si  heureuse  et  si  rapide  d'nne  plaie  ptmutrante  dani*  la 
vessie  urinaire  est  un  pbtfnomfeue  rare  et  pent  s'eipliquer  par  le  concours  de 
conditions  excepUonneUement  favorables.  D'abord  la  balle.  avant  de  pentftrer 
dans  Tabdomea,  s'est  aplatie  un  peu  en  frappant  centre  une  table;  ayant 
ainsi  perdu  une  partie  de  sa  torce,  elle  n'a  perc^  que  d'un  c6te  la  paroi  de 
la  vessie  et  s'est  logee  dans  ce  reservoir.  De  cette  fa^on,  elle  a  tfvite  do 
blesser  les  autre«  organes  importants,  situes  au-delii  de  la  vessie,  dood  le 
petit  bassin.  Puis,  cotnme  la  vessie  etait  assez  distendue  par  I'urine,  le  pro- 


I 

I 

I 


Kreyftr>  Oiw^ration-s  for  stoin*  in  Iho  hhuMer. 


4sr. 


|ile  n'a  pfis  pii  blessor  le  peritoine,  ce  qui  aurait  entraine  sana  doute  des 
^uences  tr^  gruves. 

Enftn,  ce  quMl  y  a  ileplus  important  dans  cette  obflcrvation,  c'est  la 
mani^re  dont  la  vessie  s'est  comportee  vis-JL-yis  de  ruction  du  projectile, 
ajant  7  mm.  de  diam^tre.  La  parol  de  la  xeaa'ie  a  t^te  ouverte  et  ponttant 
II  n'y  a  eu  ni  peniitration  ni  inliltration  d'uriue  dans  les  tissus  environnantB. 
A  quoi  faut-il  attribiior  ce  phe'nom&ne?  Cela  prouve  que  les  bleasures  p^- 
nt-'trantes  de  la  veasie,  si  elles  sont  de  pen  d'etendue,  peuvent  se  fermer 
dN'lles-in^raes  et  effectuer  de  cette  favon  la  giu^rison  spoutanee.  La  con- 
traction do  la  couche  museulaire  suflit  done  ponr  fermer  de  petites  plaies 
de  la  vessie  et  empecher  ainsi  la  sortie  de  son  contenn.  On  comprend  bien 

iqu'un  re'sultat  aussi  heureux  d»fpondrait  toujours  de  la  coincidence  de  pln- 
sieur3  moments  favorables,  comme  I'lltat  de  distension  de  la  vessie  et  I'abseuce 
de  lesions  des  oi-ganes  voisins,  et  du  peritoino  en  particuUer.  Et  coinme 
les  projectiles  des  armes  k  feu  du  nouveau  systisrae  n'ont  que  7  mm.  de 
diametre,  on  pent  esperer:  que  les  blessures  prodnites  par  eux  seront 
raoins  graves  pour  la  vessie  urinaire,  et,  dans  des  conditions  favorablesT 
ponrront  guerir  spontane'ment;  que  lo  drainage  de  la  vessie.  installo  de 
bonne  heure  duns  les  blessures  compliqaees  des  lesions  des  organes  voiains, 

f  pent  not^tblement  favoriscr  la  guerison. 

Knfinje  suis  heureux  de  jfouvoir  contirraer  a  cette  occasion  Topinion 

►-de   notre   eminent  confrfere  M.   Guyon,  tant  de  tbis  emise,  k  propos  des 

[operations  sur  la  vessie  urioaire:  <  La  vessie  ne  demande  qu'ii  se  fermer ». 


Dr.  P.  J.  Froycr  (London): 

Eil/ht  hundred  atyl  fiflifttvo  operations  for  slotie  in  the  bladder. 

My  first  lithotomy  operation  was  performed  on  May  4,  1877.  Since 
that  time  I  have  operated  on  852  cases  of  stone  in  the  bladder  by  all 
methods  —  viz.,  245  by  perineal  lithotomy,  6  by  sujira  pubio  lithotomy, 
3  by  rapid  dilatation  of  the  urethra  in  l\?males,  and  598  by  litholapaxy, 
or  «  lithotinty  at  one  sitting  »,  as  the  operation  is  sometimes  called.  Though 
for  statistical  purposes  it  will  he  necessary  for  me  to  deal  comprehensively 
with  the  whole  of  ray  operation-^  for  stone,  it  is  to  these  latter  591;^  cases 
removed  by  Bigelow's  method  t!iat  1  propose  directing  particular  attention 
in  the  present  paper. —  demonstratini<  what  a  vast  inlluence  the  modern 
operation  has  had  in  ameliorating  the  sufferings  and  diminishing  the  moi - 
tality  attendant  on  stone  in  the  bladder. 

T  performed  my  first  lithoLipaxy  operation,  July  3,  1882.  In  1886, 
I  publislif'd  my  work  on  litliolapaxy  '),  dealing  with  128  cases  of  the  oper- 
ation performeil  by  me  down  to  the  beginning  of  that  year.  I  lmv#»  from 
time  to  time  published  papers  in  the  medical  journals  {Lancet^  British 
Medical  Journrd,  Indian  Afedic(d  Gazette),  giving  full  details  of  several 
series  of  this  operation  perform'id  by  me.  The  great  majority  of  these  oper- 
ations were  done  in  hospital  practice :  and  careful  notes  of  every  case  have 


*)  *  The  Modoria  Troatinoiit  of  Stone    In    Utc    Bl&ddor    Uj   UUioIapjixy.  ^  —  J-   and  A. 
tiurebilli  London. 


486 


Chirnrgia  ed  Ortopedia. 


been  kept  by  my  Assistant-Sargeons  and  raysHlf.  In  a  large  proportion  I 
have  had  the  pleasure  of  operating  in  the  presence  of  one  or  more  snr- 
jfeans  and  showing  tliem  the  results.  There  was  no  selection  of  casej  — 
ray  rule  being  to  operate  on  every  patient  suffering  from  ston**  oomiug 
under  my  care,  no  matter  in  wliat  condition.  No  case  was  allowed  to  leure 
liuspitHl,  or  observation  in  case  of  private  practice,  till  a  cure  had  bwn 
effected.  My  paper  may,  thtTefore,  he  accepted  as  au  accurato  and  trust- 
worthy record  of  work  in  this  branch  of  surgery.  It  is  hoped  that  suc)i  a 
record,  of  a  large  nnml>er  of  cases  of  thi«  operation  from  the  practice  of 
a  single  opf*rator,  may  prove  intore!*ting  to  thn  members  of  this  Coogre**. 

A  word  in  the  fir^i  plaw  about  tliu  instruments  now  used  by  me  in 
tliis  operation. 

The  lithotrites,  you  will  observe,  aro  all  of  one  pattern,  having  fully- 
fenestratcd  blades,  with  Higelow's  handle  nnd  mechanism  for  locking  and 
unlocking  the  blades.  They  range  in  size  from  5  '/.  to  \H  (Knglish)  at  the 
angle,  the  former  being  the  smallest  used  for  childriMi  and  the  latter  the 
large.^t  for  adults.  1  have  now  abandoned  the  use  of  all  but  fnlly-fenestratwl 
lithiotrites  in  my  practice.  I  consider  the  use  of  any  other  kind  unne- 
cessary, and  almost  unjustifiable,  considering  the  danger  tliat  exists  of 
debris  getting  impacted  in  the  jaws  of  nonfenestrated  instruments,  an  ac- 
cident which  cannot  occur  with  fully-fenestrated  ones  when  propt*rly  used. 
The  use  of  the  lithotrite  in  the  modern  operation  is  to  crush,  never  to 
fish  out,  the  fragments,  a  r«Me  to  which  it  was  frequently  consigned  in  the 
old  operation  of  lithotrity.  I  cannot  conceive  any  circumstances  in  which 
it  would  be  advisable  to  use  a  nonfenestrated  lithotrite  in  the  modern 
operation. 

Aller  having  used  many  forms  of  aspirator,  I  have  now  abandoned 
all  others  in  favour  of  Uigelow'sSimplitied  A.spirator,  modified  by  Weiss 
of  Lonflon,  in  ucoordunce  with  suggestions  made  by  myself  and  others. 

The  cannuhe  used  by  me  are  all  slightly  curved,  with  the  eye  on  the 
concave  surface  close  to  the  end.  These  are  more  ejisily  introduced  into 
the  bladder,  and  more  effective  than  straight  cannula*.  They  range  from 
No.  6  to  18  (English).  Uirger  thnn  this  1  never  use,  though  sometimes  a 
patient  is  met  with  in  whom  a  No.   19  or  2(i  will  pass  with  ease. 

There  were  amongst  these  598  cases  of  litholapaxy,  434  adulta  — 
viz.  427  males  and  7  females;  and  Hi4  children — viz.  lob  males  and  *i 
females.  The  adults  varied  in  age  from  10  to  96  years,  the  average  being 
48  7k  y6«rs;  the  children  from  Ui'/,  to  under  16  years,  the  average  being 
just  7  years. 

The  average  number  of  days  spent  in  hospital  after  the  operation,  or 
under  treatment  in  case  of  private  patients,  was,  in  the  case  of  adultji  6  * ', 
days,  the  period  varvnng  from  2  to  28  days;  in  the  case  of  children  5  V, 
days,  varying  from  2  to  31  days.  I  may  mention,  however,  that  in  inaoj 
instances  the  patients  were  kept  in  hospital  one,  two,  or  three  days  longw 
than  absolutely  necessary,  as  a  precautionary  measure  or  for  purpose:^  of 
observation. 

The  rf('6r/>  of  calculi  removed  varied  in  weight,  in  adults,  from  2  grains 
to  6  V«  ounces,  the  average  weight  being  262  grains;  in  children,  from  1  * ', 
grains  to  :(  ounces  and  \\  drachms,  the  average  being  93  */,  gmins.  The 


I 

I 


Frt!  yer,  Operations  for  stone  in  tho  bladder. 


487 


Wfiiffhts  here  jiriven  are  those  of  the  dvhri^  when  carefully  dried.  The  spe- 
cimens liavt>  all  been  carefully  preserved  by  me,  and  are  now  exhibited 
before  you.  The  toltil  weight  of  thy  calculous  drhris  removed  in  these  598 
litholapaxy  operations  weighs  128,i>8H  grains  or  294  \\  ounces.  There  were 
188  calculi  weighing  half  on  ounce  and  upwards;  88  one  onncc  and  more; 
3(>  two  ounces  and  over;  H  three  ounces  and  upwards,  and  1  weigliing  6  \f^ 
ounces. 

These  r>!*8  opt^nitions  occuiTcd  in  587  diffen^nt  individuals,  the  disease 
having  recurred  once  in  nine  instances  and  twice  in  one  instance.  In  three 
other  cases  litholapaxy  had  been  previously  performed  by  other  surgeons.  In 
all  these  cases  long  intervals  had  elapsed  between  the  first  operation  and 
the  recurrence  of  tlic  symptoms  of  stone;  and,  after  careful  eni)uiry,  I  am 
bound  to  say  that  neither  in  the  cases  of  those  previously  oi»erated  on  by 
myself  nor  in  those  o[»erated  on  by  others  did  the  recurren4;e  seem  to  be 
due  to  a  fragment  having  been  left  behind  at  the  first  operation.  They 
were  all  simple  cases  of  recurrence  of  stone  fr(tm  constitutional  causes.  In 
eight  other  instances  the  patients  had  previously  undergone  lithotomy,  throe 
of  them  twice.  Three  of  these  lithotomy  operations  had  been  performed 
by  myself.  I  attribute  the  rarity  of  recurrence  of  stone  after  litholapaxy, 
in  my  practice,  to  the  extreme  care  exercised  by  me  in  seeing  that  the 
last  fragments  of  calculus  are  removed.  So  far  as  my  experience  goes,  re- 
currence of  stone  is  as  froijuent  after  lithotomy  as  after  litholapaxy. 

There  is  no  point  on  which  1  have  laid  more  stress  in  my  published 
writings  on  this  subject  tlian  the  absolute  necessity  of  completing  tlie  oper- 
ation at  a  single  sitting,  nu  matter  how  large  the  stone  may  be.  This  is 
the  essential  feature  of  the  operation.  Amongst  my  598  operations,  in 
eight  instances  only  was  it  necessary  to  have  recourse  to  a  second  sitting, 
and  in  two  eases  only  designedly,  one  that  of  a  boy  15  years  old,  from 
whom  1  removed  successfully  a  stone  (or  ratlier  two  stones)^  the  diMs  of 
which  weighed  3  '.  ounces,  the  details  of  which  have  been  published'); 
the  other,  that  of  a  man  aged  45,  with  a  large  calculus,  '^  ounces  in 
weight.  After  removing  2  ounces  of  rirhris,  I  had  to  postpone  ftnishing 
the  operation  to  a  second  sitting,  owing  to  the  extreme  exhaustion  of  the 
patient.  In  this  case  a  fatiil  result  ensued,  from  pya'min.  la  the  remaining 
six  instances  a  fragment  was  undesignedly  left  behind  at  the  first  sitting, 
revealing  its  presence  next  day  by  the  pain,  stoppage  of  urine,  and  other 
symptoms,  when  it  was  removed  at  a  second  sitting. 

The  length  of  time  occupied  by  the  operation  ranged  from  a  couple  of 
minutes  to  two  hours.  It  will  vary,  of  course,  with  the  size  and  consistence 
of  the  stone,  the  capacity  of  the  urethra,  the  facility  with  which  the  in- 
struments can  be  introduced,  and  the  experience  and  dexterity  of  the  oper- 
ator. I  am  now  in  the  habit  of  crusliing  as  much  of  the  stone  as  possible, 
before  withdrawing  the  Uthotrite.  so  that  iu  most  cases  of  stone  of  ordinary 
size  only  one  introduction  of  this  instrument  is  necessary.  The  repeated 
introductions  of  instruments  should,  1  think,  be  avoided  as  much  as  poss- 
ible, liapidity  of  execution  is  a  quality  which  comes  with  practice;  and 
there  is  no  doubt  that,  all  undue  haste  and  roughness  of  manipulation  being 


■)  Britiub  Mfldicol  JounuU,  Mny  9,  1S9I. 


488 


Chirnr^a  ed  Ortopwliiu 


Hvoidwl,  it  is  dpsirable  to  complete  the  operation  as  rapidly  aa 
particularly  when  tlio  patient  is  old  and  worn  by  the  disease. 

The  patients  were,  as  a  rule,  anseathetised  during  the  operation.  During] 
the  last  three  or  four  years  I  have,  liowever.  been  performing  the  open- ' 
tion  without  au  anaesthetic  in  an  increasing  number  of  suitable  ca8<')t.  Willi 
a  capacious  nrethra  in  an  adult  I  should  not  he:<itate  U*  attack  a  iUtw 
of  about  an  tmnce  in  wyiglit  without  thw  aid  of  an  amesthetic.  or  with 
local  anesthesia  by  cocaine,  in  a  case  in  which  the  internal  adininistrntion 
of  an  ana'sthotic  was  undesirable  or  strongly  objected  to  by   the  patient. 

Amongst  these  598  litliolapaxy  operations  there  wore  many  caaea  in 
which  the  calculous  dii^order  was  complicated  by  the  coexistence  of  urethral  ] 
stricture.  My  nile  is  to  deal  with  the  stricture  by  internal  uretlirot<»my,| 
or  rapid  dilatation  by  graduated  steel  sounds,  and  at  once  attack  the  stooe 
by  Utholapaxy. 

Enlargement  of  the  proatat*  was  present  in  a  large  number  of  cwMt. 
I  have  not  found  a  moderate  enlargement  of  this  organ  any  bar  to  the  per- 
formance of  this  operation,  but  when  great  hypertrophy  exists,  supra-puhic 
cystotomy  sliould  he  had  recourse  Uk  There  is  generally  a  good  deal  of 
bleeding  during  the  performance  of  litholapaxy,  when  the  prostate  is  enlarged. 
It  is  n*)cessary,  in  such  cases,  to  exercise  great  care  in  removing  the  last 
fragments  of  debris,  for  they  frequently  get  embedded  in  clots  oC  blood  in  the 
hladdtT,  whicli  have  to  be  broken  up  by  frequent  washings  by  the  aspirator 
and  then  removed  with  the  entangled  tUhris  of  stone. 

Cystitis  accompaniud  the  calculous  disorder  in  a  large  proportion  of 
cases,  and  in  many  instances  the  urine  was  fetid.  For  thi.-?  complication  no 
special  treatment  is,  as  a  rule,  necessary,  the  removal  of  the  stone,  tho 
cause  of  the  cystitis,  almost  invariably  resulting  in  iU  disappe:irance. 

Many  of  the  patient^s  also  suffered  from  enlargement  of  the  spleen, 
dysentery,  piles,  prolapsus  ani,  and  other  diseases.  In  short,  no  cast*  of 
stone  coming  under  my  care  has  been  refused  tlie  benefit  of  operation,  no 
matter  in  what  state  of  iiealth,  some  baring  beun  api*areiitly  moribaol 
when  placed  on  the  operating  table. 

Under  these  circumstances  I  need  scarcely  add  that  kidney  disoase  to 
all  its  stages  was  frequently  present,  but  so  far  as  the  performance  of  litho- 
lapaxy goes  I  never  desist  fnim  the  operation  on  this  account:  for  no  raattrr 
what  the  state  of  the  kidneys  may  be,  I  iierl'orra  tho  oiKfration,  knowinn 
that  it  gives  the  best  prospect  of  recovery.  Contrast,  in  this  res])cct.  Bige- 
low's  operation  ivith  the  old  operation  of  lithotrity,  which  was  coDtn- 
indicated  when  kidney  disease  was  present. 

There  were  13  females  amongst  this  series  of  5".»8  litholapaxy  opera- 
tions, all  turning  out  Huccessl'ul.  One  woman,  from  whom  \  removed  a 
stone  over  an  ounce  in  wtught.  was  seven  months  pregnant  and  made  an 
excellent  recovery.  The  only  special  difficulty  met  with  in  this  operation 
in  the  female  is  in  retaining  wat,er  in  the  Idaddcr  during  its  jiiTformance. 
Owing  to  the  Hhortness  and  width  of  the  urethra  the  wat*»r  ruslu^  oat 
beside  the  instruments.  This  I  now  obviate  by  getting  au  assistant  to  place 
the  fore  and  middle  fingers  of  one  hand  in  the  vagina  and  preits  the  pos- 
terior lip  of  the  urethra  against  the  litbotrite  or  cannula,  a  man<i>Mvrt'  whicli 
prevents  the  water  from  rushing  out. 


'"reyer,  OpwatioWB  Tbr  Hftow  m  tfto 


^ 


I  havi.^  iilrwtdy  niontiiiiied  thut  tlicre  were  amongst  tbis  series  30  calculi 
weighiujf  2  ounces  und  u|twards.  Uno  was  a  hard  uric  acid  stone,  «  V^  ounces; 
and  as  this  is,  I  f)eli*'Ve,  the  largest  stone  on  ret^ord  removed  by  litholapaxy, 
and  iiM  the  gwc  Iuih  not  yet  lieen  published,  1  will  j^avn  the  details  briefly. 

The  patit'nt  wan  a  niaK  aged  +5,  with  ,iynii»tomrt  of  stone  lasting 
twelve  years.  He  wn^  in  wvetebeil  lieiiltli,  i\\v.  urine  bring  ninro-ptiruleiit 
and  fetid.  The  ojieration  was  perforumd  on  Kel>ruury  -0,  lti9ii,  Surgeon- 
Major  Tuohy  being  present.  When  fihicing  the  patient  on  the  operating-table. 
I  imagined  that  suprii-piibir  lithotomy  would  be  niH'e.ssary.  Iiut  determininl 
to  try  litholapaxy.  Introducing  my  large,st  lithotrite,  after  some  mruii- 
pnlation  I  eauglit  a  portion  of*  the  stone  (which  1  found  was  irregular  in 
shape),  broku  it  off  and  rtiduced  it  to  6ue  fnigmenta.  This  process  I  repeated 
agiiin  and  again,  chipping  oft'  portions^  or  scraping  the  sides  of  the  stone, 
till  1  had  removed  about  ;}  ounces  of  debris.  I  tlien  found  that  the  main 
body  of  the  .stone  was  lying  in  a  wide-moutlied  pouch  at  the  fundus  ol 
the  bladder.  Atter  some  difficulty,  I  grasped  tlie  stone  in  this  posi- 
tion, but  could  not  move  it  from  thw  nac  into  the  main  cavity  of  the 
bladder.  After  much  effort,  I  crushed  the  stone  in  situ,  and  then  pulve- 
rised the  fragments  one  by  one,  some  in  the  pouch  and  some  in  the 
general  cavity  of  the  bladder.  The  central  portion  of  the  stone,  1  '/.  inches 
in  diameter,  was  so  extremely  hard  tliat  sevenU  of  my  most  powerful 
efforts  with  tlie  lithotrite  were  nece.'isary  before  it  was  crushed.  The  operation 
hiHted  two  hours,  during  which  3',\  ounces  of  chloroform  were  used.  A  small 
pedunculated  mucoid  tumour,  the  size  of  a  small  cherry,  was  brought 
away  by  the  lithotrite  during  the  operation.  The  patient  was  much  ex- 
hanste<l  after  the  operation,  but  soon  picked  up  strength.  Surgeon  Major  Sey- 
mour saw  iiim  with  me  on  February  24,  when  he  was  sitting  up  in  bed;  and 
on  March  0,  he  was  free  from  urinary  symptoms,  hut  weak.  On  June  18, 
Dr.  Seymour,  who  took  f barge  of  my  work  during  my  holiday,  wrote  me: 
«  That  man  from  whom  you  removed  that  enormous  stone  came  to  show 
himself  the  other  day.  The  last  time  I  saw  liini  he  ciime  in  a  dooly, 
looking  like  an  old  man  of  70.  Now  he  looks  a  fairly  robust  man  of  40.  I 
would  not  have  "believed  such  a  change  possible.  He  is  able  to  walk  as 
well  as  ever.  »  One  year  after  the  operation,  Febmary  'Jl,  1893,  this  man 
appeared  before  me,  in  tlio  hospitjil,  in  perfect  health.  He  informed  me  that  his 
wife  had  presented  him  with  a  daughter  one  month  previously,  though  ho 
had  lost  all  sexual  power  for  several  years  before  the  operation. 

The  removal  of  large  calculi  of  two  ounces  und  upwards  demands  much 
patience,  perseverance,  skilful  manipulation  and  manual  labonr.  By  the  pro- 
cess of  cliipping  and  scraping  above  indicated,  and  fully  described  in  a 
paper  of  mine'),  large  calculi  can  be  reduced  to  such  a  size  that  they  can 
lie  caught  and  cnished  by  a  lithotrite  which  would  not  originally  lock  on 
them.  In  thi«  way  1  havr  crushed  successfully,  in  a  lad  of  15  years,  a  stone 
wuighing  more  than  M'/*  ounces  by  a  No.  9  lithotrite.  The  amount  of  ma- 
nual labour  required  for  dealing  with  these  large  calculi  is  excessive.  My 
bunds  were  oftMi  blistered  and  my  arms  frequently  ached  for  days  atler 
performing  litliohipaxy  in  one  of  these  cases. 


')  BrIUiili  U«di«l  JounuJ.  Oct  12,  1B8U. 


4r>o 


Chtnirpin  ed  OrUiiwdia. 


The  manner  in  which  the  nniin  portion  of  i\\e  litr}(u  eiilculus  ibore 
referred  to,  which  lay  in  a  jtouch,  was  dis]K)si;d  of,  nutunilly  UiwU  one  U 
thtM'on^ideration  of  unoysiod  calculus  of  the  hlarldur.  IlitliiTto  such  i-ainw 
have,  by  j^enoral  concensus  of  opinion,  hem  releffated  to  supra-piiliii-  lith«» 
tomy,  and  I  am  iinawaruof  any  pnhlishod  writing's  iti  which  diriilin^;  witlt 
them  hy  lltholapuxy  hoA  been  advocated.  When  the  opening'  iutu  the  Mcto 
which  thi)  stone  lies  is  narrow,  or  wlien  the  ntonu  :ilmo»t  Hllri  the  poiiefa.H 
will  he  ntrces8ary  to  hiiye  recourse  to  cystotomy,  hut,  so  far  lis  mr  ci 
perience  .^oes,  such  casiw  are  rare,  the  stone  as  a  rule  lyin;^'  lousdy  in  a  wide 
mouthed  iiouch.  For  several  y»tarn,  1  haveni>w  been  iu  the  habit  of  dealinjrwilh 
encysted  calculi  mostly  by  litholapaxy,  withdniwing  the  sl^ne  into  the  j^'eni'ral 
cavity  of  the  Idadder  when  possilde  and  cruahint'  '^  there;  otherwise  oruhhinif 
it  in  the  sac.  Though  limits  of  time  will  not  permit  of  my  dealinj^  exlmu>- 
tively  with  this  subject  here,  1  \nll  venture  to  ^ve  one  typical  e\ampU'. 

On  January  'UK  1892.  a  male,  a^'ed  tHi.  was  admitted  to  hosipital  with 
symptoms  of  stone  of  three  years'  duration.  These  had  commenced  with 
severe  kidney  colic.  Tlie  patient  was  so  weak  and  in  such  pain  that  he  could 
not  leave  his  bod.  He  was  passing  hkiod  and  pus  in  the  urine.  Dysentery 
and  piles  wer«  also  present.  On  .liiuuary  HI,  I  performed  litholapaxy.  Tho 
stone  was  felt  to  be  a  larf,'e  one,  lyin^^  in  a  sac  on  the  ri;,'ht  side  of  the 
bladder,  about  the  position  of  the  ureteral  orifice.  It  was  found  imi»ossihl<i 
at  first  to  jfrasp  the  stone,  owing  to  the  walls  of  the  s;ic  lui;;((iug  it  nitliCT 
tightly.  By  injecting  water  into  tlic  bladder  hy  the  aspimtor  tliia  difficulty 
wufl  overcome,  the  .stone  iHMOi^  caught  by  the  lithotrite  in  the  sac.  1  tried 
to  withdraw  it  int«  the  liladder.  but  this  could  not  be  effected  owinj^  U*  the 
neck  of  the  pouch  bein);  too  narrow;  so  the  stone  was  crushed  in  iitu.  After 
tliLs  the  fragments  were  crushed,  some  in  the  sac  and  some  in  the  jjenenl 
ouvity  of  the  bladder.  No.  15  lithotrite  and  No.  18  cannula  were  introduced 
several  times  before  tlie  whole  of  the  debris^  whicli  weighed  705  jquins. 
was  removed.  The  stone  w:is  mainly  phosphatic.  After  the  calculus  had  beeo 
remoTed.  I  made  a  survey  of  the  sac  by  means  of  the  lithotrite.  It  appeared 
to  he  egg-shaped,  with  smooth  walls.  The  ojioning  into  the  bladder  wii> 
circular,  with  a  slmrp.  smooth,  well-defined  edge,  and  1'/*  inches  in  dia- 
meter. The  doptli  of  the  sac  as  felt  by  the  lithotrite  was  3'/,  inches.  TW 
day  after  the  operation,  the  patient  was  sitting  up  in  bed,  free  from  pain 
and  passing  urine  freely.  He  said  he  had  not  felt  so  well  for  two  years*  !!<• 
made  a  rapid  recovery,  and  wjis  discharged  on  Febrtinry  6. 

In  the  Indian  Medical  Gazette^  March,  1884,  1  first  drew  the  atten- 
tion of  the  profession  to  a  new  method  of  di:ignosis  for  small  calculi  by 
means  of  the  aspirator  and  cannula.  It  fretjuently  happens  that  no  mutter 
how  carefully  we  search  with  the  sound,  a  small  stone,  weighing  a  fpw 
grains  only,  evades  detection.  When,  therefore,  a  patient  comes  under  mj 
care  with  the  usual  symptoms  of  stono  and  the  sound  fails  to  detect  one, 
T  pass  a  full-sized  cannula,  apply  the  aspirator,  and  go  through  the  pr(»ceft^ 
of  the  cannula  about  in  the  bladder  in  various  directions,  and  inserting  it 
into  pouches,  siiould  such  exist.  Should  a  small  stone  be  present,  it  will 
be  carried  with  force  against  the  eye  of  the  cannula  by  the  outward  strtant. 
and  a  ringing  click  announce  its  existence.  Frequently  the  small  calculus 
will  pass  through  the  cannula  and  appear  in  the  glass  receiver,  thu.^  ob- 


lions  ror  fltotre  in  the  hMdder. 


I 


I 


I 


viatinji  the  miCL'ssity  of  pushing  a  lithotrito.  I  have  hv  this  njwms  deli'ct<?ii  u 
large  nutnber  of  small  calculi  in  my  practice.  Tht^  pRictical  advuntujros  of 
this  aimplt'  procesa  have  heen  roooj^ised  !»y  several  ttillow-iiihotirtMs  in  this 
branch  of  siirj^<iry. 

Amonj^st  these  598  litholapaxy  casas,  there  were  11  deatlw — viz.,  9 
amon*,'8t  42((  operation;*  on  iniults.  and  2  amonjfst  104  on  children.  Tlie-so 
fatal  rases,  with  the  exception  of  the  last  two,  have  been  fiilly  reported  io 
the  medical  joiirnafH  from  time  to  time;  and  the  details  of  the  remaining 
two  will  be  i^iven  in  due  course,  when  \  publish  my  next  Hories  of  stone  oper 
ations.  The  causes  of  dejitli  were:— exhaustion, "» (with  pneumonia  superadded 
ill  1):  peritonitis,  2;  pyiemia,  1;  acute  nephritis,  1 ;  and  acute  cystitin,  3, 
All  these  were  in  bad  health  when  coming  under  operation,  except  one; 
and  this  patient  had  had  retention  of  urine  for  thirty-six  hours,  with  the 
calculus  blocking  the  prostatic  urethra.  The  kidneys  were  disesised  in  st^veral 
of  the  case*!,  particuhirly  in  one,  from  whom  1  removed  H'/v  ounces  of 
oxalate  of  lime  stone,  and  in  the  case  which  died  from  acut<?  nephritis.  In 
this  latter,  I  found  at  the  autopsy  two  calculi  in  the  right  kidney,  weighing 
two  drachms.  One  patient  was  90  years  of  age.  One,  a  child  of  13  years, 
who  died  of  cystitis,  had  been  roughly  sounded  a  week  before  coming  under 
my  care,  since  which  time  lie  had  been  in  great  agony,  so  that  probably 
the  bladder  had  been  injured  during  the  sounding. 

As  already  mentioned,  there  were  1 58  mule  children,  or  lads  below 
the  age  of  16,  operated  on  by  litholapaxy.  It  was  not  till  I8b6,  four  years 
after  1  liad  commenced  tit  perform  litholapaxy  in  adult  males,  that  1  performed 
the  operation  in  children.  Though  an  ardent  advocate  of  the  modem  oper- 
ation in  the  adult,  I,  like  most  other  surgeons,  at  first  opposed  its  exten- 
sion to  the  case  of  male  childi'en.  basing  ray  opposition  on  the  undeveloped 
condition  of  the  genital  organs— the  bladder  being  small,  tiie  urethra 
narrow,  and  tlie  mucous-membrane  sensitive  and  liable  to  lacenition.  On  the 
other  hand,  lithotomy  in  the  child  had  always  heen  a  comparatively  suc- 
cessful operation;  and,  so  far  as  my  own  practice  goes,  I  liad  no  cause  in 
this  respect  to  abandon  this  operation  in  favour  of  litholapaxy,  having  had 
the  good  fortune  to  have  miw  performed  107  lithotomies  in  male  children 
with  only  one  death.  In  fact,  it  was  only  after  having  had  a  run  of  191 
successful  lithotomies  in  cliildren  fcliata  fatal  case  occurred.  In  spite  of  this, 
however,  I  was  so  much  impressed  by  the  results  announced  by  Keegan  in 
two  very  able  papers  pubiisbcJ  in  tlio  Indian  Medical  Gazette.,  1885, 
that  I  at  once  ordered  tlie  necessary  instnimetits  and  decided  on  giving 
the  operation  a  trial.  Since  that  time  I  have  performed  litholapaxy  in  male 
children  loH  times,  with  two  doathf!.  My  Hr.^t  119  cases  were  all  success- 
ful, and  i  had  then  the  misfortune  of  losing  two  cases  consecutively.  All 
our  foregone  theoretical  objections  to  this  operation  in  case  of  male  chil- 
dren have  vanished  into  tliin  air  wht-n  pitt<»d  against  the  stern  reality  of 
accomplished  facts.  Notwithstanding  the  great  succevss  1  have  had  with 
lithotomy,  I  have  now  practically  abandoned  the  operation  in  favour  of 
litholapaxy,  owing  to  the  two  great  advantages  that  the  latter  possesses — 
rapidity  of  cure  and  avoidance  of  a  cutting  operation.  To  Keegan  is  due 
the  honour  of  having,  in  the  face  of  otrong  opposition,  shown  that  litho- 
lapaxy in  male  children  is  a  feasible  and  safe  operation. 


492 


Chirurgia  ed  Ortopedia, 


TliH  II  ileiith-*  ill  .'.9H  litlioliipaxy  operations— viz.,  434  ndnlts 
9  deaths,  and  104  childR'n  with  2  deaths— give  a  mortality  of  1.84  par 
Cf>nt  on  th»  whole,  or  abont  2  per  cent  in  adults  and  1.22  per  cent  in 
children.  There  were,  mi  the  other  hand,  2r)4  lithotomies  in  my  practice, 
with  II  deaths — viz.,  54  adnlis  with  10  deaths,  and  2tJ0  children  with  I 
death  ~i,'inng  a  n»ortjiIity  of  i'/ipor  cent  on  the  whole,  or  18'/jptf 
cent  in  the  adalt,  with  '/,  P*Jr  t.*ent  in  children. 

This  is,  however,  not  a  fair  method  of  comparing  the  re.'tnits  of  the 
two  oi>erations.  as  since  the  introduction  of  litholapuxy  into  my  practice 
only  those  patients  that  were  nnsaitable  for  this  operation  were  subjected  to 
lithotomy.  Previous  to  my  commencing  to  ofterate  by  lithohipaiv  I  had  done 
t»4  lithotomies,  of  which  :t3  were  in  the  adult  with  0  dcdtlis,  or  a  mortality 
of  18  per  cent,  there  being  no  deaths  amongst  children.  Since  then  I  hare 
performed  758  operations  in  all  with  16  deaths,  or  about  2  per  cent— viz., 
455  in  the  adult  (434  litholapaxies  with  9  deaths,  and  21  lithotomieit 
with  4  deaths),  with  13  deaths,  or  less  than  3  percent.;  and  303  in  chil 
dron  (104  litholapaxies  with  2  deaths,  and  139  lithotomies  with  1  death). 
with  3  deaths,  or  about  1  per  cent.  Tliis  is  the  proper  method  of  comparing 
the  results  of  the  two  operations;  and.  setting  aside  the  results  in  children 
in  whom  lithotomy  has  always  been  a  companitively  successfnl  0[>eratt0D, 
it  will  be  observed  that  the  introduction  of  litholapaxy  into  my  practico 
has  had  the  eflect  of  redncing  tlie  mortality  in  operations  for  stine  in  the 
adult  from  18  to  3  ptn*  cent. 

I  may  here  point  out  that  thougli  I  have  been  singularly  fortunate 
in  my  lithotomy  cases  in  children,  the  mortality  attending  this  opera- 
tion in  the  adult  in  my  hands  approximates  pretty  closely  tr)  that  recorded 
in  hospital  practice  l)otli  in  England  and  India.  Thus,  Sir  Henry  Tliompson 
has  collected  details  of  1,827  lithotomies  performtnl  in  British  hospitals 
prenonstothe  introduction  of  litholapaxy,  showing  229  deaths  or  127,  per 
cent.  Thero  were  1,028  children  with  68  deaths  or  6'/,  per  cent,  and  799 
adults  with  101  deaths  or  20  per  cent.  In  an  article  in  The  Lancet^  March, 
1885,  I  gave  tlie  statistics  of  2,592  lithotomy  operations  performed  in 
Indian  hospitals  in  1882,  showing  a  mortality  of  about  13  per  cent  on  the 
whole,  practically  the  same  as  in  Uritish  hospitals. 

When  I  commenced  to  perform  litholapaxy  in  1882.1  at  first  adopted 
this  operation  in  selected  cases  in  the  adult  only,  relegating  the  difficolt 
cases  to  lithotomy ;  then,  as  I  gained  experience,  extending  it  to  most  of 
my  adult  cases.  Then  in  1886.  influenced  by  Keegan's  results,  I  extended 
the  operation  to  male  children.  1  liave  now  practically  abandoned  lithotomy 
in  my  j)ractice  in  favour  of  litholapaxy,  the  force  of  which  remark  will 
he  .seen  when  1  state  that  amongst  tlie  last  300  cases  of  stone  performed 
by  me  in  patients  of  all  ages  from  2  to  90  years,  the  calcnli  weighing  from 
2  grains  to  6'/,  ounces,  there  were  only  fi  lithotomies  (1  snpra-pubic  and 
5  perineal),  the  modem  operation  having  been  found  feasible  in  all  the 
other  294  cases.  In  1890,  I  had  106  cases  of  stone  under  my  care,  and 
they  were  one  and  all  treated  by  litholapaxy  with  one  death.  With  results 
such  as  these  I  have  not  felt  inclined  to  follow  the  lead  of  Sir  Henry 
Thompson  in  his  attempt  to  revive  the  operation  of  supra-pubic  lithotomy 
in  cases  of  large  calculi  when  I  could  deal  with  them  by  litholapaxy.  nor 


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BalaDos.  Kle'phantiasiM  d^M  pnupi^rn!. 


493 


•  of  his  somewhat  rush  imitators  who  adopt  the  supra-pubic  openttion  in 
case  of  small  stones.  T  do  not  tliink  that  w«  can  expect  to  improvH  on  the 
rosnlts  ahove  indic^t^jd  whilst  wo  continue  to  extend  the  operation  of  litho- 
lapaxy  to  all  patients  coming  under  our  care,  no  matter  in  what  condition, 
even  to  apparently  hopeless  cases.  Tliey  are,  indeed,  results  unequalled,  I 
venture  to  say,  in  any  other  larj^e  and  importiint  operation  in  surj^ery,  and 
entirely  due  to  the  introduction  of  Iiij(elow*a  method  ot  operating.  That 
j^reat  surgeon  is  now  no  more,  hut  his  name  is  imperishably  connected 
with  tlie  modem  operation  for  stone  and  the  word  <  latholaimxy  *  which 
he  introduced  to  denote  it. 


Prof.  S.  HalaiiOH  (Athene?): 

^^  Sur  un  cos  d'eUphmUiasis  dea  deu:c  paupieres  de  VmU  gauche^ 

mee  prttlongetneitt  dn  nerf  opiiqite  ci  de  tout  Vorganc  de  la  vision. 

L.  B.,  ilg^e  de  2H  ans,  dt*  la  comimine  de  Kymi  (Grfece).  Pas  d*an- 
tAiedents.  A  i'&ge  de  cinq  ans,  elle  a  romarque  une  petite  excroiasance 
chamne  rers  le  coin   exte'riour  de  Taul    gauche.    Cette   excroissance,  en 


s'augmpntiint,  a  atteint  non  seulement  les  parties  molles  qui  s'etendont 
du  coin  exterieur  de  I'tcil  gauche  jnsqu'au  conduit  auditif  eiteme,  mais 
encore  les  deux  paupieres  de  Pfleil  gaufthe;  de  cette  fa^n  se  sent  t'ortpees  deux 
tumeurs  charnuea  a'unissant  an  coin  ext<*riear  de  I'ceil  gancho.  Ces  deux 

XI  Congreato  Aft'iieo.   Vol.  IV.  —  Chiruryia. 


44 


494 


Cbirnrjpa  wl  Oriupinlia. 


tiimcnrs  coDtirnierent  it  cruUro  au  point  que,  daus  I'tuiptice  dv  liix  iins,  U 
]n>st*iritMirc  dL'-wondait  jnsqu'i  la  inai:hoire  int'tirieure,  et  ranUrienre,  jmqn^A 
la  Ij^vru  tiit'oritMire.  Lcs  deux  tumeurs  etaiimt  ixha  mobiles,  et  od  puaniit 
lour  faire  faire  tons  les  mouvements  pos^iblts.  Kn  uutre,  Toeil  gaacbt*  qui, 
il  y  a  rnuintt^nant  quatre  ans,  occupait  sa  position  Dormalo,  an  far  o(  a 
niesure  qu«  la  tnui^ur  augmeiitait^  suivait  bi  descente  de  la  tumeur  tcts 
en  has. 

Aa  mois  de  mai  ld9:i,  on  a  fait  I'ablation  do  la  tomenr  extericore. 
ct  apres  cette  operation  la  malade  est  venue  h  la  clinique  nniv-erdtaire 
d'Atlifcnes.  sous  la  direction  de  Teminent  profeasenr  M,  Maiighuio«.  eo 
demaodaut  I'ablation  de  la  tumeur  de^t  paupicres. 

C"e5t  dans  ce  temps-la  que  je  la  pliotoi^phiai,  comme  le  montre 
Texemplaire  que  j*ai  rhonneur  de  vous  presenter.  La  tumeur  etait  alors 
obloni^ue,  et  s'etcDdoit  de  la  panpicre  9uperieure  jusqu'^  la  m^eboire  in- 
ferienre ;  elle  avait  a  peu  pros  la  forme  d'une  lan^e  de  bceuf ;  elle  i^iait 
trea  mobile  et  on  pouvait  la  faire  tonrner  dans  toutes  lea  directions.  A  sod 
extremity  Inferieure,  on  pouvait  distinguer  rouverture  de  Tail,  et  en  ou- 
vraut  lea  paiipiero3.  qui,  a  cause  de  rhypertrophie,  reataient  ferm^es.  on 
apercevait  IVtil  qui  avait  auivi  la  tumour  jnsqne  dans  sa  derniere  timite. 
La  vLjion  et;iit  encore  coaservee,  et  la  malade  pouvait  diiitinguer  les  objcts 
^  one  certaine  distance. 

M.  le  professcur  Maughinos  hii  a  propose  Tablation  de  la  tumeur  rt 
Pextirpation  de  Tcuil;  elle  n'a  pas  vaulu  accepterf  et  a  qoitte  la  cliniqoe. 


Doct.  B.  Sore!  (Havre): 


4 


De  la  suture  totale  dr.  la  vcssie. 


La  fermeture  totalo  de  la  vessie,  aprfes  la  taille  hypogastrique.  marque 
un  pro^'re.s  dans  La  tecbnique  operatoire  de  la  taille  sus-pnbienne.  KUe 
prt^ente  entr*autT<!S  uviOitages  celui  de  simplifier  le  manuel  operatoire  en 
aupprimant  les  tubes  'jl  drainage,  d'eviter  les  dangers  d'une  infection  se- 
condaire,  d'obtenir  urn*  reunion  rapide  par  premiere  intention. 

Plusieurs  au.t-eurs  avaiont  difja  t^^nte  avec  succfcs  cette  suture.  lorsqoe 
nous  avons  r^uni  diverses  observations  dans  un  memoire ')  prouvant  les  avao- 
tages  de  cette  m^thode  et  TentilTC  securite  qu'elle  donne. 

Depuis,  cette  question  est  rest^  ik  I'ordre  du  jour,et  plusieurs  chirur* 
giens  se  sont  nettement  prononces  en  sa  faveur, 

A  la  Societe  de  Medecine  de  Bordeaux,  M.  Courtin  a  public  un  cm, 
et  dans  la  discussion  M.  le  professeur  Lannnlontjue  et  le  doct^ur  Boursier 
se  sont  prononces  en  faveur  de  cette  methode.  De  meme  M.  le  profes^wor 
Duret,  k  la  SocieU?  anatomo-clinique  do  Lille»  s'en  moutre  partisan.  M.  I)u» 
mont')  cite,  dans  sa  tb^se,  trois  cas  oii  la  fermeture  complete  de  la  vesaie 
a  ete  taite.  A  la  clinique  de  men  maitre.  M.  le  profe^seor  UuyoD,  octtc 
methode  continue  a  dtre  employee,  puisque  sur  25  tailles  hTpogastriqw 

')    Rnhert  Sorol:  Contrlbatlon  A  Totuda  a«  U  <atttre  total«  d«  U  Ttttit  M  PmHa  IW* 


Sorul,  [}*'.  la  satan>  lutale  de  la  vGKsio. 


495 


M.  le  docttiur  Delbet'),  intorne  du  Hervioe,  ii  relcvd  23  cas  de  fermoture 
complete.  M.  le  doctour  »Seliwu.rtz*)  u  publiL'  rooemment  un  bo;m  succfea 
dfi  ^  cette  methode.  Entiu,  cottc  suture  est  profonirti'c  pur  M.  le  docteur 
lij^y  dans  un  nn'nioire  qu'il  vient  de  i>rtwenter  a  la  Sw.iete  de  chirurgie 
4le  Paris,  et  qui  est  encore  iiiedit.  M.  licrnaboi  H'est  iiushi  occupe  de  cette 
question').  M.  le  profes,ienr  Come  (do  Kouen)  a  pnhliij   uri«  obMnrviition. 

Malgre  oes  observations  assez  norahreuses  et  rautorit^?  attacliee  aux 
chirurgiens  qac  je  viens  do  citer,  la  suture  totiilo  n'est  pas  encore  genera- 
lement  employee.  Wans  hcauooup  d'observations  de  taille  liypogiustrique, 
publieen  a  divers  pinnia  do  vtie,  on  lit  quon  a  place  les  lnhf.s-sy])bons; 
ee  ipii  prouve  que  la  metliode  quo  nous  pnk*onisons  est  ij^nonio  on  qu'on 
liii  reprocho  de  ne  pas  laisser  toute  security  au  cliinirj^ien.  O'est  ee  qni 
nona  a  enj^age  il  apporter  notre  t'aihle  contribution  i  son  etude  devant 
cette  aociete  si  nombreuse  de  chirurgicns  distingues. 

L'efficacite  de  la  suture  vesicalo  n'est  plus  h  demontrer;  tons  les 
chirnrjfiens  sont  d'accord  pour  suturer  la  vessie  dans  lea  eas  de  de'chirurea 
traumatiques  ou  aceidentelles,  au  coun*  d'uno  laparotoinie  dillicile  ou  d'une 
cure  radicale  de  heniie*  et  les  cas  sont  riombreiix  oii  le  succt's  a  oonronnd 
cette  maniere  de  faire ;  dans  les  cas  oii  on  emploie  les  tubes,  on  pratique 
generalement  une  suture  partielle  do  la  brfcche  vesicule,  et  cette  suture  tient 
iviis  bien.  D'autre  part*  il  est  certain  que  I'idt'al  de  la  clunirgie  actuelle 
est  d'avoir  des  cicatrices  par  premiere  intention,  qui  sont  certes  plus  solidos 
et  mettent  plus  i\  I'abri  de  Teventrntion  que  les  cicatrices  secondaires. 
L'eflicacite  et  i'utilite  de  la  suture  totale  etant  demontrees,  il  no  restait 
plus  qu'k  prouTor  que  cette  fermeture  complete  n'expose  pas  I'operateur  ill 
voir  Be  produire  une  inBltration  d'urinot  complication  qui  compcDserait 
aa-delk  les  avantagej*  d'une  reunion  plus  rapide  et  plus  solide.  L'espi'- 
rience  a  montni  qne  ce  danger  etait  chimt-rique.  Si  on  parcourt  toutes  les 
observations  publit^es,  on  s'aper^oit  que  si  la  reunion  totale  n'a  pas  com- 
pRtement  reiissi,  que  sil  s'est  fait  une  fissure  par  ou  I'urine  est  venue 
souiller  le  pansement,  il  n'en  est  r<5sulte  aucan  inconvenient,  et  je  no  con- 
nais  pas  d'observation  d'infiltration  d'urine  k  la  suit^  de  cettt^  methode. 
11  suftit  alors  de  lever  le  pansement  dos  qu'on  s'apervoit  qu'il  est  mouille 
et  de  faire  sauter  au  besoin  un  point  de  suture  pour  .se  mettre  complete- 
inent  k  I'abri  de  cette  complication.  Par  suite,  la  fenneture  totule  de  la 
vessie  ne  pr^ente  aucun  danger.  Nous  voyons  done  qu'elle  est  utile,  efli- 
cace,  et  qu'elle  peut  etre  tentee  en  toute  security. 

Ce  n'est  pas  le  lieu  ici  de  decrire  le  manuel  operatoire  de  la  cysto- 
tomia  8U3-pubienne;  nous  ne  jtarlerons  que  de  la  suture  en  elle-meme.  On 
y  procfede  par  deux  plans, 

Un  premier  plan  se  fait  par  points  s^pares  au  catgut  d'un  nuraero 
moyen,  n"  3,  par  exemple,  traversant  toute  I'epaisseur  de  la  parol;  il  est 
inutile  de  s'efforcer  de  ne  point  traverser  la  muquense;  on  espace  les  points 
de  4  ii  5  inilliiUHtres,  en  ayant  soin  de  placer  nn  point  au-dessus  et  au- 
desaous  de  la  liniito  de  Tincision.  11  est  preferable  d'employcr  le  catgut 

OiKt«ur  Paul  Dolbot,  These  de  Paris,  18d4. 
Sehwflrtz,  Iloruo  giinerale  do  *^Iiiiiquo,  20  dtjc«tnhrfl,   1893. 

B«niAliei,  itiorntle  doU'AsM>ctat.  N.i|iol.  di   Med.,  pog.  R59,  1893,   e    Klformft  Mcdiea, 
18  nuipglo,   l&Ui£. 


49(] 


C'hinirtria  ed  Orlui"'»lia. 


parce  qu'il  sc  rusorbti  mieux  et  on  dnte  (It*  voir  do8  his  Av  jioio  pe^niiKter 
longtemp^  et  s'incnister  de  sels. 

Un  dtnisieine  plan  est  full  soit  a  la  8oie,  soit  au  catgut.  On  pa^sir  UQt! 
aiguille  de  R^^verdiu  k  8  milliniHros  du  centrr>  d<>^  bords  de  la  plaie  qui 
ressort  il  quidqnes  millirnHms  du  plau  de  suture,  !a  nieme  ai|Eruil!p  {Mrcnurt 
un  chcmiu  iuiulog'ue  de  Tantre  oVite  de  la  plaie,  on  place  ainsi  une  serie  di* 
points  separes.  Ce  deuxieme  plan  recouvre  ainsi  entierejnent  Ic  premiet. 

Vn  des  points  les  plu.s  elwvi'-s  de  la  suture  dv  la  paroi  devra  pas^T  a 
travers  le«  couolies  supcrlieiollos  de  la  ves«ie  de  la^on  a  /ernier  le  cheniin  a 
rurine  du  c6te  du  peritoine,  dans  le  c.^  ou  quelquesSguuttos  d'uriuM  filtrenupnt 
u  travers  la  suture. 

La  sntiM'M  rtnie,  on  etale  au  di'vant  d'l^lle  une  nif'elii'  de  gaze  aseptiquo 
ou  anliseptiiiue  <]ui  va  ressortir  ii  Tangle  inferiour  de  la  plaie  ab<ioruinale  et 
8ervira  Ji  drainer  I'urine  au  ews  d'insn('et\s  partiel. 

Pour  ((ue  la  suture  reussisse,  il  I'aut  que  la  vessie  se  ride  reguU^n•mRnt. 
I*our  assurer  levaouation  de  la  vessie  plusienrs  metliodes  ont  ete  employees. 
Quelques  auteurs  se  contentent  de  faire  urinrr  regulii'reim'nt  le  nialaile  touti'i 
Ifs  trois  ou  quatre  lieures.  Nous  rajtporterons,  a  la  tin  de  ce  uH'moire,  une 
ohservatiiMi  de  M.  Tiitlier,  qui  ist,  un  beau  sueciis  de  I'ette  nuinii>re  de  faire 
(observation  IX),  Dautres,  M.  Monroe  TJioiiias,  Lindner,  Lueas  CliampioD- 
niere,  sondent  une  ou  deux  fois  Icurs  malades  et  K's  laissent  ensuite  uriDcr 
seuls.  M.  Pozzi,  dont  nous  rapportons  une  observation  (observation  X>,  a  fait 
sender  regulii'-rcment  son  nialade  toutes  Ics  trois  heuresjour  et  nuit. 

Quoitiueces  manirrts  de  faire  aient  i  leur  aetif  de^  suecty.  nous  pensons 
quelles  ne  aont  applieables  quo  si  on  est  aur  que  le  malade  sera  soumia  a  une 
surveillance  aetivp  et  intelligeTite,  que  si, a  lamoindr*'  alerte,  onpuisseplaC4?r 
}\\w  sond«  a  demeurp  ou  I'airp  un  eatlieterisme  titut  ^  fait  aseptique.  <>r  e« 
eouditions  ne  aont  pas  toujouis  faciles  h  realiser.  Aussi.  pour  notre  part,  nons 
I'stimons  que  la  methode  de  eboixestde  placer  une  bonne  sonde*  a  dt'nu'ure,*iit 
par  catbeterisme  reti'ograde  avant  la  suture,  employant  les  sondes  du  modMc  dt^ 
celle  de  M.  dt;  Pexzer,  soit  aver,  des  sondes  ordinaires.  Une  sonde  h  demeur« 
;weptique  est,  dans  la  grando  raajorite  des  cas,  toleree.  Dans  les  jours  qui 
suivont  Toperation  il  est  bon,  de  temps  a  autre,  trois  ou  quatre  fois  par 
24  hcuro^,  do  faire  des  lavages  de  la  vessie  par  la  sonde  avec  une  solution 
boriquiie  i)Our  empScher  la  stagnation  de  Purine  et  des  potits  caillots.  Si  les 
ehoses  marcbent  rt^gulierement.  il  n'y  aura  aueun  inconvenient  a  lai^iser 
La  sonde  ct  le  pansoment  de  12  h  15  jours.  Kn  fainant  le  premier  pansement, 
on  onlevera  la  mfeclie  iodoforraee  et  la  sonde,  et  on  couiwra  les  tils  de  suture: 
la  reunion  totale  sera  ainsi  obtcniic  sans  un  i»remier  pansement. 

Bien  entendu,  si  le  pansement  vcnait  h  etre  mouille,  il  faudrait  le  renou- 
veler  autant  de  fois  qu'il  est  necessaire  pour  maintenir  la  plaie  propre.  S'il  se 
manifestait  un  pen  de  ten.^ion  ou  d'irritation  autour  de  la  meche,  on  con- 
l)ora  un  on  deux  fils  de  suture  de  la  paroi  pour  permettrc  Pf^oulemenl 
de  Purine. 

Cbaque  fois  que  Pon  ouvre  la  vessie  dans  un  but  autre  que  ceini  de 
ereer  un  meat  hypognstriqne  ou  de  suppriuier  la  vessie  en  tant  que  rii.4er- 
voir,  on  doit  tenter  la  reunion  totale;  elle  est  indiquee  dans  les  taill« 
pour  extractiou  de  corps  dtraogers,  de  calculs,  de  iumeurs,  ou  pour  ud 
rat b (»t "■ri-ini*'  retrograde . 


Sorcl,  Dc  la  sntnre  totalo  U«  lit  vesste. 


497 


Ccpeadant,  dans  ces  cas,  il  y  a  des  conditions  qui  sont  peu  favora- 
bles  k  la  reusaite.  L'infection  n'est  pas  par  elIe-m('mo  nne  contre-indica- 
tion;  dans  notre  premier  travail,  nous  pensions  que  dana  lea  cas  de  sclerose 
'  et  de  pericystite,  la  reunion  se  fait  mal :  nos  deux  prcmiferes  observations 
moiitrent  cependaut  que  la  reunion  pent  etre  obtenue;  nous  avons  alors 
suture,  au-des3us  de  la  vegsie,  le  pdritoino  et  la  graisse  sous-periton^ale 
aiihf^rente  k  la  parol  veHicale.  Si  il  la  suite  d'une  taille  hypogastrique,  il 
3e  produit  une  heraorragie  et  des  caillots  so  torment  dans  la  ves.-iit'J'insuccfes 
est  presque  constant.  Sous  I'effort  dc  I'expulsion  des  caillots,  due  h  la  suite 
des  manoBUvres  chirurgicales  faites  ponr  extrairc  c-es  caillots,  la  suture 
v^sicale  ne  demeurera  pas  ctanchc  et  de  I'urine  passera  par  la  plaie 
abdomiiiale. 

Dans  ces  cas,  il  vaut  mieux  drainer  par  les  tubes-syphons. 

L'li*5morragie  post-operatoire  est  done  une  centre-indication  et  la  seule 
contre-indication  de  la  suture  totale  (observ.  VI). 

Nous  tcrminerons  cette  etude  par  les  conclusions  suivantes: 

1.  I,a  suluri'  totale  de  lavessie  doit  c'ti*e  la  metliode  de  choix  pour  ter- 
miner ia  taille  hypogaslrique ;  le  drainage  par  les  tubes-syphons,  I'exception. 

2.  Elk'  est  contre-indiquee  dans  les  cas  ou  on  craint  des  hemorra- 
gies  intra- vt^icalcs. 

8.  L'infection  n*e.st  pas  par  elle-ni^me  une  contre-indieation. 
i.  Ln  suture  de  la  vessit-  se  fait  par  un  pminier  plan  qui  traverse  les 
-deux  tranches  de  la  paroi  et  jiar  un  second  [dau  k  la  Lembert. 

5.  On  doit  placer  i  l*angle  inferieur  de  la  plaie  une  mfeche  aseptique 
ou  antiscptique. 

6,  L'eraploi  dc  la  sonde  a  demeure  est  toujours  recommandable;  on 
no  pout  s'en  passer  que  dans  les  cas  d'une  vessie  et  d'un  canal  absoluraent 
sains,  et  encore  seulement  si  le  raalade  pent  etre  soumis  a  une  surveil 
lance  intclligcnte  et  attentive. 

Observations. 

Prkmi^:rk  observation  (personnellc).  —  CaUtd  vt^skal  —  CystUe  calcti* 
htise  —  Taille  hypogaslrique  —  Suture  totale  tie  la  vessie  —  Sonde  « 
tlevietirr  —  Ilrnnian  par  premire  intention. 

M.  D.,  iige  de  43  ans,  Men  constitu**  et  de  bonne  sante  babituelle, 
un  peu  buveur,  a  commence  a  avoir  des  mictions  frequentes,  il  y  a  deux 
uns.  A  ce  moment,  il  s'cst  fait  soigner  par  electrolyse  par  des  cliarlutans; 
k  la  suite  il  a  eu  dc  Turetrite  traumatique  avec  heniaturie. 

II  a  eu  des  coliques  nephretiques,  il  y  a  un  an;  a  ce  moment,  I'explo- 
ration  vdsicale  n'avait  piis  dHco'le  de  piorre  dans  la  ves3iv;mais  il  avait 
do  la  cystite  qui  a  ni'cossitc  une  se'rie  de  lavages. 

11  y  a  six  mois,  par  suite  de  la  persiatance  des  pliimom&nes  de  cys- 
tite, une  nouvelle  exploration  v^sicale  a  revtUe  lu  presence  d'un  calcul  qui 
a  ete  lithotritie*,  il  y  a  environ  trois  mois. 

Au  mois  d'octobre^  la  cystite  intense  a  persisto,  et  on  constate  de 
nonveuu  une  grosso  pierre  duns  la  vessie. 

Mon  confrere,  le  docteur  Rochet,  et  moj,  nous  docidmw  de  t'aire  an 
malailc  une  taille  bvpogastriqiie,  et  b»  maladc  est  entre  a  ma  cliniqne. 


498 


Chimrgia  ed  OrtoptuVia. 


30  naventbre.  TaiUe  sus-pubienne.  —  Le  malade  a  pris,  qiielqn<.>»joari 

auparavant.  dii  naplitol;  U  a  prirf  im  grand  bain  ct  a  etc  pnrge^  la  rdlle, 
snivunt  les  jirecuutions  prt'opt-ratoirea  eii  usage  h.  ma  cliniqae. 

Le  maiade  endormi  au  chloroforme,  par  petites  doses  continaeH,  par  le 
docteur  Jullien  qui  vout  bion  se  cbarger  do  toutes  mes  chloroformisations, 
on  lave  de  nouveau  la  paroi  ubdominale  an  savon,  ii  I'alcool  et  au  sublim^. 
Lo  Tentre  est  couvert  d'une  grande  conipresse  aseptique;  uu  baUon  de 
Petersen  introduit  duus  le  rectum  est  gonfli*  avcc  •iOO  grammes  dV^n.  La 
vessie  est  lavt^e  k  Taide  d'une  grosse  sonde  metalliqne,  d'abord  k  Tacide 
borique  pour  cbassor  le  depdt  d'urines,  puis  au  nitrate  d'argcnt  au  milli^me, 
et  enfin  ellc  eat  reraplie  avec  250  grammes  d'eau  boriqnee  tiede.  Im  sonde 
est  iaissee  en  place  sans  ligature  sur  la  verge. 

Incision  de  0  em.  de  la  paroi  ahdominale;sur  la  vessie  letissucellalo- 
gi'aisseux  est  un  pew  adherent  et  trfes  vasculariae.  Ponction  et  incision 
de  la  veasie  sur  une  longueiir  de  3  cm.  Les  bords  sont  accroches  avec  un 
long  til  de  catgut  qui  sert  k  suspeudre  la  vessie.  On  retire  avec  la  te- 
nette  un  calcul  a  enveloppe  friable. 

Lavage  de  la  vessie  h  I'eau  phe'niqueo  forte  et  raise  en  place  par 
eathet^risnio  retrograde  d'une  sonde  de  M.  do  Pezzer,  n"  22. 

Suture  de  la  vessie  par  un  premier  plan  de  six  points  separcs  de 
catgut  moyen  n°  3,  traversant  toute  la  parol.  Un  deuxi&me  plan  de  huit  points 
de  soie  stSpare's  reconvre  coinplfetemerit  le  premier  plan.  Trois  fils  de  soic 
reunissent  ensuite  la  graisse  prdvesicale.  Deui  sutures  au  crin  de  Florence 
travcrsent  toute  la  paroi  abdoininale;  trois  points  de  catgnt  pour  rdnnir  les 
muscles.  Cinq  orins  de  Florence  reunissent  la  peau. 

Apres  la  sntnre  de  la  vessie,  une  meche  de  gaze  iodoform^  a  ^te  dtale« 
sur  la  iigne  de  suture  et  ressort  i\  Tangle  inferiour  de  la  plaie. 

Comme  pansement;  gaze  iodoformee,  ouate  bydrophile,  onate  ordi- 
naire, bandage  de  tianelle. 

Le  malade  se  reveille.  La  sonde  de  Pezzer  s'est  trouvee  arrachee  dans 
le  transport  de  la  salle  d'operation  au  lit  du  malade.  On  replace  une  sonde 
bequillc  n*  22  qui  fonctionne  bicn.  Urino  legorement  teintee  en  rose,  pas  dc 
caillots.  Lavages  il  I'eau  boriquee,  toutcs  les  deux  beures. 

Pas  de  vomissements ;  le  malade  se  plaint  de  mal  de  rein. 

La  miit,  le  malade  a  dormi,  mais  avec  denx  ctgr.  de  morphine. 

1  iUecmhre.  —  Bon  etat,  il  urine  nn  litre  environ,  teinte  en  rose.  I>nns 
nn  efTorl,  Purine  est  sortie  par  la  sonde  et  le  canal.  II  prond  dn  lait  et  dn 
bouillon. 

2  d^cemffTf.,  —  Le  malade  prend  vingt  grammes  d'eau  de  sedlitz;  U  a 
ime  selle;  la  sonde  fonttionnc  bien;  il  urine  douze  grammes  d'nrine  teintee. 

3  decetnhrr.  —  Les  urines  deviennent  claires,  1250  grammes.  Le  ma- 
lade maugi",  la  digestion  est  bonne. 

7  decemhre.  —  L'etat  est  reste  normal.  On  fait  le  pansement.  on  coupe 
les  deux  His  profouds  et  on  retire  la  sonde.  Le  malade  a  urint^  une  foiit 
senle.  Le  soir,  on  sonde  le  malade  et  on  lui  fait  un  lavage.  IV-puis  l*op^ 
ration,  le  malade  n'a  on  ni  douleurs,  ni  ^preintes  vosicales. 

8  dticanbrc.  —  A  partir  de  4  lieures  du  matin,  le  pansement  est  roonille, 
le  malade  ayant  fait  des  eflfort^  considerables  pour  uriner  couch^.  On  le 
change  et  on  remet  la  sonde  a  demoure. 


Rorel-,  Dp  1r  sniuro  tiiiiJe  Ac  la  vosjtip. 


499 


!)  difcenibre.  —  Le  pansement  est  encore  monilld;  on  le  refait. 

L(!  soir,  le  pansemeut  eat  sec,  et  restera  sec  jnsqirii  la  garrison.  Eau 
de  sedlit/,  selles  copieuses. 

11  decetnhre.  —  On  enleve  les  fils  superliciels  et  la  meche  iodofonn«e. 
La  rifnniou  primitive  persist*,  et  reste  complHement  seche. 

10  dth^.emhre.  —  La  rennion  par  premiere  intention  complHe ;  il  ne 
n^sto  qu'iin  petit  pertiiis  an  nivean  de  U  mcehe,  peiiuis  sec  et  Bans  traces 
de  suppuration. 

ty  drcembre.  —  La  sonde  est  enlevtie  d^finitivement. 

?.'i  ddcembre.  —  Le  maiade  a  continne  k  uriner  bien  sans  sonde. 
L;i  p!aie  est  complfetement  cicatrisee,  y  compris  Vorifice  de  la  m&che.  I4C 
nialadt'  so  Ifevo  ot  sort.  La  temperatnre  pondant  toute  la  dnree  dn  traito 
ment  est  Tostee  normale. 

Dkuxikmk  niisKRVATioN  (persoimeUe ) .  —  llrtrvcissement  dc  Vurhire  par 
bruiiire  da  niveau  du  m^td^  bl/innorrhagiifue  dofis  le  reste  du  caved  ante- 
rieur  —  Cystite  —  Calctd  vesical  —  Ureiroiomic  itdcrnc  —  Puis  tailh: 
hypogasfriqite  —  Suture  tofale  de  la  vcttsie  avcc  sondr  a  demettre  — 
Ilhtnumdr  la  plaif:  hypogastrique  —  MoH.  le  huitiimc  Jrntr^  d'epuisetneid. 

Le  10  octobre  1893,  je  voi.<  M.  X...,  :1ge  de  70  ans,  pour  la  pre- 
miere Ibis,  en  (.'onsiiltation  avec  le  docteur  Courbet.  l^e  nialade  a  eii  nne 
chaudcpisso  ix  seizo  aus,  puis  irois  antres  succe^sives.  IL  a  en  un  cbancre 
raon  a  21  ans;  a  ce  moment,  par  erreur,  il  a  panae  son  chancre  avec  nn 
liqiiidfi  corroaif  qui  lui  a  fait  nne  large  bn'llure  du  gland  dont  les  traces 
persistent.  La  dernitre  cbaudepisse  £k  30  ans  a  dure  tres  longtempa. 

11  u  eu  la  variole  :i  (U  ans  et  une  pleuresie  a  fi*>  ans. 

Deptiis  plnsienrs  annces,  ]c  maiade  a  des  manx  d'eatomac,  ct  ne  petit 
digfSrer  que  du  lait  et  du  bouillon. 

A  la  suite  de  maux  de  reins  nolcnts,  de  diirec  variable,  sans  ca- 
ractferes  nets  de  coliques  nephriitiques^  il  a  eu  du  catarrhe  de  la  vessie 
qui  a  dure  un  mois, 

Le  10  juin  1893,  il  a  recommence  a  avoir  des  crises  vdsicales  et  des 
urines  purulentes. 

Qnelquefois  ses  mictions  sont  norraaled,  d'antres  fois  il  a  des  mic- 
tions doaloureuses  et  imp^rieuses. 

fl  y  a  un  mois,  on  a  fait  de  la  divulsion  du  canal  et  on  a  passt-  du 
n"  VZ  au  n°  1 0 ;  on  a  passo  troia  jours  de  suit^  cette  bougie,  mais  ensuite  on 
est  retombe  au  n**  10.  A  oe  moment,  il  a  eu  de  la  phl^hite  do  la  jambe  droite. 

Pendant  le  traitement  de  la  cystite,  il  est  snn'enn  une  orcbito  qui 
a  gu^ri  en  quelques  jours. 

A  Texamen,  on  trouve  los  urines  troubles  dans  les  deux  verres. 

Les  te^ticnles  Hont  sains. 

La  prostate  nonnale. 

Canal.. — Ketrecisscment  h  rorilice,  dnr,  sclerous,  blancliHtre  an  niveau 
du  meat;  on  ue  passe  avec  force  qu'une  bougie  n"  11.  ImpossibiUt<S  de  faire 
une  exploration  raethodique  du  canal. 

Le  maiade  ayiint  do  la  cystite,  des  urines  trfes  pnrulcntea,  nona  pro- 
posons  une  uretrotomie  pour  permettre  I'evacuation  et  le  lavage  de  la  vcsaie. 

16  octobre  1893.  —  LTretrotomio  interne.  Lavage  du  gland  au  su- 
lilime  et  du  canal  au   nitrate  d'argent  au  millil!me.  La  bougie  conduc- 


500 


Chirurifia  i»d  Ortojiedia. 


trice  est  assez  difficilt*  k  pusser.  Pour  wuper,  avec  la  lame  n*  22,  \e  ivtr^ 
cissement  dur,  sclereux,  annulaire  du  gland,  il  a  faUu  d^plojer  one  gnsde 
force;  derrifere,  la  lame  a  sectionne  deux  retrecisaements  et  mi  trte  »rrt  au 
niveau  du  bulbe.  On  n'a  pu  introduire  qn'une  rfonde  k  bout  coupe  n*  1(5.  rt 
encore  ii  ^'rande  peine.  Uivage  df  la  vessie  au  nitrate  d'argent.  Sollate  de 
quininw  oO  centigr.  Le  soir,  la  temperature  est  mont^e  k  39*. 

Mal£:rc  ropi'ration.  Ic  itialade  continue  h  avoir  des  donJeurs  Tig^icato 
et  du  tenesme.  Lavage  dt^ux  iois  par  jour  k  I'eau  boriquee. 

I^'  17,  le  malade  est  en  moiteur,  la  langue  sale.  Pur^lif.  Ltit, 
bouillon.  Temperature  38**.  Le  soir  Sy'^.o.  Sulfate  de  quinine  30  ceatigr. 
Les  urines  restent  purnlentea. 

Le  18,  la  temperature  redevient  normale,  mads  les  douleurs  v^eal» 
persistent,  les  urines  n^stent  pumlentes,  malgre  les  laragea. 

Le  19,  encore  des  (.'risen  df>  mictions  douloureuses.  Pendant  les  la 
TSges,  il  arrive  que  les  premiers  jets  iLJecU.*9  ne  ressortent  pai  et  provoquent 
de  graudea  douleurs,  ou  bien,  sous  les  efforts.  I'eau  ressort  entre  la  sonde 
et  les  parois  du  canal.  D'antres  Ibis  le  jet  est  comme  brosquemeDt  coupe. 
Ces  symptdmes  nous  font  soup9onneT  la  pierre. 

^2  octobre.  —  Je  change  la  sonde;  on  est  etonn^  de  ne  plos  sentir  celie 
induration  sclereuse  au  niveau  do  meat.  La  sonde  est  tr^s  incmst^  de  ads. 
La  nouvclle  sonde  18  franchit  tres  facilement  le  canal:  oUe  ne  provoqae  de 
douleur  qu'au  niveau  de  I'uretre  post^jrieur.  Eln  entrant  dans  la  vessie,  on 
sent  le  grincement  sp<^ial  au  calcnl.  Je  repute  plusieurii  fois  la  maooeiim 
en  faisant  glisser  la  sonde  sur  le  canal,  et  je  retronve  la  memo  scDsati<m. 

Lavage  au  nitrate  d'argent  et  h  Teau  boriquee.  Le  soir.  lo  Uvagv 
n'est  pas  douloureux. 

Z'i  ofiobre.  —  L'eiamen  avec  I'eiplorateur  m^tallique  confinue  la  pierre. 
Le  malade,  pendant  tonie  cette  periode,  s*est  pen  aliroente.  Malgre  son  ^tat 
do  faiblesse,  nous  pensons  que  la  seule  chance  de  guerison  est  d'oumr  la 
vessie  pour  hii  enlever  la  pierre,  le  malade  ajant  des  urines  pumlentes 
et  des  criijes  douloiireuses  qui  se  rapprochent  tons  les  quarts  d'heure. 

On  continue  ii  lui  faire.  matin  et  soir,  des  lavages. 

30  octoffrc  —  Un  leger  purgatif  et  le  soir  1  eg.  de  morphine  pour 
lui  procurer  un  pen  de  repos  la  nuit. 

31  odobre.  —  Taille  hypogastrique.  I)nrt^  du  lavage  prdparatoire  et 
pansement  compris,  une-  heure.  Chloroforme  120  grammes. 

Le  malade  endormi  est  porte  sur  1»  table  tVopi^ration ;  on  place  Ir 
ballon  de  Petersen  avec  300  prammos  de  liquide.  On  hive  la  vessie  it  P^ni 
boriquee,  puis  au  nitrate  d'argent  au  mitlieme  et  on  le  rempUt  de  250  gr. 
d'eau  boriqu(^e. 

Lavage  de  la  paroi  au  savon  et  k  la  brosse,  ^  I'alcool  et  au  sublim^ 
Incision  cutan^  de  G  cm.  II  y  a  de  la  pericystite.  La  graisse  aous-perito- 
n^ale  est  adberente  k  la  vessie.  Incision  de  qnatre  centimetres.  On  retire 
nil  petit  calcul  de  la  grosseur  d'un  haricot. 

La  prostate  est  un  peu  grosse,  la  vessie  est  -a  colonne;  mais  t'exploratiuo 
minntieuse  ne  fait  decouvrir  aucun  autre  calcul.  Lavage  de  la  vessie  k  IVau 
phtiniquee  forte.  Sonde  de  M.  de  Pesszer  n"  20. 

Suture  de  la  plaie  vesicate  avec  sept  points  separi^s  de  catgut  i-iixpointu 
separ^i^  hi  Lembert  avec  le  tissu  purivcsicil;  doux  catgut  nnirirulair&s  qui 


I 


I 


Sorel,  De  la  sulnre  totalo  de  In  vbsm. 


hOl 


traversent  ogalementlaparoi  vusicale  sans  entrer  dans  la  cavite.  M^cho  iodo- 
tormee  dcvant  le  plan  de  sutures.  Deux,  crins  de  Florence  profonds,  six 
superficiels. 

Gaze  iodoforraee,  onak  liydrophile  et  ordinaire,  bandage  du  corps.  La 
sonde  de  M.  de  Pezzer  est  esyayrfe  et  fonetionne  bien.  Lavage  de  la  vessie  au 
nitrate  d'argent  et  h  Teau  boriqn^e.  Vn  cc.  de  morphine. 

Le  malade  a  eu  aasez  de  peine  k  se  nfchauffer;  vers  2  heure3,  la  reaction 
se  produit.  Dans  la  journee,  crises  de  douleurs  dans  la  vessie,  sans  crise  de 
miction.  Urines  sanglantes.  La  sonde  fouctionne.  Oo  fait  une  serie  de  lavages 
de  la  vessie  k  petits  coups.  Temp(*rature  normale. 

1"  noventhrc.  —  Pas  de  vomissements.  Le  soir,  1  cc.  de  morphine;  la 
nuit  a  L^te  bonne.  II  a  repo^^e  et  sommeilM.  U  se  plaint  de  donleurs  dans 
le  ventre.  Pouls  et  temperature  normaux,  cependant  uu  pen  de,  faiblesse. 
La  sonde  fonctionne  bien ;  on  fait  un  lavage  boriqiie  toutes  les  troia  heures, 
Pansement  sec.  Grogs,  bouillon,  lait.  I^e  matin,  un  lavement. 

Ji  novctnbrc.  —  Nuit  assez  bonne.  Le  mulade  est  faible.  Grogs,  cognac, 
elisir  Bravais,  quinquina.  Le  malade  ne  pent  manger  ni  digerer.  La  sonde 
fonctionne  bien.  Leger  oedtme  des  jambes.  La  tempL-rature  au  matin  37"; 
le  soir,  36".5. 

3  novetnbre,  —  11  a  pris  un  pen  de  noiirriture.  Towjours  tres  faible. 
On  lui  a  donne  un  peu  de  ponlet,  mais  la  nuit  il  a  eu  une  indigestion; 
il  a  vomi  le  ponlet  pris  h  midi,  ensiiite  notnhreuHe.t  envies  de  vomir. 
La  sonde  fonctionne  bien,  la  plaie  est  sot'he:  les  urines  sent  cluires; 
il  n'a  plus  de  dotileura  ni  crises  v^sicales.  Temperature  36'*.2  au  matin, 
;J6°.4  le  soir. 

5  n(wemhrc.  —  Hier  soir,  injection  de  spermine  de  Brown-Sequard;  la 
nuU  mauvaiae.  Le  matin  pouls  petit,  faible.  Pronoslic  fatal.  Hoquet^  con 
tinu  'Is.  Aprf-s  lait,  extritit  qui»(|uina,  elixir  IHravais.  Urines  elaires,  sonde 
fonctionne  bien.  Oangrfcne  superliciofle  du  i^dami.  Adytiamie  profonde.  Tem- 
perature Sll^.S  le  matin,  Sfi"  Ic  soir.  A  10  heures,  injections  de  Rrown 
Sequard  de  spermine  ^  1/20.  Vers  midi  agonic,  le  mahide  est  motirant,  il 
rend  les  derniers  soupirs.  A  S  heures,  a  inon  etoniiement,  il  vit  encore; 
il  a  reprifl  des  forces,  il  a  pu  boire  du  lait  et  da  bouillon.  A  6  henras, 
deuxifeme  injection  de  Brown-Sequard, 

De  8  ii  10  heures,  le  malade  a  repris  une  force  considerable;  il  veut 
se  lever,  delire  erotique;  il  porte  sa  main  et  veut  porter  la  main  de  la 
garde  i  nes  organes  genitaux;  il  Tinterpelle,  et  lui  reclame,  en  termes  peu 
equivoques,  des  soins  qu'on  ne  s'attendait  pas  fi  voir  ri^clamor  d'un  homnie 
moribond  le  matin. 

0  novemhre.  —  Le  malade  s'est  calme  vers  10  heures;  aujourd'hui 
il  a  reconnu  son  frere  et  sa  nil'ce.  Le  pouls  est  bon.  11  a  pris  et  digere 
du  lait.  Les  urines  retjtent  elaires,  on  change  la  sonde.  Lait,  bouillon, 
jus  de  viaiide.  Temperature:  au  matin  35'*.6,  le  soir  37.°2. 

7  novemhre.  —  Le  matin,  temperature  37°,  le  soir  37".6.  Le  soir,  I'ady- 
namie  recommence. 

H  novemhre.  —  Le  malade  est  mort  a  I  heure  du  matin.  En  d^faisaut 
le  pansement,  on  constate  que  la  reunion  est  complelei  it  n'y  a  ni  sup- 
puration, ni  traces  d'infection.  Le  pansement  est  rest^  sec;  pas  une  goutte 
d'urine  n'est  passer  par  la  plaie. 


ri02 


ChirnrgU  od  Ortop*>(iin. 


Ut-fl^xions.  —  Cette  observation  est  interessante  &  plus  d'nn  point; 
d'abord  od  constato  tin  re'trecissement  du  meat  dar  et  serrn.  qui  qnoiquo 
du  i  des  caustiques,  s'est  produit  l«ntoraent;  ousiiite  nous  avons  ct«  oblige 
du  prpceder  en  deux  tempy  par  suiU*  de  I'itnpossibilite  dans  laquelle  nous  nou8 
sommes  trouvcs  de  faire  une  exploration  coraplbte  de  I'urijtre  et  de  lai  vessie. 

Dans  un  premier  temps,  nous  avons  ouvert  le  canal,  et  dis  que  U 
piaie  a  ete  cicatrisee,  nous  avons  explore  la  ves-sie. 

Le  tnaludo  etait  tres  afl'aibli,  cependant  en  prtiisence  des  crUes  trba 
douloureuses  et  se  n'p»'tant  tmir*  les  quarts  d'htMire,  les  scales  chances 
di.*  guerison  etaicnt  uno  taillt;  liypogastrique  permettant  d'enlever  le  calcul, 
cause  d'irhtation,  et  de  permettve  un  boo  drainage  de  la  vessie. 

Enfin  cette  observation  montre  I'eflicjvcite  dn  liquide  de  BrowTi-Seqnard 
en  dehors  de  toute  idoe  de  suggestion.  Lorsque  nous  avons  fait  la  pre- 
miere injection,  le  malade  etait  agonisant  et  personne  nVst  entree  dans 
la  confidence;  la  vie  du  malade  a  ete  prolongee  do  den  it  joura,  et  11  u 
rccouvre  assez  de  forces  pour  manger  et  reconnaitre  les  siens.  Kile  protive 
egalement  la  3pecificit4^  de  ce  liquide,  si  on  pent  dire. 

Troisikme  OBSKRVATiON  [dod.  Cem^).  ( Thesede  Dumonf.  Paris,  1893), — 
lift  jeuiie  Dt^sire  P.,  age  de  six  ana,  est  amenc  par  sa  mere  a  la  consulta- 
tion du  docteur  Fortin,  le  l*""  fevrier  1801.  II  se  tient  courbeen  deux;  il  se 
plaint  de  trfes  vives  douleurs  pendant  la  miction  (|ui  ne  s'opere  que  goutte  k 
goutte  par  regorgement.  La  mere  raconte  que  Tenfant  a  de  mauvais«>s  habi- 
tudes, qa'elle  est  souvent  obligee  de  le  corriger,  qu'elle  ne  I'a  jamais  jus- 
qu'ici  entenilu  se  plaindre  de  miction  difficile,  pas  d'hematurie.  peut-otre  un 
peu  de  douleur  eii  voiture. 

^juin.  —  II  soutl're  et  crie  pendant  la  nuit,  il  est  sonde  assez  fadkv 
ment  par  le  docteur  Fortin,  a  5  houres  du  matin;  la  journee  est  calme,  muis 
le  malade  ne  pent  uriner;  le  soir,  la  sonde  ne  peut  pent^trer,  et  il  en  est  de 
meme  le  lendetnain  matin. 

3  iuhi.  —  L'enfant  est  envoyo  k  la  consultation  du  docteur  Cem#,  qui 
egsaie  vainement  de  le  sonder,  puis  fait  une  ponction  de  la  vessie;  le  roaladtf 
passe  une  journee  assez  tranquiile;  il  urine  dans  son  lit.  toujours  par  regor- 
gement. Le  soir  la  .'londo  finit  par  penotrer;  la  resistance  k  vaincre  est  au 
niveau  du  col;  aussi  rurine  s'ecbappe  uvec  un  jet  tellement  puissant  que  la 
sonde  est  projetee  sur  le  lit.  Introduite  de  nouvean  ot  maintenue,  elle  laisif^ 
^chapper  300  grammes  d'urinc. 

4  ei  Tf  Jtiin.  —  Meme  etat  et  sondage  deux  foia  par  jour, 
6  fuin.  —  Le  malade  est  endormi  au  chloroforme;  a  I'aide  d'une  son^ 

metallique  on  pent  facilemont  sentir,  au  niveau  du  col,  un  obstacle  plus  per- 
ceptible ii  raller  qu'au  retour;  un  veritable  res.saut  se  produit  quand  on  in- 
troduit  et  retire  la  sonde,  mats  la  sensation  nVst  pas  celle  d'un  corps  dnr. 

Le  diagnostic  formulc  est:  l*olyi>e  implants  sur  le  col  et  engage  dans 
I'uretre. 

Dm  6  au  lOjuin.  —  Deux  sondages  par  jour,  la  unit  miction  par  r«^ 
gorgement. 

10  jiiin,  —  Taillc  hypopastrique. 

Anestliesie  au  chloroforme;  a  |>eine  obtenue,  jet  d'urine.  lie  docteur 
Ceme  hesite  a  operer.  II  introduit  une  sonde  qui  donne  Ips  mr*mi»  sen- 
sations et  achdve  do  vider  la  vessie.  On  injeete  80  h  U><)  grammes  d'eaq 


i 


Sorel,  Do  [a  suture  MaU  He  la  viuwie. 


503 


boriquee,  et  on  sent  alora  assez  nettement  que  rextremite  courbe  de  la 
sonde  I'rotte  contre  un  corps  suUde,  ^ais  ne  doonnnt  pas  la  scnsutiun  d'lui 
calcul. 

La  cystotomie  sus-pubienn«  est  faite  sans  incident  par  simple  incision 
verticale;  le  cul  de-sac  peritoneal  qui  est  k  40  m.  au  tnoins  dn  pubis  eat 
repoiissr  m  liant  avec  nn  eeartt*ur. 

La  vessie  dtant  ouverte,  Kindcx  gnnehe  introdiiit  troiivi^  ripres  ipiel* 
ques  recherches,  un  petit  calcul  noiratre,  diir,  de  la  grosseiir  d'un  haricot. 
Le  col  paratt  normal  k  Tinspection. 

Suture  complete  de  ]u  vensie  avec  quatre  poinfe^  de  cat^'ut,  afirontant  le 
tissu  musculaire  sans  perforer  la  muqueiise.  La  parol  abdnminale  est  egalc- 
merit  suturee,  les  riiuH*'les  au  cat^t,  la  jwau  au  crin  de  Florence.  Drai- 
nage de  la  cavite  de  Retzius,  sonde  a  deincure. 

Suites  optratoires.  —  Le  10  juin,  jour  meme  de  Topt-ration,  Tontant 
Cte  lui-meme  la  sonde  ii  demeure,  qui  est  repluce'e.  Liivage  de  ia  vessie  k 
Teau  boriquee  toutes  le^  deux  beures.  Le^'tre  piiralysie  vesicale. 

11  ci  12  juin.  —  Pas  de  douleurs.  Sonde  bien  supportee,  fonctionne 
bien.  Temperature  37°.G. 

13  juin.  —  Pansement  renouvele.  Pas  de  suppuration  ni  d'infiltration. 
Sonde  enlevde. 

15  d  17  juin.  i—  Les  sutures  sont  defaites.  Etat  general  satisfaisant; 
enfant  gai,  so?ulle  son  lit  la  nuit.  Drain  supprimp,  le  17. 

J^ja  jHtn.  —  Pansement  ati  diacbylon  de  la  plaie  etroite  du  drain. 

<25  JHtn.  —  L'enlant  sort  gueri ;  plus  d'ineontinence. 

QuATKiKME  OHSKHVATION  {Jho'ct,  Jottmal  dcs  Scicitccs  MMicales  de 
Lille^  jnai,  IS^fO).  —  X.,  Agti  de  sept  ans.  est  amene'  dans  le  service  dn  pro- 
fesseur  Duret,  le  18  avril  IbiM.i.  Pen  de  renseigiiementa.  Depuis  quatre 
mois,  fi'equentes  et  vives  douleura  dans  la  r<^on  bypogastrique:  a  ces  mo- 
ments se  tiraille  la  verge.  Jamais  dhematurie,  mais  incontinence  d'nrine 
absolue  et  continuelle  par  contracture  ot  irritation  vesicale. 

Le  21  avril,  apriis  chloroformo,  M.  Diiret  procede  k  I'exploration  vesi- 
cale. Grfice  seulement  h  ime  incision  legere  du  mdat,  il  arrive  k  introdnire 
Texploratenr  de  Guyon,  m;us  rexcitabilite  de  la  vessie  avait  erapf*cht^  de 
la  dilater  avec  de  Teau  boriquee  pour  facilit**r  les  manteuvres.  L'instru- 
ment  rend  bient<H  un  son  clair,  caracteristique  de  la  pr(5sence  d'un  calcul, 
qui  parait  sieger  a  la  partie  superieuro  de  la  vessie.  Pour  completer  Toxamen, 
M.  Duret  introduit  le  lithotriteur  qui  hi  permot  d'alHrmer  que  le  calcul 
a  deux  cm.  ot  demi. 

J24  avril.  —  Taille  liypogastriquc.  Injection  avec  peine  de  100  grammes 
d'eau  boriqu^e  dans  la  vessie.  Apres  incision  de  la  vessio  sur  une  et4.'ndue  de 
4  cm.,  M.  Duret  introduit  le  doigt,  reconnait  la  presence  dim  calcul  k  la 
partie  superieure,  le  saisit  avec  une  pince  fi  polypes  et  I'extrait  sans  beau- 
coup  de  difficult^.  Ce  calcul  a  la  forme  d'un  ovotdo  tr^s  allong^,  et  la  legfere 
croilte  qui  le  recouvrc  lo  fait  ressemblcr  aux  calculs  muraux.  Grand  diarafetre 
4  cm.  et  demi,  jietit  dianietro  2  cm.  et  demi.  Epaisseur  1  '/,  cm. 

M.  Duret  procede  alors  a  la  suture  compile  de  la  plaie  vesicale,  au 
moyen  de  cinq  points  separes  au  fil  de  sole;  ces  sutures  sont  faites  par 
le  procede  de  Lembert  pour  les  plaies  inte&tinales ;  les  points  ne  sont  pas 
6\<ngn6s  les  una  des  a^ntrcs  do  pins  de  trois  k  quatre  millimetres.  La  portion 


S04 


Phirnrpa  ed  Ortopfdia. 


ados8de  des  tiiniques  vesicjiles  ibrnie  one  horduro  d"au  moins  trois  milUm«^- 
tres  de  largeur;  les  fils  sont  semsi.  Pour  eviter  tout  phlegrmon  prevesical 
daDif  le  ciia  ou,  la  suture  cedant,  Turine  s'(^pancherait  dans  le  tissu  cellulaire. 
M.  Dnrot  met  un  drain  (*ii  aviint  de  la  Vf^ssie,  puis  il  fait  ies  sutures  cuta- 
mtes  au  crin  de  Florence.  11  met  mie  sonde  Nelaton  n"^  15  i  demeure. 

ii4  april  —  Temperature:  soir  38",  I/enfant  a  urine  250  gTamni«!!i 
d'urine  claire,  non  sanpiinolente.  La  verge  ayant  eiA  liee  au  couts  do  Top^ 
ratioii  pour  maintenir  I'eau  horiqaee  dans  la  vessie,  est  le  sii'ge  d'oedeme. 
On  fait  avee  douceur  uue  injection  lioriqu^^e  intnivesicale. 

J35  avril.  —  J/enfaut  a  urine  3UU  j^raumies  depuis  luer  au  soir;  U 
sonde  I'st  laisset!  en  place.  8ur  la  verg»  il  y  a  une  Taste  phlyct^e  remplie 
de  serosite ;  on  Touvre  et  on  lave  antiseptiquement.  Tie  pansement  de  la 
plaie  abdominale  est  renouvele.  11  n'y  a  aucune  odear  d'urine.  Injection 
v^icale  de  20  cc.  seulement  a  la  fois.  lOtat  general  excellent,  pas  de  don 
leurs,  pas  de  fifevre. 

^;  avril.  —  Injection  matin  et  soir.  Pansement  renouvel^.  aocu&e 
odeur,  pas  de  suppumtion.  Kn  24  hom-es.  600  grammes  d'urine.  CKd^raede 
la  verge  diminne.  Selles  roguUeres,  quolques  lombrics:  dix  centifjrammea  de 
snntonine.  Sonde  ii  demeure  bien  support^e. 

^  avril.   —  Urine  500  grammes.  Statu  quo. 

^8  avril  —  t)n  enleve  le  drain. 

^.9  avrii.  -  On  enlevc  la  sonde  qui  est  incrostee  de  selu.  A  partir 
de  ce  moment,  I'enfant  urine  seul  san^  diftioulte  et  sanu  doulcurs.  I>a  sutiire 
vfeicale  parait  avoir  absolument  reussi.  Point  de  suture  cutan*5o  inff^rieare 
onlev^.  11  reste  une  petite  plaie  au  niveau  du  draiu.  (Kdeme  de  la  vei^e 
presque  diaparu. 

i"  niai.  —  La  guerison  serait  absolue  si  cen'etait  la  petite  plaiooiipasaait 
l(!  drain ;  ello  parait  atone  et  recouverte  duns  sa  partio  profonde  de  hnnrgeoiiit 
pales  sans  tendance  :\  la  cicatrisation. 

jiiO  mai.  —  Gueriaon  oomplJ^to. 

CiNQUitME  OBSEKVATION  (Durct,  Journal  des  Sciences  mt-dicalcs  th 
Lille^  novembre,  1891).  —  Marie  K.  a  ete  presents  a  lu  consultation  du 
docteur  Delportes  d'Kstuires,  le  11»  mars  lb!U.  Depuis  trois  mois,  elle  u  de 
froquentes  envies  d'uriner.  Les  mictions  sont  douloiireusfs;  renfnnt  ponsw 
des  cris,  se  roule  par  tern?  et  jissez  3ouvent,  malgrt-  de  violent^  efforts, 
ne  pent  iirriver  jl  emettre  la  moindre  goutte  d'urine.  Lorsque  le  jet  d'urine 
He  produit.  il  arrive  frequemment  qu*il  est  hrusquement  interronipu.  Kntre 
les  mictions  aucune  douleur.  Etat  general  satisfaisant.  I/enfant  p<*ut  conrir 
et  rai^rae  sauter  a  la  eorde  .sans  res.sentir  la  moindre  doiileur.  Urine«i  n«>r- 
maliis,  jamais  ni  sani^r,  ni  pus. 

Depuis  1h  debut,  U-s  doulonrs  vont  sans  cos-se  augmentanl,  principai- 
lement  depuis  qu'on-  a  donno  ii  I'enfant  des  boissoiis  abondantt^  qui  aa<; 
mentent  les  mictions.  I^  docteur  Delportes  present  le  r*'pos  uIksuIu.  et  Ir 
Itmdemain.  20  mars,  avec  une  sonde  de  petit  caliltre,  pratique  leipJoralion 
vi'sicale.  11  arrive  inimediatement  centre  un  corps  dtir  et  rugueux,  contn- 
lequel  vient  butter  la  sonde. 

Le  21  mars,  aprfes  chloroformBt  le  diagnostic  calcul  est  conflnn4^  par 
l«  docteur  Guesmonprez. 

L'entre**  a  I'hApital  jugiSe  n<?cflSKaire  oat  remisp  au  8  afril. 


Rurvl,  rk'  la  saiatv  Ltitalo  dv  ta  rcssiu. 


505 


On  pn'scrit  ropos  coinplBt  ot  boi88oiis  tri^s  luodenitss. 

8  avril.  — •  Kntrfl'e  ^  I'hopiUI.  Douleurs  pendant  l:i  mictinc  annsi  utro- 
CCS;  quolqnea  gouttos  d'urine  an  milieu  des  pliis  vivpH  sotiffrancos. 

M.  Diin't  pratiqut',  sous  k'  chlorororino.  I'l'ipldnitifiri  avt*c  lu  .sondo 
;\  resonnatour  da  riuyon.  Cali^ul  purait  dur,  ^rosseur  d'luic  amande;  on  no 
piMit  lo  nuibilisur  avoc  la  son^lt*.  II  est  jH'iit  iHre  fixe  derriere  iin  rt'pli  do 
la  parol  vesicak. 

Aussi  M.  [)m't*l  riMuni»v-t-il  a  Tide^  qu'il  avait  an  tout  d'ahord  de 
pratiipier  la  lithotritip. 

10  arril.  —  Taillc  liypo^astriqnt^. 

On  inirodiiit  dans  Ic  rnctuin  le  ballon  de  PitterKun,  modoreznent  goaft(>. 
On  injecte  dans  la  v«8sie  100  grammes  d'eaii  boriquee,  apres  lavi^e  prfe- 
lable  de  la  vossie. 

L'injeolion  ent  faik'  avec  une  sonde  do  Nelalon  un  pen  ^rosse.  Une  pince 
&  tbrd]irm>>ur(i  plapf^o  sur  la  sonrip  a  «iilli  a  niaint^'nir  IVau  dans  la  vessie. 
On  sail,  qno  prw-iscmttnt  une  dink-ulti'  du  la  taille.  clicz  la  femme,  tient  ^  co 
qn'on  nn  pHit  inainlt-nir  Ic  liquide,  coniuH?  chez  rhommc.  par  lu  uoiistrictiou 
dc  I'lirt'tre.  II  taut  adniettre  que,  dans  notre  cas,  la  sonde  un  peu  Rroase, 
distendait  I'nvetre  et  quo  le  spliinoter  reagisaant  contre  cetto  distension,  il 
sf  ju'cduisait  uuo  oi^ctusion  parfaite. 

Cos  pre'oautions  prises,  la  paroi  abdominale  est  iucisee  sur  une  longueur 
lie  8  cm.,an-dessHs  du  bord  du  pubis.  (Jn  ecarto  les  pyramidaux  et  lea  gi*ands 
droits,  et  on  an'ive  sur  U  poritoine. 

Celui-ci  est  rofoule  en  haut  avec  le  doi(^,  et  la  vesjfie  se  presente  im- 
Tncdiatement  sous  forme  d'une  aaillio  globuleuse  dans  Tangli^  intoricur  do  la 
jilaie.  On  la  fixe  ausaittM  avec  un  fil  de  soie  pheniquee.  Une  imrision  de  2  cm. 
environ  enl  pratiquee  sur  sa  paroi  suivant  I'ase  du  corps.  Lo  chirurgion  ia- 
troduit  assez  ditlicilement  I'index  a  travers  cette  ouvertnro.  et  trouve  lu 
pierro  sitiiee  ll  droito.  (.'elle-ci  est  amenee  dans  la  plaie  par  glissement,  sim- 
plemont  il  I'aido  du  doigt,  et  rapidement  oxtraite. 

Suture  de  la  plaie  veaicale  avec  cinq  points  de  catgut  trf'S  fin.  Suture 
de  la  paroi  abdominale  au  eriii  do  Florence.  Petit  drain  fL  la  partie  inferieure 
de  la  plaie.  On  fait  un  lavage  de  la  vessie  et  on  laisse  une  sonde  ft  denieure. 

Suites  opvratoires,  —  Le  deuxieme  jour  temp.  3D'*.9,  attribute  ii  une 
legfere  angine. 

Le  premier  pansement  est  fait,  le  1 7.  Uennion  par  premiero  intention. 
On  supprime  la  sonde,  le  \H. 

2b  avril,  —  Ouerison  coraplfete. 

SlxikMKOBSKBVATioN  {Guiffm).{Ann.  gthiito-urmaires,  lfi93,p.897),  — 
II  s'agit  d*un  malade,  age  de  60  ans,  qui  entrait  ^  Tbdpital  Nocker,  le 
li5  mui  189:1,  dans  le  service  du  professeur  (luyon. 

C'est  un  individu  robuste,  d'aspect  bien  portant;  il  se  plaint  de  pisses 
de  sang,  surtout  depuLs  quelque  temps.  Les  premiers  symplomos  qn'il  a 
ressimti  remontent  ii  environ  huit  ans.  Avant  cette  <?poque,  il  n'avait  eu  en 
tons  cas  auciHu>  maladie  serteuse  et  n'avait  contracte  aucune  bemorragio. 

11  y  a  liuit  ans,  il  se  mit  pen  ^  pen  i\  uriiier  plus  souvent  que  d'habi- 
tude,  surtout  pendant  le  jour;  mais  il  n'avait  k  ce  moment  aucune  douleur 
en  urinant,  il  n'avait  d'aillenrs  jamais  et^  sonde,  ses  urines  etaient  tr^s 
claires.  Pen  de  temps  aprfes,  t  une  dpoque  que  ses  souvenirs  ne  permettent 


TAtH 


Chirurgia  eJ  Ortopcdia. 


plus  do  pre'cUor,  il  uriim  iiiio  ntiit  line  ^lundi*  <|uantiU'  ile  iuinff.  Rien  n'arait 
:i  I'svanct!  I'ait  prdvoir  cet  actndent;  le  malade  rmnarqnii  Umtefois  qu<!  Hfti 
urines  etaient  totaloment  coloreos  par  le  sanjj,  et,  conim«  U  arrive  toajoiir^i 
en  pareilles  circonstances,  il  crut  on  avoir  perdu  unc  {.'rando  quantite.  i^ 
eraisi^iond  qui  suivirent  oette  premiere  liematurie  furcnt  plus  frequenter  vi 
douloureusos ;  il  y  cut  certainoment  ud  peu  dc  tcnesinc:  11  urina  a  peu  pri's 
toutos  le^  dix  uiiuutes  et  quelques  ^^outtes  a  peioe,  tacbceii  desanj;;:  puis  pea 
a  peu  tout  rentra  dans  I'ordre,  le  malade  revint  k  sa  rie  habituelle  arec  une 
honne  saute,  sans  avuir  mt^me  conserve  do  ct^tto  premiere  atteiiite  des  beaoins 
d'uriner  plus  frequents  qu'a  I'etat  uonnal. 

II  en  fut  ainsi  pendant  six  annees,  pendant  lesquelles  il  n'y  eut  ni  dou- 
leur,  ni  frequence  des  mictions,  ni  iTaces  d'hematorics. 

C'est  en  1891  que,  pour  la  deuxiemo  fois,  le  sang  reparut  ilans  les 
urines ;  au  mois  d'aoiit,  Thematurie  recommen^a ;  elle  dura,  quoique  avec  des 
intermitt^nces,  jusqu'au  mois  de  decembre  do  la  meme  ann<>e.  Tous  les 
jours  i  peu  prcs,  pendant  cos  quatre  mois,  les  urines  furent  tcintes  de 
sang;  remission  se  fjiiiiait  clairc  et  sans  doiileurs  au  debut,  puis  h  la  ftn 
le  sang  apparaissait,  et  i  ce  moment  un  pbenomtfne  particulier  se  prnduisait, 
qui  attira  Tattention  du  malade.  Il  scntait  quelque  chose  qui  se  gouUuit  dans 
la  vessie,  et  qui  obstruait  rorifico;  il  fuisait  alttrs  des  efforts  prodigieax  pour 
evacuer  quelquos  gouttes  d'une  urine  encore  vierge  de  sang,  puis  il  sentait 
comme  une  ddcbirure,  et  le  sang  paruissjit.  O'etait  alors  une  detente,  et 
toutes  les  douleurs  cessaient. 

Du  mois  de  decembre  1S91  jusqQ*au  mois  de  fevrier  1893,  toutes  ce» 
sensations  disparurent  a  peu  pr^s;  eties  nesemanifest^rentplnaaToc  la  meme 
constante  regularitc,  il  n'y  eut  pas  utie  seule  hematurie. 

Au  mois  de  fevrier  dernier,  le  sung  reparait!  les  urines  sont  t^intoes  k 
toutes  les  mictions,  et  lu  totulit^i  des  urines  est  coloree  h  cba(|ae  miction. 
Depuis  ces  quatre  derniers  mois,  rbdmaturie  a  done  ete  presque  continuelle 
et  sans  remission. 

Malgr^  cola,  I'etat  general  est  excellent  h  tous  les  points  de  vue;  il  n'y 
a  pas  en  d'amaigi'isscmeiit  sensible,  Tappctit  est  conserve  et  la  sante  est 
restee  en  somme  assez  honne,  pour  que  le  malade  n'ait  pas  ete  oblige  an 
seal  instant  de  cesser  son  travail  journalier  ou  de  changer  sa  vie  ordinaire. 

11  est  venu  se  faire  examiner  a  la  salle  de  la  Terrasse.  il  y  a  un  mois. 
M.  Guyon  I'examina  et  supposaut  un  neoplasme  vesical,  le  fit  examiner  h 
Vendoscope  et  entrer  k  I'lu'ipital. 

Hepuis  son  entree,  il  a  souffert  un  pen  en  urinsint  iwndant  les  quelques 
jours  qui  ont  suivi  I'examen  endoscopique;  actnollenient  il  ne  aouffre  plus. 
Le  naignement  lui-meme  s'est  complfetement  arreto;  les  urines  sont  oepeft- 
dant  un  peu  troubles,  elles  laissent  un  dep6t  asscz  abondant  par  le  repos. 

Le  canal  est  libre  et  la  sonde  retiree  apr(*s  environ  cent  grammes;  il  est 
done  manifeste  que  la  ressie  ne  se  vide  pas  complctemont. 

La  prostate  est  un  peu  grosae,  uniformtiment  developpde,  sana  induri" 
lion  ni  bosselurc.  Le  palper  bimanuel  fait  sentir  a  droite  du  col  tiae  sen 
sibilitc  un  peu  pins  grande  que  du  ci3te  oppose;  il  oxiste  en  pins  nno 
augmentation  manifeste  de  volume.  I/urine  retiree  de  la  sonde  n*est  paii 
teint^e  de  sang;  a  d'autres  prises,  j'ai  pu  constatcr  nettement  la  termin«~ 
lit4J  de  rb»%naturie. 


Sore],  De  la  suture  Utalr  i)*>  la  rta^tsie. 


507 


LVxamea  des  urines  doaotu  In  prenoncc  de  loucocyt4)s,  d'homaties  et 
de  nnnihrciwes  (.^oUnlos  d'cpUIielium  vesical. 

t\  TendoBCOpe,  on  Irouvo  un  n*.'oplasme  arrondi,  ii  nurfuce  l<^oremont 
villeuse;  il  a  la  p^osseur  d'une  noix ;  11  est  enserro  diinH  la  n^on  du  tri'jone 
pnr  lii  li^'Do  mediane  et  siirnlomho  Ion  denx  urettres.  i*u  tuincur  jniniit  tan- 
g«nt«  h  la  parol  veaioale  par  uno  assoz  ]ai*j(t'  surface;  il  est  dillitiile  d'apprti- 
cii»r  Ics}  dimensions  du  pcdicule,  qui  peut  ^tre  au  maximum  de  deux  centi- 
metres dc  diaraetre. 

Opirafion^  U^  J35  vuii.  —  Le  malade  est  endormi  an  chloroformo  aprfes 
los  precuutions  d'usa^o.  M.  Guyon  pratique  siir  la  ligne  meiliano  une  inci- 
sion do  douze  centimt'tres  qui  conduit  h  travorn  Ins  muscIcH  jusqu'ii  la 
graisse  previ.^sicale. 

Aprt'S  ouvcrture  de  la  vessio,  on  trouve  une  tnmeui'  de  la  grossour  d'uno 
mandarine,  mais  plus  allongde,  lisso  et  rOjruliJ'ro  a  la  surface;  tile  est  ini- 
plantee  aur  la  jmrtie  gauche  du  col  de  la  vessie  par  un  pcdicule  assez  long. 
La  consistancc  est  I'crme  conimc  Hi)reu3e;  elk'  so  prcsetite,  a  jircniicre  vue, 
4roinme  tri's  differenie  des  neoplasmes  df  la  vessie. 

Un  fil  galvanique  est  place  autour  du  pedicule  et  la  tumeur  est  enlevee. 
Trois  fils  de  suture  ferment  la  plaie  du  pedicule.  On  examine  alors  la  vessie: 
an  surface  interne  parait  comme  ulceree  dans  toute  la  region  du  has  fonds; 
le  moindre  attouchemeut  provoque  une  hemorragie.  Toute  cette  surface  est 
cautorisee  delicatemont  an  tliermocautiTe. 

1/operation  est  termlnee  pur  la  reunion  totale  de  la  plaie  vcsicale  et  de 
la  plaie  parietale,  apr&s  raise  a  demeure  d'une  sonde  dans  I'uretre.  La 
cavite  de  lletzius  ayant  etc  assez  decollee  au  cours  doa  mameuvres,  une 
meche  de  paze  iodoformee  est  maintenue  dans  ran;j:le  inferieur  de  la  plaie. 

Dans  la  journee  pas  de  douleurs;  le  malade  est  tranquille,  TurinB 
s'ecoule  regulierement  pur  la  sonde,  legorement  coloree. 

3ii  mai.  —  Le  panseraent  est  ieg^remeut  tach^,  on  le  renourelle; 
I'aspect  do  la  plaie  est  satisfaisant. 

J3S  mau  —  On  enl^ve  la  gaze  iodoformee,  la  plaie  est  bien ; 
cependant  on  constate  une  l«5g&re  tumefaction  des  herds  et  un  pen  de  rougear 
autour  des  His. 

:20  mai,  —  Cette  nuit  il  y  a  eu  quelques  caillots,  dont  I'eipulsion  a 
canae  quelques  douleurs  et  des  efforts;  on  les  enleve  par  r;ispiration. 

30  mnu  —  On  fait  le  pansement;  il  y  avait  pour  la  premiere  foia 
un  pen  d'^le'vation  de  temperature;  on  trouvo  imo  le^'ere  infiltration  d'urine. 

1"^  jum.  —  On  fait  de  nouveau  le  pan;'(^;raent,  et  la  Honde  est  cliangee; 
la  plaie  esttumeKde  et  roujjc.  M.  Ouyon  trouve  prirdont  de  lever  les  sutures 
superficielles  et  de  desunir  larj/ement  la  plaie  parietale. 

La  temperature,  qui  avait  atteint  38°.()  dans  la  soiree,  retombo  le 
lundemain  ii  37'\ 

A  partir  de  ce  moment  il  n'y  a  plus  aucun  incident  ^  sijrnaler:  la  cica- 
trisation se  fait  lentement.  niais  profrressivement ;  a  aucun  moment  on  ne 
voit  les  urines  pnsser  par  la  plaie;  la  sonde  ^  demeure  est  maintenue  jus- 
qn'au  25  juin. 

La  cicatrisation  des  lors  est  complete,  mais  la  vessie  ne  se  vide  pas  en 
totalito;  il  reste  encore,  aprea  miction,  100  ii  150  grammes  de  liquide. 

Le  malade  est  invite  ^  se  sonder  deux  fois  par  jour,  et  quitte.  I'hOpital. 


508 


Cttintrg'i.'L  ed  Or1p*>|H!cli)i. 


La  tnnieiir  examinee  an  micronoopi.'  par  Halle  prc'«enle  la  siruchirp 
typique  de  I'liypertrophie  prostatiquo  (fonoL'  i^lundulaire  molle). 

Sei'TJKMe  OBSKKVATiON  (i?^*H»if'«).  {Prof,  iruyoii.  AtmoUs  gt^lo-mri 
itaires^  Janvier  1804).  —  11  y  a  troiH  ana,  X..,,  agd  de  53  ans,  n  CQii-tt»Ui 
qu'i!  urinait  dn  san^:  il  en  avait  alors  rendu  une  grande  qiiantitc.  Avuut 
aufiiin  trouble  de  la  miction,  depuis  aurun  autrr  piieiiouirne  morbide  ne 
8*est  pr<»sentd. 

Iitf8  crises  liemuturiques  se  Hont  succedees;  olles  ont  t^te  le  plus  soarunt 
intoQscs;  oepcndant,  dans  rintcrralle,  le  malade  eat  tonjoars  rerena  h  un 
otat  entitlement  normal. 

Depuis  un  mois,  nourelle  crise  hematurique. 

11  n'a  pu  «"'tre  examine  an  cystoscope, 

I.'urint*.  en  liiiissant  la  miction, etait  beaucoup  plus  teintw  qu'au  debut; 
Hourent  riiomaturie  n'etait  que  terminate;  pur  suite  elle  vtmait  de  la  ves^ie. 

La  ])roHtatu  est  de  volume  normal,  de  eonsistance  babituelle;  il  en  est 
de  meme  des  vesicnles.  Les  parois  dc  la  vessie  ont  pnrtout  conserve  lear 
souplessc,  mais  cet  orjjann  pre«ent<i  a  ;.'aucb«  un  tres  notable  volume-  La 
vi-asie  remonte  il  deux  tnivei-s  de  doi;;ts  au-dessus  du  pubis  et  la  saiili« 
qu'elle  forme  atteitit  la  lij^ne  mediane.  I*i»  sonde  molle  lai8:*ee  en  plwe  pwi- 
dant  cd  examen  donne  du  .sanijr  pur. 

i)rVi(/Wfw//c.  —  Tumenr  molle  de  la  vnssic  nam  infiltration  de  la  jMiroi 
pediculee. 

Taille  hppogttiffriqtu:  par  M.  le  profesaeur  Gutfon,  —  Taille  lonjjjitu 
dinale  ffleve'**.  Tumwur  unir|ue,  impIanteV  :iu-dessouHot  a  ^urliede  I'orifir^ 
du  col;  le  pi'dicule  d'un  volumti  d'un  cmyon  avait  quclquea  centimetres  d« 
longmmr.  Le  pi^dicule  avec  an©  pinc«  a  mors  eoudi^  et  ii  tige  incurv^e  a  6i^ 
enlevfl  dans  sa  totalite  avec  Tanse  galvaniquo.  Ligature  au  catyut  de  l*arli'rG 
du  pedicule.  I)t\s  le  premier  jour,  les  urines  sent  devenues  limpides  ot  la 
cieatrisatioii  a  ete  obt^nae  par  premiere  intention  sans  (icoulement  d'urine 
]iar  la  plaie. 

Hi'iTiF.MK  OHSERVATION  (Drtf-/.  Scktcartz.  Jottmal  (hji  protici^vi.  Si*  tie- 
eettibre,  1S03).  —  Homme  de  62  ans,  teirassier,  qui  entre  k  I'hopital 
Cochin^  le  15  octobre  1803.  Aucun  antecedent  notable.  Pour  tons  pli^no- 
menes  morbides,  il  nous  accuse  depuis  six  ans  des  donlciirs  vives  daus  la 
rojdon  hypO).'"astrique.  Ces  douleurs,  i  son  dire,  s'exaspiTont  par  le  t«mps 
bumide,  et  depuis  deux  mois  il  Q»i  pris  de  ve'ritables  aw'*'s  qui  durent  quel- 
ques  minutes  ot  rempochent  de  continuer  son  travail,  toUemcnt  ^ande  est 
leur  intensite. 

P'aillcurs,  jamais  aucune  b^maturie,meme  quand  il  va  en  voitnre  ou  fait 
uno  lon^ue  marcbe,  aucun  trouble  dans  lYmissiou  des  urines  qui  sotit  fortiv 
ment  troubles  et  laissent  un  depnt  aboudant,  mais  sans  grande  odeur.  La  quan 
titt^  d'urine  est  norraale;  I'examen  ne  montre  pas  de  sucre,  mats  dea  tractti 
d'albumitur.  ICIles  contieunent  nianifestement  nne  certaine  quuntite  de  pus. 

L'examen,  aprns  preparation  du  malade,  perraet  de  constater  unm<^* 
diatement,  h  Taide  du  catheter  i^  tambour,  la  presence  d'un  calcul  vesical 
que  Ton  trouve  di's  qu'on  pt^netre  dans  la  vessie;  on  le  retrouve  anssitAt, 
malgre  les  cbangemeuts  de  position  du  malade:  il  ne  parait  pas  se  mobi- 
liser  facilement  sous  I'influence  des  chocs  dn  bee  de  rinatrument.  U  donn«, 
11  la  percussion,  un  son  sec  qui  fait  penser  &  un  calcul  dur. 


Sorol.  De  1a  .-JUturti  tiitala  lU-  la  vessi^. 


-,oi» 


n  doit  ^tre  enchStonne  on  voliimmenx,  d'apW^s  la  (hciliW  avec  laqmillc 
^on  le  sent,  meme  la  vcssii^  dtant  disleiidiu'. 

Cea  roclierchea  nous  font  opiner  pour  la  taille  In'pftgastriqiie  qui  est 
pratiqude  I*?  21  octoltre.  apres  que  le  maladc  a  pris,  pundunt  quatre  ou  cinq 
jours,  trois  ^^rammes  de  salol  par  jour.  C'est  lu  une  pratique  que  nous 
suivons  coni>tHmment  pour  nos  urinairos  depuis  trois  ans,  et  nous  nous  en 
Homraes  trts  bien  trouves. 

Taille  Iiypogastrique  soiia  lo  chloi'oforrae.  he  ballon  de  Petersen,  in- 
troduit  dans  le  rectum,  e«t  rompli  de  .'ioO  famines  d'eau  tiede.  La  vessie, 
munie  d'un  catheter  snr  lequel  on  lie  la  verge,  est  remplie  de  200  grammes 
d'eau  horii|ude  tit^de.  Kile  prnemine  un  pon  au-dessns  du  pubis.  Indsion  de 
six  centimetres.  Mise  i  nu  de  la  paroi  de  la  vessie.  Ponction.  Introdnction 
du  doigt  et  passage  de  deux  fils  pour  la  suspendnr  et  I'attjrer.  Dn  retire 
avec  la  tenette  un  gi*os  calcul  qui  pese  51  grammes  et  niesure  six  centi- 
raMres  et  demi  de  lonj?,  quatre  de  large  et  trois  d'^paisseur.  II  eat  unique: 
une  sionde  de  Pezzer  est  attachee  au  catliet<?r  et  plaoee  par  cathelerisme 
retrograde  dans  la  vessie.  Pui;<  I'incision  vesicale  est  fermt^e  par  un  double 
plan  de  sutures  eiitreeoupees :  le  premier  plan  est  fait  au  catgut  n"  l,ot 
comprend  la  muqueuse  et  laceUnlonse;  le  second  plan  est  faitu  la  soien'^  10  et 
comprend  la  eouche  musculeu^e;  noii^  appliquons  en  tout  une  qutnzaine  de 
points  de  sutures.  La  vesr^ie  se  rtHracte,  le  ballon  de  Petersen  e'tant  retir^,  der- 
rinre  le  pubis  et  i  une  grande  profondeur.  Un  petit  drain  eat  place  jnsqn'au 
niveau  de  la  puroi  .suturee.  puis  nous  fermons  au  f:rin  de  Florence  ['incision 
abdominale,  ne  la  laissunt  onverte  en  bay  que  pour  le  passage  du  drain. 
Une  injection  ponssee  par  la  vessie  nons.  la  raontrc  compli'tement  <?tanche. 

Pansemeiit  iodoforme  ouate. 

La  sonde  de  Pezzer  est  retir^*  le  qnatricme  jonr.  Le  sixierae  jour, 
racconrcissement  du  drain;  il  suitite,  par  la  piaie  abdominale,  un  pen  de 
liqnide  qui  ressemhie  a  de  rnriiie.  Nous  repla^ons  une  sonde  ?i  deineure 
ordinaire  perforce  de  plusieur-i  tvillets,  quoique  le  malade  ait  parfaitement 
urine  seul:  le  tube  est  enlev^  quatre  jours  apres,  sans  qu'il  y  ait  eu 
d'ccoulement  d'urine  apprtx-iable 

lia  plaio  est  fermee,  le  8  novembre,  et  notre  malade  est  complete- 
ment  gneri,  le  15. 

Nki'Vikmk  <)BSKRVATinN  (3f.  Tuffier)  {Ammles  iha  maladies gt'-itUo-xiri- 
naircs,  junvivr  1892,  fHtg.  ^5).  —  TaiUe  hijpofjdslrique  pour  fumeur  vvgicaiey 
avec  p^melnre  nmiplcte  de  la  vessie  sans  aucun  druitiagCy  satis  auctm 
catluicriame  —  Gu^nson  le  septicme  jonr.  —  Pizz.  C,  ag^  de  :32  ans, 
entre  le  l"'  septeinbre  1890,  salle  Boyer  n**  fi.  hdpital  Cochin,  dans  le 
service  de  M.  Theophile  Anger. 

C'est  un  liomme  assez  grand,  bien  constitue,  et  qui  sc  plaint  d'liema- 
turies  repotees,  sans  aucun  autre  accident  vesical.  Ces  hematuries  sont  spon- 
tan^es^  survcnant  en  general  dans  la  iiuit,  dtirant  deux  ou  trois  jours  et 
n'etant  ni  ciilraees  par  le  repos,  ni  aggravees  par  la  marche  ou  les  efforts. 
EUes  ne  s'accompagnent  d'aucnn  autre  trouble  fonctionnel  de  la  miction. 

Le  sang  est  rrndu  a  cbaque  miction,  il  est  absoluraent  rouge  et  laisse 
d^poser  des  cailloux  ou  il  est  reyu.  Le  malade  ne  presents  aucun  passd  uri- 
naire  ou  renal.  II  eut.  a  26  ans,  une  hlennorrhagie  qui  dura  quinze  jours  et 
disparut  sans  laisser  ancune  trace. 


XJ  CongreMo  MftUffo.   Vol.  /  \'.  —  Chirurgia. 


W 


La  premiere  liematurie  date  de  deux  ans  et  a  dure  cinq  jours, 
ileuxi^me  a  en  lieu  Tan  dernier,  dans  les  memes  i^onditions  de  durec 
ces  dent  accidenta,  sante  parfaite,  aucun  trouble  de  la  miction. 

La  dorni^re  erise  a  dehuti*  spontanement  dan^i  la  nnit  du  22  aout, 
los  urint^ji  n'ayaut  pas  cesst?  d't'tre  san^lantes  depuis  ce  jour.  le  patit 
vient  demander  not*  soins. 

Kn  dehors  du  symptAme  h^maturique,  je  ne  relive  aucuu  trouble  f<mt 
tionnel,  ni  douleur  pendant  la  miction,  ni  besoins  frequents  d'enai.<?ion. 
urines  sont  de  couleur  brun  noir,  deposant  quelques  caillota  par  le  rqw 
leur  quantite  parait  normal*'. 

Kn  faisant  expuljier  Vinine  dann  trniy  verres,  non8  voyons  que  k*  liquide 
vst  constariiuK'iit  sancruin;  uiais  c'ei*t  an  coniniencomentet  surtout  ii  la  tin 
de  la  miction  que  la  coloration  rouge  a'accentue,  et  le  fait  est  pins  net 
encore  si  on  fait  exjiiil^ier  avec  force  les  demiferes  ^outtes  d'urinc. 

L'examen  direct  ne  donne  que  des  reaultats  ne^atifs-  Lea  t«sti<iil< 
sont  nofniaiix.  Le  touelier  rectal  s'eflecttie  danvS  des  conditions  tri?s  favora- 
bles,  et4\nt  donne  le  pen  d'embonpoint  dn  malade.  La  prost^ite  et  les  v^i- 
cules  srminales  aont  indemnes,  le  bas-fond  vesical  est  souple.  sans  ancoo 
changement  de  consistance  dans  toute  son  etendue.  Le  palper  combine'  au 
toucher  ne  revfele  aucun  e'paissisnemont  vesical,  aucune  8ensibllit<*  anormalv. 
Les  orifices  uret^jraux,  les  uret^res  eux-memes  et  les  reins  pnraissent  ah- 
solument  indemnes,  et  d'ailleurs  le  malode  n''a  jamais  eu  aucun  accident 
ninal.  1/eiamon  de  la  vessie  est  siiivi  d'une  emission  d'urine  plus  c^loree. 

Le  resultat  de  cette  enqnrte  me  piirut  si  net  que  je  ne  fis  aucnn» 
exploration  intra-vesicnle  pour  ne  pas  eompromi'ttre  Tasepsie  parfaito  pW- 
opi^vatoire.  Je  posai  le  diagnostic:  neoplasme  de  la  vessie.  et  k  cau^  dt 
la  duree  de  I'aflection  et  de  I'absence  des  signes  physiques  et  m  Vi^t 
dn  malade,  je  crus  ponvoir  dii'e  papillume  aiejreant  au  voisiniitje  dn  col- 

Je  gardai  le  malade  encore  pendant  sept  jours  en  observation.  Rep(H. 
medications  decongestionnantes,  lavements,  supositoires,  bains,  regime  al 
calin,   lait,  .salol  (qui   n'est   pas  tolere).   esperant   que   cette    hemorr; 
s'arreterait:  il  n'en  fut  rien,  et,  devant  Kaffaiblisseraeut  continu  et  rapi^ 
dement  progressif  du  malade,  je  dus  proposer  et  pratiquer  la  taille  hjTpo- 
ffastrique. 

0|»enition,  b^  12  septi*mbre.  avec  laide  de  M.  Bailies,  interne  du  same. 
ct  de  M.  Popjnel.  Anti.s(?psie  rigoureusti  pour  It'  malade  et  le  chirur^M, 
asepsie  par  la  cbaleur  des  instruments,  position  inclinee  k  45**.  Ballon  de 
Petersen,  200  rentinnHres  cubes  d'air.  Injection  vesicale  de  300  gramme^ 
d'eau  boriquee  parfaitenient  aseptique.  Incision  bypogastriqiie  de  10  cffl 
timetres.  si'ction  de  la  vessie  dans  Tetendue  de  six  eentimfctres.  Fils  su*- 
penseurs  de  Ouyon.  Ecarteur  large  ii  lurape  incandescente  de  Collin. 

Je  sens  et  puis  je  vols,  sur  la  partie  laterale  droite  du  col,  une  turaeur 
arrondie  du  volume  dun  haricot:  sa  base  est  un  pou  retr<toe  et  n'intUtrf 
(tas  la  paroi;  son  aspect  est  ranriforme;  je  Tattire  avec  nnepince  utjeU 
coupe  an  niveau  de  son  insertion.  Hcmostase  par  compression  de  la  petit* 
plaie  ainsi  faite.  Le  reste  de  la  vessie  parait  parfaitcmont  ^^lun.  Trois  poiflt* 
de  suture  an  cattrut  n**  1  sur  la  plaie. 

Siduri'..  —  Kile  coniprend  la  fermetnre  de  la  vessie  ct  des  different 
t'laoi)  de  la  paroi. 


I 


Sorul,  Du  III  siitnro  toUltt  du  la  vtisaid. 


511 


I 


Sutiire  vesicale,  pvoinier  plan  de  dix  points  de  suture  i  points  aopards. 
fait  au  catj^ut  n**  I.  artrontant  hord  u  bord  la  surface  cruenti*e.  Ot's  fils 
sont  passes  avec  le  plus  grand  soia  dans  la  rausiculeuse,  ot  par  leur  rappro 
-chemeiit  ils  font  uik*  occlusion  hiTini'timit*.  Deuxierne  plan.  Suture  de 
Lembert  passant  a  environ  cinq  milliinvtre.s  en  dehors  do  la  precedent**. 
Suture  des  parois  abdominalcij,  doui  plans:  un  profond  au  catgut  pour 
les  muscleH,  un  supcrticiel  it  la  sole  pour  les  aponevroses,  le  tout  en  surjet. 
Suture  de  la  peau  au  crin  de  Florence,  aiicun  drainage,  pas  de  ^onde  k 
demeure.  Gaze  iodoformiie,  ouate  aseptique,  bandage  de  corps. 

Dure**  de  ropHration,  pansement  et  chloroforme  compris,  4-"i  minutes. 

Aucun  catheterisme  n'a  ete  fait  dans  la  suite.  Trois  heurci  apriis 
ropdmtion,  le  malade  urine  spontanenient  et  faciloinent,  le  liquide  est  k 
peine  teinte  de  sang. 

A  partir  de  la  truisieme  miction.  Turine  est  parfaiteruent  transpa- 

rente.  Je  fais  uriner  le  malade  toutes  les  ti'ois  lieures,  pendant  la  premiere 

journee.  Le  douxi^nie  et  le  troisieme  jours,  il  urine  deux  fois  dan^  lu  nuit. 

;.  Les  suites  operatoires  locales,  en  general,  sont  nulles.  Au  septieme  jour. 

les  points  de  suture  sont  enloves,   la  reunion  est  parfaito  et  le  malade, 

TualjifT^  notre  avis,  quitte  I'hupital  le  neunfeme  jour. 

U  revient  st^  pr^senUT  a  nous,  le  quinzieme  jour;  son  etat  est  parfait. 
Nous  I'avons  r<*vu  en  femer  l«yi,  sa  cicatrice  etait  part'aitement  solide; 
il  ne  restait  qu'une  U^^ne  blanchatre.  liC£  ditferentes  plates  avaient  recoavrd 
leur  solidite  et  leur  souplesse. 

La  tuuieur  enlevee  etait  de  coiisiatance  souple,  sans  trace  d'ulwration 
k  la  surfact?.  Klli^  etait  blanche  i  la  coupe,  et  In  pression  u  ce  niveau  ne 
faii^ait  sourdrc  aucune  trace  d'epitlielium. 

Li^  rrisuHat  dt*  I'exaincn  fait  par  M.  Tou])el  dans  le  laboratoire  de 
M.  Gornil,  donue:  papilUime. 

DixiKME  GBSEKVATION  (Pat  S,  Poezi).  {Socit'ic  dc  cfurtmfte.  Seance  du 
10  avr'd  1889).  —  M.  L...,  pretre  des  environs  de  Saint-Omer,  ;Ve  de  80  ans, 
tres  vigonreux,  Depuis  six  ans,  it  presentc  des  sijrnes  4e<'alctils  vesicaux: 
envies  fn'quente:>  d'uriner  ile  malade  doit  se  lever  cinq  a  six  fois  par  nuit): 
Oysitrie,  doulenrs  gravatives  avec  reteutissement  an  bout  dc  la  verge,  rendant 
touto  marche  impossible;  leger  catarrhe  vi'sical.  11  n'y  a  eu  qu'une  seule 
hematurie.  il  y  a  six  ana.  apres  un  voyage. 

II  a  et«  sonde,  il  y  adeux  ansetdemi;  on  a  reconnu  une  pierre  peu  mobile. 

.Te  le  vois  dans  le.s  premiers  jours  d'oclohre  1888,  L'exploration  me 
rovele  une  pierre  tres  volumineuse  et  immobile  au  fond  de  la  vessie.  II  y  a 
im  peu  de  catarrhe  vesical,  et  la  vessi(>  est  petite ;  la  region  renule  n'est  pas 
<loulourense,  et,  d'apros  rexumen  de  I'urine,  les  reins  paraissont  sains. 

Operation,  le  6  novembre  1888.  Taille  liypogastrique. 

La  vessie  est  ouverte  dans  une  etendue  suffisante  pour  pennettre  Tin- 
troduction  de  Tindex.  Le  dnigt  explore  la  cavity  vesicale  et  constate  que  le 
calcul  eat  trfes  adherent  au  tond  de  I'organe  et  qu'K  oifre  un  volume  conside- 
rable. Une  tenette  largemeut  fenetree,  comrae  une  pince  k  faux  germe,  est 
•alors  introduite,  saisit  le  calcul  et  I'attire  vers  Tineision  v^icale.  Oelle-cL 
trop  petite  pour  lui  li\Ter  passage,  est  agrandie  aux  ciseaux  sur  la  tenette 
de  fi^on  k  CO  que  le  calcul  puisse  la  traverser  avec  un  certain  etfort  et  en 
l^oUicitont  son  elasticite.  On  a  ainsi  la  plus  petite  oiiverture  possible  de  la 


512 


Cliirui'^iu  od  Oiti^iifUiit. 


\\^s\ti.  II  faut  (UJtiK'hor  avoc  riiidex  Ie,s  lulheroiiccs  \i^-ni-i  forte^j  da  calcul  k 
ki  vessie,  en  Jc'priinunt  t-elle-ci  et  I'aisunt  baj-culer  pro^cssivenient  celui-Ia. 

La  siiturt!  de  la  vessie  est  faite  du  In  t^-on  snivante: 

Un  surjet  au  caf^ut  reunit  les  U'vres  de  la  plaie  trfes  pr^s  de  leiirs  bordtt,. 
maia  sans  piqut?r  la  miiqueiise.  Une  seconde  sutare,  a  points  sopares  trti 
rapprodii.'S,  (•galeniont  an  catjfiit,  niaia  plus  fort,  est  placee  k  quelques 
ixiiliimetres  au-dessiis  de  la  promii're  et  adosse  les  parois  vt^sicales  ii  U 
maui^^l?  do  !a  suture  de  Lernbeit.  Pur  dessus,  les  parois  abdoriiitiales  sont 
refoniires  h^Ioii  le  procede  qui  m'est  haliituel:  suture  perdue  du  i>lan  mus 
cuIo-aponevroiiqTie  au  catgut,  suture  {i  points  separes  de  la  peau  ol  da 
tissu  irellulairo  sous-cutatie  avec  la  sole.  Avant  de  tenniner  la  suture  ab- 
dominals, un  gros  drain  est  place  a  Tangle  inlerieur  de  la  plaie  au-devant 
de  la  vessie  totalement  sutnree.  II  a  pour  but  d'evacuer  le  suintement 
sangnin  assez  abondant  provenant  des  plexus  veineux  qui  ont  iit«  blesse*. 
De  plus,  si  la  suture  vosicale  vient  ii  manquer  en  totality  on  en  partie,  il 
evitera  rinfiltratiuu  d'urine,  et  le  cbirurgieu  sera  iuiraediatement  averti. 
L'ojieration  tcrniiuee.  grands  lavages  boriques  de  la  vessie. 

On  ne  place  pas  do  sonde  in  dcmeurc,  mnis  le  euthet^risme  devra  etr» 
fait  tr^s  regulierement,  toiites  les  trois  lieiiros.  (Je  point  est  capital. 

Le  nialade  se  levc,  a  |>artir  du  dnquieme  jour,  durant  one  heare. 
Ke  septienio  jour,  au  matin,  on  voit  appurailre  quelques  goutttis  d*arine 
par  le  drain;  on  s'lnforme  alors,  et  Ton  apprend  que  Ton  a  Qi^Iige  de 
sonder  le  malade  depuis  deux  nuits,  malgre  les  reeommandatioas  les  plu» 
expresses. 

Depuis  ce  moment,  une  tri'S  petite  qiiautite  d'urine.  qu'on  peut  evaluer 
a  une  ou  deux  cuillerees,  souiUe  de  temps  en  temps  le  pansement.  Chose 
curieuse,  I'injection  boriqueo  avec  laquelle  on  distend  la  vessie  pour  la. 
laver  chaque  jour,  ne  donne  lieu  qa'a  un  suintement  insignifiant  11  i^st 
evident  que  le  iwrtnis  vesical  est  trts  petit.  .Vucun  signe  d'intlammatioi^ 
ou  d'intiltration  au  niveau  de  la  plaie  abdomiuale,  qni  est  parfaiteinent 
rtfunie.  , 

Les  jours  suirants,  le  malade  continue  a  se  lever;  bientdt  il  demeure 
bors  du  lit  toute  la  journee,  et  le  dixii'Uio  jour  U  fait  quelques  pias 
dans  sa  chambre.  Le  quinzieme  jour  on  hii  permet  d'uriner  seul,  ce  qu'il 
fait  facilement.  Le  eatarrbe  vesical  a  nn  pea  augmente,  et  Von  fait  cbaqae 
jour  deux  injections  boriqut'es  pour  le  combattn*. 

Au  bout  de  trois  soraaines  I'opore,  en  parfait  etat,  retournait  j\  Saint 
Omer.  La  tistulette,  ou  Ton  a  maintenu  un  drain  du  plus  petit  calibre^ 
donne  a  peine  quelques  gouttes.  Apr&5  une  leg^Te  inflammation,  due  subs- 
doute  h  la  fatigue  du  voyage,  elle  *?tait  compl^tement  et  deHnitivement 
oblitcrt^e,  deux  mois  apres  I'operation.  L'opere  jouit  depuis  d'une  parfait*- 
sante.  .I'ai  re^u  de  ses  nouvelles  ces  derniers  joura:  il  peut  faire  sans 
difficulte  plusieurs  kilometres  a  pied. 

M.  Vigneron,  au  Congrfes  de  cbirurgie  de  1893,  cite  deux  cas  d^ 
suture  totale  de  la  vessie  aprcs  une  taille  bypogastrique  pour  tabercalose 
vusicale;  dans  un  cas,  la  reunion  a  manque,  daii.s  Pautro,  la  vessie  sVat 
fermee  par  premiere  intention. 

M.  le  docteur  Paul  Delbet,  de  Paris,  dans  nn  travail  encore  inedit, 
a  reuni  25  cas  de  taille  hypogiistrique;  dans  2'ii  cas,  on  a  fait  la  sutortfr 


idnyil 


i 


Loumeau,  Cas  ile  cystiUs  di^iiltjamasps. 


.M3 


W 


iotale  de  la  ressie;  il  n'y  a  jamais  eu  d'accident,  la  reunion  a  toujours 
4te  rupiiii'.  oopcndant  on  a  note  assez  souvent  soit  uue  petite  ftstnle,  noit 
«n  petit  point  de  suppuration  i  Vangle  inftlrieur  de  la  plaie. 

Discussioiic 

Doct.  L.  01lampiuulli^^c  {Parid)t  J'ai  le  premier,  en  France,  recom- 
mand^  la  siuture  total*?  (k*  la  vessie  apres  la  taille. 

Je  I'ai  reassie  d'aborJ  dans  deux  cas  de  blessure  aceidentcUe  de  la 
Tessie,  au  cours  dt*  ia  cure  radicule  de  cyatocele  inguinal. 

J*ai  depuis  fait  deuv  tallies,  h  la  roeherche  d'un  corps  stranger  de 
la  vessie,  et  pour  un  oaleul  a^sez  vnlumineui-  Les  dpuv  e:is  furent  lieureux. 
4an8  Tun  dea  denx  tres  leger  ecoulenn^nt  d'urine  par  nn  drain. 

.Te  Tobtiens  par  trols  plans  de  .suture  avec  draina'-re  aus-pubien. 

Je  conaeille  de  ne  faire  aucun  eathete'risme  pour  vider  la  vestde  et 
-de  ne  mettre  aucnne  sonde  ^  demeure.  Un  seul  sondage  apres  la  chlorofor- 
misation  est  suffisant. 

Mes  op^^res  ont  immediatement  tirine  seuls  et  continae'  sans  inddent. 

Cette  pratique  commence  ^  ^tre  imitee  sans  avoir  ete  adoptee,  coranie 
je  I'ai  conseille  depuia  iongtemps. 

Doct.  E.  LonineAii  (Bordeaux): 

Ci/stite  douhureuse,  incision  et  drainage  hifpogastrtqufisdela  vessie. 

Je  desire  apporter  iei  la  contribution  de  trois  faits  personnels  k 
Vetude  du  t.rait(?ment  de  Vi  cystite  douloureuae  chez  rhomme,  par  Tin- 
■cision  et  le  drainage  hypogastriques  de  la  veiisie. 

Tons  les  cas  graves  de  cystite  douloureuse.  ceux  qui  deraenrent  rd- 
fractaires  am  moyens  de  douceur,  sont  justiciables  d'une  intervention  san- 
glante,  la  cystotomie,  qui  supprime  la  vessie  commc  reservoir  urinaire 
■et  d5H  lors  fait  cesser  les  douleurs. 

T*a  cystotomie  sus-pubienne  est  reellement  preferable  ^  la  dilatation 
<lu  col  vesical  par  la  boutonniere  perineale.  Les  principaax  avantages 
•qu'cllp  presente  sont  de  deux  sortes:  immediaLs  et  eloign^s. 

La  taille  haute,  simple,  et  rapide  d'execution,  met  i  nu  la  eaviti? 
vesicate  sous  Tfleil  et  le  doii^t  de  I'operateur,  ce  qui  rend  facile,  en  cer- 
tains cas.  la  suppression  radicale  des  lesions  originelles,  quand  celles-ci 
resident  dans  la  vessie:  calcul,  tumeur,  ulceration.  La  cystotomie  pent 
alors  ^tre  non  seulement  palliative  des  douleurs,  ce  qui  est  son  nMe  ha- 
lel.  mais  encore  curative  de  Ja  cystite  douloureuse.  Pour  etre  mallieu 
jement  trop  rare,  ce  re'suUat  de  la  cystotomie  sus-pubienne  n'en  est 
pas  moins  possible.  C'est  toujours  avec  cet  espoir  que  le  chirurgieu  ouvrc 
«n  pareil  caa  la  cavite  vesicalo. 

Lorsque  les  alterations  du  muscle  vesical  contracture  sont  irrdnnS- 
diables  ou  que  la  cystite  douloureuse  est  aggravee  et  comme  ontretenue 
par  une  lesion,  renale  par  exemple,  inaccessible  h  nos  moyens  chirurgi- 
«aux,  aloi-s.  malgre  son  role  palllatif,  la  cystotomie  sus-pubicrine  me  semble 
*^tre  encore,  an  point  de  vue  de^  avantages  eloignes,  Toperation  de  choix. 


oU 


Chirnr^ia  fd  Ortov»^*liH. 


Rile  cret'  an  ntmveau  canal  plus  I'acilp  :i  maiiiteiiir  beant  et  piv»(>r^ 
qn'iin  trajet  perineal.  Te],  Vaniis  iliaqiie  a  oonqiiif)  mir  TanuH  lombaire 
line  superiorite  maintenant  inconte?teo.  Mais  je  n'ai  pas  i\  tii'arrtH^^r  *U- 
vanta)s'e  sur  les  dispositions  plus  favorables  dti  meat  sus-puhit*n.  C**  der- 
nier uppartient  ^urtout  i  la  eystostomie  hypot;astriqne  du  professeur  Poncel 
qui.  malj;ri'<?  les  re??uUats  si  seduisants  obtenus  cbez  certains  prostattqiic* 
h  nouveaii  canal  continent,  do  me  parait  pas  de  mise  dans  \&s  cas  dv 
PTstitc  ilonlonreuse.  K'i.  en  elTet,  tant  qne  !a  vcsiJic  ne  sera  pas  entiere- 
nient  annihilee  comme  reservoir  et  rediiite  a  ret:it  d'un  simple  trajet  de 
pass.ifje,  le  liqnide  s'y  arenTniiiera  Hans  iin  bas  fond,  senlemont  evartue  par 
regorjremont.  De  \h  une  staurnation  snfli-iante  pour  irriter  le  miiscle  Te:«i4.>al 
et  reveiller  les  ciintraetiires  si  doulourenaes,  T/incontinence  absolae  et 
constante  dn  canal  sns  pubien  est  done  necessairc  aux  cystal^que*:  c'est 
la  condition  essentielle  du  suocfes  therapentique.  Cetle  condition  n'e!*t  rea- 
lisable qu*aver  un  drainage  parfait  de  la  cavite  v*^sirale. 

Le  drainage  de  la  vessie  ouverte  aii-dessus  du  pubis  est  effectue 
avoc  les  tubes  de  fericr,  la  sonde  de  Pezzer,  celle  de  Malccot  oii  telle 
autre  sonde.  11  permet  k  Tiirine  desceudue  des  ureteres  de  traverser  le 
conduit  vesical  sans  s'y  arreter  et  d'etre,  an  ftir  et  k  raesui-e  de  son  arriv^, 
au.ssitot  dirigee  dans  le  recipient  extorieur  flu  fond  duquol  plonge,  toiyouw- 
bcant,  roritit'c  de  la  sonde.  Des  lors,  plus  de  besoins  fretpients.  plu-s  de  oon- 
tracttires.  plus  de  douleurs,  O'autre  part.  la  sonde,  cnnstamraent  baignee  dans 
un  liquide  antiseptique,  empecbe  aussi  eornplttenn^nt  que  possible  I'infection 
exogfene  de  hi  vessie.  O'esfc  \k  une  condition  tri*8  facile  k  r^aliser  cbez  le* 
sujets  condanines  an  repoa  du  lit  (decubitus  dorsal)  ou  de  la  chambre 
(station  asifise),  plus  ditlicile  &  obtenir  cliex  les  malades  qui  veulcnt  raqaer 
ft  leurs  occupations  ordin.iires.  C>8t  oe  rosultat  qu'il  nous  a  etc  donit^' 
d'obtenir  eliez  les  trois  nialadej*  dent  suivent  les  ol>servation.s  sonimair»»s. 

OnsEKV.VTiON  I.  —  Ctfstifc  doittourtftse  (ie  mt/yrf  fitfterrnirutie —  (*tf8ff^ 
tornie  fit  ilratnogc  htjpoffaAtriquts  —  Stt^iprrjmion  dts  douUurs  ju.tqu'i'i  fo 
mott,  ttunvnue  quatrr  mots  npres  Vop4ratitm. 

H...,  menuisier,  trente-cinq  ans.  Issu  d'un  j^re  tuberculeux,  a  jierdii 
nne  s*Bur  poitrimire.  Sans  anteeddents  blennorrbapques.  A  commence  k 
souftVir  de  la  vessie  en  ISDO.  k  la  suite  de  libations  excessive«i.  Pepnia 
lora,  la  miction  a  toujours  t^to  trw^nente  et  donloureuse,  aurtout  a  r<5nii8- 
aion  de«  derniferes  gouttes  qui.  depuis  1891,  contiennent  du  sang.  S«  confix 
ft  mes  soins  en  septerabre  18".t2.  A  ce  moment,  e'tat  gent'ral  mis«imble, 
travail  impossible,  pas  d'appt-tit,  moral  trfcs  atfect^;  tuberculisation  tr^ 
nette  du  teytienle  droit,  du  cordon  et  de  la  prostate.  Rien  aui  jtoumons. 
Les  urini's.  troubles  a  remission,  contiennent  du  sang  ii  la  tin  do  la  mic- 
tion, qui  a  lieu  (ous  les  quarts  d'heure  et  provoque  de  vivos  douleun*. 
La  vessie  e.st  tr^s  doubmreuse  k  la  pression  sus-pubienne  et  reetale,  aiosi 
qn'au  contact  de  la  sonle  introduite  par  I'uretre.  Des  instillations  regi- 
cales  de  sublime  et  d'huile  iodofnrmee  sont  pratiquces  sans  aucun  rrf- 
sultat;  la  coeaine  et  les  narcoti(jues  de  toute  sorte  sont  employes  sans 
le  moindre  benefice  jusqn'en  fevrier  1893.  A  ce  moment,  je  propose  la 
cystotomie  que  le  malade  decourage  accepte  sans  discussion. 

Taille  hyiiogastrique,  le  M  mars  IS98.  La  mnqneuse  v^cale  est  rougi* 
.sombre,  revetue  de  matifere  puriforme  legferement  ieint^e  de  sang.  Au  ui 


l.oiinifiiii.  CfLs  lift  c'vstilc^  doiiloiiruusp,'*. 


TAl 


veau  du  trigone  et  prfes  du  col,  quelques  f»oints  esulceres.  La  ]iaroi  ni^i 
epaissie,  fortement  conge^tionne'e.  Je  touche  au  thermocaiitere  laa  parties 
^rodees  de  la  muqut'use  et  je  suture  au  frl  d'aryent  chaque  Ifevre  vc'aicale 
am  plans  musculo-cutanos  correspondants.  Les  tubes  de  Perier  soiit  a«su- 
jettis,  fonetioDnent  bien  «t  irempent,  entre  les  cui.sses  du  malade,  dans 
un  urinal  rempli  dc  liqueur  de  Van  Swieteu.  Le  reste  de  lu  plaio  opora- 
toire  est  renni  par  deux  plaiw  de  suture  a  la  soie. 

A  partir  de  ce  moment,  a  rendu  iucejisainment  ses  urines  par  le  drain 
v^sico-hypogustrique,  sans  upruuver  ni  besoins,  ni  douleurs,  ni  la  nioindre 
^preinte. 

Le  12.  la  plaie  opi^ratoire  est  Holidemeot  cicatris^o. 

Le  21  mars,  les  tubes  laissent  ecouler  un  pen  de  sang  et  sont  mal 
support^s  par  le  patient,  qui  d'ailleurs  mange  et  dort  bien  et  a  repri.^ 
363  forces.  Jo  les  retire  et  motii  ii  demeure  une  grosse  sonde  de  Malecot 
dans  le  trajet  sus-pubiun.  EUe  est  bien  supportee  et  I'op^r^  se  l^ve,  le 
!"■  avril.  Le  malade  sort  tons  les  jours  de  son  apparteinent,  maintenant  pen- 
dant la  mareho  rextremito  pt'ri]»htirique  de  sa  sonde  trempeo  dans  une 
petite.'  houteille  garnie  de  solution  antiseptiqiie.  La  sonde  est  renouvelee  tous 
les  quiaze  jours.  L'embonpoint  revient.  L'etat  general,  coimne  I't'tut  local,  va 
auHsi  bien  que  possible. 

Le  11)  juin»  il  se  plaint  du  testicule  droit,  jusqu'alors  indolent.  Un  volu- 
mineux  abces  se  forme  et  s'ouvre  spontanement.  Le  malade,  oblige  de  s'aliter, 
recommence  i  maigrir.  11  meurt.  le  5  juillet.  emport^i  par  une  phtisie  aigue. 

Depiiis  ropt'ration  jusqu'au  moment  de  sa  mitrt,  il  a*a  plus  saullert  dt* 
la  vessie.  La  plaie  hvpognstrique,  restee  normale,  ne  pariut  pas  avoir  ete  en- 
semencee  de  bacilles  tuberculenx. 

Obskryation  il  —  CifsfUe douloureuse  rlipjsun  prosidtiqw  mlculeuj:  — 
Taille  el  drainage  hypogm^irtqucs  —  Necessity  dc  jnanitaiir  jusqu'n  la  mott^ 
tsurventte  sept  mois  plu,s  tardy  le  drainage  vesical  pour  supprioier  les  dou- 
Irtirs  vesicates. 

N...,  anden  militaire,  cinquante-huit  ans.  Phisieurs  blennorrbugies  dans 
sa  jeuneaae,  alcoolisme.  A  toujoursbienunnt'jusqu'a  cinquanteetun  ans.  De- 
pnis  lors,  miction  leute,  parfois  douloureuse  a  la  (iu,  11  y  a  trois  ans  qu'il 
irrine  souvent^  quelquefois  du  sang.  .^  fait  sans  8uc<;es  plusieurs  cures  a 
Capvem  et  des  lavages  ve'sii^ux.  Uepuis  cinq  mois,  eprouve  a  chaque  mic- 
tion, qui  a  lieu  toutes  les  demi-lieures,  une  violente  douteur  suivie  de  IVxpul- 
sion  d'une  oti  deux  cuillerees  de  liquide  trouble,  ressemblant  par  moment  a 
du  bouillon  de  tomate. 

Je  le  vois  en  avril  1892.  La  prolate  est  grosse  comme  une  mandarbe 
et  pri^sente,  au  toucber  rectal,  une  surface  regiili^re.  Du  c6te  de  la  vessie, 
elle  fait  un  relief  qui  gifue  un  pen  le  catheterismc  et  derrifere  lequel  I'urine' 
stagne,  crunpit  et  m  sVvacuc  jamais  sans  sonde.  Aucun  calcul  ne  se  revile 
i\  Texplorateur  metallique. 

Des  instillations  argentiques  et  sublimees,  pratiqoees  successivement 
dans  Tespoir  de  modifier  la  muqueuse  vesicale,  ne  font  qu'augmenter  les  dou- 
leurs.  J'essaie  de  placer  a  demeure  dans  le  canal  une  nonde  molle  constam- 
ment  ouverte,  le  malade  ne  peut  tu  supporter  plus  de  deux  jours.  La  vessie 
est  sensible  au  moindre  choc  d'une  sonde  introduite  par  Tur^tre,  comme  a 
la  pression  exerc*5e  par  Tbypogastre  ou  le  rectum. 


,51': 


Ohiriirgia  ml  OitufM-JU. 


Li;  lu  luai,  ii  bout  de  tentiitives,  je  pvopoie  rindsion  hypugastruiut^ 
ost  prat'u|iiuy  le  18.  Lii  ves^ie  apparait.  sillonneL'  e\tt'neuri>mL'Qt  «!»■  grns^iee 
veiiies  bieufitreji,  sous  formii  d'iin«  petite  bouie  ardoUee,  dun-,  ratutint-f  der- 
rifere  le  pubis.  Onvt^rte  et  attirei*  vers  moi  par  deux  ans«!S  dc  til,  j'y  decouvre 
ivne  muqueuse  pourpro,  accidentee  do  volumineuses  colonnes  chamuesi  et  t»- 
plsaee,  dans  Ic  siaus  retroproslatique,  d'un  depflt  purulent  tnf'U'  dc  dt- 
hT\>  phosphatiques.  Apres  hiv:ij<e  de  la  cavite'  VHsicale.  jVri  eiplon*  tous 
le.s  replis.  A  gauche,  entre  deux  coloimos  panetales.  je  heurte  du  doigt 
\m  corps  dur;  c'e^it  rextrcmit4'  d'un  calcul  urique,  gros  comine  une  co- 
rise,  solidement  enchiUonne  dari^  une  cellule  et  qui  avait  i^ohapptj,  acant 
la  taille,  a  IVxplorateur  raetallique,  comme  il  aurait  pu.  sans  un  exaraeii 
approfondi  de  la  vessie  ouverte,  mVebapper  eacore  pendant  la  cystotoraie. 
n  est  bien  soul.  Pcut-etre  est-il  la  cause  principale  des  I'Oiitr.ictureii  hi 
peuibleH  de  la  vessie  et  sa  suppression  entraiuerd-t  elle  lu  ^'ueristm  dv  U 
cystito  douloureuse.  Le8  tubes  de  Perier  sent  installed,  apre?*  suture  d*is 
levres  vesicates,  aus  parois  abdominales.  La  plaie  o]tt'ratoirc  est  ruaaie, 
dans  le  restte  de  son  etendue,  par  dent  etages  de  sutures  &  la  soieu 

Le  l*"""  juin,  je  retire  lea  tubes;  le  lO,  la  fistule  sn;*  pubienne  est  ci- 
catrisee.  Prenque  aussit^t  les  douleurs  vesicales  reaj)paiais.s(*nt.  Lt>  20  juin, 
elles  ont  la  iiieme  nciiiti'  et  la  meme  frequence  qu'avant  I'optiration.  Je 
retablis  la  permeabiiite*  du  trajet  hypORastriqne  [wr  deux  applicatiuna  de 
jatninaria  ot  j\y  introdnis  uue  sonde  de  Malecot  num.  20,  toujour^  OU' 
verte  exteneurement  dans  nn  urinal  sublime.  A  [lartir  de  ce  moment,  le 
raalade  ne  sonflVe  plus. 

La  sonde  est  rcnouvelee  toutos  les  deux  ou  trois  :iemaines  el  inject^v 
chaque  jour  a  la  solution  boriquee.  KUe  fonctionne  tre^  bien,  mais  donne 
toujonrs  issue  k  des  urines  troubles.  Cette  sonde  ne  permit  malli*»«reTise- 
uient  i>a.s  an  raalade  de  sc  deplaeer  commodemcnt,  i>ar  Tobli^jation  qne 
je  lui  impose  de  la  maintenir  a^sujettie   dans   un   recipient   autiseptique. 

Le  27  decerabre.  le  raalade  contracte  Tinfluenza  et  meurt  en  trois 
joiirs  d'uue  broncho  pueumonie  double. 

Le  drninage  vesico-liypogastrique  a,  iM?ndant  sept  inois,  assure  la  com- 
plete dispurition  des  troubles  douloureux  de  la  miction. 

Odskrvation  IIL  —  Cystite  dvuimtrtuse  chcz  un  proatatiqnc  aiteitd  dr 
pifrlon^phritc  —  Cystotomie  tf  drainage  hifpogastriques  —  Dtsparitiou  (JM 
crtscs  vt'sicaO-H  assurec  p<ir  le  drainagr  cotitpUt  dc  In  vessir, 

R...,  ancien  raecanicien  de  la  marine,  soixante  aus.  Aucun  antoc^misnl 
urinaire,  si  ee  n'est  une  miction  ordinairement  Irequcnte,  attribuee  k  lu 
jcrande  quantite  de  boissons  aqueuses  absorbees  pendant  trent^-huit  ana 
de  riavi^Mtion  aux  pays  cliauds.  Depuis  cinq  ou  six  ans.  rend  du  dable 
lEivcc  ses  urines  qui  sent  un  pen  nuageuses,  mais  nVprouve  oi  gPoe  ni 
douliMirs  jusquVn  jiiillet  isifj.  Alors  apparait  la  frequence -les  betjoina  et 
la  seiisibilit/'  asse/  vivi-  de  la  miction,  qui  a  lieu  environ  toutes  les  demi* 
lieures,  tant  la  nuit  que  le  jour,  el  donne  issue  a  de^  urines  abondantes 
et  troubles.  Le  28  docerabre  18!»2,  edatont  de  graves  manifestations  ur*f 
miques:  fifevre  vioJente,  subdeliriurn,  contractions  spasmodiques  de  la  face, 
albuminurie  et  perte  momentanee  de  la  meraoire  qui  revienl  au  bout  de 
huit  jours  En  ami  1893,  Texunien  des  urines  denote  beancoup  de  piw, 
du  sable   urique,  pas  de  sucre.    Ri'gime   lacte   et   hydromineral   {Vitt«l, 


I 


I,  ft  11  111  t',1  If,  C:u*  ije  cvytites  dtmloureusofr. 


•m: 


Capvern).  Pi'iidant  u»  stjjour  h  Oapvern.  m*  trouvt*  plus  souffVant.  I'entn* 
prccipitamint^nt  a  Bordmux  et  me  fait  appeltn*,  le   12  jmllet. 

Trfes  fatigue,  amaigri,  teinte  jaune  paillt*  des  tt^jruments,  ft'briciUnt, 
lendaiit  en  abondaace  des  urines  sales  h  remission  et  qui  donmxit  au 
repos  niie  epaisse  couolie  de  dt'pot  purulent,  miction  toutes  lea  viii^jt  mi- 
nuU*3  en  moyenne.  atrocement  doulourense:  obligation  de  se  fraraponner 
am  meubles  pour  supporter  Tepreiute  do  feu  qui,  dit-il,  euveloppB  a  ce 
moment  sa  vessio.  De  temps  k  autre,  miction  int^rrompue  par  la  contraction 
^nergique  d'nn  anneau  qui  se  resaerre  h  la  ba?e  de  la  verge  et  retentit 
8ur  Tanus.  La  criso  est  tevminep  quand  toute  Turino  vl^icale  ent  dvacufje; 
elle  recoramenc*  a  chaque  besoin  d'uriner.  I/exploration  attentive  des  reins 
ne  revele  ni  tumeur  ni  empiitoraent,  mais  senlement  iin  peu  de  sensibilitt* 
■que  Ton  retrouve  encore  sur  le  trajet  des  dctix  uretferes  et  au  milieu  de 
rhypngastre.  lei,  la  doultinr  s'exagfere  lor.squo,  avec  la  main  recourbee, 
on  comprime  d'arrifere  en  avant  la  vcssie  centre  le  pubis.  M^me  sensation 
douloureuse  produite  par  la  pression  exerct'c  de  bas  en  bant  sur  la  vesaie 
pendant  le  toucber  rectal,  qui  revele  une  prostate  grosse,  dure,  regulicre. 
LVsploratenr  ne  trouve  ni  ri^trocisaement  urtStral  ni  calcul  duns  la  vessie, 
mais  il  eveille,  au  moindre,  contjict  avec  la  paroi  vesicate,  une  scnsibilite 
trfes  vive  qui  arrache  des  cris  an  patient.  La  polyurie  trouble,  depuis  long- 
temps  in3taUee  cbex  ce  inalade.  fait  immddiatement  porter  le  diagnostic 
de  py^lo-nephrite,  imputable  peut-etre  h.  la  litbiase  urique.  peut-etre  au 
prostiitisme  ou  bien  encore  ii  ces  deux  causes  r«Minio3  vt  compliqu^e  d'un 
element  vesical  devenu  trfes  important:  la  cystite  doulourense. 

De  juillet  en  octobre  1893,  touR  len  traitements  locaux  moditicateurs 
et  siMatifs  sont  vainement  dirigd'^  contro  la  vefjaie,  ainsi  que  lea  calmants 
ftdministrerf  par  voie  stomacale,  rectale  ou  hypoderinique.  Les  besoinn 
d'uriner  reviennent  tou^  lea  quarts  d'henro,  provoquant  une  cnntractur».' 
horriblement  doulourense  qui  rend  tout  repos  impossible.  Pas  d'appetit. 
Etat  pby-^iqup  et  mnral  chaque  jour  plus  pr^caire.  Je  propose  la  cysto- 
tomie,  dan^  le  but  de  faire  cesser  les  douleurs. 

Taille  bypogastrique,  le  ft  octobre.  La  veasie  est  epaissie*  sa  mu- 
queuse  violacee;  pas  de  calculs.  Cinq  points  de  suture  vesicoabdominale 
i  la  sole;  tubes  de  Perier  maintenus  be'iints  dans  un  r^ipient  sublime, 
jusqu'au  '*  decembre.  Pendant  tout  ce  temps,  le  malade  ne  souffre  pas, 
mange  av^-c  iippetit,  dort  bien,  a  repris  ses  couleurs  et  ses  forces.  II  se 
leve  et  ci  ^'u]*.',  mais  eprouve,  pendant  la  marcbe,  une  sensation  de  pesan- 
teur  penible  au  perinee;  il  Tattribue  h  la  pression  des  tubes  de  Pc'rier  sur 
le  basfond  vesicMl.  Oeux-ci  sont  retires,  le  9  decembre;  ils  ne  contiennent 
aueune  trace  d'incrust:itions  calcaires.  Je  les  remplace  par  une  sonde  de, 
Malecot,  plus  legere  et  moins  gf^nimto. 

Le  9  Janvier  1894,  cette  sonde  est  rotire'e.  La  Hstule  laisse  ecouler 
tonte  I'urine;  ii  ces  conditions  les  douleurs  vesicales  n'ajiparaissent  pas.  Mais 
le  bain  permanent  d'urine  dans  lequel  h  malade  est  |)Inii«;e  rend  cctte  silua 
tion  insupportable  et  fait  d^sirer  la  fermeture  de  la  listule. 

Le  21  Janvier,  pour  activer  la  cicatrisation  du  trajet  bypogastrique. 
j'essaie  de  mettre  h  demeure  dans  la  vessie  une  sonde  molle  introduite  par 
I'uretre  et  maintenue  ouverte.  Cette  sonde  est  trfes  bien  supportue  iiendant 
deax  jonrs,  a  la  condition  de  n'Atre  pas  trop  enfonct^e,  de  ne  pas  toucber  la 


.-as 


CUirurgia  ed  OrUtiM'ilin. 


purui  vesi<:aU'  ei  de  up  pas  t'trp  triobilist'e,  sous  poiiie  dt*  voir  rcpiiraitre  li^ 
frisea  et  lea  douleiirs  d'autretois.  Apres  quarantehuit  heun*s,  mt'Uie  avec 
touttjs  les  conditions  d'iminobilitt^  parfaite  qu'assure  le  malade,  condamoe 
au  dtfciibitns  dorsal  1g  plus  absolu,  la  revolte  vt^sicale  ^clat«  cootre  le 
sejour  de  rinstrument,  qui  doit  etre  retire.  A  ce  moment,  la  fistule  siis- 
pubienne  ost  gu^rie,  mais  le  patient  anssit(\t  retombe  dans  I'etat  deplo- 
rable qui  pre'eoda  Topt-'ration. 

Le  I"''  fevrier.  je  retablis  lu  fintule  et  y  place  une  sonde  de  Malewit 
qui  no  peut  etre  gardee  plu3  de  quinze  jours,  tant  son  fxtrumit*^  jtrofondi'^ 
devieat  intolerable  ti  la  cavite  v<?3icale,  sans  cesse  contractur^e  pour  I'ex- 
pulser.  U  taut  revenir  a  Tincontinonce  coniplfete  de  la  fistule:  c'ost  un 
bain  d'urino  perpotuol,  mais  c'oat  la  cessation  des  douleurs. 

Le  l*^*"  niurs,  pour  obvier  a  cette  incontinence,  sans  toutefois  irriter 
le  muscle  vesical,  j'introduia  dans  le  trajet  sus  pubien  une  canule  en  ebo- 
nite, percee  aux  deux  bouts  et  destinee  a  ne  pas  depa.sser  en  haut  la  fuce 
post^rieure  de  la  paroi  abdominale.  En  bas,  elle  s'adapte  a  un  tube  de 
caoutebouc  conduisant  les  urines  dans  un  recipient.  A  son  emergence  de 
la  plaio  bypogastrique.  cette  canule  traverse  i  frotteraent  dur  une  plaqiw 
epaisse  de  caoulcboue  assujt^ttie  elle  ineme  par  une  ceinture  et  i»ar  des 
sous-cuisses.  Par  cette  canule,  ainsi  tix^e.  qui  ne  va  pas  irriter  la  paroi 
v^sicale,  Turine  s'ecoule  coutinuellement  et  sans  souffrance.  Si  parfois,  au- 
deijsous  de  son  extre'mitt^  profonde,  un  peu  de  liqui<le  s'accumule  dans  le 
bas-fond  vesical  et  eveille  de  la  douleur,  on  peut  enfoncer  leg^rement  la 
canule  qui  ya  recueillir  Turine  retenue  ct  en  lacilit^r  Tissue;  puis  on  re- 
tire doncement   rinslnnnent  si  son   contact   ofl'ense  la  ves.sie  intoli'rante. 

Comme  I'ancien,  ce  nouveau  dispositif  ne  permet  au  malade  qu'une 
existence  cloitr^.  11  ne  pout  ni  sortir  ni  commodemont  marcher,  dans 
son  jardin,  vu  la  gene  occasionnee  par  la  bouteille  fixee  entro  ses  cuissect^ 
et  dans  laquelle  plonge  constamment  le  siphon  vesical. 

0'e.st  pour  palUi;r  k  cet  inconvenient  que  j'ai  fiiit  construire  rurina] 
hypogastriqiie  dont  je  parlerui  plus  tard. 

Quant  fi  la  persistance  de  la  cystite  douloureuse  cboz  ce  sujet,  elle 
est  evidemment  due  it  I'etat  irrenit?diable  du  muscle  vesical,  mais  elle 
pent  aussi  s'tixpliquer  par  rincurabilit«  de  la  pyelo-nephriUs  dont  les  con- 
tractures vesicales  sont  en  partie  symptomatiques.  Le  patient  est  done 
condarane  a  garder  lougteraps,  jusqn'a  sa  mort  sans  doute,  le  drain  que 
je  me  suis  efforc*^,  par  Turinul  adapte'  a  son  extremite  peripherique,  de 
rendre  aussi  compatible  que  possible  avec  les  exigences  de  la  vie  ordinaire. 

Dans  ces  trois  observations  de  cystite  douloureuse,  nous  voyons  Tin- 
cision  ct  le  drainage  bypogastriques  de  la  vossie  assurer  la  suppression 
totale  des  douleurs  par  I'evacuation  eomplfete  et  incessante  de  Turine  vesicale. 

Mais,  il  faut  bien  le  reconnaitre,  le  drainage  vesico  hypogafltriqne, 
malgre  les  servicer  qu'il  rend  en  pareil  cas,  constitue  une  infinnit^  pi^ 
nible.  Quoique  bien  preferable  aux  tortures  cr^t^?s  par  les  formes  graves 
de  la  cystite  douloureuse,  il  pr^sente  des  inconvdnients  que  la  v^rite  nous 
oblige  a  reconnaitre. 

Chat  certains  sujets,  eomme  chex  men  troisjeme  o\iM.  la  vessie  ar- 
rive a  ne  plus  lolerer  nieme  la  presence  du  drain.  11  faut  alors,  on  bien 
subir  r^ooulement   incessant  d'une  fistule  hypogustrique  et  de  t«rop!f  k 


LooTDAAn.  rrinni  hypogastriiiao. 


519 


autre  cath^teriser  le  nouvel  urctre  pour  evacuer  le  baa-fond  vesical  et 
prdveDir  I'oblit^ration  dii  trajet,  on  bien  employer  uiie  caniile  ri^de  et 
courte,  suffisant*^  pour  perraottre  le  drainage  de  la  ve^^sie  sans  eveiller 
les  contractures  vdsicales. 

En  second  lieu,  si  la  presence  d'nne  sondn  in^»ognstTi(|ue  rend  la  vie 
tolprabl^  aux  maladcs  resignes  k  domourer  couches  ou  assis,  elle  est  loin 
de  satisfaire  les  ()perr!s,  pin?  ran;s  h  la  vi'ritf',  qui  dt'sirent  vivrc  d'une 
vie  plus  exterieurc.  A  ceui-ci  ne  sauniient  suffiic  rnrinal  ordinaire  place 
entre  le.-!  cuisses,  dans  I'attitude  couclie'c  ou  assise,  ni  la  bouteille  suspendne 
an  bout  de  la  sonde  et  permettant  d'allcr  et  venir  dans  la  niaison  et  le 
jardin.  Pour  pouvoir  sliabiller  «t  promener  en  ville,  ooranie  tout  le  monde, 
ces  rnalades  ont  besoin  d'un  recipient  un  pen  moins  rudinicntaire.  C'est 
h  eux  (jue  convient  Turinal  liypogastrique  fabrique  pour  inon  troiai&me* 
opere.  II  assure  rt^vacuation  pennanente  de  la  vessie,  le  raaintien  de  la 
sonde  dans  iin  milieu  antiseptique,  la  locomotion  facile  du  sajet. 


Doct.  £.  Loonieaa  (Bordeaux): 

Urinal  hifpogastriquc  —  Fre»eiU(Uwn  (h  ^npparfU. 

Lorsqne.  pour  nne  raison  quelconque,  le  chirurpen  a  enleve  a  la 
vessie  par  la  cystotomie  sus-pubieraiie  ses  foiictions  de  reservoir  et  que 
I'urine  doit  sVcouler  incessamment  au  dehors  par  la  plaie  hypogastrique 
(cystotomises  pour  cystite  douloureuse.  cystostomises  incontinents.  etc.), 
le  drainage  vesico-abdominaJ  devieiit  nne  infirmite  nocessaire.  Cette  iiifirmitts, 
.anpportable  pour  les  valetudinaires  rOsignes  i!i  ifurder  le  lit  on  la  chambre, 
6Bt  dillii'ilemnit  compatible  avec  certainea  exigences  de  la  vie  exterieure, 
accessible  encore  aux  sujets  vigoureux, 

A  cette  demiere  categoric  de  cystotomis^s  s'adresse  I'urinal  hypogas- 
t4'iqne  que  j'ai  fait  construirc  ponr  Tun  de  mes  opcres. 

Dcscriptnm  tie  Vappared.  —  C'est  un  recipient  en  caontchfinc,  plua 
large  et  phis  volumineux  en  haut,  s'eflilant  en  bas;  convexe  en  avant,  ou  il 
sera  retwuvert  par  les  vf^tcments,  jdat  et  un  pen  excave  en  arrifcre  pour 
s'harmoniser  avec  la  disposition  bombee  de  I'liypogastre  et  des  saillies  geni- 
tales  chez  I'tiomrae. 

La  partie  superieure  de  I'appareil  present*  une  forme  fixe,  due  ft  la 
preetence  d^une  legere  ossature  mctallique,  ititerjwsee  enlre  deux  couches  de 
caoutchouc.  C'est  cette  partie  qui  assujettit  I'urinal  par  une  ceinture  et  de» 
sous-cuisses 

La  parlio  inferienre,  an  contraire,  est  sonple,  de  fii^;on  a  ne  pas  gener 
les  monveraents  de  la  cuisse  contre  laquclte  elle  est  appliqnee  par  le  puntJiloii 
et  a  pouvoir  ^tre  mobilisec  par  le  malade  lorsqu'il  vnndra  evacuer  le  re- 
cipient. 

Get  urinal  est  perfore,  en  haut,  en  bas,  en  avant,  en  amfere. 

En  arril're  existe  un  infundihulum,  sortc  d'invagination  prodnitepar  la 
parol  posterieure  elle-meme  et  qui  plonge  vers  la  cavite  de  Tappareil.  Dans 
riiifundibulum  est  re^ue,  comme  le  doigt  dans  un  gant,  I'extremite  pdripbn- 
rique  di;  la  sonde  hypogastrique.  Cette  sonde  est  en  caoutchonc;  elle  pent 
venir  directement  de  la  vessie  (Pezzer,  Malecot,  etc.),  ou  bien  etre  adaptde. 


■&20 


Chirarfcfia  ed  Ortopfdia. 


oonime  chez  raon  op^re,  au  bout  d'une  canule  ri^de  emergeant  du  trujet  iua- 
pubien.  Elle  plouge  jiisqu'i  rextrHtnitt'  inferieure  d«^  rurinal,  ou  .hou  ouver- 
ture,  toujonrs  btlant**,  baigin;  dans  un  liqiiide  antiseptitpi*;  (acide  phtiniqne, 
8ubUm^\ 

Suf  la  paroi  ant^rioure,  juste  en  facf  de  rinftindibulum.est  oreusrfe  hm 
large  fen^'tre  ronde.  mesurant  cinq  centimetres  de  diamotrt?  et  liniit*V  ptr 
line  armature  en  zinc,  k  la  periplierie  de  laquelle  s'ajuste  hermetiq'ienient 
le  caontt-'houc  ambiant.  L'n  operciile  en  zinc,  se  vissant  tr«s  eiaet+*mout  d^n? 
Tarmature  dw  la  lunette,  en  permet  I'obtnrution  parfaite. 

Kn  avant  encore,  mais  tout  ii  fait  en  haut,  iiont  dispose.^  &  droite  et  i 
gauche,  deux  petits  trotts,  creuses  £i  remporte-pifece,  par  ou  Iwr  exterieiir 
pent  CMnst'ininii'nt  entrer  et  sortir:  condition  nccessairo  anx  variations  d« 
pression  qui  doivent  exister  dans  I'int^rieur  de  i'urinnl. 

Kn  ban,  un  robinet  on  ebonite  assure  Tevacuation  facile  de  I'appareil. 
k  travers  I'ouverture  du  pantalon  ordinairement  destinee  k  laisser  parser 
la  verge,  pour  la  miction. 

Emploi  de  Vappnreil.  —  U  faut  d'abord  introduire  la  sonde  hypo- 
gaatriqiie  dans  rint'undibulum  postcrieur  de  I'urinal.  Pour  cela.  I'om-eT- 
ture  de  la  fenetre  anterieure  est  necessaire.  EUe  permet  d'attirer  en  arant 
la  sonde  et  de  la  diriger  vers  le  bas-fond  d**  rapjiareil.  A  ce  moment. 
Von  fixe  la  cointure  et  lea  sous-coisses  et  Ton  s'assure  que  le  robinet  in- 
fi^ripur  est  bien  ferme.  Par  la  fenetre  anterieure,  on  verse  dniin  rnrinal 
30  grammes  de  liqueur  antiseptique  oii  baignera  rexlremite  inferieure  de  la 
sAnde.  On  peut  alors  vis-ser  robturuteur  dans  la  lunette  et  le  malade  s'ha- 
biller  pour  partir.  L'urine  va  descendrn  gontte  ii  goutte  de  la  vessie,  chuii 
sant,  au  fur  et  k  mesure  de  son  arrivee  dans  I'appareil,  Pair  qui  s'en  eohappy 
par  les  dnus  orifices  superieurs. 

La  partie  infsSrieure  de  Purinal,  situt'e  au-dessous  de  la  fent^tre,  a  uoe 
capacite  minima  de  400  grammes.  Cela  permet  au  malade  de  IVvacuer  aeo- 
lerannt  ^>ntcs  Ics  trois  on  quatre  hcurea,  lorsqu'il  u'a  pas  la  cominodite  de 
le  fuire  jdns  souvent. 

Pour  evacner  le  contenu  de  I'appareil.  ce  qui  peut  se  faire  dans  un  uri 
uoir  public,  comrae  ai  la  miction  s'effectnait  avec  la  verge,  le  malade  attire 
au  dehorn  le  robinet  et  Pouvre.  I/urine  s*^coule  ainsi.  Pair  entrant  Ik  ce  mo- 
ment par  les  deux  trous  qui  ventilent  superieurement  le  recipient.  Une  fois 
Pevacuation  achevee,  le  robinet  est  referme  et,  par  la  lent'tre  aiitt'rioure  rapi- 
dement  ouverte.  on  verso  dans  Purinal  les  40  grammes  de  solution  antwep 
tique  qui  suffisent  ti  immerger  Pextremite  de  la  sondJ*.  (La  dose  voulae  d'an- 
tiseptique  a  employer  est  indiquee  sur  im  petit  fiacon  graduf^  quo  le  malade 
a  dans  sa  poclie  pour  cet  usage).  La  lunette  est  alors  fermde  et  Poxtr^* 
Tuite  mobile  de  Purinal  reintegree  dans  le  pantalon. 

Pour  retirer  I'appareil.  on  le  vide  comme  iire<'edemmeut.  On  dt^tachf 
la  ceinture  et  les  sons  cuissos  et,  &  travers  la  fent-tre  ouverte,  on  aide  an 
retrait  de  la  sonde.  Celleci  est  enlevee  doueement  par  ime  traction  le- 
gfere  exercee  de  baa  en  haut,  k  son  Emergence  du  m^at  hypogastrique, 

Une  fois  sorti,  Purinal  doit  i^tre  nettoyt^  et  soigneusoment  desinfect^ 
A  cet  effet,  on  pnut  faire  passer  un  coarant  d'eau  dans  sa  cavite.  ou  mieux 
encore  le  maintenir  constamment  submerge,  toutes  ouvcrtnres  b<'  rts 

<m  liquide  antisojdiqne.  L'acide  phenique  me  parait  preferable  ;n 


ttinifan,  Murphologie  dft  rbyim^piidiiis  hitliiiiiqait. 


:.21 


N 


a~cRuse  de  son  pouvoir  odoraiit  qui  pt'ut  inioux  neutralisei  Todoiir  peue- 
trante  de  ruriiie  et  aussi  parce  (|u"ii  n'littaqiiera  pas  rarnmtiire  nietal- 
lique  de  la  lunette,  qn*il  n'a  pas  et^  possible  de  mouter  en  cn>onite. 

Get  appareil  me  parait,  entre  autres  avantages,  realiser  lea  conditions 
sviivantes: 

1*^  Simple,  l^ger,  peu  genant,  il  permet  la  raarche  en  assiirant  la 
vacuite  constantc  de  la  vessie; 

2"  11  inaintient  rextremitc  beante  de  la  sonde  hypogastriquc  totyours 
baign^  dans  lui  milieu  antiseptique; 

3 '  11  est  d'nn  cntreticn  facile,  ^Tace  ^  la  disposition  des  orifices  as- 
'ffarant  le  complet  nettoyage  de  la  cavite. 


Doct.  E.  Loiiuieau  (Bordeaux): 

Morphologic  de  Vhypospmlias  iKUamqut'. 


^1  L'hypospadias  halanique  est  un  nee  de  conformation  qui  consiste^ 
chacnn  le  sait,  dans*  une  ouverture  anormale  et  <:ong<?nitale,  occupant  la 
paroi  inferieure  de  I'uretre  balaniqne. 

Cette  ouverture,  ainsi  que  la  forme  du  gland  et  du  prepuce,  pent 
rev^tir  des  aspects  tres  ditrerent^.  r>e  li,  pour  I'hypospadias  baUmique, 
de  nombrenses  vari<^tes  morphologiques  sVcartant  pour  la  plupart  beau- 
coup  do  la  forme  type  d(>crite  par  leij  classiquea  et  carncteri^ee  par  I'ab- 
sence  de  la  paroi  urdtrale  infe'rieure  et  IVlargissement  transversal  du  gland, 
an-dessous  duquel  manque  le  lilet  preputiiil.  Ce  tyi»e  d'hypospadius  ba- 
lanique  est  a  coup  sur  trSs  iiniioilaiit  ct  biea  digne  d'en  imposer  par 
la  nettete  et  la  Constance  de  sa  configuration.  Mais  il  nVst  ni  le  seul  ni 
le  plus  frequent  et  ne  doit  pas  supplanter,  dans  les  traiti's  didactiqueSt 
les  autres  formes  de  Taflcction  qui  nous  occupe.  II  nous  semhle  plius  con- 
forme  aux  demises  de  la  clinique ')  et  de  rauatomio')  dViivisager  la  mor- 
phologie  de  I'hyifospadias  balanique  sous  trois  grands  types  qui  corresjKm- 
dront  aux  trois  principales  diapes  pareourues  par  la  face  inferieure  du 
gland  pour  arriver  au  complet  develapi>ernent  du  canal  balanique. 

L'urfetre  masculiii  normal  peut  etre  considere  schematiqueraent  comme 
forme  par  la  retiiiioii  bout  ii  bout  de  trois  segments  primitivement  distincts: 
le  segment   membrano-prostatique  ou  posterieur,  !e  segment  spongieux  ou 

royen,  le  segitient  balanique  ou  anterieur"). 
Ces  deux  dnniieTs  seiils  nous  interessent  ici.  Us  prennent  naissance  aux 
Unpens  et  dans  Tepaisseur  de  la  lame  epitheliale  qui  continue  exterieure- 
ment,  sous  la  face  inferieure  du  tubcrcule  genital,  r<5pithelium  du  sinus 
^'^iiital.  Cette  lame  epitheliale  (lame   urctrale)  se  creuse  inferieurement 
d'une  fente  (gouttifere  uretrale)  qui  apparait  vers  la  tin  du  deuxieme  mois 
intra- utdrin.  Au  commencement  du  troi^iome  moi:^  (fig.  1),  cette  gouttifere 
rfegne  dans  toule   retonduo  de  la  verge,  sauf  le  gland  qui  est  resp4!cte. 


S^MO 


*>  Ual^iifno,  BoulwuD,   GuTODf  L«fort>   Voillomier,    Kftufninnn,    Garrnud,    KnffJiHh,   Qr\~ 
\lf   Forffoo. 


)  JarjuTay,  TournRux,  K«ttcr«r. 
')   TouniflujL,  Sui'  la  duva lappa taent  at  riiroltitioii  dii  tosticulo  gunitfll  kIicz  Iq  ru>tub  ti 
^Ut^    '*"   <*"*»  wtxta  {Journnl  de  VAnatonit^  1880). 


hn 


Cbinirgia  ^  OrtupMlia. 


iN'iiilitnt  Ic  caiirvi  du  troisiome  mois  (dff.  FI).  la  portion  ile  la  lame  ar^ 
Iriilt*  qui  rfipyml  an  yland  boiirgeoune  au  dehors  el  forme  k-  long  do  oet 
orKanfi  une  crt';t«  Umgitwdinale  (mur  ou  remi)art  epithelial  dn  ^luod)  qui 
«•  terroimt  vits  le  soinmet  par  uae  touffe  plus  elevee  (Toumt-ux).  C'esi 
€it  miir  ^pilh*^lial  q«i  se  crotiKcra  d'une  gouttiere  dont  la  fermeturc  cons- 
Mtiieru  Iti  ciinui  biilatiique  La  gouttiere  balanique  a|>parait  vers  la  fin 
du  Iroisiijmo  moin,  an  inomfnt  oii  s'accuse  le  premier  souK-vemt'Dt  prt^ 
initial  el  MU  la  goutlitre  penieiine  s'est  refermee  d'arri^re  eu  avant  ju.tqa'i 
lu  haao  du  j^laiul  <fiff.  III).  Kile  progresse  graduellement  en  avant,  an  fur 
i«l  ft  miwuni  qu'elle  se  referme  en  arriere,  poor  coostitner  la  portion  ba- 
ImiiqiiM  d)'  ruretrn.  Oello-ci  s'abouche  en  arriere  avec  rextnJmite  anUi- 
riiMre  de  rurtstre  pi'riioii  et  ft'ouvre  au  dehors  par  le  m6it,  situe  au  boat 
ilil  ^liiiid. 

t.r  ouiiiil  lialnnique  sc  complique  de  deux  organes  situ&$,  Tun  en  de- 
dniitf.  lo  Hinui*  do  liu(hin,  I'autre  en  dehors,  le  filet  pn^putial. 

liii  HinuK  de  Ouerln.  limitf^  en  has  par  la  valvule  de  co  nom,  appa 
mlt  verA  la  tin  du  troiniumo  mois  aous  forme  d'tin  bourf^eon  plein,  ordi 
jiiiireiiitMil   unique,  parfoiH  double,  emane  du  plafond  de.  la  lame  i.         "    m 
luVMiiu  de  til  base  du  inland.  Au  commencement  du  :>ixieme  nt<>  ir- 

UiMin  Mil  ereuse  dans  sf\  partie  profonde  d'nnc  cante  centrale  et  imi  t^rmio^ 
pur  un  bouquet  de  divertioules  glandutaires. 

Quant  au  prepuce,  il  se  montro  tL  ia  meme  epoqne  comme  ud  boor- 
relet  ineModermique  qui  ij'^feve  pou  i  pea  de  la  base  au  sommet  du  gland- 
11  («.sl  interi'ompH  a  la  face  iDforioare  de  oet  organe  cl  sur  la  ligne  m^ 
diiiiie  par  la  fissure  nretro  balanique.  avec  les  bords  de  laquelle  if  se  con- 
tinue i,ng.  Ui).  A  mesure  que  la  hauteur  du  prepuce  angmente,  iea  d«ni 
hord!4  de  la  tissurt!  uretrale  se  rounisnent  ot  86  fusionnent  pour  coDstitucr 
le  frein  prftputial. 

Le  developpement  de  I'urfetre  balanique  parcourt  done  trow  etnpes 
MuiH^essives:  il  est  tour  a  tour  mur  ploin.  t;outtiere.  eanal.  Du  l:i  troii 
types  (riiypoiipadias  balanique  correspondant  a  ehacune  de  ces  ptiriodes  cro* 
lutivofi  et  reproduisant  d'une  maniere  permaneute,  aprts  la  uaissauee,  les 
dtatii  pTt-'sentes  dans  la  vie  intra-uteriiie  par  le  trou^on  balanique  de  lurHrft. 
LIh  diflt!rent  notablcment  de  I'etat  normal  (Kg.  lY  et  V).  Dans  le  premier 
type,  il  y  a  hypospadias  balanique  ai^ec  persistanc^  du  mur  balanique  im- 
perfor(5(fig.  VI  et  VII).  Dans  le  second  type,  il  y  a  hypospadias  balanique  utm 
poi-Histrinee  de  la  gouttiC'ro  bahinique  (fig.  VIll  et  IX).  l)an:>  le  troisieiuy  type. 
I'un  a  atTuire  h  I'hypo.spadijs  balanique  arec  eannl  balanique  fi*rme.  mais 
frapp^  d'anomatiu  (fig.  XI  et  XU). 

Duns  ce  travail,  je  veux  esquis:*er  a  grands  trails  les  caraetferet  phy- 
niques  de  ces  troLs  types  d'hypospjidias  bahnique,  ainsi  que  les  vaii^tM 
correspondant  h  ehaeun  d'eux.  Kn  terminant.  je  rappellertii  Ifts  lenjoas  cod- 
comitiuites  auseeptibles  de  Ie5  aceo^lpi^;ner  tons. 

Caract^res  essentieU  de  Thypospadias  balanique 

Pbkmiku  TYPK.   IfffposjHtditis  halamqnt'  mec  prrsittnncr  du  muc  Ai^ 
iattujttf  (fig.  VI  et  VII).  —  Ce  type  est  alwolument  exceptionneL  lei.  le  camul 
balanique  fait  compl^tement  defaot.  Le  gland,  entour^  de  son  prepuce  ot 


Luuiiiuiiu.  Moriihulii^ne  du  rhypuspailias  buliiiiique. 


523 


mnni  du  treiii  jirejuitial,  presents  sensiblement  la  forme  et  If  volume  dii 
j^land  nonnal.  sauf  a  la  pointe  ou  fait  defant  le  meat,  ordiniuremeiit  r*,- 
presentt?  par  unc  legere  depression.  Quant  a  rouverture  aaterieure  de  I'ure- 
tre,  elle  est  situee  eo  arriere  du  gland,  plus  ou  moins  dissimnlde  d&Ds 
IVpaissear,  on  k  cdte  da  frein.  11  en  existe  cinq  cas  conniis,  relevfis  pin- 
Kaufman  n. 

La  patliogenio  de  cette  Msion  est  simple.  Le  mur  balaniqne  et  le  pre- 
puce persistent.  indivisoH,  t*'ls  qu'Ua  etai(»nt  dans  U*  courant  du  troisii?me 
mois  uterin.  La  face  inferieurt^  du  gland  est  rcstee  a  la  premiere  periode 
<le  developpomeiit  du  canal  balaniqne.  period*'  de  mur  plein. 


n  -»4 


Ukuxikmk  tyfk.  Uifpoftpadian  balatiique  avec  persistance  de  la  yout- 
Hh'e  balaiii(/ue,  —  Pins  commun  que  le  precedent,  mais  plus  rare  que 
le  suivaiit.il  rpponi3  Jl  la  forme  prise  par  les  classiques  comme  le  type  de 
—     l'hypo?padiaM  halanifjue.  C'est,  en  effet,  le  type  le  plus  complet  et  le  ])lus 

traotcristiiine  de  I'liypospadias  balaniqne. 
T-e  meat  hypospadiaque  est  sitae  '&  la  base   du  gland.  Le  gland  est 
de  Iiaut  en  has,  elargi  transversaleraent  et  incurve  sur  sa  pointe.  A 
^ ; 


524 


Cliirurg-ia  e*l  OrU)|M;rlia. 


sa  face  iiilerienre,  il  est  creuse  d'une  gouttifere  mediane.  anWro-pii.sterieiire+ 
dont  les  deux  bords  GcarUs  adhferent  ;\ux  cott^s  liu  prepuce.  Celui-ci  oocupe 
soulfinent  le  dos  et  lea  parties  laterales  du  ^\&nd  qu'il  rfroiivre  aver  trop 
d'anipleur.  mais  il  manque,  ainsi  que  le  tilet,  au-dessous  du  jiland.  I^e 
raplii:  y>enien  s'arrOto  habituelleinent  k  nne  distance  variable  en  arrifere  de 
] 'orifice  uretral. 

Ce  second  typt?  pent  ofl'rir  plusieurs  vurietes: 

I'*  La  gontti^rc  balanique  est  uniu  et  reguiiere  dans  touto  son  etendae; 

2"  EUe  prosonte  nne  ou  plusieurs  petites  depressiions  scnlptees  dans  le 
tii53U  baianique:  rari^t/  iacunaire.  Oette  variete  pent  otre  associee  a  la  sui 
vante  (un  cas  personnel). 

3'  Entin,  Ton  rencontre  assez  aouvent,  en  avant  de  TouTertiupe  hype 
'liaqiie.  une  valvule,  tant6t  a  peine  accusee  (rcpli  falciforme),  tant^H  obli- 
qucment  dirrK^t*  en  avant  et  en  bas.  Elle  liniite  ulors  une  cavite  plus  ou 
moins  profonde,  generalement  borgne  exieme,  qui  semble  superp^tatk*  au  canal 
et  en  impofier  pour  un  second  urctre.  Le  meat  est  alors  .^itue  en  aj-ricre  et 
au-dessous  de  la  valvule  et  Ton  pent  designer  oelte  varieto  du   nora  de 

Ce  second  type  d'liypospadias  repond  netteraent  k  la  periode  embiyon- 
naire  de  la  gouttiere  baianique.  deraenree  persislanteau  lieu  dese  refenii«r 
comnie  a  I'etat  nonnal. 

Quant  auK  accidents  de  terrain  que  cette  gouttifere  presento  parfob 
(lacuiie,  valvule),  ila  me  semblent  devoir  ^tre  rattach^s  au  sinus  de  Guoriu 
—  unique  ou  multiple  —  dont  nous  avons  parl^  h  propos  du  de'velopjie 
nient  de  InrHre.  La  parol  podt^rieure  de  ce  sinus  pe»it,  comme  cein  a  lieu 
o9  fois  snr  70  d'aprea  .larjavay,  coristituer  une  valvule  tapable  de  coiffer 
la  pointe  d'une  bougie  introduite  dans  le  canal.  KUe  acquiert  exc^-ptionnel- 
lement  lerf  dimensions  esagerees  relevees  dans  la  variete'  retro  valviilairc 
de  I'hj'pospadias  baianique  (2*'  type).  Cette  parol  semble  corapenser  ici 
I'aiTH  do  developpcment  qui  a  laiss^  la  gouttiijre  baianique  inaoud^e.  Ce 
sont-U  des  laits  iissez  commtmement  observes  dans  les  vices  de  conformation, 
ou  telle  partie  d'un  organe  s'accroit  domcsurement  ft  cote  de  telle  autre 
frappee  d'atrophie. 

TftOisikMK  TYi'K.  IfipoHpadian  baianique  areccanat  halanifjue  forme ^ 
mail*  frappi^  d'anomalie.  —  Cette  forme,  de  beaucoup  la  plus  commune 
rtipond  au  type  incomplet  dc  I'hyposparlias  baianique  dos  auttiurs.  Elle 
sonvent  nittaehtJe  aux  anomalie-s  du  meat. 

Ici  le  gland  a  sa  forme  et  son  volume  ordinaires,  quelquefois  k^tre-j 
raent  incurve  snr  sa  pointe.  Le  prepuce  Tentoure  complMonient  et  s'y  attiichc 
iuferieurement  par  \m  (rein  bien  accuse.  Le  canal  baianique  exi&te,  mais  il 
se  termine  au-dessoiia  du  gland,  i^  une  certaine  distance  de  rextremite  ter- 
minale.  Le  m^at  liyposi>adiaqne  presente  des  aspects  tr&s  divera.  A  ce  point 
de  vue  Ton  peut,  k  Texemple  de  Voillemier.  diviser  les  cas  en  deux  grandes 
catt^gories,  suivant  qii'unt^  ptirtiou  de  I'uriJtre  baianique  existe  ou  n'existe 
pna  en  avant  du  m«5at  anormal. 


M  LouDieui,  CoutriliutJou  «  I'tttnda  d«  rbjrpotpsdiM  b&Unlque.  (Son-dfiMwI.  4itCIUr.d«0*r- 
d«ftux.  S  fiivrfer  1804). 


Ijt»umf^ati,  Moi'|»hi>l(>git^  do  I' hypospadias  balaniqae. 


525 


1"  Persislance  d\ne  portion  de  VurHre  balantqtie  en  avant  du  mMt 
h  f/pospni  licuiue. 

PhLsieiirs  varictcs  sunt  pos,sibles: 

A.  Hypospadias  halaniquc  avec  nn^at  uorinal  pfc  ouverturo  liypospa- 
(liaqiie.  OUi^ci  pvut  tHru  unique  (tiK-  XUI)  ou  multiple  (fig.  XIV).  En  ce 
der[Her  cas  lu  i)aroi  iiretrale  est  cribloo  efc  comme  pcrdUve  (Bouissoii). 
^.  Hyiwspiidiiis  lialanique  avec  imperibration  du  meat  (fig.  XV). 
('.Hypospadias  Imlaniqui'  avec  meal  borgne  extenie  (tig.  XVI). 
D.  Hypospadias  balaniqiie  avec  cloiaonDemont  complet  ou  partiel  du 
?li!ial  (bridps,  valvulfs)  (fig.  XVII). 

'2!*  Absence  de  I'urefrc  balanique  en  arant  dii  m^at  h/jpoxpadiaque. 
Le  rae'at  pent  ^'arrnter  plus  ou  moins  priis  de   reitreinite   dii  gland 
(varicte  anterieure),  h  la  partie  moyenne  (variete  moyenne),  ou  k  la  partic 
posterieure  du  gland  (varietc  poaterieure). 

A.  La  variett'  ante'rieure  est  la  plas  banale.  Boancoiip  de  Kujeta  ont 
le  meat  leg^rement  .sitae  au-desdous  de  la  pointe  ))ulaiiique  et  8ont  h  peine 
consideri^s  comme  Iiypospades.  C'eat  IJl  une  disposition  intermediaire  entre 
riiypospadias  balanique  biea  accuse  et  I'e'tat  normal. 

B.  La  variete  posterieure  se  coulbnd  preaque  avec  Tabsence  com- 
plete de  canal  balanique,  e'est-k-dire  avec  la  persistance  do  la  gouttitjre 
balanique  (deuiJeme  type). 

C.  La  variete  moyenne  est  la  plus  inte'reasante  h  retenir.  Elle  pent 
ache'matiquement  englober  tous  les  cas  oii  le  m(Sat  est  situe  environ  i  mi- 
chemin  entre  la  pointe  et  la  base  du  gland. 

Kn  avant  de  ce  m^at,  Ic  tiasu  balaniquo  pent  fitre  regulicr,  lacunaire 
ou  valvulaire  (cumme  dans  le  deuii^me  type). 

La  presence  d'une  val\Tile  constitue,  dans  le  troisieme  type,  comme  dana 
Id  second,  une  particularity'  morphologi^jue  dos  plus  inUireasantea.  Cotte 
disposition  assez  frdquente  a  pu,  jadis,  faire  croire  a  Texistence  d'un  ureti'e 
double.  Elle  est  simpleraeut  duo  k  un  cul  de  sac  de  profondeur  variable, 
prdpose  au  m^t,  dont  il  est  ordinairement  distinct. 

L'orifice  valvulaire  et  I'orifice  liypospadiaque  9ont  s^parfe  pur  ime 
cloison  pen  epaisso.  qui  peut  etre  rectiligne  ou  offrir  I'aspect  d'une  ligue 
bris^e.  De  la  deux  varietes. 

a.  Mi'at  en  huit  de  chiffre.  —  La  cloison  est  droite  et  transversale. 
Le  bout  du  gland  eat  perce  de  deux  orifices  juxtaposes  d'avant  on  arrifere, 
^  la  fa^^on  de  deux  canons  de  fusil  ou  d'un  8  de  cliilTre.  Ces  cas,  assez 
nombreiJX.  rt'pondent  ii  la  figure  XVllI  et  ft  la  coui>e  XIX, 

b.  Meat  en  ffhbe.  —  La  cloison  presente  un  coude,  un  V  ouvert  on 
haut.  Au-de^suu^  du  V  se  trouve  le  meat;  au-dessus  existe  une  fentelineaire 
conduisant  dans  un  cul-de-sac  et  qui  n'atteiiit  pas  inferieurement  [es  doux 
branches  reunies  du  V.  I/esqnisse  an  trait  decettc  disposition  donne  assez 
bien  la  tiguro  d'un  for  de  tieche  avec  uno  petite  portion  de  la  hampe 
(fig.  XX).  C'est  U  ce  que  Mulgaigne  designait  sous  le  nom  de  mt^at  i  quatre 
levres.  Nous  en  avons  nous  meme  observe  plusieurs  exemples. 

Tja  pathogenie  de  ce  troisifeme  type  d'hypospadias  balaniquo  dilTere 
un  peu  suivaut  les  varietes  que  nous  vt»nons  de  passer  en  revue. 

I.  Lorsque  le  canal  balanique  existe  au  devant  du  meat  hyi>ospadiaque, 
le  d^fant  de  soudure  de  la  guntti^rc  b;Uanique  enun  ou  plusicurs  points 


XJ  Conyreato  Me-l(fv.    Vot.  IV.  —  Otirurgia. 


i'i 


526 


Cliinir^a  ed  OrtiiMnlia. 


Htiflii  a  expliquor  la  prostMice  d'nn  on  plusieurs  troas  tamLnuit  In  p«urni 
inf(iri*^ure  d\\  canal  ij[landulaire  {A),  De  mome,  la  jiersi^laaca  d*un  mioru 
ffuilh't  epiderroique  uu  nivwiu  du  meat  peut  donner  lien,  par  \e  in^- 
nisme  d'une  tistule  congenitale,  a  I'hypospadias  balanique  {li).  De  iisHtic 
I'licnrf*,  nn  st-graeiit  de  la  lann'  uretrale  primitive  pent  juibnisttT  ;i  rnniftn 
tie  doux  canaux,  baiauique  t.'t  Hponj;ii'ns,  et  ri'aliser  un  conduit  Jiorgne 
Hxterne.  Kn  arricro  do  cette  porte  fermunt  touto  commimicatiun  entre  !♦•« 
deux  urfetres,  la  pression  nrinaire  fait  crever  la  paroi  uretrale  inferUure 
rii  tin  pi>int  qni  sera  le  meat  hTiM>spadiaque,  veritable  tistule  rongenitale  {C), 
In  nit*oani3me  identiqiieentrainera  la  production  de  roritioc  byp*>spadiaqu<* 
derriere  iine  i'lriisun  obstruant  la  liiiniere  dii  canal  balaniqiie  ( Z-'). 

2.  Dans  le^  cus  ou  ]«  canal  fait  defant  eji  arant  du  meat  byitoscpa 
diaque,  la  prwjonce  d'un  ciil-de-siic  borgne  ou  communiquaat  audcv&otdii 
meat  (en  hiiit  de  cliilTre  ou  en  fliK'he)  me  semble  devoir  Hn  nittachi^ 
an  develojipcment  exa^'ere  de  la  valvnle  dc  Guerin.  Cette  valvule,  rem- 
plifisant  tout  IV^pace  laUse  libre  en  avant  du  meat,  fonne  une  cloi«on  d*- 
Heparaticm,  tant<it  rectilijjne  et  tanti'it  sinnenae,  entre  b»  veritable  mi*at, 
{*itue  en  arriere  et  au-dessous,  et  le  faux  meat  place  en  avant  et  au  defttuit. 

Je  viena  dVjtposer  les  principales  varietos  d*b)*pospadias  balaniqiip. 
D'antres  encore  poiinront  se  rencontrer  qui  jjenmt,  je  crois.  facilw  a  fwin* 
rntrer  dans  I'une  des  trois  jjrandes  classes  que  j'aiproposees^m'appuyantsnr  la 
double  autorit«  des  faits  oHniques  et  dcs  donneeii  embryt)l»i:iquo8  actuidlftL 

Cbacun  de  ces  types  peut  exister  sans  autre  lesion  dew  orgaoes  jfimi- 
taux  ou  bien  se  conxpliquer  de  malformations  que,  pour  ftw  complet,  jc 
vais  sommaircment  enumerer. 

Lesions  conco mi t antes  ^ventuelles  de  Phypospadias  balaniqae. 

Kile?  sont  de  deux  sort**s:  luibituelles  ou  exci-ptionnelle.^  (Guyon).  Parnii 
]es  lesions  concomitantes  habituelles,  il  est  inutile  de  coraprendre  lea  varia- 
tions dc  forme  du  gland  et  du  prepuce  dont  j'ai  tout  k  I'henre  indiqnri 
les  curactferes,  jtropres  i  cliaquo  type  d'hypospadias  balanique.  Ce  qni  est 
c-ommun  aui  trois  types,  c'est  la  direction  du  j^Iand  qui  est  generalement 
incurv^  de  baut  en  bas.  ^Kirfois  mt^me  coude  a  angle  aigu  sur  la  verge. 

Les  malf'irroations  exceptionnelles  qui  peuvent  a'ossocior&lliyposptdbtf 
balanique  sont:  la  torsion  de  la  verge,  la  palmnre  de  la  rergf,  la  bifidltrf 
du  scrotum,  la  cryptorcbidie,  Tabsence  d*un  onps  caverneux.  J*y  jJDutonu 
I'atrophie  du  corps  spongieux  sur  une  etendue  plus  oa  moins  gnnde  d<* 
la  verge. 
• 

Pro(.  .1.  Poullet  (Lyon): 

Cure  radical  des  hemUM^  menu  chez  lea  rieifianU;  mHJMt  a 
Ifiiuheau  pbro-p^riostique. 

M»1grc  Telan  que  I'anti^^epsic  a  donne  k  tonte  la  rbirurgie  abdOBOi- 
nale,  la  cure  radicale  des  bemies  n'est  pas  ^tr^  din?  la  pratiqac  oonnate. 

Les  bemies  ingruinales  ou  crurales  sont  freqnojtes.  surtout  dan^  lo 
classes  laborieuses ;  jusqu'ici  on  ne  les  traite  giiere  que  par  le  bandage. 


% 


PoTi  1 1  (1 1,  Cure  radtcalo  des  boniitis. 


527 


11  T  a  pour  cela  ileus  riiisoiiH:  I"  la  j^ivite  do,s  intorvenlions  opmtoires 
*liii  ont  viio  proposees;  2"  I'incortitude  do  lenr  etticacite. 

Miilgri'  des  progrfea  rwh  roalwes  depiiis  10  ans,  surtoirt  piir  Lucas 
t^hampioniiiere,  lo  jugemt-nt  purt*^  i»iir  P.  Segond  dans  sa  these  d'aj^re- 
gation  (I'ariH  1883)  dirige  uncoro  los  I'hirurjfieas  aujorird'Iiui.  11  cyncluait 
ainsi:  <  Toutcs  les  m^thodei)  peuvent  tucr,  uucune  do  met  surenK^nt  a 
Tabri  des  retidives.  > 

11  dit  formoUement:  «  Daas  k's  Iiornles  ivdMctibU^sot  coordbleii,  toute 
(i|M.'ration  sanglanttr  dnit  t^-tn*  sevmmont  proscrit^i.  »  Tello  est  done  la  ifegle 
grinvralc,  a  do  tr^  rares  oxcoptionn  pres. 

()n  piuit  encore  dire  qnc  parmi  les  hernieux  op<>rcs  avec  sucocs,  le 
plus  grand  nombro  ost  re^tt^  ustrcint  a  Publigation  de  porter  lui  bandage. 

Dans  un  travail  (pii  vise  la  vulgarisation  dos  inU'rventions  oporatoires 
pour  les  iH'rnies  .simples,  j'ai  du  avoir  oe  dmihle  objectif:  1"  doniicr  aux 
o|M'i'es  une  s(^L'uritM  i-ornplMo  par  I'innocuite  du  rinterveiition;  2"  attoindn^ 
unu  eltica<.'it<?  qui  jieriiiette  de  rie  pjjs  craindre  la  rocidivti  ct  dispense  du 
port  do  tout  appareil. 

.le  vais  fairf^  eonnaitre  aux  membres  du  Coufp-fes  une  mi^tlmde  (jui 
c'liez  quarant^-deux  oponiri  m'a  pennis  d'efllever  tout  bandaj^e  iininedia 
lenient.  Chez  qiu^lquen  iins  le  traitoment  remontei  IfjctlS  mois  et  tout 
me  fait  esperer  un  nuece.s  detinitif.  Jusqn'iei  j'ai  eti  troi.s  reeidives ;  dtuix, 
chez  des  malades  deja  opertis  antorieuremcnt  ot  ou  je  n'ai  pu  tailItT  un 
latnbeau  sufti.sant,  ot  le  troisifeino  au  debut  do  mos  operations;  je  t'eraiti 
mieux  maintenant. 

Quant  a  Tinnoeuite,  IVtperation  que  je  propose  est,  je  crois,  supericuro 
a  ee  que  Ton  a  fait  juaqu'iei. 

On  ne  craint  pas  de  voir  survenir  des  accidents,  ear,  a  aucun  nionicnt, 
la  cavity  pdritoneale  necommuDiquo  avee  le  eliamp  optiratoire.  Ma  niothodu 
ne  necosHite  pas  rexcision  du  sac;  dans  le  plus  ^and  nombre  des  cas,  jo  lo 
rdduis  sans  TouvTir. 

Lorsque  je  suis  conduit  h  exciser  le  sac  par  suito  d'adhorencos  epi- 
jtloiques,  collet  etroit,  adberences  epiploiques,  etc.,  la  ligature  du  sac  est 
i'aite  hors  de  I'ontice  du  canal  inguinal,  que  je  nMnciso  jamais. 

L'operation  reste  done,  pour  ainsi  dire,  extra  pdritoneale.  C'estsurtout 
cela  qu'elle  ditlere  de  I'operation  de  Lucas  Championniere  et  des  chirur- 
as  qui  out  chcrelie  la  cure  radicafoen  ouvrnnt  largement  Ic  trajct  inguinal 
ponr  fuire  des  yuttires  profondes  dans  la  cavite  pdritoneale. 

Une  complication  que  j'iii  one,  chez  plusieurs  demesop^res,  c'est  la 
suppuration,  la  rt^gion  etant  trfcs  difficile  i  proteger  de  toutattoucheraont 
des  malades,  quand  ils  veulent  nriner;  chez  cenx  qui  ont  suppure,  la  reu- 
nion par  seconde  intention  m'a  donne  uno  gnerison  aussi  solide  que  chez 
les  autres. 

•T'ai  ete  conduit  ^  ce  traitement  par  Tenseignement  fourni  par  la  chi- 
rurgic  abdominale  dans  les  lajtarotomies.  On  a  des  eventrations  lorsque 
Ton  suture  sans  reunir  spi^ejaleraeDt  entre  eux  les  bords  de  la  plaie  apo- 
nt^vrotique;  le  tissu  fibroux  seiil  pent  donner  it  la  cicatrice  une  base 
inextensible. 

Or,  dans  les  0{K'rations  herniaires,  on  ne  pouvait  suturer  les  deux 
piliers  trop  eloign'^s  pour  ae  mettre  en  confcict  et  se  aouder,  Les  lam- 


&28 


Chirun;ia  ed  OrtopcdJa. 


biMux  musculairos  ou  cclliileux  qui  s'lntiirposairnt,  «•  laisNaifnt  ulMTi»mri^ 
intiint  disiendre  eu  livrant  de  aouveuii  passage  a  I'inU^stin.  J'ai  done  cherrb« 
un  obturaU'ur  fibrcnx,  nn  lambcan  pori(wtiquc  (-pais  ct  larjfe,  qu'on  laisjM? 
adbtVent  an  pubis  par  sa  bane  t«t  dmit  Irs  bords  sonl  sutures  .s*'i»arprDi*iit 
h  cbaqiie  piliiT. 

Tkchmi^i'E  i»k  i/opkration.  —  La  beruic  i^taut  rwiuile, 

l"'  U'mpn.  —  Incision  pre^qut?  verticale  des  tt'gumaiit'i,  longU4' dft  six 
ceiitiinfetre:*  c\wz  lus  sujtJts  maigrfts,  un  peu  plu-s  longue  chtw  les  aiitres; 
IVpine  dn  pubiri  scrt  de  |w>int  de  rcpt^re,  elle  occupe  la  partie  mojreimL- 
do  cett**  incision. 

Disswtion  du  sac  {ns^vi  laborieusp  dans  bs  hernies  ingninales  con^^- 
nitales):  s'il  est  petit,  a  collet  peu  etroit,  on  Ift  r»>duit  simpleiiient.  S'ji 
reste  quelque  dont^'  sur  la  induction  totale  dc  rinte^tin  et  de  Tt^piploOD. 
on  oiirre  le  sac,  on  le  sectionne  entro  deux  ligatures  de  soie  on  catgut  ei 
on  en  fait  la  resection  totale. 

2«"'  temps.  —  Dissection  et  toilette  des  deux  piliers  et  dn  bord  de  I'tirifiw? 
extorae  dn  canal  inguinal.  On  met  completoment  a  nu  la  bandelette  aponerro- 
ti<ine  nacre'e  qui  sert  de  tendon  d'insertiou  an  premier  adductetir  superfideL 

Le  blstouri  est  glisse'  k  plat  sous  cette  bande  fibreuse  que  Ton  sectiooni* 
Ji  3  on  4  centimetres  de  son  insertion  an  pubis,  Ce  t^'ndon  devicnt  reitxe- 
mile  libre  dn  lambeau ;  on  finit  de  Ic  st^parer  avec  la  rugine  tranchante, 
en  laissant  ii  sa  face  profonde  toiit^'  In  masque  de  tissu  ftbreux  qui  recoavre 
le  pubis.  Cet  os  est  denude  dans  nne  i*tfndoe  verticale  de  2  ccntim^tr«^« 
et  transversalement  depuis  la  ligne  de  la  syraphyse  pnbienne  jusques  et  y 
compris  repine  du  pubis  qui  est  ainsi  deshitbillee.  On  menage  arec  soin 
la  large  insertion  de  cir  tamboau  au  bord  libre  du  pubis  et  on  rel^Tc  cr 
lambe-au  contre  Toritice  exteme  du  carnal  inguinal  en  le  faiuat  ptsser  sons 
le  cordon. 

Les  bords  de  oe  lumbeau  sont  sutures  aux  piliers  par  du  catf^i. 

Son  extremitelibreest  diriseeen  2ou  3  chefe  qu'on  pasi^e  de  dedansAo 
dehors  h  travera  le  bord  de  Torifict*,  comrae  on  le  ferait  pour  de  petitea 
eonrroies  qu'on  vient  rubattn^  en  nrant  Qnelqueis  points  de  catjc^t  tixent 
le  toot  en  place.  Suture  dw  teguments.  Cottt:  region  est  Tasculaire;  on  wn- 
eootrt*  m^Mue  en  travers  di;  la  handeletie  tendineuse  qu'on  T»  saciioillMr, 
au  devant  d'elle  et  presqne  au  niveau  di'  la  section,  dest  TU89MIIX  asm 
rolumineux.  anastomoses  de  I'artere  honteu!>e  exteme  et  de  VobtonMo*; 
on  les  recline  pour  les  menager,  on  bien  on  leg  gectionne  eotre  deux  pinces, 

Je  ne  place  aucune  ligature  3ur  des  vaisi«>aux. 

Mi^n  ojvration  est  un  \ten  minutieuse.  mats  elle  est  a  la  pnrb?e  de 
tout  chinirgien  qui  voudra  d'abord  la  r*-peter  r>  on  ti  fokv  sur  le  cadanv 
avant  de  la  pratiqner. 

CoNTRK  INDICATIONS.  —  On  a  dit  que  rage  araDcrf  ««t  une  PootTMnfi- 
cation  de  la  cure  radieale,  que  Ton  deoon^ille  aprts  40  aas. 

n  nVn  est  rien  avec  cette  nourelle  op^ratioa;  plttsiean  de  am 
oat  70  et  75  an.*;  pourvu  que  V4M  g^n^rat  permelte  TaowtMifi^ ' 
op^frer;  chez  Tun  de  mes  maladei^,  age  de  7a  aas,  j*ai  opM  da  niiM  eowp 
une  hydroci'le  et  une  core  radieale  de  bemie  ingtiinale. 

Un  autre,  age  de  60  ans.  etait  cardiaque  et  M  poiarait  sappofter  U 
3«?jour  an  lit;  je  Tai  aDe3th«=sie  are*  de  rt^ther  elU «t  rwtf  sw m  DMtflrail 


4 


OtTTO  rftdicalp  dps  Tiomttw  —  THurtwsiow. 


I 


ponilaat  la  guorwon  de  sa  plaie.  II  est  aujourd'hui  bien  gu<5ri  ot  IVtat  general 
s'cst  amtUiore  beaucou^  depuis  qne  sa  hernie  n*apporte  plus  de  trouble  dans 
les  digestions. 

Udo  autre  centre  indication  ordinaire  c'est  la  bronohite  chroniqiio,  c^ 
catiirrhe  si  frequent  chez  les  gens  ages  et  qui  corapromet  ordinairemoiit  le 
8Ucc^s;pour  mon  operation,jen'en  tiens  paa  corapte:  quatre  de  mes  operes 
otaicnt  dans  ce  cas,  et  je  puis  dire  que  I'obtnration  par  le  lamboau  rpais 
t[ue  je  relfeve  n'est  pas  compromise  par  la  torn.  L.i  raison  en  est  bien  simple: 
nn  lambeau  raincc  ot  sonplo,  qui  ne  serait  fixe  aux  piliers  que  par  des 
j)oinKs  de  suturf,  cedeniit  a  retVort  de  la  totix;  les  fils  couperaient  les  tissus 
et  le  reaultat  serait  compromis.  Mai;i  TobtuTation  de  rorifice  est  faite  dans 
mon  operation  par  une  plaque  epaisse  de  '*  a  li  millimetres;  elle  est  in- 
dexible oomme  du  cartilage, r'est  an  veritiiMe  volet  releve  centre  Vorifice;  la 
suture  des  bords  de  ce  lambeau  n'est  (ju'acoessoiiv;  pour  It-  doplacer,  il  fau- 
drait  arracbia*  sa  largo  insertion  sur  I'os  du  pubis.  Imrai'diatement  apri's 
Toperation  les  malades  peuvent  tousser  ot  cternner,  sans  compromettre  leur 
gudrison. 

J'admets  une.contre-indicatiun,  c'est  une  debitite  senile  ne  permettant 
pas  de  supporter  trent^i  minut^^s  d'annsthe'sie.  Cbez  tol  sujet  age  de  60  ans 
je  n'oserais  pas  proposer  I'operalion,  iandis  qiiejePai  faite  uvec  sucefeschez 
deux  liommes  file's  de  75  ans. 

Cette  mtJthode  de  traitement  convient  encore  i  la  herniecrurale;parmi 
mea  operes.j'ai  trois  beruies  erurales  ehez  des  femmes,  dont  I'une  encore 
jeune  et  assez  gnwse  mt*  fiit  adressee  par  le  professeur  Le'pine. 

La  bernie,  pcu  voluminous*'  ci  profonde,  etait  trts  difficile  h  recon- 
naitre;  elle  fiit  diagiiosliquet'  par  I'fiminnnt  professeur  sur  la  nature  UniU' 
speciale  do  troubles  dige.stifs  qn'olVrait  ootttMUalado ;  il  reeonnut  ainsi  une 
hernie  epiiiliHipieadherente.  Ce  diagnostic  precis,  qui  m'etonna  toutd'abord, 
fut  parfaitemt'nt  verifie  a  Toperation  que  je  fis  avec  Tassistanco  de  mon 
ami  le  professeur  Vulliet  de  Genfeve. 


Discussion 

Prof.  L.  Ohumpiouoi^re  (i'aris):  Si  cette  communieation  avait  c^to 
faite  I'autre  jour,  il  eut  etd  impossible  de  dire  que  la  cure  radicale  n'est  pas 
admise  et  qu'elle  est  dangereuse  quand  ISaccini.  Potowski,  Mac  Ureen  et 
m<u-mome  citions  dos  centaines  de  cas  aveo  une  mortalite  infime. 

Nous  avons  dit  egaloment  que  les  opores  ne  portent  anvun  liandage,  et 
nous  citions  dos  chiffres  enormes  de  gueriaons  definitives  et  ancieiuies  bien 
avf^rees. 

A.  tout  op^rateur  an  courant  de  la  pratique  herniaire,  I'op^tion  de 
M.  Poullet  paraitra  absolument  illusoire.  Tonte  operation  faite  &  Pext^ieur 
de  la  paroi  abdominale  laisse  subsister  la  bornie.  Toute  mdthode  de  ce 
genre  eat  absolument  rejeteo  par  les  oporateurs  d'experience.  ^ 

.le  n'ai  jamais  dit  que  la  cure  radicale  etait  une  operation  dangereuse 
puisqu'avec  tons  les  ens  mauvais  je  donne  moins  de  0,50  pour  cent  de 
mortalite,  ce  qui  ne  donne  peut-etre  paa  1  sur  500  chez  les  sujets  jeunes; 
mais  cbez  les  su.jots  de  plus  de  quarante  ans,  je  conseille  une  reserve  et  je 
n'obeis  qu'aux  indicati^ms  trfes  precises  de  certaines  complications  de  liernie. 


rhimr^R  ed  OrtopMin. 

J.  Poiillot  (Lyon):  Sans  rien  enlever  k  la  valeur  dos  opt^ratioDs 
profondes  proconis^es  par  MM.  Lncas  Championnifere  et  Baccini,  on  e^rt 
nblige  de  reoonnaitre  que  ce  sont  des  operations,  qui.  pour  ne  pas  etre  raor- 
telles,  sont  c^pemiant  sdrieuflos  et  difficiles.  De  I'aveu  mt^me  de  notre  col- 
Ifrgwt'  de  Paris,  il  dit  dans  son  beau  livre:  <  ce  n'est  pas  de  la  chinirgie 
pour  tout  le  monde.  »  Kt  bieu,  MM.,  je  viens  fairo  connaitre  nne  m(^thod«*. 
assrz  b^nignii  pour  etn?  enaployee  alors  qu'on  reculerait  devant  l«s  opera- 
tions ]>rofbndes. 

On  me  repond:  Votre  mt^tliode  sera  inefficace,  paree  qtie  vous  ne  fait«i 
rien  dans  le  oanul.  C'est  jnger  qui'Iijue  ohoye  que  Ton  n'a  pa.s  e.ncori*  fait, 
ni  vu  faire,  ave<-  les  idees  et  les  notions  relatives  ^ce  qu'on  faitsoi  meme. 
Le  temps  aenl  montrera  si  mos  guorisons  sont  definitives. 

Les  objet'tions  qu'on  vient  de  me  faire  prouvent  surtont  combien  ji» 
me  suis  srfpare  des  ide'es  admises  Jusqu'ii'i,  en  fait  de  gnerison  des  hernie^; 
cela  prouvera  I'originalite  de  ma  inethode  si,  toutefoia,  le  temps  vient  coo- 
firmer  mon  esperanee  de  succ^s,  ce  que  Von  poiirra  verifier  ik  iin  Oongrto 
uUeriear. 


Prof.  Wetnlecliner  (Wien):  Berichtet  uberoinentraumatischenSchadel- 
defect  ain  recht^-n  Seitenwandheine  rait  Meninj^ocele  spuria,  welcher  im 
ersten  Lebenajahre  durch  Kail  aus  einer  Kissur  entitanden  war.  Seit  joner  Zeit 
beobachtete  die  Mutter,  dass  die  linke  Hand  wenijjer  brauchbar  gewescn 
861,  doch  verlor  sich  dieser  Zustand  mit  der  Zeit.  Das  Mfidchen  kam  im 
zvreiten  Lebensjahro  in  Weinlecbner's  Behandlung.  Dasselbe  war  gcHund, 
krftftig;  derSchftdel  ist  asymmetriscli  uiul  war  rechterseits  um  4cm.  umHUtg- 
lioher.  Dus  os  parietale  dextruni  war  in  der  HOekergej»end  aiiagewOlbt 
unterbiilb  dieser  VerwOlban^  /eii^'te  sicli  eine  Iftngliehet  (lat'be.  im  Gai 
etwa  pomeranzenjjrosae,  weiclie,  elastisclie,  fluduirende  Geschwubst.  die  bis 
zur  Schuppe  des  Sclilfifebeines  berabzog.  DIese  Gescliwulst  war  von  varia- 
bier  GrOsse,  liesa  aieh  durdi  starke  Kxapirationsbewegungen  vergrf^ssem 
und  dureb  Druek  verkleinern.  Am  obcrn  Antheile  der  Gesehwulst  zunflcha 
dem  uusgewnlbten  Hot'ker  war  deutlicbe  Pulsation  zu  fuhlen;  der  Scbi! 
deldefect  war  nur  nach  oben  bin  durt'b  die  berausgewftlhten  Tnber  parie* 
talis  deutlicb  begrilnzt,  im  ubrigen  durcb  die  weicbo  Gesehwulst  (Meain- 
gocele)  bedeckt. 

Am  23.  September  1893  operierte  W.  die  Meningocele.  ICr  umj^chnitt 
einen  breiten  zungenP'>nni',n!n  Huntlappen  mit  der  Basi:^  dem  Tuber  parie- 
talis  zugewandt,  prilparirie  densetben  von  dem  dicken  fibrAsen  Mcningo 
celesack  a)),  lAste  den  Meningoeelesack  von  der  knocbernen  Unterluge  Wis 
gegen  den  tScliiideldercot  zu  los,  sclinitt  die  nntere  Partie  des  Saokes  ab. 
vernflhte  die  erbsen^rrossen  Saeke  an  der  Dura  Mater  (Hruebpfortc)  mittels 
der  Tahaksbenteinaiit,  nfllite  ausserdem  die  Uflnde  des  abgestutzten  Sackes 
mit  den  KAndoni  des  Knocbendefectes  und  vercinigto  dann  die  Hautwimde. 
Ks  erfolgt^^  Heilun^'  per  primam;die  Menin^nwde  m\r  biemit  geheilt  nnd 
der  Schadeldefect   war  nnn  uni  so  deutlieber  zu  fiiblen. 

Der  Zustand  des  Kindts  wabrend  dieser  ersten  Operation  gestatti»t4* 
niebt  die  beabsiehtigte  Onteoplastik  soiort  zu  vollziebeu.  Diese  wurde  am 
12.  Dey-ember  1893  nacli  Mfiller-Krimg  vorjrenommen.  Der  Knocbpndt*r»^M 
war  S  I'in.  lang  und  .1  ',/,  em.  hrcit,  war  unregt'Iniiissig.   verlii'f  mit  di-iii 


T^aaby,  TraiteniRnt  des  tBlierc.  diirarg. 


5»l 


Lftngsdiirclimesaer  parallel  nntder  Pfeilnaht.  Nach  der  AbprSparimng  eines 
zungenf^rniigen  HaijtUippens  fiber  drMu  Sfliaiit^IflelVcti^  mit  dor  Basis  naoh 
vornewurde  oberlmlb  der  Hautkiioelienlappen  zungentMrmij^  U  '/,  cm.  lang 
und  4  f.m.  breit  mit  der  Basis  nach  liinten  gerichtet,  durcli  Abmeisseln 
gebildet.  ohne  dasH  das  Kindenstuck  gebrochen  ist,  dann  fiber  den  ScbiVdel- 
dofect  geiagert^  der  ersterwalinte  Lappen  jedoch  an  den  Platz  des  zweiten 
eing^Cugt.  Durch  die  Nath  warden  beide  Lappen  so  vereinigt  dass  keinc 
Wunde  ul>rig  blieb.  Bemerkt  niuda  werden,  das-s  im  Moment  als  dor  Jiaiit- 
knoclienlappen  von  oben  nach  nnten  geschlagen  ^nirde  mit  eineni  Rucko 
aicb  die  Haut  von  der  Knochenplatte  vollstandig  losgel^Sst  liatte. 

Trotzdem  sind  beide  Lappen  per  priraam  angeheilt  und  der  Knochen- 
defet't  blieb  vein  transplantii*ten  Knochen  bedeckt  mit  Ausnahme  einer 
bohnengrossen  Liicke,  welcJie  an  der  Mitte  des  yberen  liandes  dieses  Lap- 
pens  ilbrig  blieb.  Diese  pulsirende  Liii^ke  wurde  24.  Fe()ruar  1894  mittels 
eines  2  cm.  langen,  1'/,  cm.  brciten  Corticalstiickea,  aus  der  Tibia  (saramt 
Periost)  der  Kranken  entnomraen,  gesehlossen,  und  ist  auch  diesw  Knochen- 
stfiek  per  primam  eingeheilt. 

Doet.  Denis  Baaby  (Toulouse) : 

Traitement  des  tuberculoses  chtturgicales  par  I'eau  bouUlante. 

Les  chirurgiens  yavent  combieti  il  est  dilTicile  de  neltoyer  it  tond  tin 
foyer  tuberculeux.  Les  operations  les  plus  completes  laissent  des  bacilles 
capabiesde  repuUulation  et  do  recidive.  Pour  olivier  a  cet  inconvi^nient,  an 
emploie  divers  moyens  d'antisopsie  phynique  on  cliimique,  le  fer  rouge  en 
particulier.  A  tous  les  precedes  en  usage  nous  avons  songii  k  substitiier 
i'eau  bouillante.  C*est  la  ta^on  la  plus  simple  et  la  plus  eflicueo  d'ntilisiT 
Taction  de  la  chaleiir.  Voici  comment  nous  operons.  Un  abcfes  froid  etant 
onvert  et  nettoye,  un  foyer  osseux  evide',  une  articulation  resfiquee,  il  s'agit 
d'aiToser  d'eau  bouillantfl  les  parois  suapectes.  Le  manuel  operatoire  varie 
selon  que  ces  parois  sont  etalees  en  surface  on  qu'elles  forment  nne  cavitd. 
Dans  le  premier  caa,  aprfes  avoir  protege  la  peau  saine  par  des  compresses 
hamides  et  froides,  nous  portons  Peau  bouillante  sur  des  eponges  montees, 
on  nous  la  faisons  couler  de  son  reservoir  par  un  tube  ^  robinet.  Dans 
le  second  cas,  des  pincea  5  erigne  soulevant  et  ecartant  les  bords  do  la 
cavite  pathologique.  nous  la  remplissons  d'eau  tiede  que  nous  portons  ;\ 
rehuilition  en  y  plongoant  la  lame  rouge  du  theruio-cautiro  et  en  c»nti 
niiant  h  souffler.  Quand  il  pent  etro  execute,  ce  dernier  precede  est  ^vi- 
demment  preferable. 

Nous  avons  toujours  chloroforme  nos  maladcs,  une  fois  dous  nous 
aommes  born(^s  ii  Panestbesie  locale  et   Toperation  a  ete   bien  supporUfe* 

Sous  rinfluence  de  I'eau  bouillante  le«  tissus  intiltres  de  tnbercules 
acquifcrent  nne  vitaliti^  nouvelle  et  preniient  bientfit  les  caractcres  d«*s  plus 
belles  plaies.  La  cicatrisation  se  fait  lieaucoup  mieux  qn'avec  t<tus  les  autrL'^i 
traitements.  Nos  observations  en  font  foi.  Nous  en  presentons  22  divisees 
en  quatre  groiq)es:  tuberctiloses  des  parties  molles,  des  os,  des  articula- 
tions, des  visceres.  Presque  tout<js  representont  das  succes  definilifs  dont 
rlfl^^tains  oat  di'passM  tinn  lisperancox.  IVantres,  par  les  complications  qu'elhw 
'i^nalent,  nous  instriasent  sur  la  necessity  de  preserver  de  I'eau  bouillante 


582 


Chlrnr^na  yd  OrU»pt'ilifi. 


certains  organcs  delicats,  en  particQlier  les  art^res  importantes  dont  Pobli' 
teraiion  par  coagnlation  du  nang  pourrait  entrafner  un  sphacMe  regrettibfo. 
Cc3  exemples  sont  dcja  suffisants  pour  etablir  la  valeur  de  cett<^  m^thode, 
i[ae  noti»  avons  m]ie\^  cboiiillanifment.  De  Icur  multiplication  ress/>rt«nt  d# 
minux  en  nueux  les  indicatioDfi  et  contre-indications. 

Frof.  C.  SchOnborn  (Wurzburg): 

Ucber  temporary  Untcrhindung  der  Blutgefasse. 

Die  Prage,  in  welchen  Fallen  und  nach  wfilcher  Methodp  die  t^mpo- 
r&re  Ligatur  der  grossen  GefSsse  ausgefiihrt  werden  soil,  um  gefUhrlicheu 
BhUungon  walirend  der  Operation  Torzubeugen,  scheint  inir  der  Besprechunf? 
aiif  einem  internationalen  Congro3se  werth  zu  s«in.  Es  liandelt  nich  nacli 
mmner  Erfabrung  vresentlicb  um  r>?ei  Op^rationen  fur  welcbo  die  tempo- 
rare  Ligatiir  in  Frage  kommt:  die  Kiarticiilatio  femoris  und  die  Exiitir- 
patioD  grosser  Geschwfilste  am  Oberkiefer,  namentlich  der  Fibro-sarcome 
der  Fosiia  spbeno-palatina. 

Um  der  Blntiing  bei  der  Exarticulatio  femoris  vorzubengeD,  kenn^n 
\v\t  drei  Verfahren:  1.  die  Compression  der  Aorta ;  2.  das  Verfahrt-n  von 
Trendelenburg;  3.  die  definitive  oder  temporare  Ligatur  der  Uiaca  coraioums. 

Die  (.'ompression  der  Aorta  wird  illiisorisch  in  dem  Augenblick,  in 
welchem  der  narkotisirte  Patient  Brechbewegungen  macht;  das  Verfahren 
Ton  Trendelenburg  ist  iim^^tflndlicb  und  nicbt  in  alien  Fallen  anwendb>ar; 
die  dehnitiTe  Ligatur  der  Iliaca  commnnis  (welche  ieh  8  Mai  an^efnhrt 
babe)  ffihrt  bAnfig  zn  partieller  Gangran,  nicbt  nur  Bandgangrto  sondero 
zu  inse!fV\rmiger  Grangnln  der  AVeiclit!ieil-l>ap[)en.  Icb  empfehle  die  tem- 
poriire  Ligatur  der  Iliaca  commiuiis.  welche  icb  (5  Mai  ausgetubrt  babe. 
Die  fllteren  Methoden,  Unterbindung  mit  breiten  Catgnt-Bftndem,  oder 
Unterbindung  mit  Kautscluik-Hiindern  fiber  einem  auf  die  A  rterie  gelegtea 
Kuutscbnk  Cylinder  sind  unpraktisch,  weil  theils  bei  denselben  die  Gefftaae 
aehr  gezerrt  werden,  theils  die  Kntfcrnung  der  Ligatur  Scbwierigkt*iten  macht. 

Ich  empfehle  das  vorliegende  Instrument,  zur  temporiiren  Compres- 
sion, welches  alien  dicsen  Schwierigkeiten  vorbongt.  Dass  bei  der  Anweo- 
dung  de^selben  die  Wandung  des  GelUsscs  nicbt  gcschudigt  wird,  h»b? 
ich  tbeils  dnrcb  Kxperimente  am  Thier,  tbeils  dnrch  eine  Beobachtung  l>eim 
Menschen  nachweisen  kftnnen.  Icli  hatte  bei  *'inem  Knaben,  dera  ich  den 
Oberkiefer  reseciren  rnusste,  die  temjioriire  Ligatur  der  Carotis  commums 
uusgefuhrt;  die  Ligatur  blieb  eine  Stnnde  liegen.  I>er  Knabe  starb  apftt«r 
an  einer  Pnenmonie.  Ich  babe  durch  die  Arterie  an  der  Stelle,  an  vrelcher 
die  Lipatur  gelegen,  Serien  -  Schnitte  machen  lassen;  dan  Kndotbel  der 
intima  fand  sich  uberall  gan*  irUrtd\  an  einer  einzigen  Stelle  fand  sidi 
eine  minimale  wandstJlndige  Fibrinauflagemng. 

Prof.  S.  Coetho  (Lisbonne): 

Ncphredontie  —  Deux  cas  de  gu^rison, 

1.  N^phrectomie  ponr  py^o-m^phrit*)  calculeuse  snppur*^  _ 

Femrae  de  39  ans,  maigr**  et  trfes  affiiiblic.  Tumeup  de  la  rr^ion  resale 
gauche  se  prolongeiint  de  plus  d'un  demi-deciini'tre  Ar  la  droite  I't  dp  ua 


i 


Oofllho,  MorcolliMnent  lU  nbromoi«  aUtrins. 


:*< 


aa 


dooimbtre  en  bas.  Ktiologic:  coup  de  pied;  »oufTrc  depuis  17  m»\  ph<^no- 
meiies  dMntoxication. 

Operee,  le  12  aout  1893;  adhdronces  trfea  intimea;  guerison  au  bout 
de  deux  mois. 

L*op^ree  est  revue,  le  14  fevrier  1894;  nrine  normale;  elle  est  grasse 
ot  alerte. 

2.  Ni'pbrectomie  pour  pyt'lo-nepbrite  siippurce. 

Pemmo  de  HO  et  q»elq«efl  unifies.  La  miiladie  date  de  14  ans.  Phe- 
iiomt'nes  d'intoxication;  oper^,  le  .'^O  octobre  189:^;  gutHson  au  bout  de 
ua  mois  et  demi.  L'oreree  va  actuellement  tri»s  bieu. 

Conchisions.  —  1^  La  nrplirectotnie  est  le  seul  moyen  de  gutJrison 
dans  le  ea^  de  pyel'v-iiepbrite  calculeusc  avt*e  destruction  i;onipl&te  du 
parenchyme  renal;  ^l""  La  nrphroctomie  est  indiqut*e  dans  la  pvi'lo-m^phrite 
simple  quand,  en  outre  de  rint4>xii*,at)on  depimdante  de  la  suppuration,  il  y  a 
destruction  du  rein  suffiiiante  pour  qn'il  no  puisse  fonctionner  n^ulierement. 

QaMrostomie.  —  Femme  tr&s  d^ilitee;  extreniites  asphyxiees;  elle 
no  pent  avaler  que  des  petites  qnuntites  de  liquide.  Operation  en  Jan- 
vier 1893;  mort  au  bont  de  11  jours.  A  I'autopsie  on  a  verifie  Texistence 
d'nn  epitht'lium  de  I'tesophage  dont  h'  diaj^nostic  avait  eto  port^  en  vie. 

Conclmitm,  —  Dans  les  cas  de  tumeiirs  inalignes,  la  gastrostomie  est 
d*un  fuible  secours. 

Gasfredome.  —  Femrao  de  38  ans.  Tumenr  Hbreuae  de  la  paroi 
antt'rioure  de  IVstomac,  donnant  lieu  a  des  douleurs  trcs  intenses.  Operation 
en  octobre  1892.  II  persiste  une  fistule  qui  s'est  fonnee  quelque  ternps  aprt's 
la  cicatrisation  de  la  plaie  et  dui^  a  des  mouvements  desordonues  de  la  malade. 

Conclusion.  —  La  gastrectomie  est  «ne  operation  de  valenr  dans  len 
cas  de  tnmeurs  de  restoniac. 

Choircysiofomie.  —  Femme  de  42  ans.  raalade  depuis  deux  ans.  Hydro- 
pisio  de  la  vi'sicule  biliaire;  tumeur  dans  I'liypooondre  droit,  doulouronse, 
pyriforme.  elastique,  peu  Hiu-tuante,  de  la  |,'randeur  du  poing  et  contij(ue 
au  foie.  Operation,  le  10  septembre  1893;  gm^rison,  le  9  novembre  suivant. 

L'hydropisic  ^tait  due  k  renclarement  de  sept  calculs  dans  le  canal 
cyslique. 

Conchtsion.  —  La  cholccystotomie  eat  profitable  dans  les  cas  d'en- 
clavements  dc  calculs. 


Prof.  S.  Coellio  (Lisbonne): 

Morccllcment  de  fihrotnrs  Mrins  par  la  vote  vaginale  —  Drux 
cas  dc  guirison, 

1.  Femme  de  30  ans,  andmique,  trfes  d(?biUteo  par  les  ht^raorragies. 
Myomo  interstitiel  atteignant  le  milieu  do  I'ospaee  compris  entn*  lo  pubis 
et  rombilic,  et  ii  evolution  pelvicnne.  Hyst*?rectomie  vaginulo  nvec  morcel- 
lem+Mit  dans  Ic  courant  de  1892;  guerison  apres  avoir  eu  des  he'morragies 
pendant  dix  ans. 

2.  Myome  sous-rauqueTiK  de  la  grandeur  d'une  tete  d'adulte. 
Femme  do  20  fi  qmilquos  annees,  trie's  uflaiblio;  opert^e  dans  le  con- 
rant  de  IS9:!,  par  morci-llument  en  conservant  t'uUTus.  Guerison. 


5ft4 


Cliiruraia  ^\  Ortrtp*»(lia. 


Conclusiotts,  —  I"  Les  fibromes  interstitiels  doivent  etre  opt^r^  p«r 
ce  proced^  qiiand  Icmth  dimonsions  na  tiont  pas  trop  ^andos;  2'*  On  doit 
Iraiter  t.'}^alement  par  ro  pmct'dr  les  fibromes  soiis-muqiieiix  iucupaules. 

Hyfdertdiimie  vaginaU  —  7>i>  cos  de  garrison  —  1893^  189S,  1894. 

De  C€3  dix  cas  avec  succea  oporatoire,  il  j  a  en  trois  r^cidires  M 
troia  autrea  ou  elle  n'a  pas  eu  Hen.  Jo  n'ai  pas  de  renseignements  :*iir  «* 
que  sonl  devoniis  les  autres  operees. 

Sur  Ivs  trois  cas  Don  recidives,  I'operation  date  do  plus  de  an  an, 
plus  de  un  an  et  dcmi  et  plus  de  deux  ans. 

A  ma  premiere  hysterectomie.  j'ai  pratique  la  suture  de  la  plaie  vs- 
ginale  anx  commissures;  la  cicatrisation  a  et^  tr^s  rapide. 

Comme  la  suppuration  est  avantageuiie  poor  les  plaiea  con.seLMitive.a 
^  I'extraction  des  cancers,  jamais  plus  je  n'ai  sntur^  la  plaie,  pas  uirme 
aui  commissures. 

Au  debut,  je  faisais  des  li^tures  de  ligaments  Urges,  mais  aprfes, 
vorant  que  la  forcipressure  abrfege  reparation,  je  I'emploie  de  pD'ft^renctt, 
car  elle  est  non  seulement  plus  rapide.  mais  tr^s  sure.  Dans  uo  cas,  oA 
la  destruction  de  fortes  adherences  peri-uterines  avait  provoque  une  abon- 
dante  hemorragie,  j'ai  employe  quatorze  pinces.  et  avec  succes. 

Cette  forcipressure  o'exdut  pas  h  suture  bemostatique  de  Martin;  je 
hi  fais  to^jours  sur  les  bords  de  la  plate  vaginale  a  mesure  que  j^oiirrv 
le  cul-de-sac. 

Cfmdttsions.  —  1^  On  ne  doit  pas  suturer  la  plaie  vaginalis  ni  ses 
commissures,  a  la  suite  de  IVxtraction  de  Tuterus;  Z°  La  forciprtnanrp 
est  [tri'rerable  a  la  ligature  des  ligaments  larges. 

Mffstercperie  ahdominaU  —  Deuj"  cas  de  r^trofitxkm^  yrwiv 

1.  Malade  de  ringt  et  quelqaes  ann^es.  Salpingit^-  douhie  et  metrite 
consecutive  a  la  dt^floration.  UetroHexion  irreductible.  tr^s  duuloiireuse  et 
liee  k  des  reflexes  nerveux  graves.  (.»peree  en  1891. 

2.  Malade  de  vingt  et  quelqncs  ann^es.  Snppnration  de  TovBire  ^r*A\^ 
hypertrophie  de  la  trompe  du  memo  cote,  et  retroHexion  nt«rine.  Dpi^nitioo 
en  1892.  Oophoro-salpingectomie  droite,  aprfes  laquelle  persist*  la  nilro- 
tlexion,  Hysteropexie. 

Chez  ces  deux  malades  on  avait  u*nte  sans  rosnltat  des  moyons  coniwr- 
vateurs.  Actuellement  Tutenis  est  definitivoment  Hxe  a  la  paroi  abdominale. 

Conchisiotis.  —  I/bysti?rop€iie  doH  etre  pratiquee  quand  se  sont  mon- 
tr^s  inefticaces  les  raoyens  conservateurs  employes  contre  lew  r^trotlexiuiu 
uterines  graves  et  irreduotibles. 

llysttrrectomc  ahdominale  a  pcdictde  interne  —  Dcfu-  cas,  gurrU. 

1.  Femme  de  trente  et  qnelqne-S  annpp<i,  tTt*s  del>ilit4^.  Myome  Inte..., 
tie]  cystiquc  depassant  an  pen  rombilic.  Hemorragies.  Opuree  en  189 
Ligature  des  ligaments  larges  ai  la  soie  tresHt^;  hemostase  dn  pedi'rale  paf 
ligatures  dircctos  des  vaisseaux  et  constriction  par  des  na>uds  de  Mie  triis^* 


Cuotlio.  MnrcHlemfrnt  do  flbromos  nlorina. 


58n 


2.  Koimne  do  5()  et  quelques  annees.  Myome  inttTstitiel  dt>tenniimnt 
des  douleuM  et  des  troubles  vesicaux  «t  intestinaux.  Operation  on  18IKi, 
H^niostaso  dii  pedicule  par  ligature  dirocte  des  vaisseaux  et  conatriction 
dii  pedicule  par  des  nrends  k  la  soie  tressee. 

Condusiom,  —  .Te  prefere  la  constriction  en  raasse  du  p^icHle  par 
des  nceuds  k  la  soie  tresste  et  ligature  isol^e  de  ses  vaisseaux,  comme 
moyeo  d'li^mostase. 


Mtfomeetomie  ahdonmale  —  Deux  guerisma  —  1893  et  1894. 

1,  Malade  de  quarante  et  quelqnea  annees.  Myome  sous-p^riton^l 
atteignant  presque  ronihilic.  Laparotomie  et  extraction  du  myome,  lais- 
sant  Tute'rus  intact. 

2.  Femme  de  quarante  et  quelqnes  ann^ea.  Myome  sous-periton*Jal 
d^passant  I'ombilic.  Laparotomie  et  extraction  de  la  tumenr  suns  inti^- 
resser  rut<iru8. 

Condttsion.  —  .  Quand  on  le  peut,  il  est  pT^fi^rable  d'extraire  les 
myomes  sany  ouverture  de  la  cavite  uterine. 

Oophorosaipingedotnif  —  Huit  yucrisotts  —  189 1^  189^,  1893. 

Un  cas  avec  lesions  tuberciilenses  des  annexes  gaudies.  Deux  cas  avec 
ahcfes  volumiueux  de  I'ovaire  droit.  Dans  les  cinq  autres  caa,  il  s'agissait 
de  kystes  el  abces  ovariens.  Kn  plus  de  ces  le.tions  il  existait  de8  altera- 
tions desi  trompes.  J'ai  extrait  les  annexes  parce  qu'il  n'etait  pas  possible 
de  consorver  nne  partifi  des  ovaircs.  Je  suia  partisan  do  la  chirurgie  conaer- 
vatrice  do  ces  iraportants  organes.  Voyant  qu'il  ctait  impossible  de  le-s  r^ 
Reqner  de  fa^on  h  en  laisser  au  moins  une  partie,  je  ten  ai  extrait  en  totality. 

Condtmtin.  —  L'extraetion  des  annexes  de  I'utt^rus  a  des  indiiiations, 
malgre  les  bienfaits  actnels  de  la  chirurgie  conservatrice. 

Omrioiomie—  Cinq  gucrisons  —  1891,  189J;i,  1893. 

Ce  sont  des  exemples  qui  demontrent  qu'il  est  possible,  par  une  ouverture 
relativement  petite,  d'enlever  des  kyates  ovariens  volumiueux,  a  adherences 
et  a  parois  IVagiles.  .Te  suia  parvenu  h  en  extraire  un  par  une  incision  qui  ne 
depassait  pas  I'ombilic  qiioique  la  tumeur  le  depassftt.  I'n  autre,  a  parois  tVa- 
giles  ugalement,  mais  uniloculairr-,  a  pu  sortir  par  une  incision  de  neuf  cen- 
timetres. Dans  trois  autr(--s  ovariotomies,  les  incisions  furent  de  memes  dimen- 
sions pour  des  kystes  uniloculaires  voiuraineus,  mais  h  parois  resistantes, 

Condtmon.  —  Los  potitea  incisions  periton^ales  constituent  une  des 
conditions  dn  succ^  operatoire. 

P/asfron.  —  Laparotomie  on  1S!>2  pour  une  salpingito  gauche,  k  la- 

,e  etait  accold  un  voJumineux  pla.stron.  AprOs  ouverture  abdo?niiiale,  on 
extrait  le  noyau  du  plastron,  qui  etait  constitue'  par  un  ganglion  accole  ou 
]mUs.  II  y  a  done  un  plastron  adi'-no-juxta-pubien.  Laparotomie  en  iS9y 
pour  un  volumineux  plastron  abdominal  droit  et  remontant  baut  dans  le 
ventre.  Le  centre  en  est  constitue  par  TovairD  droit  abcede.  II  y  a  done  un 
;ila.stron  salpingo-ovarien. 


r.sfi 


Chirprgia  cd  Ortopwiia. 


Pyoaalpinx  etahlissant  une  communication 
entre  la  resste  ct  Vintestin  —  18^2. 

Uoe  tuberculeii.se  avec  K'siona  caritaires  portait  iin  pyoaalpinx  ili 
simultanement  ouvert  dans  la  vessie  et  Tintestin;  TurMre  donnait  is?tue  i 
des  fra^ients  d'alim(!nt.s,  i^U  que  olives  et  inandurine.^.  Dans  Jcs  inflAiiimd 
tions  pelviennes,  le  volume  ct  la  doiileur  peuvent  I'tre  on  raison  inverse.  J| 
cite,  entre  beancou])  d'jiutres,  ces  deux  exenipli^a  reeueilUs  a  I'hi^pital: 
m^toe  temps,  dans  le  meme  service,  se  trouvaient  deiu  malades:  Tune  n'avait 
qn'on  simple  engorgement  des  annexes,  et  I'autre  portait  un  volumin*»Bs| 
plastron  gauche:  lu  premiere  troublait.  par  moments,  ses  compares  par 
criii  de  douleur;  I'autre  ne  se  plaijniait  pas  de  souffrir. 


Prof.  A.  da  CohU  (Lisbonne): 

Sur  le  traitement  de  Vhydroei^h  par  I'meiftion  raginale  ttimp 

Depuis  ]886,j'emploie  dans  mon  service  a  I'hftpital  et  dans  ma  clinl^np 
eu  ville,  commc  traitement  unique  de  Thydroct'lc,  t'onverture  de  la  vo^iiiale 
et  le  lavage  avec  une  forte  aiitisepsie,  de  tonte  !a  surface  intorue  de  lu  \>o*i\n* 
de  rhydrocele.  I>an3  mes  premieres  operations,  avant  qw'un  lontj  exer<"icp 
m'eflt  pcrmis  de  me  rendre  maitro  de  toutes  les  jtarticiilarites  du  proc^*.^ 
operat^ire,  je  m'i'tais  impose  le  devoir  de  snivre  rigoureusement  les  pr^ 
cept«s  de  la  m^thode  Volkmann-JuHanod.  Mors  je  faisais  plutiH  une  resection 
de  la  vaginale,  dans  le  but  de  diminucr  la  grandeur  do  la  poche  de  I'hydrrH 
cfele  et  d'udapU»r  la  viiginale  aux  dimensions  du  te-sticule. 

Avec  It*  temps,  cepnndant.  je  suis  arrive  a  me  convaincre  que  la  re- 
section de  la  tunique  vaginalc  n'entrait  pour  rien  dans  le  niecani.^me  d^ 
laguerison  de  I'hydroc^le.  J'ai  substitue  ulors  a  la  resection  Tincision  simplf, 
suivie  de  lavage  au  sublim^  (1  pom'  mille),  et  les  resultats  vraiment  eocon- 
rageants  que  j'ai  obtenn  ont  donnd  raison  h  mes  essais. 

Mon  procede  consiste  i  onvrir  la  vagintile  par  une  incision  longitudinale 
de  grandeur  suffisante  pour  permettre  la  sortie  du  testicule.  Ordinairement. 
je  fais  cette  incision  en  trois  temps;  dans  le  premier  temps,  j 'incise  la  pew 
et  les  tissua  sousjacents  jusqu'a  lu  vaginale;  dana  le  second  tt'rapsje  jier* 
fore  la  vaginale  i>onr  laisser  passer  un  pcu  de  liquide  de  riiydrocMe.  d 
pendant  qu'il  coule  j'introduis  une  sonde  cannele'e  par  le  pertuis;  daw  to 
troisifeme  temps,  j'ouvre  la  vaginale  de  bus  en  haut  d'un  seul  coup  de  bistouii, 
ou  nvee  des  ciseaux,  ce  qui  est  sonvent  pliiji  commode.  Aprf's  cela  je  tafV 
de  faire  sortir  le  testicule  en  cbercliant  ii  le  pousser  d'arriere  en  auat, 
sans  le  so\imettre  k  de  grandes  pressions.  Ensuite  je  lave  aboudominent 
toute  la  surface  interne  de  la  vaginale  avec  une  solution  de  sublime  au  mil- 
lifeme,  et  je  fais  suivre  ce  lavage  d'un  autre  a  I'eau  boriquee  ou  a  la  solB- 
tion  de  micrncidine  :\  4  pour  miUe,  duns  lo  but  de  chasst-r  de^  plis  di'  U 
vaginale,  IVan  de  snblimtS  qui  pourrait  y  restor  et  donner  lieu  a  des  intou 
ciitions  futures.  Le  lavage  complete,  je  poussc  de  nouveau  le  testicule  ii « 
place,  et  je  ferme  la  boutonuiero  vaginale  par  deux  ordres  d<«  points;  1** 
points  profonds,  an  nombrp  de  trois,  comprennent  la  pean  et  la  vaginale;  V* 


Da  Tosta,  Traileraont  de  Hiydror^'le. 


387 


snpoifioicls  coi»prfninMit  Mouleinont  la  fHiiiii.  Pour  si>utenir  Ins  poiiitw  pro 
fonds,  jVniploic  tlriix  liinitTeM  lim  yuzo  Jodofvn'iuf'O,  stir  h^squi'llcs  jo  srrrn  K-s 
,  jKPiidjf  (III  fil;  lii  suture  Huporfificliu  nst  tonjours  ii  points  continut'H,  Pour 
068  sutures  jVmploie  toujours  la  snio,  pnialulilement  sttirilisce  avcc  iin 
soin  rij^oureux.  T/omploi  du  catgut  twt  reserve  pour  les  lij^Mtiirt's  iles  pBtitJi 
vuisseaux,  ce  tiui  est  oxtraordiiiaircnient  rare,  du  reato. 

C'nHt  seul(!rneiit  par  uue  eondesct-ndunct!  exceptioniiolle  que  je  conncns 
h  anentJuisier  mes  malades  avw;  du  chloroforme.  Oeueralrment  j'omploiH  la 
oociiTne  en  solution  do  1  pour  eeiit,  avcc  laquelh^  je  Tais  ranesthesie  locide 
par  iiijcctiouH  cntanevs  eb  sous-cutaiie'es.  I]  ei^t  Rire  que  les  inaladeH  se 
plaignent  do  quelqiies  douleura  serieuses,  si  on  a  soin  de  lour  bander  los 
yeux  pour  qu'ils  ne  puissont  voir  et  suivre  les  diflerents  toirips  do  I'ojHjration. 

Tolle  que  je  la  pratiqui*,  rop^nition  de  I'liydrooMo  est  d'une  simpli- 
city? oxtraordinaire  et  d'uae  grande  rapiditd;  10  minuttss,  on  tout  au  plus 
nil  quart  d'lieure,  me  sufTisent  pour  la  completer  en  tons  los  temps,  jnsqu'i 
rapplication  d'un  pansement  a  rjodofornie,  qui  est  liabituel  dans  mon 
service.  Coat  par  cetto  operation  que  mes  i^^ves  couimeneent,  dans  mon  fier- 
viee.  leiir  apprentissag©  operatoire. 

Quant  aux  resultats  je  ne  crois  pas  qn'il  y  ait  i  demander  davantage. 
Au  quatrieme  jour,  j'Ate  les  points  profonds;  au  cinquiorae,  les  superficiels; 
ail  sixi^me,  le  malade  quitte  le  lit,  ayant  \e»  bourses  souteniies  par  un  t^us- 
pensoir;  au  liuitifeme  jour,  il  sort  de  I'ln'ipital.  Si  par  hasard  un  point  est 
mal  ajaste,  je  laisse  encore  mon  mahide  pendant  deux  jours  de  plus  soui^ 
ma  vigilance;  dix  jours  sonfc  le  maximum  de  son  sejour  a  ThOpital. 

Dans  plus  d'une  centaine  de  oas  operes,  je  ne  compte,  pour  lo  moment, 
nn  soul  deboire,  et  je  n'ai  pu  verifier  nn  seul  cas  de  recidive.  Des  malades 
quo  j'ai  revns,  plusieurs  mois  ou  plusienrs  annees  aprfes  J'operation,  conser- 
vaient  leurs  bourses  dans  un  etat  parfaitement  normal ;  plus  d'une  fois  il  m'a 
etd  difficile  de  trouver  la  cicatrice  de  Tincision  opriratoire,  tollement  elle 
rosserablait  en  couleur  et  conststance  aux  tissus  qui  etaient  a  cote.  Du 
reste,  n'ayant  pas  encore  eu  I'occasion  de  faire  I'autopsie  d'un  individu  ainsi 
ope're,  je  ne  puis  me  faire  une  idee  oxact4i  de  I'etat  da  testicule  et  de  la 
vaginale  apr&s  Toperation.  L'examen  externe  ne  rt?vele  pourtant  rien  d'anor- 
mal,  si  ee  n'est,  dans  quelques  rates  ca3»  une  certaine  duret^  Uneaire  tout 
au  long  do  I'incision,  dont  les  malades  ne  s'aper^'oivent  meme  pas. 

O'est  diflicile  d'etablir  si  linoision  simple  de  la  vaginale  jmrtera  plus 
ou  moins  tard  une  diminution  ou  une  abolition  de  la  facuUe  reproductrice 
des  operes.  .le  iic  peux  rien  dire  de  sur  la-dessus;  mais  L'exainen  clinique 
de  mes  malades  me  p<)rte  a  croire  que  le  testicule  ne  souffre  absolument 
pas  des  suites  de  Toperation. 

Dans  le  but  de  verifier  si  la  gutVison  de  PhydrocMe  par  Pincision 
n'etait  pas  plutot  due  au  sublime  employe  dans  les  lavjiges^  qu'ii  Pincision 
elle-m^*me,  J'ai  essaye,  dans  un  malade.  I'injeetion  de  I'eau  de  sublime,  et  le 
lavage  de  la  vaginale  sans  incision,  avec  I'appareil  de  Dieulafoy.  Le  n'sultat 
fut  tout  ^  fait  opposiJ:  d'abord  I'injeetion  fut  snivie  d'une  iorU  inflamma- 
tion des  bourses,  qui  gena  fortement  It*  malade  jn-ndant  plusieui-s  jours, 
et  plus  tard  Ibydroccle  se  reconstitua  en  moins  de  quinze  jours.  Par  oppo- 
.sition,  il  meat  arrive  une  fois  de  guerir  completement  une  hydrocele  double, 
par  rinci.sion  d'un  seul  des  deux  c5tes  malades. 


538 


Chintr^i  od  OrtopedU. 


.      Dool.  VerrAwr.  (Hcrlad): 

yfaero  -  dtseti/lo-podie, 

I'rioopi  Leftor,  iimndiant,  aj^ii  «lo  f>()  ans,  vit>nt  am  ronsnlUtions  j^ra 
tuitosf  lie  riiopiUl  et  dtMnando  a  iHro  rovu  jwiir  qn'ou  lo  aoi^m?  dun  rffp>i 
disitumunt.  Co  qui  noiiit  a  frappu  choz  cut  liomme  ov  iri'tait  piis  lu  mfrrM' 
diHsoment,   mais  tin  pk*d  unormc,  (jiii  do  loin  dnnnaii  riinpnv^sion  d'one 
iM('pli:inti:usis.    Kn  liii  dumandant  dcpuis   qiiand  il  a  iiii  pind  .<ii  gnudf  il 
nous  n'pond  que  c'ost  de  naissancn. 

Nous  I'avons  r«v<i  '^  1^  condition  de  lui  anipiit-er  C4>tbt*  deformation. 
Mais  rtpr^.s  que  le  rofroidissement  a  dtt;  pueri,  il  n'a  pits  vouin  s»»  soutnoitTv 
il  ranipntation,  en  nous  disant  qiit^  gr^c*^  a  son  piod,  il  ^a^e  »a  rie.  Noua 
avonti  mio  devant  c^t  ar^'umtint,  mai^  nous  avonn  protiU*  do  son  si^jour  il 
riiopilal  pour  le  photographier  et  mouler  le  pied. 


Hn  examiDiuit  lo  patient  avec  att«Mition.  nous  arrivons  k  la  con\ictiou  qui* 
nous  avons  affaire  ^  une  macro- dactylo-podii*  on  m^galo-dactjrlo-podie. 

Le  premier  orteil  a  une  grosscur  de  20  centinietreit  ot  le  douxifeme 
line  ^n'osKeur  de  2o  millimetres.  Lii  consi:jtance  des  parties  mo]it»  de  om 
doux  ort«il»  est  dure.  Lu  peau  est  nette  et  coriac^.  La  place  dm  ongUui  Mt 
ugrandie  en  proportion  du  volume  des  orteils,  mais  les  onf^lea  aont  rem- 
plac^  par  une  mince  pelicule  cornee. 

Les  aatreii  trois  demiers  orteils  existent,  mais  Us  sont  r^aita  sdule* 
ment  hux  parties  molles,  car  lo3  os  phalangiens  manqiieot. 


Care  hex,  Macra-diiclj-l<»-|nHlU'. 


539 


Lc  pied  est  att-ssi  :ijrriunii,  maU  sr'ulmnent  tlims  lii  n^^ioii  meUtur«it'niiet 
au  il  prosentc  deiu  lumi-fiiction.s:  iine  Hur  In  facu  dnrsale,  I'autre  siir  la 
fiico  pliintnirt!.  I.u  jrrosscur  du  pieil  dans  la  rp^aon  des  liinuMirs  o4  dti 
-17  CLMitinietR's.  La  tiiiiu'iir  dii  dos  du  pied  a  la  fonsisiaiuM^  d'lin  lipotm^ 
*jt  **st  rondc.  Cftlli!  dc  la  plants  est  dure  et  anssi  roade.  inau'  pa.s  si  prcK*- 
minente  (pie  I'autre;  oUe  est  plus  aplatie  k  cause  de  la  c4)inpressioii  exerceu 
par  la  niarclie. 


On  sa  demandu:  quels  sont  Ids  tbsns  qui  prenneat  part  a  ceitt!  groH- 
sour  des  orteils  et  du  pied? 

Les  i)i)inions  sont  ditlVrentes.  \j&i  uns  Houtiennenl  que  seul  le  (.issu 
Rraisseux  est  plus  dereloppo;  les  atitres  que  tous  les  tissns  sont  liyperlro- 
jthios.  mais  los  tiasus  graiaseux  et  coiyonctifs  plus  que  les  atitres. 

Dans  notreeasjerroisque  tons  le-s  tissus  etaient  atteints  d'liypertropbie. 

Concltmons.  —  J'ai  cru  cc  cas  intorcssant,  parce  que,  dans  les  Iraites 
ela^-siqucs,  je  n'ai  pas  trouve  d'autre  eas  qui  lui  ressombliit. 


Prof.  A.  Vaiitrin  (Nancy): 

Dea  indications  de  la  cholfvtf»totomie, 

Les  ehiniririens  ont  une  preforenee  marquee  peur  lu  choli'eyst^'ctoniir', 
qu'ils  pratiquent  dans  presque  tuas  les  wis,  alors  que  la  cliolecystotomie 
pent  amener  utic  guerisou  aussi  radicnle,  ave-c  moins  de  dangers  et  sans 
crder  une  situation  physiologique  anorraalc  dans  les  organes  hiliairef*.  Dans 
lc3  le.sions  calculeuses  liiliaires  inttiressant  la  vesicule  et  le  caiml  cystique, 
la  cliolecvslotomie  donne  dexeellents  rdsultats.  Cette  operation,  tenti^e  pour 
la  premiere  Ibis  en  Atmirique,  a  t«i  des  debuts  malheureux;  de  la  t'opinion 
facheuse  emise  sur  sa  vabnir,  opinion  qui  ne  s'est  pas  encore  modifiee  aux  yeux 
de  nombreux  cbirurgiens.  Les  statLstiquos  de  Blaise  (thftse  de  Xuney,  1802) 
demontrent  cependant  que  la  inortalit^i  dans  la  cbolecystotomie  est  h  peu 
prfes  egaie  k  celle  de  \\i  rholecyslectomie  (17  a  19  pour  cent). 


540 


Cliimntriii  <'d  Ort^.pmliii, 


!.a  chnli't-y^totoniie  w-  pratique  suivant  dwix  pruowK's:  I"  la 
t//jtto/oi/»«  tWf'rt/e  do  I5(«riiay8  consist*!  dans  I'ouverturo  d«  la  vt'8icul«  |Mmr 
on  oxtraire  It^  culcul:?,  dans  la  suture  et  la  ruduction  de  Torfpine  damt  le 
ventre;  2"  la  choli-cifstotomie  avec  cholici/stopej:ie  n'est  autre  chose  qo« 
I'opt^nition  pnfcudonte,  inaia  la  plaio  do  la  viisicule  est  mainteuue  pur  des 
stiturcH  au  contact  de  la  paroi  abdominale.  Cette  doruiere  operation,  exp- 
eut(*e  par  I'arkus  et  Carmalt,  et  que  j'ai  pratiqut-e  avce  succes,  1«  premier 
on  Prance,  je  croiu,  me  scmlde  la  plus  rationnelle  et  la  plus  meommandable, 
Ji  cause  de  sa  tacilite,  de  la  f^ecurite  qu'elle  procure  et  de  la  surveillanre 
facile  do  la  Ugnc  de  suture.  Mais,  pour  etre  Gxecut<^,  olle  exige  que  la  T#m- 
cule  soit  atvscz  diafcendue  pour  elre  facilement  anicne»i  a  la  paroi,  et  que  las 
parois  de  I'organe  ne  Hoient  pas  trop  alterees  ou  infiltree)*  de  pus.  Cost  daoft 
riiydropisio  dc  la  vesieule  que  oettc  operation  a  Jics  principalcs  indication*. 
Les  indieatiims   de  la  eliultfcyst4)toniie  peuvent  etre  resumues  iiinsi: 

I*a  eholtJcystotomie  avec  cholecystopesie  est  indiquoe  dans  tous  les  cos 
on  la  vcHioule  pent  etre  facilement  amonee  dans  la  plaio,  loraqae  tcs  pnnus 
du  reservoir  et  des  canaux  liiltaires  ne  sunt  pas  trop  alti're'cs.  Kile  ex]KMie, 
inoinfl  que  la  cholecyiitectonue  et  la  cholecystotomio  id^ale,  aux  tiirtolea 
hiliaires. 

La  cliol^y!<tutoniie  idoalu  doit  etre  reservee  pour  los  cas  iiKtins  noin- 
breux.  ou  la  vesicule  n'est  ni  disteudne,  ni  altereu,  lorsque  la  periiR'abUiti^ 
des  voles  biliaires  est  asauree  et  a  4\4  v^rifiee  par  le  catli»'t**riaine. 

Quant  aux  recidives,  elles  ne  sont  pas  k  eraindre  aprtis  la  cholecyst>- 
tomie,  ainsi  que  le  prouvent  les  observations  dtija  nonibreuses.  II  est,  d-ailleurs. 
deinontrt!  que  le.s  calculs  ne  se  foriuent  jias  seulenicnt  dans  la  vi^sicule,  mais 
aussi  dami  les  cunaux  biliaires,  hepatique  et  cboledoqae. 

Prof.  0.  Witzel  (Honn): 

UebiT  die  Narkosc  mil  dtemisch  rcitwm  Chloroform, 


Inlialt: 

Die  Gefahr  der  Cliloroformnarkose  ist  zuruckzufuhren  auf  unrichtiipe 
Technik  der  Betftubung  und  L'nreinbeit  des  Prttparates,  Die  KinfQhrnng 
der  Tropfniethode  bat  die  Gefabr  gemindert,  obne  die  Her/zufiillr^  ^^m 
auszuscbliessen.  Die  tropfweise  Anwendung  eines  chemisch  reinen  Cbloro- 
forma  wirkt  gilnstig  auf  die  Hen,aktion;  der  Kranke  sclilftft  langsaninr  ein 
obne  anfUnglicbe  Atlimungsverweigerung,  mit  geringer  Excitation,  und  er- 
wacht  in  der  Jlegol  frei  von  Kopfschmerz  und  tJebelkeit. 

Cbemiscbe  Reinheit  ist  garantirt  durcb  die  Darstellnng  des  Cliloro 
forms  aus  Salicy lid- Chloroform  nacb  der  Methode  Anschutz. 

Schlussfolgerungcn 

AIs  Narkose  fur  die  allgemeine  Pnixis  ist  zu  empfeblen  diej^'nige* 
welche  durch  tropfenweise  Anwendung  cheniisch  reinen  Clilyrofornw  he- 
wirkt  wird.  Bel  Kinfacbheit  dor  Technik   ist  sie  ftir  die  HentUfitigkeit 


M  u  k  i  u  »,  Troutrnuiit  uf  vi)Uimdiaa  in  the  feniato. 


Wl 


Bbensowenig  getuhrlieh   aln  die   Aetlieruarkoiie;  fur  die  Atlimun^  iftt  sie 
lohne  Gefahr. 

Die  Wirkung  reinen  Chloroforms  ist  eine  ungomein  milde,  dam  Krankt-n 
angenehme. 


Prof.  G.  Bfakins  (Uniion): 


^H^F  Treatment  of  epispadicis  in  flu:  femnh^  btf  complete  closure  of  the  in- 

^R^or  opening  oftJtc  bltidder  and  tfie  estMiahmcrU  of  a  suprapubic  urethra. 

m.    ' 

^interc 


The  case  I  have  to  Imng  before  yon  In  of  snme  rarity,  hut  its  chief 
Mntercat  lies  I  liop3  in  th«  moans  adopted  for  the  relief  of  tlie  symptom 
which  renders  life  in  such  patreiits  ho  intolerable. 

The  ease  is  as  follows:  M.  P.,  af?t.  25,  unmarried. 
At  the  ago  of  I)  she  became  an  in-patient  at  St.  Thomas'  Hospital, 
and  a  plastic  opsration  was  performed  with  tlie  object  of  narrowing  tlm 
cleft  at  the  lower  part  of  the  bladder.  The  operation  was  unaucce.ssftil, 
and  ftt  the  age  of  21  auother  plastic  operation  was  performed.  The  se- 
cond operation  again  gave  no  relief,  and  up  to  the  present  time  she  has 

J      suffered  her  wliole  life  from  complete  incontinence  of  urine.  At  times  she 

^^)iai)  also  suftered  confiiderable  inconvenience  from  prolapse  of  the  ut*»rus. 

^B         The  patient  is  a  delicate  looking  woman  complaining  of  complete  in- 

^f  continence  of  nrine. 

^K        On  examination  the  following  condition  is  foimd. 

^P         The  centre  of  the  motis  veneris  is  absent  and  a  furrow  coiresponding 

"  to  a  median  cicatrix,  the  result  of  previous  pla^stic  operations,  taktis  itn 

1       place,  :md  this  region  is  devoid  of  hair. 

H[  The  upper  ends  of  the  labia  majora  taper  off  on  each  side. 

H         The  labia  minora  are  widely  separated  above,  and   the  clitoris  and 

H  ibi  prepuce  are  represented  by  two  small  lateral  eminences  lying  on  either 

"  side  of  a  large  irregular  aperture  wide  enough  to  admit  three  fingers, 
bounded  anteriorly  by  the  closed  symphysis,  posteriorly  by  a  sharp  edge 
formed  by  the  vesico-vaginal  septum. 

^  The  mucous  membrane  ol  the   bladder  and   vaginal  are  continuous 

^t  around  this.  Into  this  aperture  the  bladder  wall  bulges,  and  on  expira 

^^lory  effort  projects  considerably. 

J  The  vagina  is  small  but  normal  as  is  also  the  case  with  tho  ateriw. 

^^  She  has  menstruated  regularly. 

^»  On  December  22'"',  WX),  the  patient  having  been  anassthetised,  a  supra- 
putdo  cystotomy  was  performed. 

I  The  only  special  point  of  interest  in  this  operation  svas  due  to  the 
small  C4ipacity  of  the  Madder.  When  Ih)^  abdominal  wall  was  divided,  the 
peritoneum  was  found  to  extend  i*veii  below  the  symjdiysis.  Two  lingers 
■were  therefore  introduced  into  the  bl;idder  from  beloWj  the  viscus  pushed 
lip,  and  the  peritoneum  carefully  stripped  off. 
A  large  trocar  canula  w;is  then  pushed  through  the  bladder  wall,  a 
^0.  10  catheter  passed  through  the  canula  and  tied  In.  In  view  of  tho 
very  limited  space  this  wjus  considered  better  than  incising  tlu>  bladder 
wall  and  attempting  to  unite  the  vesical  mucous  membrane  with  the  skin. 


AV  Ci>ri]/rr>su  ifeHico.  Vol,  SV.  —  Chirurgia 


i» 


7A1 


Chininfi;!  »M  Orltii>*nliju 


Tlif  pjitiVnt  frperienct-d  no  ill  ejects  froin  thin  operation,  aad  *ib 
.liui.  17tli,  lby4,  when  the  suprapnbic  fistula  was  well  eaUblished.  ad  Jitt- 
umpt  to  entirely  close  the  lower  opening  was  made  in  Uie  following  mwf : 

A  circular  incidon  was  made  around  the  vesical  opening  ud  tk^ 
iiuioout}  membrane  dissected  up  for  '/i  ^^i  i^^^i  ^'^  ronnd. 

This  was  easier,  as  from  rest  in  bed  and  the  presence  of  the  supra 
pubic  (Lstula.  the  openii^  was  much  .smiiUer  tlian  when  she  first  came  in. 

The  opening  was  then  closed  by  Lembert*8  sntures  parsed  on  Um 
row  surface  of  tlie  raised  mucous  membrane,  and  inverting  the  exteniiU 
surface  towards  the  bladder  cavity. 

This  row  of  sutures  was  followeiJ  by  a  second  row  of  dlkworm  gut 
sutures  approximating  the  row  Hnrface*^  of  the  labia  resulting  from  Uie 
raining  of  the  mucous  membrane. 

The  [>atient  did  well,  and  daring  the  first  week  there  was  no  leabi^; 
the  catheter  now  became  blocked  and  a  slight  leakage  occurred.  Le«ksg« 
did  not  however  take  place  unless  the  suprapubic  catheter  got  out  of 
order,  and  then  urine  was  passed  in  small  gushes. 

On  March  first  the  patient  was  examined  under  an  anaesthetic  ami  a 
fistula  large  enough  to  admit  a  director  was  found  at  tb*^  lower  part  of 
the  cicatrix;  the  edges  of  this  were  freshened  and  it  was  sutnred. 

ThiH  operation  however  failed  and  on  March  20th  another  ntterapt 
was  made  to  close  the  small  opening  with  sutures. 

I  much  regret  that  the  case  is  not  yet  perfect,  I  fully  hop*^l  that  it 
would  be  when  I  gave  notice  of  my  intention  to  bring  it  forward,  Ne 
VL'rtheless  I  would  submit  that  the  procedure  adopted  has  much  to  r«* 
commend  it. 

1.  In  such  cases  there  can  be  no   hope   of  obtaining  any   liphinctpr 
apparatus  in  the  [w>sition  of  the  normal  urethra,  and  in  the  patient  dps 
iribed,  the  narrowing  of  the  openinij  by   plastic  operations  had  on  each 
occasion  been  followed  by  later  enlargement. 

On  the  other  bund  it  la  a  matter  of  daily  experience  that  with  % 
well  fitted  apparatus  a  male  patient  with  a  suprapubic  fistula  is  nut  troubled 
with  dribbling. 

2.  Although  not  absolutely  cured  at  present  the  patient's  condition 
is  enormously  improved,  and  for  the  first  time  in  her  life  shv  is  able  x»* 
lie  in  hed  without  artificial  arrangements  for  absorbing  or  catching  the 
in-iiie,  beyond  the  tube  leading  off  from  the  suprapubic  catheter. 

No  escape  of  urine  in  fact  has  taken  place  except  when  the  cathMcir 
has  become  temporarily  deranged,  and  then  it  Hows  in  a  minute  strewn 
with  ii   gush   when   Ibe   bladder   has   filled.   The   bladder  is   rapidly   br 
coming  more  capacious  and  will  now  hold  from  two  to  three  oiincetj  of  urin»*. 

Prof,  Hevereano  et  D<^t.  Codreumi  (Huciirest): 

Tumeur  de  la  region  parotidtenne  droite^  opMe;  d^a^rihite 
operation  aprh  cinq  ann^es  pour  recidive. 

Conclusions 

7Y<r«.  —  Tumeur  de  la  region  parotidicnne  droite,  opdr^;  demise 
operation  apri.'s  cinq  aumJea  pour  recidive. 


I 


I 


Sovurfiatiu,  DtJcbinirv  (Vuii  toiidt^ii  iln  gcuuti. 


5'IS 


Lixaliire  du  la  veine  jugiilairo  interne  pendant  la  premi^ru  ox>oration. 
liigatuTH  do  la  carotide  primitive. 

Section  du  pneiiniogaritrique,  dii  grand  hypoglossc,  du  )fynipathi<)ue  et 
dii  spinal;  le  facial  et  la  glande  parotide  etant  conserves. 

Explications.  —  Nous  expliquons: 

1**  L'absenee  d'aneinie  cerebrale  aprtis  la  ligature  de  la  carotide  pri- 
initive»  par  retablissement  lent  d'une  circulation  collattirale  pendant  Thc- 
iiroisaement  de  la  tumenr. 

2*  L'rtl)3ence  de  troubles  graves  dus  k  la  section  de«  nerfs,  par  Icur 
partielle  et  lente  destruction  causee  par  nne  turaeur  qui  les  a  englobos 
dfpui:^  longtemps,  et  lo  remplacement  de  leur  fonction  par  les  tibrcH  cor- 
respondantt'M  du  eote  gauche. 

;i**  La  conservation  de  la  vitesso  des  battements  du  cteur,  par  sup- 
pression simultanec  de,s  actions  accelcratriees  et  retardatrices  dcs  Hlircs  ner 
veiises  du  cote  droit  et  aussi  le  remplai'ement  progressif  des  fibres  detruit«s 
du  cot<?  droit  par  la  tuineur,  par  Uvs  fibres  de  nieme  noni  du  cotii  gauche. 

Prof.  C.  Severeano  (Hucarest) : 

_  DMirure   du   tendon  du   droit  utUerieur   crural,   h^morraffie 

ttmi'S  Carticnlalion  dn  geno't  droit.  —  Thromhofie  lie  In  veine  popliiec.  —  Em- 
Mc  ptUmortairc.  —  irw'rison, 

Le  prince  1).  Greg.  GU.,  fig^  do  65  ans,  d'une  forte  constitutiun,  ro- 
buste,  bien  muscle  et  d'une  force  telle  quo  dans  le  pays  il  etait  coimu  sons 
le  nom  de  pdii  llrraUe. 

Trtjs  actif,  il  app^u'tait  une  exactitude  niinutieune  li  raocomplissemeut 
de  908  devoirs.  Un  matin  vers  neuf  lieures,  pendant  qu'il  descendait  un 
escalier  en  piciTe.  couvert  de  vevglus.  il  glissa  ct  I'liillii  tonilier,  mais  voalant 
eViter  In  chute,  il  irontracta  forte.meiit  ses  muHcles  et  neritit  une  douleur  tres_ 
vive  sur  le  trajet  du  musrle  droit  antorifMir  femoral,  en  memo  temps  que 
I'articuUtion  du  gcnou  augmentaitde  volume  fi  vuo  d'ceil.  Mulgr*^  ces  plic- 
niimfenes,  le  prince  put  rester  debout  et  aide  par  si's  domestiques,  il  put 
giigner  les  appartemeitts  de  son  palais. 

Pliiaieurs  medeciiis  ayant  dte  consulte's,  nous  tomhiiraos  d'aceitrd, 
i]ue  le  patient  garderait  le  repos  au  lit  et  qii'on  lui  ferait  des  apjdications 
froide,^  Ioko  doUiUi.  Les  douleurs  etaient  trfes  vives,  le  gen*ui  cniisidera 
blement  tumefie  et  la  fluctuation  trcs  manifeste;  neanmoins  le  prince  sup- 
portait  son  mal  avec  une  resignation  digne  d'un^Hercule.  Le  traitement 
indique  fut  suivi  pendant  quatre  o»  cinq  jonri^,  et  pendant  ce  temps  je 
ppDposai  une  ponction  tH'acuatrice  de  I'epanchement  sangnjn.  Mais  cetU  petite 
operation  fut  refusOf.  ear  IVnt-ourage  et  surtout  des  cotifr^res  persuademnt 
le  prince,  de  I'inutilite  de  notre  intervention,  et  nous  rest^lmerii  en  nnnoriti\ 

Petit  a  petit  les  symptomes  s'amenderent,  les  douleurs  devinrent  phis 
supportables,  la  tumefaction  diminua  de  jonr  en  jour  et  un  leger  massage 
accompagn^  de  mouvements  limites  du  genou  malade.  permirent  au  prince 
de  quitter  le  lit  et  de  se  promoner  avec  des  be'quilles. 

Quarante  jours  aprfes  I'accident,  le  prince  sortit  a  la  promenade  en 
voiture,  mais,  comme  il  ne  pouvait  pas  encore  Hnchir  eompletement  la  jambe, 
on  fit  reposer  cclle-ci  sur  la  canne  de  lu  bequille  piacee  sous  la  region  po- 


S'(4 


Phimrgia  o<!  Ort^)pfdin. 


pliteo,  de  favoii  qiw  tout  le  poids  du  nn^rabre  maliide  portait  siir  cetU  canne. 
La  pronn'nadi>  dura  »knix  lienros,  aprts  quoi  le  prince  rentra  cbea  lui 
accusant  de  vivos  douleurs  dans  lu  region  ]n)plitet?. 

Ininicdiat«nient  on  coucha  lo  patient,  et  on  lui  recommandti  le  r«i»o« 
absolu  et  des  compresses  froides  sur  la  region  douloureu.se.  Un  autre  medeciD, 
ayant  rite  appele,prescrivit  le  m;i83agc  sur  la  region  oi  sur  tonte  la  loagu«ur 
du  membre. 

Le  membre  infe'rieur  droit  se  tnmefia,  un  (»d^nio  ae  d^'lara,  de  vives 
douleurs  apparurent  i  la  partie  superieure  de  la  cuiase,  vers  la  n^ginn 
crurale,  en  suivant  le  trajet  des  vaisseaux.  On  recommanda  au  maladi?  le 
repos  absolu.  Vers  le  soir  du  mdrae  jo»ir,  Hurvint  une  agitation  tr^  pr<H 
nonc^,  des  mouvements  desordonnes  du  ca:ur,  nno  anxiety  considi^rablt; 
et  une  grande  difficulte  respirat.iire,  accompajijnee  d'un  point  de  cnt^  gaucho 
tres  douloureux,  d'une  elevation  de  temperature  (-10". 5)  et  d'une  expecto- 
ration sanguinolente.  Une  consultation  de  phisieurs  medecins  eut  lieu  im- 
m^diatement,  et  les  avis  furent  partages  entre  une  pneumonie  et  one  eraboltp 
pulmonaire  d'origine  traumatique,  qui  aurait  eu  comme  origine  un  caiUot 
forme  dan^^  la  veine  poplitce  au  point  d'appui  de  la  jambe  sur  la  caane 
durant  les  deux  beures  de  promenade,  Apres  quelqnes  heures  cet  otat  graTe 
disparu,  la  temperature  redevint  nonuale  ei  de  tout  ee  tableau  inquit-tunl 
il  ne  resta  qu'une  g^ne  respiratoire  et  nne  legtre  espectoration  sanguinolentr-. 

La  plupart  des  medecins  consulted  opinaient  pour  la  pneumouie,  ct, 
par  consequent,  on  proscrivit  au  prince  de  la  digitale,  dea  opiac*s,  un  V4%i' 
catoire,  etc.,  ainsi  que  le  repos  le  plus  absolu. 

Quelques  jours  plus  tard,  tons  les  pbenomenes  inquietauts  s'^mnoui- 
reiit  et  le  prince  ^e  ntablit,  conservant  seulenient  une  eertaine  ^'ene  dans 
les  mouvements  du  genou  atteint  et  im  peu  do  douleur.  Mais  petit  u  jKitiL 
ees  sympt(1nies  diiJi>arurent  aussi,  et  le  prince  qui  a  d^passd  les  50  aan, 
fait  roaintenant  de  tongues  promenades  i\  pied,  sans  la  moindre  doalnur 
ni  inconvenient  au  gcnon. 

l>o  cette  courte  observation  on  pent  tiror  les  coni'liisions  ?;uivant©j»; 

1**  Si  on  avait  pratique  lu  ponction  Hispiratrioe  et  retire  tout  li»  sang 
epanche  dans  rarticulatioii,  la  gui^rison  aurait  otc  obtcuue  dana  un  U|»ti 
de  temps  tres  court; 

2"  La  ('ompre-ssion  quo  la  hequille  a  exercc  sur  hi  region  pi>plilo(\ 
qui  s*y  est  appuyco  pendant  plusieurs  lieiires,  a  donne  naissance  ^  nne  gene 
cireulatoire  et,  consecutiveiiient.  ii  un  caillot; 

3*^  Immediatement  apRH  qtie  la  tormution  d'un  thrombus  veineux  Avail 
i^U*  aoupvonneo,  on  auraiC  dii  taire  garder  au  malade  le  repi/s  le  plus  ubsohi 
et  proscrire  energiquement  ioute  tentative  de  massage.  Pour  oe  qui  con- 
eerne  la  divergence  d'opinion  par  rapport  au  diiignostic  pneamoniv.  ou  em- 
botie,  ^a  n'a  pas  d'importancc,  car  dans  les  deux  cas  le  traiteniout  est  a 
peu  ]l^^s  le  meme. 

Un  dernier  cnseigucment  qui  ressort  de  uotre  observatioUt  c'«tt  que 
quand  nous  avons  affaire  h  des  patients  comme  noire  prince,  nous  ue  pon 
vons  pas  toujours  faire  notre  devoir  en  conscience  et  comme  nou^  le  d*^t- 
rerions,  car  non  seulement  I'ent^urage,  lea  hommes  de  la  Cour  nous  orecnt 
des  obstacles,  mais  souvent  memo  des  confreres,  oublient  leur  quality  de 
medecins,  pour  prendre  celle  de  courtjsans. 


i 


1 


Ribera  y  Sans  e  Greco,  Diversa.  545 

Yoilk  pourquoi  aussi  les  princes  sont  presque  toujours  plus  mal  soi- 
gnes  que  les  «  sacagi  »  (porteurs  d'eau),  et  sont,  pour  ainsi  dire,  victimes 
de  lenr  situation  sociale. 

Prof.  J.  Ribera  y  Sans  (Madrid): 

Contribueione  alio  studio  delta  laparotmnia  dinica  ehirurgica, 

Conclusioni 

1.  La  lapai'otomia  esplorativa  ^  perfettamente  giustificata  perehfe  h 
innocua,  eccetto  quando  si  tratta  di  tumori  maligni,  sopra  tutto  del  cancro 
del  fegato,  ma  in  questi  casi  ci  sono  dei  fenomeni  che  indicano  la  gravitil 
delle  att'ezioni. 

2.  La  semplice  apertura  del  peritoneo  pui)  guarire  una  serie  di  pa- 
timenti  intra-addominali,  come  sono  aleune  ipertrofie  del  fegato  e  della 
milza,  contenere  la  cvoluzione  del  neoplasma,  calmare  i  sintomi  di  pin 
importanza,  vale  a  dire  che  gnarisce,  o  il  male  si  attenua  e  in  questi  casi  non 
Hi  aggrava  mai  il  patimento. 

3.  Guarisce  le  lesioni  tubercolari  del  peritoneo,  dei  gangli  mesenteric! 
e  auche  deli'intestino  tanto  nella  forma  secca,  che  e  la  piu  discutibile,  quanto 
nella  aseitica,  quantunque  in  alcuni  casi  non  pu6  arrestare  I'evoluzione  gene- 
rale  della  malattia. 

4.  E  il  trattamento  delle  ernie  della  linea  alba  e  ventrale. 

5.  fi],  secondo  me,  il  trattamento  piu  innocuo  e  piu  aicui'o  dolle  cisti 
idatidee  del  fegato  e  del  pancreas,  e  degli  ascessi  epatici. 

0.  Si  deve  proscrivere  la  splenectomia  nelle  splenomegalie. 

7.  13  il  trattamento  razionale  della  tiflite  e  appendicite  e  dell'occlu- 
flione  intestinale,  non  essendo  di  gran  valore  contro  i  risultati  avversi,  perchfe 
questi  dipendono  quasi  sempre  dall'essere  intervenuti  tardi. 

8.  Presentemeute  fe  del  tutto  sparito  il  pericolo  di  morte  per  infezione 
dopo  la  laparotomia  e  rimangono  soltanto  due  accident!  possibili,  il  cui 
studio  dovrebbe  fai-si  accuratamente  per  vedere  come,  e  in  qual  modo 
possono  evitarsi:  tali  sono  le  complicazioni  bronco-polmonari  e  lo  shock; 
la  asepsi  non  pu5  nulla  contro  gli  stessi  ed  fe  d'assoluta  necessitk  vedere 
come  si  possono  prevenire,  e  come  si  possono  curare  quando  si  presentano, 
perche  il  giorno  in  cui  si  risolveranno  questi  due  problemi  la  laparotomia 
sara  assolutamente  innocuu. 

Dott.  A.  Greco  (Napoli). 

Un  nuovo  dilatatore  uretrale. 

L'antore  presenta  I'istrumento  di  sua  invenzione,  e  dopo  una  minnziosa 
e  dettagliata  descrizione  di  esso  viene  alle  segnenti 

Couclusioni 

Operando  in  questi  ultimi  tempi  solo  col  mio  dilatatore,  ho  avuto 
opportunitii  di  sperimentarne  i  vantaggi,  sicchfe  mi  pare  che  I'istrumento 
sia  riusi'.ito  original(%  riportandone  la  modificazione  radicale,  e  anche  per  le 


s^enti  considerazioni.  II  nianico  nit'tallico,  un  po^pe^nte,  reiidepiu  fac 
la  propulsione  del  dilatatore.  L'apertura  nt-IViatrumento  non  ricliiede  lavor 
preventive,  quando  s'introduc4*  la  cannula,  perchc  due  spirali  3ul  dorso  del 
manico  perrnettonn  la  divarir^ziont'  o  la  ohinsura  delle  hranche  del  dilata- 
tore. introdueendovi  o  ritirando  la  cannula,  hucata  airestorno  per  dure  esit^i 
ai  liquidi.  Le  due  spirali.  che  pennettono  l'apertura  e  la  cbiasura  dell« 
hranche,  esereitando  snRiciente  compressione,  impediacono  che  la  cannula 
possa  deviare  in  fuori,  a  destra  od  a  sinistra,  offendeudo  I'uretra,  non^- 
stante  il  filo  conduttore  metallieo  al  centro  dell'tstrumento,  come  spemo 
succede  nei  dilatator!  a  nti,  a  branche  molto  mobili. 

Prof.  K.  Hacchi  (Geoova): 
Cisii  ovarica  erraiica. 


Sforia  cUnica.  —  Anna  Koverano,  d'anni  45,  da  ManegUa.  nulla  pre»i^nfa 
di  notevole  dal  lato  gentilizio.  ^[e.stniata  a  11*  anni,  eblie  ilempre  regolare 
il  flusso  mensile:  ba  marito  e  Hgli,  i  qimli  tutti  godono  buona  salate.  X«] 
novembre  del  1892  comincift  ad  uvvertire  una  luniefazione  airaddoine.  la 
quale  and6  gnidatamente  crescendo,  senza  peri>  recure  airinferma  disturbi 
di  qualebe  entita. 

Ricoverf)  aH'ospedale  nell'aprile  1893. 

Staio  cUtuaU.  —  La  Boverano  ^  donna  di  costituzione  rohusta,  h  niagra, 
ha  bene  sviluppati  i  sistemi  o^seo  c  muscolare. 

Nulla  di  anorraalc  negU  apparecchi  respiratorio,  circolatorio  e  digereut*?. 

Nella  regione  sopra  ed  iafmombclicale.  a  sinistra,  si  nota  una  tutnt-- 
fiizione  di  forma  sferica,  avente  il  diametro  approssimalivo  di  20  cni. 

Detta  tnmefazione  e  tissa  e  da  ebiaramente  il  senso  di  flattiiaziant*; 
alia  percuHSioue  n  ha  siiono  cbiaro  dovnto  ct^rtament*"  ad  an.se  intostinali, 
situate  al  davanti.  Non  si  giudica  opportono  il  fare  una  punturu  esplura- 
tiva.  Si  t'a  diagnosi  di  turoorc  cistico  senza  procisare  a  quale  orgaiio  poss^i 
appartenere. 

Afto  operativo. —  Fatta  inrineisione  suUa  linea  niediana  delle  par^ti 
addoininali  il  oni  eentn)  corrinpondfva  airoml>clico,  si  penutra  nel  cavo 
peritoneale.  Appare  il  tumore  situatj>  nn  poeo  a  sinistra  della  linea  me 
diaiia,  ricoperto  dal  gnindo  umento,  e  da  anse  iutestinali.  Stdlevato  il  gmiidc 
omento,  si  vede  il  pancreas  addossato  al  tumore  e  ricoperto  dallepiploon 
gastro-(*otico:  lo  stomaeo  v  spinto  in  altti;  la  inilza  ricaeciata  pure  in  alto 
ed  in  addiotro:  grosse  rene  solcavano  la  superficie  visibile  del  tumore. 
Incisa  una  parte  deU'epipIoon  gastroH^ulico,  prendendone  fra  doppie  allac 
oiature  le  stiperlloi  tagliate,  si  isola  il  pancreiLs,  lo  stomaeo  e  la  milz4. 
H  dopo  non  lievi  dif^colt^  si  riesc^  a  ^giisciare  la  cisti,  e  liberarla  da  tutt** 
1(»  aderenze  prese  cogli  organi  vicini. 

L'utero  e  gli  ovftrti  uulU  preseDtano  <li  luiormalo. 

L'esanie  ndgMM|||^||j^iudo  contvuuto  nella  cisti,  ••  Te^iame  delln 
pareti  deU^m/^^^^^^^pf'^f'"  -* id«jitement«  trattursi  di  una  cii«ti 
iivafica.    .^^^^^^^^^^^B 

'■^^f^^^^^T^r^^Lr  I  1   ;         I*  dopo  quindin  giorni  pot>  ab* 
1*. 


Lugfin,  Provoiition  of  Pitting  in  fJinall-iiox.  547 

Nei  primi  dne  fjiorni  dall'operizione  al  notarono  traccie  di  zaccliero 
nelle  orine,  dovute  forse  al  traumitismo  fatto  sal  pancreas  nel  sno  iaolamento. 

La  Roveraiio  dopo  inolto  t<impo  inori  nelle  sale  mediche  per  carcinoma 
I  del  Tegato. 

AlTaiitopsia  si  noti>  esistere  un  cancro  euorme  del  (eg;ito:  Vntero  e  le 
ovaic  normali ;  esisteva  perO.  neU'ovaio  destro,  una  piccola  cisti  peduncoluta 
dfflUi  ^randezza  di  un  piccolo  cece.  In  corrispondenwi  dtdl'epiploon  giwtro- 
colico  verso  sinistra  oravi  un  tessuto  connottiro  di  cicatrice  clie  avova  fatto 
Mrarre  il  colon  trasverso  verso  lo  stomaco;  del  n^sto  null'altro  di  anormaJo, 

II  caso  da  me  riferito  Im  un  intorc3j*e  dal  lato  della  noviti. 

Per  quanto  io  abbiu  corcato  negli  autori,  nou  ho  trovato  riferiti  cisi 
di  cisti  Qvariche  erratichc  siinili  a  quelle  che  occorse  a  me, 

K\identementa  lu  piccola  t'isti  cHp  si  svolse  da  un  ovaio  della  llove- 
^rano  si  distacc6,  err6  nel  cavo  iKiritoncale,  s'in.sinu^^  lud  I'oro  di  Winslow, 
ed  arrivata  nelta  retro-c:ivit;i  dtOl'i-piplnon  si  ferniL),  prest*  adcreiize  cogli 
organi  vicini,  e  spinse  in  avaiiti  il  pancrea.s  e  I'epiploon  gastro-colico. 

Dr.  Th.  Logan  (Uradford): 

Surgical  aid  in  the  prevention  of  Pitting  in  sinall-po.c  {instrH' 
Ifnent   shofrn)  and  on  the  uae  of  the  same  imitrument  in  the  treatment  of 
ahHceases  and  the  collection  of  fluid  materials  generally  trilhin  the  f/odtf. 

M'.  President  and  Geutleii}eu.  The  subject  of  my  remarks  is  that 
muinly  of «  preventing  the  unsightly  occurrence  of  pitting  by  sraall-pox  », 
and,  incidentally,  that  of  the  «  treatment  of  abscesses  >,  Of  course  pitting 
ri'siilts  from  the  destruction  of  more  or  less  of  the  dermal  tissues,  and  is 
due  to  the  formation  of  pus  in  the  interior  of  the  small-fK)!  vesicles,  and 
the  di;*integration  of  the  surface  layers  of  the  dermis  in  iimnediate  contiict 
with  the  area  of  suppuration. 

If  this  process,  therefore,  can  be  prevented  by  checkin^^  or  altn^'ether 
avoiding  pyogenesis  vvitli  its  destructive  dermal  changes  and  {x>n>eqiienl 
liollowing  of  the  surface,  the  occurrence  of  pitting  should  cmse. 

To  accomplish  this  it  has  for  some  time  struck  nie  that  the  evacua- 
tion of  the  vesicles,  while  the  lymph  is  in  its  transparent  condition  or  before 
it  has  had  time  to  become  pnmlent,  and  the  sterilization  of  the  interior 
of  the  vesicles,  by  the  introduction  of  an  antiseptic  germicide,  or,  wli;it 
we  may  call  hacillicide.^  might  he  ertective. 

This  1  have  sought  to  do  by  combining  in  one  instrument  an  aspirator 
and  injector,  the  barrel:^  of  which  unite  in  a  single  doubly  tubular  needle 
designed  for  insertion  into  the  vesicles. 

The  needle  having  been  introduced,  the  vesicle  is  emptied  as  far  as 
[possible  and  to  a  c«!rtain  extent  refilled  witli  the  antiseptic. 

The  choice  of  this  antiseptic  is  a  matter  of  some  difticulty.  and  is 
still,  to  a  great  extent  in  the  experimental  stiige.  It  may  tie  laid  down 
however,  as  an  axiom,  that  the  principles  guiding  the  choice  should  be 
efficiency  as  a  germicide  with  innocuousness  to  the  subject  of  the  treatment. 

The  instrument  has  already  been  subjected  to  t)ii'  tnst  of  clinical 
^experience  in  the  trnatuient  of  small-pox^  hut  to  too  limited  an  extent  to 
enable  me  to  lay  down  anything  like  final  directions. 


548 


Chinirgia  *(I  Ortoiwtlia. 


It  seems  to  me  farther  tbat  the  principle  of  simultaaeons  or  c<}ntinnoa!i 
evacuation  nnd  aleriliziition  (us  t^mboriicd  in  tliis  instninient)  ia  ciipiible  of 
a  widely  extended  use  in  the  treiitmrnt  of  abscesses,  superficial  and  deep, 
and  in  accumulations,  morbid  and  otherwise,  of  liquid  materials  almit^ 
anvwhere  within  the  body. 

The  pistons  of  the  instrument,  it  ouglit  to  be  mentioned,  may  1m 
opcnitt'd  Ity  t'itbt^r  screw  or  traction  movement  according  to  the  site  of 
the  cavity  to  be  evacuated,  and  the  nature  of  its  oontenta. 

One  of  tite  great  advantages  claimed  for  tho  instrument  is  that  udIj 
one  insertion  is  necessary  to  effect  both  evacuation  and  sterilization. 


Discussioiie 

Piptt.  (.1.  Vetere  (Nain»li):  La  sutwra  della  vescica  dojui  rKpii'i:it(di)mia 
accettata  dal  Uaudon,  Pozzi.L.  Cliampiunniere.Tuttier,  V'olkmann,  Beri^iaann, 
D'Antitna,  Novaro.  Bassini,  non  accettata  da  altrl  non  menu  tllustri  chirurxi, 
quali  il  Kv>nitr,  il  Gnyon,  Hithel,  Tliompson,  Ourantc,  Hottim,  fe  nu  argv- 
mento  che  p<issiarao  iincora  rignardare  stthjtidic^', 

1  precedent!  t>sservatori,  ancbe  qnelli  favorevnli  alia  sutura,  han  dat^f 
grande  importatira  nUo  stfkio  della  mucosa  vescicale,  da  det«rmin;ire  alcuui 
tra  quitsti  ad  una  pratic:»  opportunista,  ciofe  se  la  vescica  si  t^lVa  con  lej^sieni 
statu  catarralc  fann'»  la  8utura,  se  o  uffetta  da  ^nrc  atatu  c-atarrale  ese- 
guiimt  il  drenaggio  vescicale. 

I  miei  esperimenli  eseguiti  snlle  cagne  neirospedale  dttgU  Incarabili 
soDo  indirizzati  ad  un  doppii.i  scopo: 

1**  Se  veramente  la  sutura  delta  vt^cica  in  alcuni  cs^i  non  ri«i«i*a.  per  i 
lo  stato  catarrale  vescicale  o  per  il  mat«riale  di  sutura  che  si  usa; 

2**  Quale  h  il  migliore  materiule  da  i^utura. 

Uso  le  cagne  ]>erohe  in  ([ueste  »>  piu  facile  aggredire  I'uretra  per  sirin- 
gare  Tanimale  a  volonta  deH'operatore.  sottupunenin  gli  animali  ad  una 
operaziiine  preventiva,  incidendo  cioi*  la  parete  vaginale  inferior**  o  difHro 
ai  clitoridf  a  quiisi  ',1  cm.  si  tri>va  il  metili'i  uretrale,  suturo  i  bordi  d«Ua 
ferita  pratii'atji  metteudo  a  contatto  cut«  e  mucosa.  Noto  pure  che  la  vt*!ieica 
del  cane  essendo  un  orgaiiu  assolatamente  intrapi'ritonale,  questa  circoj^tuna 
aggrava  la  prognosi  della  epioistotoinia  e  sutura. 

I  miei  esperimenti  li  bo  eseguiti:  1*^  a  vescica  fisiologica  eon  qui^ti 
riHultati : 

Cinque  cagne  operate  alia  seta,  quattro  gnarigioui  e  un  miirt4>; 

'Cinque  c;ignv  al  catgut,  tre  gnarigioui  e  due    mt>rti:  iisri   il   i>;itgi]t 
alTolio  di  ginepro; 

Cinque  cagne  al  filo  metallico,  un  morto; 

Cinque  cagno  al  crine  di  cavullo,  nessuu  morto. 

Ho  cercato  yoi  di  stabilire  uno  scato  catarrale  nella  vescica,  introdu- 
cendovi  dei  calcoli  variabili  dai  tre  ai  sette  grammi  e  consLste-nti  in  picscoU 
rottjirai  di  piatti,  prena  cpicistotomia  e  sntura  al  crine  di  carallo.  Sooi^ 
breri  stranu,  ma  la  vescii*;!  suturata  c*ii  divorsi  matt^riali,  s^ta  *  ealgitt,  ] 
sotto  Tazione  ilel  picvob^  calcolo,  contraendoai  forttnoente  in  lu  t«rmtiie  di 
tempo  Tariabile  dai  due  agli  iHU)  giomi,  si  avea  disoonlinaitil  Mia  satnr^ 
e  morte  per  periU>nitt\  ^]H^iMalni»nt«  gli  animali  nperati  cot  fvtfrot,  mestre 


Vfttere,  Pneumo-ciflti  dilatatrtre. 


H9 


il  crine  mi  ha  dato  che  in  sei  animali  oipicistotomiKKati  e  con  introdiiziono 
del  calcolo  ho  potuto  vedere  che  cinque  di  questi  harmo  vissuto  cicatrizzando 
perfett-jmente  le  lesiyDi  di  continuo. 

Ho  cauterizzato  gli  animali  in  diverse  epoche,  e  qiiando  Tanalisi  chi- 
mica  e  microscopica  delle  urine  mi  ha  rivelato  da  un  leppiero  ad  un  iiitenso 
oatano,  ho  di  nuovu  a^'j^rodito  la  vescic-a,  ho  resecato  la  lin*'a  di  riratricc,  ho 
tolto  il  calcolo  ed  !io  suturnto  di  nnovo  al  crine  di  cavallo. 

Dei  cinque  animali  cosi  trattati  non  ne  ho  perdnW  ulcimo:  ho  aviito 
cura  di  fare  le  autopsie  a  diverse  epoche  per  vedere  <',he  cosa  suceede  del 
materiale  da  sutura  impiegutx). 

Lc  mie  conclusioni  Hono: 

1.  Che  a  produrre  lui  cutarro  vescicale  ne^li  animali  che  si  awicini  di 
molto  alia  forma  di  catarro  di  oalcolosi,  ai  puu  iiitrudurre  nn  calcolo  \i\ 
vescica  previa  epieistotomia  e  sutura  al  crine. 

2.  II  crine  e  un  materiale  perfettamente  sterilizzabile  sia  al  calore^  sia 
fac^ndiflo  Htare  per  20  minuti  in  una  solvi/ione  di  soda  o  potassa  al  2  per 
cento.  La  disintezione  con  la  potassa  rende  il  crine  piu  ct'devolc,  piu  facil- 
mi-nte  iianodabile,  piu  elastico,  mentre  che  facendolo  perniauere  a  lungo 
in  tulfi  soluzione  s'iodebolisce,  fino  a  disgregarsi  completamente. 

;S.  Rifacendo  gU  atudil  di  Paciuotti  sulla  Htruttura  del  crine  che  ?•  ri- 
vestito  allVsterno  da  lamine  epidenniche  (cuticula  del  crin*?),  unite  assieme  a 
forma  di  squame  disposte  in  due  strati,  qucsta  condizione  impediact*  almeim 
per  un  certo  tempo  raasorbimento  delle  sostanze  colle  quali  e  a  contatto,  cir- 
coHtanza  emiuentemente  favorevole  nella  sutura  della  vescica,  perche  iiiipe- 
diHce  la  filtrazinue  delPurina  coUa  quale  e  a  contatto,  e  quindi  non  disturba 
il  lavorio  della  cicatrice,  a  ditterenza  della  seta  e  del  catgut  che  s\  imbevono 
dei  liqiiidi  nei  quali  pi'scano. 

j.  II  crine  e  una  sodtauza  astiorhibile.  Nei  primi  giorni  tra  le  cellule 
d(dla€iiti(^ola  del  crine  disposti  in  ii  strati,  si  iiifiggono  cumuli  di  i-eMuIe  ger- 
iMiriall  che  le  smagliano  e  le  fanno  seomparire  dopo  7  a  10  gii»rtii;  indi 
tali  element!  aggrediscono  gli  elementi  della  Hostanza  centrate  del  crine  im- 
piegando  da  40  giomi  a  A  mesi,  tinchfe  tutto  it  pigmento  sua  rtHsce  dal  i'anal« 
midollaro  e  viene  asHorhito  dai  vasi;  I'assorhibilita  del  crine  dopo  molto 
tempo  e  una  qiialitii  ottima  perchfe  si  ha  il  ria^sorbimfnto  qiiaudo  la  ei- 
catrice  e  perfettamente  solida. 

5.  Casta  poco. 

i}.  La  fiutura  della  vescica  riesce  anehe  nei  gi'adi  di  catjirro  vescicale 
avaiiKato. 


Dott.  G-  Veterc  (Napoli): 

Pneiimo-cifiti  dilataiore. 

ft  un  nuDvo  istrumi'nt4^  clie  distonde  la  vescica  nei  primo  t*'mpo  della 
epieistotomia  distendendola  uicrce  una  vescicola  di  nauceiu  introdotta  nei 
at^rbatoio  urinario  e  diste^a  con  insufflaziono  di  aria.  L'istrumento  e  utile 
specialmente  nella  donna,  nella  quale  la  brevit;!  h  Tampiuzza  del  forame 
uretrale  non  permette  alVacqua  di  permanere  in  vescica.  Qnindi  nei  primo 
empo  erita  la  lesione  del  peritoneo. 


550 


Chiruri^  ed  Ortop<>tlia. 


Servt'  poi  a  riportiire  la  vescicu  tagliata  n  livollo  della  ferita  addont- 
nal»,  permettendo  cosi  mm  facile  ed  accurata  satura. 

L'istruracnto  c  stato  aperimentato  sia  sul  cadavere,  sia  »iil  vivent^  wU 
I'cwpedale  d^^Vi  IncuralMli  di  Napoli  dfti  prof.  Lusio,  ca-^o  pubhiicato  nel 
^ornale  tnterniizionale  di  Seienze  mediclie  di  Napoli. 

Dott.  L.  Pezl!^  (Poppi): 

Possihiliia  o  meno  di  esttrpare  tolalmente  i  tutnori  maUffmi 
ddla  parotide^ 

Porta  il  caso  di  una  bambiDa  di  4  anni  che  presentara  un  volumindso 
tamore  parottdeo  a  destra,  mentre  una  masi^u  informe.  di  cooeisteoza  cjir- 
nosa,  riempiva  e  protrodeva  dalla  caviti  orbitaria  dello  stesso  lato  a  ^iisa 
di  ingeate  e^oftalmo.  II  dott.  Pezz^  pratic6  TesenterazioDe  il  28  ottobre  1892. 
Id  altra  seduta  tent6  IVstirpazione  della  parotide,  se  non  che,  compiato  a|v- 
parentemente  i'Lsolamento  del  tumore  parotideo,  incontro  un  proluniramento 
che  passava  al  dinanzi  deH'apofisi  :<tiIoide,  sotto  il  musoolo  ptfrigoideo " in- 
terne, prulungrtmonto  che  gli  convenne  lasciare  in  sito  dopo  vani  tentativi  di 
a.sportarlo  con  le  dita  e  con  sirumenti  ottusi.  I>a  ferita  chirargica  goari 
per  prima  e  la  bambina  fu  licenziata.  AU'esame  istologico  il  tamore  si  pa- 
le.sd  di  natura  sarcomatosa  a  piccole  cellule.  Pocbi  mesi  dopo  il  tumore  si 
riprodnstte  e  in  hrere  assunse  proporzioni  giganti  tanto  da  ^imalare  neH'ope- 
rata  la  mostruosit^  di  due  teste.  La  hamhiaa  mori.  Non  fu  cODcessa  la  se- 
croscopia.  Dall'anamnesi  sarebbe  riaultato  secondario  il  tumore  della  paro- 
tide. I  vasi  linfatici  dellVrbita  sono  poco  noti  e  non  si  son  potuti,  crede  il 
S.  P.,  dimostrare  direttamente  per  mezzo  d'iniezioni;  diu  fatti  patologici  iti 
desume  che  dall'orbita  vadano  nei  gangU  parotidei  e  sottomascellari,  e  nr\ 
caso  presentato  era  appunto  interessata  anche  la  sottomasceUare. 

Per  quanto  si  riferisoe  al  cattivo  risultato  operatorio  ottenoto.  il  S.  V, 
PVA  entrato  "Delia  convinzione  ehe  dod  potesse  accader*?  diversameot^.  perch* 
nolle  degenerazioni  malice  le  produzioni  si  infiltnuio  non'soltanto  netla 
>5hiandola,  ma  si  spingouo  nelle  regioni  virine.  Nfe  la  loggia  parotad^^a 
forma  un  tutto  continuo.  Non  o'&  membrana  flhrosa  di  laorta  che  liniiti  il 
proliiDgamento  faringeo.  co^i  che  il  potere  dlstruttivo  rurnvro^io  non  si  arrest*, 
ma  si  propaga  verso  la  faringe  <*  i  viisi  e  i  nervi  retrofnringei.  B  qiiando  par» 
il  prolangameoto  non  esista,  il  suo  posto  ^  tenuto  da  an  tessnto  ccUulo- 
grasdoso. 

Perd  nel  prime  numero  della  CUnica  ckirurgica^  uiMito  il  31  gennaio 
1S93,  il  professore  Bottini  }iubblic6  un  ca<«o  di  e^tirpaziooe  di  un  groaso  ^ar 
coma  della  parotid**  -^eguito  da  guarigione.  (^uliidi  il  S.  1*.  dovera  ricredfr^i. 
11  profei^sore  Bottini.  ^t*  e  presente.  potr^  dire  se  si  cooserra  tuttora  il  feUce 
esito  della  o|>vraziooe  del  raaggiu  lb92. 

Dott.  S,  Vmif  (Poppi): 

Estirpasionr  dtiUt  nofma, 

Billiotti.   ancora  iu  una  delle  ^ae  ulttmt'  leztoni,  si  dichiarata  con- 
trario  airustirpazioni*  della  litafena  \aricosa,  noiridca  rhe  (-hiu<44»  le  tmip  ra 
rirose  di  una  parte,  si  ^viluppino  raricojtttu  net  punti  pro^ini.  i  Toro  chf 


Pezze,  VoiHjrazioni*  di  Porro;  Tauri,  Nuoto  profcssn  di  cnrar  le  rarici.  55! 

la  varitiosita  delle  vene  superrtciali  /^uVi  accennare  a  uno  stato  analogo  delle 
vene  profoude;  ma  se  la  costituzione  organica  anclm  iN  uguale,  Tanihiente  ^ 
diverso.  K  dato  che  (astraendo  da  ei6  che  h  merent<!  alia  struttura  e  alle 
condizioni  anatomiche  delle  pareti)  le  varicosity  o  dilatazioni  pa.<Hive  venose 
HI  producono  in  tutte  le  regioni  dove  le  vene  devono  sopportare  una  endo- 
pressione  va-sale  di  qnalchf  rilievo  e  non  sono  bene  sostenute  ludle  loro  paretic 
i'endoprcssione  sar^  uguale  nella  safena  iDU»rna  e  nelle  vene  profonde,  ma 
le  resistenze  opposte  aono  ben  different!,  e  tanto  piu  questo  deve  acquiatar 
valore  per  gli  individui  giovani  in  cui  i  niuscoli  Hono  ancora  in  via  di  svi- 
luppo.  ITn  ragazzo  di  16  anni,  robusto,  non  artritico.  non  alcoolista,  non 
sifilitico,  si  preseiiW>  perchii  gli  estirpaasi  tutta  la  «afena  destra.  Non  che 
ne  risentiase  dolori  o  diaagio,  ma  voleva  entrar  volontario  in  marina  e  la 
viaita  medica  railitaie  lo  aveva  riraandato  per  varici  e  gozzi  multipli. 

Estirpazione  17  settembre  1892;  licenziato  7  ottobre.  Guarigione  per 
prima,  aenza  drenaggi.  La  vena  aaportata  mostrava  ispess^ite  le  oonnettive, 
ridotte  e  in  qnalche  punto  amagliate  le  muscolose  o  Tintima  sfrancata,  le 
valrole  insnfticienti. 

L'operato  Ua  ottenuto  Timbarco. 

Dott.  L.  Pezzi?  (Poppi)r 
L'qperasione  di  Porro. 

li  17  settembre  dello  scorso  anno  fiii  i^hiamato  da  un  collega  ad  as- 
sistere  una  partoriente.  La  donna  aveva  2*1  nnni,  non  aveva  sofferto  mn- 
lattie  di  aorta,  era  apparenteniente  bene  conformata,  non  risiilUvano  eredita- 
rieta.  AH'esame  digitale  riscontrai  lordosi  e  scoliosi  sinistra  delle  vert^^bre 
sacrali;  I'eacavir/ione  piii  profonda  a  destra  cbe  a  sinintra;  il  bacino  pareva 
portato  in  toto  alquanto  a  destra.  La  coniuKi^ta  vera,  data  da  un  false 
promontorio  h'a  la  aeconda  e  ten,a  vertebra  sacrale,  misurava  cm.  II'jO. 
Kseguii  Toperazione  di  Porro  con  affondamento  del  poduncolo.  Prima  di 
gettare  il  hiceio  ela4ioo  ^taceai  due  labbra  peritoneulj,  mio  anterionnentr 
('  uno  posteriormetite,  a  line  di  avere  sierosa  sufticiente  per  cojirin-  il  pt*- 
duncolo.  Ffttta  I'amputazioiie  escisi  la  mucosa  nterina  e  la  cauterizzai. 
itiogai  le  artcrie  uterine  aU'estrernita  e  snlla  continuita.  Praticata  la  sutura 
(del  rivcstimento  peritoneale,  affondai  il  peduncolo. 

Non  credo  elie  si  sarebbe  potuto  raggiungere  lo  scopo  n^  con  la  sin- 
fisiotomia.  nf*  con  la  iscbiopuhiotoinia. 

L'e.sitit  fit  completo  ])er  la  madre  e  pel  feto.  Ksipongo  il  case  come 
contributo  alia  ^tatisticu  o  perclit'  fit  operato  ntiii  in  uno  OHpedale.  ma  iu 
campagna  e  non  in  caxa  di  ricobi. 


Dott.  A.  Taurl  (Isola  del  tJran  .Sasso): 

Nttoro  processo  di  curar  le  varici 

Quando  le  varici  fossero  semplici,  basterebbe  una  calza  elastica  in 
1  buone  c<indizionr,  Kpeeialnn*nte  se  avanzato  in  etil  eolui  cbe  le  soffre:  ma 
piceome  qiiesto  male  Jia  tendenza  seinpre  di  prngriMlire  e  complicarni^  coal 


552 


Ctiirurgia  eil  Ortopcdia. 


b  neccssario  ricorrere  a  decisiri  espedienti,  ad  operazioni  cio^  piu  o  meno 
Jnnghe,  aezione  dolle  vene,  oscisione,  legatiire,  ecc,  non  immuni  da  prri- 
coli.  Nei  (jasi  in  cui  i  pnzienti  noD  si  sono  voluti  esporre  ad  operaxioiti 
criKMiti,  io  lio  eiscogitato  ed  eseguito  ua  processo  per  quaoto  semplic«  al- 
trettanto  etlicacc. 

La  iniraprcssiofte  delle  pareii  venose.  —  Questo  proc«3BO  fii  tentMto  ila 
mo  fin  dal  1870  non  scnza  biioni  risultnti.  Consistc  in  ci6:  Lascio  alquant^t 
cammiuare  I'iiiterrao  por  far  ri.saltare  le  vene  varicose,  che  tante  volU 
ottengo  pure  merc«  Tapplicazione  di  una  fiiscia  stretta  al  di  nopra  il^lU 
varice;  procuro  I'ancstesia  con  la  cocaina  quando  fos^ero  dolenti.  Quiodi 
taglio  una  linta  di  sparadrappo  antisetiico  cimtigurata  precisamente  iWcooAc 
la  vena  varicoya,  fisao  con  fill  metaliici  su  di  esso  un  cilindro  di  piomtio 
pie^hevole  a  rnodo  die  j)0tes3c  adailarfii  «sattamt'nte  alio  sinuositi  drll** 
veiiH  varico.Hi;,  t*  che  la  piirete  antenore  di  i|iiP!*ta  infosHiindfisi  potess**  ad- 
dossarsi  alhi  parete  poateriore.  CohI  preparalo  il  semplice  appare4N*lno,  tfi 
applica  salle  vene  varicose,  die  sarii  mautcnuto  in  sito  e  conipresso  m«rcft 
una  fascia  rnsistt^nte,  comineiando  a  comprimtJTe  niassiniament*  dal  piede, 
«  dimiDuendo  j^radatamente  in  sopra.  Nelle  persone  pesanti  sari  utile  appli- 
care  una  seconda  fascia  in  seiiso  inverse,  cioe  da  sopra  in  sotto,  perchfe  non 
venga  presto  a  cedere  la  prima  fascia,  e  rendere  inutile  rappareochio.  Che 
anzi  per  luaggiormente  comprimere  ed  infossare  la  vena,  io  sogUo  agpiiin 
gero  speaso  fra  ie  due  fasce  una  placdietta  di  inetallo  o  di  legno  alio  scc»po 
di  ottenere  maggiore  infossamento  del  cilindro  sottostante.  Qualora  non  pu- 
tesse  il  paziente  aopportare  uu  tale  appareccliio  durante  il  giorno.  a  inotiro 
delle  sue  iniprescindihili  occupazioni,  dovra  liiiiitar^i  di  tenerlo  la  noUi*, 
Tale  ajiplicazione  detcnninera  una  sensazione  di  brneiore  sopportahile.  Spc-jHo 
si  avvera  la  guarigioiie,  tante  volte  uu  tniglioramento,  e  questo  quaiido 
Qou  si  applica  a  pernianenza.  Mi  astengo  dal  uumerare  i  casi  per  amore  di 
hrevitii.  In  eont-lusione  cosi  facendo,  ho  costanteinente  osnervato,  die  in  un 
tempo  relativamente  hrevf,  da  30  a  40  gittrni,  invece  della  variee  trovani 
una  fovea  circondata  da  tessuto  tjclerosato. 


4 

4 


Dott.  Seii^l  TroiuUetta  (Mensina): 

Le  infezioni  miBte  nei  proceani  HuppnraHri  acuii. 

Mi  permotto«  o  sigiiori,  di  riforire  alcuai  rlsultati  da  me  t>tt«inati, 
Mtudiando  sperimentalmente  come  pure  chimicamente  Ta/Jone  delle  ciilttin! 
miute  nei  processi  suppurativi  acuii,  Nelle  suppurazioni  aperte,  o  megliD 
comunicanti  col  mondo  estern(>,  I'infezione  mlsta  e  un  fatto  quasi  costant^; 
in  qucillc  chiusi'  o  a]»pareutement4^  chiuse,  in  qUHlle  ciofe  in  cni  nna  cointi- 
nicazione  al  di  fiiori  non  e  diraostrabile,  rinfezionc  niiata  rappnsenta  la 
Bccezione.  In  un  focolaio  suppurativo  possiamo  trovare  Io  slartlocowo  aureo^ 
associate  ad  altri  batterii  piogeni  (Htafilococco  allio,  strepto*'4tc<!o  ])iogcne), 
ovvero  Io  stesso  batt^irio  riuitito  a  minimi  organism)  inditVerenti  o  noti  put4>- 
geni  (subtilis,  Hlamentostis,  eec).  ovvero  infine  Io  stesso  mininio  orgiinismo 
ttMOciato  ad  altri  batterii  spocilici  (tifo»  tubercolosi,  bacillu  del  L<"dMer). 

l>ai  miei  es|K*rimenti  risnlta  che  le  infezioni  miiiile  favoriscono  in  tnUi 
i  casi  i  processi  suiqmrativi  acuti. 


Trioomi,  .SuHii  flssflxionu  tint  rvm  iiol  qimtlmlo  dol  loinbi. 


5S3^ 


I  batterii  indiiferenti  ridanuo  la  virulenza  primitiva  alio  stafilocooco 
anreo  reso  inattivo  dallo  invecdiiamento.  Un  proccsso  sappiirativo  aouto 
sari  tanto  pia  rapido  e  tanto  piu  diflfuso,  pax  quanto  magpioro  sarii  il  nu- 
mero  dei  batterii  piogeni  cbe  Tbanna  provocato.  La  stessa  rajiiditA  e  dif- 
fnsione  si  osserva  se  insieme  ai  piogeni  agiscoiio  dei  saprofiti  o  doi  batterii 
:)pecitici.  In  qiiesti  dne  casi  p8r5  e  rilerante  la  mortirtcazione  di  ttissuto  che 
si  accompagna  al  proce:}go 

Stndiate,  le  sappuvazioni  niL^U,  al  letto  del  paziente,  fanno  Tedere 
come  ease  siano  un  I'atto  piu  grare  aoltanto  della  aemplice  suppuraziono  a 
statilocoGCo  dal  puuto  di  vi^ta  delle  alteraxioni  locali  (intiamuiiizioiin  cio^, 
jjupparazione  e  necrosi  dei  tes^nti).  Quanto  iii  lenomeni  generali  gravi 
(infoziono  pio-setticemica),  i  quali  il  piii  di*lle  volte  si  tenninauo  con  la 
morte,  oss\  sono  un  triste  in'ivilugio  dello  stalilococco  anreo. 


^ 


Prof.  E.  Trlcomi  (Pftdova) : 

Sulla  fiftsaaione  del  rent:  ml  tiuadrtUu  dei  lomhi  —  Studio 
tuco  e  speriniefUal^. 

L'ectopia  renale  in  (juesti  ultinii  qnindici  anni  fe  stata  nggetto  di  moiti 
stiidii  da  parte  dei  medici  e  dei  cbinirgi ;  queati  sonti  andati  senapre  piu 
perle/ionando  11  ni(*todo  operative  ed  oggi  quasi  tntti  o  fissatio  Torgano 
apostato  per  mezzo  di  fili  ohe  passano  nel  parencliima  renale  o  dopo  di 
aver  denudato  la  snpHrficie  renale  per  nna  i-erta  estensione. 

I,e  jjiu'lie  rttrcrchH  sporiinentali  non  i;i  banno  fatto  Hapere  anrora  ove 
convenga  passare  i  (ili  cbe  banno  attraversato  il  renii. 

Le  nefropexi  eseguite  neiruoaio  cui  suddetti  due  inotodi  non  souo 
iwcnti  da  recidivo. 

Queste  sono  le  ragioni  die  mi  induKHero  a  studiare  Vargomento  sui 
cadaver!  e  sugli  animali. 

Coi  metodi  di  nefron'afia  (in  ora  adoperati  il  renti  vicn  sutnrato  alia 
parete  addominale  al  di  fuori  del  quadrato  tlei  lombi,  ove  la  paretv  e 
sottile.  AJIa  liinga  Taderenxa  si  pu6  distenderc  ed  il  rone  pii^  ridivonire 
mobile. 

Dopo  varii  tentatiri  sui  cadavcri  e  aiii  cani  mi  convinsi  cbe  un  piinto 
il'appoggio  yolido  si  pu6  trovare  nol  quadrato  dei  loinbi,  sutnrando  if 
rene  nol  suo  parenehima. 

In  dieci  )'ani  eseguii  la  nefrorratia  nel  raodn  Heguente:  tagliai  dalla 
U*  rosta  alia  ere-sta  iliaca  sui  bordo  eaterno  della  nia«sa  sacro-Iornbure, 
lino  at  quadrato  dei  lombi,  feci  qnindi  un'incisione  atraverso  le  ftbn^  ran- 
scolari  (bottoniera),  diriaa  la  capsnUi  ndipo^a  isolai  in  via  ottusa  il  renr 
e  lo  feci  sporgore  tra  le  fibre  del  quadrato  dei  lombi.  Pitssai  qulndi  una 
prima  seric  di  sutiiri'  profonde,  di  quatlro  fili  di  witgnt.  i  fili  attraveraarono 
il  margine  distale  dei  quadrato  dei  lombi  da  uu  lato^  perforarono  il  pa- 
renchima  renale  a  tutto  spessore  ed  attraversarono  il  margine  mediale  del 
quadnito  dall'altro  lato.  II  prirao  filo  fu  posto  in  tutta  prossimiti  del  polo 
superiure.  I'ultimo -in  tutta  prossiraita  del  polo  inf'eriore,  gli  altri  due  cen- 
trali  in  due  punti  equidistjinti  dai  primi  e  fra  loro.  Queati  fili.  dopo  di 
aver  posti  gli  altri  di  cui  dirO  in  soguito,  vennero  anuodati  lateralmente 


5M 


Chirur|?ia  od  OrtoiiKliH. 


scnza  pass-lire  sul  rene.  II  primo  venno  annodato  col  t^ticoiido  «Ia  tuj  Ut<), 
tirando  il  primo  ed  11  secondo  dairaltro  lato  s\  videro  i  margini  del  ma- 
scolo  inciito  addossarsi  sul  rone.  Annodai  nllora  o  string  il  nodo  Hno  a 
clie  il  contatto  fu  complete.  Legui  quiiidi  il  terzo  filo  col  quarto  da  un 
lato,  quindi  tirai  il  terzo  ed  il  quarts  dall'altra  lato  in  manioni  ncinpro  da^ 
avricinare  i  margini  del  rau3colo  alia  glandola,  poi  annodai. 

Posti  i  quattro  Hli  net  modo  suddetto,  prima  di  aiinodarii  posi  iiu'al- 
ti*a  sorio  di  suture  superficiali  in  numoro  di  cin)|ue  fra  i  uiarj^ini  delU 
lerita  museolare  «  la  3ui>i>rficio  convossa  del  rene;  il  primo  tilo  fu  posto  at- 
traverwo  il  polo  superiore.  il  .sijeondo  fra  il  primo  od  il  secondo  filo  delU 
8erie  prvlbnda,  il  U:'no  fra  il  sncoudo  ed  il  Urzo  fili>  profondi,  il  quart) 
fra  il  tcr/.o  ed  il  quart/i  Hlo  prnfondi  ed  il  quinto  sul  polo  inferior*!. 

Questa  secouda  sorie  di  suture  su|)erficiali  eomprese  puro  il  marpiiiH 
inuscoiaro  di  un  lato,  il  parenchima  renale  ed  il  marine  miiscolaru  del- 
I'altro  lato. 

(juesti  Hli  pas^aroiio  sul  rene  e  vennero  atretti  moderatamente  aftiuchd 
il  parenchima  renalo  non  si  lacorasse.  Oopo  che  furono  tutti  amiodati  i 
margini  dul  muscolo  quadrato  dei  lombi  coprirono  la  glandola. 

La  seiie  dei  tili  profondi  paxsb  nel  rene  ad  oltre  nn  cootimetro  dal 
marj^ine  convesso.  quella  superficiale  a  mezzo  centimetre. 

II  quadrato  dei  lombi  eolta  nerie  ]>rofonda  di  i^uture  fu  uvvicinatujil 
rene,  con  la  seo(>nda  serie  copri  il  mar^nne  convesso.  In  altri  termini  la 
prima  serie  funzion6  da  apparecchio  di  sospensione  del  rene;  essa  obbU^M 
la  ghindola  a  t^ontrarre  aderenze  coi  margini  della  feritii  fatta  nel  pfiren- 
chima  del  quadrato  dei  lombi. 

l/opi;razioue  termini  faeendo  ua  piano  di  sutiira  a1  cat4;ut  pfU*  In  MtrxU 
mnscolo  aponevrotivo  ed  un  altro  alia  seta  jut  la  cute  ed  il  connettivn 
Ki>tt4>cntaiieo. 

I  dieci  cani  cosi  oi>crati  furono  uccisi  dopo  vurio  tempo,  da  un  mtw* 
ad  un  anno,  dopo  Tatto  operativo. 

Alt'antopHia  vidi  il  rene  eos)  fortemunte  iiderente  nel  i|uadrato  dei 
lombi  die  rinsci    impossibile   starcarlo   Heiizn  prodiirre  ^rrave   lacenixione. 

I  reni  suturati  non  subirono  alcuna  mtuliftruv.ione  nel  loro  volumr  c 
nella  loro  funziono. 

II  rene  si  presento  cireondato  per  un  t^^rzo  della  sua  superticic  coo 
vcssa  da  muHcolo  fortemente  adeso.  Coll'etiame  mieroBcopico  oiwervai  che 
il  paretieliima  renale  nei  punti  attraversati  dai  Hli  8i  rtgonera  a  niisura  cbo 
il  catgut  va  ad  cssere  assorblto. 

I  huoni  risulUiti  sperimenlali  otteimti  col  procedimento  siiddi"*mtl»t 
mi  antorizzano  ad  e>ieguirlr»  suiruomo.  Col  suddettu  meiudo  bo  eseguit^i  Hn 
oggi  24  nefropexi:  18  volt^*  per  rene  mobile  (2  con  idronefrosi  mt«rmil- 
ttiiito)  e  soi  Tolte  i>er  rene  fluttuante. 

Tutte  le  operate   guarirono  delPatto  operative  in   brere   tempo.   \m  <, 
prima  operaziono  i^  stata  eseguita  il  17  marzo  1892,  Tultima  il  Ij*  gen- 
naio  1894. 

Dalle  notizie  recenti  che  mi  sono  procurato  in  queyto  meno.  si  ha  die 
22  operate  non  si  lagnano  piu  dei  loro  diaturbi.  Una  ^  moUo  migliorata 
ed  una  ^  morta  cinque  mesi  dopo  I'operazione. 


Furrutli  u  Buz^itiii,  Divoifia. 


5:i5 


I 


Dott.  T-  Ferretti  (liornu>: 

CorUribtUo  alia  diff'usiotte  del  sarcoma  ncl  rette. 

L'oratore  riferisce  un  caao  importantt;,  in  cui  lo  sviluppo  del  ttiinore  fu 
rapidissirao.  Ci6  ch«  e  ril(*vante  fe  clie  il  tiimore  nasce  simulUnearaente  in 
tutti  i  gluineriili  di  AfHli>i^Mii  dnllii  /.ona  rcnalr%  minvoltji  nella  iiooplusiu. 
S'inizia  nelle  coUuln  tindoti4iuli  dt^lla  capsula  di  Bowmann  e  presto  atru- 
faa  ti  distruj(ge  le  an^n  jjloinerulari.  I  glomeruli  a'infp-audisoono,  allora, 
perproliferiizionedejfli  etemeiiti  sarcomatosi  ed  assiimono  un  volume  che  pu6 
nifjgiiiiigere  10  a  12  volte  e  piu  qaello  ordinario.  Ma  gi^  di  buon'orUt 
qiiando  i  glomeruli  flono  arrivati  al  qnadruplo,  o  <iua,si.  delle  loro  dimon- 
sioni^  Del  centro  comincia  a  inanifestarsi  una  degonerazione  mucojfa  pcoen- 
trioa.  chn  da  ad  alciuii  preparati  un  vero  caratkre  di  tussutu  raixomatoso. 
Molti  (;lomernli  vicini,  per  atrotia  dei  sepimenti  t-  del  tessuto  interstiziale, 
possono  confliiire,  t'ormando  dei  i^randi  alveoli.  Le  parti  che  piu  resistono 
all'invasione  delle  piccolc  ceUult^  rotonde  di  cui  fe  costituito  i!  tuinore, 
sono  i  tuboli  retti  ed  in  parte  quelli  contorti.  TiU  zona  d'intiltra//ione  par- 
vicelliikre,  Molita  a  risoontrarMi  in  simili  tumori  verso  la  part*?  piTiterieu, 
e  in  que«to  caso  scarsissima :  do  che  pu6,  in  iiualclu!  modo.  !ipieti:are  la 
rapidita  di  ditlnsione  della  neopliLMJa.  Le  parti  lontane  dellu  neoplasia  nwn 
raostrano  alcuna  traccia  d'  ipcrtrofia  funztonale.  Ci6  ehe  i;  impDrtante  fe  il 
t'atto  che  il  tianore  si  svihippa  simuItaneumiMittf  in  un  g^randissirao  nu- 
incro  di  glomeruli,  fiicendo  pensare  ad  una  mefli'sima  ninsa  inl'eltiva,  che 
abbia  aj^ito  su  di  una  zona  vastii.  In  ogni  modo,  la  ricerca  dei  coiM'idii  riusci 
no^^ativa,  nel  mentre  fe  tiinto  freqnenU^  nelle  Ibrme  di  sarcouii  parvicelluluri, 
specie  delle  glandolo  linfaticlie.  Cib  senza  pronunciai-si  circa  la  natura  paras- 
sitiiria  di  questi  elementi,  i  quali  l'oratore  penaa  aiano  forme  degenerative 
soltanto. 


Dott.  (J.  Huzziiii  (Lucora) : 

Plcurotomia  e  reses'umc  parshUe  del  polmone 
Iteriepatiic  e  fisfola  hilinrv. 


Flenrotomia, 


Uiferisce  intomo  a  due  casi  di  i>ttHirotoraia  per  pleurite  purulenta. 
II  primo  riguarda  un  ra^azzo  di  quattro  anni.  appartenente  a  tami- 
glia,  in  cui  la  tubercolosi  polmonare  avea  fatto  trc  vittime.  Contrassc  ]»leu- 
rito  acuta  a  .sinistra  con  rapido  esito  in  KUppurazione.  La  febbre  altissima, 
la  grande  dispnea  prodotta  dalla  compresnione  del  polmone,  e  I'accelera- 
mento  della  cinrolazione  caustato  pnre  dalla  Ira.^posizione  del  cuore  a  de^ru, 
raettevano  in  pericolo  la  vita  del  piccolo  inlermo.  Donde  la  necessita  della 
pleurotornia,  che  diede  esito  a  litri  1,200  di  pus  di  non  bucnia  natura,  in 
mezzo  al  quale  si  vedevano  nuotaro  dei  cenci  di  tes«uto  necrotico,  ricono- 
»ciubo  appartenere  al  polmone. 

Temendoui  giustamente  una  progressiva  distruzione  del  polmone,  cosl 
ravemente  compromesao,  si  procedette  alia  immediata  resezione  parzialc 
<lo\  Iftto  inferiore  del  polmone  siniatro,  previa  temporanea  resezione  delle 
codtole. 


&5G 


Chlrurgui  od  Oriopi'dia. 


Miglio^at4^  le  condinoni  generali  merc6  lo  svnotamento  delia  raecolta 
plouralu.  ridotta  la  febhre  a  pochi  decimi,  risollevate  Ic  forze  d*^M*mlertBti 
con  nna  pcrMta  igieiie  e  praticaiido  dei  lurghi  laviiggi  all'acido  borico  in 
45  giorni  di  curu  si  ottenne  b  eompleta  giiarigioiie  dpirinfermo. 

11  :iecondo  caso  rij^iarda  un:i  signoi*a  di  hi  anni,  sana  e  robusta.  Coo- 
trasso  pleuritc  basica,  a  destra,  con  vtrrsamento  purulento.  Praticata  la 
plcuTotomia  s\  raccolst*ro  700  grammi  di  pus  di  buona  natnra. 

La  infurraa  stava  per  guarire,  quando  cominci^)  ad  avvertire  dolori 
iieiripocondrio  destro  che  si  reaero  iwmpre  piu  intonsi,  accompagnati  da 
fobbrc  ricorrent^,  preceduta  da  brividi,  come  per  la  plcurite  supparata.  U 
procesao  flogistico,  cstinto  nol  torace,  erasi  trapiantato  nelt'iDvolucro  del 
f^ftto  con  lo  sUisso  «sito  in  auppurazione.  Fu  praticata  una  1  i*- 

tura  3uJ  centre  del  tumore  cbo  erasi  gik  pronunziato,  dan  Jo  um  .na 

grande  raecolta  purulenta. 

Tutti  i  fenomeni  generali  erano  apariti,  qnando  al  teno  giorno  delLa 
u[»erazione  si  tror6  la  medicatura  imbrattata  di  bile.  lOrasi  8tabiliU  ana 
lintola  biliart\  cMe  ^warX  senza  altro  intervento  chirurgico,  ma  con  demplid 
lavaggi  all'acido  borico. 

.  Conclusioiu 

1.  Utilita  deirintorvento  chirurpico  pronto  uclK'  nicooltw  pumlonti 
iiitrapU'urali. 

2.  Felice  risultato  di^lla  rescziono  del  i>oInmnt'. 
^.  Facile  trapiantarsi  del  processo  di  pleurit«  diaframmatica   dual 

at  feguto  Mfittoposto. 

4.  Uuarigione  compleU  dvlla  tistoln  biliare  snnza  intorvento  cbimr 

Prof.  G.  Pad  (Pisa): 

Xuovo  mdodo  di  enierorrafia  areolars 

€  II  y  a  iin  principe  impnrtant  on  chirurgie  intestinalo,  c'ent  ijm<  pi»ur 
obteoir  des  sutures  suHi-^antOii  il  faut  roaliser  des  ado^enienU  larger  (de 
1  cent,  a  1  cent,  et  demi).  Maii^.ces  largeit  adossemcnts  rednisMni  (!4»n»i« 
derablcment  le  calibre  dc  I'intestin  de  rhomme. 

«  II  sufHt  pour  s'en  rendre  compte  d'exectiter  une  tiuture  circalairv  sur 
le  cadavre:  on  constatera  que  la  luiniore  de  Tintetitin  est  proAquo  ontie- 
rement  boucbee  par  la  taille  valvulairo. 

<  11  y  a  1&  uue  catise  tri^s  efficace  de  mortalite.  > 

(M.  le  docteur  Chaput,  V.  Cong.  fr.  de  Ghir.,  1891.  pag,  080). 

Signori!  L'arterniuzione  del  valoroso  e  competente  cliirnigo  francew*  e 
Ui^tfiomatica  e  universalmento  riconoHciuta. 

Aduoque  qitanto  piu  di  suporHcie  periioncale  ^i  alTronta  Uuto  piu  ef- 
Heace  ^  la  sutnra,  ma  pur  troppo  coQtem]>oraneamcnt«  tanto  piu  sporf^eate 
6  lo  sperone  e  quindi  tanto  piu  vieue  ristretto  il  lume  tlell 'intestine. 

Col  procedim<*nto  da  mo  ideato  e  ripetutamente  esperimentato  stti  caai« 
procedimento  die  nottopon^o  al  parore  di  <|u«'-8lo  onorandissimM  conscffM,  lo 


Faci,  Nquvu  motodo  di  oiitorurmfia  i-iratluro. 


557 


$]teroutt  0  »porgeDza  valvolare  non  s\  forma  afTatto,  o  tutto  a1  piii  h  ind- 
j^nifit'antt?,  qualunquo  sia  la  estensiono  dello  suporfici  adiionsate. 

fe  tin  procesao  di  invagiuameuto  ^luollo  die  io  propon^'o,  che  pari)  non 
htt  nulla  chu  fare  coi  process!  gik  pratieati  in  passato.  e  qnaui  sempre  coo 
o^ito  infauato. 

Questi  metodi,  oome  quello  di  Kliamdhor  {17.'iO)  modificato  piu  o 
mono  da  Smith  di  FUadelfia,  da  Hennen,  da  Vermalo,  da  Kitoh,  da  .lobert, 
da  Boyer,  da  Pilcher,  ece.,  o  com«  Taltro  di  Keybard  (IS271,  consiytovano 
aomplicemente  nel  riuniro  i  diu'  estroini,  introdiirendo  per  un  certo  tratto 
il  Eiiiperiorc  nello  inferiore,  o  tiSiiandoU  motto  incomplctamento  con  i>ochi 
punti  0  con  altro  artitizio. 

Oogicche  I'aftVontatniMito  vrniva  stal)i!ito  fra  una  superticic  mucosa  e 
una  situ'osu,  non  auscettibile  di  saldarsi  fra  loro;  o  I'unionf!  pi)teva  solo  sno- 
rarsi  da  adortuizo  de\U  parti  vldnt'.  Non  parlo  poi  drlla  incontineiixa  iuiine- 
diata  in  quel  genere  di  unions  inlt'stinalc,  delta  quiiKi  incvitabilc  sepsi; 
dflla  ditlifoltii  e  imposaibilitA  di  distin^'uere  il  capo  superioro  daU'inforiore 
(artitizio  del  purgante  o  del  clistere  jter  il  crasso). 

I'otrehttii  credersi  alia  prima  die  il  metodo  che  propongo  poRsa  avero 
aiialnj^ia  con  qii(»llo  ideato  «  praticato  dal  Chaput  sopra  ricrordato,  o  detlu 
per  ahrasion*?:  ma  quwito  conrfistu  nviUasportjirt*  su  aiiibiKluM  i  capi  uu  ri- 
lii»dro  di  mucosa  per  Paitezza  di  circa  im  contimetro  c  quiivli  addoMsare 
invt'ce  che  In  aupprticie  sieroae,  U  snperficie  interne  delie  tuuidu!  inuscoluri, 
ctMil  doniidate  dalla  muconn,  con  dia^ordini  di  punti;  per  cui  si  riducv  ad 
uno  Jt»gli  ordinarii  process!  in  cui  i  margiui  delle  sezioni  anzichfe  essern  ar- 
rovcsriati  in  diMitro,  vengono  arrovesciati  in  fuori,  u  Io  speronw,  aiiziche  iii- 
t4Tnamonte  si  stahiliscc  aUVstcrno.  II  raetodo  perii  h  uj,nialmonte  buono 
uol  Houso  cho  non  rcstrinpc  il  lume  iiitoHtiualo. 

11  mio  metodo  pui>  sommarianionto  compendiarsi  cottl: 

Previa  coprostai  mantenuta  dalla  costrizione  dasUca,  n  previti  dist^cco 
ilella  inserziono  incsoiitorica  con  uno  dci  comuni  processi,  prima  <li  faro  lu 
seziont^  deU'intestiiin  (o  le  .sezioni,  iiv  trattaHi  di  asportarne  un  pczzo),  disseco 
tireolarmonte  la  tunicu  siorosa  r  rarrovesrio,  come  si  farnbhe  delta  pelle  in 
un  manichctto  di  ampiitaziono,  per  circa  un  contiinetro  o  poco  piii  (fig.  1). 


IX3ZI 


^■'g■l. 


Qnesto  in  corrispondenza  di  uno  dfli  capi  di  seziono:  in  corrispon- 
denza  del  punto  dovo  capiteri  Taltro  capo  disseco  ugualmente  un  ugual 
tratto  di  aierosa,  ma  qui  I'asporto  completamonte  (fig.  2). 


n 


Fig.  8. 


Cosi  disposte  Io  cose,  compio  la  divisione  dell' intestine,  sezionando 
le    rimancnti    tuniche   (muscolare  e  mucosa)  in  modo  du  rascntare  s:il 

Xt  Congr«»io  Mtdiw.  Vol,  /  K.  —  Chirurgia.  49 


558  Cliirurgia  ed  OrU^pedia. 

primo  capo  quasi  la  base  del  manichetto,  e  da  lasciare  sal  uecondo  Unto 
tratto  di  muscolare  denudato  quanto  h  pressappoco  Taltezza  del  manichetto 
siero8o  (fig.  3).  A  questo  pnnto  h  esaurito  il  primo  tempo. 


D  a 


Fig.  3. 

II  distacco  della  sierosEt  nel  cane  rirente  e  sollecito  e  &cile. 

Nel  secondo  tempo  pratico  la  prima  sutura  (profonda)  riunendo  le  sa- 
perficie  esterne  cnientate  delle  tuntche  muscolari  molto  vicino  al  margine 
di  sezioDe,  merc^  punti  dati  alia  maniera  di  Malgaigne-Perier. 

Preferisco  questi  punti  a  quelli  alia  Lembert,  perche  essendo  perpen- 
dicolari  anzich^  parallel!  alia  direzione  di  trazione,  formano  tante  anse  ehe 
conferiscoDO  resistenza  maggiore  alia  sutura  e  la  rendono  pid  rapida,  per- 
chfe  ognuno  corrisponde  in  certo  modo  a  due  punti  alia  Lembert  (fig.  4). 
Attendo  per5  a  fare  tali  punti,  oltre  che  convenientemente  raTvicinati  fira 
loro,  anche  molto  breri,  affine  di  evitare  T  increspamento  e  coDsecativai 
stenosi. 


on 


Fig.  I. 

In  questo  tempo  ci6  che  impaccia  maggiormente  fe  la  considerevote 
tendenza  a  estroflettersi  della  mucosa  (almeno  nel  cane),  per  modo  che 
la  superticie  esterna  della  muscolare  viene  ad  esseme  ricoperta.  Quindi 
difficolta  di  prendere  giustamente  coirago  delta  muscolare,  e  difficolt^  di 
mantenere  arrovesciata  in  dentro  la  mucosa  quando  si  stringe  il  panto  per 
porre  in  contatto  ie  muscolari. 

Per  ovviare  a  tale  inconreniente  non  possono  impiegarsi  le  pinzette 
die  lacererebbero :  il  meglio  si  h  di  svolgere  e  di  stendere  la  mucosa  e 
presentare  aH'ago  la  muscolare  servendosi  di  aghi  retti  montati  su  ma- 
nico,  analoghi  a  quelli  che  si  impiegano  nei  lavori  di  istologia.  Un  ainto 
assai  efficace  nella  esecuzione  di  questo  tempo  pub  aversi,  come  qualche 
volt^  ho  fatto,  dalla  introduzione  nei  due  capi  intestinali  di  un  onico  tubo 
di  Neuber,  il  quale,  oltrechfe  servire  di  sostegno,  rende  anche  piu  difficile 
la  estroSessione  della  mucosa;  di  pin  questo  tnbo,  finch^  non  ^  assorbito 
0  finchfe  non  si  h  spostato,  deve  considerarsi  come  on  rinforzo  della  sutura. 


Fig.  5. 


Perche  questi  tubi  fossero  meglio  applicabili  dovrebbero  esscre  cuni 
anziche  retti,  come  sono  le  anse  intestinali. 


Pari,  Nnoro  motodo  di  entemrrafia  circolare. 


55!) 


Inutile  diro  che  i  punti  dati  in  questo  tempo  non  sono  penetrati  »el 
lume  InteKtinale. 

II  terzo  ed  ultimo  tempo  e  il  piu  facile  e  il  piu  rapido :  esse  consiste 
Del  ripiegare  il  miiniclietto  pcritonoale  (clio  viene  a  coprire  e  a  lasciarsi 
indiutro  la  preitedente  siitura)  a  nel  cucirno  il  margine  libero  col  marginu 
corrispondcnU;  dtiUa  sierosa  di-U'altn)  monconc  (fig.  o). 

Questa  sutiira  Pho  esoguita  qua.si  scmpru  a  sopni^itto. 

Operavo  sui  t-ani  in  istato  di  aiipst*»sia  geiierule  ottenuta  con  rinie- 
zione  di  soluzione  di  floralio  uel  cavo  peritonculo  (mezzo  per  raillo  del  peso 
dtiiranimalc). 

Ho  a\Tito  una  discretii  mortality  (mi  terzo  dcgli  operati).  Ma  sono 
pi^rsuaso  clie,  nv*^  i  mezzi  tut(i  o  di  apparocchid  istrumontale  e  di  modi- 
catiira  c  di  assistonza  aI]'oiH*razionc  e  di  cure  scicmssive  fossero  -stati  sem- 
pre  meno  incompleti.  e  soprattntto  eve  le  roani  cho  operavuno  foHsero  stato 
mani  incsp^rtti  e  iiieuo  ubili  dellt;  mie,  la  mortalita  si  sarebbe  ridotta  a  zero. 

Intanto  ho  i>oluto  nperare  qualche  cane  piu  di  mia  volta;  e  dei  jiezzi 
che,  fra  gli  altrit  mi  ouoro  di  sottoporre  aU'esanie  vostro,  due,  clie  appar- 
tengoiio  appunto  ad  un  grosao  cane  da  pastore  cbi*  operai  due  volt«  a 
trentotto  giorni  di  distanza  assistito  gentilmentf  dal  professore  Attilio  An- 
ioniui  dell'UniTersita  di  Camerino.  II  cane  mori  dopo  tre  mesi  e  venlitrii 
giorni  dalla  prima  e  dopo  due  mesi  e  sedici  giorni  dalla  seconda  operaziune. 

Un  altro  cane  successivamente  alia  prima  operazione  ingrasso  consi- 
dereTolmeute,  dimostrando  di  esaere  nel  migliore  stato  di  salute. 

Dopo  cento  ^orni  I'operai  nuovamente  asportandogli  circa  dieci  cen- 
timetri  di  intestino,  comprendendovi  il  tratto  gii  operato  prima  e  che  b, 
ijnello  che  vi  presento. 

In  conclnaione  possiamo  dire; 

1.  Con  quBsto  metodo  le  due  suture  trovandosi  a  diverse  livelin  e  i 
due  eapi  deH'intestino  conservaodo  la  loro  ciliDdrictta.  senza  subire  pnntu 
0  quasi  punto  introflessione,  h  evitata  la  Ibrmazione  dello  sperone,  il  quale 
uelie  ordinaric  onterorratie  6  tanto  piu  graude  quanto  piu  di  sierosa  viene 
addosifata,  o,  in  altre  parole,  la  yolidit^  delta  unione  e  le  dimensioni  dcllo 
sperone  sono  direttaraente  proporzionali. 

2.  Pur  senza  formazione  di  sperone  si  addosda  tanta  auperficio  da  riu- 
nire  quanta  non  b  possibile  con  qualunque  altro'  metodo  di  sutura. 

y.  Anziche  mettere  a  contatto  superticie  di  peritoneo,  si  fanno  com- 
baciare  HUperficie  cruent<?  che  meglio  n  piu  solidameiit^"  aderiscano. 

4.  A  parita  di  altre  condizioni  anche  immediatjiniente  come  risultato 
meccanico  si  irova  che  questa  sutura  h  resistente  almeno  quanto  una  or 
dinaria  Lembert-Czemij. 

5.  Le  Gsperienze  sugli  animali  sia  nei  risultati  prosHimi  ttia  nei  remott 
confermarono   queste   conclusion!  c  corrisposero  benissimo   niraspettativa. 

Nell'uomo  natiiriilnient*'  non  6  provato  questo  mio  metodo,  ne  altri 
riia  fatto.  Ksprimcntiindft  sui  cadaveri  umani  ho  trovato  notevoli  diffi- 
colta  a  disseccare  la  tunica  sierosa:  e  deblut  francariiente  confessare  che  se 
avvenisse  lo  stesso  nel  vivente,  il  metodo  che  propongo  sarebbe  senz'altro 
da  rigettaro.  Ma  i  pocbi  cadaveri  di  cui  ebbi  a  serrirmi  erano  tntt'altro 
cho  freschi:  in  essi  la  sierosa  deH'iiitestino  o  era  disseccata  e  come  mummi- 
ticata,  od  era  macerata  da  liquidi  in  cui  ora  rimasta  immersa  e  quindi  friabile. 


^m 


Chu'iwxitt  <'J  Ortup(Hlia. 


Di  piu  {wttMi  ulic  !!urt?bl)t3  opportuno  lavomrc  i^u  caduveri  ili  cam*  e 
cadavuri  iimaiii  posiiibilmente  nelle  identiehe  cnndizioni,  aCtiiie  di  i^tahilirv 
un  confrouto  die  potrebl)^  s«rvire  u  dediirre  con  moltii  appro^fsunuzioac 
c'oint;  androhbcro  \c  cose  suU'uorao  vivente. 

In  coni'lusiont'  lu  provn  fiitte  sul  cadavero  sono  pochissirao  dimostTtt- 
tivu  u  per  cojiseguenza^  ^e  iion  uouo  riuscite,  nou  debbono  giudicarsi  iKiO* 
rnggianti. 


Prol'.  A.  Sevpreaiio  (Kucarest) : 
Des  lipomcs  dotiltmrcu,r. 

L«8  ouvTiKes  de  chinir^ao  piirlont  des  tiiraeura  ^'raiaaeusus;  fes  area 
niulations  de  jfraisse  dans  les  diffun-ntes   regions  dii  corpH  ont  eW  bicn 
ptudiecs  par  Ijittro  en  1709.  Avant  wtte  opoqne,  tres  tumeurs  I'taient  vn- 
glohues  et   etudices,  avec   lei^  tumeurs   cy!*tit[Uos,   comnu!  leu  twino;*,  k-s 
loupe?!,  lea  tumours  nuiliceriques  etc. 

Littre,  Ic  premier,  les  separa  et  les  decrivit  sous  le  nom  de  lipome*^ 
denomination  dorivee  du  grec  J.tnii  {lipa)  qui  signifie  graisse. 

Criiveilhier  les  nomma  ndiptmies  ^w  nom  i^eirc,  qui  aignifio  toigoum 
grai'iML\  tnaia  la  denomination  de  Litirt'  fut  universellenient  adoptee. 

Tous  les  autt'urs  deerivent  leslipomes.  des  tumeurs  gniisscuscs.  de  <Mm- 
siHtance  moUe.  rlastiques,  pseudo-Huetuaiite«  et  iiididoN's  s|)ont;tnement  et  a 
la  pression.  Artiielb-inrnt,  hi  science  jiossfcde  un  cert^iin  nombrc  d'obserra- 
lions  de  lipoiiuvi   dmdoureux. 

La  premiere  observation  de  lipomoM  douloureux  est  c«llo  publiec  \mr 
Perrot:  11  sa^'issait  d'une  tuineur  Hitiu*i»  dans  !*•  trnisi&iut^  espuoe  intf'rrostil, 
qui  produisait  de  jirandew  sonlVrmiciy  ;i  la  majinle  pend;mt  led  moiivctnoxits 
de  la  ruspiratioM  vi  les  seeuusfies  de  la  toux. 

Kve  dans  lea  Tranaad.of  the  Pathol og.Sociehf  of  London,  /Af-S/,  pari** 
d'un  can  dans  lequel  nn  malade  presentait  cinq  tumeurn  sur  le  braa  nt  Tuvaut- 
bnis  droit  et  deux  sur  le  memhre  ffaucbG,  tout«s  fort  douloureiises  k^kiu- 
ianement  et  a  la  pre.ssion;  la  douleur  etait  si  vive  qn'elle  r^ndait  impiis- 
sible  tout  travail.  Ces  tumeurs  etaient  des  lipomes. 

I>uplay  et  Ueelus  eitont  un  eas  de  lipome  doubjureux.  ohservii  m  \>il2^ 
duns  1*^  Service  du  professeur  Kiebet. 

Morgagni.  dans  sa  cinquanti&me  lettre,  §  23,  parle  d'un  maliule  «|iu 
ayant  un  li|K>me,  presentait  des  accis  febrileii  et  une  sensation  lort  vivo 
de  chaleur,  des  qu'il  marehait  un  pen  plus  vite.  BoiRin,  mede^in  de  VHoUl' 
Dieii  de  Nantes,  et  prot'esseur  agrege  de  I'ecole  de  medeeine  de  la  mrme  ville, 
Man-*  le  Progres  Medical,  n.  4,  181)3,  rapporte  deux  nouveaux  eat*  de  li- 
pomes  douloureux,  situes  dans  la  region  epij;astrique. 

Les  cas  decritti  par  l^oiftin  simuliirent  dos  bemies  de  la  Ugno  bbirKh^ 
]>riiduisant  des  symptomea  nerveux  eomrae  ee.s  bernies,  landis  qa'en  n^Ute 
ce  n'etaient  que  des  tumeurs  graisseuses  sons  cutanees.  Le  diagnostic  dw  «« 
tumeurs,  ires  diflidle  il  y  a  qiiebjue  temps,  car  on  ne  pouvait  se  prououcer 
entre  uue  bernie  et  uue  tumeur  graisseuse,  est  plus  facile  aujourd'bui,  gr£kc« 
it  Tantisepsie  qui  nons  permet  de  pratiquer  des  incisions  explomtrices  ot  de 
coiistater  la  nature  du  la  tumeur. 


SoToreano,  Tkm  lipomos  doQlouroux. 


561 


Dans  le  premier  cas  de  BoilHn,  il  s'agissait  d*uno  demoiselle  de  31  iins, 
plt'in"  de  vie,  qtii  rucontiiit  qiir  six  ans  iiui)aravant,  en  tomhant  dans  xmv 
fosse,  elle  avait  resniMiti  une  douUmr  tres  viident*?  derriere  le  sternum;  trois 
aemaines  aprfes  elle  vit  uppawitre  dans  la  r^on  upigantrique^  une  tiimeur 
do  volume  d'un  ojuf  de  pigeon. 

Depuis  cette  »^poqiie,  elle  a  toiijours  eu  dcs  inaux  d'estomaCt  des  naus^, 
des  ooliques  et  m^rne  des  voniissements,  aceompajjnes  de  dispnee,  qui  flur- 
venaient  avec  plus  d'inteiisito  a  la  Hiiite  de  fatigue.^. 

A  t'giile  liistiince  de  I'appendice  xyplioTde  et  du  n'lmbril,  iin  pen  k 
droite  de  hi  ligiie  mediane,  existait  une  tutneur  moUe,  \mo,  matte  !\  la 
percussion,  irrt^ductible,  manifestoment  fiuctuante,  du  7ol«me  d'une  manda- 
rine. Till  jieau  qui  reeouvrait  la  tumeur  etait  norniiile  pt  lihre.  (jnund  on 
essaya  de  soulever  la  tmneur,  c!Ie  parut  adlierente  a  rap[)nevTose.  par  im 
pc'dicule  qui  empeehait,  de  lu  i^eparer  des  coueJies  profoiides.  Pendant  qu'on 
tenait  souleve  la  tumeur,  en  laisant  tousser  la  malade,  on  peryat  un  mou- 
venient  d'impnision  dans  toute  la  masse.  Malgre  cela.  on  ne  put  decouvrir 
aucun  oriR<*e  communiquant  avec  la  cavite  ahdominale,  quoique  h  ce  niveau 
on  trouve  tuujours  des  espaces  intertil)reux  assez  larges.  Le  pediuule  et;iit 
mobile  dans  tous  les  sens.  Cette  tumeur  etjiit  douloureustr  3pontanemunt 
ct  a  la  pression:  douleur  fort  vive,  qui  for^a  i  eonsulter  le  mcdecin.  U'aprfis 
la  malade,  le  volume  de  la  tumeur  devenait  beaucoup  plus  volumineux 
apri!s  les  fatigues  de  la  joumce,  que  le  matin  ot  apres  le  repos.  Le  diagnostic 
i^Unt  tres  difficile,  on  proceda  h  I'operation  comme  h'H  s'agissat  d'une  hernie 
iiTi'ductible.  L'ineision  laite,  lioiffin  tomba  sur  une  tnmenr  ^raisseuse  in- 
npsulee  et  tout  i  fait  indopendante  de  lu  couclic  graisscuse  Hous-jaoente. 

Dans  le  second  tas,  il  s'agissait  d'une  femme  agee  de  59  aiis.  uuv^i^re, 
ayant  depuis  longtemps,  dann  la  region  epiga.strique,  une  tumeur  du  volume 
d'un  pois;  en  augmentant  de  volume,  cette  tumeur  det^'rmina  des  riouleurs 
Ires  vives,  de  sortc  que  la  malade  ne  put  mr*me  pax  supporter  les  frotie- 
munts  df  sa  chemise;  lu  tumeur  etuit  aussi  spontanement  douloureuse.  La 
IVnime.il  cause  de  sea  douleurs,  accusait  des  Irouldes  nerviMix  fort  violents 
et  maigrissait  ii  vue  d\i?il.  La  tumeur,  d'un  diamctre  de  5  il  ti  etm.,  etait 
situiH'  sur  la  ligne  mcrliane,  dans  la  coucbtt  adi|>eu.sr  snuscutanee,  a  quelques 
n-ntinifetres  au-dessusde  rombilic,  mobile  et  lobulee.  \hilgre  la  diverHit4*  des 
symptiirnns,  on  put  pos«r  avec  certitudi^  le  diagnostie  i\i-  lipome.  qui  fut 
d'iiillrurs  confirmi^  par  t'operation. 

LesditVf'rents  troubles  qu'ontpresentesces  maludiw  nVtaient  uuUement 
duH  a  un  etat  ni'vropathi<[ue,  vu  que  Ids  ant<?Oi'dents  des  raiiladf.i  n'avaient 
Hen  qui  pfit  le  faire  supposer. 

Ni  le  vnlume,  ni  riiiflammation  ne  purent  ^tre  accuses  de  produire  la 
douleur;  ear  la  tutrirur  n'rtait  pa.'*  voluuiineusc  et  il  n'y  a  jamais  eu  d'in- 
tlanimation.  D'aillear.K,  a  la  suit**  dc  I'exlirpation,  la  douleur  ft  b^ytrnubles 
nerveux  ont  com[)Ietcnu'nt  disparu  cbez  \es  deux  malades.  Dans  notre  cits, 
la  tumeur  oceupait  la  region  deltoidieime  droite,  par  consequent  le  dia- 
gnostic fut  encore  plus  difficile,  vu  qu'a  I'epigastre  on  ne  pouvait  penser  qu'a 
une  bernio  on  a  une  ttimeur  graisseuse,  tandis  que  dans  la  regi<m  delttu- 
dieiuii'  one  nuiltitude  d'uutres  tumours,  telles  que  le.s  iuHanimationH  chroni 
ques,  les  abcea,  les  pcriostites,  leti  liyste,s,  le  filiromr.  le  sareome  sh  montrent 
pluu  ou  moius   iVequi'iinni'iit  a  ee  niveau,  eontribuaut  a  obscureir  le  diu- 


^ostic»  de  sorte  quo  seuleraent  par  iin«  incision  exploratrice  on  pent  se 
proDOncer  en  toute  si'curite.  Ed  outre,  la  tumeur  situce  dans  la  portion  pIDt4^t 
churnue  que  j^riikseusc  de  cette  n-gion,  tr&s  profondt;.  nmnitVstenn'nt  fluc- 
timnte,  douloureuse  Nponlarn^ment  et  h  la  preSMon^  et  par  lu  tbnction 
itxploratrice,  nous  a  donnii  nne  si-rosite  siinguinolonte.  sympt'imi.«  tous  i]ui 
plaident  plutot  en  fuveur  d'an  sarcome  que  d'nn  lipome.  Le  mulade  tioui* 
niconla  quo  la  tnmeur  s'etait  developp^e  tr^s  rapidement  et  avait  dttf  dou- 
UtiireKW  d^s  le  deliut. 

Duns  rimpossihilite  de  nous  prononeer  sur  la  nature  do  la  tumeur, 
quoique  n»us  pensions  avoir  affaire  plutot  ii  un  sarcomt*  qu'ii  tout  autr*? 
genre  de  tumtMir,  nous  avonji  procedw  i  ropcTation,  dans  Uqiiell*!  j^ 
mVtais  propose  de  me  condnire  selon  la  nature  du  mal. 

Void  d'ailleurs  rohaervation  complete. 

I.  Nudler,  ct'Iibataire,  47  ans,  commer^ant,  sans  iint4fo(»dt'nt.s  ninrtudi^ 
IKTsonnels  ou  liere'ditairea.  Saisi  rt  hras  le  corps  par  un  ami  en  jaiiner  I8'J2, 
il  per(;ul  dns  picotements  dans  le  braa  droit,  qui  so  radiaient  jn.s(|u"aux 
doij^g.  Peu  apres,  il  3'aper),nit  d'une  legere  grosdeur  au  niveau  du  musdo 
doltoMe  droit,  qui  alia  en  angmnntant  sans  gene  ni  douleur,  ju^qu^ik  prendre 
Ic  volume  d'oD  oiuf  dc  poule,  volume  qu'elle  pr^sent^iit  anx  moniontH  d» 
I'ope  ration. 

Au  courant  du  moisde  novemlire  18it2,  debutiTont  den  doulmirs  quite 
torcferent  ii  nous  c'Onj*ulti^r.  Tne  pondion  fxploratrice  donna  uae  goutt*^ 
d'un  liqnide  sero  sanguinolent:  roperatinn  qu'on  lui  proposa  ne  fut  pas  ar- 
RHptoti.  Lo  22  Janvier  189::i,  il  vint  de  nonveaii  niclamer  riDtorvention  a 
caUHi'  dos  viv(»s  douleura  qui  reinpt''ch!iii!iit  dc  dormir  ot  do  traviiiller. 
LVxamen  nous  fit  constat<ir  au  niveau  du  dtdUiide  droit  rexistencc  d'unf 
(^'rossiMir  fitisant  relii^t*  et  qui  avait  auj^iuenle  de  qnatre  (*entinietre:*  In  rir- 
<^o»ferenoe  du  menihre.  I^a  peuu  mobile  sur  la  tumeur  gardait  ses  m 
nictires  normaux;  pas  de  viij^eularisation,  pas  de  chaleur  ni  cliangenitmt 
de  etmleurn.  La  tumeur  qui  paniissait  faire  cfirjw  avec  le  musele  et  i»ro- 
IVtnd»'meat  a  To:*,  presentJiit  nne  mf>hilit<'  limitee  dans  toua  K^  ^-ns.  Par 
la  palpatii>i],  la  region  n't'iant  pas  fixee.  on  i-oristata  de  la  lluetuation  qui 
dispaniissait  des  qH'oii  tendait  la  [M-aii  ii  la  surface  de  la  tuni«ur  »'t  nou< 
faisait  pereevoir  une  masse  dure,  lohule'e,  de  eonsistance  iutSgalej  presentant 
des  parties  molles  et  d'autre-s  rt'-sistantes. 

lia  plus  petite  pression  au  niveau  de  la  tumeur  t^tiiit  douloirretise:  la 
douleur  revenait  spontani'mont  et  for^ait  Ir  malade  a  nous  prier  de  no  pas 
trop  appuyer.  Lw  trouldes  douloureux  eonsist^ilent  en  fouruiillHuii'ntH, 
pieotements  et  voritables  doiileiirs.  d'abord  intermittentcH.  puis  rontinnes. 
avec  irradiation  au  bout  des  doigts.  Coueh(?,  il  ne  pouvait  n'appuyer  sur 
le  eote  malade,  ce  qui  le  for^*ait  i  trouver  un  appui  pnur  Hm  iioulag*^. 

Dans  ces  conditions,  le  diagnostic  nous  paraissait  ditKeile. 

T/existence  d'une  bourse  s^reuse  iiormale  dans  cette  region,  comme 
raltoction  di^butait  ii  la  suite  d'un  traumatisme  et  s'accompagnait  de  don- 
leurs,  pouvait  faire  croire  a  un  hygroma;  mais  la  marclie,  les  ear.ioti»rn> 
de  la  tumeur  et  I'absence  des  phenomenes  inHammatoires  plaidaient  eontr*' 
eettc  affection.  Un  kyste  parasitaire  semblait  plus  improbable  encor»», 
d'autant  plus  qu'une  seoonde  ponction  exploratrice  avait  dnnoe  un  resultal 
ni'gatil'. 


Margarocci,  Bi<^rche  salla  circolazionc  propria  delVarotefi'.,  TiBS 

La  nature  fibroiise  (Hbromd)  de  hi  tumeur  ne  correspondait  ai  li  la 
marche,  ni  it  la  consistance.  ni  &  la  presence  dea  doalcurs  spontani^es  et 
provoqa^es. 

LeR  douletirs  vire^,  radhereiiee  de  la  turoeur  a  l*os,  sa  inarclie  rapidu 
nous  fuisaient  eliminer  la  presence  d'un  liporao. 

Ce  t|Hi  cornwpondiiit  inimu  aiix  caractores  de  lu  tumeur,  c'etait  le 
sarcomeglnbo-cellnlaire:  Tago,  I'etat  florisaant  du  malade,  la  marche  ra- 
pide,  la  forme  lobule*;  de  la  tumeur,  la  presence  des  doulenrs  vivcs  spoil-, 
tanees,  exager^es  par  la  precision,  nous  parurent  dcs  elements  suHisarits  en 
fjivenr  du  Hsreome. 

I/opt-ration  faite,  le  23  Janvier  1893,  nous  montra  que  nous  aviona  af- 
faire a  un  lipome  douloureux  Hoiis-deltoTdien,  implant*  par  son  pedii^ule 
snr  le  perionte  de  rinmierua,  et  qui  avait  dissocie  lea  fibres  de  ce  muscle 
et  prodnitufie  tumeur  sous  la  peau. 

Froced4  op^ratoire.  — ■  Les  preeautions  antiseptiques  prises,  le  malade 
eat  endormi  avec  du  cliloroforme  Scliering,  hemostase  d'apres  le  procedt' 
d'Esmarck. 

Nous  faisona  uuc  incision  longitudinale  de  dii  centimetres  sur  la 
partie  aaillante.  A  travers  lea  Ifevrea  de  la  plaie,  on  voit  sortir  \\n  peloton 
de  graiase,  qui  avait  diasocie  lea  fibres  musculaires  et  se  prolongeait  pro- 
fondement.  Avec  le  doij^,  nous  circonscrivons  la  tnmenr  et  cunstatous 
qa^elle  adheniit  par  un  pedicule  an  pe'rioste.  Au  cours  de  Toperation,  une 
soule  venule  musculaire  a  donnc  du  sang.  L'operation  terminee,  la  plaie  «wt 
lavee  au  sublime  I  pour  mille;  apres  quoi,  elle  est  suturee  en  triple  etage  par 
des  tils  de  catgut  pour  faire  diaparaitre  en  totalite  la  cavito  laissee  par 
I'extraction  de  la  tumeur.  Sur  les  sutures  et  les  Ifevres  de  la  plaie,  nous 
passons  rapideraent  an  tampon  trempe  dans  la  .solution  de  10  p<>ur  cent 
d'iwide  plicnique.  Apri's  nettoyage,  pansement  iodoform*'  see  et  bandage 
circulaire. 

L'exaraen  do  la  tumeur  nou>i  montra  que  la  graisdo  enlevee  se  pr^- 
fleiitait  ao»ia  la  forme  d'une  tumeur  grosse  comme  une  mandarine,  plut*"it 
molle  que  consistanto.  sans  capsule  fibreuse,  hieu  stJpariw  de  la  couche 
graisseuse  sous-cutanee. 

T/exaraen  micro?jcopique  nous  montra  (pie  la  tumeur  ae  composait 
excliisivement  de  graisso. 


Dott.  0.  Mar^arucci  (Roma): 

Ricevche  nulla  circolazione  propria  delVuretere. 

Nel  febbraio  1S94  il  profesnore  Durante  operava  nella  Clinica  un 
voluminoao  cistoadeiioma  del  ligamento  largo  di  sinistra  nella  persona  di 
AJeliiida  Cappuccini  di  anni  50,  la  quale  presentava  alia  It.  Accaderoia 
mtMiica  di  Roma  ni'lla  tornata  del  2o  febbraio  1894. 

L'importanza  deleaso,  come  egli  feee  rilevare,  consisteva  in  ei6: 

II  tumore,  di  dimensioni  considerevoli,  si  era  sviluppato,  sollevando 

dinanzi  a  sft  gli  organi  adagiati  aulla   faccia  posteriore   del  bacino :   tra 

questi  in  niodo  speciale  era  spostato  dai  suoi  rapporti   normali   I'nretere 

«inistro,  il  quale,  spinto  fortemente  aU'lnnanzi  e  di  lato,  formava  un  S  a 


!>G4 


Cliiitiriariu  od  Ortoju'dia. 


larghe  curvature.  L'ltretere  dal  huo  sbocco  nelLa  ve^cica  fino  alia  unione 
(kl  Uno  stiporiore  col  terzo  nipdio  .si  presentava  dilatato  fino  a  ruggian- 
gore  il  diarnetro  di  17  a  13  milltnictri:  inoUre  la  circolazioae  delie  flue  pareti 
m  compieva  male  tanto  cha  visibilis»ime  riiHcivano  \e  piu  minuta  arbore- 
Rcenze  vasali,  cosi  da  assumerc  una  colorazione  rosso-hruna,  i>er  la  qnal« 
e  per  ranonnale  decorso  tortuoso,  a  mala  pona  si  distingm*va  dagli  ampii 
tronchi  venosi  che  solcavano  la  superficie  del  tumon*. 

Nel  disaecare  il  tutnore  fu  nocessario  isolare  I'uretere  einistro  dii 
ttiSKuti  circDstauti  e,  ad  operaziona  compiuta,  esso  ricadde  nella  cavitiL  ad- 
dominale  come  un  cordone  lasso  decorrente  dalVilo  del  rene  alia  '  faroia 
posteriore  della  vescica. 

Si  temova  giustamente  olio,  avendo  per  cosl  lango  tratto  isolato  I'uiv- 
tcre  dai  tessuti  sottostanti.  la  sua  nutrizione  ne  fosse  compromessa  in  modo 
da  risultarne  il  rammolliraento  delle  pareti.  Invet^erottimo  decor^o  post-ope- 
ratorio  rassicur^  complotamente  da  questa  evenienza,  che  sarebbestata  fataU-. 

Fn  allora  che  il  professors  Durante  mi  suggerl  di  eseguire  qualcho 
ricerca  in  proposito,  citt  die  feci,  nel  laboratorio  dell'lstituto. 

Tro  qmwiti  mi  proposi : 

Se  si  isola  Turetert'  negli  animuli  dal  rone  alia  vescica  ne  vieno  in 
qualche  modo  compromesga  la  nutrizione? 

Quali  sono  le  prindimli  sorgenti  nutritizie  di  easo? 

Quali  soDo  i  rapporti  dei  vasi  ureterali  dopo  la  dissozione  doH'nret^n*? 

Tn  tutte  le  ricurche  mi  sorvii  di  cani:  o  resporimt^nto  era  molto  sum- 
pUce.  Pratioata  Ui  laparotoniia  mediana,  Hpnstavo  da  nn  lato  dol  cavn 
addorainale  il  paochetto  delle  inteslina  e  subito  trovavo  Tureti're.  Con  uiia 
spatola  stibravo  sni  duo  siioi  lati  il  peritoneo  f  ijuindi  cod  una  sonda  in- 
Qlata  tra  Turetere  ed  il  piano,  su  cut  s'ada^a,  lo  scollavo  in  atto  slii6 
alia  sua  originc  diilTilo  del  rone  in  basso  Hno  alia  vescica:  il  gemixio 
sangui^no  per  queste  mantivre  em  di  pocu  oont^).  Talora  riusriva  diffii7ili> 
avpre  ben  Jihero  it  campo  oporativo  e  allora  con  inolto  vautig^io  estra»?vo 
complotamente  dal  ventr*^  le  anse  intestinali. 

In  tutti  gli  esperimenli  praticali  (Ki  furono  i  cani  cos)  operati)  non 
una  sola  volta  si  trovd  il  minimo  actienno  di  rammollimento  delle  pareti 
dell'uretere.  Questo  dopo  il  G^-IO"  ^iorno  si  trovava  aderente  tassamento 
at  piano  addominale  e  normalment«  funzionante. 

Le  sezioni  deH'urL'tere  diiisecato  non  mostrano  cenno  aU'nno  di  ue- 
crosi  0  di  degenerazionn  di  altra  natura;  lo  strato  fj>iUdiaU'  rivela  ^li 
olementi  normali  per  I'aspefcto  e  per  le  dimensioni:  cosl  normali  suno  lo 
strato  muscolarc  e  il  connettivale  esterno.  Appunlo  in  quusto  decorroiui  i 
tronchi  maggiori  dei  vasi  deiruretere.  In  tutte  le  sezioni  seriali  non  fii- 
rono  mai  riscontrate  propajjini  vanali  clic  dal  connettivo  retroperitoncale 
Bi  portassero  auUo  pareti  deU'ureU're. 

Mancano  cenni  di  intlltrazione  nucleare,  se  se  ne  toglie  qunlche  tratx'ia 
negli  strati  pcritoneali. 

I  rapporti  deH'organo  dissecato  coi  toBsuti  circostanti,  nei  prinii  2-3 
giorni  sono  di  semplice  contiguity  tra  lo  strato  connettivo  perimuscolarr 
e  il  tesButo  retroperitonealn :  it  lembo  di  peritoneo  distaccato  cidruret4*re 
peri  aderisce  rapidaraento  ai  due  lati  col  rimanonte  della  stertwa;  in  i»e- 
guito  le  adcrt^nze  si  stabiliscono  .iiwUf  fni  h»  z'Hie  connt'ttivali. 


Margrarticci,  RicOTcho  snlla  rftcoliwinno  proprin  (fpITnitjUro.  5615 

Non  tutli  gli  autori  di  aaatomia  si  diiTondono  a  purlare  dclla  circola- 
zioTie  delPuretere. 

Infatti  Gegenbaur').  HyrtP),  Sappey')  si  limitano  a  dire  che  Var- 
U'ria  roaale  invia  iiualcbo  ramo  airurok're:  cosi  pure  Mukol*),  HartmaDn, 
Boauny,  liouchard  e  Henle.  tacciono  sn  questo  argomento.  Solo  Debiorre*) 
con  pia  diffusione  dice  che  i  vosi  degli  ureteri  provengono  dalle  renali  e 
dalle  spormaticlie  supBriormentc  e  dalle  ipogastriche  e  vescicali  in  ba.sso. 
Cos!  pun'  yono  scarce  le  notizie  intorno  al  modo  iilteriort'  di  comportarsi 
dei  vasi  deiriireter*!  e  W  notizie  piu  diftiwo  ni  haiino  solo  snlla  loro  distri- 
buzione  fra  i  varii  strati  dolle  p;ireti  degli  urotcri. 

In  tal  modo  bo  creduto  non  inutile  praticare  delle  iniezioni  di  qiiesti 
vasi,  sift  attraverso  la  renale.  sia  attrnvcrso  la  ipogastrica,  scrvendomi  della 
gelatinu  al  bleu  di  Prussia  per  eseguire  poi  le  sezioni  degli  orgaai  in  esame. 

Ed  ecco  quanto  si  notava: 

Iniett^mdo  rai*t*;ria  renale  la  inussa  colorante  si  diffonde  in  gran  parte 
nel  parencbima  renale  e  nella  capsiila  adiposa:  conlemi)oraneamente  essa 
spinge  in  basso  suirurotere  riempiendo  un  viiso  lungitudinale  e^sistentesu 
ciascnna  faocia  laterale  dell'uretere  stesso.  Questi  vasi,  ebe  alPesame  mi- 
eroscopico  mostrano  la  struttura  propria  dt^gli  arteriosi,  ricoperti  dalJa 
aierosa,  cammiuano  insieme  e  parallelaniente  al  dotto  esoretore  della  ghian- 
dola  renale,  mantenendo  con  esso  stretii  rapporti.  11  loro  diametro  oscilla 
dai  7  agli  8  decimi  di  inilUmetro,  ma  va  man  mano  cho  si  procode  in  basso 
gradualmento  diminuendo:  pero  anche  neirultimo  estretno  deU'uretero  i 
due  \\m  sono  visibilissimi.  In  corrispondenza  dello  sbocco  dell'uretere  nellu 
veacica,  la  raass;i  d'iniezione  tutt'air intorno  di  esso  per  breve  tratto  si 
eapande  nello  spcssore  dclla  parcte  vesoicale. 

Da  ciascuna  delle  due  arteriole  ureteral!  tti  dipartono  ad  angolo  piii 
0  mono  ottuso  ramuscoli  ^econdarii,  die  si  jwrdono  nello  spessore  della  parete. 

L'origine  delle  due  arterie  non  i^  in  tutti  i  casi  la  stessa:  per  lo  piu 
dallu  faccia  inferior*'  dell'arteria  renale,  si  stacca  un  ramo  il  quale  portandosi 
in  basso  decorre  per  lo  spazio  di  qualebc  centimetro  sujla  fiicfiia  anteriore  del- 
l'uretere e  quindi  si  divide  in  due  troncbicini,  ciascuno  dei  quali  va  a  porsi 
sulla  fiiccia  latcrale  dell'uretere  in  modo  da  aoguire  il  tragitto  descritto. 

Nelle  iniezioni  per  Tarteria  ipoj^astrinx  oltre  4a  colnraziono  delta  parete 
vescicale  ottenni  clif*  parte  della  massu  d'iniezione  giungesse  lino  negli  strati 
ureteral!  raa  Umitatamentc  a  un  piccolo  tratto  della  poi-zionc  piu  inleiiore  di 
essi,  in  vieiniinza  dello  sbocco.  .Siccbti  e  a  parlarsi  piu  di  anastomosi  tra  i  vasi 
vescicali  e  ureterali,  che  di  vera  norgente  nutritizia  da  part-e  delle  vescicali. 

Queste  particolarita  stiidiati?  nei  caiii  trovano  porfetto  riscontro  negli 
nreteri  dei  cailaveri  umani. 

Le  sezioni  microscopiche  degli  ureteri  cos!  iniettati,  mostrano  con 
ttitta  pvidenza  rabbondantc  retc  formatu  dai  capillari  sia  intorno  ugli  ele- 
ment! muscoluri.  sia  nnllo  sfn'ssore  dello  strat^j  perimusrolare,  nonche  le 
dirauiazioni  ad  ansa  che  giungono  tino  sotto  reiutclio  della  mucosa. 


')  (iepoDbaur,  Anat.  des  Menschen,  Seite  ASt)- 

']  H>rtl,  Trattalo  di  Anatomia  aiDADa  iiuroiate,  patf.  i*yfi. 

Sftppoy,  Trittnto  di  Anat.  dencrlttha. 

M«hel,  Aniit.  uiuaim,  HI.  y>^.  I9U. 

Uebierro,  Tmt.  .J'Aniit.,  II,  Gil. 


56G 


Chiriirgia  od  OrtO|M'dii». 


L'uretcre  pertauto  gode  di  naa  circolazione  propria  ed  iodipendent^. 
da  (|aoIla  doi  tossuti  sm  quiUi  si  adagia.  Qae:ito  h  anche  ina^Lriormentp 
provato  dall((  iniozioni  oseguite  dopo  la  dissr/ione  doU'uretere.  Inf'atti  in  alcuni 
del  canioperati  ho  ese^dito  dopo  3-4  giorni  la  iniezione  coUa  solita  moHitai 
oolorante,  dalla  via  dell'arteria  renule.  Come  nepli  ureteri  non  rimossi  dai 
iiatnrnli  rapporti,  vidi  dise^narsi  con  tntta  precisione  le  dn*>  arteriole  deiriir**- 
tero  dal  rene  sino  alia  parete  vesi!icale  e  nftllo  ^XesM  m'>do  rii'inpirsi  tijfl 
il  sisteiua  doi  capillnri  che  decorre  nello  spessore  della  pirte  deiriiretorefl 

Quindi  h  che  senza  negare  il  contributo  dci  rami  vescicali  nella  por- 
zione  pid  bassa  deirnretere  e  di  qualcUe  rarauscolo  dalla  spermatica  n^Ui* 
poraione  media  di  essa,  la  sorgente  principale  nutritizia  rienedata  dall'iir 
ti^ria  rt^nalo  e  la  disposizione  dei  vasi  sangiiigni  o  tale  che  I'urotero  for- 
iiito  di  circolazione  propria,  pu^  impiinemente  osser  dis.sociato  dai  tessuU 
oirconvicini  senza  clie  la  sua  nutrizione  venga  menomamente  eompromL«!«<ta. 

Dott.  C.  Leoiiardi  (Civitanova): 

Sit  un  caso  di  tromhotti  spontanea  della  caroHde  interna  di  W- 
nistva  Itaa  in  un  col  vago  da  itn  proiettUe  d'arma  da  fanco  —  Emipiegia 
destra  iateiHca. 

Ragazza  feritji  alia  Hiccia  da  iiii  proifttile  di  revolver  il  qualw  reoi- 
deva  completameute  la  caroUde  interna  di  ninistra  in   un    col  vago.  AIlu 
necrosi:opia  si  trovo  rhe  il  inntitione  cmitralo  deirartoria  recisa  era  »mtIiiso 
da  un  tromhti  che  si  priKSi^giiivu  in  Imssu  e  anche  al  di  la  della  hifort*!! 
'/ione  della  (lurotidc  cumuno. 

Ko  crediito  opportnno  cumnnicare  qunsto  cwm  il  qu;il«  mi  sembra 
unico  ncUa  lettoratiira.  Non  lio  infatti  trovato  altri  casi  di  lesiuue  di  iid 
vaso  grande  i]imnto  la  nanrlide  che.  una  volta  reciso.  si  sia  HpoutuaouineuU* 
ocolriso  senxrt  bisogno  di'U'inti'rvt'ntd  chirurgiro. 

Prof.  D.  Bioudi  (Cagliari): 

Contributo  alia  .chirur{iia  pancreatica. 

L'O.,  dope  aver  riferito  di  un  caso  di  estirpazione  di  turaorp  pancreatiro 
Micementt^  o]»erato,  dice  tlei  casi  nei  quali  pu'>  tomure  indic:ita  una  chi- 
rurgia  pancreatica,  dei  mezzi  con  i  (|uali  si  pu6  fare  ta  diagnosi  di  iinu 
tale  malatlia  e  delle  modirtcazioni  tecniche  n^fessarie  per  I'seguire  con 
HUfcesso  tjili  op(?razioni. 


I>ott.  P.  Kerraresi  (Homa): 

Tenoplastica  per  recisioneda  antica  data  del  legamt'nto  rotule 
dal  tendine  del  quadricipite  eMennore  —  A ppftca-zione  dtlh  stettno  proc 
modi/icato  per  le  fratture  dfilla  rotnla  e  dell  olecranon. 

Nei  cnsi  in  cui  il  legamcnto  rotnleo  sia  stato  reciao  o  ni  sia  Inrnrato^^ 
ed  in  <'iii  ni»ri  sia  avvenuia  \\\  riiinione  fra  i  dne  cnpi  Icndinei,    la  rotiilu 
non  tennta  piu  tissa  per  mezzo  del  leganii'ntn  alia  tnlHTiwit.'i  didla   tiliiOf 


F^rrnreiii,  TcnoplaHiica. 


567 


dalle  contrazioni  del  quadricipite  esiensore  viene  tratia  in  alto  e  dopo 
breve  tempo  riesce  imposaihile  riportarla  nella  sua  posizioiie  fi-iiolot^icii.  11 
quadridpite  estensore  reso  inattivo  tende  ad  Htrofizzarsi  rapiilameute:  il 
mode^imo  arvione  dei  due  capi  del  ligamento  rotuteo  e  la  deamhiilazione 
h  resa  molto  difticilc,  se  non  impossibile. 

In  tiili  condi/.ioni  non  potendo  riportare  in  basso  al  purito  fisiologico 
la  rotiilii  in  modo  nlu*  i  dm*  capi  del  ligamento  reciso  vt^npfano  in  oontnttn, 
od  t'ssendosi  qiiosti  tincho  in  partr>  rotratti  ed  atroJizzati,  non  riniane.  per 
rcndiM'e  possibilo  la  d(i:iml>nlazinnis  clip  o  una  protosi  die  eorrisponda  ab- 
bastanza  limitatjimente,  oppure  I'immobilizzazione  deH'articolazione. 

Un  caso  appunto  di  recisione  d<^l  Ifijfamcnto  roluleo  da  antica  data 
die  mi  veiine  dat"  di  osMervare  nel  dicf  rnbrn  1893  neH'Ospodalo  di  H.  Hpirito 
tin  I'ecc  peiisure  al  mio  process©  di  tenoplastica. 


Ma- 1. 


KiK.  If. 


Via.  .1. 


Kitf.  A. 


Crocosi  T.uigi,  di  fiiovanni,  da  Aeciimali.  dellY'ta  di  21  anni,  rncconta 
ftheril  aprile  1893  Del  ta^liare  la  lepna,  raccfttta  sfnggendof,'li  ^li  fece 
una  profonda  ferita  in  corri>fpondoii/a  del  niargine  inferiore  dolla  rotiila  di 
destra;  istantaneampnte  cadde  in  torra  f  gii  In  irnposaihile  la  dranibulu 
zionft.  n  medico  locale  gli  appJicA  delli?  liste  di  ciTOlto  sulla  ierita  e  gli 
prescrisae  il  riposo  assoluto;  \*t^rif  ririfermo  dopo  dim  giorni  voile  provarsi 
a  oamrainare,  ma  non  vi  rinsciva  olie  a  stento,  trasdiiando  I'arto  inlVrioro 
destro,  o  sti-amazzando  di  tanto  in  tanto  in  terra  qtiantnnque  si  sostenoHse 
setupre  con  tin  baritone, 

L'i^pezione  deirinfurmo  stando  egli  in  po-iiziime  (trizzontale  con  gli 
arti  inferiori  in  e^itensione  lii  vedere  die  la  rotiila  di  destra  si  trovji  in 
rapporto  a  qiiella  di  sinistra  ad  un  livK-lIo  piii  alto  di  oltri'dnt*  ccntlmotri, 
Al  di  sotto  del  margine  int'eriore  dL'Ila  rotula  destra  si  nota  una  depres- 


&U8 


Chirnrg-ia  od  OcUiiwdia. 


sioQe  molto  acoeutiiaU.  liU  coscia  di  destra  ^  molto  assotligUatji  in  raj* 
porto  a  qtiella  di  sinUlra.  Alia  pnlpimoiie  in  corrispoiidonza  <i>*\  niar^o 
inforiore  della  rotula  deslra  dove  ul]'ispe/,ion<^  si  notava  una  dcpniisionr 
atfondaiido  lo  dita,  tak'  deprosdione  si  avverte  iinrhe  iiR'^rlio  u  solto  lu  itule 
si  riscontrano  i  condili  dcdhi  tibia.  Atl'errando  lu  rotula  fra  It*  dita,  quostti 
si  sposta  dairaUo  al  bansa,  perO  nou  si  rie.'^ce  a  portarla  anche  faci^tido 
iifin  forto  traziDnp.  al  livello  della  rotula  sinistra.  Facendo  flf»t1*»ri'  la  g^nibo 
ad  ;in»:olo  rettit  snlla  r.oscia  la  depre-^sione  aiiche  aU'lspc/JoriO   h   Dot4»ro- 


Fi^.tt. 


Ki«.  ti. 


^'if 


lissima  e  si  affondano  Ic  dita  attraverso  la  cwU*  fni  i  coiidili  del  fomoiv 
u  qiiclli  d4?lla  tibia.  Ntdla  HHSsionc  della  gamba  nulla  iviscia  la  Totiilu  di 
dtwtra  si  porta  jwr  sei  wntimetri  piQ  in  iklto  di  qiiella  di  niniHriu  tle>wa 
la  jjiairiba  sulla  coscia  ad  aii^olo  retto  rintenno  non  e  ttiput*?  di  ripor- 
taria  dirottarnrnt^'  in  f^st^^nsion•^  ma  bi80(,'na   che  la  sollevi  o   con  i'altni 
garabii  0  con  le  mani.  Ui  deainl»iilazione  e  diflicilft,  speeialnipnte  il  salin* 
If  scab',  (;riaccl»e  per  arioenderlc  ej,'!!  '<*  rostvetto  ii  metti-re  seiiiprp  innanvi 
I'arto  inferioFLMli  sinistra.  L'atrofia  del  .luudricipiio  estensoTo  fe  notovoliMim*, 
Lc  misun-  di  drconftTHnza  didle  due  coscii-  sono  1*<  MoKuvuti: 
AUa  radicc  dfUa  cosoia  a  destra  centimetri  50  a  ^<inistni  M. 
Nel  panto  medio  id.  id.  43        id.       49. 

Al  disopra  della  rotula  id.  ^2        id.       HX 

;;  dicambre  i>i9H.  —  Viene  clorofornii/zato  rinfermo,  cd  a  nariMiai 
oompleia  si  fanno  dei  t^-ntiitivi  per  vedert-  so  lu  rotula  iJidlHrto  malutji 
puo  disceudere  a  livello  di  quidbi  ilelParto  sant»;  ma  uuL'be  con  le  truziuni  !<? 


Fwrraresi,  Tfiioplawlioa. 


6<»9 


piu  onergicliH  riinace  ijcinpro  pin  alta  per  due  centimetri.  Faita  allorn  unu 
incisione  dellu  cute  die  dal  margine  superioro  dcllarotula  lungo  la  linea 
mediana  soendo  tino  alia  tuberosity  della  tibia,  si  vedc  che  al  marjifuie  infe 
riore  della  rolnla  non  vi  e  pn'i  traccia  del  ligamento  rotuleo  e  che  il  moncono 
I)eriferico  del  ligumcnto  {'  retralto  in  hasao  ed  aderente  alia  capsnlu  arti- 
colare  [fig.  n.  I).  Di:*aeeiito  da  qut^sta  .si  trova  ebe  di.'ita  dal  niargine  inleriore 
della  rotula  ire.  *:entimeiri.  Si  proliinj^a  iiUorn  I'lncisioDe  d.^Ila  cut«  in  alto 
aemprc  teneudosi  lunj^o  la  linea  mediana  ddParto  pur  altri  dieci  ceutimetri  e 
me^o  a  nudo  il  tendiiii*  del  tiaailricipiti^  est^^nsore  se  ne  isola  e  disseca  dal- 
Talto  al  basso  e  lunKO  la  linea  mediana  una  lista  Innga  centimHtri  dioei, 
larga  centimetri  due  e  spessa  nuazo  lUMitimidro.  (I^a  inL'ta  deQ'iiitiero  apes- 
sore  di'l  tendine).  1^  dissezione  scende  ftno  al  margine  superiore  dt^lla  rotula. 
La  soluziono  di  continuo  che  rimaue  uel  tendiue  dopo  la  dissezione  di  delta 


viene  colmata  col  ravvieinamento  dei  inargini  laterali  del  teadine  per 
mez!!0  di  punti  staccati  (tig.  n.  H).  Tulto  que.sto  col  periostotomo,  si  in- 
ctde  il  pfiioslio  della  rotula  lotigitudinalmente  lungo  la  linea  mediana  yar 
tutta  la  lunghez/.a  della  n>tuhi  c  vieue  r^collalo  e  respinto  lalerahnente 
(tig.  n.  2).  Allora  colla  sgorbia  viene  scavutn  un  soIoj  longitudiiiale  lungo 
la  linea  mediana  <k*lla  rottila,  largo  due  cent,  e  protbndo  me/,zo  centirnetro 
(tig.  n.  2).  In  )|uesto  soleo  si  adagia  la  liata  teudinea,  suturandovi  al  di 
sopra  il  periostio  scoUato  (fig.  n.  4).  Pol  si  cnienta  11  moncone  periterico 
del  legamento  rotuleo  e  si  sutura  al  margine  int'eriore  della  lista  teudinea 
funzionante  da  moncone  ceiitrale  del  legamento  rotuleo,  (Nel  easo  il  raoDCone 


&70 


Oiiirui'^I»  ed  Orti>p<'i1u. 


pf^riftiric'O  fofisti  anohe  esso  atrotizzaio  completaroenta.  il  margiiie  mr«riorn 
della  lista  teadinea  ven'ebbe  saturate  al  periostio  della  tnberositt  dclla 
tibia).  Per  non  lasciare  issolato  e  privo  di  mitrizione  il  nnovo  legamento 
ricostruito,  ai  margini  lateral!  con  seta  n.  (J  con  punti  staecati  gli  !ii  n6- 
(lossano  i  tessuti  periarticolari  [fig.  n.  4).  e  quindi  con  sutura  contintia  d 
riunisee  al  disopra  la  cute. 

Keiralto  operativo  si  ;idopera  eschisivanieiito  acqna  correut*  (MarciA). 
Vienemesso  in  appareccliio  iinmobilizzatite.  Uecorsu  corapletamento  aiM^ttioo. 


/(V  dicemhre  1893.  —  Tolti  i  punti  di  prima  InteiiKione.  Nassiina  roiiziime 
npll'articoliizionc  riel  ginocohio.  Viene  imovamvntc  iniraobilizzato  I'arto. 

ofO  dicfmbrn  Ifi'JS.  —  Viene  tolto  rapparucchio  immobilizzunte  »«  Tatti 
dci  movimunti  di  Hes.sione  for7.ati  del  ginoccbio. 

r^getmaio  iSf)i.  —  Ahbondante  versamento  sieroso  ncirnrtlcolazioii*-  del 
ginocchio.  Viene  vuotata  rarticolazione  ed  immobilizzalo  nuovamentc  I'ailo. 

tdgeniiaio  tS04.  —  Viene  tolto  d^tfinitivatnente  TapparpcThio  e  pre- 
smtto  il  inansaggio  e  le  applicazioni  elettriche  ai  muscoli  della  coHcia,  11 
ntiovo  logatiiento  roiuleo  j'nn/.iona  bcnissinio,  impedisoe  TaHccnsione  della 
rotiila  nella  Hessione  della  garaha  sulhi  cosJoia  e  la  deambnlazioao  fe  per- 
fetta.  II  Crocesi  Luigi  pu6  camminare  a  lungo  sen?^  alciin  appog^o  ed 
anclie  correie  senza  stancarsi  ineiioinamenle.  Kgli  (eomt'  pnn  vedersi  dalle 
fotogratie  annesso)  pu6  Horreggere  il  peso  di  tutto  il  suo  corpo  suH'urtO 
operato,  povsi  ginofcbioni  aenza  diflieolti  e  sonza  avvertire  dolore,  e  tvnerQ 
ill  estensione  sollevato  du  terra  I'arto  oporato  reggendoiii  sull'altro  artow 


Perrarusi,  TeiKipk^lica. 


cn 


Dopo  due  oiesi  di  npitlitra/ioiii  eltitirielu*  a  di  maii»ug^io  iii  miiHcoli 
dc'Ila  co}!cia  delVarto  malato  Tipotrofia  era  quasi  scompiuita  come  pu6  vedersi 
dalle  luisure  di  circonferenza  preso. 

Alia  radice  dcUa  coscia  a  destra  centimetri  53  a  sinistra  54. 
Nel  punto  medio  id.  id.         46         id.      49. 

Al  disopra  dolla  rotula  id.        33        id.     33, 

Questo  stesso  processo  uoditicato  piiti  vetiiri'  applicato  nolle  frattiiru 
deH'oIecranon  e  della  rotula  o  piu  gpH-ialmtrntfl  in  ({uelle  comminate  della 
rotula  dove  U  sntnra  riesce  molto  difficile  per  lo  spexzettamento  die  av- 
viene  iiei  frammeuti  della  rotula  nei  tentativi  di  triipaniutone  iH?r  sutiirarli. 
11  processo  h  il  seguente:  Si  diaseca  dal  tendine  del  quadricipite  csteiaorc 


una  lista  alta  quanto  e  la  lunghezza  della  rotula  molto  sottile  e  larga 
per  tutta  I'ampie/xt  del  tendine  in  modo  ehe  possa  ricoprire  lulta  lu  su- 
perfide  della  rotula.  Uii  iissistento  allora  tiene  ravvicinati  fra  loro  cd  in 
[KTfettit  i-ontatto  i  frammenti  delhi  rntula  inentre  I'operatore  rovest^iata  la 
lista  tendinea  suUa  faccia  anteriore  della  rotula  la  fis.sa  eon  un  priiiio 
punto  ad  ansa  sul  mari^ine  superiore  dol  legamento  rotiUeo.  Quindi  con 
altri  p\inti  »taccati  Kssa  tutto  airintorno  i  margin!  della  lai^cia  tendinea 
ai  tessuti  fibrosi  che  circondano  la  rotula  che  in  tal  modo  rimane  rico- 
perta  e  fissata  da  una  cuffia  di  tessuto  tibroso  resistente  che  impedisce 
ai  franiriii'riti  il  miiiiino  spostamcnto,  e  da  agio  dopo  pochi  giorni  dalla 
Irattura  di  imprimcro  doi  movimenti  di  flessione  ed  estensione  all'artico- 


hn 


Cllin)rf?ia  i**l  Orbiii'MJIa. 


lazione  del  ijnnocchio  imitoilendo  la  ripiditfi  arlicolare  che  coiwegue  alnioo     , 
volte  in  que.HU'  fratture.  J 

Nelio  tVutture  doH'olecranon  si  disaeca  una  Usta  temlinea  dal  tendint  dA  " 
tricipite  eatensore^si  arrovescia  suU'olecraiion  e  si  fissa  con  punti  staccati  id- 
)*aponcvrosi  t^d  ai  muKColi  dciravambraccio  al  disott^  dolla  linea  di  frattuni. 

Ho  potuto  applicare  (luosto  processo  in  due  casi,  uno  di  fnUtura  dclk" 
rotiila  i'd  uno  deirok'cranon  che  mi  si>no  occor.«i  nelVos|k**da)e  d«tU  Cou- 
Holaxione,  ed  ho  potuto  csservare  che  corrispondo  pcrt'etiamejiie. 


Foiitana  Luijji  cad<.»ndo  viene  ad  urtare   violtntoitiento   il   j^noocWlr 
ainisfro  sul  tcrreno.  Avverto  un  dolore  vivisaimo  al  ^'iiiooohio  cd  &  inca- 
pace  di  rialzartii  da  terra.  Viene  condotto  all'ospedale  doUa  CooiiQlazione ' 
dove  gli  si  riscontrft  im  emartro  notevolissimo  e  la  trattura  della  ri)tula.| 
Viene  apfdicato  in  prinio  tempo  ilfrhiaccio  ed  immobilizzato  Tarto. 

Ifi  aprile  tSm.  —  Ksetrvio  il  raio  processo.  ha  rotula  fc  diviwa  bi 
ire  fnimnicnli.  h'allontanameiito  dei  due  tramracnti  su])eririri  da  quollo 
infcrioro  e  di  due  ct-utimetri.  Durante  I'atto  oporativo  mi  sorvo  esclajfiva- 
imuite  deiracqua  corrento  (Marcia). 

2i  aprile  1x94, —  Vengono  toiti  i  punti  di  prima  iDtumtionc.  Nessuna 
reazione  nell'articolazione.  Vieno  rimosso  Papparoochio  immobilizzanle. 

f<  matjgio  if<m.  —  Vieno  tolto  Tapparccehio  imraobib/./antt*  *■  si  ri- 
Hcoutra  che  i  framujciiti  dolla  rotuhi  sono  in  pcrfetto  couUitto  o  saldati 
(ra  di  luro.  Vii'm;  pn-rifritlo  il  nuissajjgio  ed  i  movimonti  deirarticolazioDO. 


Alessaiidri.  KtlVtti  J'.'!  i-lointMniiiu  sullVirifaiiisiint  c*  sui  ri-iii.  hl'-j 

Piilzoni  Tommaso  il  13  uprile  m!i4  stando  su  di  una  scala  perdt: 
requiiibrio  e  cadde  al  >>uolo  pog«jiando  tutto  il  peso  del  torpo  sul  gomito 
sinistro.  Kialzutosi  da  terra  avrerti  rimpossibilita  dei  movimenti  deH'avam- 
braccio,  sul  hraccio  speciiilniente  quelH  di  estensione:  si  condiisse  allora 
airospedale  della  Con>olazione.  Avendolo  rice\"iito  io  stesso  pot*i  constatare 
nn  eraatoma  sottoeutaiieo  iiella  regione  po^teriore  del  gomito  e  la  frattuni 
deH'olecranon.  II  framineiito  superiore  ileH'olecranon  era  stato  tratto  in 
alto  dal  niuscoli'  trieipite  e  I'ailontanamento  era  di  oltre  nn  centiraetro. 
In  primo  tempu  vieiie  inimubilizzato  I'arto  e  nu'ssa  una  vescica  di  ghiaucio 
sul  posto  della  tVuttuva. 

IS  apriifi-  IS'.tJ.  -~  K:iieguo  la  riuiiioue  del  I'raniraento  col  mio  pru- 
ce3So.  Xell'atto  opcratix  o  adopero  eselusivamente  I'aoqua  correute  (Maroia). 

25  aprilv  H^m.  —  Vengono  tolti  i  punti  di  prima  intensione,  Si 
ripone  nn  apparecchio  ininiobilizzanto. 

10  maggio  I-^!'!.  —  Viene  tolto  rapiiareccliio  v  si  riscontra  clie  la 
frattura  e  consolidata.  Si  impriniono  dei  ninvimenti  di  tiessione  ed  esten- 
sione deU'avanibran'io  sul  braccio. 

12  maggio  IS'.tL  —  1/infevnio  osce  dairosjiedale  eseguendo  gia 
spontaneamente  dei  niovimenti  di  Hessione  ed  estensioni'  dell'avambraccio 
sul  braceio. 

Dott.  R.  Alessaiidri  (Roma): 

Effetti  del  clorofomiio  sulVorganinmo  «  aui  rent. 

Credo  utilt^  dar^  uii  breve  riassnnto  'lei  risultati,  cui  son  potuto  iriun- 
gere.  su  qutst'ar;.'t:inK'iitti.  ili  cui  ini  oceupi'  gia  da  due  anni,  mettendo  a 
profitto  il  rieeo  iiiatfriale  della  nostra  cliiiica.  Mi  riserbo  di  pubblieare 
il  lavnro  oomidetii.  i|uaiidn  avro  csaunto  gli  espcrimenti  e  le  rieercbe  cbe 
ancora  ho  in  t-H'.so  pt-r  i>pieir;ire  aleuni  dei  IfUnineni  post-rlorotbrmici,  ehe 
rtsitano  tuttora  o^enri  ntdla  biro  genesL 

Intanto  dai  ;H'(i  f-mni  drca  ehe  bo  avuto  r<«pp(>rtunita  di  praticiire 
in  due  anni.  iim-^S"  siruramfnte  stuldlire  i  dati  seguenti; 

DojHj  la  narcii-i  (.luriitoniiiea  si  ha  albuminuria  con  una  freqnen/a 
che  pm'>  variare  dal  1"  ;il  *i<>  p.  e.  e  jiiu. 

L'albumiuuriii  iit-l  jtin  df'  casi  i-  in  ;_Tailn  li'ggero  (?  traiisitoria,  non 
durando  gen»'ralnu'ntH  y'lii  di  due  o  tn-  ginriii:  tahira  pero  e  in  gi-ado 
rilerante  e  per^istt-  piu  a  luii'j".  ed  aMora  in  genere  e  accompagnata  da  cilin- 
druriacon  pn'valeu/ii  di  tonne  gl■anu^^^t,■  e  di  qiitelii  degenerati  in  in*a?vst>. 

La  peroeiituab.'  "ttt'imtii  mdraniio  dL'):i»r>n  <0]ir;i  S."i  oasi  da  nif  c  dal  dot- 
tore  Sironi  (V.  Affi  deJht  I!.  Accodemia  mtftfica  di  Roma)  t'li  di  -V),  ciot', 
del  62.4  per  <^<.'nt'>.  «](i''ll:i  avuta  in  quesfanno  »■  di  J'l  su  l^iO.  oiot'  del 
25  per  cento. 

Debbo  avvt'rtiri-  siiliito.  per  non  tar  niara\iglian'  della  dilVrrcnza  cin» 
mentre  la  maggi'-rmza  drlle  narcosi  nellaniin  dfCnrso  to  pratirata  eol 
clorofonnio  onlinaiin  d<.'l  ocuuiiercid,  in  quf>t"  -i  \{>h  )|Ua^i  rsclnsivann'nte 
quello  della  tann;ii-i>)>*'a  ulljciale  italiana. 

Per  il  gradn  di*iralbiimiiiuria.  in  geinMi;  \\\  quaiitita  di  aliiumina  e 
scarsa.  spesjjn  sultaiit"  Irarcie;  i-"n  ipiasi  iigual  Ireipienza    la  jn'raMituab* 

XI  Congre»$o  Me<lirn.   Vol.  IV.  —  Otirui  r/ia.  '•'! 


574  Chiruri^ia  ed  Ortri[pfiIia. 

va  sino  all'l  pm-  mille  deiralbuminometro  di   Esbach;  solo  in   ran  ca^ 
sorpassa  I'l  per  niille. 

Fill  esattamoiite  su  245  narcosis  40  volte  lu  qiiantita  d^albumina  tu 
da  traccie  ad  1/4  per  mille,  e  ciofe  nel  16  per  cento  circa;  in  39  da 
1/4  all'l  per  mille,  e  cioe  nel  15.5  per  cento;  in  14  al  di  sopra  dell'l 
per  mille,  e  cioe  nel  6  per  cento. 

Rispetto  alia  durata.  nella  gran  maggioranza  dei  casi  nel  prime  giora-- 
si  ebbe  il  massimo  di  albuminuria,  diminuendo  o  scomparendo  al  secondM. 
sempre.  al  tcrzo.  CiO  avvenne  nel  56  per  cento  per  dei  casi  di  albuminuria. 

In  altri  invece  la  quantity  di  albuminuria  aumentft  al  second  o  giorao. 
per  diminuire  nei  successiTJ;  ciu  si  ebbe  nel  37  per  cent^>. 

Solo  infine  nel  5.5  per  cento  Talbuminuria  durii  piu  del  quarto  giomo 
dalVoperazione. 

La  cilindruria  si  lia  a  prevalenza  in  queste  due  ultimo  serie  di  casL 
ma  non  eselusivamente,  ne  sempre.  La  prevalenza  h  indiscutibilmente  di 
forme  granulose  accompagnate  da  epitelii  renali  degenerati  in  grasso.  La 
proporzione  fe  stuta  del  23  per  cento  nei  casi  esarainati,  e  del  52  per  cent«> 
nei  casi  di  albuminuria. 

Tin  risultato  costante  e  quello.  cbe  si  ha  nei  casi  in  cui  gi^  prima 
della  narcosi  esisteva  albumina  nelle  urine,  nei  quali  si  ha  costaQtement" 
un  anmento  nella  quantitJi. 

Mai  ho  potuto  avere  nei  casi  da  me  esaminati  la  reazione  delle  albu- 
mosi  0  dei  peptoni. 

iiaggiori  e  piu  minuti  particolari  mi  riserbo  pubblicare  nel  laron^ 
complete. 

Le  cause  che  possoao  far  variare  il  grado  e  la  durata  deU'albumi' 
nuria  post-cloroforniica  sono  molto  diverse. 

Quelle  che  ho  potuto  determinare  sperimentalmente  sono: 

1.  La  durata  e  I'intensita  della  cloroformizzazione,  in  ragion  diretta 
ciofe  del  cloroformio  inalato. 

2.  La  qualita  del  cloroformio,  in  quelli  da  me  sperimentati  ven- 
^'ono  in  ordine  il  Duncan,  quello  della  Farmacopea  Ufficiale  Italiana.  quell<> 
del  cloralio  Erba,  quello  ordinario  del  commercio  per  anestesia. 

3.  11  Tomito  post-cloroformico,  in  cai  In  genere  si  pu6  stabilire  on 
rapporto  inverso,  e  cioe  quanto  piu  h  insistente  il  vomito,  tanto  minore  & 
la  presenza  dell'albumina.  Questo  fatto  si  pu6  mettere  in  rapporto  colh 
eliminazione  del  cloroformio  dall'organismo,  varia  per  opera  della  secre- 
zione  urinaria  come  vedremo  in  parte  in  seguito,  ed  in  parte  spiegahile 
con  esperienze  in  corso. 

4.  La  ripetizione  deU'anestesia  a  brevi  intervalli,  specialment^?  in 
soggetti  emaciati  o  affetti  da  malattie  esaurienti. 

5.  Infine  una  disposizione  individuale,  che  pud  dipendere  da  varie 
cause;  ma  principalmente : 

a)  da  malattie  renali  o  pregresse  o  in  atto,  che  costituiscono  come 
on  locu8  minoris  resistentiae  aU'azione  del  farmaco;  e  specialmente  ci!» 
si  osserva  nelle  forme  acute  o  subacute,  o  con  tendenza  alia  riacutizzazlone: 

h)  dalla  via  che  il  cloroformio  prende  per  eliminarsi  dall'organismo. 
Questa  via  h  in  prevalenza  sn  qnella  deU'espiazione,  poi  riene  la  seere- 
riODe  urinaria,  la  bile,  il  sudore  e  tutte  le  secrezioni  fisiologiche. 


Aluasandri,  EfTtitti  dul  cloroformio  sall*orgfani8tao  e  ^mi  rani. 


575 


Le  piu  imporUnti  dopo  Tespirazione  sono  rnriita  e  la  bile. 

Neirurina  I'oliminazione  del  clorofonnio  si  pub  segoire  fino  alle  ultime 
s;ie,  valendodi  del  potere  riducente,  che  le  urine  stesse  acquistano  per 
una  aostaaza,  che,  secondo  alcuni,  fe  il  cloroformio  stesso,  secondo  aitri  un 
^erivato  del  cloroformio. 

Senza  entrare  in  questa  questione,  od  aceettando  il  fatto  ben  noto 
lella  presenza  neirurina  po^it-cloroforraica  di  questa  sostanza  ridacente, 
jto  potato  stabilire  che  a  oircostanze  pari  si  banuo  variiLzioni  molto  grandi 
pei  varii  individui.  nel  grado  e  nella  durata  del  potere  riducente. 

Talora  fortissimo  e  durevole,  tal'altra  forte  pure  ma  passeggero,  si 
presenta   Invcce   in  altri  casi  appena  apparonte  o  pub  mancare  del  tutto. 

La  durata  del  potere  riducente  h  in  genere  da  3  a  4  giorni;  va 
aempre  diminuendo  a  partire  dal  primo  giorno,  sino  a  cessare  completa- 
mente.  In  qualclie  caso,  specialmonte  nelle  anestesio  di  breve  durata,  cessa 
prima.  In  rari  casi  dura  piu  a  lungo;  mai.  secondo  le  mie  osseiTazioni, 
al  di  lii  del  sesto  giorno. 

Le  variazioni  del  potere  riducente,  oltrechfe  in  rapporto  coUa  quan- 
tity di  cloroformio  inalato,  «i  mostrano  in  genere  in  rapporto  ooirinteositil 
lei  vomito ;  e  nel  mJi<(gior  numcro  dei  casi  qut'«to  rapporto  pub  stabilirsi 
Bsere  inverse  c  potrt'bbc  percio  darci  rugiono  dello  stesso  rapporto,  riscon- 
ito  tra  ralbuminuria  e  il  vomito. 

In  alcuni  casi  perb  il  rapporto,  che  in  generale  accettiamo  come 
coBtante,  maiica,  e  cosi  inentro  il  vomito  b  forte,  h  forte  anche  Telimina- 
zione  del  cloroformio  per  le  urine;  o  viceversa,  mancaiido  assolutamente 
il  vomito,  il  potere  riducente  delle  urine  a  tutt'altre  circostanze  pari  k 
debolissimo  o  anche  nullo. 

»  Anche  di  questo  fatto  credo  di  poter  essere  in  grado  di  enunciare  fira 
reve  una  spiegazione  raziouale. 
Credo  utile  iutanto  esporre  alcune  cifre,  che  dimostrano  quaato  sopra. 
Su  245  cloroformizzazioni  n\  6  a^iito  vomito  142  volte,  h  mancato  in  103. 
In  questi  103  casi,  in  cui  il  vomito  mancb  completamente,  relimi- 
uazioue  del  cloroformio  per  Turina,  rispettiTamento  il  potere  riducente 
dell'urina  post-cloroformica. 

fa  Duilo 15  Tolte 

{\i  scarso 39     » 

fu  discreto 37     » 

fii  forte 22     » 

Dei  142  casi  in  cui  si  ebbe  vomito  dopo  la  narcosi,  bo  creduto  dover 
are  due  categoric:  <iuella  in  cui  il  vomito  fu  scarso  e  passeggero,  e 
auella  in  cui  si  ebbe  vomito  forte  ed  ostinato. 

Appai-tengono  alia  prima  77  casi,  in  cui  il   potere  riducente  nelle 
luriDe  fu  nullo  4  volte,  scarso  32,  discreto  24,  forte  17. 

Alia  seconda  appartengono  65  casi,  in  cui  il  putere  riduceite  fu  nullo 
volte,  scarso  30,  discreto  9,  forte  16. 

Per  le  variazioni  del  potere  riducente  dobbiamo  infine  tener  couto 
ache  dei  mutamemti  che  debbono  avvenire  neireliminazioae  del  cloroformio 
Br  Tespirazione  e  per  la  bile. 


Chimr^a  ed  OrtOuMm. 


L'eliininazionp  per  I'espirazione  fe  la  via  tli  proferenza  dol  L-loroforii 
e  senza  ricorrere  ad  analiai  chimiche,  basta  avvertiro  coirolfatto  I'odc 
ftcuto  di  cloroformio,  cho  lia  I'alito  di'gli  npiTati,  jwr  uno,  due  e  taloj 
anche  tre  gionii  dopo  la  narcosi. 

Ora,  neUe  aft'ezioDi  broncliiali  o  polnjonali  anche  leggiere,  o  cbe 
lo  piu  vengono  peggiorate  col  cloroformio,  la  r*»spirazione  non  t'*  corapic 
e  reliminazione  insutticiente. 

Coal  pure  il  cloroformio  agisee  fortemente   sul  fegato;  ffli  studii 
mcdtisaimi  autori  od  i  roperti  di  morti  per   eloroformio  lo  tvstiiDoiiiaDO' 
ed  infatti  nelk*  urine  troviaiiui  sjjeaso  anurmalmente  acidi  e  pignienti  liiliar 
che  c'i  indicano  im'altra  via  di  i.'Uminazione  dol  cloroformio,  clie  ci  spiegh 
rebbe  le  diversitii  varie  individuali,  cbe  si  proscntano  aU'osservatore 
siooato. 

Circa  le  causo  delPalbiiminuria  nei  cloroformizzati,  sono  stjif^  e» 
molte  teorio,  nessuna  delio   f|nuH  e  atata  pero  accettaU  ooint*   defii 
Non  *.Te<lo  dover  entrare  iti  fiiiKsU  disciissione  in  una  seniplico    not 
ventiva.  Ho  fatto  pero  moltissiini  si>erimenti  sui  cani  e  sui  comgli, 
dendoli  con  clorotormio  e  variando  le  condizioni  deU'esperionza.  protraendfl 
cioi  la  narctwi  piu  o  meno,  ad  intensita  piu   o  raeno  forte^  o  rij>et«tt<i^ 
pid  volte  la  oloroformizzazione. 

In  tutti  i  casi  si  trova  un'alterazione  piu  o  meno  avanKtta  dell'epi- 
telio  dei  canalicoli  renali.  specialmente  dei  tubuli  contorti  e  Mi*^  ui\M; 
Honle.  cbe  dal  se?nplice  rigonfiamento  torbido  del  protoiilasma  va  siuo 
una  necrosi   eompletn   di  tntto  I'organisrao  collularo,  con  prevaleuwi 
degenorazioae  grassu. 

Queste  alterazioni  non  j^emprH  perft  souo  in  rapporUt  diretto  eol  jfra^ 
e  la  durata  della  narcosi.  niostrandosi  anche  qui   istolo;(icAment<?  la  dU 
fereir/a  fra  i  casi  varii,  piire  a  tntte  circostanze  u^uali;  f|uella  sU*ssu  difij 
ferenza  che  clinicaniente  osserviamo  negli  operati,  i;  che  io  lio  riscoutrat 
analizzandone  le  orine. 

In  quanto  infine  alio  cont*lu:<ioni  pratiche,  non   credo   OovtT  mut 
in  nulla  quelle  giii  espo:^te  insieme  al  dottor  Sironi  all'-Vccademia  Medi 
di  Roraa,  e  cio^: 

1.  Le  alterazioni  renali   prodotte  dal  cloroformio  su  indi\idni 
reni  sani  sono  leggiere  e  traiisitorie   nella  grandissima  maggioranza  dt! 
casi;  &  ozioso  pertnnto  ritornare  ^ulla  questione  del  migliorainento  aDo* 
stctieo,  quando  il  cloroformio  ci  si  luostra  superiore  sotto  taiiti  altri  punt 
di  vista: 

2.  L'azione  perO   del  cloroformio  aiilla  secrezione  ronale  ci  impoi 
un  esame  accurate  dei  malati   sotto  questo  pnuto   di   vista,   e   stabilise* 
una  controindica/ioue,  se  non  assoluta.  certo  da  tBnerc  in  gran  couto  ueUi 
lesioni  renali  di  una  certa  gravitA: 

•i.  Attenzionft  massiraa  si  deve  avore  specialment*  nelle   nart- 
lunpite  t?  sii  individui  deboli.  usando  a  preferenza  cloroformio  pui 

4.    Dopo  la  narcosi  c  sempre  consigliabile  procedore  oirr'same  Ml% 
arine  eraesse  nel  primo  giorno  ed  anche  nel  secondo;  per  la  pratica 
limitare  rosame  chimico  alia  pre^enza  dell'albumioa; 

').  Ove  si  trovi  alterazione  nella  composizione  dell'urinu,  sono  da 
tare  le  aneatesic  ripetute.  specialmente  se  a  brevi  intervalli. 


Alessandri,  Snlla  lesione  del  cordoue  spermatico,  ecc.  577 

Noil  ho  certamente  ancora  risolti  tutti  i  quesiti  che  nel  corso  del 
lavoro  lio  appena  accennati;  spero  per6  di  aver  portato  un  contributo  non 
Tano  alia  conoscenza  dell'azione  del  cloroformio  suirorganismo  e  date  delle 
■conclusioni  i)raticlie  a  maggior  sicurezza  deiroperando  e  deU'operatore. 

Dott.  B.  Alessandri  (Roma) : 

Sugli  effetti  delle  lesioni  singole  degli  elemetiti  del  cordone  sulla 
vita  e  snlla  funzione  del  testicolo. 

Impiesi  a  trattare  questi  argomeiiti  in  vista  della  possibility,  au- 
mentata  oggi  coUa  ditlusione  e  la  moltiplicazione  dei  processi  di  cnra 
radicale  deU'ernia  inguinale,  come  pure  delle  operazioni  sul  cordone,  della 
lesione  di  singoli  element!  del  funicolo,  e  dei  risultati  dubbi  o  addirit- 
tura  contradittori  ottenuti  dai  pocbi  autori,  che  si  sono  oecupati  o  spe- 
rimentalmente  o  dal  punto  di  vista  clinico,  dell'argomento. 
1^  Cosl  pm*e  per  le  varie  question!  di  metodo  discnsse  tanto  lungamente 
suU'operazione  radicale  del  varicocele,  mi  parve  interessante  poter  enun- 
ciare  dei  risultati  positivi  e  sperimentalmente  determinati,  che  potessero 
portare  delle  basi  scientifiche  nella  scelta  del  criterio  operativo. 

Che  alia  lesione  del  cordone  spermatic©  seguissero  alterazioni  nel  te- 
sticolo era  una  cosa  nota  sin  dagli  anticlii,  e  le  applicazioni  pratiche,  come, 
ad  esempio,  i  processi  applicati  volgarmente  per  la  castrazione  degli  ani- 
mali  domestic!,  lo  dimostrauo. 

Cosi  pure  abbiamo  moltissimi  lavori  suUe  lesioni  testicolari  in  se- 
gwto  a  contusion!  dell'organo,  a  traurai  di  varia  specie,  a  blenorragie,  a 
sforzi,  ecc. 

Ma  le  alterazioni  del  testicolo  per  lesioni  portate  sul  cordone  e  sui  sin- 
goli element!  di  questo  e  non  su  questo  in  totalitfi,  sono  state  molto  scar- 
aamente  studiate,  e  i  risultati  nou  sono  concordi. 

lo  divisi  quindi  il  mio  lavoro  in  tre  parti  principal!: 

1.  Alterazioni  del  testicolo  in  seguito  alia  lesione  del  canale  deferente. 

2.  Alterazioni  dei  vasi  del  cordone,  e  piu  particolarmente : 

a)  dei  vasi  tutti  nel  loro  insieme ; 

b)  deirarteria  spermatica; 

c)  delle  vene  del  plesso  pampiniforme ; 

d)  dell'arteria  deferenziale. 

3.  Alterazioni  dei  filament!  nervosi  che  vanno  al  testicolo. 

Ho  sperimentato  su  cani  e  conigli,  giovani  o  adult!,  con  testicoli  ben 
sviluppati.  La  tecnica  fu  molto  semplice,  soprattutto  .  per  quello  che  ri- 
guarda  il  canale  deferente,  i  vasi  del  cordone  nel  loro  insieme,  e  I'arteria 
deferenziale,  elementi  che  e  facile  scoprire  ed  isolare.  Per  I'arteria  sperma- 
tica piu  difficile  fe  i«olarla  dalle  vene  del  plesso  pampiniforme,  che  I'avvol- 
gono  strettamente;  ci5  pure  mi  riuscl  il  piu  delle  volte,  badando  alia  ces- 
sazione  della  pulsazione  deirarteria,  stringendola  fra  le  dita;  in  qualche 
caso  a  bella  posta,  per  mettermi  piu  davvicino  nel  caso  deU'operazione  di 
Taricocele,  I'ho  legata  insieme  ad  alcune  vene  del  cordone.  Per  i  nervi  esci- 
devo  tutto  il  congiuntivo  lasso  interposto  fra  i  varii  elementi  del  cordone 
stesso,  possibilmente  in  alto  verso  Tingresso  nel  canale  inguinale. 


ixrnripa  ed  Ortrtpwlia. 


Gli  dementi  venivano  legati  e  recisi;  gli  aniiuali  t^nnti  in  ritii  piu] 
tneno.  secondo  il  hisogno. 

1.  Alierazioni  del  f^sticolo  per  la  Ugaiurn  del  canaJe  defer^wU,^ 
Bri^ont?,  Goubaux.  FoUin  prima,  poi  Gosselin  osservarono  casi  clinicii 
quesfultimo  pratic6  espt»rimonti  su  questo  pnnto;  ma  le  loro   eonclc 
sono  del  ttitto  contrarie  alle  mie. 

GoBselin  dice  che: 

1®  1  testicoli  di  cni  lo  sperma  non  pu6  orrivare  alle  vcscicbetto 
DOn  si  atrofi/>7.ano ; 

2**  I  testicoli  privati  di  comunicazione  coi  condotti  di  eserezEoM 
loro  prodotti  sepjuitano  a  segrogare  lo  sporraa  coi  snoi  caratteri  6{iiolog 

Dopo  di  lui  I'uuico  lavoro  sperimentale  sull'argomcnto  i\  di  Br 
(Archives  de  phys.  norm,  ft  pat,^  1880), 

Anch'esso  per6  arriva  a  delle  coBclKsioni,  per  non  dir  altro,  marariglic 

Nei  conigli  tenuti  isolati  ogli  non  ha  ri^contrato  aleuna  altenizione  da 
parenchina  testicolare. 

Tia  quelli  tennti  a  contatto  delle  feramine  egli  ba  trorato  dapf 
esagerazione  della  secrezione  sperniatica,  soprattutto  dilataziouc  D(.>i  dot 
deirepididimo.  alterazione  deH'epitelio.  che  dapprima  perde  le  ciglia, 
da  cilindrico  diviene  cubieo,  e  accumuli  di  cellule  d^inHltrazione  nel 
gnto  congiuntivo  intercanalioolare:  nol  testicolo  invoce  non  si  a 
leggera  dilatazione  dei  caiialicoli  e  formazione  moIt^>  piii  nnmer 
regolaro  di  spermatobliisti. 

In  un  secondo  j^riodo  mentre  neirej)ididimo  si  avrebbe  una  vcraatrofi 
essendo  i  dotti  ridotti  di  volume  e  appiattiti  e  il  tessuto  interstiziale  sc]< 
tico,  nel  testicolo  non  si  avrebbe  altro  eho  un  ritorno  alio  stato  di  neain-i 
lit^  fnnzionale,  simile  a  quello  che  pre^^ede  il  ^uo  sriluppo  complete  o  < 
corrispOTide  agli  intervalQ  delhi  fregola. 

I  miei  esperimenti  sono  addirittura  contradittorii.  Le  oooclusioai  i'h<* 
ne  ho  tratte  sono: 

1°  La  legatura  del  canal  deferente  porta  in  ultima  analisi  e  In  wu 
t^^mpo  non  molto  lungo  I'atrofia  del  testicolo  e  delVepididimo; 

Z'*  11  proressrt  comiiicia  con  dilatazione,  non  pt»n^  molto  considerevtl- 
dei  canaliooli  deU'epididimo,  mentre  nei  tnbiili  seminit'eri  si  riscontra  piiV 
tosto  una  diminuzione  di  calibro,  cui  ben  presto  segue  alterazione  neU'efit' 
telio  fimzionale; 

3*  La  degenerayjone  gra^sa  e  il  disgregamento  miilecolare  si  foono 
serapre  piu  evidenti.  mentre  comincia  ad  aumentan*  il  tessuto  connettir* 
delTorgano,  speoialmente  intorno  ai  vasi,  e  fra  qiiosti  soprattutto  alio  pic- 
cole  Tenuzze; 

4**  In  definitiva  il  tessuto  sclerotico  fa  jicomparire  del  tutto  i  eannlirtTi. 
di  cui  non  rimangono  che  leggere  vestigia,  specialmente  verso  la  i 

5°  Le  stesse  alterazioni  si  hanno  neU'epididimo,  perft  aj  contian-.  u 
quanto  afferma  Brissand,  piu  lentamente;  Tepitnlio  comincia  a  perdere  le 
dglia  vibratili,  ma  resta  a  lungo  immutato  come  epitelio  di  rivastimento^ 
Infine  il  processo  sclorotico  sopraffa  aiicbe  i  dotti  escretori ; 

6^  Non  ho  mai  riscontrato  formazioni  cistiche  in  massa  o  dilat&zioni 
cifltiche  parziali  nh  dei  canalicoli  del  testicolo.  nfe  dei  dotti  deU'epididimo, 
come  dicono  molti  antori  di  aver  osservato. 


mm^ 


Alessandri,  Sulla  IcMoiiv  del  cordone  spermatic^,  eoc. 


h79 


2.  Alterazioni  del  testicohpet  la  legatura  dei  rati  del  cordone^  in 
massa  e  parHtamente.  —  Cuai  cfinici  di  atrofia  del  testicolo  per  loaiono  va- 
sale  sono  pabblicati  in  un  certo  numero.  Impoi-tanti  souo  quelli  del  Volk- 
maiui^  di  Miflet,  di  Niemann;  noto  fc  il  mctodo  proposto  da  Hairoy,  e  poi 
da  Maunoir,  della  logatura  deirarU'ria  sperraatica  noi  tumori  del  tcstieolo. 
Casi  importaiiti  sono  pure  riportati  nelle  operarioni  di  varicocele;  Miflet  uu 
ba  dei  caratt«ristici;  ^andisaimo  poi  ccrtjimente  h  il  niimero  di  <iuelli  non 
pubblicati. 

Lavori  sperimentali  su  queato  punto  ne  esistono  solo  due,  uno  molto 
iDcompleto  del  Doubrow,  che  legft  i  vasi  del  cordone  in  massa  ed  ebbe 
atrofia  deH'organo,  ed  uno  molto  piu  eompleto^  del  Mitlet,  delta  clinica 
di  Volkmann,  che  pratic6  la  legatura  o  I'embolia  deirarteria  spermatica, 
di  queata  colle  vene,  delle  vene  sole. 

Le  sue  conclusioui  sono,  che  Tarteria  spennatica  ha  per  il  testicolo 
il  significato  di  un'arteria  terininale:  che  Tinterruzione  del  circolo  per  essa 
arteria  porta  infarti  emorragici  periferici  nella  sostanza  testicolare,  st^ti  ben 
presto  da  distruzione  del  tessato  glandolare,  pin  rapida  nella  contemporauea 
lesione  deU'arteria  e  delle  vene,  ma  manifesta  ancho  nella  lesione  isolata 
dell'una  o  delle  altre.  L'csito  finale  e  I'atrofia  del  testicolo.  L'epididimo  non 
gi  altera  nella  lesione  delParteria  i^permutica;  si  utrotiz^a  iuvece  nella  con- 
temporanea  interruzione  di  circolo  nella  spermatica  e  nella  deferenziale. 

I  miei  esperimouti  concordano  in  maasima  con  quelli  di  Mifiet:  ne 
espongo  per  aommi  capi  1  risultati: 

1.  La  legatura  in  mas^ia  deirarteria  ifpennatica  e  delle  vene  del 
plesdo  parapiniforme  porta  imrnaiicabilment*?  latrofta  del  testicolo. 

2.  Pur  mantenendosi  la  circolazione  per  I'arteria  doferenziale,  non 
Holo  il  testicolo.  ma  anche  Tepididimo  si  atrofizza;  per5  pin  lentaraente 
e  in  proporzione  minoro. 

8.  Ti'atrofia  si  lia  rapidameiite,  passando  per  gli  sladii  della  dege- 
nerazione  grassa  e  del  disjirregaraento  molecolare:  il  processo  necrotico  co- 
mincia  dapprima  nella  parte  centrale  deirepitelio. 

A.  II  tessuto  conginntivo  di  neoformazione  provicne  speciahnente 
dalla  capsiila  fibrosa,  dai  setti  coniiettivali  e  dal  connettivo  periviusule. 

o  La  legatura  dell'arteria  spermatica  isolata  o  ili  tuttc  le  vene  del 
plesso  pampiniforrae  porta  un  disturhu  nutritive  nel  testicolo,  »■  piu  quclla 
che  questa:  ma  I'alterazione  resta  abbastanza  limibita.  ed  io  non  sono  dalle 
mie  espericnzc  autorizzato  a  concludcre  per  I'atrofia  comidetadeU'organo. 

ti.  La  legatura  n*irb  dell'artcria  spermatica  insieme  ad  una  parte 
delle  vene  del  plesso  pampinifonne.  che  riprodiKv  piu  esattamente  il  caso 
pratico,  dh  sempre  alterazioni  molto  notevoli  a  carico  dei  tessuto  glandolare; 
si  ha  la  fonnazionc  li'infarti  emorragici,  come  nelle  arterie  terminali  nel 
senso  di  Cohnheim,  e  una  dej^enerazione  seguita  da  necrosi  degU  eleraenti 
fimzionanti  con  formazione  di  tessuto  congiuntivo  giovane,  che  poi  diviene 
aclerotico.  II  proc^-sso  noii  e  p«ro  mai  tanto  rapido  qiianto  nella  legatui-a 
in  massa  dei  vasi  del  cordone.  L'epididimo  &  colpito  solo  secondariamentc. 

7.  Tanto  la  legatura  deH'arteria  deferenziale,  che  di  una  parte  sola 
delle  vene  del  plesso.  e  senza  azioiie  f^ul  testiculo  e  suirepitUdimo. 

3.  AUerasioni  del  teMicoh  pt'i'  Veacisiane  del  fiiamenti  nvrrast  dd 
cordone.  —  N^laton  ricorda  I'atrofia  del  testicolo  per  la  sezione  del  nervo 


5«0 


niirorjria  eil  Ort(ii"'«tia, 


sjKM-matieo.  l>i  lavoro  sporimontale  non  ri  e  chc  quello  di  Oholenskr.  Ks-tO 
uporiraeiiUi  sti  oani  p  coriigli  t'scidendo  piccple  pondoni  del  nerro,  Lu  liimi 
DimimL'  di  volumi'  Dt'll'orgyno  cominciava  alia  tt.'rza  SL'ttimana,  u  uarlara 
sempre  piit  anincutJindo  fuio  al  quarto  mese.  in  cui  alia  palpazioDo  non  si 
dirtVrenxiura  il  tosticolo  iliil  curdono :  il  testieolo  ora  diveniva  dnro.  nra  molle. 
Si  ha  dogonerazioiK'  i,Tii-sc;a  dei  canalicoli  j^laudohiri  i^on  const'cutira  atrofia, 
tnjitrt  ntd  testioolo  quanto  neli'epididiino,  senza  partecipazione  del  t«s«xito 
inter:>.tizialej  che  solo  talora  si  muta  in  tensuto  gra^soso. 

10  ho  porUto  ratt«nzioDe  sulla  ksione  dei  tilamenti  nervosi,  cbe  decor- 
rtiiio  iiel  connettivo  lasso  del  funici^llo,  lesiane  che  ^  molto  piu  fadlt*  ad  occor 
ivre  nella  pratica,  mentr*'  la  Insione  di  qtielli  che  aceompagnano  iutimamentp  i 
vasi  ft  3opraltutln  I'artcria  spormatica,  non  si  pu6  scompacniare  dalla  lesWn* 
di  tiisi  va«i  e  riontra  (|iiindi  nt-gli  fflVtti  gia  studiati  a  proposito  di  essi. 

Le  coaclusioni  di  qiiest'ultitna  serie  di  esperimenti  possono  cob)  for- 
mularsi : 

1.  L'escisiono  dei  tilamonti  nerrosi  del  fdnieollo  non  ^  scnza  Atiooe 
sulla  niitriziom^  del  te-sticolo. 

*J.  Si  nota  una  nccrosi  coagulativa  deU'epitelio,  che  cominoia  ael 
eentro  doU'orgauo  e  si  avvia  alia  perileria;  repididirao  5  affettti  in  modo 
egiiale,  ma  pin  tardivamente.  ImpoTtante  e  il  fatto,  che  non  oso  indicaiv 
come  stahilitn  Hiciiramente,  ma  che  mi  ]ireme  acccnnnre,  del  varin  gnido  di 
alteraxione  in  piinti  ancho  vicini  d(»I  parent*hima,  indicarido  qaa.Hi  una  <lege- 
ner;i7ione  ad  idoln.  eorrispondentt-metite  fnr.-*!'  ai  filanieiiti  nervo:ii  di^trutti, 
che  non  lo  fiirono  eerto  in  totality. 

:;.  Dopo  75  giorni  si  h  notata  appena  nna  leggera  diminuzione  di  ro- 
lume  dell'organo;  (jnindi  non  credo  poter  conchidere  per  I'atrofia  del  testiciilo. 

Le  appiicazioni  pratiche  del  mio  studio  possouo  essere  in  certi  casi 
molto  importaiiti. 

Per  la  lesiom-  del  deferente,  non  e  da  sperare  neppure,  *onie  poteva 
credevrii  dalle  osservazioni  di  Brigiione  e  Gosselin  e  dalle  esperienze  di  Biis- 
saud.  di  lasciaie  un  testicolo  morale,  esistente  henchfe  non  fnnzionante,  poieb6 
in  breve  ratrotia  completa  toglierebbe  addirittura  Torgano  riducendolo  ad 
un  eordone  connettivale. 

11  I'ogs'i  ha  raostrato  la  possibilitil  della  sutura  del  deforenle  recitfo, 
fatta  sopra  un  criue  di  eavallo;  non  6  possihile  inwce  secondo  lui  sen/a  un 
corpo  che  impedisca  robliterazione  del  lume.  In  nn  caso  comunicatomi  dal 
dottor  Spinedi  la  semplice  sutura  riusci  benissimo,  poieh^  il  testicolo  h  aa* 
rora  in  istato  normale,  e  secondo  ogni  probability  ^nzioDant«. 

Per  i  vasi.  non  entra  in  eampo  la  lesione  accidentale,  se  in  ran  rasi,  e 
perche  il  chinuxo  sappia,  che  CMsa  dehba  allora  aspettarsi;  ma  la  qne^^tjone 
fe  molto  importantc  praticamente  per   I'operazione  radicale  del  varicowle. 

Coloro  die  in.sislouo  per  la  legatura  completa  di  tutle  le  vene  del 
plesso  pampiniforme  non  stole,  ma  anchedeH'arteria  sperniatica,  sono  secondo 
i  miei  esperimenti  in  im  errore  gravissimo,  e  i  risiiltati  che  vantano  o  noD 
esistono  o  sono  dovuti  adoperazioni  meno  eatesn,  di  quello  cheessi  non  vantino. 

Ajiche  la  lepitura  non  completa  delle  vene.  ma  comprend^ndonel  lacclo 
I'artcria  spermatica.  non  fe  da  consigliarsi  come  proceaso  ra/Jonale.  e  da  ri- 
gettarsi  qiiihdi  anrho  quei  processi  che  ad  evitaro  questa  pit;?3ihilitLi  nou 
provvedunn  nbbustanza.  II  metodo  ofKfratorio  usato  gia  da  lango  tempo  dat 


Cliiene,  Xote  on  the  operation  for  the  radical  cure  of  hernia.  581 

professore  Durante  della  sutura  a  sopraggitto  delle  vene  credo  sia  qnello  che 
meglio  d'ogni  altro  possa  ovviare  alia  lesione  deU'arteria,  potendosi  compren- 
dere  nel  laccio  succesaivamente  un  numero  maggiore  di  vene,  controUando 
ogni  volta  la  parte  che  viene  presa  dairago.  I  success!  sempre  ottenuti,  senza 
mai  inconvenienti,  ne  souo  prova  evidente. 

In  quanto  infine  ai  filamenti  nervosi  del  connettivo  lasso  del  funicolo, 
risulta  la  eonvenienza  di  rispanuiame  11  piu  possibile,  potendone  risultare 
se  non  inconvenienti  gravissimi  come  per  le  altre  lesioni  gi^  dette,  disturbi 
di  nutrizione  e  di  funzionalit^  spesso  non  indifferenti. 

Illavoro,completodalpnnto  di  vista,  sotto  cni  h  state  impreso  a  trattare, 
presenta  moltepUci  questioni  seeondarie  e  strettamente  attinenti  all'argo- 
iiionto,  che  mi  riserbo  trattare. 

Dr.  J.  Cliiene  (Edinburgli) : 

Xote  on  the  operation  for  the  radical  cure  of  hernia. 

The  object  of  tliis  sliort  note  is  to  indicate  the  principle  which 
should  guide  the  surgeon  in  operating  for  the  radical  cure  of  lieraia. . 

Tlie  strength  of  tlie  abdominal  wall  depends  on  its  mobility.  This 
t<?nn  mohilitt/  has,  in  this  connection,  a  two-fold  significance: 

First.  The  wall  rises  and  falls  in  each  act  of  respiration. 

Second.  The  different  layers  which  form  the  wall  must  glide  on  eaih 
otlier  as  the  wall  rises  and  falls. 

Any  operation  which  renders  any  part  of  the  abdominal  wall  rigid, 
interferes  with  its  local  mobility  and  necessarily  with  its  general  strength. 

Any  operation  whicli  unites  the  different  elements  of  the  wall  and  pre- 
vents gliding  of  the  elements  on  one  another  interferes  with  its  mobility 
and  necessarily  with  its  strength. 

Cicatrizial  adhesions  falsely  termed  strengtheners  of  the  wall,  instead 
of  strengthening  weaken  the  general  strength  of  the  abdominal  wall. 

All  operations  for  the  radical  cure  must  therefore  be  performed  in 
u  manner  which  will  as  far  us  possible  carry  out  these  indications. 

Tlie  elements  of  the  wall  are  the  serous  peritoneum  loosely  connected 
with  tlie  fascia,  the  different  muscular  layers  and  their  aponeuroses  and 
the  skin. 

These  elements  must  be  united,  as  far  as  possible,  separately,  each  to 
euchf  and  as  far  as  possible  these  elements  must  be  divided  at  different 
levels  so  that  when  united  the  cicatrix  in  each  layer  will  be  at  some  distance 
from  the  cicatrix  in  the  neighbouring  layers. 

The  stitching  of  the  different  layers  together  must  be  rigorously 
avoided. 

It  is  all  important  that  the  skin  and  superficial  fascia  should  be  se- 
parated from  the  deeper  tissues  as  a  flap,  so  that  when  tliis  flap  is  replaced 
the  skin  cicatrix  will  not  be  in  direct  contact  with  the  deeper  cicatrizial 
tissue. 

If  these  propositions  are  gi'anted  then  the  exact  methods  in  each  form 
of  hernia,  while  they  will  require  modification  in  each  special  liernia,  will  all 
he  founded  on  the  general  principle  here  formulated. 


582 


Chimrgia  ed  Ortopedia. 


In  great  Britain,  in  the  opinion  of  the  writer,  tlte  operations  most  In 
vogue  are  not  founded  on  the  principle  here  laid  down.  The  method  of 
Lucas  Chanipionniere  of  Paris  seems  to  be  the  operation  whii'h  most  nearly 
imitates  the  principle  on  which  the  operation  should  be  performed. 

Doct.  P.  Reynier  (Paris): 

Laparotomie  pour  ruptures  sponiaiwes  de$  votes  hiliaires, 

Dans  deux  caa  de  perfonition  spontanec  des  Toies  biliaires,  je  auw 
intervonu  h  temp8»  et  en  faisant  une  incision  sur  le  bord  externe  du  muscle 
droit,  qui  m'a  conduit  dans  une  cavite  Ibrmee  par  les  aases  intestinal es, 
et  contenant  la  bile  qui  s'^tait  ^coul^e  dans  la  cavitd  abdominale,  j'ai  pu 
gu^rir  mes  mahides:  dans  un  troisi^me  ens,  ou  mon  intervention  n'a  pa 
ftre  que  tardive,  la  nialade  est  morte. 

I]  eHt  done  imjtortant,  en  pareil  accident^  d'ope'rer  rapidement  ses 
malades. 

Toutefois  il  eat  preferable,  k  moins  d'indications  urgente^,  de  relcver 
d'abord  le  pouls,  et  de  n'intervenir  qu'apres  la  premi&re  periode  de  cho« 
peritoneal  ameuee  par  la  perforation. 


Prof.  A.  D'Antona  (Napoli): 

Taglio  spcritiietitale  del  trigemiw  alia  sua  emcrgi'iua  dtd  p<mtt, 

II  trigemino  trae  la  sua  importanza  fi.siologica  dai  suoi  varii  e  deli- 
cati  utlicii  (innervuzione  sensitiva,  motoria  e  trolica  deirocchio.faccia^giuac* 
e  lingua),  ai  quali  risponde  una  complessa,  eppure  dissociata  e  ben  defi* 
nita  speciticaziono  anatomica.  La  sua  orlginc  corticale  e  I'altra  bulbare 
rispondono  alia  sua  complessa  tiinzione  ed  alia  sna  dissociazione  motorla 
e  sensitiva.  La  sua  importanza  clinica  deriva  da  che  ^  il  nervo  pin  ifqni'ji 
tamente  sensibile,  eppure  il  piu  vulnenibile.  vuoi  perchfe  allogato  nel  iu.. 
percorso  in  vie  tanto  accidentate  (molti  canali  ossei.  e  serrati  tratti  fihrn^i, 
tatti  alterabili  a  auo  detrimento),  vuoi  per  le  sue  diramazioni  periferiche 
che  riguardanr>  organi  delicati,  di  varii  e  complicati  ufficii,  e  quindi  assai 
spesso  soggetti  a  deviazioni  dallo  stata  normale  e  ad  alterazioni  patolo- 
giche.  L'occhio,  la  bocca,  specie  la  lingua  ed  i  denti  sono  assai  esposti  « 
facili  a  subire  aft'czioni  di  ogni  sorta. 

Cos!  s'intende  come  e  perchfe  le  nevralgie  del  trigemino  siano  da  an 
lato  le  piu  frequeati  fra  le  altre  tutte,  ed  insieme  le  piu  t«rmeuto.se  e  ribelli. 

La  storia  registra  moltissimi  suicidi  di  individui  sofferenti  di  nevi-algia 
del  trigemino.  Perci6  mentre  la  medicina  con  tutto  il  suo  arsenale  di 
mezzi^  sp«!Sso  &  riuscita  impotente,  in  molti  casi  ribelli,  a  vincere  la  ue- 
vralgia,  la  chirurgia  si  &  vista  incoraggiata  ed  antorizzata  alle  piti  gravi 
ed  urdimentese  operazioni.  tkl  essa,  dopo  avere  esperito  in  molti  casi  la 
iimtilit^  delle  nevrotomie  periferiehe,  ha  dovuto  venire  alle  nevroctomiv 
centrali.  K  di  vero  quaudo  la  nevTalgia  riguarda  due  o  tutte  trv  le  braiich« 


D' Ant  on  a.  Tadio  del  triir*?mino. 


A8S 


d<'l  trigomino,  poi(*h&  in  questi  caui  la  sede  esst^iulo  centrale,  la  restizione 
Ik^rilerica  lasoiando  superiormente  raoni  anastoraotit'i,  espone  ad  nna  certa, 
precoce  ed  int»*^ale  nevralgia,  non  vi  ha  altm  via  efficace  cbe  (luella  della 
resezione  intracranica.  Con  questo  partito  radicals  si  viene  ad  abolire  lu 
ftinzione  di  due  o  tro  branche  del  trigemino.  E  non  6  tanto  la  perdita  in 
sfe  della  fdnzione  motoria  e  senaitiva  del  trigemino  che  preoccupa,  quanto 
i  disturb!  trofici,  acuti  e  cronici  che  possono  conseguire,  e  che  effettiva- 
mente  hanno  !uogo  dopo  la  ncvrectonna. 

Cosi  alia  quistione  fLsiologica  delle  conseguenze  deirabolizionc  della 
funzione  del  trigemino  e  veniita  interessandosi  la  chirnrgia.  E  infatti  e  iin- 
portantissimo  8ai>ere  della  natura  e  proeedimento  dei  distni:hi  trofici,  perche 
cosl  solamento  si  puft  sperare  di  provvedere,  e  prevenirli  possibilmente,  o 
renderli  mcno  accentuati. 

Resezione  aperimentale. 

Procfssi.  —  Quelli  di  Foderil.  di  Magendie,  e  Taltro  modificato  da 
Bernard,  che  operava  nulla  indicazione  e  guida  del  condilo  del  inascellare 
inferiore,  sono  ben  noti,  e  si  sa  coal  quanto  incertezze  si  siano  avute.  Ad 
egni  niodo,  anche  nei  casi  fortunati,  con  quei  metodi  il  taglio  avveniva  o 
sott^-ganglionare  o  trans-ganglionare.  Cosi  si  ledevano  i  rami  del  gran 
simpatico,  venuti  dal  plesso  carotideo,  e  la  quistione  si  complicava  in  modo 
da  non  jwtersi  sapere  quanta  parte  delle  conseguenze  dipendcsse  dalla  se- 
zione  trifacciale,  e  quanta  dalla  simpatica.  Per  ci6  Horsloy  neH'uonio  resect 
di  sopra  il  ganglio  procedendo  dalla  fossa  temporale,  aprendo  la  duru,  spo- 
stando  in  alto  il  lobo  Mfenoidale  per  tagliare  di  nuovo  la  dura  proprio  di 
contro,  0  dietro  il  ganglio;  o  meglio  ancora  come  tece  Kranse,  scoUando 
la  dura  senza  aprirla.  Ma  cosi  b  inevitabile  un'offosa,  una  lacerazione,  un 
trauma  qnalunque  swl  ganglio,  d'onde  e  che  la  quistione  rcstft  aempre  al- 
quanto  complicata  ed  indecisa. 

L'ideale  neU'esperimento  sarebbe  stato  di  tagliare  il  nervo  in  ua  punto 
lontano  e  sopra  del  ganglio.  Duval  e  I>aborde  a  questo  scopo  oltre  al  taglio 
alia  Bernard,  procedendo  ciofe  dalla  fosaa  pterigo-mascellare,  hanno  ese- 
guitfl  wn  proccsso  che  riferisco  colle  lore  stesse  parole : 

<  11  fant  percer  la  membrane  ocoipito-atlantoidienne,  faire  suivre  a 
I'instniment  la  face  laterale  et  superieure  du  bulbe,  du  cote  du  corps  reati- 
forme,  que  Ton  incise  transversalement  k  Tunion  de  son  tiers  moyen  et  de 
son  tiers  stiperieur  i. 

Non  ci  mole  molto  per  persuaders!  che  cosi  h  assai  difficile  il  raggiun- 
gere  lo  ^cop^  di  tagliare  ciofe  il  nervo  alPemergenza  dal  ponte.  ed  in  modo 
da  non  indurre  altre  complicazioni  operative,  che  alterano  la  aempUcitJi  ne- 
•esgaria  alia  decisione  della  qvestione. 

Con  nn  processo  che  ho  eseguito  e  vado  or  ora  a  descrivere  sono 
riuscito  alio  scopo,  ed  ho  potuto  in  sette  cani  operati  raggiungero  lo  scopo 
precise  cinque  volte. 

Tutti  i  riaultati  ottenuti  finora  concordemente  portano  a  credere  che 
al  taglio  della  branca  oftalmica  susseguano  profondi  disturb!  nutritivi  del- 
rocchio  dall'intorliidaraento  della  coniea  aU'ulcerazione,  ed  alli  panoftal- 
Linia  punilenta. 


584 


Chimrgia  ed  Ortf>i>eilia. 


Da  Mageudie  sinu  ad  Horsley  e  Rose  si  e  creduto  die  i  disturbi  piu 
«(i9i»icui  e  precoci  si  baono  quando  la  recisioDe  avviene  diwtto  il  ganglio. 
mentrc  sono  pii\  Lardivi  o  possouo  mancare,  se  il  taglio  fe  di  sopra ;  uo- 
sioch??  conservando  alle  brancli^  rei-isi?  la  loro  connessJoiie  col  ganj^lio  U 
Joro  fuDxionL'  trofica  t;  rispettata.  II  gan^lio  percift  fe  un  centre  trofico  in- 
(Upendente  t»d  autonoino.  Se  questo  averse  potuto  realmente  coDfermarsi, 
allora  la  chirurgia  avrebhe  eliminato  il  piii  brutto  degli  sconci,  che  avriene 
coUa  recisione  della  oftalraica.  Sventurataraente  coi  miei  esperimeoti  sono 
veauto  ad  opposti  risultati.  Ecco  qui  in  breve  la  de^iTizioue  del  prooesso 
segnito  net  dnque  edperimenti  rinsciti: 

Scelta  di  cani  a  grosaia  testa.  Senza  cloroformio.  Taglio  idno  uU'as:<fo 
suih  linea  sagittale  della  regione  fronto-parietale  fin  dietro  la  tuberosity 
occipitale  e^sterna  (inion).  Indaione  idem  a  dritta  e  a  sinistra  dagli  aiigoH 
della  prima  ineisione,  ma  piu  a  sinisti*a,  cosi  da  costituire  due  iembi  ret- 
tangolari,  piu  larghi  a  sinistra,  i  quali  vongono  sallevati  in  masaa  instieme 
ill  pi'.ritistio,  scovrendo  co3i  tutta  la  regione  occipito  parietale  sinistra,  ed 
alquanto  ancbe  la  de4ra.  Asportjiziune  I'ol  tnipano  e  coUa  sega  di  una 
largii  scodeLla  di  osso,  ebe  compreade  porzione  superiore  sinistra  deH'occi- 
pitale  e  parte  della  por/ioiie  posteriore  del  teraporale  e  parietale  sinistro  e 
di  parte  del  destro. 

Apurtura  della  dura  inadre  al  lato  del  seno  longitndioale,  die  tal- 
tiata  rieaee  spontare,  e  tal'altra  eonviene  legare  in  doppia  legatura.  e  ta- 
gliare.  Oompressione  e  grande  riduzione  di  tutto  il  lobo  sfeno-occipitale  iu 
sopra  colla  spugna. 

Poco  dopo  sostenendo  il  lot>o  con  una  spatola  d  scende  coll'indice  si- 
nistro  sul  tentorio,  luugo  il  suo  margine,  e  ragg!unt<:t  il  tubercolo  ossen, 
cbe  rtiiponde  un  po'  in  avanti  della  ineta  dellu  lunghezza  di  detto  margine, 
con  un  ap[iropriato  uncino  piccolo  ed  ottuao  si  uncina  il  uervo,  e  lo  si  lacera. 

Ecco  i  cinqnc  espcrimenti  rinsciti: 

Prima  cane.  —  Morto  dopo  2i  ore.  Occbio  fortemente  infossato. 
impicciolito.  cornea  appianata,  sacco  congiuntivale  snperiore  ed  interiori  resi 
ampii  dalla  retrazione  deU'occhio,  e  ripieni  d'un  essudato  denao  e  gialliccio 
cbe  si  estende  sulla  cornea. 

Secondo  cane.  —  Morto  prima  delle  20  ore.  Semplice  opacameato 
corneale. 

Terzo  cane.  —  Morto  a!  6°  giorno.  Opacamento  della  cornea,  sp*- 
dalmente  del  segmento  inferiore,  dove  I'epitelio  corneale  divenuto  btan- 
cldccio  in  parte  e  superfiuialmente  sfaldato,  in  parte  come  se  volesse  HfaJ- 
darni  e  soUevarsi  a  mfmbrana. 

Quarh  catie.  —  Morto  dopo  0  giorui.  Forte  intorbidamento  Uella 
curooa.  II  segments  estemo,  per  qua^i  un  tereo  dell'estenaione  delta  cornea, 
fe  occupato  da  una  profonda  ulcerazione  della  cornea,  quasi  a  tutto  spes- 
sore,  in  giiisa  da  laHciare  trasparire  il  rilevante  ipopion  cbe  oc-cupa  tutta 
la  camera  anteriore.  II  margiiie  esterno  di  delta  ulcerazione  arriva  a  pocbi 
millimetri  dnl  margine  corneale.  U  margine  intemo  della  stessa  ulcerazione 
corrispondenti.'  poco  in  fuori  del  centro  corneale  t;  ispes^ito  e  prominent^, 

Quinto  cane.  —  Morto  dopo  8  giorai.  Opacamento  corneale  diffuso 
—  este-sa  e  profonda  ulcerazione  cornt'ale  nflla  meti  estema  della  cornea  — 
ipopiou  cosplcuo. 


D'  A  n  1 0 11  a,  Tajflio  dd  trigeiniiio.  585 

Natura  e  patogenesi  delle  l^sioni  oculari. 

Fin  dal  1822  il  Foder?l  col  tagliare  il  trigemino  dentro  il  cranio  avova 
chiamato  Tattenzione  sni  consegiienti  disturbi  oculari;  ed  Herbert  nel  marzo 
dello  stesso  anno  pubblicb  la  storia  di  un  uomo  con  lesioiie  del  trige- 
mino,  con  perdita  di  sensibility  della  metk  sinistra  della  faccia,  accompa- 
gnata  ad  infiammazione  ed  nlcerazione  della  cornea  dello  stesso  lato. 

Longet  attribui  ai  filetti  del  gi*an  simpatico  il  potere  trotico  dei  tes- 
suti  oculari.  Colla  recisione  lore  veniva  compromessa  la  nutiizione,  donde 
lesioni  distrnttive. 

Schiff  riferi  ed  intese  tutte  quelle  alterazioni  come  la  conseguenza  della 
paralisi  vasomotoria  indotta  dal  taglio  del  nervo,  compresi  i  filetti  del  gran 
simpatico. 

Ma  Bernard  e  Vnlpian  si  opposero  a  quest'ultimo  modo  di  vedere,  e 
credettero  invece  che  la  dilatazione  vasale  era  pinttosto  intesa  a  ritardare 
i  disturb!  oculari,  anzichfe  a  deterrainarli.  E  Sinitzin,  andando  piu  oltre  in 
qnest'ordine  di  idee,  sostenne  cbe  tagliando  preventivamente  il  ganglio  su- 
periore  cervicale  del  gran  simpatico  e  determinando  cost  una  paralisi  va- 
somotoria, si  premnniva  rocchio  da  qualsiasi  alterazione.  K  difatti.  egli 
dice  che  tagliato  il  trigemino  in  quest*^  eondizioni  non  pure  I'occhio  rimane 
intatto,  ma  che  ancbe  un  corpo  straniero  conrtccato  neU'ocehio  preparato 
cosi,  resta  innocente.  Egli  viene  alia  conclusione  che  la  paralisi  vasomo- 
toria rafforza  la  resistenza  organica,  rin\igorendo  la  nutrizione. 

Viene  dipoi  un  periodo  di  tempo,  nel  quale  s'incomincia  a  dare  gi*an 
valore  alia  azione  dcgli  agenti  esterni,  resi  efficaci  nel  loro  operare  dallo 
stato  d'inditesa,  nel  quale  i  tessnti,  privati  di  sensibilita,  vengono  esposti. 
E.  Schnellen  credette  aver  dimostrato  che,  proteggendo  Tocchio  paralitico  da 
qualsiasi  offesa  esteriore,  i  disturbi  mancavano. 

Questo  modo  di  vedere  confortato,  come  vedremo,  dall'osservazione 
sperimentale,  ma  la  cui  interpretazione,  secondo  noi.  non  fe  precisamente 
quella  di  Schnellen,  venne  confortatii  dalle  note  esperienze  di  Traube  sui 
bronchi,  dopo  il  taglio  del  ricorrente  laringeo.  Vedremo,  ciofe,  che  hi  man- 
canza  o  no  di  protezione,  h  un  fattore  per  la  mancanza  o  determinazione  dei 
disturbi  ocnlari,  ma  non  fe  tutto.  In  altri  termini  se  suUa  congiuntiva  o 
cornea  innen'ata  si  lasciano  corpi  stranieri,  non  ne  seguono  perciS  speciali 
lesioni,  le  quali  invece  aono  costanti,  se  Tocchio  e  paralitico.  Vale  a  dire 
che  in  questo  v'ha  qualche  altra  cosa  di  piu  sostanziale  che  non  sia  la  sola 
mancanza  di  protezione  e  difesa. 

Vulpian  e  i  suoi  discepoli,  pure  affermando  Tesistenza  di  questa  virtu 
trofica  delVinfluenza  del  trigemino,  voUero  precisare  ed  attribuire  qtiesto 
potere  al  ganglio  di  Gasser.  Ed  in  rni  momento  parve  loro  clie  eol  taglio 
superionnente  al  ganglio,  i  disturbi  dovessero  mancurc.  .Ma  esperimenti  ul- 
teriori  da  loro  stessi  condotti  dovettero  farli  convenire  die  an  che  al  taglio 
sopraganglionare,  come  giSi  aveva  notato  llagendie,  susseguivano  disturbi,  e 
che  se  nel  ganglio  cessava  questo  potere  trofico.  era  perelie  per  averlo  con- 
servato,  occorreva  che  le  sue  comnnicazioni  col  cordoni  posteriori  venis- 
«ero  conservate. 

Ma  questo  concetto  del  pot<;re  trofico  del  ganglio  di  (Jasser  e  stato 
tanto  lavorito  che  anche  oggi  Horsley  e  Rose  pare  cho  aecarezzino  appunto 


586 


CfairnrgTa  ^  Ortopetfia. 


questo  modo  di  vedere;  ed  il  primo  specialmente,  guidato  da  questo  eon- 
oetto,  tent6  pel  primo  neU'uomo  la  recisione  del  trigemino  dUopra  al  gan- 
glio,  giusto  per  prt^venirc  le  cooseguenze  distruttive  siiU'occhio.  Ma  I'ope- 
rato  morto  dopo  poche  ore  non  die'  occasione  a  ^i>eciali  osserviizioni. 

Ora  a  mio  modo  di  redere  i  disturbi  oculari  in  quistiona  debbono  in- 
terpretarsi  io  una  maniera  molto  complessa,  e  dalle  mie  Oiiservuioni  mi 
pare  dovere  distinguere  quelli  che  sono  di  sempHce  natura  degradante,  dagli 
altri,  che  sono  infettivi  e  secondari ;  e  quindi  da  considerare  come  coiw^ 
guenza  indiretta  dei  primi.  Col  taglio  dol  trigemino  cessa  I'azione  e  liiiflaeiizu 
oervosa  Id  tutti  i  toi^suti  innervati  da  esso.  Ed  oggi  uon  pu&  piii  t'ursi  a 
meao  dairattribaire  un  grande  valore  all'azione  nervosa  pel  regolare  srol- 
gimento  del  procei!<«o  uDtritiro.  II  tessuti)  privato  dairinfluenza  nervosa,  a 
parte  che  fe  piu  vnlnerabile,  subLsce  un  intrinseco  degradamento  nel  vigore 
della  sua  niitrizione,  che  s\  rivela  coirindeboUmento,  la  flaccidezza  sino  al- 
Tatrofia.  E  se  questi  effetti  hanuo  potato  spesso  mancare,  o  sfoggire  alia 
os3ervazione,  e  perche  la  ristaurazione  per  vie  collateral!  anastomotiche 
delle  corrcnti  nervose  e  assai  meno  difHcile  di  quello  che  si  peniiava.  Non 
dico  che  le  correnti  della  innervazione  siano  pronte  a  ristabilirsi  colla  stessa 
facilitil  di  quelle  circolatorie,  ma  indiscutibilmente  in  una  raanitra  piu  ri- 
dotta  anengono,  e  nou  jmre  per  vie  anastomotiche  di  rami  eollaterali, 
ma  forse  anclie  per  correnti  retrograde,  come  aarebbe  retrograda  una  cor* 
rente  che  dai  capillar!  arteriosi  passasse  in  altri  cupillari  vuotati  di 
sangue  proprio. 

La  ristaurazione  della  Hensibilit^L  dell'aia  anestetica  della  meta  esterna 
della  faccia  c  dclle  giiance  dopo  il  taglio  della  ter/.a  branca,  non  pnu  in- 
t.erpretarsi  che  per  correnti  ristaurantisi  pei  rami  cervicali.  D'altra  parte  al- 
terazioni  dei  tAJSsnti  sottratti  alia  diretta  iridu«Miza  nervosa  solevauo  riferir«i 
airiner/ia  od  inattivit^,  nclla  quale  cadevano  i  tessuti  ]>aretici  ed  anerttetid. 

Ora  fe  da  os^^ervare  che  fatti  e  prove  molteplici  vi  3odo  per  diitto- 
atrare  che  per  la  Hospeasione  deirazione  nervosa  possono  accadere,  ed  acca- 
dono  infatti,  se  non  costanten!ente,  delle  profonde  ed  acut*  alterazioni  nu- 
tritive nei  tessuti,  le  quali  non  hanno  che  fare  coi  procesai  degeneirativi 
da  lunga  inerzia  e  rii)oso.  Nod  dir6  di  casi  di  atrolia  acuta  dei  muscoli 
degli  arti,  per  paralisi  di  origine  cerebrale,  e  reatauratasi  ijubito,  non  ap- 
pena  rimossa  la  comprcsaione  cerebrale  (caso  di  Mya  e  Codivilla).  ma  li- 
cordor6  che  da  o.sservazioni  antiche  si  sapeva  di  aeutiasimi  decublti  in 
individui  con  acuta  paralisi  da  lesione  spinale,  ed  oggi  dono-non  pochi  i 
casi  di  ganijrene  diftuii^e  sottocutanee.nei  fratturati  della  colonna  cervicale, 
con  profonde  lesioni  del  midollo.  Ho  riferito  di  un  forte  e  robusto  giorane 
ventenne,  che  per  frattura  dell'arco  della  6'  vertebra  cervicale,  e  paraiisi 
di  moto  G  di  sense  generate  dal  collo  in  gid,  ebbe  a  presentare  segnima- 
Qifesti  di  avvenuta  gangrena  dei  tessuti  sottocutanei  e  profondi  degli  arti 
appena  dopo  48  ore  dallo  accidente.  Ed  oltre  le  gangrene  da  decnbito,  si 
ebbero  necrosi  profonde  sul  corpo.  delle  braccia,  delle  gambe,  delle  codcie, 
in  regioai.  ciofe,  fuori  di  qnaUiasi  insoUt*  pressione. 

Non  si  sonOf  d'altra  parte,  notato  alterazioni  oculari,  e  della  cute  dello 
guancie  in  individui  ::o(ferenti  di  nevralgia  del  trigem!!io? 

Tutti  questi  fatti  dignificano  chiaranit^nte  che  nei  tessuti  anestetici  non 
aono  i  soli  muzzi  di  difesa  che  vengono  a  ii!ancaro,  ma  ^  I'energia  organica 


1 

4 


I 


O'Antona,  TagUu  del  trigomino. 

die  yieoe  profoadamente  ad  abbossarsii  e  talfiata  al  pitnto  dn  avcrsi  In 
morte  degli  dementi  e  dei  tedsuti. 

Nei  miei  esperiinenti  il  fatto  che  ho  potuto  notare,  tra  i  prinii  a  ri- 
levar8i,  h  la  moditicazione  della  rcsiatcnza  cornoale.  Dopo  alquante  ore, 
esaminando  la  cornea  dei  cani  operati,  e  gia  prima  clie  fosscro  rilerabili 
altri  fatti,  si  pu?>  notare  che  la  resisti-nza  fe  ridottu,  e  toccandi.ila  o  pun- 
gendola  cou  uno  spueilla  o  ago,  ai  lascia  deprimen?  o  peuotrare  come  se 
fosse  di  cera,  lasfiaudo  I'impronta  doUa  fovea  o  della  piccola  lerita. 

In  conclusione,  i  tessuti  privati  totalmenti*  dalle  proprie  correnti  ner- 
Yose  subiscono  dello  alterazioni  degradanti  in  generale,  per  non  dire  de- 
^'enerative,  e  di  consegiienza  divengono  altresl  piii  vulnerabili.  K  quelle 
altcrazioiii  e  niliierabiliti  sono  tanto  piu  facili,  precoci  ed  estese  per  qnanto 
piu  delicato  e  poco  protetto  fe  il  tessuto  colpito. 

11  Rottile  e  deiicat4>  epitelio  eongiuntivale  e  comeale,  ud  il  tessuto  con- 
nettivo  sottostante  sono  di  gran  lunga  piii  facili  a  soggiacere  agli  efTetti 
della  privazione  nervosa,  di  quel  che  non  sia  quelle  dotla  mucosa  nasale, 
boccale,  e  della  cute  della  faccia.  Aggiungi  che  le  supplenze  e  ristaura- 
aioni  anatomiche  sono  piii  possihili  nelle  dii»endenze  della  2'  e  3"  branca 
che  non  in  quclla  delhi  prima;  la  quale,  per  soguire  nell'analogia  coUa 
circolazione  aanguigna,  la  si  pu6  considerare  come  ua  ramo  nervoso  ter- 
minale  nell'occhio  solamoate. 

A  questo  primo  ordine  di  ragioni  intime,  per  intondere  i  disturbi  tro- 
fici  dei  tessuti,  se  ne  aggiungono  altre  di  natura  esterna.  Se  non  fosse  coal, 
noi  non  avremmo  che  processi  atrofici  e  degenerativi.  E  se  essi,  talvolta» 
assuniono  altra  forma  piii  grave  ed  acuta,  come  sarebbe  la  necrotica,  e  la 
suppurativa,  allora  bisogna  ammettere  I'intervento  di  altri  fattori.  Gi&  ho 
detto  che  i  tessuti  snervati  soggiacoiono  piu  facilmente  alle  conseguenze 
di  un'insolitft  pressione  (gangrene  da  decubito).  Xell'occhio  paralitico  hi 
presenza  semplice  di  piccoli  eorpi  atranieri  giacenti,  poniamo,  suU'epitelio 
congiuntivale  o  comeale,  inducono  presto  decubito  epiteliale;  le  rainime 
lesioni  3uperticiali  dellVpitelio  non  si  riparano  facilmente.  E  poich^  detto 
epitelio,  come  abbiamo  visto,  si  rammollisce  senz'altro,  cost  s'intende  come 
esso  sia  facile  preda  dei  germi  patogeni,  che,  fissandoviai,  TofFendono  maggior- 
mente  sino  a  rorapere  e  scontinuare  la  covertura  protettrice  di  connettivi 
tiottostanti,  che,  ima  volta  compenetrati,  soggiacciono  a  tutti  i  processi  acuti, 
necrotici  e  fondenti.  E  se  tutte  queste  gravi  conseguenze  si  ossenano  so- 
lamento  nelle  dipendcnze  della  1"  brauca  lo  c  perche,  dopo  quanto  abbiamo 
detto,  i  tessuti  da  essa  innorvati  presentano  speciali  condizioni  ad  ammalarsi. 

Venendo  alle  osservazioni  cliniche,  circa  alia  questione  in  parola,  trovo 
<!he  in  una  osservazione  di  Rose  si  ebbe  perdita  deH'occhio  per  recisioae 
della  1". 

La  sola  osservazione  autentica  che  io  conosca,  e  nella  quale,  non 
ostante  il  taglio  della  I*,  non  si  ebbero  conseguenze  suU'occhio,  6  quella 
di  Krause,  riferita  nel  13  aprile  1893  nella  Deutsche  medic.  Wochen^chr. 
E  della  precisa  descrizione  del  modo  come  venne  strappato  il  ganglio  con 
tutto  il  tronco  centrale,  e  le  due  hranelie  inferiori,  e  la  lacerazione  della  I*, 
Don  si  \}nb  dubitare  che  anche  la  branca  ottalmica  sia  stata  scontinuata, 
anche  perclie  fu  constatata  poi  la  completa  insensibility  della  congiuutiva 
pal]>ebrale  bulbare  e  della  cornea. 


5BS  Cbirurgia  ed  Ortope<iia. 

Ed  il  Krause  nota  che  nemmeno  sulla  mucosa  boccale,  lingnale  e  :i.i 
sale,  fa  rilevato  alcim  disturbo  trofico. 

Tutta  ci6  significa  che  i  disturbi  dipendono  e  si  fanno  col  concorso  «n 
due  fattori:  indebolimento  trofico  che  rende  efficace  il  decubito  oonseon 
tivo  con  tutte  ie  conseguenze  infettive,  decubito  che  riesce  d'ordinario  in- 
nocente  nei  tessuti  innervati  nonnalmente.  Perci6  vi  sono  organismi  tant*^ 
fortemente  costituiti  che,  non  ostante  la  perdita  delVinnervazione,  i  t(.»siiuti 
conservano  tanto  vigore  organico  nutritivo  da  non  andare  perciC*  incontr-^ 
ad  atrofia  e  necrosi,  purchft  protetti  dalle  offese  di  una  carta  portata. 


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H106     International  medical      1 
161            congress,   11th,  Rome*  1 
1694          Attl.                   38662        1 
V.4                                                                1 

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